joint commission international - murat kaya · 2020. 1. 14. · hastane akreditasyonu standartları...

Joint Commission International

Hastane Akreditasyonu Standartları Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri Standartlarıyla Birlikte

6. Edisyon / 1Temmuz2017

Tercüme / Redaksiyon: Hakan Yazgan ([email protected])

2

Kılavuzda Yapılan

Değişikliklerin

Özeti

Aşağıdaki tabloda, Joint Commission International Hastane Akreditasyon Standartlarının 6ıncı

edisyonunda yapılan standart değişikliklerinin bir özeti verilmiştir. Tabloda yer alan birçok

standardın (5inci edisyondaki versiyonlarına kıyasla) gerekliliklerinde değişiklik yapılmış ve

bazı standartlar 6ıncı edisyona yeni eklenmiştir. Birçok standardın gereklilikleri aynı kalmakla

birlikte beklentilerin daha anlaşılır olması, benzer gerekliliklerin birleştirilmesi ve/veya

açıklama bölümünde ek örneklerin sağlanması amacıyla revizyon yapılmıştır.

Aşağıdaki tabloda her bir standardın 6ıncı edisyondaki güncel numarasının yanı sıra 5inci

edisyondaki numarası da verilmektedir. Bazı durumlarda numarada değişiklik söz konusudur

(örneğin bir standart 6ıncı edisyonda farklı bir bölüme kaydırılmış ya da iki standart tek bir

standart altında birleştirilmiş olabilir). Bunlara ek olarak ayrıca yapılan değişikliklerle ilgili bir

açıklama da verilmektedir. Yeni bir ölçülebilir element eklenen veya tamamen yeni olan

standartlar durumunda son iki sütundan birinde bir onay imi (tık işareti) olduğunu göreceksiniz.

Hastane standartlarının bu 6ıncı edisyonunda yapılan değişiklikler, aşağıda belirtilenler dahil

olmak üzere çeşitli kaynakların etki ve yönlendirmesiyle gerçekleştirilmiştir:

JCI akredite kuruluşların, JCI denetçi ve danışmanlarının ve JCI Standartlar Danışma

Kurulu‘nun hastane standartlarının 5inci edisyonunda yer almayan hasta güvenliği ve bakım

kalitesini ilgilendiren konulara ilişkin önerileri;

Spesifik standartlara yönelik netleştirilmesi gereken gereklilikler ve beklentilere ilişkin JCI

akredite kuruluşlar, JCI denetçi ve danışmanları ve JCI çalışanlarıyla yapılan görüşmeler; ve

gelişen sağlık hizmeti uygulamaları ve değişen sağlık hizmeti ortamı.

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası

DeğiĢikliğe ĠliĢkin Açıklama

Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

IPSG.1 IPSG.1 • Ayaktan hasta bölümlerinde kullanılan kimlik belirleyicilerin yatan hasta bölümlerinde kullanılanlardan farklı olabileceğini daha anlaşılır kılmak için ek açıklama getirildi.

• 5inci edisyondaki ÖE 2 ve ÖE 3 altında yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) ÖE 3 altında birleştirildi.

• Hastanelere yönelik özel durumlarda hasta kimliğinin doğru şekilde tanımlanması gerekliliğini daha anlaşılır kılmak için ÖE 3’de değişiklikler yapıldı.

3

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standar

Yeni ÖE

(-ler)

IPSG.2 - IPSG.2.2

IPSG.2 - IPSG.2.2

• IPSG.2.2, ÖE 2’de hasta devir teslim sürecinin desteklenmesi için standartlaştırılmış formların, araçların veya yöntemlerin kullanılması gerektiği açıklanıyor.

• IPSG.2.2, ÖE 3’de hasta devir teslim iletişiminde iyileştirme ihtiyaçlarının belirlenmesi için advers olay verilerinin izlenmesi ve kullanılması gerektiğine ilişkin ek açıklama getirildi.

IPSG.3 - IPSG.3.1

IPSG.3 - IPSG.3.1

• Özel dikkat gerektiren (yüksek riskli) ilaç tanımını daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüneki ifade şekli revize edildi.

• IPSG.3 altındaki ÖE’ler, özel dikkat gerektiren ilaçlara ve benzer görünümlü / benzer isimli ilaçlara yönelik ayrı gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için revize edildi.

IPSG.4 - IPSG.4.1

IPSG.4 - IPSG.4.1

• IPSG.4’de (5inci edisyondaki) ÖE 3 ÖE 1’ye kaydırıldı ve kan ürünleri ve implante edilen tıbbi cihazlar preoperatif doğrulama sürecinde doğrulanacak maddeler olarak eklendi.

• IPSG.4.1, ÖE 1’de yer alan time-out (son mola) sürecinin dokümante edilmesine yönelik gereklilik netleştirildi ve yapılan kayıtta time-out’un tarih ve saat bilgisinin de bulunması gerektiğineilişkin ek ifadeler ve MOI.11.1’e bir çapraz referans eklendi.

• IPSG.4.1, ÖE 2’de, cerrahi/invazif girişim sonrası bir sign-out (çıkış kontrolü) sürecine yönelik yeni bir gereklilik eklendi.

• (5inci edisyonda) IPSG.4.1, ÖE 2 altında yer alan gereklilikler, time-out sürecinin elementlerinibelirten ve artık IPSG.4.1, ÖE 1 altında istenen (açıklama bölümünde a) - c) arası belirtiliyor) harfli bir listeye kaydırıldı.

• Açıklama bölümü revize edildi ve genel anlaşılabilirlik sağlamak için ek örnekler getirildi; cerrahi/invazif girişim alanının belirlenmesi için “X” işaretinin ideal olmadığına ilişkin ek açıklamalar getirildi.

✓

4

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

IPSG.6 - IPSG.6.1

IPSG.6 • (5inci edisyondaki) IPSG.6’yı iki standart olarak ayırarak (IPSG.6 ve IPSG.6.1) yatan ve ayaktan hastaları ayrı ayrı ele alıyor.

• Hizmet alan hastalara uygun düşme riski değerlendirme araçlarının/yöntemlerinin kullanılması konusunu daha anlaşılır kılmak için IPSG.6, ÖE 1’e açıklama eklendi.

• IPSG.6, ME 3’e alınan düşme riski önlemlerinin dokümante edilmesi gerekliliği eklendi.

• Ayaktan hastaların düşme riski değerlendirmesiyle ilgili gereklilikleri (5inci edisyondaki) IPSG.6, ÖE 1’den IPSG.6.1, ÖE 1’e alıyor ve ifade şekli ayaktan hastalarda düşme riski taraması (ön değerlendirmesinin) gerekliliği şeklinde değiştirildi;hizmet alan hastalara uygun araç/yöntemlerini daha anlaşılır kılmak için yeni ifadeler eklendi

• (5inci edisyonda ilgili ÖE’nin kısmi bir gerekliliği olan) IPSG.6, ÖE 2’deki ayaktan hastalara yönelik sürekli değerlendirme ve yeniden değerlendirme gerekliliği kaldırıldı/iptal edildi.

• Düşme riski olan ayaktan hastalara yönelik önlemlerin alınması gerekliliği IPSG.6, ÖE 2’den IPSG.6.1., ÖE 2’ye alındı ve alınan söz konusu önlemlerin tarama sonuçlarına dayalı olması zorunluluğu değiştirildi; taramanın ve önlemlerin dokümante edilmesi gerekliliği eklendi.

• Açıklamalar revize edildi ve daha anlaşılabilir olması için ek örnekler sunuldu.

✓

ACC.1 ACC.1 • Hastanenin misyon ve kaynaklarının hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmadığı durumlarda, hastalar farklı/alternatif hizmet sağlayıcılara yönlendirilirken hastaların transfer, sevk veya destek hizmeti ihtiyaçlarının hastane tarafından ele alınmasını gerektiren yeni ÖE 3 eklendi; ÖE’lerin numaralandırılması bu doğrultuda değiştirildi.

✓

5

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

ACC.1.1 ACC.1.1 • Yeni ÖE 1 oluşturuldu ve bulaşıcı hastalık bulgu ve belirtilerinin erken aşamada belirlenmesinin triyaj sürecine dahil edilmesi gereksinimiyle ilişkili ek ifadeler açıklama bölümüne eklendi.

• Ayaktan hastalara yönelik ivedi/anında hizmet verilen alanların yanı sıra acil servis ortamında genel kabul gören bir triyaj sürecinin kullanılması konusu daha anlaşılır hale getirildi.

✓

ACC.2.2 ACC.2.2 • ÖE 1 eklendi ve hasta servise kabul edildiğinde hasta ve yakınlarının eğitilmesi ve servise oryante edilmesi ihtiyacıyla ilgili standardın ve açıklama bölümünün dili değiştirildi.

✓

ACC.2.2.1 ACC.2.2.1 • Standarda politika sembolü eklendiGereklilikleri daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünün ifade şekli revize edildi.

• İlgili gereklilik (6ıncı edisyonda) ÖE 2 kapsamında yer aldığından (5inci edisyondaki) ÖE 3 kaldırıldı.

• Servis yatağının boşalmasını beklerken müşahedede tutulan hastalara yönelik bir zaman sınırlaması olması gerekliliği (5inci edisyondaki) ÖE 2’den (6ıncı edisyondaki) ÖE 3’e taşındı.

ACC.2.3 - ACC.2.3.1

ACC.2.3 - ACC.2.3.1

• Daha anlaşılır olması için standartlarda, açıklama bölümlerinde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

ACC.4 ACC.4 • (5inci edisyonda) ACC.6, ÖE 1 ve 2’de yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) ACC.4, ÖE 5 ve 6’ya kaydırıldı.

• Beklentileri daha anlaşılır kılmak için (5inci edisyondaki) ACC.6’nın açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

ACC.4.3.1 ACC.4.3.1 • Yeni bir ÖE 1 eklendi ve ÖE numaralandırması bu doğrultuda değiştirildi.

• Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için (6ıncı edisyonda) ÖE 2’ye yeni açıklamalar eklendi.

✓

6

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

ACC.4.4 ACC.4.4 • Daha anlaşılır olması için açıklama bölümünde ve ÖE 2 ve 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

ACC.6 ACC.6 • (5inci edisyonda) ÖE 1 ve 2’de yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) ACC.4, ÖE 5 ve 6’ya kaydırıldı.

• Hasta nakli sırasında bakım hizmeti veren çalışanların, nakledilen hasta tipine uygun niteliklere sahip olmasını isteyen yeni ÖE 3 eklendi.

• ÖE’lerin numaralandırılması bu doğrultuda değiştirildi.

✓

PFR.1.1 PFR.1.1 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

PFR.1.2 PFR.1.2 • Hastanın haysiyet ve onurunu gözeten ve saygılı bakım hizmeti sağlanmasıyla ilgili yeni ÖE 1 eklendi ve standart ve açıklama bölümünün ifade şekli değiştirildi; ÖE’lerin numaralandırılması bu doğrultuda düzenlendi.

✓

PFR.2 PFR.2 - PFR.2.1

• Gerekliliklerin birbirleriyle ilişkili olmasından ötürü (5inci edisyondaki) PFR.2 ve PFR.2.1 birleştirildi.

PFR.2.1 PFR.2.2 • (5inci edisyondaki) PFR.2.2 yeniden numaralandırıldı.

PFR.2.2 PFR.2.3 • (5inci edisyondaki) PFR.2.3 yeniden numaralandırıldı; 6ıncı edisyonda PFR.2.3 artık mevcut değil.

PFR.4 PFR.4 • Standarttaki ifade şeklini yansıtan ve beklentileri netleştiren ÖE 1 eklendi; ÖE’lerin numaralandırılması bu doğrultuda düzenlendi.

• (5inci edisyonda) ÖE 3 altında yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) ÖE 2 altında birleştirildi.

✓

PFR.5 PFR.5 • Açıklama bölümüne ve ÖE 3’e yeni ifadeler eklendi ve kuruluşun genel yatış onam süreci kullanıp kullanmamasından bağımsız olarak hastayla paylaşılması gereken bilgilere ilişkin yeni bir ÖE 4 eklendi.

✓

7

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

PFR.5.1 PFR.5.1 • (5inci edisyonda) PFR.5.1, ÖE 2 altında yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) PFR.5.1, ÖE 1 altında birleştirildi.

• Hastaların bilgilendirilmiş onam süreci hakkında bilgilendirilmesiyle ilgili yeni ÖE 2 eklendi.

• (5inci edisyonda) PFR.5.2 altında yer alan ÖE 6 (6ıncı edisyonda) PFR.5.1 ÖE 6’ya kaydırıldı.

✓

PFR.5.2 PFR.5.2 • (5inci edisyonda) PFR.5.2, ÖE 6 altında yer alan gereklilik (6ıncı edisyonda) PFR.5.1, ÖE 6’ya kaydırıldı.

PFR.5.3 PFR.5.3 • Önerilen tedavi(ler)/girişim(ler) ile ilişkili olarak hastaların açıklama bölümünde geçen elementlerle ilgili ne zaman bilgilendirileceği konusunu daha anlaşılır kılmak için standardın, açıklama bölümünün ve ÖE’lerin ifade şekli değiştirildi.

• Önerilen tedavi(ler)/girişim(ler) için bilgilendirilmiş onam alınması gerektiğinde hastaların açıklama bölümünde geçen elementlerle ilgili bilgilendirilmesi konusunu daha anlaşılır kılmak için (6ıncı edisyona) yeni ÖE 1 eklendi.


✓

AOP.1 AOP.1 • Bir hasta ister şahsen ister sanal yöntemlerle hastaneye kabul edildiğinde veya yatışı yapıldığındaeksiksiz bir değerlendirme yapılması gerektiğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

AOP.1.1 AOP.1.1 • Hastalarda, uygun olduğu ölçüde, manevi/kültürel başlangıç değerlendirmesi yapılması gerekliliğini daha anlaşılır kılmak için yeni ÖE 4 eklendi.


✓

AOP.1.2.1 AOP.1.2.1 • ÖE 3’de acil ameliyata alınması gereken acil hastaları için en azından kısa bir not ve preoperatif tanı gerekliliği daha anlaşılır hale getirildi.

8

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

AOP.1.3 AOP.1.3 • 30 günden daha eski veya daha yeni olan anamnez (hasta öyküsü) ve fiziksel muayenelerle ilgili beklentilerin netleştirilmesi için açıklama bölümüne ve ÖE 3’e yeni ifadeler eklendi.

AOP.1.3.1 AOP.1.3.1 • Standardın preoperatif tıbbi değerlendirmeyle ilgili olduğunu daha anlaşılır kılmak için değerlendirme kelimesinin önüne tıbbi ifadesi eklendi.

• Sosyal, ekonomik ve taburculuk ihtiyaçlarının değerlendirmenin bir parçası olduğunu daha anlaşılır kılmak için standardın, açıklama bölümünün ve ÖE 2’nin ifade şekli revize edildi ve manevi/kültürel ihtiyaçlara yönelik değerlendirme zorunluluğu kaldırıldı.

AOP.1.4 AOP.1.4 • Tarama kriterlerinin hastane genelinde gereken yerlerde tutarlı bir şekilde uygulanmasını daha anlaşılır kılmak için ÖE 1 ve 3’e ek ifadeler eklendi.

AOP.1.5 AOP.1.5 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 1’e açıklama eklendi.

AOP.1.6 AOP.1.6 • Daha anlaşılır kılmak için standartlarda ve açıklama bölümlerinde kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Kişiselleştirilmiş hekim ve hemşirelik değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi ve dokümante edilmesini daha anlaşılır kılmak için yeni ÖE 4 eklendi.

✓

AOP.1.7 AOP.1.7 • Açıklama bölümündeki alfabetik liste madde imlerine dönüştürüldü ve 1) semptomlar, rahatsızlıklar ve sağlık hizmeti ihtiyaçları ve 2) manevi, psikososyal ve destek hizmeti ihtiyaçları şeklinde ikiye ayrıldı.

• ÖE 1, ölmekte olan hastaların belirtileri, durumları ve sağlık hizmeti ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve yeniden değerlendirmesini gerektirecek şekilde modifiye edildi.

• Ölmekte olan hastaların ve ailelerinin manevi, psikososyal ve destek hizmeti ihtiyaçlarının uygun olduğu ölçüde ve ihtiyaçları ve kültürel tercihleri doğrultusunda değerlendirilmesini ve yeniden değerlendirilmesini konu alan ÖE 2 eklendi.

✓

9

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

AOP.1.8 AOP.1.8 • Standarda politika sembolü eklendi. • (5inci edisyondaki) ÖE 1 ve ÖE 2 (6ıncı

edisyonda) ÖE 1 altında birleştirilerek ÖE’ler yeniden yapılandırıldı.

• (5inci edisyondaki) ÖE 3 (6ıncı edisyonda) ÖE 2’ye kaydırıldı.

• Gerekliliği daha anlaşılır kılmak için ÖE 3 eklendi.

✓

AOP.5.1.1 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Hasta başı testlerinin gözetimiyle ilgili gereklilik (5inci edisyondaki) AOP.5.1’den bu yeni standarda alındı; programın gözetim ve denetimi ÖE 1’de açıklandı.

• ÖE 2 altında çalışanların niteliklerine, eğitimine ve yetkinliklerine ilişkin gereklilikler tanımlandı.

• ÖE 3 alında anormal test sonuçlarının bildirim zorunluluğu yer alıyor.

• ÖE 4 altında kalite kontrol gerekliliği yer alıyor.

• Hasta başı testlerinin kalite iyileştirme faaliyetlerine dahil edilmesi gerekliliği ÖE 5 altında yer alıyor.

✓

AOP.5.3.1 AOP.5.3.1 • Global enfeksiyonlarla ilgili gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için standarda ve açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

AOP.5.6 AOP.5.6 • Daha anlaşılır kılmak için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE 2 ve 4’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

AOP.5.7 AOP.5.7 • Standartta numunelerin imhasıyla ilgili yer alan ifadeyi yansıtacak yeni ÖE 5 eklendi; ÖE’lerin numaralandırılması bu doğrultuda değiştirildi.

✓

AOP.5.11 AOP.5.11 • Standarda politika sembolü eklendi. • Açıklama bölümündeki alfabetik listeye

ve ÖE 2’ye hastalığa yönelik kan taraması eklendi.

AOP.6 AOP.6 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

10

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

AOP.6.3 AOP.6.3 • Tanısal görüntülemenin güvenli kullanım gerekliliğinin netleştirilmesi için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Hem hastaları hem de çalışanları içerecek kapsamlı bir radyasyon güvenliği programı isteyen ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.

• Görüntüleme departmanlarının uygun dozlama konusunda eğitilmesini isteyen yeni ÖE 2 eklendi.

• Her tetkik türü için maksimum doz miktarına yer veren protokollerin uyarlanması ve uygulanmasını zorunlu tutan yeni ÖE 3 eklendi.

• (5inci edisyondaki) ÖE 2 (6ıncı edisyonda) ÖE 6’ye kaydırıldı.


✓

✓

AOP.6.6 AOP.6.6 • (5inci edisyondaki) ÖE 1 ve ÖE 2 (6ıncı edisyonda) ÖE 1 altında birleştirildi ve ÖE’lerin numaralandırması bu doğrultuda değiştirildi.

• Daha anlaşılır kılmak için standartlarda, açıklama bölümlerinde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

AOP.6.7 AOP.6.7 • Daha anlaşılır kılmak için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE 4’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

AOP.6.8 AOP.6.8 • Sözleşmeli tanısal dış hizmet kaynaklarının netleştirilmesi için standarda, açıklama bölümüne ve ÖE’lere yeni ifadeler eklendi.

COP.2.1 COP.2.1 • Sağlık çalışanlarının dokümantasyonu aracılığıyla bakım planının hasta dosyasında açık şekilde yer alması konusunu daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 6’da kullanılan ifadeler revize edildi.

11

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

COP.2.2 COP.2.2 • Hastanede kullanılıyorsa mesajla gönderilen istemlerin güvenli kullanımına yönelik gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için yeni ifadeler eklendi.

• İstemlerin nasıl alındığıyla ilgili bir süreç zorunluluğu getiren ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.

• Mesajla istem iletilmesine izin veren hastanelere yönelik gerekliliklerin tanımlanması için yeni ÖE 5 eklendi.

• Mesajla istem iletilmesine izin veren hastanelere, telefon mesajıyla alınan istemleri daha anlaşılır kılmak için iletişim süreçlerine dair veri toplama ve takip etme zorunluluğu getiren yeni ÖE 6 eklendi.


✓

✓

COP.2.3 COP.2.3 • Daha anlaşılır kılmak için standartta ve ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

COP.3 COP.3 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Hasta takip süreçlerinin bir parçası olarak alarmların (uyarıların) doğru şekilde kullanılmasına yönelik gereklilik eklendi.

COP.4 COP.4 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümü yeniden düzenlendi ve yeni ifadeler eklendi.

• Gerekliliğin netleştirilmesi için yeni ÖE 6 eklendi.

✓

COP.7 COP.7 - COP.7.1

• Gerekliliklerin birbirleriyle ilişkili olmasından ötürü (5inci edisyondaki) COP.7 ve COP.7.1 birleştirildi.

COP.8.1 COP.8.1 • Nakil programının desteklenmesi için altyapı zorunluluğu getiren yeni ÖE 1 eklendi.

• Daha anlaşılır kılmak için ÖE 2’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

✓

COP.8.2 COP.8.2 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

12

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

COP.8.4 COP.8.4 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Psikolojik ve sosyal uygunluğun dokümante edilmesiyle ilgili yeni ÖE 2 eklendi; ÖE’ler bu doğrultuda yeniden numaralandırıldı.

✓

COP.8.5 COP.8.5 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 4 ve 5’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

COP.8.6 COP.8.6 • Dokümantasyon gerekliliklerini daha anlaşılır kılmak için standarda ve ÖE 1, 3 ve 4’e yeni ifadeler eklendi.

COP.8.7 COP.8.7 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için psikolojik değerlendirmeyle ilgili amaç açıklaması ve ÖE 4’e yeni ifadeler eklendi.

COP.9 COP.9 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için standartta kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Yasa ve yönetmeliklere uyumla ilgili yeni ÖE 1 eklendi; ÖE’ler bu doğrultuda yeniden numaralandırıldı.

✓

COP.9.2 COP.9.2 • Gerekliliğin netleştirilmesi için ÖE 5’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

ASC.1 ASC.1 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 1 ve 5’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

ASC.3 ASC.3 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 3 ve 4’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Açıklama bölümüne prosedürel sedasyon tanımı eklendi.

ASC.3.1 ASC.3.1 • Açıklama bölümünde sıralanan elementler konusunda kalifiye ve yetkin olmaları kaydıyla, prosedürel sedasyon sırasında hastaları sürekli monitorize edebilecek kişilere dair örnekler açıklama bölümünde sunuldu.

ASC.5.1 ASC.5.1 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 2’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

13

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

ASC.7.2 ASC.7.2 • İlgili gereklilik (6ıncı edisyonda) ASC.7.4 kapsamında yer aldığından (5inci edisyonda) açıklama bölümünde yer alan g) maddesi kaldırıldı.

ASC.7.4 ASC.7.4 • Açıklama bölümüne implante edilen cihaz arızalarının idari mercilere bildirilmesini isteyen yeni e) maddesi eklendi.

• (5inci edisyonda) daha önce açıklama bölümünde yer alan ve implante edilen tıbbi cihazların izinin sürülmesini zorunlu kılan g) maddesi yeni ÖE 3 olarak eklendi.

• İmplante edilebilen bir tıbbi cihazın geri çağrılması durumuna yönelik hastanelerin bir takip süreci geliştirmesini ve uygulamasını isteyen yeni ÖE 4 eklendi.

• İz sürme ve takibe yönelik gereklilikler zaten mevcut olduğundan (ÖE 3, 5inci edisyonda) implante edilebilir cihazların ilgili departmanın takip önceliklerine eklenmesine ilişkin zorunluluk kaldırıldı.

• İmplante edilebilir tıbbi cihazların daha net anlaşılması ve tanımlanması için örnekler eklenerek genel amaç açıklaması revize edildi.

✓

✓

MMU.1 MMU.1 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümü yeniden düzenlendi ve yeni ifadeler eklendi.

• Daha anlaşılır kılmak için ÖE 1 ve 4’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

MMU.1.1 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Kuruluşların antibiyotiklerin yönetilmesi için bir program geliştirmeleri ve uygulamalarına yönelik gerekliliği tanımlayan yeni bir standart getirildi.

• ÖE 1 - 5 şu konularda gereklilikler getirmekte: • tüm çalışanları sürece dahil eden ve

hasta ve yakınlarını da kapsayan bir program

• bilimsel kanıtlara dayalı bir program • profilaktik antibiyotiklerin uygun

kullanımı • programın gözetimi • programın etkinliğinin izlenmesi

✓

14

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MMU.2.1 MMU.2.1 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 4 ve 5’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

MMU.3 MMU.3 • Uygun olduğu ölçüde ambulansların ilaçların güvenli ve uygun şekilde depolanmaları gerekliliklerine dahil edilmesi konusunu daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne ve ÖE 1 ve 4’e yeni ifadeler eklendi.

MMU.3.1 MMU.3.1 • Özel ilgi gerektiren ilaçların ve beslenme ürünlerin uygun şekilde etiketlenmesi ve kontrolünü gerektiren standarda ve açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Bu gereklilik kapsamında yer alan ürünlere dair örnekler sunuldu.

• Uygun biçimde etiketleme ve kontrole yönelik sürecin gerekliliklerinin tanımlanması için ÖE 1 - 4’e ifadeler eklendi.

MMU.3.2 MMU.3.2 • Acil ilaçlarının, doğru ilaca hızlı erişim sağlanabilmesi için, standart şekilde depolanması konusunu daha anlaşılır kılmak için standardın, açıklama bölümünün ve ÖE 2’nin ifade şekli revize edildi.

MMU.3.3 MMU.3.3 • Süresi dolmuş ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçlara yönelik Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne ve ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

MMU.4 MMU.4 • Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için ÖE 4’e yeni ifadeler eklendi.

MMU.4.1 MMU.4.1 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

MMU.5 MMU.5 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 1 ve 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

15

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MMU.5.1 MMU.5.1 • Uygunluk kontrolünün kim tarafından gerçekleştirilebileceğinin netleştirilmesi için açıklama bölümüne ve ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

• Uygunluk kontrolünün kritik hususlarını, kritik hususlara yönelik uygunluk kontrolünün ne zaman erçekleştirilebileceğini. ve tam kapsamlı uygunluk kontrolünün gerçekleştirilmesi gereken zaman aralığını tanımlayan yeni ÖE 4 ve açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Soru işaretleri olduğunda ilacı reçete/order eden kişiyle irtibata geçilmesini gerektiren (5inci edisyondaki) ÖE 3 kaldırıldı; gereklilik MMU.4.1, ÖE 2’de yer almakta.

• İlaçların çapraz kontrolünde kullanılan basılı referans materyallerinin ve bilgisayar programlarının güncel ve yenilenmiş olması gerektiren ÖE 6’ya yeni ifadeler eklendi.

✓

MMU.5.2 MMU.5.2 • Açıklama bölümüne ilaçların uygulanmaya en hazır şekilde hazırlanması gerektiğiyle ne kastedildiğini açıklayan yeni ifadeler eklendi.

• Uygulanmaya en hazır formatın kritik öneme sahip olduğu durumlara dair örnekler sunuldu.

• Hazırlama ve dağıtımın yasa ve yönetmeliklere uygun olması gerektiğini tanımlayan ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.

• Mevcut olan uygulanmaya en hazır formatın kullanımı konusunu işleyen ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

• Doğru ve zamanında hazırlamayı destekleyen bir sistem ve hazırlama uygulamalarının dokümante edilmesini isteyen yeni ÖE 3 eklendi.

• Hazırlandıktan sonra hemen uygulanmayan ilaçların etiketlenmesi halinde iki hasta kimlik belirleyici kullanılmasını isteyen ÖE 4’e (eskiden ÖE 2, 5inci edisyon) yeni ifadeler eklendi.

✓

16

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MMU.6.1 MMU.6.1 • Yeni bir ÖE 4 eklendi ve ÖE numaralandırması bu doğrultuda değiştirildi.

✓

PFE.3 PFE.3 • Netlik kazandırılması için standardın ifade şekli revize edildi.

• Yeni bir ÖE 1 eklendi ve ÖE numaralandırması bu doğrultuda değiştirildi.

✓

QPS.5 QPS.5 • Netleştirme amacıyla açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

QPS.6 QPS.6 • Veri validasyonuna yönelik bağımsız üçüncü tarafın, hastanenin anlaştığı bir dış şirket olabileceğini açıklamak için açıklama bölümüne bir örnek eklendi.

QPS.7 QPS.7 • Hastanenin gerçekleştirdiği kök neden analizinin olayın köklerini tanımlamasını ve sentinel olayın tekrarlanma riskini ortadan kaldırmak için iyileştirmelere ve/veya önlemlere önayak olmasını isteyen yeni bir ÖE 3 eklendi.

✓

QPS.8 QPS.8 • Netleştirme amacıyla açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Veri toplama ve analiz için süreçlerin geliştirilmesi ve uygulanmasıyla ilgili yeni ÖE 1 eklendi.

• (5inci edisyonda) ÖE 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7’da yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) ÖE 3 altında birleştirildi.

• İyileştirmeleri hayata geçirmek için analiz kullanılmasıyla ilgili yeni ÖE 4 eklendi.

• Sonuçların yönetim kuruluna (governance) rapor edilmesiyle ilgili yeni ÖE 5 eklendi.

✓

✓

✓

QPS.9 QPS.9 • Ramak kala kavramının sadece ilaçla ilgili ramak kalalardan fazlası anlamına geldiğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

17

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

QPS.11 QPS.11 • Açıklama bölümüne risk yönetim programını, hastaneleri etkileyebilecek beş risk kategorisini kapsayacak şekilde genişleten ve bir risk yönetim programı geliştirme ihtiyacını netleştiren yeni ifadeler eklendi.

• Liderlerin potansiyel riskleri belirlemesini ve önceliklendirmesini isteyen yeni ÖE 2 eklendi; ÖE’ler bu doğrultuda yeniden numaralandırıldı.

✓

PCI.2 PCI.2 • Daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Hastanenin bütün alanlarının enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına dahil edilmesini isteyen yeni ÖE 3 eklendi.

• (5inci edisyonda) PCI.5.1, ÖE 2 altında yer alan gereklilikler (6ıncı edisyonda) PCI.2, ÖE 4’ya kaydırıldı; ilgili gereklilik (6ıncı edisyonda) PCI.2 kapsamında yer aldığından (5inci edisyondaki) PCI.5.1 kaldırıldı.

✓

PCI.3 PCI.3 • Netlik kazandırılması için açıklama bölümünde ve ÖE 2’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Çamaşırların ve nevresimlerin yönetimine yönelik gereklilik daha iyi bir uyum sağlanması için (5inci edisyondaki) PCI.7.1’den ÖE 3’e kaydırıldı.

PCI.5 PCI.5 ve PCI.7

• Gerekliliklerin uyumlu hale getirilmesi ve netleştirilmesi için (5inci edisyondaki) PCI.5 ve (5inci edisyondaki) PCI.7 (6ıncı edisyonda) PCI.5 olarak birleştirildi.

18

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

PCI.7 PCI.7.1 • Tıbbi ve cerrahi ekipmanların dezenfeksiyonu ve uygun şekilde depolanmasıyla ilgili standarda ve ÖE’lere yeni gereklilik eklendi.

• Düşük ve yüksek düzey dezenfeksiyonla ilgili profesyonel (mesleki) uygulama kılavuzlarının kullanılmasıyla ilgili yeni ÖE 2 eklendi.

• Çalışanların oriyante edilmesini, eğitilmesini ve yetkin olmasını isteyen yeni ÖE 3 eklendi.

• Süresi dolmuş (son kullanım tarihi geçmiş) sarf malzemelerinin yönetilmesiyle ilgili gereklilik, daha iyi bir uyum sağlanması için (5inci edisyondaki) PCI.7.1.1’den ÖE 6’ya kaydırıldı.

• Açıklama bölümüne temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon terimlerini tanımlayan yeni ifadeler ve her biri için spesifik örnekler eklendi.

• Uygun depolamayla ilgili yeni ÖE 5 eklendi

✓

✓

✓

PCI.7.1 PCI.7.1.1 • (5inci edisyondaki) PCI.7.1.1, PCI.7.1 olarak yeniden numaralandırıldı; 6ıncı edisyonda PCI.7.1.1 artık mevcut değil

• Gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

PCI.7.4 PCI.7.4 • Netleştirme amacıyla açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

PCI.8 ve PCI.8.1

PCI.8 ve PCI.8.1

• (5inci edisyondaki) PCI.8, ÖE 3 (6ıncı edisyonda) PCI.8, ÖE 3 ve ÖE 4 olarak ayrıldı; (6ıncı edisyondaki) PCI.8, ÖE 4’de yer alan gerekliliğin ifade şekli daha anlaşılır olması için revize edildi

• (5inci edisyondaki) PCI.8, ÖE 4 (6ıncı edisyonda) PCI.8, ÖE 5’e kaydırıldı.


• Daha anlaşılır olması için açıklama bölümündeki ifade şekli revize edildi.

19

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

PCI.8.2 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Hastanelerin küresel bulaşıcı hastalıklarla karşılaşılması halinde buna tepki verme ihtiyacıyla ilgili yeni bir standart getirildi.

• Programa dahil edilecek beş alan açıklama bölümünde tanımlanıyor ve ÖE 1’de zorunlu kılınıyor.

• ÖE 2’de ilk temas/giriş noktalarının tanımlanması ve bu alanlara yönelik hedeflenmiş eğitim verilmesi isteniyor.

• ÖE 3’de programın yıllık olarak test edilme zorunluluğu tanımlanıyor (acil durum yönetiminin salgınlarla ilgili bölümü (5inci edisyondaki) FMS.6 standardı, açıklama bölümü ve ÖE 2’den buraya kaydırılıyor).

• ÖE 4 ve ÖE 5’de yapılan testle ilgili raporlama ve takip önlemleri isteniyor

✓

PCI.9 PCI.9 • Kişisel koruyucu ekipmanların uygun kullanımı ve sıvı sabunların yönetilmesiyle ilgili konuları daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne ve ÖE 2 ve ÖE 4’e yeni ifadeler eklendi.

PCI.11 PCI.11 • Daha anlaşılır olması için açıklama bölümünde ve ÖE 1’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Gerekliliklerin uyumlu hale getirilmesi için ÖE’lerin içeriği birleştirildi ve ÖE’lerin sayısı (5inci edisyondaki) beşden (6ıncı edisyonda) dörde düşürüldü; daha anlaşılır olması için ÖE’lerin sırası değiştirildi.

20

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

GLD.1 GLD.1 • İfadelerin standardın açıklama bölümündeki metinle daha uyumlu hale getirilmesi için ÖE 2 revize edildi.

• Hastanenin, yönetişim mercinin (yönetim kurulunun) nasıl değerlendirildiğini ve değerlendirme süreci için onaylanmış kriterleri tarif etmesini isteyen (5inci edisyondaki) ÖE 3 kaldırıldı.

• (5inci edisyondaki) ÖE 5 (6ıncı edisyonda) ÖE 3’e kaydırıldı.

• Yönetişim mercinin hastanenin sunduğu kalite ve hasta güvenliği raporlarıyla ilgili değerlendirme, onay ve önlem taleplerine yanıt vermemesi halinde, hastanenin göstermiş oldukları çabaların ve iletişim teşebbüslerinin neticelerine ilişkin kayıtlar aracılığıylauyum sağlamak için inandırıcı bir çaba göstermesi gerekliliğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Hastanenin yönetişimine (yönetim kuruluna) ithafen yönetişim merci teriminin kullanımında tutarlık sağlanması için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifadeler revize edildi.

GLD.1.1 GLD.1.1 • Baş yöneticinin (genel müdürün) değerlendirilmesini isteyen ÖE 5’e yeni ifadeler eklendi.

• Hastanenin yönetişimine (yönetim kurulunu) ithafen yönetişim merci teriminin kullanımında tutarlık sağlanması için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifadeler revize edildi.

21

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

GLD.1.2 GLD.1.2 • Yönetişim mercinin hastanenin sunduğu kalite ve hasta güvenliği raporlarıyla ilgili değerlendirme, onay ve önlem taleplerine yanıt vermemesi halinde, hastanenin göstermiş oldukları çabaların ve iletişim teşebbüslerinin neticelerine ilişkin kayıtlar aracılığıylauyum sağlamak için inandırıcı bir çaba göstermesi gerekliliğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Hastanenin yönetişimine (yönetim kurulunu) ithafen yönetişim merci teriminin kullanımında tutarlık sağlanması için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifadeler revize edildi.

GLD.4.1 GLD.4.1 • Yönetişim mercine yönelik en az üç ayda bir olan raporlama süresini daha tutarlı kılmak için açıklama bölümünde ve ÖE 1 ve 2’de kullanılan ifadeler revize edildi.

GLD.5 GLD.5 • Baş yöneticinin ve liderliğin standartlardaki gerekliliklerden sorumlu olduğunu daha anlaşılır kılmak için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifadeler revize edildi.

GLD.6.2 GLD.6.2 • Daha anlaşılır olması için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE 2 ve 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Lisanslı bağımsız bir uygulayıcıya eşlik eden çalışanların SQE standartları uyarınca asıl kaynaktan teyit edilmesini isteyen yeni ÖE 4 eklendi; ÖE’ler bu doğrultuda yeniden numaralandırıldı.

✓

22

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

GLD.7 GLD.7 • Liderliğin, sağlık bilişim teknolojilerinin gözetimi konusunda sorumlu olması gerektiğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• (5inci edisyondaki) ÖE 2’nin tekrarı olduğundan (5inci edisyondaki) ÖE 1 çıkartıldı; (5inci edisyondaki) ÖE 2 (6ıncı edisyonda) ÖE 1’e kaydırıldı.

• Liderliğin bilgi teknolojisi kaynakları konusundaki yönlendirmesi, desteği ve gözetimi konusunda yeni ÖE 4 eklendi.


✓

GLD.7.1 GLD.7.1 • Hastanelerin, daha riskli olan malzemelere yönelik tedarik zincirindeki adımları özetlemesini isteyen ÖE 1’deki ifade şekli revize edildi.

• Hastanelerin tedarik zincirinin adımlarındaki önemli risk noktalarını tanımlamasını isteyen ÖE 2’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

• Hastanelerin, yanıltma veya başka ürünle değiştirilmelerini önlemek için kritik malzemelerin izini sürmelerini isteyen (5inci edisyondaki) ÖE 4 kaldırıldı.

• Kararsız, kontamine, kusurlu veya sahte olduğu saptanan malzemelerin retrospektif olarak izlerinin sürülmesine yönelik bir süreç isteyen yeni ÖE 4 eklendi.

• Hastanenin, kararsız, kontamine, kusurlu veya sahte malzeme saptanması halinde üreticiyi/distribütörü bilgilendirmesini isteyen yeni ÖE 5 eklendi.

• Daha anlaşılır kılmak için standart ve açıklama bölümü revize edildi ve en büyük risk altında olan malzemelere ilişkin açıklama sunuldu.

✓

✓

23

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

GLD.11.1 GLD.11.1 • Çalışanların performanslarının değerlendirilmesinde hangi ölçütlerin (parametrelerin) uygun olacağını daha anlaşılır kılmak için standartta, açıklama bölümünde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

GLD.15 GLD.15 • Araştırma protokollerine katılan hastalara yönelik kabul gerekliliklerini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

• Uygun olduğu ölçüde araştırma protokollerine katılan hastalara yönelik kabul kriterleriyle ilgili yeni ÖE 5 eklendi

✓

FMS.1 FMS.1 • Standarda ve açıklama bölümüne yasa, yönetmelik ve tesis denetim gerekliliklerine ek olarak bina ve yangın güvenliği yönetmeliklerine uyum ihtiyacını açıklayan yeni ifadeler eklendi.

• ÖE 1 ve ÖE 2’ye bina ve yangın güvenliği yönetmeliklerinin gerekliliklere eklenmesi ihtiyacını daha anlaşılır kılan ifadeler eklendi.

FMS.4.2.1 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• İnşaat öncesi risk değerlendirmesi ihtiyacını tanımlayan yeni bir standart getirildi (bu PCI.7.5’deki enfeksiyon kontrol riski değerlendirmesini tamamlayıcı nitelikte ancak bundan farklı)

• Değerlendirmenin gereklilikleri açıklama bölümünde, a) - h) maddelerinde ve ÖE 1’de tanımlandı.

• ÖE 2’de hastanenin bu değerlendirmeye göre önlem alması isteniyor.

• ÖE 3’de hastanenin müteahhit şirketin uyumlu olmasını sağlaması isteniyor.

✓

FMS.5 ve FMS.5.1

FMS.5 ve FMS.5.1

• Standardın kapsamının tehlikeli maddeler ve tehlikeli atıklar olduğunu daha anlaşılır kılmak için FMS.5 standardında ve açıklama bölümünde kullanılan ifadeler revize edildi.

• Tehlikeli madde ve atıkların güvenli ve uygun şekilde bertaraf edilmesine yönelik gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için FMS.5.1, ÖE 4’de kullanılan ifadeler revize edildi.

24

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

FMS.6 FMS.6 • Mevcut hasta bakımı ortamlarının yapısal sağlamlığının ve bu alanların bir afet durumunda nasıl bir performans göstereceklerinin belirlenmesiyle ilgili açıklama bölümüne ve ÖE 3’e yeni ifadeler eklendi.

FMS.7 FMS.7 • Yangın güvenliği yönetmeliğine uyumun sürekli olarak değerlendirilmesi ihtiyacıyla ilişkili olarak açıklama bölümüne yeni ifadeler ve ÖE 2’ye yeni bir gereklilik eklendi.

• Yangın güvenliği risklerinin değerlendirmesinde bulunması gereken asgari unsurların tanımlanması için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

FMS.9.2 ve FMS.9.2.1

FMS.9.2 ve FMS.9.2.1

• Acil durum jeneratörlerinin kabul edilebilir şekilde test edilmesine ilişkin bir örnek sunmak amacıyla açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

FMS.9.3 FMS.9.3 • İçme suyunun test edilmesini ve test sonuçlarının dokümante edilmesini isteyen ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.

• İçme amaçlı kullanılmayan suyun en az altı ayda bir veya yerel yasa ve yönetmeliklere, su kaynağının koşullarına ve daha önce su kalitesiyle ilgili yaşanan sorunlara göre daha sık olarak test edilmesini isteyen yeni ÖE 2 eklendi; test sonuçlarının dokümante edilmesi isteniyor.

• Renal diyalizde kullanılan suyun test edilmesine yönelik spesifik test tipleri ve zaman aralıkları isteyen ÖE 3’e yeni ifadeler eklendi.

• Suyun kontaminasyonunun ve bakteri üremesinin önlenmesi için önlemler alınmasını ve bu önlemlerin etkinliğinin izlenmesini isteyen yeni ÖE 4 eklendi.


✓

✓

FMS.10 FMS.10 • Güvenlik programının veri toplama ve analiz süreçlerine dahil edilmesi ihtiyacını daha anlaşılır kılmak için standarda, açıklama bölümüne ve ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi

25

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

FMS.11 - FMS.11.2

FMS.11 - FMS.11.2

• Ziyaretçilerin yangın güvenliği programı konusunda eğitilmesini isteyen (5inci edisyonda) FMS.11, ÖE 2 altındaki gereklilik kaldırıldı.

SQE.3 SQE.3 • Yeni klinik personelin işle ilgili sorumluluklarını üstlenmeden önce veya işebaşladıkları anda değerlendirilebileceğini daha anlaşılır kılmak için ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

SQE.4 SQE.4 • Yeni klinik-dışı personelin işle ilgili sorumluluklarını üstlenmeden önce veya işe başladıkları anda değerlendirilebileceğini daha anlaşılır kılmak için ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

SQE.5 SQE.5 • Personel dosyasında bulunması zorunlu evrakları daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne ve ÖE’lere yeni ifadeler eklendi.

• ÖE 1’e personel dosyalarının gizli tutulması gerektiğine ilişkin gereklilik eklendi.

• (5inci edisyondaki) ÖE 4 ve (5inci edisyondaki) ÖE 2 (6ıncı edisyonda) ÖE 2 altında birleştirildi.

• Daha önce 5inci edisyonda ÖE 6 altında yer alan oryantasyonun dokümante edilmesi ve hizmet içi eğitimin kaydedilmesini isteyen yeni ÖE 4 eklendi.

• Sağlık bilgilerinin dokümante edilmesini isteyen yeni ÖE 6 eklendi.

✓

✓

SQE.8.2 SQE.8.2 • Çalışanların fiziksel ve ruhsal sağlığını ve çalışanlar için güvenli çalışma koşullarını ele alan standartta bir değişiklik yapıldı

• Çalışan sağlığı ve güvenliği programına, aşağıdaki konularla ilgili yeni gereklilikler getirildi (açıklama bölümünde ve ÖE 2 altında tanımlandı):

• İlk işe alımda sağlık taraması • Toksik ilaçlar ve gürültü benzeri zararlı

mesleki maruziyetlerin kontrolü • Hastaların güvenli şekilde

manipülasyonuna yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve girişimler

• Advers veya sentinel olayların ikincil kurbanları olabilecek çalışanlara yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve girişimler

• Sırt bölgesi yaralanmaları benzeri yaygın görülen işle alakalı rahatsızlıklara yönelik tedavi

✓

26

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

SQE.8.2.1 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Personele yönelik aşılama programlarını ve hastaların bakımla ilişkili enfeksiyonlara olan maruziyetinin minimize edilmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesini amaçlayan yeni bir standart oluşturuldu; bu daha önce (5inci edisyonda) SQE.8.2, ÖE 2 altında yer alan bir gereklilikti.

• Hastanenin, hastalara aşılanmamış çalışanlardan bulaşıcı hastalıkların bulaşması riskini azaltmak için stratejilerin tanımlanmasından sorumlu olduğu konsepti getirildi.

✓

SQE.9 - SQE.9.2

SQE.9 - SQE.9.2

• Asıl kaynaktan doğrulama (AKD) süreci geciken hekimlerle ilgili gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için SQE.9.2’nin açıklama bölümüne ve ÖE 2’ye yeni ifadeler eklendi.

SQE.11 SQE.11 • Daha anlaşılır olması için açıklama bölümündeki ifade şekli revize edildi.

SQE.13 SQE.13 • AKD beklentilerine yönelik gerekliliklerin daha anlaşılır kılınması için açıklama bölümünde ve ÖE 1, 2 ve 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

SQE.15 SQE.15 • AKD beklentilerine yönelik gerekliliklerin daha anlaşılır kılınması için açıklama bölümünde ve ÖE 1, 2 ve 3’de kullanılan ifade şekli revize edildi.

MOI.2 MOI.2 • Sistemin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalması halinde veri bütünlüğünün korunması ihtiyacını daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi

• Gizliliğin, güvenliğin veya veri bütünlüğünün ihlal edilmesi halinde gerekli önlemlerin alınması konusunu daha anlaşılır kılmak için ÖE 5’’e yeni ifadeler eklendi.

27

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MOI.4 MOI.4 • (5inci edisyondaki) ÖE 1 ve ÖE 2, revize edilmiş ÖE 1 altında birleştirildi.

• Standardize edilmiş tanımların kullanılmasını zorunlu tutan (5inci edisyondaki) ÖE 3 kaldırıldı.

• Anlaşılabilirlik sağlanması için ÖE 2, 3 ve 4 revize edildi.

• Her bir kısaltmanın tek bir anlama gelmesi gerektiğini daha anlaşılır kılmak için ÖE 3’e yeni ifadeler eklendi.

• Hasta ve hasta yakınlarına aldıkları bakımla ilgili olarak hastane tarafından verilen bilgilendirilmiş onam formları, taburculuk talimatları, epikrizler (taburculuk özetleri) ve diğer dokümanlarda kısaltma kullanımını yasaklayan yeni ÖE 5 eklendi.

• Kodların, sembollerin ve kısaltmaların standart şekilde kullanımının takibine yönelik gereklilikler ÖE 6 altında birleştirildi ve ihtiyaç halinde süreçlerin iyileştirilmesi için alınacak önlemlere açıklık getirildi.

• Genel anlaşılırlık sağlanması için standarta ve açıklama bölümüne yeni ifadeler ve örnekler eklendi.

✓

MOI.6 MOI.7 • (5inci edisyondaki) MOI.7 yeniden numaralandırıldı.



• Daha anlaşılır olması için açıklama bölümündeki ifade şekli revize edildi.

• (5inci edisyonda) MOI.9.1’in açıklama bölümündeki ifadeler (6ıncı edisyonda) MOI.8’e eklendi.

• Yeni ve revize edilmiş politika ve prosedürlerin izlenmesiyle ilgili yeni ÖE 3 eklendi; ÖE’ler bu doğrultuda yeniden numaralandırıldı.

✓

28

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MOI.8.1 MOI.9.1 • (5inci edisyonda) MOI.9.1’in açıklama bölümündeki ifadeler (6ıncı edisyonda) MOI.8’e eklendi.

• (5inci edisyondaki) MOI.9.1 yeniden numaralandırıldı.

MOI.9 MOI.10 • Netlik kazandırılması için standartlarda, açıklama bölümlerinde ve ÖE’lerde kullanılan ifade şekli revize edildi.

• (5inci edisyondaki) MOI.10 yeniden numaralandırıldı.

MOI.9.1 MOI.10.1 • (5inci edisyondaki) MOI.10.1 yeniden numaralandırıldı.

MOI.10 MOI.10.1.1 • (5inci edisyondaki) MOI.10.1.1 yeniden numaralandırıldı.

MOI.11.1.1 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Elektronik hasta kaydı kullanan kuruluşlarda kopyala-yapıştır uygulamasını ele alan yeni bir standart getirildi.

• ÖE 1 kopyala-yapıştır’ın uygun şekilde kullanılmasını istiyor.

• ÖE 2 kopyala-yapıştır konusunda teorik ve uygulamalı eğitim verilmesini istiyor.

• ÖE 3 kopyala-yapıştır kılavuzlarına uyumun takip edilmesini ve ihtiyaç doğrultusunda düzeltici önlemler alınmasını istiyor.

• ÖE 4 elektronik hasta kayıtlarının doğruluğunun/hatasızlığının sağlanması için bir süreç istiyor.

✓

MOI.12 MOI.12 • Tıbbi kayıtların temsili bir örneğine yönelik gerekliliğin daha iyi tanımlanması için açıklama bölümüne ve ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.


29

Standardın

(-ların) 6ıncı

Edisyondaki

Numarası

Standardın

(-ların) 5inci

Edisyondaki

Numarası


Yeni

Standart

Yeni ÖE

(-ler)

MOI.14 Yeni standart - 5inci edisyonda mevcut değildi

• Hastanenin sistemin planlanmış veya planlanmamış şekilde devre dışı kalması durumunda yapılacakları içeren bir program geliştirilmesini, sürdürmesini ve test etmesini isteyen yeni bir standart getirildi.

• ÖE 1 programın en az yılda bir test edilmesini istiyor.

• ÖE 2 hastanenin sistemin devre dışı kalmasının olası etkisini tanımlamasını istiyor.

• ÖE 3 sürekliliği sağlayacak stratejilerin geliştirilmesini istiyor.

• ÖE 4 sistem arızası durumunda geri yükleme taktikleri ve sürekli veri yedeklemesi istiyor.

• ÖE 5 çalışanların sistemin de.vre dışı kalması halinde yapılacaklar konusunda eğitilmesini istiyor.

✓

MPE.4 MPE.4 • Gözetimle ilgili gereklilikleri daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne ve ÖE 1’e yeni ifadeler eklendi.

MPE.5 MPE.5 • Eğitim seviyesine bağlı olarak öğrenci statüsüyle ilgili dokümantasyonun sınırlı tutulabileceğini daha anlaşılır kılmak için açıklama bölümüne yeni ifadeler eklendi.

MPE.7 MPE.7 • Eğitim programlarının dışında çalışan tıpta uzmanlık öğrencilerine yönelik gerekliliği daha anlaşılır kılmak için ÖE 2’de kullanılan ifadeler revize edildi.

HRP.2 HRP.2 • Kuruluşta tıbbi araştırmaların yürütülmesiyle ilgili olarak, akademik tıp merkezi statüsündeki hastanelere yönelik uygunluk kriterleriyle uyumlu hale getirilmesi için açıklama bölümünde kullanılan ifadeler revize edildi.

HRP.4 HRP.4 • Liderlerin (değerlendirme sürecinden) muaf tutulan araştırmaları tanımlamasını isteyen ÖE 4’deki ifade şekli revize edildi.

30

Bölüm I:

AKREDĠTASYONA

KATILIM KOġULLARI

(APR)

31

AKREDĠTASYONA KATILIM KOġULLARI (APR)

Genel BakıĢ

Bu kısım; Joint Commission International akreditasyon sürecine katılım ve akredite edilmişlik

statüsünün sürdürülmesiyle ilgili spesifik gereklilikleri içermektedir.

İlk kez akreditasyon arayışına giren bir hastane için, APR'lerin pek çoğuna uyumluluk, ilk

denetim sırasında ele alınır. Daha önce akredite edilmiş olan bir hastane için, APR'lere

uyumluluk akreditasyon döngüsü boyunca saha denetimleri, Stratejik İyileştirme Planı (SIP) ve

hastaneye özgü veri ve bilgilerin düzenli olarak güncellenmesi yöntemleriyle belirlenir.

Kurumlar APR'leri ya karşılar ya da karşılamaz. Hastanenin belli APR'leri karşılamaması halinde

hastaneden bir SIP sunması istenebilir veya uyumsuzluk, Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı

Karşıya değerlendirmesiyle sonuçlanabilir. Ancak sahada denetim faaliyetlerine izin

verilmemesi, örneğin yetkili JCI personelinin (APR.4) erişimine kısıtlama getirilmesi veya izin

verilmemesi, akreditasyonun reddiyle sonuçlanacaktır. Gerekliliklerin nasıl değerlendirildiği ve

uyumsuzluğun sonuçları her bir APR standardının altında belirtilmiştir.

APR gerekliliklerinin standartlar bölümleriyle aynı şekilde puanlanmadığına ve bunların

değerlendirmelerinin akreditasyon denetiminin sonucunu doğrudan etkilemediğine dikkat ediniz.

Hedefler, Standartlar, Amaç Açıklamaları ve Ölçülebilir Elementler

Akreditasyona Katılım Koşullarının (APRlerin) en güncel versiyonuna

http://www.jointcommissioninternational.org/hospital-accreditation-participation-requirements/

adresinden ulaşabilirsiniz.

KoĢul: APR.1

Hastane; veri ve bilgilerin Joint Commission International'a (JCI) zamanında sunulmasıyla ilgili

tüm gereklilikleri mutlaka karşılamalıdır.

APR.1'in Amacı

Akreditasyon süreci içinde veri ve bilgilerin gerekli olduğu pek çok durum bulunmaktadır.

Bunun bazı örnekleri arasında elektronik başvurunun doldurulması (E-App), bir Stratejik

İyileştirme Planının (SIP) sunulması, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesi

ölçütleriyle ilgili verilerin sunulması, hastane icracı liderliğindeki hastane mülkiyetinin

değişmesi gibi her türlü değişiklik, Kalite ve Güvenlik Takibi Ofisinin bilgi talep etmesi, JCI

Akreditasyon Programının bir düzenleyici veya başka makamdan alınan bilgilerin

doğrulanmasını talep etmesi veya bir akreditasyon kararına itiraz etme niyetinin zamanında

bildirilmesi gibi sebepler sayılabilir. Hastane; hangi veri ve/veya bilgilerin gerektiğini ve

bunların sunulmasıyla ilgili zaman çerçevesini ilgili akreditasyon politikalarından ve

prosedürlerinden öğrenir.

APR.1'in Değerlendirilmesi

Zorunlu bildirimlerle ilgili değerlendirmeler, akreditasyon yaşam döngüsü boyunca

gerçekleştirilir.

APR.1'e Uyumsuzluğun Sonuçları

Eğer hastane veri ve bilgilerin JCI'ya zamanında sunulmasıyla ilgili gereklilikleri yerine

getiremezse, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve

bir sebebe yönelik denetimden geçmesi gerekebilecektir. Bu konunun zamanında veya sebebe

yönelik denetim esnasında çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun Reddi kararıyla

http://www.jointcommissioninternational.org/hospital-accreditation-participation-requirements/

32

sonuçlanabilir. Bu sonuçlar, hastanenin JCI'ya bildirimlerinin içeriğiyle değil, yalnızca

gerekliliğin kendisine uyumuyla ilgilidir. Örneğin, hastanenin E-App'ındaki bilgiler uygun

denetim süresi içinde hataların ortaya çıkmasına yol açarsa ve daha uzun bir denetim yapılması

gerekirse, bu uzun denetime ilişkin ilave masraflar hastane tarafından karşılanacaktır. Buna ek

olarak, hastanenin bilgileri tahrif ettiğine veya bilgi vermekten imtina ettiğine veya JCI'ya

sunulan bilgileri kasten sildiğine dair kanıt bulunması halinde, APR.2'deki gereklilik ve bu

gerekliliğin sonuçları geçerli olacaktır.

KoĢul: APR.2

Hastane, akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde JCI'ya kesin doğru ve eksiksiz bilgi sunmalıdır.

APR.2'nin Gerekçesi

JCI, akreditasyon arayışında olan veya zaten akredite edilmiş olan tüm hastanelerin akreditasyon

sürecine dürüst, tutarlı ve şeffaf katılımını zorunlu tutmaktadır. Akreditasyon sürecine bu

şekildeki katılım, akreditasyon sürecinin üç yıllık döngüsünün tüm evrelerinde eksiksiz ve kesin

doğru bilgi sağlanmasını gerektirmektedir.

Hastaneler, aşağıdaki yöntemlerden biriyle JCI'ya bilgi sağlar:

Sözel olarak

Bir JCI çalışanı tarafından yapılan doğrudan gözetim, mülakat veya başka herhangi bir tür

iletişim yoluyla

Medya veya devlet raporu gibi üçüncü taraflardan elde edilen elektronik veya yazılı

dokümanlarla

Bu koşul çerçevesinde; bilgilerin tahrif edilmesi, başvuru sahibinin veya akredite edilmiş bir

kurumun JCI'ya sunduğu bilgilerin kısmen veya tamamen sahte olması şeklinde

tanımlanmaktadır. Sahtecilik; yeniden tanzim etmeyi, biçim değişikliği yapmayı veya

dokümanın içeriğinin silinmesini veya sahte bilgilerin, raporların, verilerin ve diğer

materyallerin sunulmasını da kapsamaktadır.

APR.2'nin Değerlendirilmesi

Bu APR'nin değerlendirilmesi, başvuru süreci esnasında başlar ve hastane akredite kaldıkça veya

JCI tarafından akredite edilmiş statüsüne sahip olma arayışı içinde bulundukça devam eder.

APR.2'ye Uyumsuzluğun Sonuçları

JCI'nın, hastanenin hatalı veya sahte bilgi sunduğuna veya denetçilere hatalı veya sahte bilgiler

verdiğine makul ölçüde ikna olması halinde, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı

Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetimden geçmesi gerekebilecektir. Bu konunun

zamanında veya odak denetim esnasında çözüme kavuşturulmaması, Akreditasyonun Reddi

kararıyla sonuçlanabilir.

Gereklilik: APR.3

Hastane, denetimlerden önce veya denetimler arasında hastanenin profilinde (elektronik

veritabanı) veya E-App yoluyla JCI'ya sunduğu bilgilerde meydana gelen değişiklikleri 30 gün

içinde rapor etmelidir.

APR.3'ün Gerekçesi

JCI; kurumun mülkiyeti, lisansı, hastalara sunduğu hizmetlerin hacmi ve kapsamı ve hasta bakım

tesislerinin türleri ve benzeri diğer faktörleri anlamak amacıyla tüm hastanelerin E-App'ındaki

33

profillerine ilişkin temel bilgileri toplamaktadır. Bu faktörlerin herhangi biri değiştiğinde, JCI;

söz konusu değişikliğin daha önceden planlanmış bulunan bir ilk denetimin kapsamı içinde mi

yoksa dışında mı ya da mevcut akreditasyon statüsü kapsamında olup olmadığını belirlemek

zorundadır.

Bu nedenle, aşağıda belirtilen konularda meydana gelen değişiklikleri 30 gün içinde JCI'a

bildirmek zorundadır:

Hastanenin mülkiyetinde ve/veya isminde bir değişiklik

Çalışma ruhsatlarının veya izinlerinin iptali veya kısıtlanması, hasta bakım servislerinde

herhangi bir kısıtlamaya veya kapatmaya gidilmesi, profesyonel ve diğer personel üzerindeki

her türlü müeyyideler veya ilgili sağlık makamları tarafından yasa ve yönetmelikler

çerçevesinde getirilen diğer yaptırımlar

Hasta bakım binalarının kullanımıyla ilgili değişiklikler veya başkalaştırmalar, yeni hasta

bakım binalarının inşa edilmesi veya mevcut olanların genişletilmesi veya hizmet verilen

popülasyonun bulunduğu yerde fakat farklı mevkilerdeki binaların kullanılması, hasta bakım

servislerinin türlerinin ve hacminin hastane profilinde bildirilene oranla %25 veya daha fazla

veya E-App'ta bir hasta bakım lokasyonu olarak bildirilmeyen veya bir önceki akreditasyon

denetiminin kapsamına dahil edilmeyen bir yeri içerecek şekilde genişletilmesi

Yeni, renovasyondan geçirilen veya genişletilen tesislerin söz konusu olmadığı durumlarda;

hasta hacmi, hizmetlerin kapsamı ve ilgili diğer ölçütler çerçevesinde hastanenin hizmet

sunma kapasitesinin %25 veya daha fazla düzeyde kasıtlı biçimde artırılması

Bir diyaliz biriminin eklenmesi veya travma bakımına devam edilmemesi gibi bir veya daha

fazla sağlık bakım hizmetinin eklenmesi veya sona erdirilmesi

Hastanenin ilgili JCI standartlarına tabi olup akredite olmamış bir merkez, hizmet veya

programla birleşmesi, konsolidasyonu veya bunları satın alması.

JCI akreditasyonunun kapsamı, yeni hizmetleri ve tesisleri de içine alacak şekilde otomatik

olarak genişlememektedir. Yapılan değişikliğe göre JCI ilave bilgi veya doküman talep edebilir;

örneğin politikalar, kat planları, yangın güvenliği planı, yeni devreye giren hizmet birimindeki

yeni çalışanların yetki belgeleri vs. JCI sunulan ek bilgiler ve dokümanların yardımıyla

gerçekleşen değişiklikleri eksiksiz olarak değerlendiremezse, yeni tesis veya hizmetler

durumunda hastanenin tümünün ya da bir kısmının ilk denetime ya da kapsam genişletmesi

denetimine tabi tutulması gerekecektir.

APR.3'ün Değerlendirilmesi

Bu APR'nin değerlendirilmesi, elektronik başvuru süreci esnasında başlar ve hastane akredite

kaldıkça veya JCI tarafından akredite edilmiş statüsüne sahip olma arayışı içinde bulundukça

devam eder. Rapor edilen değişiklikler saha dışında veya bir odak denetim vasıtasıyla

değerlendirilebilir.


Eğer hastane bu değişiklikleri önceden veya değişikliklerden itibaren 30 gün içinde JCI'ya

bildirmezse, hastane Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve

bir odak denetim gerçekleştirilecektir.

KoĢul: APR.4

Hastane, JCI'nın kendi takdiri doğrultusunda standart ve politikaların uygunluğuna ilişkin saha

değerlendirmesi yapmasına veya kalite ve güvenlik kaygılarının, raporların veya düzenleyici

makam müeyyidelerinin doğrulanmasına izin vermelidir.

34

APR.4'ün Gerekçesi

JCI akreditasyonunun kazanılması; kamuoyu, devlet kurumları, ödeme kaynakları ve diğerleri

açısından hastanenin JCI standartlarıyla ve akreditasyon politikalarıyla daima uyum içinde

olduğu anlamına gelmektedir. Bu nedenle, JCI'nın, standartlara ve akreditasyon politikasına

uygunluğu teyit etmek ve/veya hasta güvenliğine ve kaliteye ilişkin kaygıları değerlendirmek

üzere akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde haberli veya habersiz olarak hastanenin tamamına

veya bir kısmına girme hakkına sahip olması önem taşımaktadır. Denetçiler, haber verilmeden

yapılan ziyaretlerde, JCI temsilcisi olduklarını göstermek üzere resmi bir tanıtım yazısı ve en

azından bir adet başka kimlik belgesini daima ibraz edeceklerdir.

APR.4'ün Değerlendirilmesi

Bu koşulun değerlendirilmesi akreditasyon sürecinin tüm evrelerinde devam eder.


JCI, yetkili JCI personelinin saha değerlendirmesi yapmak üzere erişimini engelleyen veya

kısıtlayan bir hastanenin akreditasyonunu geri alacaktır.

KoĢul: APR.5

Hastane, JCI'ın kamuoyunun tanıdığı mercilerce yapılan harici değerlendirmelere ilişkin sonuç

ve raporların orijinal ve tasdikli bir kopyasını (hastaneden veya harici kurumdan) talep etmesine

ve gözden geçirmesine izin vermekle yükümlüdür.

APR.5'in Gerekçesi

JCI, kapsamlı bir akreditasyon denetimi gerçekleştirmek üzere, hastanenin faaliyetlerinin tüm

yönlerine ilişkin bilgi toplamaktadır. JCI dışındaki harici kurumlar—örneğin, yangın güvenlik

teftişleri, personel çalışma koşullarının teftişi ve güvenlik olaylarının veya kaliteye ilişkin

şikayetlerin, yerel yetkililer tarafından değerlendirilmesi gibi—güvenlik ve kaliteye ilişkin

alanlarda değerlendirmeler yapmaktadır. Bu değerlendirmeler akreditasyonun gözden geçirilmesi

sürecinde tamamlayıcı nitelik taşır, ancak bunların odak noktası veya vurguları farklı olabilir. Bu

değerlendirmeler, JCI'ın akreditasyon kararları alırken ihtiyaç duyduğu bilgileri içerebilir.


Hastane, talep edilmesi durumunda ruhsatlandırma, inceleme, değerlendirme, devlet veya

planlama mercileri gibi harici kurumların hazırladığı tüm resmi kayıtları, raporları ve tavsiyeleri

JCI'ya sunmalıdır. JCI, bu tür raporları doğrudan harici kurumlardan da talep edebilir. Bu

raporlar, bir akreditasyon denetimi esnasında veya bir kalite kaygısına veya vakasına ilişkin

değerlendirmenin bir parçası olarak akreditasyonun herhangi bir evresinde talep edilebilir.


Hastanenin bir saha denetimi esnasında talep edilen resmi bir raporu ibraz edememesi halinde,

ilgili standartlar uyumsuz olarak puanlanacak ve raporun ve ilgili standartların gözden

geçirilmesi için hastanenin sebebe yönelik bir denetimden geçmesi gerekebilecektir. Hastanenin

akreditasyonun diğer evrelerinde talep edilen bir raporu ibraz edememesi halinde sebebe yönelik

bir denetimin gerçekleştirilmesi gerekebilir.

KoĢul: APR.6

Şu anda yürürlükte değildir.

35

__________________________________________________________________

KoĢul: APR.7

Hastane, kalite iyileştirme sisteminin parçası olarak ölçütler (indikatörler) seçmeli ve

kullanmalıdır.


Verilerin toplanması, analizi ve kullanımı her türlü kalite iyileştirme sistemi açısından öneme

sahiptir ve JCI akreditasyon sürecinin temelinde yatmaktadır. Birçok Joint Commission

International (JCI) standardında kuruluşlardan kalite iyileştirme sistemleri kapsamında veri

toplamaları istenmektedir (örneğin, GLD.11, GLD.11.2 ve diğerleri). Bu standartlara uyum

sağlamak için kuruluşun yöneticilerinin, kuruluşun hasta popülasyonları ve hizmetleri için

uygun, iyi tanımlanmış ve kanıta dayalı ölçütler (indikatörler) seçmeleri gerekmektedir. Kuruluş

bu ölçüm verilerini analiz etmeli ve elde edilen veriler kuruluştaki kalite iyileştirme faaliyetleri

için bilgi sağlamalı ve bunları yönlendirmelidir.

Kuruluşlar, bakım hizmetlerinde bu verilerin ışığında yönlendirilecek iyileştirmelere yönelik

süreç ve sonuçları ele alan iyi tanımlanmış ve kanıta dayalı ölçütleri ve ölçüm yaklaşımlarını

(yöntemlerini) seçmekte özgürdür.

Aşağıdaki paydaşların geliştirdiği ölçütler kabul edilebilir niteliktedir:

kuruluşun kalite yönetimi ve ekibi;

belediyeye ait, bölgesel veya ulusal yetkili merciiler; ve/veya

uluslararası kabul görmüş sağlık hizmetinde kalite konusunda yetkili makam ve merciler;

örneğin Joint Commission International, Institute for Healthcare Improvement (Sağlıkta

İyileştirme Enstitüsü) veyaABD menşeili Sağlık Araştırmaları ve Kalite Dairesi (US-based

Agency for Healthcare Research and Quality)

JCI‘ın ölçütleri Uluslararası Ölçütler Kütüphanesi‘nde sunulmaktadır ve JCI‘ın müşteri ekstranet

portalı olan JCI Direct Connect‘de konuyla ilgili ayrıntılar yer almaktadır. Joint Commission

International Ölçütler Kütüphanesi, bir hastanenin zaman içinde kendisiyle ve hastaneler

arasında karşılaştırmalar yapabilmesi için verilerin standardize edilmiş şekilde toplanmasına

yönelik kesin talimatlar sunmaktadır. Kuruluşların APR.7‘ye uyum sağlamaları için

Kütüphane‘deki ölçütleri kullanmaları tavsiye edilse de bu zorunlu değildir. Kuruluş

Kütüphane‘deki ölçütleri kendi özel ihtiyaçları doğrultusunda benimseyebilir veya modifiye

edebilir; ancak kuruluş Kütüphane‘deki ölçütleri kullandığını kamuyla paylaşmak istiyorsa, JCI

Direct Connect‘de yer alan tüm Kütüphane talimatlarını hiçbir sapma olmadan izlemek

zorundadır. Kütüphane ile ilgili ek bilgileri, ölçütlerin ve verilerin toplanması ve

birleştirilmesiyle ilgili yönlendirme ve araçlarla birlikte JCI Direct Connect‘in Sürekli Uyum

(Continuous Compliance) sayfasındabulabilirsiniz.


Kalite ölçütlerinin (indikatörlerinin) seçimi ve kullanımı, ağırlıklı olarak saha denetimi süreci

esnasında olmak üzere akreditasyonun tüm evrelerinde değerlendirilmektedir.


Hastaneninbu koşula uymadığının tespit edilmesi durumunda bir Stratejik İyileştirme Planı (SİP)

hazırlaması gerekecektir.

36

__________________________________________________________________

KoĢul: APR.8

Hastane, akreditasyon statüsünü ve JCI akreditasyonuna sahip program ve hizmetlerini tam

olarak doğru bir şekilde duyurmalıdır. Sadece geçerli bir JCI akreditasyonu olan hastanelerin

Altın Mührü (Golden Seal) sergilemelerine izin verilmektedir.

APR.8'in Gerekçesi

Hastane; web sitesinde, reklam ve tanıtımlarında ve kamuoyuna açık diğer bilgilerinde JCI

tarafından akredite edilen program ve hizmetlerinin kapsamını tam doğru bir şekilde

yansıtmalıdır.

Hastaneler akreditasyon statüsü konusunda yalan veya yanlış yönlendirici reklam faaliyetlerinde

bulunamaz.


Bu gerekliliğe uyum, hastane akreditasyonunun tüm evrelerinde değerlendirilir.


Hastanenin hatalı bilgileri geri çekmemesi veya başka şekilde düzeltmemesi durumunda, hastane

Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve sebebe yönelik bir

denetim gerçekleştirilebilecektir.

KoĢul: APR.9

Hastanenin herhangi bir personeli (klinik veya idari), hasta güvenliğine ve bakımın kalitesine

ilişkin kaygılarını hastaneden misilleme niteliğinde bir karşılık görme kaygısı taşımadan JCI'ya

rapor edebilmelidir.

Bu güven kültürünü desteklemek için, hastanenin bu türden raporlamaya izin verdiğini

personeline bildirmesi şarttır. Buna ek olarak, hastanenin bu kaygıların JCI'ya bildirilmesine

misilleme olarak hiçbir resmi disiplin cezası (örneğin, kıdem indirimi, başka yere tayin veya

çalışma koşullarının veya saatlerinin değiştirilmesi) veya gayri resmi cezalandırma (örneğin,

yıldırma, dışlama veya istismar) tehdidinde bulunulmayacağını veya uygulanmayacağını

personeline açıkça belirtmesi şarttır.

APR.9'un Gerekçesi

Hastane, ―güven duygusu hüküm süren‖ bir raporlama ortamı oluşturmak üzere, hastanenin

sunduğu hasta bakımının güvenliğine ve kalitesine ilişkin kaygıların JCI'ya rapor edilebileceği

konusunda tüm personeline eğitim vermelidir. Ayrıca hastane, bakımın güvenliğine veya

kalitesine ilişkin kaygılarını JCI'ya rapor ettiği için disiplin işlemlerine veya cezaya maruz

kalmayacakları konusunda personelini bilgilendirmelidir.

APR.9'un Değerlendirilmesi

Bu koşul akreditasyonun bütün evrelerinde değerlendirilmektedir ve saha ve saha dışı

faaliyetlerden veya JCI'ya ibraz edilen şikayetlerin incelenmesinden elde edilen bilgilerin

değerlendirilmesini de içermekle birlikte bunlarla sınırlı da değildir.

APR.9'a Uyumsuzluğun Sonuçları

JCI'ya kalite ve hasta güvenliği konularını rapor eden personele yapılan misilleme niteliğindeki

işlemlere ilişkin teyit edilmiş raporlar, hastanenin Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya

olarak değerlendirilmesine yol açacak ve sebebe yönelik bir denetim gerçekleştirilebilecektir.

37

KoĢul: APR.10

Bir akreditasyon denetimi ve ilgili her türlü faaliyetler için hastane tarafından ayarlanan yazılı ve

sözlü çeviri hizmetleri, hastaneyle hiçbir bağı olmayan, yazılı ve sözlü çeviri uzmanları

tarafından verilir.

Kalifiye tercüman ve çevirmenler, tercüme ve çeviri konusundaki deneyimleriyle ilgili

dokümantasyonu hastaneye ve JCI‘a sunmak zorundadır. Söz konusu dokümantasyon, bunlarla

sınırlı kalmamak kaydıyla, aşağıdakileri de içerebilir:

İngilizce ve evsahibi hastanenin dilinde üst düzey eğitime sahip olduğuna ilişkin kanıtlar

Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri deneyimine ilişkin kanıtlar

Tercihen tam zamanlı olmak üzere profesyonel tercüman ve çevirmen olarak çalıştığına

ilişkin kanıtlar

Tercihen tıp alanında olmak üzere tercüme ve çeviri alanında sürekli eğitimle ilgili kanıtlar

Profesyonel tercümanlık veya çevirmenlik derneklerine üyelik(ler)

Gereken durumlarda tercüme ve çeviri yeterlilik sınavı sonuçları

Gereken durumlarda tercüme ve çeviri sertifikasyonları

Diğer ilgili tercüme ve çeviri yetki belgeleri (credentials)

JCI bazı durumlarda yukarıda belirtilen gereklilikleri karşılayan tercüman ve çevirmenlerin bir

listesini sağlayabilmektedir.

APR.10'un Gerekçesi

Saha değerlendirme sürecinin yanı sıra çıktılarının tutarlılığı, denetçinin personelle yaptığı

görüşmeleri yansız ve tam olarak doğru bir şekilde anlamasına ve hastane personelinin

denetçiyle kendi dillerinde etkin bir şekilde iletişim kurmasına bağlıdır. Bu tam olarak doğru ve

tarafsız iletişimin sağlanması için, yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri, tıbbi yazılı ve/veya sözlü

çeviri deneyimini belgeleyebilen yazılı ve sözlü çeviri hizmeti verme lisansına sahip kişiler

tarafından verilmelidir. Yazılı ve sözlü çeviri hizmetleri veren kişiler, hastanenin mevcut veya

eski çalışanı olmamalı ve yakın bir aile üyesi veya bir hastane yan kuruluşunun veya

hastanesinin çalışanı gibi çıkar çatışması içinde olan kişiler olmamalıdır. Yazılı ve sözlü çeviri

hizmetleri veren kişiler, akreditasyonla veya akreditasyona hazırlıkla ilgili olarak hastaneye

danışman sıfatıyla hizmet vermemiş olmalıdır; JCI'nın İngilizce olmasını zorunlu kıldığı

dokümanların çevrilmesine yardım eden veya önceki bir denetimde yazılı ve sözlü çeviri hizmeti

sunan kişiler olası istisnaları teşkil eder.

APR.10'un Değerlendirilmesi

Hastane, seçilen çevirmenlerin özgeçmişlerini, herhangi bir JCI saha denetiminin başlamasından

en geç sekiz (8) hafta önce arz edecektir. JCI Akreditasyon Programı personeli her bir

çevirmenden imzalı bir çıkar çatışması beyanı alacaktır. Odak denetim gibi diğer saha denetimi

türleri için denetçi ve/veya Akreditasyon Programı personel üyesi, çevirmenlerin yetki

belgelerini değerlendirecektir.

APR.10'a Uyumsuzluğun Sonuçları

Çevirmenlerin, mesleki deneyimlerinin ve/veya diğer kalifikasyonlarının olmayışı veya çıkar

çatışması beyannamesinin ibraz edilmemesi nedeniyle gerekli nitelikleri karşılamadığı

anlaşılırsa, denetim uygun bir alternatif kişi veya kişiler bulunana kadar durdurulacaktır.

38

Denetim ekibi üyelerinin zaman planlamalarının yeniden yapılması da dahil olmak üzere bu

gecikmeyle ilgili her türlü ek maliyetlerden hastane sorumludur.

KoĢul: APR.11

Hastane, hizmet verdiği kamuoyuna, hasta güvenliği ve bakımın kalitesiyle ilgili kaygılarını

iletebilmeleri için hastanelerinin yönetimi ve JCI ile nasıl bağlantı kurabilecekleri konusunda

bildirimde bulunacaktır.

Bildirim yöntemleri arasında ve bununla sınırlı olmamak üzere, JCI ile ilgili iletişim bilgileri

dahil bilgilerin, broşürler gibi basılı materyallerde yer alması ve/veya bu bilgilerin hastanenin

internet sitesinde yayınlanması olabilir.

JCI‘a hasta güvenliği veya bakım kalitesiyle ilgili endişe duyulan durumların (şikayetlerin)

iletilmesi için aşağıdaki link kullanılabilir:

http://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/.

İlk akreditasyon denetimine giren hastaneler akredite olduktan sonra bu APR‘ye nasıl

uyacaklarına ilişkin planları hakkında bilgi verebilmelidir.

APR.11'in Gerekçesi

Hastanelerle ilgili JCI standartları, hastanelerin şikayetler, uyuşmazlıklar ve hasta güvenliğiyle

ilgili diğer kalite ve güvenlik kaygılarını vakitli bir biçimde almaya ve bunlara karşılık vermeye

yönelik bir mekanizması olmasını gerektirmektedir. Hastanenin hizmet verdiği kamuoyunu bu

sürece nasıl erişilebileceği konusunda bilgilendirmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PFR.3)

Hastanenin; kamuoyunu ayrıca, hasta güvenliği ve bakımın kalitesi hakkındaki kaygılarını,

özellikle de hastanenin süreci söz konusu kaygının giderilmesinde etkin olmamışsa, JCI'ya nasıl

bildirebilecekleri konusunda da bilgilendirmesi gerekmektedir.


Denetçiler, saha değerlendirmesi süreci esnasında hastanenin bu gerekliliği nasıl karşıladığını

değerlendirecektir.


Bir hastanenin bu gerekliliği karşılamadığı anlaşıldığında, bir Stratejik İyileştirme Planı (SIP)

hazırlanması gerekecektir.

KoĢul: APR.12

Hastane, hasta bakımını hasta güvenliğine, halk sağlığına veya personel güvenliğine yönelik

mevcut bir tehdit olmayan bir ortam içinde vermelidir.


Hastalar, personel ve kamuoyu; hastanelerin düşük riskli ve güvenli yerler olduğu inancını

taşımaktadır. Bu nedenle, hastaneler sürekli titiz gözden geçirmelerle ve güvenlik

uygulamalarının gözetim altında tutulması yoluyla bu inancın korunmasını sağlamalıdır.


Değerlendirme esas olarak saha denetimi süreci esnasında yapılır ve ayrıca akreditasyonun bütün

safhalarında, diğer hastane kayıtları ve şikayetler incelenerek ve/veya bir düzenleyici makamın

uyguladığı müeyyideler de dikkate alınarak gerçekleştirilir.

http://www.jointcommissioninternational.org/contact-us/report-a-quality-and-safety-issue/

39


Bir denetim esnasında sahada yakın tehditlerin keşfedilmesi durumunda, tehdit çözüme

kavuşturuluncaya kadar veya hastane, denetim ekibi ve JCI Akreditasyon Programı personeli

duruma bir ara çözün buluncaya kadar denetim durdurulur. Konu çözümleninceye kadar, hastane

Akreditasyonun Reddi Riskiyle Karşı Karşıya olarak değerlendirilecek ve bir odak denetim

gerçekleştirilecektir.

40

Bölüm II:

Hasta Merkezli Standartlar

41

Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG)

Giriş Bu bölümde, Joint Commission International (JCI) tarafından ‗Hastanelere yönelik Uluslararası

Standartlar‘ kapsamında akredite edilmiş tüm kurum ve kuruluşların 1 Ocak 2011 itibarıyla

uymaları zorunlu olan Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri (IPSG) ele alınmaktadır.

IPSG‘nin amacı, hasta güvenliği konusunda spesifik iyileştirmeleri teşvik etmektir. Bu hedefler

sağlık bakımındaki sorunlu alanlara vurgu yapmakta ve bu sorunlara yönelik kanıta ve uzman

görüşüne dayalı ve üzerinde fikir birliğine varılmış çözümleri anlatmaktadır. Güvenli ve kaliteli

bir sağlık hizmeti sunabilmek için sağlam bir sistem tasarımının zorunlu olduğundan yola

çıkarak, hedefler genel olarak mümkün olan her durumda sistem çapında çözümlere

odaklanmaktadır.

Hedefler diğer standartlarla aynı formata sahiptir ve bir standart (hedefin açıklaması), bir amaç

açıklaması ve ölçülebilir unsurları içermektedir. Hedefler diğer standartlarda da olduğu gibi

―karşılandı‖, ―kısmen karşılandı‖ veya ―karşılanmadı‖ şeklinde puanlanmaktadır. Akreditasyon

Karar Kurallarında IPSG‘ye uygunluk ayrı bir karar kriteri olarak ele alınmaktadır.

Not: Bazı standartlar kapsamında hastanenin spesifik süreçler için yazılı bir politika, prosedür,

program veya benzer bir yazılı dokümana sahip olması istenmektedir. Bu standartlar, standart

metninin hemen arkasına eklenmiş bir (P) harfiyle gösterilmiştir.

Standartlar

Bu bölümdeki tüm standartların bir listesi aşağıda verilmiştir. Bu hedefler kolaylık açısından

ilgili gereklilikleri, amaç açıklaması veya ölçülebilir unsurlar olmadan verilmiştir. Bu hedeflerle

ilgili daha fazla bilgi edinmek için lütfen bu ana başlık altındaki bir sonraki bölümde yer alan

Hedefler, Gereklilikler, Amaçlar ve Ölçülebilir Elementlerle ilgili açıklamalara bakınız.

Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi

IPSG.1 Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (P)

Hedef 2: Etkin ĠletiĢimin ĠyileĢtirilmesi

IPSG.2 Hastane, bakım sağlayıcıları arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini

iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

IPSG.2.1 Hastane, tanı testlerinin kritik sonuçlarının bildirilmesi (rapor edilmesi)

için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

IPSG.2.2 Hastane, hasta devir teslimindeki iletişime yönelik bir süreç geliştirmeli ve


Hedef 3: Yüksek Riskli Ġlaçların Güvenliğinin ĠyileĢtirilmesi

IPSG.3 Hastane, yüksek riskli ilaçların güvenliğini iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve


IPSG.3.1 Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli kullanımını yönetmek için bir

süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

42

Hedef 4: Güvenli Cerrahinin Sağlanması

IPSG.4 Hastane; preoperatif doğrulama ve cerrahi/invazif işlem alan işaretlemesi için bir

süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır (P)

IPSG.4.1 Hastane, cerrahi/invazif işlemin başlamasından hemen önce

gerçekleştirilen time-out (son kontrol) ve işlemden sonra uygulanan sign-

out (çıkış kontrolü) için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Hedef 5: Sağlık Bakımıyla ĠliĢkili Enfeksiyon Riskinin Azaltılması

IPSG.5 Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik, kanıta

dayalı el hijyeni kılavuzlarını uyarlamalı ve uygulamalıdır. (P)

Hedef 6: Hastaların DüĢme Olayları Sonucu Zarar Görme Riskinin

Azaltılması

IPSG.6 Hastane, yatan hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan

hasta yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

(P)

IPSG.6.1 Hastane, ayakta hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından

kaynaklanan hasta yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç

geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Hedefler, Standartlar, Amaçlar ve Ölçülebilir Elementler

Hedef 1: Hasta Kimliğinin Doğru Belirlenmesi

Standart IPSG.1

Hastane, hastaların kimlik doğrulamasını iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve


IPSG.1’in Amacı

Yanlış hasta hataları, tanı ve tedavi hizmetlerinin neredeyse her alanında görülmektedir.1 Hasta

sedasyon almış veya disoryante olabileceği gibi, tamamen uyanık olmayabilir veya komada

olabilir; hastane içinde yatak, oda veya konum değişikliği söz konusu olabilir; duyusal

disabiliteleri olabilir; kimliğini hatırlamıyor olabilir; veya kimliğinin yanlış belirlenmesine neden

olabilecek farklı durumlara maruz kalabilir. Bu hedef iki amaca hizmet etmektedir: ilk olarak

kişinin, hizmet veya tedavinin planlandığı kişi olduğundan güvenilir biçimde emin olunması;

ikinci olarak ise hizmet veya tedavinin ilgili kişiyle eşleştirilmesidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.1)

Hastane genelinde kullanılan kimlik belirleme sürecinde, hastanın kimliğinin doğrulanması için

hastanın adı/soyadı, kimlik numarası, doğum tarihi, bar kodlu bir bileklik veya diğer yöntemlerin

en az ikisinin kullanımı zorunlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.9, ÖE 2 ve MOI.9.1, ÖE 1) Kimlik

doğrulaması için hastanın oda numarası veya hastanedeki konumu kullanılamaz.

İki farklı kimlik belirleyicinin kullanılmasına yönelik süreç hastane genelinde tutarlı (standart)

şekilde uygulanmalıdır. Ancak yatan hasta birimlerinde kullanılan iki kimlik belirleyici ayakta

hasta birimlerinde kullanılanlardan farklı olabilir.

43

Örneğin; tüm yatan hasta alanlarında hastanın adı/soyadı ve kimlik numarası kullanılırken acil

servis, poliklinikler ve diğer ayakta hasta birimlerinde hastanın adı/soyadı ve doğum tarihi kimlik

belirleyici olarak kullanılabilir.

Hastaların kimlik doğrulamasına yönelik hastanenin özel süreçler geliştirmesini gerektiren bazı

istisnai durumlar söz konudur; örneğin kimliği bilinmeyen komadaki veya

konfüze/oriyentasyonu bozuk bir hastanın başvurması halinde, yeni doğmuş bir bebeğe ailesi

henüz isim vermemişse ve benzeri durumlarda. İlgili süreç hastanın özel ihtiyaçları dikkate

alınarak geliştirilmeli ve çalışanlar bu özel durumlardaki hastaların kimliğini hataya yer

vermeksizin doğrulamak için bu süreçleri kullanmalıdır.2

Hastaya müdahale edilmesini gerektiren her durumda iki farklı hasta belirleyicisi kullanılmalıdır.

Örneğin, tedavi verilmeden önce (ilaç, kan veya kan ürünleri uygulamadan önce, özel bir diyet

tepsisini servis ederken veya radyasyon terapisi uygulamadan önce); girişim öncesinde (örneğin

damar yolu açmadan hemodiyalize başlamadan önce) ve tüm tanı işlemlerinden önce (tetkik

amaçlı kan veya başka örnekler almadan veya kardiyak kateterizasyon (anjiyografi) veya tanısal

görüntüleme işlemlerinden önce) hastanın kimliği doğrulanmalıdır.

IPSG.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaların kimliği iki kimlik belirleyici kullanılarak doğrulanmalıdır; hastanın oda

numarası veya konumu bu amaçla kullanılamaz. (Ayrıca bkz. MMU.5.2, ÖE 4 ve MOI.9,

ÖE 2)

2. Tanısal işlemlerden, tedavi verilmeden ve diğer girişimlerden önce hastanın kimliği

doğrulanmalıdır. (Bkz. IPSG.4.1; AOP.5.7, ÖE 2; MMU.5.2, ÖE 4; ve MMU.6.1)

3. Hastane, komadaki hastalar veya henüz ismi konmamış yenidoğanlar gibi özel hasta

gruplarının kimliklerinin doğru şekilde belirlenmesini sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3)

Hedef 2: Etkin İletişimin İyileştirilmesi

__________________________________________________________________

Standart IPSG.2

Hastane, bakım sağlayıcıları arasındaki sözel ve/veya telefon iletişiminin etkililiğini iyileştirmek

için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Standart IPSG.2.1

Hastane, tanı testlerinin kritik sonuçlarının bildirilmesi (rapor edilmesi) için bir süreç geliştirmeli

ve uygulamalıdır. (P)

Standart IPSG.2.2

Hastane, hasta devir teslimindeki iletişime yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

IPSG.2 - IPSG.2.2’nin Amacı

Zamanında, tam doğru, eksiksiz, belirsizlik içermeyen ve alıcı tarafından anlaşılabilir şekilde

gerçekleşen etkili bir iletişim, hataları azaltır ve hasta güvenliğini iyileştirir. İletişim elektronik,

sözlü veya yazılı olabilir. Yetersiz bilgi aktarımının kritik sonuçlar doğurabildiği hasta bakım

süreçleri arasında sözlü veya telefonla bildirilen hasta bakım istemleri (order‘ler), kritik test

sonuçlarının sözlü olarak veya telefonla bildirilmesi veya devir teslim iletişimi sayılabilir.

44

Hataya en açık iletişimler, sözel olarak verilen hasta bakım istemleri ve yerel yasa ve

yönetmeliklerin izin verdiği durumlarda telefon üzerinden bildirilen istemlerdir. Farklı aksanlar,

şiveler ve telaffuzlar, istemi alan kişinin verilen istemi anlamasını zorlaştırabilir. Örneğin,

okunuşları birbirine benzeyen eritromisin ve azitromisin gibi ilaç isimleri veya benzer telaffuza

sahip sayılar, istemin doğru anlaşılmasını etkileyebilir. Arka plandaki sesler, kesintiler ve aşina

olunmayan ilaç isimleri ve terminoloji de çoğu zaman bu sorunu daha da kötüleştirmektedir.

Sözlü istemin alındıktan sonra yazılı hale getirilmesi gerekmektedir ve bu durum istem sürecini

karmaşıklaştırarak daha riskli hale getirir. (Bkz. COP.2.2 ve MMU.4, ÖE 1)

Tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının raporlanması da hasta güvenliğini etkileyen önemli bir

konudur. Tanı testleri denildiğinde, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla, laboratuvar testleri,

radyografik incelemeler, nükleer tıp tetkikleri, ultrason işlemleri, manyetik rezonans

görüntüleme ve kardiyak tanı testleri anlaşılmaktadır. Bu gruba hasta başı testleri, portatif

grafiler, hasta başı ultrason veya transözofageal ekokardiyogram gibi hastanın başında

gerçekleştirilen tüm tanı testlerinden elde edilen kritik sonuçlar da dahil edilmelidir. Normal

aralığın önemli ölçüde dışında çıkan sonuçlar, yüksek bir riski veya yaşamı tehdit eden bir

durumu işaret edebilir. Tanı testlerinin kritik sonuçlarının sağlık bakımı uygulayıcılarına nasıl

bildirileceğini ve bu bilginin nasıl kaydedileceğini tanımlayan resmi bir raporlama sistemi hasta

risklerini azaltır.3-5

(Bkz. AOP.5.4)

Hastane içinde hasta bakımının devir teslimi aşağıdaki durumlarda gerçekleşir:

sağlık çalışanları arasında (örneğin hekimler arasında, hekimle hemşire arasında, hemşireler

arasında vs.);

aynı hastane içinde farklı bakım düzeyleri arasında (örneğin hasta yoğun bakım ünitesinden

yatan hasta servisine veya acil servisten ameliyathaneye alındığında);

yatan hasta ünitesinden radyoloji ve fizik terapi gibi diğer tanı ve tedavi departmanlarına

transfer edildiğinde; ve

örneğin hasta taburcu edilirken çalışanlar ve hastalar/yakıları arasında. (Bkz. ACC.4.1)

İletişim kopuklukları, hasta bakımı devir tesliminin herhangi bir aşamasında yaşanabilir ve

advers olaylara yol açabilir.6-8

Arka plandaki sesler, kesintiler ve birim faaliyetleri sırasında

yaşanan dikkat dağınıklıkları önemli hasta bilgilerinin net bir şekilde aktarılmasına engel

olabilir. Hasta, hasta yakınları, bakımveren ve sağlık bakımı sağlayıcıları arasındaki iletişimde

standardize edilmiş kritik içeriğin kullanılması, hasta bakımının devir teslimiyle ilgili çıktıların

önemli ölçüde iyileşmesine imkan verecektir.9-14

(Bkz. ACC.3)

Tutarlı ve eksiksiz devir teslim süreci, standardize edilmiş formlar, araçlar veya yöntemlerle

desteklenmelidir. Devir teslim iletişiminin içeriği ve kullanılan form, araç veya yöntem, ilgili

devir teslim türüne göre standardize edilmelidir. Devir teslim süreci, hastane genelinde farklı

devir testlim türleri için farklı olabilir. Örneğin hasta bakımının acil servisten yatan hasta

servisine devri için ihtiyaç duyulan süreç ve içerik, ameliyathaneden yoğun bakım ünitesine

yapılan devirden farklı olabilir; ancak devir teslim süreci yapılan devir teslim türüne göre

standardize edilmiş olmalıdır. Hastanede kullanılması halinde devir teslim formları veya

araçlarının hasta dosyasına eklenmesi zorunlu değildir. Buna ek olarak devir teslim sırasında

aktarılan ayrıntılı bilgilerin de hasta dosyasına kaydedilmesi gerekmez; ancak hastane devir

teslimin yapılmış olduğuna dair kayıtlar olmasını isteyebilir. Örneğin sağlık çalışanı devir teslimi

tamamlamış olduğunu ve bakımı kime devretmiş olduğunu kaydedip imzasını, tarih ve saat

bilgisini ekleyebilir. (Ayrıca bkz. MOI.11.1, ÖE 1, 2 ve 3)

Etkin bir iletişim sağlanması için güvenli uygulamalardan bazıları şunlardır:

Reçete veya ilaç istemlerinin sözel olarak verilmesini o anda yazılı veya elektronik iletişimin

mümkün olmadığı acil durumlarla sınırlamak. Örneğin reçete yazanın mevcut olduğu ve hasta

45

çizelgesine erişilebilen durumlarda sözlü istemlere müsaade edilmeyebilir. Sözlü istemler,

steril bir işlem esnasında olduğu gibi yazılı veya elektronik istemde bulunmanın zor veya

imkansız olduğu durumlarla sınırlanabilir.

Tetkik sonuçlarının acil olarak istenmesi ve alınması, kritik tetkiklerin ve kritik değerlerin

belirlenmesi ve tanımlanması, kritik tetkik sonuçlarının kime ve kim tarafından rapor

edileceği ve uyumun takibi konularını içeren kılavuzların geliştirilmesi (Ayrıca bkz.

AOP.5.1.1, ÖE 3)

Eksiksiz bir istem veya test sonucunun bilgiyi alan tarafından yazılması veya bilgisayara

girilmesi; test sonucunu alan kişinin istem veya test sonucunu geri okuması; ve bildirimi

yapan kişinin kaydedilen ve geri okunan bilginin tamamen doğru olduğunu teyit etmesi.

Ameliyathanede veya acil servisteki veya yoğun bakım ünitesindeki acil durumlar gibi geri

okuma sürecinin mümkün olmadığı durumlar için izin verilen alternatifler tanımlanabilir.

(Ayrıca bkz. COP.2.2; MMU.4)

Hasta bakımının devir teslimi sırasında hastanın bakımına iştirak eden hasta, yakını, sağlık

çalışanı ve diğerleri arasındaki iletişime yönelik standardize edilmiş kritik içeriğin

kullanılması.

Hasta bakımının tutarlı ve eksiksiz şekilde devredilmesini destekleyecek standardize edilmiş

yöntemlerin, formların veya araçların kullanılması.

IPSG.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Sözel istemin tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve istemi yapan kişi

tarafından teyit edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.1)

2. Telefon isteminin tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve istem yapan kişi

tarafından teyit edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.1)

3. Test sonucunun tümü alıcı tarafından kaydedilerek geri okunmalı ve sonucu bildiren kişi

tarafından teyit edilmelidir.

IPSG.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, tüm tetkik türleri için kritik test değerlerini tanımlamalıdır.

2. Hastane, tanısal tetkiklerin kritik sonuçlarının kim tarafından kime rapor edileceğini

(bildirileceğini) tanımlamalıdır.

3. Hastane, hasta dosyasına hangi bilgilerin kaydedileceğini tanımlamalıdır.

IPSG.2.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta bakımının devir tesliminde, sağlık bakımı sağlayıcıları arasındaki iletişimde

standardize edilmiş kritik içerik kullanılmalıdır.

2. Tutarlı ve eksiksiz devir teslim süreci, standardize edilmiş formlar, araçlar veya

yöntemlerle desteklenmelidir.

3. Devir teslim iletişimi neticesinde meydana gelen advers olaylardan elde edilen veriler

izlenmeli ve devir teslimini iyileştirme yollarının belirlenmesi için kullanılmalı ve bu

iyileştirmeler hayata geçirilmelidir.

46

Hedef 3: Yüksek Riskli (Özel Dikkat Gerektiren) İlaçların Güvenliğinin

İyileştirilmesi

__________________________________________________________________

Standart IPSG.3

Hastane, yüksek riskli ilaçların güvenliğini iyileştirmek için bir süreç geliştirmeli ve


Standart IPSG.3.1

Hastane, konsantre elektrolitlerin güvenli kullanımını yönetmek için bir süreç geliştirmeli ve


IPSG.3 ve IPSG.3.1’in Amacı

Hastanın tedavi planında ilaçlar da yer alıyorsa, hasta güvenliğinin sağlanması için bunların

uygun şekilde yönetilmesi kritik öneme sahip olacaktır. Reçetesiz satılanlar da dahil bütün ilaçlar

doğru kullanılmadıklarında zarar verebilirler. Ancak, yüksek riskli ilaçlar daha sık zarar

vermekte ve hatalı bir şekilde kullanıldıklarında çok daha ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Bu

durum hastanın çektiği acının artmasına ve bu hastaların bakımında ilave maliyetlerin ortaya

çıkmasına neden olur. Yüksek riskli ilaç (özel dikkat gerektiren ilaç) grubuna hata ve/veya

sentinel olayların büyük bir kısmında rol oynayan ilaçların yanı sıra istismar veya diğer

istenmeyen sonuçlar yönünden daha büyük risk taşıyan ilaçlar dahil edilmektedir. Yüksek riskli

ilaçlara örnek olarak deneysel ilaçlar, kontrollü ilaçlar, terapötik aralığı (penceresi) dar olan

ilaçlar, kemoterapi, antikoagülanlar, psikoterapötik ilaçlar ve görünümü-okunuşu benzer ilaçlar

gösterilebilir.

Birçok ilacın ismi görünüm veya okunuş açısından başka ilaç isimlerine benzemektedir.

İsimlerin karıştırılması, dünya genelinde ilaç hatalarının yaygın sebeplerinden biridir. Bu

karışıklığa katkıda bulunan diğer faktörlerden bazıları şunlardır:

ilaç isimleriyle ilgili bilgi eksikliği;

piyasaya yeni çıkan ilaçlar;

benzer ambalaj veya etiketler;

benzer klinik kullanım; ve

okunaksız reçeteler veya sözel istem verirken yanlış anlaşılmalar.

Yüksek riskli ilaçların ve görünümü/okunuşu benzer olan ilaç listelerine ilişkin örneklere

Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü (ISMP/ Institute for Safe Medication Practices) ve Dünya

Sağlık Örgütü (WHO) gibi kuruluşlar üzerinden ulaşabilirsiniz. Güvenli bir yönetim süreci için

hastane; kendi içindeki ilaç kullanımına, ramak kala olaylar, ilaç hataları ve sentinel olaylara

ilişkin hastane verilerini kullanarak kendi yüksek riskli ilaç listesini hazırlamalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.7.1 ve QPS.7) Bu liste, istenmeyen sonuçlar yönünden yüksek risk teşkil ettikleri

belirlenmiş ilaçları da içermelidir. Literatürden ve/veya Sağlık Bakanlığından alınan bilgiler de

bu listeye eklenmesi gereken ilaçların belirlenmesinde faydalı olabilir. Bu ilaçlar, kaza sonucu

uygulanması olasılığını azaltacak veya ideal olarak ilacın doğru kullanımına ilişkin yönlendirme

sağlayacak şekilde muhafaza edilmelidir. Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin artırılmasına

ilişkin stratejiler, her ilacın taşıdığı spesifik riske uygun olarak belirlenmeli ve güvenli depolama

stratejilerinin yanı sıra reçeteleme, hazırlama, uygulama ve monitorizasyon süreçleri de dikkate

alınmalıdır.

47

Örneğin benzer isimlere ve benzer ambalajlara sahip olanlar gibi görünüm ve okunuş

benzerliğine bağlı karışıklık riski olan ilaçlar da zarar verebilecek ilaç hatalarına yol açabilirler.

Hastaneler görünümü-okunuşu benzer ilaçlarla ilişkili advers olayların minimize edilmesi için

risk yönetimi stratejileri hayata geçirerek hasta güvenliğini arttırma yoluna gitmelidir. (Ayrıca

bkz. MMU.4.1)

Sıklıkla atıfta bulunulan bir ilaç güvenliği sorunu, konsantre elektrolitlerin (örneğin potasyum

klorür [konsantrasyonu 2 mEq/ml‘ye eşit veya daha yüksek], potasyum fosfat [konsantrasyonu 3

mmol/ml‘ye eşit veya daha yüksek], sodyum klorür [konsantrasyonu %0,9‘dan fazla] ve

magnezyum sülfat [konsantrasyonu %50‘ye eşit veya daha yüksek]) yanlışlıkla veya kasıtsız

olarak/kaza sonucu tatbik edilmesidir. Bu olayları azaltmanın veya ortadan kaldırmanın en etkili

yolu, konsantre elektrolitlerin hasta bakım ortamlarından kaldırılmasını da içeren konsantre

elektrolitlerin yönetilmesine yönelik bir sürecin geliştirilmesidir. (Ayrıca bkz. MMU.3) Hastane;

kanıtlar ve mesleki uygulamalar doğrultusunda, örneğin yoğun bakım ünitesi veya kalp

ameliyatlarının yapıldığı ameliyat odası gibi elektrolitlerin konsantre formlarının klinik açıdan

gerekli olduğu alanları belirlemeli ve bunların nasıl açık şekilde etiketleneceğini ve kaza sonucu

uygulamayı önlemek amacıyla bunlara erişimi kısıtlamak için bu alanlarda nasıl depolanmaları

gerektiğini tanımlamalıdır.

IPSG.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yazılı bir yüksek riskli ilaç listesi hazırlamalı ve bu yüksek riskli ilaçların

yönetilmesi için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

2. Hastanede görünümü-okunuşu benzer ilaçların bir listesi bulunmalı ve görünümü-okunuşu

benzer ilaçların yönetilmesi için bir süreç geliştirilmesi ve uygulanmalıdır.

3. Yüksek riskli ilaçların ve görünümü-okunuşu benzer ilaçların yönetilmesine yönelik süreç

hastane genelinde aynı şekilde uygulanmalıdır.


1. Hastane, konsantre elektrolitlerin kaza sonucu uygulanmasını önlemek için bir süreç

geliştirmelidir.

2. Elektrolitlerin konsantre formları yalnızca klinik gereklilik tanımlanan hasta bakım

ünitelerinde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5.2, ÖE 2)

3. Hasta bakım alanlarında muhafaza edilen konsantre elektrolitler açık bir biçimde

etiketlenmeli ve erişimi kısıtlayacak ve güvenli kullanımı destekleyecek şekilde muhafaza

edilmelidir.

Hedef 4: Güvenli Cerrahinin Sağlanması

Standart IPSG.4

Hastane; preoperatif doğrulama ve cerrahi/invazif işlem alan işaretlemesi için bir süreç

geliştirmeli ve uygulamalıdır (P)

Standart IPSG.4.1

Hastane, cerrahi/invazif işlemin başlamasından hemen önce gerçekleştirilen time-out (son

kontrol) ve işlemden sonra uygulanan sign-out (çıkış kontrolü) için bir süreç geliştirmeli ve


48


Yanlış alan, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisinden kaynaklanan ciddi hasta yaralanmaları ve

advers ve sentinel olaylar hastaneler için bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Bu tür

hatalar; cerrahi/invazif işlemi gerçekleştiren ekibin üyeleri arasında etkisiz veya yetersiz

iletişimden, işlem alanının işaretlenmesine yönelik bir sürecin olmamasından ve sürece hastanın

iştirak ettirilmemesinden kaynaklanmaktadır. Bunlara ek olarak; hastanın yetersiz

değerlendirilmesi, tıbbi kayıtların yeterli ölçüde gözden geçirilmemesi, cerrahi ekip üyeleri

arasında açık bir iletişimi destekleyen bir kültürün olmayışı, okunaksız el yazısıyla ilgili sorunlar

ve kısaltmaların kullanılması, hatalara sıklıkla katkıda bulunan diğer faktörlerdir.

Cerrahi ve invaziv işlemler başlığına, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla açık cerrahi girişimler,

perkütan aspirasyon, bazı enjeksiyon türleri, biyopsi, perkütan kardiyak ve vasküler diyagnostik

veya girişimsel işlemler, laparoskopiler ve endoskopiler de dahil olmak üzere insizyon veya

ponksiyon yapılan tüm işlemler girmektedir.

Kurum ve kuruluşların; hastane içinde cerrahi ve invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği bütün

alanları tanımlaması gerekmektedir; örneğin kardiyak kateterizasyon laboratuvarı, girişimsel

radyoloji bölümü, gastroenteroloji laboratuvarı ve benzerleri. Hastanenin doğru taraf, doğru

işlem ve doğru hasta cerrahisini güvence altına almak için benimsediği yaklaşım, hastanenin

cerrahi ve invaziv işlemlerin gerçekleştirildiği bütün alanları kapsamalıdır.

Joint Commission‘ın (ABD) Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure,

Wrong Person Surgery™ (Yanlış Taraf, Yanlış İşlem, Yanlış Hasta Cerrahisinin Önlenmesine

Yönelik Evrensel Protokol) adlı çalışması, kısmen her zaman doğru hastanın, doğru işlemin ve

doğru alanın belirlenmesi hedefine yönelik çeşitli stratejilerin kullanılması prensibine

dayanmaktadır.25

Evrensel protokolün kritik unsurları şunlardır:

preoperatif doğrulama süreci;

cerrahi alanın işaretlenmesi; ve

işleme başlamadan hemen önce gerçekleştirilen time-out.

