)j.:, - landtag.nrw.de · heise, helene hellberg, nils jaspers dr., klaus-dieter müller-markfort,...

Ministerium fOr Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen

Die Ministerin

MGEPA Nordrhein-Westfalen • 40190 Düsseldorf

An die Lf\NOi'\\-IGC IN_WESiFf\LEN NORDR t;. t 16. Wf\\-ILPERIOO :

Präsidentin des Landtags Nord rhein-Westfalen Frau Carina Gödecke MdL Platz des Landtags 1 4022 1 Düsseldorf

Neue Publ ikation des MGEPA N RW

Abschl ussbericht des Runden Tisches Geburtsh i lfe

Sehr geehrte Frau Landtagspräsidentin ,

bei l iegend übersende ich I hnen für d ie M itg l ieder des Ausschusses für Arbeit, Gesundheit und Soziales und des Ausschusses für Frauen, Gleichstel lung und Emanzipation des nord rheinwestfäl ischen Landtags den Abschlussbericht des Runden Tisches Geburtsh i lfe.

Der Runde Tisch Geburtsh i lfe wurde mit Kabinettbesch luss vom 1 7 . Dezember 201 3 beauftragt, in den Jahren 20 1 4 und 201 5 im intensiven Dialog zwischen den an der geburtsh i lfl ichen Versorgung in NRW betei l igten Akteurinnen u nd Akteuren sowie den zuständ igen Min isterien der Landesregierung d ie aktuelle Situation der Hebammen und der Geburtsh i lfe in Nord rhein-Westfalen darzustel len sowie Konzepte zur Sicherung u nd zum Ausbau der wichtigen Funktion der Hebammen für d ie Geburtsh i lfe und d ie Beg leitung junger Famil ien in Nordrhein-Westfalen zu erarbeiten.

)J.:, . November 2015

Horionplatz 1 40213 Düsseldorf

www.mgepa.nrw.de

Telefon +49 211 8618-4300 Telefax +49 211 8618-4550 [email protected]

Öffentliche Verkehrsmittel:

Rheinbahn Linien 704, 709 und 719 bis Haltestelle

Landtag/Kniebrücke

Der beigefügte Absch lussbericht mit den darin enthaltenen Hand lungsempfehlungen stellt d ie Ergebn isse der Fachgespräche am Runden Tisch Geburtsh i lfe dar.

Weitere Exemplare kön nen unter der Veröffentl ichungsnummer 1 65 im I nternetauftritt des Min isteriums für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter unter www.mgepa. n rw.de/publ ikationen bestellt und heruntergeladen werden.

Mit freundl ichen Grüßen

Barbara Steffens

Der Runde Tisch

Geburtshilfe

Abschlussbericht

Abschlussbericht Runder Tisch Geburtshilfe

Vorwort

Mit der E inrichtung des Runden Tisches "Geburtsh i lfe" wol lten wir mit al len , d ie an der Versorgung in der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett in N RW betei l igt sind , die aktuel le S ituation der Hebammen und der Geburtsh i lfe in Nord rhein-Westfalen erörtern . Vor al lem der Anstieg der Kaiserschn ittrate und d ie schwierige finanziel le Lage der Hebammen standen im Mittelpunkt der - mitunter kontrovers geführten - Diskussionen. I ch freue mich , dass der Runde Tisch "Geburtsh i lfe" nach den intensiven Beratungen der letzten Monate den Absch lussbericht vorgelegt hat.

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Eine Geburt verändert das Leben . Vor, während und nach der Geburt brauchen Mutter und Kind deswegen besondere Unterstützung. Aber auch für den Vater, für Partner oder Partnerin und Geschwisterkinder sind Schwangerschaft und Geburt eine Ausnahmesituation. Eine enge Beg leitung bei der Famil ienplanung, in der Zeit der Schwangerschaft sowie zu Beg inn des "neuen" Famil ien lebens bieten Hebammen und Entbindungspfleger sowie Ärztinnen und Ärzte. Der Runde Tisch "Geburtshi lfe" hat zwischen d iesen Betei l igten den Dialog gefördert und die vorhandenen Expertisen genutzt, um Konzepte zur S icherung und zum Ausbau der Geburtsh i lfe in N RW und d ie Beg leitung junger Famil ien zu erarbeiten .

D ie nun notierten Handlungsempfehlungen bieten uns e ine wichtige Orientierung für die weitere Arbeit. H insichtl ich der Entwicklu ng der Kaiserschn ittrate müssen wi r auf Bundes- und Landesebene prüfen , ob es Fehlanreize im Gesundheitssystem g ibt, die erklären , warum Deutschland zu den Ländern mit den höchsten Kaiserschn ittraten in Europa gehört. In NRW l iegt d ie Kaiserschn ittrate aktuel l bei ca. 33 %. Ein höheres Alter der Schwangeren, mög l icherweise zu weit gefasste medizin ische I nd ikationen , I nformationsdefizite und der Anstieg von Mehrl i ngsschwangerschaften kön nen aber insbesondere d ie deutl ichen reg ionalen Untersch iede n icht plausibel erklären . Wir werden uns d ie Entwicklungen genauestens ansehen und wol len auch von den Krankenhäusern lernen , d ie trotz der aktuel len Rahmenbed i ngungen d ie Kaiserschn ittrate signifikant senken konnten .

Darüber h inaus müssen wir d ie I nformationslage für Schwangere und E ltern verbessern , neue Versorgungskonzepte, wie beispielsweise den Hebammenkreißsaal , weiterentwickeln und Kooperationen der an der Geburtsh i lfe betei l igten Berufsgruppen ausbauen. Es l iegen uns auch noch zu wen ige Daten darüber vor, wie die Versorgung in der Hebammenhi lfe aussieht. Wie viel H i lfe braucht eine schwangere Frau? Reicht die Versorgungslage aus? H ier werden wi r

2

AbschlussberichtRunder Tisch Geburtshilfe

uns um eine bessere Daten lage kümmern, damit wir Maßnahmen gezielt platzieren können.

Ich bin mir sicher, dass d ie n iedergeschriebenen Ergebn isse neben den konkreten Handlungsempfehlungen dazu dienen , den fach lichen interd iszip l i nären Dialog voranzutreiben und d ie gesamtgesel lschaftl iche Verantwortung rund um das Thema Schwangerschaft, Geburt u nd Wochenbett zu stärken .

N icht zuletzt steht der Bund in der Verantwortung , d ie Haftpfl ichtproblematik der Hebammen und Entbindungspfleger zu lösen . E ine nachhaltige Lösung , d ie existenzgefährdende Belastung durch drastisch steigende Haftpfl ichtprämien zu beseitigen oder abzumildern , l iegt b is lang n icht vor. Der Bund darf d ie Hebammen mit d iesem Problem nicht al leine lassen!

Barbara Steffens

Min isterin für Gesundheit, Emanzipation , Pflege u nd Alter des Landes Nordrhein-Westfa len

3


Präam bel1

Eine gute Betreuung von Frauen in der Schwangerschaft, während der Geburt und im Wochenbett stel lt e inen Eckpfei ler einer modernen weltoffenen Gesel lschaft dar. Ebenso wie die moderne Gesel lschaft unterliegt d ie Geburtsh i lfe einem ständ igen Wandel von Lebenssti len u nd ethno-kulturel len Prägungen. Bei al len notwendigen und wünschenswerten Veränderungen hat d ie Gesundheit von Mutter und Kind jedoch absolute Priorität.

Vor dem H intergrund immer schwieriger werdender Rahmenbed ingungen für Hebammen, Entbindu ngspfleger, Ärzt innen und Ärzte und steigender Kaiserschn ittraten vereinbarten d ie Reg ierungsfraktionen von SPD und Bündnis gO/Die Grünen im Koalitionsvertrag vom 1 8. Jun i 20 1 2· e inen Runden Tisch "Geburtshi lfe" einzurichten .

D ie Erarbeitung zukunftsfähiger Versorgungsstrukturen , das Aufzeigen dafü r erforderlicher Bedingungen sowie d ie intensive Analyse und d ie angemessene Reaktionen bezügl ich der in den letzten Jahren stark angestiegenen Kaiserschn ittrate sehen die Mitg l ieder des Rundes Tisches als ihre Kernaufgaben an , um das bestmög liche körperl iche und emotionale Woh lbefinden von Mutter und Kind jetzt u nd zukünftig in unserem Land sicherzustel len.

Schwangerschaft, Geburt u nd Wochenbett bezeichnen natürl iche Vorgänge, in deren Mittelpunkt Mutter und Kind stehen. Auf der anderen Seite ermög l icht die moderne Medizin jedoch auch den Frauen "Mutterg lück", bei denen viel leicht vor e in igen Jahren d ie Austragung einer Schwangerschaft noch unmöglich erschien.

Die kooperative interd iszipl inäre Zusammenarbeit von Hebammen, Ärztinnen und Ärzten sowie anderen betei l igten Berufsgruppen stellt d ie Grund lage einer Betreuung dar, in der die Frau , ihr Kind und ihre Fami l ie im M itte lpunkt stehen. Angehörige al ler Berufsgruppen stehen daher vor der Herausforderung der werdenden Mutter und ihrer Famil ie eine informierte Entscheidung zu ermögl ichen , d ie eine echte Wahlmög l ichkeit des Geburtsortes einsch l ießt. In dieser Zusammenarbeit soll ebenfal ls die Physiologie der Geburt gefördert und bestehende bzw. auftretende Risiken und Kompl ikationen frühzeitig erkan nt und therapiert werden.

Die Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett gehört zu den stärksten emotionalen Erfahrungen im Leben einer Frau . Die positive Erfahrung d ieser wichtigen Lebensphase entspricht e inem essenziel len Bedürfn is einer

1 Die Schreibweise dieses Berichts orientiert sich an dem Leitfaden der Landesregierung NRW "Gleichstellung von Frau und Mann in der Rechtssprache". Sollte stellenweise versehentlich eine nicht korrekte Schreibweise verwendet worden sein, so sind auch an diesen Stellen immer Frauen und Männer gemeint. Siehe auch Justizministerium des Landes Nordrhein-Westfalen: Gleichstellung von Frau und Mann in der Rechtssprache (2008).

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werdenden Mutter und beeinflusst kurz- und mittelfristig aber auch lebenslang d ie emotionale, körperl iche und psych ische Gesundheit von Mutter und Kind.

Die M itg l ieder des Runden Tisches hoffen, nach aktiven und tei lweise auch sehr kontrovers geführten Diskussionen , mit d iesem Text ei nen Beitrag zu leisten , um Wege zu einer zukunftsfäh igen und qual itativ hochwertigen geburtsh i lfl ichen Versorgung in N RW aufzuzeigen , in deren Mitte lpunkt das Wohlbefinden von Mutter, Kind und ihrer Famil ien steht.

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Inhalt

Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Präambel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

I nhalt . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

E infüh rung in den Bericht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Handlungsempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 0

A. H intergrund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5

1 . E in leitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5

1 . 1 Auftrag des Runden Tisches Geburtsh i lfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 5

1 .2 Konstitu ierung und Mitg l ieder des Runden Tisches Geburtsh i lfe . . . . . . . . . . . . . 1 6

2 . An lass für die E inberufung des Runden Tisches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7

2 . 1 Bisherige Aktivitäten der Landesreg ierung Nordrhein-Westfalen . . . . . . . . . . . . . 1 9

2 .2 Beschlüsse der GMK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1

2 .3 Daten lage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1

3 . Analyse der Versorgungssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3 . 1 Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

3 .2 Geburtsh i lfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3 .3 Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 .4 Kaiserschn ittrate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3 .5 Datenquel len . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1

3 . 6 I nformationslage bei Schwangeren u nd werdenden Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 3

B . Fachkapitel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1 . Berufl iche Rahmenbed ingungen der Hebammen und Entbindungspfleger . . . . 40

1 . 1 Berufsordnung . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1 .2 Vergütung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

1 .3 Haftpflichtversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

1 .4 Lösungsansätze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . 44

2. Versorgungsstrukturen der Zuku nft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 . .

2 . 1 Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . 48

2 .2 Fami l ienhebammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3. Aus-, Fort- und Weiterbi ldung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3 . 1 Ärztin nen und Ärzte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3 .2 Hebammen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 6


4. Qual itätsentwicklung und Qual itätssicheru ng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4 . 1 Gesch ichte der Perinatalerhebung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

4.2 Qual itätsmanagementsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

4 .3 Entwicklung von qual itätssichernden Instrumenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

C Mitg l ieder des Runden Tisches Geburtsh i lfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

D Glossar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

E Literatur und Datenquel len . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

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Einfü h rung i n den Bericht

Die Erste l lung des Absch lussberichts des Runden Tisches "Geburtsh i lfe" erfolgte in fünf Redaktionssitzungen, an denen d ie nachfolgend genannten M itg l ieder tei lgenommen haben :

Name

Averesch, Sigri d

Bauer P-rof.' i n , N icola H .

BIomeier, Barbara

Dickman n-Löffler, Elke

Egelkra ut, Renate

Ernst, Christiane

Heise, Helene

Hel l berg , N i ls

Jaspers Dr., Klaus-Dieter

Mül ler-Markfort, Eva-Maria

Rosa-Bian, Isabelle

Schäfers Prof: i n , Rai n h i ld

Schm idt Prof. , Markus

Schröter, Beate

Institution Verband der Ersatzkassen e . V.

Hochsch ule für Gesundheit N RW

Landesverband der Hebammen N RW e.V.

Netzwerk der Gebu rtshäuser e .v./Bund freiberufl icher Hebammen Deutschlands e .v./ Hebammen für Deutsch land e.v.

Landesverband der Hebammen N RW e.v.

Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit

AOK Rhein land/Hamburg

Gesamtverband der Deutschen Versicherungswi rtschaft e .v.

Christophorus-Kl in iken/St. Vincenz-Hospital Coesfeld

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe e.v.

Netzwerk der Geburtshäuser e.V./Bund freiberufl icher Hebammen Deutschlands e.v./ Hebammen für Deutsch land e.V.

Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e .v.

Deutsche Gesellschaft für Gynäkolog ie u . Geburtsh i lfe e .v.

B i ldungsinstitut für Gesundheit/Hebammenschule Bensberg

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Textbeiträge erfolgten darüber hinaus von :

Name

Gem bruch Prof. U l rich

Hornberg Prof. C laudia

Kosfeld, Barbara

Mais, And rea

Wascher-Ociepka, Gerl i nde

I nstitution

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtsh i lfe e . V.

Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe e .v.

Ärztl iche Gesel lschaft zur Gesundheitsförderung e.V.

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh ilfe e .v.

Ferner wurde der Bericht unter M itwirkung des Min isteriums für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA) und des Min isteriums für Fami l ie , Kinder, Jugend, Kultur und Sport des Landes Nord rheinWestfalen (MFKJ KS) erstellt . Das Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG . N RW) fungierte als Geschäftsstel le des Runden Tisches .

Eine von al len Redaktionsmitgl iedern gemeinsam festgelegte Schwerpunktsetzung des Berichts orientierte sich an den zuvor stattgefundenen Fachgesprächen im Rahmen des Runden Tisches. Mit d iesem Vorgehen wurde in Kauf genommen, dass der Absch lussbericht versch iedene Themen n icht aufgreift. So ble iben d ie mit der Qualitätssicherung verbundene Befassung von Leitl in ien und ihrer praktischen Umsetzung unberücksichtigt wie auch d ie Diskussion über Substitution und Delegation von ärztl ichen Leistungen in der Schwangerschaftsvorsorge und die Ansätze zum Erhalt der Hausgeburtsh i lfe. Die inhaltl iche Texterste I lung erfolgte in Unterarbeitsgruppen , deren Ergebn isse in den Redaktionssitzungen d iskutie"rt und i n der S itzung des Runden Tisches Geburtsh i lfe am 28.09.20 1 5 in der nun vorl iegenden Version konsentiert wurden. Zum Tei l ergaben sich thematische Überschneidungen aus verschiedenen Sichtweisen und Positionen zu relevanten Aspekten in der geburtshi lfl ichen Versorgung von Mutter und Kind . Mit dem vorherrschenden respektvollen und woh lwollenden Umgang bei der Redaktionsa rbeit war es mögl ich , auch äußerst kontroverse Diskussionen zu einem beachtlichen Ergebnis zu führen . Die Dissenspunkte sind in gesonderten Fußnoten dargestel lt .

Die Redaktionsmitg l ieder " haben sich darauf verständ igt, d ie aus dem Absch lussbericht abgeleiteten und formul ierten Handlungsempfeh lungen an den Anfang des Textes zu stel len , da d iese das Kernstück des Berichts darstel len . Die Handlungsempfehlungen sind mit entsprechenden Verweisen zu den Kapiteln und Seitenzahlen d ieses Berichts ausgestattet, aus denen sie abgeleitet wurden. Dies ermög l icht" es den Leserin/dem Leser, d ie Begründungen fü r die Empfehlungen im Text nachzuvol lziehen.

9


Handlungsempfehlungen

Die nachfolgenden Handlungsempfehlungen wurden vom Runden Tisch erarbeitet:

Aktuelle Situation der Hebammen

Novel l ierungsarbeiten an der Berufsordnung der Hebammen fortfü h ren

Der Runde Tisch empfieh lt, d ie Novel l ierungsarbeiten an der Berufsordnung der Hebammen (HebBO N RW) fortzuführen und zeitnah abzusch l ießen. Das Min isterium für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen hat bereits damit begonnen, d ie HebBO N RW aus dem Jahr 2002 inhaltl ich und sprach lich zu novel l ieren .

(B 1 . 1 , S . 40)

Haftpfl ichtproblematik lösen

Der Runde Tisch empfiehlt der Bundesregierung , eine langfristig tragbare Lösung für die Haftpfl ichtproblematik der Hebammen und Entbindungspfleger2 , der geburtsh i lfl ichen Institutionen (Krankenhäuser, Geburtshäuser) sowie der geburtsh i lfl ich tätigen Ärztinnen u nd Ärzte in Deutsch land zu finden. Die zentralen Ziele sind h ierbei

• d ie Senkung , zumindest aber Stabi l isierung der Haftpfl ichtprämie auf ein langfristig für al le Berufsgruppen tragbares N iveau und

• die Steigerung der Attraktivität für d ie Haftpfl ichtversicherer, sodass d iese die Haftpfl ichtversicherung für d ie o. g. Gruppen wieder vermehrt anbieten.

Keiner der bislang d iskutierten Lösungsansätze ist geeignet, d iese Ziele nach angemessener Zweck-Mittel-Abwägung zu erreichen. Der mit dem GKVVersorgungsstärkungsgesetz e ingeführte beschränkte Regressausschluss (Anwendung aussch l ießl ich für Fäl le der einfachen Fahrlässigkeit) fü h rt nach Auffassung der Mitg l ieder des Runden Tisches für d ie freiberufl ichen Hebammen langfristig weder zu einer Senkung noch zu einer Stabi l isierung der Haftpfl ichtprämie.

(B 1 .4 , S . 44)

2 I n Nordrhein-Westfalen sind nach derzeitigem Kenntnisstand keine Entbindungspfleger tätig . Daher werden als Vertreterinnen der Berufsgruppe nachfolgend ausschließlich dann Hebammen benannt, wenn die entsprechende Textpassage sich nur auf NRW bezieht.

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Datenerhebu n9

Daten ü ber die Hebammenversorgung i n N RW erheben

Der Runde· Tisch empfiehlt der Landesreg ierung eine Befragung al ler Frauen in Nordrhein-Westfalen, die innerhalb eines festzu legenden Zeitraums geboren haben, zu den von ihnen gewünschten und tatsäch lich bezogenen Hebammenleistu ngen . Eine solche wissenschaftlich fundierte Datenerhebung und -auswertung ist für eine aussagekräftige Beurte i lung der Hebammenversorgung in Nord rhein-Westfalen notwendig . Darüber hinaus wird eine paral le le Befragung der im entsprechenden Jahr in Nordrhein-Westfalen praktikzierenden Hebammen zu den folgenden Punkten empfohlen:

• Form und Umfang der Berufsausübung, • Leistungs- und Angebotsspektrum, • räuml iches Tätigkeitsgebiet, • Altersstruktur, • Ausbi ldungsbedarfe, • Berufsnachwuchspotenzial , • Häufigkeit und Gründe von ggf. durch d ie Hebammen abgelehnten

Leistungsanfragen und • Gründe für den Berufsausstieg und Lösungsvorschläge für einen Verbleib

im Beruf.

(A 2 .3, S . 2 1 )

Meldeverfahren fü r Hebammen verbessern

Der Runde Tisch empfiehlt der Landesreg ierung, d ie derzeitigen Meldeverfahren für Hebammen kritisch zu überprüfen und die Erfassung der Hebammen in der außerkl i n ischen Versorgung für werdende Eltern kenntl ich zu machen . Erforderlich ist e in verbessertes Meldeverfahren, m it dem Doppelerfassungen vermieden werden können.

(A 3 .5, S . 3 1 )

Informationslage i n N RW verbessern

Der Runde Tisch empfiehlt der Landesreg ierung N RW unter E inbeziehung der Hebammen und der Ärzteschaft zu überprüfen, wie die I nformationslage in N RW zu den Themen "Schwangerschaft" und "Geburt" verbessert werden kann . Dabei sol lte der Fokus unter anderem auf eine Überprüfung der I nformationslage an Schu len hinsichtlich des Themas "Schwangerschaft" und "Geburt" sowie auf eine Sond ierung von Akteurinnen und Akteuren, die I nformationen und Schu lungen im Themenfeld

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anbieten , gelegt werden. Darauf aufbauend sol lten Maßnahmen zur Verbesserung der I nformationslage in itiiert werden, um d ie Wahrnehmung von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett als primär physiolog ische Lebensereignisse zu stärken . Bereits vorhandene I nformationsangebote und Konzepte s ind dabei zu berücksichtigen .

Einen weiteren Schwerpunkt stel lt d ie Aufklärung von (zukünftig ) schwangeren Frauen über den Kaiserschn itt dar u nd inwieweit auch unter schwierigen Bed ingungen eine natürliche Geburt mögl ich ist. Eine transparente I nformation über den Umgang mit schwierigen geburtsh i lfl ichen S ituationen ist sowohl im kl in ischen als auch außerkl in ischen Bereich von besonderer Bedeutung , damit Schwangere d ies bei der Wahl des Geburtsortes berücksichtigen können .

(A 3 .6 , S . 33)

Kaiserschn ittrate

D RG Verg ütung fü r vaginale Geburten kritisch überprüfen3

Der Runde Tisch empfieh lt dem gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), d ie DRGVergütung für vag inale Geburten kritisch zu ü berprüfen. Dies erscheint notwendig , da nach DRG-Vorgaben die vaginale Geburt - mit welchem Aufwand auch immer erreicht - in Relation zum Kaiserschn itt geringer vergütet wird . Eine finanziel le Veränderung der Relationen könnte auch dazu beitragen , dass den Kl in iken g rößere finanzielle und damit mögl iche personel le Kapazitäten zur Verfügung gestellt werden. Als konkrete und qual itätsfördernde Maßnahme könnte damit d ie Einführung des "Expertinnenstandard zur Förderung der physiolog ischen Geburt" erleichtert werden. Entsprechend der Evidenzlage kann die vol lumfäng liche Implementierung des Expertinnenstandards die Wahrschein l ichkeit für e ine vag inale Geburt erhöhen und damit zu einer Senkung der Kaiserschn ittrate beitragen . Weiterh in empfiehlt der Runde Tisch d ie E inführung mod ifizierter DRGs, um den untersch ied l ichen Vorhaltekosten der jewei l igen Versorgungsstrukturen , die z. B. du rch d ie E inhaltung der gesetzlichen Vorgaben sowie d ie Gewährleistung der Aus- und Weiterbi ldung im Schwerpunktbereich entstehen, gerecht zu werden.

(A 3.4, S . 29)

3 Die Ärztekammern in Westfalen-Lippe und in Nordrhein sowie d ie Krankenhausgesellschaft NordrheinWestfalen tragen diese Handlungsempfehlung nicht mit. Die DRGs für Kaiserschnittentbindungen und für vaginale Entbindungen werden auf Basis der tatsächlich in den Krankenhäusern anfallenden Kosten jährlich kalkuliert und bi lden den durchschnittl ichen Aufwand für d iese Leistungen ab. Insofern bestehen keine systematischen finanziellen Fehlanreize. Normative Eingriffe in das Entgeltsystem sind nicht vorgesehen und sollten unterbleiben. Die Empfehlung der vollumfänglichen Implementierung des "Experti nnenstandards Förderung der physiologischen Geburt" wird n icht unterstützt, da dieser monodisziplinär erarbeitet wurde und in seinen Auswirkungen auf die Versorgungsstrukturen nicht ausreichend evaluiert ist.

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Zukü nftige Versorgungsstrukturen

Versorg ungsforsch ung verstärken

Der Runde Tisch empfiehlt d ie Versorgungsforschung zu verstärken, um d ie Informationslage für Schwangere und werdende Eltern in N RW zu verbessern und um bessere Analysen und Prognosen erstel len zu können . Nur dann können die vielfältigen Faktoren im Kontext von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Famil ienbi ldung/Elternschaft d ifferenzierter und auf unterschied l iche Bedürfn is- und soziale Bedarfs- und Notlagen ausgerichtet werden.

(A 3.6.5, S . 38)

Qual ität i n der Geburtshilfe sichern

Der Runde Tisch empfieh lt, dass die an der Geburtsh i lfe betei l igten Berufsgruppen gemeinsam Kriterien für d ie Struktu r und Prozessqual ität einer guten Geburtsh i lfe entwickeln . Dabei sollten auch die Vor- und Nachteile einer stärkeren Zentra l isierung der Geburtsh i lfe geprüft werden.

Ziel bleibt d ie S icherung von hoher Qual ität und die Verh inderung des Abbaus von Personalressourcen mit damit einhergehender' Arbeitsverd ichtung. Attraktive, fami l ienfreundl iche Arbeitsplätze sowie eine qual itativ hochwertige Ausbi ldung fü r al le Berufsgruppen sol len sichergestellt, eine qual itativ hochwertige Betreuung von Mutter und Kind gewährleistet, die personel len Anforderungen von Seiten des G-BA sowie eine kontinu ierl iche Eins-zu-Eins Betreuung durch Hebammen unter der Geburt erfül lt werden.

Die bei abnehmender Zahl geburtsh i lfl icher Angebote erforderl ichen Maßnahmen sol lten die untersch ied l iche lokale I nfrastruktu r berücksichtigen u nd ermög l ichen, dass jede Schwangeren in N RW in nerhalb eines Zeitraums von 20 bis maximal 45 Minuten eine geburtsh i lfl iche Kl in ik erreichen kann . Eine solche Entwicklung kann sogar dem Trend, dass es in den meisten geburtsh i lfl ichen Kl in iken zunehmend schwerer wird, Stel len im Bereich der Hebammen, des ärztl ichen Dienstes, der Pflege sowohl in der Geburtsh i lfe als auch im neonatologischen Bereich zu besetzen, entgegenwirken . Außerdem ist eine kontinu ierl iche E ins-zu-Eins Betreuung durch d ie' Hebammen unter der Geburt als e in wesentl icher Faktor zur Förderung der physiologischen Geburt zu sehen.

(B 2 . 1 . 1 , S . 48)

Versorg u ngskonzept "Hebammenkreißsaal" weiterentwickeln

Der Runde Tisch empfiehlt, das Versorgungskonzept "Hebammenkre ißsaal" weiterzuentwickeln . Das Konzept stel lt eine Erweiterung des geburtsh i lfl ichen Angebots e iner Klinik dar und trägt dazu bei, dass Frauen auch innerhalb der

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kl in ischen Geburtsh i lfe eine weitere Wah lmög l ichkeit angeboten werden kann . Außerdem verspricht jede intensivere Form der Betreuung gute Ergebn isse im H inb l ick auf die Gesundheit von Mutter und Kind . Zur weiteren Etabl ierung des Konzepts sind interd iszip l inäre Kooperationen innerhalb sowie außerhalb des Krankenhauses notwendig.

(B 2 . 1 . 1 . 1 , S . 50)

Kriterienkatalog h insichtl ich des Geburtsmodus und Geburtsortes era rbeiten

Der Runde Tisch empfiehlt d ie Entwicklung eines voraussetzungsspezifischen und situationsabhängigen Kriterienkatalogs im Rahmen der Leitl in ienentwicklung h insichtl ich Gebu rtsmodus und Geburtsort.

(B 2 . 1 . 1 . 1 , S. 50)

Normative Vorgaben i n der Gesetzgebung anpassen

Der Runde Tisch empfiehlt dem Bundesgesetzgeber, die normativen Vorgaben im Hebammengesetz und in der entsprechenden Ausbi ldungsund Prüfungsverordnung in Bezug auf ihre I nhalte , Zeit- u nd Strukturvorgaben an d ie neuen berufsfach l ichen, berufspädagogischen u nd rechtl ichen Anforderungen anzupassen. Sol lte der Bund angesichts der Vorgaben der novel l ierten E U-Berufsanerkennungsrichtl in ie ( 1 2-jährige al lgemeine Schu lbi ldung als Zugangsvoraussetzung zur Ausbi ldung) eine grundständ ige Vollakademisierung des Hebammenberufs anstreben , ist vor dem H intergrund der gewachsenen und bewährten Ausbi ldungsstrukturen in den Ländern eine angemessene Übergangsfrist für die U mstel lung des Ausbildungssystems erforderlich . Dabei sol lte auch beachtet werden, dass aktuel l das I nteresse am Hebammenberuf von Bewerberinnen und Bewerbern höherer Bi ldungsabschlüsse -laut Aussage der Hebammenschulen in N RW - zurückgeht. E in zukünftiges System sol lte d ie Durchlässigkeit zur hochschu l ischen Ausbi ldu ng für Bewerberinnen und Bewerber ohne Hochschulzugang berücksichtigen . Darüber h inaus muss es einen Gesta ltungsspielraum geben , der paral lel neben einer primär qual ifizierenden Akademisierung auch eine Kombination von Hochschu len und dem stabi len und über Jahre bewährten System der Berufsfachschu len durch entsprechende Konzepte ermög l icht. Bei d iesen Modellen sol lte d ie Hochschule die Gesamtverantwortung für die Ausbi ldung übernehmen und den überwiegenden Antei l der theoretischen Ausbildung vermitteln . Der Bund wird um eine rechtl iche Prüfung gebeten , ob u nd in welchem U mfang geringfügige Antei le praktischer Ausbildung auch bei akademischen Ausbi ldungen EU-rechtskonform durch Ski l ls-Labs ersetzt werden dürfen . Dabei s ind internationale E rtahrungen zu berücksichtigen. Die Verbände der Hebammen und Entbindungspfleger sind eng an der Fortentwicklung der Ausbi ldungsg rund lagen zu betei l igen .

(B 3 .2 , S . 62)

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Abschlussbericht Runder T"sch Geburtshilfe

A. Hinterg ru nd

1 . E i nleitung

Im Koal itionsvertrag vom 1 8. Jun i 20 1 2 vere inbarten die Reg ierungsfraktionen von SPD und Bündnis gO/Die Grünen einen Runden Tisch "Geburtshi lfe" einzurichten . M it Kabinettsbesch luss vom 1 7 . Dezember 20 1 3 bi l l igte d ie rot-grüne Landesregierung d ie Einrichtung des Gremiums und übertrug die Federfüh rung für d ie Organisation an die Min isterin für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter des Landes NordrheinWestfalen .

