IT導入補助金平成28年度補正サービス等生産性向上IT導入支援事業

IT導入支援事業者登録の手引き

サービス等生産性向上IT導入支援事業事務局

平成29年2月15日

IT導入支援事業者及びITツール(ソフトウエア、サービス等)の登録について

■ IT導入支援事業者及びITツール(ソフトウエア、サービス等)の登録について

●本事業では、ITツール（ソフトウエア、サービス等）の提案・導入及びこれに要する各種申請等の手続きを行う者として、事務局に登録された者を「IT導入支援事業者」としています。

●IT導入支援事業者として登録するには、事務局へ登録申請を電子申請にて行う必要があります。

●ITツール(ソフトウエア、サービス等)の登録申請を電子申請にて行う必要があります。

2

IT導入支援事業者としての登録申請

ITツール(ソフトウエア、サービス等)

の登録申請※ITツールの登録申請の手引きをご参照ください

IT導入支援事業者として、補助事業者へITツール（ソフトウエア、サービス等）の提案・導入及びこ

れに要する各種申請等の手続き

Step1

Step2

Step3

登録完了

登録完了

3

■ IT導入支援事業者登録申請の申請方法（電子申請）について

IT導入支援事業者登録および、ITツール(ソフトウエア、ツール等)の登録のオンラインでの電子申請窓口を事務局ホームページに開設しています。

電子申請では、エクセルなどのフォーマットは利用せず、ブラウザ上のインターフェースで登録項目の入力ができ、利便性の高い機能となっております。

押印済みの様式や添付書類もメールを使わず、ブラウザからアップロードすることにより、事務局への提出が行えます。

電子申請窓口開設期間：平成29年2月10日から平成29年5月31日(予定)

IT導入支援事業者及びITツール(ソフトウエア、サービス等)の登録について

IT導入支援事業者の登録申請

Step1

IT導入支援事業者登録申請書の作成について

IT導入支援事業者登録申請にあたり、ポイントとなる箇所についてご説明いたします。

電子申請の際に、こちらの案内をご参照ください。

※IT導入支援事業者として幹事社を置き、複数の企業(個人事業主含む)でコンソーシアムを形成し、登録を行う場合（コンソーシアム登録）については、6ページをお読みください。

■ IT導入支援事業者登録申請書(様式・添付書類)の種類と提出について

1. 単独登録の場合

① 様式1-IT

→IT導入支援事業者登録の手続きにおいて鑑(かがみ)のページとなる申請書類となります。採択後、ポータルサイトよりダウンロードした様式1-ITに押印後、スキャンした上で

PDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。

② 様式2-A1～A3（参考書類）

→ IT導入支援事業者となる企業の概要情報です。

電子申請時にご参照ください。

IT導入支援事業者として1企業のみで登録を行う場合に参考としてください。

③ 様式3-IT（参考書類）

→IT導入支援事業者となる企業の情報セキュリティへの取り組みおよび、個人情報保護の対策、第三者認定の取得状況についての状況を電子申請画面にてチェックしていただきます。

④ 添付書類

→法人の履歴事項全部証明書（発行から3ヶ月以内のもの）の写しをスキャンした上で、

PDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。

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IT導入支援事業者登録申請書の作成について

IT導入支援事業者登録申請書をご記入いただくにあたり、ポイントとなる箇所についてご説明いたします。申請書作成の際にはこちらの案内をよくお読みください。

■ IT導入支援事業者登録申請書(様式・添付書類)の種類と提出について

2. コンソーシアム登録の場合

① 様式1-IT

→IT導入支援事業者登録の手続きにおいて鑑(かがみ)のページとなる申請書類となります。採択後、ポータルサイトよりダウンロードした様式1-ITに押印後、スキャンした上で

PDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。幹事社となる1社のみ作成してください。

② 様式2-B1～B4（参考書類）

→ IT導入支援事業者となる企業の概要情報です。

電子申請時にご参照ください。

IT導入支援事業者として幹事社を置き、複数の企業(個人事業主含む)でコンソーシアムを形成し、

登録を行う場合に参照してください。幹事社は様式(B1・B2)にある情報を入力し、様式（B3・B4）にある情報はコンソーシアム構成員

分も合わせて入力してください。

③ 様式3-IT（参考書類）

→IT導入支援事業者となる企業(コンソーシアムを構成する個人事業主含む)の情報セキュリティへの取り組みおよび、個人情報保護の対策、第三者認定の取得状況についての状況を電子申請画面にてチェックしていただきます。

