ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN “S”DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORIK

PADA SKIZOFRENIA HEBEFRENIKDI RUANG JIWA RSJ PROVINSI

NUSA TENGGARA BARAT

DISUSUN OLEH ERNAWATI

NIM 023 STYC 13

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

TAHUN AKADEMIK 2014/2015

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar Skizofrenia

1. Pengertian

Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak

belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau

deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada

pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997;

46).

2. Penyebab

a. Keturunan

Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri

0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang

tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar

satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).

b. Endokrin

Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada

waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium.,

tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.

c. Metabolisme

Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat,

ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan

menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam

menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat

halusinogenik.

d. Susunan saraf pusat

Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau

kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan

oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat

sediaan.

2

e. Eugen Bleuler

Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu

jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses

berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi

2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi,

gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala

katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).

f. Teori lain

Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-

macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi,

tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan

penyakit lain yang belum diketahui.

g. Ringkasan

Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat

dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang

mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating

factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak

menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit

Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3. Pembagian Skizofrenia

Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama

antara lain :

a. Skizofrenia Simplek

Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa

kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar

ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-

lahan.

b. Skizofrenia Hebefrenia

Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa

remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses

berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double

3

personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau

perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak

sekali.

c. Skizofrenia Katatonia

Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering

didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau

stupor katatonik.

d. Skizofrenia Paranoid

Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham

sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya

gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.

e. Episode Skizofrenia akut

Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan

mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan

seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-

akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.

f. Skizofrenia Residual

Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas

adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali

serangan Skizofrenia.

g. Skizofrenia Skizo Afektif

Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga

gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini

cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul

serangan lagi.

Konsep Dasar Skizofrenia Hebefrenik

1. Batasan : Salah satu tipe skizofrenia yang mempunyai ciri ;

1. Inkoherensi yang jelas dan bentuk pikiran yang kacau (disorganized).

2. Tidak terdapat wamam yang sistemik

4

3. Efek yang datar dan tak serasi / ketolol – tololan.

2. Gejala Klinik

Gambaran utama skizofrenia tipe hebefrenik berupa :

- Inkoherensi yang jelas

- Afek datar tak serasi atau ketolol – tololan.

- Sering disertai tertawa kecil (gigling) atau senyum tak wajar.

- Waham / halusinasi yang terpecah – pecah isi temanya tidak terorganisasi

sebagai suatu kesadaran, tidak ada waham sistemik yang jelas gambaran

penyerta yang sering di jumpai.

- Menyertai pelangaran (mennerism) berkelakar.

- Kecenderungan untuk menarik diri secara ekstrem dari hubungan sosial.

- Berbagai perilaku tanpa tujuan.

Gambaran klinik ini di mulai dalam usia muda (15-25 th) berlangsung pelan –

pelan menahan tanpa remisi yang berarti peterroasi kepribadian dan sosial

terjadi paling hebat di banding tipe yang lain.

5

Konsep Dasar Halusinasi

1. Pengertian

Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan

rangsangan internal pikiran dan rangsang eksternal (dunia luar) klien

memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada obyek atau

rangsangan yang nyata, misalnya : klien menyatakan mendengar suara.

Padahal tidak ada orang yang bicara.

2. Proses terjadinya halusinasi

Fase pertama

Klien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, kesepian yang

memuncak dan tidak dapat di selesaikan, klien mulai melamun dan

memikirkan hal – hal yang menyenangkan cara ini hanya menolong

sementara.

Fase kedua

Kecemasan meningkatkan, menurun dan berpikir sendiri jadi

dominan. Mulai dirasakan ada bisikan yang tidak jelas, klien tidak ingin

orang lain tahu ia tetap dapat mengontrol.

Fase ketiga.

Bisikan, suara, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan

mengotrol klien, Klien menjadi terbiasa dan tidak berdaya terhadap

halusinasinya.

Fase keempat

Halusinasi berubah menjadi mengancam memerintah dan memarahi

klien, klien menjadi takut, tidak berdaya hilang kontrol dan tidak berdaya,

hilang dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain di

lingkungan

3. Tanda – tanda halusinasi

Menurut diri, tersenyum sendiri duduk terpaku, bicara sendiri memandang

satu arah, menyerang tiba – tiba, arah gelisah.

6

4. Jenis halusinasi

a. Halusinasi dengar

Dengar suatu membicarakan, mengejek, menertawakan, mengancam

tetapi tidak ada sumbernya disekitarnya.

b. Halusinasi terlihat

Melihat pemandangan, orang, binatang atau sesuatu yang tidak ada tetapi

klien yakin ada.

c. Halusinasi penciuman

Menyatakan mencium bau bunga kemenyan yang tidak dirasa orang lain

dan ada sumber.

d. Halusinasi kecap

Merasa mengecap sesuatu rasa di mulut tetapi tidak ada.

e. Halusinasi raba

Merasa ada binatang merayap pada kulit tetapi tidak ada.

7

PENGKAJIAN

Pengkajian merupakan awal dan dasar utama dari proses keperawatan tahap

pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah

klien.

Data yang dikupulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual.

Pengelompokan data pada pengakajian kesehatan jiwa dapat pula berupa faktor

predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan

kemampuan koping yang dimiliki klien (stuart dan Sunden, 1998). Cara pengkajian

lain berfokus pada 5 (lima) dimensi : fisik, emosional, intelektual, sosial dan

spiritual. Isi pengkajian meliputi :

1. Identitas klien

2. Keluhan utama/alasan masuk

3. Faktor predisposisi

4. Dimensi fisik / biologis

5. Dimensi psikososial

6. Status mental

7. Kebutuhan persiapan pulang

8. Mekanisme koping

9. Masalah psikososial dan lingkungan

10. Aspek medik

Data yang didapat melalui observasi atau pemeriksaan langsung di sebut data

obyektif, sedangkan data yang disampaikan secara lisan oleh klien dan keluarga

melalui wawancara perawatan disebut data subyektif.

Dari data yang dikumpulkan, perawatan langsung merumuskan masalah

keperawatan pada setiap kelompok data yang terkumpul. Umumnya sejumlah

masalah klien saling berhubungan dan dapat digambarkan sebagai pohon masalah

(Fasio, 1983 dan INJF, 1996). Agar penentuan pohon masalah dapat di pahami

dengan jelas, penting untuk diperhatikan yang terdapat pada pohon masalah :

Penyebab (kausa), masalah utama (core problem) dan effect (akibat). Masalah utama

adalah prioritas masalah klien dari beberapa masalah yang dimiliki oleh klien.