D ie Geschäftsstel le des Runden Tisches "Geburtshi lfe" wurde im Auftrag des Ministeriums für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter des Landes Nord rheinWestfalen im Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen eingerichtet.

1 . 1 Auftrag des Runden Tisches Geburtsh i lfe

Der Runde Tisch wurde beauftragt, in den Jahren 201 4 und 20 1 5 im intensiven Dialog zwischen den an der geburtsh i lfl i<;;hen Versorgung in N RW betei l igten Akteurinnen und Akteuren sowie den zuständigen Min isterien der Landesregierung die aktuel le S ituation der Hebammen und der Geburtsh i lfe in Nord rhein-Westfalen darzustellen sowie Konzepte zur S icherung und zum Ausbau der wichtigen Funktion der Hebammen für d ie Geburtshi lfe und d ie Begleitung junger Familien in Nord rheinWestfalen zu erarbeiten . I nsbesondere die schwierige finanzielle Lage der Hebammen sol lte im Fokus stehen.

Im Koal itionsvertrag heißt es:

" Wir werden einen Runden Tisch Geburtshilfe einrichten, um sicherzustellen, dass in NR W trotz immer schwieriger werdenden Rahmenbedingungen für die Hebammen auch weiterhin das Recht auf freie Wahl bei der Geburtshilfe geWährleistet wird.

Zudem werden wir uns auf Bundesebene für verbesserte Rahmenbedingungen der Hebammentätigkeit und für die Überführung der Hebammenleistungen in das SGB V einsetzen. Damit leisten wir auch einen Beitrag gegen die Fehlentwicklung der steigenden Kaiserschnittrate. "

Die Mitg l ieder des Runden Tisches haben sich insbesondere mit den Themenbereichen

• zukunftsfähige Versorgungsstrukturen, • dafür erforderliche Bedingungen,

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• Senkung der Kaiserschn ittrate4 sowie • berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit

beschäftigt.

Die S ituation der Hebammen sol lte dabei n icht losgelöst von aktuellen Entwicklungen im Bere ich der Geburtsh i lfe betrachtet werden. Gegenstand der Beratungen des Runden Tisches waren deshalb nach dem E insetzungsbesch luss des Landeskabinetts neben den Vergütungs- und Versicherungsfragen der Hebammen insbesondere

• die weiteren mög l ichen Einsatzfelder von Hebammen , • i hre Bedeutung auf dem Gebiet "Frühe H i lfen" sowie • die zukünftige Gestaltung der Ausbi ldung - einsch l ießlich einer mögl ichen

Akademisierung .

1 .2 Konstitu ierung und Mitg l ieder des Ru nden Tisches "Geburtshilfe"

Das Min isterium für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter begann d ie Arbeiten am Runden Tisch "Geburtshi lfe" mit einer konstitu ierenden Sitzung am 25. Februar 20 14 . Neben den fach lich betroffenen Landesmin isterien nahmen Vertreterinnen und Vertreter der Berufsverbände der Hebammen, der Geburtshäuser, der Gesel lschaft für Qual ität in der au ßerkl in ischen Geburtsh i lfe e.v. , des Kompetenzzentrums Frauen u nd Gesundheit N RW, des Arbeitskreises Frauengesundheit e.v. , des Berufsverbandes der Laktationsberaterinnen e .v. , des Landeszentrums Gesundheit NRW, der Ärztekammern Nordrhein und WestfalenLippe, der Berufsverbände der Frauenärzte, der Ärztl ichen. Gesel lschaft zur Gesundheitsförderung e.V. , der Deutschen Gesel lschaft für Gynäkolog ie und Geburtsh i lfe e .v. , der kommunalen Spitzenverbände, der Verbraucherzentrale Nordrhein-Westfa len e.V. , der Hebammenschu len , der Hochschu le für Gesundheit, der Deutschen . Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.v. , der Krankenhausgesel lschaft Nordrhein-Westfa len e .v. , der Verband der Privaten Krankenversicherung e.v. , von gesetzl ichen Krankenvers icherungen und dem Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. als M itg l ieder des Runden Tisches Geburtsh i lfe tei l .

I n der konstitu ierenden Sitzung wurde ein d ifferenziertes Arbeitsprogramm besch lossen . D ie sich h ieran anschl ießenden vier Fachgespräche zu den Themen

4 Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-W�stfalen bestätigt einen deutlichen Anstieg der Kaiserschnittrate in den letzten 20 Jahren. Die Ursachen sind hierzu jedoch noch nicht ausreichend wissenschaftlich geklärt. Die Annahme, dass eine hohe Kaiserschnittrate mit einem Qual itätsdefizit der entsprechenden geburtshilflichen Abtei lungen einhergeht, kann der aktuellen Datenlage nicht entnommen werden. Weitere Forschungsaktivitäten sind notwendig.

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• Rahmenbed ingungen der berufl ichen TätigkeitiBerufshaftpfl ichtversicherung (28.05.201 4) ,

• Versorgungsstrukturen der ZukunftiKaiserschnittrate ( 1 8 .09.201 4) , • Aus-, Fort- und Weiterbi ldung (04 . 1 2 .20 1 4) und • Qual itätssicherung (04 .02.20 1 5)

wurden durch Fachvorträge von geladenen Sachverständ igen u nterstützt. Die umfangreichen Vorträge und Unterlagen zu diesen Fachgesprächen finden Sie unter http ://www .mgepa .n rw.de/gesundheit.

Nach Absch luss der Fachgespräche wurden aus der Mitte des Runden Tisches Vertreterinnen und Vertreter zwecks Erarbeitung e ines Absch lussberichts in e ine Redaktionsgruppe entsandt. Der vorliegende Absch lussbericht wurde in fünf Redaktionssitzungen erstel lt und in zwei weiteren S itzungen des Runden Tisches am 26.08 .20 1 5 und am 22.09.20 1 5 konsentiert . I n der absch ließenden Sitzung des Runden Tisches am 28.09.20 1 5 wurde der Bericht verabsch iedet.

Der Berufsverband der Frauenärzte e .V. Westfalen-Lippe hat sich mit E-Mai l vom 2 1 .09.20 1 5 aus der Arbeit des Runden Tisches zurückgezogen .

2 . An lass fü r d i e E i n berufu ng des Runden Tisches

Anlass zur Einberufung des Runden Tisches "Geburtsh i lfe" waren zwei in der öffentl ichen Diskussion stehende Themen :

d i e angespannte S ituation der Hebammen und d ie Kaiserschn ittrate.

3 1 ,7 % al ler im Jahr 20 1 2 in Deutsch land geborenen Kinder wurden per Kaiserschn itt geboren . 1 997 lag d iese Kaiserschn ittrate noch bei 1 8 ,5 %. Deutschland zäh lt damit· im europäischen Vergleich zu den Ländern mit der höchsten Kaiserschn ittrate . Dem entgegen steht eine Empfehlung der WHO aus dem Jahr 1 985, nach der d ie Kaiserschn ittrate weltweit 1 0 bis 1 5 % n icht übersteigen sollte. Neben der Diskussion , ob d ie Empfeh lung der WHO g lobal gelten kann , werden vor a l lem d ie Gründe für den Anstieg der Kaiserschn iHrate auch in der Öffentl ichkeit kontrovers d iskutiert (s. a . A 3 .4).

Der Berufsgruppe der Hebammen und Entbindungspfleger kommt be i der gesu ndheitl ichen Versorgung von Schwangeren, Gebärenden und Wöchnerinnen eine bedeutende Rolle zu . Die Hebammen und Entbindungspfleger haben in Deutsch land ein vielfältiges Versorgungsangebot im Bereich von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Sti l lzeit aufgebaut. Das Land Nordrhein-Westfalen schätzt

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d ie besondere Bedeutung der Hebammen für d ie geburtsh i lfl iche Versorgung und unterstützt d ie Weiterentwicklung des Berufsfeldes.

D ie Hebammen weisen seit e in igen Jahren auf d ie existenzgefährdende S ituation ih res Berufsstandes h in . Neben einer aus Hebammensicht n icht ausreichenden Vergütungsentwicklung steht ein enormer Anstieg der Prämien für die Berufshaftpfl ichtversicherung. Im Vorfeld zur Arbeit der intermin isteriel len Arbeitsgruppe "Versorgung mit Hebammenh i lfe" der Bundesreg ierung ( IMAG) hat das Bundesmin isterium für Gesundheit im Jahr 201 1 e in Gutachten zur Versorgungsu nd Vergütungssituation in der außerkl in ischen Hebammenhi lfe durch das IGES Institut in Berl in in Auftrag gegeben . H ierin wird bestätigt, dass d ie Berufshaftpfl ichtversicherung für d ie Hebammen zunehmend zur Belastung wird und d ie Hebammen zum Tei l i h r Leistungsangebot bereits eingeschränkt haben .5

I n ihrem Absch lussbericht von April 20 1 4 hat d ie o . g . I MAG u . a . Lösungsvorschläge zu den bestehenden finanziel len Problemen der Hebammen diskutiert . Das h ieraus abgeleitete Maßnahmenpaket des Bundesmin isteriums für Gesundheit befindet sich seitdem in der Umsetzung. Die Hebammen kritis ieren, dass hierdurch bislang keine konkreten Verbesserungen ihrer S ituation e ingetreten s ind . Sie fordern ein Gesamtkonzept zur dauerhaften Verbesserung der Rahmenbed ingungen u nd keine Einzeimaßnahmen, die nur für einen kurzen Zeitraum g reifen .

I n der Öffentl ichkeit gab es bereits seit dem Jahr 20 1 0 vielfältige Protestaktionen von Hebammen, aber auch von Elternzusammensch lüssen. D ie Landtagsausschüsse fü r Arbeit, Gesundheit und Soziales sowie für Frauen, G le ichstel lung u nd Emanzipation haben sich mit d ieser Thematik bereits im Jahr 20 1 0 im Rahmen einer Anhörung des Landeshebammenverbandes beschäftigt. Auch die Antwort auf die Große Anfrage 3

- L T -Drucksache 1 5/2795 - beschäftigt sich mit der S ituation der Hebammen in Nord rhein-Westfalen.

Die S ituation der Hebammen ist dabei im Zusammenhang mit den aktuel len Entwicklungen im Bereich der Geburtsh i lfe zu. betrachten. Zu nennen ist nochmals d ie in den letzten Jahren stark angestiegene Kaiserschn ittrate . D iese l iegt inzwischen bei mehr als 30 % aller Geburten . In ihrer Antwort auf die Große Anfrage 3 vom 1 2 .09.20 1 1 6 hat d ie Landesreg ierung ausgeführt, dass sie den Gründen für d ie verg leichsweise hohe Zah l an Kaiserschn itten nachgehen werde, um natürliche Geburten zu unterstützen .

Am 04.02.20 1 5 hat der Landtagsausschuss für Arbeit, Gesundheit und Soziales eine Anhörung zur Zukunft der Geburtsh i lfe durchgeführt. 7

5 Siehe IGES-Institut (201 2), Versorgungs- und Vergütungssituation in der außerklinischen Hebammenhilfe, S . 82-85.

6 Siehe L T-Drucksache 1 5/2795. 7 Siehe Ausschussprotokoll 1 6/8 1 7

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Abschlussbericht Runder fisch Geburtshilfe

Vor dem Hintergrund der demograph ischen Entwick lung, von �ragen der Versorgung, insbesondere auch im länd l ichen Raum, ebenso wie e ines drohenden Fachkräftemangels in den Gesundheitsberufen stel len sich neue Fragen . Eine Diskussion über neue, an den Bedürfnissen der Menschen orientierte Kooperationsformen zwischen den versch iedenen Gesundheitsberufen ist unverzichtbar. N icht zuletzt kommt den Hebammen eine wichtige Rolle im Bereich der Frühen H i lfen zu (s. B 2 .2) .

Nach der zwischen Bund und Ländern gesch lossenen Verwaltu ngsvereinbarung "Bundesin itiative Netzwerke Frühe H i lfen und Fami l ienhebammen" (20 1 2 - 20 1 5) ist insbesondere der Einsatz von Famil ienhebammen und vergleichbaren Gesundheitsberufsgruppen in der aufsuchenden, längerfristigen Begleitung von Famil ien bis zu einem bzw. bei Fami l ien-, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen u nd Kinderkrankenpflegern bis zu drei Jahren nach der Geburt ein Förderschwerpunkt.

Durch die Änderung der EU-Berufsanerkennungsrichtl in ie ab 1 . Januar 201 4 ist als Voraussetzung fü r den Zugang zur Hebammenausbi ldung künftig eine zwölf jährige Schu lbi ldung vorgesehen. Der Bundesgesetzgeber hat für d ie Umsetzung in deutsches Recht eine Frist von sechs Jahren vorgegeben . Die genannten neuen Anforderungen an die Qual ifi kation der Hebammen stel len neben deren wirtschaftl ichen Situation vor al lem die Weiterentwicklung der Berufsausbi ldu ng und deren Anpassung an neue Entwicklungen und Aufgabenfelder in den Fokus. Die Novel l ierung der EU-Berufsanerkennungsrichtl in ie wi rd auch Auswirkungen auf das Hebammengesetz und die entsprechende Ausbi ldungsund Prüfungsordnung haben .

2.1 Bisherige Aktivitäten der Landesregierung Nord rhein-Westfalen

Die Landesregjerung hat sich den dargestel lten Herausforderungen bereits in der Vergangenheit an vielen Stel len angenommen:

• Da d ie entscheidenden finanziel len Rahmenbed ingungen al lein der bu ndesrechtl ichen Regelung unterliegen, hat Min isterin Steffens bereits seit dem Jahr 201 0 mit den jewei ls amtierenden Bundesgesundheitsministern Dr. Rösler, Bahr und Gröhe Kontakt aufgenommen . Unter H inweis auf d ie angespannte E inkommenssituation der Hebammen hat sie d ie Bundesreg ierung um eine bald ige tragfähige Lösung der Haftpfl ichtproblematik gebeten . Die Landesreg ierung begrüßt ausdrückl ich , dass der jetzige Bundesgesundheitsmin ister beim Bemühen um existenzsichernde Rahmenbed ingungen seine U nterstützung zugesagt hat, denn d ie Lösung für die Haftpfl icht- und Vergütungsfragen kann nur auf Bundesebene gefunden werden (s. B 1 .2 und B 1 .3) .

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• Die Landesregierung hat in ih rem eigenen· Zuständigkeitsbereich für eine Verbesserung der Einkommenssituation Sorge getragen , indem die private Hebammengebührenordnung Nordrhein-Westfalen (HebGO N RW) seit 20 1 2 an d ie Vergütung auf Bundesebene angepasst u nd aktual isiert wi rd . Mit der HebGO N RW vom 30. Jun i 201 5 wurde ein sog . dynamischer Verweis auf den Vertrag über d ie Vergütu ng von Hebammenhi lfeleistungen nach § 1 34a SGB V eingeführt (s. B 1 .3) .

• Neben. der Ausnutzung ihrer landesrechtl ichen Kompetenzen im Bereich der Finanzierung hat d ie Landesregierung sich erfolgreich um eine Weiterentwicklung des Hebammenberufs bemüht. Das Land setzt sich seit Langem für eine innovative Ausbi ldung der Hebammen ein . So wurde beispielsweise ein Model lprojekt zur Erprobung von richtl in ienorientierter Qual itätsentwicklung durchgeführt. M it d iesem Konzept wurde an sechs Model lschulen die Ausbildung nach neuen pädagog ischen Erken ntnissen kompetenzorientiert ausgestaltet. 8

• Außerdem ist d ie Akademisierung im Bereich des Hebammenwesens zu nennen. Der Modell-Stud iengang Hebammenkunde an der Hochschule für Gesundheit in Bochum wurde als Vol lzeitstud iengang eingerichtet, welcher acht Semester inklusive der Bachelorarbeit umfasst. Dabei sind d ie I nhalte einer kompletten Hebammenausbi ldung integriert . Die staatliche Prüfung im siebten Semester b i ldet d ie Voraussetzung für d ie Erlaubnis, den Beruf der Hebamme praktisch auszuüben . Im achten Semester erlangen die Studierenden nach erfolgreichem Absch luss des Stud iums den akademischen Titel "Bachelor of Science" (s. B 3 .2 .2) .

• Das Min isterium fü r Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter hatte einen breit zusammengesetzten Fachbeirat einberufen , um die wissenschaftl iche Evaluation u .a . des o .g . Model l-Studiengangs und weiterer Model lstud iengänge zu begleiten . Dort waren unter anderem Vertreterinnen und Vertreter der berufsfach l ichen Verbände, der Hochschulseite , der Ärztekammern und der freien Wohlfahrtspflege betei l igt. Gemeinsam wu rde eine Ste l lungnahme erarbeitet, die bekräftigt, dass lIder Auf- und Ausbau von Stud iengängen für [ . . . ] Hebammenkunde [ . . . ] primär der Weiterentwicklung der Qual ifizierung der Gesundheits- und Pflegeberufe d ient, die in der Versorgungspraxis tätig sind . Darüber hinaus ist die Etabl ierung von Studiengängen an Hochschu len eine Voraussetzung für d ie Entwicklung von Forschung und Wissenschaft in den entsprechenden Fachgebieten . Die Akademisierung wird auch für d ie Weiterentwicklu ng der patienten- und klientenorientierten Versorgung als notwendig angesehen." Der Fachbeirat stimmt damit der Empfehlung der wissenschaftl ichen Evaluation zu , d ie Model lstud iengänge in ein Regelangebot zu überführen .

8 Siehe Ergebnisse der Evaluation der Modellstudiengänge in Pflege- und Gesundheitsberufen in NRW http://www.mgepa.nrw.de/pflege/pflegeberufe/model lstudiengaenge/index.php

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• Das Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit Nordrhein-Westfalen , das sich seit seiner Etabl ierung im Jahr 201 2 für eine verbesserte gesundheitl iche Versorgung von Frauen einsetzt, unterstützt die Maßnahmen zur Sicherung einer natürl ichen Geburtsh i lfe . I m Themenschwerpunkt Geburtsh i lfl iche Versorgung werden bestehende Versorgungskonzepte daraufh in überprüft, i nwieweit sie werdende Mütter, darunter auch vulnerable G ruppen wie minderjährige Schwangere , Schwangere mit Migrationsgesch ichte und sozial benachtei l igte Schwangere , erreichen .

• I m Rahmen der Gesundheitsberichterstattung ist 201 3 ein Gesundheitsbericht9 ersch ienen, in dem datengestützt untersch iedl iche Ausgangslagen und Risikofaktoren in der geburtsh i lflichen Versorgung in Nordrhein-Westfa len dargestel lt werden.

2.2 Beschlüsse der GMK

Mit den bestehenden Problemen in der geburtsh i lfl iche Versorgung haben sich auch d ie Fachministerkonferenzen befasst:

• Die Gesundheitsmin isterkonferenz (GMK) hatte schon in ihrer 83. S itzung im Jul i 20 1 0 die Sicherung des Versorgu ngsangebots durch Hebammen und Entbindungspfleger einstimmig besch lossen. Die GMK zielte h ierbei insbesondere auf die Vergütungssituation der Hebammen und d ie steigende Haftpfl ichtprämie ab. Sie forderte die Bundesreg ierung auf, Lösungsmög l ichkeiten zu prüfen .

• I n der Konferenz der Gleichste l lungs- und Frauenmin isterinnen und -minister, -senatoren und -senatorinnen der Länder (GFMK) wurden d ie natürl iche Geburt und die Gesundheit von Mutter und Kind in den Fokus gestellt . I m Rahmen der 24. G F M K im Oktober 201 4 wurde besch lossen , den in den letzten 20 Jahren stark gestiegenen Antei l der Ka iserschn ittgeburten in Deutsch land kritisch zu h interfragen .

• Darüber hinaus hat sich d ie GMK in ihrer 86 . S itzung u .a . dafür ausgesprochen, dass das Thema " I ntersexual ität" in die Ausbi ldungsund Prüfungsordnung für Hebammen und Entbind ungspfleger aufgenommen werden sol l , um eine ind ividuel le und qual ifizierte medizin ische und psychosoziale Begleitung der E ltern zu erreichen .

2.3 Daten lage

Konzepte zum Umgang mit den genannten Herausforderungen können derzeit nur auf einer oft unsicheren Datengrund lage erarbeitet werden. Diesen U mstand hatte

9 MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3). https://broschueren.nordrheinwestfalendi rekt.de/broschuerenservice/mgepa/gesundheitsberichte-spezialschwangerschaft-und-geburt-in-nordrhein-westfalen/1 698

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die Landesreg ierung bereits in ihrer Antwort auf d ie Große Anfrage 3 vom 1 2 .09.20 1 1 1 0 feststel len müssen . Auch die Hebammen selbst kritis ieren d ie nach ihrer Auffassung unzureichende Daten lage über d ie Zah l der in Nord rhein-Westfalen tätigen Hebammen, über d ie Art u nd den Umfang der ausgeübten Tätigkeiten (Schwangerenvorsorge, Geburtsh i lfe , Betreuung nach der Geburt) sowie über das (für die Quantifizierung des Ausbildungsbedarfs bedeutsame) Alter der derzeit in Nord rhein-Westfalen tätigen Hebammen .

Noch während der Arbeiten des Runden Tisches Geburtsh i lfe hat das Min isterium für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter daher die Erstel lung einer Pi lotstudie zur Bestandsaufnahme der Hebammenversorgung in Nord rhein-Westfalen in Auftrag gegeben . Ziele dieser unveröffentlichten Pi lotstudie sind

• die Evalu ierung der bereits vorliegenden Daten zu Versorgungsleistungen durch Hebammen und der bisherigen Datenzugangswege ,

• die Ermittlung mög l icher Datenhalter und • die Erarbeitung mög l icher Methoden zur Darstel l ung von Daten über

Hebammenleistungen und somit auch von Daten der gesundheitl ichen Versorgung von Frauen in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und früher E lternschaft.

Aus der Perinatalstatistik l iegen evidente Zahlen über d ie Geburten an den Kl in iken vor und belegen eine kontinu ierliche Senkung der mütterlichen und kind lichen Morbid ität und Mortal ität.

Nähere Informationen zur Daten lage bzw. den Datenquel len sind Kapitel A 3 .5 zu entnehmen .

3. Analyse der Versorg ungss ituation

3.1 Schwangerschaft

Nach § 24c Sozialgesetzbuch V haben Schwangere Anspruch auf d ie Betreuung durch Ärztinnen oder Ärzte sowie durch Hebammen oder Entbindungspfleger. Die I nha lte d ieser Betreuung sind durch d ie "Richtl i nien über die ärztl iche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung" festgelegt und für d ie ärztl iche Betreuung bindend .

Die Schwangerenvorsorge hat einen wichtigen Beitrag zur kontinu ierl ichen Senkung der mütterlichen und kind l ichen Morbid ität und Mortal ität geleistet.

1 0 Siehe L T-Drucksache 1 5/2795. 22


Die MuUerschaftsricht l in ien sind Richtl in ien des G-BA und damit defin ieren sie den Leistungsanspruch der Vorsorge für Schwangere im SGB V.

Das Ziel besteht vorrangig darin , Risikoschwangerschaften und -geburten frühzeitig zu erkennen und den Erhalt der körperlichen und emotionalen Gesundheit von Mutter und Kind zu unterstützen . Der Schwerpunkt l iegt h ierbei auf der Früherkennung gesundheitl icher Risiken von Mutter und Kind.

Nach den vom G-BA erlassenen "Mutterschafts-Richtl in ien" sol len durch die ärztl iche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Geburt mög l iche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind abgewendet sowie Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Zur notwendigen Aufklärung über den Wert der Betreuung wäh rend der Schwangerschaft und nach der Geburt sol len Ärztinnen und Ärzte , Krankenkassen und Hebammen bzw. Entbindungspfleger zusammenwirken . Hebammen bzw. Entbindungspfleger führen Untersuchungen durch , d ie den Mutterschafts-Richtl in ien der Ärztinnen und Ärzte mit Ausnahme der U ltraschal luntersuchungen entsprechen und ziehen bei Auftreten patholog ischer Verläufe in Übereinstimmung mit dem Hebammengesetz eine Ärztin oder einen Arzt h inzu . Schwangere haben d ie Mög l ichkeit, d ie Vorsorge durch Hebammen und Entbindungspfleger oder Ärztinnen und Ärzte oder gemeinsam durchführen zu lassen. E ine zunehmende Zah l von Frauen wi rd von Ärzt innen, Ärzten und Hebammen bzw. Entbindungspflegern gemeinsam betreut.

Geburtsvorbereitungskurse werden von Hebammen angeboten ; d ies kann in Hebammen- oder Arztpraxen, in Gebu rtshäusern , in Famil ienbi ldungsstätten oder in Krankenhäusern stattfinden. Bisher sind d ie Größenordnung der Tei lnahme sowie d ie Auswirkungen der geburtsvorbereitenden Angebote in Deutsch land n icht systematisch untersucht worden.

3.2 Geburtshi lfe

3.2.1 Kl in ische Geburtshi lfe

I n Deutsch land bestehen derzeit ca . 800 geburtsh i lfl iche Abtei lungen . Von d iesen weisen etwa 30 % Geburtenzahlen unter 500 Geburten pro Jah r auf, weitere 40 % zwischen 500 und 1 .000. 1 5 % al ler Geburten finden in Kl in iken mit Geburtenzahlen zwischen 1 .001 und 1 .500 Geburten statt, weitere 1 0 % in Kl in iken mit bis zu 2 .000 Geburten . 5 % aller Gebu rten erfolgen in Kl in iken , i n denen mehr als 2 .000 Geburten pro Jahr stattfinden. Deutsch landweit betrachtet können 97 % der Frauen in Kernstädten eine geburtsh i lfl iche Abtei lung in einer Entfernung von fünf Kilometern erreichen, in länd l ichen Regionen l iegt die durchschnittl iche Entfernung bei ca . neun

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Abschlussbericht Runder Tisch G eburtshilfe

Kilometern. 1 1 I n den Kl in iken s ind neben Ärzt innen und Ärzten und angestel lten Hebammen bzw. Entbindungspflegern auch Beleghebammen tätig, die dort selbstständig arbeiten und ihre Leistungen d i rekt mit den Krankenkassen abrechnen. Es g ibt verschiedene Modelle und Organ isationsstrukturen des Belegsystems. 12

I n N RW erfolgten 201 4 in ungefähr 1 70 geburtsh i lfl ichen Abtei lungen 1 55. 1 02 Geburten . I nsbesondere in den Bal lungsgebieten , wie z .B . der Rhein-Ruhr-Region, besteht eine sehr hohe Dichte geburtsh i lfl icher Abtei lungen. Etwa 70 % der g�burtsh i lfl ichen Abtei lungen in N RW weisen Geburtenzah len unter 1 .000 pro Jahr auf, eine Geburtenzahl über 2 .500 Geburten hat derzeit keine Kl in ik .

I n N RW sind 1 6 Perinatalzentren sowie weitere 26 Kl in iken , d ie als sog . geburtsh i lfl ich neonatolog ische Schwerpunkte anerkannt waren, bisher im Krankenhausplan ausgewiesen . Aufgrund des im Jahr 20 1 3 neu in Kraft gesetzten Krankenhausplans N RW 20 1 5 werden sich d iese Zah len voraussichtlich in Kürze ändern. Die Frühgeborenenversorgung ist wie a l le anderen stationären Angebote auch g rund legend in reg ionalen Planungsverfahren zu überarbeiten . Sie sol l sich stärker auf Perinatalzentren konzentrieren . Um eine mögl ichst gute Versorgung sicherzustel len, sol len Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht u nter 1 .250 Gramm prinzipiel l i n Perinatalzentren zur Welt kommen . Eine d ifferenzierte Ausweisung der Perinatalzentren nach den . in einer Richtl in ie des G-BA defin ierten Level 1 und 2 ist n icht vorgesehen, der Versorgungsauftrag "geburtsh i lfl ich-neonatolog ischer Schwerpunkt" entfäl lt . Die ortsnahe Versorgung ris ikoarmer Geburten sol l weiterh in flächendeckend in geburtsh i lfl ichen Abtei lungen, in Geburtshäusern und als Hausgeburt stattfinden . Nach dem gü ltigen Krankenhausrahmenplan N RW 20 1 5 soll e in Krankenhaus der örtl ichen Versorgung für Patientinnen und Patienten in kürzerer Entfernung als 20 Ki lometer l iegen. 1 3 Die örtl iche Versorgung umfasst aber überwiegend Leistungen der a l lgemeinen Inneren Medizin und der al lgemeinen Chirurgie und nur m it E inschränkungen Leistungen der Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe. Die neonatologische Versorgung in N RW orientiert sich an dem al lgemein anerkannten Stand der Medizin , der durch d ie Qual itätskriterien auf Basis von Beschlüssen , Leitl in ien und Ste l lungnahmen des Gemeinsamen Bundesausschusses, der beiden Ärztekammern in N RW , der AWMF u nd der Deutschen Gesel lschaft für Gynäkologie u nd Geburtsh i lfe e.v. abgebildet wird . 14

Deshalb ist es n icht mögl ich , a l le denkbaren stationären Versorgungsangebote i n einer für d ie jewei l ige Wohnbevölkerung identischen Erreichbarkeit vorzuhalten . Es sollte aber mindestens eine Geburtsh i lfe in jedem Kreis oder jeder kreisfreien Stadt vorhanden sein, wobei in jedem E inzelfa l l d ie reg ionalen Verhältn isse zu betrachten s ind .

1 1 Siehe MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3). 1 2 Siehe Thomas (20 1 1 ). 13 Siehe MGEPA (201 5): Krankenhausplan NRW 201 5, Kapitel 2 .2 . 1 .4, S. 23.

http://www.mgepa.nrw.de/g esu nd heitlversorg ung/kranken haeuser/kran kenhausplan _ N RW _ 20 1 5/i ndex. php 1 4 Siehe MGEPA (201 5): Krankenhausplan NRW 201 5, Kapitel 5.3.2, S. 96-1 01 .

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Eine Vorgabe der zukünftigen Anzahl von Perinatalzentren und geburtsh i lfl ichen Abtei lungen g ibt es n icht. D iese wi rd erst nach Absch luss der o. g. Verfahren feststehen. Landesspezifische Mindestmengen sind ebenfal ls n icht festgelegt. D ie Entscheidungen werden sich an den im Rahmenplan genannten Strukturqual itäts indikatoren orientieren .

D ie Richtl in ie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) untertei lt d ie perinatologische Versorgung in insgesamt v ier Versorgungsstufen, wie in der folgenden Tabel le dargestel lt s ind .