すべてのコンソーシアム構成員についてチェックが必要です。

④ 添付書類1

→法人の履歴事項全部証明書（発行から3ヶ月以内のもの）の写しをスキャンした上で、

PDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。すべてのコンソーシアム構成員について提出が必要です。構成員に個人事業主が含まれる場合は、税務署に提出した開業届の控えの写しをご用意ください。提出はスキャンの上、PDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。※1ファイルの容量は、10MBが上限となります。10MBを超える場合は、事務局までご相談く

ださい。

⑤ 添付書類2

→本事業における情報管理、適正な補助金運用等に関するコンソーシアム協定書または契約書の写し全てのコンソーシアム構成員の間で、本事業に関する情報セキュリティ・個人(顧客)情報保護、補助金申請に係る手続き等についての取り決め事項を記載した書面を作成し、電子申請画面よりスキャンした上でPDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。様式は任意様式です。全てのコンソーシアム構成員の住所・法人名・代表者氏名などを連名で記載し、押印のうえPDFファイルを電子申請画面よりアップロードしてください。

6

IT導入支援事業者登録申請書の作成について

■ IT導入支援事業者登録に伴う提出物一覧

7

様式添付書類

単独登録 コンソーシアム登録

作成 提出方法 作成 提出方法

様式1-IT採択後必須

押印のうえ、PDFファイル

をアップロード幹事社のみ

押印のうえ、PDFファイル

をアップロード

様式2-A1 必須電子申請画面よ

り入力不要様式2-A2 必須

様式2-A3 必須

様式2-B1

不要

幹事社が入力

電子申請画面より入力

様式2-B2幹事社が構成員情報をまとめて入力

様式2-B3全ての構成員ごとに

入力

様式2-B4全ての構成員ごとに

入力

様式3-IT 必須電子申請画面よ

り入力全ての構成員ごとに

入力電子申請画面より

入力

添付書類1 必須PDFファイルをアップロード

全ての構成員ごとに入力

PDFファイルをアップロード

添付書類2 不要全ての構成員が連名

で作成

押印のうえ、PDFファイル

をアップロード

■添付ファイルのとりまとめ方法について

コンソーシアム登録の場合添付書類1、添付書類2も上記同様に、1つのPDFファイルにすべてのコンソーシアム構成員のファイルが通し番号順に連続で納められるよう、スキャンしてくださいますようお願いいたします。なお、全部事項証明書は右上に通し番号を振ってください。（下図参照）

全部事項証明書

001

002

003

・・・

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例)

■様式1-IT記入例 (単独・コンソーシアム共通)

8

日付はご入力いただいた申請書作成日になります。

登記上の本社住所・法人名・代表者名・法人番号

代表印を押印してください。

コンソーシアム登録の場合は、幹事社のみが作成してください。

押印のうえ、スキャンし、PDFファイルを電子申請画面にアップロードしてください。

1

23

■様式2-A1記入例 (単独登録用)① ※参考

※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（１）会社基本情報

（フリガナ）

〒

会社概要IT導入株式会社は、○○○○○○○○で培われたIT知識と○○○○○○○○で得た最新技術でお客様のご要望にお応えする○○○○です。システム開発、○○○○サポート、ネットワーク○○、ハードウェアの○○、○○○○構築・運用管理まで、幅広い業種のお客様にご提案しています。

100-0000

東京都千代田区霞ヶ関○ｰ○ｰ○03-1234-5678代表者電話番号

会社URL※事務局HP掲載欄となります。 http://it-○○○○○○.co.jp

情報サービス業業種

（様式2-A1）

IT導入支援事業者登録申請書(申請者情報)

