iv-2 b.spasojevic ortostatska proteinurija
TRANSCRIPT
Ortostatska proteinurija
Univerzitetska dečja klinikaSlužba nefrologije
B.Spasojević-Dimitrijeva i sar.04/10/2012
Ortostatska proteinurija Sledeći korak
↓ Izdiferencirati ortostatsku
proteinuriju (pojava proteinurije prilikom stajanja) - benigna perzistentna proteinurija
• Prevalenca kod starije dece i adolescenata 2-5%
Adolescenti >6% Odrasli 1%
Ortostatska proteinurija (OP)
• 79/879 dece upućeno pedijatru nefrologu
- izolovana proteinurija 31,6% ortostatska
proteinurija Chandar J. Clin Pediatr 2005;44:43-48.
• Najčešći uzrok proteinurije kod adolescenata (75%)
Gattieni , Int J of Pediatr, doi:10.115/2012/768142
Ortostaska proteinurija (OP)Prvi opis 1887 g. StirlingPosturalna, tranzitorna,
intermitentna, juvenilna, ciklična...
Etiologija nejasna ?
1) blage lezije glomerula –subklinički imuni poremećaji
2) renalna kongestija
Retko je > 1g/dan
Patofiziologija ortostatske proteinurije-funkcionalna renalna kongestija
Stojeći stav normalno dovodi dopunjenja venskog sistema nogukrvlju i ↓ bubrežnog protoka krvi(aktivacija ATII, ↑oslobađanjerenina i aldosterona)→ ↑otpora uef. arterioli → ↑ filtracija proteina
Preuveličana autonomna reakcija,prekomeran fiziološki odgovor
Ortostaska intolerancija(“lower body dysautonomia”)
Eksp model sa parcijalnom opstrukcijom LRV↑otpora u ef. arterioli, 15X veća proteinurija
Normalizacija posle farmakološke blokade AT II
Yoshioka T et al. Kidney Int 1986
Patofiziologija ortostatske proteinurije-anatomska renalna kongestija- Nutcracker sy
Uklještenje LRV na ishodištu AMS iz aorte – prestenotična dilatacija → ↑ pLRV → kongestija l.bubrega, razvoj kolaterala
De Schepper 1972: prvi opis NSShintaku 1991: Prvi opis NS kao uzroka OP
kod dece
Kliničke prezentacije:
• Makro-mikrohematurija
• Bol u predelu leve lumbalne lože
• Varikocela
• Sindrom levog ovarijuma
• Ortostatska ili čak perzistentna izolovana proteinurija
“Nutcracker sy” (NS)-mezenterijalna klješta
• Parcijalna opstrukcija protoka krvi kroz LRV u stojećem stavu remeti glomerularnu mikrocirkulaciju dovodeći do ↑filtracije proteina
• 13/15 sa OP ima NS• 9/80 sa uklještenjem LRV
nema OP- Nutcracker fenomen
Shintaku N. Pediatr Nephrol 1990;4:324-327
• 18/24 dece sa OP ima NS Raggazzi M et al. Ped Nephrol 2008;23:1837-1839
“Nutcracker sy”- dijagnostika
• Bilateralna ureteralna kateterizacija
• Selektivna levostrana renalna venografija -zlatni standard u dijagnostici
Dijagnostički kriterijumi: Kompresija LRV između
AMS i Ao prisustvo kolateralnih vena Gradijent pritiska između
LRV i VCI > 3 mm Hg Mazzoni M B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2011;26:562-56
Renalna flebografija
Park Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2000;15:99-101
© 2000 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association
MDCT
Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:2573-2574
© The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
(a) Dilatirana leva renalna vena pre prolaska između aorte (A) i kičme (V)
(b) Dilatirana leva ovarijalna vena-kolateralna cirkulacija
MDCT
Jang Y B et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2005;20:2573-2574
© The Author [2005]. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]
“Nutcracker”sy- dijagnostika
• Neinvazivna dgUltrazvuk - color doppler
Koristan skrining test
Hilarno-aortomezenterični
odnos (am) AP dijametra i
PV (maksimalne brzine
protoka u LRV)
• Ultrazvučni kriterijum NS
“ cut-off “ vrednosti
↓• APhilarni/APam > 4,2 (3,7- 4,3)
• PVam/PVhilarni > 4,0 (5,0)
Senzitivnost 80-100%Specifičnost 90-94%
Ultrazvuk LRV u 14g dečaka sa OP
• Longitudinalani presek Uklještena LRV, 0.19 cm AP dijametra
između aorte i AMS
• Transverzalni presek dilatacija LRV, 1.05 cm
AP dijametra
APhilarni/APam = 5.53.