Abbildung 1 : Darstellung der Versorgungsstufen

Versorgungsstufe

Stufe 4 = Geburtskl inik

geschätztes Geburtsgewicht

Gestationsalter

< 29 SSW bzw. < 33 + 0 SSW bei Dri l l ingsschwang erschaften

29 + 0 SSW bis 31 + 6 SSW

32 + 0 SSW bis 35 + 6 SSW

36 + 0 SSW

Quelle: eigene Darstellung des LZG.NRW

Risiken/Erkrankungen

pränatal diagnostizierte fetale oder mütterliche Erkrankungen der Schwangere n , d ie eine u n mittelbare spezialisierte i ntensivmedizinis.che Versorg ung des Neugeborenen absehbar machen

schwere schwangerschaftsassoziierte E rkrankungen der Schwangeren (z. B . H ELLP-Synd romen) insul inpflichtige diabetische Stoffwechselstörung der Schwangeren

Wachstumsretard ierung des Feten insul inpfl ichtige diabetische Stoffwechselstöru ng der Schwangeren ohne absehbare Gefährd u ng von Fetus u nd Neugeborenen

ohne zu erwartende Kompl ikationen

Unabhängig von ih rer Versorgungsstufe werden weitere Mindestanforderungen in der AWMF-Leitl in ie 0 1 5-078 aufgefüh rt. 1 5

1 5 Siehe http://www.awmf.org/uploads/tx szleitlin ien/01 5-0781 S1 Prozessule Strukturelle Organisatorische Voraussetzungen 201 3-05.pdf; abgerufen am

. 29.05.201 5. 25

Abschlussbericht Runder Tisch Geburtshi fe

Abbildung 2: Von der Versorgungsstufe unabhängige Mindestanforderungen an Geburtshilfe anbietende Kliniken (Auszug aus der A WMF Leitlinie 0 1 5-078)

Mi ndestanforderu ngen

Es muss eine im Fachgebiet Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe tätige Ärztin oder e in Arzt ständ ig rund um die Uhr im Bereitschaftsd ienst verfügbar sein . Dem entspricht auch eine Rufbereitschaft, wenn sie gegenüber einer unmittelbaren Präsenz in der Kl in ik keine Nachtei le beinhaltet, also d ie Ärztin oder der Arzt in gleicher Zeit wie eine Ärztin oder ein Arzt im Bereitschaftsd ienst bei der Gebärenden se in kann .

Es muss e ine Fachärztin oder e in Facharzt für Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe innerhalb von zehn Minuten im Krankenhaus verfügbar sein . S ie/Er kan n seinen Dienst in Rufbereitschaft ableisten , wenn vorbereitende Arbeiten durch fachkundiges Personal im Krankenhaus bis zum Eintreffen der Fachärztin oder des Facharztes kompetent erbracht werden können.

Es muss mindestens eine Hebamme ständig rund um die Uhr im Bereitschaftsd ienst verfügbar sein. Verg leichbar ist e in Rufbereitschaftsd ienst der Hebamme, wenn sie innerhalb von fünf Minuten bei der Schwangeren erscheinen kann .

Es muss eine Anästhesistin oder e in Anästhesist innerhalb von zehn Minuten bei der Schwangeren verfügbar sein . Sie oder er kann den Dienst in Rufbereitschaft ableisten , wenn vorbereitende Arbeiten durch fachkundiges Personal im Krankenhaus (Hebammen, Pflegekräfte , Assistenzärztinnen und Assistenzarzt etc . ) b is zum E intreffen der Fachärztin oder des Facharztes kompetent erbracht werden können .

Es sol l mindestens eine examinierte Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder ein Gesundheits- u nd Kinderkrankenpfleger ständig rund um d ie Uhr anwesend sein (Bereitschaftsd ienst). Wo d ies n icht mög lich ist, müssen die in der " integrierten Wochenbettpflege" tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter soweit fortgebi ldet sein , dass sie in der Lage s ind, e inerseits d ie mütterliche (Wund-) Versorgung sicherzustel len sowie andererseits Notfäl le und Krankheiten Neugeborener zu erkennen und entsprechend zu handeln .

Es muss d ie jederzeitige (24 h x 7 Tage) Operationsbereitschaft durch d ie ständ ige Anwesenheit entsprechend ausgebildeten Funktionspersonals sichergestel lt sein .

Es müssen jederzeit wichtige Laborergebn isse (rund um die Uhr innerhalb von 2 h) verfügbar sein . Quelle: A WMF Leitlinie 015-078

Im Länderverg leich der gesetzl ich festgelegten zehn Qual itäts indikatoren der perinatologischen Betreuung , die durch das AQUA Institut im Auftrag des G-BA

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jährl ich veröffentl icht werden 16, l iegt N RW im Bundesdurchschn itt. Überdurchschn itt l ich gute Ergebn isse betreffen d ie Einhaltung einer "E-E-Zeit" ("Entsch luss-Entwicklungs-Zeit") unter 20 Minuten sowie d ie Azidose-�ate bei reifen Ein l ingen, unterdurchschn ittliche Ergebn isse zeigen beispie lsweise d ie Anwesenheit einer Pädiaterin oder eines Päd iaters bei der Geburt eines Kindes vor Vol lendung der 34. SSW, die antenatale Kortkoidsteroid-Therapiegabe bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Tagen sowie die Rate an Dammrissen d ritten und vierten Grades.

Die perinatale Mortal ität in N RW betrug 5,22 %0, im Jahre 201 3 erfolgten 545 Totgeburten (= 3,75 %0), in den ersten sieben Lebenstagen verstarben 2 1 4 Kinder (=

1 ,47 %0). 1 7 Al lerdings g ibt es in Bezug auf den Zusammenhang zwischen Outcome und Entfernung auch Stud ienergebn isse , die einen anderen Schluss zulassen . D iese sehen beispielsweise Fahrtzeiten von ein bis zwei Stunden in einem sign ifikanten Zusammenhang mit einer erhöhten Anzahl von stationären Belegungstagen auf Kinderintensivstationen , einer vermehrten Rate an ungeplanten Geburten auf der Fahrt ohne fachgerechte Betreuung sowie einer erhöhten Rate an med ikamentösen Geburtseinleitungen . 1 8

Es ist festzustel len , dass es über d ie h ier genannten Studien h inaus zah l reiche weitere gibt, die zum Tei l zu unterschied l ichen Ergebn issen bzw. Schlussfolgeru ngen kommen .

3.2.2 Außerkl i n ische Geburtshi lfe

Hausgebu rten

Geburtshäuser, Hebammen praxen,

Die freie Wahl des Geburtsorts ist gesetzlich 19 verankert, wobei den freiberuflich tätigen Hebammen dabei eine wichtige Aufgabe zukommt.

In N RW existieren 22 Geburtshäuser.2o Wie viele Hebammen in Hebammenpraxen bzw. freiberufl ich als Hausgeburtshebamme tätig s ind , kann n icht gesichert dargestel lt werden. Eine Analyse der Hochschule für Gesundheit zu ambu lanten Hebammenleistungen in Bochum und in e inem Rad ius von 50 Kilometern ergab folgendes Bi ld : es wurden 492 freiberufl ich tätige Hebammen, sieben Geburtshäuser und 27 Hebammenpraxen ermittelt. Dennoch bleiben das Angebotsspektrum, d ie Tätigkeitsbereiche und der Umfang der angebotenen Leistungen unklar (s. A 2 .3).21

1 6 Siehe AQUA (201 4). 1 7 Siehe Geschäftsstelle Qual itätssicherung NRW (2014): Jahresauswertung 201 3 - Geburtshi lfe, S. 74. 1 8 Siehe Grzybowski, S., StoII , K., & Kornelsen, J . (201 1 ). Distance marters: a population based study examining

access to maternity services for rural women. BMC Health Services Research, 1 1 , 147. doi : 1 0. 1 1 86/1472-6963-1 1 -1 47.

1 9 Siehe § 24f SGB V. 20 Siehe auch Netzwerk der Geburtshäuser eV (201 5). 21 Siehe auch MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3): Kapitel 3 .5. 1 , S. 37, 1 . Absatz.

27


Aufgrund der gesetzl ichen Grund lagen (§ 4 HebG) sind Hebammen und Entbindungspfleger in Deutschland befugt, physiolog isch verlaufende Schwangerschaften , Geburten und Wochenbetten in eigener Verantwortung zu betreuen. Nach dem Hebammengesetz hat eine Hebamme bzw. e in Entbindungspfleger eine Ärztin bzw. einen Arzt im Fal le des Auftretens von Regelwidrigkeiten h inzuzuziehen . Im § 4 HebG ist auch d ie H inzuziehung der Hebamme bzw. des Entb indungspflegers zu jeder Geburt - unabhängig davon , wie sie verläuft - vorgeschrieben . Für d ie Hebamme bzw. den Entbindungspfleger besteht keine Verpfl ichtung , bei e iner normal verlaufenden Geburt eine Ärztin oder einen Arzt h inzuzuziehen .22 Vor d iesem H intergrund wi rd deutl ich , dass Hebammen und Entbindungspfleger neben Ärzt innen und Ärzten zu den Primärversorgerinnen und Primärversorgern des deutschen Gesundheitssystems zählen .

D iese gesetzl ichen Grund lagen bi lden den Grundstock der Autonomie des Berufsstandes der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers . Professionel les Handeln ohne eigene Verantwortlichkeiten und damit auch ohne ein gewisses Maß an Autonomie ist n icht mög lich (Rabe-Kleberg 1 997: 297f) 1 , deshalb kann und darf es n icht zu einem weiteren Aufweichungsprozess des Tätigkeitsvorbehalts der Hebamme bzw. des Entb indungspflegers kommen , wi l l man weiterh in auf d ie sehr guten Ergebn isse kompetenter Versorgungsleistung durch Hebammen und Entbindungspfleger n icht verzichten (Loytved 200 1 b) 1 und d ie Wahlfre iheit der werdenden Eltern · gewährleisten .

Im Jahr 201 3 wurden in N RW insgesamt 1 .579 Geburten außerkl in isch abgesch lossen, d ies entspricht ca . 1 % der Gebu rten in N RW. Davon fanden 1 .087 Geburten in hebammengeleiteten E inrichtungen statt (68 ,8 %) . und 492 Kinder wurden zu Hause geboren (3 1 ,2 %).23 Aus dem Qual itätsbericht des Jahres 20 1 3 ist n icht ersichtl ich , wie sich die Verlegungsrate sub- und postpartal bezogen auf N RW gestaltet. Daher können nur Daten für Deutsch land dargestel lt werden (n = 1 0.600 geplant außerkl in isch begonnene Geburten) . 1 1 ,3 % der zu Hause u nd 1 9 ,7 % der in einer hebammengeleiteten E inrichtung (HgE) begonnenen Gebu rten wurden subpartal verlegt. I nsgesamt beträgt d ie subpartale Verlegungsrate 1 6 ,9 %. 1 ,3 % der Verlegungen erfolgten in Ei le und 1 5 ,6 % in Ruhe. Bei 20,4 % der Verlegu ngen in Ei le betrug d ie Zeit vom Transportbeg inn b is zur Ü bergabe im Kreißsaal mehr a ls 20 Minuten . Postpartal wurden 3 ,56 % der Frauen und 2 ,3 % der Neugeborenen verlegt.24

22 Siehe auch Horschitz, Kurtenbach (2003. ) · 23 Siehe auch QUAG Qual itätsbericht 201 3 (201 4). 24 Siehe QUAG Qualitätsbericht 201 3 (201 4). Darüber hinausgehende Angaben über die mütterliche und

kindliche Mortalität für d ie außerklinische Geburtshi lfe aus NRW l iegen nicht vor. 28


3.3 Wochen bett

Sechs bis acht Wochen nach der Geburt wird eine ärztl iche Absch lussuntersuchung empfohlen . Bei Kompl ikationen verweist d ie Hebamme die Wöchnerin oder das Kind zur ärztl ichen Konsu ltation bzw. Behand lung.

Über die I nanspruchnahme einer häusl ichen Wochenbettbetreuung . l iegen keine gesicherten Zah len vor. Sayn-Wittgenstein und Schäfers (2009) berichten , dass 93,7 % der freiberufl ich tätigen Hebammen in N iedersachsen (n = 1 . 1 74) in der Wochenbettbetreuung tätig waren .

Laut Hebammen-Vergütungsvereinbarung im -Rahmen des Vertrages über d ie Versorgung mit Hebammenhi lfe nach § 1 34 a SGB V (201 4) (s. B 1 .2) wird die Wochenbettbetreuung bis zu acht Wochen nach der Geburt vergütet. In den ersten zehn Tagen ist ein täg licher Besuch vorgesehen , bei Bedarf auch weitere Besuche am selben Tag . Die Besuche können zu Hause, in einem Krankenhaus oder in einer außerkl in ischen Einrichtung stattfinden . Fal ls nach acht Wochen weiterhin ein Betreuungsbedarf besteht, kann d ies auf ärztl iche Anordnung unter Angabe der Ind ikation stattfinden. Weiterh in können zehn Stunden Rückb ildungsgymnastik abgerechnet werden.

Nur 8 % der Wöchnerinnen wurden laut Forschungsprojekt "Effektivität der Wochenbettbetreuung durch Hebammen - Ergebnisse einer Befragung von Müttern in Sachsen-Anhalt und Baden-Württemberg zwei Monate nach der Geburt" acht Wochen nach der Geburt von der Hebamme betreut. 25 Ca. 25 % der Wöchnerinnen wurden ein bis zwei Wochen zu Hause betreut und ungefähr 30 % drei bis vier Wochen .26 Nach Schäfers (20 1 1 ) l iegt d ie durchschn ittl iche Betreuungszeit durch eine Hebamme nach der Geburt bei Erstgebärenden bei 5 ,3 und bei Mehrgebärenden bei 4,7 Wochen . Nach Ablauf von acht Wochen bis zum Ende der Absti l lphase und bei Ernäh rungsproblemen des Säug l ings bis zum Ende des 9. Lebensmonats sind acht Beratungen der Mutter bei Stil lschwierig keiten oder Ernährungsproblemen des Säugl ings berechnungsfäh ig27. Sayn-Wittgenstein & Schäfers · berichten, dass 8 1 ,9 % der in N iedersachsen befragten Hebammen angaben , Sti l lberatungen nach der achten Lebenswoche des Kindes durchzufü hren. 28

3.4 Kaiserschnittrate

Bei der I nd ikationsstel lung zu einer Kaiserschn ittgeburt unterscheidet man absolute von relativen I nd ikationen . Zu den absoluten I nd ikationen zählen z. B. eine Placenta

25 Siehe Schwarz (201 0). 2 6 Siehe Schwarz (201 0). 27 Siehe Hebammen-Vergütungsordnung (201 4). 28 Siehe Sayn-Wittgenstein 2009.

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praevia, e in Nabelschnurvorfal l oder ein absolutes M issverhältnis zwischen kindl ichem Kopf und mütterlichem Becken. I nsgesamt machen d iese absoluten I nd ikationen ca . 1 0 % der Gesamtind ikationen aus. 90 % h ingegen betreffen sog . relative I nd ikationen, bei denen ein Entscheidungsspielraum besteht. H ierzu zäh len z. B . der Zustand nach Kaiserschn itt oder auch d ie Beckenendlage. Daher l iegt der wichtigste E influssfaktor der Risikobewertung bei den relativen I nd ikationen .

1 985 hatte d ie WHO die Empfehlung ausgesprochen, dass d ie Kaiserschn ittrate weltweit 1 0 bis 1 5 % n icht übersteigen sollte .29 Allerdings wird derzeit d iskutiert , ob d iese Empfehlung aufg rund der erhebl ichen Unterschiede zwischen den Gesundheitssystemen g lobal gelten kann oder ob n icht vielmehr d ie E influssfaktoren , d ie d ie Rate i n jedem Land beeinflussen , näher betrachtet werden müssen .3D

Im Jahr 201 2 wurden in Deutsch land 3 1 ,7 % der Kinder per Kaiserschn itt geboren. 1 997 lag die Kaiserschn ittrate noch bei 1 8 ,5 %? Damit gehört Deutschland zu den Ländern mit der höchsten Kaiserschn ittrate in Europa, wobei d ie Raten reg ional erhebl ich d ifferieren ?2 Auch in N RW zeigt sich e in Anstieg der Kaiserschn ittrate für den Zeitraum von 2000 bis 20 1 0 . Derzeit l iegt d ie Rate bei ca . 32 % und damit knapp einem Drittel . Auch innerhalb von N RW sind deutl iche reg ionale U nterschiede zu beobachten , wie sich anhand der Werte auf Kreisebene, in denen die Raten zwischen 24 und 43 % l iegen, zeigen lässe3

Die Ursachen für d ie steigenden Kaiserschn ittraten werden in Fachkreisen zum Tei l kontrovers d iskutiert. U . a . folgende Begründungen werden dabei genannt:

• Eine verbesserte operative Technik , d ie Optimierung der Anästhesieverfahren und damit eine Reduzierung von mütterl icher Mortal ität und Morbid ität. Die Geburtsh i lfe wurde bzw. wi rd aus forensischen Gründen immer defensiver.

• Ein hohes Alter der Schwangeren hat Auswirkungen auf das Risikoprofil der Gebärenden .34

• Die Angst vor einer vag inalen Geburt hat den Wert der natürl ichen Geburt in den Augen vieler Frauen erhebl ich s inken lassen .

• Eine weitere U rsache l iegt darin , dass relative I nd ikationen Spielräume bei der Risikobewertung eröffnen mit der Folge einer sukzessiven Ausweitung der I nd ikation .

• Die vag inale Geburt - mit welchem (hohen zeitl ichen) Aufwand sie auch im . E inzelfal l erfolgt - wird gegenüber einer Kaiserschn ittgeburt geringer vergütet. D ies stel lt keinen Anreiz zur Förderung der physiologischen Geburt dar . .

29 Siehe WHO 1 985, Chalmers (1 992). 30 Siehe Schneider et al. (2005), David (2006), Waldenström (2007). 31 Siehe Statistisches Bundesamt (201 3b). 32 Siehe BertelsmannStiftung (201 2) . 33 Siehe https://faktencheck-

gesundheit.de/fileadmin/daten fcglDokumente/PM FCKS/Regionaler Pressetext FCKS NRW.pdf; abgerufen am 28.05.20 1 5.

34 Siehe David (2006), Huch & Chaoui (2006), Menacker et a l . (2006). 30


• Das Erfahrungswissen zur vag inalen Geburt auch bei schwierigen gebu rtsh i lfl ichen Situationen d roht verloren zu gehen .

• Der Einfluss der Reproduktionsmed izin auf d ie Kaiserschn ittrate ist bislang unklar. Sie führt zu einem Anstieg der Mehrl ingsschwangerschaften und ermög l icht u . a . Frauen eine Schwangerschaft, die auf natürlichem Wege n icht mög l ich gewesen wäre.

Zusammenfassend lässt sich festhalten , dass es zahlreiche, zum Teil kontrovers d iskutierte Aspekte g ibt, d ie in einem ursäch l ichen Zusammenhang zum Anstieg der Kaiserschnittrate stehen . Wie genau jedoch d ie Kausalkette verläuft bzw. welcher Aspekt welchen Antei l am Anstieg hat, kann derzeit n icht mit Sicherheit bestimmt werden.

3.5 Datenquel len

Wie viele Hebammen in Deutschland im kl in ischen und außerklin ischen Bereich tätig sind , ist n icht exakt zu beantworten , da kein zentrales Meldereg ister für d iese Berufsgruppe existiert. Um die Betreuung von Frauen und ihren Famil ien in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und früher E lternzeit sicherzustel len , müssen bzw. sol lten die aktiv tätigen Hebammen sowie deren Tätigkeitsbereiche erfasst werden.35

Laut Statistischem Bundesamt waren im Jahr 201 1 insgesamt 2 1 .000 Hebammen im ambulanten und stationären Versorgungsbereich tätig .36 Das Statistische Bundesamt erhält d ie Daten für d ie Darstel lung der Anzahl der Hebammen von zwei verschiedenen Datenhaltern . Zum einen sind d ies Daten aus dem stationären Versorgungsbereich aus der Krankenhausstatistik Tei l I und zum anderen werden d ie Daten aus dem ambu lanten Versorgu ngsbereich von der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsd ienst und Woh lfahrtspflege (BGW) übermittelt. Da die Datenerhebung im stationären und ambu lanten Versorgungsbereich getrennt e rfolgt, kommt es tei lweise zu e iner doppelten Datenerfassung.37 I n der Darstel lung des Statistischen Bundesamtes handelt es sich zudem um Beschäftigungsfäl le , wodurch Personen mit mehreren Arbeitsverhältn issen mehrfach gezählt werden .38

Im ambu lanten Bereich bezieht s ich d ie Zah l nur auf das Unternehmen bzw. d ie selbstständ ige Tätigkeit "Hebamme". Da bei der Erhebung n icht nach einzelnen Personaltätigkeiten untersch ieden wi rd , wi rd eine in e inem Unternehmen angestel lte Hebamme n icht separat aufgeführt. Diese Hebammen werden weder von der Berufsgenossenschaft noch von der Krankenhausstatistik erfasst. In der Krankenhausstatistik werden al le Hebammen erfasst, d ie im Funktionsdienst fest

35 Siehe Bauer et a l . (201 5). 36 Siehe Statistisches Bundesamt (201 3a). 37 Siehe Schäfers & Sayn-Wittgenstein 2009. 38 Siehe Statistisches Bundesamt (201 5).

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angestel lt s ind oder als fremde Hebammen (Beleghebammen) aufgeführt werden. Hebammen , d ie stationär in der Wochenbett- und Neugeborenenpflege tätig s ind , werden in d ieser Statistik a ls Pfleged ienst eingestuft und sind somit n icht der Gruppe der Hebammen zugeordnet.39 Dem Absch lussbericht Versorgung mit Hebammenh i lfe der intermin isteriel len Arbeitsgruppe ist zu entnehmen , dass "Ab dem Berichtsjahr 201 1 [ . . . ] durch den Mikrozensus Hebammen auch gesondert ausgewiesen werden [können]. Damit sei eine Differenzierung der Beschäftigu ngsverhältn isse der Hebammen in Haupt- und Nebenerwerbstätigkeit sowie . in selbstständ ige und angestel lte Tätigkeit und nach durchschn ittl icher Wochenarbeitszeit (sowie D ifferenzierung nach Tei lzeiWol izeit) mögl ich . .. . 4o Ob damit eine Doppelzählung vermieden werden kann , bleibt unklar.

Auf Landesebene stellt s ich d ie S ituation wie folgt dar: Grundsätzl ich entscheiden freiberufl ich tätige Hebammen, welche Leistungen sie außerkl in isch anbieten und wo u nd in welchem Umfang sie tätig sein möchten . Hebammen unterliegen der Aufsicht der Kreise und kreisfreien Städte als untere Gesundheitsbehörden.41 Im Dezember 201 4 gab es in N RW 3 .426 aktive Hebammen , d ie M itg l ied im Landesverband der Hebammen N RW waren .42 Der Bund freiberufl icher Hebammen Deutschlands (BfH D) hat 2 1 1 Hebammen in Vol lmitgliedschaft in N RW .43 Doppelmitgl iedschaften sind in beiden Verbänden mög lich . Laut Ind ikator 8 .22 "Hebammen und Entbindungspfleger in ambu lanten und stationären E inrichtungen .. 44 waren 4 .932 Hebammen im Jahr 201 2 in N RW berufstätig . Das Landeszentrum Gesundheit N RW u nd das Statistische Bunde·samt verfügen über d ieselben Datenquel len .

Die Evaluation der vorhandenen Datenquel len im Rahmen einer unveröffentl ichten Pi lotstudie (s. A 2 .3) hat ergeben , dass aktuel l keine vol lständige Erhebung von berufstätigen Hebammen in N RW u nd Deutsch land vorliegt. Bekannte Statistiken führen Hebammen auf, ohne zu unterscheiden , ob d iese angestel lt und/oder freiberufl ich tätig sind . Ebenso werden Hebammen, d ie in hebammengeleiteten E inrichtungen angestel lt s ind , n icht exakt e rfasst. Das Meldeverfahren bei den u nteren Gesundheitsbehörden ermögl icht b isher ebenfal ls noch keine vol lständ ige E rfassu ng . Für die An- und Abmeldung der Tätigkeit und für den Nachweis der erforderl ichen Fortbi ldungen werden untersch ied l iche Prinzipien angewendet (Wohnort-Prinzip und Arbeitsort-Prinzip) .

Ähnl ich schwierig wie d ie Daten lage zur Versorgung mit Hebammenhi lfe zeigt s ich auch d ie Datenlage zur Frauengesundheit in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Stil lzeit. Das Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung des Bu ndes g reift d iesbezüg l ich auf unterschied liche

39 Siehe Sayn-Wittgenstein (2007), Schäfers & Sayn-Wittgenstein 2009. 40 Siehe IMAG (201 4). . . 41 Siehe § 3 Landeshebammengesetz NRW von 2002 i .d .F . von 2012 . 4 2 Siehe Egelkraut (2014). 43 Siehe Dietrich (201 4). 44 Siehe Landeszentrum Gesundheit NRW (2014).

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Datenhalter, wie beispielsweise der Krankenhausstatistik , zurück. Die Daten der jährlichen kl in ischen wie außerkl in ischen Peri nata l-/Neonatalerhebung sind n icht an d ie Gesundheitsberichterstattung des Bundes gekoppelt. Dies füh rt dazu , dass im Rahmen der öffentlichen Gesundheitsberichterstattung nu r in sehr reduziertem Ausmaß Informationen zur Gesundheit von Frauen in der Lebensphase von Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und Sti l lzeit bereitgestel lt werden kö nnen. Gleiches g i lt für d ie gesundheitliche S ituation der Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt. Derartige Daten wären h i lfreich , um mög l iche Bezüge zu r Entwicklung der gesundheitl ichen Situation und Versorgung in Deutsch land darstel len zu können.

3.6 Informationslage bei Schwangeren und werdenden Eltern

Der informierten Entscheidung kommt im Gesundheitswesen eine zentrale Bedeutung zu . Angesichts der Vielfalt der zu treffenden Entscheidungen sind gerade Schwangere und werdende Eltern mit d iversen Wahlmögl ichkeiten und Optionen konfrontiert , d ie z. B . d ie med izin ische Betreuung während der Schwangerschaft, aber auch die Optionen zur ind ividuel len Gestaltung der Geburt sowie die nachgeburtliche Begleitung betreffen . Um Entscheidungen sicher und mit einem g uten Gefüh l treffen zu können, benötigen Schwangere und werdende E ltern unpartei ische, verständl ich kommun izierte und evidenzbasierte I nformationen . Seit Beg inn der 1 960er-Jahre ist die gesundheitliche Versorgung von Schwangeren durch die MutterschaftsRichtl in ien geregelt, welche rechtlich bindend die Art und das Ausmaß der ärztl ichen Betreuung regeln .45 Leistungen im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge werden sowohl von Ärztinnen und Ärzten als auch Hebammen erbracht. Neben Ärztinnen und Ärzten sowie Hebammen und Entbindungspflegern bieten versch iedene kommunale, k irchl iche sowie freie Beratungsstel len, Gesundheits- und Fami l ienzentren , aber auch Krankenkassen Informationen für Schwangere und werdende Eltern an. Schwangere und werdende Eltern haben weiterh in d ie Mögl ichkeit , Vor-Ort-Angebote wie Kreißsaalfüh rungen und Kl in ikInformationsveranstaltungen sowie I nformationsabende in Gebu rtshäusern in Anspruch zu nehmen . Allgemeine schriftliche I nformationen zum Verlauf von Schwangerschaft und Geburt sowie zu Fragen der Vorsorge und Gesundheitsförderung können zudem über d ie Kreise und kreisfreien Städte in Form von Broschü ren oder Webseiten , über d ie I nternetpräsenz von Kl in iken , Geburtshäuser, Hebammenpraxen und frauenärztl ichen Praxen sowie über Hebammenzentralen eingeholt werden. Auf übergeordneter Ebene bietet auch d ie Bundeszentrale fü r gesundheitliche Aufklärung (BZgA) I nformationen für Schwangere und werdende Eltern an . Die Verbraucherzentrale NRW e.v. richtet sich mit dem Ratgeber "Schwangerschaft und Geburt selbstbestimmt" an die Zielgruppe. Ungeachtet der Qual ität d ieser I nformationsquel len ist zu beachten , dass gerade solche I nformationsquel len, die über das I nternet verfügbar s ind , ein bestimmtes Maß

45 Siehe Braun, Kol ip, (201 4). 33


an Computer-Affinität und Kompetenz im Umgang mit dem I nternet voraussetzen und daher n icht für a l le Schwangeren u nd werdenden E ltern in Frage kommen .

Über d i e Informationslage u n d vor al lem über d ie Beratungsbedü rfn isse von schwangeren Frauen u nd werdenden Eltern in N RW liegen bisher wen ige Daten vor. Bekannt ist, dass insbesondere vulnerable Gruppen , wie Frauen mit Zuwanderungsund Flüchtl ingsgesch ichte, Teenager-Mütter und sozial benachtei l igte Frauen informationstechn isch unterversorgt sind. Aufgrund von Sprachbarrieren bleiben I nformationswege und I nformationen häufig versch lossen , ebenso wie auch die genere l le Kenntn is der I nformationswege und der potenziellen Informationsquellen feh lt .46

Auf breiter Ebene feh len I nformationen darüber, wie sich schwangere Frauen bzw. werdende Eltern rund um d ie Geburt (z. B . räuml iche Rahmenbedingungen, Art der Geburt, I nanspruchnahme schmerzl indernder Medikamente) entscheiden . G leiches g i lt für die I nanspruch nahme von Screeninguntersuchungen und I Gel47 im laufe der Schwangerschaft sowie zum Thema Wochenbett. Ebenso wen ig ist bekannt, welchen Einfluss der Partner oder in e iner g le ichgesch lechtl ichen Beziehung d ie Partnerin auf d ie genan nten Entscheidungsfragen hat .

3.6.1 Wahl des Geburtsortes

Bundesweite U ntersuchungen richten ihren B l ick h insichtlich der Frage nach der I nformationslage von Schwangeren und werdenden E ltern pr imär auf d ie Kriterien , die ausschlaggebend für d ie Wahl einer geburtsh i lfl ichen Abtei lung s ind . Für Deutschland l iegen keine Studien h insichtlich der Entscheidungskriterien der Frauen vor, d ie für d ie Geburt ih res Kindes einen außerkl in ischen Geburtsort wäh len . I m QUAG-Bericht 201 3 werden G ründe wie Selbstbestimmung, vertraute Hebamme und andere genannt. Einer Studie der Deutschen Angestel lten Krankenkasse48 (DAK) zufolge, sind die Nähe zum Wohnort (46 %), die med izin isch-techn ische Ausstattung (40 %), der Ruf einer K l in ik (37 %) u nd das Vorhandensein einer neonatolog ischen Behandlungseinheit (35 %) wichtige Entscheidungskriterien für d ie Wah l e iner Kl in ik für werdende Eltern . Entscheidungsrelevant für eine bestimmte Kl in ik waren zudem bereits positiv erlebte , vorausgegangene Geburtsaufenthalte (29 %) und Angebote einer "sanften Geburt" (24 %). D ie Empfehlungen von Freunden und Verwandten

46 Siehe Reime et al . (201 2), Reeskle et al. (201 1 ), David et a l . (2006). 47 Bei Screening-Untersuchungen in der Schwangerschaft handelt es sich um Früherkennungsuntersuchungen, um bei symptomfreien Schwangeren ein mög liches Frühstadium einer Krankheit festzustel len, die die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet. Screening-Untersuchungen werden insbesondere bei Schwangeren durchgeführt, die ein erhöhtes Risiko für eine Erkrankung haben, z. B. bei Diabetes mell itus in der Familie -7 Test auf Schwangerschaftsdiabetes IGel in der Schwangerschaft umfassen z.B . das Erst-Trimester-Screening (Untersuchung, mit der das Risiko für Chromosomenstörungen eingeschätzt werden kann), den Toxoplasmosetest, Streptokokken-B-Test, Zytomegafie-Infektions-Test, Test auf Ringelröteln, WindpockenAntikörpertest und auf Wunsch zusätzl iche Ultraschal luntersuchungen (z. B. 4-D-Ultraschall) . IGel sind gesundheitliche leistungen, die nicht zum festgeschriebenen leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zählen (Siehe auch www. igel-monitor.de).