5,000万円

2000年4月1日 従業員数 45人

法人番号※国税庁が指定した番号 1234567891234 資本金

法人名※事務局HP掲載欄となります。

IT導入株式会社

所在地※事務局HP掲載欄となります。

アイティドウニュウカブシキガイシャ

設立年月日(個人事業主は開業日）※西暦で記載すること。

代表者役職

代表者名

代表取締役社長

（フリガナ）

氏名：

シエン　タロウ

支援　太郎

1

会社概要 →会社ホームページやパンフレット等に記載されている会社紹介・業務紹介文などから転載・引用していただき、簡単に会社概要をご紹介ください。

2

1

3

1

本ページ以降の内容は様式申請向けの記入例ですが、電子申請時と入力項目は同一のため、参考にお使いください。

（2）担当者情報

〒

（3）IT導入支援事業者としての基本情報

（4）代表的な取り扱いITツール(ソフトウェア、サービス等)

≪製品①≫

≪製品②≫

≪製品③≫

製品名（シリーズ名） ミスター在庫・発注くん

製品説明（概要）

製品説明（概要） 売上げ管理、利益管理、人件費管理、出入金管理の全てを簡単に行えます。

かんたん会計シリーズ製品名（シリーズ名）

パートナー販売会社の有無info@it-○○○○○○.co.jp

問合せ先メールアドレス※事務局HP掲載欄となります。

レジと連動して売れた製品の在庫を自動で管理し、予め設定した内容で商品を自動発注します。

製品名（シリーズ名）

製品説明（概要）

全決済.com

国内のクレジットカードだけではなく、海外のカードも決済ができます。また、クレジットカードに加え、Suica、PASMO、Edyなどの電子マネーの決済も本システムひとつで対応可能です。

03-1234-4321問合せ先電話番号※事務局HP掲載欄となります。

問合せ先FAX番号※事務局HP掲載欄となります。 03-1234-4322

担当者部署名

登録　花子営業部

（フリガナ） トウロク　ハナコ

担当者名

IT導入支援事業者サポート地域※事務局HP掲載欄となります。

【北海道地方】

【 東北地方 】

担当部署住所

100-0000

担当連絡先

東京都千代田区霞ヶ関○ｰ○ｰ○

【 関東地方 】

【 九州地方 】

【 中国地方 】

【 四国地方 】

【 中部地方 】

【 近畿地方 】

携帯電話番号：

メールアドレス：

03-1234-5678

090-0000-1234

hanako@it-○○○○○○.co.jp

会社電話番号：

全国

北海道

青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県

茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県

三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県

鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県

徳島県 香川県 愛媛県 高知県

福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

有 無

新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 長野県 静岡県 愛知県 山梨県

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 9

■様式2-A1記入例 (単独登録用)② ※参考

担当者情報→事務局から問い合わせをする際の担当窓口情報となります。

問合せ連絡先→事務局HPに記載される、補助事業者(顧客)からの問い合わせ先を記載してください。

FAX・メールでの問合せ対応を行っていない場合は、未記入でも構いません。

1

2

2

2

1

2

※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（１）現況・運営計画

（２）経営状況

（３）セキュリティ

（４）本事業における目論み

自社製品・サービスが主に対象とする業種※複数回答可

顧客の主な業種※複数回答可

『有』と回答した場合は主な取引会社社名

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（様式2-A2）

IT導入支援事業者登録申請書（事業計画書）

顧客数 350 顧客の中小企業の割合(比率) 90%

営業所の数

ソフトウェア開発可能（受託開発専門も可）な取引会社の有無

システム構築の経験年数 25年

法人名： IT導入株式会社

××ソフトウェア株式会社

個人情報保護方針当社では「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報の保護に関するガイドライン」に基づき、「個人情報の保護に関する基本方針」を定めており、1.個人情報の取扱い、2.法令等遵守、3.安全管理措置、4.継続的改善の4項目についてホームページなどで表明しています。

従業員数（単位：人）

JIS Q 27001認証登録番号

自社の提供するITツールのPR方法

82人 95人

HPやメルマガに加え、担当部署から顧客へ訪問して幅広くPRを行っていきます。

取扱製品数 40

自社製品・サービスの導入実績（1つ） スーパー○○の販売管理システム導入(2015年度)