Umumnya masalah utama berkaitan erat dengan alasan masuk atau keluhan utama.

Penyebab adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang menyebabkan masalah

utama. Akibat adalah salah satu dari beberapa masalah klien yang merupakan efek /

akibat dari masalah utama. Pohon masalah ini diharapkan dapat memudahkan

perawat dalam menyusun diagnosa keperawatan

8

ANALISA DATAPOHON MASALAH

Kerusakan Komunikasi Verbal

Gangguan pola tidur

Perubahan perilaku

kekerasan

Sidroma defisit perawatan diri

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

Isolasi sosial : menarik diri

Koping individu tak efektif

Koping keluarga tak efektif

Harga diri rendah

Stressor

Perubahan proses fikir

Resiko tinggi mencederai diri

& Orang lain

9

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Resiko mencederai diri sendiri dan atau orang lain/lingkungan berhubungan dengan perubahan persepsi sensori/halusinasi

Tujuan Umum :Klien tidak mencederi diri sendiri dan atau orang lain / lingkungan.Tujuan khusus :1. Klien dapat hubungan saling percaya :

a. Bina hubungan saling percaya- Salam terapeutik- Perkenalan diri- Jelaskan tujuan interaksi- Ciptakan lingkungan yang tenang- Buat kontrak yang jelas pada setiap pertemuan

(topik, waktu dan tempat berbicara).b. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan

perasaannya.c. Dengarkan ungkapan klien dengan empati.

2. Klien dapat mengenal halusinasinyaa. Lakukan kontak sering dan singkat

rasional : untuk mengurangi kontak klien dengan halusinasinya.

b. Obeservasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya; bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang kesekitarnya seolah – olah ada teman bicara.

c. Bantu klien untuk mengenal halusinasinya; - Bila klien menjawab ada, lanjutkan; apa yang

dikatakan ?- Katakan bahwa perawat percaya klien

mendengarnya.- Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti

klien.- Katakan bahwa perawatan akan membantu klien.

d. Diskusikan dengan klien tentang ;- Situasi yang dapat menimbulkan / tidak

menimbulkan halusinasi.- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,

siang sore, malam atau bila sendiri atau bila jengkel / sedih).

e. Diskusikan dengan klien tentang apa yang dirasakan bila terjadi halusinasi (marah / takut / sedih / senang) dan berkesempatan mengungkapkan perasaan.

3. Klien dapat mengontrol halusinasinyaa. Identifikasi bersama klien cara / tindakan yang

dilakukan bila terjadi halusinasi (tidur/marah/menyibukkan diri)

b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, bila bermanfaat beri pujian.

c. Diskusi cara baru untuk memutus / mengontrol timbulnya halusinasi :- Katakan “saya tidak mau dengan kamu” (pada

halusinasi).- Menemui orang lain (perawat / teman / anggota

keluarga untuk bercakap – cakap . mengatakan halusinaasinya.

10

2 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir (waham).

- Membuat jadwal kegiatan sehari – hari agar halusinasi tidak sempat muncul.

- Meminta orang lain (perawat / teman anggota keluarga) menyapa bila tampak bicara sendiri.

d. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus / mengontrol halusinasi secara bertahap.

e. Berikan kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih, evaluasi hasilnya dan pujian bila berhasil.

f. Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok (orientasi realisasi dan stimulasi persepsi).

4. Klien dapat dukungan keluarga dalam mengotrol halusinasinya :a. Anjurkan klien memberitahu keluarga bila mengalami

halusinasi.b. Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung /

pada saat kunjungan rumah)- Gejala halusinasinya yang dialami klien- Cara yang dapat dilakukan klien dan ke-luarga

untuk memutus halusinasi- Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi

di rumah : Beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama

- Berikan informasi waktu follow up atau kapan perlu mandapat bantuan; halusinasi tak terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

5. Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik :a. Diskusi dengan klien dan keluarga tentang dosis,

frekuensi dan manfaat obat.b. Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat

merasakan manfaatnya.c. Anjurkan klien bicara dengan dokter / perawat

tentang efek dan efek samping obat yang dirasakan.d. Diskusikan akibat berhenti obat tanpa kon-sultasi.e. Bantu klien menggunakan obat, dengan prinsip 5

(lima) benar (benar dosis, benar cara, benar waktu)

Tujuan Umum :Klien dapat melakukan komunikasi verbal Tujuan Khusus : 1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

a. Bina hubungan saling percaya dengan klien.

b. Jangan membantah dan mendukung waham klien.- Katakan perawat menerima : saya menerima

keyakinan anda, disertai ekspresi menerima.- Katakan perawat tidak mendukung : sadar bagi

saya untuk mempercayainya disertai ekspresi ragu dan empati.

- Tidak membicarakan isi waham klien.

c. Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindung.- Gunakan keterbukaan dan kejujuran- Jangan tinggalkan klien sendirian- Klien diyakinkan berada di tempat aman, tidak

sendirian.

2. Klien dapat mengindentifikasi kemampuan yang dimilkia. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien

yang realitas.b. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki

11

3 Difisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif

pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.c. Tanyakan apa yang bisa dilakukan (aktiviotas sehari –

hari)d. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan

sampai waham tidak ada.

3. Klien dapat mengindentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi :a. Observasi kebutuhan klien sehari – hari.b. Diskusi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik

selama di rumah / di RS.c. Hubungan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan

timbulnya waham.d. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan

klien (buat jadwal aktivitas klien).

4. Klien dapat berhubungan dengan realitas :a. Berbicara dengan klien dalam kontek realita (diri

orang lain, tempat, waktu)b. Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok:

orientasi realitasc. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang

dilakukan klien.

5. Klien dapat dukungan keluarga :a. Gejala waham.b. Cara merawatnya.c. Lingkungan keluarga.

6. Klien dapat menggunakan obat dengan benar - Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang

obat, dosis, frekuensi, efek samping obat, akibat penghentian.

- Diskusikan perasaan klien setelah minum obat - Berikan obat dengan prinsip 5 tepat

Tujuan Umum :Klien mampuan merawat diri sehingga penampilan diri menjadi adekuatTujuan Khusus :1. klien dapat mengindentifikasi kebersihan diri

a. Dorong klien mengungkakan perasaan tentang keadaan dan kebersihan dirinya.

b. Dengan ungkapan klien dengan penuh perhatian dan empati.

c. Beri pujian atas kemapuan klien mengungkapkan perasaan tentang kebersihan dirinya.

d. Diskusi dengn klien tentang arti kebersihan dirie. Diskusikan dengan klien tujuan kebersihan diri.