Preoperatif Doğrulama Süreci

Preoperatif doğrulama, bilgilerin toplanması ve teyit edilmesinden oluşan sürekli devam eden bir

süreçtir. Preoperatif doğrulama sürecinin amacı:

doğru hastanın, işlemin ve alanın teyit edilmesi;

tüm ilgili dokümanların, filmlerin/görüntülerin ve tetkiklerin mevcut olduğunun, uygun bir

şekilde etkilenmiş ve ekrana yansıtılmış olduklarının doğrulanması; ve

gereken her türlü özel tıbbi teknolojinin (cihazların) ve/veya protezin/implantın mevcut

olduğunun teyit edilmesidir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)

Preoperatif doğrulama sürecinin, hasta preoperatif alana gelmeden önce tamamlanabilecek çeşitli

unsurları vardır—belgelerin, görüntüleme ve tetkik sonuçlarının ve gerekli evrakların uygun

biçimde etiketlenmiş olduğundan ve hastanın kimlik bilgileriyle uyumlu olduklarından emin

olunması gibi. Esasen, preoperatif doğrulama sürecinin tamamlanması için time-out anına kadar

beklenmesi, örneğin cerrahi başlamak üzereyken evraklar ve görüntüleme sonuçları mevcut ve

etiketlenmiş değilse, cerrahiyi gereksiz yere geciktirebilir. Preoperatif doğrulamanın çeşitli

kısımları muhtemelen bir kereden fazla ve farklı yerlerde gerçekleştirilmektedir. Örneğin cerrahi

onam cerrahın muayenehanesinde alınabilir ve sonrasında, preoperatif bekleme alanında onamın

doldurulmuş olduğu teyit edilebilir.

49

Alanın ĠĢaretlenmesi

Cerrahi ve invaziv işlem alanının işaretlenmesine hastanın da katılımı sağlanır ve anında

tanınabilecek ve tereddüde yer bırakmayacak bir işaret kullanılmalıdır. ―Burası değil‖ veya

―yanlış taraf‖ olarak da anlaşılabileceğinden ve bakım sürecinde hatalara yol açabileceğinden,

alanı işaretlemek için ideal olarak ―X‖ işareti kullanılmamalıdır.26,27

Hastane genelinde

kullanılan işaret aynı olmalıdır. Cerrahi alan işaretlemesi lateralite, çoklu yapı (el ve ayak

parmakları, lezyonlar) ve çoklu seviye (omurga) içeren işlemlerin tümünde zorunludur.

Cerrahi alan/invazif işlem alanı, işlemi gerçekleştiren kişi tarafından bizzat işaretlenmelidir. Bu

kişi tüm cerrahi/invazif işlemi gerçekleştirecek ve tüm işlem boyunca hastanın yanında

kalacaktır. Cerrahi işlemlerde tipik olarak sorumlu cerrah ameliyatı gerçekleştirdiğinden alanı

işaretleyen kişi de bu cerrah olacaktır. Sorumlu cerrah için örneğin primer cerrah veya konsültan

cerrah gibi farklı isimler de kullanılabilmektedir. Ameliyat dışı invazif işlemlerde ilgili alan,

işlemi gerçekleştirecek hekim tarafından hastanenin ameliyathane dışındaki alanlarından birinde

işaretlenebilir.

Bazı durumlarda alan işaretlemesi bir stajyer (asistan) tarafından yapılabilir - buna asistanın tüm

işlemi, sorumlu cerrah veya hekimin minimum seviyede veya hiç gözetimi olmadan

gerçekleştirdiği durumlarda izin verilebilir. Bu koşullar sağlandığında asistan cerrahi alanı

işaretleyebilir. Ancak asistan sorumlu cerrah veya hekime asiste ediyorsa, alan sadece sorumlu

cerrah veya hekim tarafından işaretlenmelidir.

Hastanın mümkün olan her durumda cerrahi alan işaretleme sürecine aktif olarak iştirak

ettirilmesi ve işaretin hasta hazırlanıp (boyanıp) örtüldükten sonra hala görünür kalması kaydıyla

cerrahi alan işaretlemesi cerrahi/invazif işlem başlamadan önce herhangi bir zamanda yapılabilir.

Hasta katılımının mümkün olmadığı durumlara örnek olarak kendi bakımları konusunda karar

veremeyen (hukuki ehliyeti olmayan) hastalar, çocuklar ve acil ameliyat edilmesi gereken

hastalar gösterilebilir.

Time-Out

Time-out işlem başlamadan hemen önce, tüm ekip üyeleri hazır bulunduğunda gerçekleştirilir.

Time-out sırasında ekip aşağıdaki başlıklar konusunda mutabakat sağlar:

a) Hastanın doğru kişi olduğu

b) Yapılacak işlemin doğru olduğu

c) Cerrahi/invazif işlem alının doğru olduğu

Time-out, cevaplanmamış soruların yanıtlanmasını veya karışıklıkların giderilmesini sağlar.

Time-out işlemin gerçekleştirileceği yerde yapılır ve sürece tüm ekibin aktif olarak katılması

gerekmektedir. Hastanın time-out‘a katılması zorunlu değildir. Time-out tamamlandıktan sonra

hiçbir ekip üyesinin odadan çıkmaması gerekmektedir. Time-out‘un yapıldığı kayda

geçirilmelidir ve yapıldığı tarih ve saat bilgisini de içermelidir. Bunun ötesinde yapılacak

dokümantasyonun miktarı ve türü hastanenin kararına bırakılmıştır.

Sign-Out (Son Kontrol)

Dünya Sağlık Örgütü‘nün (WHO) Güvenli Cerrahi Kontrol Formunda, hasta işlemin

gerçekleştirildiği alandan ayrılmadan önce gerçekleştirilecek bir sign-out süreci de yer

almaktadır.28

Sign-out‘un aşağıda belirtilen unsurları, tipik olarak bir hemşire veya başka bir

ekip üyesi tarafından sözel olarak teyit edilmelidir:

d) Kaydedilen/yazılan cerrahi/invazif işlemin ismi

e) Enstrüman, spanç ve iğne sayımlarının tamamlandığı (şayet söz konusuysa)

50

f) Materyallerin etiketlenmesi (sign-out süreci sırasında materyaller mevcutsa hastanın

adı/soyadıyla birlikte bunların etiketleri yüksek sesle okunmalıdır) (Ayrıca bkz. IPSG.1, ÖE 2

ve AOP.5.7, ÖE 2)

g) (Uygun olduğu ölçüde) Üzerinde durulması gereken ekipman sorunları

IPSG.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane bilgilendirilmiş onamın işleme uygun olduğunu; doğru hasta, doğru işlem ve

doğru alanın; ve tüm gerekli dokümanların, kan ürünlerinin, tıbbi cihazların ve implante

edilen tıbbi cihazların mevcut, doğru ve çalışır durumda olduğunu cerrahi/invazif işlemden

önce bir kontrol formu veya farklı bir mekanizma kullanarak teyit etmek için preoperatif

bir doğrulama süreci uygulamalıdır.

2. Hastane cerrahi/invazif işlem alanının hastane genelinde tutarlı şekilde belirlenmesi için

anında tanınabilen ve tereddüde yer bırakmayan bir işaret kullanmalıdır.

3. Cerrahi ve invazif işlem yeri işlemi gerçekleştirecek olan kişi tarafından işaretlenmeli ve

işaretleme sürecine hastanın da katılımı sağlanmalıdır.


1. Açıklama bölümündeki a) - c) maddelerini içeren time-out süreci, ameliyatın/cerrahi

işlemin gerçekleştirileceği yerde, tüm ekibin aktif katılımıyla ve işlem başlamadan hemen

önce gerçekleştirilmelidir. Time-out‘un yapıldığı kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.11.1)

2. Hasta ameliyatın/invazif işlemin gerçekleştirildiği yerden ayrılmadan önce, asgari olarak

açıklama bölümündeki d) - g) maddelerini de içeren bir sign-out yapılmalıdır.

3. Tıbbi ve diş hekimliği işlemleri dahil olmak üzere gerçekleştirilen tüm cerrahi/invazif

işlemlerde güvenli cerrahinin sağlanması için hastanede standart süreçler uygulanmalıdır.

Hedef 5: Sağlık Bakımıyla İlişkili Enfeksiyon Riskinin Azaltılması

__________________________________________________________________

Standart IPSG.5

Hastane; sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılmasına yönelik, kanıta dayalı el

hijyeni kılavuzlarını uyarlamalı ve uygulamalıdır. (P)

IPSG.5’in Amacı

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, çoğu bakım ortamında zorlu bir görevdir ve sağlık

bakımıyla ilgili enfeksiyon oranlarında görülen artış, hem hastalar hem de sağlık çalışanları için

önemli bir endişe kaynağıdır. Tüm bakım ortamlarında görülen ortak enfeksiyonlar arasında

kateterle ilişkili idrar yolu enfeksiyonları, kan dolaşımı enfeksiyonları ve (sıklıkla mekanik

ventilasyonla ilişkili) pnömoni sayılabilir.

Bu ve diğer enfeksiyonların eliminasyonunda en temel husus, uygun el hijyenidir. El hijyeniyle

ilgili uluslararası kabul gören kılavuzlar, Dünya Sağlık Örgütü (WHO/DSÖ) ve ABD Hastalık

Kontrolü ve Önleme Merkezleri (United States Centers for Disease Control and Prevention/ US

CDC) ve diğer ulusal ve uluslararası organizasyonlardan temin edilebilir.29,30

(Ayrıca bkz.

GLD.11.2)

Hastane, güncel, kanıta dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiş ve uygulamaya koymuş

olmalıdır. El hijyeni kılavuzları uygun yerlerde bulundurulmalı ve personel, uygun el yıkama ve

el dezenfeksiyonu işlemleri ile ilgili olarak eğitilmelidir.

51

El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun, dezenfektanlar ile

havlular ve diğer kurutma araçları bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.9)

IPSG.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, güncel, kanıta dayalı el hijyeni kılavuzlarını benimsemiş olmalıdır.

2. Hastane, etkin bir el hijyeni programını hastane genelinde uygulamalıdır.

3. El yıkama ve el dezenfeksiyonu hastane genelinde el hijyeni kılavuzlarıyla uyumlu olarak

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.9, ÖE 4)

Hedef 6: Hastaların Düşme Olayları Sonucu Zarar Görme Riskinin Azaltılması

__________________________________________________________________

Standart IPSG.6

Hastane, yatan hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan hasta

yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Standart IPSG.6.1

Hastane, ayakta hasta popülasyonuna yönelik olarak düşme olaylarından kaynaklanan hasta

yaralanmalarının azaltılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)


Hastanelerde, yatan ve ayakta hastaların maruz kaldığı yaralanmaların büyük bir kısmı düşme

kaynaklıdır. Düşme riski hasta, durum ve/veya lokasyonla bağlantılıdır. Hastalarla bağlantılı

riskler arasında hastanın geçmişinde düşme hikayesi olması, kullanılan ilaçlar, alkol tüketimi,

yürüyüş ve denge bozuklukları, görme kaybı, ruhsal durum değişiklikleri ve benzerleri

bulunabilir. Başlangıçta düşme riski düşük olarak tanımlanan hastalar, birdenbire yüksek riskli

hasta grubuna geçebilir. Bunun nedenleri arasında, bunlarla sınırlı olmamakla kaydıyla, ameliyat

ve/veya anestezi, hastanın durumunda ani değişiklikler ve ilaç tedavisinde değişiklikler

bulunmaktadır. Çoğu hastanın hastaneye yatışı sırasında yeniden değerlendirilmesi

gerekmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)

Düşme riski yüksek olan hasta türleri düşme riski kriterleri kullanılarak tanımlanmalıdır. Bu

kriterler ve alınan tüm önlemler, hastanın düşme riski kategorisini destekleyecek kanıtları

oluşturduklarından hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Hastane, kendi hasta popülasyonu

içerisinde düşme riski yüksek olan hasta tiplerini tanımlamakla sorumludur. Dokümante edilmiş

kriterler, bir hastanın bakımını üstlenen sağlık çalışanları arasında bakımın sürekliliğinin

sağlanmasına yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. ACC.3)

Örneğin ameliyathaneden çıktıktan sonra hastanın bakımını üstelenen bakım sağlayıcı, uygun bir

dokümantasyon olmadığı müddetçe düşme riski yüksek olan bu hastanın düzgün biçimde

değerlendirilip değerlendirilmediğini ve önlemlerin alınıp alınmadığını bilemeyebilir.

Hizmet verdiği hasta popülasyonlarına, sunduğu hizmetlere ve fiziksel alanlarına göre hastane

hasta düşmelerini değerlendirmeli ve düşme riskini azaltmak ve bir düşme meydana geldiğinde

yaralanma riskini azaltmak için gerekli önlemleri almalıdır. Hastane, uygun politika ve/veya

prosedürlere dayalı olarak düşme riskinin azaltılmasına yönelik bir program oluşturmalıdır.

Düşme riskinin azaltılmasına yönelik program, belli bir hasta popülasyonuna ve/veya bakım ve

hizmetlerin sunulduğu ortama yönelik bir risk değerlendirmesini ve (periyodik güvenlik turları

sırasında gerçekleştirilenler gibi) periyodik yeniden değerlendirilmeleri içermelidir.

52

Riski olduğu değerlendirilen hastalara, durumlara ve lokasyonlara yönelik düşme riskinin

azaltılmasına yönelik önlemler alınmalı ve müdehaleler uygulanmalıdır.31-33

Spesifik durumlar, hastalar açısından düşme riski oluşturabilir. Potansiyel bir durumsal riske

örnek olarak, uzun dönemli bir bakım merkezinden radyolojik tetkik için ambulansla ayakta

hasta departmanına getirilen hastaları gösterebiliriz. Hasta, ambulans aracından muayene

masasına transfer edilirken veya dar muayene masasında pozisyon değiştirirken düşme riskiyle

karşı karşıya kalabilir.

Sunulan hizmetin türü nedeniyle bazı yerlerde düşme riski daha yüksek olabilir. Örneğin (yatan

veya ayakta hastalara yönelik) fizik tedavi bölümünde hastalar tarafından kullanılan ve düşme

riskini artıracak paralel bar, desteksiz (tırabzansız) merdiven ve egzersiz ekipmanı gibi pek çok

özel ekipman türü bulunur.

Tüm yatan hastalar, hastanenin hasta popülasyonuna(larına) uygun değerlendirme araçları

ve/veya yöntemleri kullanılarak düşme riski yönünden değerlendirilmelidir.34,35

Örneğin yetişkin

hastalar için geliştirilmiş bir araç pediyatrik hastaların düşme riskini doğru bir şekilde

belirleyemeyeceğinden, bu hasta grubu için pediyatrik düşme riski değerlendirme aracı

kullanılması gerekmektedir.

Ayakta hasta bölümünde(lerinde) hastalar düşme riski yönünden taranmalıdır; ancak sadece

durumları, tanıları, durumları ve/veya lokasyonları itibariyle düşme yönünden riskli kabul edilen

hastalar taramaya tabi tutulacaktır.36,37

Yapılan taramada düşme riski olduğu tespit edilen

hastalarda riskin azaltılması için gereken önlemlerin alınması ve müdahalelerin uygulanması

gerekmektedir.

Tarama genel olarak hastada düşme riskinin olup olmadığının belirlenmesi için basit bir

değerlendirme şeklindedir. Tarama araçları yaygın bir şekilde kullanılmaktadır ve bu araçlarda

düşme riski olan hastaların belirlenmesi için bazı sorular veya maddeler yer almaktadır. Örneğin

soruların yanıtları basitçe evet/hayır şeklinde olabilir ve kullanılan değerlendirme aracında

hastanın verdiği cevaplara göre her madde için puanlama yapılabilir.

Hastane hangi ayakta hasta gruplarında düşme riski taraması yapılacağını tanımlamalıdır. Düşme

riski taraması yapılması gereken hastaların belirlenmesinde lokasyon ve durumsal riskin yanı sıra

hastanın durumu ve özellikleri kullanılabilir. Örnek olarak ayakta fizik tedavi bölümüne gelen

tüm hastalar, ayakta hasta işlemleri için uzun süreli bakım merkezlerinden getirilen tüm hastalar,

prosedürel sedasyon veya anestezi altında ayakta hasta (günübirlik) cerrahi işlemleri için

başvuran hastalar, yürüme veya denge bozukluğu olan hastalar, görme bozukluğu olan hastalar,

iki yaşın altındaki çocuk hastalar vs gösterilebilir.

IPSG.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, tüm yatan hastalar için düşme riskinin değerlendirilmesine yönelik bir süreç

uygulamalı ve hizmet verilen hastalara uygun değerlendirme araçları/yöntemleri

kullanmalıdır.

2. Hastane, durumlarındaki değişiklik nedeniyle düşme riski gelişen veya dokümante edilmiş

değerlendirmeye göre hali hazırda düşme riski olan yatan hastaların yeniden

değerlendirilmesi için bir süreç uygulamalıdır.

3. Hastane içinde riskli olarak değerlendirilen yatan hastalara, durumlara ve lokasyonlara

yönelik önlemler ve/veya müdahaleler uygulanmalıdır. Hastalara yönelik bu müdahaleler

(önlemler) kayıt altına alınmalıdır.

IPSG.6.1’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, rahatsızlıkları, tanıları, durumları veya lokasyonları itibariyle düşme riski olan

ayakta hastaların taranması için bir süreç uygulamalı ve hizmet verilen hastalar için uygun

tarama araçları/yöntemleri kullanmalıdır.

53

2. Tarama sürecinde düşme riski tespit edilmesi durumunda, riskli oldukları belirlenen ayakta

hastaların düşme riskinin azaltılması için önlemler alınmalı ve/veya müdahalelerde

bulunulmalı ve yapılan tarama ve müdahaleler kayıt altına alınmalıdır.

3. Düşme açısından riski olarak değerlendirilen ayakta hasta bölümünde(lerinde) düşme

riskinin azaltılması için önlemler alınmalı ve/veya müdahalelerde bulunulmalıdır.

54

Referanslar

1. ECRI Institute. ECRI Institute PSO Deep Dive. Patient

identification: Executive summary. Aug 2016. Accessed

Nov 11, 2016. https://www.ecri.org/Pages/Patient-

Identification-Deep-Dive.aspx.

2. The Joint Commission. Temporary names put

newborns

at risk. Jt Quick Safety. 2015 Oct;17:1–2. Accessed Nov

11, 2016. https://www.jointcommission.org/

assets/1/23/Quick_Safety_Issue_17_Oct_2015_10

_20_15.pdf.

3. Mosallam R, Ibrahim SZ. Critical value reporting at

Egyptian laboratories. J Patient Saf. Epub 2015 Jun 12.

4. Roy CL, et al. An initiative to improve the

management

of clinically significant test results in a large health

care network. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013

Nov;39(11):517–527.

5. Yang D, Zhou Y, Yang C. Analysis of laboratory

repeat

critical values at a large tertiary teaching hospital in

China. PLoS One. 2013;8(3):e59518.

6. Andersen HB, et al. Development and validation of

a taxonomy of adverse handover events in hospital

settings. Cogn Technol Work. 2015 Feb;17(1):79–87.

7. Smaggus A, Weinerman AS. Handover: The fragile

lines

of communication. Canadian Journal of General Internal

Medicine. 2015;10(4):15–19.

8. Smith CJ, et al. Interunit handoffs from emergency

department to inpatient care: A cross-sectional survey

of physicians at a university medical center. J Hosp Med.

2015 Nov;10(11):711–717.

9. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Strategy 3: Nurse bedside shift report. In Guide to

Patient and Family Engagement in Hospital Quality and

Safety. Rockville, MD: AHRQ, 2013. Accessed Nov 9,

2016. http://www.ahrq.gov/professionals/systems

/hospital/engagingfamilies/strategy3/index.html.

10. Craig R, et al. Strengthening handover

communication

in pediatric cardiac intensive care. Paediatr Anaesth.

2012 Apr;22(4):393–399.

11. Drachsler H, et al. The Handover Toolbox: A

knowledge

exchange and training platform for improving patient

care. BMJ Qual Saf. 2012 Dec;21 Suppl 1:i114–120.

12. Johnson M, Jefferies D, Nicholls D. Developing a

minimum data set for electronic nursing handover. J

Clin Nurs. 2012 Feb;21(3–4):331–343.

13. Segall N, et al. Can we make postoperative patient

handovers safer? A systematic review of the literature.

Anesth Analg. 2012 Jul;115(1):102–115.

14. Starmer AJ, et al. Rates of medical errors and

preventable

adverse events among hospitalized children following

implementation of a resident handoff bundle. JAMA.

2013 Dec 4;310(21):2262–2270.

15. Institute for Safe Medication Practices. Medication

Safety Tools and Resources. 2016. Accessed Nov 13,

2016. https://www.ismp.org/tools/.

16. Khoo AL, et al. A multicenter, multidisciplinary,

highalert

medication collaborative to improve patient safety:

The Singapore experience. Jt Comm J Qual Patient Saf.

2013 May;39(5):205–212.

17. Shaw KN, et al.; Pediatric Emergency Care Applied

Research Network. Reported medication events in a

paediatric emergency research network: Sharing to

improve patient safety. Emerg Med J. Epub 2012 Oct 31.

18. Agency for Healthcare Research and Quality Patient

Safety Network. Patient Safety Primer: Medication

Errors. 2015. (Updated: Mar 2015.) Accessed Nov

14, 2016. https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/23/

medication-errors.

19. Ching JM, et al. Using Lean to improve medication

administration safety: In search of the ―perfect dose.‖ Jt

Comm J Qual Patient Saf. 2013 May;39(5):195–204.

20. DeHenau C, et al. Tallman lettering as a strategy

for differentiation in look-alike, sound-alike drug

names: The role of familiarity in differentiating drug

doppelgangers. Appl Ergon. 2016;52:77-84.

21. Institute for Healthcare Improvement (IHI). How-to

Guide: Prevent Harm from High-Alert Medications.

Cambridge, MA: IHI, 2012. Accessed Nov 14,

2016. http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools

/HowtoGuidePreventHarmfromHighAlertMedications

.aspx.

55

22. Irwin A, et al. The effect of proximity, tall man

lettering,

and time pressure on accurate visual perception of drug

names. Hum Factors. 2013 Apr;55(2):253–266.

23. Or CK, Wang H. A comparison of the effects

of different typographical methods on the

recognizability of printed drug names. Drug Saf. 2014

May;37(5):351–359.

24. Ostini R, et al. Quality use of medicines—Medication

safety issues in naming; look-alike, sound-alike medicine

names. Int J Pharm Pract. 2012 Dec;20(6):349–357.

25. The Joint Commission. National Patient Safety Goals

Effective January 1, 2016: Hospital Accreditation

Program. 2016. Accessed November 12, 2016.

https://www.jointcommission.org/assets/1/6/2016

_NPSG_HAP.pdf

26. American College of Obstetricians and

Gynecologists.

Patient safety in the surgical environment. Committee

Opinion No. 464. Obstet Gynecol. 2010 Sep (Reaffirmed

2014);116:786–790.

27. Chabloz C, et al. Performance of correct procedure at

correct body site: Correct site surgery. Guide to Surgical

Site Marking High 5s. 2012 Oct:1–24.

28. World Health Organization. Surgical Safety

Checklist.

2008. Accessed Nov 14, 2016. http://www.who.

int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_

Checklist_finalJun08.pdf?ua=1.

29. Centers for Disease Control and Prevention. Hand

Hygiene in Healthcare Settings. 2016. Accessed Nov 14,

2016. https://www.cdc.gov/handhygiene/.

30. World Health Organization. Clean Care Is Safer Care.

The Evidence for Clean Hands. (Updated: Apr 28,

2016.) Accessed Nov 14, 2016. http://www.who.int/

gpsc/country_work/en/.

31. Agency for Healthcare Research and Quality.

Preventing

Falls in Hospitals: A Toolkit for Improving Quality of

Care.

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and

Quality, 2013. Accessed Nov 14, 2016. http://www.

ahrq.gov/professionals/systems/hospital/fallpxtoolkit/

index.html.

32. Boushon B, et al. How-to Guide: Reducing Patient

Injuries from Falls. Cambridge, MA: Institute for

Healthcare Improvement, 2014. Accessed November

25, 2016. http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/

TCABHowToGuideReducingPatientInjuriesfromFalls.

aspx

33. Miake-Lye IM, et al. Inpatient fall prevention

programs

as a patient safety strategy: A systematic review. Ann

Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):390–396.

34. Heafner L, et al. Development of a tool to assess risk

for

falls in women in hospital obstetric units. Nurs Womens

Health. 2013 Apr–May;17(2):98–107.

35. Lee J, Geller AI, Strasser DC. Analytical review:

Focus on fall screening assessments. PM R. 2013

Jul;5(7):609–621.

36. Fielding SJ, McKay M, Hyrkas K. Testing the

reliability

of the Fall Risk Screening Tool in an elderly ambulatory

population. J Nurs Manag. 2013 Nov;21(8):1008–1015.

37. Wu TY, et al. Risk factors for single and recurrent

falls:

A prospective study of falls in community dwelling

seniors without cognitive impairment. Prev Med. 2013

Nov;57(5):511-517.

56

BAKIMA ERĠġĠM VE BAKIMIN SÜREKLĠLĠĞĠ

(ACC)

Giriş Sağlık kuruluşları, bakım hizmetlerini sağlarken daha kapsamlı ve entegre bir yaklaşımı

hedeflemektedir. Bu yaklaşımın temel özelliği, sağlık çalışanları arasında yüksek düzeyde

işbirliği ve iletişimdir. Hastaneler sundukları bakım hizmetini, bir araya gelerek bakımda bir

süreklilik oluşturan, entegre edilmiş hizmetler, sağlık çalışanları ve bakım düzeyleri

sisteminin bir parçası olarak düşünmelidir. Amaç hastanın sağlık ve bakım ihtiyaçlarının

mevcut hizmetlerle doğru şekilde eşleştirilmesi, kuruluş bünyesinde hastaya sunulan

hizmetlerin koordine edilmesi ve sonra, taburculuk ve takip süreci için gerekli planlamanın

yapılması olmalıdır. Bunun neticesinde bakım hizmetlerinden daha iyi sonuçların elde

edilebilecek ve mevcut kaynaklardan daha verimli şekilde faydalanmak mümkün olacaktır.

Aşağıdaki konularda doğru kararların alınabilmesi için bilgi hayati öneme sahiptir:

hastaların hangi ihtiyaçlarının sağlık kuruluşunca karşılanabileceği;

acil veya anlık ihtiyaçlarla başvuran hastalıklara yönelik önceliklendirme;

hastaya yönelik hizmet akışının etkin kılınması;

yoğun veya uzmanlaşmış hizmetlere erişim;

bakımın koordinasyonu ve sürekliliği;

hastanın kendi evine veya başka bir sağlık kuruluşuna sevki, transferi ve taburculuğu; ve

hasta naklinin güvenli şekilde gerçekleştirilmesi.

Not: Bazı standartlar kapsamında hastanenin spesifik süreçler için yazılı bir politika,

prosedür, program veya benzer bir yazılı dokümana sahip olması istenmektedir. Bu

standartlar, standart metninin hemen arkasına eklenmiş bir (P) harfiyle gösterilmiştir.

Standartlar


ilgili gereklilikleri, amaç açıklaması veya ölçülebilir unsurlar olmadan verilmiştir. Bu

hedeflerle ilgili daha fazla bilgi edinmek için lütfen bu ana başlık altındaki bir sonraki

bölümde yer alan Hedefler, Gereklilikler, Amaçlar ve Ölçülebilir Elementlerle ilgili

açıklamalara bakınız.

Hastaneye Kabul için Tarama

ACC.1 Hastaneye kabul edilen veya ayakta bakım hizmeti almak isteyen hastalara, sağlık

bakımı ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarına uygunluğunun belirlenmesi

amacıyla tarama yapılmalıdır. (P)

ACC.1.1 Acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastaların değerlendirme ve

tedavisine öncelik verilmelidir.

ACC.1.2 Hastane, hastaların klinik ihtiyaçlarını dikkate almalıdır tanısal ve/veya

terapötik hizmetlerde bekleme süreleri veya gecikmeler olması halinde

hastaları bilgilendirmelidir. (P)

57

Hastaneye Kabul

ACC.2 Hastane, yatan ve ayakta hastaların kabulünü düzenleyen bir süreç geliştirmelidir. (P)

ACC.2.1 Hastanın koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerine

yönelik ihtiyaçları, hastanın hastaneye yatışı anındaki durumuna göre

önceliklendirilmelidir.

ACC.2.2 Kuruma yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi

hakkında oryantasyon, planlanan tedavi, bu tedavinin tahmini maliyeti ve

tedavinin beklenen sonuçları konusunda bilgi verilmelidir.

ACC.2.2.1 Hastane, hastane genelinde hasta akışının yönetilmesiyle

ilgili bir süreç geliştirmelidir. (P)

ACC.2.3 Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlere kabul, belirlenmiş

kriterlere göre yapılmalıdır. (P)

ACC.2.3.1 Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlerden

taburculuk, belirlenmiş kriterlere göre yapılmalıdır. (P)

Bakımın Sürekliliği

ACC.3 Hastane; hastane dahilinde bakım hizmetlerinin sürekliliğini ve sağlık çalışanları

arasında koordinasyonu sağlayacak süreçleri tasarlamış ve uyguluyor olmalıdır. (P)

ACC.3.1 Yatan hasta bakımının tüm evrelerinde hastanın bakımından sorumlu

kalifiye bir kişi belirlenmelidir.(𝖯)

ACC.3.2 Hastanın bakımıyla ilgili bilgiler hastayla birlikte nakledilmelidir.

Taburculuk, Sevk ve Takip

ACC.4 Hastaların sevk ve taburcu edilmesine yönelik olarak, hastanın sağlık durumuna ve

devam eden bakım ve hizmet ihtiyacına dayalı bir süreç olmalıdır. (P)

ACC.4.1 Hastaya ve hasta yakınlarına verilen eğitim ve talimatlar, hastanın devam

eden bakım ihtiyaçlarına yönelik olmalıdır.

ACC.4.2 Hastane; sağlık bakımı uygulayıcıları ve harici kurumlarla işbirliği

yaparak sevklerin zamanında yapılmasını sağlamalıdır.

ACC.4.3 Tüm yatan hastalar için eksiksiz bir epikriz (taburculuk özeti)

hazırlanmalıdır.

ACC.4.3.1 Hasta eğitimi ve takip talimatları; hastanın anlayabileceği

bir biçim ve dil kullanılarak verilmelidir.

ACC.4.3.2 Yatan hastaların tıbbi kayıtlarında/dosyalarında epikrizin bir

nüshası bulunmalıdır. (P)

ACC.4.4 Kompleks bakım ihtiyacı olan veya kompleks tanıları olan ayakta

hastaların kayıtlarında verilen tıbbi bakımın bir profili (özeti) de yer

almalı ve bu hastalara bakım veren sağlık çalışanları bu kayda

erişebilmelidir. (P)

ACC.4.5 Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak

niyetinde olduğunu hastane personeline bildiren hastaların yönetimi ve

takibine yönelik bir süreci olmalıdır.

58

ACC.4.5.1 Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane

personeline bilgi vermeden hastaneden ayrılan hastaların

yönetimine yönelik bir süreci olmalıdır.

Hasta Transferi

ACC.5 Hastalar; durumları (rahatsızlıkları), devam eden bakım ihtiyaçlarının karşılanması

gereksinimi ve hastayı kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılayabilme

kapasitesine dayalı olarak diğer kurumlara nakledilmelidir.

ACC.5.1 Sevk eden hastane, hastaların güvenli bir şekilde nakledilmesini sağlamak

üzere bir nakil süreci geliştirmelidir.

ACC.5.2 Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumunun ve sevk eden

hastanede yapılan müdahalelerin bir özeti verilmelidir.

ACC.5.3 Nakil (transfer) süreci hastanın kayıtlarında belgelenmelidir. (P)

Nakil (UlaĢtırma)

ACC.6 Hastanenin nakil hizmetleri, kalite ve güvenli taşıma açısından ilgili yasa ve

yönetmeliklere uygun olmalıdır. (P)

Standartlar, Amaçlar ve Ölçülebilir Elementler

___________________________________________________________________________

Hastaneye Kabul için Tarama

Standart ACC.1

Hastaneye kabul edilen veya ayakta bakım hizmeti almak isteyen hastalara, sağlık bakımı

ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarına uygunluğunun belirlenmesi amacıyla tarama

yapılmalıdır. (P)

ACC.1'in Amacı

Hastaların ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleştirilmesi, genellikle ilk

temas noktasında tarama yaparak hastanın ihtiyaçları ve durumu hakkında bilgi edinilmesine

bağlıdır. Tarama; triyaj kriterleri, görsel değerlendirme, fizik muayene veya daha önceden

gerçekleştirilmiş fiziksel ve psikolojik değerlendirme, klinik laboratuvar veya tanısal

görüntüleme sonuçları üzerinden yapılabilir. Tarama, hastayı sevk eden kaynakta, acil hasta

nakli sırasında veya hasta hastaneye ulaştığında gerçekleştirilebilir. Tedavi, nakil veya sevk

kararlarının ancak tarama değerlendirmesinin sonuçları elde edildikten sonra verilmesi önem

taşımaktadır. Ancak hastanenin kendileri için gereken hizmetleri misyonuyla tutarlı biçimde

sunmak için klinik kapasiteye sahip olduğu hastalar yatan hasta olarak kabul edilmeli veya

ayakta hasta olarak kaydedilmelidir. Kabulü yapılmakta olan bütün hastalar için belirli tarama

muayeneleri veya tanı testleri zorunlu tutulabilir veya hastane belirli hasta popülasyonları için

spesifik taramalar veya testler belirleyebilir. Örneğin, aktif ishali olan bütün hastaların bir

Clostridium difficile taramasından geçmesi mecbur tutulabilir veya uzun dönemli bakım

kuruluşlarından gelen bütün hastalar benzeri belli hasta popülasyonlarının metisiline dirençli

Staphylococcus aureus taramasından geçmesi istenebilir. Hastane, hastaları kabul etmeden

veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik tarama testlerini veya değerlendirmeleri

tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1)

59

ACC.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın ihtiyaçlarının, hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleşip eşleşmediğine

tarama sonuçlarına göre karar verilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ME 1)

2. Hastane ancak gerekli hizmetleri ve uygun ayakta veya yatılı bakım ortamını

sağlayabiliyorsa hasta kabul edilmelidir.

3. Hastanın ihtiyaçlarının hastanenin misyon ve kaynaklarıyla eşleşmemesi durumunda,

hastane uygun bakım kaynaklarını belirleyerek ve/veya sağlayarak hastayı transfer veya

refere etmeli veya yardımcı olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.5, ÖE 1)

4. Hastanın yatışı, nakli veya sevki konusunda karar verme yetkisine sahip olan kişilere

tanısal tetkiklerin sonuçlarını ulaştırmak için bir süreç bulunmalıdır.

5. Hastane, hastaları kabul etmeden veya kaydetmeden önce yapılmasını istediği spesifik

tarama testlerini veya değerlendirmeleri tanımlamıştır.

6. İlgili kararları almak için gereken tetkik sonuçları çıkana dek hastalar kabul, nakil veya

sevk edilmemektedir.

Standart ACC.1.1

Acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastaların değerlendirme ve tedavisine öncelik

verilmelidir.

ACC.1.1’in Amacı

İster acil serviste ister acil/anlık bakım hastalarına hizmet veren ayakta bakım kliniğinde

olsun, acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları olan hastaların kabul gören bir triyaj süreciyle

tanımlanması gerekmektedir. Triyaj sürecine bulaşıcı hastalıkların bulgu ve belirtilerinin

erken aşamada belirlenmesi de dahil edilmelidir.1-3

Acil, ivedi veya anlık ihtiyaçları belirlenen

bu hastalar daha sonra değerlendirilmeli ve gerektiği kadar hızlı bakım hizmeti verilmelidir.

Bulaşıcı hastalıktan şüphelenilen hastalar, ihtiyaca göre ya diğerlerinden ayrılmalı ve/veya

izole edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.8, ÖE 2) Bu tür hastalar diğer hastalardan önce hekim veya

başka bir kalifiye kişi tarafından değerlendirilebilir, tanısal hizmetleri olabildiğince hızlı

alabilir ve ihtiyaçlarını karşılayacak tedaviye başlanabilir.

Triyaj sürecine mümkün ve uygun olduğu ölçüde fizyolojik kriterler dahil edilebilir. Hastane,

personelini hangi hastaların anında bakıma ihtiyacı olduğunun ve bakımlarına nasıl öncelik

verileceğinin belirlenmesi konusunda eğitmelidir. Hastane acil rahatsızlığı olan hastanın

ihtiyaçlarını karşılayabilecek durumda değilse ve hastanın daha üst düzeyde bakım

sağlayabilen bir hastaneye nakledilmesi gerekiyorsa, sevk eden hastane nakilden önce

imkanları dahilinde hastanın durumunu stabilize edecek tedaviyi sağlamalı ve bunu

dokümante etmelidir.

ACC.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, anlık ihtiyaçları olan hastaları önceliklendirmek için, bulaşıcı hastaların erken

aşamada belirlenmesini de içeren kabul gören bir triyaj süreci kullanmalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.8.2, ÖE 2)

2. Personel, bu kriterlerin kullanımı konusunda eğitilmelidir.

3. Hastalar, ihtiyaçlarının aciliyetine göre önceliklendirilmelidir.

4. Acil hastalar nakledilmeden önce hastanenin imkanları dahilinde değerlendirilmeli ve

stabilize edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.1)

60

5. Nakilden önce sağlanan hastayı stabilize etmeye yönelik tedavi, sevk eden hastanenin

tuttuğu hasta dosyasında kayıt alına alınmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.10)

Standart ACC.1.2

Hastane, hastaların klinik ihtiyaçlarını dikkate almalıdır tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde

bekleme süreleri veya gecikmeler olması halinde hastaları bilgilendirmelidir. (P)

ACC.1.2'nin Amacı

Hastalar, tanısal ve/veya terapötik hizmetlerde uzun bekleme süreleri olduğunda veya

planlanan bakımı almak için bir bekleme listesine girilmesi gerektiğinde, bu durum hakkında

bilgilendirilmelidir. Hastalara bu gecikmenin veya bekleme süresinin ilgili sebepleri ve

mevcut alternatifler konusunda da bilgi verilmelidir. Bu gereklilik, yatan ve ayakta hasta

bakımını ve/veya tanısal hizmetleri kapsamaktadır; bir hekimin programının gerisinde kalması

veya acil servisin yoğun olması ve bekleme odasının dolu olması gibi nedenlerden dolayı

yatan veya ayakta hasta bakımındaki kısa bekleme süreleri için geçerli değildir. (Ayrıca bkz.

ACC.2.2.1) Onkoloji ve organ nakli gibi bazı hizmetlerdeki gecikmeler, söz konusu

hizmetlere yönelik ulusal normlara uygun olabilir ve bu yüzden tanısal hizmetler gibi

hizmetlerdeki gecikmelerden farklı ele alınmalıdır.

ACC.1.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Yatan ve ayakta hastalar, bakım ve/veya tedavide gecikme yaşanacağı zaman,

bilgilendirilmelidir.

2. Hastalar, gecikme veya bekleme süresinin sebepleri ile klinik ihtiyaçlarına uygun

mevcut alternatifler konusunda bilgilendirilmelidir.

3. Verilen bilgiler hastanın dosyasında dokümante edilmelidir.

Hastaneye Kabul/Yatış

Standart ACC.2

Hastane, yatan ve ayakta hastaların kabulünü düzenleyen bir süreç geliştirmelidir. (P)

ACC.2'nin Amacı

Yatan hastaların hastaneye yatışı ve ayakta hastaların kabul sürecine ilişkin hizmetler standart

hale getirilmelidir. Personelin bu standart süreci bilmesi ve bu sürece uygun davranması

gerekmektedir.

Bu süreç aşağıdaki konuları kapsıyor olmalıdır:

ayakta hastaların kabulü ve yatan hastaların yatışı;

acil servisten doğrudan yatan hasta servisine hasta kabulü; ve

hastaların müşahede amaçlı tutulması süreci.

61

ACC.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Ayakta hastaların kayıt süreci standartlaştırılmıştır.

2. Yatan hasta kabul süreci standartlaştırılmıştır.

3. Acil servis hastalarının yatan hasta servislerine kabulünü düzenleyen bir süreç vardır.

4. Hastaların müşahede amaçlı tutulmasını düzenleyen bir süreç vardır.

5. Personel tüm kabul ve kayıt süreçlerine aşinadır ve bu süreçlere uymaktadır.

Standart ACC.2.1

Hastanın koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerine yönelik ihtiyaçları,

hastanın hastaneye yatışı anındaki durumuna göre önceliklendirilmelidir.

ACC.2.1'in Amacı

Hastaların hastaneye yatışının düşünüldüğü durumlarda yapılacak olan tarama; personelin,

hastanın ihtiyaç duyduğu koruyucu, palyatif, küratif ve rehabilitasyon hizmetlerini

belirlemesine ve önceliklendirmesine ve hastanın en ivedi veya öncelikli ihtiyaçlarını

karşılayabilecek en uygun hizmet veya üniteyi seçmesine yardımcı olmalıdır.


1. Yapılacak tarama, personelin hastanın ihtiyaçlarını belirlemesine yardımcı olmalıdır.

2. Bu ihtiyaçları karşılamak üzere seçilen hizmet veya ünite yapılan taramanın sonuçlarına

dayalı olarak belirlenmelidir.

3. Hastanın koruyucu, küratif, rehabilitasyon ve palyatif hizmetlerle ilgili ihtiyaçları

önceliklendirilmelidir.

Standart ACC.2.2

Kuruma yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi hakkında oryantasyon,

planlanan tedavi, bu tedavinin tahmini maliyeti ve tedavinin beklenen sonuçları konusunda

bilgi verilmelidir.

ACC.2.2’in Amacı

Hastaneye yatış sürecinde, hastalar ve hasta yakınlarına bilgilendirilmiş kararlar vermelerine

imkan sağlayacak düzeyde bilgi verilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.2) Planlanan tedavi, beklenen

sonuçları ve şayet bir kamu veya sigorta kurumu/kuruluşu tarafından karşılanmıyorsa,

tedavinin hasta veya hasta yakını açısından tahmini maliyeti hakkında bilgi verilmelidir.

Bakımın maliyeti konusunda maddi sıkıntılar olması durumunda hastane bu sıkıntılara çözüm

aramalıdır. Bu bilgiler yazılı olarak veya hasta kayıtlarına not düşülmesi kaydıyla sözlü olarak

aktarılabilir.

Hastaların güvenliği verilen bakımın önemli bir boyutudur. Yatan hasta ortamına ve sağlanan

bakımla ve hizmetlerle ilişkili ekipmanlara yönelik oryantasyon verilmesi hasta güvenliğinin

hayati bir unsurudur.

Ba

kım

a E

rişi

m v

e

Ba

kım

ın S

üre

kliliği

(A

CC

)

62


1. Yatış sırasında hasta ve hasta yakınlarına yatan hasta servisi konusunda eğitim ve

oryantasyon verilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.3.1, ÖE 4)

2. Verilen bilgiler arasında planlanan tedavi de yer almalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.2, ÖE 2)

3. Hasta ve hasta yakınlarına tedavinin beklenen sonuçları hakkında bilgi verilmelidir.

(Ayrıca bkz. PFR.2, ÖE 3)

4. Hasta ve hasta yakınına önerilen bakımın tahmini maliyeti hakkında bilgi verilmelidir.

Standart ACC.2.2.1

Hastane, hastane genelinde hasta akışının yönetilmesiyle ilgili bir süreç geliştirmelidir. (P)

ACC.2.2.1’in Amacı

Acil serviste kalabalıkların önlenmesi ve boş yatak bekleyen hastaların acil serviste ve

hastanenin diğer alanlarında geçici olarak tutulmasının önüne geçmek için hastane genelinde

hasta akışının yönetilmesi kritik öneme sahiptir. Geçici alanlarda tutulan hastalar ve kalabalık

acil servisler bakımın zamanında verilmesini sekteye uğratabilir ve buna bağlı olarak hasta

güvenliğini tehdit edebilir.4-8

Hasta akışını (örneğin hasta kabulü, değerlendirme ve tedavi,

hasta transferi, şift/vardiya değişimi ve taburculuk) destekleyen sistem düzeyindeki süreçlerin

etkin şekilde yönetilmesi bakım hizmetlerinde gecikmeyi minimize edebilir.9-20

Hasta akış

sürecinin elementlerinde şu konular yer almalıdır:

a) Mevcut yatan hasta yatak kapasitesi

b) Hastanedeki geçici alanlara yatışı yapılan hastalara yönelik bakımı desteklemek için yer,

altyapı imkanları (su, elektrik vs.), ekipman, tıbbi cihaz ve sarf malzeme tahsis edilmesine

yönelik tesis planları

c) Hastanede geçici yatan hasta alanlarına yatışı yapılan veya acil servis veya geçici gözlem

alanlarında beklemeye alınan hastalara yönelik bakımın desteklenmesi için kadro planları

d) Hastalara bakım, tedavi ve hizmet verilen (örneğin yatan hasta servisleri, laboratuvar,

ameliyat odaları, telemetri, radyoloji ve derlenme ünitesi (PACU)) tüm alanlardaki hasta

akışı

e) Hasta bakımını ve tedavisini destekleyen klinik dışı (destek) hizmetlerinin etkinliği

(örneğin temizlik/kat hizmetleri ve nakliye)

f) Yatak beklerken geçici alanlarda bekletilen hastalara verilen bakımın, normal yatan hasta

servislerine yatırılan hastalarla aynı düzeyde olması (Ayrıca bkz. COP.1, ÖE 1)

g) Geçici bekletilen hastalara yönelik destek hizmetlerine erişim (örneğin sosyal hizmetler,

dini veya manevi destek ve benzerleri)

Bu süreçlerin takip edilmesi ve iyileştirilmesi, hasta akışıyla ilgili sorunların azaltılması için

faydalı stratejilerdir. Hastane çapında (yatan hasta üniteleri, acil servis, tıbbi kadro,

hemşirelik, idari hizmetler, çevresel hizmetler, riskyönetimi) görev yapan personel, hasta

akışındaki sorunların anlaşılması ve çözümlenmesinde önemli katkılarda bulunabilir. Ölçütler

ve hedefler, üniteler çapında etkilerin belirlenmesine, zaman içinde döngü ve trendlerin ortaya

çıkarılmasına ve kurumun bütün düzeylerinde hesap verebilirliğin desteklenmesine yardımcı

olacaktır.

63

Hastaların acil serviste bekletilmesinin, hastane yoğunluğu için yalnızca geçici bir çözüm

olarak kullanılması şarttır. Acil serviste bekletilen hastaların, standart veya geçici bir yatan

hasta alanına nakledilmesine yönelik zaman aralığı hastane planlarında tanımlanmış olmalıdır.

Bu konudaki beklentilerin amacı; bekletilen hastalar için güvenli alanların sağlanması, ihtiyaç

duyulan bakım için yeterli ve uygun personelin tahsis edilmesi ve yatak bekleyen hastaların

değerlendirilmesi, yeniden değerlendirilmesi ve (imkanlar dahilinde) bakımı konularında

hastanelere rehberlik etmektir. (Ayrıca bkz. ACC.1.2)

ACC.2.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; hastane çapında hasta akışını desteklemeye yönelik olarak, en azından

açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerindeki hususları içeren bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ÖE 1)

2. Hastane acil servis ve hastanedeki diğer geçici bekletme alanlarında tutulan ve yatış

bekleyen hastaların bakımlarını planlamalı ve sağlamalıdır.

3. Hastane geçici alanlarda yatak bekleyen hastalar için bir zaman sınırı tanımlamalı ve

uygulamalıdır.

4. Hasta akışı süreçlerini yöneten kişiler, süreçle ilgili iyileştirme fırsatlarını belirlemek ve

uygulamak üzere (sürecin) verimliliğini gözden geçirmelidir.

Standart ACC.2.3

Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlere kabul, belirlenmiş kriterlere göre


Standart ACC.2.3.1

Yoğun veya uzmanlaşmış hizmetler sunan birimlerden taburculuk, belirlenmiş kriterlere göre


ACC.2.3 ve ACC.2.3.1’in Amacı

Yoğun bakım hizmeti (örneğin cerrahi yoğun bakım ünitesi) veya uzmanlaşmış hizmetler

(örneğin yanık ünitesi veya organ nakli ünitesi) sağlayan üniteler veya servisler yüksek bir

maliyete sahiptir ve bu ünitelerde yer ve personel açısından imkanlar sınırlıdır. Bu sebepten

ötürü hastaneler bu uzmanlaşmış bölümlere/servislere kabulü sınırlandırabilirler (örneğin

yoğun bakım ünitesine kabul, sadece geri dönüşümlü (tedavi edilebilir) tıbbi rahatsızlıkları

olan hastalarla sınırlandırılabilir ve terminal dönemde olan hastalar kabul edilmeyebilir).

Bu tür durumlarda hastanenin bu uzmanlaşmış bölümlerde/servislerde sağlanan düzeyde

bakıma ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesi için kriterler tanımlaması gerekmektedir.

Tutarlılığı sağlamak amacıyla kriterlerde önceliklendirme yapılmalı ve mümkün olan

durumlarda fizyolojik kriterleri de kapsayan tanısal ve/veya objektif parametreler

kullanılmalıdır. Psikiyatrik bakım hizmeti veren hastanelerde kilitli psikiyatri

bölümüne/servisine kabul, fizyolojik kriterleri içeren veya içermeyen hastalık şiddeti kriterleri

içerebilir. Acil servis, yoğun bakım ve uzmanlaşmış servislerden kişiler söz konusu kriterlerin

geliştirilmesine katkıda bulunmalıdır. Bu kriterler, örneğin doğrudan acil servisten üniteye

kabulün belirlenmesi için kullanılmalıdır. Bu kriterler, hastane içindeki ünitelerden veya

hastane dışından (hastanın başka bir hastaneden nakledilmesi durumunda olduğu gibi) üniteye

hasta kabulü için de kullanılmalıdır.

64

Uzmanlaşmış ünitelere kabul edilen hastaların durumu, durumda değişiklik olup olmadığının,

örneğin uzmanlaşmış bakıma artık ihtiyacı bulunmadığının belirlenmesi için yeniden

değerlendirilmelidir. Örneğin hastanın fizyolojik durumu stabilize olduğunda ve yoğun

monitorizasyon ve tedaviye artık ihtiyaç kalmadığında veya hastanın durumu uzmanlaşmış

bakım ve hizmetlerin verilmeyeceği ölçüde kötüye gittiğinde, hasta uzmanlaşmış üniteden

taburcu edilebilir veya daha düşük bir bakım düzeyinin uygulanacağı bir üniteye nakledilebilir

(tıbbi/cerrahi bir ünite, hospis veya palyatif bakım ünitesi gibi). Uzmanlaşmış bir üniteden,

daha düşük bir bakım düzeyinin uygulandığı üniteye nakil kriterleri, hastaların bir sonraki

bakım düzeyine kabulü için kullanılan kriterlerle aynı olmalıdır. Örneğin hastanın

durumunun yoğun bakımın daha fazla yardımcı olamayacağı düşünülecek düzeyde kötüye

gitmesi halinde, hastanın hospis veya palyatif bakım ünitesine kabulünün, bu servislere kabul

için kullanılan kriterlere uygun olması şarttır.

ACC.2.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, özel hasta ihtiyaçlarını karşılayan yoğun bakım ünitelerine ve uzmanlaşmış

servisler için kabul ve/veya nakil kriterleri tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 4 ve

GLD.10, ÖE 2)

2. Kriterlerde önceliklendirme yapılmalı ve mümkün olan durumlarda fizyolojik kriterleri

de kapsayan tanısal ve/veya objektif parametreler kullanılmalıdır.

3. Yoğun bakım/uzmanlaşmış ünitelerden kişiler, kriterlerin geliştirilmesine katkıda

bulunmalıdır.


5. Yoğun bakım/uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelere kabul edilen hastaların

kayıtlarında, bu hizmetlere yönelik kriterleri karşıladıklarına dair kanıt bulunmalıdır.

(Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 5)


1. Hastane; yoğun bakım ve uzmanlaşmış bölüm veya servislerden farklı bir bakım

düzeyine taburculuk veya nakiller için kriterler belirlemelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE

4 ve GLD.10, ÖE 2)

2. Taburculuk veya nakil için kullanılan kriterler bir sonraki bakım düzeyine kabul

kriterlerini de içermelidir.

3. Yoğun bakım/uzmanlaşmış ünitelerden kişiler, kriterlerin geliştirilmesine katkıda

bulunmalıdır.


5. Yoğun veya uzmanlaşmış bakım sağlayan ünitelerden nakil veya taburcu edilen

hastaların bu hizmetlere yönelik kriterleri artık karşılamadıklarına dair kanıt

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 5)

Bakımın Sürekliliği

Standart ACC.3

Hastane; hastane dahilinde bakım hizmetlerinin sürekliliğini ve sağlık çalışanları arasında

koordinasyonu sağlayacak süreçleri tasarlamış ve uyguluyor olmalıdır. (P)

Ba

kım

a E

rişi

m v

e

Ba

kım

ın S

üre

kliliği

(A

CC

)

65

ACC.3'ün Amacı

Hastanın, hastaneye kabulünden taburcu edilmesine veya nakline kadar geçen sürede, bakım

sürecine çok sayıda departman veya servis ve birçok farklı sağlık bakımı uygulayıcıları iştirak

edebilmektedir. Hastanın ihtiyaçlarının, bakımın tüm evrelerinde hastane içindeki ve ihtiyaç

halinde hastane dışındaki gerekli kaynaklarla eşleştirilmesi gerekmektedir. Süreklilik; karar

almaya yardımcı olmak üzere tüm hasta bakımı uygulayıcıları hastanın mevcut ve geçmiş

tıbbi deneyimlerinden bilinmesi gerekenler hakkında bilgi sahibi olduğunda ve çok sayıda

karar alıcının bakım sağladığı durumlarda, bu karar alıcılar verilecek bakım ve hizmetler

konusunda mutabık olduğunda artmaktadır.

Hastanın tıbbi kayıtları (dosyası), bakım süreciyle ve hastanın gidişatıyla ilgili temel bir bilgi

kaynağıdır ve dolayısıyla hayati öneme sahip bir iletişim aracıdır. Bu bilgilerin faydalı

olabilmesi ve hastaya verilen bakımın sürekliliğini destekleyebilmesi için, hastanın yatışı

sırasında, poliklinik ziyaretlerinde ve ihtiyaç duyulan diğer zamanlarda erişilebilir olması ve

güncel tutulması gerekmektedir. Hekimlik, hemşirelik ve diğer hasta bakımı notları, hastanın

bakımı için bu bilgilere ihtiyaç duyan tüm sağlık bakımı uygulayıcılarının erişimine açık

olmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.6; IPSG.6.1; AOP.2; COP.2; ve MOI.11.1.1)

Hastalara kesintisiz bir bakım verilebilmesi için, hastanenin aşağıda belirtilen ortamlarda

çalışan hekimler, hemşireler ve diğer sağlık bakımı uygulayıcıları arasında bakımın

sürekliliğinin ve koordinasyonunun sağlanması için gerekli süreçlerin tasarlaması ve

uygulanması gerekmektedir:

a) acil servis ve hasta yatış hizmetleri departmanı;

b) tanısal hizmetler ve tedavi hizmetleri;

c) cerrahi ve cerrahi dışı tedavi hizmetleri;

d) ayakta hasta programları; ve

e) diğer kurumlar ve bakım ortamları.

Departman ve birimlerin sorumluları, bakımın koordinasyonu ve sürekliliği süreçlerinin

tasarlanmasında ve uygulanmasında birlikte çalışmalıdır. Bu süreçler; kılavuzlar, klinik bakım

haritaları, bakım planları, sevk formları, kontrol listeleri ve benzeri araçlar kullanılarak

desteklenebilir. Hastane, hizmetlerin koordinasyonundan sorumlu kişileri belirlemelidir. Bu

kişiler tüm hasta bakımını koordine edebilir (örneğin, departmanlar arasında) veya bireysel

bir hastanın bakımının koordine edilmesinden sorumlu olabilirler (örneğin, vaka yöneticisi).

Bu bakım koordinasyonu en iyi şekilde, hastane dahilindeki transferlerin uygunluğunu

belirleyen, tanımlanmış kriterler veya politikalar kullanılarak sağlanacaktır. (Ayrıca bkz.

IPSG.2.2; COP.8.3; COP.9.3, ÖE 2; ASC.7.2; ve MOI.1)

ACC.3’ün Ölçülebilir Elementler

1. Departman ve bölüm sorumluları, asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila e)

maddelerin de dahil ederek, bakımın sürekliliğini ve koordinasyonunu destekleyen

süreçleri tasarlamalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.4.4; GLD.9; ve GLD.10, ÖE

2)

2. Erişim yetkisi bulunan ve hasta bakımı için bu kayıtlara ihtiyaç duyan uygulayıcılar

hastanın tıbbi kayıtlarına ulaşabilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1; ASC.7.2, ÖE 3;

MMU.4, ÖE 4; ve MMU.5.1, ÖE 5)

3. Hastanın tıbbi kayıtları, en son bilgilerin paylaşılabilmesi amacıyla güncel tutulmalıdır.

(Ayrıca bkz. COP.2.3, ÖE 3; ASC.7.2, ÖE 3; MMU.4, ÖE 4; MMU.5.1, ÖE 5)

66

4. Bakım süreçlerinin sürekliliği ve koordinasyonu, bakım planları, kılavuzlar ve buna

benzer araçlar kullanılarak desteklenmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.2.3, ÖE 1; ACC.2.3.1,

ÖE 1, ACC.3; ve ASC.7.2, ÖE 1)

5. Hastaya verilen bakımın her evresinde süreklilik ve koordinasyon açıkça

görülebilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.2.3, ÖE 5 ve ACC.2.3.1, ÖE 5)

Standart ACC.3.1

Yatan hasta bakımının tüm evrelerinde hastanın bakımından sorumlu kalifiye bir kişi

belirlenmelidir. (P)

ACC.3.1'in Amacı

Hastanın hastanedeki yatışı boyunca bakımın sürekliliğini sağlayabilmek için, hastaya verilen

bakımın sürekliliği ve koordinasyonu konusunda genel sorumluluğu veya hasta bakımının

belirli bir evresi konusunda sorumluluğu üstlenen bir kişi açık bir şekilde tanımlanmış

olmalıdır. Bu kişi bir hekim veya gerekli niteliklere sahip başka bir kişi olabilir. Sorumlu kişi,

hastanın kayıtlarında tanımlanmalıdır. Tüm yatış süresi boyunca bakımın gözetiminden

sorumlu tek bir kişinin bulunması; sürekliliği, koordinasyonu, hasta memnuniyetini, kaliteyi

ve potansiyel olarak sonuçları iyileştirebilir ve bu nedenle bazı kompleks hastalarda ve

hastanenin belirleyeceği diğer hasta tiplerinde tercih sebebidir. Bu kişinin diğer sağlık bakım

uygulayıcılarıyla işbirliği yapması ve bilgi alışverişinde bulunması gerekecektir. Bunlara ek

olarak, hastane politikalarında tatil, izin ve diğer dönemlerde sorumluluğun sorumlu kişiden

başka bir kişiye devredilmesi süreci tanımlanmış olmalıdır. Bu politikada sorumluluğu

üstlenen konsültan hekimler, icapçı hekimler, vekaleten çalışanlar (locum tenentes) ve

diğerlerinin kimler olduğu ve nasıl sorumluluk alacakları ve katılım veya iştiraklerini nasıl

belgeleyecekleri tanımlanmış olmalıdır.

Bir hastanın bir bakım evresinden başka bir evreye (örneğin, cerrahiden rehabilitasyona)

geçişi halinde, hastanın bakımından sorumlu kişi değişebilir veya aynı kişi hastanın tüm

bakımının gözetiminden sorumlu olmaya devam edebilir.

ACC.3.1’in Ölçülebilir Elementler

1. Hastanın bakımının koordinasyonundan sorumlu olan kişi veya kişiler, hasta kaydında

tanımlanmalı ve yatışın tüm evrelerinde ulaşılabilir durumda olmalıdır.

2. Söz konusu kişi veya kişiler, hastanın bakımı konusunda sorumluluk alabilecek

niteliklere sahip olmalıdır.

3. Bakımın koordinasyonu sorumluluğunun bir kişiden bir diğerine aktarılmasına ilişkin

bir süreç bulunmalıdır.

4. Bu süreçte, bu kişilerin aktarılan sorumluluğu nasıl üstleneceği ve katılım veya

iştiraklerini nasıl belgeleyecekleri tanımlanmış olmalıdır.

Standart ACC.3.2

Hastanın bakımıyla ilgili bilgiler hastayla birlikte nakledilmelidir.

ACC.3.2'nin Amacı

Hastalar; bakım ve tedavi gördükleri süre boyunca hastane içinde bir servis veya yatan hasta

ünitesinden başka bir servis veya yatan hasta ünitesine nakledilebilirler. Böyle bir transfer

67

sonucunda bakım ekibinde değişiklik olduğunda, bakımın sürekliliği için hastayla ilgili hayati

bilgilerin de hastayla birlikte transfer edilmesi gerekmektedir. Bu şekilde ilaçlara ve diğer

tedaviler kesintiye uğramadan devam edebilir ve hastanın durumu uygun bir şekilde takip

edilebilir. Bakım sağlamak için gereken bilgilerin her bakım ekibine ulaşmasını güvence

altına almak amacıyla, hastanın tıbbi kayıtları ya hastayla birlikte gitmeli veya hasta

kaydındaki bilgiler nakil sırasında özetlenerek hastayı alan bakım ekibine verilmelidir. Bu

türden bir özet; yatış sebebini, önemli bulguları, tanıyı, gerçekleştirilen işlemleri, ilaçları ve

diğer tedavileri ve hastanın transfer sırasındaki durumunu içermelidir.


1. Hastanın tıbbi kayıtları veya hasta bakım bilgilerinin bir özeti hastanenin diğer servis

veya ünitelerine hastayla birlikte transfer edilmelidir.

2. Özet, yatış sebebini içermelidir.

3. Özet, önemli bulguları içermelidir.

4. Özet, koyulan tüm tanıları içermelidir.

5. Özet, gerçekleştirilen her türlü işlemi, uygulanan ilaçları ve diğer tedavileri içermelidir.

6. Özet, hastanın transfer sırasındaki durumunu içermelidir.

Taburculuk, Sevk ve Takip

Standart ACC.4

Hastaların sevk ve taburcu edilmesine yönelik olarak, hastanın sağlık durumuna ve devam

eden bakım ve hizmet ihtiyacına dayalı bir süreç olmalıdır. (P)

ACC.4’ün Amacı

Bir hastanın hastane dışındaki bir sağlık bakımı uygulayıcısına, farklı bir bakım ortamına,

evine veya ailesinin yanına sevk veya taburcu edilmesi, hastanın sağlık durumuna ve devam

eden bakım ve hizmet ihtiyacına dayanmalıdır. Hastanın hekimi veya bakımından sorumlu

olan kişi, hastanenin belirleyeceği politikalar ve ilgili sevk ve taburculuk kriterleri veya

endikasyonları doğrultusunda hastanın taburcu olmak için hazır olup olmadığına politikalar

doğrultusunda karar vermelidir. Kriterler, hastanın taburculuk için hazır olduğunun

belirlenmesinde de kullanılabilir. Devam eden ihtiyaçlar; hastanın tıbbi bir uzmana veya

rehabilitasyon terapistine yönlendirilmesi ve hatta evinde ailesi tarafından koordine edilen

koruyucu/önleyici sağlık ihtiyaçları anlamlarına gelebilir. Devam etmekte olan her türlü

bakım ihtiyaçlarının uygun sağlık çalışanları veya harici kurumlarca karşılanabilmesi için

organize edilmiş bir sürece ihtiyaç vardır. Bu sürece, gerekmesi durumunda hastaların bölge

dışındaki bakım kaynaklarına yönlendirilmesi de dahildir. İhtiyaç halinde hastane, hastanın

taburculuk sonrası devam edecek bakım ihtiyaçları için planlama yapmaya, bakım sürecinin

mümkün olan en erken evresinde başlamalıdır. Hasta ve ihtiyaçları açısından uygun olduğu

ölçüde aile de taburculuk planlaması sürecine dahil edilmelidir. Hastanenin izin vermesi

koşuluyla, hastanın belli bir süre için (hafta sonu ―izni‖ gibi) hastaneden izinli olarak

ayrılmasına yönelik bir süreç tanımlanmalıdır.

68

Hastaların sevk ve/veya taburcu edilmesine yönelik bu süreç, hastaların ulaşım ihtiyaçlarının

ambulans veya benzer bir medikal taşıma aracıyla getirilebilir. Hizmet sağlandıktan sonra

hastanın evine veya başka bir kuruluşa nakil/ulaşım konusunda desteğe ihtiyacı olabilir. Diğer

bir senaryo da hastanın hastaneye bir işlem için kendi arabasını kullanarak gelmesi ancak

yapılan bu işlemin hastanın araba kullanma yetisini olumsuz etkilemesi durumudur (örneğin

göz ameliyatı, işlemsel sedasyon altında gerçekleştirilen bir işlem ve diğer benzer işlemler).

Desteğe muhtaç bu hastaların ulaşım/nakil ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve güvenli

ulaşımlarının sağlanması hastanenin sorumluluğundadır. Hastane politikasına ve bölgedeki

mevzuata göre sağlanan ulaşım hizmetinin masrafı hastaneye ait olabilir ya da olmayabilir.

Ulaşım türü farklılık gösterebilir ve hastanenin kendisine ait veya sözleşmeli ambulans veya

benzer taşıtlarla gerçekleştirilebilir; ya da ulaşım hasta yakınları tarafından bir dış kaynaktan

üzerinden veya doğrudan hasta yakınları ve/veya eş ve dostları tarafından sağlanabilir.

(Ayrıca bkz. ACC.6) Hastane, hastanın ihtiyaç ve durumuna uygun ulaşım sağlamalıdır.

ACC.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar, sağlık durumları ve sürekli bakım ihtiyaçları doğrultusunda sevk ve/veya

taburcu edilmelidir.

2. Hastanın taburcu edilme için hazır olup olmadığı, hastanın güvenliğini temin eden ilgili

kriterler veya endikasyonlar kullanılarak belirlenmelidir.

3. Sevk ve/veya taburculuğun planlanmasına bakımın erken evrelerinde başlanmalıdır.

(Ayrıca bkz. AOP.1.8, ÖE 1)

4. Tedavinin planlanmış seyri sırasında, belirli bir süre için hastaneden izinli olarak

ayrılmalarına izin verilen hastalara yönelik bir süreç tanımlanmalıdır.

5. Hastaların sevk ve/veya taburculuk sürecine, desteğe muhtaç hastaların ulaşım

ihtiyaçlarına yönelik bir değerlendirme de dahil edilmelidir.

6. Sunulan ya da ayarlanan ulaşım hizmeti, hastanın ihtiyaçlarına ve durumuna uygun

olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.5.1, ÖE 1)

Standart ACC.4.1

Hastaya ve hasta yakınlarına verilen eğitim ve talimatlar, hastanın devam eden bakım

ihtiyaçlarına yönelik olmalıdır.

ACC.4.1'in Amacı

Hastane, hastalar açısından yüksek risk taşıyan alanlarda rutin eğitimler vermelidir. Eğitim,

önceki fonksiyonel düzeye dönüşü ve optimal sağlıklı durumun sürdürülmesini

desteklemelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2.2; ACC.4.5, ÖE 3; ve PFE.1, ÖE 1)

Hastane; hastalarını en azından aşağıda belirtilen konularda eğitirken standart materyaller ve

süreçler kullanmalıdır:

Hastanın kullandığı (sadece taburculukta reçete edilen ilaçlar değil) tüm ilaçların güvenli

ve etkin kullanımı ve olası yan etkileri

Tıbbi teknolojinin (cihazların) güvenli ve etkin kullanımı

Reçete edilen ilaçlarla (reçetesiz satılan ürünler dahil) diğer ilaçlar ve gıda ürünleri

arasındaki potansiyel etkileşimler

Diyet ve beslenme

Ağrı yönetimi

Rehabilitasyon teknikleri

69


1. Hastalar ve hasta yakınları tüm ilaçların güvenli ve etkin kullanımı, ilaçların olası yan

etkileri ve reçetesiz satılan ürünler/ilaçlar ve/veya gıda ürünleri arasındaki potansiyel

etkileşimlerin önlenmesi konularında eğitilmelidir.

2. Hastalar ve hasta yakınları, tıbbi teknolojinin (cihazların) güvenli ve etkin kullanımı

konusunda eğitilmelidir.

3. Hastalar ve hasta yakınları uygun diyet ve beslenme konularında eğitilmelidir.

4. Hastalar ve hasta yakınları ağrı yönetimi konusunda eğitilmelidir.

5. Hastalar ve hasta yakınları rehabilitasyon teknikleri konusunda eğitilmelidir.

Standart ACC.4.2

Hastane; sağlık bakımı uygulayıcıları ve harici kurumlarla işbirliği yaparak sevklerin

zamanında yapılmasını sağlamalıdır.

ACC.4.2'nin Amacı

Hastanın sürekli ihtiyaçlarını en iyi şekilde karşılayabilecek bir uygulayıcıya, kurum veya

kuruluşa zamanında sevk edilebilmesi için iyi bir planlama gerekmektedir. Hastane, tedavi

edilen hasta türlerini ve sunulan hizmetleri anlayabilmek için bölgesinde çalışan sağlık

profesyonellerini tanımalı ve bu kişilerle resmi ve gayri resmi ilişkiler kurmalıdır. Hastanın

farklı bir bölgeden geliyor olması halinde, hastane hastayı memleketindeki nitelikli bir kişiye

veya kuruma yönlendirmek için girişimlerde bulunmalıdır.

Ayrıca, hastalar taburculuktan sonra da destek hizmetlerine ve tıbbi hizmetlere ihtiyaç

duyabilirler. Örneğin, hastalar taburcu olduktan sonra sosyal, beslenmeyle ilgili, maddi,

psikolojik veya başka türde desteğe ihtiyaç duyabilirler. Bu tür destek hizmetlerinin

bulunabilirliği ve fiilen kullanımı, devam eden tıbbi hizmetlere olan ihtiyacı büyük ölçüde

belirleyebilmektedir. Taburculuk planlama sürecine, ihtiyaç duyulan destek hizmetlerinin

türleri ve bu hizmetlerin bulunabilirliği dahil edilmelidir.


1. Taburculuğa yönelik planlama sürecine hem destek hizmetlerine hem de devam eden

tıbbi hizmetlere yönelik ihtiyaç da dahil edilmelidir.

2. Dış kurum veya kuruluşlara yapılan sevklerde hastalar mümkün olduğunca kendi

memleketlerinde hizmet veren belirli kişiler ve kurumlara yönlendirilmelidir.

3. Destek hizmetlerine yönelik sevkler yapılmalıdır.

Standart ACC.4.3

Tüm yatan hastalar için eksiksiz bir epikriz (taburculuk özeti) hazırlanmalıdır.

ACC.4.3'ün Amacı

Epikriz, hastanın hastanedeki yatışının genel bir özetini sunar. Bu özet, hastanın takip

sürecinden sorumlu olan uygulayıcı tarafından kullanılabilir. Epikrizde aşağıdaki unsurların

bulunması zorunludur:

Yatış sebebi, tanılar ve komorbiditeler

70

Önemli fizik muayene bulguları ve diğer bulgular

Gerçekleştirilen tanısal ve terapötik işlemler

Hastanın hastanede yatışı sırasında uygulanan ilaçlar ve bu ilaçlar kesildikten sonraki olası

rezidüel etkileri ve hastanın evde kullanması gereken tüm ilaçlar

Hastanın taburculuk sırasındaki rahatsızlığı/durumu (örneğin, ―durumu düzeldi,‖

―durumunda değişiklik olmadı‖ vs)

Takip talimatları


1. Epikrizde yatış sebebi, tanılar ve komorbiditeler belirtilmelidir.

2. Epikrizde önemli fizik muayene bulguları ve diğer bulgular belirtilmelidir.

3. Epikrizde gerçekleştirilen tanısal ve terapötik işlemler belirtilmelidir.

4. Epikrizde, taburculukta reçete edilen ilaçlar dahil, önemli ilaçlar belirtilmelidir.

5. Epikrizde hastanın taburcu edilme esnasındaki rahatsızlığı/durumu belirtilmelidir.

6. Epikrizde takip talimatları belirtilmelidir.

Standart ACC.4.3.1

Hasta eğitimi ve takip talimatları; hastanın anlayabileceği bir biçim ve dil kullanılarak

verilmelidir.

ACC.4.3.1’in Amacı

Başka bir sağlık bakım uygulayıcısına doğrudan refere veya nakledilmeyen hastalar için,

devam edecek bakımı nasıl ve nereden alabileceklerine dair açık talimatların verilmesi, en iyi

bakım çıktılarının elde edilmesi ve tüm bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi açısından hayati

öneme sahiptir. Talimatlarda bakımın devam ettirilebileceği merkezlerin isim ve konumları,

kontrol için hastaneye dönüş konusu ve ne zaman acil olarak başvurulması gerektiği

belirtilmelidir. Hastanın durumu veya kapasitesi takip talimatlarını anlamasını engelliyorsa,

bu sürece aileler de dahil edilmelidir. Bakım sürecinin devamına katkısı olan ailelerin de da

sürece dahil edilmesi gerekmektedir. Hastane; söz konusu talimatları hastaya ve uygun olduğu

ölçüde ailesine, basit ve anlaşılabilir bir üslup kullanarak vermelidir. Talimatlar, hastanın

anlayabileceği bir dilde verilmelidir. Talimatlar hastaya yazılı olarak veya hasta yazılı

talimatları anlayamayacak durumdaysa, en anlaşılır şekilde verilmelidir.


1. Takip talimatları, hastanın anlayabileceği bir dilde verilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE

5)

2. Takip talimatları hastaya yazılı, sözel ve/veya farklı bir biçimde verilmelidir.

3. Talimatlarda, takip bakımı (kontrol) için dönüş konuları da yer almalıdır.

4. Talimatlarda hastanın hangi durumlarda acil başvuru yapması gerektiği konusu da yer

almalıdır.

71

Standart ACC.4.3.2

Yatan hastaların tıbbi kayıtlarında/dosyalarında epikrizin bir nüshası bulunmalıdır. (P)

ACC.4.3.2'nin Amacı

Hastaneden taburcu edilirken hastaya verilen bakımın bir özeti hazırlanmalıdır. Epikriz;

hastanın hekimi, bir kat hekimi (house officer) veya bir evrak memuru gibi nitelikli herhangi

bir kişi tarafından hazırlanabilir.

Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu olacak

uygulayıcıya ulaştırılmalıdır. Bir diğer nüsha da hastane politikaları veya yasalar ve kültürel

uygulamalar doğrultusunda gerektiğinde, hastaya verilmelidir. Farklı bir bölge veya ülkeden

gelen hastaların durumunda olduğu gibi hastanın takip bakımının ayrıntılarının bilinmediği

durumlarda, epikrizin bir nüshası hastaya verilmelidir. Epikrizin bir nüshası hastanın

dosyasına konulmalıdır.

ACC.4.3.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Epikriz, kalifiye bir kişi tarafından hazırlanmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE 5)

2. Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımın devamından veya takibinden sorumlu

uygulayıcıya ulaştırılmalıdır.

3. Epikrizin bir nüshası, hastanın bakımının devamından veya takibinden sorumlu

uygulayıcının kim olduğu bilinmediğinde, hastaya verilmelidir.

4. Hazırlanan epikrizin bir nüshası, hastane tarafından belirlenen bir zaman aralığında

hastanın dosyasına eklenmelidir.

Standart ACC.4.4

Kompleks bakım ihtiyacı olan veya kompleks tanıları olan ayakta hastaların kayıtlarında

verilen tıbbi bakımın bir profili (özeti) de yer almalı ve bu hastalara bakım veren sağlık

çalışanları bu kayda erişebilmelidir. (P)

ACC.4.4’in Amacı

Hastane, kompleks tanılı ve/veya kompleks bakım ihtiyacı olan ayakta hastalara (örneğin

birden fazla sorun ve tedavi için birden fazla klinikte (poliklinikte) takip edilen hastalar ve

benzerleri) sürekli bakım ve tedavi hizmeti verdiği durumlarda zaman içerisinde konulan

tanıların ve kullanılan ilaçların sayısı artacak ve hastanın klinik öyküsü ve fizik muayene

bulguları değişim gösterecektir. ayakta hastalara yönelik bütün ortamlardaki her türlü sağlık

çalışanının sunulan bakıma ilişkin bilgilere erişebilmesi önemlidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 1)

Bu bilgiler, bir hasta profili ya da benzer bir klinik özet şeklinde derlenebilir. Bu profilin

amacı sağlık çalışanının, özellikle ayakta hastanın birden fazla hizmet sağlayıcıdan hizmet

aldığı durumlarda, kritik bilgilere hızlı ve kolay erişebilmesini sağlamaktır. Tıbbi kayıtlar

ayakta hasta departmanında (poliklinikte) ister kağıt üzerinde ister elektronik ortamda

tutulsun, bu profilin oluşturulması zorunludur.

Sağlık çalışanlarına bu bilgilerin sağlanmasına yönelik süreç şu komponentleri içermelidir:

kompleks bakım alan ve/veya kompleks tanıları olan (kalp hastalıkları (polikliniğinde takip

edilen çoklu komorbiditeli hastalar veya son dönem böbrek yetmezliği hastaları gibi) hasta

türlerinin tanımlanması;

72

bu hastaları tedavi eden klinisyenlerin ihtiyaç duyduğu bilgilerin tanımlanması;

klinisyenlerin ihtiyaç duydukları tıbbi bilgilere kolayca erişmesine ve gözden geçirmesine

imkan sağlayacak bir formatta sunulması için kullanılacak sürecin geliştirilmesi; ve

bilgilerin ve uygulamanın klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığını ve ayakta

hasta klinik hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediğini teyit etmek

için sürecin değerlendirilmesi.


1. Hastane; kompleks bakım alan ve/veya kompleks tanıları olan ve bir ayakta hasta profili

oluşturulması gereken ayakta hasta türlerini tanımlamalıdır.

2. Ayakta hasta profiline dahil edilecek bilgiler, bu hastaları tedavi eden klinisyenler

tarafından belirlenmelidir.

3. Hastane, ayakta hasta profilinin kolay erişilmesini ve gözden geçirilmesini sağlayacak

bir süreç kullanmalıdır.

4. Süreç, klinisyenlerin ihtiyaçlarını karşılayıp karşılamadığı ve ayakta hasta klinik

vizitlerinin kalitesini ve güvenliğini iyileştirip iyileştirmediği yönünden

değerlendirilmelidir.

Standart ACC.4.5

Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak niyetinde olduğunu

hastane personeline bildiren hastaların yönetimi ve takibine yönelik bir süreci olmalıdır.

Standart ACC.4.5.1

Hastanenin, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden

hastaneden ayrılan hastaların yönetimine yönelik bir süreci olmalıdır.

ACC.4.5 ve ACC.4.5.1'in Amacı

Ayakta veya yatan bir hasta, muayenesi tamamlandıktan ve bir tedavi planı önerildikten sonra

hastaneden ayrılmaya karar verirse, bu durum ―aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen

hastaneden ayrılmak‖ (tedaviyi ret) olarak adlandırılmaktadır. Ayakta ve yatan hastalar (acil

servis hastaları dahil), tıbbi tedaviyi reddetme ve/veya aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen

hastaneden ayrılma hakkına sahiptir. Ancak, bu hastalarda tedavinin yarıda kesilmesine bağlı

olarak kalıcı zarar veya ölüm riski söz konusu olabilir. Ayakta veya yatan karar ehliyetine

sahip bir hasta, tıbbi onay almadan hastaneden ayrılmayı talep ettiğinde, tıbbi riskler tedavi

planını hazırlayan hekim veya onun görevlendirdiği bir kişi tarafından taburculuktan önce

hastaya anlatılmalıdır. Ayrıca, hastanın izin vermesi durumunda rutin taburculuk prosedürleri

uygulanmalıdır. Hastanın bu sürece dahil olmayan ancak hastane tarafından bilinen bir aile

hekimi varsa, bu kişinin hastanın kararı hakkında bilgilendirilmesi şarttır. Hastanın aksi

yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak isteme nedeni öğrenilmeye

çalışılmalıdır. Hastanelerin; hastalar ve/veya hasta yakınlarıyla daha iyi bir iletişim

kurabilmesi ve süreci iyileştirmeye yönelik olası iyileştirmeleri tanımlayabilmesi için bu

nedenlerin anlaşılması gerekmektedir.

Bir hasta aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personelini bilgilendirmeden

hastaneden ayrıldığında veya kemoterapi veya radyasyon terapisi gibi karmaşık veya hayat

kurtaran tedavi alan bir ayakta hasta tedavi için geri dönmediğinde, hastanenin olası riskler

hakkında bilgi vermek üzere bu hastalarla iletişime geçmeye çalışması şarttır. Hastanın

73

hastane tarafından bilinen bir aile hekimi varsa, hastanenin, hastanın zarar görme riskini

azaltmak için bu hekime haber vermesi gerekmektedir.

Hastane, bu süreci ilgili yasa ve yönetmeliklerle uyumlu bir şekilde oluşturmalıdır. Hastane,

uygun olan durumlarda, enfeksiyon hastalığı vakalarını ve kendilerine veya başkalarına zarar

verebilecek hastalar hakkındaki bilgileri yerel ve ulusal sağlık makamlarına bildirmelidir.

ACC.4.5'in Ölçülebilir Elementleri

1. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılmak istediğini hastane personeline

bildiren ayakta ve yatan hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmalıdır.

2. Bu süreç, hastanın yarıda kalan tedaviyle ilişkili tıbbi riskler konusunda

bilgilendirilmesini içermelidir.

3. Hasta, hastanenin taburculuk sürecine uygun olarak taburcu edilmelidir. (Ayrıca bkz.

ACC.4.1)

4. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın aile hekimi biliniyorsa

ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında bilgi verilmelidir.

5. Hastane, aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastaneden ayrılan hastanın ayrılma

nedenlerini öğrenmek için bir süreç geliştirmelidir.

6. Söz konusu süreç ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve enfeksiyonu olan

vakaların ve kendilerine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olan vakaların

raporlanması gereklilikleri de bu sürece dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.3, ÖE 3 ve

GLD.2, ÖE 5)

ACC.4.5.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Aksi yöndeki tıbbi tavsiyeye rağmen hastane personeline bilgi vermeden hastaneden

ayrılan ayakta ve yatan hastaların yönetimine yönelik bir süreç bulunmalıdır.

2. Kompleks tedavi almaktayken tedaviye devam etmek üzere geri dönmeyen ayakta

hastaların yönetilmesine yönelik bir süreç bulunmalıdır.

3. Hastanın aile hekimi biliniyorsa ve sürece dahil olmamışsa, bu hekime durum hakkında

bilgi verilmelidir.

4. Söz konusu süreç ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve enfeksiyonu olan

vakaların ve kendilerine veya başkalarına zarar verme potansiyeli olan vakaların

raporlanması gereklilikleri de bu sürece dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.3, ÖE 3 ve

GLD.2, ÖE 5)

Hasta Transferi

Standart ACC.5

Hastalar; durumları (rahatsızlıkları), devam eden bakım ihtiyaçlarının karşılanması

gereksinimi ve hastayı kabul eden kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılayabilme kapasitesine

dayalı olarak diğer kurumlara nakledilmelidir.

74

ACC.5'in Amacı

Bir hastanın başka bir kuruma nakledilmesi kararı, hastanın durumuna ve devam eden bakım

ihtiyaçlarına göre verilmelidir. Nakil, hastanın uzmanlaşmış konsültasyon ve tedavi, acil

hizmet veya subakut veya uzun vadeli rehabilitasyon gibi daha az yoğun bakım ihtiyaçlarını

karşılamak için gerçekleştirilebilir. Bir hastanın ihtiyaçlarının karşılanmasının güvence altına

alınması için bir naklin gerekli olup olmadığı kararına kriterler yol göstermelidir.

Bir hastayı başka bir hastaneye sevk ederken, sevk eden hastanenin; hastayı kabul eden

kurumun hastanın ihtiyaçlarını karşılayacak hizmetleri sunup sunmadığını ve hastayı kabul

edecek kapasiteye sahip olup olmadığını belirlemesi şarttır. Bu konu genellikle sevkten çok

önce belirlenmeli ve sevk edilen kurumun hastayı kabul etme konusundaki istekliliği ve nakil

koşulları resmi ve gayri resmi ilişkiler ve anlaşmalarda açıklanmalıdır. Önceden yapılacak bu

belirleme, bakımın sürekliliğini ve hastanın ihtiyaçlarının karşılanacağını güvence altına

alacaktır. Resmi veya gayri resmi nakil anlaşmaları olmadan da diğer uzmanlaşmış tedavi

veya hizmet kaynaklarına nakiller gerçekleştirilebilir.

ACC.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaların nakilleri, hastaların devam eden bakım ihtiyaçlarını karşılamak üzere hastane

tarafından tanımlanmış kriterlere göre yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1, ÖE 3)

2. Sevk eden hastane, hastayı kabul eden kurumun nakledilecek hastanın ihtiyaçlarını

karşılayabileceğini belirlemelidir.

3. Aynı kurum veya kurumlara sık sık hasta nakli gerçekleştiriliyorsa, bu kurumla resmi

veya gayri resmi anlaşmalar bulunmalıdır.

________________________________________________________________

Standart ACC.5.1

Sevk eden hastane, hastaların güvenli bir şekilde nakledilmesini sağlamak üzere bir nakil

süreci geliştirmelidir.

ACC.5.1'in Amacı

Bir hastanın doğrudan başka bir sağlık kuruluşuna nakledilmesi, bilinci açık ve işbirliği

halindeki bir hastayla kısa bir süreç olabileceği gibi, sürekli olarak hemşirelik veya hekim

gözetimine ihtiyaç duyan komadaki bir hastanın nakli de söz konusu olabilir. Her iki durumda

da hastanın monitorize edilmesi gerekmektedir ve hasta uzmanlaşmış tıbbi teknolojiye ihtiyaç

duyabilir; ancak monitorizasyonu yapan kişinin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi

teknolojinin türü önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Bu nedenle, nakil sırasında hastanın

takibini yapacak personelin nitelikleri ve ihtiyaç duyulan tıbbi teknolojinin türü hastanın

rahatsızlığına ve durumuna göre belirlenmelidir.

Hastaların güvenli bir şekilde nakledilmelerinin güvence altına alınması için, hastaların bir

kurumdan diğerine nasıl nakledileceğine ilişkin tutarlı bir sürecin olması gerekmektedir. Söz

konusu süreçte şu konular ele alınmalıdır:

sorumluluğun uygulayıcılar ve merkezler arasında nasıl aktarılacağı;

hastanın ihtiyaçlarını karşılamak için naklin hangi durumlarda gerekli olduğuyla ilgili

kriterler;

nakil sırasında hastadan kimin sorumlu olacağı;

nakil sırasında hangi ilaçların, malzeme ve tıbbi teknolojilerin gerekli olduğu;

75

hastanın nakil sırasındaki ve kabul eden kuruma ulaşmasının ardından durumuna ilişkin bir

takip mekanizması; ve

başka bir bakım merkezine naklin mümkün olmadığı durumlarda ne yapılacağı.

Hastane; hastaların kalifiye personelle ve hastanın durumuna uygun, doğru tıbbi

teknolojiyle birlikte nakledilmesini güvence altına almak üzere nakil sürecinin kalitesini ve

güvenliğini değerlendirmelidir.

ACC.5.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, devam eden bakım sorumluluğunun uygulayıcılar ve ortamlar arasında nasıl

aktarılacağını ele alan bir nakil süreci geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.4, ÖE 6)

2. Bu nakil süreciyle ilgili olarak, nakil sırasında hasta takibinden kimin sorumlu olacağı

ve nakledilen hasta türü için gerekli personelin nitelikleri belirlenmiş olmalıdır. (Ayrıca

bkz. ACC.6, ME 3)

3. Nakil sırasında gerekecekilaçlar, malzemeler ve tıbbi teknolojiler nakil sürecinde

tanımlanmalıdır.

4. Nakil süreci, nakledilen kuruma ulaşmasının ardından hastanın durumu hakkında bilgi

veren bir takip mekanizmasını da kapsamalıdır.

5. Nakil sürecinde naklin mümkün olmadığı durumlar ele alınmalıdır.

6. Nakil sürecinin kalitesini ve güvenliğini değerlendiren bir süreç bulunmalıdır.

________________________________________________________________

Standart ACC.5.2

Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumunun ve sevk eden hastanede yapılan

müdahalelerin bir özeti verilmelidir.

ACC.5.2'nin Amacı

Bakımın sürekliliğinin sağlanabilmesi için hasta bilgilerinin hastayla birlikte nakledilmesi

gerekir. Epikrizin bir nüshası veya diğer yazılı klinik özetler, kabul eden kuruma hastayla

birlikte ulaştırılmalıdır. Bu özette hastanın klinik durumu veya statüsü, gerçekleştirilen

işlemler ve diğer müdahaleler ve hastanın devam etmekte olan ihtiyaçları belirtilmelidir.

ACC.5.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın klinik durumuna ilişkin bir özet doküman hastayla birlikte nakledilmektedir.

(Ayrıca bkz. MOI.4, ME 5)

2. Klinik özette hastanın durumu belirtilmelidir.

3. Klinik özette gerçekleştirilen işlemler ve diğer müdahaleler belirtilmelidir.

4. Klinik özette hastanın devam etmekte olan bakım ihtiyaçları belirtilmelidir.

Standart ACC.5.3

Nakil (transfer) süreci hastanın kayıtlarında belgelenmelidir. (P)

ACC.5.3'ün Amacı

Başka bir sağlık kurumuna nakledilen tüm hastaların kayıtlarında yapılan naklin kayıtları yer

almalıdır. Bu kayıtlarda; kuruluşun ismi ve hastayı kabul eden kişinin adı/soyadı, nakil sebebi

76

veya sebepleri ve nakille ilgili her türlü özel durumlar (kabul eden kuruluşta ne zaman yer

açılacağı veya hastanın durumu gibi) belirtilmelidir.

Ayrıca, hastanın rahatsızlığının veya durumunun nakil sırasında değişip değişmediği de

belirtilmelidir (örneğin, hastanın ölmesi veya resüsitasyon ihtiyacı). Hastane politikasının

gerektirdiği diğer bütün dokümantasyon da dosyaya konmalıdır (örneğin, hastayı kabul eden

hemşire veya hekimin imzası ve nakil sırasında hastayı takip eden kişinin adı). (Ayrıca bkz.

MOI.9.1, ÖE 4)

ACC.5.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Nakledilen hastanın kayıtlarında, hastayı kabul eden sağlık bakım kurumunun adı ve

hastayı kuruma almayı kabul eden kişinin adı belirtilmelidir.

2. Nakledilen hastanın kayıtlarında, hastayı gönderen kurumun politikalarının gerektirdiği

tüm dokümanlar ve diğer notlar bulunmalıdır.

3. Nakledilen hastanın kayıtlarında nakil sebebi belirtilmelidir.

4. Nakledilen hastanın kayıtlarında, nakille ilgili her türlü özel durumlar belirtilmelidir.

Nakil (Ulaştırma)

Standart ACC.6

Hastanenin nakil hizmetleri, kalite ve güvenli taşıma açısından ilgili yasa ve yönetmeliklere

uygun olmalıdır. (P)

ACC.6’nın Amacı

Hastanenin hasta sevk, nakil veya taburculuk sürecinde hastanın ulaşım ihtiyaçları dikkate

alınmış olmalıdır. Ulaştırma yöntemi farklılık gösterebilir ve hastanenin kendisine ait bir

ambulans veya başka taşıtlarla yapılabileceği gibi, ailenin ayarladığı bir kaynak tarafından da

sağlanabilir. (Ayrıca bkz. ACC.4) Seçilen ulaşım yöntemi hastanın rahatsızlığına ve durumuna

göre belirlenmelidir. Hastane, hastayı nakil sırasında monitorize eden veya farklı bakım

hizmetleri sağlayan personelin, nakledilen hasta tipi için gerekli kalifikasyonlara sahip

olmasını sağlamalıdır.

Şayet kullanılan nakil aracı hastaneye aitse, bunların işletim, bakım ve durumları yönünden

ilgili yasa ve yönetmeliklere uygun olması gerekir. Hastane; enfeksiyon riski arz eden ulaşım

senaryolarını belirlemeli ve enfeksiyon riskini azaltmak için stratejiler uygulamalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.5, PCI.7, ÖE 5 ve ÖE 6; PCI.7.1; PCI.7.2; PCI.7.3; PCI.8, ÖE 1; ve PCI.9) Taşıtta

bulundurulması gereken droglar, ilaçlar ve diğer sarf malzemeleri nakledilen hastanın türüne

bağlıdır. Örneğin geriyatrik hastaların sadece poliklinik vizitten eve götürülmesiyle, bir

enfeksiyon veya yanık hastasının başka bir hastaneye nakledilmesi senaryoları birbirinden çok

farklıdır.

Hastane ulaştırma hizmetlerini sözleşmeli olarak alıyorsa, ilgili hizmet sağlayıcının hasta ve

taşıt güvenliğiyle ilgili benzer standartları karşıladığından emin olması gerekmektedir. Ulaşım

hizmetlerinin Sağlık Bakanlığı, bir sigorta şirketi veya hastanenin denetiminde olmayan başka

bir kurum/kuruluş tarafından sağlanması halinde, kalite ve güvenlik konusundaki sorunların

sorumlu kuruma rapor edilmesi, hasta nakil süreçleriyle ilgili kaliteli kararların alınmasına

imkan verecek kıymetli bir geri bildirim sağlayacaktır.

77

Hastane her durumda, ulaştırma hizmetlerinin kalite ve güvenliğini değerlendirmeye tabi

tutmalıdır. Sağlanan veya organize edilen nakil hizmetiyle ilgili şikayetlerin alınması,

değerlendirilmesi ve cevaplanması da bu değerlendirme kapsamında yer almalıdır.

ACC.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaneye ait nakil araçları, işletim, durum ve bakımları yönünden ilgili yasa ve

yönetmeliklere uygun olmalıdır.

2. Sözleşmeli olanlar dahil nakil hizmetleri, hastanenin kaliteli ve güvenli nakil kriterlerini

karşılamalıdır.

3. Hastayı nakil sırasında monitorize eden veya farklı bakım hizmetleri sağlayan personel,

nakledilen hasta tipi için gerekli kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.5.1,

ÖE 2)

4. Nakil hizmetlerinde kullanılan sözleşmeli veya hastaneye ait tüm araçlar; enfeksiyon

kontrol programıyla uyumlu olmalı ve bu araçlarda nakledilen hastanın ihtiyaçlarını

karşılayacak tıbbi ekipman, malzeme ve ilaçlar bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.3 ve

GLD.6, ÖE 1)

5. Hastanenin sağladığı veya organize ettiği nakil hizmetinin kalite ve güvenliğini takip

etmek için, bir şikayet sistemini de kapsayan bir süreç geliştirilmelidir.

78

Referanslar

1.National Academies of Sciences, Engineering, and

Medicine. Global Health Risk Framework: Resilient and

Sustainable Health Systems to Respond to Global Infectious Disease Outbreaks: Workshop Summary. Washington, DC: National Academies Press, 2016.

2. World Health Organization (WHO). Infection

Prevention and Control of Epidemic- and Pandemic-

Prone Acute Respiratory Infections in Health Care: WHO

Guidelines. Geneva: WHO, 2014. Accessed Nov 16,

2016. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665

/112656/1/9789241507134_eng.pdf?ua=1.

3. World Health Organization. Global Infectious Disease

Surveillance. Fact Sheet 200. Accessed Nov 13, 2016.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs200

/en/.

4. Carter EJ, Pouch SM, Larson EL. The relationship

between emergency department crowding and patient

outcomes: A systematic review. J Nurs Scholarsh. 2014

Mar;46(2):106–115.

5. Cesta T. Managing length of stay using patient flow—

Part 1. Hosp Case Manag. 2013 Feb;21(2):19–22.

6. Cesta T. Managing length of stay using patient flow—

Part 2. Hosp Case Manag. 2013 Mar;21(3):35–38.

7. Di Somma S, et al. Overcrowding in emergency

department: An international issue. Intern Emerg Med.

2015 Mar;10(2):171–175.

8. ED boarding creates patient safety issues, increases risk

of mortality. Hosp Case Manag. 2013 Mar;21(3):29–31.

9. Amato-Vealey EJ, Fountain P, Coppola D. Perfecting

patient flow in the surgical setting. AORN J. 2012

Jul;96(1):46–57.

10. Hitchcock R. Speeding up the ED care process. Three

hospital organizations mitigate overcrowding by

improving patient flow, processes and documentation.

Health Manag Technol. 2012 Dec;33(12):6–8.

11. Johnson M, Capasso V. Improving patient flow through

the emergency department. J Healthc Manag. 2012

Jul–Aug;57(4):236–243.

12. Love RA, et al. The effectiveness of a provider in triage

in the emergency department: A quality improvement

initiative to improve patient flow. Adv Emerg Nurs J.

2012 Jan–Mar;34(1):65–74.

13. Ortiga B, et al. Standardizing admission and discharge

processes to improve patient flow: A cross sectional

study. BMC Health Serv Res. 2012 Jun 28;12:180.

14. Popovich MA, et al. Improving stable patient flow

through the emergency department by utilizing

evidence-based practice: One hospital’s journey. J Emerg

Nurs. 2012 Sep;38(5):474–478.

15. Sayah A, et al. Minimizing ED waiting times and

improving patient flow and experiences of care. Emerg

Med Int. Epub 2014 Apr 14.

16. Wong R, et al. Building hospital management capacity

to improve patient flow for cardiac catheterization at a

cardiovascular hospital in Egypt. Jt Comm J Qual Patient

Saf. 2012 Apr;38(4):147–153.

17. Agency for Healthcare Research and Quality. Improving

Patient Flow and Reducing Emergency Department

Crowding: A Guide for Hospitals. McHugh M, et al. Sep

2012. (Reviewed: Oct 2014.) Accessed Nov 15, 2016.

http://www.ahrq.gov/research/findings/final-reports

/ptflow/index.html.

18. Emeny R, Vincent C. Improved patient pathways

can prevent overcrowding. Emerg Nurse. 2013

Mar;20(10):20–24.

19. Four-hour rule saves lives. Aust Nurs J. 2012

Mar;19(8):14.

20. Barrett L, Ford S, Ward-Smith P. A bed management

strategy for overcrowding in the emergency department.

Nurs Econ. 2012 Mar–Apr;30(2):82–85, 116.

Access to

79

HASTA VE HASTA YAKINLARININ HAKLARI

(PFR)

Giriş Her hasta ve hasta yakını, ihtiyaçları, güçlü yönleri, değerleri ve inançları yönünden

benzersizdir. Sağlık kurum ve kuruluşları hastalarıyla bir güven ilişkisi ve açık bir iletişim

kurmak ve hastaların kültürel, psikososyal ve manevi değerlerini korumak için çaba

göstermelidir.

Hastalara verilen bakımdan elde edilen sonuçlar; hastalara ve uygun olduğu ölçüde

yakınlarına ve/veya hasta adına karar veren kişilere, bu kişilerin kültürel beklentilerine uygun

bir şekilde bakım kararlarıyla ve süreçleriyle ilgili bilgi verildiği ve katılımlarının sağlandığı

durumlarda iyileştirilebilmektedir.

Hasta haklarının ve hasta merkezli bakımın desteklenmesi için kuruluşların ilk olarak bu

kararları tanımlamaları ve hastaların ve yakınlarının, hastanın bakımıyla ilgili kararlara

katılımını sağlamaları gerekmektedir. Hastalar ne tür haklarının olduğu ve bu hakları

doğrultusunda neler yapabilecekleri konusunda tam olarak bilgilendirilmelidir. Multidisipliner

ekibin üyelerine hastaların inanç ve değerlerini anlamaları ve saygı duymaları ve hastaların

haysiyetini ve özsaygısını destekleyecek ve koruyacak şekilde, anlayışlı ve saygılı bakım

sunmaları öğretilmelidir.

Bu bölümde şu süreçler ele alınmaktadır:

hasta haklarının tanımlanması, korunması ve desteklenmesi;

hastaların hakları konusunda bilgilendirilmesi;

uygun olduğu ölçüde hastanın ailesinin/yakınlarının bakım kararlarına dahil edilmesi;

bilgilendirilmiş onam alınması; ve

çalışanların hasta hakları konusunda eğitilmesi.

Bu süreçlerin belirli bir kuruluşta nasıl yürütüleceği ülkenin yerel yasa ve yönetmeliklerine ve

ülkenin imza sahibi olduğu insan haklarıyla ilgili uluslararası konvansiyonlara, antlaşmalara

veya sözleşmelere bağlıdır.

Bu süreçler, ülkedeki sağlık sisteminin yapısı ve sağlık hizmetleri finansman mekanizmaları

zemininde kuruluşun sağlık hizmetlerini adil bir şekilde nasıl sunduğuyla ilişkilidir.




Standartlar






80

PFR.1 Hastane, bakım sırasında hastaların ve ailelerin haklarını destekleyen süreçleri

sağlamakla yükümlüdür. (P)

PFR.1.1 Hastane, hizmete erişim ve hizmetin sunulmasının önündeki fiziksel,

dilsel, kültürel ve diğer engelleri azaltmak için çaba göstermelidir.

PFR.1.2 Hastane, hastanın haysiyetine, kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı ve

hastanın manevi ve dini ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerine cevap verecek

şekilde bakım hizmeti sağlamalıdır.

PFR.1.3 Hastaların, bakımın ve bilgilerin gizliliği ve mahremiyetiyle ilgili

haklarına saygı gösterilmektedir. (P)

PFR.1.4 Hastane, hastaların eşyalarını hırsızlık ve kayba karşı korumak için önlem

almalıdır.

PFR.1.5 Hastalar fiziksel saldırıdan korunmalı, risk altındaki popülasyonlar

belirlenmeli ve ek tehditlere karşı korunmalıdır.

PFR.2 Hastalara kendilerine verilen bakım ve tedavinin bütün boyutlarıyla ilgili bilgi

verilmeli ve bakım ve tedavileriyle ilgili kararlara katılımları sağlanmalıdır. (P)

PFR.2.1 Hastane; hastaları ve aileleri tedavinin reddedilmesi veya kesilmesi,

resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi veya yaşam destek tedavilerinden

feragat edilmesi sürdürülmesi veya bunların durdurulması ile ilgili hakları

ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir. (P)

PFR.2.2 Hastane, hastanın yaşamının sonunda ağrısının değerlendirilmesi ve

yönetilmesi ve saygılı ve merhametli bir bakım alma hakkını

desteklemelidir.

PFR.3 Hastane; hasta ve yakınlarını, şikayet, anlaşmazlık ve fikir ayrılıklarını alma ve

yönetme süreci ve hastanın bu süreçlere katılma hakkı konusunda bilgilendirmelidir.

(P)

PFR.4 Tüm hastalar anlayabilecekleri bir şekilde ve uygun dil kullanılarak hakları ve

sorumlulukları konusunda bilgilendirilmelidir.

Genel Onam

PFR.5 Hastanın kuruma yatışı veya ayakta hastanın ilk olarak sisteme kaydedilmesi

sırasında tedavi için genel bir onam alınıyorsa, bu onamın kapsam ve sınırları net

olarak çizilmelidir. (P)

BilgilendirilmiĢ Onam

PFR.5.1 Hastalardan bilgilendirilmiş onam, hastanenin tanımlayacağı bir süreçle

alınmalı ve eğitimli personel tarafından hastanın anlayabileceği bir tavır ve

dil kullanılarak gerçekleştirilmelidir. (P)

PFR.5.2 Bilgilendirilmiş onam, cerrahi, anestezi, girişimsel (prosedürel) sedasyon,

kan ve kan ürünlerinin kullanımı ve diğer riskli tedavi ve işlemler

öncesinde alınmalıdır. (P)

PFR.5.3 Hasta ve yakınlarına bakımlarıyla ilgili rıza göstermeleri ve kararları

verebilmeleri için hastalıkları, önerilen tedavi(ler) ve ve işlem(ler) ve

sağlık çalışanları hakkında yeterli bilgi verilmelidir.

PFR.5.4 Hastane, yürürlükteki yasalar ve kültür çerçevesinde, hastanın yerine

başkalarının onam verebileceği bir süreç oluşturmuş olmalıdır.

81

Organ ve Doku BağıĢı

PFR.6 Hastane, hasta ve yakınlarını organ ve diğer dokularını nasıl bağışlayabilecekleri

konusunda bilgilendirmelidir.

PFR.6.1 Hastane; organ ve doku tedariki sürecini gözetim altında tutmalıdır. (P)


Standart PFR.1

Hastane, bakım sırasında hastaların ve ailelerin haklarını destekleyen süreçleri sağlamakla

yükümlüdür. (P)

PFR.1'in Amacı

Bir hastanenin hastalarını nasıl tedavi ettiğinden esas olarak hastane yönetimi (liderliği)

sorumludur. Bu nedenle yönetimin, hasta ve aile haklarını ve hastanelerinin, yasa ve

yönetmeliklerle belirlenen yükümlülüklerini öğrenmesi ve anlaması gerekmektedir. Yönetim

bunun ardından, hastanenin her yerindeki personelin bu hakların korunmasıyla ilgili

sorumluluk üstlenmesini sağlayan departman/birim sorumlularına yönlendirme sağlamalıdır.

Yönetim, hasta haklarının etkili bir şekilde korunabilmesi ve geliştirilmesi için çalışmalı ve

hastanenin hizmet verdiği popülasyonla ilgili sorumluluklarını anlamaya gayret göstermelidir.

(Also see GLD.3.1)

Hastane; hastaların ve bazı durumlarda hasta yakınlarının haklarına saygı göstermeli,

sundukları bakımla ilgili hangi bilgilerin, hangi koşullar altında hasta yakınlarıyla ve

başkalarıyla paylaşılması gerektiğini kararlaştırmaya muktedir olmalıdır. Örneğin, hasta bir

tanının ailesiyle paylaşılmasını istemeyebilir ya da hastanın ailesi tanının hastaya

söylenmemesini talep edebilir.

Hasta ve hasta yakınlarının hakları; hastane, personel ve hasta ve yakınları arasındaki tüm

ilişkilerin temel bir unsurunu oluşturur. Bu bağlamda tüm personelin, hastane çapındaki

hastalarla etkileşimleri ve sağladıkları bakım sırasında hasta ve hasta yakını haklarıyla ilgili

oluşabilecek sorunların bilincinde olmasını ve bunlara cevap verebilmelerini sağlayacak

politika ve prosedürler geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Hastane, ilgili politika ve

prosedürlerin geliştirilmesinde işbirlikçi ve kapsayıcı bir süreç kullanmalı ve hasta ve

yakınlarını da bu sürece dahil etmelidir. (Ayrıca bkz. COP.9)

PFR.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, hasta ve hasta yakınlarının haklarının korunması ve geliştirilmesi için

işbirliği içinde çalışmalıdır.

2. Hastane yönetimi, yasa ve yönetmeliklerde tanımlanan hasta ve hasta yakını haklarını,

hizmet verdikleri popülasyon veya bireysel hastalar bağlamında anlayabilmelidir.

3. Hastane; hastaların ve bazı durumlarda hastanın ailesinin haklarına saygı göstermeli ve

sundukları bakımla ilgili hangi bilgilerin, hangi koşullar altında hasta yakınlarıyla ve

başkalarıyla paylaşılması gerektiğini kararlaştırabilmelidir.

4. Bütün personel, hasta hakları hakkında bilgi sahibi olmalı ve hasta haklarının korunması

konusundaki sorumluluklarını açıklayabilmelidir.

82

________________________________________________________________

Standart PFR.1.1

Hastane, hizmete erişim ve hizmetin sunulmasının önündeki fiziksel, dilsel, kültürel ve diğer

engelleri azaltmak için çaba göstermelidir.