48 Siehe DAK (2006). 34

Absch ussbericht Runder Tisch Geburtshilfe

hatten für d ie Befragten mit 2 1 % größeren Einfluss auf d ie Wah l der Kl in ik als Empfehlungen durch die Hebamme ( 1 3 %). Auch Empfehlungen seitens der Ärzt innen bzw. der Ärzte haben mit 9 % eher geringes Gewicht.49 Eine Erhebung an d rei Mann heimer geburtsh i lfl ichen Abtei lungen ergab des Weiteren , dass kl in ikeigene Kreißsaa lführungen und I nformationsabende, bei denen sich die geburtsh i lfl ich tätigen Ärztinnen, Ärzte sowie die Hebammen und Entbindungspfleger persönl ich vorstel len , einen besonderen Stel lenwert für d ie Kl in ikwah l der Schwangeren und der werdenden Eltern haben .5o

3.6.2 I nformationen zur Pränataldiag nosti k

Die BZgA hat im Jahr 2004 mittels einer repräsentativen Befragung Daten zum I nformationsstand und zu den Einstel lungen schwangerer Frauen zur Pränatald iagnostik (PN D) erhoben . Die Studie ergab, dass in 85 % der Fäl le mindestens e in Angebot der PND von den Frauen in der 20. bis 40 . Schwangerschaftswoche (SSW) in Anspruch genommen worden war - einsch l ießlich der Frauen mit e inem Abort nach der 1 3 . SSW. Als am häufigsten genutzte Diagnosemethode wurde der U ltraschal l genannt .51 Die Studie der BZgA ste l lt weiterh in heraus, dass in der Regel Schwangere jeden Alters heute mit den Mög l ichkeiten und Grenzen der PND konfrontiert werden. Umso meh r erstaunt es, dass etwa 50 % der Frauen zwischen der 20. und 40. SSW innerhalb der Untersuchung angeben, den Begriff "Pränatald iagnostik" entweder überhaupt n icht zu kennen oder aber d iesen mit falschen Inhalten in Verbindung bringen und d ies , obschon bereits pränatald iagnostische Maßnahmen durchgeführt wurden.

Was d ie Verständl ichkeit und Ausführl ichkeit der ä rztl ichen Beratung im H inbl ick auf PND betrifft, gaben zwischen 59 % und 66 % der schwangeren Frauen an , ausführl iche oder sehr ausführl iche I nformationen über das Ziel der U ntersuchung , d ie statistische Risikoeinschätzung und über den Anlass der Untersuchung erhalten zu haben. Als wen iger umfassend wurde h ingegen im Vorfeld d ie Beratung zu mög lichen Folgen der PND bewertet (z. B . im Falle einer festgestel lten Erkrankung oder Beh inderung des Kindes), d ie für Schwangere bzw. werdende Eltern unter Umständen sehr weitreichend sein können. Al lerd ings äußerten sich jedoch nur 1 8 % der Befragten derart, dass sie mehr I nformationen über PND zu Beg inn ihrer Schwangerschaft gewünscht hätten .5253

49 Siehe Dudenhausen et al. (2006). 50 Siehe Tuschy et.a l . (201 2). 51 Siehe Renner (2007), S. 1 . 52 Siehe Renner (2007). �

53 Der DFH enthält sich einer Meinung zur PND, da d ieses Thema nicht zum originären Berufsbild der in der Hausgeburt tätigen Hebamme gehört.

35


3.6.3 Informationen ü ber Ablauf und Folgen einer Kaisersch n ittgeburt

Der richtige Zeitpunkt zur Aufklärung über eine Kaiserschn ittgeburt wird kontrovers d iskutiert. E ine umfassende val ide Datenlage h ierzu feh lt. Eine nicht repräsentative Befragung der deutschen Handelskrankenkasse (hkk)54, die s ich u .a . mit der I nformationslage bei einer Kaiserschn ittgeburt beschäftigt hat, kommt al lerd ings zu dem Ergebnis, dass jede zehnte Frau "bei der die Entscheidung vor Einsetzen der Wehen fie l , s ich n icht über den Ablauf informiert füh lte" .55 Bei der Bewertung der Zufriedenheit mit der Aufklärung über Ablauf und Folgen einer Kaiserschn ittgeburt ist es wichtig zu d ifferenzieren , ob u nd inwieweit s ich das Erfordernis eines Kaiserschn itts bereits während der Schwangerschaft angedeutet hat oder ob es sich - im Rückbl ick betrachtet - um einen Notkaiserschnitt handelte. Kommt es während des Geburtsvorganges zu einem regelwidrigen Verlauf muss d ie Entscheidung fi:ir eine operative Geburtsbeendigung (Sektio, Forceps, Vakuum-Extraktion , Entwicklung aus Beckenend lage) ärztl icherseits getroffen werden. Die Aufgabe der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers ist die frühzeitige Erkennung von Regelwidrigkeiten , damit d ie Weiterversorgung der werdenden Mutter kompetent und in Ruhe veranlasst werden kann .56 Ausführl iche I nformationen sind unter d iesen U mständen nur begrenzt mög l ich .

Ganz ähn l ich fie len d ie Ergebn isse einer Befragung der Verbraucherzentrale NRW e.V. in 50 geburtsh i lfl ichen Abtei lungen in N RW aus. Die überwiegende Mehrheit der Krankenhäuser (86 Prozent) informiert danach nach eigenen Angaben schwangere Frauen nur dann ausführl ich zum Kaiserschn itt, wenn es medizin isch erforderlich ist, also Risiken erkennbar sind , die einen Kaiserschn itt notwendig oder wahrschein l ich machen. Bei geplanten Kaiserschn itten finden Aufklärung und E inwi l l igung bei der Aufnahme oder am Vortag des Eingriffs statt. 89 Prozent der befragten Krankenhäuser kreuzten an , dass d ie Schwangeren im Notfal l während der Geburt zustimmen .

Auf d ie Aufklärung und E inwil l igu ng kann zwar verzichtet werden, wenn die Maßnahme unaufsch iebbar ist. E ine sorgfältige Aufklärung u nd ausreichende Bedenkzeit ist jedoch mögl ich, wen n d iese mögl ichst frühzeitig während der Schwangerschaft erfolgt.

Eine transparente I nformation über den Umgang mit schwierigen gebu rtshi lfl ichen S ituationen ist sowoh l im kl in ischen als auch außerkl in ischen Bereich von

54 Siehe hkk Gesundheitsreport (201 4): Schwangerschaft und Geburt, Ergebnisse einer Befragung von Müttern. In der hkk sind überwiegend Personen aus der Region Bremen versichert.

55 Siehe Ebd . , S. 30. 56 Siehe HebG.

36


besonderer Bedeutung , damit Schwangere d ies bei der Wahl des Gebu rtsortes berücksichtigen können .

3.6.4 Informationen d u rch d ie ärztl iche Beratung

Anhand einer Zufal lsstichprobe der Geburten von Müttern , d ie in der DAK versichert sind , wurde die Bedeutung der ärztl ichen Beratung auf die Wah l einer (risikoadäquaten) geburtsh i lflichen Abtei lung untersucht.57 . Im Kontext der al lgemeinen ärztl ichen Beratung und Betreuung während der Schwangerschaft wird ers ichtl ich, dass die Frauen sich sehr viel umfassender über die Entwicklung ih res Kindes im Mutterleib informiert füh len, als über Themen wie Sti l len und Säugl ingsernährung (siehe nachfolgende Abbi ldung) . Grund h ierfür kann d ie med izin ische Schwerpunktsetzung einer ärztl ichen Beratung im Vergleich zu e iner Beratung durch eine Hebamme oder einen Entbindu ngspfleger sein , die eher für d ie Beratung zu Themen wie Sti l len und Säugl ingsernährung zuständig sind .

Abbildung 3: Themen und Ausführlichkeit der ärztlichen Beratung bei der Schwangerenberatung

Sehr ausführlich Ausreichend N icht genug Überhaupt n icht

[%] [%] [%] [%] Typische Beschwerden 23 61 6 1 1 Vermeidung von Krankheiten 25 50 9 1 6 Ernährung 25 51 1 1 1 3 Umgang mit Genussmitteln 36 50 4 1 0 Umgang mit Medikamenten 35 47 8 1 0 Berufstätigkeit 23 50 8 1 8 Risiken i n der Gravidität 36. 43 1 1 9 Risiken bei der Geburt 22 42 1 5 2 1 Sport und Bewegung 20 56 1 1 1 3 Partnerschaft und Sexual ität 1 9 50 1 0 22 Vorbereitung auf die Geburt 2 1 46 1 3 20 Entwicklung des Kindes im 55 40 7 2 Mutterleib Stillen und Ernährung des 1 4 32 1 2 42 Säuglings

Quelle: Dudenhausen et al., 2006, S. 6 1 0

Die Ergebn isse deuten darauf h in , dass Schwangere vielfach Auskunft zur · Vermeidung von riskanten , die Gesundheit des sich entwickelnden Kindes gefährdenden Verhaltensweisen in der Schwangerschaft erhalten . I nwieweit das Thema "Wochenbett" Gegenstand des ärztl ichen Gesprächs ist und welcher I nformationsbedarf d iesbezüg lich aufseiten der Schwangeren vorl iegt, geht aus den bislang vorl iegenden Stud ien n icht hervor. Ebenso wenig bearbeitet ist die Frage, welchen Informationsbedarf Schwangere und werdende Eltern in puncto Mutterpass

57 Siehe Dudenhausen et al. (2006). 37


und ergänzende/zusätzliche H i lfen und Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch haben (z. B . krankenkassenfinanzierte Haushaltshi lfe bei Mehrl ingsschwangerschaften) .58

3.6.5 Forsch u ngsbedarf

98,9 % der im Jahr 20 1 0 in Nordrhein-Westfalen geborenen Kinder kamen in einer K l in ik zur Welt.59 Für N RW (und auch die weiteren Bundesländer) wurden d ie Motive und Kriterien bislang n icht untersucht, d ie für schwangere Frauen und werdende E ltern ausschlaggebend s ind , in einer Kl in ik zu entbinden. G leiches g i lt für die Transparenz des Prozesses, in dem d ie Entscheidung für d ie präferierten Geburtsräuml ichkeiten ( im eigenen Heim, im Geburtshaus, in der Kl in ik) fäl lt . Um d ie Informationslage von Schwangeren u nd werdenden Eltern in N RW zu verbessern bzw. d iese d ifferenzierter und auf u ntersch ied l iche soziale Bedarfs- und Notlagen ausrichten zu können, braucht es verstärkter Versorgungsforschung , die d ie vielfältigen Faktoren im Kontext von Schwangerschaft, Gebu rt, Wochenbett und Famil ienbi ldung/Elternschaft adressiert.

3.6.6 Gesundheitsfördernde Maßnahmen zur Stärkung der positiven E instel l ung zur natürlichen Gebu rt/Senkung der Ka isersch n ittrate

U nter dem Motto "Den eigenen Körper, seine Fähigkeiten und Bed ü rfn isse kennen, schätzen und schützen lernen" führen Ärztin nen der Ärztl ichen Gesel lschaft zur Gesundheitsförderung e .v. (ÄGGF) seit vielen Jahren präventiv ausgerichtete I nformationsstunden schwerpunktmäßig an Schulen6o, aber auch mit E ltern , Lehrerinnen und Lehrern sowie Frauen m it E inwanderungsgeschichte durch .61 I m Rahmen einer Evalu ierung d ieses Konzepts d e r aufsuchenden Gesundheitsprävention wurde 2002 vom Robert-Koch- Institut h ins ichtlich des Wissenszugewinns, der Meinungsbi ldung u nd der Akzeptanz der Schü lerinnen und Schüler g roßer E rfolg attestiert.62 I n d iesen Frage- und Informationsstunden (deutschlandweit bis zu 8 .000 Veranstaltungen pro Jahr, davon bis zu 2 .700 Veranstaltungen in NRW) reg istrieren d ie Ärztinnen ein hohes I nteresse am Thema Schwangerschaft und Geburt durchgängig durch al le Altersstufen , sowohl von Mädchen als auch von Jungen.

U .a . folgende Aspekte lassen sich aus d ieser langjährigen Erfahrung ableiten :

• I n höheren Klassen werden d ie Ärzt innen gefragt, ob eine Kaiserschn ittgeburt oder eine normale Geburt besser wäre . Schülerinnen und Schü ler tendieren dabei zum Kaisersch nitt a ls vermeintl ich "bessere" Methode mit der

5 8 Siehe Braun, Kolip (201 4). 59 Siehe Kolip, Baumgärtner (201 3), S. 32. 60 An dieser Stelle sei u .a . auf das Projekt "Hebammen in der Schule" verwiesen; http://www.hebammen-an

schulen.del; abgerufen am 25.06.201 5. 61

Siehe Hinzpeter et al. (20 1 0) . Siehe ÄGGF (2002). 62

Siehe ÄGGF (2002).

38


Begründung, dass es schnel ler g inge, n icht wehtut und während der Geburt a l les unter Kontrol le sei .

• Es bestehen keine ausreichenden Kenntn isse über die Zusammenhänge und Risiken von Rauchen , Alkohol , Ad ipositas in der Schwangerschaft sowie Ad ipositas und Kaiserschn itt.

• Frauen mit E inwanderungsgesch ichte sind zudem schlechter informiert über Mögl ichkeiten der Schwangerschaftsvorsorge, über Geburtsvorbereitungskurse oder über Hebammenpraxen.63

Die Ziele bzw. Effekte der Informationsstunden s ind vielsch ichtig . Ein wichtiger Aspekt besteht i n der Vermitt lung einer positiven und optimistischen S ichtweise von Schwangerschaft und Geburt. So sol l durch d ie Stärkung der Körperakzeptanz dahingehend Selbstvertrauen entwickeln werden, dass eine Spontangeburt mög l ich ist, wenn es keine Kontraindikation g ibt. Außerdem kommt der umfassenden Wissensvermitt lung eine hohe Bedeutung zu . Nur mit den relevanten Informationen können selbstbestimmte Entscheidungen getroffen und die Angebote von Vorsorgeund Beratungseinrichtungen passgenau in Anspruch genommen werden. Auch kann durch I nformationen zu unterstützenden Maßnahmen , wie z .B . Geburtsvorbereitungskursen , der Bedeutung von Hebammenbegleitung sowie zu Informationsveranstaltungen in Geburtskl in iken , Ärzt innenpraxen , Arztpraxen und Hebammenpraxen d ie Handlungskompetenz gestärkt werden. Im Rahmen d ieser Wissensvermitt lung sollte der Kaiserschn itt als eine wichtige Mögl ichkeit und Notwend igkeit zur Geburtsbeend igung verstanden werden, wenn d ie I nd ikation dafür besteht. Dabei sol lten d ie Schülerinnen und Schü ler für absolute und relative Risiken und den untersch iedl ichen Umgang damit sensibi l is iert werden. Außerdem empfiehlt es sich , d ie Vor- und Nachtei le e ines Kaisersch n itts zu erläutern , auch im Hinb l ick auf Konsequenzen , d ie über die Geburt h inausgehen .

Um entsprechende Informationsstunden noch stärker als bisher zu etabl ieren , wäre ein Model l- bzw. Pi lotprojekt s innvol l , in dem niedrigschwel l ige (ärztl iche) Aufklärungsmaßnahmen durch geschu lte und dafür ausgebildete Fachkräfte (ÄGGFÄrztinnen und Ärzte , ggf. mit Hebammen) altersgerecht und d iversity-orientiert angeboten würden. Die Fachkräfte sol len dabei das relevante · Wissen entwicklungsbeg leitend in al len Schu lformen, in Kitas, Fami l ienzentren und auch an Orten , an denen sich Frauen mit E inwanderungsgesch ichte treffen ( I ntegrationskurse , "Elterncafes", Moscheen etc. ) vermitteln . Das Projekt sol lte evaluiert und mit entsprechender Öffentl ichkeitsarbeit flankiert werden. Die Finanzierung eines solchen Projektes sol lte durch öffentliche Mittel e rfolgen , eine finanzielle Betei l igung von Pharmafi rmen wird ausgesch lossen.

Bereits vorhandene Konzepte und primärpräventive Maßnahmen zur Stärkung der positiven Einste l lung zur natürl ichen Geburt sol len verbreitet werden.

6 3 Zu diesen und weiteren Aspekten siehe auch Brenne et al. (20 1 5), Razum et al. (201 1 ), Simoes et al. (2003), Reeske (201 1 ), Terzioglu (2006).

39


B. Fach kapitel

1 . Berufl iche Ra hmen bedingu ngen der Hebammen und Entbindungspfleger

1 . 1 Berufsord nung

Nordrhein-Westfa len hat erstmals im Jahr 2002 eine Berufsordnung für Hebammen und Entbindungspfleger Nord rhein-Westfalen (HebBO N RW) erlassen , mit der neben einer detai l l ierten Aufgabenbeschreibung auch d iverse Berufspfl ichten normiert wurden. H iervon sol l d ie Fortbi ldungsverpfl ichtung von 60 Stunden in d rei Jahren besonders hervorgehoben werden. D iese Regelung stellt hohe Anforderungen an den Berufsstand , wird aber von den Berufsangehörigen trotz der damit zeitl ichen und finanzie l len Belastung als unbedingt notwendig angesehen . Bundesweit n immt Nordrhein-Westfalen damit eine Vorreiterrolle e in . D ie Einhaltung der Fortbi ldu ngsverpfl ichtung muss von den Hebammen gegenüber den unteren Gesundheitsbehörden des Landes (Gesundheitsämter der Kreise und kreisfreien Städte) nachgewiesen werden und wird auch von den Behörden überwacht. Es handelt sich um gelebte Praxis zur Qual itätssicherung .

Aus dem Fachgespräch zur Überarbeitung der Berufsordnung im Oktober 201 4 kann festgehalten werden , dass d ie HebBO N RW in wesentl ichen Punkten überarbeitet werden sol lte.

1 .2 Vergütu ng

Den Anspruch der gesetzl ich Versicherten auf U nterstützung durch die Hebammen und den Entbindungspfleger bei Schwangerschaft, Geburt und Mutterschaft gewährle istet d ie gesetzliche Krankenversicherung. D ieser Anspruch , ebenso wie d ie Vergütungssituation der Hebammen und Entbindungspfleger, begründen sich überwiegend auf § 1 34a Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) und l iegen somit im Zuständigkeitsbereich des Bundesgesetzgebers. Die h iernach gesch lossenen Verträge zwischen den Hebammenverbänden und dem GKV-Spitzenverband bestimmen die innerhalb der gesetzl ichen Krankenversicherung abrechenbaren Hebammenleistungen. Bei den Geburtshäusern regelt ein Betriebskosten-Vertrag die zusätzl iche Vergütung sowie d ie Qual itätssicherung.

E in Problem für a l le Betei l igten (Hebammen/Entbindungspfleger, Ärztinnen/Ärzte , gesetzliche Krankenkassen , Krankenhausträger und Haftpfl ichtversicherer) ste l len die seit 20 1 0 stark steigenden Haftpfl ichtprämien dar. Seither hat die gesetzliche Krankenversicherung in Verhand lungen mit den Hebammenverbänden zusätzl ich Kostensteigerungen zum Teil übernommen . Für die freiberufl ichen Hebammen zah lten die gesetzl ichen Krankenkassen in den vergangenen Jahren für jede Haus-

40


oder Geburtshausgeburt e inen Ausg leich an die Hebamme. Im Rahmen des Versorgungsgesetzes aus 20 1 2 hat der Gesetzgeber d ies auch im Sozialgesetzbuch geregelt. Danach sind die Kostensteigerungen , die d ie Berufsausübung betreffen, zu beachten .64 Außerhalb der gesetzl ichen Krankenversicherung erfolgt die Abrechnung nach den Gebührenordnungen der einzelnen Länder (s. B 1 .2 . 1 ) .

1 .2.1 Hebammengebü h renordnung Nord rhein-Westfalen ( HebGO N RW)

Die Hebammengebührenordnung regelt d ie Vergütung der Hebammenh i lfeleistungen fü r Frauen, d ie n icht in der gesetzl ichen Krankenversicherung versichert sind. Diese Gruppe der Selbstzah lerinnen stellt einen verg leichsweise kleinen Antei l der Bezieherinnen von Hebammenleistungen dar. Anders als d ie Vergütung von Hebammenh i lfeleistungen durch den Vertrag auf Bundesebene für gesetzlich Versicherte , obl iegt es den Landesregierungen , d ie Liqu idation von Hebammenhi lfe le istungen gegenüber Selbstzah lerinnen zu regeln .

I n Nord rhein-Westfalen wurde die HebGO N RW i m Jahr 20 1 2 a n den Vertrag des GKV-Spitzenverbandes mit den Hebammenverbänden nach § 1 34a SGB V angepasst. Da der Vertrag nach § 1 34a SGB V regelmäßig aktual isiert wurde, hatte das MGEPA mit dem Finanzmin isterium vereinbart, d ie Änderungen auf Bundesebene zeitnah in d ie HebGO N RW zu übernehmen. Durch das Verordnungsgebu ngsverfahren und notwend ige Abstimmungsprozesse mit dem Finanzressort kam es hierbei in der Regel zur zeitl ichen Verzögerung bei der Umsetzung der auf Bundesebene getroffenen Änderungen. Bereits seit Längerem bestand daher die Forderung vonseiten des Landesverbandes der Hebammen NRW e.V. , d ie HebGO N RW mit einem dynamischen Verweis auf den Vertrag nach § 1 34a SGB V auszugestalten. M it HebGO N RW vom 30. Jun i 20 1 5 wurde normiert, dass freiberufl ich tätige Hebammen und Entbindungspfleger für ih re Leistungen im Rahmen der Hebammenhi lfe außerha lb der gesetzlichen Krankenversicherung Gebühren grundsätzlich bis zum 1 ,8 fachen der Beträge nach Maßgabe der jewei ls geltenden Fassung des zwischen den Berufsverbänden der Hebammen und den Spitzenverbänden der Krankenkassen gesch lossenen Vertrages nach § 1 34a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch - Gesetzl iche Krankenversicherung berechnen dürfen .

Der Vertrag über die Versorgung mi t Hebammenhi lfe nach § 1 34a SGB V in der jeweils geltenden Fassung kann auf der I nternet-Seite des GKV-Spitzenverbands unter http://gkv-spitzenverband.de/Hebammenhi lfe Vertrag.gkvnet abgerufen werden .

64 Siehe auch §1 34a SGB V, Abs. 1 . 41

Abschlussbericht Runder Tisch G eburtshilfe

1 .3 Haftpfl ichtvers icherung

Gem. § 8 Nr. 2 HebBO N RW sind freiberufl ich tätige Hebammen verpfl ichtet, sich ausreichend gegen Haftpfl ichtansprüche im Rahmen der berufl ichen Tätigkeit zu versichern .

E i n Problem insbesondere fü r Hebammen aber auch für die gesetzl ichen Krankenkassen und d ie Haftpfl ichtversicherer ste l len d ie seit 20 1 0 stark steigenden Haftpfl ichtprämien dar. Laut Gutachten des IGES Instituts aus März 20 1 265 hat sich die Prämienhöhe der Berufshaftpfl ichtversicherung für geburtsh i lfl ich tätige Hebammen folgendermaßen entwickelt :

Abbildung 4: Entwicklung der Prämienhöhe (1 998 -20 1 266 und ab 20 1467)

Im Jahr 1 998 umgerechnet 394 Euro Im Jahr 2009 2 .370 Euro Im Jahr 20 1 0 3 .689 Euro Im Jahr 20 1 2 4 .243 Euro ab 1 . Ju l i 20 1 4 5.091 Euro ab Ju l i 20 1 5 6.274 Euro

1 .3 .1 Entwicklung der Prämienhöhe

Für den deutl ichen Anstieg der Prämien für freiberufl ich geburtsh i lfl ich tätige Hebammen sieht der Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft (G DV) vor a l lem zwei miteinander zusammenhängende Gründe als u rsäch l ich an . Bei im Mittel rund 40 Schäden pro 1 .000 Hebammen (Betrachtungszeitraum 2005 bis 2009) kommt es zwar - im Verg leich zu anderen Bereichen - verg leichsweise selten zu Schäden ; das Gesamtbi ld wi rd a l lerdings von zunehmend teurer werdenden Großund Größtschäden geprägt.

65 I.GES-Institut (201 2) . 66 IGES-Institut (201 2) , S. 1 26. 67 Lt . Pressemittei lung des Deutschen Hebammenverbands e . V. ; s .

https:l/www.hebammenverband.de/aktuel l/pressemitteilungen/pressemittei lung-deta i I/datu m/2 0 1 5/06/29/arti kel/hebammen-m uessen-haftpflichterhoehu ng-ab-j ul i-allei ne-sch u Itern-1 /; abgerufen am 22.07.20 1 5 .

4 2


Abbildung 5: Anteil der Schadensgrößenklassen an der Gesamtschadenzahl und am

Gesamtaufwancf8:

Antei l der Schadensgrößenklassen

Schadensgrößenklasse

bis 1 .000 Euro

bis 5 .000 Euro

bis 1 0.000 Euro

bis 25.000 Euro

bis 50.000 Euro

bis 1 00.000 Euro

bis 250.000 Euro

bis 500.000 Euro

bis 1 .000.000 Euro

über 1 .000.000 Euro

Quelle: eigene Darstellung des GDV

an der

Gesamtschadenzahl

70,9 %

7 ,9 %

2,5 %

4 , 1 %

2 ,8 %

3 ,6 %

3 ,3 %

1 ,8 %

1 ,5 %

1 ,5 %

am Gesamtaufwand

0 , 1 %

0,4 %

0 ,4 %

1 ,3 %

2 ,2 %

5 ,6 %

1 1 ,3 %

1 0 ,7 %

2 1 ,3 %

46 ,7 %

Demnach weisen rund 7 1 % al ler Schäden einen Aufwand von weniger als 1 .000 Euro pro Schadensfal l auf. Der Antei l d ieser "Kleinschäden" am Gesamtschadensaufwand beträgt 0 , 1 % . Auf der anderen Seite verursachen d ie teuersten 1 ,5 % der Schäden nahezu d ie Hälfte (46,7 %) des Gesamtschadensaufwands.

Laut GDV ist das Schadengeschehen in der Haftpfl ichtversicherung im Hei lwesen bestimmt durch die Entwicklung von Personenschäden , d ie deutl ich mehr als 95 % des gesamten Schadensaufwandes in d iesem Segment ausmachen. D ie Anzahl der "Großschäden" ist gemessen an der Gesamtschadenanzah l sehr gering , ihr Antei l am gesamten Schadensaufwand ist aber erhebl ich . Bei Hebammen machen Großschäden mehr als 90 Prozent des Schadensaufwandes aus.

Hauptsäch liche "Kostentreiber" sind nach Angaben des GDV die Pflegekosten , Hei lbehandlungskosten sowie der Erwerbsausfal lschaden. Gründe für steigende Schadensaufwendungen s ind insbesondere

• steigende Lebenserwartung auch Schwerstgeschädigter infolge des med izin ischen Fortschritts,

• d ie Entwicklung des professionellen Pflegemarkts, • der Trend zur häusl ichen Pflege durch professionel le Kräfte ,

68 lGES-lnstitut (201 2) , S. 1 25, Tabelle 1 9 . 43


• der s ich fortsetzende Preisanstieg für Pflegeleistungen und • steigende Regresse der Sozialleistungsträger.

Im Bereich der Personenschäden kommt dem Regress der Sozial leistungsträger gegenüber den Haftpfl ichtigen und deren Versicherern eine bedeutsame Rol le zu . Die Regressforderungen der Sozial leistungsträger haben einen erheblichen Antei l am Schadensaufwand. Laut GDV l iegt d ieser bei Personenschäden im Hei lwesen bei rund 25 %, gemessen nach fünf Jahren Abwicklung . Rund 1 9 % des Schadensaufwands entfa l len dabei auf d ie gesetzl ichen Kranken- und Pflegekassen. Der Antei l der Regresse der Sozial leistungsträger steigt im Verlauf der Abwicklung weiter an.

1 .3.2 Haftpfl icht- und Sicherstellu ngszusch lag

Um die besondere Härte der steigenden Haftpfl ichtprämien für Hebammen und Entbindungspfleger mit wen igen betreuten Gebu rten im Jahr aufzufangen , wurden im Jun i 20 1 4 Änderungen der Vergütungssituation der Hebammen vom Bundesgesetzgeber besch lossen .69 Die Krankenkassen wurden h ierbei ab dem 1 . Ju l i 201 4 gesetzlich verpflichtet, für Geburtsh i lfeleistungen, bei denen typischerweise nur wen ige Geburten betreut werden, zusätzl iche Mittel in Form eines Zusch lags auf d ie Abrechnungspositionen für Geburtshi lfeleistungen bere itzustel len .7o D ieser Vorgabe ist der GKV-Spitzenverband im Rahmen der Verhandlungen mit den Hebammenverbänden durch Einführung einer Haftpfl ichtzu lage für die Zeit vom 1 . Ju l i 20 14 bis zum 30. Jun i 20 1 5 nachgekommen . Eine Beleghebamme, d ie im Sch ichtd ienst im Krankenhaus arbeitet, erhält rund neun Euro. Insgesamt zah len die gesetzl ichen Krankenkassen bundesweit a l le in für den Zeitraum von Ju l i 201 4 bis Jun i 201 5 als Zulagen rund 2,6 Mi l l ionen Euro an d ie Hebammen und Entbindungspfleger. Ab dem 1 . Ju l i 201 5 sol lte d iese Übergangsregelung durch einen Sicherste l lungszusch lag ersetzt werden, den jede Hebamme bzw, jeder Entbindungspfleger ind ividuel l beantragen und abrechnen können sol l . U nterstützt werden sol len insbesondere Hebammen, d ie verg leichsweise wen ige Geburten betreuen.

H ierfür sind seitens der Hebammen und der Entbindungspfleger d ie notwend igen Qual itätsanforderungen zu erfül len.

1 .4 Lösu ngsansätze

I n der öffentl ichen Diskussion werden u .a . folgende mögl iche Lösungsansätze erwogen , um einer weiteren Belastung der "großschadengeneigten Tätigkeiten im

69 Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und d e r Qual ität i n der gesetzl ichen Krankenversicherung . vom 24.07.201 4, BGB!. I Nr. 33.