2015年4月～2016年3月期売上高(直近2期分)（単位：円）

自社の製品・サービス形態 製品によりシュリンクラップ、クラウドを用意しており、顧客のIT環境に応じて適切な導入を行います。

130,000,000円 138,000,000円

2014年4月～2015年3月期

IT製品（ソフト）累計出荷本数 12,000

オフィシャルパートナー・認定資格について（自社の取り扱い製品に関わるもののみ）

今後力を入れていきたい業種※複数回答可

経常利益（単位：円）

導入件数（単位：件）

※他のPaaSやIaaSを利用してサービス提供している場合には、利用しているサービス名を付記して下さい

米国○○社が提供するXXXXシステムを利用。

○○○○ソフトオフィシャルパートナー

プライバシーマーク登録番号

20件 売上（単位：円） 28,000,000円

6,400,000円8,000,000円

26,000,000円 27,600,0000円

借入金（単位：円）(長期借入+短期借入)合計

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

有 無

有 （登録番号： ●1234 ） 無 有 （登録番号：12345678（01） ） 無

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 10

■様式2-A2記入例 (単独登録用)① ※参考

ソフトウエア開発可能な取引会社の有無

→自社の事業形態について、自社だけで製品開発をするのか、協力会社に開発依頼を行うのかご回答ください。

オフィシャルパートナー・認定資格について

→任意ベンダーのオフィシャルパートナー等、取得している認定資格をご入力ください。

自社の製品・サービス形態

→主な取り扱い製品・サービスの供給形態をご回答ください。

他のPaasやIaasを利用してサービスを提供している場合

→自社の提供するサービスが、他社が提供する基盤の上で作られている場合は、その旨を入力

してください。

セキュリティ

→情報セキュリティにおける第三者承認の取得状況をご回答ください。

また、個人情報保護の取り組みについて、ホームページなどで表明している内容の骨子を

簡潔にご入力ください。

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3

5

2

4

1

2

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4

5

（５）補助事業者への支援体制

（６）事業計画策定支援

※上記項目で「行う」にチェックした場合、下記設問にも入力してください。

補助事業者の事業計画策定支援を直接行うか

事業計画策定支援体制と方法 弊社にはITコーディネーター資格を有する社員がおり、すでに顧客へのIT利活用に伴うコンサルティングを実施しております。

補助事業者の事業計画策定支援を行うことのできる専門家（補助事業者に対して指導・助言

することができる者）の有無

上記項目で「いる」にチェックした場合、下記設問に該当する専門家の詳細を入力してください

所属（法人名等） 営業部

フリガナ マルマル マルマル

氏名 ○○ ○○

保有資格等 □有　（資格名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□なし

問い合わせ受付窓口※複数回答可

顧客への支援を直接行う担当者の所属先※複数回答可

自社システムの活用方法などの役立つ情報の配信※複数回答可

アップデート情報、メンテナンス情報等のお知らせの有無

よくある質問(FAQ)の有無

ユーザー同士のコミュニティ(意見交換の場)の提供

お客様相談会の開催実績（自社単独、他社との合同どちらでも可）

顧客満足度の調査の実施

顧客対応マニュアルの有無

顧客向けセミナーの実施お客様事例の紹介の有無

営業担当 コールセンター 問い合わせフォーム その他（ ）

自社担当部署 外部委託 その他（ ）

HP メルマガ DM

有 無 有 無 有 無

有 無 有 無 有 無

有 無 有 無

行う 行わない

いる いない

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 11

■様式2-A2記入例 (単独登録用)② ※参考

補助事業者への支援体制

→補助金の有無に関わらず、日常の営業活動において補助事業者(顧客)へ行っているサポート

体制についてご回答ください。

事業計画策定支援

→『事業計画策定』について、自社内でそのサポートを直接行うことができるか否かをご回答

ください。

行うことができる場合、具体的な支援体制・方法を簡潔に記入いただき、サポートのできる

専門家について説明してください。

専門家は必ずしも社員である必要はなく、委託先や外注先等の自社外の専門家も含みます。

1

2

1

2

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 12

■様式3-IT作成のポイント (単独・コンソーシアム登録共通) ※参考

本様式の記入については手書きでも構いません。 全ての項目について、もれなく記載してください。 本確認書の一部の内容は、事務局ホームページに掲載されます。

（様式2-A3）

1 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律及び、本事業の応募要領・交付規定に記載の内容を遵守すること。