PFR.1.1’in Amacı

Hastaneler genellikle, çeşitlilik arz eden popülasyonların yaşadığı topluluklara hizmet verir.

Hastalar yaşlı olabilir, maluliyetleri olabilir, farklı dil veya şiveler kullanabilir, kültürel

farklılıklar sergileyebilir veya bakıma erişim ve hizmet alma sürecini çok zor kılabilecek

farklı engellerle karşımıza gelebilirler. Hastane bu engelleri belirlemiş ve bakım almaya

çalışan hastalar için bu engelleri ortadan kaldırmak veya azaltmak amacıyla gerekli süreçleri

hayata geçirmiş olmalıdır. Hastane aynı zamanda bu engellerin hizmet sunumu üzerindeki

olumsuz etkilerini azaltmak için de önlemler almış olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.1, PFE.2.1 ve

GLD.12)

PFR.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin departman/bölüm sorumluları (liderleri) ve çalışanları, kendi hasta

popülasyonlarının bakıma erişimi ve hizmet alımının önündeki en yaygın engelleri

belirlemelidir.

2. Departman/bölüm sorumluları, bakım hizmeti almak isteyen hastaların önündeki

engellerin aşılmasına veya sınırlandırılmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır.

3. Departman/bölüm sorumluları, engellerin hizmet sunumu üzerindeki olumsuz etkilerini

sınırlandırmak için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart PFR.1.2

Hastane, hastanın haysiyetine, kişisel değerlerine ve inançlarına saygılı ve hastanın manevi ve

dini ihtiyaçlarıyla ilgili taleplerine cevap verecek şekilde bakım hizmeti sağlamalıdır.

PFR.1.2’nin Amacı

Bir insanın en önemli ihtiyaçlarından biri saygı görme ve haysiyetini koruma arzusudur.

Beslenme, hareket etme ve kişisel hijyen gibi konularda yardım gerektiren durumlarda daha

bağımlı hale geldiklerinden hastalar sıklıkla kayıp hissi yaşamaktadırlar. Saygılı ve hürmetkar

bakım hastanın her zaman ve her koşul altında hakkıdır ve bu süreçte hastanın değeri ve öz

saygısı gözetilmelidir.1,2

Hastalar, bakım sürecine kendi değer ve inançlarıyla gelirler. Bazı değerler ve inançlar

genelde tüm hastalar tarafından paylaşılır ve sıklıkla kültürel veya dini kökene sahiptir.

Ancak, sadece hastaya özel değerler ve inançlar da söz konusu olabilir. Tüm hastalar, kendi

inançlarını diğer hastaların inanç ve değerlerine saygı gösterecek şekilde ifade etmeleri

konusunda teşvik edilmelidir.

Güçlü inanç ve değerler bakım sürecini şekillendirebilir ve hastaların bakıma nasıl cevap

vereceğini belirleyebilir. Dolayısıyla tüm çalışanlar, sunduğu bakım ve hizmetleri, hastanın

değer ve inançlarının penceresinden anlamaya çalışmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.7)

Bir hasta veya yakınlarının dini veya manevi ihtiyaçlarıyla ilgili olarak birisiyle görüşme veya

manevi veya dini bir adet/ritüel konusunda bir talepte bulunması halinde hastane bu talebi

karşılayacak bir süreç geliştirmiş olmalıdır. Bu süreç, kurumda daimi olarak çalışan din

83

görevlileri, yerel kaynaklar veya ailenin yönlendireceği kaynaklarla gerçekleştirilebilir. Söz

konusu süreç, örneğin hastane veya ülke talepte bulunulan belirli bir dini veya inancı resmi

olarak ―tanımıyorsa‖ ve/veya gerekli kaynaklara sahip değilse, daha karmaşık bir hale

gelebilir.

PFR.1.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Çalışanlar bakım hizmetini hastanın haysiyetini ve öz saygısını gözetecek şekilde

vermelidir.

2. Hastaların değerleri ve inançları belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. PFE.3, ÖE 1)

3. Çalışanlar bakım hizmetini hastanın değer ve inançlarına saygılı şekilde vermelidir.

4. Hastane, dini ve manevi destek konusunda gelebilecek rutin ve karmaşık taleplere cevap

verebilmelidir.

Standart PFR.1.3

Hastaların, bakımın ve bilgilerin gizliliği ve mahremiyetiyle ilgili haklarına saygı

gösterilmektedir. (P)

PFR.1.3’ün Amacı

Hastanın mahremiyeti, özellikle de klinik görüşmeler, muayene, işlemler/tedaviler ve hasta

nakli sırasında önem taşımaktadır. Hastalar; diğer personelin, diğer hastaların ve hatta aile

fertlerinin karşısında mahremiyetlerinin korunmasını isteyebilirler. Benzer bir şekilde hastalar

resimlerinin çekilmesini, kayıt yapılmasını veya akreditasyon denetimi görüşmelerine

katılmayı istemeyebilirler. Tüm hastalara mahremiyet sağlanması için bazı yaygın yaklaşımlar

kullanılmakla birlikte, her bir hastanın duruma göre farklı veya ek mahremiyet beklentileri ve

ihtiyaçları olabilmektedir ve bu beklenti ve ihtiyaçlar zaman içerisinde değişim gösterebilir.

Dolayısıyla personel, hastalara bakım ve hizmet sunarken söz konusu bakım veya hizmetle

ilgili mahremiyet ihtiyacını ve beklentilerini sorgulamalıdır. Bir çalışanla hastası arasındaki

iletişim, güven ve açık bir bilgi alışverişi ortamının oluşturulmasını sağlayacaktır ve

dokümante edilmesi gerekmez.

Kayıt edilen ve toplanılan tıbbi ve diğer sağlıkla ilgili bilgiler, hastanın ve ihtiyaçlarının

anlaşılması ve zaman içerisinde gerekli bakım ve hizmetlerin sağlanması açısından önemlidir.

Bu bilgiler kağıt üzerinde veya elektronik ortamda veya bu iki yöntemin bir kombinasyonu

şeklinde saklanabilir. Hastane bu bilgilere mahrem bilgi muamelesi yaparak saygı göstermeli

ve söz konusu bilgileri kayıp ve istismara karşı korumak için politika ve prosedürler

geliştirmelidir. Bu politikalar ve prosedürler, yasa ve yönetmeliklerce açıklanmasına izin

verilen bilgileri yansıtmalıdır.

Çalışanlar, bu gizli bilgileri hastanın kapısına veya hemşire bankosuna asmamak ve kamuya

açık alanlarda hastalarla ilgili konuları konuşmamak suretiyle hasta bilgilerinin gizliliğine ve

mahremiyetine saygı göstermelidir. Çalışanlar bilgilerin mahremiyetiyle ilgili yasa ve

yönetmeliklerin farkında olmalı ve hastaları kurumda mahremiyetlerinin ve bilgilerinin

gizliliğinin nasıl sağlandığıyla ilgili olarak bilgilendirmelidir. Hastalara ayrıca ne zaman ve

hangi koşullar altında bilgilerin ifşa edilebileceği ve kendilerinden nasıl izin alınacağı

konusunda da bilgi verilmelidir.

Hastanenin, hastaların kendi sağlık bilgilerine erişim yetkisini tanımlayan ve buna izin

veriliyorsa bu erişimin nasıl gerçekleşeceğini açıklayan bir politikası olmalıdır.

84

PFR.1.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Çalışanlar, hastaların bakım ve tedavi sırasında mahremiyet konusundaki beklenti ve

ihtiyaçlarını belirlemelidir.

2. Hastanın belirtmiş olduğu mahremiyet ihtiyacı, tüm klinik görüşmeler, muayeneler,

işlemler/ tedaviler ve hasta nakliyesi sırasında gözetilmelidir.

3. Hasta bilgilerinin gizliliği, yasa ve yönetmelikler uyarınca korunmalıdır. (Ayrıca bkz.

MOI.2 ve MOI.7)

4. Yasa ve yönetmelikler kapsamında olmayan bilgilerin açıklanması konusunda

hastalardan onay vermeleri talep edilmelidir.

Standart PFR.1.4

Hastane, hastaların eşyalarını hırsızlık ve kayba karşı korumak için önlem almalıdır.


Hastane, hastanın eşyalarıyla ilgili sorumluluk üstleniyorsa, bu durumu hasta ve yakınlarına

bildirmelidir. Hastane, hastanın yanında getirdiği kişisel eşyaların bir kısmı veya tümü için

sorumluluk üstleniyorsa, bu eşyaların korunması ve kaybolmamaları veya çalınmamalarının

güvence altına alınmasını sağlamaya yönelik bir sürece sahip olmalıdır. Bu süreç; acil

hastaların, günübirlik cerrahi hastalarının, yatan hastaların, eşyalarına sahip çıkmak için

alternatif yolu olmayan hastaların ve eşyalarıyla ilgili karar verme kapasitesine sahip olmayan

hastaların eşyalarını da kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)


1. Hastane, hastaların eşyalarıyla ilgili üstlendiği sorumluluk düzeyini tanımlamalıdır.

2. Hastalara, kurumun kişisel eşyalarının korunması konusunda hastanenin üstlendiği

sorumlulukla ilgili bilgi verilmelidir.

3. Şayet hastane sorumluluk alıyorsa veya hastanın kendisi sorumluluk alamayacak

durumdaysa, hastaların eşyaları, koruma altına alınmalıdır.

Standart PFR.1.5

Hastalar fiziksel saldırıdan korunmalı, risk altındaki popülasyonlar belirlenmeli ve ek

tehditlere karşı korunmalıdır.

PFR.1.5’in Ġçeriği Amacı

Hastane hastalarını ziyaretçilerin, diğer hastaların ve çalışanların saldırılarına karşı korumakla

yükümlüdür. Bu sorumluluk özellikle çocuklar, yaşlılar ve kendini koruyamayacak veya

yardım istemekten aciz diğer gruplar için geçerlidir. Hastane, saldırıları önlemek için binadaki

kimliksiz kişilerin tespit edilmesi, binanın uzak veya tecrit edilmiş alanlarının izlenmesi ve

saldırı tehdidi altındakilere hızla yardım ulaştırılması gibi süreçleri kullanmalıdır.

Her hastane risk altındaki (çocuklar, engelli bireyler, yaşlılar gibi) hasta gruplarını belirlemeli

ve bu gruplardaki bireylerin haklarını korumak için süreçler geliştirmelidir. Korumasız hasta

grupları ve hastanenin bu konudaki sorumlulukları yasa ve yönetmeliklerde tanımlanıyor

olabilir. Çalışanlar bu süreçler kapsamındaki sorumluluklarının bilincinde olmalıdır.

Çocuklar, engelli bireyler, yaşlılar ve belirlenen diğer risk altındaki popülasyonlar koruma

altına alınmalıdır. Komadaki hastalara ve zihinsel veya duygusal engelleri olan kişiler de

85

sürece dahil edilmelidir. Söz konusu koruma sadece fiziksel saldırılarla sınırlı olmamalı, aynı

zamanda istismarı, bakımda ihmali, hizmetlerin esirgenmesini veya yangın durumunda

verilecek desteği de kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1 ve FMS.7)


1. Hastane, tüm hastaların saldırılardan korunmasına yönelik bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır.

2. Ek risk altında olan, zarar görmeye açık popülasyonlar belirlenmelidir.

3. Hastane, zarar görmeye açık popülasyonların diğer güvenlik tehditlerinden korunmasına

yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

4. Tesisin uzak veya tecrit edilmiş alanları (kameralarla) izlenmelidir.

5. Çalışanlar bu koruma süreçleri kapsamındaki sorumluluklarının bilincinde olmalıdır.

Standart PFR.2

Hastalara kendilerine verilen bakım ve tedavinin bütün boyutlarıyla ilgili bilgi verilmeli ve

bakım ve tedavileriyle ilgili kararlara katılımları sağlanmalıdır. (P)

PFR.2’nin Amacı

Hasta ve hasta yakınları, bakımlarıyla ilgili kararlar vererek, bakımlarıyla ilgili sorular

sorarak, ikinci görüş talep ederek ve hatta tanısal işlemleri ve tedavileri reddederek bakım

sürecine dahil olurlar. (Ayrıca bkz. COP.7, ÖE 5) Hasta ve hasta yakınlarının bakımla ilgili

kararlara katılabilmeleri için, kesin tanıları dahil olmak üzere değerlendirmede saptanan tıbbi

sorunları ve önerilen bakım ve tedaviler hakkında temel bilgiler almaları gerekmektedir.2,3

Bakım süreci sırasında hastaların, planlanan bakım ve tedavinin beklenen/tahmini sonuçlarını

da öğrenme hakkı vardır. Buna ek olarak kendilerine, ameliyat veya reçete edilen ilaçlar veya

diğer tedaviler sırasında gelişebilecek beklenmedik durumlar gibi bakım ve tedavinin

beklenmedik sonuçlarının açıklanması da önemlidir. Hasta ve hasta yakınlarının, bu bilgileri

almaya hakları olduğunu ve bu bilgilerin kendilerine aktarılmasından kimin sorumlu

olduğunu bilmeleri gerekir. Hastalar için kendi tıbbi durumları, bakım, tedavi, çıktılar,

öngörülmeyen olaylar ve benzerleriyle ilgili bilgileri kimin vereceği net olmalıdır. (Ayrıca

bkz. COP.8.5, PFE.1 ve PFE.2)

Hastalar ve hasta yakınlarına, bakımlarıyla ilgili verilmesi gereken kararların neler olduğu ve

bu kararlarda nasıl söz sahibi olabilecekleri anlatılmalıdır. Bazı hastalar kesin tanılarını bizzat

bilmek veya bakımlarıyla ilgili kararlara katılmak istemese de kendilerine bu fırsat verilmeli

ve bir aile ferdi, arkadaş veya onlar yerine karar verecek bir vekil aracılığıyla karara katılım

imkanı sağlanmalıdır.4

Bir hasta ikinci görüş talep ettiğinde, hastanenin ikinci görüş isteyen hastayı bundan men

etmesi, önlemesi veya engellemesinden ziyade hastaya durumu/rahatsızlığına ilişkin tetkik

sonuçları, tanılar, tedavi önerileri ve benzer bilgileri vererek ikinci görüş almasını

kolaylaştırması beklenmektedir. Hasta bu bilgileri ikinci bir görüş almak için talep ediyorsa,

hastanenin bu bilgileri vermekten imtina edemez. İkinci bir görüş hasta tarafından talep

edildiğinde, hastaneden bu seçeneği sağlaması veya seçeneğin ödemesini yapması

beklenmemektedir. Politikalarda, bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın

hastaların hastane dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş alma hakkı da ele alınmalıdır.

Ha

sta

ve H

asta

Ya

kın

ları

nın

Ha

kla

rı

(PF

R)

86

Hastane, hasta ve hasta yakınlarının bakımın her aşamasına dahil olmasını desteklemeli ve

teşvik etmelidir. Tüm çalışanlar bu politika ve prosedürler ve hasta ve hasta yakınlarının

bakım sürecine katılma haklarının desteklenmesinde üstlendikleri rol konusunda eğitilmelidir.

PFR.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, hasta ve hasta yakınlarının bakıma katılımını desteklemeli ve teşvik etmelidir.

(Ayrıca bkz. AOP.1.8, ÖE 3 ve MMU.6.1, ÖE 4)

2. Bakıma katılım sürecine hastaların kendi tıbbi durumları, doğrulanmış/kesin tanıları ve

planlanan bakım ve tedavi(-ler) hakkında bilgilendirilmeleri de dahil edilmelidir.

(Ayrıca bkz. ACC.2.2, ÖE 2 ve MMU.6.1, ÖE 4)

3. Hastalar bakım ve tedavinin beklenen sonuçları ve her türlü öngörülemeyecek sonuç

hakkında bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.2.3, ÖE 3)

4. Hastane, hastaların bakımlarını olumsuz etkileyeceği endişesi olmaksızın hastane

dahilinde veya haricinde ikinci bir görüş alma taleplerine destek vermelidir.

5. Hastalar ve hasta yakınları, bakım kararlarına istedikleri ölçüde katılmaya hakları

olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.

6. Çalışanlar bu politika ve prosedürler ve hasta ve hasta yakınlarının bakım sürecine

katılma haklarının desteklenmesinde kendi üstlendikleri rol konusunda eğitilmelidir.

Standart PFR.2.1

Hastane; hastaları ve aileleri tedavinin reddedilmesi veya kesilmesi, resüsitasyon

hizmetlerinin verilmemesi veya yaşam destek tedavilerinden feragat edilmesi sürdürülmesi

veya bunların durdurulması ile ilgili hakları ve sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir.

(P)

PFR.2.1’in Amacı

Hastalar veya onlar adına karar veren kişiler, planlanan bakım veya tedaviyi reddetmeyi veya

bakım veya tedaviye başlandıktan sonra devam ettirmemeyi tercih edebilirler. Bakımın

reddedilmesi veya bakımdan feragat edilmesiyle ilgili en zor kararlardan bazıları, resüsitasyon

hizmetlerinin verilmemesi veya yaşam destek tedavisinden feragat edilmesi veya tedavinin

kesilmesiyle ilgilidir. Bu kararlar sadece hastalar ve aileleri için değil aynı zamanda sağlık

bakım uzmanları ve hastane için de zordur. Tek başına hiçbir süreç, bu tür kararların

alınmasını gerektirecek tüm durum ve senaryoları öngöremez. Bu nedenle, hastanenin bu zor

kararların alınabilmesi için bir çerçeve (program) geliştirmesi önem taşımaktadır. Bu çerçeve

(program):

hastanenin bu konularla ilgili pozisyonunun tanımlamasına yardımcı olmalı;

hastanenin pozisyonunun, özellikle de resüsitasyona yönelik yasa veya

bu kararların bakım sırasında değişebileceği durumları kapsamalı; ve

sağlık çalışanlarına, hastaların bu tür isteklerini gerçekleştirirken etik ve yasal açıdan yol

göstermelidir.

Hastanın istekleri konusunda karar verme sürecinin tutarlı olarak yürütüldüğünden emin

olabilmek için hastane, birçok meslek grubunu ve görüşü kapsayan bir süreç kullanarak

gerekli politika ve prosedürleri geliştirmelidir. Bu politika ve prosedürlerde hesap verebilirlik

ve sorumluluk yapısının yanı sıra sürecin hastanın kayıtlarında nasıl belgeleneceği de

tanımlanmalıdır.

87

Hastane; hasta ve hasta yakınlarını bu kararı verme hakları, bu tür kararların doğurabileceği

olası sonuçlar ve hastanenin bu türden kararları ile ilgili sorumlulukları konusunda

bilgilendirmelidir. Hasta ve aileleri, her türlü bakım ve tedavi alternatifi konusunda



1. Hastane, resüsitasyon hizmetlerinin verilmemesi ve yaşam destek tedavilerinden feragat

edilmesi veya bunların kesilmesiyle ilgili pozisyonunu belirlemiş olmalıdır.

2. Hastanenin pozisyonu, hizmet ettiği toplumun dini ve kültürel normlarına ve her türlü

yasal veya idari düzenlemeye uygun olmalıdır.

3. Hastane; hastaları ve yakınlarını tedavinin reddedilmesi veya kesilmesi konusundaki

hakları ve hastanenin bu tür kararlarla ilgili sorumlulukları konusunda

bilgilendirmelidir.

4. Hastane, hastaları kararlarının sonuçları konusunda bilgilendirmelidir.

5. Hastane, hastaları mevcut bakım ve tedavi alternatifleri konusunda bilgilendirmelidir.

6. Hastane, hastaların tedavi alternatifleriyle ilgili isteklerinin gerçekleştirilmesi

konusunda sağlık çalışanlarına etik ve yasal konularda yol göstermelidir.

Standart PFR.2.2

Hastane, hastanın yaşamının sonunda ağrısının değerlendirilmesi ve yönetilmesi ve saygılı ve

merhametli bir bakım alma hakkını desteklemelidir.


Ağrı hastaların sık yaşadıkları bir durumdur ve giderilmeyen ağrı istenmeyen fiziksel ve

psikolojik etkileri yol açmaktadır. Hastalar ağrıya sıklıkla toplumsal normlar ve kültürel ve

dini gelenekler bağlamında tepki verirler. Dolayısıyla hastalar ağrılarını ifade etmeleri

konusunda teşvik edilmeli ve desteklenmelidir.

Ölmekte olan hastaların kültürel ve dini geleneklerden de etkilenebilecek kendilerine has

ihtiyaçları vardır. Hastanın konforu ve haysiyetine verilen önem, yaşamın son evrelerinde

sağlanan bakımın her yönü için belirleyici olmalıdır. Bunun sağlanması için tüm hastane

çalışanları yaşam sonundaki hastaların benzersiz ihtiyaçları konusunda bilinçlendirilmiş

olmalıdır. Bu ihtiyaçlardan bazıları, birincil ve ikincil semptomların tedavisi; ağrı yönetimi;

hasta ve hasta yakınlarının psikolojik, sosyal, duygusal, dini ve kültürel ihtiyaçlarının

karşılanması; ve bakım kararlarına katılımdır.

Hastanenin bakım süreçlerinde tüm hastaların uygun bir ağrı değerlendirmesi ve ağrının

yönetilmesi ile yaşam sonundaki hastaların benzersiz ihtiyaçlarının değerlendirilmesi ve

yönetilmesi hakları tanınmalıdır ve süreçler bu uygulamaları yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz.

COP.6 ve COP.7, ÖE 3)


1. Hastane, hastanın uygun bir ağrı değerlendirmesi ve yönetimi hakkına saygı duymalı ve

bunu desteklemelidir.

2. Hastane, ölmekte olan hastaların uygun bir ağrı değerlendirmesi ve yönetimi hakkına

saygı duymalı ve bunu desteklemelidir.

3. Hastane çalışanları, kişisel, kültürel ve sosyal etkenlerin hastanın ağrı deneyimi

üzerindeki etkisini anlayabilmelidir.

Ha

sta

ve

Ha

sta

Ya

kın

ları

nın

Ha

kla

rı

(PF

R)

88

4. Hastane çalışanları, kişisel, kültürel ve sosyal etkenlerin hastanın ölüm ve ölmekle

(yaşam sonuyla) ilgili deneyimleri üzerindeki etkisini anlayabilmelidir.

Standart PFR.3

Hastane; hasta ve yakınlarını, şikayet, anlaşmazlık ve fikir ayrılıklarını alma ve yönetme

süreci ve hastanın bu süreçlere katılma hakkı konusunda bilgilendirmelidir. (P)

PFR.3’ün Amacı

Hastalar, bakımları hakkında şikayette bulunma ve bu şikayetlerin değerlendirilmesi ve

mümkünse çözümlenmesi hakkına sahiptirler. Ayrıca, bakımla ilgili kararlar bazen hem

hastane hem de hasta, hasta yakınları ve diğer karar vericiler açısından sorulara,

anlaşmazlıklara veya benzer ikilemlere yol açabilmektedir. Bu tür ikilemler; erişim, tedavi

veya taburcu edilmeyle ilgili sorunlardan kaynaklanabilir. Bu tür sorunların çözümlenmesi,

örneğin, resüsitasyon hizmetlerinin reddedilmesi veya yaşamı destekleyici tedaviden feragat

edilmesi veya reddedilmesi gibi durumlarda özellikle güç olabilmektedir.

Hastane, bu tür ikilem ve şikayetlere yönelik çözüm arayışlarını tanımlayan süreçler

geliştirmelidir. Hastane; politika ve prosedürlerinde, süreçlere katılması gereken tarafları ve

hasta ve hasta yakınlarının sürece nasıl dahil edileceğini tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.11)

PFR.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar şikayetlerini, anlaşmazlıklarını ve fikir ayrılıklarını dile getirebilecekleri süreç

hakkında bilgilendirilmelidir.

2. Şikayetler anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları hastane tarafından incelenmelidir.

3. Bakım sürecinde ortaya çıkan şikayetler, anlaşmazlıklar ve fikir ayrılıkları çözüme

kavuşturulmalıdır.

4. Hastalar ve hasta yakınları çözüm sürecine dahil edilmelidir.

Standart PFR.4

Tüm hastalar anlayabilecekleri bir şekilde ve uygun dil kullanılarak hakları ve sorumlulukları

konusunda bilgilendirilmelidir.

PFR.4’ün Amacı

Bir sağlık kuruluşuna yatış veya ayakta tedavi alma hastalar açısından korkutucu ve kafa

karıştırıcı olabildiğinden, hastaların bakım süreci kapsamındaki haklarını kullanmaları ve

sorumluluklarını anlamaları zor olabilmektedir. Bu nedenle hastane; hasta ve hasta yakını hak

ve sorumluluklarını içeren yazılı bir belge hazırlamalı ve bu belgeyi yatan veya ayakta hasta

olarak hastaneye kabul anında hastalara vermelidir; bu belge ayrıca hastaların her

ziyaretlerinde ve yatış süresi boyunca erişilebilir olmalıdır. Örneğin bu belge binanın değişik

yerlerine asılabilir.

Buradaki açıklamalar hastanın yaşına, idrak kabiliyetine ve kullandığı dile uygun olmalıdır.

Yazılı iletişimin etkili veya uygun olmadığı durumlarda, hasta ve hasta yakınlarına hak ve

sorumlulukları anlayabilecekleri bir dil ve şekilde anlatılmalıdır.

PFR.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta hak ve sorumluluklarıyla ilgili bilgiler her hastaya, hastanın anlayabileceği bir dil

kullanarak verilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE 5)

89

2. Hasta hak ve sorumluluklarıyla ilgili bilgiler yazılı olarak veya hastanın anlayabileceği

alternatif bir yöntemle verilmelidir.

3. Hasta hak ve sorumluluklarıyla ilgili açıklama ya binanın çeşitli yerlerinde sergilenmeli

ya da her istendiğinde çalışanlardan edinilebilmelidir.

Genel Onam

Standart PFR.5

Hastanın kuruma yatışı veya ayakta hastanın ilk olarak sisteme kaydedilmesi sırasında tedavi

için genel bir onam alınıyorsa, bu onamın kapsam ve sınırları net olarak çizilmelidir. (P)

PFR.5’in Amacı

Birçok hastane, hastalarının yatışı yapılırken veya ilk kez ayakta hasta olarak kabul edilirken

(ima yollu bir onama bağlı kalmak yerine) tedavi için bir genel onam almaktadır. Genel onam

alınırken hastalara bu genel onamın kapsamı hakkında bilgi verilmeli, örneğin hangi tetkik ve

tedavilerin bu genel kapsama dahil olduğu söylenmelidir. Hastane genel onamın hasta

dosyasında nasıl kayıt altına alınacağını tanımlamalıdır.

Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara ayrı bir bilgilendirilmiş onam alınması

gereken tetkik ve tedaviler hakkında bilgi verilmelidir. Buna ek olarak, bakım sürecine

katılma ihtimali olan örneğin hemşirelik öğrencileri, fizik tedavi öğrencileri ve diğer

bölümlerin yanı sıra tıp öğrenci ve stajyerler (asistanlar) konusunda da bütün hastalara bilgi

verilmelidir.

PFR.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar ve hasta yakınları, şayet hastane tarafından kullanılıyorsa, genel onamın

kapsamı hakkında bilgilendirilmelidir.

2. Hastane, şayet kullanılıyorsa, genel onamın hasta dosyasında nasıl kayıt altına

alınacağını tanımlamalıdır.

3. Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara ayrı bir bilgilendirilmiş onam

alınması gereken tetkik ve tedaviler hakkında bilgi verilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.1)

4. Genel onam ister alınsın ister alınmasın, tüm hastalara öğrenci ve

stajyerlerin(asistanların) bakım sürecine katılma ihtimali hakkında bilgilendirme

yapılmalıdır.

Bilgilendirilmiş Onam

Standart PFR.5.1

Hastalardan bilgilendirilmiş onam, hastanenin tanımlayacağı bir süreçle alınmalı ve eğitimli

personel tarafından hastanın anlayabileceği bir tavır ve dil kullanılarak gerçekleştirilmelidir.

Ha

sta

ve

Ha

sta

Ya

kın

ları

nın

Ha

kla

rı

(PF

R)

90

(P)

PFR.5.1’in Amacı

Hastaların bakımlarıyla ilgili kararlara katılmalarının en önemli yollarından biri de

bilgilendirilmiş onam vermeleridir. Onam vermesi için hastanın, planlanan bakımla ilgili

olarak bilgilendirilmiş bir kararı etkileyebilecek faktörler konusunda bilgilendirilmesi şarttır.

Bilgilendirilmiş onam, bakım sürecinde değişik aşamalarda alınabilir. Örneğin

bilgilendirilmiş onam hastanın hastaneye yatışı sırasında ve yüksek riskli belirli işlem veya

tedavilerden önce alınabilir. Onam süreci hastane tarafından politika ve prosedürlerde net bir

biçimde tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.17, ÖE 4) Politika ve prosedürlere ilgili yasa ve

yönetmelikler de dahil edilmelidir.

Hasta ve hasta yakınları, hangi tetkikler, işlemler ve tedaviler için onam gerektiği ve nasıl

onam verebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir (örneğin sözlü olarak, bir onam formunu

imzalayarak veya başka bir yöntemle). Hastane personeli tarafından hastalara ve ailelerine,

tedavi için (örneğin cerrahi ve anestezi için) bilgilendirilmiş onam alma sürecinin bir parçası

olarak eğitim de verilmelidir.

Hasta ve hasta yakınları, hastanın yanı sıra kimlerin onam verme yetkisine sahip olduğunu

anlamalıdır. Belirlenmiş hastane çalışanları, hastaları bilgilendirme ve hastanın onamını alıp

dokümante etme konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5, ÖE 3 ve GLD.18)


1. Hastane, net bir biçimde tanımlanmış bir bilgilendirilmiş onam süreci geliştirmeli ve

uygulamalı ve belirlenmiş hastane çalışanlarını bu süreç konusunda eğitmelidir.

2. Hastalar, bilgilendirilmiş onam verme süreci ve hangi durumlarda bilgilendirilmiş onam

gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.

3. Hastalara, bilgilendirilmiş onam verme süreciyle ilgili bilgiler anlayacakları şekilde ve

uygun dil kullanılarak verilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE 5)

4. Hastalar bilgilendirilmiş onamı bu süreçle uyumlu şekilde vermelidir.

5. Bilgilendirilmiş onamın kaydedilmesi için standart bir yöntem kullanılmalıdır.

6. Hastaya ve hasta yakınlarına bilgilendirmeyi yapan kişinin kim olduğu hastanın

dosyasına kaydedilmelidir.

Standart PFR.5.2

Bilgilendirilmiş onam, cerrahi, anestezi, girişimsel (prosedürel) sedasyon, kan ve kan

ürünlerinin kullanımı ve diğer riskli tedavi ve işlemler öncesinde alınmalıdır. (P)


Planlanan bakım, cerrahi veya invaziv işlemleri, anesteziyi, girişimsel sedasyonu, kan ve kan

ürünlerinin kullanımını veya başka yüksek riskli tedavi veya işlemleri içeriyorsa, ayrı bir

onam alınması zorunludur (Ayrıca bkz. COP.3, ASC.3, ASC.3.3, ASC.5.1 ve ASC.7.1). Bu

onam süreci kapsamında PFR.5.3‘te tanımlanan bilgiler aktarılmalı ve söz konusu bilgileri

veren kişinin kimliği de kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.8.5 ve COP.9.1)

Her tedavi veya işlem için ayrı ve spesifik bir onam alınması şart değildir. Her hastane, onam

şartı aranan yüksek riskli, soruna meyilli veya onam şartı aranan diğer işlem ve tedavileri

kendi tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3 ve GLD.7) Hastane bu işlem ve tedavilerin bir

listesini hazırlamalı ve onam alma sürecinin tutarlı olarak gerçekleşmesi için personelini bu

91

konuda eğitmelidir. Söz konusu liste, tedavileri ve işlemleri uygulayan hekimlerin ve diğer

bakım sağlayıcıların ortak çalışmasıyla hazırlanmalıdır. Bu listede ayakta ve yatarak sağlanan

tüm işlem ve tedaviler yer almalıdır.


1. Cerrahi ve invaziv işlemlerden önce onam alınmalıdır.

2. Anesteziden ve girişimsel sedasyondan önce onam alınmalıdır.

3. Kan ve kan ürünleri kullanılmadan önce onam alınmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.3)

4. Hastane, ayrı bir onam gerektiren ek işlem ve tedavilerin bir listesini hazırlamalıdır.

5. Bunların dışındaki diğer yüksek riskli işlemler ve tedavilerden önce onam alınmalıdır.

Standart PFR.5.3

Hasta ve yakınlarına bakımlarıyla ilgili rıza göstermeleri ve kararları verebilmeleri için

hastalıkları, önerilen tedavi(ler) ve ve işlem(ler) ve sağlık çalışanları hakkında yeterli bilgi

verilmelidir.


Tedavi(ler) veya işlem(ler) için bilgilendirilmiş onam alınması gereken durumlarda

bilgilendirilmiş onam sürecine aşağıdaki elementler dahil edilmeli ve bunlar onam alınmadan

önce hastaya açıklanmalıdır:

a) Hastanın durumu

b) Önerilen tedavi(ler) veya işlem(ler)

c) Tedaviyi sağlayan/veren kişinin adı/soyadı

d) Potansiyel faydalar ve çekinceler

e) Olası alternatifler

f) Başarı ihtimali

g) İyileşme dönemiyle ilgili olası sorunlar

h) Tedavi görmemenin (tedaviyi reddetmenin) olası sonuçları (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

Bilgilendirilmiş onamın gerekli olmadığı durumlarda çalışanlar hasta ve hasta yakınlarına

önerilen tedaviyi(leri) veya işlemi(leri) anlaşılır şekilde izah etmelidir. Aktarılan bilgilerin

arasında, hastanın durumu ve planlanan tedavi açısından anlamlı olduğu ölçüde a) - h)

arasında belirtilen elementler de yer almalıdır.

Hastane çalışanları hastayı, bakımından esas sorumlu olan hekimin veya diğer uygulayıcının

kimliği ve işlemi(leri) veya tedaviyi(leri) gerçekleştirme yetkisine sahip olan kişiler

konusunda da bilgilendirmelidir. Hastalar sıklıkla primer hekimlerinin tecrübesi, hastanede

geçirilecek süre ve benzer konularda sorular yöneltmektedir. Hastane, hastaların primer bakım

sağlayıcıları hakkındaki ek bilgi taleplerini karşılamak için bir süreç geliştirmelidir.


1. Tedavi(ler) veya işlem(ler) için bilgilendirilmiş onam alınması gereken durumlarda,

hastalar bilgilendirilmiş onam süreci kapsamında açıklama bölümündeki a) ila h)

maddelerinde belirtilen konularla ilgili olarak bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz. PFE.2)

92

2. Bilgilendirilmiş onam alınması gerekmeyen durumlarda hastalar, kendi durumları ve

planlanan tedavi(ler) veya işlem(ler) açısından anlamlı olduğu ölçüde, açıklama

bölümünde a) ila h) maddelerinde belirtilen elementler konusunda bilgilendirilmelidir.

(Ayrıca bkz. ASC.3.3; ÖE 1, ASC.5.1, ÖE 1; ve ASC.7.1, ÖE 1 ve ÖE 2)

3. Hastalara, hekimlerinin veya bakımlarından sorumlu diğer klinisyenlerin kim oldukları

söylenmelidir.

4. Hastane; hastaların kendi bakımlarından sorumlu uygulayıcılarla ilgili ek bilgi

taleplerini karşılamak için bir süreç geliştirilmeli ve uygulamalıdır.

Standart PFR.5.4

Hastane, yürürlükteki yasalar ve kültür çerçevesinde, hastanın yerine başkalarının onam

verebileceği bir süreç oluşturmuş olmalıdır.

PFR.5.4'ün Amacı

Bazı durumlarda bakımla ilgili bilgilendirilmiş onamın, hasta dışında (veya onun yanı sıra

başka) biri tarafından alınması ve bu kişinin hastanın bakımıyla ilgili karar sürecine dahil

edilmesi gerekebilir. Bu durum özellikle hasta, bakımıyla ilgili karar almak için gerekli

zihinsel veya fiziksel kapasiteye sahip değilse, kültür veya adetler bakım kararlarını

başkalarının almasını gerektiriyorsa veya hasta bir çocuksa geçerli olmaktadır. Hasta eğer

kendi bakımıyla ilgili kararları alamıyorsa, onun yerine karar alabilecek bir vekil

belirlenmelidir. Onamı hasta dışında bir kişinin vermesi halinde, bu durum hastanın

kayıtlarında belirtilmelidir.

PFR.5.4'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, başkalarının hangi durumlarda bilgilendirilmiş onam verebileceğiyle ilgili bir

süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.

2. Söz konusu süreç yasalara, kültüre ve adetlere uygun olmalıdır.

3. Hasta dışındaki kişi veya kişiler onam veriyorsa, bunlar hastanın tıbbi kayıtlarında

belirtilmelidir.

Organ ve Doku Bağışı

Not: Aşağıdaki standartlar, organ veya doku transplantasyonunun kesin olarak gerçekleşeceği durumlarda değil hastaların organ ve doku bağışı ile ilgili bilgi talep ettiği ve/veya organ veya doku bağışının gerçekleşebileceği zamanlarda geçerli olmak üzere geliştirilmiştir. Organ veya doku transplantasyonu gerçekleştirildiğinde, organ ve doku transplantasyonu programlarının standartları geçerli olur (COP.8 ila COP.9.3 arasında yer almaktadır).

Standart PFR.6

Hastane, hasta ve yakınlarını organ ve diğer dokularını nasıl bağışlayabilecekleri konusunda

bilgilendirmelidir.

93

Standart PFR.6.1

Hastane; organ ve doku tedariki sürecini gözetim altında tutmalıdır. (P)

PFR.6 ve PFR.6.1'in Amacı

Nakil için kullanılabilecek organların bulunabilirliğindeki kısıtlılıklar, pek çok ülkeyi ilgili bu

konuda arzı artırıcı prosedürler ve sistemler geliştirmeye yönlendirmiştir. Bazı ülkelerin

yasalarına göre, aksi belirtilmediği takdirde herkes birer donördür (ki bu, varsayılan onam

olarak değerlendirilmektedir). Başka ülkelerde, organ bağışı için açık ve kesin onam

zorunludur. Hücre, doku ve organ bağışı için uluslararası etik standartlar ve hastanenin

bulunduğu ülkede organ tedarikinin düzenlenme biçimi doğrultusunda onam alınması ve

kayda geçirilmesi sürecinin tanımlanması, hastanenin sorumluluğundadır. Hastane, hastaların

bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini önleyecek yeterli denetimlerin

olmasından da sorumludur.

Kuruluş, hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını araştırma veya nakil amaçlı

bağışlama tercihini desteklemelidir. Hastalara ve ailelere bağış süreci hakkında ve yerel,

bölgesel veya ulusal düzeyde organ tedarikinin nasıl organize edildiğiyle (ulusal veya

bölgesel çaptaki bir tedarik kurumu veya ağı) ilgili bilgi verilmelidir.

Nakil için kullanılabilecek organların bulunabilirliğindeki kısıtlılıklar, organ tedariki ve

transplantasyonunda sorgulanabilir süreçlerin doğmasına neden olmuştur. Zarar görmeye açık

bireylerin veya grupların (cahil ve yoksul kişiler, kaçak göçmenler, mahkumlar ve siyasi ve

ekonomik mülteciler gibi) canlı donörler olarak kullanılması, organ kaçakçılığı (organların

karaborsada satın alınması ve satılması), idam edilen mahkumlardan veya ölü hastalardan

onam olmaksızın organ alınması ve nakil turizmi, organ donörü ve alıcısı güvenliğinin

sağlanmasıyla tutarsız uygulamalardan bazılarıdır.

Organ ve doku tedariki sürecinin gözetim altında tutulması; yasa ve yönetmeliklere uygun

bağış sürecinin tanımlanmasını, toplumun dini ve kültürel değerlerine saygı duyulmasını, etik

uygulamaların güvence altına alınmasını ve onam gerekliliklerinin belirlenmesini içerir.

Hastane personeline, hasta ve aile tercihlerini destekleyen bağış süreci ile ilgili olarak eğitim

verilmelidir. Personel ayrıca, organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili

güncel kaygı ve sorunlar hakkında da eğitilmelidir. Hastane; organların tedariki, organ

bankacılığı, taşınması ve transplantasyon sürecinden tamamen veya kısmen sorumlu olan

diğer yerel hastaneler ve kuruluşlarla işbirliğine gitmelidir. (Ayrıca bkz. COP.9)

PFR.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; hasta ve hasta yakınlarının organ veya diğer dokularını bağışlama tercihini

desteklemelidir.

2. Hastane; hastalara ve ailelere bağış süreci hakkına bilgi vermelidir.

3. Hastane; hastaya ve aileye organ tedarikinin işleyiş şekli hakkına bilgi vermelidir.

4. Hastane, hastaların bağış yapma konusunda kendilerini baskı altında hissetmelerini

önlemek için gerekli denetimlerin olmasını sağlamalıdır.


1. Hastane; organ ve doku bağışlama süreçlerini tanımlamalı ve bu süreçlerin bölgesel

yasa ve yönetmelikler ile dini ve kültürel değerlere uygun olmasını sağlamalıdır.

2. Hastane onam gerekliliklerini tanımlamalı ve bu gerekliliklerle tutarlı bir onam süreci

geliştirmelidir.

94

3. Çalışanlar organ bağışı ve nakledilecek organların bulunabilirliğiyle ilgili güncel sorun

ve kaygılar hakkında eğitilmelidir.

4. Hastane, bağış tercihlerini gözetmek ve bu tercihleri uygulamak üzere ilgili yerel

hastane ve kuruluşlarla işbirliğine gitmelidir.

95

Referanslar

1. Henry LM, et al. Respect and dignity: A conceptual

model for patients in the intensive care unit. Narrat Inq

Bioeth. 2015;5(1A):5A–14A.

2. van Gennip IE, et al. The development of a model

of dignity in illness based on qualitative interviews

with seriously ill patients. Int J Nurs Stud. 2013

Aug;50(8):1080–1089.

3. Kuo DZ, et al. Family-centered care: Current

applications and future directions in pediatric health

care. Matern Child Health J. 2012 Feb;16(2):297–305.

4. Vahdat S, et al. Patient involvement in health care

decision making: A review. Iran Red Crescent Med J.

2014 Jan;16(1): e12454.

96

HASTALARIN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ (AOP)

Giriş Değerlendirmenin amacı, hastaların başlangıçtaki ve devam eden ihtiyaçlarını karşılayacak

bakım, tedavi ve hizmetlerin belirlenmesidir. Etkili bir hasta değerlendirme süreci, hastanın

durumu değişse bile, acil, elektif veya planlanmış bakıma yönelik anlık ve sürekli tedavi

ihtiyaçları hakkında karar verilmesine imkân tanır. Hasta değerlendirmesi sürekli ve dinamik

bir süreçtir ve birçok yatan ve ayakta hasta bakım ortamında, departmanda ve klinikte

gerçekleştirilir. Hastaların değerlendirilmesi üç temel süreçten oluşmaktadır:

1. Hastanın fiziksel, psikolojik, sosyal durumu ve sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri

toplanması,

2. Laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dâhil olmak üzere, bu veri ve bilgilerin

analiz edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi,

3. Hastanın tespit edilen ihtiyaçlarını karşılayacak bir bakım planının oluşturulması.

Bakımın, tedavinin ve hizmetlerin seyri boyunca hastanın ihtiyaçlarına yönelik

değerlendirmenin yenilenmesi gerekmektedir. Yeniden değerlendirme hastanın bakıma,

tedaviye ve sunulan hizmetlere verdiği yanıtın anlaşılmasında kilit öneme sahiptir ve bakımla

ilgili verilen kararların uygun ve etkili olup olmadığının belirlenmesi açısından elzemdir.

Değerlendirme faaliyetleri ortamlar arası farklılık gösterebilir ve hastane yöneticileri

tarafından tanımlanacaktır. Hastayla ilk temasta edinilen bilgiler daha fazla veriye ve daha

yoğun bir değerlendirmeye ihtiyaç olduğunu ortaya çıkarabilir. Ek değerlendirme ihtiyacı

asgari olarak hastanın talep ettiği bakım, tedavi ve hizmetler ve mevcut durumu(ları)

(rahatsızlığı(ları)) zemininde belirlenmelidir.

Hastaların uygun bir şekilde değerlendirilebilmesi için hastanın durumu, yaşı, sağlık

ihtiyaçları ve kendi istek ve tercihleri dikkate alınmalıdır. Bu süreçler en etkin bir şekilde

hastanın bakımından sorumlu çeşitli sağlık çalışanları birlikte çalıştıklarında

gerçekleştirilebilir.




Standartlar






AOP.1 Hastanede bakılan tüm hastaların sağlık bakımı ihtiyaçları, hastane tarafından

tanımlanmış bir değerlendirme süreci ile belirlenir. (P)

97

AOP.1.1 Her hastanın ön değerlendirmesi; psikolojik, (uygun olduğu ölçüde)

manevi/kültürel, sosyal ve ekonomik faktörlere yönelik bir

değerlendirmenin yanı sıra, fiziki muayene ve anamnezi (sağlık

öyküsünü) de içermelidir.

AOP.1.2 Hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları, hastaneye yatıştan sonraki ilk 24

saat içinde ya da hastanın durumuna bağlı olarak daha erken

tamamlanması ve tıbbi kayıtlarda dokümante edilmesi gereken ön

değerlendirmelerde belirlenmelidir. (P)

AOP.1.2.1 Acil hastaların ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, bu

hastaların ihtiyaçları ve durumu (rahatsızlıkları) esas

alınarak gerçekleştirilmelidir. (P)

AOP.1.3 Hastane, hastaneye yatıştan ya da ayakta hasta kabulünden önce bir

hekimin özel muayenehanesinde ya da başka bir ambulatuvar (ayakta)

bakım ortamında gerçekleştirilmiş ilk hekim değerlendirmelerinin

geçerliliği konusunda bir süreç tanımlamalıdır.

AOP.1.3.1 Preoperatif hekim değerlendirmesi (tıbbi değerlendirme)

anestezi ya da cerrahi tedavi öncesinde belgelenmeli ve

hastanın tıbbi, fiziki, psikolojik ve manevi/kültürel

ihtiyaçlarını içermelidir.

AOP.1.4 Hastalar beslenme durumları, fonksiyonel ihtiyaçları ve diğer özel

ihtiyaçları yönünden taramaya (ön değerlendirmeye) tabi tutulmalı ve

ihtiyaç halinde ileri değerlendirme ve tedaviye yönlendirilmelidir.

AOP.1.5 Tüm yatan ve ayakta hastalarda ağrı taraması ve yapmalı ve ağrısı

olanlarda değerlendirme yapmalıdır.

AOP.1.6 Hastane, bakım hizmeti verdiği özel hasta popülasyonları için

özelleştirilmiş ön değerlendirmeler gerçekleştirmelidir. (P)

AOP.1.7 Ölmekte olan hastalar ve yakınları, özel ihtiyaçlarına göre değerlendirilir

ve yeniden değerlendirmeleri yapılır.

AOP.1.8 İlk değerlendirme, taburculuk planlaması ihtiyacını içermelidir. (P)

AOP.2 Tüm hastalar, tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve ek tedavilerin veya

taburculuğun planlanması için durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış

aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. (P)

AOP.3 Değerlendirmeler ve yeniden değerlendirmeler kalifiye kişilerce

gerçekleştirilmektedir. (P)

AOP.4 Hekimler, hemşireler ve hasta bakımından sorumlu diğer kişiler hasta

değerlendirmelerini işbirliği içinde analiz ve entegre etmeli ve en acil/önemli hasta

bakım ihtiyaçlarını önceliklendirmelidir.

Laboratuvar Hizmetleri

AOP.5 Laboratuvar hizmetleri hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilmeli ve yürürlükteki yerel

ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

AOP.5.1 Klinik laboratuvar hizmetlerinin veya patoloji hizmetlerinin

yönetiminden kalifiye kişi(ler) sorumlu olmalıdır. (P)

98

AOP.5.1.1 Hasta başı (POC) test programının gözetim ve denetiminden

kalifiye bir kişi sorumlu olmalıdır. (P)

AOP.5.2 Tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak ve gerçekleştirmek ve

tetkik sonuçlarını yorumlamak için gerekli teorik ve pratik eğitimi,

nitelikleri ve deneyimi bulunmalıdır.

AOP.5.3 Bir laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve

dokümante edilmeli ve tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol

programlarıyla uyumlu olması sağlanmalıdır. (P)

AOP.5.3.1 Laboratuvarda biyolojik tehlike arz eden materyal ve

atıklara maruziyete bağlı enfeksiyon risklerinin azaltılması

için koordine edilmiş bir süreç kullanılmalıdır. (P)

AOP.5.4 Laboratuvar sonuçları, hastanenin tanımladığı zaman aralığında

verilmelidir/çıkmalıdır. (P)

AOP.5.5 Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm ekipman ve tıbbi teknoloji

(cihazlar) düzenli aralıklarla denetlenmeli, bakımları ve kalibrasyonları

yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)

AOP.5.6 Kritik öneme sahip reaktifler ve sarf malzemeler mevcut olmalı ve

sonuçların doğru ve kesin olması için tüm reaktifler değerlendirmeye tabi

tutulmalıdır. (P)

AOP.5.7 Numunelerin alınması, tanımlanması, manipüle edilmesi, güvenli

nakliyesi ve bertaraf edilmesini düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve

uygulanmalıdır. (P)

AOP.5.8 Klinik laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve rapor edilmesinde

tanımlanmış normlar ve aralıklar kullanılmalıdır.

AOP.5.9 Laboratuvar hizmetleriyle ilgili kalite kontrol prosedürleri hazırlanmalı,

uygulanmalı ve dokümante edilmelidir. (P)

AOP.5.9.1 Laboratuvar hizmetlerinin yeterlilik (proficiency) testlerini

düzenleyen bir süreç olmalıdır. (P)

AOP.5.10 Hastanenin kullandığı referans/sözleşmeli laboratuvarlar yetkili bir merci

tarafından ruhsatlanmış, akredite edilmiş ve sertifikalandırılmış

olmalıdır.

AOP.5.10.1 Hastane, referans/sözleşmeli laboratuvarın sağlayacağı

hizmetlerin kalitesini izlemek için ölçütler (indikatörler)

belirlemelidir.

Kan Bankası ve/veya Transfüzyon Hizmetleri

AOP.5.11 Kalifiye bir kişi kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden sorumlu

olmalı ve hizmetlerin yasa ve yönetmeliklere ve kabul görmüş uygulama

standartlarına uymasını sağlamalıdır. (P)

Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme Hizmetleri

AOP.6 Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek radyoloji ve tanısal görüntüleme

hizmetleri mevcut olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve


99

AOP.6.1 Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir

kişi(ler) sorumlu olmalıdır.

AOP.6.2 Tanısal görüntüleme tetkiklerinin gerçekleştirilmesi, sonuçların

yorumlanması ve sonuçların raporlanması, uygun niteliklere sahip

kişilerce yapılmalıdır.

AOP.6.3 Çalışanlara ve hastalara yönelik bir radyasyon güvenliği rehberi

oluşturulmalı, uygulanmalı, be belgelenmelidir; bu rehberin tesis

yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarıyla uyumlu olması

sağlanmalıdır. (P)

AOP.6.4 Radyoloji ve tanısal görüntüleme tetkik sonuçları, hastanenin tanımladığı

süre zarfında erişilebilir olmalıdır. (P)

AOP.6.5 Radyoloji ve tanısal görüntüleme testlerinde kullanılan tüm ekipmanlar

düzenli aralıklarla muayene edilmeli, bakımları ve kalibrasyonları

yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları tutulmalıdır. (P)

AOP.6.6 Hastanede röntgen filmleri kullanılıyorsa röntgen filmleri ve diğer sarf

malzemeleri her zaman mevcut olmalıdır.

AOP.6.7 Kalite kontrol prosedürleri oluşturulmalı, izlenmeli ve dokümante

edilmelidir. (P)

AOP.6.8 Hastane, dışarıdan sözleşmeli olarak aldığı tüm tanısal hizmet

sağlayıcılarının kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak gözden

geçirmelidir.


Standart AOP.1

Hastanede bakılan tüm hastaların sağlık bakımı ihtiyaçları, hastane tarafından tanımlanmış bir

değerlendirme süreci ile belirlenir. (P)

AOP.1’in Amacı

Etkili bir hasta değerlendirme süreci, hastanın durumu değiştiğinde bile acil, elektif veya

planlanmış bakıma yönelik anlık ve sürekli tedavi ihtiyaçları hakkında karar verilmesine

imkan sağlar. Hasta değerlendirmesi, birçok yatan ve ayakta hasta bakım ortamında,

bölümünde ve kliniğinde gerçekleşen sürekli, dinamik bir süreçtir. Hasta değerlendirmesi üç

temel süreçten oluşur:

1) Hastanın fiziksel, psikolojik ve sosyal durumu ile sağlık geçmişi hakkında bilgi ve veri

toplanması

2) Laboratuvar ve radyolojik tanısal test sonuçları da dahil olmak üzere, bu veri ve bilgilerin

analiz edilerek hastanın sağlık bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi

3) Hastanın tespit edilen ihtiyaçlarını karşılayacak bir bakım planının geliştirilmesi

Bir hasta hastaneye yatan hasta olarak veya ayakta bakım/tedavi için, ister şahsen ister sanal

yöntemlerle kabul edildiğinde, hastanın bakım almak için geldiği sebeplere yönelik eksiksiz

bir değerlendirmenin yapılması gerekir. Hastanenin bu aşamada ihtiyaç duyduğu spesifik

bilgiler ve bu bilgileri almak için uygulanan prosedürler, hastanın ihtiyaçlarına ve bakımın

verildiği ortama (örneğin yatarak veya ayakta bakım) bağlıdır. Bu sürecin nasıl işlediğini ve

hangi bilgilerin alınıp dokümante edilmesi gerektiği, hastanenin politikaları ve

prosedürlerinde tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1)

100

Hastane; hastaların ihtiyaçlarını tutarlı bir şekilde değerlendirebilmek için hekimlerin,

hemşirelerin ve diğer klinik disiplinlerin yapacakları değerlendirmelerin minimum içeriğini

politikalarında tanımlamalıdır. Her disiplinin yapacağı değerlendirme kendi uygulamaları,

ruhsatlandırması (uzmanlık eğitimi), yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyon

kapsamında gerçekleştirilir. Değerlendirmeler yalnızca kalifiye kişilerce gerçekleştirilmelidir.

Değerlendirmelerde kullanılan tüm değerlendirme formları bu politikayı yansıtmalıdır.

Hastane; bakım hizmeti verilen hem yatan hem de ayakta hasta ortamlarındaki değerlendirme

faaliyetlerini tanımlamalıdır. Hastane, tüm değerlendirmelerin ortak elementlerini ve izin

verildiği ölçüde genel hekim değerlendirmesiyle belirli uzmanlık değerlendirmeleri arasındaki

her türlü farkı tanımlamalıdır. Politikada tanımlanan değerlendirme birden fazla nitelikli kişi

tarafından ve farklı zamanlarda yapılabilir. Tedaviye başlandığında, tüm içerik hazır

olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)

AOP.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Yatan hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı

değerlendirmenin minimum içeriği tanımlanmalı ve anamnez ve fiziki muayenede

bulunması zorunlu unsurlar belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.3.2, ÖE 1 ve ASC.4, ÖE

1)

2. Ayakta hastalara yönelik değerlendirme yapan tüm klinik disiplinlerin yapacağı

değerlendirmenin minimum içeriği tanımlanmalı ve anamnez ve fiziki muayenede

bulunması zorunlu unsurlar belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.3.2, ÖE 1 ve ASC.4, ÖE

1)

3. Sadece lisansları, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler veya sertifikasyonları

çerçevesinde kalifiye olan kişiler değerlendirme yapmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10, ÖE

3)

4. Hastane; değerlendirmelerde dokümante edilmesi gereken bilgileri tanımlamalıdır.

(Ayrıca bkz. MMU.4, ÖE 5)

Standart AOP.1.1

Her hastanın ön değerlendirmesi; psikolojik, (uygun olduğu ölçüde) manevi/kültürel, sosyal

ve ekonomik faktörlere yönelik bir değerlendirmenin yanı sıra, fiziki muayene ve anamnezi

(sağlık öyküsünü) de içermelidir.

AOP.1.1’in Amacı

Yatan veya ayakta hastanın ilk değerlendirmesi; hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi ve bakım

sürecinin başlatılması yönünden kritik öneme sahiptir. İlk değerlendirmede aşağıdaki

konularda bilgiler edinilir:

hastanın almaya çalıştığı bakımın ne olduğunun anlaşılması;

hasta için en iyi bakım ortamının seçilmesi;

ön tanı koyulması; ve

hastanın daha önceki herhangi bir bakıma verdiği yanıtın anlaşılması.

Bu bilgileri edinebilmek için, ön değerlendirmede fizik muayene ve anamnez alınarak

hastanın sağlık durumu değerlendirilir. Yapılacak psikolojik değerlendirmede hastanın

duygusal durumu belirlenir (örneğin, depresif, korkmuş veya saldırgan ve kendisine ve

başkalarına zarar verme potansiyeli olup olmadığı). Bir hastayla ilgili sosyal konularda bilgi

alınmasının amacı hastaları ―sınıflandırmak‖ değildir. Bundan ziyade, hastaya ait sosyal,

101

kültürel, ailevi ve ekonomik şartlar, hastanın hastalığına ve tedaviye vereceği cevabı

etkileyebilecek önemli faktörlerdir. Aileler; değerlendirmenin bu alanlarında ve hastanın

değerlendirme süreciyle ilgili istek ve tercihlerinin anlaşılması konusunda son derece

yardımcı olabilir. Ekonomik faktörler sosyal değerlendirme kapsamında

değerlendirilebileceği gibi, hastanın veya ailesinin yatış sırasında veya taburculuk sonrasında

masrafın tümünü veya bir kısmını karşılaması gereken durumlarda ayrı olarak değerlendirilir.

Hastanın değerlendirilme sürecine farklı kalifikasyonlara sahip birçok kişi katılabilir. En

önemli faktörler, değerlendirmelerin eksiksiz ve hastaya bakım verenler için erişilebilir

olmasıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3, ME 2)

Hasta değerlendirmesi en çok; hastanın durumu, yaşı ve sağlık ihtiyaçlarının yanı sıra kendi

istek veya tercihleri dikkate alındığı takdirde faydalı olur. Bu süreçler hastanın bakımından

sorumlu çeşitli sağlık çalışanları birlikte çalıştıkları zaman en etkili şekilde gerçekleştirilir.

(Ayrıca bkz. COP.8 ve MOI.9.1, ÖE 2)

AOP.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Tüm yatan ve ayakta hastalara; hastane politikasında belirtilen gerekliliklerle uyumlu

bir anamnez ve fiziki muayeneyi içeren bir ön değerlendirme yapılmalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.4, ÖE 5)

2. Her hastaya ihtiyaçları doğrultusunda bir psikolojik ön değerlendirme yapılmalıdır.

(Ayrıca bkz. COP.8.7 ve COP.9.2)

3. Her hastaya ihtiyaçları doğrultusunda bir sosyal ve ekonomik ön değerlendirme

yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.8.5)

4. Her hastaya ihtiyaçları doğrultusunda ve uygun olduğu ölçüde bir manevi/kültürel ön

değerlendirme yapılmalıdır.

5. Yapılan ön değerlendirme sonucunda ön tanı koyulmalıdır.

Standart AOP.1.2

Hastanın tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları, hastaneye yatıştan sonraki ilk 24 saat içinde ya da

hastanın durumuna bağlı olarak daha erken tamamlanması ve tıbbi kayıtlarda dokümante

edilmesi gereken ön değerlendirmelerde belirlenmelidir. (P)

Standart AOP.1.2.1

Acil hastaların ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, bu hastaların ihtiyaçları ve durumu

(rahatsızlıkları) esas alınarak gerçekleştirilmelidir. (P)

AOP.1.2 ve AOP.1.2.1’in Amacı

Hastanın ön değerlendirmesinden elde edilen temel çıktı, bakım ve tedavinin başlatılabilmesi

için hastanın tıbbi (hekimlik) ve hemşirelik ihtiyaçlarının anlaşılmasıdır. (Ayrıca bkz.

COP.8.7) Hastane bunu sağlamak için ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmelerinin ve diğer

değerlendirmelerin asgari içeriğini (ayrıca bkz. AOP.1), değerlendirmelerin tamamlanması

için belirlenmiş süreyi ve değerlendirmelere yönelik dokümantasyon gerekliliklerini (ayrıca

bkz. AOP.1.3) tanımlar. Hekim ve hemşirelik değerlendirmeleri bakımın başlatılabilmesi için

temel öneme sahip olmakla birlikte, özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.4 ve AOP.1.5)

ve kişiye özel değerlendirmeler (ayrıca bkz. AOP.1.6) de dahil olmak üzere, farklı sağlık

uygulayıcılarının yapacağı ek değerlendirmeler de söz konusu olabilir. Bu değerlendirmelerin

birbirlerine entegre edilmesi ve en ivedi bakım ihtiyaçlarının belirlenmesi şarttır (ayrıca bkz.

AOP.4).

102

İlk hekim ve hemşirelik değerlendirmeleri, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içerisinde

tamamlanır ve hastaya bakım veren diğer kişilerin kullanımına açıktır. Hastanın durumu

gerektiriyorsa ilk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirmesi daha önceden tamamlanıp

kullanıma hazır bulundurulur. Dolayısıyla acil hastalar anında değerlendirilebilir ve

politikada, bazı diğer hasta gruplarının 24 saatten daha kısa bir sürede değerlendirilmesi

tanımlanabilir.

Acil bir durumda ilk hekim ve hemşirelik değerlendirmesi, hastanın belirgin ihtiyaçları ve

durumuyla sınırlı tutulabilir. Aynı şekilde cerrahi gereken acil bir hastanın eksiksiz anamnez

ve fiziki muayenesinin kaydedilmesi için vakit yoksa, cerrahi öncesinde kısa bir not ve

preoperatif tanı kaydedilir. (Ayrıca bkz. MOI.9.1, ÖE 3)

AOP.1.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Anamnez, fiziki muayene ve hastanın durumuna göre gereken diğer değerlendirmeleri

içeren ilk hekim değerlendirmesi hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde ya da

hastanın durumuna göre daha erken yapılmalı ve belgelenmelidir.

2. Yapılan ilk hekim değerlendirmesi sonucunda tedavi ya da izlem gerektiren birincil ya

da ilişkili rahatsızlıklarını içeren spesifik tıbbi tanıların bir listesi elde edilmelidir.

3. İlk hemşirelik değerlendirmesi, hastaneye yatıştan itibaren ilk 24 saat içinde veya

hastanın durumuna göre daha erken gerçekleştirilmeli ve belgelenmelidir.

4. İlk hemşirelik değerlendirmesi sonucunda hastanın spesifik hemşirelik ihtiyaçlarının ya

da hemşirelik bakımı, müdahaleleri ya da takibini gerektiren durumlarının bir listesi

elde edilmelidir.

AOP.1.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Acil hastaların tıbbi değerlendirmesi, bu hastaların ihtiyaçlarını ve rahatsızlıklarını esas

almalı ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

2. Acil hastaların hemşirelik değerlendirmesi, ihtiyaçlarını ve rahatsızlıklarını esas almalı

ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

3. Acil cerrahi ihtiyacı olan acil hastaları için cerrahi uygulamadan önce kısa bir not ve

preoperatif tanı dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.7)

Standart AOP.1.3

Hastane, hastaneye yatıştan ya da ayakta hasta kabulünden önce bir hekimin özel

muayenehanesinde ya da başka bir ambulatuvar (ayakta) bakım ortamında gerçekleştirilmiş

ilk hekim değerlendirmelerinin geçerliliği konusunda bir süreç tanımlamalıdır.

AOP.1.3’ün Amacı

İlk doktor değerlendirmesi, hasta hastaneye yatmadan önce bir hekimin özel

muayenehanesinde veya başka bir ambulatuvar bakım ortamında gerçekleştirilmişse, bu

değerlendirmenin 30 günden daha eski olmaması şarttır. Hastaneye yatış tarihinde doktor

değerlendirmesinin 30 günden eski olması durumunda, anamnezin tekrar alınması ve fizik

muayenenin yenilenmesi şarttır. Yatıştan veya bir ayakta hasta işleminden önceki 30 gün ya

da daha yakın dönemde yapılıp belgelendirilen tıbbi değerlendirmeler durumunda ise, bu

değerlendirmeden sonra hastanın durumunda meydana gelen önemli değişiklikler veya uygun

olduğu ölçüde hastanın durumunda ―değişiklik olmadığı‖ de hastaneye yatışta

kaydedilmelidir. Bu güncelleme ve/veya muayene tekrarı herhangi bir kalifiye kişi tarafından

gerçekleştirilebilir. (Hastanede yapılan ilk değerlendirmelere yönelik zaman sınırı ve

dokümantasyon gereklilikleri için ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1.)

Ha

sta

ları

n

Değe

rle

nd

irilm

esi (A

OP

)

103

Bir değerlendirme kısmen veya tamamen hastane dışında (örneğin, bir konsültan cerrahın

muayenehanesinde) gerçekleştirilmişse, dışarıda yapılan değerlendirmeyle yatış arasında

geçen süre, bulguların kritiklik düzeyi, hastanın durumunun karmaşıklığı ve planlanan bakım

ve tedavi dikkate alınarak, bu değerlendirmede elde edilen bulgular hastanın yatışı sırasında

veya ayakta hasta işleminden önce gözden geçirilir ve/veya doğrulanır (örneğin yapılacak

gözden geçirmede, tanının ve planlanan bakım ve tedavinin netliğini; cerrahi için gerekli

radyografilerin mevcut olduğunu; ve hastanın durumunda meydana gelmiş olabilecek, kan

şekerinin kontrolü gibi her türlü değişiklikler doğrulanır; ayrıca, tekrarlanması gereken kritik

laboratuvar tetkiklerinin belirlenmesini de sağlanmış olur). (Ayrıca bkz. AOP.4)

AOP.1.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın yatışından ya da hastanedeki ayakta işlemden önce yapılan ilk hekim

değerlendirmeleri en fazla son 30 güne ait olmalıdır.

2. En fazla son 30 güne ait olan değerlendirmeler söz konusu olduğunda, bu

değerlendirmeden itibaren hastanın durumunda meydana gelen her türlü ciddi değişiklik

veya durumunda ―değişiklik olmadığı‖ hastanın hastaneye yatışı sırasında ya da ayakta

hasta işleminden önce dosyasına kaydedilmelidir.

3. Hastanın yatışı esnasında ya da ayakta hasta işleminden önce yapılmış hekim

değerlendirmesinin 30 günden eski olması durumunda anamnez tekrar alınmalı ve fizik

muayene yenilenmelidir.

4. Hastane dışında gerçekleştirilen tüm değerlendirmelerin bulguları, hastanın yatışı

sırasında gözden geçirilmeli ve/veya doğrulanmalıdır.

Standart AOP.1.3.1

Preoperatif hekim değerlendirmesi (tıbbi değerlendirme) anestezi ya da cerrahi tedavi

öncesinde belgelenmeli ve hastanın tıbbi, fiziki, psikolojik, sosyal ekonomik ve taburculuk

ihtiyaçlarını içermelidir.

AOP.1.3.1’in Amacı

Preoperatif hekim değerlendirmesi, hastanın anestezi ve cerrahi işlem geçirmesinin güvenli

olup olmadığının belirlenmesine yönelik olarak hastanın sağlık durumunu değerlendiren

klinik bir risk değerlendirmesidir.

Yapılanilk preoperatif hekim değerlendirmesi hastanın cerrahi öncesi tıbbi, fiziksel,

psikolojik, sosyal, ekonomik ve taburculuk ihtiyaçlarını içermelidir. Ayrıca, hastanın

taburculuk sonrasında herhangi bir bakım ihtiyacı olup olmadığının değerlendirilmesi

preoperatif değerlendirmenin önemli bir bileşenidir. (Ayrıca bkz. ASC.7)

Taburculuk sonrası hastanın potansiyel ihtiyaçlarıyla birlikte hekim değerlendirmesinin ve her

türlü tanısal tetkikin sonuçları, anestezi veya cerrahi uygulanmadan önce hastanın dosyasına

kaydedilmelidir.


1. Cerrahi planlanan hastaların preoperatif hekim değerlendirmesi cerrahiden önce

gerçekleştirilmelidir.

2. Preoperatif hekim değerlendirmesi hastanın tıbbi, fiziksel, psikolojik, sosyal, ekonomik

ve taburculuk ihtiyaçlarını içermelidir.

3. Cerrahi hastaların preoperatif hekim değerlendirmesi, cerrahiden önce hasta dosyasına

kaydedilmelidir.

104

Standart AOP.1.4

Hastalar beslenme durumları, fonksiyonel ihtiyaçları ve diğer özel ihtiyaçları yönünden

taramaya (ön değerlendirmeye) tabi tutulmalı ve ihtiyaç halinde ileri değerlendirme ve

tedaviye yönlendirilmelidir.


İlk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirmesi sırasında tarama kriterlerinin uygulanması ile

toplanan bilgiler, hastanın düşme riski değerlendirmesini de içeren fonksiyonel durumu veya

beslenme durumu için daha ileri ya da daha ayrıntılı bir değerlendirmeye gereksinim

olduğunu ortaya koyabilir (ayrıca bkz. IPSG.6). Daha ayrıntılı değerlendirme, beslenme

yönünden bir müdahale gerektiren ve bağımsız olarak veya tüm potansiyellerini kullanarak

işlev görme becerileriyle ilgili rehabilitasyon veya diğer hizmetlere ihtiyaç duyan hastaların

belirlenmesi için gerekli olabilir.

Beslenme veya fonksiyonel ihtiyaçları olan hastaları belirlemenin en etkili yolu tarama

kriterlerinin kullanılmasıdır. Tarama genellikle, hastada daha detaylı bir değerlendirmeye

ihtiyacı olabileceğine işaret eden bir risk olup olmadığını belirlemek için oldukça basit, üst

düzey bir değerlendirme şeklindedir. Örneğin ilk hemşire değerlendirme formunda, her biri

puanlanan ve şu gibi sorular içeren temel beslenme taraması kriterleri bulunabilir: yakın

zamanda gıda alımının azalması, son üç ayda kilo kaybı, mobiliteye ve benzerleri. Hastanın

aldığı toplam puan daha sonra, daha ayrıntılı bir besin değerlendirmesi gereken, beslenme

riskine sahip hastaların belirlenmesinde kullanılabilir.

Her durumda, tarama kriterleri ek değerlendirme yapabilen ve gerekirse hastaya ihtiyaç

duyduğu tedaviyi sunabilen, kalifiye kişiler tarafından geliştirilmelidir. Örneğin beslenme

riskine yönelik tarama kriterleri, bu kriterleri uygulayacak hemşireler, önerilen diyet

müdahalesini uygulayacak diyetisyenler ve beslenme ihtiyaçlarını hastanın diğer ihtiyaçlarına

entegre edebilecek beslenme uzmanları tarafından geliştirilebilir. (Ayrıca bkz. COP.4 ve

COP.5) Tarama kriterleri hastane genelinde ihtiyaç duyulan tüm alanlarda tutarlı biçimde

uygulanmalıdır.

İlk hekim ve/veya hemşirelik değerlendirilmesinde elde edilen bilgiler diş, işitme, görme vb.

gibi diğer değerlendirme ihtiyaçlarının belirlenmesinde de kullanılabilir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2

ve AOP.1.2.1) Taburculuk sonrasında hastalar, varsa hastane içinde yoksa dışarıda ileri

değerlendirme için sevk edilmelidir.


1. İleri beslenme değerlendirmesine ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak

kriterler kalifiye kişilerce geliştirilmeli ve bu kriterler hastane genelinde ihtiyaç duyulan

alanlarda tutarlı şekilde uygulanmalıdır.

2. Beslenme açısından riskli olan hastalarda beslenme değerlendirmesi yapılmalıdır.

3. İleri fonksiyonel değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastaların belirlenmesinde kullanılacak

kriterler kalifiye kişilerce geliştirilmeli ve bu kriterler hastane genelinde ihtiyaç duyulan

alanlarda tutarlı şekilde uygulanmalıdır.

4. Fonksiyonel değerlendirmeye ihtiyaç duyan hastalar bu değerlendirme için

yönlendirilmelidir.

5. İleri uzmanlaşmış (özel) değerlendirme ihtiyacı saptandığında hastalar hastane içinde

veya dışında gerekli uzmanlara yönlendirilmelidir.

105

6. Hastane dahilinde yapılan uzmanlaşmış (özel) değerlendirmeler hastanın dosyasına

kaydedilmelidir.

Standart AOP.1.5

Tüm yatan ve ayakta hastalarda ağrı taraması ve yapmalı ve ağrısı olanlarda değerlendirme

yapmalıdır.

AOP.1.5’nin Amacı

İlk değerlendirme ve her türlü yeniden değerlendirmeler sırasında, ağrısı olan hastaların

belirlenmesi için bir tarama işlemi uygulanır. Tarama testinde kullanılabilecek soru örnekleri

aşağıdaki gibidir:

Şu anda ağrınız var mı?

Ağrı, geceleri uyumanızı engelliyor mu?

Ağrı, faaliyetlere/aktivitelere katılmanızı engelliyor mu?

Her gün ağrı çekiyor musunuz?

Bu gibi sorulara olumlu cevaplar verilmesi, hastanın ağrısının daha derin bir şekilde

değerlendirilmesi gerektiğini gösterir. Ayakta bakım ortamında ağrı tespit edildiğinde hasta,

hastanede daha detaylı bir şekilde değerlendirilip tedavi edilebilir ya da daha ileri

değerlendirme ve tedavi için sevk edilebilir. Tedavinin kapsamı, bakım ortamına ve sağlanan

hizmetlere bağlıdır. (Ayrıca bkz. COP.6)

Hasta, yatan bir hastaysa ağrı tespit edildiği anda daha kapsamlı bir değerlendirme

yapılmalıdır. Bu değerlendirme hastanın yaşına uygun yapılmalıdır ve ağrının şiddetini ve

ağrının karakteri, sıklığı, yeri ve süresi gibi niteliksel özellikleri ölçülmelidir. İlave bilgiler

ağrı öyküsünü, ağrıyı neyin azalttığını veya artırdığını, hastanın ağrı hafifletme için

hedeflerinin neler olduğunu ve benzeri bilgileri içerebilir. Bu değerlendirme; hastanenin

geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda düzenli yeniden değerlendirme ve

takip yapılmasına imkan verecek şekilde kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve

AOP.1.2.1)


1. Hastalarda ağrı taraması yapılmalı ve dokümante edilmelidir.

2. İlk taramada ağrı tespit edilen hastalarda kapsamlı bir ağrı değerlendirmesi yapılmalıdır.

3. Bu değerlendirme; hastanenin geliştirdiği kriterler ve hastanın ihtiyaçları doğrultusunda

düzenli yeniden değerlendirme ve takip yapılmasına imkan verecek şekilde

kaydedilmelidir.

Standart AOP.1.6

Hastane, bakım hizmeti verdiği özel hasta popülasyonları için özelleştirilmiş ön

değerlendirmeler gerçekleştirmelidir. (P)

AOP.1.6’nın Amacı

Belirli hasta türlerinin veya belirli hasta popülasyonlarının ilk değerlendirmesi, değerlendirme

sürecinin modifiye edilmesini gerektirir. Bu tür modifikasyonlar her hasta popülasyonunun

spesifik özelliklerine veya ihtiyaçlarına göre yapılmalıdır. Her hastane bu özel hasta

106

gruplarını ve popülasyonlarını kendisi belirlemeli ve değerlendirme sürecini bu özel

ihtiyaçları karşılayacak şekilde modifiye etmelidir. Özellikle de hastane, aşağıda sıralanan

özel ihtiyaçları olan hastalardan veya popülasyonlardan bir veya birden fazlasına bakım

sağlıyorsa, özelleştirilmiş hekim ve hemşire değerlendirmeleri yapılmalıdır:

Çocuklar

Adolesanlar

Çelimsiz yaşlılar

Terminal dönemdeki / ölmekte olan hastalar

Şiddeti veya kronik ağrısı olan hastalar

Travaydaki kadınlar

Gebelik sonlandırması yaşayan kadınlar

Duygusal veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar

Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastalar

İstismar veya ihmal mağdurları

Enfeksiyonu veya bulaşıcı hastalığı olan kişiler

Kemoterapi veya radyoterapi alan hastalar

İmmünosüprese (bağışıklık sistemi baskılanmış) hastalar

Uyuşturucu ve/veya alkol bağımlılığından şüphe edilen hastaların değerlendirmesi ve istismar

ve ihmal kurbanlarının değerlendirmesi, hasta popülasyonunun kültürüne göre

düzenlenmelidir. Bu değerlendirmelerin amacı, proaktif vaka saptama yöntemi olarak

kullanılmaları değildir. Bunun yerine bu değerlendirmenin hedefi, bu hastaların ihtiyaç ve

rahatsızlıklarının kültürel açıdan kabul edilebilir ve gizli bir şekilde belirlenmesi olmalıdır.

Değerlendirme süreci, bu tür popülasyonları ve durumları düzenleyen yerel yasa ve

yönetmeliklere ve mesleki standartlara uygun olmalı ve uygun ve gerekli olduğu ölçüde

ailenin de katılımı sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1)

AOP.1.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, değerlendirme sürecinde değişiklik yapılması gereken, hizmet verdiği bu özel

hasta gruplarını ve popülasyonlarını yazılı olarak tanımlamalıdır.

2. Özel ihtiyaçları olan hasta popülasyonlarına yönelik değerlendirme süreci, bu hastaların

ihtiyaçlarına göre uygun bir şekilde modifiye edilmelidir.

3. Modifiye edilmiş değerlendirme süreci, yerel yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve

bu popülasyonlara ilişkin mesleki standartları yansıtmalıdır.

4. Özelleştirilmiş hekim ve hemşire değerlendirmeleri yapılmalı ve dokümante edilmelidir.

Standart AOP.1.7

Ölmekte olan hastalar ve yakınları, özel ihtiyaçlarına göre değerlendirilir ve yeniden

değerlendirmeleri yapılır.

107


Hastalar yaşamlarının son evresindeyken değerlendirme ve yeniden değerlendirmelerin hasta

veya yakınlarının ihtiyaçları doğrultusunda kişiselleştirilmesi gerekir. (Ayrıca bkz. COP.7)

Yapılan değerlendirme ve yeniden değerlendirmede hastanın semptomları durumunun

getirdiği gereklilikler ve ihtiyaçları dikkate alınmalıdır. Söz konusu belirtiler, rahatsızlıkları

ve bakım ihtiyaçlarından bazıları şunlardır:

bulantı ve solunum zorluğu gibi semptomlar;

fiziksel semptomları hafifleten ve ağırlaştıran faktörler;

mevcut semptomatik tedavi ve hastanın verdiği cevap;

alternatif bir bakım ortamı veya seviyesi gereksinimi;

Hasta ve hasta yakınları, uygun olduğu ölçüde ve bireysel ihtiyaç ve kültürel tercihleri

doğrultusunda manevi ve psikososyal ve bakım desteği ihtiyaçları yönünden de

değerlendirmeye ve yeniden değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Bu değerlendirmede şu

konuların dikkate alınması gerekir:

Hasta ve yakınlarının manevi oryantasyonu ve uygun olduğu ölçüde, dini bir gruba katılım;

Hastanın ve yakınlarının ümitsizlik, ızdırap, suçluluk duygusu veya bağışlanma gibi

manevi endişe veya ihtiyaçları;

Hastanın ve yakınlarının, örneğin aile içi ilişkiler, evde bakım sağlanıyorsa ev ortamının

yeterliliği, baş etme mekanizmaları ve hastanın ve yakınlarının hastalığa verdikleri tepki

benzeri psikososyal durumu;

Hasta, hasta yakınları ve diğer bakıcılar için destek ve dinlenme imkanı;

Hayatta kalanlara (yas tutanlara) yönelik risk faktörleri; örneğin ailenin baş etme

mekanizmaları ve patolojik keder reaksiyonları ihtimali


1. Ölmekte olan hastalar, belirlenen ihtiyaçları doğrultusunda belirtiler, rahatsızlıklar ve

bakım ihtiyaçları yönünden değerlendirme ve yeniden değerlendirmeye tabi

tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.2, ÖE 2 ve COP.7, ÖE 2)

2. Hasta ve hasta yakınları, uygun olduğu ölçüde ve bireysel ihtiyaç ve kültürel tercihleri

doğrultusunda manevi ve psikososyal ve bakım desteği ihtiyaçları yönünden de

değerlendirmeye ve yeniden değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

3. Değerlendirme bulguları hastanın dosyasında dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz.

MOI.9.1, ÖE 3)

________________________________________________________________

Standart AOP.1.8

İlk değerlendirme, taburculuk planlaması ihtiyacını içermelidir. (P)


Bakımda sürekliliğin sağlanması için çoğu hastada, özellikle de taburculuğun planlamasıyla

ilgili özel hazırlıklar ve değerlendirmelerin yapılması gerekir. Taburculuğa yönelik bir planın

geliştirilmesine yönelik süreç değerlendirme sürecinin başında başlatılmalıdır. Yapılan ilk

değerlendirme, yaşları, hareket edememeleri, kronik tıbbi ve hemşirelik ihtiyaçları veya

günlük yaşam faaliyetlerinde yardıma ihtiyaç duymaları vs gibi nedenlerden ötürü taburculuk

108

planlamasının kritik öneme sahip olduğu hastaların belirlenmesine yardımcı olabilir.

Taburculuk için gerekli düzenlemelerin tamamlanması vakit alabileceğinden, değerlendirme

ve planlama süreci hastanın yatışından sonra mümkün olan en kısa sürede başlatılmalıdır.

Taburculuk planlaması, hastanın hastane dışında (taburculuk sonrası) ihtiyaç duyabileceği

devamlı bakıma ilişkin özel eğitimleri de içermelidir. (Ayrıca bkz. PFE.2) Örneğin, yeni tanı

konmuş Tip 1 diyabet hastasının diyet ve beslenme eğitiminin yanı sıra insülin

enjeksiyonlarının uygulanması konusunda da yönlendirmeye ihtiyacı olacaktır. Akut

miyokard enfarktüsü nedeniyle yatırılan bir hastanın taburculuk sonrası kardiyak

rehabilitasyonun yanı sıra beslenme konusunda da talimatlara ihtiyacı olabilir. Başarılı bir

taburculuk süreci, etkili bir planlamayla mümkün olmaktadır.


1. Taburculuk planlaması kritik öneme sahip hastaların belirlenmesi için taburculuk

planlaması süreci değerlendirme sürecinin erken aşamasında başlatılmalıdır. (Ayrıca

bkz. ACC.4, ÖE 3)

2. Taburculuk planlamasına özel eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi ve bu ihtiyaçlara

yönelik bir planının geliştirilmesi ve uygulanması da dahil edilmelidir.

3. Hastalar, uygun olduğu ölçüde hastanın yakınları ve hastanın bakımına katılan

çalışanlar taburculuk planlamasına katkıda bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.2, ÖE 1)

Standart AOP.2

Tüm hastalar, tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve ek tedavilerin veya taburculuğun

planlanması için durumlarına ve aldıkları tedaviye göre tanımlanmış aralıklarla yeniden

değerlendirilmelidir. (P)

AOP.2’nin Amacı

Hastanın tüm bakım sağlayıcıları tarafından yapılacak bir yeniden değerlendirme, bakımla

ilgili kararların uygun ve etkili olup olmadıklarının anlaşılmasında kritik öneme sahiptir.

Hastalar bakım süreçleri boyunca, ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda veya hastanenin

politika ve prosedürlerinde tanımlanan belirli aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir. Bu

yeniden değerlendirmenin sonuçları, tüm bakım sağlayıcıların bilgilendirilmesi ve

kullanabilmesi için hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

Hekimin yapacağı yeniden değerlendirme, devam eden hasta bakımının ayrılmaz bir

parçasıdır. Hekim akut bakım hastalarını, hafta sonları dahil olmak üzere günde en az bir sefer

ve hastanın durumunda önemli bir değişiklik olduğunda değerlendirmelidir.

Aşağıda belirtilen durumlarda hastalar yeniden değerlendirilmeli ve değerlendirme bulguları

hastanın dosyasına kaydedilmelidir:

bakım sırasında düzenli aralıklarla (örneğin, hemşireler hastanın durumuna göre gereken

aralıklarla yaşamsal/vital bulguları, ağrı değerlendirmesini, akciğer ve kalp seslerini

kaydetmelidir);

akut bakım hastaları hekim tarafından her gün;

hastanın durumunda önemli bir değişiklik meydana geldiğinde; (Ayrıca bkz. COP.3.1)

hastanın tanısı değişmişse ve bakım ihtiyaçları bakım planında bir değişiklik

gerektiriyorsa; ve

109

ilaçların ve diğer tedavilerin başarısını ve hastanın nakil veya taburculuk için uygunluğunu

belirlemek için.

Bazı akut olmayan hastaların günlük hekim değerlendirmesine ihtiyacı olmayabilir; örneğin,

grup terapi seanslarına giren stabil durumdaki bir psikiyatri hastası ya da hastalığın veya

cerrahinin akut safhasını geçmiş hastalar ya da sadece rehabilitasyon tedavisi alan hastalar.

Hastane, günlük değerlendirme yapılması zorunlu olmayan hastaları yazılı olarak

tanımlamalıdır.

AOP.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar tedaviye verdikleri yanıtın belirlenmesi ve tedavinin devamıyla ve/veya

taburculukla ilgili planlama yapılması için yeniden değerlendirilmelidir. (Ayrıca bkz.

COP.5, ÖE 3; ASC.6.1, ÖE 3; ve MMU.7, ÖE 1)

2. Hastalar durumlarına göre ve durumlarında, bakım planında ya da bireysel

ihtiyaçlarında önemli bir değişiklik olduğunda, belirli aralıklarla yeniden

değerlendirilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.7, ÖE 1)

3. Bakım ve tedavilerinin akut evresinde olan hastalar hekim tarafından, hafta sonları dahil

olmak üzere, günde en az bir kez (yeniden) değerlendirmelidir.

4. Akut olmayan hastalar için hastane, hekim değerlendirmesinin günde bir kereden daha

az sık yapılmasına izin verilen durumları ve hasta türlerini veya hasta popülasyonlarını

tanımlamalı ve bu hastalar için minimum (yeniden) değerlendirme

sıklığınıtanımlamalıdır.

5. Yapılan (yeniden)değerlendirmeler hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Standart AOP.3

Değerlendirmeler ve yeniden değerlendirmeler kalifiye kişilerce gerçekleştirilmektedir. (P)

AOP.3’ün Amacı

Hastaların değerlendirilmesi ve yeniden değerlendirilmesi; özel eğitim, bilgi ve beceri

gerektiren kritik süreçlerdir. Dolayısıyla, her değerlendirme türü için bu değerlendirmeyi

gerçekleştirecek kalifiye kişiler belirlenmeli ve sorumlulukları yazılı olarak tanımlanmalıdır.

Özellikle de acil değerlendirme veya hemşirelik ihtiyaçlarına yönelik değerlendirme yapma

konusunda gereken niteliklere sahip kişiler net bir şekilde tanımlanmış olmalıdır. Her

disiplinin yapacağı değerlendirme; kendi uygulamaları, lisansı, yürürlükteki yasa ve

yönetmelikler veya sertifikasyon kapsamında gerçekleştirilmelidir.

AOP.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaları değerlendirme ve yeniden değerlendirme konusunda kalifiye kişilerin

sorumlulukları yazılı olarak tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.1.1, ÖE 2 ve SQE.10,

ÖE 3)

2. Hasta değerlendirmelerini yalnızca; lisansları, mevcut yasa ve yönetmelikler veya

sertifikasyonları çerçevesinde bu işlemi yapmalarına izin verilen kişiler tarafından

gerçekleştirmelidir.

3. Acil değerlendirmeler, bu işlemi yapma konusunda gerekli niteliklere sahip kişiler

tarafından gerçekleştirilmelidir.

4. Hemşirelik değerlendirmeleri, bu işlemi yapma konusunda gerekli niteliklere sahip

kişiler tarafından gerçekleştirilmelidir.

110

Standart AOP.4

Hekimler, hemşireler ve hasta bakımından sorumlu diğer kişiler hasta değerlendirmelerini

işbirliği içinde analiz ve entegre etmeli ve en acil/önemli hasta bakım ihtiyaçlarını

önceliklendirmelidir.

AOP.4'ün Amacı

Hastalara; hastane içinde ve dışında pek çok farklı departmanda ve birimde çeşitli türlerden

değerlendirmeler yapılmaktadır. Bunun sonucunda hastanın kayıtlarında çok çeşitli bilgiler,

tetkik sonuçları ve diğer veriler bulunabilmektedir (ayrıca bkz. AOP.1.3). Hasta en fazla

faydayı; bakımından sorumlu personel değerlendirme bulgularını birlikte analiz ettiğinde ve

bu bilgileri birleştirerek hastanın durumu hakkında kapsamlı bir tablo elde ettiğinde elde

edecektir. Bu işbirliği sayesinde hastanın ihtiyaçları belirlenmeli, bu ihtiyaçların önem sırası

tanımlanmalı ve bakımla ilgili kararlar verilmelidir. Bu noktada bulguların entegre edilmesi,

bakım hizmetlerinin koordinasyonuna yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2 ve AOP.1.2.1

ve COP.2)

Hastanın ihtiyaçları kompleks olmadığında, ekipler arası işbirliği daha kolaydır ve gayri resmi

olarak yürütülebilir. Ancak kompleks veya saptanması daha zor ihtiyaçları olan hastalar için

tedavi ekibinin birlikte formel toplantılar, vaka konferansları ve klinik vizit yapması

gerekebilir. Hastanın kendisi, ailesi ve hasta adına karar veren diğerleri de ihtiyaç

doğrultusunda karar sürecine dahil edilmelidir.

AOP.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın değerlendirmesinden elde edilen veriler ve bilgiler analiz ve entegre

edilmelidir.

2. Hastanın bakımından sorumlu olan kişiler bu sürece katılmalıdır.

3. Hastanın ihtiyaçları, değerlendirme bulguları doğrultusunda önceliklendirilmelidir.

Laboratuvar Hizmetleri

Standart AOP.5

Laboratuvar hizmetleri hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilmeli ve yürürlükteki yerel ve ulusal

standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

AOP.5’in Amacı

Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık bakımı uygulayıcılarının

ihtiyaçları doğrultusunda gereken laboratuvar hizmetlerinin, klinik patoloji hizmetleri de dahil

olmak üzere sağlanmasına yönelik bir sisteme sahip olmalıdır. Laboratuvar hizmetleri,

yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun şekilde organize

edilmeli ve sunulmalıdır.

Acil durumlar için ihtiyaç duyulanlar dahil olmak üzere laboratuvar hizmetleri hastane

dahilinde, başka bir kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde de

sunulabilir. Laboratuvar hizmetleri normal çalışma saatleri dışında acil durumlara yönelik

111

olarak da sunulmalıdır. Hastane ayrıca; parazitoloji, viroloji veya toksikoloji gibi

uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanları tanımlamalı ve ihtiyaç halinde temasa

geçebilmelidir.

Hastalar harici kaynaklara (hizmet sağlayıcılarına)kolay ulaşabilmelidir. Hastane, harici

kaynakları; laboratuvar liderinin ya da laboratuvar hizmetlerinden sorumlu başka bir kişinin

tavsiyesi doğrultusunda seçmelidir. Laboratuvar hizmetleri sağlayan dış kaynaklar;

yürürlükteki yasa ve yönetmelikler çerçevesinde faaliyet göstermeli ve tam doğru ve

zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip olmalıdırlar.

Yönlendirmeyi yapan hekimin, harici laboratuvarın sahibi olması durumunda hasta bu konuda


AOP.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Laboratuvar hizmetleri yürürlükteki yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere

uygun yürütülmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

2. Laboratuvar hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta popülasyonuna, toplumun bakım

ihtiyaçlarına ve çalışma saatleri dışındakiler dahil acil durumlara ilişkin ihtiyaçları

karşılayacak şekilde sunulmalıdır.

3. İhtiyaç halinde, özel tanısal alanlardaki uzmanlarla temasa geçilmelidir.

4. Harici kaynaklar, kabul edilebilir bir sicil ve yasa ve yönetmeliklere uyum kriterlerine

göre seçilmelidir.

5. Hastalara yönlendirmeyi yapan hekim ile harici laboratuvar arasındaki olası bir ilişki

konusunda bilgi verilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.12.1, ÖE 1)

Standart AOP.5.1

Klinik laboratuvar hizmetlerinin veya patoloji hizmetlerinin yönetiminden kalifiye kişi(ler)

sorumlu olmalıdır. (P)

AOP.5.1’in Amacı

Klinik laboratuvar hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelenmiş

eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip olan bir kişinin idaresi

altında olmalıdır. Bu kişi laboratuvarın fiziksel ortamından ve laboratuvarda sunulan

hizmetlerin yanı sıra, laboratuvar dışında gerçekleştirilen, örneğin hasta başında

gerçekleştirilen tetkiklerden (yatak başı testlerinden) de sorumlu olacaktır. Laboratuvar

dışındaki hizmetlerin gözetimi; örneğin eğitim ve tedarik yönetimi gibi konularda hastane

genelinde tutarlı politika ve uygulamaların yürütülmesini de kapsamaktadır. Bu söz konusu

faaliyetlerin günlük gözetimini kapsamamaktadır. Günlük gözetimler, testlerin yapıldığı

departman veya birimin liderlerinin sorumluluğunda kalacaktır.

Bu kişinin klinik konsültasyon veya tıbbi bir görüş sunması halinde bu kişi bir hekim ve

tercihen de bir patolog (Ç.N. burada geçen pathologist/patolog ifadesi Türkiye‘de klinik

biyokimya uzmanına tekabül etmektedir) olmalıdır. İhtisas ve alt-ihtisas laboratuvar

hizmetleri, uygun niteliklere sahip kişilerin idaresi altında olmalıdır. Laboratuvar liderinin

sorumlulukları arasında aşağıdakiler bulunmaktadır:

politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi;

idari gözetim;

gerekli her türlü kalite kontrol programının sürdürülmesi;

112

laboratuvar hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm laboratuvar hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi.


1. Klinik laboratuvar ve hastanedeki tüm diğer laboratuvar hizmetleri nitelikli bir veya

birden fazla kişinin idaresi ve gözetimi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9.6, ÖE 1)

2. Politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi konusundaki

sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir.

3. İdari gözetim sorumlulukları tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir.

4. Kalite kontrol programlarının yürütülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmalı ve

yerine getirilmelidir.

5. Laboratuvar hizmetleri için referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetlerinin önerilmesine

yönelik sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6, ÖE 4

ve GLD.6.1, ÖE 3)

6. Laboratuvarın içinde ve dışındaki tüm laboratuvar hizmetlerinin takibi ve gözden

geçirilmesine yönelik sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir.

Standart AOP.5.1.1

Hasta başı (POC) test programının gözetim ve denetiminden kalifiye bir kişi sorumlu

olmalıdır. (P)

AOP.5.1.1’nın Amacı

Hasta başı testi (POCT); Amerikan Patoloji Derneği (College of American Pathologists)

tarafından ―hastanın bulunduğu yerde veya yakınında kullanılan, kalıcı ve özel tasarlanmış bir

alana ihtiyaç duymayan ve klinik laboratuvarın fiziksel alanının dışında gerçekleştirilen

testler‖ olarak tanımlanmaktadır.

Hastanede hasta başı testlerin (POCT) kullanılması durumunda, bunların gözetim ve

denetiminden, hangi alanlarda kullanıldıklarından bağımsız olarak, laboratuvar hizmetlerinin

yönetiminden sorumlu kişi veya bu konuyla görevlendirilmiş başka bir kişi sorumlu olmalıdır.

Hasta başı testlerinin güvenli ve doğru bir şekilde kullanılması ve elde edilen sonuçların

hatasız ve güvenilir olduklarından emin olunması için hastanede net bir şekilde tanımlanmış

ve düzgün yapılandırılmış bir yaklaşım benimsenmelidir.1-3

Hasta başı testleri (POCT) programında, bu testleri kendi bölüm/servislerinde kullanan

sorumlularla birlikte yapılacak ayrıntılı bir planlama da yer almalıdır. Bu planlamada

kullanılacak olan testlerin seçilmesi, testi(leri) uygulayacak olan personelin tanımlanması ve

kritik sonuç bildirimi dahil olmak üzere anormal sonuçların bildirilmesine yönelik bir

protokol de ele alınmalıdır. Hasta başı testleri (POCT) uygulayan personelin, kullanacakları

her test konusunda eğitilmesi ve sonuçların hatasız olduğundan emin olmak için bir yetkinlik

değerlendirmesine tabi tutulması gerekmektedir.

Kalite kontrol performansı, dokümantasyonu ve değerlendirmesi, genellikle üreticinin

tavsiyeleri doğrultusunda tanımlanmış spesifikasyonlar çerçevesinde günlük olarak ve yeni bir

test kiti beçi (batch/partisi) kullanılmaya başlandığında yapılmalıdır. Kalite kontrol örneği

(solüsyonu) test kitiyle birlikte gelebilir ya da üreticiden veya yetkili temsilcisinden satın

alınabilir. Hasta başı testleri (POCT) uygulayan tüm personel tanımlanmış kalite kontrol

prosedürlerine uygun hareket etmeli ve kalite kontrol örneği (solüsyonu) spesifikasyon dışı

olduğunda neler yapması gerektiğini bilmelidir.

113

Programın müşterilerin (sağlık çalışanları, testi uygulayan personel ve hastalar) ihtiyaçlarını

karşıladığından emin olmak için hasta başı testleri (POCT) programı izlenmeli (monitored!)

ve değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Bu kalite iyileştirme ölçütleri (göstergeleri)

geliştirilerek ve takip edilerek, hasta anket çalışmaları yapılarak ve/veya ilgili kalite kontrol

ve proficiency (yeterlilik) test sonuçları ve kullanım raporları gözden geçirilerek

gerçekleştirilebilir.


1. Laboratuvar hizmetlerinin yönetilmesinden sorumlu kişi veya bu konuyla

görevlendirilmiş başka bir kişi hasta başı testleri (POCT) programının gözetim ve

denetiminden sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

2. Hasta başı testleri uygulayan personel gerekli kalifikasyonlara ve eğitime sahip olmalı

ve hasta başı testleri uygulama konusunda yetkin olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4, ÖE 1)

3. Hasta başı testleri (POCT) programında, kritik sonuç bildirimi de dahil, anormal test

sonuçlarının bildirilmesine yönelik bir süreç tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.2.1)

4. Hasta başı testleri (POCT) programında kalite kontrol performansı, dokümantasyon ve

değerlendirme de tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.9)

5. Hasta başı testleri (POCT) programı izlenmeli ve değerlendirmeye tabi tutulmalı ve

kalite iyileştirme faaliyetlerine dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.9)

Standart AOP.5.2

Tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak ve gerçekleştirmek ve tetkik sonuçlarını

yorumlamak için gerekli teorik ve pratik eğitimi, nitelikleri ve deneyimi bulunmalıdır.


Hastane; laboratuvar tetkiklerini uygulayacak ve yorumlayacak laboratuvar personel

mensuplarının teorik ve pratik eğitimini, niteliklerini ve deneyimini, hasta-başı testlerini

kimlerin gerçekleştireceğini ve tetkikleri gerçekleştiren çalışanları yönlendiren veya

denetleyecek kişilerin kimler olduğunu tanımlamalıdır. Gözetimden sorumlu personel ve

teknik personel yaptıkları işe yönelik oryantasyon eğitimi almalıdır. Teknik çalışanlara,

eğitimleri ve deneyimlerine uygun görevler verilmelidir. Ayrıca laboratuvar, personelin

tetkikleri anında gerçekleştirmesi ve laboratuvarın açık olduğu tüm saatlerde ve acil

durumlarda laboratuvarda gerekli personelin mevcut olmasını sağlamak için bir personel

kadro planlaması yapmalıdır.


1. Tüm laboratuvar personelinin tetkikleri uygulamak, gerçekleştirmek ve yorumlamak

için gerekli/zorunlu yetki belgeleri bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4, ÖE 1)

2. Personelin tetkikleri anında gerçekleştirmesi ve laboratuvarın açık olduğu tüm saatlerde

ve acil durumlarda laboratuvarda gerekli personelin mevcut olmasını sağlamak için bir

personel kadro planlaması yapmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.6, ÖE 2)

3. Laboratuvarda gözetimden sorumlu personeltanımlanmalı ve gerekliniteliklere ve

deneyime sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.4, ÖE 1)

114

Standart AOP.5.3

Bir laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalı, uygulanmalı ve dokümante edilmeli ve tesis

yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarıyla uyumlu olması sağlanmalıdır. (P)


Laboratuvar için, laboratuvarda karşılaşılan risk ve tehlikelerin gerekli kıldığı derecede aktif

bir güvenlik programı oluşturulmalıdır. Bu program; laboratuvar çalışanlarına, diğer

çalışanlara ve mevcutsa hastalara yönelik güvenlik uygulamalarını ve koruyucu önlemleri

(örneğin, göz yıkama istasyonları, saçılma/dökülme kitleri ve benzerleri) kapsamalıdır.

Laboratuvar programı hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programı ile koordine

edilmelidir.

Laboratuvar güvenliği programı aşağıdaki başlıkları içermelidir:

tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarıyla ilgili standartlara uyum;

yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uyum;

laboratuvardaki uygulamalara ve karşılaşılan tehlikelere uygun güvenlik cihazların

mevcudiyeti;

tüm laboratuvar çalışanlarına yönelik güvenlik prosedürleri ve uygulamaları konusunda

oryantasyon eğitimi; (Ayrıca bkz. SQE.8.2) ve

yeni işlemler ve yeni alınan veya fark edilen tehlikeli maddelere yönelik hizmet içi eğitim.

(Ayrıca bkz. FMS.4.1, ÖE 1 ve FMS.5)


1. Laboratuvardaki ve laboratuvar hizmetlerinin sunulduğu diğer alanlardaki potansiyel

güvenlik riskleri bir laboratuvar güvenliği programında ele alınmalıdır. (Ayrıca bkz.

FMS4, ÖE 1)

2. Bu program hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarının bir parçası

olmalı ve hastanenin güvenlik yapısına (kuruluna/organına) en az yılda bir kez ve

güvenlikle ilgili herhangi bir olay meydana geldiğinde bildirimde bulunulmalıdır.

(Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 3 ve ÖE 4)

3. Belirlenen güvenlik riskleri, söz konusu güvenlik risklerinin azaltılmasına yönelik

spesifik süreç ve/veya cihazlarla ele alınmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 3)

4. Laboratuvar personeline, güvenlik prosedürleri ve uygulamaları konusunda oryantasyon

verilmeli ve yeni uygulamalar ve işlemler konusunda sürekli teorik ve pratik eğitim

sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.11, ÖE 1; GLD.9, ÖE 4; ve SQE.8, ÖE 3 ve ÖE 4)

Standart AOP.5.3.1

Laboratuvarda biyolojik tehlike arz eden materyal ve atıklara maruziyete bağlı enfeksiyon

risklerinin azaltılması için koordine edilmiş bir süreç kullanılmalıdır. (P)

AOP.5.3.1’nin Amacı

Biyolojik olarak tehlikeli materyallere maruz kalma tehlikelerinin azaltılması için uygulanan

politikalar, prosedürler ve uygulamalar bulunmalıdır. Laboratuvardan bulaşan enfeksiyonlar

hem hastane dahilinde hem de gereken durumlarda sağlık kuruluşlarına rapor edilmelidir.

Aşağıdaki biyo-güvenlik tehditleri ve uygulamaları yazılı prosedürlerde tanımlanmalı ve

prosedürün gereklilikleri uygulanmalıdır:

115

a) Aerosollere ve damlacıklara maruziyete karşı önlemler alınmalıdır (örneğin karıştırırken,

selenlerken (sonikasyonda), santrifüjlerken ve inokülasyon luplarını yakarken).

b) Laboratuvar ceketleri, önlükleri veya üniformaları dışarıda giyilen kıyafetleri korumak ve

kontaminasyonu önlemek için giyilmelidir.

c) Gerektiğinde biyo-güvenlik kabinleri kullanılmalıdır.

d) Laboratuvarda enfeksiyöz ajanlara, kaza kesiklerine, iğne ucu yaralanmalarına, bir

nesnenin kazara ağızdan alınmasına ve mukus membranların enfeksiyöz olabilecek

ajanlara maruz kalınması durumunda ne yapılacağını belirleyen kurallar vardır. Bu kurallar

dekontaminasyon işlemlerini, acil tedavi için kiminle irtibata geçileceğini ve güvenlik

ekipmanlarının yerini ve kullanımını da içermelidir.

e) Tüm örneklerin güvenli bir şekilde toplanması, taşınması ve manipüle edilmesini

tanımlayan yazılı prosedürler olmalıdır. Bu prosedürler; laboratuvar teknik alanlarında

yiyecek tüketilmesine, içecek içilmesine, sigara içilmesine, kozmetik malzemeler

uygulanmasına, kontak lenslere dokunmaya ve ağızla pipetleme yapılmasına ilişkin

yasaları da içermelidir.

f) Bu konuda çalışan personel; kan yoluyla bulaşan patojenlere karşı önleyici tedbirler,

bunların bulaşma yolları ve bunlardan korunma konusunda eğitim almış olmalıdır.

g) Laboratuvarın ayrıca örneğin Ebola, MERS, tüberküloz, Zika ve benzeri enfeksiyon

hastalıklara maruziyetin önlenmesine yönelik bir prosedürü de olmalıdır. (Ayrıca bkz.

PCI.8.2)

Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde ya da kazalar meydana geldiğinde, bunların

düzeltilmesine yönelik aksiyon alınır, belgelenir ve gözden geçirilir.4–8

(Ayrıca bkz. PCI.7.2)


1. Laboratuvarda enfeksiyon risklerinin azaltılması için bir süreç tanımlanmalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.5, ÖE 2, ÖE 3 ve ÖE 4)

2. Laboratuvardan bulaşan enfeksiyonlar politikada tanımlandığı şekilde ve yürürlükteki

yasa ve yönetmeliklere uygun olarak rapor edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.3, ÖE 3)

3. Laboratuvar açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerinde anlatılan uygulamalar

konusunda biyo-güvenlik kurallarına uymalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 2, 3 ve 4)

4. Uygulamaya yönelik problemler belirlendiğinde ya da kazalar meydana geldiğinde,

bunların düzeltilmesine yönelik aksiyon alınmalı, dokümante edilmeli ve gözden

geçirilmelidir.

Standart AOP.5.4

Laboratuvar sonuçları, hastanenin tanımladığı zaman aralığında verilmelidir/çıkmalıdır. (P)


Hastane, laboratuvar tetkik sonuçlarının bildirilmesiyle ilgili süreleri tanımlamalıdır.

Sonuçlar, hastanın ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin ihtiyaçlarına göre

tanımlanmış süre içinde raporlanmalıdır. Acil tetkikler ve mesai dışı ve hafta sonu tetkik

ihtiyaçları da buna dahildir. Acil servisten, ameliyathaneden ve yoğun bakım ünitelerinden

gelenler gibi acil tetkik istemlerinin sonuçları kalite ölçüm sürecinde özellikle ele alınmalıdır.

Buna ek olarak, laboratuvar hizmetleri kurum dışından sözleşmeli olarak alınıyorsa, sonuçlar

hastanenin politikası veya sözleşmede belirtilen süreler zarfında bildirilmelidir. (Ayrıca bkz.

IPSG.2.1)

116


1. Hastane, sonuçlarla ilgili istenen raporlama sürelerini tanımlamalıdır.

2. İvedi/acil tetkiklerin zamanında raporlanıp raporlanmadığı ölçülmelidir.