70 Siehe § 1 34a Abs. 1 c SGB V. 44


Hei lwesen" (z. B . geburtshi lfl ich tätige Gynäkologinnen bzw. Gynäkologen und Hebammen) entgegenzuwirken :

1 .4.1 Staatl iche Exzedentenlösung ("Staatsfonds")

Hierbei sol len staatliche Mittel oberhalb einer festgelegten Versicherungssumme im Rahmen der Berufshaftpfl ichtversicherung für d ie weitergehenden Schäden eingesetzt werden. Von den Befürwortern wird geltend gemacht, dass d ie Geburtsh i lfe eine gesamtgesellschaftl iche Aufgabe ist und deshalb aus Steuermitteln getragen werden sol lte.

H ierbei ist zu berücksichtigen , dass der vom Staat zu übernehmende Tei l des Schadensaufwandes durch d ie Deckelung zunehmend steigen würde (aufgrund insgesamt steigender Schadensaufwendungen - s. B 1 .3 . 1 ). Außerdem fielen Schadenleistu ngen und Rückstel lungen laufend an, was den Staatshaushalt belasten würde. Weiterhin ist zu beachten , dass Schäden im Hei lwesen mit einem sog . "LongTai l-Risiko" behaftet sind , bei dem die Leistungen z.T. über 40 Jahre und länger h inweg erfolgen - so lange die geschäd igte Person lebt. Darüber hinaus stel lt sich die praktische Frage , wer e in solches Schadensmanagement übernehmen könnte. Der Staat würde partiel l in die Rol le eines (Rück-)Versicherers fa l len , wozu ihm d ie Expertise feh lt. Es wäre daher zu entscheiden , ob eine neue Organ isation aufgebaut oder ob d ie Versicherungswirtschaft im Wege der "Bele ihung" beauftragt werden sollte . Durch beide Varianten entstünde ein weiterer finanzieller Aufwand.

Laut GDV würde eine Deckelung der Versicherungssumme auf eine M io. Euro zu einer Entlastung von etwa 9 % im Schadensaufwand führen. Diese Deckelung würde nur einen geringfügigen Beitrag zur Stabi l ität der Versicherungsbeiträge le isten können.

Es ist umstritten , ob durch einen solchen Staatsfonds überhaupt eine relevante Entlastung erreicht werden könnte. Einer Stabi l isierung der Versicherungsbeiträge stünde ein n icht unerheblicher organisatorischer Aufwand gegenüber.

1 .4.2 E inbeziehung von outgesourcten Bereichen (z. B. Beleg hebam men) in die

Betriebshaftpfl ichtvers icherung des Krankenhausträgers

Dieser Lösungsansatz verfolgt das Ziel , z .B . n icht beim Krankenhaus angeste l lte Beleghebammen i n d ie Betriebshaftpflichtversicherung des Krankenhauses einzubeziehen .71 Das würde Beleghebammen finanziell entlasten. Das Haftungsrisiko würde in das Gesamtrisiko des Krankenhauses übergehen , wodurch sich dessen Finanzierungsbedarf erhöht. Analog zur Entwicklung der Hebammenhaftung entwickelt sich auch in Krankenhäusern die Haftpfl ichtversicherung im Bereich Geburtshi lfe kritisch . Eine Einbeziehung der

7 1 Siehe auch B 2 . 1 . 1 .

45


angestel lten Beleghebammen in d ie Betriebshaftpfl ichtversicherung der Krankenhäuser und somit eine Verlageru ng des Haftungsris ikos auf d ie Krankenhäuser wird von der KGNW als systemfremd abgelehnt.

1 .4.3 Regressausschluss der Sozialleistungsträger

Ein Grund für den Anstieg der zu zah lenden Versicherungsleistungen ist die Durchsetzung der Regressforderungen durch Sozialversicherungsträger der von ihnen an d ie geschädigten Kinder (z. B . im Rahmen von Hei lbehand lungen) geleisteten Zah lungen. Der Aussch luss von Regressforderungen der Kranken- und Pflegekassen gegenüber Hebammen sol l zur Stabi l isierung , wenn nicht Senkung , der von Hebammen zu zah lenden Berufshaftpfl ichtprämien führen .

Nach den Arbeiten in der I MAG (s . A 2 . ) hat d ie Bundesreg ierung entsch ieden, d iesen Lösungsansatz zu verfolgen . Mit Gesetzentwurf zum GKVVersorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) hat sie dem Bundesgesetzgeber folgende Änderung des § 1 34a Abs. 5 SGB V vorgelegt, die vom Bundestag am 1 1 .06.20 1 5 verabsch iedet wurde:

"Ein Ersatzanspruch nach § 1 1 6 Absatz 1 des Zehnten Buches wegen Schäden

aufgrund von Behandlungsfehlern in der Geburtshilfe kann von Kranken- und

Pflegekassen gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen nur geltend gemacht

werden, wenn der Schaden vorsätzlich oder grob fahrlässig verursacht wurde. Im Fall

einer gesamtschuldnerischen Haftung können Kranken- und Pflegekassen einen

nach § 1 1 6 Absatz 1 des Zehnten Buches übergegangenen Ersatzanspruch im

Umfang des Verursachungs- und Verschuldensanteils der nach Satz 1 begünstigten

Hebamme gegenüber den übrigen Gesamtschuldnern nicht geltend machen. "

Die Landesreg ierung Nordrhein-Westfalen begrü ßt d ie gesetzliche Änderung g rundsätzl ich , weist jedoch darauf h in , dass auch andere Berufsgruppen im Gesundheitswesen (bspw. geburtsh i lfl ich tätige Ärztinnen und Ärzte) mit ho her Schadensneigung einen Regressaussch luss fordern könnten .

U ntersuchungen des GDV haben ergeben , dass ein Regressaussch luss der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen fü r Ansprüche gegenüber freiberuflich tätigen Hebammen und deren Haftpfl ichtversicherer die Gesamtschadensaufwendungen um mindestens 1 9 . % red uzieren könnten -al lerd ings nur, wenn der Ausschluss für Fäl le e infacher und g rober Fahrlässigkeit g i lt . 72 Vom G DV wird deshalb angestrebt, den Regressaussch luss auf d ie Schu ldform der groben Fahrlässigkeit zu erweitern, da nur h ierdurch langfristig d ie Schadenslast wesentlich gemindert werden würde. U nter g rober Fahrlässigkeit wird d ie Verletzung der notwendigen Sorgfalt i n besonders schwerem Maße verstanden . Eine derart

72 Siehe auch 8 1 .3. 1 . 46


weitgehende Haftungsfreistel lung kann nach anderer Auffassung ein fa lsches Signal setzen . Keinesfal ls darf riskantem Verhalten Vorschub geleistet werden .

Auch der Bundesrat hat im März 20 1 5 erhebl iche Zweifel daran geäußert, dass d iese geplante Regelung eine nachhaltige Lösung ermögl icht. Er hat die Bundesreg ierung erneut aufgefordert, eine Lösung in der Haftpfl ichtproblematik n icht nur für d ie Hebammen, sondern für den gesamten med izin ischen Bereich zu suchen, gegebenenfal ls mit öffentl ich-rechtl icher Absicherung.

1 .4.4 Ü berfü h rung i n die gesetzl iche Unfa l lversicheru ng

Zum Tei l wi rd eine Übe rführung der Berufshaftpfl ichtversicherung in die gesetzliche Unfal lversicherung angeregt. Diesbezüglich sind al lerd ings noch viele Fragen ungeklärt : D ie gesetzliche Unfa l lversicherung leistet nur für GesUndheitsschäden, d ie der versicherten Person selbst entstehen (E igenschäden) . Sie leistet n icht für Schäden , fü r die d ie versicherte Person anderen gegenüber verantwortlich ist (Drittschäden) . Folg l ich hat d ie gesetzliche U nfal lversicherung keine E rfahrungen mit der Einschätzung von Haftungsrisiken und der Regul ierung von Haftpfl ichtschäden . Die "Entschäd igu ng" müsste außerdem nach Sozial recht stattfinden. Schmerzensgeldansprüche gäbe es dann nicht mehr, auch andere Leistungen fielen im Vergleich zu einer Entschäd igungsleistung geringer aus (z. B . Pflegeleistungen). Eine derartige Reduzierung der Ansprüche der geburtsgeschäd igten Kinder und ih rer Fami l ien ist gesel lschaftlich n icht wünschenswert. Darüber hinaus lehnt d ie gesetzliche Unfal lversicherung selbst eine solche Überführung als ungeeignet ab.

1 .4.5 Bi ldung g rößerer Versichertenkollektive

Ein mög l ichst g roßer Gruppenvertrag , wie er derzeit mit dem Deutschen Hebammenverband eV. besteht, ist vers icherungstechn isch für d ie Versicherung des Berufshaftpfl ichtrisikos freiberufl icher Hebammen e ine finanziel l gute Lösung aus Sicht der Hebammen. Für d ie Versicherung der Hebammen ist das Kollektiv angesichts des hohen M issverhältn isses zwischen wirtschaftl icher Leistungsfähigkeit der Berufsgruppe und Beitragshöhe der Haftpfl ichtversicherung , insbesondere bei Hebammen m it geringer Geburtenzah l , a l lerdings g leichwohl an Grenzen angelangt. Zum Tei l wi rd daher überlegt, ob d ie E inbeziehung anderer med izin ischer Berufsträger (z. B . Gynäkolog innen und Gynäkologen) in d ieses Kollektiv eine Verbesserung br ingen würde. Diese haben aber ein anderes Haftpfl ichtrisiko, das dementsprechend tarifiert werden müsste. So ist im Fal le freiberufl ich gebu rtshelfend tätiger Gynäkolog innen und Gynäkologen das Prämienn iveau sogar deutlich höher als das für d ie Berufshaftpfl ichtversicherung der Hebammen.

Versicherungstechn isch sinnvol l und gegenüber den Kundinnen und Kunden gerecht kann nur d ie E inbeziehung g leichartiger Ris ikogruppen sein. Dadurch entstünde den Hebammen aber kein wi rtschaftl icher Vorte i l . E in Ris ikoausgleich durch n icht

47


verg leichbare Risiken ist demgegenüber versicherungstechn isch nicht s innvol l und würde auch von den Berufsträgern n icht akzeptiert werden.

2. Versorg ungsstru kturen der Zu kunft

Die geburtsh i lfl ichen Versorgungsstruktu ren sol len eine bestmög l iche Versorgung von Schwangeren, Gebärenden und ihrer Kinder gewährleisten . D iesbezügl ich besteht Konsens darüber, dass alle D iszipl inen zum Wohle der Frauen zusammenarbeiten wollen . Ziele d ieser Zusammenarbeit s ind

• d ie Erhaltung der Gesundheit von Mutter und Kind, • die Sicherstel lung der freien Wahl des Geburtsortes, • die Senkung der Kaiserschn itt- und Interventionsrate u nd • die Förderung der physiolog ischen Geburt .

I n der Vorsorge sol lte auf e ine Stärkung der Zusammenarbeit zwischen Ärztin oder Arzt und Hebamme h ingearbeitet werden, um Gesundheitsris iken frühzeitig zu erkennen und auch um die physiolog ische Geburt zu fördern .

2.1 Geburt

2.1 .1 Kl inische Geburtsh i lfe

Ca. 99 % al ler Geburten in N RW finden in einer geburtsh i lfl ichen Abtei lung statt. Dort erfolgt i .d .R . i n einem ärztl ich geleiteten Kre ißsaal d ie Betreuung der Frau primär durch die Hebamme, jedoch ist von Beginn an auch eine Ärztin oder ein Arzt über den Verlauf der Geburt informiert und bei der Geburt des Kindes anwesend. Hebamme und Ärztin bzw. Arzt bi lden dabei ein Team, um der Schwangeren eine physiolog ische und interventionsarme Geburt zu ermög l ichen. Neben der professionel len Beg leitung durch geburtsh i lfl iches Personal sind Zeit, Ruhe und ein Raum, in dem die Gebärende sich woh lfüh len kann , wichtige Voraussetzungen für einen störungsfreien Geburtsverlauf.

Sollte es dennoch zu e inem Abweichen vom physiolog ischen Verlauf kommen, kann in kurzer Zeit aufg rund der vorhandenen I nfrastruktu r e iner gebu rtsh i lfl ichen Abtei lung zum Wohle von Mutter und Kind eine Intervention erfolgen . Je nach personel ler Ausstattung der geburtshi lfl ichen Abtei lung (s .o . ) kann ggf. e in komplettes Team inklusive geburtsh i lfl icher Oberärztin bzw. Oberarzt, Anästhesistin bzw. Anästhesist und Kinderärztin bzw. Kinderarzt in kürzester Zeit h inzugezogen werden. E ine Stärkung der natürl ichen Geburt in einem solchen Umfeld, das von der Gebärenden als 'sicher empfu nden wird , ist e ines der essenziel len Bestandtei le einer zukunftsfähigen Geburtsh i lfe . In e inem solchen Umfeld müssen z.B. d ie Arbeitsbed ingungen der angestel lten Hebammen und Beleghebammen verbessert

48


werden, um eine ind ividuel le und persön liche Betreuung der Gebärenden durch d ie Hebammen sicherzustel leri .73 Evidenzbasierte U ntersuchungen haben gezeigt, dass bei kontinu ierlicher "Eins-zu-Eins Betreuung" d ie Rate operativer Geburten in der Austreibungsperiode deutl ich reduziert werden kann . Eine Mög l ichkeit erg ibt sich d iesbezügl ich z .B . i n der Stärkung der Position von Beleghebammen. Beleghebammen betreuen d ie werdenden Mütter oft schon gemeinsam mit der Frauenärztin bzw. dem Frauenarzt in der Schwangerschaft und es entsteht dadurch eine vertrauensvol le Verbindung. Diese wird durch eine persönl iche Betreuung unter der Geburt sowie auch später im Wochenbett fortgesetzt. Ein ige Kl in iken b ieten darüber hinaus bereits Hebammenkreißsäle an . 74 I n d iesen Kreißsälen l iegt die Betreuung der Geburt vol lständig in der Verantwortung einer Hebamme; eine Ärztin oder e in Arzt kann jedoch bei Abweichungen von einem natürlichem Geburtsverlauf jederzeit zeitnah' h inzugezogen und die komplette I nfrastruktur e iner geburtsh i lflichen Abtei lung gen utzt werden.

Die gemeinsame räuml iche U nterbringung von geburtsh i lfl icher Abtei lung , Hebammenkreißsaal sowie Geburtshäusern auf dem Kl in ikgelände könnte e inen wichtigen Beitrag le isten zur Gewährleistung der freien Wah l des Geburtsortes durch d ie Schwangere. H ier besteht ebenfal ls eine Mögl ichkeit, d ie untersch ied l ichen Bedürfn isse der Frauen zu real is ieren , aber dennoch eine größere Sicherheit vorzuhalten . Ein weiterer Aspekt ist , d ie deutl iche Stärkung der Position der Hebamme für d ie physiologische und interventionsarme Geburt unter Wahrung der Interessen von Mutter und Kind. Bei Abweichungen von der Norm kann frühzeitig eine Frauenärztin oder ein Frauenarzt e inbezogen werden, um gemeinsam mit der Hebamme das bestmögliche Ergebnis für Mutter und Kind zu erreichen. Ein wesentl iches Ziel bleibt, die n ied rige perinatale Morbid ität u nd Mortal ität auf d iesem Stand zu halten bzw. zu senken. Die Zusammenarbeit ist bei d i rekter Nachbarschaft beider I nstitutionen leichter zu realisieren .

D ie bereits stattfindende Konzentration geburtsh i lfl icher E inrichtungen sol lte mög lichst zur Nutzung von Verbesserungspotentialen führen. Das ist in städtischen Bereichen leichter real isierbar als in ländl ichen Gegenden . Die Ausbildung von Hebammen und Weiterbi ldung der geburtshi lfl ich tätigen Ärztinnen und Ärzten sol lte auf hohem Niveau für beide Berufsgruppen erfolgen und auch das ind ividuel le E rfahrungswissen stärker einbeziehen . Je besser d ie Aus- und Weiterbi ldung al ler Betei l igten und je höher d ie Erfahrung , umso mehr "Ruhe und Gelassenheit" kommt in d ie Kreißsäle und verbessert al lein dadurch d ie Möglichkeiten eines physiolog ischen Geburtsverlaufs.

73 Die Krankenhau�gesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) stellt fest, dass in den Krankenhäusern in NRW die Ärztinnen/Ärzte und Hebammen/Entbindungspfleger vertrauensvoll und interprofessionell zusammenarbeiten. Eindeutige H inweise auf flächendeckend schlechte und verbesserungswürdige Arbeitsbedingungen für angestellte Hebammen/Entbindungspfleger oder Beleghebammen/Belegentbindungspfleger liegen der KGNW nicht vor. Für die Defin ition eines festen Personalschlüssels ("Ein-zu-Eins Betreuung") ist die fachl iche Zusammensetzung und Vorgehensweise des Runden Tischs Geburtshi lfe nicht ausreichend geeignet. H ierzu müssten z. B. d ie Standards der Beschlussfassungen des Gemeinsamen Bundesausschusses eingefordert werden.

74Siehe MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3): Kapitel 3 ,5. 1 , S. 36. 49


Der Konzentrationsprozess der Geburtshi lfe bedeutet in länd lichen Regionen für d ie Schwangeren jedoch d ie I nkaufnahme längerer Anfahrtswege.

2.1 .1 .1 Hebam menkreißsaal75

Seit Anfang der 1 980er Jahre wurden in Großbritann ien , I rland , Schweden, Dänemark, Norwegen , Austral ien , Österreich und der Schweiz versch iedene Formen hebammengeleiteter Versorgungskonzepte - zumeist im kl in ischen Bereich -entwickelt und implementiert. Der erste Hebammenkre ißsaal in Deutschland wurde 2003 in Bremerhaven eröffnet.76 Bundesweit existieren momentan 1 5 Hebammenkreißsäle (Stand : März 201 5) . I n N RW sind es vier hebammengeleitete Kre ißsäle (Gemeinschaftskrankenhaus Herdecke , Kl in ikum N iederberg Velbert, Johannisstift Paderborn und Un iversitätskl i n ikum Bonn) .77

Das Versorgungskonzept "Hebammenkreißsaal" in Deutsch land ist e in von Hebammen geleitetes geburtsh i lfliches Betreuungsmodel l im kl in ischen Setting78 , in dem Hebammen gesunde Frauen in der Schwangerschaft, während und nach der Geburt sowie im frühen Wochenbett betreuen . Die Hebammen des Teams arbeiten in d iesem Modell eigenverantwortl ich innerhalb der geburtsh i lfl ichen Abtei lung de r Kl in iken. Das Versorgungskonzept stel lt eine Erweiterung des geburtsh i lfl ichen Angebots e iner Kl in ik dar. In beiden Modellen arbeiten al le betei l igten Berufsgruppen in enger Kooperation miteinander. 79 D ie Hebammen des Teams arbeiten im Sch ichtsystem in beiden Modellen , je nach Arbeitsaufkommen im übl ichen Modell oder im Hebammenkre ißsaal . Sol lten wäh rend der Geburt oder in der postpartalen Phase Kompl ikationen oder Pathologien auftreten , wird die Hebamme eine Weiterleitung in den üblichen Kre ißsaal in iti ieren . H ierbei findet kein räuml icher und personel ler Wechsel statt. Die Gebärende kann auch nach der Weiterleitung i n d ie ärztl iche Betreuung weiterh in von der vertrauten Hebamme - in Zusammenarbeit mit der Ärztin oder dem Arzt - betreut werden und verbleibt im selben Kreißsaal .8o

Zur weiteren Etabl ierung des Versorgungskonzepts "Hebammenkreißsaal" , s ind interd iszipl inäre Kooperationen innerhalb sowie außerhalb des Krankenhauses notwendig . I nnerhalb der Kl in ik sol lten zwischen al len in der Geburtshi lfe Tätigen Absprachen bezügl ich der Betreuungskriterien für eine hebammengeleitete Geburt getroffen werden. Zudem sol lte der Kriterienkatalog , der festlegt, welche Frau im Hebammenkreißsaal betreut werden kan n und wann eine Konsu ltation bzw. Weiterleitung angezeigt ist, interd iszip l inär erarbeitet werden. Gemeinsame Treffen

75 Die Ärztekammern in Westfalen-Lippe und in Nordrhein sowie die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-I Westfalen stellen fest, dass Hebammenkreissäle derzeit an wenigen Krankenhäusern in NRW (n=5)

implementiert sind. Da die Auswirkungen d ieses Konzeptes auf die Versorgungsqualität aktuel l noch n icht abschätzbar sind, kann eine flächendeckende Einführung nicht empfohlen werden.

76 Siehe Bauer (201 1 ). 77 Siehe Deutscher Hebammenverband (201 5). 78 Siehe MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3): Kapitel 3 .5. 1 , S . 36. 79 Siehe Verbund Hebammenforschung (2007), Bauer (201 1 ). 80 Siehe Bauer (201 1 ).

50


und Fal lbesprechungen des Hebammenteams und des ä rztl ichen Teams sind von Vortei l . Kooperationen mit freiberufl ich tätigen Hebammen und niedergelassenen Gynäkolog innen und Gynäkologen können die Übergänge zwischen ambulanter und stationärer sowie stationärer und ambulanter Versorgung erleichtern :81

I n d iversen internationalen Studien sowie systematischen Reviews wi rd empfohlen, a l len Frauen Modelle der hebammengeleiteten Betreuung anzubieten und Frauen zu ermutigen, d iese Angebote einzufordern . Bei Frauen , d ie in hebammengeleiteten Modellen betreut wurden, finden seltener med izinische/geburtsh i lfl iche I nterventionen wie eine Geburtsein leitung, e ine med ikamentöse Wehenverstärkung, e ine Periduralanästhesie oder auch eine Episiotomie statt. S ign ifikant häufiger erleben Frauen in hebammengeleiteten E inrichtungen eine Spontangeburt und damit seltener eine vaginal-operative bzw. Kaiserschn ittgeburt. Zudem geben die Frauen eine höhere Zufriedenheit sowie ein höheres Ausmaß an erfahrener persön licher Kontro l le an .82

In Deutsch land wurden zwei prospektive kontrol l ierte Stud ien , zum Hebammenkreißsaa l durchgeführt. Beide weisen ähn l iche Ergebn isse wie internationale Stud ien im Bereich der hebammengeleiteten Versorgung auf und bestätigen d ie positiven Auswirkungen der hebammengeleiteten Geburtsh i lfe. Die Ergebn isse zeigen ein gutes Outcome von Mutter und Kind , den selteneren E insatz von med izin ischen I nterventionen während der Geburt und eine höhere Rate an Spontangeburten . Positive Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlbefinden von Mutter und Kind nach der Geburt sind zu erkennen.83

2.1 . 1 .2 Senkung der Kaiserschnittrate - Praktische E rfahrungen aus einer Kl i n i k

Im Folgenden werden am Beispiel der Christophorus-Kl in iken Coesfeld Maßnahmen vorgestellt, mit denen d ie Kaiserschn ittrate dort sign ifikant gesenkt werden konnte .

D ie Leitung der Kl in ik wurde im Bereich der Gebu rtshi lfe einer Chefärztin bzw. einem Chefarzt oder leitenden Ärztin bzw. leitenden Arzt übertragen , d ie auch seitens des Krankenhausträgers eng in die Gestaltung der Rahmenbed ingungen einbezogen wurde. Vor Ort konnte u. a. e ine Personalaufstockung und I nvestitionen in den Kre ißsaalbereich umgesetzt werden. Entsprechend der Vorgaben fü r ein Perinatalzentrum Level I oder Level I I wi rd der Nachtd ienst von zwei Assistentinnen bzw. Assistenten sowie einem H interg rund m it der Schwerpunktweiterbi ldung "Speziel le Geburtsh i lfe und Perinatalmed izin" durchgeführt.

Die Hebammen in der Christophorus-Kl in ik arbeiten dabei a ls Beleghebammen im Schichtsystem mit entsprechender Rufbereitschaft. Zunächst werden dann in mehreren I nformationsveranstaltungen n iedergelassene Hebammen,

81 Siehe Bauer (201 1 ). 82 Siehe Bauer (201 1 ). 83 Siehe Bauer et al . (201 0), Bauer (201 1 ), Sayn-Wittgenstein et a l . (201 1 ).

5 1


Frauenärztinnen u nd Frauenärzte über d ie Mögl ichkeiten der vaginalen Gebu rtsh i lfe aufgeklärt. D iese erfolgt zusammen mit Hebammen-Hochschul lehrerinnen und Hochschul lehrern mit dem Ziel der Förderung der physiologischen Geburtshi lfe.

Im Detai l werden d ie Mögl ichkeiten einer vag inalen Geburt bei einzelnen I nd ikationsstel lungen dargestel lt wie die vaginale Steißlagengeburt bei Erstparität, d ie Geburt im Zustand nach Kaiserschn itt, bei Gemini etc . .Dies hat zum Ziel , e ine bessere Beratung durch d ie betreuenden Hebammen und Frauenärztinnen bzw. Frauenärzte im Vorfeld einer Geburt zu erreichen, um die werdenden Mütter unvoreingenommen i n d ie Geburtsplanungsgespräche in der Kl in ik gehen zu lassen. Als nächstes werden speziel le geburtsh i lfl iche Sprechstunden für sog . oder vermeintl iche, aber auch gefüh lte Risikoschwangerschaften etabl iert, die durchgehend durch d ie zuständ ige medizin isch leitende Person oder Fachärztinnen bzw. Fachärzte m it großer geburtsh i lfl icher Erfahrung durchgeführt werden. In d iesen Sprechstunden wird unter hohem Zeitaufwand mit jeder einzelnen Patientin über ihre Mögl ichkeiten bezüg l ich e iner physiolog ischen bzw. vag inalen Geburtsh i lfe gesprochen. D ie Beratung erfolgt grundsätzlich ergebnisoffen , d . h . e in Votum der Patientin gegen eine vaginale Geburt und für einen primären Kaiserschn itt bei z .B . einer Steißlage wird nach entsprechender Beratung dann akzeptiert, wenn sichergestellt ist, dass d ie Patientin d ie Alternativen mit a l len Vortei len und Risiken sicher verstanden hat. Fal ls erforderlich werden auch weitere Gesprächsrunden angeboten .

Gleichzeitig wird in hausinternen Fortb i ldungen auf Neuerungen h ingewiesen , sodass al le auch außerhalb des Kreißsaals betei l igten Abtei lungen, wie Wöchnerinnenstation/Anästhesie- und OP-Abtei lung entsprechend informiert waren . Es erfolgt e in regelmäßiges Train ing von geburtsh i lfl ichen Abläufen inklusive Notfal lsituationen . Die perinatalen Ergebn isse werden in ' regelmäßigen wöchentl ichen und monatlichen Perinatalkonferenzen zusammen mit den Neonatologen besprochen und kritisch h interfragt.

Vorgeburtl ich wird für eine mög l ichst optimale I nformation al ler Betei l igten über d ie anstehende geburtshi lfl iche S ituation gesorgt. Jederzeit wird die H i lfe des H intergrunddienstes, aber auch die anderer Fachabtei lungen an lassbezogen zur Verfügung gestel lt, sodass entsprechende S icherheit im geburtsh i lfl ichen Tun vor Ort geWährleistet ist. Bei besonderen Ind ikationsste l lungen oder Wünschen der Patientin nach einer vag inalen Geburt, z.B . zwei oder mehr vorangegangenen Kaiserschn ittgeburten , Mehrl ingsgeburten nach Kaiserschn itt usw. übernimmt in der Regel derjenige d ie Verantwortung für die Geburt, der gemeinsam mit der werdenden Mutter d iesen Geburtsmodus festgelegt hat.

Die I nd ikationsstel lung zum sekundären Kaiserschn itt unter der Geburt wird abgesehen von Notfal lsituationen grundsätzlich durch d ie Person mit der größten geburtsh i lfl ichen E rfahrung überprüft.

52


Mit den o .g . Maßnahmen konnte als Ergebnis d ie Kaiserschn ittrate in einem Perinatalzentrum Level I bei etwa 1 .500 Geburten auf 1 9 ,3 % in 20 1 4 gesenkt werden und das trotz gle ichzeit iger Zunahme der Risikoschwangerschaften und Risikogeburten . Das perinatale Outcome von Müttern und Kindern hat unter d iesem Vorgehen trendmäßig sogar eine leichtere Verbesserung , auf keinen Fal l jedoch eine Versch lechterung , erfahren .

Abbildung 6: Kaiserschnittrate Christophorus-Kliniken Coesfeld

% 45

40

35

30

25

20

1 5

1 0

5

o

Kaiserschnittrate (in %)

Quelle: Christophorus-Kliniken Coesfeld

Aus den Erfahrungen und den zugrundl iegenden Maßnahmen der vergangenen Jahre lassen sich die unten aufgeführten Schlussfolgerungen ziehen :

1 . Die Kaiserschn ittrate der Christophorus-Kl in iken Coesfeld l ieß sich auf etwa 20 bis 22 % senken ,

2 . die geburtsh i lfl ichen Teams müssen Hebammen und Geburtshelferinnen Perinatalzentren geschu lt werden,

dazu bzw.

intensiv durch Geburtshelfer

erfahrene in den

3 . i n der geburtsh i lfl ichen Abtei lung der Christophorus-Kl in iken Coesfeld können auch schwierige geburtsh i lfl iche Konstel lationen in Richtung einer vag inalen Geburt begleitet werden,

4. der zeitl iche und personelle Aufwand ist be i sehr vielen d ieser Geburten für d ie Christophorus-Kl in iken Coesfeld deutlich höher als bei geplanten \ Kaiserschn itten und muss entsprechend honoriert werden.

2.1 .2 Geburtshäuser und außerkl i n ische Geburtshi lfe

Ca. 1 % al ler Geburten in NRW findet außerhalb kl in ischer Strukturen statt. Entscheidungsgründe für eine außerkl in ische Geburt l iegen in e iner höheren

53

Abschlussbericht Runder Tisch Geburtsh' lfe

Selbstbestimmung , e iner vertrauten Hebamme sowie e inem höheren Sicherheitsempfinden. 84

Eine sorgfältige Risikoselektion im Vorfeld und d ie Arbeitsweise der in der außerkl in ischen Geburtsh i lfe tätigen Hebammen bi lden die Grund lage für e in gutes perinatales Outcome.85 Bei jeder Geburt kann es aber auch bei sorgfältiger Risikoselektion zu seltenen, n icht vorhersehbaren Kompl ikationen im Geburtsverlauf kommen (z. B . aton ische Nachblutung , Schulterdystokie). Außerhalb der Kl in ik sind solche Notfäl le besonders kritisch , fal ls mit dem Transport in eine Kl in ik wertvol le Zeit verloren geht. 86

Vor d iesem H interg rund war sich der Runde Tisch ein ig darin , dass wie im kl in ischen Bereich auch im Vorfeld außerkl in ischer Geburten zur Ermög lichung einer verantwortlichen Entscheidung über die Wah l des Geburtsortes eine umfassende Information über mög liche Risiken , dem Umgang mit geburtsh i lfl ich schwierigen S ituationen und Notfal lsituationen gehört.