2. Klien mendapat dukungan keluarga dalam meningkatkan kebersihan dirinya.a. Kaji tentang tingkat pengetahuan keluarga tentang

kebutuhan perawatan diri klienb. Diskusikan dengan keluargac. Motivasi keluarga dalam berperan aktif memenuhi

kebutuhan perawatan diri klien.d. Beri pujian atas tindakan positif yang telah dilakukan

keluaga

12

4 Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

Tujuan Umum :Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap Tujuan Khusus :1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan

perawata. Bina hubungan saling percaya

- Salam terapeutik- Perkenalan diri- Jelaskan tujuan interaksi- Ciptakan lingkungan yang tenang- Bina kontrak yang jelas (topik, waktu, tempak).

b. Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya tentang penyakit yang diderita

c. Sediakan waktu untuk mendengarkan kliend. Katakan pada klien bahwa ia adalah seseorang yang

berharga dan bertanggung jawab Serta mampu menolong dirinya sendiri.

2. Klien dapat mengindetifikasi kemampuan dan aspek positf yang memiliki

a. Diskusikan kemampuan dan aspek yang di miliki klien. Dapat dimulai dari bagian tubuh yang masih berfungsi dengan baik, kemampuan lain yang dimiliki oleh klien, aspek positif (keluarga, lingkungan) yang dimiliki klien. Bila klien tidak mampu mengindetifikasi maka dimulai oleh perawat memberi pujian terhadap aspek positif klien.

b. Setiap bertemu klien hindarkan memberi penilaian negatif. Utamakan memberikan pujian yang realistis.

3. Klien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan a. Diskusikan selama sakit

Misal : penampilan klien dalam “self care”, latihan fisik dan ambulasi serta aspek asuhan terkait dengan gangguan fisik yang dialami klien.

b. Diskusikan pula kemampuan yang dapat dilanjutkan penggunaanya setelah plan sesuai dengan kondisi sakit klien.

4. Klien dapat menetapkan / merencakan kegiatan sesuai kemampuan yang dimiliki :a. Rencanakan bersama klien aktivitas bersama klien

aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan : kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan sebagian, kegiatan yang membutuhkan bantuan total.

b. Tingkatkan kegiatan sesuai degan tolerasi kondisi klien

c. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh klien lakukan (kadang klien takut me laksanakannya).

5. Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuan.a. Beri kesempatan pada klien untuk mencoba

kegiatan yang telah direncanakan b. Beri pujian atas keberhasilan klienc. Diskusikan kemungkinan pelaksanaan di rumah.

13

6. Klien dapat menfaatkan sistem pendukung yang ada a. Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang

cara merawat klien harga diri rendahb. Bantu keluarga memberi dukungan selama klien

dirawatc. Bantuan keluarga menyiapkan lingkungan di rumah

14

LAPORANAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Pada tahap pengkajian ini dilakukan wawancara langsung dengan klien dan ibu klien,

serta menganalisa catatan medik dan catatan keperawatan untuk mendapatkan data,

disamping mengobservasi lagsung tehadap klien.

Identitas Klien

1. Nama : Tn. SP

2. Umur : 21 th

3. Jenis Kelamin : Laki – laki

4. Suku bangsa : Jawa

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : -

7. Tgl Masuk : 5 Mei 2014

8. Diagnosa Medis : Skizofrenia hebefrenik

9. Tgl pengkajian : 7 Mei 2014

Alasan masuk

Sejak 6 minggu sebelum di bawa ke RS pasien tidak bisa tidur, gelisah, mondar-

mandir, saat ditanya marah-marah, nyapu-nyapu jalan di kampung dan saat ditanya

klien menjawab karena Amin Rais mau datang sehingga harus dibersihkan, klien

juga menyetop mobil-mobil, klien bicara ngelantur tentang artis-artis, tokoh politik

yang akan menjemput dia. Saat ibunya datang klien marah-marah sambil menyatakan

bahwa ibunya tidak mengantarkan dia. Klien mau kuliah di UNAIR dan di UBAYA.

Sewaktu disuruh kuliah di Universitas Mataram Klien menolak dengan alasan tempat

kuliahnya miskin nanti ikut jadi miskin dan tolol.

Kemudian ibu klien membawa klien RSJ Provinsi NTB.

15

Faktor Predisposisi

Dimensi Fisik

a. Aktivitas fisik sehari – hari

1. Nutrisi

Klien saat di rumah makan tiga kali sehari secra teratur, di RS klien klien

makan teratur sesuai dengan jadwal yang telah berlaku, klien makan di

dalam kamar dan porsi makan yang diberikan selalu dibagikan bahwa

klien merasa kurang . Klien tidak mendapatkan program diet khusus

masalah keperawatan.

2. Istirahat tidur

Kebiasaan tidur klien dirumah tidak teratur (klien begadang sampai larut

malam). Di rumah sakti klien tidur mulai pukul 22.00 – 04.00 klien sering

terbangun suara – suara yang mengajak ia bicara klie juga sering bangun

terlalu pagi.

3. Aktivitas Fisik

Sebelum MRS klien mau mengikuti kegiatan yang sudah terprogram di

ruang jiwa C. Jika diajak melakukan aktivitas, klien tidak menolak.

Dalam berpenampilan, klien kelihatan rapi, rambut rapi, ganti pakaian

bila merasa kurang pantas.

Pemeriksaan fisik

Tingkat kesadaran klien berubah dengan tanda – tanda vital Tekanan Darah

120/80 mmHg, suhu 370C pernafasan 20 x / menit nadi 84 x/mnt. Pada klien

tidak ditemukan adanya kelainan maupun keluhan fisik yang dirasakan.

16

Dimensi Psikososial

1. Genogram

Keterangan

= Perempuan

= Laki-laki

= Meninggal

= Meninggal

= Orang yang tinggal serumah

= Klien

Klien merupakan anak tunggal, klien tinggal hanya bersama ibunya

KEBUTUHAN BIO PSIKO SOSIO KULTURAL SPRITUAL (CALISTA ROY)

2. Konsep diri

a. Identitas diri : Klien dapat menyebutkan identitas dirinya yaitu nama,umur,

jenis kelamin, pekerjaan dengan bebas.

b. Harga diri : Klien sebelum mereka menilai dirinya sebagai orang yang

mengalami gangguan jika oleh karena itu klien tidak malu kontrol karena malu

c. Ideal diri : Klien berkeinginan kalau sembuh klien ingin merawat dan

membahagiakan kedua orang tuanya yang sakit.

d. Gambaran diri : Klien memandang dirinya tidak ada kalainan fisik

e. Peran : Klien berperan sebagai anak.