2 中小企業者への適切なITの選定と導入を目的とし、生産性の改善の為継続した伴走支援を行うこと。

3本事業に携わる部署において、情報セキュリティ対策の管理を行うこと。※JISQ27001相当の第三者認証取得が望ましい。

4 虚偽申請及び不正等を行わないこと。

5 補助事業開始から2021年3月までの間、毎年3月末日に、生産性向上に係る情報を集計し、事務局に報告を行うこと。

6 日本国において登記された法人であること。

7 本事業によって知りえた個人情報等を漏洩、き損することが無いよう管理を行うこと。

8 経済産業省から、補助金等の指定停止措置または指名停止措置が講じられていない者であること。

9 訴訟や法令遵守上において、本事業の遂行に支障をきたすような問題を抱えていないこと。

10 反社会的勢力に該当せず、今後においても、反社会的勢力との関係をもつ意思がないこと。

11導入する製品／パッケージが的確に機能を発揮するようにすること。また、バージョン違いなどの原因で導入したパッケージのデータ連携不全や障害等が発生しないようすること。

12偽りその他の不正な手段により、補助金を不正に受給した疑いがある場合には事務局より、補助金の受給者及びIT導入支援事業者に対し必要に応じて現地調査等を実施することに合意すること。

13現地調査等を経て、不正が認められた場合は、事務局がIT導入支援事業者の登録を解除すると共に、当該事業者の名称及び不正の内容を公表する事に合意すること。

14 事務局より、情報等の開示要求があった事項については、速やかに事務局へ報告を行うこと。

様式B-2-2（６）事業計画策定支援

「補助事業者の事業計画策定支援を直接行うか」に「行う」と答えた場合、下記についても異議申し立てがないようでしたら、チェックをお願いします。

15 補助事業者の事業計画策定の支援を直接行うことができる体制を有しており、本事業遂行に必要な事業支援を行うこと。

IT導入支援事業者登録に伴う宣誓事項

すべての宣誓事項に同意いただけない場合は、IT導入支援事業者の登録はできません。

法人名： IT導入株式会社

■様式2-A3および様式2-B4の作成のポイント記入例(単独登録用およびコンソーシアム登録用) ※参考

同意いただけない宣誓事項がある場合には、 IT導入支援事業者への登録はできません。

また、上記様式2-A2の『(6)事業計画策定支援』の項目で「事業計画策定支援を直接行う」とした場合、⑮についても必ずご確認をお願いします。

※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（１）会社基本情報　※コンソーシアムの幹事社の情報ををご記載ください。

（フリガナ）

〒

幹事社担当者情報

〒

（２）IT導入支援事業者としての基本情報

【 九州地方 】

【 近畿地方 】

問合せ先電話番号※事務局HP掲載欄となります。 03-9876-6789

問合せ先FAX番号※事務局HP掲載欄となります。 03-9876-6780

【 中国地方 】

【 四国地方 】

コンソーシアムとしてのサポート地域※事務局HP掲載欄となります。

【北海道地方】

080-0000-1234

メールアドレス： taro@○○○○-service.co.jp

【 中部地方 】

【 東北地方 】

【 関東地方 】

担当部署住所

100-0000

担当連絡先

東京都千代田区霞ヶ関○ｰ○ｰ○携帯電話番号：

会社電話番号：

2016年1月1日 従業員人数 10人

業種 情報サービス業

（様式2-B1）

IT導入支援事業者登録申請書（コンソーシアム登録用）

所在地※事務局HP掲載欄となります。

100-0000

代表者電話番号 03-9876-5432東京都千代田区霞ヶ関○ｰ○ｰ○

法人番号※国税庁が指定した番号 1000000000000 資本金 100万円

会社URL

○○ 一郎

問合せ先メールアドレス※事務局HP掲載欄となります。 info@○○○○-service.co.jp

コンソーシアムとしての概要

都内に本社を置く株式会社○○サービスを中心に、弊社が開発・販売を行う『決済一発OKさん』を取り扱う埼玉・千葉・神奈川に拠点を持つ同等規模の同業の3社がコンソーシアムを形成し、情報共有をしながらお客様の対応をいたします。