3. Laboratuvar sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süre içinde rapor edilmelidir.

(Ayrıca bkz. ASC.7, ÖE 1)

Standart AOP.5.5

Laboratuvar tetkiklerinde kullanılan tüm ekipman ve tıbbi teknoloji (cihazlar) düzenli

aralıklarla denetlenmeli, bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün

kayıtları tutulmalıdır. (P)

AOP.5.5’in Amacı

Laboratuvar çalışanları, hasta başı testler için kullanılan tıbbi cihazlar dahil olmak üzere tüm

ekipmanların ve tıbbi teknolojinin kabul edilebilir düzeyde ve operatör(ler) açısından güvenli

şekilde çalışmasını sağlamalıdır. Laboratuvar, aşağıdaki konuları da kapsayan ve ekipman ve

tıbbi teknolojinin yönetilmesiyle bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır:

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin seçilmesi ve edinilmesi/alınması;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknoloji envanterinin çıkarılması ve sayımların yapılması;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin kullanımının denetimler, testler, kalibrasyon ve

bakım yoluyla değerlendirilmesi;

laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknoloji tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi

gereken olaylar, sorunlar ve arızaların izlemi ve gerekli önlemleri alınması; ve

yönetim programının dokümante edilmesi.

Yapılacak testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, laboratuvarın ekipmanı ve

tıbbi teknolojiyi kullanımına ve belgelenmiş hizmet geçmişine/siciline göre belirlenmelidir.

(Ayrıca bkz. FMS.8 ve FMS.8.1)


1. Laboratuvar; laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin yönetilmesine yönelikbir

program geliştirmeli, uygulamalı ve dokümante etmelidir.

2. Bu program laboratuvar ekipmanının ve tıbbi teknolojinin nasıl seçildiğini ve

edinildiğini belirlemelidir.

3. Tüm laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojinin kayıtlı bir envanteri olmalıdır.

4. Laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojiler yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına,

kullanım şekillerine ve üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmeli ve yapılan

muayeneler belgelenmelidir.

5. Laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojiler üreticinin önerilerine göre kalibre edilmeli ve

bakımları yapılmalıdır; yapılan kalibrasyon ve bakımlar dokümante edilmelidir.

6. Hastanede, laboratuvar ekipmanı ve tıbbi teknolojilere ilişkin tehlike uyarıları, geri

çağırmalar, bildirilmesi gereken olaylar, sorunlar ve arızaların takibine ve alınacak

önlemlere yönelik bir sistem bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. MFS.8.1, ÖE 1)

117

___________________________________________________________________________

Standart AOP.5.6

Kritik öneme sahip reaktifler ve sarf malzemeler mevcut olmalı ve sonuçların doğru ve kesin

olması için tüm reaktifler değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. (P)


Hastane, hastalarına laboratuvar hizmetlerini sunmak için gerekli olan reaktif ve sarf

malzemelerini tanımlamalıdır. Bu kritik öneme sahip reaktiflerin ve sarf malzemelerinin

sipariş edilmesi ve emniyete alınması için bir süreç bulunmalıdır.

Tüm reaktifler üreticinin direktifleri veya paketleme talimatları doğrultusunda depolanmalı ve

kullanılmalıdır. Tüm reaktiflerin yazılı kılavuzlar doğrultusunda değerlendirmeye tabi

tutulmalıdır. Yazılı kılavuzlar, reaktiflerin ve solüsyonların eksiksiz ve doğru şekilde

etiketlenmesini sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.9 ve FMS.5)


1. Kritik öneme sahip reaktifler ve sarf maddeler tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5,

ÖE 1)

2. Kritik reaktifler ve sarf malzemeleri mevcut olmalı ve kritik reaktiflerin bulunmadığı

durumlara yönelik bir süreç oluşturulmalıdır.

3. Tüm reaktifler üreticinin direktifleri veya paketleme talimatları doğrultusunda

depolanmalı ve kullanılmalıdır (dağıtımları yapılmalıdır). (Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 2)

4. Sonuçların hatasızlığının ve kesinliğinin sağlanması için laboratuvar tüm reaktiflerin

değerlendirilmesine yönelik yazılı kılavuzlar oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz.

AOP.5.9, ÖE 4)

5. Tüm reaktifler ve solüsyonlar eksiksiz ve doğru şekilde etiketlenmelidir. (Ayrıca bkz.

FMS.5, ÖE 4)

Standart AOP.5.7

Numunelerin alınması, tanımlanması, manipüle edilmesi, güvenli nakliyesi ve bertaraf

edilmesini düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)


Aşağıdaki konuları düzenleyen prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır:

tetkik istemlerinin yapılması;

numunelerin alınması ve tanımlanması;

numunelerin taşınması, depolanması ve muhafaza edilmesi; ve

numunelerin teslim alınması, kaydedilmesi ve takibi.

Referans/sözleşmeli laboratuvar birimlerine test amaçlı gönderilen numuneler için de aynı

prosedürler izlenmelidir.


1. Testlerin order edilmesine yönelik prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

2. Numunelerin alınması ve tanımlanmasına yönelik prosedürler oluşturulmalı ve

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.1, ÖE 2 ve IPSG.4.1)

118

3 Numunelerin taşınması, depolanması ve korunması için prosedürler oluşturulmalı ve

uygulanmalıdır.

4 Örneklerin teslim alınması ve izlenmesi için prosedürler oluşturulmalı ve

uygulanmalıdır.

5. Numunelerin imhasına yönelik prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca

bkz. FMS.5.1, ÖE 4)

6. Bu prosedürlere, referans/sözleşmeli laboratuvar hizmetleri kullanıldığında da

uyulmalıdır.

Standart AOP.5.8

Klinik laboratuvar sonuçlarının yorumlanması ve rapor edilmesinde tanımlanmış normlar ve

aralıklar kullanılmalıdır.

AOP.5.8’un Amacı

Laboratuvar, gerçekleştirilen her test için referans aralıkları veya ―normal‖ aralıklar

oluşturmalıdır. Bu aralıklar ya raporun bir parçası olarak ya da laboratuvar sorumlusu

tarafından onaylanmış değerlerin güncel bir listesi şeklinde tıbbi kayıtlara dahil edilmelidir.

Tetkiki, referans (sözleşmeli) laboratuvar hizmetleri gerçekleştirdiğinde de referans aralıkları

verilmelidir. Referans aralıkları hastanenin coğrafi konumuna ve demografik özelliklerine

uygun olmalı ve yöntemler değiştiğinde gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir.


1. Laboratuvar gerçekleştirilen her tetkik için referans aralıklarını vermelidir.

2. Test sonuçları rapor edilirken bu aralıklar da tıbbi kayıtlara dahil edilmelidir.

3. Tetkikler bir referans (sözleşmeli) laboratuvarda gerçekleştirildiğinde de referans

aralıkları verilmelidir.

4. Referans aralıkları hastanenin coğrafyasına ve demografik özelliklerine uygun

olmalıdır.

5. Referans aralıkları ihtiyaç doğrultusunda gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir.

Standart AOP.5.9

Laboratuvar hizmetleriyle ilgili kalite kontrol prosedürleri hazırlanmalı, uygulanmalı ve

dokümante edilmelidir. (P)

Standart AOP.5.9.1

Laboratuvar hizmetlerinin yeterlilik (proficiency) testlerini düzenleyen bir süreç olmalıdır. (P)


Mükemmel patoloji ve klinik laboratuvar hizmetlerinin sunulabilmesi için iyi tasarlanmış

kalite kontrol sistemleri hayati öneme sahiptir. Kalite kontrol prosedürleri aşağıdakileri

içermelidir:

kullanılan test yöntemlerinin doğruluk, kesinlik ve rapor edilmesi gereken aralık yönünden

validasyonu;

sonuçların kalifiye laboratuvar personeli tarafından günlük sürveyansı;

119

reaktiflerin test edilmesi (ayrıca bkz. AOP.5.6);

bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici eylemler; ve

sonuçların ve düzeltici eylemlerin belgelenmesi.

Yeterlilik testleri, belirli bir laboratuvarın sonuçlarının aynı yöntemleri kullanan diğer

laboratuvarların sonuçlarına kıyasla nasıl performans gösterdiğini belirler. Bu testler, dahili

mekanizmalarla saptanamayan performans sorunlarının belirlenmesini sağlayabilir.

Dolayısıyla laboratuvar, şayet mevcutsa, onaylanmış bir yeterlilik test programına

katılmalıdır. Onaylanmış programların mevcut olmaması halinde, laboratuvar alternatif olarak

başka bir eşdeğer kurumun laboratuvarıyla karşılaştırmalı test amaçlı örnek/numunedeğişimi

yapmalıdır. Laboratuvar bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair toplu kayıtlar tutmalıdır.

Yeterlilik testi veya bir alternatifi, şayet mevcutsa, tüm uzmanlaşmış laboratuvar programları

için gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11)

AOP.5.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, klinik laboratuvar için bir kalite kontrol programı geliştirmeli ve

uygulamalıdır.

2. Bu program, test yöntemlerinin validasyonunu da kapsamalıdır.

3. Bu program, test sonuçlarının günlük sürveyansını ve belgelenmesini de kapsamalıdır.

4. Bu program, reaktiflerin test edilmesini de kapsamalıdır.

5. Bu program, eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesini ve belgelenmesini de

kapsamalıdır.


1. Laboratuvar, tüm uzmanlaşmış laboratuvar hizmetleri ve testleri için bir yeterlilik test

programına veya alternatif bir programa katılmalıdır.

2. Her bir ihtisas, alt ihtisas, analit ya da test için laboratuvarın yeterlilik test sonuçları

yasa ve yönetmeliklere uygun olarak tatminkar performans kriterlerini karşılamalıdır.

3. Laboratuvar bir yeterlilik testi sürecine katıldığına dair kayıttutmalıdır.

Standart AOP.5.10

Hastanenin kullandığı referans/sözleşmeli laboratuvarlar yetkili bir merci tarafından

ruhsatlanmış, akredite edilmiş ve sertifikalandırılmış olmalıdır.

Standart AOP.5.10.1

Hastane, referans/sözleşmeli laboratuvarın sağlayacağı hizmetlerin kalitesini izlemek için

ölçütler (indikatörler) belirlemelidir.


Hastane bir referans/sözleşmeli laboratuvarın hizmetlerini—ister seçilmiş testler için ister

bütün laboratuvar hizmetlerini sağlamak için olsun—kullandığında, aşağıdaki bilgilerin

edinilmesi zorunludur:

a) Yetkili ruhsatlandırma kurumundan alınmış ruhsatın fotokopisi

b) Yetkili bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikanın

ya da akreditasyon veya sertifikasyon yazısının fotokopisi *

120

c) Referans (sözleşmeli) laboratuvarın harici bir yeterlilik test programına katıldığını gösteren

dokümantasyon

Ayrıca, hastane tüm referans/sözleşmeli laboratuvarlar tarafından sağlanan hizmetlerin

kalitesini izlemek için ölçütler belirlemelidir—örneğin, testlerin raporlama süresi, kritik

sonuçların raporlanması ve kimlik belirleyicilerin eksik olması ya da örneklerin reddedilmesi

gibi örneklerle ilgili problemler. Kalifiye kişiler kalite takip sonuçlarını gözden geçirmeli ve

bu sonuçlar doğrultusunda gerekli önlemleri almalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.1)

* Tanınmış bir laboratuvar akreditasyon ya da sertifikasyon programı, laboratuvar mesleki derneklerinin ya da

bir kamu kuruluşunun veya özel kurumun gözden geçirip onayladığı bir programdır.

AOP.5.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili ruhsatlandırma

kurumundan alınan ruhsatının bir fotokopisi hastanede bulundurulmalıdır.

2. Hastane tarafından kullanılan tüm referans laboratuvarlarının yetkili laboratuvar

akreditasyon ya da sertifikasyon programından alınmış sertifikası ya da akreditasyon

veya sertifikasyon yazılarının birer fotokopisi hastanede bulundurulmalıdır.

3. Hastane tarafından kullanılan her referans laboratuvarının harici bir yeterlilik testi

programına katıldığına dair dokümantasyon hastanede bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz.

AOP.5.9.1, ÖE 1)

AOP.5.10.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Referans laboratuvarlarından alınacak performans beklentisi verilerinin sıklığı ve türü

hastane tarafından belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6.1, ÖE 1)

2. Laboratuvardan sorumlu kalifiye bir kişi veya onun yerine görevlendirilmiş başka bir

kalifiye kişi, referans laboratuvarlarından gelen performans beklentisi sonuçlarını

gözden geçirmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6, ÖE 4)

3. Sorumlu kişi veya yerine görevlendirilmiş olan kalifiye kişi, söz konusu sonuçlara göre

gerekli önlemleri almalıdır.

4. Referans laboratuvarlarından alınan verileri içeren yıllık bir rapor, sözleşmelerin

yönetiminde ve yenilenmesinde yardımcı olmak üzere hastane liderliğine/yönetimine

sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.1, ÖE 2)

Kan Bankası ve/veya Transfüzyon Hizmetleri

Standart AOP.5.11

Kalifiye bir kişi kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden sorumlu olmalı ve

hizmetlerin yasa ve yönetmeliklere ve kabul görmüş uygulama standartlarına uymasını

sağlamalıdır. (P)

AOP.5.11’in Amacı

Kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetleri hastane tarafından sağlandığında, yürürlükteki

yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelenmiş eğitimi, uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde

gerekli niteliklere sahip bir kişinin idaresi altında olmalıdır. Bu kişi hastanede sunulan kan

121

bankası hizmetlerinin tüm yönlerinin mesleki sorumluluğunu üstlenmelidir. Hizmetlerin

gözetimi aşağıdaki süreçlerin oluşturulması, uygulanması ve belgelenmesini içermelidir:

a) kan bağışçısı seçimi;

b) kanın hastalıklara yönelik taramaya tabi tutulması;

c) kan alınması;

d) kanın depolanması;

e) uyumluluk testleri; ve

f) kanın dağıtımı.

Kan bankası ve transfüzyon hizmetlerinin güvenliğinin sağlanması için tüm kan bankası

hizmetlerinde kalite kontrol süreçleri oluşturulmuş, uygulamaya konmuş ve belgelenmiş

olmalıdır. Kan bağışçısı ve transfüzyon hizmetlerine, yasa ve yönetmelikler ve kabul görmüş

uygulama standartları yön vermelidir.6,9–13


1. Kan bankası ve/veya transfüzyon hizmetlerinden kalifiye bir kişi sorumlu olmalıdır.

(Ayrıca bkz. COP.3.3, ÖE 1 ve GLD.9, ÖE 1)

2. Kan bankası, açıklama bölümündeki a) ila e) maddeleri için gerekli süreçleri

oluşturmuş, uygulamaya koymuş ve belgelemiş olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.3, ÖE 2)

3. Tüm kan bankası ve transfüzyon hizmetleri için kalite kontrol önlemleri tanımlanmış,

uygulamaya konmuş ve belgelendirilmiş olmalıdır.

4. Kan bankası ve transfüzyon hizmetleri yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere ve kabul

görmüş uygulama standartlarıyla uyumlu olmalıdır.

Radyoloji ve Tanısal Görüntüleme Hizmetleri

Standart AOP.6

Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri mevcut

olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun

olmalıdır.

AOP.6’nın Amacı

Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları

doğrultusunda gerekli olan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerini sunmak için bir

sisteme sahip olmalıdır. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel

ve ulusal standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

Acil durumlar için gerekli olanlar dahil radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastane

dahilinde, başka bir kuruluşla yapılacak bir anlaşma kapsamında veya her iki şekilde

sunulabilir. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri acil durumlara yönelik olarak mesai

saatleri dışında da sağlanmalıdır.Ayrıca hastane, ihtiyaç halinde örneğin radyasyon fiziği,

radyasyon onkolojisi veya nükleer tıp gibi uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanları

belirleyebilmeli ve temasa geçebilmelidir. Hastane, söz konusu uzmanların bir iletişim

bilgileri bulunan bir liste tutmalıdır.

Ha

sta

ları

n

Değe

rle

nd

irilm

esi (A

OP

)

122

Dış kaynaklar hastalar açısından kolay erişilebilir olmalı ve raporlar bakımın sürekliliğini

sağlayacak şekilde zamanında alınmalıdır. Hastane bu harici kaynakları, laboratuvar

hizmetleri liderinin ya da radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu diğer

kişinin önerileri doğrultusunda seçmelidir. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin dış

kaynakları, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun faaliyet göstermeli ve doğru ve

zamanında hizmet verdiklerine dair kabul edilebilir bir sicile sahip olmalıdır. Dış hizmet

sağlayıcı yönlendiren hekime aitse, hastaya bu konuda bilgi verilmelidir.

AOP.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, yürürlükteki tüm yerel ve ulusal

standartlara, yasalara ve yönetmeliklere uygun olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

2. Sunulan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri hastanenin misyonu ve hasta

popülasyonuna, toplumun sağlık bakım ihtiyaçlarına ve çalışma saatleri dışında da acil

ihtiyaçlarına ilişkin gereksinimleri karşılayabilmelidir.

3. Hastanede uzmanlaşmış tanısal alanlardaki uzmanların bir listesi olmalı ve ihtiyaç

duyan personelin bir listeye ulaşabilmesi sağlanmalıdır.

4. Dış kaynaklar, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden sorumlu kişinin önerileri

ve makul bir zamanında performans sicili ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere

uygunluk kriterleri doğrultusunda seçilmelidir.

5. Hastalar, radyoloji ve/veya tanısal görüntüleme hizmetlerinin dış kaynaklarıyla sevk

eden hekim arasındaki her türlü ilişki konusunda bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz.

GLD.12.1, ÖE 1)

Standart AOP.6.1

Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi(ler) sorumlu

olmalıdır.

AOP.6.1'in Amacı

Hastanenin herhangi bir alanında sunulan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri,

yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca belgelendirilmiş teorik ve pratik eğitimi,

uzmanlığı ve deneyimleri sayesinde gerekli niteliklere sahip bir kişinin idaresi altında

olmalıdır. Bu kişi, radyoloji ve tanısal görüntüleme tesisinin ve sunulan hizmetlerin mesleki

sorumluluğunu üstlenmelidir. Bu kişinin klinik konsültasyon veya tıbbi bir görüş sunması

halinde, bu kişi bir hekim ve tercihen de bir radyolog olmalıdır. Radyoterapi veya diğer

uzmanlaşmış hizmetler sunulduğunda, bu hizmetler uygun niteliklere sahip kişilerin idaresi

altında olmalıdır.

Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri liderinin sorumlulukları arasında aşağıdakiler

bulunur:


idari gözetim;


radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin izlemi ve gözden geçirilmesi.

123


1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri bir veya birden fazla kalifiye kişinin idaresi

altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

2. Politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, uygulanması ve sürdürülmesi konusundaki

sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir.

3. İdari gözetim sorumlulukları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.

4. Kalite kontrol programlarının sürdürülmesi konusundaki sorumluluklar tanımlanmalı ve

uygulanmalıdır

5. Radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış kaynakların önerilmesine yönelik

sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6, ÖE 4)

6. Tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesine

yönelik sorumluluklar tanımlanmalı ve yerine getirilmelidir.

Standart AOP.6.2

Tanısal görüntüleme tetkiklerinin gerçekleştirilmesi, sonuçların yorumlanması ve sonuçların

raporlanması, uygun niteliklere sahip kişilerce yapılmalıdır.


Hastane, tanısal tetkikler ve görüntüleme çalışmalarını gerçekleştirecek olan radyoloji ve

tanısal görüntüleme personel mensuplarının kimler olacağını, hasta başı testlerini kimlerin

gerçekleştirmesine izin verildiğini, sonuçları yorumlamaya veya sonuçları doğrulayıp

bildirmeye kimlerin nitelikli olduğunu ve süreçleri yönlendiren veya denetleyen kişileri

belirlemelidir. Gözetimden sorumlu personel ve teknik personel, uygun ve yeterli eğitime,

tecrübeye ve becerilere sahip olmalı ve bu kişilere yaptıkları işle ilgili oryantasyon

verilmelidir. Teknik çalışanlara, eğitimleri ve deneyimlerine uygun görevler verilmelidir.

Buna ek olarak, tüm çalışma saatlerinde ve acil durumlarda tetkiklerin hemen

gerçekleştirilmesi, yorumlanması ve rapor edilmesinin yanı sıra ve gerekli personel temininin

güvence altına alınması için yeterli sayıda personel olmalıdır.


1. Tanısal testleri ve görüntüleme çalışmalarını gerçekleştiren veya testler konusunda

yönlendirme veya gözetim sorumluluğu olan kişiler tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz.

SQE.4, ÖE 1)

2. Tanısal testleri ve görüntüleme çalışmalarını, uygun niteliklere ve deneyime sahip

personel gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.4, ÖE 1)

3. Test sonuçları, uygun niteliklere ve deneyime sahip çalışanlar tarafından

yorumlanmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10, ÖE 3)

4. Test sonuçlarını uygun niteliklere sahip personel doğrulamalı ve rapor etmelidir.

(Ayrıca bkz. SQE.10, ÖE 3)

5. Hastaların ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli sayıda personel bulunmalıdır. (Ayrıca

bkz. GLD.9, ÖE 2 ve SQE.6, ÖE 2)

6. Gözetimden sorumlu çalışanlar uygun niteliklere ve deneyime sahip olmalıdır. (Ayrıca

bkz. SQE.4, ÖE 1)

124

Standart AOP.6.3

Çalışanlara ve hastalara yönelik bir radyasyon güvenliği rehberi oluşturulmalı, uygulanmalı,

be belgelenmelidir; bu rehberin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarıyla uyumlu

olması sağlanmalıdır. (P)


Tanısal görüntüleme, hastanelerde yaygın kullanım bulan hayat kurtarıcı bir tetkik türüdür.

Ancak radyasyona maruziyet, maruz kalınan radyasyon dozuna ve kişi üzerinde uygulanan

tetkik sayısına bağlı olarak uzun vadeli tahribata yol açabilmektedir.14-16

Doz ne kadar yüksek

olursa uzun vadeli tahribat riski de o ölçüde artmaktadır; mükerrer dozların da kümülatif bir

etkisi olduğundan riskin artmasına yol açabilirler. Sağlık çalışanları tanısal görüntüleme

isteminde bulunurken ihtiyatlı davranmalı ve radyasyon maruziyetinin gerekliliği ve risklerini

tartarak karar vermelidir.

Gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınılmalıdır. Gereksiz radyasyon dozlarıyla en sık

ilişkilendirilen tanısal işlemlerden bazıları bilgisayarlı tomografi, nükleer tıp ve floroskopidir.

Hastanenin; radyasyon onkolojisi ve kardiyak kateterizasyon laboratuvarı da dahil olmak

üzere hastanenin sunduğu radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin tüm bileşenlerini

kapsayan aktif bir radyasyon güvenliği programı olmalıdır. Radyasyon güvenliği programı,

karşılaşılan risk ve tehlikeleri yansıtmalıdır. Program; radyoloji ve tanısal görüntüleme

personeli, diğer personel ve hastalar için güvenlik uygulamalarını ve koruyucu tedbirleri

içermelidir.17,18

Bu program, hastanenin güvenlik yönetimi programıyla koordineli olmalıdır.

Radyasyon güvenliği (yönetimi) programı aşağıdaki hususları içermelidir:

yürürlükteki standartlara, yasa ve yönetmeliklere uyum;

tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programlarını ele alan standartlara uyum;

mevcut uygulama ve karşılaşılan tehlikelere uygun koruyucu güvenlik cihazlarının

mevcudiyeti;

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışanlarının güvenlik prosedürleri ve

uygulamalarına oryantasyonu; ve

yeni prosedürler ve yeni alınan veya tespit edilen tehlikeli maddelere yönelik hizmet içi

eğitim.


1. İlgili bölümün içinde veya dışında karşılaşılan potansiyel güvenlik risklerini ve

tehlikeleri ele alan, hastalara ve çalışanlara yönelik bir radyasyon güvenliği programı

oluşturulmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4, ÖE 1)

2. Radyasyon güvenliği programında, görüntüleme bölümlerinde doz uygulamalarıyla

ilgili eğitim de dahil edilmelidir.

3. Her tetkik türü (görüntüleme modalitesi) için maksimum radyasyon dozunu tanımlayan

protokoller benimsenmeli ve uygulanmalıdır.

4. Belirlenen radyasyon güvenliği risklerine yönelik olarak hem çalışanlar hem de hastalar

için güvenlik risklerini azaltan spesifik süreçler veya cihazlar bulunmalıdır (örneğin

kurşun önlükler, dozimetreler ve benzerleri). (Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 3)

Ha

sta

ları

n

Değe

rle

nd

irilm

esi (A

OP

)

125

5. Radyoloji ve tanısal görüntüleme personeline, güvenlik prosedürleri ve uygulamaları

konusunda oryantasyon verilmelidir ve yeni prosedürler ve ekipman konusunda sürekli

teorik ve pratik eğitim sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.11.1; ÖE 1, GLD.9, ÖE 4; ve

SQE.8, ÖE 3 ve ÖE 4)

6. Güvenlik programı hastanenin tesis yönetimi ve enfeksiyon kontrol programına entegre

edilmeli ve program kapsamında en azından yılda bir kez ve her güvenlik olayı

meydana geldiğinde hastane güvenlik yapılanmasına raporlamalar yapılmalıdır. (Ayrıca

bkz. FMS.3)

Standart AOP.6.4

Radyoloji ve tanısal görüntüleme tetkik sonuçları, hastanenin tanımladığı süre zarfında

erişilebilir olmalıdır. (P)


Hastane, tanısal radyoloji ve tanısal görüntüleme sonuçlarının raporlanmasına yönelik süreyi

tanımlamalıdır. Sonuçlar, hastanın ihtiyaçlarına, sunulan hizmetlere ve klinik personelin

ihtiyaçlarına göre tanımlanmış süre zarfında rapor edilmelidir. Acil tetkikler ve mesai dışı ve

hafta sonu tetkik ihtiyaçları da buna dahildir. Acil servis, ameliyathane ve yoğun bakım

ünitelerinden gelenler gibi ivedi radyoloji ve tanısal görüntüleme çalışmalarının sonuçları

kalite ölçüm sürecinde özellikle ele alınmalıdır. Hastane dışından sözleşmeli olarak alınmakta

olan radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri, hastanenin politikasına veya sözleşme

gerekliliğine göre rapor edilmelidir.


1. Hastane, beklenen sonuç raporlama sürelerini tanımlamalıdır.

2. İvedi/acil tetkik sonuçlarının zamanında raporlanıp raporlanmadığı ölçülmelidir.

3. Radyoloji ve tanısal görüntüleme sonuçları, hastaların ihtiyaçlarını karşılayacak süreler

içinde rapor edilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.7, ÖE 1)

Standart AOP.6.5

Radyoloji ve tanısal görüntüleme testlerinde kullanılan tüm ekipmanlar düzenli aralıklarla

muayene edilmeli, bakımları ve kalibrasyonları yapılmalı ve bu faaliyetlerin düzgün kayıtları

tutulmalıdır. (P)

AOP.6.5’in Amacı

Radyoloji ve tanısal görüntüleme bölümü çalışanları, tüm ekipmanların kabul edilebilir

düzeylerde ve operatör(ler) açısından güvenli bir şekilde çalışmasını sağlamak için

çalışmalıdır. Radyoloji ve tanısal görüntüleme, aşağıdaki konuları da kapsayan ve

ekipmanların yönetilmesiamaçlı bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır:

tıbbi ekipmanların seçilmesi ve edinilmesi;

tıbbi ekipmanlarıntanımlanması ve envanterinin çıkarılması;

ekipman kullanımının muayeneler, testler, kalibrasyon ve bakım yoluyla değerlendirilmesi;

ekipmanla ilgili tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi gereken olaylar, sorunlar ve

arızaların takibi ve gerekli önlemlerin alınması; ve

126

yönetim programının dokümante edilmesi.

Testlerin, bakım çalışmalarının ve kalibrasyonun sıklığı, ekipmanların kullanımına ve

belgelenmiş hizmet siciline göre belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.6.6)


1. Radyoloji ve tanısal görüntüleme (departmanı); ekipmanların yönetilmesine yönelik bir

program geliştirmeli, uygulamalı ve dokümante etmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.8, ÖE 1)

2. Bu programda radyoloji ekipmanlarınınnasıl seçildiği ve alındığı tanımlanmalıdır.

3. Tüm radyoloji ekipmanlarınınkayıtlı bir envanteri olmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.8, ÖE 2)

4. Radyoloji ekipmanları, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine

ve üreticinin önerilerine göre muayene ve test edilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.8, ÖE 3)

5. Radyoloji ekipmanları üreticinin önerilerine göre kalibre edilmeli ve bakımları

yapılmalıdır.

6. Hastanede, radyoloji ekipmanlarıyla ilgili tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilmesi

gereken olaylar, sorunlar ve arızaların takibi ve gerekli önlemlerin alınmasına yönelik

bir sistem bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.8.1, ÖE 1)

Standart AOP.6.6

Hastanede röntgen filmleri kullanılıyorsa röntgen filmleri ve diğer sarf malzemeleri her

zaman mevcut olmalıdır.


Hastanede film röntgen kullanılıyorsa; hastalara radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerini

düzenli olarak sunabilmek için gerekli olan film, reaktif ve sarf malzemelerini

tanımlanmalıdır. Kritik film, reaktif ve diğer sarf malzemelerin sipariş ve temin edilmesine

yönelik etkili bir süreç kullanılmalıdır. Tüm sarf malzemeleri, üreticinin tavsiyelerini de

içeren tanımlanmış prosedürler doğrultusunda muhafaza edilmeli ve dağıtılmalıdır.

Reaktiflerin üreticinin tavsiyeleri doğrultusunda düzenli olarak değerlendirmeye tabi

tutulması sonuçların doğru ve kesin olmasını sağlayacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.6.5, AOP.6.8 ve

FMS.5.1)


1. Kritik röntgen filmleri, reaktifler ve sarf malzemeleri tanımlanmalıdır.

2. Tüm sarf malzemeleri kılavuzlar (rehberler) doğrultusunda muhafaza edilmeli ve

dağıtılmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 2)

3. Tüm sarf malzemeleri, üreticinin tavsiyeleri doğrultusunda hatasızlık ve sonuç

yönünden değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.(Ayrıca bkz. AOP.6.7, ÖE 4)

4. Tüm sarf malzemeleri eksiksiz ve doğru şekilde etiketlenmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.5,

ÖE 4)

Standart AOP.6.7

Kalite kontrol prosedürleri oluşturulmalı, izlenmeli ve dokümante edilmelidir. (P)


Ha

sta

ları

n

Değe

rle

nd

irilm

esi (A

OP

)

127

Etkili kalite kontrol sistemleri, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin mükemmel

düzeyde sunulabilmesi açısından hayati öneme sahiptir. (Ayrıca bkz. GLD.11) Kalite kontrol

prosedürleri aşağıdaki hususları içermelidir:

test yöntemlerinin hatasızlık ve kesinlik yönünden validasyonu;

sonuçların kalifiye radyoloji personeli tarafından günlük sürveyansı;

bir eksiklik saptandığında hızlı düzeltici aksiyon;

şayet kullanılıyorsa reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesi; ve

sonuçların ve düzeltici aksiyonları dokümantasyonu.


1. Hastane; radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için bir kalite kontrol programı

geliştirmeli ve uygulamalıdır.

2. Kalite kontrolüne, test yöntemlerinin validasyonu da dahil edilmelidir.

3. Kalite kontrolüne, görüntüleme sonuçlarının günlük sürveyansı ve dokümantasyonu da

dahil edilmelidir.

4. Kalite kontrolüne, şayet kullanılıyorsa reaktiflerin ve solüsyonların test edilmesi ve test

sonuçlarının dokümantasyonu da dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.6.6, ÖE 3)

5. Kalite kontrolüne, saptanan eksikliklerin hızlı bir şekilde düzeltilmesi ve dokümante

edilmesi de dahil edilmelidir.

Standart AOP.6.8

Hastane, dışarıdan sözleşmeli olarak aldığı tüm tanısal hizmet sağlayıcılarının kalite kontrol

sonuçlarını düzenli olarak gözden geçirmelidir.

AOP.6.8’in Amacı

Hastane radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetleri için dış hizmet sağlayıcılar kullanıyorsa,

söz konusu hizmet sağlayıcıların kalite kontrol sonuçlarını düzenli olarak istemeli ve gözden

geçirmelidir. Kalite kontrol sonuçları kalifiye kişilerce gözden geçirmelidir. Dış hizmet

sağlayıcıların tanısal görüntülemeyle ilgili kalite kontrol sonuçlarının elde edilmesi güçse,

bölüm/birim sorumluları kalitenin gözetimine yönelik alternatif bir yaklaşım geliştirmelidir.

(Ayrıca bkz. AOP.6.6)


1. Hastane, sözleşmeli dış hizmet sağlayıcılardan isteyeceği kalite kontrol verilerinin

türünü ve sıklığını tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.1, ÖE 1)

2. Radyolojide kalite kontrol sürecinden sorumlu olan kişi veya bu konuda

görevlendirilmiş başka bir kalifiye kişi, sözleşmeli dış hizmet sağlayıcıdan gelen kalite

kontrol sonuçlarını gözden geçirmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6, ÖE 4)

3. Sorumlu kişi veya yerine görevlendirilmiş olan kalifiye kişi, kalite kontrol sonuçlarına

göre gerekli aksiyonları almalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6, ÖE 4)

4. Dış kaynaklardan alınan kalite kontrol verilerini içeren yıllık bir rapor, sözleşmelerin

idaresinde ve yenilenmesinde yardımcı olmak üzere hastane liderliğine/yönetimine

sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.1, ÖE 2)

128

Referanslar

1. Brown IA. Managing point-of-care testing—Manual

versus automated tests and processes. Point of Care.

2013;12(2):64–66.

2. Larsson A, Greig-Pylypczuk R, Huisman A. The state of

point-of-care testing: A European perspective. Ups J Med

Sci. 2015 Mar;120(1):1–10.

3. Petersen JR, Mann PA. A university health system’s ups

and downs managing point-of-care testing across 17

years. Point of Care. 2015;14(4):118–120.

4. De Giusti M, et al. Occupational biological risk

knowledge and perception: Results from a large

survey in Rome, Italy. Ann Ist Super Sanita.

2012;48(2):138–145.

5. Rim KT, Lim CH. Biologically hazardous agents at work

and efforts to protect workers’ health: A review of recent

reports. Saf Health Work. 2014 Jun;5(2):43–52.

6. The Joint Commission. 2013 Environment of Care

Essentials for Health Care. Oak Brook, IL: Joint

Commission Resources, 2013.

7. World Health Organization. Health-Care Waste. Fact

Sheet 253. (Updated: Nov 2015.) Accessed November

15, 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/

fs253/en/.

8. World Health Organization. Safe management of Wastes

from Health-Care Activities, 2nd ed. 2014. Accessed

Nov 16, 2016. http://www.searo.who.int/srilanka

/documents/safe_management_of_wastes_from

_healthcare_activities.pdf.

9. Blasi B, et al. Red blood cell storage and cell

morphology. Transfus Med. 2012 Apr;22(2):90–96.

10. Heddle NM, et al. The effect of blood storage duration

on in-hospital mortality: A randomized controlled pilot

feasibility trial. Transfusion. 2012 Jun;52(6):1203–1212.

11. Maskens C, et al. Hospital-based transfusion error

tracking from 2005 to 2010: Identifying the key errors

threatening patient transfusion safety. Transfusion. Epub

2013 May 14.

12. World Health Organization. Blood Transfusion Safety.

Accessed Nov 17, 2013. http://www.who.int

/bloodsafety/en/index.html.

13. World Health Organization. Blood Safety and

Availability. Accessed Nov 17, 2016. http://

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs279/en/.

14. Al-Abdulsalam A, Brindhaban A. Occupational radiation

exposure among the staff of departments of nuclear

medicine and diagnostic radiology in Kuwait. Med Princ

Pract. 2014;23:129–133.

15. ECRI Institute. Top 10 Health Technology Hazards for

2015. Nov 2014. Accessed Nov 15, 2016. https://www.

ecri.org/Pages/2015-Hazards.aspx.

16. Salama KF, et al. Assessment of occupational radiation

exposure among medical staff in health-care facilities in

the Eastern Province, Kingdom of Saudi Arabia. Indian J

Occup Environ Med. 2016 Jan–Apr;20(1):21–25.

17. Kiah J, Stueve D. The importance of radiation safety for

healthcare workers as well as patients. Cath Lab Digest.

2012;20(1).

18. The Joint Commission. Diagnostic Imaging

Requirements Aug 10, 2015. Accessed Nov 15,

2016. https://www.jointcommission.org

/diagnostic_imaging_standards/.

129

Hastaların Bakımı (COP)

Giriş Bir sağlık kuruluşunun ve çalışanlarının en önemli sorumluluğu, tüm hastalara güvenli ve

etkili bakım ve hizmetler sunmaktadır. Bakımın planlanmasının, koordinasyonunun ve

uygulamasının her bir hastanın benzersiz ihtiyaç ve hedeflerini desteklemesi ve bunlara cevap

verebilmesi için etkili bir iletişim, işbirliği ve standardize edilmiş süreçler gerekmektedir.

Bakım koruyucu, paliyatif, küratif veya rehabilitatif olabilir ve anestezi, cerrahi, ilaç, destek

tedaviler veya bunların bir kombinasyonunu içerebilir. Bakım bireysel hastanın

değerlendirilmesi ve yeniden değerlendirmesine dayalı olarak sağlanmalıdır. Yüksek riskli

bakım alanlarına (resüsitasyon, transfüzyon, organ ve doku nakli dahil olmak üzere) ve

yüksek riskli veya özel ihtiyaçları olan popülasyonların bakımına özellikle dikkat edilmesi

gerekmektedir.

Hastalara çeşitli disiplinler ve destek personel tarafından bakım sağlanmaktadır. Hastalara

verilen bakım hizmetine katılan herkesin lisansları; yetki belgeleri; sertifikasyonları; yasa ve

yönetmelikler; kişinin belirli becerileri, bilgi düzeyi ve deneyimi; ve kuruluşun politikaları

veya görev tanımları uyarınca belirlenecek net bir rolünün/görevinin olması gerekmektedir.

Bakımın bir kısmı hasta, yakınları veya eğitimli diğer bakım sağlayıcılar tarafından verilebilir.

Bakım ve hizmetlerin sunumunun, hasta bakımına iştirak eden tüm bireyler arasında koordine

ve entegre edilmesi gerekmektedir. Hasta ve hasta yakınlarıyla birlikte çalışarak bu kişiler:

değerlendirmeye göre bakımın her hastanın benzersiz ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde

planlanmasını;

her hastaya planlanan bakımın sunulmasını;

verilen bakıma hastanın verdiği yanıtın izlenmesini; ve

hastanın yanıtı doğrultusunda ihtiyaç olduğunda planlanan bakımda değişiklikler

yapılmasını sağlayacaklardır.




Standartlar






Tüm Hastalara Yönelik Bakım

COP.1 Tüm hastalara verilen bakım aynı standartta ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere

uygun olmalıdır. (P)

COP.2 Hastalara verilen bakımı entegre ve koordine etmek için bir süreç olmalıdır.

COP.2.1 Her bir hasta için, hastaya özel bir bakım planı hazırlanmalı ve

dokümante edilmelidir.

130

COP.2.2 Hastane, hasta istemlerinin (order) yazılması için standart/tutarlı bir süreç


COP.2.3 Klinik ve tanısal işlemler ve tedaviler verilen istem doğrultusunda

gerçekleştirilmeli ve dokümante edilmeli ve bunların sonuçları veya

çıktıları hastanın dosyalarına kaydedilmelidir.

Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve Yüksek Riskli Hizmet Sunumu

COP.3 Yüksek riskli hastalara bakım ve yüksek riskli hizmetler; mesleki kılavuzlara,

yasalara ve yönetmeliklere uygun olarak sağlanmalıdır. (P)

Hastanın Durumundaki DeğiĢikliklerin Fark Edilmesi

COP.3.1 Klinik personel bir hastanın durumundaki değişiklikleri fark ederek buna

yanıt verme konusunda eğitilmelidir.

Resüsitasyon Hizmetleri

COP.3.2 Resüsitasyon hizmetleri hastane genelinde sunuluyor olmalıdır.

COP.3.3 Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını

yönlendirecek klinik kılavuz ve prosedürler oluşturulmalı ve


Gıda ve Beslenme Terapisi

COP.4 Hastanın beslenme durumuna uygun ve klinik bakımıyla uyumlu değişik yiyecek

seçenekleri sağlanabilmelidir.

COP.5 Beslenme riski altındaki hastalara beslenme terapisi sağlanmalıdır.

Ağrı Yönetimi

COP.6 Hastalara ağrının etkin şekilde yönetilmesi konusunda destek sağlanmalıdır. (P)

YaĢam Sonu Bakım

COP.7 Hastane ölmekte olan hastalar için, hastanın ve yakınlarının ihtiyaçlarını gözeten

bir yaşam sonu bakımı sunmalı ve hastanın konfor ve haysiyeti mümkün olan en üst

seviyede tutmalıdır.

Organ ve/veya Doku Nakli Hizmeti Sunan Hastaneler

COP.8 Hastane yönetimi, organ/doku nakli programını desteklemek için gerekli kaynakları

sağlamalıdır.

COP.8.1 Nakil programından kalifiye bir nakil programı lideri sorumlu olmalıdır.

COP.8.2 Nakil programında, ilgili organa özel nakil programları konusunda

uzmanlığa sahip olan kişilerden oluşan multidisipliner bir ekip yer

almalıdır.

COP.8.3 Tüm nakil çalışmaları için hekimleri, hemşireleri ve diğer sağlık

çalışanlarını kapsayan özel bir koordinasyon mekanizması mevcut

olmalıdır.

COP.8.4 Nakil programı kapsamında nakil adaylarının klinik, psikolojik ve sosyal

açılardan uygunluğunun değerlendirilmesi için nakledilen organa özel

kriterler kullanılmalıdır.

131

COP.8.5 Nakil programı kapsamında nakil adayından organ nakline özel bir

bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. (P)

COP.8.6 Nakil programı kapsamında nakilde kullanılacak insan kökenli

hücrelerin, dokuların ve organların uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin

ve kalitesinin sağlanması amacıyla dokümante edilmiş protokoller, klinik

kılavuzlar veya prosedürler bulunmalıdır. (P)

COP.8.7Nakil hastalarının bakımını, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları

yönlendirmelidir.

Canlı Donör Organlarının Kullanıldığı Nakil Programları

COP.9 Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel yasa ve

yönetmeliklerle uyumlu olmalı ve verici adaylarının ya da fiili vericilerin haklarını

korumalıdır.

COP.9.1 Canlı vericiden nakil yapılan uygulayan transplant programları, canlı

verici adayından yapılan organ bağışına özel bilgilendirilmiş onam

almalıdır.

COP.9.2 Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları, canlı verici adaylarının

uygunluğunu belirlemek için klinik ve psikolojik seçim kriterleri

kullanmalıdır.

COP.9.3 Canlı vericilere verilen bakıma, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları

yön vermelidir.


Tüm Hastalara Yönelik Bakım Hizmeti

Standart COP.1

Tüm hastalara verilen bakım aynı standartta ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun

olmalıdır. (P)

COP.1'in Amacı

Aynı sağlık sorunları ve bakım ihtiyaçları olan hastaların, hastanenin bütün birimlerinde aynı

kalitede bakım almaya hakları vardır. ―Standart kalitede bakım‖ prensibini uygulayabilmek

için, departman/ birim sorumlularının hastalara verilecek olan bakımı planlaması ve koordine

etmesi gerekmektedir. Özellikle de birden fazla departmanda benzer hasta popülasyonlarına

sunulan hizmetlerin, politika ve prosedürlerle yönlendirilerek standart bir bakım düzeyi

sağlanmalıdır. Buna ek olarak departman/servis liderleri, bakımın haftanın her gününde ve

günün her vardiyasında aynı seviyede sağlanmasını temin etmekle yükümlüdür. Söz konusu

politika ve prosedürlerin, ilgili bakım süreçlerini şekillendiren yürürlükteki yasa ve

yönetmeliklerle uyumlu olması ve ortak bir çabayla geliştirilmesi gerekir. Standart bir bakım,

aşağıda belirtilen hususlara yansır:

132

a) Bakım ve tedaviye erişim ve bunların uygunluğu, hastanın ödeme gücüne veya ödemenin

kaynağına bağlı olmamalıdır.

b) Nitelikli uygulayıcıların vereceği uygun bakım ve tedaviye erişim, haftanın gününe veya

günün saatine göre değişmemelidir.

c) Hastanın ihtiyaçlarının karşılanması için tahsis edilen kaynakları, hastanın rahatsızlığının

ivediliği belirlemelidir. (Ayrıca bkz. ACC.1.1, ÖE 4)

d) Hastalara sunulan bakım düzeyi (örneğin, anestezi bakımı) hastanenin her alanında aynı

olmalıdır.

e) Aynı hemşirelik bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara, hastane çapında benzer düzeyde

hemşirelik bakımı verilmelidir.

Tek tip (aynı seviyede) bakım hizmeti sağlandığında, kaynaklar etkin bir şekilde kullanılabilir

ve hastane çapında verilen benzer bakımın çıktılarının değerlendirilmesi mümkün olacaktır.

(Ayrıca bkz. PFR.1.1 ve GLD.12)

COP.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin departman/birim sorumluları, standart bakım süreçleri sağlamak için

işbirliği yapmalıdır.(Ayrıca bkz. ACC.2.2.1)

2. Tek tip (aynı seviyede) bakım verilirken, yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere

uyulmalıdır.

3. Sunulan tek tip (standart) bakım hizmeti, açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerini

karşılayabilmelidir.

Standart COP.2

Hastalara verilen bakımı entegre ve koordine etmek için bir süreç olmalıdır.

COP.2’nin Amacı

Hasta bakımı birçok sağlık çalışanını içeren ve birden fazla bakım ortamı ile departmanı ve

birimi kapsayan dinamik bir süreçtir. Bakım faaliyetlerinin entegrasyonu ve koordinasyonu

hedeflendiğinde; etkin bakım süreçleri, insan ve diğer kaynakların daha etkili kullanımı ve

daha iyi hasta çıktıları elde edilebilmektedir. Bu nedenle, departman/bölüm sorumluları;

hastalarına yönelik bakımı daha iyi entegre ve koordine etmek için uygun araç ve teknikleri

kullanmalıdır (örneğin, bakım ekiplerinin kullanılması, multidisipliner hasta vizitleri, ortak

bakım planlama formları, entegre hasta kayıtları ve vaka yöneticileri). (Ayrıca bkz. ACC.3)

Hastanın dosyası, verilen bakımın entegrasyonunu ve koordinasyonunu desteklemeli ve

yansıtmalıdır. Özellikle de her sağlık çalışanı müşahede ve tedavi notlarını hastanın dosyasına

kaydetmelidir. Ayrıca, ortak bakım ekibi toplantılarından veya benzer vaka tartışmalarından

çıkarılan sonuçlar da hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.4)

COP.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Bakım planı değişik bakım alanları, departmanlar ve birimler arasında entegre ve

koordine edilmelidir.

2. Verilen bakım, değişik bakım alanları, departmanlar ve birimler arasında entegre ve

koordine edilmelidir.

3. Her türlü bakım ekibi toplantısının veya benzer çoklu katılımlı tartışmaların sonuçları

hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

133

Standart COP.2.1

Her bir hasta için, hastaya özel bir bakım planı hazırlanmalı ve dokümante edilmelidir.

COP.2.1’in Amacı

Bakım planı her hastaya sağlanacak bireysel bakımı ve tedavinin ana hatlarını belirler. Bakım

planı, bakım ekibinin değerlendirme ile belirlenen tanıya yönelik çözüm bulmak için veya

desteklemek için uygulayacağı aksiyonlar dizisini tanımlamalıdır. Bakım planının genel

amacı en iyi klinik sonuçların elde edilmesidir. (Ayrıca bkz. COP.3, COP.8.7 ve COP.9.3)

Planlama süreci işbirliğiyle gerçekleştirilmeli ve tedavilerin, işlemlerin, hemşirelik bakımının

ve hastanın ihtiyaçlarını karşılamak üzere diğer bakım tiplerinin belirlenmesi ve

önceliklendirilmesi için hekimler, hemşireler ve diğer sağlık çalışanları tarafından yapılan ilk

değerlendirmeden ve düzenli yeniden değerlendirmelerden (takiplerden) elde edilen verileri

kullanılmalıdır.1–3

Hasta ve yakınları sağlık bakım ekibi ile birlikte bu planlama sürecine dahil

edilmelidir.3-5

Bakım planı, yatan hasta olarak kabulü takiben 24 saat içerisinde

oluşturulmalıdır. Hastanın bakımına katılan sağlık çalışanlarının yeniden değerlendirme

bulgularına dayanarak, bakım planı hastanın gelişen (değişen) durumunu yansıtacak şekilde

güncellenmelidir. Bakım planı, sağlık çalışanlarının hastanın dosyasına girdikleri kayıtlarla

takip edilebilmelidir.

Bir hastanın bakım planı, söz konusu hastanın belirlenen ihtiyaçlarıyla ilişkili olmalıdır. Bu

ihtiyaçlar, hastanın klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden değerlendirmeden

elde edilen yeni bilgiler (örneğin anormal laboratuvar veya radyografi bulguları) sonucunda

değişebilir veya hastanın durumunda meydana gelebilecek ani bir değişim (örneğin bilinç

kaybı) sayesinde fark edilebilir. Bakım planı bu değişikliklere bağlı olarak revize edilmeli ve

dosyada başlangıçtaki plana eklenen notlar şeklinde kayıt altına alınmalı veya yeni bir bakım

planı hazırlanmalıdır.

Bakım planlarını hazırlamanın yöntemlerinden biri ölçülebilir hedeflerin tanımlaması ve

belirlenmesidir. Ölçülebilir hedefler sorumlu hekim tarafından, hemşire ve diğer sağlık

çalışanlarıyla işbirliği yapılarak seçilebilir. Ölçülebilir hedeflerle; hasta bakımı ve beklenen

klinik sonuçlarla ilişkilendirilebilen, gözlemlenebilir ve ulaşılabilir hedefler kastedilmektedir.

Bu hedeflerin bakım planı ile ilgili kaydedilen ilerlemeyi ve sonuçları ölçebilen bir araç

olarak kullanılabilmesi için gerçekçi, hastaya özel ve zamana dayalı olmaları gerekir.

Ölçülebilir, gerçekçi hedeflere örnek olarak şunları sayabiliriz:

Hastada normal sınırlardaki kalp atım hızı, ritmi ve kan basıncı ile anlaşılacağı üzere

yeterli bir kalp debisi sağlanacak ve bu seviye korunacaktır.

Hasta hastaneden taburcu olmadan önce kendi kendine doğru şekilde insülin enjeksiyonu

yapabildiğini gösterebilmelidir.

Hasta standart bir yürüteç (walker) yardımıyla ziyaretçi bekleme alanına dek yürüyebilmeli

ve hasta/sakat ayağına yük bindirebilmelidir.

Not: Tüm sağlık çalışanlarınca ayrı ayrı belirlenmiş ölçülebilir hedefleri bir araya getiren tek

ve entegre (birleşik) bir bakım planı tercih edilmelidir. Bakım planının yeniden

değerlendirilmesini ve gerekli değişikliklerin yapılmasını kolaylaştırmak için planda hastaya

özel, objektif ve ölçülebilir hedeflerin bulunması tercih edilen uygulamadır. (Ayrıca bkz.

PFE.4)

134

COP.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaların bakımı, sorumlu hekim, hemşire ve diğer sağlık çalışanları tarafından hasta

yatışını takiben 24 saat içerisinde planlanmalıdır.

2. Bakım planı, hastanın başlangıç değerlendirme bulguları ve belirlenmiş ihtiyaçlarına

göre kişiselleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.7.3, ÖE 3)

3. Bakım planı, sağlık çalışanlarının yaptığı yeniden değerlendirme sonuçlarına göre

multidisipliner bir ekip tarafından güncellenmeli veya gözden geçirilip revize

edilmelidir.

4. Başlangıçtaki bakım planı ve bakım planında yapılan her türlü değişiklik hasta


5. Bakım planı ilk hazırlandığında ve hastanın durumundaki değişikliklere göre değişiklik

yapıldığında multidisipliner ekip tarafından gözden geçirilmeli ve (bu gözden geçirme)

hasta dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.7.3, ÖE 4)

6. Planlanan bakım tüm hastalara uygulanmalı ve bakımı sağlayan ilgili sağlık çalışanı

tarafından hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.3; ASC.3.2, ÖE 1;

ASC.5; ve MOI.9.1, ÖE 4)

Standart COP.2.2

Hastane, hasta istemlerinin (order) yazılması için standart/tutarlı bir süreç geliştirmeli ve


COP.2.2’nin Amacı

Birçok hasta bakım faaliyetinin uygulanabilmesi için kalifiye bir kişinin hasta dosyasına ilgili

istemi kaydetmesi gerekmektedir. Bunlara örnekolarak laboratuvar tetkik istemleri, ilaç

istemleri, spesifik hemşirelik bakım istemleri, beslenme terapisi (diyet) istemleri,

rehabilitasyon terapisi (fizik tedavi) istemleri ve benzerleri sayılabilir. İsteme bağlı hasta

bakım faaliyetlerinin bu konuda yetkili kişilerce order edilmesi gerekmektedir. Söz konusu

istemlerin zamanında karşılanması için kolay erişilebilir olmaları önemlidir. İstemlerin hasta

dosyasında ortak bir forma veya tek bir yere kaydedilmesi, bunların uygulanmasını

(karşılanmasını) kolaylaştıracaktır. Kayda geçirilmiş (yazılı) istemlerin kullanılması,

çalışanların istemle ilgili ayrıntıları, istemin ne zaman uygulanacağını ve istemi kimin yerine

getireceğini anlamasına yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. MMU.4.1) İstemler bir order

formuna yazılıp düzenli aralıklarla veya hasta taburcu olurken hastanın tıbbi kayıtlarına

aktarılabilir veya elektronik hasta kayıtlarının kullanıldığı hastanelerde bilgisayarlı istem giriş

sistemi (elektronik order) kullanılabilir.

Her hastane aşağıdaki konularda karar vermelidir:

(şayet sözel, telefon veya mobil mesaj (metin iletisi) formatlarında isteme izin veriliyorsa)

hangi istemlerin telefon, sözel veya mobil mesaj şeklinde verilemeyeceği ve yazılı/kayıtlı

olmak zorunda olduğu. Örneğin telefon istemleri hekimin mevcut olmadığı acil

durumlarla, sözel istemler orderi veren hekimin steril bir işlemle meşgul olduğu durumlarla

ve mobil mesaj formatındaki istemler ise sadece tanısal tetkiklerle sınırlı tutulabilir;

hangi tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde klinik

endikasyon/gerekçe belirtilmesi gerektiği;

135

acil servis ve yoğun bakım ünitesi gibi uzmanlaşmış (özel) bakım alanlarında söz konusu

olabilecek istisnai uygulamalar; (Ayrıca bkz. MMU.4.1, ÖE 3)

kimlerin istem/order verme yetkisine sahip olduğu; (Ayrıca bkz. MMU.4.1 ve MOI.11) ve

mobil mesajla alınanlar dahil, istemlerin hasta dosyasında nereye kaydedileceği. (Ayrıca

bkz. MMU.4, ÖE 1, MMU.4.3 ve MOI.9)

Teknolojideki gelişmelerle birlikte birçok lisanslı bağımsız (ziyaretçi) hekim bakım, tedavi

veya hizmet istemlerini hastaneye kendi mobil cihazlarından (cep telefonlarından) mobil

mesaj şeklinde göndermeye başlamıştır. Günümüzdeki mobil mesajlaşma platformları,

doğruluk, dakiklik/zamana riayet, dokümantasyon, gizlilik, bilgi güvenliği ve hasta

güvenliğiyle ilgili eskiden duyulan endişelerin birçoğunu gideren özellikler sunuyor olabilir.

Şayet hastane istemlerin mobil mesajla iletilmesine izin veriyorsa, güvenli bir mobil

mesajlaşma platformunun kullanılmasını sağlamalı ve aşağıdaki hususları da dahil etmelidir7:

a) Güvenli oturum açma süreci(leri)

b) Şifrelenmiş mesajlaşma

c) Güvenli olmayan mobil mesajlaşma platformlarını kullanma yasağı (örneğin short

message service (SMS-standart cep telefonu mesajlaşma platformu) formatındaki mesajlar)

d) Teslim edildi ve okundu onayları

e) Tarih ve saat etiketi

f) Özel tanımlanmış mesaj saklama/arşivleme süreleri

g) İstemi yapan hekimin bu istemi ( kaşe ve imzasıyla) onaylamasına yönelik bir süreç

Hastane bunlara ek olarak, mobil mesaj yoluyla gönderilen istemlerle ilgili ortaya çıkan

soruların/belirsizliklerin giderilmesi için kullanılan iletişim sürecini izlemek için veri

toplamalıdır. Mobil mesaj kullanılmasına izin veren hastanelerin, eksiksiz bir ilaç isteminde

bulunması zorunlu elementleri ve eksik veya net olmayan istemlerde alınacak aksiyonları

konu alan İlaç Yönetimi ve İlaçların Kullanımı (MMU) standartları MMU.4 ve MMU.4.1 ile

uyumlu olmaları beklenmektedir.

COP.2.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, hasta istemlerinin (order) verilmesine yönelik, sözel, telefonla ve mobil mesaj

olarak verilmesine izin verilen istem tiplerinin de tanımlandığı, standart/tutarlı bir süreç

geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.9, ÖE 3)

2. Tanısal görüntüleme ve klinik laboratuvar tetkik istemlerinde, yorumlama için

gerekiyorsa, klinik endikasyon/gerekçe de belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.9.1, ÖE 3)

3. İstemler sadece bu konuda yetkili kişiler tarafından verilmelidir. (Ayrıca bkz.

MMU.4.2, ÖE 1 ve MOI.11, ÖE 2)

4. İstemler hasta kayıtlarında/dosyasında tek bir/tutarlı bir yere kaydedilmelidir. (Ayrıca

bkz. MMU.4.3, ÖE 3 ve MOI.9, ÖE 3)

5. Hastane istemlerin mobil mesajlaşma yoluyla iletilmesine izin veriyorsa sürecin

güvenli bir mobil mesajlaşma platformu üzerinden işlemesini sağlamalı ve süreç

açıklama bölümünde a) ila g) maddelerinde belirtilen gerekliliklerle uyumlu olmalıdır.

(Ayrıca bkz. MOI.2, ÖE 1 ve MOI.11.1)

136

6. Hastane istemlerin mobil mesajlaşma yoluyla iletilmesine izin veriyorsa, belirsizlik

halinde (soru işaretleri olduğunda) netleştirme için kullanılan iletişim sürecini izlemek

için veri toplamalıdır.

Standart COP.2.3

Klinik ve tanısal işlemler ve tedaviler verilen istem doğrultusunda gerçekleştirilmeli ve

dokümante edilmeli ve bunların sonuçları veya çıktıları hastanın dosyalarına kaydedilmelidir.

COP.2.3’ün Amacı

Gerçekleştirilen klinik ve tanısal istemler ve uygulanan tedaviler ile bunların sonuçları veya

çıktıları hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.9.1) Bu tür işlemlere ve

tedavilere örnek olarak endoskopiler, kardiyak kateterizasyon, radyoterapi, bilgisayarlı

tomografi (BT) incelemeleri ve diğer invaziv ve non-invaziv tanısal işlemler ve tedaviler

gösterilebilir. İşlemi veya tedaviyi kimin istediğine ve işlemin ya da tedavinin nedenine dair

bilgiler de kayıtlarda yer almalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.1, ÖE 6 ve ASC.7.2)

COP.2.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. İşlemler ve tedaviler verilen isteme uygun olarak gerçekleştirilmeli ve hastanın

dosyasına kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.3, ÖE 1 ve MMU.6.1, ÖE 6)

2. İsteyen kişi ve isteme nedeni, işlem veya tedavi hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

(Ayrıca bkz. MOI.9.1, ÖE 4 ve MOI.11.1, ÖE 1)

3. Gerçekleştirilen işlemlerin ve uygulanan tedavilerin sonuçları hastanın dosyasına

kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 3)

Yüksek Riskli Hastaların Bakımı veYüksek Riskli Hizmet Sunumu

Standart COP.3

Yüksek riskli hastalara bakım ve yüksek riskli hizmetler; mesleki kılavuzlara, yasalara ve

yönetmeliklere uygun olarak sağlanmalıdır. (P)

COP.3’ün Amacı

Hastaneler çeşitli bakım ihtiyaçlarına sahip hastalara bakım vermektedir. Bazı hastalar;

yaşları, durumları veya ihtiyaçlarının kritik niteliği nedeniyle yüksek riskli kabul

edilmektedir. Çocuklar ve yaşlılar, genelde kendi adlarına konuşamadıklarından, bakım

sürecini anlayamadıklarından ve bakımlarıyla ilgili kararlara katılamadıklarından dolayı

genellikle bu gruba dahil edilmektedir. Benzer bir şekilde korkmuş, kafası karışmış, komadaki

veya acil hastalar da bakım ihtiyaçlarının etkili ve hızla karşılanması gereken durumlarda

bakım sürecini anlayamayabilirler.

Hastaneler ayrıca, yaşamı tehdit edici bir rahatsızlığı tedavi etmek için gereken karmaşık tıbbi

ekipmanlar (diyaliz hastaları), tedavinin özelliği (yaşam desteği alan hastalar), hastanın zarar

görme olasılığı (hasta kısıtlaması) veya belirli yüksek riskli ilaçların toksik etkileri (örneğin

kemoterapi) nedeniyle yüksek riskli olarak kabul edilen çeşitli başka hizmetler de

sunmaktadır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

137

Bu hastalara verilen bakım, kılavuzlar, prosedürler, bakım planları, klinik bakım haritaları ve

benzerleri kullanılarak desteklenmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1) Bu araçlar çalışanların özenli,

yetkin ve standart anlayışa sahip olması ve tepki vermesi açısından önem taşımaktadır.

Hastane liderliği şu konulardan sorumludur:

hastanede yüksek riskli kabul edilen hasta ve hizmetlerin belirlenmesi;

standart (tek tip) bakımı yönlendirecek yazılı araçların, işbirlikçi bir süreç kullanılarak

geliştirilmesi; ve

çalışanların bu araçların kullanımı konusunda eğitilmesi.

Bakıma yönelik bu araçların ilgili riskin azaltılması konusunda anlamlı ve etkili olması için

bunların riskli hasta popülasyonuna veya yüksek risk hizmete özel olarak tasarlanması

gerekmektedir. Prosedürde şu konuların tanımlanması özellikle önemlidir:

erişkin ile pediyatrik popülasyonlar arasındaki farkların veya diğer özel durumların

tanımlanması da dahil olmak üzere planlamanın nasıl yapılacağı;

bakım ekibinin etkili bir şekilde çalışması ve iletişim kurması için gerekli olan

dokümantasyon;

uygun olduğu ölçüde onam süreciyle ilgili özel durumlar;

alarmların (uyarıların)8-11 düzgün şekilde kullanımı dahil olmak üzere hasta

monitorizasyon gereklilikleri;

bakım sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; ve

özel tıbbi teknolojinin mevcudiyeti ve kullanımı.

Aşağıda belirtilen yüksek riskli hastaların herhangi birine hizmet ederken veya yüksek risk

hizmetleri sağlarken hastane, sağlanan hizmetler ve hizmet edilen hastalara yönelik kılavuzlar

ve prosedürler geliştirmeli ve uygulamaya koymalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.1; ÖE 3, COP.8.6,

ÖE 1; COP.9.2, ÖE 1; COP.9.3, ÖE 1; PCI.8; ve PCI.8.1)

Yüksek riskli hizmet kategorisinde yer alan gruplar şunlardır:

a) acil hastalar;

b) komadaki hastalar;

c) yaşam desteğindeki hastalar;

d) bulaşıcı hastalığı olan hastaların bakımı;

e) immunosupresyonu olan hastaların bakımı;

f) diyaliz hastalarının bakımı;

g) kısıtlama altındaki hastaların bakımı;

h) kemoterapi gören hastaların bakımı;

i) çelimsiz yaşlıların, bağımlı çocuklar ve istismar ve/veya ihmal riski olan hastalar da dahil

olmak üzere korumasız (savunmasız) hasta popülasyonunun bakımı; ve

j) intihar riski taşıyan hastaların bakımı.2

Hastanenin hasta popülasyonu ve hizmetleri arasında yer alan bunların dışındaki farklı hasta

ve hizmetler de bu sürece dahil edilirler.

Ha

sta

ları

n B

akım

ı (C

OP

)

138

Hastane liderliği aynı zamanda herhangi bir prosedüre veya bakım planına bağlı olarak ortaya

çıkabilecek ek riskleri de tanımlamalıdır (örneğin yaşam desteğine bağlı hastalarda derin ven

trombozunun,13

bası yaralarının14,15

ve ventilatörle ilişkili enfeksiyonların16

; kısıtlama

altındaki hastalarda nörolojik ve dolaşım hasarının17

; diyaliz hastalarında kan yoluyla bulaşan

patojen bulaşısının; santral kateter enfeksiyonlarının ve düşmelerin önlenmesi). (Ayrıca bkz.

IPSG.6) Bu tür risklerin, şayet mevcutlarsa, çalışanlara eğitim verilerek ve uygun politikalar,

kılavuzlar ve prosedürler geliştirilerek önlenmesi gerekir. (Ayrıca bkz. PFR.5.2.) Hastane

yüksek riskli hastalara sağlanan hizmetleri değerlendirmek için ölçümlerden elde ettiği

bilgileri kullanmalı ve bu bilgileri hastanenin genel kalite iyileştirme programına entegre

etmelidir.

COP.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi yüksek riskli hasta ve hizmetleri tanımlamalı ve söz konusu

hizmetlerin hastane tarafından sağlanıyor olması koşuluyla, açıklama bölümünde a) ila

j) maddelerinde belirtilenleri bunlara dahil etmelidir.

2. Hastane yönetimi, hastane tarafından sağlanan bu yüksek riskli hizmetlere yönelik

politikalar, prosedürler ve/veya bakım prensipleri geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır,

(Ayrıca bkz. MOI.8.1, ÖE3)

3. Çalışanlar bu yüksek riskli hastaların bakımına ve hizmetlere yönelik yazılı araçlar

konusunda eğitilmiş olmalı ve bunları kullanmalıdırlar.

4. Hastane yönetimi yüksek riskli hastaları ve hizmetleri etkileyebilecek ilave riskleri

tanımlamalıdır.

5. Hastane kaynaklı risklerin gelişimi izlemeye alınmalı ve hastanenin kalite iyileştirme

programına entegre edilmelidir.

Hastanın Durumundaki Değişikliklerin Fark Edilmesi

Standart COP.3.1

Klinik personel bir hastanın durumundaki değişiklikleri fark ederek buna yanıt verme


COP.3.1'in Amacı

Kritik bakım alanlarında çalışmayan personel kritik durumda olan hastaları değerlendirmeye

ve izlemeye yetecek kadar bilgiye sahip olmayabilir. Bununla birlikte, kritik bakım alanlarının

dışındaki önemli sayıda hasta kritik yatan hasta olaylarını yaşamaktadır. Sıklıkla, bir hasta

majör bir olayla sonuçlanan önemli bir klinik kötüleşme yaşamadan kısa süre önce erken

uyarıcı belirtiler (uyarı işaretleri) gösterecektir (örneğin, vital bulgularda kötüleşme veya

nörolojik durumda hafif bir değişim). (Ayrıca bkz. AOP.2) Literatürde, durumu kötüleşen

hastaların erken belirlenmesinde personele yardımcı olabilecek fizyolojik kriterler

tanımlanmıştır.18–21

Kardiyopulmoner veya solunum arresti geçiren hastaların çoğunluğu

arrestte girmeden önce klinik bir bozulma gösterir. Personel bu hastaları erken belirleyerek

özel olarak eğitilmiş kişilerden ilave yardım istediğinde klinik sonuçlar iyileşmektedir.

Yapılan değerlendirmeler ile hastanın kötüleşme olasılığını gösteren normal sınırların

ötesinde fizyolojik belirtiler saptandığında tüm klinik personele bunu anlama ve müdahalede

bulunmaya yönelik bilgi ve beceri sağlamak için teorik ve pratik eğitim verilmesi

gereklidir.22-24

139

Bir hastanın durumundaki değişikliklere erken müdahale edilmesi daha ileri kötüleşmenin

engellenmesinde önemlidir. Durumları kötüleşen hastaların erkenden fark edilerek müdahale

edilmesi için sistemik bir yaklaşım geliştiren hastaneler kardiyopulmoner arrestleri ve hasta

mortalitelerini azaltabilmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.3)


1. Hastane durumunun kötüleştiği görülen bir hastanın personel tarafından fark edilmesi ve

müdahalede bulunulması için sistemik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

2. Hastane bir hastanın durumundaki değişikliğin veya kötüleşmenin erken uyarıcı

belirtilerini ve ne zaman yardımın isteneceğini açıklayan yazılı kriterler geliştirmeli ve

uygulamalıdır.

3. Hastanenin erken uyarı kriterlerine dayanarak, personel bir hastanın durumuyla ilgili

endişe duyduğunda ilave yardım istiyor olmalıdır.

4. Hastane; hastayı ve ailesini, bir hastanın durumundan endişe duyduğunda nasıl yardım

isteyeceği konusunda bilgilendirmelidir.

Resüsitasyon Hizmetleri

Standart COP.3.2

Resüsitasyon hizmetleri hastane genelinde sunuluyor olmalıdır.

COP.3.2'nin Amacı

Resüsitasyon hizmetleri kardiyak veya respiratuar arrest gibi kritik, hayatı tehlikeye atan bir

olay yaşayan hastaların acil bakımı için yapılan klinik müdahaleler olarak tanımlanır.

Kardiyak veya respiratuar arrest geliştiğinde, derhal göğüs kafesi kompresyonuna (kalp

masajına) veya solunum desteğine başlanması, yaşamla ölüm arasındaki farkı belirleyebilir ya

da en azından potansiyel olarak ciddi beyin hasarını önlemeye yardımcı olabilir.

Kardiyopulmoner arrestteki hastaların başarılı bir şekilde resüsitasyonu erken defibrilasyon ve

ileri yaşam desteğinin doğru uygulanması gibi kritik girişimlere bağlıdır.25–27

Bu hizmetlerin

her gün, günde 24 saat bütün hastalarasunuluyor olması şarttır. Bu kritik girişimlerin

sağlanmasında olmazsa olmaz, standart tıbbi teknolojinin, resüsitasyon medikasyonlarının ve

resisütasyon için uygun eğitim görmüş personelin mevcut ve hızla ulaşılabilir

olmasıdır.Kardiyak veya respiratuar arrestin oluştuğu fark edilir edilmez derhal temel yaşam

desteğime başlanmalı ve ileri yaşam desteğinin 5 dakikadan kısa bir sürede başlatılmasını

sağlayacak bir süreç bulunmalıdır. Bunu sağlamak için hastanede gerçekleşen gerçek

resüsitasyonlar gözden geçirilebileceği gibi kardiyak arrest simülasyonları eğitimi şeklinde de

olabilir. Tıbbi teknoloji (cihazlar) ve uygun şekilde eğitilmiş personel de dahil olmak üzere

hastane içinde sunulan resüsitasyon hizmetleri klinik kanıta ve hizmet sunulan popülasyona

göre düzenlenmelidir (örneğin, bir hastanede pediyatrik popülasyon varsa pediyatrik

resüsitasyon için gerekli tıbbi teknolojinin hazır bulunması gereklidir). (Ayrıca bkz. ASC.3,

ÖE 4; SQE.8.1; GLD.9, ÖE 2; ve FMS.8)

Not: Hastanenin bütün alanları denildiğinde; hastane kampüsündeki ayrı binalarda bulunan

tedavi veya tanısal alanlar da dahil olmak üzere her türlü alan kastedilmektedir.

140


1. Resüsitasyon hizmetleri bütün hastalara hastanenin bütün alanlarında, her gün, günde 24

saat sunuluyor olmalıdır.

2. Resüsitasyon için gerekli tıbbi teknoloji ve temel ve ileri yaşam desteğinde

kullanılanilaçlar standardize edilmeli ve hizmet sunulan popülasyonun gereksinimlerine

göre hazırda bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.3, ÖE 3)

3. Hastanenin bütün alanlarında kardiyak veya respiratuar arrest fark edilir edilmez temel

yaşam desteğine başlanmalı ve ileri yaşam desteği 5 dakikadan kısa bir sürede

başlatılabilmelidir.

Standart COP.3.3

Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendirecek klinik

kılavuz ve prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (P)

COP.3.3'ün Amacı

Kan; uygulama standartlarına göre ve alıcının güvenliğini temin edecek şekilde tutarlı

biçimde uygulanmalıdır. Bu nedenle, klinik kılavuzlar ve prosedürler aşağıdakilerle ilgili

süreçleri kapsamalıdır:

a) uygulama için hastanın onamı; (Ayrıca bkz. PFR.5.2, öE 3)

b) kan bankasından veya kan deposundan kanın temin edilmesi;

c) hastanın kimliğinin belirlenmesi;

c) kanın uygulanması;

d) hasta monitorizasyonu; ve

e) potansiyel transfüzyon reaksiyonlarının belirtilerinin tanımlanarak müdahale edilmesi.

Kan ve kan ürünlerinin uygulanmasının gözetimi için gerekli gerekli eğitime, bilgiye ve

uzmanlığa sahip biri transfüzyonlar için süreçlerin, prosedürlerin ve klinik kılavuzların

oluşturulmuş ve uygulamaya konmuş olmasını sağlamalıdır.28–33

(Ayrıca bkz. QPS.8)


1. Kan ve kan ürünlerinin uygulanması, gerekli eğitime, bilgiye ve uzmanlığa sahip bir

kişinin gözetiminde olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.11, ÖE 1)

2. Kan ve kan ürünlerinin manipülasyonunu, kullanımını ve uygulanmasını yönlendirecek

klinik kılavuz ve prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.11,

ÖE 2)

3. Klinik kılavuzlar ve prosedürler, amaç açıklamasındaki a) ila e) maddelerini de

kapsamalıdır. (ayrıca bkz. GLD.11.2)

141

Gıda ve Beslenme Terapisi

Standart COP.4

Hastanın beslenme durumuna uygun ve klinik bakımıyla uyumlu değişik yiyecek seçenekleri

sağlanabilmelidir.

COP.4’ün Amacı

Uygun gıda ve beslenme, hastaların sağlığı ve iyileşme süreci için önemlidir. Besin seçiminde

hastanın yaşı, kültürel ve yemek ile ilgili tercihleri ve planlanan bakım göz önüne alınır;

bunlar arasında hastanın tanısına göre düşük kolesterol, diyabetik diyet ve berrak sıvılar gibi

özel diyet gereksinimleri olabilir. Hastanın hekimi veya başka bir kalifiye sağlık çalışanı,

yapılan değerlendirme neticesinde tespit edilen ihtiyaçları ve bakım planı doğrultusunda hasta

için yiyecekleri ve diğer besin maddelerini order edecektir. (Ayrıca bkz. AOP.1.4)

Hasta, yiyeceklerin planlanmasına ve seçimine katılmalıdır. Hastalara mümkün olduğu ölçüde

beslenme statülerine uygun değişik gıda seçenekleri sunulmalıdır. Hastanın yakınları uygun

olduğu ölçüde ve kültürel, dini ve diğer örf ve uygulamalar doğrultusunda ve hastanın tanısına

uygun yiyeceklerin temin edilmesine katkı sağlayabilir. Hastanın yakınları veya başkalarının

hastaya gıda sağlaması durumunda, bu kişilerin hastanın bakım ihtiyaçları ve planları

uyarınca tedaviye uygun olmayan gıdalar konusunda, gıda etkileşimlerine yol açabilen her

türlü ilaçlar da dahil olmak üzere eğitilmeleri gerekir. Kontaminasyon olmaması için hastanın

yakınları ve başkaları tarafından temin edilen yiyeceklerin uygun koşullar altında muhafaza

edilmesi gerekmektedir.

COP.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın durumuna, bakımına ve ihtiyaçlarına uygun çeşitli yiyecek tercihleri veya

beslenme imkanı her zaman sağlanabilmelidir.

2. Yatan hastalara yiyecek verilmeden önce diyet istemleri hasta dosyasına kaydedilmiş

olmalıdır.

3. Diyet istemi, hastanın beslenme statüsüne ve ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir.

4. Yiyecek/yemek dağıtımı zamanında yapılmalı ve özel talepler karşılanmalıdır.

5. Hasta yakınlarının yiyecek sağlanması halinde, bu kişilerin hastanın diyet kısıtlamaları

konusunda eğitilmeleri gerekir.

6. Kontaminasyon olmaması için hastanın yakınları ve başkaları tarafından temin edilen

yiyeceklerin uygun koşullar altında muhafaza edilmelidir.

Standart COP.5

Beslenme riski altındaki hastalara beslenme terapisi sağlanmalıdır.

COP.5’in Amacı

Hastalar ilk değerlendirme sırasında taranarak (ön değerlendirmeye tabi tutularak) beslenme

yönünden risk altında olan hastalar belirlenmelidir. Bu hastalar ek değerlendirme için bir

beslenme uzmanına yönlendirilmelidir. Hastanın beslenme yönünden risk altında olduğu

belirlendiğinde bir beslenme terapisi planı oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

142

Hastanın gelişimi takip edilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir. Hekimler, hemşireler, diyet

hizmetleri ve uygun olduğu ölçüde hastanın yakınları beslenme terapisinin planlanması ve

uygulanması konusunda işbirliği yapmalıdır.

COP.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Beslenme yönünden risk altında oldukları belirlenen hastalara beslenme terapisi

sağlanmalıdır.

2. Beslenme terapisinin planlanması, uygulanması ve izlenmesi için işbirlikçi bir süreç

kullanılmalıdır.

3. Hastanın beslenme terapisine verdiği cevap takip edilerek hastanın dosyasına

kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.2, ÖE 1)

Ağrı Yönetimi

Standart COP.6

Hastalara ağrının etkin şekilde yönetilmesi konusunda destek sağlanmalıdır. (P)

COP.6’nın Amacı

Ağrı, hasta deneyiminin sık karşılaşılan bir parçasıdır ve hastanın tedavi gördüğü rahatsızlık

veya hastalıkla ilgili olabilir. Ağrı ayrıca bazı tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin

öngörülen bir parçası da olabilir. Bakım planının bir parçası olarak, hastalar tedavilerden,

işlemlerden veya incelemelerden kaynaklanması muhtemel ağrı konusunda ve bu ağrının

yönetilmesi için hangi seçeneklerin bulunduğu konusunda bilgilendirilirmelidir. Ağrının

kaynağı ne olursa olsun, tedavi edilmeyen ağrı istenmeyen fiziksel ve psikolojik etkilere yol

açmaktadır. Bu nedenle, ağrısı olan hastaların uygun bir ağrı değerlendirme ve ağrı yönetimi

almaya hakları vardır. (Ayrıca bkz. PFR.2.3 ve AOP.1.5)

Sağlanan hizmet kapsamına göre hastane, ağrıyı uygun bir şekilde değerlendirmek ve

tedavi etmek için, aşağıdaki hususları da kapsayan bir süreç geliştirmelidir:

ilk değerlendirme ve yeniden değerlendirme sırasında ağrısı olan hastaların belirlenmesi;

tedavilerin, işlemlerin veya incelemelerin sonucu olarak gelişmesi beklenen ağrı hakkında

hastaların bilgilendirilmesi;

kaynağı ne olursa olsun ağrının kılavuzlara ve protokollere uygun olarak ve hastanın ağrı

yönetimi için istedikleriyle uyumlu olarak yönetilmesi; (Ayrıca bkz. COP.7)

hastalarla ve yakınlarıyla, kişisel, kültürel ve dini inançları çerçevesinde ağrı ve

semptomların tedavisi konusunda konuşulması; ve

sağlık çalışanlarının ağrı değerlendirmesi ve yönetimi konusunda eğitilmesi.

COP.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, sunduğu hizmetlerin kapsamına göre ağrısı olan hastaların belirlenmesi için

süreçler geliştirmelidir.

2. Ağrı planlanan tedavi, işlem ve incelemelerin beklenen bir sonucuysa, hastalar ağrının

ortaya çıkma olasılığı ve ağrı yönetimi için mevcut seçenekler hakkında


143

3. Hastalara; kılavuzlara ve protokollere uygun ve hastanın ağrı yönetimi için istedikleriyle

uyumlu ağrı yönetimi sağlanmalıdır.

4. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre hastaları ve yakınlarıyla iletişime geçmek ve

ağrı hakkında eğitmek için süreçler geliştirmelidir.

5. Hastane sunduğu hizmet kapsamına göre çalışanlarını ağrı konusunda eğitmek için

süreçler geliştirmelidir.

Yaşam Sonu Bakım

Yaşamlarının sonuna yaklaşmakta olan hastalara, özel ihtiyaçlarına odaklanmış bakım

sağlanması gerekmektedir. Ölmekte olan hastalar, hastalık süreciyle veya küratif tedavilerle

ilişkili semptomlar yaşayabilirler veya ölüm ve yaşam sonuyla ilgili psikososyal, dini ve

kültürel konularla baş etme konusunda yardıma ihtiyaç duyabilirler. Aileleri ve bakım

verenler, terminal dönemdeki bir aile üyesine verdikleri bakım sırasında soluklanmaya ihtiyaç

duyabilir veya yas ve kayıplarıyla baş etme konusunda desteğe ihtiyaçları olabilir.

Hastanenin, yaşam sonu bakımı sağlanmasıyla ilgili hedeflerinde, bakım veya hizmetlerin

sağlandığı ortam (hospis veya palyatif bakım ünitesi gibi), sunulan hizmet tipi ve hizmet

sunulan hasta popülasyonunu göz önünde bulundurulmalıdır. Hastane, yaşam sonu bakımı

yönetmek için süreçler geliştirmelidir. Bu süreçler:

semptomların değerlendirilmesini ve uygun bir şekilde yönetilmesini sağlamalı;

terminal dönemdeki hastaların haysiyetleri korunarak ve saygılı bir şekilde tedavi

edilmelerini sağlamalı;

hastaları, semptomların saptanması için gereken sıklıkta değerlendirmeli;

semptomları yönetmek için önleyici ve terapötik yaklaşımlar planlamalı; ve

hastaları ve personeli, semptomların yönetimi konusunda eğitmelidir.

Standart COP.7

Hastane ölmekte olan hastalar için, hastanın ve yakınlarının ihtiyaçlarını gözeten bir yaşam

sonu bakımı sunmalı ve hastanın konfor ve haysiyeti mümkün olan en üst seviyede tutmalıdır.

COP.7’nin Amacı

Ölmekte olan hastalar değerlendirmeye tabi tutulmalı ve saygılı ve şefkatli bakıma yönelik

özel ihtiyaçları belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.7) Bunu gerçekleştirmek için tüm

çalışanlar yaşam sonundaki hastaların özel ihtiyaçları konusunda bilinçlendirilmelidir.

Hastanın konforu ve haysiyetine verilen önem, yaşamın son evrelerinde sağlanan bakımın her

yönü için belirleyici olmalıdır. Hastanenin sağladığı yaşam sonu bakım şu konuları

kapsamalıdır:

ağrının yönetilmesi için gerekli müdahalelerde bulunulması; (Ayrıca bkz. COP.6)

her türlü semptom/belirti için uygun tedavinin hasta ve yakınlarının istekleri doğrultusunda

sağlanması;

144

otopsi ve organ bağışı gibi konuların hassasiyetle ele alınması;

hastanın değerlerine, dini ve kültürel tercihlerine saygı duyulması;

hasta ve yakınlarının bakımın her yönüne dahil edilmesi; ve

hasta ve yakınlarının psikolojik, duygusal, dini ve kültürel endişelerinin giderilmesi.

Bu hedeflere ulaşmak için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının özel

ihtiyaçları konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.1.2 ve SQE.3)

COP.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Bu hedeflere ulaşmak için tüm çalışanlar yaşam sonundaki hastaların ve yakınlarının

özel ihtiyaçları konusunda eğitilmelidir.

2. Yaşam sonu bakımda, ölmekte olan hastanın değerlendirmesi sonucu belirlenen

semptomlar, rahatsızlıklar ve bakım ihtiyaçları ele alınmalıdır/karşılanmalıdır. (Ayrıca

bkz. AOP.1.7, ÖE 1)

3. Yaşam sonu bakımda ölmekte olan hastanın ağrısı giderilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.2.2)

4. Uygun olduğu ölçüde, yaşam sonu bakımda hastanın ve yakınlarının ölüm ve yas

süreciyle ilgili psikolojik, duygusal, kültürel ve manevi ihtiyaçları da karşılanmalıdır.


5. Hasta ve yakınlarının bakımla ilgili kararlara katılımı sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz.

PFR.2)

Organ ve/veya Doku NakliHizmetleri Sunan Hastaneler

Not: Aşağıdaki standartlar hastanelerin organ ve doku nakli, bağışı ve temini konusundaki sorumluluklarını ele almaktadır.

Organ transplantasyonu sıklıkla yaşam kurtaran bir işlem olup, çok sayıda hastalık için organ ve doku nakilleri bazen eldeki tek tedavi seçeneğidir. Nakil işlemlerin son dönemde sağlanan ilerlemeler nakledilen organların ve dokuların başarı oranında artış sağlamıştır.34,35Bununla birlikte, nakil işleminin riskleri de vardır. Vericiden alıcıya enfeksiyon geçişi, hakkında birçok yayın bulunan bir güvenlik sorunudur.36-40Enfekte vericilerden nakl yoluyla geçtiği dokümante edilmiş hastalıklar arasında HIV, hepatit B ve C ve Creutzfeldt-Jakob hastalığını (CJD) sayabiliriz.37,38Alıcılar aynı zamanda nakliye, saklama ve dokunma esnasında gerçekleşebilen bulaşı nedeniyle de bakteriyel veya fungal enfeksiyonlar kapabilmektedir.38,39

Hastane yönetiminin organ ve doku bağışını destekleyici bir kültürün oluşturulması konusunda göstereceği gayret, hastanenin organ ve doku elde etme konusundaki genel başarısı üzerinde önemli etkiye sahiptir. Bu standartlar hastanenin organ ve doku bağışı için kurum içi sorumluluklarını ele almaktadır.40Buna organ temin etme kurulunca bağış için tıbbi olarak uygun olduğu saptanan bütün bireyler dahil edilmelidir. Hastane kardiyak ölüm sonrası organların ve dokuların alınması için gerekli kaynaklara sahip ise kalp atımı durmuş vericiler de organ temin etme işlemine dahil edilmelidir.

Standart COP.8

Hastane yönetimi, organ/doku nakli programını desteklemek için gerekli kaynakları

sağlamalıdır.

145

COP.8'in Amacı

Organ/doku nakli programı özel teorik ve pratik eğitim almış personel ve güvenli, yüksek

kaliteli bakım sağlamak için diğer kaynakları gerektirir. (Ayrıca bkz. SQE.3, ÖE 1) Personelin

teorik ve pratik eğitimi, organ/doku transplantının sorumluluklarına ve gerekliliklerine

spesifik olmalıdır. Diğer gerekli kaynaklar arasında sarf malzemeler, transplantasyon işlemi

türü için gerekli olan havalandırma sistemine shaip hasta odaları (örneğin, pozitif basınçlı

havalandırma), nakil işleminin türüne uygun gerekli farmasötikler, doku/organların kontamine

olmadığından emin olmak için gerkli laboratuvar tetkikleri ve program hizmet liderinin

tanımladığı diğer kaynaklar yer alır. Buna ek olarak, riskler, sonuçlar ve nakil programının

kalitesini destekleyen diğer bilgilerin toplanmasında yardımcı olmak için gerek duyulan bilgi

yönetim sistemleri ile ilgili kaynaklar da gereklidir. (Ayrıca bkz. GLD.7; ve GLD.9, ÖE 2)

COP.8'in Ölçülebilir Elementleri

1. Organ/doku nakil programı için güvenli, yüksek kalitede bakım sağlayacak olan

eğitilmiş personel bulunmalıdır.

2. Hastane yönetimi organ/doku nakli programını desteklemek için kaynakları

sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.1, ÖE 3)

3. Organ/doku nakli programının kalitesini desteklemek için bilgi yönetim sistemleri

kullanılmalıdır. (ayrıca bkz. MOI.1)

Standart COP.8.1

Nakil programından kalifiye bir nakil programı lideri sorumlu olmalıdır.

COP.8.1’in Amacı

Organ ve doku nakli hizmetleri sunan bir hastanenin sorumluluğu, nakil vericilerine ve

alıcılarına güvenli ve kaliteli bakım sağlamaktır.41

Bu sorumluluğun merkezinde, tüm nakil

program faaliyetlerini destekleyebilecek bir altyapı yer almalıdır. Altyapının temel yapı

taşlarından biri, organ/doku nakli programlarının gözetiminden (koordinasyonundan) sorumlu

bir kişinin ya da kişilerin olmasıdır. Tam zamanlı veya yarı zamanlı çalışan bu kişi(ler),

kendisine verilen sorumluluklar veya görev tanımı çerçevesinde programın gözetimini

sağlamalıdır. Bu kişi(ler); eğitim ve öğrenimleri, tecrübeleri veya sertifikasyonları sayesinde

nakil programının yönetimi konusunda yetkin olmalıdır. Gerekli kalifikasyonlar yürütülen

faaliyetlere bağlıdır.


1. Bir veya birden fazla kişi, organ/doku nakli programının gözetiminden sorumlu

olmalıdır.

2. Bu kişi(ler) organ/doku nakli programının kapsam ve karmaşıklık düzeyi için gerekli

kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

3. Bu kişi(ler) nakil programında tanımlanan program gözetim sorumluluklarını yerine

getirmelidir.

Standart COP.8.2

Nakil programında, ilgili organa özel nakil programları konusunda uzmanlığa sahip olan

kişilerden oluşan multidisipliner bir ekip yer almalıdır.

146


Bir nakil programının başarısı ve nakil alıcıları ve canlı vericileri için olumlu sonuçların elde

edilmesi, organa özel nakil konusunda gerekli klinik bilgi ve uzmanlığa sahip sağlık

çalışanlarından oluşan bir ekibin bulunmasına bağlıdır. Bir organ alıcısı ile canlı bir organ

vericisinin hemşirelik, psikolojik, farmakolojik ve beslenme ihtiyaçları benzersizdir. Nakil

türüne göre değişmek üzere multidisipliner ekibin üyeleri aşağıdaki kişilerden oluşmaktadır:

hekim;

hemşirelik;

beslenme;

farmakoloji;

enfeksiyon kontrolü;

sosyal hizmetler; psikolojik hizmetler; ve

rehabilitasyon hizmetleri.

Bu ekip nakil alıcılarına ve canlı vericilere bakım ve hizmet sağlamak için gerekli

kalifikasyonlara, eğitime ve deneyime sahip olmalıdır.


1. Nakil programında dokuya/organa özel nakil ekibinin bileşimi (üyeleri) kaydedilmiş

olmalıdır.

2. Nakil programında, ekip üyelerinin sorumlulukları kaydedilmiş olmalıdır.

3. Nakil ekibince sağlanan hizmetlere bağlı olarak, ekip; hekim, hemşirelik, beslenme,

farmakoloji, sosyal hizmetler, psikolojik hizmetler, rehabilitasyon hizmetleri ve nakil

koordinasyonu konularında deneyimli kişilerden oluşmaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.9,

ÖE 3)

4. Nakil programı kapsamında nakil ekibine katılan yeni üyeler kalifikasyonları, eğitimleri

ve deneyimleri yönünden değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

Standart COP.8.3

Tüm nakil çalışmaları için hekimleri, hemşireleri ve diğer sağlık çalışanlarını kapsayan özel

bir koordinasyon mekanizması mevcut olmalıdır.

COP.8.3'ün Amacı

Nakil hizmetleri organ/doku alıcılarına ve canlı verici olması durumunda, vericilere de özel ve

önemli riskler taşır. Verici/alıcı sürecinin tüm aşamalarında güvenli, yüksek kalitede bakımı

sağlamada önemli bir bileşen, canlı vericinin ve alıcının bakımının koordinasyonu ve

sürekliliği için genel sorumluluğa sahip bir kişinin atanmasıdır. Bu kişi bir hekim, kadrolu

hemşire veya gerekli kalifikasyonlara sahip başka bir sağlık çalışanı olabilir. (Ayrıca bkz.

ACC.3)

COP.8.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Canlı vericinin ve nakil alıcısının bakımının koordinasyonundan sorumlu olacak bir kişi

tanımlanmalı ve transplant bakımının tüm evrelerinde ulaşılabilir olmalıdır.

147

2. Klinik nakil koordinatörü nakil sürecinin pre-transplant (nakil öncesi), transplant (nakil

işlemi) ve taburculuk aşamalarında nakil hastalarına (adaylar ve alıcılar) bakımın

sürekliliğini sağlamalıdır.

3. Klinik nakil koordinatörü, değerlendirme, bağış ve taburculuk aşamaları süresince canlı

vericilerin bakımlarının sürekliliğini sağlamalıdır.

4. Organ/doku nakli faaliyetlerinin koordinasyonu nakil programı faaliyetlerinde yer alan

tüm personel ile paylaşılmalıdır.

Standart COP.8.4

Nakil programı kapsamında nakil adaylarının klinik, psikolojik ve sosyal açılardan

uygunluğunun değerlendirilmesi için nakledilen organa özel kriterler kullanılmalıdır.

COP.8.4’ün Amacı

Alıcılara nakledilecek organları paylaştırma konusunda bir karar verilirken göz önünde

bulundurulması gereken birden çok şey vardır. Hastanın nakil konusunda acil gereksinimi

olup olmadığı, hastanın nakilden sağlayabileceği yarar, alternatif tedavilerin bulunup

bulunmadığı, hastanın yaşam kalitesinde beklenen iyileşme ve başarılı bir tedavi için gerekli

olan kaynaklar göz önünde bulundurulması gereken faktörlerden bazılarıdır.

Nakil için kullanılabilen insan kaynaklı organ ve dokular sınır sayıda bulunduğundan, alıcı

seçimi için kriterler oluşturulmalıdır. Nakil alıcısı seçim kriterleri en uygun hastayı

belirlemede yardımcı olur ve taraflılık ihtimalini azaltır. Dolayısıyla organ ve dokulara erişim

kriterlerinin, tıbbi ihtiyaçların tarafsız şekilde değerlendirilmesine dayalı ve şeffaf şekilde

tanımlanmış olması gerekir.

Buna ek olarak, bir organı bir alıcıya yönlendirirken dikkat edilmesi gereken organa özel bazı

kriterler de söz konusudur. Örneğin bir organın vücut dışında hayatta kalabilme süresi

organdan organa farklılık göstermektedir. Bu nedenle, organın alıcıya ulaştırılması için ne

kadar zaman geçeceği de göz önünde bulundurulmalıdır.


1. Nakil programında organa özel nakil adayı klinik uygunluk kriterleri kaydedilmiş

olmalıdır.

2. Nakil programında, nakil adayının psikolojik ve sosyal uygunluk kriterleri kaydedilmiş

olmalıdır.

3. Yapılan hekim değerlendirmesinin sonuçları, nakil için uygunluk değerlendirmesine

dahil edilmelidir.

4. Nakil programı kapsamında nakil adayının organ uyumluluğunun konfirmasyonu adayın

dosyasında kayıt altına alınmalıdır.

Standart COP.8.5

Nakil programı kapsamında nakil adayından organ nakline özel bir bilgilendirilmiş onam

alınmalıdır. (P)

148

COP.8.5’in Amacı

Onam vermesi için hastanın, planlanan bakımla ilgili olarak bilgilendirilmiş bir kararı

etkileyebilecek faktörler konusunda bilgilendirilmesi şarttır. (Ayrıca bkz. PFR.2) Greftin

başarısını veya adayın bir alıcı olarak sağlığını etkileyen faktörlerden bazıları, bunlarla sınırlı

olmamak kaydıyla şunlardır:

a) vericinin öyküsü;

b) kullanılan organın(ların) durumu;

c) organın(ların) yaşı; ve

d) enfekte bir vericide hastalığın(ların) saptanamaması durumunda enfeksiyöz bir hastalık

bulaşması riski.

Buna ek olarak, immunosupresif ilaçlar ve tahmini sağkalım oranı gibi, diğer hastalardan

farklı olarak nakil hastalarına özel psikolojik, etik, mali ve başka faktörler de söz konusu

olabilmektedir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1) Onam süreci kapsamında hastanın tüm özel konular

hakkında bilgilendirilmesi gereklidir. Nakil programı aynı zamanda hastanenin

bilgilendirilmiş onam politikası ile olduğu kadar yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklerle de

uyumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)


1. Nakil programı kapsamında nakil adaylarından bilgilendirilmiş onam alınırken

hastanenin politikasına uygun hareket edilmelidir.

2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam süreci kapsamında verilen bilgilere ek

olarak, nakil programı kapsamında nakil adayına olası psikososyal riskler konusunda da

bilgi verilmelidir.


olarak, nakil programı kapsamında nakil adayına greftin başarısını veya adayın bir alıcı

olarak sağlığını etkileyebilecek, bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla açıklama bölümünde

a) ila d) maddelerinde belirtilenler de dahil olmak üzere organ vericisine özel risk

faktörleri hakkında da bilgi verilmelidir.


olarak, nakil programı kapsamında nakil adayına nakil merkezinin gözlemlenen ve

beklenen bir yıllık sağkalım oranı; veya nakil programı başlatılalı 18 aydan az olmuşsa,

literatürde belgelenen bir yıllık sağkalım oranı hakkında da bilgi verilmelidir.


olarak, nakil programı kapsamında nakil adayına potansiyel ret oranları,

immunosupresif ilaçlar ve bunlarla ilişkili olası maliyetler hakkında da bilgi

verilmelidir.


olarak, nakil programı kapsamında nakil adayına alternatif tedavi seçenekleri hakkında

da bilgi verilmelidir.

Standart COP.8.6

Nakil programı kapsamında nakilde kullanılacak insan kökenli hücrelerin, dokuların ve

organların uyumunun, güvenliğinin, etkinliğinin ve kalitesinin sağlanması amacıyla

dokümante edilmiş protokoller, klinik kılavuzlar veya prosedürler bulunmalıdır. (P)

149

COP.8.6’nın Amacı

Organ reddi riskinin azaltılması için nakil cerrahı vericinin organının (organlarının) alıcıyla

uyumlu olduğundan emin olmalıdır. Uyumluluğun belirlenmesinde en sık kullanılan

yöntemler kan grubu tayini, çapraz karşılaştırma (cross-match) ve doku tiplemesidir. Nakil

cerrahı organ alınmadan ve organ nakli gerçekleştirilmeden önce uyumluluk testlerinin

tamamlandığından emin olmalıdır.

Enfeksiyöz hastalıkların ve malign hastalıkların geçişi donör dokularını ve organlarını alanlar

için potansiyel bir risktir. Bu nedenle, nakilde kullanılacak insan hücrelerinin, dokuların ve

organlarının uyumundan, güvenliğinden, etkinliğinden ve kalitesinden emin olunmalıdır.

Organ ve doku vericilerinin değerlendirilmesi, potansiyel olarak zararlı bir patojenle

enfeksiyon oluşma riskinin yüksek olduğu vericilerin tespit edilmesini sağlayabilir.

Klinik anamnez ve vericide bulaşıcı hastalık testleri kullanılarak yapılacak bir verici taraması

vericiden geçen hastalık insidansını önemli ölçüde düşürebilir. Verici taramasına tıbbi

anamnez, davranışsal risk faktörleri ve fizik muayene de dahil edilmelidir. Verici testleri

kapsamında HIV, hepatit B, hepatit C ve diğer önerilen tetkiklere de bakılmalıdır.42-44

Her türlü insan materyalinin nakli için, verici ve alıcının beklenen yaşam süresi boyunca

izlerinin sürülebilir olması sağlanmalıdır. Bu izin tam olarak sürülebilmesi için nakilde

kullanılan dokuların ve hücrelerin tanımlanması için uluslararası kabul gören kodlamalar

kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

COP.8.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Nakil ekibi; organ alınmadan önce uyumluluktan emin olunması için alıcı ve verici ile

ilgili bilgilerin gözden geçirilmesini de içeren yazılı organ alım protokollere, klinik

kılavuzlara veya prosedürlere uygun hareket etmelidir. (Ayrıca bkz. COP.3)

2. Nakil cerrahı, donör organlarının alıcıya naklinin tıbben uygun olduğunun (sakınca

olmadığının) yazılı olarak teyit edilmesinden sorumludur.

3. Bir organ nakil merkezine ulaştığında, nakli yapacak olan cerrah ve ayrıca nakil

merkezinden en az bir diğer lisanslı/yetkili sağlık çalışanı nakil işleminden önce,

vericinin kan grubunun ve diğer kritik verilerinin alıcıyla uyumlu olduğunu doğrulamalı

ve dokümante etmelidir.

4. Vericinin değerlendirmesinin ve enfeksiyöz hastalıklar ile malign hastalıklara yönelik

vericide yapılması gereken testlerin organ alınmadan ve nakledilmeden önce

tamamlandığını teyit etmek nakil cerrahının sorumluluğundadır.

5. Bir organ nakil merkezine ulaştığında, nakli yapacak cerrah ve ayrıca nakil merkezinden

en az bir diğer lisanslı/yetkili sağlık çalışanı, verici organın değerlendirme ve testlerinde

hiçbir hastalık bulgusu saptanmadığını ve organın durumunun nakil için uygun

olduğunu doğrulamalı ve dokümante etmelidir.

Standart COP.8.7

Nakil hastalarının bakımını, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları yönlendirmelidir.


Bir organ ya da doku nakli olan hastanın bakımı nakledilen organ veya dokuya bağlı olarak

farklılık gösterir. Ayrıca, hastanın sağlık öyküsünün (özgeçmişi) de nekahat süreci üzerinde

etkisi vardır. Buna ek olarak hastanın psikolojik durumu da nakil başarısı üzerinde etkilidir.

Ha

sta

ları

n B

akım

ı (C

OP

)

150

Hastanın karar verme ehliyetinin belirlenmesi ve altta yatan psikiyatrik rahatsızlıklara yönelik

bir tarama yapmak için nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet

görevlisi tarafından psikolojik bir değerlendirme yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.1, ÖE 2)

Bireyselleştirmiş bakım planları, nakil hastalarının bakımını yönlendirmelidir. (Ayrıca bkz.

AOP.1.2 ve COP.2.1)


1. Nakil programı çerçevesinde naklin öncesi, nakil işlemi ve taburculuk aşamalarına

yönelik organa özel klinik kılavuzlar kaydedilmiş olmalıdır.

2. Her nakil hastası, hastanın primer nakil doktoru tarafından naklin; nakil öncesi, nakil

işlemi ve taburculuk aşamaları boyunca koordine edildiği multidisipliner bir hasta

bakım ekibinin bakımı altındadır.

3. Nakil adayları nakil işleminin kısa ve uzun dönem sağkalım oranlarına yakın sonuçlar

verebilen diğer tıbbi ve cerrahi tedavilere uygunluk yönünden değerlendirilmelidir..

4. Nakil hastaları, hastanın karar verme ehliyetinin belirlenmesi ve altta yatan psikiyatrik

rahatsızlıklara yönelik bir tarama yapmak için nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist,

psikolog veya sosyal hizmet görevlisi tarafından psikolojik bir değerlendirmeye tabi

tutulmalıdır.

5. Nakil programı kapsamında nakil hastasının klinik bilgileri sürekli olarak hastanın

dosyasında güncellenmelidir.

Canlı Organ Donörleri Kullanılan Nakil Programları

Standart COP.9

Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklerle

uyumlu olmalı ve verici adaylarının ya da fiili vericilerin haklarını korumalıdır.

COP.9’nin Amacı

Kadavra vericilerden elde edilen organlara talebin giderek atması ve bu konudaki arzın sınırlı

miktarda olması, canlı organ bağışını özendirme çabalarında artışa yol açmıştır. Bağış için

uygun adayların seçimi, bilgilendirilmiş onam ve bağış sonrası bakımı konularında canlı

vericilerle ilgili evrensel standartlar mevcut değildir. karşı karşıya olup yaşam boyu

potansiyel risk altındadırlar ve organ bağışı için kendilerini zorunlu veya baskı altında

hissetmemelidirler.

Kararlarında yardımcı olmak ve canlı vericilerin haklarının korunmasını sağlamak için; canlı

organ bağışı, transplantasyon, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili bir

kişinin görevlendirilmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PFR.1 ve PFR.6)

COP.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere

uymalıdır.

2. Canlı verici, bağışla ilgili olarak, zorlama ve baskıdan arınmış bir ortamda karar verme

hakkına sahiptir. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

151

3. Canlı organ bağışı, nakil süreci, tıbbi etik ve bilgilendirilmiş onam konularında bilgili

bir kişi, canlı vericinin savunucusu olarak görevlendirilmelidir.

4. Canlı vericinin savunucusu olarak atanan kişi, rutin nakil faaliyetlerinde yer

almamalıdır.

5. Canlı vericinin savunucusu olarak görevlendirilen kişi, canlı vericiyi karar verme süreci

boyunca kültürel olarak uygun bir tarzda bilgilendirmeli, desteklemeli ve saygılı

davranmalıdır.

Standart COP.9.1

Canlı vericiden nakil yapılan uygulayan transplant programları, canlı verici adayından yapılan

organ bağışına özel bilgilendirilmiş onam almalıdır.

COP.9.1'in Amacı

Verici adayının bağış sürecinin tüm yönlerini, özellikle canlı verici olmanın getirdiği riskler

ve yararları tamamıyla anlaması gereklidir. Birçok canlı verici organını akrabasına veya

tanıdığına bağışlamaktadır; bununla birlikte bazı canlı vericiler bağışladıkları organın kime

nakledileceği konusuna karışmazlar. Bilgilendirilmiş onamın çok önemli bir yönü, verici

adayının bağışa gönüllü olduğundan, bu işi yapmaya zorlanmadığından ve kendisine bu

konuyla ilgili bir karşılık sözü verilmediğinden ve her an için bağıştan vazgeçebileceğini

anladığından emin olunmasıdır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2, ÖE 2)

COP.9.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Canlı bağış için bilgilendirilmiş onam, eğitimli bir personel tarafından alınmalı ve canlı

verici adayının anlayabileceği bir dilde hazırlanmış olmalıdır.

2. Her cerrahi hastasına bilgilendirilmiş onam kapsamında verilen bilgilere ek olarak, nakil

programı kapsamındacanlı verici adayı olası psikososyal riskler konusunda da

bilgilendirmelidir.


programı kapsamındacanlı verici adayı canlı organ bağışıyla ilgili olası komplikasyonlar

ve riskler konusunda da bilgilendirmelidir.


programı kapsamında canlı verici adayı ileride görülebilecek olası sağlık sorunları

konusunda da bilgilendirmelidir.

5. Nakil programı kapsamında canlı verici adayı, nakil olacak hasta için mevcut alternatif

tedaviler konusunda da bilgilendirmelidir.

6. Transplant programı kapsamında canlı verici, bağış sürecinin herhangi bir aşamasında

bağıştan vazgeçme hakkı olduğu konusunda da bilgilendirmelidir.

Standart COP.9.2

Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları, canlı verici adaylarının uygunluğunu

belirlemek için klinik ve psikolojik seçim kriterleri kullanmalıdır.