3. Hubungan sosial

Tn. B Ny.

21 Th

17

Menurut klien orang yang berarti adalah ibunya, dirumah klien kadang –

kadang merasa tidak ada hambatan dalam berhubungan/berinteraksi dengan

orang lain.

4. Dimensi spiritual

Klien beragama islam klien melakukan kewajiban sholat secara rutin 5 waktu

dalam sehari, klien berpandangan bahwa sakit adalah suatu cobaan / ujian

dari tuhan.

Status mental

1. Penampilan S terkesan rapi rambut klien rapi pakaian sering ganti bila

merasa tidak pantas.

2. Pembicaraan klien cepat, klien bicara sendiri pembicaraan terarah tapi non

realistik.

3. Aktivitas motorik

Klien tampak tenang tanpa menunjukan aktivitas motorik yang berlebihan

yang berarti.

4. Iteraksi selama wawancara

Kontak mata klien kurang, klien meneriama kahadiran orang lain artinya

klien tidak memusuhi / marah pada orang lain yang mendekati klien tidak

berespon terhadap kehairan orang.

5. Persepsi

Terdapat halusinasi penglihatan, klien seolah – olah sedang melihat artis atau

tokoh politik.

6. Proses pikir

S mengalami perubahan proses pikir sirkumtansial pembicaraan klien berbelit

belit tapi tidak mencapai tujuan.

7. Isi pikir

Klien mengalami gangguan isi pikir (obsesi) pikiran yang selalu muncul,

walaupun klien berusaha untuk menghilangkannya adanya halusinasi

penglihatan. Ide pikir tidak jelas.

8. Tingkat kesadaran

Compos Mentis

9. Tingkat konsentrasi

18

Klien mudah beralih berbicara dengan topik yang tidak menetap (berganti –

ganti).

10. Kemampuan penilaian

Klien mengalami gangguan ringan artinya klien masih mampu pengambilan

suatu keputusan.

11. Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat saat ini jangka panjang, pendek.

Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi / menyediakan kebutuhan klien hanya mampu

memenuhi kebutuhan makanan dan keamanan dalam pemenuhan kebutuhan

yang lain klien masih membutuhkan bantuan orang lain.

2. Kegiatan hidup sehari – hari

a. Perawatan diri

Klien tidak membutuhkan bantuan dalam melaksanakan kegiatan

tersebut.

b. Nutrisi

Klien tidak mengalami perubahan pola mutrisi baik dirumah / di RS

klien makan 3 x sehari sesuai jadwal pemberian nafsu makan baik klien

selalu menghabiskan porsi makanan dari RS bahkan klien sering merasa

kenyang .Klien tidak ada program diit khusus di. RS.

c. Tidur

Menurut ibu klien. Klien ada masalah dalam tidur klien sulit tidur.

Klien bangun terlalu pagi yang menolong untuk tidur yaitu setelah klien

minum obat.

3. Klien masih mempuyai kemampuan untuk memenuhi kebutuhannya sendiri

4. Klien memiliki sistim pendukung

Sistem pendukung klien yaitu ibunya.

Mekanismen Koping

Pertahanan diri (koping) yang digunakan dalam mengatasi masalah yaitu

klien berusaha untuk berintraksi dengan orang lain

Masalah Psikososial dan Lingkungan

19

Tidak ada masalah dengan dukungan kelompok, perumahan maupun

perekonomian.

Aspek Medik

Diagnosa medic : Skizofrenia Hebefrenik

Terapi medik : Obat – obat :

- Trifluoperazine (Stelazine) 2 x 5 mg

- Chlopromazine 2 x 100 mg

- Tryhexy pheridin 2 x 2 mg Anti Ekstra Piramidal Syndrom

Terapi gerak : Klien mau ke ruang olah raga dan mau melakukan aktivitas olah raga

Terapi aktivitas kerja : Klien mau ke ruang terapi kerja dan mau melakukan aktivitas

Neuroleptika

20

X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

S : Klien mengatakan hanya lulus SMA.

Klien mengatakan merasa dirinya dijauhi

oleh teman-temannya. Mengatakan

merasa malu berhubungan dengan orang

lain.

O : Menunduk dan kontak mata kurang

S: Mengatakan merasa malu

berhubungan berhubungan dengan orang

lain.

O : Sering duduk menyendiri, ekspresi

wajah datar, menunduk dan kontak mata

kurang, kepribadian skisoid.

S : -

O : Penampilan tidak rapi, memakai

celana pendek dan kotor, rambut tidak

disisir, tidak mandi, tidak sikat gigi dan

lesu.

S : -

O : Bicara tidak sesuai topik, bicara

lambat, sulit memulai pembicaraan,

menjawab pertanyaan dengan singkat.

S : Klien mengatakan dirinya sakit

karena dibuat oleh orang lain.

O : Proses pikir: bentuk non realistik,

arus asosiasi longgar, isi pikiran tidak

memadai.

S : -

O : Minum obat perlu bantuan minimal,

Pemeliharaan kesehatan, Perawatan

lanjutan, Sistem pendukung, Aktivitas di

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Isolasi sosial : menarik diri

Sindroma defisit perawatan diri

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan proses pikir

Perubahan pemeliharaan kesehatan

21

dalam rumah, Mempersiapkan makanan,

Menjaga kerapihan rumah, Mencuci

pakaian, Pengaturan keuangan :

memerlukan bantuan minimal

S : Klien mengatakan mendengar bisikan

di telinganya

O : Diam dan menyendiri, menunduk dan

kontak mata singkat, kadang bicara

sendiri

S : Mengatakan malu berhubungan

dengan orang lain

O : Menyendiri dan berdiam diri

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi

dengar

Koping individu tidak efektif

22

POHON MASALAH

Kerusakan komunikasi verbal

Resiko mencederai diri,orang

lain dan lingkungan

Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar

Core problem Perubahan proses pikir

Isolasi Sosial : Menarik diri

Harga Diri Rendah Koping individu tidak efektif

Stressor

Koping keluarga Sindrom defisit perawatan diri

Tidak efektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan persepsi sensori :

Halusinasi dengar.