担当者名 担当者部署名 営業部担当 太郎

（フリガナ） タントウ タロウ

設立年月日(個人事業主は開業日）※西暦で記載すること。

03-9876-5432

http://○○○○-service.co.jp

幹事社名※事務局HP掲載欄となります。

決済一発OKさん 一都三県コンソーシアム

ケッサイイッパツオーケーサン イットサンケンコンソーシアムコンソーシアム名※事務局HP掲載欄となります。

株式会社○○サービス

通し番号

001

代表者役職 代表取締役社長

代表者名

（フリガナ）

カブシキガイシャマルマルサービス

マルマル イチロウ

氏名：

北海道

青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県

茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県

三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県

鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県

徳島県 香川県 愛媛県 高知県

福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

全国

新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 長野県 静岡県 愛知県 山梨県

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 13

■様式2-B1記入例(コンソーシアム登録用) ※参考

1

2

3

コンソーシアム名

→コンソーシアム構成員の共通項(製品・サービス・地域等)を名前に盛り込むなどして、名称を

作成してください。

協会・組合でコンソーシアム登録をする場合、団体名称をそのまま利用していただくことも

可能です。

幹事社名～担当連絡先

→コンソーシアム登録される場合、事務局からの全ての連絡は幹事社のご担当者様へ行います。

サポート地域

→幹事社のみならず、コンソーシアム全体でカバーできるサポートエリアをご入力ください。

コンソーシアムとしての概要

→コンソーシアムを構成する要因となる事項や構成員の関係性などを簡潔にご入力ください。

4

1

2

3

4

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 14

■様式2-B1記入例(コンソーシアム登録用)② ※参考

1

コンソーシアムで取り扱う代表的なITツール→コンソーシアム構成員が共通で取り扱うITツールやコンソーシアム内での売れ筋製品などをご入力ください。取り扱いのない構成員がいる場合でも代表的な製品として掲載いただくことが可能です。

（３）コンソーシアムで取り扱う代表的なITツール(ソフトウエア、サービス等)