Organ vericilerinin bir organ vericisi olarak hem fiziksel hem de psikolojik açıdan

uygunlukları değerlendirilmelidir. Yapılacak tıbbi değerlendirmede vericinin bağış

152

yapabilmek için fiziksel olarak yeterli olup olmadığını belirlenmeli ve o anda mevcut sağlık

risklerinin yanı sıra gelecekteki olası sağlık riskleri tanımlanmalıdır. Hastanın karar verme

ehliyetinin belirlenmesi, altta yatan psikiyatrik rahatsızlıklara yönelik bir tarama yapılması ve

olası bir zorlamanın değerlendirilmesi için nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist, psikolog

veya sosyal hizmet görevlisi tarafından psikolojik bir değerlendirme yapılmalıdır. Verici aynı

zamanda bağış sürecini ve olası istenmeyen sonuçlar da dahil olmak üzere naklin potansiyel

sonuçlarını idrak kabiliyeti açısından da değerlendirilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1.1, ÖE 2)


1. Nakil programı kapsamında, organa özel canlı verici seçim kriterleri kayıt altına

alınmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3)

2. Nakil programının canlı verici seçim kriterleri, yasa ve yönetmeliklerle ve tıp etiği

prensipleriyle uyumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5 ve GLD.12)

3. Canlı vericinin kendi fiziksel sağlığıyla ilgili yapılan hekim değerlendirmesinin

sonuçları, bağış için uygunluğunun belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.

4. Enfeksiyöz hastalıkların ve malign hastalıkların belirlenmesinde kullanılan tetkiklerin

sonuçları bağış için uygunluğun belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.

5. Nakil sürecinde deneyimli bir psikiyatrist, psikolog veya sosyal hizmet görevlisi

tarafından gerçekleştirilen psikolojik değerlendirme bağış için uygunluğun

belirlenmesinde dikkate alınmalıdır.

6. Nakil programı kapsamında nakil adayının organ uyumluluğunun teyidi, adayın

dosyasında kayıt altına alınmalıdır.

Standart COP.9.3

Canlı vericilere verilen bakıma, kişiselleştirilmiş hasta bakım planları yön vermelidir.

COP.9.3'ün Amacı

Cerrahi işleme alınan hastaların genel sağlık gereksinimlerine ek olarak, canlı vericinin

spesifik ilgi gerektiren özel tedavi ve sağlık bakım gereksinimleri bulunur. Tüm canlı vericiler

için kişiselleştirilmiş bakım planları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

COP.9.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Canlı vericiden nakil yapılan nakil programlarına, bağış sürecinin değerlendirme, bağış

işlemi ve taburculuk aşamaları süresince sağlanacak bakıma yönelik yazılı canlı verici

kılavuzları yön vermelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

2. Canlı vericiden nakil yapılan nakil programları kapsamında, bağış sürecinin

değerlendirme, bağış ve taburculuk aşamaları süresince vericilere bir hekim tarafından

koordine edilen bir ekip tarafından multidisipliner bakım sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz.

ACC.3 ve COP.2)

3. Canlı verici adayına bağışı takiben sürekli psikolojik destek verilmelidir.

153

Referanslar

1. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nurs

Stand. 2016 Feb 24;30(26):51–57.

2. Agency for Healthcare Research and Quality. Care

Coordination. Jul 2016. Accessed Nov 11, 2016. http://

www.ahrq.gov/professionals/prevention

-chronic-care/improve/coordination/index.html

3. Ganz DA, et al. Preventing Falls in Hospitals: A Toolkit for

Improving Quality of Care. Rockville, MD: Agency for

Healthcare Research and Quality, 2013.

4. Ulin K, et al. Person-centered Care—An approach that

improves the discharge process. Eur J Cardiovasc Nurs.

2016 Apr;15(3):e19–26.

5. Kuo DZ, et al. Family-centered care: Current

applications and future directions in pediatric health

care. Matern Child Health J. 2012 Feb;16(2):297–305.

6. Greene AH. HIPAA compliance for clinician texting. J

AHIMA. 2012 Apr;83(4):34–36.

7. The Joint Commission. Update: Texting orders. Jt Comm

Perspect. 2016 May;36(5):15.

8. Bridi AC, Louro TQ, da Silva RC. Clinical alarms

in intensive care: Implications of alarm fatigue for

the safety of patients. Rev Lat Am Enfermagem. 2014

Nov–Dec;22(6):1034–1040.

9. AAMI Foundation. Clinical Alarm Management

Compendium. 2015. Accessed Nov 11, 2016. http://

s3.amazonaws.com/rdcms-aami/files/production

/public/FileDownloads/Foundation/Reports/Alarm

_Compendium_2015.pdf.


2016. Nov 2015. Accessed Nov 13, 2016. https://www

.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx.


2015. Nov 2014. Accessed Nov 13, 2016. https://www

.ecri.org/Pages/2015-Hazards.aspx.

12. Bolster C, et al. Suicide assessment and nurses: What

does the evidence show? Online J Issues Nurs. 2015 Jan

31;201(1):2.

13. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous

thromboembolic disease in acutely ill hospitalized

medical adults. UpToDate. Epub 2016.

14. National Pressure Ulcer Advisory Panel. New 2014

Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Clinical

Practice Guideline. 2014 Accessed Nov 11, 2016.

http://www.npuap.org/resources/educational

-and-clinical-resources/prevention-and-treatment-of

-pressure-ulcers-clinical-practice-guideline/.

15. Qaseem A, et al. Risk assessment and prevention of

pressure ulcers: A clinical practice guideline from the

American College of Physicians. Ann Intern Med. 2015

Mar 3;162(5):359–369.

16. Barbier F, et al. Hospital-acquired pneumonia and

ventilator-associated pneumonia: recent advances in

epidemiology and management. Curr Opin Pulm Med.

2013 May;19(3):216–228.

17. Springer G. When and how to use restraints. Am Nurs

Today. 2015 Jan;10(1):26–27.

18. Bonnell S, Macauley K, Nolan S. Management and

handoff of a deteriorating patient from primary

to acute care settings: A nursing academic and

acute care collaborative case. Simul Healthc. 2013

Jun;8(3):180–182.

19. Royal College of Physicians. National Early Warning

Score (NEWS). May 13, 2015. Accessed Nov 13, 2016.

https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs

/national-early-warning-score-news.

20. Subbe CP, Welch JR. Failure to rescue: Using rapid

response systems to improve care of the deteriorating

patient in hospital. AVMA Medical & Legal Journal.

2013;19(1):6–11. Accessed Nov 13, 2016. http://cri

.sagepub.com/content/19/1/6.full.pdf+html.

21. Winters BD, et al. Rapid-response systems as a patient

safety strategy: A systematic review. Ann Intern Med.

2013 Mar 5;158(5 Pt 2):417–425.

22. McDonnell A, et al. A before and after study assessing

the impact of a new model for recognizing and

responding to early signs of deterioration in an acute

hospital. J Adv Nurs. 2013 Jan;69(1):41–52.

154

23. Liaw SY, et al. Strengthening the afferent limb of rapid

response systems: An educational intervention using

web-based learning for early recognition and responding

to deteriorating patients. BMJ Qual Saf. 2016

Jun;25(6):448–456.

24. Maharaj R, Raffaele I, Wendon J. Rapid response

systems: A systematic review and meta-analysis. Crit

Care. 2015;19(254):1–15.

25. Nolan J, editor. Section 7: Resuscitation. In Colvin JR,

Peden CJ, editors: Raising the Standard: A Compendium

of Audit Recipes for Continuous Quality Improvement

in Anaesthesia, 3rd ed. London: Royal College of

Anaesthetists, 2012, 187–203. Accessed Nov 13, 2016.

http://www.rcoa.ac.uk/ARB2012.

26. Link MS, et al. Part 7: Adult advanced cardiovascular

life support 2015 American Heart Association guidelines

update for cardiopulmonary resuscitation and emergency

cardiovascular care. Circulation. 2015 Nov 3;132

(18 Suppl 2):S444–464.

27. Pozner CN. Advanced cardiac life support (ACLS) in

adults. UpToDate. Epub 2016.

28. US Food and Drug Administration. Vaccines, Blood &

Biologics: Blood & Blood Products. (Updated: Mar 10,

2014.) Accessed Nov 13 2016. http://www.fda.gov

/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/default

.htm.

29. Kurup R, et al. A study on blood product usage and

wastage at the public hospital, Guyana. BMC Res Notes.

2016 Jun 13;9(307):1–6.

30. Follea G. Patient blood management. Transfus Clin Biol.

Epub 2016 Sep 14.

31. Goodnough TL, Shah N. The next chapter in patient

blood management: Real-time clinical decision support.

Am J Clin Pathol. 2014 Dec;142(6):741–747.

32. Bruun MT, et al. Patient blood management in Europe:

Surveys on top indications for red blood cell use and

patient blood management organization and activities

in seven European university hospitals. Vox Sang. Epub

2016 Aug 10.

33. Hervig T, Kaada S, Seghatchian, J. Storage and handling

of blood components—Perspectives. Transfus Apher Sci.

2014 Oct;51(2):103–106.

34. Strong, DM. Tissue transplants—What’s happened

over the years? International Trends in Immunity. 2013

Jan;1(1):16–21.

35. World Health Organization. Transplantation: Outcomes

of Organ Transplantation. Accessed Nov 13, 2016.

http://www.who.int/transplantation/gkt/statistics

/kidney_outcomes/en/index.html.

36. Greenwald MA, Kuehnert, MJ, Fishman JA.

Infectious disease transmission during organ and tissue

transplantation. Emerg Infect Dis. 2012 Aug;18(8):e1.

Accessed Nov 13, 2016. http://wwwnc.cdc.gov/eid

/article/18/8/12-0277_article.

37. Ha YE, Peck KR. Infection prevention in transplant

recipients. Korean J Med. 2013 Feb;84(2):168–178.

Korean.

38. Ison MG, Holl JL, Ladner D. Preventable errors in

organ transplantation: An emerging patient safety issue?

Am J Transplant. 2012 Sep:12(9):2307–2312.

39. Costa SF, et al. Evaluation of bacterial infections

in organ transplantation. Clinics (Sao Paulo).

2012;67(3):289–291.

40. Joint Commission Resources. Tracer methodology 101:

Transplant safety tracer: Standardized procedures to

acquire, receive, store, and issue tissue. Joint Commission:

The Source. 2013 Apr;11(4):10–12.

41. Morales Pedraza J. Chapter 2: Ethical policy, principles,

codes and other regulations in force in the field of tissue

banking in a select group of countries. In Ethical Policy

and Principles in Tissue Banking, International Experience

155

and Implementation. Switzerland: Springer International

Publishing, 2016, 49–94.

42. Fishman JA, Grossi PA. Donor-derived infection—The

challenge for transplant safety. Nat Rev Nephrol. 2014

Nov;10(11):663–672.

43. Kaul DR. Donor-derived infection: Epidemiology

and outcomes. Curr Infect Dis Rep. 2012

Dec;14(6):676–682.

44. Fishman JA, Greenwald MA, Grossi PA. Transmission

of infection with human allografts: Essential

considerations in donor screening. Clin Infect Dis. 2012

Sep;55(5):720–727.

Care of

156

Anestezi ve Cerrahi Bakım (ASC)

Giriş Cerrahi anestezi, girişimsel (procedural) sedasyon ve cerrahi müdahaleler, bir sağlık

kuruluşunda yaygın olarak uygulanan karmaşık süreçlerdir. Bakımın sürekliliği,

rehabilitasyon ve nihayetinde nakil ve taburculuğun sağlanabilmesi için eksiksiz ve kapsamlı

bir hasta değerlendirmesi, entegre edilmiş bakım planlaması, sürekli hasta monitörizasyonu ve

kriterlere dayalı bir nakil süreci gerekmektedir.

Anestezi ve sedasyon, minimal sedasyondan tam anesteziye uzanan bir sürekliliğin farklı

aşamaları olarak kabul edilmektedir. Hastanın cevapları bu süreklilik boyunca

değişebileceğinden, anestezi ve sedasyon uygulaması entegre bir şekilde organize edilmelidir.

Bu sebeplerden dolayı bu bölümde, hastanın solunum fonksiyonları için gerekli olan

koruyucu reflekslerin risk altında olduğu anestezi ve girişimsel sedasyon işlenmektedir. Bu

bölümde anksiyoliz amaçlı sedasyon kullanımı veya YBÜ‘de hastaların ventilatörü tolare

edebilmesi için uygulanan sedasyon ele alınmamaktadır.

Cerrahi yüksek riskli bir işlem olduğundan dikkatle planlanması ve uygulanması zorunludur.

Cerrahi işlemle ilgili bilgiler ve cerrahi sonrası bakım, hastanın değerlendirmesi

doğrultusunda planlanmalı ve dokümante edilmelidir. Arızalanan cihazların bildirilmesi ve bir

geri çağırma durumunda hastaların takibine yönelik bir süreç de dahil olmak üzere tıbbi bir

cihaz implantasyonunu da kapsayan cerrahilere özellikle önem verilmelidir.

Not: Anestezi ve cerrahi standartları, anestezi ve/veya girişimsel sedasyonun kullanıldığı ve

cerrahi ve onam gerektiren diğer invazif işlemlerin gerçekleştirildiği her alan için geçerlidir

(Ayrıca bkz. PFR.5.2). Bu alanlar arasında hastanenin ameliyathaneleri, günübirlik cerrahi

veya ayakta bakım üniteleri, endoskopi, girişimsel radyoloji, diş hekimliği ve diğer poliklinik

alanları, acil servis, yoğun bakım üniteleri ve diğerleri sayılabilir.




Standartlar






Organizasyon ve Yönetim

ASC.1 Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri mevcut

olmalı ve tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere

uygun olmalıdır.

ASC.2 Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi veya kişiler

sorumlu olmalıdır.

Sedasyon Bakımı

ASC.3 Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır. (P)

157

ASC.3.1 Girişimsel sedasyondan sorumlu uygulayıcılar (klinisyenler) ve sedasyon

alan hastaların monitorizasyonundan sorumlu kişiler gerekli

kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (P)

ASC.3.2 Girişimsel sedasyon, mesleki uygulama kılavuzlarına göre uygulanmalı

ve takip edilmelidir. (P)

ASC.3.3 Girişimsel sedasyonla ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla,

hastanın yakınlarıyla veya hasta adına karar veren diğer kişilerle

tartışılmalıdır.

Anestezi Bakımı

ASC.4 Kalifiye bir kişi anestezi ve indüksiyon öncesi değerlendirmeyi yapmalıdır.

ASC.5 Her hastanın anestezi bakımı planlanmalı ve hastanın dosyasında dokümante edilmeli

ve kullanılan anestezi ve teknik hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

ASC.5.1 Anestezi ve postoperatif ağrı kontrolüyle ilgili riskler, faydalar ve

alternatifler konusunda hastayla, hastanın yakınlarıyla veya hasta adına

karar veren diğer kişilerle görüşülmelidir.

ASC.6 Her hastanın anestezi sırasındaki fizyolojik durumu mesleki uygulama kılavuzlarına

göre monitorize edilmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (P)

ASC.6.1 Hastaların anestezi sonrası durumu monitorize edilerek kaydedilmeli ve

hasta derlenme (uyandırma) alanından kalifiye bir kişi tarafından veya

tanımlanmış kriterler doğrultusunda çıkarılmalıdır (discharged). (P)

Cerrahi Bakım

ASC.7 Hastalar için cerrahi bakım, değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanmalı ve


ASC.7.1 Riskler, faydalar ve alternatifler; hastayla ve yakınlarıyla veya hasta

adına karar veren kişilerle tartışılmalıdır (paylaşılmalıdır).

ASC.7.2 Bakımın sürekliliğinin sağlanması için cerrahi işlem ile ilgili bilgiler

hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

ASC.7.3 Hastanın cerrahi sonrası bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.

ASC.7.4 Tıbbi bir cihazın implante edilmesini kapsayan cerrahi bakım, standart

süreçlerin ve işlemlerin nasıl modifiye edilmesi gerektiği özel olarak göz

önünde bulundurularak planlanmalıdır. (P)



Standart ASC.1

Hastaların ihtiyaçlarına cevap verebilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri mevcut olmalı ve

tüm bu hizmetler yerel ve ulusal standartlara, yasa ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

158

ASC.1’in Amacı

Sedasyon ve anestezi, genellikle minimal sedasyondan tam anesteziye uzanan bir sürekliliğin

farklı aşamaları olarak kabul edilmektedir. Hastanın gösterdiği tepkiler bu sürekliliğin içinde

yer değiştirebilir ve bu durumda koruyucu hava yolu refleksleri risk altında olabilir. Sedasyon

ve anestezi kullanımı, hasta bakım planına entegre edilmesi gereken karmaşık süreçlerdir.

Sedasyon ve anestezi kapsamında tam ve kapsamlı bir hasta değerlendirmesine, sürekli hasta

monitorizasyonuna ve objektif iyileşme kriterlerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Hastane; hasta popülasyonu, sunulan klinik hizmetler ve sağlık çalışanlarının ihtiyaçları

doğrultusunda gerekli olan sedasyon ve anestezi hizmetlerini sunmak için bir sisteme sahip

olmalıdır. Sedasyon ve anestezi hizmetleri mesleki bakım standartlarına uygun olarak

sunulmalı ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklerle uyumlu olmalıdır. Sedasyon ve anestezi

hizmetleri acil durumlara yönelik olarak mesai saatleri dışında da sağlanabilmelidir.

Sedasyon ve anestezi hizmetleri (aciller için gerekli hizmetler de dahil) hastane tarafından

sağlanabilir, bir dış kaynakla anlaşılarak verilebilir (örneğin bireysel bir anestezi uzmanı ya

da bir anlaşmalı bir anestezi ekibi tarafından) veya her ikisi de olabilir. Dış kaynaklı anestezi

kaynakları kullanımı, anestezi ve sedasyon hizmetlerinden sorumlu yöneticinin önerileri

doğrultusunda gerçekleşmelidir. Söz konusu dış kaynaklar; hizmetler için yapılan sözleşmede

belirtildiği üzere, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uymalı ve kabul edilebilir kalite ve

hasta güvenliği kayıtlarına sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6 ve GLD.6.1)

ASC.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, mesleki uygulama standartlarına ve yürürlükteki yasa

ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.

2. Hastaların ihtiyaçlarını karşılayabilecek sedasyon ve anestezi hizmetleri sunuluyor

olmalıdır.

3. Sedasyon ve anestezi hizmetleri, acil durumlar için normal çalışma saatlerinin dışında

da sağlanılmalıdır.

4. Dış kaynaklı sedasyon ve anestezi hizmetleri, sedasyon ve anestezi hizmetleri

sorumlusunun önerileri, kabul edilebilir performans kayıtları ve yürürlükteki yasa ve

yönetmeliklere uygunluk kriterleri doğrultusunda seçilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE

5)

5. Dış kaynaklı sedasyon ve anestezi hizmeti alımı için bir sözleşme akdedilmiş olmalıdır.

Standart ASC.2

Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye bir kişi veya kişiler sorumlu

olmalıdır.

ASC.2’nin Amacı

Sedasyon ve anestezi hizmetleri, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler doğrultusunda

belgelenmiş eğitimleri, uzmanlıkları ve deneyimleriyle kalifiye bir veya birden fazla kişinin

yönlendirmesi altında bulunmalıdır. Bu kişi(ler), sunulan anestezi hizmetlerine yönelik

mesleki sorumluluğu üstlenmelidir. Söz konusu sorumluluklar şu konuları kapsamaktadır:


idari gözetimin sağlanması;


159

sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesi; ve

tüm radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesi.

ASC.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Resüsitasyon ve anestezi hizmetleri hastanenin tümünde tek tip (aynı şekilde)

uygulanmalıdır.

2. Sedasyon ve anestezi hizmetleri bir veya birden fazla kalifiye kişinin yönlendirmesi

altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

3. Sedasyon ve anestezi hizmetleri için dış kaynakların önerilmesine yönelik

sorumluluklar tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.

4. Sedasyon ve anestezi hizmetlerinin takibi ve gözden geçirilmesine yönelik

sorumluluklar tanımlanmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.8, ÖE 1)

Sedasyon Bakımı

________________________________________________________________

Standart ASC.3

Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır. (P)

ASC.3’ün Amacı

Girişimsel (procedural) sedasyon şu şekilde tanımlanmaktadır: ―...bir yandan

kardiyorespiratuvar fonksiyonlar korunurken öte yandan hastanın acılı veya rahatsızlık verici

işlemleri tolare etmesini sağlayan bir bilinç durumu değişikliği sağlanması amacıyla sedatif

veya disosiyatif ajanların analjeziklerle birlikte ya da tek başına uygulanmasından oluşan

teknik‖1(s. 178)

İlacın türünden, dozundan veya uygulama yolundan bağımsız olarak şayet bir

ilaç spesifik bir işlemi kolaylaştırmak amacıyla hastanın kognitif durumunu değiştirmek için

kullanılıyorsa, bu girişimsel sedasyon olarak kabul edilmektedir. Girişimsel sedasyon,

hastanenin ameliyathane dışındaki pek çok alanında sıklıkla uygulanmaktadır. Girişimsel

sedasyon da aynı anestezide olduğu gibi hastalar için önemli potansiyel riskler arz ettiğinden,

girişimsel sedasyon hastane genelinde standart/tutarlı şekilde uygulanmalıdır. İşleme katılan

personelin kalifikasyonları, tıp teknolojisi, malzemeler ve monitorizasyon; hastanede

girişimsel sedasyon uygulanan her yerde aynı olmalıdır. Bu nedenle hastanelerin, girişimsel

sedasyonun nasıl ve nerede kullanılacağını açıklayan spesifik kılavuzlar oluşturması

gerekmektedir.

Girişimsel sedasyonun standardizasyonu politikalar ve prosedürlerle desteklenmeli ve bu

dokümanlarda şu hususlar tanımlanmış olmalıdır:

a) hastanede girişimsel sedasyonun uygulanabildiği alanlar;

b) bakım sürecine katılan personelin özel kalifikasyonları veya becerileri; (Ayrıca bkz.

SQE.3)

c) pediyatrik, yetişkin ve geriyatrik popülasyonlar arasındaki farklılıklar veya diğer özel

durumlar;

d) hastanın yaşına ve öyküsüne uygun özel tıbbi cihazların el altında olması ve kullanımı; ve

e) hem girişimsel işlem hem de sedasyon için bilgilendirilmiş onamın alınması. (Ayrıca bkz.

PFR.5.2)

An

es

tezi v

e

Ce

rra

hi B

akım

(AS

C)

160

Girişimsel sedasyon uygulanırken ileri yaşam destek eğitimi almış bir kişi ve hastanın yaşına

ve öyküsüne ve yapılacak işlemin türüne uygun acil durum medikal cihazları ve malzemeleri

hazır bulunmalıdır.

ASC.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Girişimsel sedasyon uygulaması hastane genelinde standardize edilmiş olmalıdır.

2. Girişimsel sedasyonun standardizasyonu, en azından açıklama bölümünde a) ila e)

maddelerinde belirtilen hususlarla ilgili tanım ve düzenlemeleri içermelidir.

3. Hastanın yaşına ve tıbbi durumuna ve yapılacak sedasyonun türüne uygun acil durum

medikal cihazları ve malzemeleri el altında bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.2, ÖE 2)

4. Hastanın yaşına ve öyküsüne uygun tipte ileri yaşam destek eğitimi almış bir kişi

girişimsel sedasyon sırasında ortamda hazır olarak bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.2)

Standart ASC.3.1

Girişimsel sedasyondan sorumlu uygulayıcılar (klinisyenler) ve sedasyon alan hastaların

monitorizasyonundan sorumlu kişiler gerekli kalifikasyonlara sahip olmalıdır. (P)

ASC.3.1’in Amacı

Girişimsel sedasyon alan hastadan sorumlu olan hekimin, diş hekiminin veya diğer kişilerin

kalifikasyonları önemlidir. Sedasyon yöntemlerinin bilinmesi hasta ve uygulanan işlemin

türüyle ilgili olduğu için hastanın rahatsızlık verici veya ağrılı bir işleme gösterdiği toleransı

artırır ve komplikasyon riskini azaltır. Girişimsel sedasyonla ilişkili komplikasyonların

başında kalp ve solunum sisteminin baskılanması gelmektedir. Bu nedenle, en azından temel

yaşam desteği konusunda sertifikasyon şarttır. Buna ek olarak, kullanılan sedasyon ajanlarının

ve antidot olarak kullanılan ajanların farmakolojisi hakkında da bilgi sahibi olunması,

istenmeyen sonuç ihtimalini azaltacaktır. Böylece, girişimsel sedasyondan sorumlu kişinin

aşağıdaki konularda yetkin olması beklenmektedir:

a) sedasyon teknikleri ve değişik sedasyon türleri;

b) sedasyon ilaçlarının farmakolojisi ve antidot ajanların kullanımı;

c) monitorizasyon gereklilikleri; ve

d) komplikasyonlara müdahale. (Ayrıca bkz. SQE.10)

Girişimsel işlemi uygulayan sağlık bakım uygulayıcısı (klinisyen), hastanın sürekli

monitorizasyonundan sorumlu olmamalıdır. Başka bir kalifiye kişi, örneğin bir anestezi

uzmanı veya eğitimli ve yetkin bir hemşire, hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli olarak

monitörize edilmesinden ve destekleyici veya resüsitatif müdahalelerde asistanlık etmekten

sorumlu olmalıdır. Takipten sorumlu olan kişinin aşağıdaki konularda yetkin olması

gereklidir:

e) monitorizasyon gereklilikleri;

f) komplikasyonlara müdahale;

g) antidot ajanlarının kullanımı; ve

h) derlenme kriterleri.

161

ASC.3.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Girişimsel sedasyondan sorumlu sağlık çalışanları (klinisyenler) asgari olarak açıklama

bölümünün a) ila d) maddelerinde belirtilen konularda yetkin olmalıdır. (Ayrıca bkz.

SQE.3, ÖE 1 ve SQE.10, ÖE 3)

2. Girişimsel sedasyon sırasında hastanın monitorizasyonundan sorumlu olan kişi asgari

olarak açıklama bölümünün e) ila h) maddelerinde belirtilen konularda yetkin olmalıdır.


3. Sedasyona sürecine katılan tüm personelin girişimsel sedasyon konusundaki

yetkinlikleri personel dosyalarında kayıt altına alınmış olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5,

ÖE 4)

Standart ASC.3.2

Girişimsel sedasyon, mesleki uygulama kılavuzlarına göre uygulanmalı ve takip edilmelidir.

(P)

ASC.3.2'nin Amacı

Sedasyonun dereceleri hafiften derin sedasyona uzanan bir süreklilik arz eder ve hasta bir

dereceden diğerine ilerleme yapabilir. Hastanın sedasyona verdiği yanıtı ve bir hastanın

sedate edileceği dereceyi pek çok faktör etkileyebilir. Bu faktörler arasında uygulanan ilaçlar,

uygulama şekli ve dozajlar, hastanın yaşı (pediatrik, yetişkin veya geriatrik) ve hastanın tıbbi

özgeçmişi yer alır. Örneğin, anamnezde majör organ bozukluğu, sedasyon ilaçlarıyla

etkileşime girebilecek ilaçların kullanılıyor olması, ilaç alerjileri, anestezi veya sedasyona

bağlı advers etki öyküsü ve (uyuşturucu) madde kullanımı gibi faktörlerin her biri hastanın

girişimsel sedasyona verdiği yanıtı etkileyebilmektedir. Hastanın fiziksel durumu yüksek

riskliyse, hastanın ilave klinik gereksinimlerine ve girişimsel sedasyonun uygunluğuna dikkat

edilmelidir.

Sedasyon öncesi değerlendirme, hastanın girişimsel sedasyona vereceği tepkiye etki

edebilecek faktörlerin belirlenmesinde yardımcı olabilir ve ayrıca işlem sırasında ve

sonrasında yapılan takipten elde edilen bulguların hangilerinin önemli olabileceğini belirleme

konusunda faydalı olacaktır. İşlemden sorumlu olan kalifiye uygulayıcı (klinisyen) sedasyon

öncesi değerlendirme yaparak şu hedeflere ulaşmalıdır:

a) kullanılan sedasyon tipini etkileyebilecek herhangi bir hava yolu sorununun belirlenmesi;

b) girişimsel sedasyonun uygunluğu açısından riskli hastaların değerlendirilmesi;

c) uygulanacak işleme bağlı olarak hastanın gerek duyacağı sedasyon türünün ve düzeyinin

planlanması;

d) sedasyonun güvenli şekilde uygulanması; ve

e) girişimsel sedasyon ve sedasyondan uyanma süresince hasta takibinden elde edilen

bulguların yorumlanması.

Bu değerlendirmenin kapsamı ve içeriği mesleki kılavuzlarda yer almakta olup hastane

politikasında tanımlanmalıdır.

Girişimsel sedasyon uygulanan hastalarda bilinç düzeyinin, ventilatör ve oksijenasyon

durumunun ve hemodinamik parametrelerin, uygulanan ilacın türüne ve miktarına, işlemin

süresine ve hastatipine ve rahatsızlığına göre monitorize edilmesi zorunludur. Sedasyon işlemi

sırasında dikkate alınması gereken önemli konular arasında hastanın koruyucu reflekslerini ve

162

hava yolu açıklığını sürekli olarak idame ettirebilmesi ve fiziksel uyaran veya sözlü komutlara

yanıt verebilmesi gösterilebilir. Kalifiye bir kişi, hasta güvenli bir şekilde uyandırılana kadar

hastanın fizyolojik parametrelerinin sürekli olarak monitörize edilmesinden ve destekleyici

veya resüsitatif müdahalelerde asistanlık etmekten sorumlu olmalıdır.

İşlem tamamlandığında, hastalar sedasyon ilacının tam emiliminde olabilecek gecikmeler,

solunumun baskılanması ve/veya işlemden kaynaklanan uyarılma eksikliğine bağlı olarak

komplikasyon riski altında olmayı sürdürürler. Hastalar başlangıçtaki bilinç düzeylerine ve

hemodinamik parametrelerine ulaşana dek monitorizasyona devam edilmelidir. Objektif

kriterler sedasyondan uyanmış ve/veya taburcu olmaya hazır olan hastaların belirlenmesine

yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. QPS.8)

ASC.3.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastaya uygulanacak olan sedasyonun risklerini ve uygunluğunu değerlendirmek için

asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerini de kapsayan bir sedasyon

öncesi değerlendirme yapılmalı ve dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1, ÖE 1 ve

ÖE2; ve COP.2.1, ÖE 6)

2. Kalifiye bir kişi hastayı sedasyon sırasında monitörize etmeli ve monitörizasyonu

kaydetmelidir.

3 Girişimsel sedasyon sonrası derlenme ve taburculuk için tanımlanmış kriterler

kullanılmalı ve dokümante edilmelidir.

Standart ASC.3.3

Girişimsel sedasyonla ilgili riskler, faydalar ve alternatifler, hastayla, hastanın yakınlarıyla

veya hasta adına karar veren diğer kişilerle tartışılmalıdır.

ASC.3.3'ün Amacı

Girişimsel sedasyonun planlama süreci; hastanın, hastanın yakınlarının veya hasta adına karar

veren diğer kişilerin girişimsel sedasyonun riskleri, yararları ve alternatifleri konusunda

eğitilmelerini de kapsamalıdır. Bu görüşme, (ayrıa bkz.) PFR.5.2‘de istenildiği üzere

girişimsel sedasyon için onam alma sürecinin bir parçası olarak uygulanmalıdır. Bu eğitimi

kalifiye bir kişi vermelidir.

ASC.3.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, girişimsel sedasyonun riskleri,

faydaları ve alternatifleri konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.3, ÖE 2)

2. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, işlem sonrası analjezi (ağrı

kontrolü) konusunda eğitilmelidir.

3. Bu eğitimi kalifiye bir kişi vermeli ve verilen eğitim kaydedilmelidir.

Anestezi Bakımı

Standart ASC.4

Kalifiye bir kişi anestezi ve indüksiyon öncesideğerlendirmeyi yapmalıdır.

ASC.4’ün Amacı

163

Anestezi yüksek riskli bir işlem olduğundan uygulamanın dikkatli bir şekilde planlanması

gerekmektedir. Hastanın anestezi öncesi değerlendirmesi (preanesthesia assessment)bu plan

için, anestezi ve uyanma süresince yapılan monitorizasyondan elde edilen bulgulardan

hangilerinin önemli olabileceğinin belirlenmesi ve postoperatif analjezi kullanımı için

dayanak oluşturmaktadır. Anestezi öncesi değerlendirme aşağıda belirtilen konularda gerekli

bilgileri sağlayabilmelidir:

hava yoluyla ilgili sorunlarınbelirlenmesi;

anestezinin tipinin seçilmesi ve anestezi bakımın planlanması;

hastanın değerlendirmesine, belirlenen risklere ve işlemin türüne bağlı olarak anesteziğin

güvenli bir şekilde uygulanması;

anestezi ve uyanma sırasında hasta monitorizasyonundan elde edilen bulguların

yorumlanması; ve

cerrahi sonrası analjezi kullanımı konusunda bilgi verilmesi.

Anestezi öncesi değerlendirme, bir anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından

yapılmalıdır. Anestezi öncesi değerlendirme hastanın yatışından bir süre önce veya cerrahi

müdahaleden önce gerçekleştirilebileceği gibi, acil durumlarda veya obstetrik hastalarda

cerrahi müdahaleden hemen önce de yapılabilir. İndüksiyon öncesi değerlendirme, hastanın

fizyolojik stabilitesine ve anestezi için hazır olup olmadığına odaklandığından ve anestezi

indüksiyonu uygulanmadan hemen önce gerçekleştirildiğinden, anestezi öncesi

değerlendirmeden ayrı bir süreçtir. Anestezinin acil olarak uygulanması gereken durumlarda,

anestezi öncesi ve indüksiyon öncesi değerlendirmeler hemen arka arkaya ya da eşzamanlı

olarak gerçekleştirilebilirler, ancak ayrı ayrı dokümante edilmeleri gerekmektedir. (Ayrıca

bkz. ASC.6)

ASC.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Her hasta için bir anestezi öncesi değerlendirme yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1, ÖE 1

ve ÖE 2)

2. Hastaları anestezi indüksiyonundan hemen önce yeniden değerlendirmek için ayrı bir

indüksiyon öncesi değerlendirme yapılmalıdır.

3. Her iki değerlendirme bu konuda yetkin bir kişi(ler) tarafından gerçekleştirilmeli ve

hasta dosyasına kaydedilmelidir.

Standart ASC.5

Her hastanın anestezi bakımı planlanmalı ve hastanın dosyasında dokümante edilmeli ve

kullanılan anestezi ve teknik hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

ASC.5’in Amacı

Anestezi bakımı dikkatli bir şekilde planlanmalı ve anestezi kayıtlarında dokümante

edilmelidir. Bu plan diğer hasta değerlendirmelerden edinilen bilgileri de içermeli ve

uygulanacak anestezinin türünü, uygulama yöntemini, diğer ilaç ve solüsyonları,

monitorizasyon prosedürlerini ve planlanan anestezi sonrası bakımı kapsamalıdır. Anestezik

ajan, dozu (geçerli olduğu yerlerde), ve anestezi tekniği hastanın anestezi kayıtlarında

dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1, ÖE 6; QPS.8; ve MOI.9.1, ÖE 4)

ASC.5’in Ölçülebilir Elementleri

164

1. Her hasta için anestezi bakımı planlanmalı ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

2. Anestezik ajan, dozu (geçerli olduğu yerlerde), ve anestezi tekniği hastanın anestezi

kayıtlarında dokümante edilmelidir.

3. Anestezi uzmanının ve/veya anestezi hemşiresinin ve anestezi asistanının (teknikerinin)

kimlikleri hastanın anestezi kayıtlarında belirtilmelidir.

Standart ASC.5.1

Anestezi ve postoperatif ağrı kontrolüyle ilgili riskler, faydalar ve alternatifler konusunda

hastayla, hastanın yakınlarıyla veya hasta adına karar veren diğer kişilerle görüşülmelidir.

ASC.5.1’in Amacı

Anestezi planlama sürecine hastanın, hasta yakınlarının veya hasta adına karar veren diğer

kişilerin planlanan anestezinin ve postoperatif analjezinin riskleri, faydaları ve alternatifleri

konusunda eğitilmeleri de dahil edilmelidir. Bu görüşme, PFR.5.2‘de istenildiği üzere

anestezi için onam alma sürecinin bir parçası olarak yapılmalıdır. Bu eğitim bir anestezi

uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından verilebilir.

ASC.5.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler, anestezinin riskleri, faydaları ve

alternatifleri konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.3, ÖE 2)

2. Hasta, yakınları ve/veya hasta adına karar veren kişiler işlem gerçekleştirilmeden önce

mevcut postoperatif ağrı yönetimi seçenekleri konusunda eğitilmelidir.

3. Bu eğitim anestezi uzmanı veya başka bir kalifiye kişi tarafından verilmeli ve verilen

eğitim kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca bkz. PFE.4, ÖE 2)

Standart ASC.6

Her hastanın anestezi sırasındaki fizyolojik durumu mesleki uygulama kılavuzlarına göre

monitorize edilmeli ve hastanın dosyasına kaydedilmelidir. (P)

ASC.6’nın Amacı

Fizyolojik monitörizasyon, hastanın (genel, spinal ve bölgesel) anestezi sırasındaki ve

derlenme dönemindeki durumu konusunda güvenilir bilgiler sağlamaktadır. Monitorizasyon

bulguları ameliyat sırasında ve ameliyat sonrasında, örneğin ameliyat masasına geri dönüş,

farklı bir bakım seviyesine transfer veya taburculuk gibi kilit öneme sahip kararları

tetikleyebilmektedir. Monitorizasyon bilgileri hekim ve hemşirelik bakımını yönlendirir ve

tanısal ve diğer hizmetlere yönelik ihtiyaçların belirlenmesini sağlar. Monitorizasyon

bulgularının hastanın dosyasına kaydedilmesi gerekmektedir.

Kullanılacak monitorizasyon yöntemleri hastanın anestezi öncesi durumuna, anestezi tercihine

ve anestezi altında gerçekleştirilen cerrahi işlemin veya müdahalenin karmaşıklığına göre

değişebilmektedir. Bununla birlikte, tüm olgularda, anestezi ve cerrahi sırasındaki genel takip

mesleki uygulamalarla uyumlu olmalı ve hastane politikasında tanımlanmalıdır. Takip

sonuçları hastanın dosyasında dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.4)

ASC.6’nın Ölçülebilir Elementleri

An

es

tezi v

e

Ce

rra

hi B

akım

(AS

C)

165

1. Anestezi ve cerrahi esnasında uygulanacak monitorizasyonun türü ve sıklığına, hastanın

anestezi öncesi durumuna, kullanılan anesteziye ve anestezi altında gerçekleştirilen

cerrahi işleme göre karar verilmelidir.

2. Hastanın fizyolojik durumunun takibi, mesleki uygulamalarla uyumlu olmalıdır. (Ayrıca

bkz. GLD.7, ÖE 3)

3. Monitorizasyon sonuçları hastanın dosyasında dokümante edilmelidir.

Standart ASC.6.1

Hastaların anestezi sonrası durumu monitorize edilerek kaydedilmeli ve hasta derlenme

(uyandırma) alanından kalifiye bir kişi tarafından veya tanımlanmış kriterler doğrultusunda

çıkarılmalıdır (discharged). (P)

ASC.6.1'in Amacı

Anestezi sırasında yapılan monitorizasyon, anestezi sonrası derlenme dönemindeki

monitorizasyon için temel teşkil eder. Derlenme sırasında hastanın durumuyla ilgili sürekli ve

sistematik şekilde toplanan ve analiz edilen veriler, hastanın başka bir bakım ortamına ve

daha az yoğun hizmet alanlarına transferi konusundaki kararlara temel teşkil eder. Kaydedilen

bu monitorizasyon verileri, derlenme takibinin sonlandırılması veya taburculukkararlarını

destekleyecek dokümantasyonu oluşturur. Hasta ameliyathaneden doğrudan (derlenme

odasına uğramadan) başka bir birime alındığında, buradaki takip ve dokümantasyon derlenme

odasıyla aynı olmak zorundadır.

Anestezi sonrası derlenme alanından taburculuk(çıkış) veya derlenme sırasındaki

monitorizasyonun sonlandırılması kararı, aşağıdaki alternatif yöntemlerden biri kullanılarak

verilebilir:

a) Hasta tam kalifiye bir anestezi uzmanı veya anestezi hizmetlerinin idaresinden sorumlu

kişinin(lerin) yetkilendirdiği başka bir kişi tarafından taburcu edilebilir (veya derlenme

monitorizasyonu sonlandırılabilir).

b) hasta bir hemşire veya benzer kalifikasyonlara sahip başka bir kişi tarafından, hastane

yönetimince geliştirilmiş anestezi sonrası kriterleri uyarınca taburcu edilebilir (veya

derlenme monitorizasyonu sonlandırılabilir); hastanın dosyasında söz konusu kriterlerin

karşılanmış olduğuna ilişkin bir kayıt olmalıdır.

c) hasta, belirli hasta gruplarına anestezi veya sedasyon sonrası bakım vermek için özel

donanıma sahip kardiyovasküler (cerrahi) yoğun bakım ünitesi veya beyin cerrahisi yoğun

bakım ünitesi gibi bir üniteye nakledilebilir.

Derlenme alanına geliş ve buradan çıkış saati (veya derlenmenin başladığı saat ile derlenme

monitorizasyonunun sonlandırıldığı saat) hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

ASC.6.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar anestezi sonrası derlenme döneminde monitorize edilmelidir.

2. Monitorizasyon bulguları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

3. Hastalar anestezi sonrası derlenme ünitesinden amaç açıklamasındaki a) ila c)

maddelerinde tarif edilen alternatiflere göre taburcu edilmelidir (veya derlenme

monitorizasyonu sonlandırılmalıdır). (Ayrıca bkz. AOP.2, ÖE 1)

4. Derlenme sürecinin başlama ve bitiş saatleri hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

166

Cerrahi Bakım

Standart ASC.7

Hastalar için cerrahi bakım, değerlendirme bulguları doğrultusunda planlanmalı ve


ASC.7’nin Amacı

Cerrahi yüksek riskli bir işlem olduğundan, dikkatli bir planlama gerektirmektedir. Hastanın

değerlendirmesi(leri), uygun cerrahi işlemin seçilmesi ve yapılan takipten elde edilen hangi

bulguların önemli olabileceği konusuna dayanak teşkil etmektedir. Değerlendirme(ler),

aşağıdaki konular için gerekli bilgileri sağlamalıdır:

uygun işlemin ve optimal zamanlamanın seçilmesi;

işlemlerin güvenli bir şekilde gerçekleştirilmesi; ve

hastanın monitorizasyon bulgularının yorumlanması.

Hangi işlemin seçileceği hastanın öyküsüne, fiziksel durumuna ve tanısal verilerin yanı sıra

işlemin hastaya yönelik risk ve faydalarına bağlıdır. İşlem seçilirken, hastanın ilk yatış

değerlendirmesinden, tanısal tetkiklerden ve diğer mevcut kaynaklardan elde edilen bilgiler

kullanılmalıdır. Acil hastalarının ameliyat edilmesi gerektiğinde değerlendirme süreci daha

kısa bir süre içerisinde tamamlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2.1, ÖE 3)

Hasta için planlanan cerrahi bakım, preoperatif tanıyla birlikte hastanın dosyasına kaydedilir.

Sadece cerrahi işlemin ismi bir tanı olarak kabul edilmez. (Ayrıca bkz. AOP.1.3.1)

ASC.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Planlanan invaziv işlemi geliştirmek ve desteklemek için kullanılan değerlendirme

bulguları, sorumlu hekim tarafından işlem gerçekleştirilmeden önce hastanın dosyasına

kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.4, ÖE 3; ve AOP.6.4, ÖE 3)

2. Her hasta için cerrahi bakım, değerlendirme bulgularına dayanarak planlanmalıdır.

3. Preoperatif tanı ve planlanan işlem, sorumlu hekim tarafından işlemden önce hastanın


Standart ASC.7.1

Riskler, faydalar ve alternatifler; hastayla ve yakınlarıyla veya hasta adına karar veren

kişilerle tartışılmalıdır (paylaşılmalıdır).

ASC.7.1’in Amacı

Hastalara ve yakınlarına veya hasta adına karar veren kişilere, bakım kararlarına katılmaları

ve PFR.5.2 uyarınca istenen bilgilendirilmiş onamı verebilmeleri için gerekli bilgiler

verilmelidir. Sağlanan bilgiler aşağıdakileri de kapsamalıdır:

planlanan işlemin riskleri;

planlanan işlemin faydaları;

potansiyel komplikasyonlar; ve

167

hastanın tedavisi için mevcut cerrahi ve cerrahi dışı opsiyonlar (alternatifler).

Buna ek olarak kan veya kan ürünlerine ihtiyaç duyulması durumunda, bununrisk ve

alternatifleriyle ilgili bilgilerin yine paylaşılması gerekmektedir. Bu bilgiler hastanın cerrahı

veya başka bir kalifiye kişi tarafından sağlanabilir.

ASC.7.1’in Ölçülebilir Unsurları

1. Hasta, yakınları ve hasta adına karar veren kişiler, planlanan cerrahi işlemin riskleri,

faydaları, potansiyel komplikasyonları ve alternatifleri konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca

bkz. PFR.5.3, ÖE 2)

2. Verilen bu eğitim, kan ve kan ürünlerine yönelik ihtiyaç, kullanımla ilişkili riskler ve

faydalar ve alternatif seçenekleri de içermelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.3, ÖE 2)

3. Bu eğitimi hastanın cerrahı veya başka bir kalifiye kişi vermeli ve eğitimi dokümante

etmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.4, ÖE 2)

Standart ASC.7.2

Bakımın sürekliliğinin sağlanması için cerrahi işlem ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına

kaydedilmelidir.

ASC.7.2’nin Amacı

Hastaların cerrahi sonrası bakımı, cerrahi işlem sırasında meydana gelen olaylara ve elde

edilen bulgulara bağlıdır. En önemli konu hastanın durumu için hayati öneme sahip tüm

müdahale ve sonuçların hastanın dosyasına kaydedilmesidir. Bu bilgiler kağıt ya da elektronik

bir şablona (matbu forma) kaydedilebilir ya da ameliyatı anlatan düz yazı şeklinde bir

ameliyat raporu da hazırlanabilir. Cerrahi sonrası destekleyici bakımın sürekliliğini

desteklemek için, cerrahi ile ilgili bilgiler hastanın dosyasına ameliyattan hemen sonra, hasta

ameliyathaneden veya derlenme alanından ayrılmadan önce kaydedilmelidir. Cerrahi ile ilgili

kaydedilmesi gereken asgari bilgiler şunlardır:

a) postoperatif tanı;

b) ameliyatı yapan cerrahın ve asistanlarının isimleri;

c) uygulanan işlemler ve her bir işlemin bulgularının açıklaması;

d) perioperatif komplikasyonlar;

e) incelemeye gönderilmiş cerrahi biyopsi materyalleri;

f) kaybedilen kanın miktarı ve transfüzyon yapılan kanın miktarı; ve

g) tarih, saat ve sorumlu hekimin imzası.

Bu bilgilerden bazıları hasta dosyasında farklı yerlere kaydediliyor olabilir. Örneğin

kaybedilen kanın ve transfüze edilen kanın miktarı anestezi kaydında yer alabilir veya

implante edilen cihazlarla ilgili bilgiler üreticinin matbu çıkartması (sticker) kullanılarak

gösterilebilir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)

Ameliyattan hemen sonraki zaman, ―ameliyatın tamamlanmasının ardından, hastanın bir

sonraki bakım düzeyine transfer edilmesi öncesi‖ olarak tanımlanmaktadır. Bu tanım, bir

sonraki bakım sağlayıcının önemli bilgilere ulaşabilmesini sağlamaktadır. Şayet cerrah

ameliyathaneden sonraki birime veya bakım alanına transfer sırasında hastaya eşlik ediyorsa,

ameliyat notu, şablon veya ilerleme notu bu birimde veya bakım alanında yazılabilir. (Ayrıca

bkz. ACC.3 ve COP.2.3)

ASC.7.2’nin Ölçülebilir Elementleri

168

1. Ameliyat raporları, şablonlar veya operatif progres (izlem) notları asgari olarak

açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerini içermelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 4)

2. Hastane dosyanın diğer özel alanlarına rutin şekilde kaydedilmesi gereken bilgileri

tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.9, ÖE 3)

3. Ameliyat raporu, şablon veya operatif progres notu ameliyattan hemen sonra, hastanın

bir sonraki bakım düzeyine transfer edilmesinden önce tamamlanmalıdır.

Standart ASC.7.3

Hastanın cerrahi sonrası bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.

ASC.7.3’ün Amacı

Her hastanın ameliyat sonrası tıbbi ve hemşirelik bakım gereksinimleri, uygulanan cerrahi

işleme ve hastanın tıbbi özgeçmişine bağlı olarak farklılık gösterir. Ayrıca, bazı hastaların

fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi farklı bakım hizmetlerine ihtiyacı olacaktır. Bu nedenle bu

bakımın, bakım seviyesi, bakım ortamı, sonradan yapılacak monitorizasyon veya tedavi ve

ilaç ihtiyacını da kapsayacak şekilde planlanması gerekmektedir.

Cerrahi sonrası bakım planlamasına, hastanın değerlendirmede saptanan ihtiyaçlarına ve

durumuna (rahatsızlığına) ve uygulanacak cerrahinin türüne bağlı olarak ameliyattan önce

başlanılabilir. Ameliyat sonrası bakım planı aynı zamanda hastanın ameliyattan hemen sonra

karşılanması gereken ihtiyaçlarını da kapsamalıdır. Planlanan bakım, derlenme veya

rehabilitasyon dönemindeki hizmet sürekliliğini sağlamak için hastanın dosyasına ilk 24 saat

içinde kaydedilmeli ve sorumlu birim tarafından doğrulanmalıdır.

Hastanın ameliyat sonrası ihtiyaçları, klinik durumundaki iyileşme veya rutin bir yeniden

değerlendirmeden elde edilen yeni bilgiler sonucunda veya hastanın durumundaki ani bir

değişiklik nedeniyle değişebilir. Ameliyat sonrası bakım planı bu değişikliklere bağlı olarak

revize edilmeli ve başlangıçtaki plana not ekleyerek veya yeni veya revize bir bakım planı

oluşturarak dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

ASC.7.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Ameliyat sonrası bakım, hastanın cerrahiden hemen sonraki ihtiyaçlarını karşılamak

üzere hekimler, hemşireler ve diğer personel tarafından sağlanmalıdır.

2. Süregelen ameliyat sonrası plan(lar) 24 saat içinde hastanın dosyasına ya sorumlu

cerrahın kendisi tarafından kaydedilmeliya da cerrahın görevlendirdiği bir kişinin

kaydettiği plan sorumlu cerrah tarafından imzalanarak onaylanmalıdır.

3. Süregelen ameliyat sonrası bakım planına, hastanın ihtiyaçlarına göre belirlenecek

hekim, hemşirelik ve diğer tür bakımlar dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1, ÖE 2)

4. Hastanın gereksinimlerindeki değişikliklere göre, ameliyat sonrası bakım planı sağlık

bakım uygulayıcılarının yaptıkları yeniden değerlendirmeler

doğrultusundagüncellenmeli veya revize edilmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.1, ÖE 5)

Standart ASC.7.4

Tıbbi bir cihazın implante edilmesini kapsayan cerrahi bakım, standart süreçlerin ve

işlemlerin nasıl modifiye edilmesi gerektiği özel olarak göz önünde bulundurularak

planlanmalıdır. (P)

ASC.7.4’ün Amacı

169

Birçok cerrahi işlem, tıbbi bir cihazın kalıcı olarak implante edilmesini içerir. İmplante

edilebilen tıbbi cihaz; cihazın kullanım ömrü boyunca vücudun bir fonksiyon veya yapısına

sürekli olarak destek olması, eski haline getirmesi veya yerine geçmesi için vücudun cerrahi

bir yöntemle oluşturulmuş ya da doğal bir kavitesine kalıcı olarak yerleştirilen bir cihaz olarak

tanımlanabilir.3-4

Kalıcı olarak implante edilen tıbbi cihazlara örnek olarak (örneğin kalça için) protez, stent,

kardiyoverter defibrilatör, kalp pili (pacemaker), göz içi lens veya infüzyon pompası

gösterilebilir.

Tıbbi cihazların kalıcı olarak implante edildiği cerrahi işlemler için rutin cerrahi bakımın,

aşağıdakiler gibi özel faktörlerin göz önünde bulundurularak modifiye edilmesini

gerekmektedir:

a) cihazların mevcut bilimsel kanıt ve araştırmalara dayalı olarak seçilmesi;

b) implantların ameliyathanede mevcut olduğundan emin olunması; (Ayrıca bkz. IPSG.4)

c) implant işlemi süresince ihtiyaç duyulan dış teknik personelin kalifikasyonları ve

eğitilmesi (örneğin cihazın kalibre edilmesi için ihtiyaç duyulan üretici temsilcisi);

d) cihazla ilişkili advers olaylar için bildirim süreci;

e) İmplante edilebilen cihaz arızalarının düzenleyici kurumlara rapor edilmesi; f) işleme özel

enfeksiyon kontrol önlemleri; ve

g) hastaya verilecek her türlü özel taburculuk talimatları.5-8

Bu tür özel hususlar/faktörler cerrahi ekibi yönlendirmeleri ve süreç ve sonuçların tutarlı

olmasına yardımcı olmaları için kılavuzlara, protokollere, ameliyat politikalarına ve diğer

dokümanlara entegre edilebilir. (Ayrıca bkz. SQE.10)

İmplante edilebilen tıbbi cihazların izinin sürülebilmesi cerrahi alan enfeksiyonlarının izinin

sürülebilmesi ve steril olmayan implant uygulanmış olabilecek hastaların belirlenmesi için

hayati öneme sahiptir. Buna ek olarak bu iz sürme süreci hastanenin sterilizasyon sürecinin

güvenilirliğini değerlendirmesi için de bir imkan sağlamaktadır. Hastanede bu yüzden

implante edilebilen tıbbi cihazların izinin sürülmesi için bir süreç geliştirilmelidir.9 (Ayrıca

bkz. ASC.7.2 ve GLD.7.1)

İmplante edilebilen tıbbi cihazla ilgili bir geri çağırma/toplama durumunda hastane ilgili cihaz

uygulanan hastaları bilgilendirmeli ve takiplerini yapmalıdır.10, 11

Hastane, ülke dışında

olanlar da dahil olmak üzere bu hastalarla iletişime geçilmesini ve takiplerinin yapılmasını

sağlayacak bir süreç geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır. Hastane bu hastalarla iletişime

geçilmesi için bir süre (zaman sınırı) tanımlamalıdır (örneğin hayat kurtarıcı bir cihazla ilgili

resmi geri çağırma bildirimini aldıktan sonra 24 saat zarfında). Bu süre, hayat kurtarıcı

nitelikte olmayan cihazlar için daha uzun tutulabilir.

ASC.7.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin cerrahi servisleri, verdikleri hizmet kapsamında uyguladıkları implante

edilebilen cihaz türlerini tanımlamalıdır.

2. Politikalar ve uygulamalar açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerini içermelidir.

3. Hastanede implante edilebilen tıbbi cihazların izlenmesine yönelik bir süreç

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.8.1, ÖE 1)

4. Hastane, implante edilebilen tıbbi bir cihazın geri çağrıldığına (toplatıldığına) dair bir

bildirim alması halinde ilgili hastalarla tanımlanmış bir süre zarfında iletişime geçilmesi

ve takiplerinin yapılması için bir süreç geliştirmeli ve uygulamaya almalıdır.

170

Referanslar

1. Godwin SA, et al. Clinical policy: Procedural sedation

and analgesia in the emergency department. Ann Emerg

Med. 2005 Feb;45(2):177–196.

2. Medscape. Pediatric Sedation. Chang WW. (Updated:

Jun 27, 2016.) Accessed Nov 11, 2016. http://

emedicine.medscape.com/article/804045-overview#a1.

3. US Food and Drug Administration. Medical Device

Tracking Requirements. Definitions. 21 C.F.R. §

821.3. 2016. Accessed Nov 10, 2016. http://www

.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfcfr/CFRSearch

.cfm?fr=821.3.

4. US Food and Drug Administration. Implants

and Prosthetics. 2015 Jun. Accessed November

22, 2016. http://www.fda.gov/MedicalDevices/

ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/.

5. Casal RF, et al. Detecting medical device complications:

Lessons from an indwelling pleural catheter clinic. Am J

Med Qual. 2013 Jan–Feb;28(1):69–75.

6. Federico F. The leader’s role in medical device safety.

Healthc Exec. 2013 May–Jun;28(3):82–85.

7. Tarakji KG, et al. Cardiac implantable electronic device

infection in patients at risk. Arrythm Electrophysiol Rev.

2016 May;5(1):65–71.

8. Paxton EW, et al. Kaiser Permanente implant registries

benefit patient safety, quality improvement, costeffectiveness.

Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013

Jun;39(6):246–252.

9. Durand L, et al. OHP-034 Traceability of implantable

medical devices (IMDS) in hospital: Industrial

codification systems still insufficient. Eur J Hosp Pharm.

2015;22(1 Suppl):A1–A222.

10. American Academy of Orthopaedic Surgeons.

Information Statement. Implant Device Recalls. Revised

Feb 2016. Accessed Nov 16, 2016. http://www.aaos.org

/uploadedFiles/1019%20Implant%20Device%20Recalls

%204.pdf.

11. Gliklich RE, Dreyer NA, Leavy MB, editors. Registries

for medical devices. In Registries for Evaluating Patient

Outcomes: A User’s Guide, vol. 2, 3rd ed. Rockville, MD:

Agency for Healthcare Research and Quality, 2014,

199–214. Accessed Nov 14, 2016. https://www

.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK208640/.

171

Ġlaç Yönetimi ve Kullanımı (MMU)

Giriş

İlaç yönetimi hastalık ve rahatsızlıkların semptomatik, koruyucu, küratif ve palyatif tedavi ve

yönetiminin önemli bir parçasıdır. Optimal ilaç yönetimini destekleyen bir ilaç sistemi,

güvenli ve etkili ilaç kullanımını desteklemelidir. Güvenli ve etkili ilaç kullanımı, ilaç

terapilerinin seçimi, alımı, depolanması, istemlerinin yapılması/reçete edilmesi,

kopyalanması, dağıtımı, hazırlanması, uygulanması, belgelenmesi ve takibini de içerecek

şekilde ilaç yönetim sürecinin tüm yönlerine süreç tasarımı, uygulaması ve iyileştirmesi

prensiplerini uygulayan sağlık çalışanlarının multidisipliner, koordine çabalarını

gerektirmektedir.

Sağlık çalışanlarının ilaç yönetiminde üstlendikleri roller ülkeden ülkeye büyük farklılıklar

gösterse de, hasta güvenliğine yönelik sağlam ilaç yönetimi süreçleri evrenseldir ve

antibiyotik yönetimi programının geliştirilmesi ve kabul gören ilaç uygulaması kılavuzlarının

kullanılması gibi süreçlerde, reçetelendirme yapanlar için bilimsel kanıtlar ve yönlendirmeyle

desteklenmeleri gerekmektedir

Not: İlaç tanımına her türlü reçeteli ilaç, ilaç numunesi, bitkisel ilaç, vitamin, besin takviyesi,

reçetesiz ilaç, aşı veya tanı, tedavi veya bir hastalığın veya anormal bir durumun önlenmesi

için uygulanan tanısal ajanlar ve kontrast maddeleri, radyoaktif ilaçlar, solunum terapisi

ajanları, parenteral beslenme, kan ürünleri/türevleri ve intravenöz solüsyonların (tek başına

veya elektrolit ve/veya ilaç katkılı) yanı sıra cerrahi/invazif girişimler sırasında cerrahi ekibin

hastaya uyguladığı solüsyonlar girmektedir.




Standartlar







MMU.1 Hastanedeki ilaç kullanımı hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde organize

edilmeli, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve lisanslı bir eczacı

veya nitelikli başka bir bireyin yönlendirmesi ve gözetimi altında olmalıdır. (P)

MMU.1.1 Hastane, antibiyotiklerin sağduyulu kullanımına yönelik, antibiyotik

yöneticiliği (antibiotic stewardship) prensibine dayalı bir program


Seçim ve Satın Alma

MMU.2 Reçete edilecek veya order edilecek ilaçlar stoklarda tutulmalıdır ve stokta

tutulmayan veya hastanenin normalde bulundurmadığı ilaçların veya eczanenin

kapalı olduğu saatlerde ilaçların temin edilmesiyle ilgili bir süreç mevcut olmalıdır.

(P)

MMU.2.1 Hastanenin (temel) ilaç listesinin ve ilaç kullanımının gözetimine

yönelik bir yöntem kullanılmalıdır.

172

Depolama

MMU.3 İlaçlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır. (P)

MMU.3.1 Özel muamele gerektiren ilaçların ve beslenme ürünlerinin muhafaza

edilmesine yönelik bir süreç geliştirilmelidir. (P)

MMU.3.2 Acil durum ilaçları, şayet eczane dışında muhafaza ediliyorlarsa,

erişilebilir olmalı, standart şekilde depolanmalı, takipleri yapılmalı ve

güvenlikleri sağlanmalıdır. (P)

MMU.3.3 Hastanede bir ilaç geri çağırma (toplatma) sistemi bulunmalıdır. (P)

Order Verme ve Kopyalama

MMU.4 Reçete etme, istem yapma (order etme) ve istemin kopyalanması süreçleri politika

ve prosedürlerle yönlendirilmelidir. (P)

MMU.4.1 Hastane, eksiksiz bir istem (order) veya reçetede bulunması zorunlu

elementleri tanımlamalıdır. (P)

MMU.4.2 Hastane, ilaç reçete etmesine veya istem yapmasına izin verilen

kalifiye kişileri tanımlamalıdır.

MMU.4.3 Reçete edilen ve uygulanan ilaçlar hastanın dosyasına

kaydedilmelidir.

Hazırlama ve Dağıtım

MMU.5 İlaçlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır.

MMU.5.1 İlaç reçete veya istemleri (order), uygunluk yönünden

değerlendirilmelidir (kontrol edilmelidir). (P)

MMU.5.2 İlaçların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda verilmesi için

bir sistem kullanılmalıdır.

Uygulama

MMU.6 Hastane, ilaç uygulamasına izin verilen kalifiye kişileri tanımlamalıdır.

MMU.6.1 İlaç uygulamasına, ilacın yapılan ilaç istemini veya reçeteyi doğru bir

şekilde yansıttığını doğrulayacak bir süreç dahil edilmelidir.

MMU.6.2 Hastaların kendileri kullanmak için hastaneye getirdiği veya numune

olarak getirilen ilaçların nasıl yönetileceği, politika ve prosedürlerde

tanımlanmış olmalıdır. (P)

Takip

MMU.7 İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip (monitorize) edilmelidir. (P)

MMU.7.1 Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve bunlar

üzerine eyleme geçilmesiyle ilgili bir süreç geliştirmeli ve


173



Standart MMU.1

Hastanedeki ilaç kullanımı hasta ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde organize edilmeli,

yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve lisanslı bir eczacı veya nitelikli başka bir

bireyin yönlendirmesi ve gözetimi altında olmalıdır. (P)

MMU.1’in Amacı

Hastalara verilen bakımdaki önemli kaynaklardan biri olan ilaçların etkili ve verimli bir

şekilde organize edilmesi gerekmektedir. Güvenli bir ilaç yönetim sistemi, çoğu kuruluşta

(ilgili olduğu ölçüde) aşağıdaki adımları da bünyesinde barındıran ilaç süreçlerini

kapsamalıdır:

a) Planlama

b) Seçim ve satın alma

c) Depolama

d) İstemin yapılması

e) Hazırlama ve dağıtım

f) Uygulama

g) Takip

h) Değerlendirme

İlaç yönetimi sadece eczane hizmetlerinin değil, aynı zamanda yöneticilerin ve sağlık

çalışanlarının da (klinisyenlerin) sorumluluğundadır. Bu sorumluluğun nasıl paylaşılacağı

hastanenin organizasyon ve personel yapısına bağlıdır. Bir eczane bulunmayan durumlarda

ilaçlar, hastane politikası doğrultusunda klinik ünitelerin kendi içinde yönetilebilir. Büyük bir

merkezi eczanenin bulunduğu diğer durumlarda, bu eczane tüm hastanedeki ilaçları organize

ve kontrol edebilir. Etkili bir ilaç yönetimi; yatan, ayakta ve uzmanlaşmış üniteler dahil

hastanenin tüm alanlarını kapsamalıdır.

İlaçların hastane içindeki organizasyonu nasıl olursa olsun, eczane veya farmasötik hizmet

biriminin faaliyetleri, kalifiye bir kişinin doğrudan gözetimi altında olmalıdır. Bu kişi gerekli

eğitime ve zorunluysa, uygun ruhsat ve/veya sertifikalara sahip olmalıdır. Yürürlükteki yasa

ve yönetmelikler, hastanede kullanılan ilaç yönetim sisteminin organizasyonel yapısına ve

işleyişine entegre edilmelidir.

İlaçların etkin ve verimli bir şekilde yönetilebilmesi ve kullanılabilmesi için hastanenin

mevcut sistemi en az yılda bir kez gözden geçirmesi gerekmektedir. Yıllık yapılacak bu

gözden geçirme işlemi, ilaç yönetimiyle ilişkili, yukarıdaki a) ila h) maddelerinde belirtilen

her türlü bilgi ve deneyimleri bir araya getirerek sistemin ne denli düzgün işlediğini ortaya

koyacaktır. Söz konusu değerlendirme, hastanelerin ilaç kullanımında kalite ve güvenlikle

ilgili sürekli sistem iyileştirme ihtiyaçlarını ve önceliklerini anlamasına olanak sağlayacaktır.

174

MMU.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. İlaç kullanımın hastane çapında nasıl organize edildiğini ve yönetildiğini tanımlayan ve

açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerini kapsayan bir doküman oluşturulmalıdır.

(Ayrıca bkz. MMU.2.1, ÖE 1)

2. İlaç süreçlerini yöneten tüm alanlar, hizmetler (birimler) ve bireyler, bu organizasyon

yapısına dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.2.1, ÖE 2)

3. Eczane veya farmasötik hizmet biriminin faaliyetleri, lisanslı bir eczacı veya başka bir

kalifiye kişinin doğrudan gözetimi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

4. Son 12 aylık dönem içerisinde, ilaç yönetim sistemine ilişkin, uygun olduğu ölçüde

açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerini de kapsayan, en az bir adet belgelenmiş

değerlendirme yapılmış olmalıdır.

5. Eczane veya farmasötik hizmetler birimi ve ilaç kullanımı, yürürlükteki yasa ve

yönetmeliklere uygun olmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.3; ÖE 2, MMU.5, ÖE 2; ve GLD.2,

ÖE 5)

6. İlaçların kullanılmasında görevi olan kişiler uygun ilaç bilgi kaynaklarına kolaylıkla

erişebilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.3)

Standart MMU.1.1

Hastane, antibiyotiklerin sağduyulu kullanımına yönelik, antibiyotik yöneticiliği (antibiotic

stewardship) prensibine dayalı bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

MMU.1.1’in Amacı

Antibiyotiklerin aşırı ve hatalı kullanımı, mevcut antibiyotiklere karşı dirençli süper

mikropların ortaya çıkmasına neden olmuştur. ABD Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi

Merkezi (CDC) verilerine göre ilaca dirençli bakteriler her yıl 23.000 ölüme ve 2 milyon

hastalığa yol açmaktadır.1 Sağlık Hizmetlerinde İyileşme Enstitüsü (Institute for Healthcare

Improvement) Avrupa‘da antimikrobiyel dirence bağlı her yıl 25.000 kişinin öldüğünü ve

mikrobiyel direncin Orta Doğu, Afrika ve Asya‘da arttığını bildirmiştir.2-4

Bazı kaynaklara

göre dünya genelinde her yıl antibiyotik direncine bağlı 700.000‘ün üzerinde ölüm meydana

gelmektedir.5

Direnç ve süper mikroplardaki artışa ek olarak antibiyotik tedavisi sıklıkla, örneğin

Clostridium difficile gelişimi, böbrek ve karaciğer hasarı, işitme kaybı, hemolitik anemi ve

bunlara benzer birçok yan etkiye ve/veya komplikasyona yol açabilmektedir. Uygunsuz

antibiyotik kullanımına bağlı bu gereksiz komplikasyonların önlenmesi açısından

antibiyotiklerin uygun şekilde kullanımı önem taşımaktadır.

Sağlık çalışanları (klinisyenler) antibiyotik direnci gelişimine çeşitli şekillerde katkıda

bulunmaktadır. Örneğin artık ihtiyaç kalmamasına rağmen antibiyotik tedavisine devam

edilmesi, gerekmemesine rağmen geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve duyarlılık

sonuçları çıktıktan sonra geniş spektrumlu antibiyotiğe gereksiz yere devam edilmesi, yanlış

antibiyotiğin kullanılması veya yanlış dozun reçete edilmesi veya artık önerilmemesine

rağmen profilaktik antibiyotiğe devam edilmesi gibi.

Dirençli bakterilerin gelişmesini ve yayılmasını sınırlamak ve hastalarda daha iyi sonuçlar

elde edebilmek için, hastanelerde en uygun antibiyotik kullanımının sağlanmasına yönelik

çeşitli önlemlerin devreye sokulması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. PCI.6 ve PCI.6.1) Bir

antibiyotik yönetim programının uygulanması, hastanelerin antibiyotik tedavisine ihtiyaç

175

duyan hastaların doğru antibiyotikleri, doğru zamanda, doğru dozda ve doğru süre boyunca

kullanması hedefine ulaşması konusunda yardımcı olacaktır.6

Bir antibiyotik yönetimi programı şu elementleri barındırabilir: antibiyotik reçeteleme ve

direnç paternlerinin (örüntülerinin) takip edilmesi; çalışanların düzenli olarak antibiyotik

kullanımı ve direnci konularında bilgilendirilmesi; ve çalışanların ideal antibiyotik kullanımı

konularında eğitilmesi. Bu programın hastane yönetiminin desteğini alması hayati öneme

sahiptir. Verilecek destek personel, mali, kanıta dayalı kaynakların tahsis edilmesi ve etkili bir

yönetim programının tahsis edilmesi için gerekli bilgi teknolojisinin sağlanması şeklinde

olmalıdır. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü alanındaki uzmanların yanı sıra antibiyotik

yönetimi programına hekimler, hemşireler, eczacılar, stajyerler (asistanlar), hastalar, hasta

yakınları ve başka kişiler de dahil edilmelidir.7

Programın etkinliğinin izlenmesi,, programın başarısı açısından önemli bir unsurdur.Etkinliği

gösterebilecek örnek ölçütler arasında uygunsuz antibiyotik kullanımı ve çoklu ilaç dirençli

mikroorganizmalarda bir azalma, istem yapan hekimlerin kabul gören kılavuzları izlediklerine

ve profilaktik antibiyotiklerin en uygun şekilde kullanıldıklarına ilişkin dokümantasyon

sayılabilir. Programın etkinliğinin başarılı bir şekilde izlenmesi için bir gözetim/denetim

mekanizmasının oluşturulması gerekmektedir. Söz konusu gözetim bir kişi, küçük bir çalışma

grubu, bir koordinasyon komitesi, bir çalışma kolu veya farklı bir mekanizmayla sağlanabilir.

MMU.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü alanındaki uzmanları, hekimleri,

hemşireleri, eczacıları, stajyerleri (asistanları), hastaları, hasta yakınlarını ve diğer

kişileri de sürece katan bir antibiyotik yönetimi programı geliştirmeli ve uygulamaya

koymalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.2, ÖE 2 ve 3)

2. Bu program bilimsel kanıtlara, kabul gören uygulama kılavuzlarına ve yerel yasa ve

yönetmeliklere dayalı olmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.3 ve GLD.2, ÖE 5)

3. Bu programa; profilaktik antibiyotik terapisinin uygun kullanımıyla birlikte

enfeksiyonların tedavisinde antibiyotik terapisinin en uygun şekilde kullanımına ilişkin

kılavuzlar dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

4. Antibiyotik yönetimi programının gözetimini sağlayacak bir mekanizma bulunmalıdır.


5. Antibiyotik yönetimi programının etkinliği izlenmelidir.

Seçim ve Tedarik

Standart MMU.2

Reçete edilecek veya order edilecek ilaçlar stoklarda tutulmalıdır ve stokta tutulmayan veya

hastanenin normalde bulundurmadığı ilaçların veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde

ilaçların temin edilmesiyle ilgili bir süreç mevcut olmalıdır. (P)

MMU.2’nin Amacı

Her hastane, sağlık bakım çalışanlarının hangi ilaçları reçete ve order edebileceği konusunda

kararı kendisi vermelidir. Bu karar; hastanenin misyonu, hastalarının ihtiyaçları ve sunulan

hizmet türlerine bağlı olmalıdır. Hastane, stoklarında bulundurduğu veya dış kaynaklardan

176

kolaylıkla temin edebildiği tüm ilaçları içeren bir liste hazırlamalıdır (bu liste genellikle

formüler (temel ilaç listesi) olarak adlandırılmaktadır). Bazı durumlarda bu ilaç listesinin

içeriği ve söz konusu ilaçların kaynakları yasa ve yönetmeliklerce belirlenmiş olabilir.

İlaçların seçilmesi; hastaların ihtiyaçları ve güvenliğinin yanı sıra ekonomik faktörleri de

dikkate alan ortaklaşa gerçekleştirilen bir süreçtir. İlaçların stokları; teslimattaki gecikmeler,

ülke çapında tedarik sıkıntıları veya normal envanter kontrolüyle tahmini mümkün olmayan

başka nedenlerden dolayı bazen tükenebilir. Reçete eden kişilerin söz konusu eksiklikler ve

bu ilaçların yerine önerilen muadillerle ilgili bilgilendirilmesi için bir süreç oluşturulmalıdır.

Bazen, hastane stoklarında bulunmayan veya kolaylıkla temin edilemeyen ilaçlara ihtiyaç

duyulabilir. Bu ilaçların onaylanması ve temini için bir süreç geliştirilmelidir. Ayrıca, geceleri

veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde de ilaçlara ihtiyaç duyulduğu olur. Her hastane bu

senaryolara yönelik planlama yapmalı ve bu tür bir durumda yapılması gereken işlemler

konusunda çalışanlarını eğitmelidir.

MMU.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane stoklarında bulundurulan veya dış kaynaklardan kolaylıkla temin edilebilen

ilaçların bir listesi oluşturulmalıdır.

2. Bu liste hazırlanırken kullanılan süreç (yönetmeliklerce veya kurum dışı bir yetkili

kurumca aksi belirtilmediği müddetçe), hastanede ilaçları reçete eden ve yöneten

herkesin temsili katılımıyla yürütülmelidir.

3. Geceleri veya eczanenin kapalı olduğu saatlerde ilaçların temin edilmesine yönelik bir

süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.3.2, ÖE 1)

Standart MMU.2.1

Hastanenin (temel) ilaç listesinin ve ilaç kullanımının gözetimine yönelik bir yöntem

kullanılmalıdır.

MMU.2.1’in Amacı

Hastane; ilaç listesinin yönetilmesini ve izlenmesini ve hastanedeki ilaç kullanımının, örneğin

antibiyotiklerin kullanımının izlenmesini sağlayacak, özel olarak oluşturulmuş bir komite

benzeri bir yöntem kullanmalıdır. İlaç listesinin gözetiminde görevli kişilerin arasında

ilaçların istemlerinin yapılması, hazırlanması/dağıtımı, uygulanması ve izlenmesi süreçlerinde

rolü olan sağlık çalışanları yer almalıdır. Listeye ilaç ekleme veya listeden ilaç çıkarma

kararlarına, kullanım endikasyonları, riskler ve maliyet konularını da içeren kriterler yön

vermelidir.

Listeye yeni eklenen ilaçların hastalar üzerindeki etkilerinin izlenmesine yönelik bir süreç

veya mekanizma geliştirilmelidir. Örneğin, listeye yeni bir ilaç türünün veya ilaç sınıfının

eklenmesine karar verildiğinde, endikasyonun uygunluğunun, ilacın nasıl reçete edildiğinin

(örneğin dozaj veya uygulama yolu) ve ilk kullanıma girdiğinde yeni ilaç kullanımıyla ilişkili

her türlü beklenmedik advers olayların veya durumların takip edilmesine yönelik bir süreç

oluşturulmalıdır. Bu liste; saptanan güvenlik ve etkinlik konularına ve ilaçların kullanımı ve

advers olay bilgilerine dayalı olarak yılda en az bir kez gözden geçirilmelidir.


1. Hastanedeki ilaç kullanımının gözetim ve denetimine yönelik yöntem geliştirilmelidir.

(Ayrıca bkz. MMU.1, ÖE 1 ve MMU.1.1, ÖE 4)

177

2. İlaçların istemi, hazırlanması/dağıtımı, uygulanması ve hasta takip süreçlerinde görevli

sağlık çalışanları, (temel) ilaç listesinin değerlendirilmesi ve yönetilmesine sürecine

dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.1, ÖE 2)

3. Listeye ilaç ekleme veya listeden ilaç çıkarma kararları tanımlanmış kriterler

doğrultusunda verilmelidir.

4. Listeye yeni ilaçların eklenmesi durumunda, ilacın nasıl kullanıldığı ve her türlü

beklenmedik advers olayla ilgili verilerin toplanması, bir araya getirilmesi (analiz

edilmesi) ve izlenmesine yönelik bir süreç veya mekanizma olmalıdır.

5. İlaç listesi, güvenlik ve etkin kullanım bilgileri ışığında yılda en az bir kez gözden

geçirilmelidir.

Depolama

Standart MMU.3

İlaçlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır. (P)

MMU.3’ün Amacı

İlaçlar bir depolama alanında, bir eczane veya farmasötik biriminde veya birim/ünite

eczanelerindeki hasta bakım birimlerinde veya klinik ünitelerdeki hemşire istasyonlarında

muhafaza edilebilir. Standart MMU.1, ilaçların depolandığı tüm alanlara yönelik gözetim

mekanizmasını tarif etmektedir. İlaçların depolandığı tüm alanlarda aşağıdaki kriterlerin

karşılanması gerekmektedir:

Her bir hasta bakım ünitesinde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulansta muhafaza edilenler

de dahil olmak üzere ilaçlar, ürünün stabilitesi yönünden uygun koşullar altında

saklanmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6, ÖE 4)

Kontrole tabi maddeler, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca hatasız şekilde takip

edilmelidir (hesap verilebilir olmalıdır).

İlaçlar ve ilaçların hazırlanmasında kullanılan kimyasal maddelerin üzerinde içeriğini, son

kullanım tarihini ve uyarı bilgilerini hatasız şekilde içeren bir etiket olmalıdır.

Konsantre elektrolitler klinik zorunluluk olmadığı sürece bakım ünitelerinde

depolanmamalı ve bakım ünitelerinde depolanması halinde de kaza/yanlışlık sonucu

uygulamayı önleyecek tedbirler alınmalıdır (IPSG.3.1 kapsamında skorlanmaktadır).

Hasta bakım ünitelerinde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulanslardaki ilaç depolama alanları

da dahil olmak üzere bütün ilaç depolanan alanlar, ilaçların uygun şekilde muhafaza

edildiğinden emin olunabilmesi için hastane politikaları doğrultusunda düzenli aralıklarla

denetlenmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.6, ÖE 4)

İlaçlar hastane genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunmalıdır.

MMU.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Her bir hasta bakım ünitesinde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulanslarda muhafaza

edilenler de dahil olmak üzere ilaçlar, ürün stabilitesi yönünden uygun koşullar altında

muhafaza edilmelidir.

178

2. Kontrole tabi maddeler, yürürlükteki yasa ve yönetmelikler uyarınca hatasız şekilde

takip edilmelidir (hesap verilebilir olmalıdır). (Ayrıca bkz. MMU.1, ÖE 5)

3. İlaçlar ve ilaçların hazırlanmasında kullanılan kimyasal maddelerin üzerinde içeriğini,

son kullanım tarihini ve uyarı bilgilerini hatasız şekilde içeren bir etiket olmalıdır.

(Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 4)

4. Hasta bakım ünitelerinde ve (uygun olduğu ölçüde) ambulanslardaki ilaç depolama

alanları da dahil olmak üzere bütün ilaç depolanan alanlar, ilaçların uygun şekilde

muhafaza edildiğinden emin olunabilmesi için düzenli aralıklarla denetlenmelidir.

5. İlaçlar hastane genelinde kayıp ve hırsızlığa karşı korunmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1,

ÖE 3)

Standart MMU.3.1

Özel muamele gerektiren ilaçların ve beslenme ürünlerinin muhafaza edilmesine yönelik bir

süreç geliştirilmelidir. (P)

MMU.3.1’ün Amacı

Bazı ilaç tipleri ve beslenme ürünleri için etiketleme, depolama ve kullanımın kontrolü

açısından özel süreçler uygulanması gerekmektedir. Örneğin radyoaktif ilaçlar güvenlik

açısından risklidir, hastaların yanlarında hastaneye getirdikleri ilaçların tanımlama ve

depolanmasında bazı zorluklar olabilir ve ilaç numuneleri ve acil durum ilaçlarının istismar

veya hatalı kullanımı söz konusu olabilmektedir. Bazı beslenme ürünleri, örneğin anne sütü,

uygun etiketleme ve depolama açısından zorluk teşkil edebilir.

İlgili ilaç veya beslenme ürününe ait yazılı dokümantasyonda aşağıdaki süreçler

tanımlanmalıdır:

a) teslim alma;

b) tanımlama (kimlik tespiti);

c) etiketleme;

d) depolama; ve

e) kontrol ve dağıtım. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)


1. Hastane, beslenme ürünleri için açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerindeki

hususları da içeren bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

2. Hastane, radyoaktif ilaçlar, deneysel ilaçlar ve benzer diğer ilaçlar için açıklama

bölümündeki a) ila e) maddelerindeki hususları da içeren bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5, ÖE 2 ve 4)

3. Hastane, ilaç numuneleri için açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerindeki hususları

da içeren bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.6.2, ÖE 3)

4. Hastane, hastanın yanında getirdiği ilaçlar için açıklama bölümündeki a) ila e)

maddelerindeki hususları da içeren bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.6.2, ÖE 2)

179

Standart MMU.3.2

Acil durum ilaçları, şayet eczane dışında muhafaza ediliyorlarsa, erişilebilir olmalı, standart

şekilde depolanmalı, takipleri yapılmalı ve güvenlikleri sağlanmalıdır. (P)

MMU.3.2’nin Amacı

Hastalarla ilgili bir acil durum meydana geldiğinde, uygun acil durum ilaçlarına hızlı erişim

kritik öneme sahiptir. Her hastane, acil durum ilaçların bulundurulacağı lokasyonlarla ve bu

lokasyonlarda hangi ilaçların muhafaza edileceğine ilişkin planlamayı yapmalıdır. Örneğin

anestezi antidotları ameliyathanede bulundurulmalıdır. Bu ilaçlar acil dolaplarında,

arabalarında, çantalarında veya kutularında tutulabilir.Gerektiğinde doğru ilaca hızlı bir

şekilde ulaşabilmek için acil durum ilaçları standart şekilde depolanmalıdır. Örneğin

hastanedeki tüm acil arabalarında (crash-cart‘larda) ilaçlar aynı çekmecede ve çekmecenin

içinde de aynı yerleşim planına göre muhafaza edilmelidir. Bu özellikle acil arabasında rutin

olarak kullanmadıkları acil durum ilaçlarına ulaşması/erişmesi gereken çalışanlar açısından

önem taşımaktadır. Pediyatrik acil arabalarındaki ilaçların depolanma şekli erişkin acil

arabalarından farklı olacaktır; ancak her (pediyatrik) arabadaki ilaçların yerleşim şekli yine

standart olmalıdır.

İhtiyaç durumunda acil durum ilaçlarına erişimi güvence altına almak için, hastane söz

konusu ilaçların istismarını, çalınmasını ve kaybını önleyecek bir prosedür veya süreç

geliştirmelidir. Bu süreç kapsamında kullanılan, hasar gören veya son kullanım tarihi geçen

ilaçlar yenileriyle değiştirilmelidir. Hastane; acil durum ilaçlarına kolay erişim ile bu ilaçların

güvenliğinin sağlanması arasında doğru dengeyi kurmalıdır. Örneğin acil durum ilaçlarına

ulaşabilmek için belirli bir kişinin acil durum arabasının kilidini açması gerekiyorsa ve bu kişi

gerektiği anda ortamda yoksa, ilaçların güvenliği sağlanmış olsa da kolay erişim sağlanmamış

olacaktır. (Ayrıca bkz. FMS.4.1)

MMU.3.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Acil durum ilaçları, ihtiyaç duyulan ünitelerde veya hastane içindeki acil durum

ihtiyaçlarının karşılanması için kolay ulaşılabilir lokasyonlarda bulundurulmalıdır.

(Ayrıca bkz. MMU.2, ÖE 3)

2. Hastane; acil durum ilaçlarının standart şekilde depolanması, yönetilmesi ve kayıp veya

hırsızlığa karşı korunmasına yönelik bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.

3. Acil durum ilaçları takip edilmeli ve kullanılan veya son kullanım tarihi geçen veya

hasar gören ilaçlar yenileriyle değiştirilmelidir.

Standart MMU.3.3

Hastanede bir ilaç geri çağırma (toplatma) sistemi bulunmalıdır. (P)


Hastane; üretici veya tedarikçi firma tarafından geri çağrılan (toplatılan) ilaçların

belirlenmesi, toplanması ve iadesi veya güvenli ve uygun bir şekilde imhasına yönelik bir

süreç geliştirmelidir. Son kullanım tarihi geçtiği bilinen ilaçların kullanımını veya imhasını

tarif eden bir politika veya prosedür mevcut olmalıdır. Son kullanımı tarihi geçmiş (expired)

ilaç, üretici tarafından ilacın orijinal ambalajı üzerinde belirtilen tarih geçmiş ilaç anlamına

gelmektedir. Eskimiş (açılmış/outdated) ilaç ise ambalajı açılmış olan ve açıldıktan sonra tipik

olarak kısa bir süre boyunca güvenle ve etkili biçimde kullanılabilen ilaçlara verilen isimdir.

180

Eskimiş (açılmış/outdated) ilaçların üzerine, personeli hangi tarihten itibaren artık bu ilacı

kullanılamayacakları konusunda uyarmak için bir son kullanım tarihi yazılmalıdır (etiketleme

yapılmalıdır).

MMU.3.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Bir ilaç geri çağırma (toplatma) sistemi oluşturulmuş olmalıdır.

2. Hastane; açılmamış ama son kullanım tarihi geçmiş (expired) ve eskimiş

(outdated/açılmış) ilaçlar için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

3. Hastane; son kullanım tarihi geçmiş veya eskimiş (açılmış/outdated) olduğu bilinen

ilaçların imhası için bir süreci oluşturmalı ve uygulamalıdır.

Order Etme ve Kopyalama (Transcribing)

Standart MMU.4

Reçete etme, istem yapma (order etme) ve istemin kopyalanması süreçleri politika ve

prosedürlerle yönlendirilmelidir. (P)

MMU.4’ün Amacı

Güvenli şekilde reçete etme, istem yapma (order etme) ve istemin kopyalanması süreçleri

politika ve prosedürlerle yönlendirilmelidir. Hekimler, hemşireler, eczane çalışanları ve idari

personel ilgili politika ve prosedürlerin geliştirilmesi ve takibi konularında işbirliği

yapmalıdır. İlgili çalışanlar doğru reçeteleme, istem yapma ve istemin kopyalanması

uygulamaları konusunda eğitilmelidir. Okunaksız ilaç reçeteleri veya istemleri hasta

güvenliğini tehdit edebildiğinden ve tedavide gecikmelere yol açabildiğinden, hastane,

okunaksız el yazılarının azaltılmasına yönelik önlemler almalıdır. Hastanın kullanmakta

olduğu güncel ilaçların eksiksiz bir listesi hastanın dosyasında kayıtlı olmalı ve eczanenin,

hemşirelerin ve hekimlerin erişimine açık olmalıdır. Hastane, hastanın yatıştan önce

kullanmakta olduğu ilaçların listesini ilk verilen ilaç orderiyle karşılaştırmak için bir süreç

geliştirmelidir.

MMU.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; ilaçların hastanede güvenli bir biçimde reçetelenmesi, istemlerinin yapılması

ve istemlerin kopyalanmasına yönelik bir süreci oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca

bkz. IPSG.2 ve COP.2.2)

2. Hastane; okunaksız reçetelerin ve istemlerin yönetilmesine yönelik, bu tür durumların

gelecekte tekrarlanmasının önlenmesine yönelik önlemleri de kapsayan bir süreç

oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.12, ÖE 3)

3. İlgili çalışanlar doğru reçeteleme, istem yapma ve istemin kopyalanması uygulamaları


4. Yatan veya ayakta hasta olarak kabulü öncesi hastanın kullanmakta olduğu ilaçların

listesi hasta dosyasına kaydedilmeli ve hastanın bakım sağlayıcıları ve eczane ihtiyaç

duyduklarında bu bilgiye erişebilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 2 ve 3)

5. İlk verilen ilaç istemleri, hastanedeki tanımlanmış süreç izlenerek hastanın yatış/kabul

öncesi kullanmakta olduğu ilaçların listesiyle karşılaştırılmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1,

ÖE 4 ve AOP.1.1, ÖE 1)

181

Standart MMU.4.1

Hastane, eksiksiz bir istem (order) veya reçetede bulunması zorunlu elementleri

tanımlamalıdır. (P)

MMU.4.1’in Amacı

Hastane; uyumsuzlukları azaltmak ve hasta güvenliğini arttırmak amacıyla eksiksiz bir istem

veya reçetede bulunması zorunlu unsurlarını tanımlamalıdır. İlgili istem için uygun olduğu

ölçüde, zorunlu unsurlara asgari olarak aşağıda belirtilen maddeler dahil edilmelidir:

a) Hastanın kimliğinin doğru bir şekilde tanımlanması için gerekli veriler8 (Ayrıca bkz.

IPSG.1)

b) Tüm istem veya reçetelerde bulunması elzem unsurlar

c) Hangi durumlarda ilaçların jenerik hangi durumlarda ticari isimlerinin kabul edildiği veya

kullanımlarının zorunlu olduğu

d) LH (―lüzum halinde‖ / İngilizce‘de PRN: pro re nata) istemler dahil olmak üzere ilaç

istemi verirken hangi durumlarda veya ne zaman kullanım endikasyonun belirtilmesi

gerektiği

e) Örneğin çocuklar, çelimsiz yaşlılar veya diğer benzer popülasyonlarda kilo bazlı olarak

veya farklı şekilde düzenlenmesi gereken istem türleri

f) İntravenöz infüzyon istemi yapıldığında uygulama (infüzyon) hızı

g) Titrasyon, kademeli azalan veya doz aralığı şeklinde verilen diğer özel istem türleri

Aşağıdakilerin yönetilmesine yönelik süreçler oluşturulmalıdır:

• eksik, okunaksız veya net olmayan ilaç istemleri;

• görünümü-okunuşu benzer ilaçların istemine yönelik önlemler (Ayrıca bkz. IPSG.3)

• acil istemler, otomatik başlama (standing orders) veya otomatik stoplama istemleri gibi

özel istem tipleri ve bu tür istemlere has çeşitli unsurlar; ve

• sözel, telefonla veya metin iletisi (text) şeklinde verilen ilaç istemleri ve bu tür istemlerin

doğrulanması süreci ( IPSG.2, ÖE 1 ve 2 kapsamında skorlanmaktadır).

Böylece bu standart, ilaç istemleri konusunda hastane genelindeki beklentileri

tanımlamaktadır. Bu süreçler; hasta dosyasına eksiksiz girilen istemlere, eczane veya ilaç

dağıtım biriminin ilaçların hazırlanması ve dağıtımı için ihtiyaç duyduğu bilgileri

alabilmesine ve ilaçların eksiksiz istemler doğrultusunda uygulanmasına yansımaktadır.

(Ayrıca bkz. COP.2.2 ve MOI.9)


1. Eksiksiz ilaç istemlerinde veya reçetelerde bulunması zorunlu elementler asgari olarak

açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerinde belirtilen hususları içermelidir.

2. Hastane eksik ve okunaksız olan veya belirsizlikler içeren ilaç istemlerinin yönetilmesi

için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.12, ÖE 3)

3. Hastane; acil istemler, otomatik başlama (standing orders) veya otomatik stoplama

istemleri gibi özel istem tipleri ve bu tür istemlere has çeşitli unsurlar için bir süreç

geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.2)

182

4. Hastane; ilaç istemlerinin eksiksizliğinin ve hatasızlığının takibine yönelik bir süreç


Standart MMU.4.2

Hastane, ilaç reçete etmesine veya istem yapmasına izin verilen kalifiye kişileri

tanımlamalıdır.


Bir hastayı tedavi etmek üzere bir ilacın seçilmesi için spesifik bilgi ve deneyim

gerekmektedir. Her hastane, gereken bilgi ve deneyime sahip olan ve aynı zamanda lisansları,

sertifikasyonları, yasalar ve yönetmelikler uyarınca ilaç reçete etme veya istem yapma iznine

sahip olan kişileri belirlemekle yükümlüdür. Hastaneler; kontrollü maddeler, kemoterapi

ajanları veya radyoaktif ve deneysel ilaçlar gibi özel ilaçların reçetelenmesi veya istem

yapılması konusunda kısıtlamalar getirebilir. İlaç reçeteleme ve istem yapma iznine sahip

kişilerin kim oldukları, eczane hizmetleri veya ilaç dağıtımından sorumlu diğer kişilerce

bilinmelidir. Acil durumlarda hastane, ilaç reçete etme veya istem yapma yetkisi tanınan ilave

kişileri de tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.2, SQE.10 ve MOI.11)


1. Sadece hastanenin izin verdiği ve ilgili lisans, yasalar ve yönetmelikler uyarınca

yetkilendirilmiş kişiler ilaç reçete etmeli veya istem yapmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.2,

ÖE 4 ve MOI.11, ÖE 2)

2. Hastane; gereken durumlarda kişilerin reçeteleme veya istem yapma uygulamalarına

kısıtlamalar getiren bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.12, ÖE 1)

3. Medikasyon reçeteleme ve istem yapma iznine sahip kişilerin kim oldukları, eczane

hizmetleri veya medikasyon dağıtımından sorumlu diğer kişilerle paylaşılmalıdır.


Standart MMU.4.3

Reçete edilen ve uygulanan ilaçlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir.


İlaç uygulanan her hastanın dosyasına, hasta için reçete edilen veya istemi yapılan ilaçların

listesi ve ilacın dozu ve uygulanmış olduğu saatler kaydedilmelidir. Buna ―lüzum halinde‖

uygulanan medikasyonlar da dahildir. Bu bilgi ayrı bir ilaç (istem) formuna kaydedilmişse,

söz konusu form, taburcu etme veya nakil anında hastanın dosyasına eklenmelidir.

MMU.4.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Reçete edilen veya istemi yapılan ilaçlar her hasta için kayıt altına alınmalıdır. (Ayrıca

bkz. COP.2.3, ÖE 1)

2. İlaç uygulaması her doz için kayıt altına alınmalıdır.

3. İlaç bilgileri hastanın dosyasında tutulmalı veya taburcu etme veya nakil anında

dosyaya eklenmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.2, ÖE 5)

183

Hazırlama ve Dağıtım

Standart MMU.5

İlaçlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır.

MMU.5’in Amacı

Eczane veya farmasötik hizmetler birimi ve uygun eğitim ve deneyime sahip diğerleri, ilaçları

yasalar, yönetmelikler ve mesleki uygulama standartlarına uygun, temiz ve güvenli bir

ortamda hazırlamalıdır. Hastane, güvenli ve temiz bir hazırlama ve dağıtım ortamına yönelik

uygulama standartlarını tanımlamalıdır.9-11

Örneğin uygulama standartları ilaç hazırlama

alanlarının nasıl temizleneceğini ve bir ilacın hazırlanması sırasında hangi durumlarda maske

takılması veya laminar hava akışlı kabin (laminar airflow hood) kullanılması gerektiği gibi

konuları el almalıdır. Eczane dışında (örneğin hasta bakım ünitelerinde) depolanan ve

dağıtımı yapılan ilaçlarda da aynı güvenlik ve temizlik ölçütlerine uyulmalıdır. Steril ürün

karışımları (örneğin IV solüsyonlar ve epidural ajanlar) hazırlayan personel, ilaç hazırlama ve

aseptik teknik prensipleri konusunda eğitimli olmalıdır. Benzer şekilde, mesleki

uygulamaların gerektirdiği durumlar için (örneğin sitotoksik ajanlar) laminar hava akışlı

güvenlik kabinleri bulunmalı ve kullanılmalıdır.

MMU.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. İlaçlar, uygun tıbbi teknoloji, ekipman ve sarf malzemelerle donatılmış temiz ve güvenli

alanlarda hazırlanmalı ve dağıtımları yapılmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 3 ve 4)

2. İlaç hazırlama ve dağıtım süreci yasalara, yönetmeliklere ve mesleki uygulama

standartlarına uygun olmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.1, ÖE 5)

3. Steril ürün karışımları hazırlayan personel, ilaç hazırlama ve aseptik teknik prensipleri

konusunda eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.5, ÖE 3 ve 4)

Standart MMU.5.1

İlaç reçete veya istemleri (order), uygunluk yönünden değerlendirilmelidir (kontrol

edilmelidir). (P)

MMU.5.1’in Amacı

İyi bir ilaç yönetimi sürecinde her reçete veya istem iki kez gözden geçirilmelidir/kontrol

edilmelidir:

İlacın hasta veya hastanın klinik ihtiyaçları için uygunluğunun, ilacın reçete edildiği veya

istemin yapıldığı anda gözden geçirilmesi

İlacın, tam olarak istemde veya reçetede yazıldığı gibi olduğunun uygulama anında

doğrulanması (bkz. MMU.6.1, ÖE 1)

İlk kontrol, istemi yapan kişi dışında bir kişi, örneğin ruhsatlı bir eczacı veya eksiksiz bir

uygunluk kontrolü yapma konusunda gerekli bilgi birikimine sahip, örneğin bir hemşire veya

doktor gibi lisanslı bir profesyonel tarafından yapılmalıdır. Yeni reçetelenen veya istemi

yapılan her bir reçete veya istem, aşağıdaki a) ila g) maddeleri de dahil olmak üzere, uygunluk

184

bakımından kontrol edilmelidir. Dozajda veya aşağıda belirtilen diğer uygunluk faktörlerinde

bir değişiklik olduğunda uygunluk kontrolü tekrarlanmalıdır; örneğin yeni ilaçlar

reçetelendiğinde veya terapötik düplikasyon ihtimali varsa. Hastane, istem veya reçetenin

uygunluk kontrolü için ihtiyaç duyulan hastaya özel bilgilerin hangileri olduğunu

tanımlamalıdır.

Uygunluk kontrolü bu konuda yetkin kişiler tarafından gerçekleştirilmelidir; bu yetkinlik

lisanslı bağımsız hekimler durumunda almış oldukları teorik ve pratik eğitimle edinilmiş

olabilir ve ilgili hekimin klinik yetkilendirmesinde belirtilmelidir veya hemşire ve diğer

meslek gruplarında kontrol süreci konusunda yetkinlik demonstrasyon yoluyla ispat edilmiş

olabilir. Kontrol, eczanenin normal çalışma saatlerinde içerisinde eczacı tarafından yapılabilir.

Dağıtım öncesi bir istem veya reçetenin uygunluk kontrolü (ilk kontrol) süreci, eğitimli bir

uzmanın yapacağı aşağıdaki kriterlere yönelik bir değerlendirme şeklinde olmalıdır:

a) İlacın, dozun, sıklığın ve uygulama yolunun uygunluğu;

b) terapötik düplikasyon;

c) gerçek veya potansiyel alerjiler veya duyarlılık durumları;

d) gerçek veya potansiyel ilaç-ilaç veya ilaç-gıda etkileşimleri;

e) hastanenin kullanım kriterlerinden sapma;

f) hastanın kilosu ve diğer fizyolojik bilgiler; ve

g) diğer kontraendikasyonlar.

Koşullar ideal olmadığında dahi uygunluk kontrolü yapılmalıdır. Örneğin merkez eczane

(hastane eczanesi) veya birime özel eczane açık değilse ve ilaç hemşirelik bankosundaki kat

stoğundan çekiliyorsa, şayet istemi yapan kişi ilacı uyguluyor ve hastayı monitorize ediyorsa,

uygunluk kontrolü doğrulama kontrolüyle birlikte yapılabilir.

Şayet istemi yapan kişi ilacı uygulayacak ve hastayı monitorize edecek durumda değilse,

uygunluk kontrolünün kritik elementleri, ilacın ilk dozunu uygulama konusunda eğitim almış

farklı bir kişi tarafından gözden geçirilebilir. Bundan sonraki dozların uygulanmasından önce

uygunluk kontrolünün tüm aşamaları lisanslı bir eczacı tarafından ya da eksiksiz uygunluk

kontrolü için gereken bilgi birikimime sahip, örneğin bir hemşire veya hekim gibi başka bir

lisanslı profesyonel tarafından gerçekleştirilebilir. Uygunluk kontrolünün kritik elementleri

asgari olarak şunları içermelidir:

a) Alerjiler

b) Ölümcül ilaç/ilaç etkileşimleri

c) Kilo bazlı dozajlama

d) Potansiyel organ toksisitesi (örneğin böbrek yetmezliği olan hastalara potasyum tutucu

diyüretik uygulanması)

Uygunluk kontrolünün kritik unsurları, eczanenin kapalı olduğu saatlerde başka bir lisanslı ve

eğitimli bir kişi tarafından gözden geçirilebilir. İlgili kişinin uygunluk kontrolünün kritik

elementlerinin gözden geçirilmesi konusunda kayıtlı eğitiminin olması ve referans

materyaller, bilgisayar programları ve diğer kaynaklarla desteklenmesi gerekmektedir.

Böylelikle, bir hekim bir hasta için gece vakti yeni bir ilacı telefonla arayarak order ederse,

eğitimli bir kişi bu orderi yazıp geri okuyabilir ve ardından tanımlanmış kritik elementlere

yönelik bir uygunluk kontrolü yapabilir. Bu durumda bu istemin 24 saat içerisinde lisanslı

eczacı ya da eksiksiz uygunluk kontrolü konusunda gerekli bilgi ve yetkinliğe sahip başka bir

lisanslı profesyonel, örneğin bir hemşire veya hekim tarafından ikinci bir kontrole tabi

tutulması gerekecektir.

185

Eksiksiz bir uygunluk kontrolünün pratik olmadığı bazı durumlar olabilir; örneğin acil

durumlarda veya istemi yapan hekim order verme, uygulama ve hastanın monitorizasyonu

sırasında hasta başından ayrılmıyorsa (örneğin ameliyathanede veya acil serviste) veya ilaç

yapılan işlemin bir parçasıysa; örneğin girişimsel radyoloji veya tanısal görüntüleme sırasında

uygulanan oral, rektal veya IV (enjektabl) kontrast maddeler gibi durumlarda.

Bu kontrolü kolaylaştırmak için, acil durum ilaçları ve işlemin bir parçası olarak uygulanan

ilaçlar dışında hastaya tatbik edilen tüm ilaçların bir kaydının (profilinin) bulunması

gerekmektedir. Bu kayıt eczanede tutulabilir ve/veya eczane kapalıyken incelenebilmesi için

online (sistemde) olabilir. Bu bilgiler, uygunluk kontrolü için hayati öneme sahiptir.

İlaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç alerjilerinin çapraz kontrolü için bilgisayar programları

kullanılıyorsa, program üreticisinin tavsiyeleri doğrultusunda yazılımın son sürümünün

kullanılması ve güncel tutulması gerekmektedir. Buna ek olarak şayet basılı referans

materyalleri kullanılıyorsa söz konusu materyallerin de en güncel versiyonları kullanılmalıdır.


1. Hastane; etkin bir kontrol süreci için gereken hastalara özel bilgileri tanımlamalı ve bu

bilgilerin kaynağına, eczane açık olsun olmasın her an ulaşmak mümkün olmalıdır.

2. Açıklama bölümünde tanımlanan istisnalar dışında, her reçete veya istem, dağıtım ve

uygulamadan önce uygunluk yönünden eksiksiz bir uygunluk kontrolü yapma

konusunda bilgili ve yetkin lisanslı bir profesyonel tarafından gözden geçirilmeli ve bu

sürece açıklama bölümündeki a) ila g) maddeleri dahil edilmelidir.

3. İstem veya reçeteleri gözden geçirmesine izin verilen kişilerin yetkin oldukları

belirlenmiş olmalı ve bu kişilere, gözden geçirme sürecini destekleyici kaynaklar

sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.14, ÖE 1)

4. Görevlendirilmiş lisanslı profesyonelin eksiksiz bir uygunluk kontrolü yapamayacak

durumunda olması halinde eğitilmiş bir kişi birinci doz için açıklama bölümündeki h)

ila k) maddelerindeki kritik elementlere yönelik bir değerlendirme yapmalı ve daha

sonra görevlendirilmiş lisanslı profesyonel 24 saat zarfında eksiksiz bir uygunluk

kontrolü gerçekleştirmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.5; ÖE 4, SQE.10, ÖE 3; SQE.14, ÖE 1

ve SQE.16, ÖE 1)

5. Kontrol süreci, ilaç kullanan tüm hastalar için bir kayıtla (profil) desteklenmeli ve bu

kayıt, eczane açık olsun olmasın her an erişilebilir olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 3

ve 4)

6. İlaç-ilaç etkileşimleri ve ilaç alerjilerin çapraz kontrolü için bilgisayar programları veya

basılı referans materyalleri kullanılıyorsa bunların en son sürümü kullanılmalı ve

güncellenmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.3)

Standart MMU.5.2

İlaçların doğru dozda, doğru hastaya, doğru zamanda verilmesi için bir sistem kullanılmalıdır.


İlaç kullanımı giderek daha karmaşık bir hal almıştır ve ilaç hataları, önlenebilir hasta

yaralanmalarının önemli sebeplerindendir. İlaçların hazırlanması ve dağıtımında standart bir

sistemin kullanılması ilaç hatası riskinin azaltılmasına katkı sağlayabilir. Hastane, dağıtım ve

uygulama aşamalarında oluşabilecek hataları asgari düzeye indirmek için ilaçları birimlere,

uygulamaya en hazır formda ulaştırmalıdır. Uygulamaya en hazır form konusu, bir ilacın

anında uygulanmasıyla bir hayatın kurtarılabildiği acil durumlarda hayati öneme sahiptir.

186

Örneğin resüsitasyon sırasında. Hastanenin (merkez) eczanesinde ve hastane genelindeki

diğer ilaç dağıtım noktalarında aynı sistem kullanılmalıdır. Bu sistem ilaçların doğru zamanda

hatasız şekilde hazırlanıp dağıtılmasını desteklemelidir.

Şayet ilaç uygulayacak kişi tarafından değil de başka bir kişi tarafından hazırlanıyorsa ilaç

hatası riski de artmaktadır. Dolayısıyla bir ilaç orijinal ambalajından çıkartılıyorsa veya farklı

bir formda/kapta hazırlanıyor ve dağıtılıyorsa—ve anında uygulanmayacaksa—üzerine ilacın

ismi, dozu/konsantrasyonu, hazırlama tarihi, son kullanım tarihi ve iki adet kimlik belirleyici

yazan bir etiket yapıştırılmalıdır. İlaç ameliyathanede cerrahi bir işlem sırasında kullanılmak

üzere hazırlanıyorsa ve ilacın kalan (artan) kısmı cerrahi işlemden hemen sonra imha

edilecekse, hastanın adı/soyadı ve son kullanım tarihi yazılmayabilir.


1. Hastanede yerel ve bölgesel yasa ve yönetmeliklere uygun, standart bir ilaç hazırlama

ve dağıtım sistemi kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

2. İlaçlar kullanıma en hazır formda dağıtılmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.3.1, ÖE 2 ve

MMU.6.1)

3. Sistem hatasız ve zamanında dağıtımı ve dağıtım uygulamalarının dokümantasyonunu

desteklemelidir.

4. Hazırlandıktan sonra anında uygulanmayan ilaçlara, üzerinde ilacın ismi,

dozu/konsantrasyonu, hazırlama tarihi, son kullanım tarihi ve iki adet hasta kimlik

belirleyici yazan bir etiket yapıştırılmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.1, ÖE 2)

Uygulama

Standart MMU.6

Hastane, ilaç uygulamasına izin verilen kalifiye kişileri tanımlamalıdır.