2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar berhubungan dengan Isolasi

sosial : menarik diri

3. Isolasi sosial : menarik diri berhubungan harga diri rendah.

4. Sindroma defisit perawatan diri berhubungan dengan koping individu tidak efektif.

23

C. RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANRENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1 Kerusakan komunikasi verbal

berhubungan dengan

perubahan persepsi sensori :

Halusinasi dengar.

Tujuan umum : Klien dapat melakukan komunikasi verbal

dengan tepat dan benar serta dimengerti oleh orang lain.

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

1.1 Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik,

perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan

lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas dan tepati

janji dan waktu.

2. Klien dapat mengenal halusinasinya.

Tindakan keperawatan :

2.1 Adakan kontak sering dan singkat

2.2 Observasi perilaku ( verbal dan non verbal ) yang

berhubungan dengan halusinasi.

2.3 Terima halusinasi sebagai hal yang nyata bagi klien

dan tidak nyata bagi perawat.

2.4 Identifikasi bersama klien tentang waktu munculnya

halusinasi, isi halusinasi, dan frekwensi timbulnya

halusinasi.

2.5 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya

ketika halusinasi muncul.

2.6 Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya saat

terjadi halusinasi.

3. Klien dapat mengendalikan halusinasinya.

Tindakan keperawatan :

3.1Identifikasi bersama klien tindakan yang biasa

dilakukan bila suara-suara tersebut ada.

3.2Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien yang

positip.

3.3 Bersama klien merencanakan kegiatan untuk mencegah

terjadinya halusinasi.

3.4 Diskusikan cara mencegah timbulnya halusinasi dan

mengendalikan halusinasi. Contoh bicara dengan orang

lain, melakukan kegiatan, mengatakan pada suara saya

tidak mau dengar.

3.5 Dorong klien untuk memilih cara yang akan

digunakannya dalam menghadapi halusinasi

3.6 Beri penguatan dan pujian terhadap pilihan klien yang

24

2 Perubahan persepsi sensori :

Halusinasi dengar yang

berhubungan dengan isolasi

sosial : menarik diri

benar.

3.7 Dorong klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan

cara yang telah dipilih dalam menghadapi halusinasi

3.8 Diskusikan dengan klien hasil upaya yang telah

dilakukan.

3.9 Beri penguatan atas upaya yang berhasil dan beri jalan

keluar atas upaya yang belum berhasil.

4. Klien mendapat dukungan keluarga untuk mengendalikan

halusinasinya.

Tindakan keperawatan :

4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.

4.2 Kaji pengetahuan keluarga tentang halusinasi dan

tindakan yang dilakukan dalam merawat klien.

4.3 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang

positif.

4.4 Diskusikan dengan keluarga tentang halusinasi, tanda

dan cara merawat klien di rumah.

4.5 Anjurkan keluarga mendemonstrasikan cara merawat

klien di rumah

4.6 Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan yang

tepat.

5. Klien dapat menggunakan obat untuk mengendalikan

halusinasinya.

Tindakan keperawatan :

5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat

untuk mengendalikan halusinasi.

5.2 Bantu klien untuk pastikan bahwa klien minum obat

sesuai dengan program dokter.

5.3 Observasi tanda dan gejala terkait efek dan efek

samping obat.

5.4 Diskusikan dengan dokter tentang efek dan efek

samping obat.

Tujuan umum:

Klien dapat berhubungan dengan orang lain dalam lingkungan

sehingga halusinasi dapat dicegah.

Tujuan kusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan

perawat

Tindakan keperawatan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan

25

prinsip terapeutik

2. Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan

perilaku menarik diri dari lingkungan sosial

Tindakan keperawatan :

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri

dan tanda-tandanya

2.2 Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan

perasaan penyebab klien tidak mau bergaul atau menarik

diri

2.3 Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik

diri, tanda-tanda serta penyebab yang mungkin

2.4 Beri pujian terhadap kemampuan klien

mengungkapkan perasaan.

3. Klien dapat berhubungan sosial dengan orang lain secara

bertahap.

Tindakan keperawatan :

3.1 Diskusikan tentang keuntungan dari berhubungan

dan kerugian dari perilaku menarik diri

3.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan

orang lain : klien – perawat, klien kelompok kecil, klien

– keluarga.

3.3 Beri pujian atas keberhasilan yang telah dicapai klien

3.4 Bantu klien mengevaluasi manfaat dari berhubungan

3.5 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan

3.6 Beri pujian atas keikutsertaan klien dalam kegiatan

di ruangan..

4. Klien mendapat dukungan keluarga mengembangkan

kemampuan klien untuk berhubungan dengan dengan

orang lain

Tindakan keperawatan :

4.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga

4.2 Diskusikan dengan anggota keluarga

tentang :perilaku menarik diri, penyebab perilaku

menarik diri, akibat yang akan terjadi jika perilaku

menarik diri tidak ditangani, cara keluarga menghadapi

klien yang sedang menarik diri

4.3 Dorong anggota keluarga untuk memberikan

dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan

orang lain

4.4 Beri reinforcement positip atas hal-hal yang telah

dicapai oleh keluarga..

26

3 Isolasi sosial : menarik diri

berhubungan dengan harga

diri rendah

Tujuan Umum :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa

rendah diri secara bertahap

Tujuan Khusus :

7. Klien dapat memperluas kesadaran diri

1.1 Klien dapat menyebutkan kemampuan yang ada pada

dirinya setelah 1 kali pertemuan.

Tindakan perawatan :

1.Diskusikan dengan klien kelebihan yang dimilikinya.

8. Diskusikan dengan klien kelemahan yang dimilikinya.

9. Beritahu klien bahwa manusia tidak ada yang sempurna,

semua memiliki kelebihan dan kekurangan.

10. Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan

kelebihan yang dimilikinya.

11. Anjurkan klien untuk lebih meningkatkan kelebihan yang

dimilikinya.

12. Beritahu klien bahwa ada hikmah dibalik kekurangan

yang dimilikinya.

2. Klien dapat menyelidiki dirinya

2.1 Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan yang

sesuai dengan kemampuannya setelah satu kali pertemuan.

Tindakan perawatan :

1.Diskusikan dengan klien ideal dirinya: Apa harapan selama

di RS, rencana klien setelah pulang, dan apa cita-cita yang

ingin dicapai.

2. Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan

kemampuan yang dimilikinya.

3. Beri kesempatan klien untuk berhasil

4. Beri reinfocement positif terhadap keberhasilan yang telah

dicapai.

3. Klien dapat mengevaluasi dirinya.

3.1 Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah

dialami setelah satu kali pertemuan.