Seong Jin Park et al.J Ultrasound Med 21:39–45, 2002
Color doppler - LRV kod 14g dečaka sa OP
• PV 116.3 cm/s na aortomezenteričnom delu
• PV 20.3 cm/s na hilarnom
• PVam/PVhilarni = 5.73
Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002
Ultrazvuk LRV u 13g dečaka iz kontrolne grupe
• Transverzalni presek LRV, AP dijametra 0.35 cm na aortomezenteričnom delu
• AP 0.76 cm na hilarnom delu
• APhilarni/APam = 2,17 Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002
Color doppler LRV kod 13g dečaka iz kontrolne grupe
• PV 58.9 cm/s na aortomezenteričnom delu
• PV 25.0 cm/s na hilarnom
• PVam /PVhilarni = 2.36
Seong Jin Park et al. J Ultrasound Med 21:39–45, 2002
Ortostatska proteinurija
Funkcionalni mehanizmi (ATII) mehanički (NS)
Klinička slika adolescenti (M>Ž) Visoki, mršavi Izražena lumbalna lordoza KP normalan
Laboratorijski nalazi Sediment urina uredan JGF uredna, C3 normalan >10X veće izlučivanje PRT u toku dnevnih aktivnosti
Ortostatska proteinurija
• 24h urin 100 mg/m2 <24h izlučivanje proteina <1g/m2
• Uzorak urina posle dnevnih aktivnosti 0,2<PRT/CrU <1 mg/mg
Ortostatska proteinurijaPrvi jutarnji uzorak urina!
• Analizirati prvi jutarnji uzorak urina
PRT/CrU <0,2 mg/mg
• Odvojeno skupljanje urina tokom 24h:
noćni urin <0,2 mg/mg
• PRT u 24h urinu tokom ležanja <60 mg/m2/dan ili <50 mg/8h
Ortostatska proteinurija=selektivna proteinurija
• SI = indeks selektivnosti
α2M SI, IgM SI, IgG SI
Selektivna proteinurija IgG/transferin SI<0,2
• Kod bolesti glomerula pojava OP češće neselektivna
Prikaz slučaja - maj 2012
• Devojčica uzrasta 12 god.
• Prvi pregled nefrologa zbog proteinurije
• Povod za analizu urina povremeni bol u abdomenu postprandijalnog karaktera-unazad 4 meseca
• Iz LA: bez UTI • Iz PA: ulkusna bolest kalkuloza bubrega
• Fizikalni nalaz uredan TA:120/70 mmHg
Učinjena ispitivanja
• Sediment urina: prt ++, 10 smežuranih Er, 5 bledih Er
• Biohemija seruma uredna
• Biohemija urina: proteinurija 680 mg/l
Jun 2012 Septembar 2012
Imunološke analize:C3,C4, ANA, ANCA, ENA neg.
Dnevni urin:Proteinurija 357 mg/16hPRT/CrU 0,6 mg/mg
Mikroalbuminurija 211 mg/16hMAU/CrU 48 mg/mmol
Noćni urin:Proteinurija 22mg/8hMAU/CrU 0,64 mg/mmol
Ortostatska proteinurija!
Eho urotrakta + color doppler LRV• LRV pre mezenteričnih klješta (APhilarn) 7,4 mm• LRV - distalni dijametar (APam) 1,4 mm
APhilarni/APam = 5.53 (>4.0)
DG: “Nutcracker sy”-mezenterijalna klješta
Bol u trbuhuOrtostatska
proteinurija+mikrohematurija
Oprez!
• Retko OP može biti prvi simptom bolesti bubrega
• OP u fazi oporavka kod AGN i nefrotskog sindroma
Prognoza i terapija ortostatske proteinurije Dobra prognoza
Bez nastanka progresivne bolesti bubrega
Retka posle 30 godine života
Springberg PD. Ann of Int Med.1982;97(4):516-519.
Rystand DA. N Engl J Med 1981;305:618-21.
Glassock R. N Engl J Med;305:639-641.
Terapija: nema jasnog stava (ACEI)
… neophodne kontrole ove populacije na 6-12 meseci
(merenje TA, analiza sedimenta urina i kvanitifikacija proteinurije)
Ne ograničavati detetu fizičku aktivnost!
Pojava kombinovane PRT i MH može da vodi u progresivnu bubrežnu bolest!