Im Jahr 201 3 mussten 1 6,9 % a l ler außerkl in isch begonnenen Geburten unter der Geburt in eine Kl in ik verlegt werden. Dabei unterscheiden sich d ie Raten bei Erstgebärenden (31 , 1 %) von denen bei Mehrgebärenden (6,8 %). 87 Die gute Erreichbarkeit e iner Kl in ik , d ie im Notfal l d ie erforderl ichen Ressourcen zur Verfügung stel len kann , gehört deshalb zu den defin ierten Qual itätskriterien eines Geburtshauses.

Absch l ießend lässt sich sagen , dass bezügl ich des mütterl ichen und perinatalen Outcomes der außerkl in ischen im Verg leich zur k l in ischen Geburtsh i lfe angesichts des in Deutsch land erreichten Versorgungsstandes ein Forschungsbedarf zu konstatieren ist.

2.1 .2.1 Geburtshäuser

Das Geburtshaus ist ein bere its etabl iertes Angebot für Frauen mit einem physiolog ischen Schwangerschaftsverlauf, d ie n icht zu Hause und n icht in der Kl in ik gebären wol len. I n Geburtshäusern werden gesunde Frauen während der Schwangerschaft, der Geburt und im Wochenbett e igenverantwortl ich von Hebammen qual itätsgesichert betreut.88 Die Betreuungsph ilosophie der Geburtshäuser stel lt d ie Frau , das Kind und die Famil ie in den Mittelpunkt der

84 Siehe Loytved .J201 4). _ _ 85 Die Hebammenverbände und die Hebammenwissenschaft verweisen auf einen Vergleich der Daten aus der

hessischen, klinischen Perinatalerhebung mit den Daten aus der bundesweiten , außerklinischen Perinatalerhebung, die auf ein verg leichbares Outcome hinweisen (siehe Bauer&Kötter, 201 3).

86 Die Ärztekammern und die Dt. Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshi lfe verweisen insoweit auf internationale Studien (Wax (201 0), Evers (201 0), Grünebaum (201 3), de Crespigny (201 4)), die eine erhöhte perinatale Mortalität aufzeigen.

87 Siehe Loytved (2014) . 88Siehe Ergänzungsvertrag nach § 1 34a SGB V über Betriebskostenpauschalen bei ambulanten Geburten in von

Hebammen geleiteten Einrichtungen und die Anforderungen an die Qual itätssicherung in diesen Einrichtungen. 54


Aufmerksamkeit. Frauen wi rd Raum und Zeit gegeben, um mög l ichst ungestört und aus eigener Kraft ih r Kind in e iner vertrauensvol len Atmosphäre zu gebären .89

Laut des Qual itätsberichts 20 1 3 der Gesel lschaft für Qual ität in der außerkl in ischen Geburtsh i lfe e.v.90 wurden 1 0 .600 Ein l ingsgeburten deutsch landweit dokumentiert, der Antei l der geplant außerkl in ischen Geburten betrug 1 ,3 %, davon waren 4 1 ,8 % Erstgebärende. I nsgesamt 1 6, 9 % der Gebärenden mussten in eine Kl in ik verlegt werden.91 Schwangere kontaktierten ihre Hebamme bereits vor der 28. abgesch lossenen SSW, am häufigsten zwischen der 1 6 . und 1 9 . abgesch lossenen SSW. Vorsorgeuntersuchungen wurden zu 9 1 ,7 % auch bei der Hebamme wahrgenommen .92 Dabei hatten 50 % der Frauen 6 - 1 0 persönl iche Kontakte zur ihrer Hebamme.

Abbildung 7: Anzahl persönlicher Kontakte der Schwangeren zur Hebamme (ohne

Kurse und Telefonate)/Jahr

Anzahl der persönlichen 201 3

Kontakte Anzahl Prozent keine 9 0 , 1 1 -5 1 .446 1 3,6 6-1 0 5.298 50,0 1 1 -1 5 2 .758 26,0 mehr als 1 5 1 .088 1 0,3 keine Angaben 1 0 ,0 Gesamt 1 0.600 1 00,0

. . Prozentbezug auf alle Geburten des Jeweiligen Jahrgangs

Quelle: QUA G Qualitätsbericht 20 13, Tabelle 1 2

201 2

Anzahl Prozent 1 2 0, 1

1 .468 1 3,7 5.305 49,4 2 .81 6 26,2 1 . 1 32 1 0,5

1 0,0 1 0.734 1 00,0

Die Betreuung der Frauen von Beginn der Schwangerschaft an schafft eine vertrauensvolle Basis. Die Beratung beinhaltet auch . das Abwägen der Vor- und Nachtei le versch iedener Geburtsorte vor dem Hintergrund med izin ischer Befunde und psychosozialer Befindl ichkeiten. Die Rate der außerklin isch beendeten Geburten zeigt an , dass die Planung ein wesentliches Merkmal der außerkl in ischen Geburtsh i lfe ist.93 90,7 % der außerkl in isch begonnenen Geburten verliefen spontan , 2 ,8 % vag inal operativ und 6 ,6 % wurden per Kaiserschn itt beendet.94 99 ,3 % der lebend geborenen Kinder hatten einen fünf M inuten Apgar-Wert von 7 und darüber95, insgesamt 2 ,3 % der Kinder wurden verlegt96, d ie Mortal ität lag für die geplant außerkl in isch geborenen Kinder bei 1 ,9 %o?

89 Siehe Bauer (20 1 1 ), S. 59. 90 Siehe QUAG Qualitätsbericht 201 3 (201 4). 91 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (201 4), S . 14 . 92 Siehe QUAG Qualitätsbericht 201 3 (201 4), S. 24. 93 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (2014), S. 62. 94 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (2014), Tabelle 50. 95 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (201 4), Tabelle 60. 96 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (2014), Tabelle 62. 97 Siehe QUAG Qual itätsbericht 201 3 (2014), Tabelle 72.

55


I n Geburtshäusern findet eine E ins-zu-Eins Betreuung der Schwangeren während der Geburt statt. E in ige Geburtshäuser arbeiten mit Ärztinnen und Ärzten zusammen , d ie meisten müssen jedoch für auftretende Verzögerungen oder Kompl ikationen während oder nach der Geburt d ie Frauen in eine nahegelegene Kl in ik verlegen. Die Kooperationen zwischen den Kl in iken und Geburtshäusern in NRW verläuft in der Regel gut.

Durch d ie Einrichtung von hebammengeleiteten Einrichtungen außerhalb der Kl in ikKre ißsäle, z.B. Geburtshäuser auf dem Kl in ikgelände, können bei e iner normalen Geburt mit Begleitung durch erfahrene, professionel le und fachl ich versierte Hebammentätigkeit Risiken der außerkl in ischen Geburt (vor a l lem mit Bl ick auf den Transport) . reduziert werden. Gebärenden und Hebammen können so ausreichend Freiräume gelassen werden. Damit erhalten Frauen, die sich keine Haus- oder Geburtshausgeburt zutrauen, eine größere Chance auf eine ungestörte physiologisch verlaufende Geburt. Al lerd ings sol l nach Ansicht des Netzwerks der Geburtshäuser daraus keine gesetzliche Vorschrift entstehen, d ie das Betreiben von Geburtshäusern aussch l ießl ich auf dem Kl in ikgelände erlaubt. Dies würde u .a . d ie freie Wahl des Geburtsortes einschränken .

Hebammenleistu ngen müssen verfügbar, zugäng l ich , n iedrigschwel l ig und qual itativ hochwertig sein (UNFPA 201 4) . "Coopticion" - cooperation und competition , a lso Kooperation und Wettbewerb - als Triebfeder des Netzwerkgedankens spielt dabei eine bedeutende Rolle. D iesbezüg l ich ist auch d ie Vernetzung d iverser Professionen ein wichtiger Aspekt. Die ersten Ideen für d ie Ausgestaltung eines "Versorgungszentrums für Mutter und Kind" in Deutsch land als zusätzl iches Angebot wurden dem Runden Tisch vorgestel lt. Es bestand Ein igkeit, dass d ieses Model l der weiteren Konkretisierung bedarf, bevor es im Hinbl ick auf seine Eingl iederung in d ie gesundheitl iche Versorgung beurtei ltwerden kann .

D ie Entscheidung weiterer Krankenhausträger zur Sch l ießung geburtsh i lfl icher Abte i lungen in Kl in iken m it geringen Geburtenzah len könnte zu der Notwendigkeit einer Neuordnung der Versorgung insbesondere im ländl ichen Raum fü hren. Der

. Auftrag an die Krankenhausplanung ist, keine U nterversorgung eintreten zu lassen .

Es ware zu prüfen , ob und ggfs. i n welcher Art und Weise Geburtshäuser, Hebammenzentren und/oder Hausgeburtshebammen einen Versorgungsbeitrag für ris ikolose Entbindungen leisten könnten , wenn sich ihr Standort n icht in d i rekter Nähe einer Kl in ik m it geburtsh i lfl icher Abtei lung befindet. Aufgrund der bereits vorhandenen I nfrastruktur und ihrer Kooperationserfahrungen bieten Geburtshäuser außerdem eine gute Basis, um zukü nftig zu interd iszip l inären Versorgungszentren ausgebaut werden zu können. Nur durch den Erhalt der unterschied l ichen Angebote der außerkl in ischen Geburtsh i lfe können Frauen aus dem ganzen Spektrum mögl icher Geburtsorte wählen.

56


2.1 .2.2 Hausgebu rtshilfe .

Bei der Hausgeburt handelt es sich um ein Angebot für werdende Eltern , das n,ur wen ige Hebammen in Deutsch land anbieten . Die Hebamme ist in der Hausgeburtsh i lfe eigenverantwortl ich tätig und insbesondere Hausgeburtshebammen arbeiten in hohem Maße e igenständig und unabhängig in der geburtsh i lfl ichen Versorgung. S ie bieten eine hohe Kontinu ität der Betreuung im Schwangerschafts-, Geburts- und Wochenbettverlauf bei g leichzeitiger Nähe zur Lebensreal ität der betreuten Frauen . Dabei handelt es sich überwiegend um aufsuchende Betreuung. Hebammen orientieren sich an den Bedürfn issen gesunder Frauen und verbinden ihr Wissen um Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett mi t dem Wissen um d ie Bedeutung e iner schützenden und d ie eigene Kraft der Schwangeren bestärkenden Hebammenbetreuung. Angebote zur Hausgeburt tragen zur freien Wahl des Geburtsortes bei.

Aufgrund veränderter wirtschaftl icher Rahmenbed ingungen, wie die steigenden Haftpfl ichtprämien , g ibt es deutliche H inweise dafür, dass Hebammen ihre Tätigkeit in der Geburtsh i lfe einschränken oder auch zum Tei l aufgeben müssen . D ies betrifft auch die Hausgeburtshebammen . Da jedoch die Versorgung mit Hebammenleistungen bei regelrechten Schwangerschafts- , Geburts- und Wochenbettverläufen zur Grundversorgung einer Bevölkerung gehörtg8 kommt einer wohnortnahen bzw. flächendeckenden Versorgung eine wichtige Bedeutung zu .

2.2 Fam i l ien hebammen

Hebammen und Entbindungspfleger leisten als Famil ienhebammen und Famil ienentbindungspfleger einen wichtigen Beitrag zur frühzeitigen Unterstützung von Fami l ien . S ie bieten (werdenden) Müttern , Vätern und weiteren primären Bezugspersonen gesundheitsorientierte und psychosoziale Beratung und Beg leitung an . Ihr Ziel ist es, E ltern darin zu unterstützen , d ie Gesundheit und Entwicklung ih res Kindes besser fördern zu können. Gerade für Famil ien mit erhöhtem Unterstützungsbedarf sind die Erfahrungen und Fähigkeiten , d ie Famil ienhebammen und Entbindungspfleger aufgrund ihrer speziel len Aus- und Fortbi ldung m itbringen, sehr wichtig. Sie gen ießen außerdem bei den Fami l ien , insbesondere den Müttern , ein großes Vertrauen , das ihnen den Zugang zu den Eltern auch im Fal le belastender Famil ien- und Lebenssituationen sehr erleichtert. Auch können sie für die Eltern Lotsinnen und Lotsen sein zwischen dem Gesundheitssystem und Angeboten anderer Systeme, insbesondere der Kinder- und Jugendh i lfe, indem sie E ltern den Zugang zu d iesen Angeboten erleichtern oder sie ermuntern , d iese anzunehmen .

98 http://d ip2 1 .bundestag.de/dip2 1 /btd/1 8/0 1 4/1 801 483.pdf 57


Der Auf- und Ausbau auf kommunaler Ebene wird dabei flankiert von bundesweiten Bestrebungen der Qual itätsentwicklung , -sicherung und Etabl ierung eines einheitl ichen Tätigkeitsfeldes für d ieses Angebot in den Frühen H i lfen .

Famil ienhebammen sind examin ierte Hebammen mit e iner freiwi l l ig erworbenen Zusatzqual ifikation . Die Landeskoord in ierungsste l le "Frühe Hi lfen" im Min isterium für Famil ie, Kinder, Jugend , Kultur und Sport des Landes NRW (MFKJ KS) ist in N RW zuständig für d ie Qual ifizierung der Hebammen im Bereich der "Frühen Hi lfen". 201 4 hat sie zur Schaffung eines einheitl ichen Qual ifizierungsrahmens in N RW ein Landescurriculum für d ie Qual ifizierung von Hebammen zum Einsatz i n den "Frühen H i lfen" erstel len lassen. D ie I nhalte wurden · mit den Berufsverbänden und Zusammenschlüssen sowie dem' MGEPA abgestimmt und orientieren sich konsequent am Kompetenzprofi l Famil ienhebammen des Nationalen Zentrums Frühe H i lfen (siehe oben ; Bundeskoordin ierungsstel le/Bundesin itiative "Frühe H i lfen"). I n dem Kompetenzprofi l des "Nationalen Zentrums Frühe H i lfen" (NZFH)99 s ind d ie Anforderungen an Famil ienhebammen und ihre Kompetenzen beschrieben . Die Arbeit der Famil ienhebamme ist zum größten Tei l orig inäre Hebammenarbeit. Darüber h inaus hat d ie Famil ienhebamme nach dem Kompetenzprofi l des NZFH besondere Kenntn isse in den Bereichen Kooperation mit (öffentl ichen) Auftraggebern und Vernetzung bzw. interd iszip l inäre Zusammenarbeit vorzuweisen . Im Rahmen von Fortbi ldungsreihen können sich interessierte Hebammen nach den I nha lten des Kompetenzprofi ls fortbi lden. Das Landescurricu lum erfü l lt darüber h inaus die am 09.07.20 1 4 in der Steuerungsgruppe auf Bundesebene besch lossenen Mindestanforderungen für die Qual ifizierung. Die Fortbi ldungsstundenanzah l wurde auf insgesamt 400 Stunden ink lusive Selbstlernzeit und Prüfu ngsleistungen angehoben . Nach Absch luss der Fortbi ldung wi rd als Qual itätssiegel ein Zertifikat ausgestel lt. Derzeit werden Kurse nach dem Landescurricu lum aus den M ittel des Bundesförderprogramms finanziert. I n Übereinstimmung mit der Hebammenberufsordnung N RW haben auch Fami l ienhebammen innerhalb von drei Jahren 60 Fortbi ldungsstunden nachzuweisen . Der Landesverband der Hebammen NRW bietet regelmäßig Fortb i ldungen und Fachtage für Fami l ienhebammen an .

Bereits seit e in igen Jahren sind in N RW examinierte Hebammen, d ie freiwi l l ig d ie o .g . Zusatzqual ifikation erworben haben , a ls Famil ienhebammen tätig .

2.2.1 Problemati k der feh lenden rechtl ichen Rahmenbedingu ngen

Fami l ienhebammen sind in N RW organ isatorisch untersch iedl ich tätig : Sie arbeiten entweder a ls Angestel lte bei unterschiedlichen Anstel lungsträgern (J ugendamt, Gesundheitsamt, freie Träger der Jugendh i lfe, Schwangeren beratungsstel len, geburtsh i lfl iche Abtei lungen) oder s ind auf Honorarbasis tätig . Auch die Höhe ihrer Vergütung vari iert sehr stark von Auftraggeberin bzw. Auftraggeber zu

99 Kompetenzprofil Famil ienhebammen, NZFH Hrg . , Köln (201 2). 58


Auftraggeberin bzw. Auftraggeber bzw. von Anstel lungsträgerinnen bzw. Anstel lungsträger zu Anstel lu ngsträgerinnen bzw. Anstel lungsträger. Famil ienhebammen, die n icht über die Bundesin itiative gefördert werden , werden außerdem zum Tei l als sonstige H i lfe zur Erziehung oder mit e inem Kontrol lauftrag in Famil ien tätig. Diese U ntersch iede l iegen darin begründet, dass Gegenstand und Vergütung der Leistungen ebenso wie die e rforderl iche Qual ifikation dafür n icht gesetzlich geregelt s ind. Das Fehlen der rechtlichen Rahmenbed ingungen füh rt · in der Praxis zum Tei l zu Problemen , z .B . Schwierigkeiten in der Außenwirkung , Verunsicherung und zu ung leicher Vergütung bei gleicher Leistung . Aus S icht des Landesverbandes der Hebammen NRW eV. ist das aktuelle Konzept der Fami l ienhebammen in seiner derzeitigen Ausgesta ltung insgesamt sehr kritisch zu betrachten .

3. Aus-, Fort- und Weiterbi ldung

3.1 Ärzti nnen und Ärzte

Nach erfolgreichem Absch luss des Med izinstudiums und der Approbation zu r Ärztin bzw. zum Arzt sch l ießt sich in der Weiterbi ldung zu r Fachärztin bzw. zum Facharzt für Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe eine mindestens 60-monatige Weiterbi ldungszeit bei einem/einer Weiterbi ldungsbefugten an. Ziel der Weiterbi ldung im Gebiet der Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe ist d ie Erlangung der Fachärztinbzw. Facharztkompetenz nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbi ldungszeit und Weiterbi ldungsinhalte sowie erforderl icher Weiterbi ldungskurse. Geburtsh i lfl iche Inhalte d ieser Weiterbi ldung sind d ie Vermittlung von Kenntnissen , Erfahrungen und Fertigkeiten i n der Feststel lung einer Schwangerschaft, der Mutterschaftsvorsorge, der Erkennung und Behandlung von Schwangerschaftserkrankungen , Risikoschwangerschaften und Erkrankungen der Mutter während des Wochenbettes. Weiterhin werden Kenntn isse i n der Geburtsbetreuung einsch l ießl ich der M itwirkung bei Risikogeburten und geburtsh i lfl ichen Eingriffen höherer Schwierigkeitsgrade sowie der Versorgung und Betreuung des Neugeborenen e insch l ießl ich der Erkennung und Behandlung von Anpassungsstörungen vermittelt.

Die Weiterbi ldungsassistentin bzw. der Weiterbi ldungsassistent hat vor Erlangung des Fachärztinnen- bzw. Facharztstatus nachzuweisen , dass er/s ie E rfahrungen in der Betreuung normaler Geburten (Anzah l : 200) inklusive der eventuellen Versorgung von Dammschn itten und Geburtsverletzungen gesammelt hat. Geburtsh i lfl iche Operationen , wie z .B . Kaiserschn ittgeburten , vag inal-operative Geburten sowie Entwicklungen aus Beckenend lage werden in einer Richtzahl von 25 Eingriffen gefordert (Muster-Richtl in ien über den I nhalt der Weiterbi ldung, Bundesärztekammer). Diese Weiterbi ldungsinhalte haben zum Zweck, dass die Weiterbi ldungsassistentinnen und Weiterbi ldungsassistenten geburtsh i lfl iche

59


Risikosituationen erkennen sol len . Deren weiterfüh rende Versorgung und Behandlung ist jedoch n icht obl igater Bestandtei l der Weiterbi ldung zur Fachärztin bzw. zum Facharzt für Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe. Sie ist Bestandte i l der Schwerpunktweiterbi ldung "Speziel le Geburtsh i lfe und Perinatalmed izin".

Übl icherweise erfolgt zunächst e ine E inarbeitung der jungen Ärztin bzw. des jungen Arztes im Kreißsaalbereich . Nach d ieser Einarbeitungszeit, dessen Länge im Ermessen des Weiterb i ldungsbefugten l iegt, verrichtet d ie Ärztin bzw. der Arzt seine ersten Nachtd ienste, d . h . er ist gemeinsam mit den vor Ort tätigen Hebammen für den Kreißsaal verantwortlich . Während in den meisten Perinatalzentren zusätzlich eine Oberärztin oder ein Oberarzt bzw. eine Fachärztin oder ein Facharzt vor Ort ist, befindet sich d ie d iensthabende Fachärztin oder der d iensthabende Facharzt in der überwiegenden Mehrheit der geburtsh i lfl ichen Abtei lungen in e inem Rufd ienst zu Hause und wi rd nur bei Risikosituationen h inzugezogen.

Nach Erwerb der Facharztkompetenz Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe erg ibt sich darauf aufbauend die Mög l ichkeit, d ie Schwerpunktweiterbildung "Speziel le Geburtsh i lfe und Perinatalmedizin" zu absolvieren . I nhalt d ieser d reijährigen Schwerpunktweiterbi ldung bei einem Weiterbi ldungsbefugten ist die Erkennung und Behandlung maternaler und fetaler Erkrankungen höherer Schwierigkeitsgrade einschl ießl ich invasiver und operativer Maßnahmen und der Erstversorgung des gefährdeten Neugeborenen . Das Erkennen fetomaternaler Risiken , d ie . Behandlung von fetalen Entwicklu ngsstörungen und Feh lb i ldungen sowie die Betreuung von Risikoschwangerschaften und Leitung von Risikogeburten sowie die Beratung der Patientinnen bei gezielten pränataldiagnostischen Fragestel lungen sind ebenfal ls Bestandtei l d ieser Schwerpunktweiterbi ldung. Im Gegensatz zur Fachärztinweiterbi ldung bzw. Facharztweiterbi ldung zeigen sich in den Weiterbi ldungsinhalten zur Schwerpunktweiterbi ldung nun auch die gezielte Behandlung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten . Dementsprechend wi rd in d ieser faku ltativen Weiterbi ldung die Durchführung doppler-sonograph ischer U ntersuchungen sowie der fetalen Echokard iographie, die Überwachung bei Risikogravid itäten sowie die Leitung von Risikogeburten und d ie operative Geburt bei Risikoschwangerschaften gefordert. Ein weiterer Schwerpunkt ist die Durchführung i nvasiver prä- u nd perinataler Eing riffe. I nsbesondere durch d ie neuen N I PT1 0o_ Diagnostiken s inkt jedoch insgesamt d ie Zah l i nvasiver Eingriffe in al len Bereichen deutl ich ab. Um als geburtsh i lfl iche Leiterin bzw. geburtsh i lfl icher Leiter oder stellvertretende Leiterin bzw. stel lvertretender Leiter eines Perinatalzentrums fungieren zu können, ist der Besitz der Schwerpunktweiterbi ldung "Speziel le Geburtsh i lfe und Perinatalmed izin" e in obl igater Bestandtei l .

Um auch Erfahrungen i n der Betreuung von Risikoschwangerschaften und Risikogeburten zu erlangen , wäre es wünschenswert, Tei le der Fachärztinausbi ldung bzw. Facharztausbi ldung an spezial is ierten Kl in iken zu absolvieren .

1 00 NIPT: N icht-Invasiver Pränataler Test. 60


Für d ie Schwerpunktweiterbi ldung ist eine Weiterbi ldung in Zentren erforderl ich . I n den derzeitigen Perinatalzentren bestehen jedoch große Untersch iede i n den Betreuungszahlen von Risikoschwangerschaften , insbesondere auch im Bereich der betreuten Frühgeburten mit Geburtsgewichten unter 1 .500 Gramm.

Neben den in der Weiterbi ldung ohnehin verankerten Kenntnissen in der Notfal lversorgung ist sicherzustel len , dass e in regelmäßiges N otfa 1 1- und Teamtraining für d ie typischen fachspezifischen Notfa l ls ituationen , wie z .B . Schu lterdystokie, schwere Blutungen unter der Geburt, Rean imation bei Kreislaufschock der Mutter oder des Neugeborenen durchgeführt wird . Grundsätzlich ist in geburtsh i lflichen Abtei lungen ohne Päd iatrie die Geburtshelferin bzw. der Geburtshelfer für d ie Erstversorgung von Neugeborenen verantwortl ich . 1 01

Ausreichende Erfahrung in der richtigen Behandlung seltener geburtshi lfl icher Kompl ikationen zu erwerben ist schwierig. Deshalb ist es gängige Praxis, dass Risikosituationen sowohl theoretisch als auch praktisch am geburtsh i lfl ichen Model l im Rahmen von Fortbi ldungskursen tra in iert werden. D iese sind jedoch n icht obl igatorischer Bestandteil einer geburtsh i lfl ichen Ausbi ldu ng . Zunehmend richten s ich d iese Kurse an Ärztinnen, Ärzte und Hebammen, da gerade in peri- und intrapartalen Notfa l lsituationen Ärztinnen, Ärzte und Hebammen gemeinsam als Team gefordert sind . D iesbezüglich sol lten zukünftig zertifizierte Kurse mit Übungen an Modellen und in Ski l l-Labs obl igater Bestandtei l der Fort- und Weiterbi ldung werden, um auch in Risikosituationen adäquat reagieren zu können . D iese fachspezifischen Fortb i ldungen erfü l len typ ischerweise d ie Anforderungen , d ie zur Fortbi ldungsverpfl ichtung gemäß § 4 der (Muster-)Berufsordnung seit dem 0 1 . Januar 2004 (GKV-Modern is ierungsgesetz - GMG) eine Nachweispfl icht der ärztl ichen Fortbi ldung sowohl für Vertragsärztinnen und Vertragsärzte

1 02 als auch für Fachärztinnen und Fachärzte im Krankenhaus

1 03 gesetzlich verankert sind . Ärztl iche

Fortbi ldung berücksichtigt wissenschaftliche und verfahrenstechn ische Erkenntn isse, die zum Erhalt und zur Fortentwicklung der Kompetenz notwendig s ind. E in Fortbi ldungszertifikat wi rd ertei lt , wenn die Ärztin oder der Arzt in nerhalb eines der AntragsteI lung vorausgehenden Zeitraums von fünf Jahren Fortbi ldungsmaßnahmen abgesch lossen hat, welche in ihrer Summe die nach den Regeln des § 6 ermittelte Mindestbewertung von 250 Punkten erreichen . Diese Fortb i ldungsverpfl ichtung muss jedoch n icht zwingend fachspezifisch sein .

Nach vollständiger Absolvierung al ler Weiterbi ldungsinhalte kann die Prüfung be i der Ärztekammer abgelegt werden, welche Voraussetzung für das Führen der Facharztbezeichnung ist. D iese wiederum ist Voraussetzung für d ie Zulassung als n iedergelassene Fachärztin bzw. als n iedergelassener Facharzt für Frauenhei lkunde und Geburtsh i lfe. Für d ie Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung

1 01 Siehe DAGG (201 4). 1 02 Siehe § 95 d SGB V. 103 Siehe § 1 37 Abs. 1 Nr. 2 SGB V.

6 1


besonders qual ifizierter Leistungen, wie z .B . Laborleistungen und Leistungen der b i ldgebenden Verfahren wie U Jtraschal iuntersuchungen, s ind darüber hinaus noch weiterführende Nachweise in Theorie und Praxis zu erbringen und d ie Qual ifikation durch ergänzende Kolloqu ien nachzuweisen .

Weiterh in erfolgt eine kontinu ierl iche Qual itätssicherung , d ie durch d ie kassenärztl ichen Verein igungen überwacht werden. Beispielhaft seien erwähnt die interne und externe Qual itätssicherung im Labor nach den Vorgaben der Richtl in ien der Bundesärztekammer und die umfangreichen Prüfinstrumente der U ltraschal lRichtl in ie der Kassenärztl ichen Bundesverein igung . H ier sind dezidierte Vorgaben bezüg lich der Gerätequal ität, Ausbi ldung der U ntersucher sowie für d ie Qual ität der B i ld- und Textdokumentation zu beachten. Diese Vorgaben werden in genau defin ierten Abnahme-, Konstanz- und Stichproben prüfungen überwacht. Bei Nichtbestehen kan n d ie Genehmigung zur Leistungserbringung entzogen werden.

Jede Vertragsärztin bzw. jeder Vertragsarzt ist darüber h inaus verpfl ichtet, e in Qual itätsmanagementsystem zu etabl ieren . Für d ie Durchführung der Vorsorge und Behandlung der Schwangeren und der Wöchnerin s ind die Mutterschafts-Richtl in ien von KBV/G-BA bindend . Diese sehen d ie Schwangerenvorsorge durch die Ärztin bzw. den Arzt vor sowie eine mög liche Delegation von Tei l leistungen an die Hebamme bzw. an den Entbindungspfleger. Bei der genetischen Beratung , z .B . im Rahmen von Fragen der Pränata ldiagnostik ist das Gend iagnostikgesetz b indend . H ier ist ein Arztvorbehalt vorgeschrieben. Für d ie Durchführung einer genetischen Beratung ist e ine besondere Qualifikation der Ärzt innen und Ärzte vorgeschrieben , d ie von den Landesärztekammern geprüft wird .

Des Weiteren besteht d i e Verpfl ichtung zu r kontinu ierl ichen Fortbi ldung für jede Ärztin und jeden Arzt. Die U msetzung wi rd nach vom G-BA festgelegten Kriterien von der Landesärztekammer geprüft. Teile der Fortbi ldungsinhalte sol len und dü rfen fachübergreifend sein , sodass der Fokus n icht auf das eigene Gebiet beschränkt bleibt. Es existieren multiple reg ionale, z.T. interd iszipl inäre ärztl iche Qual itätszirke l . Bei N ichteinhaltung der Fortbi ldungsverpfl ichtung drohen Einbußen bei der Vergütung b is h in zum Entzug des Kassenarztsitzes.

3.2 Hebammen

Die Hebammenausbi ldung n immt eine Sonderste l lung zwischen dualem · und schu l ischem System ein. Auf d iese Ausbi ldungen findet das Berufsbi ldungsgesetz (BBiG) keine Anwendung. Träger der Berufsfachschu len bzw. Hebammenschu len sind Krankenhausbetriebe. Damit s ind die Schu len Bestandtei l des Betriebes und die Lehrerinnen und Lehrer sowie die Auszubi ldenden sind Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer des jeweil igen Krankenhauses . Finanziert wird d ie Hebammenausbi ldung durch d ie Krankenkassen/private Krankenversicherungen

62

Abschlussbericht Runaer Tisch Geburtshilfe

sowie Beihi lfeste I len und Selbstzah lerinnen und Selbstzah ler. Nach § 1 7a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)104 verhandeln d ie Ausbi ldungsstätten mit den Krankenkassen ein entsprechendes Ausbi ldungsbudget . 1 05 Die Auszubi ldenden erhalten abhängig vom Ausbi ldungsjahr eine tarifl iche Ausbi ldungsvergütu ng .