Tindakan perawatan :Bantu klien mengidentifikasi kegiatan

atau keinginan yang berhasil dicapainya dan kaji bagaimana

perasaan klien dengan keberhasilan tersebut.

3.2 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah dialami

setelah 1 kali pertemuan.

Tindakan perawatan : Bicarakan kegagalan yang pernah

dialami klien dan sebab-sebab kegagalan, kaji bagaimana

respon klien terhadap kegagalan tersebut dan cara mengatasi,

Jelaskan pada klien bahwa kegagalan yang dialami dapat

27

menjadi pelajaran untuk mengatasi kesulitan yang mungkin

terjadi dimasa yang akan datang.

4. Klien dapat membuat rencana yang realistis

4.1 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai

setelah satu kali pertemuan.

Tindakan perawatan : Bantu klien memutuskan tujuan yang

ingin dicapai, Diskusikan dengan klien tujuan yang ingin

dicapai dengan kemampuan klien, Bantu klien memilih

perioritas tujuan yang mungkin dapat dicapainya.

4.2 Klien dapat membuat keputusan dan mencapai tujuan

setelah 1 kali pertemuan.

Tindakan perawatan : Beri kesempatan klien untuk melakukan

kegiatan yang telah dipilih, Tunjukkan keterampilan atau

keberhasilan yang telah dicapai klien, Ikut sertakan klien

dalam kegiatan aktivitas kelompok, Beri reinforcement positif

bila klien mau mengikuti kegiatan kelompok.

5. Klien mendapat dukungan keluarga yang meningkatkan

harga dirinya.

5.1 Keluarga dapat menyebutkan tanda-tanda harga diri

rendah : Mengatakan diri tidak berharga, Tidak berguna dan

tidak mampu, Pesimis dan Menarik diri dari realita.

Tindakan keperawatan : Diskusikan dengan keluarga tanda-

tanda harga diri rendah, Anjurkan setiap anggota keluarga

untuk mengenal dan menghargai kemampuan tiap anggota

keluarga, Diskusikan dengan keluarga cara berespons

terhadap klien dengan harga diri rendah seperti menghargai

klien, tidak mengejek dan tidak menjauhi, Anjurkan pada

keluarga untuk memberikan kesempatan berhasil pada klien,

Anjurkan keluarga untuk menerima klien apa adanya,

Anjurkan keluarga untuk melibatkan klien dalam setiap

pertemuan keluarga.

4 Difisit perawatan diri

berhubungan dengan koping

individu tidak efektif

Tujuan Umum :

Klien mampu merawat diri sehingga penampilan diri menjadi

adekuat

Tujuan Khusus :

1. Klien dapat mengindentifikasi koping individu yang

adaptif dan maladaptif.

a. Dorong klien mengungkapkan perasaannya jika

menghadapi masalah.

b. Dengar ungkapan klien dengan penuh perhatian dan

empati.

28

c. Beri penguatan dan pujian terhadap tindakan klien

yang positif.

d. Diskusikan bersama klien untuk memilih jenis koping

yang adaptif. Contoh : Bicara dengan orang lain,

olah raga, atau aktivitas yang yang konstruktif.

2. Klien dapat menggunakan koping yang adaptif dalam

menghadapi masalah.

a. Dorong klien untuk melakukan koping yang adaptif

pada saat menghadai masalah. Kaji tentang tingkat

pengetahuan keluarga tentang kebutuhan perawatan

diri klien.

b. Beri penguatan dan pujian atas upaya yang berhasil dan

beri jalan keluar atas upaya yang belum berhasil.

29

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Tanggal No. Dx Implementasi Evaluasi Paraf

30

Rabu 7-

5-14

DX.I

SP 1

SP.2

Salam terapeutik “ selamat pagi dik,… ( ekspresi datar, tidak menjawab )

- Memperkenalkan diri

- Berjabat tangan

- duduk berhadapan

- mengingatkan kontrak

- menunjukkan sikap empati

“Nama saya Subhan, saya mahasiswi Yarsi, praktek disini selama satu bulan dari hari

senin – jumat, nama saudara siapa… dan suka dipanggil apa…? Bersama perawat

disini saya akan merawat pasien lain juga saudara, apakah saudara mempunyai

masalah, ada yang difikirkan? Saya akan membantu saudara”

- Salam terapeutik “Selamat siang …S “

- Mengingatkan kontrak, topik,waktu dan tempat

“ Apakah S masih ingat pertemuan kita tadi pagi, pertemuan sekarang akan

membicarakan apa?”

- Mengevaluasi kemampuan klien SP.1, “Apakah ..S ..masih ingat nama saya ?

- Membantu klien mengidentifikasi situasi yang menyebabkan halusinasi.

“ Apakah S mendengar suara-suara.”

“ Pada saat S sedang apa suara-suara itu terdengar, apa isi suara itu.”

- Mendorong klien mengungkapkan perasaannya pada saat halusinasi. “ Bagaimana

perasaan S pada saat mendengar suara-suara itu.”

- Memberikan pujian kepada klien atas ungkapannya selama interaksi.

“Bagus S tadi sudah mengungkapkan apa yang S rasakan selama ini”

- Menyimpulkan kemampuan klien selama interaksi.

“ S tadi mengatakan sering mendengar suara-suara bisikan yang berkata-kata akan

menyiksa anakku, tetapi suara itu hanya S yang mendengar, saya, perawat dan

pasien lain tidak mendengarnya, itu yang namanya halusinasi.”

S : Nama saya S, saya suka dipanggil S

O : Bicara lambat, kontak mata kurang, suara pelan, sering

menunduk dan terkesan pendiam, ekspresi datar.

A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan

P : Pertemuan berikut topik mengenal halusinasi.

S Saya mendengar suara-suara yang berkata-kata akan

menyiksa anakku.

O ; Bicara lambat, kontak mata kurang, klien sering menunduk,

kadang bicara sendiri, tidak sesuai stimulus.

A : Klien mengenal halusinasi perlu ditingkatkan.

P : Pertemuan berikut dan kita akan bicarakan tentang cara

mengontrol halusinasi.

31

DX.2

TUK.1.

-Mengingatkan kontrak, topik dan waktu. “Apakah S masih ingat, kita akan

membicarakan apa siang ini?

- Mengevaluasi kemampuan klien tentang TUK sebelumnya, “Apakah S masih ingat

cara mengontrol halusinasi?

- Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini.- Mendiskusikan dengan klien

macam obat yang dimakan :“Saat ini S makan obat 3 macam , namanya

CPZ (warnanya kuning orange) dan minumnya 2 kali 100 mg/ hari,

Trifluperazine (warnanya putih) 2 x 5 mg/hari dan

Tryhexypheridin 2 x 2 mg/hari ( warna …………)

dan guna obat adalah untuk menekan suara-suara dan mengendalikan emosi.- Meminta

klien untuk mengulangi seperti apa yang telah didiskusikan.”Coba sekarang S ulangi

apa yang sudah kita diskusikan tadi.”Memberikan pujian atas kemampuan klien

mengungkapkan kembali hasil diskusi,”Bagus S..sudah dapat menjelaskan dengan

baik, berarti S sudah mengetahui guna obat.”

dimakan, klien menyebutkan guna obat, klien mengatakan akan

makan obat sesuai dengan peraturan dokter.

O : Klien memperlihatkan obat yang akan diminum, klien

makan obat siang setelah makan siang.

A : SP. 4 tercapai klien dapat menyebutkan jenis,nama obat dan

guna obat untuk mengontrol halusinasi.

P : Pertemuan berikutnya tanggal 3 – 10 -2002 pukul 09.00-

09.15 yaitu menjelaskan pada keluarga agar klien mendapat

dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasi.

SP.5 - Menyampaikan salam “ Selamat pagi bu…?”

memperkenalkan diri,menyampaikan tujuan keluarga mendukung klien dalam hal

mengontrol halusinasi dan mendengarkan ungkapan keluarga dengan empati.

- Mengenalkan kepada keluarga tentang masalah halusinasi :

pengertian halusinasi, sebab tibulnya halusinasi, tanda dan gejala, saat timbulnya,

frekwensi dan isi

- Membantu keluarga dalam memutuskan tindakan terhadap masalah halusinasi,

dengan menjelaskan akibat dari halusinasi yang tidak terkontrol.

- Mengajarkan pada keluarga cara merawat klien halusinasi

S : - Halusinasi : persepsi yang salah tanpa rangsangan dari luar

- Tanda-tandanya : bicara sendiri, tertawa sendiri, marah

tiba-tiba.

- Timbul saat menyendiri/melamun, tidak timbul saat ada

kegiatan

- Memutuskan untuk mengatasi segera halusinasi untuk

mencegah bahaya kekerasan atau bicara yang melantur.

- Memberikan kegiatan rumah sehari-hari atau jika di rumah

sakit mengajak klien untuk mengikuti kegiatan di ruangan

32

09.00-

09.15

- Menjelaskan tentang cara memutuskan halusinasi yaitu :

- Keluarga harus membantu klien saat klien meminta bantuan

- Memberikan kegiatan di rumah

- Menjamin diminumnya obat oleh klien di rumah

- Menganjurkan kepada keluarga menciptkan lingkungan yang mendukung tidak

munculnya halusinasi.

- Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kontrol ke rumah sakit untuk mengetahui

perkembangan penyakitnya

- Mengevaluasi kemampuan keluarga tentang cara merawat klien dengan halusinasi

- Memberikan pujian atas kemampuan keluarga mengungkapkan kembali apa yang

dijelaskan selama pertemuan

- Meminta keluarga terlibat aktif dalam proses keperawatan selama di rumah sakit.

-Mengakhir pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup disini.”Mengadakan

kontrak untuk pertemuan berikutnya, topik,waktu dan tempat. “Besok jam 09.00-

09.15 tanggal 4-10-2002 kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan yang

menyebabkan S menarik diri.

misalnya terapi olah raga, musik, kelompok dan tidak

memberi peluang klien untuk menyendiri.

- Membantu suasana rumah yang menyenangkan klien.

- Mengikutsertakan klien dalam aktifitas keluarga, akan

bersama, ngobrol bersama.

- Membawa klien klien untuk kontrol teratur ke rumah sakit

jika sudah pulang dan memastikan tidak pernah putus

obat.

O : Keluarga dapat dengan lancara menjelaskan kembali

kemampuannya selama diskusi.Keluarga nampak antusias

mendengarkan dan dan bertanya tentang hal yang belum

diketahui.

A : SP. 5 tercapai keluarga dapat menjelaskan kembali apa yang

dijelaskan oleh perawat setelah diskusi.

P : Mengakhiri pertemuan, “Baiklah bu…pertemuan kita cukup

disini.”Mengadakan kontrak untuk pertemuan berikutnya,

topik, kita akan bicarakan tentang mengenal perasaan

yang menyebabkan S menarik diri.

33

34

35

8-10-

2002

09-09.15

36

9-10-

2002

09.00-

09.15

10-10-

2002

09.00-

09.15

37

SP.2 dari

DX.2

SP.3

Salam terapeutik “ selamat pagi S.”Nampaknya anda sedang menunggu saya?

- Mengingatkan kontrak, topik, waktu dan tempat.

“Apakah S masih ingat pertemuan kita tanggal 3-10-2002, pertemuan pagi ini apa

yang akan kita diskusikan?waktunya 15 menit.

- Mengevaluasi kemampuan klien untuk TUK-TUK sebelumnya.

- Memberikan pujian atas kemampuan klien mengungkapkan kemampuannya.

- Mengobservasi respon klien verbal tentang perilaku menarik diri : “Apa yang

menyebabkan S menarik diri, sering duduk sendiri.”

- Menjelaskan pada klien tanda-tanda perilaku menarik diri : memisahkan diri dari

orang lain saat makan, tidak aktif dan tidak mau bekerja, tidak mau bicara dengan

orang lain, sering menunduk dan kontak mata kurang.

-Memberi pujian terhadap kemampuan klien yang telah diungkapkan. “Bagus …S tadi

sudah mengungkapkan perasaannya tentang alasan S menarik diri dari pergaulan.”

-Menyimpulkan hasil pertemuan hari ini.

- “Sekarng S telah mengetahui tanda-tanda orang menarik diri, penyebabnya saya

harapkan S bisa mencoba menghindari hal tersebut diatas.

- Mengakhiri pertemuan :”S..kita akhiri pertemuan kita pagi ini saya harap ketemu lagi

besok pagi dengan topik manfaat bergaul, S setuju?”

-Mengakhiri pertemuan perawat permisi.

- Salam terapeutik “ Selamat siang S. Apakah anda masih ingat pertemuan kita jam

09.00-09.15 tadi pagi ? Apakah S ingat topik yang sudah kita setujui untuk

didiskusikan jam 12.00 – 12.20 ?