MMU.6’nın Amacı

Bir hastayı tedavi etmek için bir ilacın uygulanması, spesifik bilgi ve deneyim gerektirir. Her

hastane, gerekli bilgi ve deneyime sahip olan ve medikasyon uygulamaya lisansı,

sertifikasyonu ve yasa veya yönetmelikler uyarınca izin verilen kişileri belirlemekle

yükümlüdür. Hastane, bir bireyin; kontrollü maddeler (narkotikler/psikotropikler) ve deneysel

ilaçlar gibi belirli medikasyonları uygulamasına yönelik kısıtlamalar koyabilir. Hastane, acil

durumlarda hangi diğer kişilerin ilaç uygulamasına izin verildiğini tanımlamalıdır. (Ayrıca

bkz. SQE.10)

MMU.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, görev tanımları veya yetkilendirme süreci üzerinden ilaç uygulama yetkisine

sahip olan kişileri tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3, ÖE 1 ve SQE.10, ÖE 3)

2. Sadece hastanenin izin verdiği ve ilgili lisans, yasa ve yönetmelikler uyarınca yetkili

kişiler ilaç uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10, ÖE 3; SQE.14, ÖE 1; ve SQE.16, ÖE

1)

3. Uygun olan durumlarda, kişilerin ilaç uygulamaları na kısıtlamalar getirmek için bir

süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.12, ÖE 3; SQE.14, ÖE 2; ve SQE.16, ÖE 2)

187

Standart MMU.6.1

İlaç uygulamasına, ilacın yapılan ilaç istemini veya reçeteyi doğru bir şekilde yansıttığını

doğrulayacak bir süreç dahil edilmelidir.

MMU.6.1’in Amacı

İlaçların güvenli bir şekilde uygulanması için aşağıdakilerin doğrulanması gerekmektedir:

ilacın reçete veya istemle karşılaştırılması (Ayrıca bkz. MMU.5.1)

uygulama zamanı ve sıklığının, reçete veya istemle karşılaştırılması;

dozaj miktarının reçete veya istemle karşılaştırılması;

uygulama yolunun reçete veya istemle karşılaştırılması; ve

hastanın kimliği (IPSG.1, ME 2 üzerinden skorlanmaktadır).

Hastane, ilaç uygulamalarında kullanılacak doğrulama sürecini tanımlamalıdır. İlaçlar hasta

katlarında/bakım ünitelerinde hazırlandığında ve buradan dağıtıldığında, MMU.5.1‘de tarif

edilen uygunluk gözden geçirmesi sürecinin de yine yetkin bir kişi tarafından

gerçekleştirilmesi şarttır. (Ayrıca bkz. MMU.5.2, ÖE 2)


1. İlaçlar, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5.1)

2. İlacın dozaj miktarı, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır.

3. Uygulama yolu, reçete veya istemle karşılaştırılarak doğrulanmalıdır.

4. Hastalar kendilerine uygulanacak ilaçlar konusunda bilgilendirilmeli ve soru sorma

fırsatı tanınmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.2, ÖE 1 ve 2)

5. İlaçlar doğru zamanda uygulanmalıdır.

6. İlaçlar hastanın tıbbi kayıtlarında reçete edildikleri ve yazıldıkları şekilde

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.3, ÖE 1)

Standart MMU.6.2

Hastaların kendileri kullanmak için hastaneye getirdiği veya numune olarak getirilen ilaçların

nasıl yönetileceği, politika ve prosedürlerde tanımlanmış olmalıdır. (P)


Bir hastanede ilaç kullanımının gözetim altında tutulabilmesi için, hasta veya aile tarafından

getirilen ilaçlar veya ilaç numuneleri gibi hastane eczanesinden dağıtılmayan ilaçların

kaynaklarının ve kullanımlarının bilinmesi gerekmektedir. Hastaneye hasta veya yakınları

tarafından getirilen ilaçlar, hastanın hekimi tarafından bilinmeli ve hastanın dosyasına

kaydedilmelidir. Hastanın hekimi—ister hastaneye dışarıdan getirilenler ister hastane

dahilinde reçete edilenler veya istemi yapılanlar olsun—hastanın kendi kendisine uyguladığı

ilaçlar hakkında bilgi sahibi olmalı ve bu ilaçlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Hastane;

numune ilaçlarkonusunu kontrol altında tutmalı ve bunların nasıl yönetileceğine,

kullanılacağına ve dokümante edileceğine dair bir sürece geliştirmelidir.

188

MMU.6.2’nin Ölçülebilir Unsurları

1. Hastane, hastaların kendilerine ilaç uygulamalarının yönetilmesiyle ilgili bir süreç


2. Hastane; hastaneye hasta için veya hasta tarafından getirilen her türlü ilacın yönetilmesi,

kullanımı ve dokümantasyonunu yönlendiren bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır.


3. Hastane; ilaç numunelerinin bulunurluğunu, yönetilmesini, kullanımını ve

dokümantasyonunu yönlendiren bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.3.1, ÖE 3)

Takip (Monitorizasyon)

Standart MMU.7

İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip (monitorize) edilmelidir. (P)

MMU.7’nin Amacı

Hastalar, hekimleri, hemşireler ve diğer sağlık bakım uygulayıcıları, ilaçların hastalar

üzerindeki etkilerini takip etmek için birlikte çalışmalıdır. Bu takibin amacı, ilacın hastanın

semptomları veya hastalığının yanı sıra kan tablosu, böbrek fonksiyonları, karaciğer

fonksiyonları üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi ve diğer seçilmiş ilaçların yapılacak

takipler ve hastanın advers etkiler yönünden değerlendirilmesidir. İzlem sonuçlarına göre

ilacın dozu veya türü ihtiyaca göre ayarlanabilir. Hastaya ilk defa uygulanan bir ilacın ilk doz

veya dozlarının yakından izlenmesi uygun olacaktır. Bu tür bir takibin amaçları arasında,

beklenen terapötik cevabın yanı sıra alerjik reaksiyonların, öngörülmemiş ilaç-ilaç

etkileşimlerinin veya hastanın düşme riskinin yükselmesine yol açabilecek denge

durumundaki değişiklerin belirlenmesi de yer almaktadır.

İlaç etkilerinin izlenmesine, her türlü advers etkinin gözlenmesi ve dokümante edilmesi de

dahildir. Hastane, kaydedilmesi gereken ve bildirilmesi gereken tüm advers etkileri

tanımlayan bir politika geliştirmelidir. Hastane, gereken durumlarda advers olayların

raporlanmasına yönelik bir mekanizma geliştirmeli ve raporlama süresini tanımlamalıdır.

MMU.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. İlaçların hastalar üzerindeki etkileri takip edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.2, ÖE 1)

2. İlaçların hastalar üzerindeki advers etkileri takip ve dokümante edilmelidir.

3. Hastane, hastanın dosyasına kaydedilmesi gereken ve hastaneye bildirilmesi gereken

advers etkileri tanımlayan bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8)

4. Advers etkiler, belirlenen şekilde hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

5. Advers etkiler, süreçte belirlenen şekilde ve gereken zaman çerçevesi içinde

bildirilmelidir.

189

Standart MMU.7.1

Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve bunlar üzerine eyleme

geçilmesiyle ilgili bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

MMU.7.1’in Amacı

Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala durumların belirlenmesi ve raporlanması için bir

sürece sahip olmalıdır. Bu sürece ilaç hatası ve ramak kala olayın tanımı, bildirim için

standart bir format kullanımı ve personelin, süreç ve raporlamanın önemi konusundaki eğitimi

dahil edilmelidir. Tanımlar ve süreçler, ilaç yönetiminin farklı adımlarında rolü olan herkesi

kapsayan işbirlikçi bir süreç izlenerekoluşturulmalıdır. Raporlama süreci, hastanenin kalite ve

hasta güvenliği programının parçası olmalıdır. Raporlamalar, eyleme geçmekten sorumlu olan

bir veya birden fazla kişiye yapılmalıdır. Program, hastanede ve diğer kurumlarda görülen

hata tiplerinin ve ramak kala durumların neden meydana geldiğinisaptayarak builaç

hatalarının önlenmesine odaklanmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.3) İlaç süreçlerinde yapılacak

iyileştirmeler ve personel eğitimi, hataların gelecekte meydana gelmesini önlemek için

kullanılmalıdır.12

Bu personel eğitimine eczane de dahil edilmelidir.


1. Hastane, ilaç hatası ve ramak kala durumununtanımını yapmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.9,

ÖE 1)

2. Hastane, ilaç hatalarının ve ramak kala olayların bildirilmesi ve gerekli önlemlerin

alınmasıyla ilgili bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8; QPS.9,

ÖE 2)

3. Yapılan bildirimler doğrultusunda önlem almasından sorumlu kişiler tanımlanmıştır.

4. Hastane, ilaç hatası ve ramak kala bilgilerini ilaç kullanım süreçlerinde iyileştirme

yapmak için kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.9, ÖE 4)

190

References

1. US Centers for Disease Control and Prevention.

Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013.

(Updated: Jul 17, 2015.) Accessed Sep 8, 2016. http://

www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013/.

2. Habibzadeh F. Use and misuse of antibiotics in the

Middle East. Lancet. 2013 Nov;382:1. Accessed

Sep 8, 2016. http://www.thelancet.com/pb

/assets/ raw/Lancet/global-health/middle-east

/ Nov13_MiddleEastEd.pdf?elsca1= 220713&elsca2

= MIDDLEEADTED&elsca3=segment.

3. Ndihokubwayo JB, et al. WHO, Regional Office for

Africa. Antimicrobial resistance in the African Region:

Issues, challenges and actions proposed. African Health

Monitor. 2013 Mar. Accessed Sep 8, 2016. https://

www.aho.afro.who.int/en/ahm/issue/16/reports

/antimicrobial-resistance-african-region-issues

-challenges-and-actions-proposed.

4. World Health Organization. Central Asian and Eastern

European Surveillance of Antimicrobial Resistance.

Annual Report 2014. 2015. Accessed Sep 8, 2016.

http://www.euro.who.int/en/health-topics/diseaseprevention/

antimicrobial-resistance/publications/2015

/central-asian-and-eastern-european-surveillance-of

-antimicrobial-resistance.-annual-report-2014.

5. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial

Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth

of Nations. 2014. Accessed Sep 8, 2016. https://

amr-review.org/sites/default/files/AMR%20Review

%20Paper%20-%20Tackling%20a%20crisis

%20for%20the%20health%20and%20wealth

%20of%20nations_1.pdf.

6. National Quality Forum. National Quality Partners

Playbook: Antibiotic Stewardship in Acute Care. A

Practical Playbook. May 2016. Accessed Nov 11, 2016.

http://www.qualityforum.org/Publications/2016/05

/National_Quality_Partners_Playbook__Antibiotic

_Stewardship_in_Acute_Care.aspx.

7. Centers for Disease Control and Prevention. Core

Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs.

2016. Accessed Nov 11, 2016. http://www.cdc.gov

/getsmart/healthcare/implementation/core-elements

.html.

8. The Joint Commission. Temporary names put newborns

at risk. Quick Safety. 2015 Oct;17:1–2.

9. Dolan S, et al. APIC position paper: Safe injection,

infusion, and medication vial practices in health care.

Am J Infect Control. Epub 2016 May 13.

10. Institute for Safe Medication Practices. ISMP

Guidelines for Safe Preparation of Compounded Sterile

Preparations. 2013. (Revised: 2016.) Accessed Nov 11,

2016. http://www.ismp.org/Tools/guidelines/IVSummit

/IVCGuidelines.pdf.

11. The Joint Commission. Preventing infection from

the misuse of vials. Sentinel Event Alert. 2014

Jun;52:1–6. Accessed Nov 13, 2016. https://www

.jointcommission.org/sea_issue_52/.


Safety Network. Patient Safety Primer: Medication

Errors. (Updated: Mar 15, 2016.). Accessed Nov 13,

2016. http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23.

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=23

191

Hasta ve Hasta Yakınlarının Eğitimi (PFE)

GiriĢ

Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi, hastaların bakımlarına daha fazla katılmalarına ve

bakımlarıyla ilgili bilgilendirilmiş kararlar vermelerine yardımcı olmaktadır. Kuruluştaki

birçok farklı çalışan hastalara ve yakınlarına eğitim vermektedir. Eğitim, hasta multidisipliner

ekipte kendine hizmet veren sağlık çalışanıyla her etkileşime geçtiğinde gerçekleşmektedir.

Hasta eğitimi hasta tesise girdiğinde başlamalı ve tüm yatış süresi boyunca devam etmelidir.

Hekimiler ve hemşireler bu süreci başlattıktan sonra diğerleri, örneğin rehabilitasyon veya

beslenme terapisi gibi özel hizmetleri sundukları ve hastayı taburculuk veya bakımın devamı

için hazırladıkları sırada eğitim verebilirler. Hastaların ve yakınlarının eğitimine birçok

çalışan katkıda bulunduğundan, çalışanların faaliyetlerini koordine etmesi ve hastanın eğitim

ihtiyaçlarına odaklanılması önem taşımaktadır. Bu bilgilerin multidisipliner bakım ekibinin

üyeleri arasında paylaşılması suretiyle her ekip üyesinin hangi konularda eğitim verildiğini,

hangi eğitim başlıklarında pekiştirmeye ihtiyaç olduğunu ve daha hangi konularda eğitim

verilmesi gerektiğini bilmesinin sağlanması hayati öneme sahiptir.

Etkili bir eğitim, hasta ve yakınlarının eğitim ihtiyaçlarının değerlendirilmesiyle başlamalıdır.

Bu değerlendirme sadece hasta ve yakınlarının hangi konuları öğrenmesi gerektiğini

belirlemekle kalmaz, aynı zamanda da eğitimin en iyi nasıl verilmesi gerektiğini de

anlamamızı sağlayacaktır. Eğitim, kişinin öğrenmeyle ilgili tercihlerine, dini ve kültürel

değerlerine ve okuma ve dil becerilerine uygun şekilde verildiğinde en etkili olacaktır.

Öğrenme ayrıca bakım sürecinin hangi aşamasında gerçekleştiğinden de etkilenmektedir.

Eğitim sadece multidisipliner ekibinin bakım süreci boyunca ihtiyaç duyduğu ve hastaya

aktardığı bilgilerle sınırlı kalmayıp aynı zamanda hastanın başka bir merkeze

nakledilmesinden veya evine taburcu edilmesinden sonra ihtiyaç duyacağı bilgileri de

içermelidir. Dolayısıyla verilen eğitim ilave bakım hizmeti için mevcut toplumsal

kaynaklarla/imkanlarla ve ihtiyaç duyulan takip bakımıyla ilgili bilgileri ve gerektiğinde acil

durum hizmetlerine nasıl erişebileceğini de kapsayabilir. Hasta ve hasta yakınlarına verilecek

etkili bir eğitimin, hasta popülasyonunun eğitim ihtiyaçlarını karşılayacak çeşitli formatlarda

sunulması gerekmektedir.

Standartlar






PFE.1 Hastane, hastaların ve yakınlarının bakım kararlarına ve bakım süreçlerine

katılmasını destekleyecek eğitimi sağlamalıdır.

PFE.2 Her hastanın eğitim ihtiyaçları değerlendirilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir.

PFE.2.1 Hastanın ve yakınlarının öğrenebilme becerisi ve öğrenmeye istekliliği


192

PFE.3 Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihleri dikkate

alınmalı ve öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında

yeterince etkileşim sağlanmalıdır.

PFE.4 Hastanın bakımından sorumlu sağlık çalışanları eğitim verme konusunda işbirliği

yapmalıdır.


Standart PFE.1

Hastane, hastaların ve yakınlarının bakım kararlarına ve bakım süreçlerine katılmasını

destekleyecek eğitimi sağlamalıdır.

PFE.1'in Amacı

Hastaneler, hastalara ve hasta yakınlarına eğitim vererek hasta bakım süreçlerine ve bakım

kararlarına katılmalarını sağlayacak bilgi ve beceriye kavuşmalarını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz.

PFR.2) Her bir hastane eğitimi; misyonu, sağladığı hizmetler ve hasta popülasyonu

doğrultusunda bakım süreçlerine entegre etmelidir. Eğitim, her hastaya ihtiyaç duyduğu

eğitim (bilgiler) sağlanacak şekilde planlanmalıdır. Hastane, eğitim konusundaki kaynaklarını

etkili ve verimli şekilde nasıl organize edeceğine kendisi karar vermelidir. Hastane bu

doğrultuda bir eğitim koordinatörü görevlendirmeyi veya eğitim komitesi oluşturmayı veya

bir eğitim birimi kurmayı seçebileceği gibi, tüm çalışanların koordineli bir şekilde eğitim

vermesini de tercih edebilir.

PFE.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane eğitimleri; misyonu, hizmetleri ve hasta popülasyonuyla uyumlu şekilde

planlamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.4.2)

2. Hastane genelinde eğitime yönelik oturmuş bir yapı veya mekanizma oluşturulmalıdır.

3. Eğitimin yapısı ve kaynakları verimli bir şekilde organize edilmelidir.

Standart PFE.2

Her hastanın eğitim ihtiyaçları değerlendirilmeli ve dosyasına kaydedilmelidir.

PFE.2'nin Amacı

Eğitim; hastanın ve ailesinin bakım kararlarını vermek, bakımlarına katılmak ve evde bakımı

sürdürmek için ihtiyaç duyacakları bilgi ve beceriler üzerine odaklanmalıdır. Bu süreç,

çalışanlar ile hasta arasındaki bilgilendirici olup da eğitici nitelikte olmayan genel bilgi

akışından farklıdır.

Her hastanın ve yakınlarının eğitim ihtiyaçlarını anlayabilmek için, planlanan cerrahi tiplerini,

diğer invaziv işlemleri veya tedavileri, bunlara eşlik eden hemşirelik ihtiyaçlarını ve

taburculuk sonrası devam eden bakım ihtiyaçlarını belirleyen bir değerlendirme süreci

oluşturulmalıdır. Bu değerlendirme hastanın bakım sağlayıcılarına ihtiyaç duyulan eğitimi

planlama ve verme fırsatı sağlayacaktır.

Eğitim, hastane çalışanları tarafından hastalara ve yakınlara bakım süreçlerini desteklemek

amacıyla verilmelidir. (Ayrıca bkz. PFE.2) Tedavi için (örneğin, cerrahi ve anestezi için)

bilgilendirilmiş onam alma süreci kapsamında verilen eğitim hastanın dosyasına

kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.3, ÖE 1) Buna ek olarak, hastanın veya yakınlarının

193

bakım sürecine doğrudan katıldıkları durumlarda (örneğin, bandaj değişimi, hastanın

beslenmesi, ilaçların ve tedavininuygulanması), bu kişilerin eğitilmesi gerekir.

Eğitim ihtiyaçları belirlendikten sonra bu ihtiyaçlar hastanın dosyasına kaydedilmelidir. Bu

kayıtlar, hastanın bakım sağlayıcılarının tamamının eğitim sürecine katılmalarına yardımcı

olacaktır. Her hastane; eğitim değerlendirmesinin dokümante edilmesi, planlaması ve

verilmesiyle ilgili kayıtların hasta dosyasındaki formatı ve yeri konusundaki kararı kendisi

vermelidir.

PFE.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanın ve yakınlarının eğitim ihtiyaçları değerlendirilmelidir.

2. Değerlendirmede tespit edilen eğitim ihtiyaçları hastanın dosyasına kaydedilmelidir.

3. Tüm çalışanların hastalara verdiği eğitim standart şekilde kaydedilmelidir. (Ayrıca bkz.

MOI.9, ÖE 3)

Standart PFE.2.1

Hastanın ve yakınlarının öğrenebilme becerisi ve öğrenmeye istekliliği değerlendirilmelidir.

PFE.2.1'in Amacı

Bilgi ve beceri yönünden güçlü yönler ve eksiklikler belirlenmeli ve eğitimin planlanmasında

kullanılmalıdır. Hastanın ve yakınlarının öğrenmeye istekli ve açık olup olmadığını belirleyen

birçok değişken söz konusudur. (Ayrıca bkz. PFR.1.1) Dolayısıyla, eğitim planlanırken

hastanenin aşağıdaki hususları tespit etmesi gerekmektedir:

sağlık konularındaki bilgi düzeyi, eğitim düzeyi ve dile hakimiyeti dahil olmak üzere

hastanın ve ailenin okuryazarlık (entellektüel) düzeyi;

duygusal açıdan engel teşkil eden ve teşvik edici faktörler; ve

fiziksel ve zihinselengeller.

PFE.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Sağlık bakımı konularındaki bilgi düzeyi, eğitim düzeyi ve dile hakimiyeti dahil olmak

üzere hastanın okuryazarlık (entellektüel) düzeyi değerlendirilmelidir.

2. Hastanın duygusal açıdan engel teşkil eden ve hastayı teşvik eden faktörler


3. Hastanın fiziksel ve zhinsel engelleri değerlendirilmelidir.

4. Değerlendirme sonuçları eğitimin planlanmasında kullanılmalıdır.

Standart PFE.3

Eğitim yöntemlerinin seçiminde hastanın ve yakınlarının değer ve tercihleri dikkate alınmalı

ve öğrenmenin gerçekleşebilmesi için hasta, yakınları ve çalışanlar arasında yeterince

etkileşim sağlanmalıdır.

PFE.3’ün Amacı

Öğrenme; hasta ve yakınlarını eğitmek için kullanılan yöntem dikkatle seçildiğinde mümkün

olmaktadır. Hasta ve yakınlarının anlaşılması, hastanenin hasta ve yakınlarının değer ve

tercihlerine uygun eğitmenleri seçmesine ve eğitim yöntemlerini belirlemesine ve hasta

194

yakınlarının rollerinin ve eğitim yönteminin belirlenmesine yardımcı olur. Anlatılanların

doğru şekilde anlaşılması ve öngörülen katılımın sağlanması için hastalar ve yakınları,

kendilerini ifade edip çalışanlara sorular sormaları konusunda teşvik edilmelidir. Çalışanların,

hastaların güvenli ve kaliteli bir bakımın sağlanması konusunda üstlendikleri rolü anlamaları

önemlidir. Çalışanlar, hasta ve yakınları arasındaki etkileşim geribildirim imkanı sağlar ve

böylece bilgilerin anlaşılır, faydalı ve kullanılabilir olması sağlanır. Hastane, sözel eğitimin

daha iyi anlaşılabilmesi ve gelecekte bir eğitim referansı oluşturulması için ne zaman ve ne

şekilde yazılı materyallerle desteklenmesi gerektiğine karar vermelidir.

PFE.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Eğitim sürecinde hasta ve yakınlarının değerleri ve öğrenme konusundaki tercihleri

dikkate alınmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.1.2, ÖE 2)

2. Hastaların ve yakınlarının sunulan eğitimi aldıklarını ve anladıklarını doğrulamaya

yönelik bir süreç olmalıdır.

3. Eğitim veren kişiler, hastaları ve yakınlarını soru sormaları ve aktif katılımcılar olarak

kendilerini ifade etmeleri konusunda teşvik etmelidir.

4. Sözel bilgiler, hastanın ihtiyaçlarıyla ilişkili ve hastanın ve yakınlarının eğitim

tercihleriyle uyumlu yazılı materyallerle desteklenmelidir.

Standart PFE.4

Hastanın bakımından sorumlu sağlık çalışanları eğitim verme konusunda işbirliği yapmalıdır.

PFR.4'ün Amacı

Sağlık çalışanlarının hastanın eğitimine karşılıklı katkılarını anlamaları halinde daha verimli

şekilde işbirliği yapmaları mümkün olacaktır. Diğer yönden bu işbirliği, hasta ve yakınlarına

verilen bilgilerin kapsamlı, tutarlı ve mümkün olduğu kadar etkili olmasının sağlanmasına da

katkıda bulunacaktır. İşbirliği; hastanın ihtiyaçlarına dayalı olduğundan, her zaman gerekli

olmayabilir. Konu içeriği ile ilgili bilgi sahibi olunması, yeterli müsait zaman ve etkin iletişim

kurma kabiliyeti, etkin eğitimin önemli unsurlarındandır. (Ayrıca bkz. COP.2.1)

PFE.4'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta ve hasta yakınlarının eğitimi, gereken durumlarda işbirliği yapılarak

sağlanmalıdır.

2. Eğitimi veren kişiler konu hakkında bilgi sahibi olmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.5.1, ÖE 3

ve ASC.7.1, ÖE 3)

3. Eğitimi veren kişilerin eğitimi vermeye yeterli vakti olmalıdır.

4. Eğitimi veren kişiler, eğitimi vermek için gereken iletişim becerilerine sahip olmalıdır.

195

Bölüm III:

Sağlık Bakım KuruluĢu

Yönetimi Standartları

196

Kalite ĠyileĢtirme ve Hasta Güvenliği (QPS)

GiriĢ

Kuruluşlarda sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliğinin destekleyecek bir programın

bulunması hayati öneme sahiptir. Bu bölümde kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konusuna,

tesisteki operasyonların tüm yönlerini etkileyen kapsamlı bir yaklaşım anlatılmaktadır. Bu

yaklaşımın kapsamında şu konular yer almaktadır:

kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına departman düzeyinden girdi ve katılım

sağlanması;

süreçlerin ne denli düzgün işlediğinin ölçülmesi için objektif, valide edilmiş verilerin

kullanılması;

programa odaklanmak için verileri ve referans değerleri (benchmarks) etkin şekilde

kullanmalı; ve

iyileşme sağlayan değişiklikleri uygulamak ve sürdürmek.

Hem kalite iyileştirme hem de hasta güvenliği programları:

Yönetim (liderlik) tarafından yönlendirilmeli,

Kurum kültüründe değişiklik yaratmayı hedeflemeli,

Risk ve değişkenliği/varyansı proaktif olarak saptamalı ve azaltmalı,

Öncelikli sorunlar üzerinde odaklanabilmek için verileri kullanmalı ve

Sürdürülebilir iyileştirme sergilemeyi hedeflemelidir.

Kalite ve güvenliğin kökleri, her bir sağlık çalışanının ve diğer çalışanların günlük işlerine

uzanmaktadır. Bu bölüm, hastaların ihtiyaçlarını saptayarak bakım hizmeti sağlayan hekim ve

hemşirelerin, hastalara yardımcı olabilecek ve riskleri azaltabilecek gerçek iyileştirmeleri

nasıl gerçekleştireceklerini anlamalarına yardımcı olmayı amaçlamaktadır. Benzer bir şekilde

yöneticiler, klinisyen olmayan çalışanlar bu standartları, süreçlerin nasıl daha etkin

uygulanabileceğini, kaynakların nasıl daha akıllıca kullanılabileceğini ve fiziksel risklerin

nasıl azaltılabileceğini anlamak için günlük faaliyetlerinde uygulayabilirler.

Dolayısyla buradaki standartlarda sunulan çerçeve yapı farklı türlerden yapılandırılmış

programlar olduğu kadar kalite iyileştirme ve hasta güvenliğiyle ilgili daha az formel

yaklaşımlar için de uygundur. Bu çerçeve yapı, örneğin beklenmedik olaylar (risk yönetimi)

ve kaynak kullanımı (utilization management/kaynak kullanımı yönetimi) gibi geleneksel

ölçüm programlarını da bünyesinde toplayabilecektir.

Bu çerçeve yapıyı kullanan kuruluşlar zaman geçtikçe

kuruluş genelini kapsayan bir program için daha fazla yönetim desteği alabilecek;

daha fazla çalışanı eğitim sürece katabilecek;

nelerin ölçülmesi gerektiğiyle ilgili daha net öncelikler belirleyebilecek;

kararlarını bu ölçüm verilerine dayalı olarak verebilecek; ve

diğer ulusal ve uluslararası kuruluşlarla yapacakları kıyaslamalar doğrultusunda

iyileştirmeleri hayata geçirebilecektir.

197




Standartlar






Kalitenin ve Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Yönetilmesi

QPS.1 Nitelikli bir kişi; hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının

uygulanmasını yönlendirmeli ve hastane bünyesinde etkin bir sürekli kalite

iyileştirme ve hasta güvenliği programının yürütülmesi için gerekli faaliyetleri

yönetmelidir. (P)

Ölçüt (Ġndikatör) Seçimi ve Veri Toplama

QPS.2 Kalite ve hasta güvenliği programı çalışanları, ölçüt (indikatör) seçimi sürecini

hastane çapında desteklemeli ve hastane genelindeki ölçüm faaliyetlerinin

koordinasyonunu ve entegrasyonunu sağlamalıdır.

QPS.3 Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımını, sağlık uzmanı eğitimini, klinik

araştırmaları ve yönetimi desteklemek için güncel bilimsel bilgileri ve diğer bilgileri

kullanmalıdır.

Ölçüm Verilerinin Analizi ve Validasyonu

QPS.4 Kalite ve hasta güvenliği programına; hasta bakımının, hastane yönetiminin ve kalite

yönetiminin desteklenmesi ve harici veritabanlarına katılımın sağlanması için

verilerin birleştirilmesi ve analizi dahil edilmelidir.

QPS.4.1 Hastanede veriler uygun deneyime, bilgi düzeyine ve becerilere sahip

kişiler tarafından sistematik olarak birleştirilmeli ve analiz edilmelidir.

QPS.5 Veri analizi süreci kapsamında, hastane genelindeki öncelikli iyileştirmelerin

(iyileştirme projelerinin) maliyet ve verimlilik üzerindeki etkisi yılda en az bir kez

belirlenmelidir.

QPS.6 Hastane, verileri doğrulamak (data validasyonu) için dahili bir süreç kullanmalıdır.

(P)

QPS.7 Hastane, sentinel (çok vahim/uyarıcı) olayların saptanması ve yönetilmesi için

tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (P)

QPS.8 Toplanan verilerde istenmeyen trendlerin ve sapmaların görülen her durumda söz

konusu veriler analiz edilmelidir. (P)

QPS.9 Kurum; ramak kala (near-miss) olayların saptanması ve analizi için tanımlanmış bir

süreç kullanmalıdır.

ĠyileĢmenin Sağlanması ve Sürdürülmesi

QPS.10 Kalite ve güvenlik konularında iyileşmeler sağlanmalı ve sürdürülmelidir.

198

QPS.11 Beklenmedik advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik

tehditlerinin saptanması ve proaktif olarak azaltılması için bir sürekli risk yönetimi

programı kullanılmalıdır. (P)


Not: Bütün QPS standartlarında liderler denildiğinde bireyler ve liderlik (yönetim)

denildiğinde toplu bir grup kastedilmektedir. Sorumlulukların bireysel ve kolektif düzeylerde

tarif edilmesi gerekir. (Diğer bağlantılı gereklilikler için ayrıca bkz. ―Yönetişim, Liderlik ve

Yönlendirme‖ [GLD] bölümü.)

Kalite ve Hasta Güvenliği Faaliyetlerinin Yönetilmesi

Bir hastanedeki genel kalite ve hasta güvenliği programı, hastane yönetiminin yapıyı

tanımlaması ve programın yürütülmesi için gerekli kaynakları tahsis etmesinin ardından (bkz.

GLD.4), yönetişim merci (üst yönetim/yönetim kurulu) tarafından onaylanmalıdır (bkz.

GLD.2). Yönetim ayrıca hastane genelindeki ölçüm ve iyileştirme önceliklerini belirlerken

(bkz. GLD.5) departman/bölüm sorumluları kendi departmanları/bölümleri dahilindeki ölçüm

ve iyileştirme önceliklerini belirleyecektir (bkz. GLD.11 ve GLD.11.1).

Bu QPS bölümündeki standartlar, hem hastane genelinde hem de departmana ve bölümlere

özel belirlenen öncelikler için veri toplanması, veri analizi ve kalite geliştirmeyi

destekleyecek yapıyı, liderliği (yönetimi) ve faaliyetleri ortaya koymaktadır. Buna; hastane

genelinde meydana gelen sentinel olaylar, advers olaylar ve ramak kala olaylar hakkında veri

toplanarak analiz edilmesi ve bunlarla ilgili önlemlerin alınması da dahildir. Bu standartlar

ayrıca; hastanedeki tüm kalite iyileştirme ve hasta güvenliği inisiyatiflerinin (projelerinin)

koordinasyonunun ve personel eğitimiyle ilgili rehberlik ve yönlendirme sağlamanın ve kalite

ve hasta güvenliği bilgilerinin iletilmesinin kilit rolüne de vurgu yapmaktadır. Bir departman

benzeri kurumsal bir yapılanmanın kurulması hastanelerin kendi tasarrufunda olduğundan, bu

standartlarda belirli bir kurumsal yapılanmatanımlanmamaktadır.

Standart QPS.1

Nitelikli bir kişi; hastanenin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının uygulanmasını

yönlendirmeli ve hastane bünyesinde etkin bir sürekli kalite iyileştirme ve hasta güvenliği

programının yürütülmesi için gerekli faaliyetleri yönetmelidir. (P)

QPS.1'in Amacı

Bir hastanedeki kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli olarak iyileştirilmesi için iyi yürütülen

bir program gerekmektedir. Yönetişim merciinin bu programı onaylayıp ve liderliğin

programın yürütülmesi için gerekli kaynakları sağlarken, programın uygulanması ve sürekli

iyileştirmenin, hastanenin kendi misyonuna ve stratejik önceliklerine ulaşma şeklinin bir

parçası haline getirilmesi için günlük bazda yetkinyönlendirme ve yönetim gerekmektedir.

(Ayrıca bkz. GLD.4)

Bir veya birden fazla kalifiye kişi programın uygulamaya konmasını sağlamalıdır. Bu

pozisyon için; veri toplama, veri validasyonu ve veri analizi ile sürdürülebilir iyileştirmelerin

uygulanmasının pek çok boyutu üzerine bilgi ve tecrübe gerekmektedir. Kalite programını

199

gözetim altında tutan kişi veya kişiler ayrıca, program için gerekli donanıma sahip kalite

programı personelini de seçmelidir. Kimi zaman, kilit niteliğindeki kalite çalışanlarının bir

kısmının, hastane içindeki bir departmanda/birimde görevlendirilmesi gerekebilir. Bu

bireylerin, bilgi ve yardım sağlanarak desteklenmesi gerekir. Kalite programıçalışanları

ayrıca, hastane çapındaki öncelikleri ve departman/birim düzeylerindeki öncelikleri ele alarak,

bunların genel bir koordineli programa nasıl dönüştürüleceğini de bilmelidir. Kalite programı

çalışanları, benzer ölçütleri kurum çapında koordine ve organize etmeli ve hastanenin

öncelikleriyle ilişkili ölçüm faaliyetlerine destek vermelidir.

Eğitim ve iletişim de hayati öneme sahiptir. Kalite programıçalışanları; veri toplanmasına

yönelik formların oluşturulması, hangi verilerin toplanacağının belirlenmesi ve verilerin nasıl

doğrulanacağı/valide edileceği gibi veri toplama çalışmalarına yardımcı olarak hastane

çapında veri toplanmasını desteklemelidir. Hastanenin bütün birimlerindeki çalışanlar; veri

validasyonu ve analizi, iyileştirmelerin uygulanması ve iyileştirmelerin sürdürülüp

sürdürülmediğinin değerlendirilmesi konularında yardıma ihtiyaç duyabilir. Kalite programı

çalışanları böylelikle; kalite ve hasta güvenliği meseleleriyle ilgili eğitime ve bunların hastane

çapında duyurulmasına daima katkı sağlamalıdır.1–4

(Ayrıca bkz GLD.9)

QPS.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. İyileştirme yöntemleri ve süreçleri konusunda tecrübeli kişi veya kişiler, hastanenin

genel kalite ve hasta güvenliği programının yürütülmesini yönlendirmek rehberlik

etmek üzere seçilmelidir.

2. Kalite programını gözetim altında tutan kişi veya kişiler, program için kalifiye bireyleri

seçmeli, desteklemeli ve hastane çapında kalite ve hasta güvenliği sorumlulukları olan

çalışanlara destek olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.1, ÖE 2)

3. Kalite programı; departman/birim sorumlularına hastane genelindeki benzer ölçütler ve

hastanenin iyileştirme ile ilgili öncelikleri konusunda destek ve koordinasyon

sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.11)

4. Kalite programı; bütün çalışanlar için, personelin kalite iyileştirme ve hasta güvenliği

programındaki rolleriyle tutarlı bir eğitim programı yürütmelidir. (Ayrıca bkz.

SQE.14.1, ÖE 1 ve SQE.16.1, ÖE 1)

5. Kalite programı; kalite ile ilgili hususların bütün personele düzenli olarak

duyurulmasından sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.4.1, ÖE 3)

Ölçüt (İndikatör) Seçimi ve Veri Toplama

Standart QPS.2

Kalite ve hasta güvenliği programı çalışanları, ölçüt (indikatör)seçimi sürecini hastane

çapında desteklemeli ve hastane genelindeki ölçüm faaliyetlerinin koordinasyonunu ve

entegrasyonunu sağlamalıdır.

QPS.2'nin Amacı

Ölçüt seçimi, yönetimin sorumluluğundadır. GLD.5, hastane yönetiminin (liderliğinin)

hastanenin tamamı için öncelikle ölçülmesi gereken alanları nasıl belirlemesi gerektiğini

betimlemekte ve GLD.11 ve GLD.11.1 ise her bir departman/birim için indikatör seçim

200

sürecini açıklamaktadır. Hem klinik hem de yönetişimsel (idari) olmak üzere tüm departman

ve birimler kendi öncelikleriyle ilişkili indikatörleri seçmelidir. Büyük hastanelerde birden

fazla departmanda benzer ölçütlerin seçilmesi olasıdır.Örneğin, eczane, enfeksiyon kontrolü

ve enfeksiyöz hastalıklar departmanlarının her biri, hastanede antibiyotiklerin kullanımının

azaltılmasına yönelik öncelikler belirleyebilir. Bu QPS standartlarında tarif edilen kalite ve

hasta güvenliği programı, bu departmanların/birimlerin ortak bir ölçüm yaklaşımı üzerinde

uzlaşmaya varmalarında önemli bir rol oynamalı ve seçilen ölçüt(ler)le ilgili veri toplanmasını

kolaylaştırmalıdır. Kalite ve hasta güvenliği programı ayrıca; güven kültürünün (culture of

safety) ve advers olay bildirim sistemlerinin ölçülmesi de dahil olmak üzere, hastanedeki

bütün ölçüm faaliyetlerinin entegre edilmesini sağlamalıdır. Bütün ölçüm sistemlerinin bu

şekildeki entegrasyonu, entegre çözümler ve iyileştirmeler yapılmasını sağlayacaktır.3–5

(Ayrıca bkz. GLD.4)

QPS.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastanenin genelinde, hastane çapındaki veya

departman veya birim düzeyindeki ölçütlerin seçilmesini desteklemelidir.

2. Kalite ve hasta güvenliği programı, hastane çapındaki ölçüm faaliyetlerinin

koordinasyonunu ve entegrasyonunu sağlamalıdır.

3. Kalite ve hasta güvenliği programı, entegre çözümleri ve iyileştirmeleri desteklemek

amacıyla olay raporlama sistemleri, güven kültürü ölçütleri ve diğerler hususların

entegrasyonunu sağlamalıdır.

4. Kalite ve hasta güvenliği programı, seçilen öncelikler için ölçüt verilerinin planlanan

şekilde toplanmasıyla ilgili gelişimi izlemelidir

Standart QPS.3

Kalite ve hasta güvenliği programı; hasta bakımını, sağlık uzmanı eğitimini, klinik

araştırmaları ve yönetimi desteklemek için güncel bilimsel bilgileri ve diğer bilgileri

kullanmalıdır.

QPS.3'ün Amacı

Sağlık bakımı uygulayıcıları, araştırmacılar, eğiticiler ve yöneticiler sıklıkla, sorumlulukları

konusunda destek olacak bilgilere ihtiyaç duyarlar. Bu tür bilgilere örnek olarak bilimsel

veya yönetim konularında literatür, klinik uygulama kılavuzları, araştırma bulguları ve eğitsel

metodolojiler gösterilebilir. İnternet, kütüphanelerdeki basılı materyaller, online arama

kaynakları ve kişisel materyallerin tümü, güncel bilgiler içeren kıymetli kaynaklardır. (Ayrıca

bkz. MMU.1, ÖE 6; MMU.5.1, ÖE 6; PCI.3, ÖE 1; GLD.7; GLD.11.2; ve FMS.5.1, ÖE 3)

QPS.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler hasta bakımını desteklemelidir.

2. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler klinik eğitimi desteklemelidir.

3. Güncel bilimsel ve diğer bilgiler araştırmaları desteklemelidir.

4. Güncel mesleki ve diğer bilgiler yönetimi desteklemelidir.

5. Bilgiler; kullanıcı beklentilerini karşılayan bir zaman içerisinde sağlanmalıdır.

201

Ölçüm Verilerinin Analizi ve Validasyonu

Standart QPS.4

Kalite ve hasta güvenliği programına; hasta bakımının, hastane yönetiminin ve kalite

yönetiminin desteklenmesi ve harici veritabanlarına katılımın sağlanması için verilerin

birleştirilmesi ve analizi dahil edilmelidir.

QPS.4'ün Amacı

Kalite ve hasta güvenliği programı, hasta bakımını ve hastane yönetimini desteklemek için

birleştirilmiş veriler toplar ve analiz etmelidir. Birleştirilmiş veriler zaman içerisindeki

hastanenin profilini ortaya çıkartacak ve özellikle de yönetim tarafından seçilen hastane

genelindeki ölçütler bazında hastanenin performansının başka kurumlarla karşılaştırılmasına

olanak sağlayacaktır. Birleştirilmiş veriler bu nedenden ötürü hastane performansını

iyileştirme faaliyetlerinin önemli bir parçasını oluşturmaktadır. Özellikle de risk yönetimi,

fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemlerinin yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

ve kaynak kullanımı değerlendirmesinden gelen birleştirilmiş veriler, hastanenin kendi güncel

performansını anlamasına ve iyileştirme fırsatlarını belirlemesine yardımcı olabilir. Harici

veritabanları da mesleki uygulamaların SQE.11'de tarif edilen biçimde sürekli izlenmesi

konusunda değer taşımaktadır.

Bir hastane harici veritabanlarına katılarak kendi performansını benzer nitelikteki yerel, ulusal

ve uluslararası hastanelerle karşılaştırma fırsatı bulabilir. Karşılaştırma, iyileştirme

fırsatlarının belirlenmesi ve hastanenin performans düzeyinin dokümante edilmesi için etkili

bir araçtır. Sağlık bakım ağları (networkleri) ve sağlık hizmetlerinin satınalmacıları veya geri

ödeme kurumları ve kuruluşları, bu tür bilgileri sıklıkla talep etmektedir. Harici veritabanları,

sigorta şirketlerinin veritabanlarından mesleki derneklerin tuttuğu veri tabanlarına kadar çok

çeşitli şekillerde olabilmektedir. Yasalar veya yönetmelikler hastanelerin bazı harici

veritabanlarına katılımını bulunmasını zorunlu tutabilir. Ne olursa olsun veri ve bilgilerin

güvenliği ve gizliliği sağlanmalıdır.

QPS.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı kapsamında verilerin birleştirilmesine

yönelik bir süreci bulunmalıdır.

2. Birleştirilmiş veri ve bilgiler; hastalara verilen bakımı, hastane yönetimini, mesleki

uygulamaların gözden geçirilmesini ve genel olarak kalite ve hasta güvenliği programını

desteklemelidir. (Ayrıca bkz. SQE.11, ÖE 2 ve MOI.5, ÖE 1 ve ÖE 4)

3. Yasa ve yönetmelikler tarafından zorunlu tutulan durumlarda birleştirilmiş veri ve

bilgiler hastane dışı kurumlarla paylaşılmalıdır.

4. Karşılaştırma yapmak amacıyla harici veritabanlarına katılım ve buralardan ders

çıkartılmasıyla ilgili bir süreç bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.6 ve PCI.6.1)

5. Harici veritabanlarına katılım durumunda veya bunlar kullanılırken güvenlik ve gizlilik

sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.2)

202

Standart QPS.4.1

Hastanede veriler uygun deneyime, bilgi düzeyine ve becerilere sahip kişiler tarafından

sistematik olarak birleştirilmeli ve analiz edilmelidir.

QPS.4.1'in Amacı

Sonuçlara ulaşmak ve kararlar almak için verilerin birleştirilmesi, analiz edilmesi ve faydalı

bilgilere dönüştürülmesi gerekmektedir. Verilerin analizini, bilgi yönetiminden anlayan, veri

birleştirme yöntemleri konusunda gerekli becerilere sahip ve çeşitli istatistiksel araçlarının

nasıl kullanılacağını bilen kişiler gerçekleştirmelidir. Veri analiz sonuçları, ölçüm yapılan

süreç veya çıktılardan sorumlu olan ve sonuçlara göreharekete geçebilecek kişilere rapor

edilmelidir. Bu kişiler klinik, yönetsel veya bunların bir bileşimi olan görevlerde olabilir.

Böylece veri analizi, kalite yönetim bilgileriyle ilgili sürekli geribildirim sağlayarak bu

kişilerin kararlar almasına ve klinik ve yönetimsel süreçleri sürekli olarak iyileştirilmesine

yardımcı olacaktır.

İstatistiksel tekniklerin anlaşılması, verilerin analizinde, özellikle de varyansların

yorumlanması ve nerelerde iyileştirme yapılmasının gerekli olduğu konusunda karar

verilmesine yararlıdır. Sağlık bakımındaki trendlerin ve varyansların anlaşılmasında faydalı

istatistiksel araçların bazı örnekleri arasında izleme diyagramları, kontrol diyagramları,

histogramlar ve Pareto grafikleri bulunmaktadır.

Verilerin ne sıklıkla birleştirilip analiz edileceğinin kararı kalite programının katkılarıyla

verilmelidir. Bu sürecin sıklığı; ölçülmekte olan aktivite veya alana ve ölçümün sıklığına

bağlıdır. Örneğin, klinik laboratuvar kalite kontrol verileri, yerel yönetmelikler

doğrultusunda haftalık olarak analiz edilebilirken, hasta düşme verileri, düşmeler sık meydana

gelmiyorsa, aylık olarak analiz edilebilir. Böylece verilerin değişik anlarda birleştirilmesi,

hastanenin belirli bir sürecin istikrarlılığını veya belirli bir çıktının beklentilere göre

öngörülebilirliğini değerlendirmesine imkan tanır.

Veri analizi hastaneye kendisini dört şekilde karşılaştırma imkanı tanımaktadır:

1) Kendi performansını zaman içinde, örneğin aydan aya veya bir yılı ertesi yılla

karşılaştırma

2) Diğer benzer kurumlarla, örneğin referans veri tabanları üzerinden karşılaştırma

3) Örneğin, akreditasyon kurumlarının ve mesleki örgütlerin belirlediği veya yasa veya

yönetmeliklerce öngörülen standartlarla karşılaştırma

4) Literatürde en iyi veya daha iyi uygulama veya uygulama kılavuzu olarak kabul görmüş,

arzu edilen uygulamalarla karşılaştırma.

Bu karşılaştırmalar, hastanenin arzu edilmeyen değişikliklerin kaynağını ve niteliğini

anlamasına ve iyileştirme çabalarını odaklamasına yardımcı olur. (Ayrıca bkz. GLD.5)

QPS.4.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Veriler birleştirilmeli, analiz edilmeli ve iyileştirme fırsatlarının belirlenmesi amacıyla

faydalı bilgilere dönüştürülmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.6, ÖE 2)

2. Uygun klinik veya yönetimsel (idari) deneyime, bilgiye ve becerilere sahip kişiler

sürece katkıda bulunmalıdır.

3. Analiz sürecinde, uygun olduğu ölçüde, istatistiksel araçlar ve teknikler kullanılmalıdır.

203

4. Veri analiz sıklığı, incelenmekte olan sürece veya çıktıya uygun olmalıdır. (Ayrıca bkz.

QPS.8)

5. Analiz sonuçları, harekete geçme sorumluluğuna sahip olan kişilere rapor edilmelidir.

(Ayrıca bkz. GLD.1.2, ÖE 2)

6. Veri analizi; benzer kuruluşların veritabanlarıyla, en iyi uygulamalarla ve objektif

bilimsel mesleki kaynaklarla karşılaştırmalar dahil olmak üzere, zaman içinde kurum içi

karşılaştırmaları desteklemelidir. (Ayrıca bkz. PCI.6.1, ÖE 2)

Standart QPS.5

Veri analizi süreci kapsamında, hastane genelindeki öncelikli iyileştirmelerin (iyileştirme

projelerinin) maliyet ve verimlilik üzerindeki etkisi yılda en az bir kez belirlenmelidir.

QPS.5’in Amacı

Kalite ve hasta güvenliği programı kapsamında, liderlik tarafından desteklenen öncelikli

iyileştirmelerin etkisinin bir analizi yapılmalıdır (bkz. GLD.5, ÖE 4). Örneğin bakımın

standardize edilmesi için kullanılan klinik uygulama kılavuzlarının bakımın etkinliği üzerinde

bir etkisinin olduğuna ve yatış süresinde bir azalma ve buna bağlı olarak da maliyetlerden

tasarruf sağladığına ilişkin kanıtlar bulunmalıdır. Kalite ve hasta güvenliği programı ekibi;

mevcut süreç kapsamında kaynak kullanımını değerlendirmeye yönelik araçlar geliştirmeli ve

daha sonra, iyileştirilen süreç kapsamında kullanılan kaynakları yeniden değerlendirmelidir.

Söz konusu kaynaklar, insan kaynağı (örneğin bir süreçteki her adım için harcanan zaman)

olabileceği gibi teknoloji ve diğer kaynakların kullanımını içerebilir. Bu analiz hangi

iyileştirmelerin verimlilik ve dolayısıyla maliyet üzerinde etkili olduğu hakkında faydalı

bilgiler sağlayacaktır.6-8

QPS.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Her yıl en az bir adet hastane genelinde (takip edilen) öncelikli iyileştirme projesi için,

iyileştirmeden önce ve iyileştirmenin ardından kullanılan kaynak miktarı ve türü

hakkında veriler toplanmalıdır.

2. Kalite ve hasta güvenliği programı ekibi (kalite departmanı); hangi verilerin toplanacağı

konusuna insan kaynakları, bilgi sistemleri ve finans gibi diğer birimlerle birlikte karar

vermelidir.

3. Analizin sonuçları, sürecin geliştirilmesinde kullanılmalı ve kalite koordinasyonu

mekanizması üzerinden liderliğe (hastane yönetimine) rapor edilmelidir.

Standart QPS.6

Hastane, verileri doğrulamak (data validasyonu) için dahili bir süreç kullanmalıdır. (P)

QPS.6’nın Amacı

Bir kalite iyileştirme programının geçerliliği toplanan verilerin doğruluğuna bağlıdır. Veriler

kusurluysa, kalite iyileştirme çabaları etkisiz olacaktır. Dolayısıyla, her türlü iyileştirmenin

merkezinde güvenilir ve geçerli ölçümler yer almalıdır. Kaliteli ve işe yarar verilerin

toplanabilmesi için dahili bir veri validasyonu sürecinin mevcut olması şarttır. Verilerin

validasyonu özellikle aşağıdaki durumlarda büyük öneme sahiptir:

a) yeni bir indikatör (ölçüt) takibine başlandığında (özellikle de hastanenin önemli bir klinik

süreci veya çıktıyı değerlendirilmesini ve iyileştirmesini sağlayan klinik göstergeler söz

konusuysa);

204

b) söz konusu veriler kurumun internet sitesinde veya başka kanallardan kamuya

duyurulacaksa;

c) mevcut bir indikatörde bir değişikliğe gidildiğinde, örneğin veri toplama araçları

değiştiğinde veya veri soyutlama (özetleme) süreci veya soyutlayıcısı (özetleme yöntemi)

değiştiğinde;

d) mevcut bir indikatörden elde edilen verilerde açıklanamaz bir değişiklik meydana

geldiğinde;

e) veri kaynağı değiştiğinde, örneğin hasta kayıtlarının bir bölümü elektronik ortama

aktarıldığında ve böylece veri kaynağı artık hem elektronik hem de kağıt üzerindeki

kayıtlar olduğunda; veya

f) veri toplama konusu değişmişse, örneğin, ortalama hasta yaşında, komorbiditelerde,

araştırma protokolünde değişiklik varsa, yeni uygulama kılavuzları uygulamaya alınmışsa

veya yeni teknolojiler veya tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmışsa.

Veri validasyonu, verilerin kalitesinin anlaşılması ve karar vericilerin verilere duyabileceği

güven düzeyinin belirlenmesi için önemli bir araçtır. Veri validasyonu; ölçüm için

önceliklerin belirlenmesi, neyin ölçüleceğinin seçilmesi, verilerin ayıklanması veya

toplanması, verilerin analiz edilmesi ve bulguların iyileştirme amaçlı kullanılması sürecinin

basamaklarından biri haline getirilmelidir. 9-11

Bir hastane klinik sonuçları, hasta güvenliği veya diğer alanlarla ilgili verilerini yayınlıyor

veya verileri, örneğin, hastanenin internet sitesi üzerinden kamuya duyuruyorsa, hastanenin

kamuoyuna en doğru ve güvenilir bilgileri paylaşma konusunda etik bir yükümlülüğü

olacaktır. Verilerin geçerli olmasının sağlanması, hastane yöneticilerinin sorumluluğundadır.

Ölçümlerin ve veri kalitesinin güvenilirliği ve geçerliliği hastanenin dahili veri validasyonu

süreciyle doğrulanabilir veya alternatif olarak, bağımsız bir üçüncü tarafın, örneğin

hastanenin anlaşacağı bir dış şirketin değerlendirmesine bırakılabilir. (Ayrıca bkz. GLD.6)

QPS.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Veri validasyonu, hastane yönetimince seçilen iyileştirme sürecinin bir bileşeni olarak

kalite programı bünyesinde kullanılıyor olmalıdır.

2. Açıklama bölümündeki a) ila f) maddelerinde belirtilen durumlardan herhangi biri söz

konusu olduğunda veriler valide edilmelidir.

3. Veri validasyonu için yerleşmiş (kabul gören) bir yöntem kullanılmalıdır.

4. Hastane yönetimi, kamuya duyurulan kalite ve sonuç verilerinin geçerliliği (doğruluğu)

konusunda sorumluluk üstlenmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ÖE 3)

Standart QPS.7

Hastane, sentinel (çok vahim/uyarıcı) olayların saptanması ve yönetilmesi için tanımlanmış

bir süreç kullanmalıdır. (P)

QPS.7’nin Amacı

Sentinel (çok vahim/uyarıcı) olay, ölüm veya ciddi fiziksel veya psikolojik zararla/hasarla

sonuçlanan, öngörülmeyen olaylara verilen isimdir. Ciddi fiziksel hasar tanımına spesifik

olarak uzuv veya işlev kaybı girmektedir. Bu türden olayların sentinel (uyarıcı) olarak

adlandırılmasının nedeni, anında incelenme ve önlem alınmasına yönelik bir uyarı niteliğinde

olmalarındandır. Her hastane, bir sentinel olayın ne olduğuna dair operasyonel bir tanımlama

yapmalı ve bu tanıma en azından aşağıdaki hususlar dahil edilmelidir:

205

a) aşağıdakiler dahil fakat bunlarla sınırlı olmayan, beklenmedik ölüm vakaları:

hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan

beklenmedik bir ölüm (örneğin postoperatif bir enfeksiyona veya hastane kaynaklı bir

pulmoner emboliye bağlı ölüm);

miadında yenidoğan ölümü; ve

intihar;

b) hastanın rahatsızlığının veya altta yatan tıbbi sorunun doğal seyriyle ilişkili olmayan majör

ve kalıcı fonksiyon kaybı;

c) yanlış taraf, yanlış işlem ve yanlış hasta cerrahisi;

d) kan veya kan ürünü transfüzyonu veya kontamine organ veya dokuların nakli sonucu,

kronik veya ölümcül bir hastalık veya rahatsızlığın bulaşması;

e) bebek kaçırma veya bebeğin eve yanlış aileyle gönderilmesi; ve

f) tecavüz, işyerinde şiddet, örneğin (ölüme veya kalıcı işlev kaybına yol açan) darp; veya bir

hastanın, çalışanın, klinisyenin, tıp öğrencisinin, asistanın, ziyaretçinin veya tedarikçinin

hastane sınırları içindeyken cinayete kurban gitmesi (kasten öldürülmesi). (Ayrıca bkz.

SQE.8.2)

Hastanenin sentinel olay tanımında yukarıdaki a) ila f) maddeleri yer almalıdır. Tanım yasa ve

yönetmeliklerce zorunlu tutulan veya hastanenin sentinel olaylar listesine eklemeyi uygun

bulduğu diğer olay türlerini de kapsayabilir. Sentinel olay tanımına uyan tüm olayların,

güvenilir bir kök neden analizi gerçekleştirilerek değerlendirilmesi zorunludur. Güvenilir bir

kök neden analizi yapılabilmesi için ilgili olayın kesin doğru detaylarının bilinmesi elzem

olduğundan, kök neden analizinin, olayın ardından mümkün olan en kısa sürede

gerçekleştirilmesi gerekir. Analiz ve eylem planlaması, olaydan veya olayın fark

edilmesinden itibaren 45 gün içinde tamamlanmalıdır. Kök neden analizi yapmaktaki amaç,

hastanenin olayın neden kaynaklandığını daha iyi anlamasıdır. Yapılan kök neden analizi;

sistem iyileştirmelerinin veya farklı aksiyonların bu tür sentinel olayların tekrarlanması riskini

azaltılabileceğini veya ortadan kaldırılabileceğini ortaya koyarsa; hastane, süreçleri yeniden

tasarlamalı ve gereken tüm diğer aksiyonları almalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.3)

Sentinel olay ve tıbbi hata terimlerinin aynı anlama gelmediği unutulmamalıdır. Bütün hatalar

bir sentinel olayla sonuçlanmadığı gibi, bir sentinel olay sadece bir hata sonucu ortaya

çıkacak diye bir kural da yoktur. Bir olayın sentinel olarak tanımlanması, yasal mesuliyet

olduğu anlamına gelmez. (Ayrıca bkz. QPS.11 ve GLD.4.1, ÖE 2)

QPS.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, en azından açıklama bölümündeki a) ila d) maddelerini kapsayan bir

sentinel olay tanımlaması yapmış olmalıdır.

2. Hastane, bütün sentinel olaylarla ilgili olarak, olaydan veya olayın fark edilmesinden

itibaren 45 günü geçmemek kaydıyla hastane yönetimi tarafından belirlenen bir süre

içerisinde bir kök neden analizini tamamlamış olmalıdır.

3. Kök neden analizi, sentinel olayın tekrarlanmasını önlemek veya riski azaltmak için bu

nedenlere yönelik iyileştirmeler yapılmasını ve/veya aksiyonlar alınmasını sağlayacak

altta yatan nedenleri belirlemelidir.

4. Hastane yönetimi kök neden analizinin sonuçlarına göre aksiyon almalıdır.

206

Standart QPS.8

Toplanan verilerde istenmeyen trendlerin ve sapmaların görülen her durumda söz konusu

veriler analiz edilmelidir. (P)

QPS.8’in Amacı

Hastanede, hasta bakım/sağlık hizmetlerinin çok çeşitli alanlarıyla ilgili veriler düzenli olarak

toplanmaktadır. Kaliteli hizmetin ön koşulu, sonuçların bildirilmesiyle ilgili mekanizmaların

güvenilir olmasıdır. Hastalar açısından güvenlik riski teşkil edenler belirlenmeli ve takip

altına alınmalıdır. Veri toplama süreci, trendlerin ve paternlerin (örüntülerin) belirlenmesini

sağlayacak seviyede olmalıdır ve hizmet sıklığına ve/veya hastalara yönelik risk düzeyine

göre farklılık gösterebilir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1; QPS.4.1, ÖE 4; QPS.11)

Veri toplama ve analizi asgari olarak aşağıda belirtilen konuları kapsamalıdır:

a) Hastane için geçerliyse, doğrulanmış tüm transfüzyon reaksiyonları (Ayrıca bkz. COP.3.3)

b) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımladığı şekliyle, her türlü ciddi advers ilaç

olayları (Ayrıca bkz. MMU.7, ÖE 3)

c) Hastane için geçerliyse ve hastanenin tanımı doğrultusunda, tüm önemli ilaç hataları


d) Her türlü majör (önemli) preoperatif - postoperatif tanı uyuşmazlığı; örneğin preoperatif

tanı bağırsak obstrüksiyonu iken postoperatif tanının abdominal aorta anevrizması (AAA)

rüptürü olması

e) Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı sırasında gelişen advers olaylar veya

advers olay paternleri (Ayrıca bkz. ASC.3.2 ve ASC.5)

f) Uygulama yerinden bağımsız olarak anestezi sırasında gelişen advers olaylar veya olay

paternleri

g) Diğer advers olaylar; örneğin sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ve bulaşıcı hastalık

salgınları


1. Veri toplama, analiz ve raporlamanın hatasız olabilmesi için tanımlanmış veri toplama

süreçleri geliştirilmeli ve uygulanmalıdır

2. İstenmeyen düzeyler, paternler (örüntüler) veya trendler ortaya çıktığında, yoğun

(ayrıntılı) veri analizi yapılmalıdır.

3. Açıklama bölümündeki a) ila g) maddelerine yönelik veri toplanmalı ve analiz

edilmelidir.

4. Analiz sonuçları, hizmetlerin, tedavilerin veya fonksiyonların kalitesini ve güvenliğini

arttırmak için aksiyonların hayata geçirilmesinde kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.10,

ÖE 3)

5. Sonuç verileri, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı kapsamında yönetişim

merciine (yönetim kuruluna) rapor edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.4.1, ÖE 1)

Standart QPS.9

Kurum; ramak kala (near-miss) olayların saptanması ve analizi için tanımlanmış bir süreç

kullanmalıdır.

207

QPS.9’in Amacı

Sistemlerin hangi noktalarda fiili advers olaylara karşı korumasız olabileceğinin proaktif

olarak belirlenmesi amacıyla, hastane ramak kala olarak tanımlanan olaylar hakkında veri ve

bilgi toplamalı ve bu olayların fiilen meydana gelmelerini önlemek için bu ramak kalaları

değerlendirmelidir. Hastane ilk olarak ramak kalaları ve ne tür olayların bildirilmesi

gerektiğini tanımlamalıdır. Ramak kala sadece potansiyel ilaç hataları anlamına

gelmemektedir. Farklı advers olay türleri de ramak kala kapsamındadır. İkinci olarak bir

raporlama mekanizması hayata geçirilir ve son olarak da proaktif süreç değişikliklerinin hangi

noktalarda ilgili olay veya ramak kala sıklığını azaltacağının veya ortadan kaldıracağının

anlaşılması için, veriler birleştirilerek analiz edilir. (Ayrıca bkz. MMU.7.1 ve QPS.11)


1. Hastane ramak kala için bir tanım oluşturmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.7.1, ÖE 1)

2. Hastane ne tür olayların bildirilmesi gerektiğini tanımlamalıdır.

3. Hastane, ramak kalaların bildirimi için bir süreç (sistem) oluşturmalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.7.1, ÖE 2)

4. Veriler analiz edilmeli ve ramak kalaların azaltılması için aksiyonlar alınmalıdır.


İyileşmenin Sağlanması ve Sürdürülmesi

Standart QPS.10

Kalite ve güvenlik konularında iyileşmeler sağlanmalı ve sürdürülmelidir.

QPS.10'un Amacı

Veri analizinden edilen bilgiler; potansiyel iyileştirme alanlarını belirlemek veya advers

olayları azaltmak (veya önlemek) için kullanılmalıdır. Rutin ölçüm verilerinin yanı sıra yoğun

değerlendirmelerden elde edilen veriler nerelerde iyileştirme planlanması gerektiği ve

iyileştirmeye nasıl bir öncelik tanınması gerektiği hususlarındaki anlayışa katkıda

bulunmalıdır. Özellikle de hastane yönetiminin belirlediği öncelikli veri toplama alanları için

iyileştirmeler planlanmalıdır.

Bir iyileştirme veya iyileştirmelerin planlanmasının ardından, veriler bir deneme süresi

boyunca toplanarak planlanan değişikliğin gerçekten de bir iyileşme sağladığı gösterilmelidir.

İyileşmenin kalıcı olmasını sağlamak için veri toplanmaya devam edilerek sürekli analiz

edilmelidir. Etkili değişiklikler standart çalışma prosedürlerine entegre edilmeli ve çalışanlara

gerekli eğitimler verilmelidir. Hastane, kalite yönetim ve iyileştirme programı kapsamında

sağlanan ve kalıcı olmaları sağlanan bu iyileşmeleri dokümante etmelidir. (Ayrıca bkz.

GLD.11, ÖE 4)

QPS.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Kalite ve hasta güvenliği konularında iyileşmeler planlanmalı, test edilmeli ve

uygulanmalıdır.

2. Yapılan iyileştirmelerin etkili ve kalıcı olduğunu gösteren veriler bulunmalıdır. (Ayrıca

bkz. GLD.11, ÖE 3)

208

3. İyileştirmelerin planlanması, gerçekleştirilmesi ve sürdürülmesi için gerekli politika

değişiklikleri yapılmalıdır.

4. Başarılı iyileşmeler dokümante edilmelidir.

Standart QPS.11

Beklenmedik advers olayların ve hasta ve çalışanlara yönelik diğer güvenlik tehditlerinin

saptanması ve proaktif olarak azaltılması için bir sürekli risk yönetimi programı

kullanılmalıdır. (P)

QPS.11’in Amacı

Hastaneleri etkileyebilen çeşitli risk kategorileri söz konusudur. Bu risk kategorilerinden

bazıları şunlardır:

stratejik (kurumsal hedeflerle ilgili olanlar);

operasyonel (kurumsal hedeflere ulaşmak için geliştirilen planlar);

mali (varlıkların güvence altına alınması);

kompliyans (yasa ve yönetmeliklere uyum); ve

kurumsal itibarla ilgili olanlar (kamunun algıladığı imaj).

Hastanelerin, risk yönetimine proaktif bir yaklaşım benimsemesi gerekmektedir. Bu yaklaşım,

bilinen veya olası risklerin olası zararlı etkilerinin azaltılması veya ortadan kaldırılmasına

yönelik risk azaltma stratejilerinin geliştirilmesini de kapsamalıdır.15-17

Kullanılabilecek

yaklaşımlardan biri, temel bileşenleri aşağıdakileri içeren, yapılandırılmış bir risk yönetimi

programıdır:

a) riskin belirlenmesi;

b) riskin önceliklendirilmesi;

c) riskin raporlanması;

d) risk analizini de kapsayacak şekilde risk yönetimi (Ayrıca bkz. MMU.7.1, QPS.7, QPS.8 ve

QPS.9); ve

e) ilgili iddia ve taleplerin yönetilmesi.

Risk yönetimin önemli unsurlarından biri de risk analizidir; rama kalaların ve başarısız olması

halinde bir sentinel olayla sonuçlanabilecek diğer yüksek riskli süreçlerin değerlendirilmesine

yönelik bir sistem buna örnek gösterilebilir. Kritik, yüksek riskli süreçlerle ilgili meydana

gelebilecek olayların doğuracağı sonuçların proaktif olarak analiz edilmesinde kullanılabilen

çeşitli araçlar mevcuttur. Örneğin hata tipleri ve etkileri analizi (HTEA/FMEA) ve tehlikeye

açıklık analizi (hazard vulnerability analysis/HVA) yaygın kullanılan araçlardan ikisidir.

Bu veya benzer araçları etkili bir şekilde kullanabilmek için hastane yöneticileri bu

kategorilerin her biriyle ilişkili olası riskleri kavramalı ve hasta ve çalışan güvenliğinin yanı

sıra kalite ve hasta bakımının güvenliği üzerinde en büyük etki ihtimaline sahip riskleri

önceliklendirmelidir. Bu bilgiler, en büyük risklerin olduğu alanların analiz edilmesi ve

sürecin baştan tasarlanması veya süreçteki riski azaltmak için benzer aksiyonların alınması

için tahsis edilmesi gereken kaynakların önceliklendirilmesinde kullanılmalıdır.Bu risk

azaltma süreci yılda en az bir kez gerçekleştirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

209


1. Hastanenin risk yönetimi programı (çerçevesi) asgari olarak açıklama bölümündeki a)

ila f) maddelerini kapsıyor olmalıdır.

2. Hastane yönetimi asgari olarak hastanenin stratejik, mali ve operasyonel

fonksiyonlarıyla ilgili olası riskleri tanımlamalı ve önceliklendirmelidir.

3. En az yılda bir kez olmak üzere, öncelikli risk süreçlerinden biri ile ilgili proaktif bir

risk azaltma çalışması gerçekleştirilmelidir.

4. Yüksek riskli süreçler, test (çalışma) sonuçlarının analizi doğrultusunda yeniden

tasarlanmalıdır.

210

Referanslar

1. Leonard M, et al., editors. The Essential Guide for

Patient Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint


2. Pilz S, et al. [Quality Manager 2.0 in hospitals: A

practical guidance for executive managers, medical

directors, senior consultants, nurse managers and

practicing quality managers.] Z Evid Fortbild Qual

Gesundhwes. 2013;107(2):170–178. German.

3. Shabot MM, et al. Memorial Hermann: High reliability

from board to bedside. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2013

Jun;39(6):253–257.

4. Tsai TC, et al. Hospital board and management

practices are strongly related to hospital performance

on clinical quality metrics. Health Aff (Millwood). 2015

Aug;34(8):1304–1311.

5. Secanell M, et al. Deepening our understanding of

quality improvement in Europe (DUQuE): Overview

of a study of hospital quality management in seven

countries. Int J Qual Health Care. 2014 Apr;26 Suppl

1:5–15.

6. Cleven A, et al. Healthcare quality innovation and

performance through process orientation: Evidence from

general hospitals in Switzerland. Technol Forecast Soc

Change. 2016 Jul:1–10.

7. Slight SP, et al. The return on investment of

implementing a continuous monitoring system in

general medical-surgical units. Crit Care Med. 2014

Aug;42(8)1862–1868.

8. Swensen SJ, et al. The business case for healthcare

quality improvement. J Patient Saf. 2013

Mar;9(1):44–52.

9. Bronnert J, et al. Data quality management model

(updated). J AHIMA. 2012 Jul;83(7):62–71.

10. Kahn MG, et al. A pragmatic framework for single-site

and multisite data quality assessment in electronic health

record-based clinical research. Med Care. 2012 Jul;50

Suppl:S21–29.

11. Oh JY, et al. Statewide validation of hospital-reported

central line–associated bloodstream infections:

Oregon, 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012

May;33(5):439–445.

12. Charles R, et al. How to perform a root cause analysis

for workup and future prevention of medical errors: A

review. Patient Saf Surg. 2016 Sep 21;10:20.

13. National Patient Safety Foundation. (NPSF). RCA2:

Improving Root Cause Analyses and Actions to Prevent

Harm. Boston: NPSF, 2016.

14. van Galen LS, et al. Delayed recognition of deterioration

of patients in general wards is mostly caused by human

related monitoring failures: A root cause analysis of

unplanned ICU admissions. PLoS One. 2016 Aug

18;11(8):e0161393.

15. iSixSigma. FEMA: Preventing a Failure Before Any

Harm Is Done. Smith DL. Accessed November 16,

2016. https://www.isixsigma.com/tools-templates/fmea

/fmea-preventing-failure-any-harm-done/.

16. Streimelweger B, Wac K, Seiringer W. Human-factorbased

risk management in the healthcare to improve

patient safety. Int J E-Health and Med Commun

(IJEHMC). 2016. Accessed Nov 16, 2016. http://

www.igi-global.com/article/human-factor-based-risk

-management-in-the-healthcare-to-improve-patient

-safety/161696.

17. Carroll RL, et al. Enterprise Risk Management: A

framwork fos success. Chicago, IL: American Society

for Healthcare Risk Management, 2014. Accessed

November 25, 2016. http://www.ashrm.org/resources/

patient-safety-portal/pdfs/ERM-White-Paper-8-29-14-

FINAL.pdf.

211

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü (PCI)

GiriĢ

Bir kuruluşun geliştireceği enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının hedefi,

hastalar, çalışanlar, sağlık profesyonelleri, sözleşmeli çalışanlar, gönüllüler, öğrenciler,

ziyaretçiler ve toplumda enfeksiyon kapma ve bulaştırma risklerini saptamak ve azaltmak

olmalıdır. Bunun yanı sıra, örneğin bir antibiyotik yönetimi programı ve küresel bulaşıcı

hastalıklara yönelik bir müdahale programı gibi, yeni ortaya çıkan sağlık hizmeti

uygulamaları ve/veya tehditleriyle ilgili hastane genelinde projelerin geliştirilmesi de

enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının elzem bir parçasıdır.

Enfeksiyon riskleri ve program faaliyetleri, kuruluşun klinik faaliyetlerine ve hizmetlerine,

hizmet verilen hasta popülasyonuna(larına), coğrafi konumuna, hasta ve çalışan sayısına göre

farklılık gösterebilir. Programın öncelikleri, kuruluş bünyesinde saptanan riskleri, küresel ve

toplumsal gelişmeleri ve sunulan hizmetlerin karmaşıklık düzeyini yansıtmalıdır.

Etkili programların ortak noktası, tanımlanmış sorumlularının, iyi eğitimli çalışanlarının,

kişilerdeki ve ortamdaki enfeksiyon risklerini belirleme ve proaktif bir yaklaşımla bertaraf

etme yöntemlerinin, uygun politika ve prosedürlerinin, çalışanlara yönelik eğitimin ve kuruluş

genelinde koordinasyonun bulunmasıdır.




Standartlar






Sorumluluklar PCI.1 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, bir veya birden fazla kişinin

gözetimi altında olmalıdır. Bu kişi(ler), eğitim ve öğrenimleri, tecrübeleri veya

sertifikasyonları sayesinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarında

yetkin olmalıdır.

PCI.2 Tüm enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerine yönelik olarak, hastanenin

büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre hekimleri, hemşireleri ve diğer çalışanları

kapsayan, özel olarak geliştirilmiş bir koordinasyon mekanizması bulunmalıdır.

Kaynaklar PCI.3 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı; güncel bilimsel bilgilere, kabul

gören uygulama kılavuzlarına, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere ve sanitasyon ve

temizlik standartlarına göre oluşturulmalıdır.

PCI.4 Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek

için kaynak sağlamalıdır.

212

Enfeksiyon Kontrol Programının Hedefleri PCI.5 Hastane, enfeksiyon riskiyle ilişkili prosedür ve süreçleri tanımlayan, kapsamlı bir

enfeksiyon kontrol programı tasarlamalı ve uygulamalı ve enfeksiyon riskinin

azaltılması için stratejileri hayata geçirmelidir. (P)

PCI.6 Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının

odağını belirlerken risk temelli bir yaklaşım benimsemelidir. (P)

PCI.6.1 Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarla ilgili enfeksiyon

risklerini, enfeksiyon hızlarını ve trendleri, bu enfeksiyonlarla ilgili

riskleri azaltmak amacıyla takip etmelidir.

Tıbbi Ekipman, Cihazlar ve Malzemeler PCI.7 Hastane tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemelerle ilişkili enfeksiyon

risklerini yeterli düzeyde temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve depolama

sağlayarak azaltmalı; ve son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin yönetilmesi için

bir süreç uygulamalıdır.

PCI.7.1 Hastane, tek kullanımlık cihazların yeniden kullanılmasının (reuse)

yönetilmesi konusunda, bölgesel ve yerel yasa ve yönetmeliklerle bir

süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Enfekte Atık PCI.7.2 Hastane, enfeksiyon riskini atıkları uygun bir şekilde bertaraf ederek

azaltmalıdır.

PCI.7.3 Hastane, kesici-delici malzemelerin güvenli kullanımı ve imhası ile ilgili

uygulamalara sahip olmalıdır. (P)

Gıda Hizmetleri PCI.7.4 Hastane, gıda hizmeti operasyonlarıyla ilişkili enfeksiyon risklerini

azaltmalıdır.

ĠnĢaatla Ġlgili Riskler

PCI.7.5 Hastane; tesisteki mekanik ve mühendislik kontrolleriyle ilgili ve yıkım,

inşaat ve renovasyon çalışmaları sırasındaki enfeksiyon riskini

azaltmalıdır.

Enfeksiyonların BulaĢması PCI.8 Hastane; hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı koruyan ve

bağışıklık sistemi baskılanmış (immünosüprese) hastaları özellikle korumasız

oldukları enfeksiyonlara karşı koruyan bariyer önlemlerini ve izolasyon

prosedürlerini hayata geçirmelidir. (P)

PCI.8.1 Hastane; negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında havayoluyla bulaşan

enfeksiyonları olan çok sayıda hastanın aniden hastaneye başvurmasının

yönetilmesine yönelik bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

PCI.8.2 Hastane, global bulaşıcı hastalıklar durumunda alınacak önlemleri

kapsayan bir acil durum hazırlılık programı geliştirmeli, uygulamalı ve

test etmelidir. (P)

213

PCI.9 Eldivenler, maskeler, göz koruması, diğer koruyucu ekipmanlar, sabun ve

dezenfektanlar hazır bulunmalı ve gereken durumlarda doğru şekilde kullanılmalıdır.

(P)

Kalite ĠyileĢtirme ve Programla Ġlgili Eğitim PCI.10 Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci hastanenin genel kalite iyileştirme ve

hasta güvenliği programına, hastane için epidemiyolojik olarak önemli ölçütler

kullanılarak entegre edilmelidir.

PCI.11 Hastane; çalışanlara, hekimlere, hastalara, yakınlarına ve bakıma katılımları

nedeniyle gerekli olan durumlarda diğer bakım sağlayıcılarına enfeksiyonların

önlenmesi ve kontrolü uygulamalarıyla ilgili eğitim vermelidir. (P)


Sorumluluklar

Standart PCI.1

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri, bir veya birden fazla kişinin gözetimi

altında olmalıdır. Bu kişi(ler), eğitim ve öğrenimleri, tecrübeleri veya sertifikasyonları

sayesinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü uygulamalarında yetkin olmalıdır.

PCI.1'in Amacı

Bir hastanenin enfeksiyonları önleme ve kontrol programının hedefi; hastalar, çalışanlar,

sağlık profesyonelleri, sözleşmeli çalışanlar, gönüllüler, öğrenciler ve ziyaretçiler arasında

enfeksiyon kapma ve bulaştırma risklerini saptamak ve azaltmaktır.

Enfeksiyon riskleri ve program faaliyetleri, hastanenin klinik faaliyetlerine ve hizmetlerine,

hizmet verilen hasta popülasyonuna veya popülasyonlarına, hastanenin coğrafi konumuna,

hasta hacmine ve çalışan sayısına göre hastaneden hastaneye farklılık gösterebilir. Bu

nedenle, enfeksiyon önleme ve kontrol programının gözetimi faaliyetleri hastanenin

büyüklüğüne, faaliyetlerin karmaşıklığına, risklerin düzeyine ve programın kapsamına göre

düzenlenmelidir. Tam zamanlı veya yarı zamanlı olarak hizmet veren bir veya birden fazla

kişi, kendilerine yüklenen sorumluluklarının veya görev tanımlarının bir parçası olarak bu

gözetimi sağlamalıdır. Bu kişiler gerçekleştirilecekleri faaliyetlere göre değişen

nitelikleri/kalifikasyonları aşağıdaki şekilde edinebilirler:

teorik eğitim;

pratik eğitim;

deneyim; ve

sertifikasyon veya lisanslandırma.

PCI.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Bir veya birden fazla kişi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının

gözetiminden sorumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

214

2. İlgili kişi veya kişilerin nitelikleri; hastanenin büyüklüğüne, faaliyetlerin

karmaşıklığına, risklerin düzeyine ve programın kapsamına uygun olmalıdır.

3. İlgili kişi(ler) programın gözetimi konusundaki sorumluluklarını, yapılan

görevlendirmeye uygun şekilde veya görev tanımında tarif edildiği şekilde yerine

getirmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.3, ÖE 2)

Standart PCI.2

Tüm enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerine yönelik olarak, hastanenin

büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre hekimleri, hemşireleri ve diğer çalışanları

kapsayan, özel olarak geliştirilmiş bir koordinasyon mekanizması bulunmalıdır.

PCI.2’nin Amacı

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetleri hastanenin her alanına ulaşmalı ve çok

sayıda departman ve hizmet alanında (örneğin klinik departmanlar, tesis yönetimi,

yiyecek/içecek (catering) hizmetleri, kat hizmetleri, laboratuvar, eczane ve sterilizasyon

hizmetleri) çalışan kişileri kapsamalıdır. Buna ek olarak, hastaneye hastalar, yakınları,

personel, gönüllüler, ziyaretçiler, satış temsilcileri/reprezantlar, bağımsız üçüncü taraflar ve

diğer kişilerle taşınabilecek enfeksiyonlar hastaneler için bir risk oluşturmaktadır. Dolayısıyla

bu kişilerin bulunduğu tüm alanların enfeksiyon sürveyansı, enfeksiyonların önlenmesi ve

kontrolü programının kapsamında yer alması gerekmektedir.

Genel programı koordine etmek için, bu işe özel bir mekanizma olmalıdır. Söz konusu

gözetim küçük bir çalışma grubu, bir koordinasyon komitesi, bir çalışma kolu veya farklı bir

mekanizmayla sağlanabilir. Bu mekanizmanın sorumluluklarından bazıları, örneğin sağlık

bakımıyla ilişkili enfeksiyonların tanımlanması için kriterlerin belirlenmesi, veri toplama

(sürveyans) yöntemlerinin belirlenmesi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü risklerine

yönelik stratejilerin tasarlanması ve raporlama süreçleridir. Programın sürekli ve proaktif

olabilmesi için koordinasyon, hastanenin tüm alanlarıyla iletişimi de kapsamalıdır.

Hastane, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını koordine etmek için hangi

mekanizmayı seçerse seçsin, hekim ve hemşireler temsil edilmeli ve enfeksiyonların

önlenmesi ve kontrolü çalışanlarıyla birlikte faaliyetlere katılımları sağlanmalıdır. Hastanenin

büyüklüğü ve hizmetlerin karmaşıklık düzeyine bağlı olarak başkaları (örneğin

epidemiyolog, veri toplama uzmanı, istatistik uzmanı, merkezi sterilizasyon ünitesi

sorumlusu, mikrobiyolog, eczacı, kat hizmetleri, çevre veya tesis hizmetleri, ameliyathane

sorumlusu) da bu faaliyetlere dahil edilebilir.

PCI.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının koordinasyonu için enfeksiyonların

önlenmesi ve kontrolü profesyonellerinin de dahil olduğu özel tasarlanmış bir

mekanizma oluşturulmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.1.1)

2. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerinin koordinasyonuna hekimler ve

hemşireler ve hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine göre başkaları da dahil

edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.1.1)

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına hastanenin tüm alanları dahil

edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 1 ve 2)

4. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programına hastanenin tüm çalışan grupları

dahil edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 1 ve 2 ve SQE.8.2.1, ÖE 3)

215

Kaynaklar

Standart PCI.3

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı; güncel bilimsel bilgilere, kabul gören

uygulama kılavuzlarına, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere ve sanitasyon ve temizlik

standartlarına göre oluşturulmalıdır.

PCI.3’ün Amacı

Bilgi; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı için hayati öneme sahiptir. Etkin

gözetim (sürveyans) ve kontrol faaliyetlerinin anlaşılması ve yürütülmesinde güncel bilimsel

bilgilere ihtiyaç duyulmaktadır ve bu bilgiler pek çok ulusal veya uluslararası kaynaktan

edinilebilir; örneğin Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri

(United States Centers for Disease Control and Prevention/ US CDC), Dünya Sağlık Örgütü

(WHO), bölgesel halk sağlığını koruma kuruluşları ve benzer diğer kurumlar, kanıtlara dayalı

uygulama ve kılavuzların öncelikli kaynaklarını oluşturabilir.1,2

Ayrıca enfeksiyonların

önlenmesi ve kontrolü programında yerleşik enfeksiyon kontrolü sağlık kurumlarının

hastanelerdeki ortamın ve ortamdaki yüzeylerin ve çamaşır ve nevresimlerin temizlenmesi ve

dezenfeksiyonuyla ilgili standartları da tanımlanmalıdır.3-6

Bu uygulama kılavuzları ve (IHI tarafından geliştirilen) bakım protokolleri (bundle‘ler) klinik

hizmetler ve destek hizmetleriyle ilişkili enfeksiyonlarla ilgili bilgiler sağlamaktadır.

Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler; temel programın, bulaşıcı hastalık salgınlarında alınacak

önlemlerin ve her türlü bildirim zorunluluğunun unsurlarını tanımlamaktadır.

PCI.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı; güncel bilimsel bilgilere, kabul gören

uygulama kılavuzlarına ve yerel yasa ve yönetmeliklere göre oluşturulmalıdır. (Ayrıca

bkz. QPS.3 ve GLD.2, ÖE 5)

2. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programında, ortamın temizliği ve

dezenfekisyonuyla ilgili, kabul gören enfeksiyon kontrol programlarına ait standartlar

tanımlanmalıdır.

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programında yatak tekstilleri ve nevresimlerin

bakımı konusunda kabul gören enfeksiyon kontrol programlarının standartları

tanımlanmalıdır (atıfta bulunulmalıdır).

4. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında elde edilen sonuçlar,

gerektiği ölçüde ilgili halk sağlığı kurumlarına rapor edilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.4.5;

ÖE 6, AOP.5.3.1, ÖE 2; ve GLD.2, ÖE 6)

5. Hastane, ilgili kamu sağlığı kurumlarının raporları doğrultusunda uygun önlemleri

almaktadır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 6)

216

Standart PCI.4

Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını desteklemek için kaynak

sağlamalıdır.

PCI.4'ün Amacı

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı kapsamında çalışanların (program ekibinin)

program hedeflerine ulaşması ve hastanenin ihtiyaçlarını karşılaması gerekmektedir. Ekibin

büyüklüğü; hastanenin büyüklüğü, faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın

kapsamı doğrultusunda belirlenmelidir. Ekibin büyüklüğü hastane yönetimince

onaylanmalıdır. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı ayrıca, tüm çalışanların

eğitimi için kaynaklar ve el hijyeni için alkol bazlı el dezenfektanları gibi sarf malzemelerinin

satın alınması için kaynaklar gerektirir. Hastane yönetimi, programın etkin bir şekilde

yürütülmesi için gerekli kaynakları tahsis etmelidir.

Bilgi yönetim sistemleri, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin, oranlarının ve

trendlerinin izlenmesini destekleyen önemli kaynaklardır. Bilgi yönetimi fonksiyonları,

verilerin analiz edilip yorumlanmasını ve bulguların sunumunu destekler. Ayrıca,

enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının veri ve bilgileri, hastanenin kalite

yönetimi ve iyileştirme programının veri ve bilgileriyle birlikte yönetilmelidir.

PCI.4'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programında (ekibinde); hastanenin büyüklüğü,

faaliyetlerin karmaşıklığı, risklerin düzeyi ve programın kapsamına uygun sayıda

personel bulunmalıdır.(Ayrıca bkz. SQE.6, ÖE 1 ve ÖE 2)

2. Hastane yönetimi, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı için gerekli personel

ve kaynağı tahsis etmeli ve onaylamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.1, ÖE 3)

3. Bilgi yönetim sistemleri, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programını

desteklemelidir. (Ayrıca bkz. MOI.1)

Enfeksiyon Kontrol Programının Hedefleri

Standart PCI.5

Hastane, enfeksiyon riskiyle ilişkili prosedür ve süreçleri tanımlayan, kapsamlı bir enfeksiyon

kontrol programı tasarlamalı ve uygulamalı ve enfeksiyon riskinin azaltılması için stratejileri

hayata geçirmelidir. (P)

PCI.5’in Amacı

Hastaneler hastaların değerlendirilmesinde ve bakımında birçok basit ve karmaşık süreç

kullanırlar ve bunların her biri hastalar ve çalışanlar açısından belirli bir enfeksiyon tehdidi

oluşturmaktadır. Hastanenin bu süreçleri ölçmesi ve gözden geçirmesi ve enfeksiyon riskini

azaltmak için gerekli politikaları, prosedürleri, eğitimleri ve enfeksiyon risklerini azaltmak

için tasarlanan kanıta dayalı faaliyetleri uygulaması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ACC.6)

Bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının etkili olabilmesi için, hem hasta

bakımı hem de çalışan sağlığını içerecek şekilde kapsamlı olması gerekir. Program, hastane

için epidemiyolojik açıdan önemli olan enfeksiyon sorunlarını tanımlamalı ve gerekli aksiyon

217

almalıdır. Programda ek olarak, hastanenin büyüklüğü, coğrafi lokasyonu, hizmetleri ve

hastalarına göre hastanenin bütün düzeylerini kapsayan bir dizi strateji oluşturulmalıdır.

Programa el hijyeni, enfeksiyonların belirlenmesine ve bulaşıcı hastalık salgınlarının

araştırılmasına yönelik sistemler, personel ve hastalar için bir aşılama programı ve

antibiyotiklerin daha güvenli kullanımının sağlanması için denetim konuları dahil

edilmelidir.Program, düzenli risk değerlendirmeleri yapılarak ve risk azaltma hedefleri

koyularak yönlendirilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3)


1. Hastalarda sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılmasına yönelik ve

hastanenin bütün düzeylerinde geçerli, kapsamlı bir program oluşturulmalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.2, ÖE 3 ve 4)

2. Sağlık bakım çalışanlarında sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon risklerinin azaltılmasına

yönelik ve hastanenin bütün düzeylerinde geçerli, kapsamlı bir program

oluşturulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3.1; ÖE 1 ve 3; PCI.2, ÖE 3 ve 4; ve SQE.8.2; ve

SQE.8.2.1)

3. Hastane, enfeksiyon riski arz eden süreçleri tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE

2; AOP.5.3.1, ÖE 1 ve ÖE 3; MMU.5, ÖE 1 ve ÖE 3)

4. Hastane, bu süreçlerle ilişkili enfeksiyon riskinin azaltılması için stratejileri, eğitimi ve

kanıta dayalı uygulamaları hayata geçirmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE 2;

AOP.5.3.1, ÖE 1 ve ÖE 3; MMU.5, ÖE 1 ve ÖE 3; ve PCI.7, ÖE 1)

5. Hastane, risk azaltma faaliyetlerini desteklemek için hangi risklerin politikalara veya

prosedürlere, personel eğitimine, uygulama değişikliklerine veya başka faaliyetlere

ihtiyaç duyduğunu belirlemelidir.

Standart PCI.6

Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının odağını

belirlerken risk temelli bir yaklaşım benimsemelidir. (P)

Standart PCI.6.1

Hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlarla ilgili enfeksiyon risklerini, enfeksiyon

hızlarını ve trendleri, bu enfeksiyonlarla ilgili riskleri azaltmak amacıyla takip etmelidir.

PCI.6 ve PCI.6.1'in Amacı

Her hastane, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların önlenmesi ve riskinin ve insidansının

azaltılması için, epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonları, enfeksiyon alanlarını ve ilgili

cihazları, işlemleri ve uygulamaları belirlemelidir. Risk temelli bir yaklaşım, hastanelerin

programlarını odaklayacakları uygulama ve enfeksiyonları belirlemesine yardımcı olacaktır.

Risk temelli yaklaşımda sürveyans, risk değerlendirmesini yönlendirecek verilerin toplanması

ve analiz edilmesinde önemli bir rol üstlenmektedir.

Hastaneler, aşağıda belirtilen enfeksiyonlar ve bölgelerle ilgili veri toplamalı ve

değerlendirmeye almalıdır:

a) Solunum yolu—entübasyon, mekanik ventilatör desteği, trakeostomi vs. ile ilişkili işlemler

ve tıbbi cihazlar

b) İdrar yolu—idrar kateterleri, idrar drenaj sistemleri, bunların bakımı vs. ile ilişkili invaziv

işlemler ve tıbbi cihazlar

218

c) İntravasküler invaziv cihazlar—santral venöz kateterlerin, periferik venöz hatların

yerleştirilmesi ve bakımı vs.

d) Cerrahi alanlar—bakımları ve pansuman türü ve ilgili aseptik işlemler vs.

e) Epidemiyolojik açıdan önemli hastalık ve organizmalar—çoklu ilaç dirençli organizmalar,

yüksek derecede virülan/bulaşıcı enfeksiyonlar

f) Toplumda yeni ortaya çıkan veya tekrarlayan enfeksiyonlar

Buna ek olarak, enfeksiyonların kontrolüyle ilgili bilgilerin klinik uygulama kılavuzları

(ayrıca bkz. GLD.11.2), antibiyotik yönetimi programları (ayrıca bkz. MMU.1.1), toplum ve

hastane kaynaklı enfeksiyonların azaltılmasına yönelik programlar ve gereksiz invaziv

cihazların kullanımının azaltılmasına yönelik projeler gibi stratejiler, enfeksiyon risklerini

önemli ölçüde düşürebilir.

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci; hastalar, çalışanlar ve diğer kişiler için

enfeksiyon riskinin azaltılması amacıyla tasarlanmalıdır. Bu hedefe ulaşmak için hastanenin,

sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlara dair riskleri, hızları ve trendleri proaktif olarak

tanımlaması ve izlemesi şarttır. Hastane ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve

kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün

olan en düşük seviyeye çekmek için kullanmalıdır. Hastanenin bu ölçüm verilerini ve

bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer benzer hastanelerdeki oranları ve trendleri

öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili veritabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır. (Ayrıca bkz.

QPS.4, ÖE 4 ve GLD.5)

PCI.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, programın odağını açıklama bölümündeki a) ila f) maddeleriyle ilgili verileri

toplayarak belirlemelidir.

2. a) ila f) maddeleri çerçevesinde toplanan veriler, enfeksiyon oranlarının azaltılmasına

yönelik önceliklerin belirlenmesi amacıyla analiz edilmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.4.1, ÖE

1)

3. Belirlenen önceliklerle ilgili enfeksiyon oranlarının azaltılması amacıyla enfeksiyon

kontrol stratejileri uygulanmalıdır.

PCI.6.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon riskleri, oranları ve trendleri izlenmelidir.

2. Süreçler, risk, hız ve trend verileri ve bilgileri ışığında yeniden tasarlanmalıdır. (Ayrıca

bkz. QPS.4.1, ÖE 6)

3. Hastane, enfeksiyonun önlenmesi ve kontrolü programın odağını belirlemek veya

yeniden belirlemek amacıyla yılda en az bir kere enfeksiyon kontrol risklerini

belirlemeli ve gereken önlemleri almalıdır.

219

Tıbbi Ekipman, Cihazlar ve Malzemeler

Standart PCI.7

Hastane tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemelerle ilişkili enfeksiyon risklerini

yeterli düzeyde temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon ve depolama sağlayarak azaltmalı; ve

son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin yönetilmesi için bir süreç uygulamalıdır.

PCI.7’nin Amacı

Tıbbi / cerrahi ekipmanların, cihazların veya malzemelerin kullanıldığı işlemler, hastalarda

enfeksiyona yol açabilen patojenlerin bulaşması için önemli bir kaynak teşkil edebilmektedir.

Ekipmanların, cihazların ve malzemelerin düzgün şekilde temizlenmemesi, dezenfekte veya

sterilize edilmemesi ve bunların hatalı kullanımı veya muhafaza edilmesi sadece hastalar

açısından risk teşkil etmekle kalmayıp aynı zamanda enfeksiyonların kişiden kişiye bulaşması

açısından da bir risk teşkil etmektedir. Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon konusunda

sağlık çalışanlarının standart uygulamaları benimsemesi kritik öneme sahiptir. Enfeksiyon

riski, uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon süreçleri kullanılarak minimize

edilebilir.7,8

Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezi (CDC), temizliği şu şekilde tanımlamaktadır:

―.. .nesnelerin yabancı maddelerden (örneğin kir ve organik materyal) arındırılması. ‖ CDC

şu şekilde devam etmektedir: ―[temizlik] genellikle deterjan veya enzimatik ürünler ve suyla

sağlanmaktadır. Enstrümanların yüzeylerinde kalan inorganik ve organik maddeler yüksek

düzey dezenfeksiyon ve sterilizasyonun etkinliğini olumsuz etkileyeceğinden, bu işlemlerden

önce ayrıntılı bir temizlik yapılması gerekir.‖

Tıbbi ekipmanların ve cihazların dezenfeksiyonu düşük veya yüksek düzey teknikler

kullanılarak yapılabilmektedir. Düşük düzey dezenfeksiyon, örneğin stetoskop, glukometre ve

diğer non-invazif ekipmanlar gibi malzemelerde kullanılmaktadır. Düşük düzey

dezenfeksiyon, bilgisayar klavyeleri, telefonlar ve televizyon kumandası gibi eşyalar için de

uygun olabilir. (Ayrıca bkz. PCI.9, ÖE 3) Yüksek düzey dezenfeksiyon sterilizasyonun

mümkün olmadığı, esnek endoskoplar ve laringoskoplar gibi cihazlar için kullanılmaktadır.

Tıbbi / cerrahi malzemelerin ve diğer invazif cihaz ve ekipmanların sterilizasyonu için farklı

yöntemler kullanılabilmektedir ve her yöntemin kendine has avantaj ve dezavantajları söz

konusudur. Kullanılan sterilizasyon yöntemi, sterilizasyon yapılan duruma ve sterilize edilen

malzemeye göre değişmektedir. Örneğin basınç altında doymuş buhar şeklinde uygulanan

nemli ısı, en yaygın kullanılan ve en güvenilir olan yöntemdir. Ancak buhar sterilizasyonu

ancak ısıya ve neme dayanıklı malzemelerde kullanılabilmektedir. Düşük ısılı sterilizasyon,

sıcaklığa ve neme duyarlı tıbbi cihaz ve malzemeler için en yaygın kullanılan sterilizasyon

yöntemidir. Flash (flaş) sterilizasyon (anlık buhar sterilizasyonu olarak da bilinir), bir

malzemenin standart basınçlı doymuş buhar yöntemiyle sterilize edilmesi için yeterli sürenin

olmadığı durumlarda kullanılmaktadır. Hastaneler sterilizasyonun yapıldığı durumlar ve

sterilize edilen cihaz ve malzemeler için en uygun sterilizasyon tekniklerini seçerken mesleki

uygulama kılavuzlarındaki önerileri izlemelidir. (Ayrıca bkz. PCI.8, ÖE 5)

Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon merkezi bir sterilizasyon ünitesinde veya uygun

gözetim şartıyla, hastanenin örneğin gastroenteroloji veya endoskopi ünitesi gibi farklı

alanlarında gerçekleştirilebilir.6,9–11

Hastanenin hangi alanında uygulanırsa uygulansın,

En

fek

siy

on

ları

n

Ön

len

me

si

ve

Ko

ntr

olü

(P

CI)

220

temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonn yöntemlerinde aynı standartlar korunmalıdır.

(Ayrıca bkz. ACC.6) Çalışanların, enfeksiyon risklerini minimize etmek için standart

uygulamaları benimsemesi kritik öneme sahiptir. Tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve

malzemeler üzerinde bu işlemleri gerçekleştiren çalışanların temizlik, dezenfeksiyon ve

sterilizasyon uygulamaları konularında oryante edilmesi, eğitim alması ve yetkin olması ve

uygun bir gözetimin uygulanması gerekmektedir.

Kontaminasyonun önlenmesi için temiz ve steril malzemeler, temiz ve kuru tutulan ve toz,

nem ve uç sıcaklıklara karşı korumalı, özel depolama alanlarında muhafaza edilmelidir. İdeal

olarak steril malzemeler temiz malzemelerden ayrı tutulmalı ve steril depolama alanlarına

erişim (giriş) kısıtlanmalıdır. Dezenfekte edilen bazı malzemelerde eksiksiz ve kapsamlı

dezenfeksiyon sağlanabilmesi için özel kurutma ve depolama prensiplerinin benimsenmesi

gerekmektedir. Örneğin skopun dibinde sıvı birikmemesi için dezenfekte edilen

endoskopların zeminle temas etmeyecek şekilde asılarak muhafaza edilmesi gerekmektedir.

Çoğu tıbbi malzemenin (IV solüsyonlar, kateterler, sütürler ve diğer tıbbi malzemeler)

üzerinde son kullanım tarihi bilgisi yer alır. Bu malzemelerin son kullanım tarihi geçtiğinde

üreticinin ilgili ürünün sterilitesi, güvenliği veya stabilitesiyle ilgili garantisi sona ermektedir.

Bazı malzemelerde, ambalaj sağlam olduğu müddetçe içeriğinin steril kalacağına dair bir

ibare bulunmaktadır. Son kullanım tarihi geçmiş malzemelerin uygun bir şekilde yönetilmesi

bir politikayla düzenlenmelidir.

Not: Bulaşının önlemesine yönelik alınan tedbirler kapsamında izole edilen hastalarda

kullanılan tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemeler için ilave temizlik ve

dezenfeksiyon şarttır.

PCI.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, sterilizasyonun uygulandığı durum ve sterilize edilen cihaz ve malzemeler için

en uygun sterilizasyon teknikleri konusunda mesleki uygulama kılavuzlarını izlemelidir.

(Ayrıca bkz. PCI.5, ÖE 3 ve 4)

2. Hastane, dezenfekte edilen cihaz ve ekipman türleri için en uygun düşük ve yüksek

düzey dezenfeksiyon konusunda mesleki uygulama kılavuzlarını izlemelidir. (Ayrıca

bkz. GLD.7, ÖE 3)

3. Tıbbi / cerrahi ekipmanlar, cihazlar ve malzemeler üzerinde bu işlemleri gerçekleştiren

çalışanların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları konularında oryante

edilmesi, eğitim alması ve yetkin olması ve uygun bir gözetimin uygulanması

gerekmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.4, ÖE 1)

4. Tıbbi / cerrahi temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri koordine edilmeli ve

hastane genelinde standart şekilde uygulanmalıdır.

5. Temiz ve steril malzemeler, temiz ve kuru tutulan ve toz, nem ve uç sıcaklıklara karşı

korumalı, özel depolama alanlarında muhafaza edilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.6)

6. Hastane, son kullanım tarihi geçmş malzemelerin yönetilmesinde kullanılan süreci

tanımlayan ulusal yasa ve yönetmeliklerle ve mesleki standartlarla uyumlu bir süreç

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6; GLD.2, ÖE 5; ve GLD.7, ÖE 3)

221

Standart PCI.7.1

Hastane, tek kullanımlık cihazların yeniden kullanılmasının (reuse) yönetilmesi konusunda,

bölgesel ve yerel yasa ve yönetmeliklerle bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

PCI.7.1’in Amacı

Bazı tek kullanımlık cihazlar belirli koşullar altında yeniden kullanılabilmektedir.7,12,13

Tek

kullanımlık cihazların yeniden kullanımıyla ilgili iki risk söz konusudur: Enfeksiyon riskinde

artış olma ihtimali vardır ve cihazın performansı, işlemden geçirilmesini (sterilize edilmesini)

takiben yetersiz veya kabul edilemez düzeyde olabilir. Tek kullanımlık cihazların yeniden

kullanılması halinde, bu yeniden kullanımı düzenleyen bir hastane politikası olmalıdır.

(Ayrıca bkz. ACC.6) Bu politika, ulusal yasa ve yönetmeliklere ve meslek standartlarıyla

uyumlu olmalı ve aşağıdaki konular politikada tanımlanmış olmalıdır:

a) yeniden kullanılmasına izin verilen cihazlar ve malzemeler;

b) tek kullanımlık cihazın yeniden kullanılmasının artık güvenli veya uygun olmadığının

belirlenmesinde kullanılacak süreç;

c) her cihaz türü için kullanımdan hemen sonra başlayan ve net bir protokolü takip eden

temizleme süreci;

d) yeniden kullanılabilen tıbbi cihazların hangi hastalar üzerinde kullanıldığının belirlenmesi;

ve

e) tek kullanımlık ürünlerin güvenliğinin kullanımıyla ilgili proaktif bir değerlendirme.

Hastane riskleri belirlemek amacıyla yeniden kullanılan cihazlar ve malzemeler hakkında

enfeksiyon önleme ve kontrol verileri toplamalı ve risklerin azaltılması ve süreçlerin

iyileştirilmesi için önlemler almalıdır.

PCI.7.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yeniden kullanılmasına izin verilen cihazları ve malzemeleri tanımlamalıdır.

2. Tek kullanımlık cihazın yeniden kullanılmasının artık güvenli veya uygun olmadığının

belirlenmesinde kullanılacak süreç geliştirilmelidir.

3. Hastane her yeniden kullanılabilen tek kullanımlık cihaz türünün temizliği,

dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu için net bir protokole sahip olmalıdır.

4. Her cihaz türü için protokol uyarınca tanımlanan temizlik süreci uygulanmalıdır.

5. Hastane yeniden kullanılabilen tıbbi cihazların hangi hastalar üzerinde kullanıldığını

belirlemelidir.

6. Tek kullanımlık cihazların yeniden kullanımına bağlı advers bir olay gelişmesi halinde,

bu cihazları kullanılan hastalar tespit edilerek(izi sürülerek) bir analiz gerçekleştirilmeli

ve bu analizin sonuçları gerekli iyileştirmelerin belirlenmesi ve uygulanması için

kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8)

222

Enfekte Atıklar

Standart PCI.7.2

Hastane, enfeksiyon riskini atıkları uygun bir şekilde bertaraf ederek azaltmalıdır.

PCI.7.2'nin Amacı

Hastaneler her gün önemli miktarda atık üretirler. Bu atıklar genellikle enfektedir veya

enfekte olma olasılıkları vardır. Dolayısıyla, atıkların uygun bir şekilde bertaraf edilmesi

hastanedeki enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunacaktır.14

(Ayrıca bkz. ACC.6) Bu,

vücut sıvılarının ve vücut sıvıları ile kontamine olmuş malzemelerin bertaraf edilmesi, kan ve

kan bileşenlerinin bertaraf edilmesi (imhası) ve varsa, morg ve otopsi alanlarından

kaynaklanan atıkların bertaraf edilmesi için de geçerlidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3.1)

PCI.7.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi için enfekte atık ve vücut sıvılarının

bertaraf (imha) süreci yönetilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.5.1, ÖE 4)

2. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi için kan ve kan ürünlerinin

manipülasyonu ve bertaraf (imha) süreci yönetilmelidir.

3. Enfeksiyon bulaşma riskinin minimize edilmesi amacıyla morg ve otopsi alanlarının

operasyonları yönetilmelidir.

Standart PCI.7.3

Hastane, kesici-delici malzemelerin güvenli kullanımı ve imhası ile ilgili uygulamalara sahip

olmalıdır. (P)

PCI.7.3'ün Amacı

İğne batma yaralanmalarının tehlikelerinden biri, kanla taşınan hastalıkların olası

bulaşmasıdır. Delici ve keskin objelerin uygunsuz kullanımı ve imhası, çalışan güvenliği

açısından önemli bir sorun teşkil etmektedir. Personelin çalışma şekli, yaralanma riskini ve

hastalık bulaşma riski üzerinde etkilidir. Kesici-delici objelerle yaralanma riskinin azaltılması

için kanıta dayalı uygulamaların tanımlanması ve hayata geçirilmesi, bu türden yaralanma

ihtimalini asgari düzeye indirecektir. Hastanelerin çalışanlarına, kesici-delici objelerin güvenli

kullanımı ve yönetimiyle ilgili eğitim vermesi gerekmektedir.

Kesici-delici nesnelerin uygun şekilde bertaraf edilmesi de yaralanma ve maruziyet riskini

azaltacaktır. Uygun imha süreci; kapatılabilen ve hem yanları hem de tabanları delinmez ve

sızdırmaz olan kutuların/kapların kullanılmasını gerektirmektedir. Bu kaplar, personelin

kolayca erişebileceği yerlerde bulundurulmalı ve aşırı dolmamaları sağlanmalıdır.