Gesetzlich geregelt wird die Hebammenausbi ldung durch das bundeseinheitl iche Hebammengesetz (HebG) sowie die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebAPrV). In der HebAPrV wi rd der Mindeststundenumfang für den theoretischen U nterricht ( 1 .600 Stunden) und für d ie praktische Ausbi ldung (3.000 Stunden) geregelt . 1 06 Zum praktischen Tei l der Ausbi ldung gehört d ie Überwachung und Pflege von mindestens 40 Gebärenden und die selbständige Ausführung von mindestens 30 Entbindungen sowie au ßerdem d ie Tei lnahme an 20 Entbindungen. 1 07 Da sowohl das HebG als auch d ie HebAPrV aus den 1 980er Jahren stammen , sind deren I nhalte zum Tei l veraltet und stel len damit bezogen auf d ie aktuel len Erfordernisse n icht mehr angepasste, aber dennoch normative , inhaltl iche Vorgaben dar. 1 0B Da durch d iese Rahmenbed ingungen den Bemühungen der einzelnen Ausbi ldungsstätten d ie Ausbi ldungsqual ität zu verbessern , Grenzen gesetzt s ind , ist eine Novel l ierung auf Bundesebene wünschenswert.

3.2.1 Berufsfachschulen

Bundesweit werden Hebammen und Entb indungspfleger an 57 staatlich anerkannten Berufsfachschulen bzw. Hebammenschu len ausgebi ldet. Eine weitere Schu le bietet aussch l ießl ich Anpassungslehrgänge für Hebammen aus Nicht-EU-Ländern an . Es stehen insgesamt circa 2 .000 Ausbildungsplätze zur Verfügung. Jährlich sch l ießen etwa 500 Hebammen d ie Ausbildung ab und erhalten die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Hebamme". 1 09 In N RW existierten zehn Hebammenschu len 1 1 0

(Aachen, Ahlen, Bensberg , Bochum, Bonn , Duisburg , Minden, Münster, Paderborn , Wuppertal )1 1 1 an denen im Jahr 201 1 insgesamt 443 Schülerinnen unterrichtet wurden . 1 1 2 Seitens der Hebammenschu len wurde trotz der o .g . relativ attraktiven Ausbi ldungsvergütung berichtet, dass innerhalb der letzten d rei Jahre d ie Bewerberzah len für die Hebammenausbi ldung in NRW zum Tei l um bis zu 50 % zurückgegangen s ind .

1 04 Siehe http://www.gesetze-im-internet.de/khg/ 1 7a.html , abgerufen am 0 1 .06.201 5. 1 05 Siehe Zoege (2004), Sayn-Wittgenstein (2007). 1 06 Siehe Bauer & Kraienhemke (201 3). 1 07 Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Hebammen und Entbindungspfleger (HebAPrV). 1 08 Darüber hinaus siehe zu den inhaltlichen Vorgaben d ie Empfehlende Ausbildungsrichtl inie NRW. 1 09 Siehe Bauer (201 1 ). 1 1 0 Siehe MGEPA Gesundheitsbericht Spezial (201 3): Kapitel 3 .5. 1 , S. 35. 1 1 1 Siehe Landesverband der Hebammen NRW e.V. (201 5). 1 1 2 Siehe MGEPA, Landesberichterstattung (201 3).

63

Abschlussbericht Runder Tisch Geburtshi fe

Als erstes Bundesland erl ieß NRW für die Auszubi ldenden im Hebammenwesen eine auf den bisherigen bundeseinheitl ichen normativen Vorgaben beruhende "Empfeh lende Ausbi ldungsrichtl i n ie". 1 1 3 D iese wurde gemeinsam m it dem vom damal igen Min isterium fü r Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes N RW (MAGS) beauftragten Deutschen I nstitut für angewandte Pflegeforschung entwickelt. Ziel war es, "die neuen Anforderungen an die Ausbildu ng in den Gesundheitsfachberufen aufzugreifen , die aus gesel lschaftlichen Entwicklungen und Veränderungen resu ltieren und heutigen berufspädagogischen Anforderungen genügen". 1 14 Dazu gehören sowohl neue fachpädagog ische u nd -inhaltl iche, wie auch pädagog isch/d idaktische und method ische Veränderungen, die unter anderem weitergehende d ivergente Reflexionsmög l ichkeiten in der Ausbildu ng ermög l ichen. I n sechs nordrhein-westfälischen Hebammenschu len 1 1 5 wurde o . g . Empfeh lende Ausbi ldungsrichtl in ie von 2008 bis 201 1 implementiert. In d iesem Kontext wurde insbesondere die strukturnahe praktische Ausbildung - also d ie enge Vernetzung zwischen Theorie- und Praxisort - ausgebaut, wie sich beispielsweise bei der Weiterbi ldung von Praxisan leiterinnen und Praxisanleitern und der interd iszip l inären und settingübergreifenden Erste l lung gezielter Praxis lernaufgaben zeigt. Bezugnehmend werden Übungen am Modell - n icht zuletzt durch die zah l reich vorhandenen Praxisfelder - nur durchgeführt, wenn sie für das Erlernen bestimmter Fertigkeiten und Fähigkeiten vor der Anwendung im Praxisfeld s innvol l erscheinen. 1 1 6 D iesbezügl ich ist d ie Frage zu klären , ob und in welchem U mfang geringfügige Antei le praktischer Ausbi ldung auch bei akademischen Ausbi ldungen EUrechtskonform durch Ski l ls-Labs ersetzt werden dürfen . 1 1 7 Darüber h inaus gehören an den Berufsfachschu len neben der Praxisanleitung auch Praxisbeg leitungen durch die orts- und setting nahen Lehrkräfte inzwischen zum beständigen Ablauf.

3.2.2 Akademisierung

Das Tätigkeitsspektrum sowie die Anforderu ngen an den Beruf der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers haben sich verändert und sind komplexer geworden . Gefordert wi rd e in selbstständ iges, wissenschaftl ich begründetes, reflektiertes Handeln der Hebammen u nd Entbindungspfleger in e inem breiten Tätigkeitsfeld. I n der reproduktiven Lebensphase - von der Fami l ienplanung über Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Sti l lzeit und tei lweise b is zum ersten Geburtstag des Kindes steI lt die Arbeit von Hebammen und Entbindungspflegern einen wichtigen Faktor i n

1 1 3 Siehe MAGS NRW (2005). 1 14 Siehe MAGS NRW (2005), 6. 1 1 5 I n Aachen, Bensberg, Bochum, Duisburg , Paderborn, Wuppertal. 1 1 6 Vor diesem H intergrund werden in diesen Berufsfachschulen d i e Anforderungen von Karin Wittneben (2003)

für eine berufsbezogene Handlungsorientierung von Gesundheitsfachberufen mit Beziehungskontext erfolgreich umgesetzt.

1 1 7 Siehe Igl (201 5). 64


der Gesundheitsversorgung , besonders h insichtlich der Gesundheitsförderung und der Prävention , dar. 1 1 8

Die 2009 erlassene Model lk lausel zur Erprobung von neuen Ausbildungsmög lichkeiten zur Hebamme bzw. zum Entbindungspfleger an einer Hochschule hat e in grundständ iges Hebammenstud ium auf Bachelorniveau als Berufsqual ifikation mög l ich gemacht (Gesetz zur Einführung e iner Model lklausel in d ie Berufsgesetze der Hebammen ; Logopäden ; Physiotherapeuten und Ergotherapeuten 2009) . An dre i Hochschulstandorten (Hochschule Fulda, Evangel ische Hochschule Berl in und Hochschule für Gesundheit Bochum) ist ein primärqual ifizierendes Stud ium als Qual ifikationsweg i n Deutsch land mittlerweile mög l ich . 1 1 9 Die Hochschule für Gesundheit in Bochum hat im Wintersemester 201 0/1 1 ihren Stud ienbetrieb aufgenommen. Das Studium ist modularisiert und an modernen pädagogischen Konzepten ausgerichtet, dabei steht die konkrete hand lungs- und kompetenzorientierte Perspektive an zentraler Stel le. I n den einzelnen Modulen wechseln sich Vorlesungsantei le , seminaristischer Unterricht sowie Übungssequenzen ab. Die Veranstaltungsformen werden zudem durch "ELearn ing-E lemente" ergänzt. Entsprechend den Anforderungen der Model lk lausel , e ine konkrete Berufsbefähigung innerhalb des Stud iums zu erreichen, ist ein hoher Anteil an praktischen Lehr- und Lernformen impl iziert. Dabei sol len die Stud ierenden das theoretische Wissen zunächst in konkrete Hand lungen im sog . "Ski l ls-Lab" umsetzen und dort üben , um d iese dann in der Versorgungssituation einbringen zu können. 1 2o Das achtsemestrige Studium sch l ießt neben dem akademischen Absch luss des Bachelor of Science auch d ie staatl ichen Prüfungen zu r Berufszulassung mit ein und entspricht den international üb l ichen Abschlüssen im Bereich der Hebammenkunde. 1 21 Der Studienverlauf ist darauf ausgerichtet, d ie Absolventinnen u nd Absolventen für d ie Berufstätigkeit als Hebamme in untersch ied l ichen Tätigkeitsfeldern und Institutionen im kl in ischen und außerkl in ischen Bereich auszubi lden . Versorgungsleistungen im Hebammenwesen werden zukünftig stärker als b isher wissenschaftl ich begründet, theoretisch fundiert und evidenzbasiert durchzuführen sein . Dadurch ergeben sich neue Aufgaben- und E insatzbereiche, wie etwa die Entwicklung von innovativen Konzepten , von Instrumenten im Rahmen der Betreuung und Qual itätssicherung, von Fortbi ldungsund Beratungsangeboten für versch iedene Zielgruppen, von d iszip l inären und interdiszipl i nären Leitli n ien , Dokumentationssystemen sowie d ie Planung und Mitwi rkung an Forschungsprojekten . Ziel ist d ie reflektierende Praktikerin bzw. der reflektierende Praktiker mit einer selbstständ igen und wissenschaftl ich fund ierten Arbeitsweise . 1 22

1 1 8 Siehe Pädagogischer Fachbeirat (2008), Bauer & Kraienhemke (201 3). 1 1 9 Siehe Kraienhemke et al. (201 5). 120 Siehe Beck et al. (201 3), Bauer & Kraienhemke (201 3). 121 Siehe Kraienhemke et al. (201 5). 122 Siehe Bauer & Kraienhemke (201 3).

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Abschlussbericht Runder Tsch Geburtshilfe

Darüber h inaus g ibt es seit 20 1 2 in N RW an der Kathol ischen Hochschule in Köln (KatHO) eine weitere Stud ienmög lichkeit für Hebammen, in Form eines add itiven , d ie berufl iche Fachausbi ldung anerkennenden Stud iengangs zum Bachelor of Science in Hebammenkunde (B.Sc.) . Für die Absolventinnen ist d ie Durch lässigkeit zum Masterund Promotionsstud ium gegeben. Examin ierte Hebammen können sich h ier im Ansch luss an ihre Fachausbi ldung in einem speziel l auf ihre Bedü rfn isse ausgerichteten Studiengang akademisch qual ifizieren . Der Schwerpunkt des Stud iums l iegt in e inem mehrdimensionalen wissenschaftl ichen Ansatz, der ein Spannungsfeld zwischen evidenzbasierter Hebammenkunde und einer geistes- und sozialwissenschaftl ichen Perspektive des Hebammenhandelns eröffnet, um die Studierenden wissenschaftlich begründete Positionen beziehen zu lassen . Ein prozesshaftes Denken und Steuerungskompetenz für komplexe berufl iche Fal lsituationen werden gefördert. 1 23

Losgelöst davon kooperieren seit mindestens fünf Jahren sechs Hebammenschu len in N RW (Bensberg , Bochum, Bonn , Duisburg , Paderborn , Wuppertal) darüber h inaus mit der Hochschule Osnabrück (ergänzende Kooperationsvariante) , welche - als eine von acht Hochschulen in Deutschland124 - ab dem zweiten Ausbi ldungsjahr e in mit Berufsfachschu len kooperierendes Stud ium vorhält. Da die vertikale Durchlässigkeit auch vonseiten des pädagogischen Lehrpersonals der Hebammenschu len unterstützt und gefördert wird , kann festgestel lt werden, dass immer mehr Absolventinnen der Hebammenschulen e in ergänzendes/add itives Studium zur Akademisierung aufgenommen haben . Durch die erfolgreichen Kooperationen zwischen Hochschule und Ausbi ldungsstätten hat sich e in Modell entwickelt, welches d ie Vernetzung der praxisnahen Berufsfachschulen mit der wissenschaftsorientierten Hochschule forciert.

Wie sich zeigt, g ibt es neben den primärqual ifizierenden Model lstud iengängen - die in N RW umfassend evalu iert wurden 1 25 - weitere Stud ienmögl ichkeiten für Hebammen, d ie e inen add itiven Weg besch reiten und i .d .R . aus Kooperationen zwischen Hochschu len und Hebammenschu len bestehen . U nabhäng ig von den Vorund Nachteilen der jewei ls genannten Studienmög l ichkeiten , die im Rahmen d ieses Berichts n icht näher betrachtet werden sol len, ist festzuhalten , dass aufgrund zukünftiger Herausforderungen auch weiterh in eine kontinu ierliche Fortentwicklung der Qual ifizierungswege notwendig sein wird . D iesbezüg l ich ist darauf h inzuweisen , dass auch in Zukunft aufgrund der positiven Erfahrungen neben einer primär qual ifizierenden Akademisierung auch integrierende/duale/add itive Konzepte von

123 In 201 5 schließt in Köln bereits die zweite Kohorte von Absolventinnen ab. Die Zahl der examinierten Hebammen, d ie sich eines solchen hebammenkundlichen Studiums unterziehen, ist steigend, was die positive Resonanz des Modells in der Berufsgruppe verdeutlicht. Darüber hinaus genießt dieser additive Studiengang über die Landesgrenze hinaus großes Ansehen, was sich unter anderem darin zeigt, dass auch die Quote der Bewerbungen aus anderen Bundesländern weiter anwächst.

1 24 Siehe http://www.dghwi.de/images/stories/AG Hochschulbi ldung/Beschreibung StudienprogrammeHebammen-Deutschland-Bachelor 1 50521 .pdf; abgerufen am 25.06.20 1 5.

1 25 Ausführliche Informationen unter: http://www.mgepa.nrw.de/pflege/pflegeberufe/modellstudiengaenge/index.php.

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Berufsfachschulen in Kooperation mit Hochsch ulen als eine zusätzl iche Mögl ichkeit erhalten bleiben sol len .

3.2.3 Fort- und Weiterbi ldung von Hebammen

Fort- und Weiterb i ldungen spielen eine zentrale Rolle bei der Qual itätsentwicklung beruflicher Kernkompetenzen und im Sinne des Know How-Transfers sowie dem Erhalt von (Hebammen-)Wissen. Laut § 7 der HebBO N RW müssen Hebammen innerhalb eines Zeitraums von drei Jahren mindestens 60 Unterrichtsstunden nachweisen. Als geeignete Maßnahmen zur Fortbi ldung werden insbesondere Fortbi ldungsveranstaltungen von Hebammenlehranstalten und Hebammenverbänden angesehen . Bei den komplexer werdenden Anforderungen an Hebammen und Entbindungspfleger ist es wichtig , dass sie dabei unterstützt werden, sich und ihre Arbeit mit Schwangeren , Gebärenden und Wöchnerinnen zeitgemäß, nachhaltig und vernetzt weiterzuentwickeln . Dazu gehört auch die Vermittlung von zielgruppenspezifischen und ku ltursensiblen Kenntnissen. I nsbesondere ist neben fachspezifischen Fortbi ldungen d ie Schu lung unternehmerischer Themen unverzichtbar, da d iese n icht Bestandtei l der Ausbi ldung sind . 126/m Dabei ist zu berücksichtigen , dass entsprechende Fort- und Weiterbi ldungen mit finanziellen Belastungen einhergehen, die derzeit du rch die Hebammen getragen werden.

Für eine qual itativ hochwertige Fort- und Weiterbi ldung für Hebammen und Entbindungspfleger bedarf es der zielgerichteten Aufbereitung der Lern inhalte , d ie an d ie Erfahrungswelt der Hebammen und Entbindungspfleger anknüpfen und praxisorientiert sein sol len . 128 Um den Anforderungen im Berufsal ltag gerecht werden zu können, ist bei Fort- und Weiterbi ldungsangeboten die Vernetzung aktueller Inhalte, die über einzelne Frageste l lungen h inausgehen , mit arbeitspraktischen Inhalten wichtig , damit die behandelten Themen von den Tei lnehmenden in e inen Kontext gesetzt und eigenes Handeln reflektiert werden kan n . 1 29 Die Umsetzung der Fort- und Weiterbi ldung sol lte so angelegt sein , dass die Tei lnehmenden konkrete Transfer-Schritte in ihren Al ltag entwickeln können und bestenfal ls dabei auch begleitet werden. Die Weiterentwicklung der Bi ldungsangebote wi rd durch d ie E inb indung s innvol ler Evalu ierungsmaßnahmen mög lich. Gemeinsame Fortbi ldungen mit den an der geburtsh i lfl ichen Versorgung betei l igten Berufen erscheinen an den Schn ittste l len der Versorgu ngsleistungen für eine kompetente Bewältigung sinnvol l .

126 Siehe Kosfeld, B. (20 1 3) Die Hebammenpraxis im Gesundheitsmarkt - Chancen und Möglichkeiten einer Positionierung- Masterthese.

1 27 Siehe Kosfeld, B. (20 1 4) Die Hebammenpraxis im Wandel - Masterthese. 128 Siehe Klein, R. (2014) Eine Handlungsempfehlung für die universitäre Lehrerbi ldung Kultur der

Selbstständigkeit und Diversity Education. München: Hampp. . 1 29 Siehe Belau, U. (201 3) Die Hebammenkunst als mögliches Alleinstel lungsmerkmal im hebammengeleiteten

Kreißsaal -Masterthese. 67

Absehlussbeneht Runder T sen Geburtshilfe

Auch in der Fort- und Weiterbi ldung von Hebammen u nd Entbindungspflegern kommt dem U mgang mit schwierigen geburtsh i lff ichen Situationen eine besondere Bedeutung zu .

4. Qual itätsentwickl ung und Qual itätssicherung

4.1 Geschichte der Perinatalerhebung

Die kl in ische Perinatalerhebung geht in ihren Anfängen auf d ie ersten Zusammenstel lungen perinataler Daten in den 1 970er Jahren in Mü nchen zu rück . 13o Sie hat sich dann schrittweise in den einzelnen Bundesländern und seit 200 1 deutsch landweit als Maßnahme der e inrichtungsübergreifenden , externen Qual itätssicherung etabl iert . I nzwischen werden al le Geburten im Krankenhaus in einem bundeseinheitl ichen Datensatz . verpfl ichtend erfasst, es g ibt einen Vol lständ igkeitsabgleich über d ie admin istrativen Krankenhausdaten und Plausibi l itätsprüfungen bezogen auf d ie Datenqual ität. Für d ie Entwicklung der ebenfal ls bundeseinheitl ich angewandten Datensätze , Qual itäts ind ikatoren und Rechenregeln waren von 200 1 bis 2008 die Bundesgeschäftsstel le Qual itätssicherung gGmbH (BQS) und seit 2009 das Institut für angewandte Qual itätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH (AQUA) zuständig . Ab Jan uar 201 6 wird das zu Beg inn des Jahres 20 1 5 vom G-BA gegründete Institut für Qual itätssicherung u nd Transparenz im Gesundheitswesen ( IQTIG) d iese Aufgaben übernehmen. D ie praktische Umsetzung des Verfahrens l iegt in der Verantwortung der Landesebene, d ie eigene Schwerpunkte innerhalb des Verfah rens setzen und ergänzende Aktivitäten zur Qual itätsentwicklung besch l ießen kann . Die weitere Abklärung ermittelter rechnerischer Abweichungen im sog . "Strukturierten Dialog,, 1 31 und die Begleitung der U msetzung von Verbesserungsmaßnahmen werden von den Geschäftsstel len für Qual itätssicherung der Bundesländer sichergestel lt. In Nordrhein-Westfalen ist d ies die Geschäftsstel le QS-NRW, d ie mit zwei bei den jewei l igen Landesärztekammern angesiedelten Reg ionalvertretungen in Münster und Düsseldorf d iese Aufgaben übernimmt. Schwerpunkt indikatoren auf Landesebene im Rahmen von Qual itätsin itiativen der letzten Jahre betrafen z.B. die Themen nosokomiale Infektionen/Sepsis (Neonatolog ie), Lungenreife und Präsenz des Päd iaters bei Frühgeburten (Geburtshi lfe). Mütterliche Todesfä l le im stationären Aufenthalt zur Geburt werden in NRW in einem kol leg ialen Gespräch mit ärztl ichen Vertreterinnen bzw. Vertretern der jewei l igen Ärztekammer analysiert . Die Zusammenführung der Qual itätssicherung in der kl in ischen Geburtsh i lfe mit der seit den 1 980er Jahren reg ional auf freiwi l l iger Basis entstandenen und seit 201 0 als bundeseinheitl iches Verfahren etabl ierten Neonatalerhebung wu rde nach Erprobung aufgrund von erhebl ichen Schwierigkeiten

1 30 Siehe Münchner Perinatalstudie ( 1 975-1 977). 131 Siehe https:l/www.sqg.de/ergebnisse/strukturierter-dialog/index. html ; abgerufen am 28.05.201 5.

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bei der technischen Umsetzung bisher n icht praktisch real isiert . Die Daten der Qual itätssicherung stehen auf Antrag für wissenschaftliche Fragestel lungen zur Verfügung. 1 32

Die außerkl in ische Perinatalerhebung erfolgt seit 1 999 durch die Gesel lschaft für Qual ität in der außerkl in ischen Geburtshi lfe e .v. (QUAG). Die Tei lnahme an der außerkl in ischen Perinatalerhebung ist für freiberufl iche Hebammen in NRW derzeit verpfl ichtend . 1 33 Bundesweit wi rd von einer Erhebungsquote von 80 % der außerkl in isch stattfindenden Geburten ausgegangen . 134

4.2 Qual itätsmanagementsysteme

4.2.1 Critical Incident Reporting System (CIRS)

Ein I nstrument zum Risikomanagement ist das aus der Luftfahrt abgeleitete CriticalIncident-Reporting-System (CIRS), das in Kl in iken und anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens' sowohl e inrichtungsintern als auch e inrichtungsübergreifend genutzt wird . In Nordrhein-Westfalen bietet das von den Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, den beiden kassenärztl ichen Verein igungen und der Krankenhausgesel lschaft Nordrhein-Westfalen gemeinsam in it i ierte C IRS NRW als sektoren übergreifendes Lern- und Berichtssystem die Mögl ichkeit, vertrau l ich über kritische Ereignisse zu berichten und fördert den offenen Umgang mit Feh lern und Beinahe-Fehlern. Das System wendet sich an al le an der Patientinnen- und Patientenversorgung Betei l igte und g ibt ihnen die Mög l ichkeit, aus den gesch i lderten Fäl len zu lernen und Lösungsstrategien zu entwicke ln , um in Zukunft ähn l iche kritische Situationen besser zu meistern .

Im Jahr 201 0 gründeten Hebammen aus Deutsch land , Österreich und der Schweiz den Verein "Fäl le für Alle e.v." mit dem Ziel , ein interaktives Fal lberichts- und Lernsystem entsprechend des C IRS für Hebammen und ' Entbindungspfleger zu schaffen. Hebammen und Entbindungspfleger können als Mitg l ieder des Vereins auf einer Plattform kritische Betreuungssituationen , d ie in e inem unerwünschten Ereignis während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett mündeten oder zumindest das Potenzial h ierzu gehabt hätten , mit H i lfe eines e lektron ischen Meldesystems darstel len, die in Anlehnung an das European Foundation for Qual ity Management (EFQM)- Modell ausgewertet werden können. Die sich sukzessiv erweiternde Datenbank und d ie Bearbeitung der Fälle sol len in e iner Verbesserung der praktischen Hebammentätigkeit münden. 1 35 D ie Abkürzung C IRS wurde in d iesem Zusammenhang in CI RLS erweitert, was für Critica l-I ncident-Reporting and Learn ing

1 32 Die Landes- und Bundesauswertungen zur Geburtshi lfe und Neonatologie und die N RW-Berichte an d ie Bundesebene sind unter qs-nrw.org öffentlich verfügbar.

133 Siehe § 6 Abs. 5 HebBO NRW vom 1 2 .02.201 5. 134 Siehe QUAG (201 5). 135 Siehe Schwarz & Gruber (201 0).

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System steht. Den Mitg l iedern der unterstützenden Hebammenverbände steht das System kostenlos zur Verfügung. I nteressentinnen und I nteressenten , die keinem der Hebammenverbände angesch lossen s ind, können Mitg lied des Vereins Fäl le fü r Al le e.V. werden . Eine erste Evaluation des CI RLS hat ergeben , dass nahezu 80 % (n = 663) der 831 befragten Hebammen d ieses spezifische Meldeportal für Hebammen für "sehr wichtig" bis "wichtig" erachten 136, woraus gesch lossen werden kan n , dass ein I nteresse an Ausweitung und Etabl ierung des C IHLS unter Hebammen besteht.

4.2.2 Fali konferenzen/Morbid itäts- und Mortal itätskonferenzen

Regelmäßige - je nach Bedarf wöchentl ich bis monatlich - stattfindende Fal lkonferenzen unter E inbeziehung al ler betei l igter Diszipl inen (Geburtsh i lfe, Pränatale Medizin , Neonatolog ie, Humangenetik etc. ) d ienen der Besprechung schwieriger und seltener Krankheitsbi lder der Schwangeren bzw. Wöchnerin und/oder des Feten bzw. Neugeborenen in einer retrospektiven , aber auch antizipierenden Weise. Sie sind an Perinata lzentren regelmäßig durchzuführen .

I n regelmäßig stattfindenden Morbid itäts- und Mortal itätskonferenzen werden mittlerweile auch in vielen geburtsh i lfl ichen Abtei lungen Todesfäl le, aber auch Zwischenfäl le , Kompl ikationen oder Therapieverläufe , bei denen ein Verbesserungspotenzial zu erwarten ist, interd iszip l inär besprochen . Ziel ist es, so an hand d ieser n icht erwünschten Ereign isse stetig Schwächen bei der Patientinnenversorgung zu erkennen und h iernach Verbesserungen einzu leiten . Derartige Konferenzen fordern zeitl iche und damit auch personelle Ressourcen, was im berufl ichen Al ltag mitunter eine Herausforderung darstel lt.

4.2.3 Zertifizierung und Aud its

Das Qual itätsmanagement in geburtsh i lfl ichen Abte i lungen kann den Erwerb von Qual itätsmanagement-Zertifikaten beinhalten . Neben al lgemeinen Anforderungen an d ie Organisation und das Qual itätsmanagement beinhalten d iese Zertifizierungen auch konkrete Forderungen an die Patientensicherheit und das Management kl in ischer Risiken in den Planungs-, Ausführungs-, und Lenkungsprozessen .

Ferner haben Perinata lzentren d ie Mögl ichkeit, s ich zusätzlich durch Externe zertifizieren zu lassen . I n N RW bieten beide Ärztekammern ein Zertifizierungsverfahren für Perinatalzentren in ihrer reg ionalen Zuständigkeit an.

Hebammengeleitete Einrichtungen müssen gemäß Anlage 1 zum Ergänzungsvertrag nach § 1 34a SGB V - Betriebskostenpauschalen i n Geburtshäusern - den Nachweis über d ie Einführung eines Qual itätsmanagementsystems erbringen , um dauerhaft in den Rahmenvertrag zwischen den Berufsverbänden und dem GKV-Spitzenverband ,

1 36 Siehe Romano et al . (201 3). 70

Abschlussbericht RU '1der Tisch Geburtshilfe

und damit in das Vergütungssystem, integriert zu werden. Als Nachweis für d ie erfolgte Einführung eines QM-Systems kann entweder eine Zertifizierung nach ISO 9001 (z.B . QM-Systeme nach Empfehlung der Hebammenverbände) durch einen akkred itierten Zertifizierenden oder einen Aud itbericht über die Durchführung eines erfolgreich absolvierten internen Aud its entsprechend den strukturel len Vorgaben der ISO 1 90 1 1 d ienen . Im Zuge des Aud its haben hebammengeleitete E inrichtu ngen die Mög l ichkeit, e in entsprechendes Zertifikat bezogen auf das jewei ls eingefüh rte Qual itätsmanagementsystem zu erhalten.

Freiberufl ich tätige Hebammen und Entbindungspfleger s ind darüber h inaus gemäß §§ 8-1 0 des Vertrages über d ie Versorgung mit Hebammenh i lfe nach § 1 34a SGB V verpfl ichtet, Kriterien der Struktur-, Prozess- und Ergebn isqual ität zu erfü l len. Die Überprüfung der E inhaltung der in den Paragraphen festgelegten Kriterien im Sinne eines externen Aud its ist n icht e inheitlich geregelt. Der Deutsche Hebammenverband empfiehlt fre iberuflichen Hebammen eine Dokumentation der Struktur-, Prozess- und Ergebn isqual ität entsprechend DIN EN ISO 9001 :2008 und stellt seinen Mitg l iedern auf seiner I nternetseite Materia l ien h ierzu zur Verfügung. Auch andere Hebammenorgan isationen wie der Bund der freiberufl ichen Hebammen machen entsprechende Angebote (Schulungen Qual itätsmanagement, Handbuch für freiberufl iche Hebammen) zum Thema Qualitätsmanagement.

In N RW existieren seit Jahren Qualitätszi rkel der freiberufl ich tätigen Hebammen , d ie von geschulten Moderatorinnen geleitet werden. Qual itätszirkelsitzungen werden als Fortbi ldungsstunden nach HebBO NRW anerkannt.

4.3 Entwicklung von qual itätss ichernden Instrumenten

4.3.1 Entwicklung von Qual itätsindi katoren

Die Qual itätsindikatoren für d ie kl in ische Geburtsh i lfe wurden ursprüngl ich von der Fachgruppe Perinatalmed izin bei der Bundesgeschäftsstelle Qual itätssicherung gGmbH (der BQS) entwickelt (s .o . ) und nach Wechsel der Zuständigkeiten von der Bundesfachgruppe Perinatalmedizin im AQUA Institut evalu iert. Die med izin ische Arbeitsgruppe Gynäkolog ie/Geburtshi lfe der QS-NRW diskutiert d iese Ind ikatoren und ihre Anwendung auf der Landesebene für jedes Erhebungsjahr und legt bei Bedarf ergänzende Parameter oder Referenzbereiche für N RW fest. Die Entwicklung von Qual itätsindikatoren ist entsprechend der sich immer wieder verändernden Daten- und Evidenzlage ein dynamischer Prozess. Es ist Aufgabe der interd iszipl inär zusammengesetzten Bundesfachgruppe Perinatalmed izin , die e inzelnen Qualitäts indikatoren auf i h re Anwendbarkeit und Aussagekraft h in zu bewerten und gegebenenfal ls den I nd ikatorensatz neu zu strukturieren . D ie Qual itätsindikatoren d ienen der externen vergleichenden Qual itätssicherung. S ie sind kein d i rektes Maß der Qualität, sondern e in Werkzeug, d ie Aufmerksamkeit auf potenziel le

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Problembereiche zu lenken , d ie dann bei Auffäl l igkeiten im "Struktu rierten Dialog" gemeinsam mit den auffäl l igen Krankenhäusern analysiert werden.