- Mengevaluasi kemampuan klien tentang SP. 2 yaitu alasan klien suka menyendiri.

-Memberi pujian atas kemampuan klien mengungkapkan pendapatnya.

-Mengobservasi respon verbal dan non verbal saat ini

S : Selamat pagi pak.., saya malu bergaul pak dengan orang lain.

O : Ekspresi datar, kontak mata kurang,bicara pelan, klien kalau

diajak dan ditemani perawat untuk mengikuti kegiatan

diruangan selalu ikut dan aktif terlibat dalam kegiatan.

A :SP. 2 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan perasaan

menarik diri dengan tidak dibantu perwat.

P :Pertemuan berikutnya dengan topik manfaat

bergaul/berhubungan dengan orang lain.

S :Selamat siang pak Subhan..kita sekarang bicara apa pak..saya

lupa.Dengan bergaul jadi banyak teman, saya sudah kenal sama

teman teman Somi.Saya dulu sekolah punya banyak teman

sekarang tidak.Saya kalau bergaul malu.

O : Klien bicara lancar dan sesuai dengan topik diskusi, ekspresi

masih datar,terlibat aktif dalam kegiatan terapi kelompok, musik

dan olahraga di ruangan.

A : SP 3 tercapai dimana klien dapat mengungkapkan manfaat

bergaul dengan bantuan perawat.

P : Pertemuan berikutnya dengan topik kemampuan yang ada

pada diri klien yaitu kekurangan dan kelebihan.

38

-Mendiskusikan manfaat berhubungan dengan orang lain: dengan bergaul dapat

berbagi cerita, perasaan, pengalaman, tidak merasa sepi, dapat membantu memecahkan

masalah.

-Membantu klien menyebutkan kembali manfaat bergaul

-Memberikan pujian karena klien dapat mengungkapkan pendapatnya dengan benar.

-Menyimpulkan kemampuan klien selama pertemuan.

-Mengakhiri pertemuan: “S..kita akhiri pertemuan kita siang ini, kira-kira kapan kita

bisa ketemu lagi membahas bagaimana cara bergaul.”

-Mengakhiri pertemuan perawat permisi

SP.1

dari

DX.3

Kamis, 8

Mei

2014.

Salam terapeutik :

“Selamat pagi S ..

- Mengingatkan kontrak, topik, dan waktu “Apakah S masih ingat, kita sekarang ingin

bicarakan apa? Waktunya 20 menit.

- Mengobservasi respon klien verbal dan non verbal.

- Mendiskusikan kelebihan dan kelemahan yang dimiliki klien” Selama di rumah sakit

ini, kegiatan apa yang bisa S kerjakan?”Saya percaya S mengetahui bahwa manusia

tidak sempurna, pasti memiliki kelebihan dan kekurangan. “Sebenarnya kekurangan

yang dimiliki oleh S dapat ditutupi dengan kelebihan yang S miliki.Saya menganjurkan

kepada S bila nanti di rumah ( pulang ) agar S dapat meningkatkan kelebihan yang S

miliki, seperti yang telah S katakan tadi.

- Menyimpulkan hasil pertemuan “S tadi telah mengungkapkan kelebihan yang

dimiliki S dan juga kekurangannya dengan demikian S telah mampu menilai diri

sendiri, kelebihan yang S miliki dapat menutup kekurangan.

- Mengakhiri pertemuan dan menyepakati kontrak berikutnya, “S..jam 12.00-12.20

tanggal 5-10-2002 kita bicarakan tentang menyelidiki diri dan apakah S setuju?

S : Selamat pagi pak…Klien mengatakan saya bisa main bulu

tangkis dan tenis meja, tapi tidak bisa main catur..

O : Klien menjawab singkat menunduk,bicara pelan, kontak

mata singkat.

A : Klien mampu mengungkapkan kelebihan dan kelemahan

dirinya.

P : Pertemuan tanggal 8 Mei 2014 entang menyelidiki diri.

39

SP..2

Dari

DX.3

-Mengucapkan salam terapeutik : “Selamat siang S…? Apakah masih ingat perjanjian

tadi pagi bahwa siang ini kita akan bicarakan apa?

-Mengevaluasi kemampuan SP sebelumnya terutama tentang kemampuan yang

dimiliki klien.

- Mengobservasi respons klien verbal dan non verbal saat ini.

-Menanyakan pada klien apa harapannya selama dirawat, dan apa rencananya setelah

pulang.

-Membantu klien mengembangkan keinginan dan kemampuan yang dimiliki

klien.”Saya percaya S masih memiliki kesempatan latihan asalkan mau latihan lebih

banyak lagi di rumah sehingga main bulutangkis atau tenis mejanya lebih baik lagi.”

- Mengakhiri pertemuan dengan klien karena jam 13.00 klien akan pulang dengan

persetujuan medik. Mengucapkan terima kasih dan memberikan pujian yang realistis

pada klien karena selama di RS klien dapat bekerjasama dengan perawat dan terlibat

dalam kegiatan di ruangan. Mengigatkan pada klien dan keluarga agar sampai di rumah

obat yang telah diberikan dokter dapat diminum dengan teratur dan sesuai dosis, yaitu

CPZ 2x100 mg, Trifluperazine 2x5 mg, Tryhexypheridin 2x2 mg. Mengukur tanda

vital sebelum pulang tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 100x/menit, suhu : 37oC,

dan RR : 22 x/menit.

S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau

pulang saya mau bermain bulu tangkis atau tenis meja.

O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup.

A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan

bantuan perawat, namun perlu ditingkatkan.

P : Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di

pulangkan. Ada beberapa SP yang belum tercapai yaitu

membuar rencana yang realistik,mengidentifikasi koping yang

adaptif dan maladaptif, menggunakan koping yang adaptif.

EVALUASI

HARI/TANGGAL NOMOR DIAGNOSA EVALUASI PARAF

40

Kamis, 8 Mei 2014 I. Menarik Diri S : Klien mengatakan saya sudah ingin cepat pulang, nanti kalau pulang saya mau

bermain bulu tangkis atau tenis meja.

O : Bicara lancar, ekspresi tenang, kontak mat cukup.

A : Klien mampu mengungkapkan tentang dirinya dengan bantuan perawat,

namun perlu ditingkatkan.

P : Rencana berikut tidak dilanjutkan karena pasien di pulangkan. Ada beberapa

topik diskusi/ SP yang belum tercapai yaitu membuat rencana yang

realistik,mengidentifikasi koping yang adaptif dan maladaptif, menggunakan

koping yang adaptif.

41