≪製品①≫

≪製品②≫

≪製品③≫

クラウドシステムを利用した、在庫管理・発注管理システムです。製品説明（概要）

Mr.クラウドマン製品名（シリーズ名）

従業員の勤怠管理から給与計算、年末調整まで人事・経理部長デラックスにお任せ。製品説明（概要）

人事・経理部長デラックス製品名（シリーズ名）

各種クレジットカードや各種電子マネーの煩雑な決済システムはこれ一発でOK。製品説明（概要）

決済一発OKさん製品名（シリーズ名）

1

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 15

■様式2-B2記入例(コンソーシアム登録用) ※参考

コンソーシアムを構成する幹事社を除くすべての構成員の情報を入力してください。

構成員に個人事業主が含まれる場合は、法人番号の記載は不要です。ただし、個人事業主は【添付書類1】として開業届の控えの写しが必要となります。

※記載する際には、記載要領をご参照ください。 （様式2-B2）

（５）コンソーシアム構成員（幹事社を除く）

カブシキガイシャ サイタマバツバツバツバツ

株式会社 埼玉××××

ヨコハマアイティーショウテン

横浜アイティー商店

マリーンジョウホウショリサービスカブシキガイシャ

マリーン情報処理サービス株式会社

事業形態

事業形態

事業形態

事業形態

IT導入支援事業者登録申請書（コンソーシアム構成員登録用）

（フリガナ）

名称：

氏名：

（フリガナ） バツヤマ バツコ

×山 ×子

（フリガナ）

名称：

（フリガナ） ヨコ ハマタロウ

氏名： 横 浜太郎

（フリガナ）

名称：

（フリガナ）

名称：

（フリガナ）

0 0 0 0 0

0 0 0 0 01 0 0 0 0 0 0

担当情報

構成員名

構成員名

043-0000-0000

構成員名

担当情報

担当者

構成員名 1 1 0 0 0

法人番号※法人の場合のみ

※国税庁が指定した番号

連絡先電話番号

担当情報

（フリガナ） 海野 千葉夫

氏名： ウミノ チバオ

無し

メールアドレス umino@marine-joho.com

担当者

法人番号※法人の場合のみ

※国税庁が指定した番号

担当部署

0 0 0

担当部署

メールアドレス

連絡先電話番号

氏名：

通し番号

通し番号

002

003

004

005

法人番号※法人の場合のみ

※国税庁が指定した番号

法人番号※法人の場合のみ

※国税庁が指定した番号

コンソーシアム名： 決済一発OKさん 一都三県コンソーシアム

無し

メールアドレス hamatarou@XXXX.ne.jp

担当情報

担当者

メールアドレス batsuyama@saitama-XX.co.jp

担当部署

通し番号

通し番号

開発部

048-000-0000

担当者

連絡先電話番号

担当部署

連絡先電話番号 090-0000-0000

0

法人

個人事業

法人

個人事業

法人

個人事業

法人

個人事業

※記載する際には、記載要領をご参照ください。

（１）現況・運営計画

（２）経営状況

（３）セキュリティ

（４）本事業における目論み

（５）補助事業者への支援体制

（６）事業計画策定支援

※上記項目で「行う」にチェックした場合、下記設問にも入力してください。

保有資格等 □有　（資格名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　□なし

補助事業者の事業計画策定支援を直接行うか

事業計画策定支援体制と方法社内には直接的に計画策定を支援できる人材はいないため、弊社が率先してよろず相談拠点を活用し、お客様と一緒に計画策定を行っていきます。

補助事業者の事業計画策定支援を行うことのできる専門家（補助事業者に対して指導・助言

することができる者）の有無

上記項目で「いる」にチェックした場合、下記設問に該当する専門家の詳細を入力してください

所属（法人名等）

フリガナ

氏名

お客様相談会の開催実績（自社単独、他社との合同どちらでも可）

顧客満足度の調査の実施

（様式2-B3

IT導入支援事業者登録申請書（コンソーシアム構成員事業計画書）

営業所の数 0 システム構築の経験年数 10年

コンソーシアム名： 決済一発OKさん 一都三県コンソーシアム 通し番号 002

※コンソーシアムを構成するすべての法人分作成する必要があります。

構成員名 株式会社 埼玉××××

顧客の主な業種※複数回答可

自社製品・サービスが主に対象とする業種※複数回答可

取扱製品数 20自社製品・サービスの導入実績（1つ） 新宿区○○商店街の決算システム導入(2016年度)

ソフトウェア開発可能（受託開発専門も可）な取引会社の有無

『有』と回答した場合は主な取引会社社名 株式会社○○ソフト

顧客数 100 顧客内の中小企業の割合(比率) 100%

経常利益 4,000,000円 4,100,000円

今後力を入れていきたい業種※複数回答可

オフィシャルパートナー・認定資格について（自社の取り扱い製品に関わるもののみ） ○○ソフト 正規販売代理店

自社の製品・サービス形態 クラウド製品を中心とした初期導入コストを抑えた商品ラインナップ

売上高(直近2期分)

2014年4月～2015年3月期 2015年4月～2016年3月期

20,000,000円 21,000,000円

※他のPaaSやIaaSを利用してサービス提供している場合には、利用しているサービス名を付記して下さい

JIS Q 27001認証登録番号 プライバシーマーク登録番号

個人情報保護方針 当社で「個人情報保護方針」を定め、その保護に努めます。

借入金(長期借入+短期借入)合計

10,000,000円 8000000円

従業員数 10人 10人

自社の提供するパッケージ製品のPR方法 自社ホームページにて広告掲載予定

導入件数（単位：件） 20 売上（単位：円） 10,000,000円

顧客への支援を直接行う担当者の所属先※複数回答可

自社システムの活用方法などの役立つ情報の配信※複数回答可

問い合わせ受付窓口※複数回答可

お客様事例の紹介の有無 顧客向けセミナーの実施

顧客対応マニュアルの有無 よくある質問(FAQ)の有無アップデート情報、メンテナンス情報等のお知らせの有無

ユーザー同士のコミュニティ(意見交換の場)の提供

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

飲食・サービス 宿泊 卸・小売 運輸 医療 介護 保育 その他（ ）

有 無

有 （登録番号： ） 無 有 （登録番号： 0000000000） 無

営業担当 コールセンター 問い合わせフォーム その他（ ）

自社担当部署 外部委託 その他（ ）

HP メルマガ DM

有 無 有 無 有 無

有 無 有 無 有 無

有 無 有 無

行う 行わない

いる いない

IT導入支援事業者登録申請書の作成について(記入例) 16

■様式2-B3記入例(コンソーシアム登録用) ※参考

様式2-B3の作成に関しては、本紙11ページからの『様式2-A2』の記入例を参考にしてください。