Für d ie außerkl in ische Geburtsh i lfe wurden bislang keine Qual itätsind ikatoren formul iert. Die Daten der außerkl in ischen Geburtsh i lfe unterliegen dennoch einer stetigen Prüfung , um die Qual ität der Betreuung wäh rend einer Geburt im au ßerkl in ischen Setting zu erfassen . D iese Ü berprüfung gesch ieht durch d ie Gesel lschaft für Qual ität in der au ßerkl in ischen Geburtsh i lfe e.v. Auffäl l ige Daten , insbesondere perinatale Todesfäl le, werden von einem unabhängigen , wissenschaftl ichen Fachbeirat, der sich aus Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern der eigenen sowie der Bezugsd iszipl inen zusammensetzt, evalu iert. Darüber h inaus stel lt QUAG die Daten auf Antrag , insbesondere zum Vergleich mit den Daten aus der kl i n ischen Geburtsh i lfe, für Qual ifikationsarbeiten und Veröffentl ichungen in der Regel kosten los zur Verfügung.

4.3.2 Entwicklung von Leitl i n ien

Die Entwicklung von Empfehlungen und Leitl in ien für d ie Geburtsh i lfe begann in Deutschland in den 1 980er und 1 990er Jahren . D ie I n itiative zur Entwicklung und/oder Überarbeitung einer Leitl i n ie gesch ieht heute aus den wissenschaftl ichmed izinischen Fachgesellschaften heraus. Entwickelt werden die Leitl in ien in der Regel mit al len an den Abläufen der Behandlung betei l igten Facharztg ruppen . Die Systematisierung der Entwicklung der Leitl i n ien , sowie deren Veröffentl ichung erfolgen heutzutage sehr strukturiert über die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftl ichen Medizin ischen Fachgesel lschaften e .v. (AWMF) , dem Dachverband der wissenschaftl ichen, medizin ischen Fachgesellschaften. Diese Leitl in ien sind häufig auch sektorenübergreifend, d . h . sie betreffen sowohl d ie ambu lante als auch d ie stationäre Behandlung der schwangeren Patientinnen oder Wöchnerinnen. B is auf wenige Ausnahmen bewegen sich die derzeit existierenden geburtsh i lfl ichen Leitl in ien auf der Entwicklungsstufe S 1 , was bedeutet, dass der Entwicklerkreis für den Anwenderkreis n icht repräsentativ sein muss und eine systematische Evidenzbasierung sowie eine strukturierte Konsensfindung n icht zwingend erforderlich s ind. Leitl in ien auf der höchsten Entwicklungsstufe (S3) müssen al le genannten Kriterien erfü l len , s ind deshalb sehr kostenintensiv und aus den wissenschaftl ichen Fachgesel lschaften n icht al leine zu leisten. H ierfür sind der erklärte gesu ndheitspolitische Wil le u nd d ie Bereitstel lung finanziel ler Ressourcen durch d ie Bundesreg ierung erforderl ich. E ine derartige Bereitstel lung wurde zu Beg inn des Jahres 201 5 für d ie Entwicklung der S3 Leitl in ie "Kaiserschn itt" d u rch die Deutsche Gesel lschaft für Gynäkologie und Geburtsh i lfe e .v. (DGGG) erreicht. Darüber h inaus wurde für eine weitere S3 Leitl i n ie (Vag inale Geburt am Termin) d ie Prüfung e iner Tei lfinanzierung du rch das BMG in Aussicht gestel lt. Die Entwicklung beider S3 Leitl in ien wurde bereits bei der AWMF angemeldet, wobei d ies im Fall der

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83 Leitl in ie "Vaginale Geburt am Termin" gemeinsam mit der Deutschen Gesel lschaft für Hebammenwissenschaft (DGHWi) erfolgte.

4.3.3 Experti nnenstandards und Expertenstandards

Expertinnenstandards und Expertenstandards sind monod iszip l inär entwickelte Instrumente der Qual itätsentwicklung in der Pflege. Sie stel len ein professionell abgestimmtes Leistungsn iveau dar, das dem Bedarf und den Bedürfnissen der damit angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien zur Erfolgskontro l le miteinsch l ießt. Expertinnenstandards und Expertenstandards werden auf Basis einer systematischen Evidenzbasierung und einer struktu rierten Konsensfindung erstellt und enthalten Zielformul ierungen auf der Struktur- , Prozess- und Ergebn isebene. In der Pflege s ind Expert innenstandards und Expertenstandards seit 1 999 bereits etabl iert. I n der Geburtsh i lfe wurde erst- und bisher einmal ig e in Expertinnenstandard und Expertenstandard zur Förderung der physiologischen Geburt über mehrere Jahre entwickelt und 20 1 3 fertiggestel lt. Die Entwicklung erfolgte im Rahmen des Forschungsschwerpunktes IsQua (Versorgung während der Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett Instrumente zur sektorenübergreifenden Qual itätsentwicklung) . Gemäß den Merkmalen eines solchen Standards handelt es sich um ein Instrument, welches von Hebammen für Hebammen auf Basis einer systematischen Literaturrecherche und e iner strukturierten Konsensfindung entwickelt wurde. Das Expertinnengremium setzte sich dabei aus Hebammenwissenschaftlerinnen und praktisch tätigen Hebammen aus untersch ied lichen geburtsh i lfl ichen Settings zusammen. Ergebnisse der model lhaften Implementierung in 1 3 Krankenhäusern zeigten zum einen den Fortbi ldungsbedarf sowohl von Hebammen als auch von Ärztinnen und Ärzten in Bezug auf die Themen Latenzphase und physiolog ische Geburt. Zum anderen wurde deutl ich , dass d ie Implementierung eines solchen Standards eine geburtsh i lfl iche Abtei lung insbesondere in der Bereitstel lung personel ler Ressourcen vor große Herausforderungen stellt und damit d ie Förderung der physiolog ischen Geburt auf der gesicherten Basis eines Expertinnenstandards und Expertenstandards nur eingeschränkt gel ingen kann . 1 37 Auch in d iesem Zusammenhang zeigt s ich , dass die Qual itätsentwicklung in der Geburtsh i lfe n icht ohne die Bereitstel lung entsprechender Ressourcen umsetzbar ist.

13 7 Siehe Deutsches Netzwerk für Qual itätsentwicklung in der Pflege und Verbund Hebammenforschung (201 5). 73

Abschlussbericht Runder TIsch Geburtshilfe

Sch lussbemerkung

Alle M itgl ieder des Runden Tisches haben in den zurückl iegenden ru nd anderthalb Jahren im Rahmen der Fachgespräche zum Runden Tisch sehr umfängl ich und oftmals äußerst kontrovers d iskutiert. Diese Ku ltur wurde auch in den fünf Redaktionssitzungen zur Erstel lung des Absch lussberichts fortgesetzt. Das zu Beginn der Zusammenarbeit gemeinsam formu l ierte Zie l , mit dem Absch lussbericht einen wichtigen Beitrag für eine zukunftsweisende, geburtshi lfl iche Versorgung in Nordrhein-Westfalen zu leisten , wurde dabei nie aus den Augen verloren und von al len Betei l igten als richtungsweisende und wichtige Herangehensweise für d ie Zusammenarbeit am Bericht bestätigt.

Die vorherrschende Diskussionskultur basierte auf gegenseitigem Verständnis für berufsgruppenspezifische S ichtweisen , auf Zuhören und auch darauf, s ich auf sach liche Argumentationen einzulassen u nd zutreffende Argumente annehmen zu können. Mit dem vorl iegenden Bericht l iegt daher nun ein Dokument vor, das n icht nur zah l reiche redaktionel le Veränderungen du rch laufen hat, sondern auch als Ausdruck des begründeten Abrückens von berufsgruppenspezifischen Positionen anzusehen ist.

N ichtsdestotrotz konnten während der intensiven Arbeit in der Redaktionsgruppe des Runden Tisches n icht a l le Themen absch l ießend und eindeutig konsentiert und bewertet werden. Die Vielfalt an Themen bringt mit sich , dass trotz intensiver Diskussionen letzte Dissense n icht in Gänze ausgeräumt werden konnten bzw. absch l ießende Einschätzungen ausbleiben mussten . Für d ie Themen, d ie nur in abgeschwächter Form in den Absch lussbericht eingeflossen s ind , sollen stel lvertretend im Folgenden ein ige Aspekte kurz skizziert werden:

• Finanzierung :

Fragen der Finanzierung der vorgeschlagenen Handlungsempfehlungen wurden bewusst ausgeklammert und waren somit n icht Bestandteil der Arbeit des Runden Tisches .

• DRG :

Ob und welche (Feh l-) Anreize mit der höheren Vergütung von Kaiserschn itten (im Vergleich mit einer physiologischen Geburt) möglicherweise einhergehen , konnte n icht absch l ießend geklärt werden, da der tatsäch l iche durchschn ittl iche Aufwand bei d ieser Betrachtung häufig unberücksichtigt bleibt. Kausale Zusammenhänge zwischen DRG und hohen Kaiserschn ittraten lassen sich durch Stud ienergebn isse n icht belegen.

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Abschlussbericht RU l"der T'sch Geburtshilfe

• Weiterentwickl ung der Geburts hi lfe:

I n vie len Diskussionspunkten des Runden Tischs hatte die künftige Entwicklung der Geburtshi lfe durch Krankenhäuser eine g roße Bedeutung . Zu den gegensätzl ichen Standpunkten flächendeckende Versorgung oder Zentral isierung konnte keine gemeinsame Empfehlung erarbeitet werden. Vor al lem vor dem H interg rund verschiedener versorgungsrelevanter Szenarien unter konkreten qual itätsorientierten Bed ingungen für d ie kl in ische und au ßerkl in ische Geburt bl ieben d ie fach l ichen Standpunkte konträr. Dies g i lt auch für d ie Abwägung zwischen der freien Wah l des Geburtsortes und der übereinstimmend als notwendig bewerteten schnellen Erreichbarkeit einer leistungsfäh igen geburtshi lfl ichen Abte i lung (aus Sicht der DGGG 30 bis 45 Minuten , bei Sekundärverlegung 20 Minuten) . Auch d ie mög lichen Chancen einer stärkeren Konzentration der Angebote hinsichtlich Effizienz, Effektivität sowie bei der personellen Besetzung und Qual ifizierung bedürfen weiterh in e iner vertieften Erörterung .

• Ausbildung:

Die Ausbi ldung in der Geburtsh i lfe erfolgt in Kl in iken mit geburtsh i lfl ichen Abtei lungen . Auch in größeren Kl in iken kann n icht immer garantiert werden, dass währe,nd der Ausbi ldung al le mög l ichen Konste l lationen der Geburt von den Auszubi ldenden . erlernt werden . E rfahrungswissen und gute Kooperationen sind deshalb erforderl ich .

• Finanzieru ng und Gestaltung von Geburtshäusern :

Zu d iesem Punkt zeigten die Diskussionsbeiträge , dass es zwar· schon ein ige gute Modelle g ibt, d iese aber h insichtlich ihrer Übertragbarkeit noch nicht absch l ießend eingeschätzt werden können und deshalb eine Bewertung zu d iesem Zeitpunkt noch ausbleiben muss. Für eine Bewertung müssen insbesondere auch rechtl iche Fragen der Trägerschaft sowie versch iedene Finanzierungsmodelle weitergehend überprüft werden.

• Bed ürfnisse untersch ied l icher Zielgruppen :

Der Runde Tisch konnte sich aus zeitl ichen Gründen und wegen einer anders gewählten thematischen Schwerpunktsetzung auf vorrang ige al lgemeine Grundsatzfragen (s. A. 1 . 1 ) n icht mit den spezifischen und zum Tei l sehr untersch ied l ichen Bedürfn issen verschiedener Zielgruppen befassen . Das betrifft zum Beispiel d ie ku ltursensible geburtshi lfl iche Versorgung von Frauen mit Migrationshinterg rund oder auch Müttern, die in einer g leichgeschlechtl ichen Partnerschaft leben wie auch transsexuel len Müttern sowie Neugeborenen mit weder eindeutigem weibl ichen noch männl ichen Gesch lecht. G leiches g i lt u .a . auch für die geburtshi lfl iche Versorgung der Zielgruppe von Frauen , d ie während der Schwangerschaft Gewalt erfahren und n icht zuletzt auch für die Zielgruppe der sehr jungen schwangeren

75

Absch ussbericht Runde' Tisch Geburtshilfe

Frauen. Diese Themen sollen aufgrund der hohen Relevanz zu einem späteren Zeitpunkt in geeigneter Form bearbeitet werden.

Mit der Bereitschaft der Redaktionsmitg l ieder zur konstruktiven Mitarbeit am Absch lussbericht wurde ein wertvol ler Beitrag auch für d ie weitere Zusammenarbeit der Expertinnen und Experten sowie für die zukünftige geburtshi lfl iche Versorgung in N RW und auch in Deutsch land geleistet. Dafür möchten wir uns im Namen al ler Beteil igten bedanken und mit einem Zitat eines Mitg l ieds schl ießen :

"Der Vorteil dieser Runde ist, dass wir uns durch die vielen Stunden gemeinsamen

Ringens um Positionen und Formulierungen sehr intensiv mit der Materie und

miteinander auseinandergesetzt und Vorbehalte/Einwände der verschiedenen Seiten

kennengelernt haben. Das jetzt sicher vorhandene größere Verständnis lässt in

Zukunft vielleicht auch Entwicklungen in der Geburtshilfe (" neue Strukturen '? in NRW

zu, die alle Seiten bislang nicht für möglich gehalten haben. "

Dr. med. Klaus-Dieter Jaspers Christophorus-Kliniken Coesfeld

Abbi ldung 8: Übergabe des Abschlussberichts durch die Mitglieder des Runden Tisches "Geburtshilfe" bei der

Abschlusssitzung am 28.09.2015

76

Abschlussbericht RU l1der Tisch Geburtshilfe

C M itg l ieder des Runden Tisches "Geburtsh i lfe"

Name Institution Averesch, Sigrid

Bärtl ing Dr. , Thomas

Bauer Prof. ' in Dr., N icola H.

Behrendt, Regina

BIomeier, Barbara

Blum, Matth ias

Dickmann-Löffler, Elke

Egel kra ut, Renate

Englisch Dr. , Rolf

Ernst, Christiane

Frenz, Cord u la

Gem bruch Prof. Dr. , U l rich

Heidrich Dr., Susanne

Heise, Helene

Hellberg , Ni ls

Höfer, Ute

Horn berg Prof. ' in Dr., Claudia

H u ber Dr., Hans-Georg

Verband der Ersatzkassen e. V.

Berufsverband der Frauenärzte e.V. Nordrhein

Hochschule für Gesundheit N RW

Verbraucherzentrale NRW eV.

Landesverband der Hebammen N RW eV.

Krankenhausgesellschaft N RW e.V.

Netzwerk der Geburtshäuser eV.

Landesverband der Hebammen NRW eV.

Berufsverband der Frauenärzte Westfalen-Lippe eV.

Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit N RW

Bund freiberufl icher Hebammen eV.

Deutsche Gesel lschaft für Gynäkolog ie und Geburtsh i lfe eV.

Ärztekammer Nordrhein

AOK Rhein land/Hamburg

Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e. V.

Arbeitskreis Frauengesundheit eV.

Kompetenzzentrum Frauen und Gesundheit N RW

Ärztekammer Nord rhein

Jaspers Dr., Klaus-Dieter Christophorus-Kl in iken/St. Vincenz-Hospital Coesfeld

Kah l berg-Spix, Petra

Kerntopf, Alexander

Kosfeld, Barbara

Krahe Dr., Ute

Lehwald, Simone

Hebammenschule Bensberg

Verband der Privaten Krankenversicherung e . V.

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe eV.

Berufsverband der Frauenärzte eV. WestfalenLippe

Berufsverband deutscher Laktationsberaterinnen eV.

7 7


Name

Losch, Astrid

Mais, And rea

May Dr., Peter-Johann

Menzel Dr. , Matthias

Mül ler, And re

Müller-Markfort, Eva-Maria

Nienhuys, Heiner

Otto, Petra

Radtke, Anja

Rosa-Bian, Isabelle

Ru nte, N itya

Schäfers Prof. ' in , Rai n h i ld

Schmidt Prof. , Markus

Schm idt, Joachim

Institution Gesel lschaft für Qual ität in der außerkl in ischen Geburtsh i lfe e .V.

Ärztl iche Gesel lschaft zur Gesundheitsförderung e .v.

Krankenhausgesel lschaft N RW e.v.

Städte- und Gemeindebund N RW

AOK Rheinland/Hamburg

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe e.v.

Min isterium für Famil ie , Kinder, Jugend , Kultur u nd Sport N RW

Arbeitskreis Frauengesundheit e .v.

Verband der Privaten Krankenversicherung e. V.

Netzwerk der Geburtshäuser e .v.

Hebammen für Deutsch land e .V.

Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.v.

Deutsche Gesel lschaft für Gynäkologie u . Geburtsh i lfe e .V.

F inanzmin isterium N RW

Sch röter, Beate Bi ldungsinstitut für Gesundheit/Hebammenschule Bensberg

Vontz-Liesegang, And rea Städtetag NRW

Wascher-Ociepka, Gerlinde

Weining Dr. , C h ristiane

Wen ning Dr., Markus

Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe e .v.

Ärztekammer Westfalen-Lippe

Ärztekammer Westfalen-Lippe

78


D G lossar

Bezeichnung

Adipositas

ÄGGF

Anamnese

antenatale Kortikoidsteroid -Therapiegabe

APGAR-Wert

APrVO

AQUA I nstitut

AWMF Institut

Azidose

B .Sc.

BBiG BEL

Beleihung

BfH D

BGW

BI

BMFSFJ

BZgA

caseload midwifery

Erklärung

Fettle ib igkeit (BMI � 30 kg(m2) Ärztl iche Gesel lschaft zur Gesundheitsförderung e.v. Erhebu ng der Vorgesch ichte von Patientinnen und Patienten . Lungen re ifeinduktion - Die antenatale Kortikoidsteroid-Therapie wird bei d rohender Frühgeburt an d ie Mutter verabre icht, um d ie Lungenreifung beim Kind zu induzieren .

Punkte-Schema für d ie Zustandsd iagnostik des Neugeborenen u nmittelbar postnatal . (U 1 ) eigentl ich HebAPrV= Ausbi ldungsund Prüfungs-Verordnung für Hebammen und Entbindungspfleger. Institut für Angewandte Qual itätsförderung und Forschu ng im Gesundheitswesen I nstitut für Medizin isches Wissensmanagement Störung im Säure-Basen-Haushalt mit Abfal l des arteriel len pH-Wertes unter 7, 36. Kommt es während der Wehen zu hypoxämien, anaeroben Glykolyse und zunehmender "Azidose" ; erst bei einem Nabelarterien-ph < 7,20 spricht man von einer relevanten Azidose nach vag ina lem Geburt(sversuch). Bachelor of Science ist ein akademischer Hochschu labsch luss. Berufsbi ldungsgesetz Beckenendlage Durch d ie Rechtsfigur der Beleihung werden Hoheitsrechte auf private U nternehmen oder natürl iche Personen übertragen . Bund freiberufl icher Hebammen Deutsch lands e.v. Berufsgenossenschaft fü r Gesundheitsd ienst und Wohlfahrtspflege Bundesin itiative "Frühe H i lfen" Bundesmin isterium für Fami l ie , Senioren, Frauen und Jugend Bundeszentrale für gesundheitl iche Aufklärung Betreuungskontinu ität von der Schwangerschaft ü ber Geburt, Wochenbett und Sti l lzeit durch eine oder mehrere persön l ich bekannte Hebamme(n).

79


Cardiotokcigraphie,- fortlaufende apparative Ableitung und Aufzeichnung der fetalen

CTG Herzsch lagfrequenz und gleichzeitig der Wehentätigkeit während Spätschwangerschaft und Geburt zur Ü berwachung des Feten .

DAGG Deutsche Akademie für Gynäkologie und Geburtsh i lfe

DAK Deutsche Angestel lten Krankenkasse Defäkation Stuh lentleerung DFH Deutscher Fachverband für Hausgeburtsh i lfe e.v.

DGGG Deutsche Gesel lschaft für Gynäkolog ie und Geburtsh i lfe e .v.

DGHWi Deutsche Gesel lschaft für Hebammenwissenschaft

d ip praxisorientiertes Forschungsinstitut der Katholischen Hochschule . (son us Laut, Ton ; -graphie) . Verfahren der

Doppler-Sonographie U ltraschal l-Diagnostik zur Darstel lung und Messung von Blutflussgeschwindigkeiten . Diagnosis Related Groups (deutsch :

DRG d iag nosebezogene Fal lgruppen); bezeichnet ein Klassifikationssystem für ein pauschal iertes Abrechnungsverfahren für Krankenhausfäl le. Entsch luss-Entwicklungs-Zeit; bezeichnet d ie Spanne vom Entsch luss für den

E-E-Zeit Notfa l lka iserschn itl bis zur operativen Geburt des Kindes. Sie sol lte 20 Minuten mög l ichst n icht überschreiten . Eine lebensbedrohl iche Kompl ikation der

Eklampsie Präeklampsie ist das Auftreten einer Eklampsie, d . h . von neurolog ischen Störungen i n Form von Krampfanfäl len. Scheidendammschnitl; häufigste erweiternde

Episiotomie Operation am weichen Geburtskanal , u . a . zur Vermeidung eines Dammrisses.

Erstparität Unter Parität versteht man die Anzah l der Geburten e iner Frau . H ier somit die erste Geburt.

EU Europäische Un ion auf der Basis empirisch zusammengetragener und

evidenzbasiert bewerteter wissenschaftl icher Erkenntn isse erfolgend (von d iagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen).

Exzedenten lösung Deckungserweiterung über d ie gewäh lte Versicherungssumme hinaus.

Deta i l l ierte U ntersuchung des Herzens des Feten

feta le Echokard iographie mittels hochauflösender U ltraschal lgeräte Ferner können mit H i lfe der Doppler-Sonographie d ie Blutflüsse im Herzen und in den angrenzenden

80


Blutgefäßen dargestel lt werden.

fetomaternal Fet und Mutter betreffend . G-BA Gemeinsamer Bundesausschuss GBE-Bund Gesundheitsberichterstattung des Bundes

Geburtsmodus Art der Geburt des Kindes (Spontangeburt, Geburt durch Saugglocke , Zange oder Kaiserschn itt).

GDV Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v.

Gemin i Zwi l l inge Schwangerschaftsa lter; kalendarisches Alter des Fetus bzw. des Neugeborenen ab erfolgter Befruchtung ( 'Konzeptionsalter' ; ,Embryonalalter' ;

Gestationsalter post conceptionem); geburtsh i lfl ich wird aber fast immer das Alter ab dem 1 . Tag der letzten Regelblutung (Menstruation) angegeben, also post menstruationem . Konferenz der Gleichstel lungs- und

GFMK Frauenmin isterinnen und -minister, -senatoren und -senatorinnen der länder.

GKV-Spitzenverband Gesetzl iche Krankenversicherung-Spitzenverband GMK Gesundheitsmin isterkonferenz

Ein Service der Hebammengemeinschaft. Eine

Hebammenzentrale koordin ierende Ste l le , die schwangeren Frauen auf der Suche nach einer Hebamme als AnlaufsteI le d ient.

HebAPrV Ausbildungs- und Prüfungs-Verordnung für Hebammen und Entbindungspfleger

HebG Gesetz über den Beruf der Hebamme und des Entbindungspflegers . Kurztitel : Hebammengesetz

HebGO NRW Hebammengebü h renord n u ng Nord rhein-Westfalen Versicherungstechnischer Begriff des

Hei lwesenrisiken Haftpfl ichtrisikos von Krankenhäusern und Berufsträgern wie Ärztinnen und Ärzten , Hebammen. Seltene, sehr gefährliche Variante der

H EllP-Syndrom Präeklampsie, gekennzeichnet durch Hämolyse, erhöhte leberenzyme und erniedrigte BI utp lättch en konzentratio n

+

hkk Handelskrankenkasse (ehemals HEK) Ind ividuel le Gesundheits-leistungen , d ie n icht

IGel zum festgesch riebenen leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen zäh len .

IGES Institut für Gesundheits- und Sozialforsch ung

8 1


I MAG I ntermin isteriel le Arbeitsgruppe KatHO NRW Kathol ische Hochschu le Nordrhein-Westfa len KGNW Krankenhausgesel lschaft Nordrhein-Westfalen

Erste Phase der Eröffnungsperiode , d ie n icht notwend igerweise kontinu ierl ich verlaufen muss. Sie ist gekennzeichnet von schmerzhaften Wehen, dem Verstreichen des

Latenzphase Gebärmutterhalskanals sowie der Eröffnung des Muttermundes bis zu 4 cm (bei Mehrgebärenden manchmal auch bis zu 6 cm). Die Wirkung der Wehen auf den Gebärmutterhals kann dabei über Stunden subti l sein . Risiko bei Sparten und Zweigen des

Long-Tail-Risiko Versicherungsgeschäfts , d ie eine langfristige Schadenregul ierungsdauer aufweisen .

L T -Drucksache Landtag-Drucksache

MAGS Min isterium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (Vorgängermin isterium N RW bis 201 0)

maternal mütterl ich, von der Mutter ausgehend , d ie Mutter betreffend.

. Min isterium für Fami l ie , Kinder, Jugend , Kultur MFKJKS und Sport des Landes Nordrhein-Westfalen

MGEPA Min isterium für Gesundheit, Emanzipation , Pflege und Alter des Landes Nord rhein-Westfalen Der Mikrozensus ist eine repräsentative

Mikrozensus Haushaltsbefragung der amtl ichen Statistik in Deutsch land.

MLU Martin-Luther-Universität Hal le Wittenberg Krankheitshäufigkeit , Krankheitsgeschehen

Morbid ität innerhalb einer Popu lation ; wird beschrieben durch bestimmte. Morbid itäts-Ziffern , Sterblichkeit; Todesfäl le bezogen auf eine

Mortal ität speziel le Popu lation (z. B . al le Neugeborene bis zum 28. Lebenstag: neonatale Mortalität)

neonatal das Neugeborene betreffend . "n icht invasiver pränataler Test". Verfahren der Pränatal-Diagnostik , bei dem Chromosomen-Abweich ungen des Kindes aus dem mütterl ichen

N I PT -Diagnostik Blut nachgewiesen werden. Das Ziel ist es, invasive Methoden wie zum Beispiel Fruchtwasseruntersuchungen zu vermeiden , wei l d iese e in , wenn auch geringes (0, 1 - 0 ,5 %) , Risiko einer Fehlgeburt bed ingen.

NZFH Nationales Zentrum "Frühe H i lfen" Organ ization for Economic Cooperation and

OECD Development (Organ isation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung)

Outcome Begriff aus der Gesundheitsökonomie: d ie Bestimmung eines Gesundheitszustandes von

82

Abschlussberic 1t Runder Tisch Geburtshilfe

Patientinnen u nd Patienten als Ergebnis einer med izin ischen I ntervention; relevante Faktoren sind Mortal ität und Morbid itätlMu ltimorbid ität und Lebensqual ität.

patholog isch krankhaft Eine Form der Reg ionalanästhesie, genauer der rückenmarksnahen Reg ionalanästhesie (verg leiche auch Spinalanästhesie). Sie bewirkt d ie zeitwei l ige, umkehrbare Funktionshemmung

Peridu ralanästhesie (PDA) ausgewählter Nervensegmente, füh rt dabei zu Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Bewegl ichkeit im zugehörigen Körperabschn itt und ermög l icht d ie Durchführung ansonsten schmerzhafter med izin ischer Prozeduren. Die Zeit um die Geburt herum ('Perinata lperiode' :

perinatal 22. Schwangerschaftswoche post menstruationem bis 7. Lebenstag) betreffend . Anzah l der kind l ichen Todesfäl le in der Perinatalperiode, in Deutschland defin iert als a l le

perinatale Mortal ität Todesfäl le von Lebendgeborenen bis zum 7. Lebenstag und al le totgeborenen Kinder (Geburtsgewicht ;::= 500 g)

physiolog isch Physiolog ie: Die Lehre von den normalen Lebensvorgängen U nter Placenta praevia versteht man eine atypische Lokal isation der Plazenta (Mutterkuchen) im unteren Uterinsegment nahe des inneren Muttermundes (tiefer Sitz), ihn

Placenta praevia erreichend (Placenta praevia marginal is) , ihn auch tei lweise (Placenta praevia partial is) oder komplett (Placenta praevia total is) überlagernd . Die Hauptkompl ikation der Placenta praevia ist d ie schmerzlose B lutung.

PND Pränatald iagnostik. postpartale Phase Phase nach der Geburt

Eine Erkrankung , d ie nur in der Schwangerschaft auftritt und mit B luthochdruck und Prote inurie

Präeklampsie einhergeht, und in schweren Fällen fü r Fet und Mutter lebensbedrohend sein kann (früher auch EPH-Gestose (E= (edema) Ödem, P= Proteinurie; H= Hyperton ie) genannt.

pränatal vor der Geburt Pränatald iagnostik Untersuchung des ungeborenen Kindes

QUAG Gesel lschaft für Qual ität in der außerkl in ischen Geburtsh i lfe e.v. Bei der relativen I nd ikation besteht nur eine

relative I nd ikationen bed ingte Gefährdung des Patienten bzw. es kommen s innvolle alternative Maßnahmen in

83


Betracht. Risikogravid itäten Risikoschwangerschaften

Systematischer Test, Suchtest, S iebtest; zeit- und kostengünstige Suchtests, z .B . zur ersten Identifizierung von gefährl ichen Stoffen; als

Screening epidemiolog ische Untersuchungsmethode, insbesondere zur E rfassung e ines kl in ischen symptom losen oder prämorbiden Krankheitsstadiums, z. B . Reihenuntersuchungen .

Sectio eigentl ich Sectio caesarea = Kaiserschn itt SGB Sozialgesetzbuch

Die Lehrangebote der Ski l ls-Labs Bochum sind e in freiwi l l iges Tra in ingsangebot, das a l len Med izinstudierenden der Medizinischen Faku ltät

Ski l ls Labs zur Verfügung steht. Die Kurse unterstützen die curricu lare Pfl ichtleh re und zielen darauf ab, Stud ierende im Üben und Vertiefen praktisch kl in ischer Fertigkeiten zu unterstützen .

SSW Schwangerschaftswoche, in der Regel post menstruationem (p.m .) angegeben

subpartal unter (während) der Geburt Eine Schwangerschaft wi rd in 3 Drittel (Trimena,

Trimenon Einzahl Trimenon) , also 3 Abschn itte von etwa 3 Monaten Dauer Oe ca . 1 3 Wochen) eingeteilt .

UNFPA Un ited Nations Popu lations Fund. Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen

U N ICEF Un ited Nations I nternational Chi ldren's Emergency Fund (Weltkinderhi lfswerk der Vereinten Nationen)

val ide gü lt ig, gesichert

Wachstumsretardierung Allgemeine Bezeichnung für Verzögerung oder Verlangsamung des Wachstums. World Health Organ ization .

WHO (Weltgesundheitsorgan isation der Vereinten Nationen)

84

Abschlussbericht Runder Tisch GebL rtshllfe

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