Kullanılmış iğnelerin, bisturilerin ve diğer delici-kesici aletlerin imhası uygun şekilde

gerçekleştirilmediğinde, hem halk hem de atık yönetiminde çalışanlar için bir sağlık tehdidi

oluşmaktadır. Delici-kesici nesne kaplarının,örneğin, denize atılması, kapların kırılıp açılması

durumunda bir kamu sağlığı riski oluşturabilir. Hastanelerin kesici-delici nesneleri güvenli bir

223

biçimde imha etmesi veya tıbbi atık kaplarının uygun şekilde imhasını yasa ve yönetmeliklere

uygun biçimde gerçekleştiren kuruluşlarla bu konuda sözleşme yapması gerekmektedir.

Hastane; uygun kap tipinin belirlenmesi ve kullanılması, kapların imhası ve imha sürecinin

gözetimi dahil olmak üzere, bu sürecin bütün adımlarını uygun biçimde ele alan bir politikaya

sahip olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6)

PCI.7.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; kesici-delici nesnelerin kullanılması ve yönetiminden kaynaklanan yaralanma

ve enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik uygulamaları tanımlamalı ve uygulamaladır.

2. Delici ve kesici nesneler; özel olarak tasarlanmış, kapatılabilen, delinmez, sızdırmaz ve

yeniden kullanılmayan (tek kullanımlık) atık kaplarında toplanmalıdır.

3. Hastane, kesici ve delici nesneleri güvenli bir şekilde imha etmeli veya delici-kesici

nesne kaplarının, özel tahsis edilmiş tehlikeli atık alanlarında veya ulusal yasa ve

yönetmelikler doğrultusunda uygun şekilde imhasını sağlayan kuruluşlarla bu konuda

sözleşme yapmalıdır.

Gıda Hizmetleri

Standart PCI.7.4

Hastane, gıda hizmeti operasyonlarıyla ilişkili enfeksiyon risklerini azaltmalıdır.

PCI.7.4’ün Amacı

Uygunsuz şekilde muhafaza edilen ve hazırlanan gıdalar, gıda zehirlenmesi veya gıda

enfeksiyonları gibi hastalıklara neden olabilmektedir. Gıda hastalıkları; hastalık, rahatsızlık

veya yaralanma nedeniyle durumları zaten tehlike altında olan hastaneye yatırılmış hastalar

için bilhassa tehlikeli veya yaşamı tehdit edici olabilir. Gıdaların güvenli şekilde muhafaza

edilmesi kapsamında, gıdaların son kullanım tarihinden önce tüketilmesini sağlamaya

yardımcı olan ‗ilk giren ilk çıkar‘ (first-in, first-out / FIFO) benzeri prensipler kullanılabilir.

Gıda kaynaklı hastalıkların önlenmesi için gıdaların depolanmasında etkili bir gıda rotasyonu

sistemi kritik öneme sahiptir. Hastanede; gıdaların bakteri oluşumunu önleyen sıcaklıklarda

muhafaza edilmesini ve hazırlanmasını sağlayarak gıda ve beslenme ürünlerinde güvenli ve

hatasız bir tedarik süreci sağlanmalıdır.

Özellikle çiğ gıdalardan pişirilmiş gıdalara çapraz kontaminasyon, gıda enfeksiyonlarının bir

diğer kaynağıdır. Çapraz kontaminasyon; kontamine eller, tezgahlar, kesme tahtaları ve

tezgahların veya kuru kap kacağın kurulanmasında kullanılan bezler nedeniyle oluşabilir.

Ayrıca, üzerinde gıda hazırlanan yüzeyler; gıda hazırlamada kullanılan mutfak alet ve

edevatları, kap-kacak ve tavalar; ve gıdaların servis edilmesinde kullanılan tepsiler, tabaklar,

çatal/kaşık/bıçak takımları uygun şekilde temizlenip sanitize edilmezlerse, bunlar da

enfeksiyon riski teşkil edebilmektedir.


1. Hastane gıda ve beslenme ürünlerini; sanitasyon, ısı (sıcaklık), nem, havalandırma ve

güvenlik süreçlerini enfeksiyon riskini azaltacak şekilde uygulayarak muhafaza

etmelidir.

224

2. Hastane, gıda ve beslenme ürünlerini uygun sanitasyon ve ısı kullanarak

hazırlamaktadır.

3. Çapraz kontaminasyon riskinin azaltılması için mutfakta sanitasyonu önlemleri

uygulanmalıdır.

İnşaatla İlgili Riskler

Standart PCI.7.5

Hastane; tesisteki mekanik ve mühendislik kontrolleriyle ilgili ve yıkım, inşaat ve renovasyon

çalışmaları sırasındaki enfeksiyon riskini azaltmalıdır.

PCI.7.5'in Amacı

Pozitif basınçlı havalandırma sistemleri, laboratuvarlarda biyolojik güvenlik kabinleri ve

soğutucu ünitelerindeki ve bulaşıkları ve mutfak gereçlerini sterilize etmek için kullanılan su

ısıtıcılarındaki termostatlar gibi mühendislikkontrolleri, çevresel standartların ve kontrollerin

hastanede iyi bir sanitasyona ve enfeksiyon riskinin azaltılmasına katkıda bulunmadaki

önemli rolüne ilişkin örneklerdir.

Hastane içinde herhangi bir yerdeki yıkım, inşaat veya renovasyon çalışmaları, önemli bir

enfeksiyon (kontrolü) riski oluşturabilir. İnşaat toz ve molozlarına, gürültüsüne, titreşimlerine

ve diğer tehlikelere maruz kalınması, çalışanların ve ziyaretçilerin solunum fonksiyonları ve

güvenlikleri açısından potansiyel bir tehlike yaratabilir. Hastane; renovasyon veya yeni

inşaatların hava kalitesi gereklilikleri, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, fenni ve sıhhi

tesisat (altyapı) ihtiyaçları, gürültü, titreşim ve acil durum prosedürleri üzerindeki etkisini

kapsayan risk kriterleri kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4, ME 3 ve FMS.4.2.1)

PCI.7.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede enfeksiyon riskinin azaltılması için mühendislik kontrolleri uygulanmalıdır.

2. Hastane, renovasyon ve yeni inşaatların yarattığı etkinin belirlenmesi için risk kriterleri

kullanan bir program geliştirmeli ve yıkım, inşaat veya renovasyonlar yapıldığında bu

programı uygulamalıdır.

3. Yıkım, renovasyon veya inşaatların; hava kalitesi ve enfeksiyonların önlenmesi ve

kontrolü faaliyetleri üzerindeki etkisi belirlenmeli ve yönetilmelidir. (Ayrıca bkz.

FMS.4.2.1)

Enfeksiyonların Bulaşması

Standart PCI.8

Hastane; hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları bulaşıcı hastalıklara karşı koruyan ve bağışıklık

sistemi baskılanmış (immünosüprese) hastaları özellikle korumasız oldukları enfeksiyonlara

karşı koruyan bariyer önlemlerini ve izolasyon prosedürlerini hayata geçirmelidir. (P)

En

fek

siy

on

ları

n

Ön

len

me

si

ve

Ko

ntr

olü

(P

CI)

225

Standart PCI.8.1

Hastane; negatif basınçlı odalar mevcut olmadığında havayoluyla bulaşan enfeksiyonları olan

çok sayıda hastanın aniden hastaneye başvurmasının yönetilmesine yönelik bir süreç


PCI.8 ve PCI.8.1’in Amacı

Hastane; hastane için izolasyon ve bariyer işlemlerini belirleyen politika ve prosedürleri

geliştirmelidir. Bunlar hastalık bulaşma yöntemine göre belirlenmeli ve enfeksiyonu veya

immünosüprese olabilecek bireysel hastalara ve fiziksel ortama yönelik olmalıdır. (Ayrıca

bkz. COP.3)

Hava yoluyla bulaşan enfeksiyonlar için izolasyon odası (AIIR) önlemleri, uzun süreler

boyunca havada asılı kalabilen enfeksiyöz ajanların bulaşmasını önlemek için gereklidir.

Hava yoluyla bulaşabilen bir enfeksiyonu olan hastaların bakımı tercihen negatif basınçlı bir

odada yapılmalıdır. Binanın yapısı bir negatif basınçlı odanın hemen inşa edilmesine izin

vermiyorsa, havayoluyla bulaşan enfeksiyonlar için izolasyona ihtiyaç duyulduğunda ve AIIR

(negatif basınçlı oda) hiç ya da yeterli sayıda yoksa, hastane geçici negatif basınçlı izolasyon

(odası) (TNPI) oluşturabilir. Bu havayoluyla bulaşan bir bulaşıcı hastalık salgını olduğunda

ve çok sayıda enfekte hasta başvurduğunda gerekli olabilir. TNPI oluşturmak için en etkili iki

sistemde, havayı ya bina dışına ya da hava tahliye/çıkış sistemine veren yüksek verimlikli bir

hava partikülü (HEPA) filtrasyon sistemi kullanılmaktadır. TNPI kullanırken kabul gören

kılavuzlar izlenmeli ve tüm bina ve yangın yönetmeliklerine uygun davranılmalıdır.

Hastane; negatif basınç odaları veya HEPA filtrasyon sistemleri mevcut olmadığında hava

yoluyla bulaşan enfeksiyonları olan hastaların ve bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda insan

hastaneye başvurduğunda bunların yönetilmesine dair bir programa sahip olmalıdır.

Hastanın hastanede kaldığı dönemde odanın uygun biçimde temizlenmesi ve hasta taburcu

edildikten sonra odanın son temizliği, enfeksiyon kontrol kılavuzları uyarınca



1. Bulaşıcı bir hastalığı olan veya olduğundan şüphelenilen hastalar, önerilen kılavuzlar

doğrultusunda izole edilmelidir. (Ayrıca bkz. ACC.6)

2. Bulaşıcı hastalığı olan hastalar; immünosüpresyon veya diğer nedenlerden dolayı daha

yüksek risk altında olan hastalardan ve çalışanlardan ayrı tutulmalıdır. (Ayrıca bkz.

ACC.1.1)

3. Negatif basınçlı odalar rutin olarak monitorize edilmeli ve hava yoluyla bulaşan

enfeksiyonlar nedeniyle izole edilmeleri gereken enfeksiyöz hastalar için kullanılabilir

durumda olmalıdır.

4. İhtiyaç anında negatif basınçlı oda olmaması halinde, kabul görmüş kılavuzlara uygun

ve bina ve yangın yönetmelikleriyle uygun geçici negatif basınçlı odalar oluşturulabilir.

(Ayrıca bkz. PCI.8.2)

5. Enfekte odaların hastanın hastanede yattığı dönemde ve taburcu edilmesinin ardından

temizlenmesinde enfeksiyon kontrol kılavuzlarına uygun hareket edilmelidir.


1. Hastane; negatif basınçlı odalar olmadığında hava yoluyla bulaşabilen hastalığı

olan hastaların kısa süreli olarak nasıl yönetileceğine dair bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.8.2)

226

2. Hastane, bulaşıcı hastalıkları olan çok sayıda hastanın hastaneye aniden

başvurmasının yönetilmesine dair bir süreç geliştirmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.8.2)

3. Personel; aniden çok sayıda başvuru olduğunda veya negatif basınçlı odalar

mevcut olmadığı durumlarda enfeksiyonlu hastaların nasıl yönetileceği konusunda

eğitilmelidir.

Standart PCI.8.2

Hastane, global bulaşıcı hastalıklar durumunda alınacak önlemleri kapsayan bir acil durum

hazırlılık programı geliştirmeli, uygulamalı ve test etmelidir. (P)

PCI.8.2’in Amacı

Toplumsal küreselleşme, bulaşıcı hastalıkların bir ülkeden diğerine hızla yayılma ihtimalini

de beraberinde getirmiştir. Geçmiş dönemlerde belirli bir bölgeyle sınırlı (endemik) olan

bulaşıcı hastalıklar günümüzde dünyanın her köşesinde görülebilmektedir. DSÖ (WHO),

bulaşıcı hastalık salgınlarının erken saptanmasının ve mortalite, yayılma ve potansiyel

etkilerin durdurulmasının öneminin altını çizmektedir. Enfeksiyonların saptanması ve

sınırlanmasıyla ilgili önemli hususlardan biri de yeni gelişen global enfeksiyonları belirlemek

ve izini sürmek amacıyla dünya çapındaki sürveyans aktivitelerine katılan yerel ve bölgesel

devlet daireleriyle veya üniversitelerin mükemmeliyet merkezleriyle iletişime geçmektir. Bu

tür sürveyans faaliyetleri gerçekleştiren kuruluşlara örnek olarak İngiliz Kamu Sağlığı

Laboratuvar Hizmetleri, Fransız Pasteur Enstitüleri, Epidemiyoloji ve Kamu Sağlığı

Müdahale Ağı (TEHINET) ve Amerikan Hastalıkların Kontrolü ve Önlenmesi Merkezleri

gösterilebilir. Bunun yanı sıra kuruluşların (hastanelerin), mevcut olduğu ölçüde yerel kamu

sağlığı kurumlarının epidemiyoloji departmanlarıyla da iletişime geçmeleri gerekmektedir.17

Başvuru masasındaki görevliler gibi hastalarla ilk temas eden idari personel dahil olmak üzere

çalışanların erken saptama konusunda eğitilmesi özellikle önemlidir. Sadece bulaşıcı bir

hastalığın yayılabileceğini bilmek yeterli değildir. Çalışanlar bulgu ve belirtileri tanımak ve

erken önlem almak konularında eğitilmezse, enfeksiyona maruz kalma düzeyi ve yayılma

riski önemli ölçüde artacaktır. Erken tanıma, hastanın hastaneyle ilk temas/giriş noktası olan

acil servis ya da poliklinik gibi ortamlarda özellikle büyük öneme sahiptir. (Ayrıca bkz.

SQE.8.2.1)

Global bulaşıcı hastalıklarla karşı karşıya kalındığında etkin bir yanıt oluşturulması için

hastanenin bu potansiyel acil durumlara yönelik bir program geliştirmesi gerekmektedir. Bu

program kapsamında şu konular ele alınmalıdır:

a) dünya genelinde sürveyans faaliyetlerine katılan kuruluşlarla iletişim18

;

b) hastaların ayrılmasına ve izole edilmesine yönelik stratejilerin geliştirilmesi ve

uygulanması; (Ayrıca bkz. PCI.8, ÖE 4 ve PCI.8.1, ÖE 1)

c) bulaşıcı hastalık tipine uygun kişisel koruyucu ekipmanların kullanımı konusunda

uygulamalı bir eğitim;

d) İletişim stratejilerinin geliştirilmesi ve uygulanması; ve

e) çalışanları görev ve sorumluluklarının belirlenmesi ve görevlendirmelerin yapılması.

(Ayrıca bkz. AOP.5.3.1)

Olay gerçekten meydana geldiğinde yanıtın istenilen şekilde gerçekleşeceğinden emin

olunması için program yıllık olarak test edilmelidir. Hastane gerçek bir olayla karşı karşıya

227

kalır, bu programı devreye sokar ve ardından düzgün bir değerlendirme yaparsa bu yıllık bir

testle eşdeğer olarak kabul edilecektir. Yıllık test veya gerçek olay sonrası yapılacak

değerlendirme, yeniden ele alınması gereken zayıf süreçlerin belirlenmesini sağlayabilir.


1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programından sorumlu kişi(ler) ve hastane

yönetimi, global bulaşıcı hastalıklar durumunda yapılacakları (yanıtı) anlatan ve asgari

olarak açıklama bölümündeki a) ila e) maddelerini içeren bir acil durum hazırlılık

programı geliştirmeli ve uygulamaya koymalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.6, ÖE 3)

2. Hastane, hastaların hastane sistemine ilk giriş (başvuru) noktalarını belirlemeli ve erken

tanıma ve anında aksiyon konularında eğitim için bu noktaları hedeflemelidir. (Ayrıca

bkz. ACC.1.1, ÖE 1)

3. Programın tümü yılda bir test edilmelidir.

4. Her test tamamlandığında yapılan testle ilgili bir değerlendirme yapılmalıdır. (Ayrıca

bkz. FMS.6, ÖE 5)

5. Yapılan test ve değerlendirme neticesinde saptanan gerekli aksiyonlar planlanmalı ve

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.6, ÖE 6)

Standart PCI.9

Eldivenler, maskeler, göz koruması, diğer koruyucu ekipmanlar, sabun ve dezenfektanlar

hazır bulunmalı ve gereken durumlarda doğru şekilde kullanılmalıdır. (P)

PCI.9’un Amacı

El hijyeni (örneğin el dezenfektanlarının kullanımı), bariyer teknikleri (örneğin kişisel

koruyucu ekipmanların kullanımı) ve dezenfektan ajanlar, uygun enfeksiyon önleme ve

kontrolünün temel araçları olduklarından, bunların gerekli olabilecekleri bütün bakım

yerlerinde hazır bulundurulmaları gerekmektedir. Hastane; maskeler, koruyucu gözlükler,

önlükler veya eldivenler gibi kişisel koruyucu ekipmanlara ihtiyaç duyulan durumları

tanımlamalı ve bu araçların doğru kullanımı konusunda eğitim vermelidir. Örneğin bir

hastayı aspire ederken eldiven ve yüz koruması kullanılması veya bulaşıcı bir hastalık

nedeniyle izole edilmiş hastalar için eldiven, önlük, yüz koruması ve uygun maske

kullanılması gibi. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sabun,

dezenfektanlar ile havlu veya diğer kurutma araçları bulundurulmalıdır. Sıvı sabunlukların

dolumunu yapmadan önce titiz ve düzgün şekilde temizlenmesini sağlamak için kılavuzlara

göre hareket edilmesi önemlidir. Personel; uygun el yıkama, el dezenfektasyonu ve yüzey

dezenfeksiyon işlemlerinin yanı sıra kişisel koruyucu ekipmanların uygun kullanımı

konusunda da eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.5 ve ACC.6)

PCI.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; kişisel koruyucu ekipmanlara ihtiyaç duyulan durumları tanımlamalı ve bu

ekipmanların ihtiyaç duyulabilecek bütün bakım alanlarında hazır bulunmasını

sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5.1, ÖE 2)

2. Personel tanımlanan her bir durum için kişisel koruyucu ekipmanlar konusunda

eğitilmeli ve bunları doğru biçimde kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.5.1, ÖE 2)

3. Hastanede enfeksiyon bulaşması açısından riskli olduğu belirlenen alanlar ve durumlar

için yüzey dezenfeksiyon işlemleri uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.7)

En

fek

siy

on

ları

n

Ön

len

me

si

ve

Ko

ntr

olü

(P

CI)

228

4. El yıkama ve el dezenfeksiyonu işlemlerinin gerekli olduğu yerlerde sıvı sabun,

dezenfektanlar ile havlu veya diğer kurutma araçları bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz.

IPSG.5, ÖE 3)

Kalite İyileştirme ve Programla İlgili Eğitim

Standart PCI.10

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü süreci hastanenin genel kalite iyileştirme ve hasta

güvenliği programına, hastane için epidemiyolojik olarak önemli ölçütler kullanılarak entegre

edilmelidir.

PCI.10'un Amacı

Hastane ölçüm bilgilerini, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü faaliyetlerini iyileştirmek ve

sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyon oranlarını mümkün olan en düşük düzeylere çekmek için

kullanmalıdır. Hastanenin bu ölçüm verilerini ve bilgilerini kullanmasının en iyi yolu, diğer

benzer hastanelerdeki benzer oranları ve trendleri öğrenmesi ve enfeksiyonla ilişkili

veritabanlarına veriyle katkıda bulunmasıdır. Bütün departmanların/servislerin ölçümle ilgili

hastane çapındaki ölçümlere katılması ve ayrıca, enfeksiyon önleme ve kontrol programı için

departmana/servise spesifik önceliklerle ilgili ölçütleri seçmesi gerekmektedir.

PCI.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü çalışmaları, hastanenin kalite iyileştirme ve

hasta güvenliği programına entegre edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.4 ve GLD.11, ÖE 1)

2. Enfeksiyon önleme ve kontrol çalışmaları için izleme verileri toplanmalı ve analiz

edilmeli ve bunlar, epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonları kapsamalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.6)

3. İzleme verileri; enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programının değerlendirilmesi ve

programda yapılacak iyileştirmelerin desteklenmesi amacıyla kullanılmalıdır.

4. İzleme verileri dokümante edilmelidir ve veri analizi ve önerilere ilişkin raporlar, üç

ayda bir hastane liderliğine (yönetimine) sunulmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.4.1, ÖE 1)

Standart PCI.11

Hastane; çalışanlara, hekimlere, hastalara, yakınlarına ve bakıma katılımları nedeniyle gerekli

olan durumlarda diğer bakım sağlayıcılarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

uygulamalarıyla ilgili eğitim vermelidir. (P)

PCI.11’in Amacı

Bir hastanenin etkili bir enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı uygulayabilmesi için

çalışanlarını hastanede ilk işe girdiklerinde programla ilgili olarak eğitmesi şarttır. Buna ek

olarak çalışanlara enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde yeni ortaya çıkan trendlerle ilgili

düzenli (hizmet-içi) eğitimler verilmelidir. Eğitim programına uzman personel, klinik ve

klinik dışı destek personeli, hastalar ve yakınları ve hatta ticari temsilciler ve diğer ziyaretçiler

de dahil edilmelidir. Hastalar ve yakınları, hastanedeki enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

uygulamalarına katılmaları ve bunların kullanımı konusunda teşvik edilmelidir.

229

Eğitim, işe yeni giren tüm çalışanların oryantasyonu kapsamında verilmeli ve sonrasında bu

eğitim düzenli aralıklarla veya en azından hastanenin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

programını yönlendiren politikalar, prosedürler ve uygulamalarda bir değişiklik olduğunda

tekrarlanmalıdır.


1. Hastane; tüm çalışanlarına ve diğer profesyonellere (meslek gruplarına) hastanede işe

başladıklarında enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü konularında eğitim vermelidir.

(Ayrıca bkz. SQE.7)

2. Çalışanlara enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolünde yeni ortaya çıkan trendlerle ilgili

düzenli (hizmet-içi) eğitimler verilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.8, ÖE 3)

3. Hastane; tüm hastalara ve yakınlarına enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü

konularında eğitim vermelidir.

4. Kalite geliştirme faaliyetlerinden elde edilen bulgular ve saptanan trendler tüm

çalışanlarla paylaşılmalı ve personel eğitimine dahil edilmelidir.

230

Referanslar

1. US Centers for Disease Control and Prevention.

Infection Control in Health Care Facilities. (Updated:

Aug 4, 2016.) Accessed Nov 13, 2016. http://www.cdc.

gov/flu/professionals/infectioncontrol/.

2. World Health Organization. Infection Prevention and

Control in Health Care. Accessed Nov 13, 2016. http://

www.who.int/csr/bioriskreduction/infection_control/en/

index.html.

3. Carling PC, Huang SS. Improving healthcare

environmental cleaning and disinfection: Current and

evolving issues. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013

May;34(5):507–513.

4. Fijan S, Turk SS. Hospital textiles, are they a possible

vehicle for healthcare-associated infections? Int J Environ

Res Public Health. 2012 Sep 14;9(9):3330–3343.

5. Ramphal L, et al. Improving hospital staff compliance

with environmental cleaning behavior. Proc (Bayl Univ

Med Cent). 2014 Apr;27(2):88–91.

6. Weber DJ, Rutala WA. Understanding and preventing

transmission of healthcare-associated pathogens due to

the contaminated hospital environment. Infect Control

Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):449–452.

7. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection, sterilization and

antisepsis. An overview. Am J Infect Control. 2016 May

2;44(5 Suppl):e1–e6.

8. Schneider PM. New technologies and trends in

sterilization and disinfection. Am J Infect Control. 2013

May;41(5 Suppl):S81–86.

9. Rutala WA, Weber DJ. Gastrointestinal endoscopes: A

need to shift from disinfection to sterilization? JAMA.

2014 Oct 8;312(14):1405–1406.

10. Sabnis RB, Bhattu A, Vijaykumar M. Sterilization

of endoscopic instruments. Curr Opin Urol. 2014

Mar;24(2):195–202.

11. Wei R, et al. Evaluation of detergents and contact time

on biofilm removal from flexible endoscopes. Am J Infect

Control. 2013 Sep;41(9)e89–92.

12. Humphries RM, McDonnell G. Superbugs on

duodenoscopes: The challenge of cleaning and

disinfection of reusable devices. J Clin Microbiol. 2015

Oct;53(10):3118–3125.

13. SGNA Practice Committee 2011-12. Reuse of single-use

critical medical devices. Gastroenterol Nurs. 2015 Mar–

Apr;38(2):135–136.

14. World Health Organization (WHO). Health-Care

Waste. Fact Sheet 253. Nov 2015. Accessed Oct 12,

2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets

/fs253/en/.

15. El-Sharkawy MF, Noweir MEH. Indoor air quality

levels in a university hospital in the Eastern Province

of Saudi Arabia. J Family Community Med. 2014

Jan;21(1):39–47.

16. Asia Pacific Society of Infection Control. APSIC

Guidelines for Environmental Cleaning and

Decontamination. Accessed Nov 11, 2016. http://apsic

.info/documents/Environmental-Cleaning-APSIC

-Guideline-14-Jan-2013.pdf.

17. Nicholson A, Snair MR, Hermann J. Global Health Risk

Framework: Resilient and Sustainable Health Systems to

Respond to Global Infectious Disease Outbreaks: Workshop

Summary. Washington, DC: National Academies Press,

2016.

18. World Health Organization (WHO). Global Infectious

Disease Surveillance. Fact Sheet 200. Accessed Nov 13,

2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs200

/en/.

231

YönetiĢim, Liderlik ve Yönlendirme (GLD)

GiriĢ

Hastalara mükemmel bir bakım verebilmek için etkili bir liderlik şarttır. Etkili bir liderlik,

kuruluşta çalışan kişilerin çeşitli sorumluluklarının ve bu kişilerin nasıl birlikte çalıştıklarının

anlaşılması ile başlar. Kuruluş, yönetişim, yönetim ve liderliğini üstlenen kişiler, hem yetkiye

hem de sorumluluklara sahiptir. Bu kişiler, münferiden ve müştereken yasa ve yönetmeliklere

uyulmasından ve kuruluşun hizmet verilen hasta popülasyonuna karşı olan sorumluluğunu

yerine getirmesiyle yükümlüdür.

Etkili bir liderlik, zaman geçtikçe kuruluştaki departmanlar ve hizmet alanları arasında

bariyerlerin ve iletişim sorunlarının aşılmasına yardımcı olabilir ve bu sayede kuruluş daha

etkin ve verimli bir yapıya kavuşabilir. Hizmetler giderek artan ölçüde entegre hale gelir.

Özellikle de kuruluştaki tüm kalite yönetimi ve iyileştirme faaliyetlerinin entegre edilmesi

sayesinde hasta sonuçlarında iyileşme sağlanacaktır.

Not: Bütün GLD standartlarında; liderler (sorumlular)terimi, standartta yer alan beklenti veya

beklentilerden bir veya daha fazla bireyin sorumlu olduğuna işaret etmek amacıyla

kullanılmaktadır. Liderlik (yönetim)ise, standartta yer alan beklenti veya beklentilerden bir

grup liderin topluca sorumlu olduğunu göstermektedir.

Bu bölümdeki standartlar aşağıdaki liderlik hiyerarşisi kullanılarak gruplandırılmıştır (ve

aşağıdaki şekilde gösterilmiştir):

Düzey I: Yönetişim (Governance / Üst Yönetim)

Yönetişim (üst yönetim)hastanenin yönetişim mercii anlamında kullanılmaktadır ve birçok

farklı konfigürasyonda olabilir. Örneğin, yönetişim bir grup birey (örneğin, bir toplumsal

kurul), bir veya daha fazla bireysel mal sahibi (hissedar) veya kamu hastaneleri söz konusu

olduğunda, Sağlık Bakanlığı olabilir. GLD.1.1'de yer alan gerekliliklerden sorumlu bütün

bireyler, gerçek veya tüzel kişilikler veya gruplar, hastanenin yönetişim mercii olarak kabul

edilecektir. Yönetişim mercii ile ilgili gereklilik ve beklenti getiren diğer standartlar GLD.1

ve GLD.1.2‘dir.

Düzey II: Baş Yönetici(Chief Executive)

Genellikle baş yöneticiolarak adlandırılan hastanenin en üst düzey icra sorumlusu, yönetişim

merci tarafından kurumun günlük yönetimini gerçekleştirmek üzere seçilen bir veya daha

fazla bireyin bulunduğu pozisyondur. Bu pozisyonda genellikle bir hekim veya bir idareci,

bazen de her ikisi görevlendirilir. Akademik tıp merkezlerinde, hastanedeki bu icra düzeyi tıp

fakültesi dekanı tarafından doldurulabilir. GLD.2‘de Baş Yöneticinin yükümlülükleri ve

beklentiler tarif edilmektedir.

232

Düzey III: Hastane Yönetimi (Liderliği)

Standartlar, hastane yönetimine (liderliğine), birlikte hastanenin misyonunu yerine getirmesi

için hastaneye rehberlik etmesi amaçlanan bir dizi sorumluluk yüklemektedir. Hastane

yönetimi sıklıkla, hastanenin tıbbi kadrosunu temsil eden bir medikal direktör, hastanedeki

tüm hemşireleri temsil eden bir hemşirelik direktörü, kıdemli idareciler ve kalite

koordinatörü/direktörü veya insan kaynaklarından sorumlu başkan yardımcısı gibi hastanenin

seçtiği diğer bireylerden oluşmaktadır. Kısımlar gibi farklı kurumsal yapıları bulunan daha

büyük hastanelerde, hastane liderliği bu kısımların sorumlularını (liderlerini) de içerebilir. Her

hastane, hastane yönetimini (liderliğini) tanımlamalıdır. GLD.3 ila GLD.7.1 arasındaki

standartlar, bu grubun yükümlülüklerini tanımlamaktadır. Not: GLD.8, klinik birim

sorumluların sorumluluklarını tarif etmektedir; ancak bu şekilde resmi bir yapılanma

olabileceği gibi olmayadabilir. Akademik tıp merkezlerinde, tıp eğitiminin sorumlusu ve

klinik araştırmaların sorumlusu hastane yönetiminin bir parçası olabilir.

Düzey IV: Departman/Bölüm Sorumluları (Liderleri)

Klinik hizmetlerin ve kurum yönetiminin günlük bazda etkili ve verimli bir şekilde yerine

getirilebilmesi için hastaneler çoğunlukla her biri bir departman/birim sorumlusunun(larının)

yönlendirmesi altında olan departman, birim (servis) veya ünite gibi birbirine bağlı alt

gruplara ayrılmaktadır. GLD.9 - GLD.11.2 arası standartlar bu departman/birim sorumlularına

yönelik beklentileri tarif etmektedir. Alt gruplar tipik olarak; dahiliye, cerrahi, doğum kliniği,

pediyatri ve diğerlerini; bir veya daha fazla hemşirelik alt grubunu; radyoloji ve klinik

laboratuvar gibi tanısal hizmetleri ve departmanları; hem merkezi hem de hastane çapında

yayılmış eczane hizmetlerini; ulaşım, sosyal hizmetler, mali işler, satın alma, tesis yönetimi,

insan kaynakları ve diğerleri gibi yardımcı hizmetleri içermektedir. Daha büyük hastanelerin

çoğunda bu alt grupların da yöneticileri bulunmaktadır. Örneğin, hemşirelik kadrosunda bir

ameliyathane yöneticisi ve bir de ayakta hasta hizmetleri yöneticisi bulunabilir, dahiliye

bölümünde de her bir hasta klinik ünitesinin bir yöneticisi olabilir ve hastane içinde yatak

kontrol, faturalandırma, satın alma ve diğerleri gibi farklı idari işlevleri bulunan ofislerin

yöneticileri olabilir.

Son olarak, GLD bölümünde yukarıda tanımlanan tüm düzeylerle ilgili gerekliliklere

değinilmektedir. Bu gereklilikler GLD.12 ila GLD.19 arası bölümlerde yer almaktadır ve

güvenkültürü, etik ve varsa, sağlık çalışanlarının eğitimini ve araştırmaları içermektedir. Not:

Bazı standartlar kapsamında hastanenin spesifik süreçler için yazılı bir politika, prosedür,

program veya benzer bir yazılı dokümana sahip olması istenmektedir. Bu standartlar, standart

metninin hemen arkasına eklenmiş bir (P) harfiyle gösterilmiştir.

233

Standartlar






Hastanenin YönetiĢimi

GLD.1 Yönetişim merciinin (üst yönetimin) yapısı ve yetkileri; tüzük, politika, prosedür

veya benzeri dokümanlarda tarif edilmelidir. (P)

GLD.1.1 Yönetişim merciinin (üst yönetim kademesinin) operasyonel sorumluluk

ve yükümlülükleri yazılı bir doküman veya dokümanlarda tarif

edilmelidir. (P)

GLD.1.2 Yönetişim merci hastanenin kalite ve hasta güvenliği programını

onaylamalı ve kalite ve hasta güvenliği programıyla ilgili düzenli raporlar

alarak bu raporlar ışığında önlemler almalıdır. (P)

BaĢ Yöneticinin(lerin) Yükümlülükleri

GLD.2 Hastanenin işletilmesinden ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumdan baş

yönetici(ler) sorumludur. (P)

Hastane Yönetiminin (Liderliğinin) Yükümlülükleri

GLD.3 Hastane yönetimi (liderliği) tanımlanmalı ve bu grup, hastanenin misyonunun

tanımlanmasından ve misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli plan ve politikaların

oluşturulmasından müştereken sorumlu olmalıdır.

234

GLD.3.1 Hastane yönetimi hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarının

karşılanması için gerekli klinik hizmet tiplerini belirlemeli ve

planlamalıdır. (P)

GLD.3.2 Hastane yönetimi, hastane genelinde etkili iletişim kurulmasını


GLD.3.3 Hastane yönetimi tüm çalışanların işe alımı, elde tutulmaları

(retansiyonu), gelişimleri ve sürekli eğitimleri için standart programların

uygulanmasını sağlamalıdır.

Kalite ve Hasta Güvenliği için Hastane Liderliği

GLD.4 Hastane yönetimi (liderliği), bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için

planlama yapmalı, bunu geliştirmeli ve uygulamalıdır.

GLD.4.1 Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konularında

yönetişim mercini ve hastane çalışanlarını düzenli aralıklarla

bilgilendirmelidir.

GLD.5 Hastane yönetimi, hastane genelinde hangi süreçlerin ölçüleceğini,

hastane çapında hangi iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin

uygulanacağını ve hastane genelindeki bu çabaların başarısının nasıl

ölçüleceğini önceliklendirmelidir.

SözleĢmeler için Hastane Liderliği

GLD.6 Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve

izlenmesinden sorumludur. (P)

GLD.6.1 Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi,

seçilmesi ve izlenmesinden sorumludur. (P)

GLD.6.2 Hastane yönetimi, hastane tarafından istihdam edilmeyen bağımsız

uygulayıcıların hastanenin hastalarına sunduğu hizmetler için gerekli

yetki belgelerine sahip olduğundan ve yetkilendirilmiş

(görevlendirilmiş/privileging) olduklarından emin olmalıdır. (P)

Kaynak Kararları için Hastane Liderliği

GLD.7 Hastane yönetimi—insani ve teknik—kaynakların kullanımı ve satın alınmasına

ilişkin kararları, söz konusu kararların kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerini de göz

önünde bulundurarak vermelidir.

GLD.7.1 Hastane yönetimi; hastaları ve çalışanları stabil olmayan, kontamine,

arızalı veya sahte ürünlerden korumak için tedarik zincirinin güvenliğine

ilişkin veri ve bilgi temin etmeye çalışmalı ve bilgileri kullanmalıdır.

Klinik Personel Organizasyonu ve Yükümlülükler

GLD.8 Departmanların ve klinik birimlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer sorumluları, kendi

sorumluluklarını ve yetkilerini destekleyecek profesyonel bir kadro yapısını

planlamalı ve uygulamalıdır. (P)

Hastanenin Departman ve Birimlerinin Yönlendirilmesi

GLD.9 Bir veya birden fazla kalifiye kişi, hastanedeki her departman veya birimi için

yönlendirme sağlamalıdır. (P)

235

GLD.10 Her departman/birim sorumlusu, departman tarafından sunulan hizmetleri yazılı

olarak tanımlamalı ve bu hizmetleri diğer departmanların verdiği hizmetlerle entegre

veya koordine etmelidir. (P)

GLD.11 Departman/birim sorumluları hastane çapındaki iyileştirme önceliklerine ve

departmana/birime özel hasta bakımının takibine ve iyileştirilmesine katkıda

bulunarak kalite ve hasta güvenliğini iyileştirmelidir.

GLD.11.1 Klinik departman/birim liderleri (sorumluları) tarafından seçilmiş,

hekimlerin, hemşirelerin ve diğer meslek gruplarının performanslarının

değerlendirilmesi için uygun ölçütler (parametreler) personelin

performans değerlendirmesinde kullanılmalıdır.

GLD.11.2 Departman/birim sorumluları, klinik bakımı yönlendirmek üzere klinik

uygulama kılavuzları ve ilgili klinik bakım haritaları ve/veya klinik

protokoller uygulamalıdır. (P)

Kurumsal ve Klinik Etik

GLD.12 Hastane yönetimi, etik uygulama ve karar verme kültürünü teşvik eden etik bir

yönetim için bir çerçeve yapı oluşturmalı ve böylece hastalara verilen bakımın ticari,

mali, etik ve yasal normlar dahilinde sunulmasını ve hastaların ve haklarının

korunmasını sağlamalıdır. (P)

GLD.12.1 Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede (programda);

pazarlama, yatışlar, transfer, taburculuk ve mülkiyetin ifşası ve hastaların

çıkarlarına en iyi şekilde hizmet etmeyebilecek her türlü ticari ve mesleki

çatışma dahil olmak üzere operasyonel ve işletmeyle ilgili hususlar ele

alınmalıdır. (P)

GLD.12.2 Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede, klinik bakımda

etik meseleler ve karar alma da ele alınmalıdır. (P)

GLD.13 Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı oluşturmalı ve

desteklemelidir. (P)

GLD.13.1 Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güven kültürü programı

uygulamalı, izlemeli ve bu programı iyileştirmek üzere önlemler

almalıdır.

Sağlıkta Meslek Eğitimi

GLD.14 Şayet hastanede veriliyorsa sağlıkta mesleki eğitim, destekleyici akademik program

ve hastane yönetim tarafından tanımlanan eğitim parametreleriyle yönlendirilmelidir.

Ġnsan Denekler Üzerinde AraĢtırmalar

GLD.15 Şayet hastane bünyesinde gerçekleştiriliyorsa insan denekler üzerindeki araştırmalar

ilgili yasalar, yönetmelikler ve hastane yönetimi tarafından yönlendirilmelidir. (P)

GLD.16 Hasta ve yakınları, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen klinik araştırma, klinik

çalışma veya klinik denemelere nasıl erişebilecekleriyle ilgili olarak

bilgilendirilmelidir. (P)

GLD.17 Kurum hasta ve yakınlarına, bu klinik araştırma, klinik deneme veya klinik

çalışmalara katılmayı seçen hastaların nasıl korundukları konusunda bilgi vermelidir.

GLD.18 Bilgilendirilmiş onam, hastalar klinik araştırmalara, klinik denemelere veya klinik

çalışmalara katılmadan önce alınmalıdır. (P)

236

GLD.19 Hastanede, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen her tür araştırmanın denetim ve

gözetiminden sorumlu bir kurul veya farklı bir oluşum olmalıdır. (P)


Hastanenin Yönetişimi (Üst Yönetimi)

Standart GLD.1

Yönetişim merciinin (üst yönetimin) yapısı ve yetkileri; tüzük, politika, prosedür veya benzeri

dokümanlarda tarif edilmelidir. (P)

GLD.1’in Amacı

Hastanenin işleyişinin gözetiminden ve hastanenin sunduğu sağlık hizmetlerinden sorumlu bir

yönetişim merci - örneğin, belirlenmiş bir grup (örneğin, bir kurul veya üst yönetim merci),

kuruluşun sahibi veya sahipleri, çoğu kamu hastanesi durumunda Sağlık Bakanlığı - bulunur.

Yönetişim merci (üst yönetim), GLD.1.1‘de yer alan konulardan sorumludur. Bu mercinin

yapısı ve yetkileri; bunların nasıl icra edileceğinin de anlatıldığı tüzük, politika, prosedür veya

benzeri dokümanlarda tarif edilmelidir.

Yönetişim merci yıllık olarak değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Yıllık değerlendirme basit

olabilir; örneğin yönetişim merciinin örneğin GLD.1.1‘de tarif edilen misyonun, stratejik ve

operasyonel planların, bütçenin onaylanması vs. gibi sorumluluklarını yerine getirip

getirmediğine dair uç veya dört sorudan oluşabilir. Online bir anket çalışması (survey)

yapılabilir ya da sorular eposta veya normal posta yoluyla yönetişim merciinin üyelerine

gönderilebilir.

Şayet hastane ortak bir yönetişim merciine bağlı çok sayıdaki kuruluştan biriyse, örneğin

Sağlık Bakanlığı yönetişim merci görevini üstleniyorsa, yıllık değerlendirme sonuçlarını elde

etmek güç olabilir. Bu durumlarda hastane yönetişim merciden gerekli girdileri ve aksiyonları

almak için inandırıcı bir çaba göstermelidir. İnandırıcı çaba çeşitli yöntemler (örneğin

telefon, eposta ve/veya yazışma) kullanılarak yapılan birden fazla girişim olarak

anlaşılmaktadır ve bu girişimlerin ve iletişimin sonucunun(larının) kayıtları mevcut olmalıdır.

(Ayrıca bkz. GLD.1.2)

Hastanenin üst yönetim (yönetişim mercisinin) yapısı, bir organizasyon şemasında veya yetki

ve yükümlülük ilişkilerini gösteren benzer bir dokümanda açıklanmalı veya gösterilmelidir.

GLD.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin üst yönetim (yönetişim mercisinin) yapısı yazılı bir dokümanda tarif

edilmeli ve üst yönetimden sorumlu olanlar kişiler tanımlanmalıdır.

2. Hastanenin yönetişim mercisinin yetkileri; tüzük, politika, prosedür veya benzeri

dokümanlarda tarif edilmelidir.

3. Doküman(lar)da yönetişim merciinin ve baş yöneticinin yetkilerinin ne zaman ve nasıl

devredilebileceği (delege edilebileceği) tanımlanmalıdır.

4. Yönetişim merci her yıl değerlendirmeye tabi tutulmalı ve sonuçlar belgelenmelidir.

237

Standart GLD.1.1

Yönetişim merciinin (üst yönetim kademesinin) operasyonel sorumluluk ve yükümlülükleri

yazılı bir doküman veya dokümanlarda tarif edilmelidir. (P)

GLD.1.1’in Amacı

Üst yönetim kademesinin (yönetişim merciinin) sorumlulukları ve yükümlülükleri ve bunların

nasıl icra edilecekleri bir dokümanda veya dokümanlarda tarif edilmelidir. Hastanenin net bir

liderliğe sahip olabilmesi, verimli bir şekilde işleyebilmesi ve yüksek kalitede sağlık bakım

hizmetleri sağlayabilmesi için yönetişim merci sorumluluklarını yerine getirmelidir. Bu

sorumluluklar öncelikli olarak onay düzeyindedir ve bunlardan bazıları şunlardır:

hastane misyonunun düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi ve onaylanması ve hastane

misyonunun kamu tarafından bilinmesinin sağlanması;

hastanenin çeşitli stratejik ve operasyonel planlarının ve hastanenin günlük işleyişi için

gerekli olan politika ve prosedürlerin onaylanması;

hastanenin, sağlıkla ilgili mesleki eğitime ve araştırmalara katılımının onaylanması ve bu

tür programların kalitesinin gözetimi; (Ayrıca bkz. GLD.14 ve GLD.15)

hastanenin işletilmesi ve hastane misyonunun ve stratejik planının uygulanması için gerekli

sermaye ve işletme bütçesinin/bütçelerinin ve diğer kaynakların onaylanması ve tahsis

edilmesi; ve

hastanenin baş yöneticisinin atanması veya onaylanması ve bu birey(ler) için her yıl kayıtlı

bir performans değerlendirmesi yapılması.

GLD.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Yönetişim merci, kuruluşun misyonunu onaylamalı, düzenli olarak gözden geçirmeli ve

kamuoyuna duyurmalıdır.

2. Yönetişim merci, hastanenin stratejik planlarını, operasyonel planlarını, politika ve

prosedürlerini onaylamalıdır.

3. Yönetişim merci, hastanenin misyonunu gerçekleştirmek için gerekli olan hastane

sermayesini ve işletme bütçesini(lerini) onaylamalı ve gerekli diğer kaynakları tahsis

etmelidir. (Ayrıca bkz. COP.8; ÖE 2, PCI.4, ÖE 2; ve FMS.4.2, ÖE 2)

4. Yönetişim merci, hastanenin sağlıkla ilgili mesleki eğitime ve araştırmalara ve bu tür

programların kalitesinin gözetimine katılımını onaylamalıdır.

5. Yönetişim merci, hastanenin baş yöneticisini(lerini) atamalı ve her yıl değerlendirmeli

ve bu değerlendirme kayıt altına alınmalıdır.

Standart GLD.1.2

Yönetişim merci hastanenin kalite ve hasta güvenliği programını onaylamalı ve kalite ve hasta

güvenliği programıyla ilgili düzenli raporlar alarak bu raporlar ışığında önlemler almalıdır.

(P)

GLD.1.2’in Amacı

Yönetişim merci hastanenin tüm program ve politikalarını onaylamalı ve temin etmeli ve

hastanenin misyonunu yerine getirmek için gerekli kaynakları tahsis etmelidir. Önemli

238

yükümlülüklerden biri de tüm sorumlulukların, kalitenin ve hasta güvenliğinin sürekli

iyileştirilmesini destekleyen bir biçimde icra edilmesidir. Kaliteye yapılan bu önemli yatırım

için planlama yapılmalı, yeterli kaynaklar sağlanmalı ve gelişimi izlenmelidir. Bu nedenle,

yönetişim merci kalite programını her yıl onaylamalı ve düzenli aralıklarla kalite raporları

almalıdır. Raporlar geniş kapsamlı olabileceği gibi belirli bir klinik servise/birime, hasta

grubuna veya operasyonel konuya odaklanabilir. Dolayısıyla, advers olaylar ve sentinel

olaylar dahil kalite programının belirli bir döneme ait tüm yönleri, bilgilendirme ve

değerlendirme amacıyla yönetişim merciine sunulmalıdır. Görüşmeler neticesinde, ek

kaynakların tahsis edilmesi gibi aksiyon kararı alındığında, bunlar tutanaklarda kaydedilmeli

ve sonraki toplantılarda yeniden değerlendirilmelidir.

Özellikle Sağlık Bakanlığı gibi tek bir yönetişim merciine bağlı çok sayıda kuruluş söz

konusu olduğunda, hastanenin yönetişim merciine sunduğu kalite ve hasta güvenliği programı

raporlarıyla ilgili görüş ve aksiyon dönüşü alması zor olabilmektedir. Yönetişim merci

tepkisiz kalma konusunda ısrarcıysa hastane bu kişilerle iletişime geçmek için ikna edici bir

çaba göstermelidir. İkna edici çaba, yönetişim merci/YK ile çeşitli yöntemler kullanılarak

iletişime geçilmesi ve bu iletişim girişimlerinin ve sonuçlarının kayda geçirilmesi anlamına

gelmektedir. (Ayrıca bkz. GLD.1)

GLD.1.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Yönetişim merci, hastanenin kalite ve hasta güvenliği planını her yıl onaylamalıdır.

2. Yönetişim merciine, advers ve sentinel olaylara ilişkin raporlar dahil, kalite ve hasta

güvenliği programıyla ilgili en azından üç ayda bir raporlar sunulmalı ve bu raporlar

ışığında aksiyon alıyor olmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4.1; ÖE 5, FMS.3; ve FMS.10, ÖE

3)

3. Tutanaklar, alınan aksiyon ve bu aksiyonlarla ilgili takip sürecini de yansıtmalıdır.

Baş Yöneticinin(lerin) (Chief Executive) Sorumlulukları

Standart GLD.2

Hastanenin işletilmesinden ve yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumdan baş yönetici(ler)

(CEO/GM) sorumludur. (P)

GLD.2'nin Amacı

Etkili bir liderlik, hastanenin verimli bir şekilde çalışabilmesi ve misyonunu

gerçekleştirebilmesi için hayati önem taşımaktadır. Liderlik, kişilerin birlikte ve bireysel

olarak hastaneye sunduklarıdır ve liderlik, herhangi bir sayıdaki kişi tarafından üstlenilebilir.

Baş yönetici(ler) hastanenin genel, günlük operasyonlarından sorumludur. Buna kritik

malzemelerinin tedariki ve envanteri, fiziksel tesisin bakımı, mali yönetim, kalite yönetimi ve

diğer sorumluluklar da dahildir. Bu kişinin veya kişilerin eğitimi ve tecrübesi, görev

tanımındaki kriterleri karşılıyor olmalıdır. Baş yönetici, hastane yönetimiyle birlikte çalışarak

hastanenin misyonunu oluşturmalı ve bu misyonla ilgili politika, prosedür ve klinik hizmetleri

planlamalıdır. Yönetişim merciince onaylandıktan sonra, baş yönetici(ler) bu politikaların

uygulanmasından sorumlu olmalı ve hastane çalışanlarının tüm bu politikalara uymasını

sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS bölümü)

239

Baş yönetici(ler):

hastanenin yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyumundan;

teftiş ve düzenleyici mercilerin raporları doğrultusunda gerekli önlemlerin alınmasından;

ve

insan, mali ve diğer kaynakların yönetilmesi ve kontrolünden sorumludur.

GLD.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Baş yöneticinin(lerin) eğitimi ve tecrübesi, görev tanımındaki gereklilikleri

karşılamalıdır.

2. Baş yönetici(ler) görev tanımında tanımlanmış sorumlulukları dahil olmak üzere

hastanenin günlük operasyonlarını yönetmelidir.

3. Baş yönetici(ler) yönetişim merciine politikalar, stratejik planlar ve bütçeler konularında

önerilerde bulunmalıdır.

4. Baş yönetici(ler) onaylanmış politikalara uyulmasını sağlamalıdır.

5. Baş yönetici(ler) yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uyulmasını sağlamalıdır. (Ayrıca

bkz. ACC.4.5, ÖE 6; ACC.4.5.1, ÖE 4; AOP.5, ÖE 1; AOP.6, ÖE 1; COP.9, ÖE 1;

COP.9.2, ÖE 2; ASC.1, ÖE 4; MMU.1, ÖE 5; MMU.1.1, ÖE 2; MMU.5.2, ÖE 1;

PCI.3, ÖE 1; PCI.7, ÖE 6; FMS.1, ÖE1; FMS.4.2, ÖE 1, FMS.5, ÖE 5; SQE.9, ÖE 2;

SQE.9.1, ÖE 1; SQE.14, ÖE 2; SQE.16, ÖE 2; MOI.2, ÖE 2)

6. Baş yönetici(ler) denetleyici ve düzenleyici mercilerden gelen raporlara yanıt

vermelidir. (Ayrıca bkz. PCI.3, ÖE 3 ve ÖE 4 ve FMS.1, ÖE 3)

Hastane Yönetiminin (Liderliğinin) Yükümlülükleri

Standart GLD.3

Hastane yönetimi (liderliği) tanımlanmalı ve bu grup, hastanenin misyonunun

tanımlanmasından ve misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli plan ve politikaların

oluşturulmasından müştereken sorumlu olmalıdır.

GLD.3’ün Amacı

Hastane liderliği pek çok kaynaktan sağlanabilir. Baş yönetici(ler) yönetişim mercii belirler.

Baş yönetici(ler) de diğerlerini hastane yönetiminde görevlendirebilir. Hastane yönetiminin

Medikal Direktör veya Hemşirelik Direktörü, klinik ve klinik dışı departmanların liderleri gibi

resmi unvanları olabileceği gibi, kıdemlerine, itibarlarına veya kuruluşa yaptıkları katkılara

göre gayri resmi olarak tanınması da mümkündür. Hastane yönetimin tanımlanması ve

hastanenin misyonunun oluşturulma sürecine katılmaları önemlidir. Bu misyon

doğrultusunda, hastane yönetimi birlikte çalışarak misyonu gerçekleştirmek için gerekli olan

program, politika ve hizmetleri geliştirmelidir.1 Şayet hastanenin misyon ve politikalarının

çerçevesi hissedarlar veya hastane dışındaki kuruluşlar tarafından belirleniyorsa, hastane

yönetimi birlikte çalışarak bu misyonu ve politikaları gerçekleştirmelidir.

240

GLD.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Baş yönetici(ler) ve hastane yönetiminin ünvan ve isimleri ve topluca yükümlülükleri,

yazılı dokümanlarda tanımlanmalıdır.

2. Hastane yönetimi hastanenin misyonunu tanımlamaktan sorumlu olmalıdır.

3. Hastane yönetimi misyonun gerçekleştirilmesi için gerekli politika ve prosedürlerin

oluşturulmasından sorumlu olmalıdır.

4. Hastane yönetimi politika ve prosedürlerin uygulanmasını sağlamalıdır.

Standart GLD.3.1

Hastane yönetimi hastanenin hizmet verdiği hastaların ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli

klinik hizmet tiplerini belirlemeli ve planlamalıdır. (P)

GLD.3.1'in Amacı

Hasta bakım hizmetleri, hasta popülasyonunun ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde planlanmalı

ve tasarlanmalıdır. Sunulan bakım ve hizmetler belgelenmeli ve hastanenin misyonuyla

uyumlu olmalıdır. Hastane yönetimi, hastanedeki çeşitli klinik departmanların ve bölümlerin

sorumlularıyla, hasta popülasyonu için hayati önem taşıyan tanısal, terapötik, rehabilitatif ve

diğer hizmetleri belirlemelidir. Hastane yönetimi ayrıca, departman/bölüm sorumlularıyla

birlikte hastanenin doğrudan veya dolaylı olarak sunduğu farklı hizmetlerin kapsam ve

yoğunluğunu da planlamalıdır. Misyona uygun olduğu durumlarda hastane yönetimi; toplum,

yerel hastaneler ve diğerleriyle birlikte toplumun ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerini sunmak

üzere plan ve işbirliği yapmalıdır. Planlanan hizmetler, hastanenin stratejik istikametini ve

hastanede bakım hizmeti alan hastaların perspektifini yansıtmalıdır.

Hasta bakım hizmetlerinin planlanması, hastane yönetiminin hizmet verdiği toplulukları ve

hasta popülasyonlarını tanımlamasını, toplumun ihtiyaç duyduğu hizmetleri belirlemesini ve

toplumun önemli paydaşlarıyla sürekli iletişimi planlamasını da içermelidir. (Ayrıca bkz.

PFR.1) İletişim doğrudan kişilerle kurulabileceği gibi basın aracılığıyla ve kamu kuruluşları

veya üçüncü şahıslar üzerinden de kurulabilir. Paylaşılan bilgi türlerinden bazıları şunlardır:

hizmetler, çalışma saatleri ve bakım alma süreci hakkında bilgiler; ve

kamu ve referans kaynaklarına sunulan hizmetlerin kalitesiyle ilgili bilgiler.


1. Hastane yönetimi, departman/bölüm sorumlularıyla birlikte hastanenin sunacağı,

hastane misyonuyla uyumlu bakım ve hizmet türlerini ve hastanenin hizmet verdiği

hastaların ihtiyaçlarını belirlemeli ve planlamalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1, ÖE 1 ve

ACC.2.2.1, ÖE 1)

2. Hastane yönetimi, bakıma ve sunduğu bakım hizmetleriyle ilgili bilgilere erişimi

kolaylaştırmak için içinde bulunduğu toplumun önemli paydaşlarıyla iletişimde

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.1, ÖE 3)

3. Hastane yönetimi, sunduğu hizmetlerin kalitesiyle ilgili olarak paydaşlara veri ve bilgi

sunmaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.6, ÖE 4)

4. Hastane yönetimi, sunulacak bakım ve hizmetleri tarif etmeli ve belgelemelidir.

241

Standart GLD.3.2

Hastane yönetimi, hastane genelinde etkili iletişim kurulmasını sağlamalıdır. (P)

GLD.3.2'nin Amacı

Hastane içinde etkili iletişim kurulması hastane liderliğinin sorumluluğundadır. Dolayısıyla

hastane yönetimi, örneğin, meslek grupları arasındaki; departmanlar gibi yapısal birimler

arasındaki; profesyonel ve profesyonel olmayan gruplar arasındaki; sağlık çalışanları ile

yönetim arasındaki; sağlık çalışanlarıyla aileler arasındaki; ve sağlık çalışanlarıyla dış

kuruluşlar arasındaki etkileşimlerin dinamiklerine vakıf olmalıdır. Hastane liderliği, sadece

etkili bir iletişim için parametreleri belirlemekle kalmamalı, aynı zamanda hastanenin

misyonu, stratejileri, planları ve diğer önemli bilgileri etkili bir şekilde paylaşarak rol

modelleri olarak hizmet vermelidir. Hastane liderliği, hastane genelinde paylaşılan ve

aktarılan bilgilerin doğruluğuna ve güncelliğine dikkat etmelidir.

Hastane yönetimi hastalara sunulan bakımı koordine ve entegre etmek için işbirliği ve

iletişimi destekleyen bir kültür geliştirmelidir. Hastane yönetimi hizmet üniteleri ve her bir

çalışan arasındaki iletişimi desteklemek için resmi (örneğin, daimi komiteler, ortak ekipler)

ve gayri resmi (örneğin, bültenler ve posterler) yöntemler kullanmalıdır. Klinik hizmetlerin

koordinasyonu; her bir departmanın misyonunun ve hizmetlerinin anlaşılması ve ortak

politikalar ve prosedürler oluşturulmasıyla mümkün olmaktadır.


1. Hastane yönetimi hastane çapında önemli bilgilerin zamanında paylaşılmasını

sağlayacak süreçlerin uygulanmasını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.1, ÖE 2)

2. Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı departmanlar, servisler ve teker teker çalışanlar

arasında etkili ve verimli bir iletişim kurulmasını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.1, ÖE

1)

3. Hastane yönetimi hastanenin vizyonu, misyonu, hedefleri, politikaları ve planları

konusunda personele bilgi vermelidir.

Standart GLD.3.3

Hastane yönetimi tüm çalışanların işe alımı, elde tutulmaları (retansiyonu), gelişimleri ve

sürekli eğitimleri için standart programların uygulanmasını sağlamalıdır.

GLD.3.3'ün Amacı

Bir hastanenin hastalarına bakım verebilmesi için doğrudan kalifiye ve yetkin personeli

kuruluşa çekebilmeli ve bu kişileri bünyesinde tutabilmelidir. Hastane yönetimi işe alımdan

ziyade çalışanları kuruluşta tutmanın uzun vadede daha fazla yarar sağlayacağını bilmelidir.

Hastane yönetiminin sürekli eğitim vererek çalışanların gelişimini desteklemesi durumunda,

çalışanlar kuruluşta daha kalıcı olacaklardır. Dolayısıyla hastane yönetimi işbirliği yaparak

her çalışan kategorisi için işe alım, işte tutma, gelişim ve sürekli eğitim ile ilgili standart

programları ve süreçleri planlamalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.2, ÖE 4) Hastanenin

istihdam programında, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Hemşireler Konseyi (International

Council of Nurses) ve Dünya Tıp Birliği (World Medical Association) gibi kuruluşların

yayınladıkları kılavuzlar dikkate alınmalıdır.

242

GLD.3.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane personel işe alımı için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz.

SQE.2, ÖE 1)

2. Hastane personeli işte tutmak için bir süreç geliştirmeli ve uygulamalıdır.

3. Hastane, çalışanların kişisel gelişimi ve sürekli eğitimi için bir süreç geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.8, ÖE 2)

4. Planlama ortaklaşa yapılmalı ve hastanedeki tüm departman ve birimler sürece dahil

edilmelidir.

Kalite ve Hasta Güvenliği için Hastane Liderliği

Standart GLD.4

Hastane yönetimi (liderliği), bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için planlama

yapmalı, bunu geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart GLD.4.1

Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği konularında yönetişim mercini ve

hastane çalışanlarını düzenli aralıklarla bilgilendirmelidir.

GLD.4 ve GLD.4.1’in Amacı

Bir hastanede iyileştirmelerin başarılı bir şekilde yapılması ve bu iyileştirmelerin kalıcı

olmasının yanı sıra hasta ve çalışanlara yönelik risklerin azaltılması amaçlanıyorsa, liderlik ve

planlama hayati önem kazanmaktadır. Liderlik ve planlama, günlük bazda hastanenin klinik

ve idari faaliyetlerini yöneten ve liderliğini yapan kişilerin yanı sıra hastanenin yönetişim

mercisinin yönlendirmesiyle gerçekleşmelidir. Bu kişiler toplu olarak hastanenin departman

ve birimlerinin sorumluluklarını temsil etmektedir. Hastane yönetimi, kurumsal kalite

taahhüdünün şekillendirilmesinden ve bu taahhüde sürekli destek sağlanmasından

sorumludur. Hastane yönetimi, yönetişim mercisinin onaylayacağı kalite ve hasta güvenlik

programını geliştirmeli ve sağladığı vizyon ve desteği aracılığıyla, kurumun kalite kültürüne

şekil vermelidir.2-3


Hastane yönetimi, kalite ve hasta güvenlik programının ölçülmesi, değerlendirilmesi ve

iyileştirilmesi için hastanenin kullanacağı yaklaşımı seçmelidir. Hastane yönetimi ayrıca,

örneğin bir kalite departmanı tarafından programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve

yönetileceğini belirlemeli ve programın etkili olabilmesi için yeterli kaynağın temin

edilmesini sağlamalıdır.

Hastane yönetimi, hastane çapında programın genel olarak izlenmesi ve koordinasyonu için

de bir yapı ve süreç uygulamalıdır. Bu faaliyetler, ölçme ve iyileştirme sürecinde tüm

departman ve hizmet üniteleri arasında koordinasyonu sağlar. Koordinasyon, bir kalite

konseyi/kurulu veya benzeri bir yapı yoluyla sağlanabilir. Koordinasyon, örneğin iki

departmanın benzer süreç ve çıktıları ayrı ayrı ölçmesi gibi gereksiz tekrarları azaltırken,

kalite izleme ve iyileştirme faaliyetlerinde sistem çapında bir yaklaşımın uygulanmasını

teşvik eder. (Ayrıca bkz. QPS.2 ve PCI.10, ÖE 1)

243

Hastane yönetimi, üst yönetimin değerlendirmesi ve görüşmesi için en azından üç ayda bir

kalite raporlarının hazırlanmasından ve kalite programı raporlarına ilişkin yönetişim

mercisinin aksiyonlarının uygulanmasından da sorumludur. Buna ek olarak en az üç ayda bir

yönetişim merciine sunulacak kalite raporları aşağıdaki başlıkları içermelidir:

sentinel olayların ve ilgili kök nedenlerin sayısı ve türü;

hastaların ve ailelerinin olayla ilgili bilgilendirilip bilgilendirilmediği;

güvenliği iyileştirmek için olayları takiben alınan önlemler; ve

iyileştirmelerin kalıcı olup olmadığı.

Çalışanlara kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı hakkında düzenli bilgi verilmesi

büyük önem taşımaktadır. Kaliteye ilişkin bilgi akışı; bültenler, öykü tabloları (storyboards),

personel toplantıları ve insan kaynakları süreçleri gibi etkili kanallarla sağlanmalıdır.

Paylaşılacak konular yeni veya yakın zamanda tamamlanan iyileştirme projeleri, Uluslararası

Hasta Güvenliği Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen mesafe, sentinel ve diğer advers

olayların analiz sonuçları veya yakın tarihli araştırma veya kıyaslama (benchmarking)

programları vs. olabilir.

GLD.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, hastane genelini kapsayan bir kalite iyileştirme ve hasta güvenliği

programının planlanması, geliştirilmesi ve uygulanmasına katkıda bulunmalıdır.

2. Hastane yönetimi, kalite ve hasta güvenliğinin ölçülmesi, verilerin değerlendirilmesi,

plan değişikliği ve kalıcı iyileştirme için hastane genelini kapsayan bir süreç belirlemeli

ve uygulamalı ve bu kalite iyileştirme süreciyle ilgili çalışanları eğitmelidir.

3. Hastane yönetimi, programın günlük olarak nasıl yönlendirileceği ve yönetileceğini

belirlemeli ve programın etkili olabilmesi için yeterli teknolojiye ve diğer kaynaklara

sahip olmasını sağlamalıdır.

4. Hastane yönetimi, kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının genel olarak

izlenmesi ve koordinasyonu için de bir yapı ve süreç uygulamalıdır.


1. Hastane liderliği, kalite ve hasta güvenliği programı konusunda yönetişim merciine üç

ayda bir rapor sunmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.8, ÖE 5 ve PCI.10, ÖE 4)

2. Hastane yönetiminin yönetişim merciineen az üç ayda bir sunduğu raporlar, sentinel

olayların ve kök nedenlerin sayısı ve türünü, hastaların ve ailelerinin sentinel olay

hakkında bilgilendirilip bilgilendirilmediğini, sentinel olaylar sonrası güvenliğin

iyileştirilmesi için alınan önlemleri ve bu önlemlerin kalıcı olup olmadığını içermelidir.


3. Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programına ilişkin, Uluslararası Hasta Güvenliği

Hedeflerinin karşılanmasında kaydedilen mesafeyi de içeren bilgiler düzenli aralıklarla

çalışanlarla paylaşılmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.5, ÖE 5)

Standart GLD.5

Hastane yönetimi, hastane genelinde hangi süreçlerin ölçüleceğini, hastane çapında hangi

iyileştirme ve hasta güvenliği faaliyetlerinin uygulanacağını ve hastane genelindeki bu

çabaların başarısının nasıl ölçüleceğini önceliklendirmelidir.

244

GLD.5’in Amacı

Personel ve kaynak kısıtlılıkları nedeniyle, hastane içindeki tüm süreçlerin aynı anda

ölçülmesi ve iyileştirilmesi mümkün değildir. Dolayısıyla, hastane yönetiminin temel

sorumluluklarından biri hastane çapında ölçüm ve değerlendirme önceliklerinin

belirlenmesidir. Burada kastedilen, çok sayıda departman ve birimdeki işleyişi etkileyen veya

yansıtan ölçüm ve iyileştirme girişimleridir. Hastane yönetimi, hastanenin Uluslararası Hasta

Güvenliği Hedeflerine tam uyumuyla ilgili ölçüm ve aksiyonlar da dahil olmak üzere

hastanenin kalite ölçüm ve iyileştirme çalışmalarımda odaklanılacak konuları belirlemelidir.

Öncelikli çalışmalar, örneğin kanser hastalarının refere edildiği bir numaralı bölgesel referans

merkezi olmak gibi stratejik hedeflerin gerçekleştirilmesinde odaklanabilir. Benzer şekilde,

hastane yönetimi verimliliği artıran, hastaneye yeniden yatış oranlarını azaltan, acil serviste

hasta akışı/trafiği sorunlarını ortadan kaldıran projelere öncelik verebilir veya kurum dışından

sağlanan hizmetlerin kalitesine yönelik bir izleme sürecine öncelik vermek isteyebilir.

Hastane baş yöneticisi (genel müdürü) ve yönetimi, iyileştirmelerin etkisini hastane çapında

daha geniş bir alana yaymak üzere, örneğin hastanenin ilaç yönetim sisteminin iyileştirilmesi

gibi sistem düzeyinde önceliklere ağırlık vermelidir. Önceliklerin belirlenmesi sürecinde aynı

zamanda, uygulama ve çıktılarda en fazla değişkenliğin görüldüğü sistem ve süreçlerle ilgili

mevcut veriler de değerlendirmeye alınmalıdır. Hastane baş yöneticisi ve yönetimi, varsa

klinik araştırma ve tıp eğitimi programlarının öncelikler arasında yer almasını sağlamalıdır.

Hastane baş yöneticisi ve yönetimi iyileştirmelerin etkilerini de değerlendirmelidir. Karmaşık

klinik bir sürecin verimliliğindeki iyileşmenin ölçülmesi ve/veya bir süreçte gerçekleşen

iyileşmenin ardından maliyetlerde ve kaynak kullanımında meydana gelen azalmanın

belirlenmesi örnek olarak gösterilebilir. Bir iyileşmenin etkisinin ölçülmesi, kaliteye yapılan

yatırıma ilişkin maliyetlerin ve bu yatırımdan elde edilen insan kaynağı, mali ve diğer

getirilerin anlaşılmasına yardım olacaktır. Hastane baş yöneticisi ve yönetimi, eski süreçte

kaynak kullanımının ölçülmesi ve yeni bir sürecin değerlendirilmesi için basit araçların

geliştirilmesini de desteklemelidir. Bir iyileştirmenin hem hasta sonuçları ve ilgili maliyet

hem de elde edilen süreç verimliliği üzerindeki etkilerinin anlaşılması, ileride hem kurumsal

düzeyde hem de departman/birim düzeyinde önceliklerin daha iyi belirlenmesine yardımcı

olacaktır. Bu bilgiler hastane genelinde bir araya getirildiğinde, hastane yönetimi mevcut

kalite ve hasta güvenliğiyle ilgili kaynakların nasıl tahsis edilmesi gerektiğini daha iyi

anlayabilecektir. (Ayrıca bkz. QPS.2, QPS.4.1, PCI.6, PCI.6.1 ve GLD.11)


1. Hastane baş yöneticisi ve yönetimi, hastane genelindeki ölçüm ve iyileştirmeler

konusundaki toplu önceliklerin belirlenmesinde mevcut verileri kullanmalı ve hangi

sistemlerin iyileştirilebileceğini değerlendirmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.3)

2. Hastane baş yöneticisi ve yönetimi, varsa klinik araştırma ve tıpta meslek eğitimi

programlarının öncelikler arasında yer almasını sağlamalıdır.

3. Hastane baş yöneticisi ve yönetiminin öncelikleri arasında Uluslararası Hasta Güvenliği

Hedeflerine tam uyumda bulunmalıdır.

4. Hastane baş yöneticisi ve yönetimi, hastane genelinde ve bölüm/birim bazında

gerçekleştirilen iyileştirmelerin verimlilik ve kaynak kullanımı üzerindeki etkilerini

değerlendirmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.5)

245

Sözleşmeler için Hastane Liderliği

Standart GLD.6

Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve izlenmesinden

sorumludur. (P)

GLD.6'nın Amacı

Hastanelerin klinik ve yönetimsel hizmetleri sıklıkla ya doğrudan vermeleri veya sevk,

konsültasyon, akitsel düzenlemeler veya başka anlaşmalar üzerinden dolaylı olarak

ayarlamaları gerekmektedir. Bu tür hizmetler, radyoloji ve tanısal görüntüleme hizmetlerinden

mali müşavirlik hizmetleri ve kat hizmetleri, yemek veya çamaşır hizmetlerine kadar

değişebilmektedir. Hastane liderliği, akitsel düzenlemeler üzerinden sağlanan hizmetlerin

niteliğini ve kapsamını yazılı olarak tanımlamalıdır.

Sağlık personeli teminine ilişkin sözleşmelerde—örneğin, yoğun bakım hemşiresi teminine

ilişkin bir sözleşmede—temin edilen personelin hastanenin benzer personelde aradığı

gereklilikleri taşıması şartı sözleşmeye konmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.7, ÖE 2 ve SQE.14, ÖE

5) Örneğin, yoğun bakım hemşireleri SQE.13, ÖE 6'da belirtilen gereklilikleri karşılamalıdır.

Hastane liderlerinin her halükarda bu tür sözleşme veya benzer düzenlemelerle ilgili olarak

sağlanan hizmetlerin, hastaların ihtiyacını karşılaması ve hastanenin kalite yönetimi ve

iyileştirme faaliyetlerine entegrasyonu konusunda yükümlülüğü bulunmaktadır. (Ayrıca bkz.

QPS.6 ve GLD.7.1) Departman/birim sorumluları, bütün klinik ve klinik dışı sözleşmelerin

değerlendirilmesi ve seçimine katılmalı ve bu sözleşmelerin izlenmesinden sorumlu olmalıdır.

(Ayrıca bkz. ASC.1 ve MOI.6)

GLD.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi sözleşmelerin, hasta ve yönetim ihtiyaçlarını karşılamasından sorumlu

olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.6, ÖE 4)

2. Hastane, akitsel düzenlemeler üzerinden sağlayacağı hizmetlerin niteliğini ve kapsamını

yazılı olarak tanımlamalıdır.

3. Sağlık uygulayıcılarının sözleşmeleri de hastanenin değerlendirme sürecine benzer bir

yetki belgeleri doğrulama (kredilendirme) sürecine tabi tutuluyor olmalıdır.

4. Departman/birim sorumluları klinik ve klinik dışı sözleşmelerin değerlendirilmesi,

seçilmesi ve izlenmesinde sorumluluğu paylaşmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.1, ÖE 5;

AOP.5.10.2, ÖE 2; AOP.6.1, ÖE 5; and AOP.6.8, ÖE 2 ve ÖE 3)

5. Sözleşmelerin karşılıklı olarak yeniden görüşülmesi veya feshedilmesi durumunda,

hastane hastalara verilen hizmetlerin sürekliliğini sağlamalıdır.

Standart GLD.6.1

Hastane yönetimi klinik ve klinik dışı sözleşmelerin incelenmesi, seçilmesi ve izlenmesinden

sorumludur. (P)

246

GLD.6.1'in Amacı

Hastalara kaliteli ve güvenli bir bakımın sağlanabilmesi için hastanenin kendi sağladığı veya

sözleşmeli olarak sağladığı tüm hizmetleri değerlendirmesi gerekmektedir. Diğer bir deyişle,

hastanenin dış kaynaklardan kalite bilgilerini alması, analiz etmesi ve bunlara göre hareket

etmesi gerekmektedir. Dış hizmet kaynağıyla yapılan sözleşmeye, kalite ve hasta güvenliği

konusundaki beklentiler ve hastaneye bildirilmesi gereken verilerin ne olduğu, bildirilme

sıklığı ve bildirme formatı da dahil edilmelidir. Departman/birim sorumluları sözleşmeli

kuruluşlardan kendi departmanları/servisleri için sağlanan hizmetlerin kapsamına ilişkin kalite

raporları almalı, bu kalite raporları doğrultusunda gerekli tedbirleri almalı ve bu raporların

hastanenin kalite ölçüm sürecine entegre edilmesini sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.1 ve

MOI.13)


1. Tüm sözleşmeler, hastaneye raporlanması gereken kalite verilerini, raporlama sıklığını

ve mekanizmasını ve kalite gereklilikleri veya beklentileri karşılanmadığında hastanenin

nasıl tepki vereceğini içermelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.10, ÖE 1 ve AOP.6.8, ÖE 1)

2. Sözleşmeler kapsamında sağlanan kalite verileri, hastanenin kalite izleme programına

entegre edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.10, ÖE 4 ve AOP.6.8, ÖE 4)

3. İlgili klinik ve idari liderler, kalite iyileştirme programıyla dış kaynaklardan alınan

kalite ve güvenlik bilgilerinin analizine iştirak etmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.1, ÖE 5)

Standart GLD.6.2

Hastane yönetimi, hastane tarafından istihdam edilmeyen bağımsız uygulayıcıların hastanenin

hastalarına sunduğu hizmetler için gerekli yetki belgelerine sahip olduğundan ve

yetkilendirilmiş (görevlendirilmiş/privileging) olduklarından emin olmalıdır. (P)

GLD.6.2’nin Amacı

Klinik liderler; dışarıdan hekimler, diş hekimleri ve diğer bağımsız hizmet sağlayıcılarıyla

(örneğin patoloji veya elektrokardiyografi yorumlama benzeri tanısal hizmetlerle) sözleşme

yapılmasını veya bu kişilerden hizmet alınmasını önerebilir veya bu kişilerin hastaneye gelip

hizmet sağlaması için gerekli düzenlemeleri yapabilir (örneğin girişimsel bir kardiyolog‘un

haftada bir tanısal anjiyografi için hastaneye gelmesi konusunda sözleşme imzalanabilir). Bazı

durumlarda bu kişilerin, hastanenin bulunduğu bölge veya ülke dışında ikamet etmesi dahi

mümkündür. Sunulan hizmetlerin arasında tele-tıp veya tele-radyoloji uygulamaları olabilir.

Sunulan hizmetler hastanın bakım tercihi veya bakımın seyri açısından belirleyiciyse; ilgili

hizmet sağlayıcının hastanenin yetki belgelendirme (kredilendirme) ve yetkilendirme

(privileging) süreçlerinden geçmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.9 ila SQE.10)


1. Hastane yönetimi, hastane dışından bağımsız uygulayıcılar tarafından sağlanacak

hizmetleri belirlemelidir. (Ayrıca bkz. SQE.10)

2. Hastane dışından bağımsız hizmet sağlayıcılar tarafından sunulacak, örneğin tele-tıp,

tele-radyoloji ve elektrokardiyografi (EKG), elektroensefalografi (EEG), patoloji

benzeri tanısal testleri de kapsayan tüm tanısal, konsültatif ve terapötik hizmetler için,

hastane tarafından ilgili hizmetlere yönelik kredilendirme ve yetkilendirme yapılmalıdır.

3. Hastanenin tesisi dahilinde hastalara bakım hizmetleri sağlayan, ancak kadrolu

çalışmayan veya klinik kadro üyesi olmayan bağımsız hizmet sağlayıcılar, SQE.9 ila

SQE.10 maddelerinde tarif edilen kredilendirme, yetkilendirme ve (performans)

değerlendirme süreçlerinden geçirilmelidir.

247

4. Bağımsız hizmet sağlayıcılara eşlik eden ve hastane bünyesinde hizmet sağlayan her

türlü destek personeli de birinci kaynaktan doğrulama şartına uymak zorundadır.

(Ayrıca bkz. SQE.13, ÖE 6; SQE.15, ÖE 5)

5. Hastane dışındaki bağımsız hizmet sağlayıcıların sunduğu hizmetlerin kalitesi,

hastanenin kalite iyileştirme programının bir parçası olarak izlenmelidir. (Ayrıca bkz.

AOP.5.10.1, ÖE 1)

Kaynak Kararları için Hastane Liderliği

Standart GLD.7

Hastane yönetimi—insani ve teknik—kaynakların kullanımı ve satın alınmasına ilişkin

kararları, söz konusu kararların kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerini de göz önünde

bulundurarak vermelidir.

GLD.7’nin Amacı

Hastane yönetimi, karar verilen konuya ilişkin verilere sahip olduğunda daha uygun kararlar

verecektir. Örneğin hastanenin insülin pompalarını değiştirmesi veya bunlara ekleme

yapması gerektiğinde; bakım gereklilikleri hakkındaki bilgiler, personelin eğitimi veya

yeniden eğitimine ilişkin gereklilikler, önceki bozulma oranları ve hasta güvenliğini etkileyen

olaylar hakkında bilgiler, çalışanların tercihleri, alarm sorunları ve diğer hususlar, kararın tek

başına maliyetten ziyade kalite ve hasta güvenliğine dayalı olarak verilmesini sağlayacaktır.

Benzer şekilde, hemşirelik kadrosunun azaltılması veya yeniden görevlendirilmesine ilişkin

karar verirken, bu kararın hasta bakımı kalitesi ve hasta güvenliği üzerindeki sonuçları göz

önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.6) Hastane yönetimi önemli satın alma ve

kaynak kararları verirken, güvenlik ve kalite konularında ayrıntılı bir inceleme de yapabilmek

için bir veri ve bilgi toplama süreci geliştirmelidir.4-6


Kaynak kararlarına ilişkin veri toplamanın bir bileşeni de bir hizmetin sunulması için gereken

veya önerilen tıbbi teknoloji, malzemeler ve ilaçların anlaşılmasıdır. Tıbbi teknoloji,

malzemeler ve ilaçlarla ilgili öneriler bir devlet kurumu, ulusal veya uluslararası meslek

kuruluşları veya diğer yetkili kaynaklardan edinilebilir. (Ayrıca bkz. QPS.3)

Hastaneler için önemli kaynaklardan biri de sağlık bilgi sistemlerine (IT) yapılan

yatırımlardır. Sağlık bilgi sistemleri, hasta bilgilerinin kaydedilmesi ve paylaşılmasına yönelik

yöntemler, örneğin hasta kayıtları da dahil olmak üzere çok çeşitli teknolojileri

kapsamaktadır. Buna ek olarak sağlık bilgi sistemleri başlığı altında; verilerin depolanması ve

analiz edilmesine, bakımın daha iyi koordine edilmesi için bakım sağlayıcıları arasında

bilgilerin paylaşılmasına ve hastalıkların teşhis edilmesi ve daha güvenli bakım sağlanması

için bilgi alınmasına yönelik yöntemler yer almaktadır. Sağlık bilgi sistemleriyle ilgili

kaynakların başarılı bir şekilde uygulanması için hastane yönetimi yönlendirme, destek ve

gözetim sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.13) Kaynak kararlarının üçüncü bir tarafça—örneğin

Sağlık Bakanlığı—veriliyor olması halinde, ileride daha iyi kaynak seçimi yapılmasını

sağlamak üzere hastane yönetimi sahip olduğu deneyimlere ve tercihlerine ilişkin veri ve

bilgileri bu üçüncü tarafa sunmalıdır.

Hastanedeki hasta bakım işlemlerinde/süreçlerinde ―deneysel‖ olarak tanımlanan tıbbi

teknoloji ve/veya farmasötik ajanlar (ulusal veya uluslararası platformda ―deneysel‖ olarak

tanımlanmış tıbbi teknolojiler veya ajanlar) kullanılıyorsa, bu kullanımı gözden geçirmek ve

248

onaylamak için bir süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.19) Bu onayın, bu ajanların hasta

bakımında kullanılmaya başlamadan önce gerçekleşmesi hayati öneme sahiptir. Özel bir hasta

onamının gerekip gerekmediği de belirlenmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.5.2, COP.8 ve SQE.11)

GLD.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, tıbbi teknoloji seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerine

ilişkin veri ve bilgileri kullanmalıdır.

2. Hastane yönetimi, personel seçimlerinin kalite ve güvenlik üzerindeki etkilerine ilişkin

veri ve bilgileri kullanmalıdır.

3. Hastane, kaynak kararları verirken mesleki örgütlerinin ve diğer yetkili kaynakların

önerilerini kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.6; ÖE 2, PCI.3, ÖE 2; ve PCI.7, ÖE 2 ve

ÖE 6)

4. Hasta yönetimi bilgi sistemleri kaynakları konusunda yönlendirme, destek ve gözetim

sağlamalıdır.

5. Hastane yönetimi verdiği kararların sonuçlarını takip etmeli ve elde ettiği verileri,

kaynak satın alma ve tahsis etme kararlarının kalitesini değerlendirmek ve iyileştirmek

amacıyla kullanmalıdır.

Standart GLD.7.1

Hastane yönetimi; hastaları ve çalışanları stabil olmayan, kontamine, arızalı veya sahte

ürünlerden korumak için tedarik zincirinin güvenliğine ilişkin veri ve bilgi temin etmeye

çalışmalı ve bilgileri kullanmalıdır.

GLD.7.1’in Amacı

Tedarik zinciri yönetimi, hastanedeki malzemelerin güvenlik ve kalitesinin güvence altına

alınması için kilit role sahiptir. Tedarik zinciri, malzemelerin çıkış yerinden hastaneye

teslimatına kadar tüm adımları kapsamaktadır. Hastanelerin kullandığı malzemelerin

çeşitliliği ve miktarı çok fazla olduğundan hastane çok sayıda tedarik zincirini yönetiyor

olabilir. Personel ve kaynak kısıtlılıkları nedeniyle, hastane içindeki tüm süreçlerin aynı anda

izlenmesi ve iyileştirilmesi mümkün değildir. Bu sebepten ötürü hastaneler, stabilitede

bozulma, kontamine olma, kusurlu olma veya sahte veya taklitleriyle değiştirilme yönünden

en büyük risk altındaki ilaçları, tıbbi malzemeleri ve cihazları belirlemelidir.7-12

Hastane en yüksek risk altındaki bu malzemeler için tedarik zincirindeki adımları

tanımlamalıdır. Bu bilgiler eksik veya bir araya getirmesi zor olabilse de hastane, en azından

en önemli risklerin nerede olduğunu tespit edebilir. Örneğin bir malzeme için tedarik

zincirindeki her bir adımın veya noktanın şematize edilmesinde bir akış diyagramı

kullanılabilir. Bu akış diyagramındaki noktalardan bazıları büyük ihtimalle üretici, depo

tesisleri, tedarikçi, nakliye şirketi vs. olacaktır. Hastane akış diyagramı üzerinde hangi

noktalarda önemli bir risk olduğu belirtebilir. Örnek olarak hastane kendisi açısından en riskli

ilaç olarak insülini belirleyebilir ve tedarik zincirinin her adımını gösteren bir akış diyagramı

hazırlayabilir. Hastane insülinin üreticisi, tedarikçisi, depolama ve nakliye gibi noktaları

belirler ve üreticinin mevzuata uyumu, depoda sıcaklık kontrolü ve takibi ve zincirdeki

noktalar arasındaki ulaşım süresinin sınırlanması gibi önemli elementlerin dikkate alınması

gerektiğini tanımlayabilir. Ancak hastane tedarik zincirindeki olası riskleri gözden geçirirken

tedarikçi firmanın yakın dönemde hizmet kalitesi tatminkar olmayan bir nakliye şirketiyle

çalışmaya başladığını, hastaneye yapılan teslimatlarda gecikmelerin meydana geldiğini ve

nakliye sırasındaki sıcaklık takibi kayıtlarında tutarsızlıkların olduğunu belirleyebilir. Durumu

249

değerlendiren hastane, bu konuyu tedarik zincirinde önemli bir risk noktası olarak

tanımlayabilir. Hastane yönetimi tedarik zincirinde gerekli değişiklikler konusunda kararlar

almalı ve tedarik zincirindeki risk noktalarını öğrenerek, satın alma kararlarıyla ilgili

önceliklerini belirlemelidir. (Ayrıca bkz. GLD.6 ve GLD.7)

Tedarik zinciri yönetimi sadece yüksek riskli olan malzemelerin prospektif olarak

değerlendirmesinden ibaret değildir ve hastaneye ulaşan malzemelerin izinin retrospektif

(geriye dönük) olarak sürülmesini de kapsamalıdır.13

Hastanede, stabilitesini yitirmiş,

kontamine olmuş, kusurlu veya sahte olan ilaçların, malzemelerin ve tıbbi cihazların

belirlenmesini ve mümkünse sorunun kaynağının veya nedeninin belirlenmesi için hastanede

geriye doğru izlerinin sürülmesini sağlayacak bir süreç geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)

Uygun olan durumlarda, bu retrospektif iz sürme yoluyla stabilitesini yitirmiş, kontamine,

kusurlu veya sahte malzemeler saptandığında hastane üreticiyi ve/veya distribütörü

bilgilendirmelidir.

Hastane için malzemelerin bir devlet kurumunca satın alınması, muhafaza edilmesi ve

dağıtılması durumunda, hastane stabilitesini yitirmiş, kontamine, kusurlu veya sahte

olmasından şüphelenilen malzemelerin saptanması ve rapor edilmesine ve hastaların zarar

görmemesi için önlemlerin alınmasına yönelik programlara iştirak etmelidir. Bu tür kamu

hastaneleri, tedarik zincirindeki her bir tedarikçilerin bütünlüğü/sağlamlığı hakkında bilgi

sahibi olmayabilir, ancak kamusal veya özel kurum ve kuruluşlarda malzemelerin nasıl satın

alındığı ve yönetildiği konusunda farkındalık sağlayabilir.


1. Hastane yönetimi, en yüksek riskli olarak tanımlanan malzemeler için tedarik

zincirindeki adımların ana hatlarını çizmelidir.

2. Hastane yönetimi, tedarik zincirinin adımlarındaki önemli risk noktalarını

tanımlamalıdır.

3. Hastane yönetimi, kaynak kararlarını tedarik zincirindeki risklerle ilgili edindiği

bilgilere dayanarak vermelidir.

4. Hastane, stabilitesini yitirdiği, kontamine, kusurlu veya sahte olduğu belirlenen

malzemelerin retrospektif (geri dönük) olarak izlenmesi için bir süreç geliştirmelidir.

5. Stabilitesini yitirmiş, kontamine, kusurlu veya sahte malzemeler saptandığında hastane

üreticiyi ve/veya distribütörü bilgilendirmelidir.

Klinik Personelin Organizasyonu ve Yükümlülükleri

Standart GLD.8

Departmanların ve klinik birimlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer sorumluları, kendi

sorumluluklarını ve yetkilerini destekleyecek profesyonel bir kadro yapısını planlamalı ve


GLD.8'in Amacı

Departmanların ve klinik birimlerin tıbbi, hemşirelik ve diğer liderlerinin hastalara ve

hastaneye karşı özel sorumlulukları vardır. Bu departman/birim sorumluları:

250

profesyoneller arası iyi bir iletişimi desteklemeli;

birlikte politikalar; klinik kılavuzlar; ve ilgili protokoller, klinik bakım haritaları ve klinik

hizmetlerin sunumunu yönlendiren diğer dokümanları planlamalı ve geliştirmeli; (Ayrıca

bkz. GLD.11.2)

mesleklerinin etik prensiplere uygun bir şekilde yerine getirilmesini sağlamalı; (Ayrıca bkz.

GLD.12.1)ve

hastalara verilen bakımın kalitesini gözetim altında tutmalıdır.

Hekimlik ve hemşireliğin departman/birim sorumluları, bu sorumlulukları yerine getirebilmek

için uygun ve profesyonel bir kadro yapısı veya yapıları oluşturmalıdır. Kurumsal yapı(lar) ve

bu sorumlulukların yerine getirilmesinde izlenen ilişkili süreçler veya kurullar, örneğin,

hekimlerden, hemşirelerden ve diğer sağlık çalışanlarından oluşan tek bir profesyonel kadro

veya ayrı tıbbi ve hemşirelik kadrosu yapıları sağlayabilir. Tercih edilen yapı; kurullar,

tüzükler, kurallar ve yönetmeliklerle katı bir organizasyona sahip olabileceği gibi gayri resmi

olarak da düzenlenebilir. Genel olarak tercih edilen yapı(lar):

ilgili tüm klinik çalışanları kapsamalı;

hastanenin mülkiyeti, misyonu ve yapısıyla uyumlu olmalı;

hastanenin karmaşıklık düzeyi ve profesyonel kadrosunun genişliğine uygun olmalı; ve

yukarıda belirtilen sorumlulukların yerine getirilmesi konusunda etkili olmalıdır.

GLD.8'in Ölçülebilir Elementleri

1. Tıbbi, hemşirelik ve diğer departman/birim sorumlularının sorumluluklarını yerine

getirmek ve yetkilerini kullanmak için izledikleri profesyonel bir kadro yapısı veya

yapıları mevcut olmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.2, ÖE 4 ve SQE.1, ÖE 1)

2. Bu yapı(lar) hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık düzeyine uygun olmalıdır. (Ayrıca

bkz. SQE.1, ÖE 1)

3. Bu kurumsal yapı(lar) ve süreçler, bir güven kültürünü ve profesyonel iletişimi

desteklemelidir.

4. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik planlamayı ve politika geliştirme sürecini

desteklemelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11.2)

5. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, mesleki etik konularının gözetimini desteklemelidir.

6. Kurumsal yapı(lar) ve süreçler, klinik hizmetlerin kalitesinin gözetimi desteklemelidir.

Hastanenin Departman ve Birimlerinin (Servislerinin) Yönlendirilmesi

Standart GLD.9

Bir veya birden fazla kalifiye kişi, hastanedeki her departman veya birimi için yönlendirme


251

GLD.9'un Amacı

Bir hastanenin klinik bakımı, hastalarda elde edilen sonuçlar ve genel yönetimi ancak her bir

departman veya birimin klinik ve idari faaliyetleri kadar iyi olabilir. Departman veya birim

bazında iyi bir performans elde edebilmek için nitelikli bir kişinin net liderliği gerekir. Daha

büyük departman veya birimlerde birden fazla lider olabilir. Bu gibi bir durumda, her role ait

sorumluluklar yazılı olarak tanımlanmalıdır.

Her departman/birim sorumlusu; personel ve diğer kaynak ihtiyaçlarını hastane liderliğine

bildirmelidir. Böylece hastaların ihtiyaçlarının sürekli olarak karşılanması için gereken

personel, mekan, tıbbi teknoloji, ekipman ve diğer kaynaklar sağlanabilir. Departman/birim

sorumluları, insan ve diğer kaynak ihtiyaçları konusunda öneriler getirse de bu ihtiyaçlar

bazen değişebilir veya eksiksiz olarak karşılanamayabilir. Dolayısıyla tüm hastalara güvenli

ve etkili bir bakımın sağlanabilmesi için departman/birim sorumlularının kaynak eksiklikliği

durumunda yapılacakları belirleyen bir süreçleri olmalıdır.

Departman/birim sorumluları, departman veya birimde sunulan ve planlanan hizmetleri ve bu

hizmetleri sağlamak için departmanın profesyonel çalışanlarının ihtiyaç duyduğu eğitimi,

becerileri, bilgi düzeyini ve deneyimi değerlendirmelidir. Departman/birim sorumluları bu

değerlendirmeyi yansıtan kriterler geliştirmeli ve ancak sonrasında personel seçimi

yapmalıdır. Departman/birim sorumluları seçim sürecinde kendi önerileri ışığında insan

kaynakları ve diğer departmanlarla işbirliğine de gidebilirler.

Departman/ birim sorumluları departmanlarında veya birimlerindeki tüm çalışanların

sorumluklarını anlamasını sağlamalı ve yeni çalışanlara oryantasyon ve eğitim vermelidir.

Oryantasyona; hastanenin misyonu, departman veya birimin misyonu, sunulan hizmet

kapsamı ve hizmetlerin sunulmasıyla ilgili politika ve prosedürler dahil edilmelidir. Örnek

olarak, tüm çalışanlar hastane çapındaki veya departman veya birimbünyesindeki

enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü prosedürlerine vakıf olmalıdır. Yeni veya revize

edilmiş politikalar veya prosedürler yayınlandığında, çalışanlar bu konuda eğitilmelidir.

(Ayrıca bkz. ACC.3, ÖE 1; AOP.6.1; MMU.1; QPS.1; ve PCI.1)

GLD.9'un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanedeki her departman veya birim, sunulan hizmetlere uygun eğitim, öğrenim ve

deneyime sahip bir kişi tarafından yönetilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.1, ÖE 1;

AOP.5.1.1, ÖE 1; AOP.5.11, ÖE 1; AOP.6.1, ÖE 1; COP.8.1, ÖE 2; ASC.2, ÖE 2;

MMU.1, ÖE 3; PCI.1, ÖE 1; ve FMS.3, ÖE 1)

2. Departman/birim sorumluları, departman veya birimin ihtiyaç duyduğu mekan, tıbbi

teknoloji, ekipman, personel ve diğer kaynaklar konularında öneriler getirmeli ve

kaynak eksiklikleri durumunda yapılacaklar konusunda bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca

bkz. AOP.6.2, ÖE 5; COP..3.2; COP.8; FMS.3; SQE.6, ÖE 2; SQE.6.1, ÖE 2 ve ÖE 3)

3. Departman/ birim sorumluları, departmanın veya birimin profesyonel kadrosunun

seçilmesine yönelik kriterler konusunda önerilerde bulunmalı ve bu kriterleri karşılayan

kişileri seçmeli veya tavsiye etmelidir. (Ayrıca bkz. COP.8.2, ÖE 3 ve SQE.6, ÖE 2)

4. Departman/ birim sorumluları, tüm çalışanlara görevlendirildikleri departman veya

birim alanıyla ilgili görev ve sorumlulukları konusunda oryantasyon ve eğitim

vermelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE 4; AOP.6.3, ME 5; ve SQE.7, ÖE 1)

252

Standart GLD.10

Her departman/birim sorumlusu, departman tarafından sunulan hizmetleri yazılı olarak

tanımlamalı ve bu hizmetleri diğer departmanların verdiği hizmetlerle entegre veya koordine

etmelidir. (P)

GLD.10'un Amacı

Departman/ birim sorumluları, departmana özel planlama dokümanlarının standart format ve

içeriğinin belirlenmesi konusunda işbirliği yapmalıdır. Genel olarak her bir klinik departman

tarafından hazırlanan dokümanlar, ilgili departmanın hedeflerinin yanı sıra güncel ve

planlanan hizmetleri de içermelidir. Departman politikaları ve prosedürleri, departmanın

hedef ve hizmetlerinin yanı sıra hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli olan

çalışanların bilgi düzeyini, becerilerini ve bulunabilirliğini de yansıtmalıdır. (Ayrıca bkz.

ACC.3, ÖE 1)

Hastalara sunulan klinik hizmetler, departmanların veya birimlerin bünyesinde koordine ve

entegre edilmelidir. Buna örnek olarak, tıbbi ve hemşirelik hizmetlerinin entegrasyonu

gösterilebilir. Aynı şekilde, departmanlar veya servisler, kendi hizmetlerini diğer departman

ve servislerle koordine ve entegre etmelidir. Kaynaklardan tasarruf edilebilmesi için

hizmetlerin gereksiz yere tekrarlanmasından kaçınılmalı veya tamamen ortadan

kaldırılmalıdır.


1. Departman/birim sorumluları, planlama dokümanları için standart bir format ve içerik

belirlemeli ve bunu kullanmalıdır.

2. Departman veya birimlerin dokümanlarında, departmanların veya servislerin sundukları

güncel ve planlanan hizmetler tarif edilmelidir. (Ayrıca bkz.ACC.2.3, ÖE 1; ACC.2.3.1,

ÖE 1; ve ACC.3, ÖE 1)

3. Departman veya birimlerin dokümanları, tanımlanmış hizmetlerin sunumunu

yönlendirmelidir.

4. Departmanların veya birimlerin dokümanları; hastaların ihtiyaçlarının belirlenmesi ve

karşılanmasında çalışanlar için gerekli olan bilgi düzeyini ve becerileri tanımlamalıdır.

5. Departman ve birimler; kendi içlerinde ve diğer departmanlar ve birimlerle

koordinasyon ve entegrasyon halinde olmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.3)

Standart GLD.11

Departman/birim sorumluları hastane çapındaki iyileştirme önceliklerine ve

departmana/birime özel hasta bakımının takibine ve iyileştirilmesine katkıda bulunarak kalite

ve hasta güvenliğini iyileştirmelidir.

GLD.11'in Amacı

Departman/ birim sorumluları, kendi çalışanlarının hastane çapındaki öncelikleri (bkz.

GLD.5) yansıtan iyileştirme faaliyetlerine ve departman veya servise özgü klinik veya klinik

olmayan faaliyetlere katılmasını sağlamalıdır. Örneğin, klinik bir departman veya birim,

hastane çapındaki hasta devir teslimi iletişiminin iyileştirilmesi çabalarına katılabilir ve aynı

durumdaki hastalar için istem yapılan tanı testleri gibi bir dahili süreçteki değişkenliğin

azaltılmasını takip edebilir. Benzer şekilde, bir yönetim departmanı hasta devir teslimi

253

iletişiminin iyileştirilmesi için otomasyon projelerine katılabilir ve hasta faturalarının

doğruluğunu takip ederek iyileştirilmesine katkıda bulunabilir.

Klinik departman ve birimlerin sorumluları, Joint Commission International Ölçütler

Kütüphanesinden ve/veya departman veya birimin sunduğu hizmetlere uygun diğer iyi

tanımlanmış, kanıta dayalı ölçütleri (seçmeyi) düşünebilirler. (Ayrıca bkz. APR.7)

Böylece, departman veya birim sorumluları, departmana veya birime özel, aşağıdakilerin de

dahil olduğu ölçütlerin seçilmesi ve takip edilmesini uygulamaya koyabilir:

Hastane yönetimi tarafından belirlenen hastane çapındaki ölçüm ve iyileştirme

önceliklerinden, kendi spesifik departman veya birimleriyle ilişkili olanlar

Değişkenliği azaltmaya, yüksek riskli işlem ve tedavilerin güvenliğini iyileştirmeye, hasta

memnuniyetini iyileştirmeye veya verimliliği iyileştirmeye yönelik spesifik departman/birim

öncelikleriyle ilgili ölçütler

Ölçütlerin seçiminde; departman veya birimde iyileştirilmesi gereken faaliyet ve süreçler esas

alınmalıdır. Her bir ölçüt için bir hedef belirlenmelidir. İlk ölçümün hedefleneni vermemesi

normaldir; ancak, iyileştirme stratejileri uygulamaya konduktan sonra departman/ birim

sorumluları hedefe doğru bir iyileşme görmeyi beklemelidir. Hedefe ulaşıldığında ve en az

dört ölçüm döneminde bu sonuç tekrar ettiğinde, yeni bir ölçüt seçilmelidir.

Departman veya birim sorumluları, söz konusu ölçümlerin, hem çalışanların hem de bakım

süreçlerinin değerlendirilmesi fırsatını sağlamasından sorumludur. Dolayısıyla, zaman

içerisinde sunulan tüm hizmetler ölçüme dahil edilmelidir. Elde edilen veri ve bilgiler sadece

departman veya servisin iyileştirme çabaları açısından değil, aynı zamanda hastanenin kalite

iyileştirme ve hasta güvenliği programı açısından da önem taşımaktadır. (Ayrıca bkz. QPS.1,

ÖE 3 ve QPS.2)

Not: Enfeksiyon kontrolü, tesis yönetimi, radyoloji ve klinik laboratuvar gibi bazı

departmanlarda, ölçüm önceliklerine dahil olan sürekli kalite izleme veya kontrol programları

mevcuttur ve bu hizmetlerle ilgili standartlarda tanımlanmaktadır. (Ayrıca bkz. AOP.5.9 ve

AOP.6.7)


1. Departman/birim sorumluları, sorumlu oldukları bütün sözleşmeli hizmetler dahil kendi

departman veya servislerinde sunulan hizmetlere ilişkin hastane çapında kalite ölçütleri

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.10, ÖE 1 ve FMS.10, ÖE 1)

2. Departman/ birim sorumluları, departman veya birim içindeki değişkenliği azaltmak ve

süreçleri iyileştirmek için, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinde

ve/veya iyi tanımlanmış, kanıta dayalı klinik ölçütler için diğer kaynaklarda bulunanlar

da dahil olmak üzere kalite ölçütleri uygulamalıdır.

3. Departman/birim sorumluları, ölçütleri iyileştirme ihtiyacı doğrultusunda seçmeli ve bu

iyileştirme kalıcı hale geldiğinde yeni bir ölçüt seçmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.1, ÖE 3 ve

QPS.10, ÖE 2)

4. Departmanın ve birimin kalite ölçümleri ve iyileştirme faaliyetleri, kuruluşun kalite

yönetimi ve koordinasyon yapısına entegre edilmeli ve bunlar tarafından

desteklenmelidir. (Ayrıca bkz. QPS.10)

254

Standart GLD.11.1

Klinik departman/birim liderleri (sorumluları) tarafından seçilmiş, hekimlerin, hemşirelerin ve

diğer meslek gruplarının performanslarının değerlendirilmesi için uygun ölçütler

(parametreler) personelin performans değerlendirmesinde kullanılmalıdır.

GLD.11.1’in Amacı

Liderler kendi bölümlerinde/birimlerinde sunulan bakım ve hizmetlerin kalitesinden

sorumludur. Ölçüm çalışmaları, bu hizmetlerin değerlendirilmesine imkan tanımaktadır.

Bölüm/hizmet sorumluları (liderleri), ilgili bölüm veya birim bünyesindeki hekimlerin

atanması, yetkilendirme sınırlarının çizilmesi, sürekli performans takibi ve değerlendirmesi ve

yeniden atama süreçlerine dahil edilmelidir. Kalite ölçüm çalışmaları, bölüm/birim

sorumlularına bu faaliyetleri/süreçleri destekleyecek objektif bilgiler sağlamaları açısından

önemli olabilmektedir. Zaman içerisinde kalite ölçümleri ilgili bölüm veya birimde sunulan

tüm hizmetler kapsayacak hale gelmeli ve tüm hekimlerin klinik yetkilerini içermelidir.

SQE.11‘in açıklama bölümünde yer alan ―Klinik Sonuçlar‖ bölümü, hekim performansının

sürekli takibi/değerlendirme konusunda ek bilgiler içermektedir. Bazı durumlarda ölçütler

(indikatörler), departman veya serviste uygulanan klinik uygulama kılavuzlarıyla

ilişkilendirilebilir (ayrıca bkz. GLD.11.2). Ölçütler, mümkün olan durumlarda, bölüm veya

birim içinde standart ölçütler kullanılmasına ve diğer kuruluşlarla karşılaştırma yapılmasına

imkan vermesi amacıyla, Joint Commission International Ölçütler Kütüphanesinden

benimsenmelidir. Benzer şekilde, bölümde çalışan hemşire ve diğer sağlık çalışanlarının

değerlendirilmesini destekleyecek verilere de ihtiyaç duyulmaktadır. Bu kişilerin klinik

yetkilerinden ziyade görev tanımları bulunmasına rağmen, bölüm/birim sorumlusu yine de bu

kişilerin çalışmasını değerlendirmekle sorumludur. Standart SQE.3‘de bu kişilerin

değerlendirilmesi süreci anlatılmaktadır ve bu standartta tanımlanan ölçüm faaliyetleri

objektif bir değerlendirme sürecini desteklemelidir. Pek çok durumda, bölüm ve birimde

uygulanan klinik uygulama kılavuzları, hemşirelik kadrosu ve diğer sağlık çalışanları için

ölçüm verilerinin toplanmasını destekleyecek ilgili bakım haritaları ve protokolleri

içerecektir. (Ayrıca bkz. QPS.2 ve SQE.10)


1. Bölüm/birim sorumluları ilgili bölüm veya birimde çalışan hekimlerin sürekli mesleki

uygulama (performans) değerlendirmesine uygun olduğu ölçüde ölçüm çalışmalarının

sonuçlarını dahil etmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.11, ÖE 4)

2. Bölüm/birim sorumluları hemşirelerin performans değerlendirmesine uygun olduğu

ölçüde ölçüm çalışmalarının sonuçlarını dahil etmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.14.1, ÖE 2)

3. Bölüm/birim sorumluları diğer sağlık çalışanlarının performans değerlendirmesine

uygun olduğu ölçüde ölçüm çalışmalarının sonuçlarını dahil etmelidir. (Ayrıca bkz.

SQE.16.1, ÖE 2)

Standart GLD.11.2

Departman/birim sorumluları, klinik bakımı yönlendirmek üzere klinik uygulama kılavuzları

ve ilgili klinik bakım haritaları ve/veya klinik protokoller uygulamalıdır. (P)

GLD.11.2'nin Amacı

Hastanelerin hedeflerinden bazıları şunlardır:

255

klinik bakım süreçlerinin standardize edilmesi;

bakım süreçleriyle, özellikle de kritik karar adımlarıyla ilgili risklerin azaltılması;

klinik bakımın, mevcut kaynaklar verimli bir şekilde kullanılarak zamanında ve etkin bir

şekilde sunulması: ve

kanıta dayalı uygulamalar kullanılarak kaliteli bakımın istikrarlı olarak verilmesi.

Hastaneler, bu ve diğer hedeflere ulaşmak için çeşitli araçlar kullanırlar. Örneğin, sağlık

bakım uygulayıcıları, klinik bakım süreçleri geliştirmek için çalışır ve klinik bakım kararlarını

mevcut olan en iyi bilimsel kanıtlara dayalı olarak alırlar. Klinik uygulama kılavuzları, belirli

bir tanı veya rahatsızlık için en iyi bilimsel uygulamayı anlamak ve uygulamak için faydalı

araçlardır. (Ayrıca bkz. QPS.3 ve PCI.6.1) Hastane yalnızca, örneğin, ulusal bir

meslekörgütü, konsey veya onaylanmış kılavuzları katalog haline getiren uluslararası bir

kurum gibi ilgili yetkili kaynakların değerlendirdiği ve onayladığı klinik uygulama

kılavuzlarını kullanmalıdır. Klinik uygulama kılavuzu hastane tarafından geliştirilmişse, bu

kılavuz onay için yetkili bir kaynağa ibraz edilmelidir.

Klinik uygulama kılavuzunun etkili bir şekilde uygulanabilmesi, sıklıkla klinik bakım

haritalarının ve klinik protokollerin benimsenmesini veya geliştirilmesini gerektirmektedir.

Klinik bakım haritaları ve klinik protokoller bu açıdan, bakımın etkin bir şekilde sıraya

konmasını, entegre ve koordine edilmesini ve mevcut kaynakların verimli bir şekilde

kullanılmasını sağlayan faydalı araçlardır.

Hastanenin hasta popülasyonu ve misyonuyla ilgili klinik uygulama kılavuzları ve tüm ilgili

klinik bakım haritaları ve klinik protokoller:

a) hastanenin hizmet ve hastaları için uygun olanlar arasından seçilmelidir (varsa, bu sürece

uygulanması zorunlu ulusal kılavuzlar da dahil edilmelidir);

b) belirlenmiş hasta popülasyonlarıyla ilişkileri yönünden değerlendirilmelidir;

c) gerektiğinde hastane tarafından kullanılan teknoloji, ilaç ve diğer kaynaklara veya kabul

görmüş ulusal mesleki normlara uyarlanmalıdır;

d) bilimsel kanıt ve onay için yetkili bir kaynak tarafından değerlendirilmelidir;

e) hastane tarafından resmî olarak onaylanmalı veya benimsenmelidir;

f) tutarlı kullanım ve etkinlik yönünden iyileştirilmeli ve ölçülmelidir;

g) kılavuz veya bakım haritalarını uygulamak üzere eğitilmiş personel tarafından

desteklenmelidir; ve

h) kanıtlar, süreçler ve çıktılardaki değişikliklere göre düzenli olarak güncellenmelidir.

Çoğu kılavuzun ve ilgili protokol ve bakım haritalarının çok sayıda klinik departman veya

birimi etkilemesi beklendiği gibi, sorumlularından da yıllık bazda toplu olarak aşağıdakileri

gerçekleştirmesi beklenmektedir:

Departman/bölüm sorumluları üzerinde odaklanmak üzere topluca, kılavuzların hasta

bakımı kalitesini ve güvenliğini etkileyeceği ve sonuçlardaki istenmeyen değişkenlikleri

azaltacağı hastane çapında en az beş öncelik alanı—örneğin, inme gibi bir hasta tanısı,

organ nakli gibi bir işlem, geriyatrik hastalar gibi bir hasta popülasyonu veya diyabet gibi

bir hastalık, vb.—belirlemelidir. (Ayrıca bkz. APR.7 ve GLD.11.1)

Belirlenen öncelikli alanlarla ilgili kılavuzlar için yukarıdaki a) ila h) maddelerinde

anlatılan süreç izlenmelidir.

256

Bu toplu seçim süreci, bir departman veya birimin, o departman veya serviste sunulan hizmete

özel ilave kılavuzlar ve ilgili protokoller veya bakım haritaları seçmesine engel teşkil etmez.

(Ayrıca bkz. IPSG.5; COP.3.3, ÖE 3; COP.8.6; COP.9.3, ÖE 1; PCI.6; GLD.8, ÖE 4; ve

SQE.11)

GLD.11.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Departman ve birim sorumluları toplu olarak, hastane çapında klinik uygulama

kılavuzlarının yoğun olarak kullanılacağı yıllık bazda en az beş öncelik alanı

belirlemelidir.

2. Departman ve birim sorumluları, klinik uygulama kılavuzlarının seçilmesi ve

uygulanmasında açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerinde anlatılan süreci

izlemelidir.

3. Departman ve birim sorumluları, tanımlanmış her bir öncelik alanı için

departman/birimle ilgili klinik uygulama kılavuzlarını, ilgili bakım haritalarını veya

protokolleri uygulamalıdır.

4. Departman ve birim sorumluları, klinik uygulama kılavuzlarının, klinik bakım

haritalarının ve/veya klinik protokollerin süreç ve çıktılardaki değişkenliği nasıl

azalttığını göstermelidir.

Kurumsal ve Klinik Etik

Standart GLD.12

Hastane yönetimi, etik uygulama ve karar verme kültürünü teşvik eden etik bir yönetim için

bir çerçeve yapı oluşturmalı ve böylece hastalara verilen bakımın ticari, mali, etik ve yasal

normlar dahilinde sunulmasını ve hastaların ve haklarının korunmasını sağlamalıdır. (P)

Standart GLD.12.1

Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede (programda); pazarlama, yatışlar,

transfer, taburculuk ve mülkiyetin ifşası ve hastaların çıkarlarına en iyi şekilde hizmet

etmeyebilecek her türlü ticari ve mesleki çatışma dahil olmak üzere operasyonel ve işletmeyle

ilgili hususlar ele alınmalıdır. (P)

Standart GLD.12.2

Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçevede, klinik bakımda etik meseleler ve

karar alma da ele alınmalıdır. (P)

GLD.12 ila GLD.12.2 Standartların Ġçeriği

Hastaneler, güvenli ve yüksek kalitede sağlık bakımı sunarken pek çok zorluklarla

karşılaşmaktadır. Tıbbi teknolojinin gelişmesi, mali sıkıntılar ve artan beklentilerle birlikte

etik ikilemler ve ihtilaflar daha yaygın bir hale gelmiştir. Hastane yönetimin, etik bir

çerçevede işleyen bir çevre ve kültür oluşturma ve bunu teşvik etme mesleki ve hukuki

sorumluluğu bulunmaktadır. Etik çerçeve, hastanenin hem ticari hem de klinik faaliyetlerini

kapsamalıdır. Hastane yönetiminin etik davranışlar sergilemesi ve kurumsal performans ve

yönetim için kılavuzlar geliştirmesi şarttır. Hastane yönetimin eylemlerinin ve hastanenin etik

257

davranış kılavuzlarının; hastanenin vizyonu, misyonu ve değer ifadeleri; personel politikaları;

yıllık raporlar ve diğer dokümanlarla uyumlu olması şarttır.

Hasta bakımında bakım kararlarıyla ilgili disiplinler arası anlaşmazlıklar ve hastalarla sağlık

bakım uygulayıcıları arasındaki anlaşmazlıklar gibi etik ikilemlerle karşılaşıldığında, etik

çerçeve hastanenin sağlık bakım sağlayıcılarını, diğer personelini, hastaları ve ailelerini

desteklemelidir. Bu destek kolaylıkla temin edilebilmelidir ve sağlık bakım sağlayıcıları ve

diğer personel için etik kaynakları ve eğitimi içermelidir. Buna ek olarak, etik bir çerçeve ve

kılavuzluk eden dokümanlar oluştururken insan hakları ve mesleki etikle ilgili ulusal ve

uluslararası normlar göz önünde bulundurulmalıdır.

Hastane, bu çerçeve dahilinde çalışarak:

mülkiyetleri ve her türlü çıkar çatışmalarını ifşa etmeli;

hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde açıklamalı;

hasta bilgilerinin gizliliğini korumalı;

anlaşılır hasta yatışı, transferi ve taburculuk politikaları oluşturmalı;

sunduğu hizmetleri kesin doğru bir şekilde fatura etmeli ve mali teşviklerin ve ödeme

konularının hasta bakımını kesintiye uğratmamasını sağlamalı;

kurumsal ve klinik performans ölçütlerinin raporlanmasında şeffaflığı teşvik etmeli;

sağlık bakım sağlayıcılarının ve diğer çalışanların sonuçlarından çekinmeden, klinik

ve/veya operasyonel konularla ilgili yıkıcı personel davranışları dahil klinik hataları rapor

edebileceği ve etik kaygılarını dile getirebileceği bir mekanizma oluşturmalı;

cezalandırılma endişesi olmaksızın etik kaygıların özgürce tartışılmasına imkan veren bir

ortamı desteklemeli;

ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca bağlanmasını

sağlamalı;

ülkenin kültürel ve yasal normları bağlamında, istihdam uygulamalarında ve hasta

bakımının sunumunda ayrımcılık yapılmamasını sağlamalı; ve

sağlık bakımı erişimindeki ve klinik sonuçlardaki farklılıkları azaltmalıdır. (Ayrıca bkz.

COP.1, PFR.1.1 ve GLD.8)

GLD.12'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, hastaların ve haklarının korunmasını güvence altına almak üzere,

hastanenin etik yönetimi için etik uygulama ve karar alma kültürünü teşvik eden bir

çerçeve yapı oluşturmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.8)

2. Bu etik çerçeve, hasta bakımının ticari, mali, etik ve hukuki normlar çerçevesinde

sunulmasını güvence altına almalıdır.

3. Hastane, ülkenin kültürel ve yasal normları bağlamında, istihdam uygulamalarında ve

hasta bakımının sunumunda ayrımcılık yapılmamasını sağlamalıdır.

4. Hastane yönetimi, kuruluşun etik prensiplerine yönelik çerçeve yapısını oluştururken

ulusal ve uluslararası etik normları incelemelidir.

GLD.12.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, mülkiyetleri ve her türlü çıkar çatışmasını ifşa etmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5,

ÖE 5 ve AOP.6, ÖE 5)

258

2. Hastane, hizmetlerini hastalarına dürüst bir şekilde tasvir etmelidir.

3. Hastane, sunduğu hizmetleri kesin doğru bir şekilde faturalandırmalı ve mali teşviklerin

ve ödeme planlarının hasta bakımını tehlikeye atmamasını sağlamalıdır.

GLD.12.2'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin etik bir yönetim için oluşturduğu çerçeve, sağlık bakımı sağlayıcılarının ve

diğer personelin etik kaygılarını cezalandırılma endişesi duymaksızın dile getirebileceği

bir mekanizma sağlamalıdır.

2. Etik kaygıların belirlenmesi ve ele alınması için kolaylıkla destek temin edilebilmeli ve

bu destek sağlık bakım sağlayıcıları ve diğer personel için etik kaynakları ve eğitimi de

içermelidir.

3. Hastane, ortaya çıkan etik anlaşmazlıkların etkili bir şekilde ve zamanında sonuca

bağlanmasını sağlamalıdır.

Standart GLD.13

Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güvenkültürü programı oluşturmalı ve

desteklemelidir. (P)

Standart GLD.13.1

Hastane yönetimi, hastane genelinde bir güvenkültürü programı uygulamalı, izlemeli ve bu

programı iyileştirmek üzere önlemler almalıdır.

GLD.13 ve GLD.13.1'in Amacı

Güvenkültürü aşağıdaki şekilde tanımlanmaktadır: "[Bir hastanenin] güvenkültürü,

[hastanenin] sağlık ve güvenlik yönetimi taahhüdünü, bu sağlık ve güvenlik yönetiminin

tarzını ve yeterliliğini belirleyen bireysel ve bir gruba ait değerler, eğilimler, algılamalar,

yetkinlikler ve davranış şekillerinin bir ürünüdür. Olumlu bir güvenkültürüne sahip

[hastaneler], karşılıklı güvene dayalı iletişim, güvenliğin önemine ilişkin müşterek algılar ve

önleyici tedbirlerin etkinliğine duyulan güvenle karakterize olmaktadır.‖14,15

Güvenlik ve kalite, ekip çalışmasını ve hastanedeki pozisyonlarına bakılmaksızın başkalarına

saygıyı destekleyen bir ortamda gelişir. Hastane yönetimi güven kültürüne olan adanmışlığını

göstermeli ve hastanede görev yapanlardan beklentilerini belirlemelidir. Bir güven kültürüyle

uyumsuz veya başkalarını tehdit eden ve morali veya personel işe giriş-çıkış oranını etkileyen

davranışlar hasta bakımı için zararlı olabilir. Bir güvenkültürü programının temel özellikleri

aşağıdakileri içerir:

bir hastanenin faaliyetlerinin yüksek riskli niteliklerinin kabul edilmesi ve tutarlı olarak

güvenli operasyonlar gerçekleştirme kararlılığı;

bireylerin hataları veya ramak kala durumları kınanma veya cezalandırılma endişesi

taşımadan bildirebildiği bir ortam;

hasta güvenliği sorunlarına çözüm bulmak üzere kademeler ve disiplinler arasında

işbirliğinin teşvik edilmesi; ve

güvenlik kaygılarını ele alan personel zamanı, eğitim, konuların raporlanması için güvenli

bir yöntem ve benzeri kaynaklar konusundaki kurumsal taahhüt.16–23

Sağlık bakımında, güven kültürünün ilerlemesine zarar veren bir bireyleri suçlama kültürü

hâlâ mevcuttur. Bir hata için bireylerin suçlanmaması gereken, örneğin, hasta ile personel

259

arasındaki iletişimin yetersiz olduğu, hızlı karar almanın gerektiği veya bir tedavi sürecinde

insan faktörü tasarım kusurlarının olduğu olaylar bulunmaktadır. Ancak, bazı hatalar dikkatsiz

davranışlardan kaynaklanmakta ve hesap verebilirliği gerektirmektedir. Dikkatsiz

davranıĢlara örnek olarak, el hijyeni kılavuzlarına uyulmaması, cerrahi işlem öncesinde

mola verilmemesi ve cerrahi uygulanacak tarafın işaretlenmemesi verilebilir. Bir güven

kültürü, güvenli olmayan davranışlara yönlendiren sistemlere ilişkin meselelerin

belirlenmesini ve ele alınmasını da içermelidir. Ancak aynı zamanda, hastaneler dikkatsiz

davranışa sıfır tolerans politikasıyla hesap verebilirliği savunmalıdır. Hesap verebilirlik, insan

hatası (bir karışıklık gibi), riskli davranış (örneğin kestirme yollar tercih etmek) ve dikkatsiz

davranışı (gerekli güvenlik adımlarının ihmal edilmesi gibi) birbirinden ayırmaktadır.

Hastane yönetimi; resmi denetimler, odak grupları, personel görüşmeleri ve veri analizi gibi

farklı yöntemler kullanarak güven kültürünü düzenli olarak değerlendirmelidir. Hastane

liderliği; ekip çalışmasını teşvik etmeli ve bu pozitif kültürün gelişmesine imkan veren

yapılar, süreçler ve programlar oluşturmalıdır. Hastane liderliğinin; yönetim, klinik ve idari

personel, ruhsat sahibi bağımsız uygulayıcılar ve üst yönetim makamı üyeleri dahil hastanenin

bütün düzeylerinde çalışan bireylerin istenmeyen davranışlarını ele alması şarttır.

GLD.13'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi hesap verebilirliği ve şeffaflığı teşvik eden kurumsal bir kültür

oluşturmalı ve desteklemelidir.

2. Hastane yönetimi bir davranış ilkeleri yönergesi geliştirmeli ve belgelemeli ve kabul

edilemez davranışları tanımlamalı ve düzeltmelidir.

3. Hastane yönetimi hastanede çalışan bütün bireylere hastanenin güven kültürüyle ilgili

eğitim ve bilgi (literatür ve tavsiyeler gibi) vermelidir.

4. Hastane yönetimi hastane içinde güven kültürüyle ilişkili konuların nasıl belirleneceğini

ve yönetileceğini tanımlamalıdır.

5. Hastane yönetimi hastane içinde güven kültürünü teşvik etmek ve desteklemek üzere

kaynaklar temin etmelidir.

GLD.13.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, hastanede güven kültürüyle ilgili konuların raporlanması için basit,

kolayca erişilebilir ve güvenilir bir sistem sağlamalıdır.

2. Hastane yönetimi, hastanenin güven kültürüyle ilgili tüm raporların zamanında

araştırılmasını sağlamalıdır.

3. Hastane, sağlık bakımı sağlayıcılarını güvenli olmayan davranışlara yönelten sistemsel

meseleleri belirlemelidir.

4. Hastane yönetimi, hastane içindeki güven kültürünü değerlendirmek ve izlemek için

ölçütler kullanmalı ve bu ölçüm ve değerlendirmelerle belirlenen iyileştirmeleri

uygulamaya koymalıdır.

5. Hastane yönetimi, güven kültürüne ilişkin konuları rapor eden bireylerin

cezalandırılmasını engelleyen bir süreç uygulamalıdır.

260

Sağlıkta Meslek Eğitimi

Not:Bu standart, sağlıkta meslek eğitimi veren ancak Akademik Tıp Merkezi Hastanesi

akreditasyonu için gerekli uygunluk kriterlerini karşılamayan hastaneler için geçerlidir.

Standart GLD.14

Şayet hastanede veriliyorsa sağlıkta mesleki eğitim, destekleyici akademik program ve

hastane yönetim tarafından tanımlanan eğitim parametreleriyle yönlendirilmelidir.

GLD.14'ün Amacı

Hastaneler sık sık misyonlarına eğitim vermeyi de dahil etmektedir ve tıbbi, hemşirelik, diğer

sağlık bakımı uygulayıcıları ve diğer öğrenci eğitimleri için klinik bir ortam sağlamaktadır.

Örneğin, tıp öğrencileri ve stajyerler (asistanlar), klinik deneyim kazanmak için yerel bir

eğitim hastanesinde birkaç ay geçirebilir veya hastane içerisinde bir hemşirelik programı

veriliyor olabilir. Bu hastanelerin önemli bir rolü bulunmakla birlikte bu standartların amacı

kapsamında akademik tıp merkezi hastaneleri olarak değerlendirilmezler.

Hastane bu tür eğitim programlarına katıldığında:

program(lar) için bir gözetim mekanizması veya mekanizmaları oluşturmalı;

destekleyici akademik programın parametrelerini temin ve kabul etmeli;

hastanedeki tüm öğrenci ve stajyerlerin (asistanların) eksiksiz kayıtlarına sahip olmalı;

öğrenci ve stajyerlerin (asistanların) kayıt statüsü, lisans veya sertifikaları ve akademik

sınıflandırması hakkında kayıtları olmalı;

her tür ve seviyedeki öğrenci ve stajyer (asistan) için gerekli olan gözetim düzeyini

anlamalı ve sunmalı; ve

öğrencileri ve stajyerleri (asistanları) hastanenin organizasyon, kalite, hasta güvenliği,

enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre etmelidir. (Ayrıca

bkz. GLD.1.1)

GLD.14'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, eğitim program(lar)ının gözetimi için bir mekanizma veya mekanizmalar

sağlamalıdır.

2. Hastane, destekleyici akademik programın parametrelerini temin ve kabul etmelidir.

3. Hastane, tüm öğrenci ve stajyerlerin (asistanların) eksiksiz kayıtlarına sahip olmalıdır.

4. Hastane, öğrenci ve stajyerlerin (asistanların) kayıt statüsü, lisans veya sertifikaları ve

akademik sınıflandırması hakkındaki kayıtlara sahip olmalıdır.

5. Hastane, her tür ve seviyedeki öğrenci ve stajyer (asistan) için gerekli gözetim düzeyini

belirlemeli ve sağlamalıdır.

6. Hastane; öğrencileri ve stajyerleri (asistanları) hastanenin organizasyon, kalite, hasta

güvenliği, enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü ve diğer programlarına entegre

etmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.7, ÖE 4)

261

İnsan Denekler Üzerinde Araştırmalar

Not: Bu standart, insan denekler üzerinde araştırmalar yapan ancak Akademik Tıp Merkezi

Hastanesi akreditasyonu için gerekli uygunluk kriterlerini karşılamayan hastaneler için

geçerlidir.

Standart GLD.15

Şayet hastane bünyesinde gerçekleştiriliyorsa insan denekler üzerindeki araştırmalar ilgili

yasalar, yönetmelikler ve hastane yönetimi tarafından yönlendirilmelidir. (P)

GLD.15’in Amacı

İnsan denekler üzerindeki büyük veya küçük ölçekli araştırmalar, bir hastane için karmaşık ve

önemli bir uğraştır. Hastane yönetimi; bir yandan teşhis ve tedavi amaçlı kabul ettikleri

hastaları korurken bir yandan bilimsel gelişmelerin önünü açmak için gerekli adanmışlık ve

kişisel katılım düzeyi konusunda gerekli farkındalığa sahip olmalıdır. Hastane yönetiminin

insan denekler üzerindeki araştırmalar konusundaki sorumluluğu, hasta bakımı konusundaki

sorumluluğundan ayrı tutulamaz - sorumluluk her düzeyde iç içe geçmelidir. Dolayısıyla etik

kaygılar, iyi iletişim, sorumluluk sahibi liderler, mevzuata uyum ve finansal ve finans dışı

kaynaklar, bu sorumluluğun içerisinde yer almalıdır. Söz konusu kaynaklardan biri, araştırma

protokolüne bağlı bir advers olay meydana gelmesi durumunda hastayı tazmin edecek uygun

bir mali mesuliyet sigortasıdır. Hastane yönetimi, araştırma sponsorundan bağımsız olarak

hastaları koruma konusundaki sorumluluğunun farkında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.1)

Hastanede yürütülen araştırma için özel servislere yatış gerekiyorsa, söz konusu kabul süreci

tanımlanmış kriterler veya tanımlanmış bir protokol doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

Araştırmaya veya diğer programlara katılan kişiler söz konusu kriterlerin veya protokolün

geliştirilmesine katkı sağlamalıdır. Bu tür programlara kabul hastanın dosyasına kaydedilmeli

ve bu kayıt hastanın kabulüne temel teşkil eden kriterleri ve protokol koşullarını da

içermelidir.


1. Hastane yönetimi, insan denekler üzerindeki tüm araştırma politikaları ve süreçlerinin

geliştirilmesi ve bunlara uyumun sağlanmasından sorumlu olan kişi veya kişileri

tanımlamalıdır.

2. Hastane yönetimi, araştırma sponsorundan bağımsız olarak hastaları koruma konusunda

sorumluluk almalıdır.

3. Hastane yönetimi, araştırmayla ilişkili her türlü mevzuat ve mesleki gerekliliklerine

uyum mekanizmalarının farkında olmalı ve bunları tanımlamalıdır.

4. Hastane yönetimi; klinik araştırmaya katılmış, başına bir advers olay gelen hastaları

tazmin etmek için uygun bir mali yükümlülük sigortası kaynağı sağlamalıdır.

5. Hastane, hastaların araştırma ve/veya farklı bir özel program kapsamındaki

ihtiyaçlarının karşılanması için özel bir servise kabulünü yönlendirecek tanımlanmış

kabul ve/veya transfer kriterleri geliştirmelidir.

262

Standart GLD.16

Hasta ve yakınları, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen klinik araştırma, klinik çalışma

veya klinik denemelere nasıl erişebilecekleriyle ilgili olarak bilgilendirilmelidir. (P)

GLD.16'nın Amacı

İnsan deneklerin katıldığı klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten

bir hastane, hastanın tedavi ihtiyaçlarıyla ilgili olduğu ölçüde hastalara ve hasta yakınlarına bu

aktivitelere nasıl iştirak edebilecekleri hakkında bilgi sağlamalıdır. Bu tür bir çalışmaya

katılması istenen hastalar, kararlarına dayanak teşkil edecek bilgilere ihtiyaç duyacaklardır.

Sağlanması gereken bilgiler aşağıdakileri içermelidir:

beklenen yararlar;

olası rahatsızlıklar ve riskler;

hastalara yardımcı olabilecek başka alternatifler; ve

mutlaka uygulanması gereken prosedürler.

Hastalar, katılmayı reddedebilecekleri veya çalışmadan çekilebilecekleri ve bu tür bir ret veya

çekilmenin hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği konusunda

bilgilendirilmelidir. Hastane, hasta ve hasta yakınlarına bu bilgilendirmenin yapılmasını

düzenleyen politika ve prosedürler geliştirmelidir.

GLD.16'nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hasta ve hasta yakınları belirlenerek tedavi ihtiyaçlarını ilgilendiren klinik

araştırmalara, klinik deneylere veya klinik çalışmalara nasıl katılabilecekleri konusunda


2. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, beklenen faydalar hakkında


3. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, olası rahatsızlıklar ve riskler hakkında


4. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, kendilerine yardımcı olabilecek diğer

alternatifler hakkında bilgilendirilmelidir.

5. Katılması istenen hastalar ve hasta yakınları, uygulanması gereken işlemler hakkında


6. Hastalar ve hasta yakınlarına; katılmayı reddetmeleri veya araştırmadan çekilmeleri

durumunda, bu durumun hastanenin hizmetlerine erişimlerini olumsuz etkilemeyeceği

konusunda güvence verilmelidir.

Standart GLD.17

Kurum hasta ve yakınlarına, bu klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmalara

katılmayı seçen hastaların nasıl korundukları konusunda bilgi vermelidir.

GLD.17'nin Amacı

İnsan deneklerin katıldığı klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalar yürüten

bir hastane, ilk sorumluluklarının hastanın sağlık ve refahının korunması olduğunu bilmelidir.

263

Hastane, klinik araştırmalar, klinik denemeler veya klinik çalışmalara katılma kararına yardım

etmek üzere hasta ve hasta yakınlarına aşağıdaki konularda bilgi vermelidir:

araştırma ve hastanın araştırmadaki rolü;

hastanın karşı karşıya olduğu potansiyel risk ve faydalar;

hastanın araştırmaya katılımdan çekilmesiyle ilgili hakları;

bilginin mahremiyeti ve güvenliğine ilişkin hasta hakları;

araştırmaya katılmasıyla ilgili olarak hastadan onam alınması. (Ayrıca bkz. GLD.18)

GLD.17'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastalar ve hasta yakınları, araştırma ve hastanın tabi olduğu olası fayda ve riskler

hakkında bilgilendirilmelidir.

2. Hastalar ve hasta yakınları, hastanın araştırmadan çekilmesiyle ilgili hakları konusunda


3. Hastalar ve hasta yakınları, bilginin gizliliği ve güvenliğine ilişkin hasta hakları

konusunda bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.2)

4. Hasta ve hasta yakınları, hastanenin onam alma süreci konusunda bilgilendirilmelidir.

(Ayrıca bkz. PFR.5.1)

Standart GLD.18

Bilgilendirilmiş onam, hastalar klinik araştırmalara, klinik denemelere veya klinik çalışmalara

katılmadan önce alınmalıdır. (P)

GLD.18'in Amacı

Bir klinik araştırmaya, klinik denemeye veya klinik çalışmaya katılmaya karar veren hasta ve

hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Katılım kararı verilme anında sağlanan

bilgiler, bilgilendirilmiş onam için temel teşkil etmelidir (ayrıca bkz. PFR.5.1 ve GLD.17).

Bilgi veren ve onam alan kişi(ler) bilgilendirilmiş onam formunda belirtilmeli ve (bu formun

fotokopisi) araştırma protokolü dosyasında muhafaza edilmelidir.


1. Bir hasta bir klinik araştırma, klinik deneme veya klinik çalışmaya katılmaya karar

verdiğinde kendisinden bilgilendirilmiş onam alınmalıdır.

2. Bilgi veren ve onam alan kişi(ler) bilgilendirilmiş onam formunda belirtilmeli ve (bu

formun fotokopisi) araştırma protokolü dosyalarında muhafaza edilmelidir.

3. Alınan onam, hastanın dosyasında imzasıyla veya sözlü onamın kaydıyla tarih

belirtilerek dokümante edilmelidir.

Standart GLD.19

Hastanede, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen her tür araştırmanın denetim ve

gözetiminden sorumlu bir kurul veya farklı bir oluşum olmalıdır. (P)

264

GLD.19'un Amacı

Hastane; insan denekler üzerinde klinik araştırma, çalışma veya denemeler yürütüyorsa,

hastane bünyesinde bunların denetim ve gözetiminden sorumlu hastaneye spesifik veya

müşterek bir Kurumsal Etik Kurul (IRB) gibi bir kurul veya farklı bir mekanizma

oluşturulmalıdır. Hastane, bu gözetim çalışmaları için bir niyet açıklaması oluşturmalıdır.

Gözetim faaliyetleri tüm araştırma protokolleri için bir gözden geçirme sürecini, deneklerin

maruz kalacağı göreceli risk ve faydaların tartılmasına yönelik bir süreci ve araştırmayla ilgili

bilgilerin gizlilik ve güvenliğini sağlayacak süreçleri kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.7)


1. Hastane, bünyesinde gerçekleştirilen tüm araştırmaların gözetiminden sorumlu

hastaneye özel veya müşterek Kurumsal Etik Kurul (IRB) gibi bir kurula veya farklı bir

mekanizmaya sahip olmalıdır.

2. Hastane, gözetim faaliyetleri için açık bir niyet açıklamasıoluşturmalıdır.

3. Gözetim faaliyetleri bir gözden geçirme (değerlendirme) sürecini de kapsamalıdır.

4. Gözetim faaliyetleri, deneklerin maruz kalacağı göreceli risk ve faydaları tartan bir

süreci de kapsamalıdır.

5. Gözetim faaliyetleri, araştırmayla ilgili bilgilerin gizliliğini ve güvenliğini sağlayacak

süreçleri de kapsamalıdır.

265

Referanslar

1. Hofmann PB, Yates GR. The one trait that consistently

high-performing health systems and hospitals share: The

importance of humility is significantly underappreciated

by health care leaders. H&HN. 2015 Sep 21. Accessed

Nov 16, 2016. http://www.hhnmag.com/articles/6553

-the-one-trait-that-consistently-high-performing-health

-systems-and-hospitals-share.

2. Chassin MR, Loeb JM. High-reliability health

care: Getting there from here. Milbank Q. 2013

Sep;91(3):459–490.

3. Hofmann PB. The community’s conscience: In addition

to their fiduciary duties, trustees are responsible for their

hospital’s moral compass. Trustee. 2014 Sep;40–41.

4. Baba VV, HakemZadeh F. Toward a theory of evidence

based decision making. Management Decision. 2012;

50(5):832–867.

5. Barends E, Rousseau DM, Briner RB. Evidence-Based

Management: The Basic Principles. Amsterdam:

CEBMa, 2014. Accessed Nov 16, 2016. https://www.

cebma.org/wp-content/uploads/Evidence-Based-

Practice-The-Basic-Principles-vs-Dec-2015.pdf.

6. Kovner AR. Evidence-based management: Implications

for nonprofit organizations. Nonprofit Manag Leadersh.

2014 Spring;24(3):417–424.

7. Cold Chain Compliance. FDA & ICH: Regulations and

Standards for Temperature-Controlled Supply Chains.

Vaisala. 2012. Accessed Nov 15, 2016. http://www.

vaisala.com/Vaisala%20Documents/Regulatory%20

Compliance%20Information/Cold_Chain_FDA_ICHApplication-

Note.pdf.

8. Felea M, Albastroiu I. An introduction to supply chain

risk management: Definitions and theories perspective.

Valahian Journal of Economic Studies. 2013;4(3):57–64.

9. Gostin LO, Buckley GJ, Kelley PW. Stemming the

global trade in falsified and substandard medicines.

JAMA. 2013 Apr 24;309(16):1693–1694.

10. International Organization for Standardization. ISO

9001—What Does It Mean in the Supply Chain? 2016.

Accessed Nov 10, 2016. http://www.iso.org/iso

/publication_item.html?pid=PUB100304.

11. Kanyoma KE, et al. Sourcing strategy and supply chain

risk management in the healthcare sector: A case study

of Malawi’s public healthcare delivery supply chain.

Journal of Management and Strategy. 2013;4(3):16–26.

12. MIT Center for Transportation & Logistics. MIT Tool

Will Help Companies Assess Weak Links in Supply

Chains. Schectman J. Sep 16, 2013. Accessed Nov 15,

2016. http://ctl.mit.edu/news/mit-tool-will-help

-companies-assess-weak-links-supply-chains.

13. GS1. Global Traceability Standard for Healthcare. Issue

1.2.0. Oct 2013. Accessed Nov 16, 2016. http://www

.gs1.org/sites/default/files/docs/traceability/Global

_Traceability_Standard_Healthcare.pdf.


Safety Network. Patient Safety Primer: Update on Safety

Culture. Frankel A, Leonard M. Jul–Aug 2013. Accessed

Dec 4, 2016. https://psnet.ahrq.gov/perspectives

/perspective/144/update-on-safety-culture.

15. Leonard M, et al. editors. The Essential Guide for

Patient Safety Officers, 2nd ed. Oak Brook, IL: Joint


16. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient

Safety Primers: Safety Culture. Jul 2016.Accessed Nov

27, 2016. Agency for Healthcare Research and Quality

Patient Safety Network. Patient Safety Primer: Safety

Culture. (Updated: Jul 2016.) Accessed Dec 4, 2016.

266

http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=5.

17. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

TeamSTEPPS®: Strategies and Tools to Enhance

Performance and Patient Safety. Rockville, MD: AHRQ,

2016. Accessed Nov 15, 2016. http://www.ahrq.gov

/professionals/education/curriculum-tools/teamstepps

/index.html.

18. Agency for Healthcare Research and Quality.

International Use of the Surveys on Patient Safety

Culture. Sep 2012. (Updated: Jun 2016.) Accessed Nov

27, 2016. http://www.ahrq.gov/professionals/quality

-patient-safety/patientsafetyculture/pscintusers.html.


2016. Nov 2015. Accessed Nov 13, 2016. https://

www.ecri.org/Pages/2016-Hazards.aspx.

20. Famolaro T, et al. Hospital Survey on Patient Safety

Culture 2016 User Comparative Database Report.

Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and

Quality, Mar 2016. Accessed Nov 27, 2016. http://

www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/

patientsafetyculture/hospital/hosp-reports.html.

21. Thomas L, Galla C. Building a culture of safety through

team training and engagement. BMJ Qual Saf. 2013

May;22(5):425–434.

22. Wagner C, et al. Assessing patient safety culture in

hospitals across countries. Int J Qual Health Care. 2013

Jul;25(3):213–221.

23. Weaver SJ, et al. Promoting a culture of safety as a

patient safety strategy: A systematic review. Ann Intern

Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):369–374.

267

Tesis Yönetimi ve Güvenliği (FMS)

GiriĢ

Sağlık kuruluşları hastalar, yakınları, çalışanları ve ziyaretçiler için güvenli, işlevsel ve

destekleyici bir tesis sunmak için gayret göstermelidir. Bu amaca ulaşabilmek için fiziksel

tesisin, tıbbi ve diğer ekipmanların ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi gerekir.

Yönetim özellikle de şu konularda çaba göstermelidir:

Tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi,

Kaza ve yaralanmaların önlenmesi ve

Güvenli koşulların sağlanması.

Etkili bir yönetim, aşağıda belirtilen şekilde multidisipliner bir planlamayı, eğitimi ve takibi

de içermelidir:

Liderler, sunulan klinik hizmetleri güvenli ve etkili bir şekilde destekleyecek ortamı,

ekipmanları ve kaynakları planlamalıdır.

Tüm çalışanlar, tesis, risklerin nasıl azaltılacağı ve risk teşkil eden durumların nasıl

izleneceği ve rapor edileceği konularında eğitilmelidir.

Önemli sistemleri değerlendirmek ve gerekli iyileştirmeleri saptamak için performans

kriterleri kullanılmalıdır.

Tesis ve kuruluşun faaliyetleriyle ilgili oldukları ölçüde, aşağıda belirtilen altı alanı da içeren

yazılı planlar geliştirilmelidir:

1. Güvenlik ve Emniyet:

Güvenlik—Kuruluşun binalarının, inşaat sahalarının, alanlarının ve ekipmanlarının,

hastalar, çalışanlar ve ziyaretçiler için ne ölçüde tehlike veya risk oluşturduğudur.

Emniyet—Kayba, tahribata, izinsiz değişikliğe veya yetkisiz erişim veya kullanıma

karşı korumadır.

2. Tehlikeli malzemeler—Radyoaktif ve diğer malzemelerin taşınması, depolanması ve

kullanımı kontrol edilmeli ve tehlikeli atıklar güvenli bir şekilde bertaraf edilmelidir.

3. Acil durum yönetimi—Hasta bakım ortamlarının yapısal bütünlüğü dahil olmak üzere

riskler belirlenmeli ve salgın, afet ve acil durumlarda nasıl hareket edileceği planlanmalı ve

etkili olmalıdır.

4. Yangın güvenliği—Binaların ve sakinlerinin yangın ve dumana karşı daha iyi korunması

için sürekli risk değerlendirmelerinin gerçekleştirilmesi.

5. Tıbbi ekipmanlar/cihazlar—Ekipmanlar, riskleri azaltacak şekilde seçilmeli, bakımları

yapılmalı ve kullanılmalıdır.

6. Altyapı sistemleri (utility systems)—Elektrik, su ve diğer altyapı sistemlerinin bakımı,

işletim hata riskini asgari düzeye indirecek şekilde yapılmalıdır.

Kuruluşta, denetlenecek hasta bakım tesisleri dâhilinde hastane dışı oluşumlar bulunuyorsa

(örneğin mülkiyeti üçüncü bir şahsa ait bir kafeterya veya hediyelik eşya dükkanı), kuruluş bu

bağımsız oluşumların aşağıda belirtilen tesis yönetimi ve güvenliği planlarıyla uyum

sağlamasından sorumludur:

268

Güvenlik ve emniyet planı

Tehlikeli malzeme planı

Acil durum yönetimi planı

Yangın güvenliği planı

Bir tesisin nasıl tasarlanacağını, nasıl kullanılacağını ve bakımının nasıl yapılacağını büyük

ölçüde yasalar, yönetmelikler ve yerel yetkililer tarafından yapılacak denetimler

belirlemektedir. Büyüklüklerine ve sahip oldukları kaynaklara bakılmaksızın tüm

kuruluşların, hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere yönelik sorumluluklarının bir parçası

olarak bu şartları yerine getirmesi gerekir.

Kuruluşlar öncelikle, bina ve yangın yönetmeliklerini de kapsayan yasa ve yönetmeliklere

uymak zorundadır. Düzenli tesis denetimleri gerçekleştirerek içinde bulundukları fiziksel

tesislerin ayrıntılarına vakıf olmalıdırlar. Riskleri azaltmak ve hasta bakım ortamlarını

iyileştirmek için proaktif olarak veri toplamalı ve stratejileri hayata geçirmelidirler.




Standartlar

Altta bu amaca hizmet eden tüm standartların bir listesi yer almaktadır. Bu standartlar

kolaylık açısından amaç açıklaması veya ölçülebilir unsurlar olmadan verilmiştir. Bu

standartlarla ilgili daha fazla bilgi edinmek için lütfen bu ana başlık altındaki bir sonraki

bölümde yer alan Standartlar, Amaçlar ve Ölçülebilir Unsurlar‘la ilgili açıklamalara bakınız.

Liderlik ve Planlama

FMS.1 Hastane, ilgili yasalara, yönetmeliklere, bina ve yangın güvenliği mevzuatına ve

tesis denetim koşullarına uymalıdır.

FMS.2 Hastane; hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personele yönelik risklerin

yönetilmesi için oluşturulmuş süreçleri tarif eden yazılı bir program veya

programlar geliştirmeli ve devamlılığını sağlamalıdır. (P)

FMS.3 Bakım ortamındaki riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere, bir veya birden

fazla kalifiye kişi tesis yönetimi programının planlanması ve uygulanmasını

gözetim altında tutmalıdır.

Güvenlik ve Emniyet

FMS.4 Hastane, riskleri azaltmak için denetim ve planlama yaparak güvenli bir fiziksel

tesis sağlamak üzere bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

FMS.4.1 Hastane; hastalar, hasta yakınları, personel ve ziyaretçiler için emniyetli

bir ortam sağlamak üzere bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

FMS.4.2 Hastane; tesis denetimi ışığında ve yasa ve yönetmeliklere uygun olarak

temel sistemleri, binaları veya bileşenleri güncellemek veya değiştirmek

için planlama yapmalı ve bütçe ayırmalıdır.

FMS.4.2.1 Bir yıkım, inşaat veya renovasyon planlandığında kuruluş bir

inşaat öncesi risk değerlendirmesi gerçekleştirmelidir. (P)

269

Tehlikeli Maddeler

FMS.5 Hastanenin tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımına

yönelik bir programı olmalıdır. (P)

FMS.5.1 Hastanenin tehlikeli madde ve atıkların kontrolü ve bertaraf edilmesine

yönelik bir programı olmalıdır. (P)

Afete Hazırlılık

FMS.6 Hastane, toplumda gerçekleşme olasılığı bulunan acil durum, salgın ve doğal veya

diğer afetlere müdahale edebilmek için bir acil durum yönetim programı

geliştirmeli, devamlılığını sağlamalı ve test etmelidir. (P)

Yangın Güvenliği

FMS.7 Hastane, yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması,

bastırılması, hafifletilmesi ve tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına

yönelik bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

FMS.7.1 Hastane yangın ve duman güvenliği programını, erken tespit ve

bastırmayla ilgili her türlü ekipmanı da kapsayacak şekilde, düzenli

aralıklarla test etmeli ve sonuçları belgelemelidir. (P)

FMS.7.2 Yangın güvenliği programı, çalışanların ve hastaların sigara içmesini

tesisteki hasta bakım alanlarının dışında yer alan özel olarak ayrılmış

yerlerle sınırlandırılmasını da kapsamalıdır. (P)

Tıbbi Cihazlar

FMS.8 Hastane, tıbbi cihazların denetlenmesi, test edilmesi, bakımlarının yapılması ve

sonuçların belgelenmesi için bir program oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)

FMS.8.1 Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar,

bildirilen kazalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete

geçilmesine yönelik bir sistem bulunmalıdır. (P)

Altyapı Sistemleri

FMS.9 Hastane, tüm altyapı sistemlerinin (fenni ve sıhhi tesisatın) etkili ve verimli bir

şekilde çalışmasını sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

FMS.9.1 Altyapı sistemleri denetlenmeli, bakımları sağlanmalı ve

iyileştirilmelidir.

FMS.9.2 Hastanenin fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemleri programı

kapsamında içme suyu ve elektrik kaynağının sürekli olarak kullanıma

hazır durumda olmasını sağlanmalı ve sistem kesintisi, kirlenme veya

arıza durumlarında kullanmak üzere alternatif su ve elektrik kaynakları

belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

FMS.9.3 Özel olarak görevlendirilmiş kişiler veya yetkililer, su kalitesini düzenli

olarak takip etmelidir.

Tesis Yönetimi ve Güvenliği Programının Takibi

FMS.10 Hastane, tıbbi cihaz, teknoloji ve sistemleri değiştirme veya güncelleme/üst

modelleriyle değiştirme ve ortamdaki riskleri azaltmaya yönelik planlamayı

270

desteklemek üzere tesis yönetim programlarının her birinden veri toplamalı ve

analiz etmelidir.

ÇalıĢanların Eğitimi

FMS.11 Hastanede tüm personele güvenli ve etkili bir bakım ortamı sağlama konusundaki

görevleri hakkında teorik ve pratik eğitim verilmeli ve sınava tabi tutmalıdır.

FMS.11.1 Çalışanlar; hastanenin yangın güvenliği, emniyet, tehlikeli maddeler ve

acil durumlarla ilgili programlarındaki görevleri konusunda eğitilmeli

ve bilgi sahibi olmalıdır.

FMS.11.2 Çalışanlar, tıbbi teknoloji ve altyapı sistemlerinin işletilmesi ve bakımı

konularında eğitilmelidir.


Liderlik ve Planlama

Standart FMS.1

Hastane, ilgili yasalara, yönetmeliklere, bina ve yangın güvenliği mevzuatına ve tesis denetim

koşullarına uymalıdır.

FMS.1’in Amacı

Bir tesisin nasıl tasarlanacağını, nasıl kullanılacağını ve bakımının nasıl yapılacağını büyük

ölçüde yasalar, yönetmelikler ve yerel yetkililer tarafından yapılacak denetimler

belirlemektedir. Büyüklüklerine ve sahip oldukları kaynaklara bakılmaksızın tüm

hastanelerin; hastalara, yakınlarına ve ziyaretçilere yönelik sorumluluklarının bir parçası

olarak bu şartları yerine getirmesi şarttır.1 Söz konusu düzenlemeler tesisin yaşına ve

konumuna ve başka faktörlere göre farklılık gösterebilir. Örneğin birçok bina inşaat

yönetmeliği ve örneğin yağmurlama (sprinkler) sistemleri benzeri yangın güvenliği

yönetmelikleri, sadece yeni inşaatları kapsamaktadır. Hastaneler, öncelikle yasa ve

yönetmeliklere uyumlu olmalıdır.

Hastane yönetimi şu konulardan sorumludur:

hastaneye ait tesisler için hangi ulusal ve yerel yasaların, yönetmeliklerin, bina ve yangın

güvenliği mevzuatının ve diğer düzenlemelerin geçerli olduğunun bilinmesi;

uygulanabilir gerekliliklerin veya onaylanmış alternatif gerekliliklerin karşılanması; ve

takip verileriyle (indikatörlerle) gerekli oldukları saptanan güncelleme veya değiştirme

çalışmalarının planlanması ve bütçelendirilmesi veya yürürlükteki şartların yerine

getirilmesi ve yapılan iyileştirmelerle ilgili katedilen mesafeye dair kanıt sunulması.

(Ayrıca bkz. FMS.4.2, ÖE 1, 2 ve 3)

Hastanenin gereklilikleri karşılayamadığının belirlenmesi halinde hastane yönetimi,

tanımlanan zaman aralığında gerekliliklerin karşılanmasına yönelik planlamayı yapmalı ve bu

konuda sorumluluk almalıdır.

271

FMS.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi ve tesis yönetiminden sorumlu olanlar, hastaneye ait tesisler için

hangi yasaların, yönetmeliklerin, bina ve yangın güvenliği mevzuatının ve diğer

gerekliliklerin geçerli olduğunu biliyor olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

2. Hastane yönetimi ve tesis yönetiminden sorumlu olanlar, hastaneye ait tesislere yönelik

yasaları, yönetmelikleri, bina ve yangın güvenliği mevzuatını ve diğer gereklilikleri

yerine getiriyor olmalıdır.

3. Hastane yönetimi, hastanenin yerel yetkililer tarafından düzenlenen tesis raporlarında

veya denetim raporlarında atıfta bulunulan şartların yerine getirilmesini sağlamalıdır.

(Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 6)

Standart FMS.2

Hastane; hastalar, hasta yakınları, ziyaretçiler ve personele yönelik risklerin yönetilmesi için

oluşturulmuş süreçleri tarif eden yazılı bir program veya programlar geliştirmeli ve

devamlılığını sağlamalıdır. (P)

FMS.2'nin Amacı

Hastalara tedavi uygulanan ve personelin çalıştığı ortamdaki risklerin yönetilebilmesi için

planlama yapılması gerekir. Hastane, aşağıdaki hususları içeren bir ana program veya ayrı

ayrı programlar geliştirmelidir:

a) Güvenlik ve Emniyet

Güvenlik—Hastanenin binalarının, üzerinde bulunduğu arazinin ve ekipmanlarının

hastalar, personel veya ziyaretçiler için herhangi bir tehlike veya risk oluşturmama düzeyi

Emniyet—Kayıp, tahribat, izinsiz müdahale veya yetkisiz erişim veya kullanımdan koruma

b) Tehlikeli maddeler—Radyoaktif ve diğer maddelerin taşınması, depolanması ve kullanımı

kontrol edilmeli ve tehlikeli atıklar güvenli bir şekilde bertaraf edilmelidir.

c) Acil durumlar—Salgınlar, afetler ve acil durumlarda verilecek tepki planlanmalı ve etkili

olmalıdır.

d) Yangın güvenliği—Yangın ve dumana karşı can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

e) Tıbbi ekipmanlar—Teknoloji, riskleri azaltacak şekilde seçilmeli, bakımları yapılmalı ve

kullanılmalıdır.

f) Fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemleri—Elektrik, su ve diğer altyapı sistemlerinin

bakımları, arıza riskini asgari düzeyde tutacak şekilde yapılmalıdır.

Bu tesis yönetimi programlarıyazılı olmalı ve hastanenin ortamı dahilindeki mevcut veya son

dönemdeki durumunu yansıtacak şekilde güncel tutulmalıdır. Bu planların gözden geçirilmesi

ve güncellenmesine yönelik bir süreç olmalıdır. Hastanede, denetlenecek hasta bakım tesisleri

dahilinde hastane dışı (mülkiyeti üçüncü bir şahsa ait bir kafeterya veya hediyelik eşya

dükkanı gibi) işletmeler bulunuyorsa, hastane bu bağımsız işletmelerin tesis yönetimi ve

güvenliği programlarına uyumlu davranmasından sorumludur.

FMS.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Amaç bölümündeki a) ila f) maddelerinde belirtilen risk alanlarını kapsayan yazılı

programlar bulunmalıdır.

272

2. Bu programlar güncel olmalı ve eksiksiz olarak uygulanmalıdır.

3. Hastanede, hastane ortamında değişiklik meydana geldiğinde veya asgari olarak yılda

bir kez olmak üzere bu program veya programların gözden geçirildiği ve güncellendiği


4. Denetlenecek hasta bakım tesisleri içerisinde bağımsız işletmeler mevcutsa, hastane,

amaç açıklamasının a) ila f) maddelerinde tanımlanan tesis yönetimi programlarına bu

işletmelerin de uymasını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.11, ÖE 2)

Standart FMS.3

Bakım ortamındaki riskleri azaltmak ve kontrol altına almak üzere, bir veya birden fazla

kalifiye kişi tesis yönetimi programının planlanması ve uygulanmasını gözetim altında

tutmalıdır.

FMS.3'ün Amacı

Hastaneler; hastalar, yakınları, çalışanları ve ziyaretçiler için güvenli, işlevsel ve destekleyici

bir tesis sunmak için gayret göstermelidir. Bu amaca ulaşabilmek için fiziksel tesisin,

ekipmanların, tıbbi teknoloji ve insanların etkin bir şekilde yönetilmesi gerekmektedir.

Yönetimin özellikle de şu konularda çaba göstermesi şarttır:

tehlike ve risklerin azaltılması ve kontrol edilmesi;

kaza ve yaralanmaların önlenmesi; ve

güvenli koşulların sürdürülmesi.

Etkili bir yönetim, aşağıda belirtilen şekilde multidisipliner bir planlamayı, eğitimi ve takibi

içerir:

Hastane liderliği (yönetimi), sunulan klinik hizmetleri güvenli ve etkili bir şekilde

destekleyecek mekan, teknoloji ve kaynakları planlamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 2)

Tüm çalışanlar; tesis, risklerin nasıl azaltılacağı ve risk teşkil eden durumların nasıl

izleneceği ve rapor edileceği konularında eğitilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.11, ÖE 1)

Önemli sistemleri değerlendirmek ve gerekli iyileştirmeleri saptamak için performans

kriterleri kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.5, ÖE 1)

Hastanelerin, tesis yönetimi planlarının geliştirilmesi ve mekan, teknoloji ve kaynakların

sağlanması yoluyla ortamdaki risklerin yönetilmesini ele alan bir tesis/ortam riski yönetimi

programı geliştirmesi gerekmektedir. Bu program bir veya birden fazla kişinin gözetiminde

olmalıdır. Küçük hastanelerde bu görevi yarı zamanlı çalışacak bir kişi üstlenebilir. Daha

büyük hastanelerde birden fazla mühendis veya diğer özel eğitim almış kişiler

görevlendirilebilir. Görevlendirme nasıl olursa olsun, programın her yönünün etkili, tutarlı ve

sürekli olarak yönetilmesi şarttır. Programın gözetimine aşağıdaki hususlar dahil edilmelidir:

a) planların geliştirilmesi ve mekan, teknoloji ve kaynaklarla ilgili tavsiyelerde bulunulması

gibi programın tüm yönlerinin planlanması; (Ayrıca bkz. FMS.4.2.1, ÖE 3)

b) programın uygulanması;

c) personelin eğitilmesi;

d) programın test edilmesi ve takibi;

e) programın düzenli aralıklarla gözden geçirilmesi ve revize edilmesi; ve

273

f) programın etkinliği hakkında üst yönetime yıllık bazda rapor verilmesi. (Ayrıca bkz.

GLD.1.2, ÖE 2)

Hastanenin büyüklüğüne ve karmaşıklık derecesine uygun olarak, bir tesis/ortamsal risk

komitesi oluşturulabilir ve programın gözetiminin ve sürekliliğinin sağlanması sorumluluğu

bu kurula verilebilir.

FMS.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Program; deneyimleri ve eğitimleri itibariyle gerekli niteliklere sahip bir veya birden

fazla kişinin gözetimi ve yönlendirmesi altında olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 1)

2. Bu kişi veya kişilerin eğitim ve deneyimlerine ilişkin kanıtlar dokümante edilmiş

olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 4)

3. Bu kişi(ler), amaç bölümündeki a) ila g) maddelerinde belirtilenler dahil olmak üzere

programı planlamalı ve uygulamalıdır.

Güvenlik ve Emniyet

Standart FMS.4

Hastane, riskleri azaltmak için denetim ve planlama yaparak güvenli bir fiziksel tesis

sağlamak üzere bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Standart FMS.4.1

Hastane; hastalar, hasta yakınları, personel ve ziyaretçiler için emniyetli bir ortam sağlamak

üzere bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır. (P)

Standart FMS.4.2

Hastane; tesis denetimi ışığında ve yasa ve yönetmeliklere uygun olarak temel sistemleri,

binaları veya bileşenleri güncellemek veya değiştirmek için planlama yapmalı ve bütçe

ayırmalıdır.

FMS.4 ila FMS.4.2 Standartlarının Amacı

Güvenlik ve emniyet terimleri pek çok ülkede eş anlamlı olarak kullanılmakla birlikte, burada

farklı şekilde tanımlanmaktadır. Güvenlik bina, mülk, tıbbi ve bilgi teknolojileri, ekipman ve

sistemlerin hasta, hasta yakınları, personel ve ziyaretçiler için fiziksel risk teşkil etmemesinin

sağlanması anlamına gelmektedir. Emniyet ise, kurum mülkünün ve hasta, hasta yakınları,

ziyaretçiler ve personelin zarara karşı korunması demektir. Önleme ve planlama; güvenli ve

destekleyici bir hasta bakım tesisinin yaratılması için hayati önem taşımaktadır. Etkili bir

planlama için hastanenin tesisteki mevcut risklerin tümünün farkında olması gerekmektedir.

Burada amaç, kaza ve yaralanmaları önlemek; hastalar, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli

ve emniyetli koşulları sağlamak; ve tehlike ve riskleri azaltmak ve kontrol etmektir. Bu

durum, inşaat veya renovasyon çalışmaları yapılan dönemlerde de önemlidir. (Ayrıca bkz.

FMS.11.1, ÖE 2)

Hastane, güvenlik programının bir parçası olarak yaralanma riskinin mevcut olduğu alanları

belirlemek üzere kapsamlı ve proaktif bir risk değerlendirmesi geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Yaralanmaya ve zarara sebep olabilecek potansiyel güvenlik risklerine örnek olarak, keskin

ve kırık mobilyalar, düzgün kapanmayan çamaşır şutları, kırık pencereler, tavandaki su

274

sızıntıları ve yangından kaçış yolu olmayan alanlar verilebilir. Bu periyodik denetim

belgelenmeli ve hastanenin, iyileştirmeleri planlamasına ve uygulamasına ve tesisin uzun

vadede geliştirilmesi veya tesiste değişikliklere gidilmesi için bütçe ayırmasına yardımcı

olmalıdır.

Hastanenin, güvenlik programına ek olarak, hastanedeki herkesin kişisel zarardan ve mal

kaybı veya hasarından korunmasının güvence altına alınması için bir emniyet programı olması

da şarttır. Personelin, satıcıların ve gönüllüler veya sözleşmeli çalışanlar gibi hastane

tarafından belirlenen diğer kişilerin, yaka kartları (geçici veya kalıcı) veya benzeri kimlik

belgeleriyle tanımlanması sağlanmalıdır. Hasta yakınları veya ziyaretçiler gibi hastanede

bulunan diğer kişilerin kimliğinin; hastane politikası, yasa ve düzenlemelere uygun olarak

tanınması sağlanabilir. Yenidoğan ünitesi ve ameliyathane gibi erişimin kısıtlı olduğu alanlar

emniyet altına alınmalı ve izlenmelidir. Çocuklar, ileri yaştakiler ve kendilerini

koruyamayacak veya yardım isteyemeyecek durumda olan diğer hastaların emniyet altına

alınması şarttır. Buna ek olarak, tesisteki uzak ve tecrit edilmiş alanların ve hastane arazisinin

güvenlik kameralarıyla izlenmesi gerekebilir. (Ayrıca bkz. PFR.1.4 ve PFR.1.5)

FMS.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede güvenli bir fiziksel tesis sağlamak üzere bir program uygulamalıdır. (Ayrıca

bkz.AOP.5.3, ÖE 1 ve SOP.6.3, ÖE 1)

2. Hastane belgelenmiş, güncel ve hatasız bir fiziksel tesis denetimi gerçekleştirmiş

olmalıdır.

3. Hastane, denetim sonuçlarına göre yaralanma ihtimali olan alanların saptanmasını

sağlayacak kapsamlı, proaktif bir risk değerlendirmesi geliştirmelidir.(Ayrıca bkz.

FMS.4.2.1, ÖE 2)

FMS.4.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin, emniyetli bir ortamın sağlanması için, güvenlik riskleri taşıyor olarak

belirlenen alanların izlenmesi ve emniyet altına alınmasını da kapsayan bir programı

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3 ve AOP.6.3)

2. Program; tüm personelin, sözleşmeli çalışanların ve satıcıların kimliklerinin

belirlenmesini sağlamalıdır.

3. Tüm emniyet riski teşkil eden alanlar ve erişimin kısıtlı olduğu alanlar tanımlanmış,

belgelenmiş veizleniyor olmalı ve emniyet altında tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.3,

ÖE 4; MMU.3.1; ve MMU.3.2)

FMS.4.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; yürürlükteki yasaların, yönetmeliklerin ve diğer gerekliliklerin gereklerini

yerine getirmek için planlama ve bütçelendirme yapmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5

ve FMS.1)

2. Hastane; güvenli, emniyetli ve etkili bir tesisin sürekli faaliyet gösterebilmesi için

ihtiyaç duyulan sistemlerin, binaların veya bileşenlerin geliştirilmesi veya değiştirilmesi

için planlama ve bütçelendirme yapmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.1.1, ÖE 3; FMS.1; ve

FMS.10, ÖE 2)

3. Hastane liderliği (yönetimi), onaylanmış planlara göre güvenli ve emniyetli bir tesis

sağlamak üzere bütçede öngörülen kaynakları kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.1)

275

Standart FMS.4.2.1

Bir yıkım, inşaat veya renovasyon planlandığında kuruluş bir inşaat öncesi risk

değerlendirmesi gerçekleştirmelidir. (P)

FMS.4.2.1’in Amacı

Bir hastanede planlanan yeni inşaatlar kuruluştaki herkesi etkilemektedir; ancak en önemli

etkiye hastalar maruz kalabilmektedir. Örneğin inşaattan kaynaklanan gürültü ve titreşim

konfor düzeylerini etkileyebildiği gibi inşaattan gelen toz ve kokular hava kalitesini bozabilir

(ve hastanın solunum fonksiyonları açısından risk oluşturabilir).

Yeni inşaat projeleriyle ilişkili risklerin değerlendirilmesi için hastanenin inşaattan

etkilenecek tüm bölümleri buluşturması gerekmektedir; bu bölümler arasında proje tasarım

ekibi, proje yönetimi, tesis güvenliği ve emniyeti, enfeksiyon kontrol, kat hizmetleri, tesis

mühendislik hizmetleri (biyomedikal), bilgi sistemleri ve klinik bölüm ve birim temsilcileri de

bulunmalıdır.2

Hastalara, yakınlarına, çalışanlara, ziyaretçilere, satış temsilcilerine, sözleşmeli çalışanlara ve

hastane dışı kuruluşlara yönelik riskler inşaat çalışmalarının kapsamına ve altyapı ve fenni

sistemler (elektrik, su, gaz) üzerindeki etkisine göre değişebilmektedir. Bunun yanı sıra

inşaatın hastalara bakım verilen alanlara olan yakınlığının da risklerin boyutu üzerinde etkisi

vardır. Örneğin inşaat çalışması güncel binanın dışında inşa edilen yeni bir binayla ilgiliyse,

hasta ve ziyaretçilerin maruz kalacakları riskler büyük ihtimalle minimal düzeyde kalacaktır.

Riskler inşaat öncesi bir risk değerlendirmesi (İÖRD / PCRA) gerçekleştirilerek

değerlendirilmelidir. Risk değerlendirmesi yoluyla olası riskler kapsamlı şekilde

değerlendirilmeli ve bunun neticesinde inşaatın bakım hizmetlerinin kalite ve güvenliği

üzerindeki etkisini minimum düzeyde tutmak için gerekli planlar geliştirilmelidir. İnşaat

öncesi risk değerlendirmesinin aşağıdaki alanları kapsaması zorunludur:

a) hava kalitesi;

b) enfeksiyon kontrolü;

c) altyapı/fenni sistemler (elektrik, su, gaz...)

d) gürültü;

e) titreşim;

f) tehlikeli maddeler;

g) acil hizmetler; örneğin kodlara müdahale; ve

h) bakımı, tedavileri ve hizmetleri etkileyen diğer tehlikeler.

Bunun yanı sıra hastane müteahhidin uyumunu zorunlu tutmalı, takip etmeli ve dokümante

etmelidir.

Bu risk değerlendirmesinin bir parçası olarak bir enfeksiyon kontrolü risk değerlendirmesi

(EKRD / ICRA) de yapılarak hastaların inşaata bağlı maruz kaldığı enfeksiyon riski de

değerlendirilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.7.5).

FMS.4.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Bir yıkım, inşaat veya renovasyon planlandığında kuruluş, asgari olarak açıklama

bölümündeki a) ila h) maddelerini de içeren bir inşaat öncesi risk değerlendirmesi

(İÖRD /PCRA) gerçekleştirmelidir.

276

2. Hastane gerçekleştirdiği bu değerlendirme doğrultusunda yıkım, inşaat ve renovasyon

çalışmaları sırasında ortaya çıkabilecek riskleri asgari düzeyde tutmak için gerekli

önlemleri almalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4, ÖE 3)

3. Hastane müteahhidin uyumunu zorunlu tutmalı, takip etmeli ve dokümante etmelidir.

(Ayrıca bkz.FMS.3)

Tehlikeli Maddeler

Standart FMS.5

Hastanenin tehlikeli maddelerin envanteri, taşınması, depolanması ve kullanımına yönelik bir

programı olmalıdır. (P)

Standart FMS.5.1

Hastanenin tehlikeli madde ve atıkların kontrolü ve bertaraf edilmesine yönelik bir programı

olmalıdır. (P)

FMS.5 ve FMS.5.1’in Amacı

Tesis çapında tehlikeli maddelerin ve atıkların tanımlanması ve güvenli bir şekilde kontrol

edilmesini içeren bir tehlikeli madde ve atık programı oluşturulmuş olmalıdır.3-6

(Ayrıca bkz.

PCI.7.2) Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ/WHO) tehlikeli madde ve atıkları aşağıdaki kategorilere

ayırmaktadır:

Enfeksiyöz (bulaşıcı)

Patolojik ve anatomik

Farmasötik

Kimyasal

Ağır metaller

Basınçlı kaplar

Kesici-delici malzemeler

Genotoksik / sitotoksik

Radyoaktif

Hastane, tehlikeli madde ve atıkların envanterini çıkarırken DSÖ tarafından tanımlanan bu

kategorileri göz önünde bulundurmalıdır. Tehlikeli atık programını ilk oluştururken, tesis

genelinde tehlikeli madde ve atıkların bulunabileceği tüm alanlar kapsamlı bir şekilde

araştırılmalıdır. Bu araştırmanın dokümantasyonu; depolanan tehlikeli madde ve atıkların

yerleri, türleri ve miktarları hakkındaki bilgileri içermelidir ve bu dokümanlar, tehlikeli

madde ve atıkların yeri, depolanması, türü ve miktarı değiştiğinde güncellenmelidir.

Tehlikeli madde programı aşağıda belirtilen başlıklarla ilgili süreçleri içermelidir:

ilgili maddenin türünü, miktarını ve yerini içeren bir tehlikeli madde ve atık envanteri;

tehlikeli maddelerin manipülasyonu (handling), depolanması ve kullanımı;

277

kullanım, saçılma veya maruziyet durumunda kullanılacak uygun koruyucu ekipman ve

prosedürler;

tehlikeli madde ve atıkların uygun bir şekilde etiketlenmesi;

saçılmaların/dökülmelerin, maruziyetlerin ve diğer vakaların raporlanması (bildirilmesi) ve

araştırılması;

tehlikeli atıkların uygun bir şekilde bertaraf edilmesi; ve

her türlü izinler, lisanslar ve diğer yasal düzenlemeleri de kapsayan gerekli

dokümantasyon.

Tehlikeli maddelerin güvenli bir şekilde manipüle edilmesine veya bu maddelerle güvenli bir

şekilde çalışılmasına ilişkin prosedürler hakkındaki bilgiler daima kolayca erişilebilir

olmalıdır ve bu bilgiler, maddenin fiziksel özellikleri (örneğin kaynama noktası, yanma

noktası, vb.), toksisitesi, tehlikeli maddeyi kullanmanın sağlık üzerinde ne gibi etkileri

olabileceği, uygun depolama ve kullanımdan sonra uygun bertaraf etme yöntemleri, bu

maddelerle çalışılırken kullanılacak koruyucu ekipman türleri ve her türlü maruziyet

durumunda gereken ilk yardım dahil olmak üzere saçılmaların/dökülmelerin yönetilmesi

yöntemlerini de içermelidir. Çoğu üretici bu bilgileri, Güvenlik Bilgileri Formu (SDS)

üzerinde sağlamaktadır.8 (Ayrıca bkz. AOP.5.3, AOP.5.6, AOP.6.6, MMU.3 ve MMU.3.1)


1. Hastane, tüm tehlikeli madde ve atıkların türü, yeri ve miktarını tanımlamalı ve hastane

genelindeki bu tür maddelerle ilgili eksiksiz ve güncel bir envanter bulundurmalıdır.


2. Bu programda tehlikeli madde ve atıkların güvenli bir şekilde manipüle edilmesi,

depolanması ve kullanımı konuları belirlenmeli ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz.

AOP.5.6; ÖE 3, AOP.6.6, ÖE 2; ve MMU.3.1, ÖE 2)

3. Bu programda tehlikeli madde ve atıklarla çalışılırken kullanılacak uygun koruyucu

ekipman ve prosedürler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE 3

ve AOP.6.3, ÖE 4)

4. Bu programda tehlikeli madde ve atıkların uygun şekilde etiketlenmesi konusu

tanımlanmalı ve ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.6, ÖE 5; AOP.6.6, ÖE 4;

MMU.3; ve MMU.3.1, ÖE 2)

5. Bu program kapsamında gerekli izinler, ruhsatlar ve diğer idari düzenlemeler gibi

dokümantasyon gereklilikleri tanımlanmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE

5)


1. Bu program kapsamında saçılma/dökülme, maruz kalma ve diğer olaylara ilişkin bir

raporlama ve araştırma mekanizması tanımlanmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz.

FMS.11.1, ÖE 3)

2. Bu program kapsamında saçılma/dökülme, maruz kalma ve uygun koruyucu ekipmanın

kullanımının yönetilmesine ilişkin prosedürler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır. (Ayrıca

bkz. PCI.9; ÖE 1 ve ÖE 2 ve FMS.11.1, ÖE 3)

3. Tehlikeli materyallerin güvenli manipülasyonuna ilişkin bilgiler, dökülme-taşınma

prosedürleri ve maruziyetlerin yönetilmesi prosedürleri güncel ve her zaman erişilebilir

olmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.3)

278

4. Hastane tehlikeli madde ve atıkları güvenli bir şekilde bertaraf etmeli ya da tehlikeli

madde ve atıkların özel tehlikeli atık yerlerinde veya ulusal yasa ve yönetmelikler

doğrultusunda bertaraf edilmesini sağlayan kaynaklarla sözleşme imzalamalıdır. (Ayrıca

bkz. AOP.5.7; ÖE 5, PCI.7.2, ÖE 1; ve PCI.7.3, ÖE 3)

Afetlere Hazırlılık

Standart FMS.6

Hastane, toplumda gerçekleşme olasılığı bulunan acil durum, salgın ve doğal veya diğer

afetlere müdahale edebilmek için bir acil durum yönetim programı geliştirmeli, devamlılığını

sağlamalı ve test etmelidir. (P)

FMS.6’nın Amacı

Hasta bakım alanlarının bir deprem, tsunami veya terörist bir saldırı sonucu hasar görmesi ve

çalışanların işe gelmesini engellemesi gibi toplumsal acil durumlar hastaneyi doğrudan

ilgilendirebilmektedir. Programın geliştirilirken ilk olarak hastanenin bulunduğu bölgede

gerçekleşme olasılığı bulunan afet türleri ve bu afetlerin hastaneye yönelik olası etkileri

tanımlanmalıdır.9-11

Örneğin kasırga veya tsunami gibi olayların okyanus yakınlarındaki

bölgelerde gerçekleşme olasılığı yüksek olmasına rağmen karayla çevrili ülkelerde

gerçekleşme olasılığı çok düşüktür. Diğer taraftan, savaş veya bir terör saldırısı neticesinde

tesisin zarar görmesi veya toplu ölümler tüm hastaneleri etkileyebilmektedir.

Bir afetin etkisinin belirlenmesindeki önemli unsurlardan biri de söz konusu afetin bakım

ortamının yapısı üzerindeki etkisinin tespitidir. Bir deprem veya patlamanın bina üzerindeki

etkisinin ne olacağının belirlenmesi, tahliye planlarının geliştirilmesi ve binada yapılacak

iyileştirmeler için öncelikli alanların belirlenmesi açısından önem taşımaktadır.

Afet türlerini tanımlamak kadar, bir afetin etkilerini tanımlamak da önemlidir.10

Afetin

etkilerini tanımlamak, bir afet meydana geldiğinde ihtiyaç duyulan stratejilerin planlanmasına

yardımcı olacaktır. Örneğin deprem gibi bir doğal afetin, su ve elektrik teminini etkileme

ihtimali nedir? Yollar kapandığı veya kendileri veya yakınları da zarar gördüğü için deprem,

çalışanların afet durumunda hazır bulunmasına engel olabilir mi? Bu tür durumlarda,

çalışanların kişisel sorumluluklarıyla hastanenin acil bir duruma müdahale etme gerekliliği

birbiriyle çatışabilir. Buna ek olarak, hastanenin hizmet ettiği topluluk içindeki görevini de

tanımlaması gerekmektedir. Örneğin bir afet meydana geldiğinde hastanenin topluluğa (ilgili

bölgeye) ne tür kaynaklar sağlaması beklenmektedir ve bölge dahilinde hangi iletişim

yöntemleri kullanılacaktır? Hastane, etkili bir tepki verebilmek için bu tür acil durumları

yönetmek üzere bir program geliştirmelidir.

Program aşağıdaki konulara ilişkin süreçleri içermelidir:

a) tehlikelerin, tehditlerin/risklerin ve olayların türünün, olasılığının ve sonuçlarının

belirlenmesi;

b) Mevcut hasta bakımı ortamlarının yapısal sağlamlığının ve bu alanların bir afet durumunda

nasıl bir performans göstereceklerinin belirlenmesi;

c) hastanenin bu tür olaylardaki rolünün/görevinin belirlenmesi;

d) olaylara yönelik iletişim stratejilerinin belirlenmesi;

279

e) Olaylar sırasında, alternatif kaynaklar dahil olmak üzere kaynakların yönetilmesi;

f) bir olay sırasında alternatif bakım yerleri dahil olmak üzere klinik faaliyetlerin

yönetilmesi;

g) bir olay sırasında çalışanların görev ve sorumluluklarının tanımlanması ve

görevlendirmelerin yapılması; (Ayrıca bkz. FMS.11.1, ÖE 4) ve

h) çalışanların kişisel sorumluluklarının hastanenin hasta bakımını sağlama sorumluluğuyla

çatışması halinde, acil durumların yönetilmesi.

Afete hazırlıklılık (afet yönetim) programı şu şekilde test edilmelidir:

• tüm programın hastane dahilinde veya bölgesel bir tatbikatın parçası olarak her yıl test

edilmesi; veya

• programın c) ila h) maddelerinde belirtilen kritik unsurlarının yıl içinde test edilmesi.

Hastanenin gerçek bir afetle karşılaşması, programı devreye sokması ve sonrasında uygun bir

raporlama yapması halinde bu yıllık test yerine geçebilir.

FMS.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; hastanenin coğrafi konumunu dikkate alarak, meydana gelme ihtimali yüksek

olan toplumsal acil durumlar ve doğal ve diğer afetler gibi önemli iç ve dış afetleri

tanımlamalıdır.

2. Hastane, her türden afetin bakım ve hizmetlerin tüm yönleri üzerindeki olası etkilerini

tanımlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.14, ÖE 2 ve 3)

3. Hastane; açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerini de içeren ve olası afetlere vereceği

tepkiyi tanımlayan bir afet programı oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.8.2,

ÖE 1)

4. Programın tümü veya en azından c) ila h) maddelerinde belirtilen kritik unsurlar yıllık

olarak test edilmelidir. (Ayrıca bkz. PCI.8.2, ÖE 4)

5. Her test tamamlandığında yapılan testle ilgili bir değerlendirme yapılmalıdır.

6. Yapılan test ve değerlendirme neticesinde saptanan gerekli aksiyonlar planlanmalı ve

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.8.2, ÖE 6)

Yangın Güvenliği

Standart FMS.7

Hastane, yangın ve yangın dışı acil durumların önlenmesi, erken saptanması, bastırılması,

hafifletilmesi ve tesisin güvenli bir şekilde boşaltılması konularına yönelik bir program


Standart FMS.7.1

Hastane yangın ve duman güvenliği programını, erken tespit ve bastırmayla ilgili her türlü

ekipmanı da kapsayacak şekilde, düzenli aralıklarla test etmeli ve sonuçları belgelemelidir.

(P)

280

FMS.7 ve FMS.7.1’in Amacı

Yangın hastanelerde her zaman mevcut olan bir risk olduğundan hastanelerin bu konuda

dikkatli olması gerekmektedir. Yangın güvenliği yönetmeliğine uyumun sürekli olarak

değerlendirilmesi, risklerin tespit edilmesi ve azaltılması için etkili bir yöntemdir.12

Yapılan

risk değerlendirmesi aşağıda belirtilen konuları da kapsamalıdır:

a) Ameliyat odalarındaki basınç ilişkileri

b) Yangın bölmelendirmeleri

c) Duman bölmelendirmeleri

d) Örneğin kirli çamaşır odaları, çöp toplama odaları ve oksijen depolama odaları gibi

tehlikeli alanlar (ve bu alanların tavanlarının üzerindeki boşluklar)

e) Yangın çıkışları

f) Mutfakta yağlanmaya neden olan yemek pişirme araçları

g) Çamaşır ve çöp şutları (şaftları)

h) Acil durum için güç sistemleri (jeneratörler) ve ekipmanlar

i) Tıbbi gaz ve vakum sisteminin parçaları

Hastanelerin yangın veya duman durumunda içindeki kişilerin güvenliğini sağlamak için

planlama yapması gerekmektedir. Buna ek olarak zehirli gaz sızıntıları gibi yangın dışı acil

durumlar da bina içindeki kişiler için risk oluşturabilir. Hastaneler, özellikle aşağıda belirtilen

hususları kapsayan bir program geliştirmelidir:

oksijen ve nitrik oksit gibi yanıcı ve oksitleyici tıbbi gazlar dahil, yanıcı olabilen

maddelerin güvenli bir şekilde depolanması ve manipülasyonu gibi risk azaltma

yöntemleriyle yangınların önlenmesi13;

hastaların kaldığı binalarda veya komşu binalarda inşaat çalışmalarıyla ilişkili tehlikeler;

yangın çıkması halinde tesisten çıkışı sağlayacak güvenli ve açık (engelsiz) yollar;

duman detektörleri, yangın alarmları ve yangın devriyeleri gibi erken uyarı ve erken

algılama sistemleri; ve

su hortumları, kimyasal yangın söndürücüler veya fıskiye (yağmurlama) sistemleri gibi

yangın söndürme sistemleri.

Bu önlemler bir araya geldiklerinde hastalara, hasta yakınlarına, çalışanlara ve ziyaretçilere,

yangın veya duman durumunda tesisten güvenli bir şekilde çıkmak için yeterli süreyi

sağlayacaktır. Bu tedbirler tesisin yaşı, büyüklüğü veya yapısı ne olursa olsun etkili olacaktır.

Örneğin küçük ve tek katlı bir tuğla tesiste, büyük ve çok katlı ahşap bir tesiste

kullanılanlardan farklı yöntemler kullanılmalıdır.14

Hastanenin yangın güvenliği programında şu konular tanımlanmalıdır:

gerekliliklere uygun şekilde yangın önleme ve güvenlik sistemlerinin denetim sıklığı,

testleri ve bakımı;

yangın veya duman durumunda tesisin güvenli bir şekilde tahliye edilmesine yönelik

program;

programın her bölümünün 12 aylık dönem içerisinde bir kez test edilmesine yönelik bir

süreç;

281

acil durumda hastaların etkili bir şekilde korunması ve tahliye edilmesi için gerekli çalışan

eğitimi; ve

çalışanların yılda en az bir kez yangın güvenliği tatbikatına katılması.

Program çeşitli şekillerde test edilebilir. Örneğin hastaneler her birim için bir ―yangın

sorumlusu‖ atayabilir ve bu kişi çalışanlara rastgele ünitelerinde yangın çıkması durumunda

ne yapacakları konusunda sorular sorabilir. Çalışanlara, ―Oksijen kapama vanası nerede?

Oksijen vanasını kapaman gerekse oksijen alması gereken hastaların bakımını nasıl sağlarsın?

Ünitenizde yangın söndürücüler nerede bulunuyor? Yangını nasıl bildirirsin? Yangın sırasında

hastaları nasıl korursun? Hastaları tahliye etmen gerekse nasıl bir süreç uygularsın?‖ gibi

spesifik sorular sorulabilir. Çalışanlar bu sorulara doğru cevap verebilmelidir. Doğru

cevapları verememeleri halinde, bu durum kayda geçmeli ve eğitim tekrarına yönelik bir

strateji geliştirilmelidir. Yangın sorumlusu bu eğitime katılanların bir kaydını tutmalıdır.

Hastaneler, programın test edilmesinin bir parçası olarak çalışanların katılması gereken

yangın güvenliğiyle ilgili yazılı bir sınav da geliştirebilir. Yapılan her denetim, tatbikat ve

bakım çalışması dokümante edilmelidir. (Ayrıca bkz. PFR.1.5)

FMS.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; hastane tesislerinde bulunan herkesin yangın, duman ve diğer yangın dışı acil

durumlarda güvende olmasını sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

2. Bu program yangın güvenliği yönetmeliğine uyum değerlendirilmesini de içermeli ve

asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila i) maddelerini kapsamalıdır.

3. Hastane, saptanan tüm eksikliklere yönelik stratejiler geliştirmelidir.

4. Program, yangın ve dumanın erken tespitini de içermelidir.

5. Program, yangının bastırılması ve dumanın sınırlandırılmasını da içermelidir.

6. Program, yangın ve yangın dışı acil durumlarda tesisten güvenli çıkışı da içermelidir.


1. Tüm çalışanlar yılda en az bir yangın ve duman güvenliği programı tatbikatına

katılmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.11–FMS.11.2)

2. Çalışanlar, hastaları güvenli bir yere nasıl götüreceklerini sergileyebilmelidir. (Ayrıca

bkz. FMS.11.1, ÖE 1)

3. Yangın algılama ve bastırma ekipmanları ve sistemleri, üreticilerin tavsiyesi

doğrultusunda denetlenmeli, test edilmeli ve bakımları yapılmalıdır.

4. Ekipman ve sistemlerin denetimi, testleri ve bakımı belgelenmelidir.

Standart FMS.7.2

Yangın güvenliği programı, çalışanların ve hastaların sigara içmesini tesisteki hasta bakım

alanlarının dışında yer alan özel olarak ayrılmış yerlerle sınırlandırılmasını da kapsamalıdır.

(P)

FMS.7.2'nin Amacı

Sigara içilmesinin kısıtlanmasını da kapsayan bir yangın güvenliği programı:

tüm hastalar, hasta yakınları, çalışanlar ve ziyaretçiler için geçerli olmalıdır; ve

282

hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini ya tamamen yasaklamalı ya da en azından dışarıya

doğru havalandırmaya sahip, bakım alanı dışında özel olarak ayrılmış yerlerle

sınırlandırmalıdır.

Sigara içmeyi sınırlandıran yangın güvenliği programı; tıbbi veya psikiyatrik nedenlerden

dolayı sigara içmesine izin verilen hastalar gibi her türlü istisnai durumu ve bu tür istisnai

durumlara izin verme yetkisine sahip kişileri tanımlamalıdır. Bu tür bir istisnanın

uygulanması halinde, hastanın özel olarak ayrılmış, tedavi dışı bir alanda ve diğer hastalardan

uzakta sigara içmesine izin verilmelidir.


1. Yangın güvenliği programı, hastane tesisi dahilinde sigara içilmesini ya tamamen

yasaklamalı ya da sınırlamalıdır.

2. Program hastaları, hasta yakınlarını, ziyaretçileri ve çalışanları kapsamalıdır.

3. Program, hastanın sigara içmesine ilişkin istisnai durumları kimin belirleyeceğini ve bu

istisnaların hangi zamanlarda geçerli olacağını tanımlamalıdır.

Tıbbi Cihazlar

Standart FMS.8

Hastane, tıbbi cihazların denetlenmesi, test edilmesi, bakımlarının yapılması ve sonuçların

belgelenmesi için bir program oluşturmalı ve uygulamalıdır. (P)

FMS.8'in Amacı

Tıbbi cihazların kullanıma hazır olduğundan ve düzgün çalıştığından emin olmak için hastane

aşağıdakileri gerçekleştirmeli ve belgelemelidir:

tıbbi teknolojilerin envanterinin çıkarılması;

tıbbi teknolojilerin düzenli olarak denetlenmesi;

tıbbi teknolojilerin kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına göre test edilmesi; ve

periyodik (önleyici) bakım yapılması.

Bu hizmetler kalifiye kişiler tarafından yürütülmelidir. Tıbbi cihazlar yeni alındıklarında ve

sonrasında düzenli olarak, teknolojinin yaşına, kullanım şekline ve üreticinin talimatlarına

göre denetlenmeli ve test edilmelidir. Yapılan denetimler, test sonuçları ve her türlü bakım

çalışması belgelenmelidir. Bu şekilde kayıt tutulması, bakım sürecinin sürekliliğini

sağlayacak ve yenileme, geliştirme ve diğer değişiklikler için sermaye planlaması yapılırken

faydalı olacaktır. (Ayrıca bkz. AOP.5.5, AOP.6.5 ve COP.3.2)


1. Hastane; hastane genelini kapsayan bir tıbbi cihaz (yönetimi) programı geliştirmeli ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.6.5, ÖE 1)

2. Tüm tıbbi cihazları içeren bir envanter olmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.6.5, ÖE 3)

3. Tıbbi cihazlar, yeni alındıklarında ve sonrasında yaşlarına, kullanım şekillerine ve

üreticinin önerilerine göre denetlenmeli ve test edilmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.6.5, ÖE 4

ve ÖE 5)

283

4. Tıbbi cihaz (yönetimi) programı periyodik bakımı da kapsamalıdır.

5. Bu tür hizmetler kalifiye çalışanlar tarafından sunulmalı ve bu kişiler sunulan hizmete

uygun olarak eğitilmelidir.

Standart FMS.8.1

Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar

ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem bulunmalıdır. (P)

FMS.8.1'in Amacı

Hastanede, tıbbi cihazlar ilişkin olarak üretici, tedarikçi veya düzenleyici merci tarafından

yapılan tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar, sorunlar ve arızaların izlenmesi ve

harekete geçilmesine yönelik bir sistem bulunmalıdır. Bazı ülkelerde ölüm, ciddi yaralanma

veya hastalık olaylarına neden olan tüm tıbbi cihazların raporlanması zorunlu tutulmaktadır.

Hastaneler, tıbbi cihazla ilişkin olayların raporlanması konusundaki yasa ve yönetmelikleri

tanımlamalı ve bunlara uymalıdır. Tıbbi cihaz yönetimi programı, bir sorun veya arıza tespit

edilen veya tehlike uyarısı yapılan veya geri çağrılan tıbbi cihazların kullanımını

kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.5 ve AOP.6.5)


1. Hastanede, tıbbi cihazlara ilişkin tehlike uyarıları, geri çağırmalar, bildirilen kazalar,

sorunlar ve arızaların izlenmesi ve harekete geçilmesine yönelik bir sistem

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.6, ÖE 6; AOP.6.5, ÖE 6; ve ASC.7.4, ÖE 3)

2. Yasa ve yönetmeliklerin zorunlu tuttuğu ölçüde, hastane, tıbbi cihazlardan kaynaklanan

tüm ölüm, ciddi yaralanma ve hastalıkları rapor etmelidir.

3. Tıbbi cihaz yönetimi programı, bir sorun veya arıza tespit edilen veya tehlike uyarısı

yapılan veya geri çağrılan tıbbi cihazların kullanımını kapsamalıdır.

Altyapı Sistemleri (Utility Systems)

Standart FMS.9

Hastane, tüm altyapı sistemlerinin (fenni ve sıhhi tesisatın) etkili ve verimli bir şekilde

çalışmasını sağlamak için bir program geliştirmeli ve uygulamalıdır.

Standart FMS.9.1

Altyapı sistemleri denetlenmeli, bakımları sağlanmalı ve iyileştirilmelidir.

FMS.9 ve FMS.9.1'in Amacı

Altyapı sistemleri; güvenli sağlık bakımı verilebilmesi için hayati önem taşıyan hizmetleri

destekleyen sistem ve ekipmanlar olarak tanımlanabilir. Bu sistemler; elektrik dağıtımı, su,

havalandırma ve hava akışı, tıbbi gazlar, su tesisatı, ısıtma, atık sistemi, iletişim ve veri

sistemlerini kapsamaktadır. Altyapı sistemlerinin hastane genelinde etkili bir şekilde

çalışması, hasta bakım ortamının oluşturulmasını sağlar. Altyapı sistemlerinin ve hastanedeki

diğer kilit sistemlerin güvenli, etkili ve verimli çalışması, hastaların, hasta yakınlarının,

çalışanların ve ziyaretçilerin güvenliği açısından ve hastaların bakım ihtiyaçlarının

284

karşılanabilmesi için hayati öneme sahiptir. Hastanelerde hem rutin hem de acil hasta bakımı

haftanın her günü 24 saat sağlanmak zorundadır. Bu nedenle, altyapı sistemlerinin kesintisiz

olarak çalışması, hastaların bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için hayati öneme sahiptir.

İyi bir altyapı sistemleri yönetimi programı, altyapı sistemlerinin güvenilirliğini güvence

altına almalı ve olası riskleri en aza indirmelidir. Örneğin, yemek hazırlanan alanlarda atık

kontaminasyonu, klinik laboratuvarda yetersiz havalandırma olması, depolanan oksijen

tüplerinin sabitlenmemiş olması,13

sızıntı yapan oksijen tesisatları ve aşınmış elektrik

kabloları tehlike arz eder. Bu tür ve diğer tehlikelerden kaçınmak için hastane, bu sistemleri

denetlemek ve periyodik ve rutin bakım çalışmalarını gerçekleştirmek için bir süreç

geliştirmelidir. Testler yapılırken sistemlerin kritik unsurlarına (örneğin, şalterler ve röleler)

özellikle dikkat edilmelidir.

Hastaneler, altyapı sisteminin tüm bileşenlerinin eksiksiz bir envanterini çıkarmalı ve yaşam

desteği, enfeksiyon kontrol, çevresel destek ve iletişim üzerinde etkisi en büyük olan

bileşenleri tanımlamalıdır. Altyapı sistemleri yönetimi programı; elektrik, su, atık,

havalandırma ve tıbbi gaz gibi kilit sistem bileşenlerinin düzenli olarak denetlenmesi,

bakımının sağlanması ve gerektiğinde iyileştirilmesini güvence altına alan altyapı sisteminin

bakımına yönelik stratejileri kapsamalıdır.

FMS.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; altypaı sistemlerinin envanter listesini çıkartmalı ve bu sistemlerin dağılımını

haritalandırmalıdır.

2. Hastane; envanterdeki altyapı sistemlerinin çalışan tüm bileşenlerinin denetim ve bakım

faaliyetlerini yazılı olarak tanımlamalıdır.

3. Hastane; envanterdeki altyapı sistemlerinin çalışan tüm bileşenlerinin denetlenmesi, test

edilmesi ve bakım sıklığını, üreticilerin tavsiyeleri, risk düzeyleri ve hastanenin

deneyimi gibi kriterlere dayanarak belirlemelidir.

4. Hastane; acil durumlarda sistemlerin kısmen ya da tamamen devre dışı bırakılmasını

kolaylaştırmak için altyapı sistem kontrollerini etiketlemelidir.


1. Altyapı sistemleri ve bileşenleri, hastanenin geliştirdiği kriterlere göre denetlenmelidir.

2. Altyapı sistemleri ve bileşenleri, hastanenin kriterlerine uygun olarak test edilmelidir.

3. Altyapı sistemleri ve bileşenlerinin bakımı hastanenin kriterlerine uygun olarak

yapılmalıdır.

4. Altyapı sistemleri ve bileşenleri gerektiğinde iyileştirilmelidir.

Standart FMS.9.2

Hastanenin fenni ve sıhhi tesisat (altyapı) sistemleri programı kapsamında içme suyu ve

elektrik kaynağının sürekli olarak kullanıma hazır durumda olmasını sağlanmalı ve sistem

kesintisi, kirlenme veya arıza durumlarında kullanmak üzere alternatif su ve elektrik

kaynakları belirlenmeli ve uygulanmalıdır.

Standart FMS.9.2.1

Hastane, acil durumda kullanılacak su ve elektrik sistemlerini test etmeli ve sonuçlarını

belgelemelidir.

285

FMS.9.2 ve FMS.9.2.1’in Amacı

Hastanelerde hem rutin hem de acil hasta bakımı haftanın her günü 24 saat sağlanmak

zorundadır. Hastanelerin altyapı sistemi (elektrik, su, gaz...) ihtiyaçları, misyonlarına,

hastalarının ihtiyaçlarına ve kaynaklarına göre farklılık göstermektedir. Ancak, hastaların

bakım ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için temiz su ve elektrik enerjisinin kesintisiz olarak

temin edilmesi hayati öneme sahiptir. Sistemin türü ve kaynak seviyesi ne olursa olsun,

hastanenin hastalarını ve çalışanlarını, sistem arızası, kesintisi veya kirlenmesi gibi acil

durumlara karşı koruyabilmesi gerekmektedir.

Acil şartlarda kesintisiz hizmet vermeyi amaçlayan tüm hastanelerde bir acil durum güç

(elektrik) sistemi bulunması zorunludur. Söz konusu sistem, elektrik kesintileri sırasında

hayati fonksiyonların devamını sağlayacak yeterli gücü sağlayabilmelidir. Acil durum güç

sistemi, kesintiler sırasında yaşanabilecek riskleri de azaltacaktır. Acil durum ve yedek güç

kaynakları, gerçek yükleme koşullarına benzeyen planlanmış tam yük koşulları altında test

edilmelidir.15

Örneğin üç ayda bir yapılacak test için testin 30 dakika devam ettirilmesi ve

jeneratör künyesinde belirtilen yük düzeyinin %30‘una ulaşması gerekmektedir. Bu süreye

jeneratörün ısınması ve soğuması için gereken süre dahil edilmemelidir. Hastaneler, endüstri

standartlarını karşılayan alternatif test yöntemleri de tercih edebilirler.

Gerektiğinde, yeni tıbbi ekipmanların kurulduğu alanlardaki elektrik tesisatının

güçlendirilmesi gibi iyileştirmelere gidilmelidir.

Su kalitesi, bazen hastane dışında da meydana gelebilen, besleme borularında bir

kesinti/bozulma gibi birçok nedenden dolayı aniden değişebilir. Kuruluşa su sağlayan normal

su kaynağında bir kesinti yaşanması halinde, acil durum içme suyu tedariki hemen devreye

girebilmelidir. Bu tür acil durumlara hazırlık olarak hastane:

hastalar ve çalışanlar için en büyük riski oluşturan ekipmanları, sistemleri ve yerleri

tanımlamalı, (örneğin aydınlatma, soğutma, yaşam desteği ve malzemelerin temizlenmesi

ve sterilizasyonu için temiz su ihtiyacı olan yerleri belirlemeli);

bu alanlarda altyapı sisteminde arıza riskini değerlendirmeli ve asgari düzeye indirmeli;

bu alanlar ve ihtiyaçlar için acil durum enerji/elektrik ve temiz su kaynaklarını planlamalı;

acil durum elektrik/enerji ve su kaynaklarının hazırlığını ve güvenilirliğini test etmeli;

testlerin sonuçlarını dokümante etmeli; ve

alternatif su ve elektrik kaynaklarını en az üç aylık periyodlarla veya yerel yasalar,

yönetmelikler, üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik ve su kaynağının koşullarının

gerektirmesi halinde daha sık test edilmesini sağlamalıdır. Elektrik ve su kaynağının daha

sık test edilmesini gerektirebilecek koşullardan bazıları şunlardır:

o su sisteminde mükerrer onarımlar;

o su kaynağının sıklıkla kirlenmesi;

o elektrik şebekesinin güvenilir olmaması; ve

o tekrarlayan ve önceden tahmin edilemeyen elektrik kesintileri.

Acil durum güç sisteminin bir yakıt kaynağı gerektirmesi halinde, tesis içinde depolanacak

yakıt miktarının belirlenmesinde, geçmişteki elektrik kesintileri ve kaynak eksikliği, hava

şartları coğrafi koşullar ve konumdan kaynaklanabilecek öngörülen tüm tedarik sorunları

dikkate alınmalıdır. Depolanacak yakıt miktarı, yetkili bir makam tarafından belirtilmediği

sürece hastane tarafından belirlenebilir.

286


1. İçme suyu haftanın 7 günü, günde 24 saat mevcut olmalıdır.

2. Elektrik enerjisi haftanın 7 günü, günde 24 saat mevcut olmalıdır.

3. Hastane; elektrik kesintisi veya su kontaminasyonu veya kesintisi durumunda en büyük

risk altında olan alanları ve hizmetleri tanımlamalıdır.

4. Hastane, bu tür olaylardan doğabilecek risklerin azaltmanın yollarını araştırmalıdır.

5. Hastane, acil durumlar için alternatif elektrik ve su kaynaklarına yönelik planlama

yapmalıdır.

FMS.9.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, alternatif su kaynaklarını en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve

yönetmeliklerin veya su kaynağının koşullarının gerektirmesi halinde daha sık

aralıklarla test etmelidir.

2. Hastane bu testlerin sonuçlarını belgelemelidir.

3. Hastane; alternatif su ve elektrik kaynaklarını en az üç aylık periyotlarla veya yerel

yasalar, yönetmelikler, üreticilerin tavsiyeleri veya elektrik ve su kaynağının

koşullarının gerektirmesi halinde daha sık test etmelidir.

4. Hastane bu testlerin sonuçlarını belgelemelidir.

5. Acil durum güç kaynağının bir yakıt kaynağı gerektirmesi halinde, hastane, tesis içinde

depolanacak yakıt miktarını belirlemeli ve belirlenen miktarda yakıtı tesiste kullanıma

hazır bulundurmalıdır.

Standart FMS.9.3

Özel olarak görevlendirilmiş kişiler veya yetkililer, su kalitesini düzenli olarak takip

etmelidir.

FMS.9.3’ün Amacı

FMS.9.2 ve FMS.9.2.1'de belirtildiği gibi, hastane dışından kaynaklanan nedenlere de bağlı

olarak su kalitesi ani olarak değişebilmektedir.16,17

Renal diyaliz gibi bazı klinik bakım

süreçlerinde su kalitesi kritik bir öneme sahiptir. Bu nedenle hastane; su kalitesinin takip

edilmesine yönelik bir süreç geliştirmeli ve suyun kalitesinde bozulma saptandığında aksiyon

almalıdır.

İçme suyunun kalitesi asgari üç ayda bir ve içme amaçlı kullanılmayan suyun (kullanım

suyunun) kalitesi asgari altı (6) ayda bir test edilmelidir.19

Yerel yasa ve yönetmeliklerin

zorunlu tutması, su kaynağındaki koşulların gerekli kılması ve/veya su kalitesiyle ilgili

geçmişte sorunların yaşanmış olması durumunda içme suyu ve/veya kullanım suyu testleri

daha sık gerçekleştirilebilir. Renal diyalizde kullanılan su her aylık bakteriyel üreme ve

endotoksin ve yılda bir kez kimyasal kirleticiler yönünden test edilmelidir.19-22

Bu testler, hastanenin görevlendireceği kişiler, örneğin klinik laboratuvar çalışanları

tarafından gerçekleştirilebileceği gibi, hastanenin dışında bu tür testler konusunda yetkin

kabul edilen yetkili kamu sağlığı veya su kontrolü kurum ve kuruluşlarınca da

gerçekleştirilebilir. İster kalifiye hastane çalışanları ister hastane dışından yetkililerce

gerçekleştirilsin, suyun test edilmesi ve sonuçların belgelenmesi sorumluluğu hastaneye aittir.

287

Su kalitesinin test edilmesinin yanı sıra, E. coli, Legionella ve benzeri bakterilerle

kontaminasyon ve üremenin önlenmesi için hastane önlemler almalı ve önlemlerin etkinliğini

düzenli olarak denetlemeli ve takip etmelidir.19

FMS.9.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. İçme suyunun kalitesi en az üç ayda bir kez veya yerel yasa ve yönetmeliklerin, su

kaynağının koşullarının veya su kalitesiyle ilgili geçmişte yaşanan sorunların

gerektirmesi halinde daha sık aralıklarla test edilmelidir. Test sonuçları dokümante

edilmelidir.

2. İçme amaçlı kullanılmayan (kullanım) suyun kalitesi asgari altı (6) ayda bir veya yerel

sorunlara göre daha sık test edilmelidir. Test sonuçları dokümante edilmelidir.

3. Renal diyalizde kullanılan su aylık bakteriyel üreme ve endotoksin ve yılda bir kez

kimyasal kirleticiler yönünden test edilmelidir. Test sonuçları dokümante edilmelidir.

4. Kontaminasyon riskinin ve bakteriyel üremenin önlenmesi ve azaltılması için önlemler

alınmalıdır. Önlemlerin etkinliği takip edilmelidir.

5. Su kalitesinin güvensiz olduğu tespit edildiğinde gerekli aksiyonlar alınmalı ve

belgelenmelidir.

Tesis Yönetimi ve Güvenliği Programının Takibi

Standart FMS.10

Hastane, tıbbi cihaz, teknoloji ve sistemleri değiştirme veya güncelleme/üst modelleriyle

değiştirme ve ortamdaki riskleri azaltmaya yönelik planlamayı desteklemek üzere tesis

yönetim ve güvenlik programlarının her birinden veri toplamalı ve analiz etmelidir.

FMS.10’un Amacı

Veri toplama ve analiz etme yöntemiyle tesis yönetimi programlarını takip etmek, hastanenin

sorunları önlemesine, riskleri azaltmasına, sistem iyileştirmeleri konusunda karar almasına ve

tıbbi teknoloji, ekipman ve fenni ve sıhhi tesisatın güncellenmesi ve değiştirilmesi için plan

yapmasına yardım edecek bilgiler sağlar. Tesis yönetimi ve güvenliği programlarının takibi

tanımlanan gerekliliklere uygun olarak koordine edilmelidir. Takip verileri belgelenmeli ve üç

aylık periyotlarla hastane liderliğine sunulmalıdır.

FMS.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Tesis yönetimi ve güvenliği programlarının her biri için takip verileri toplanmalı ve

analiz edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11, ÖE 1)

2. Takip verileri, tıbbi teknoloji, ekipman ve sistemlerin değiştirilmesi veya güncellenmesi

ve ortamdaki risklerin azaltılmasına yönelik planlamayı desteklemek üzere

kullanılmalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.4.2, ÖE 2)

3. Takip verilerine ilişkin raporlar ve öneriler, üç ayda bir hastane yönetimine

sunulmalıdır.(Ayrıca bkz. GLD.1.2, ÖE 2)

288

Çalışanların Eğitilmesi

Standart FMS.11

Hastanede tüm personele güvenli ve etkili bir bakım ortamı sağlama konusundaki görevleri

hakkında teorik ve pratik eğitim verilmeli ve sınava tabi tutmalıdır.

Standart FMS.11.1

Çalışanlar; hastanenin yangın güvenliği, emniyet, tehlikeli maddeler ve acil durumlarla ilgili

programlarındaki görevleri konusunda eğitilmeli ve bilgi sahibi olmalıdır.

Standart FMS.11.2

Çalışanlar, tıbbi teknoloji ve altyapı sistemlerinin işletilmesi ve bakımı konularında

eğitilmelidir.

FMS.11 - FMS.11.2’nin Amacı

Çalışanlar; hastanenin hastalar, hasta yakınları ve ziyaretçiler için başlıca temas noktasını

oluşturur. Bu nedenle, çalışanlara; risklerin belirlenmesi ve azaltılması, başkalarını ve

kendilerini koruma ve güvenli ve emniyetli bir tesis yaratma konularında üstlendikleri

görevler konusunda teorik ve pratik eğitim verilmesi gerekmektedir. (Ayrıca bkz. FMS.7.1,

ÖE 1)

Her hastane, çalışanlarına yönelik eğitimin türü ve seviyesi konusunda kendi karar vermeli ve

sonrasında bu teorik ve pratik eğitime yönelik programı uygulamalı ve belgelemelidir. Bu

program, hastanenin ihtiyaçlarını karşılayacak grup eğitimlerini, yazılı eğitim materyallerini,

yeni çalışan oryantasyonunun bir bileşenini veya başka bir mekanizmayı içerebilir. Programa,

potansiyel risklerin raporlanması, olay ve yaralanmaların bildirilmesi ve kendileri ve başkaları

için risk teşkil eden, tehlikeli ve diğer maddelerin manipülasyonu (handling) konuları da dahil

edilmelidir.

Tıbbi teknolojilerin/cihazların kullanılmasından veya bakımından sorumlu personele özel

eğitim verilmelidir. Bu eğitimi; hastanenin kendisi, teknolojinin üreticisi veya başka bir bilgi

sahibi kaynak, sağlayabilir.

Hastanede çalışanların yangın güvenliği prosedürleri dahil olmak üzere acil durum

prosedürleri, tehlikeli madde dökülmesi/saçılması gibi tehlikeli durumlarda alınacak önlemler

ve hastalar ve çalışanlar açısından risk teşkil eden tıbbi teknolojilerin kullanımı konularındaki

bilgi düzeyini düzenli aralıklarla test etmek (sınava tabi tutmak) için bir program

oluşturmalıdır. Çalışanların bilgi düzeyi, tek kişilik veya grup tatbikatları

(demonstrasyonları), toplumsal salgın gibi olayların tatbikatının yapılması, yazılı veya

bilgisayar üzerinden sınavların yapılması veya test edilecek bilgi için uygun diğer yöntemler

gibi çeşitli yöntemlerle test edilebilir. Hastane kimlerin test edildiğini ve test sonuçlarını

belgelemelidir.


1. Sorumluluklarını etkili bir şekilde yerine getirmelerini sağlamak üzere tüm vardiya

çalışanları, hastanenin tesis yönetimi ve güvenlik programının tüm bileşenleriyle ilgili

olarak yıllık bazda eğitime tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE 4; AOP.6.3, ÖE

5; ve FMS.3)

289

2. Bu eğitime satıcılar (şirket temsilcileri), sözleşmeli çalışanlar ve kuruluşun belirleyeceği

diğer kişiler dahil edilmektedir. (Ayrıca bkz. FMS.2, ÖE 4)

3. Çalışanların, tesis yönetimi programlarındaki görevleriyle ilgili bilgi düzeyleri test

edilmelidir.

4. Her çalışanın aldığı eğitim, testler (sınavları) ve test (sınav) sonuçları belgelenmelidir.



1. Çalışanlar; yangına müdahaleye ilişkin görevlerini tarif edebilmeli ve/veya

sergileyebilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.7.1, ÖE 2)

2. Çalışanlar; güvenlik, emniyet ve diğer risklerin ortadan kaldırılması, asgari düzeye

indirilmesi veya raporlanmasına ilişkin aksiyonları tarif edebilmeli ve/veya

sergileyebilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.4 ve FMS.4.1)

3. Çalışanlar; tıbbi gazların, tehlikeli atıkların ve maddelerin depolanması, manipülasyonu

ve bertaraf edilmesi gibi acil durumlardaki önlemleri, prosedürleri ve katılımlarını tarif

edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.5.1, ÖE 1 ve 2)

4. Çalışanlar; kurum içi ve toplum genelindeki acil durumlar ve afetler durumundaki

prosedürleri ve kendi görevlerini tarif edebilmeli ve/veya sergileyebilmelidir. (Ayrıca

bkz. FMS.6)


1. Çalışanlara, görevlerinin gereklilikleri doğrultusunda tıbbi teknolojileri/cihazları

kullanma konusunda eğitim verilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.8, ÖE 5)

2. Çalışanlara, görevlerinin gereklilikleri doğrultusunda altyapı sistemlerini kullanma

konusunda eğitim verilmelidir.

3. Çalışanlara, görevlerinin gereklilikleri doğrultusunda tıbbi cihazların bakımı konusunda

eğitim verilmelidir. (Ayrıca bkz. FMS.8, ÖE 5)

4. Çalışanlara, görevlerinin gereklilikleri doğrultusunda altyapı sistemlerinin bakımı

konusunda eğitim verilmelidir.

290

References

1. Ferenc J. Codes and enforcement credited with

decline in fires. January 2014 Upfront. Health

Facil Manag. 2014 Jan 1. Accessed Dec 5, 2016.

http://www.hfmmagazine.com/articles/543-codes

-and-enforcement-credited-with-decline-in-fires.

2. Saunders LW, et al. International benchmarking for

performance improvement in construction safety

and health. Benchmarking: An International Journal.

2016;23(4):916–936.

3. World Health Organization. Health-Care Waste. Fact

Sheet 253. Nov 2015. Accessed Oct 12, 2016.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs253/en/.

4. World Health Organization (WHO). Safe Management

of Wastes from Health-Care Activities, 2nd ed. 2014.

Accessed Dec 5, 2016. http://www.searo.who.int

/srilanka/documents/safe_management_of_wastes

_from_healthcare_activities.pdf.

5. Akpieyi A, Tudor TL, Dutra C. The utilisation of riskbased

frameworks for managing healthcare waste: A case

study of the National Health Service in London. Saf Sci.

2015 Feb;72:127–132.

6. Caniato M, Tudor T, Vaccari M. International

governance structures for health-care waste management:

A systematic review of scientific literature. J Environ

Manage. 2015 Apr 15;153:93–107.

7. Joint Commission Resources. Labeling the hazard:

OSHA to institute “global harmonization” of hazard

communications. The Joint Commission EC News. 2013

Jul;16(7):1-111, 3–4.




9. Centers for Disease Control and Prevention. Emergency

preparedness and response. (Updated: Jun 10, 2016.)

Accessed on Nov 14, 2016 https://emergency.cdc.gov

/planning/.

10. OECD. Disaster Risk Assessment and Risk Financing:

A G20/OECD Methodological Framework. 2012.

Accessed Dec 5, 2016. https://www.oecd.org/gov/risk

/G20disasterriskmanagement.pdf.

11. Smith K. Environmental Hazards: Assessing Risk and

Reducing Disaster, 6th ed. New York City: Routledge,

2013.

12. Sarsangi V, et al. Analyzing the risk of fire in a

hospital complex by “Fire Risk Assessment Method for

Engineering” (FRAME). International Archives of Health

Sciences. 2014;1(1):9–13.

13. McLaughlin SB, Dagenais DA. Medical Gas Cylinder and

Bulk Tank Storage. Chicago: ASHE, Jun 2012.

14. Beebe C, Rosenbaum E, Jaeger T. Health care and fire

safety: 25 years of changes and improvements. SPFE Fire

Proctection Engineering. 2015 Quarter 1. Accessed Nov

14, 2016. http://www.sfpe.org/page/FPE_2015_Q1_1

/Health-Care-and-Fire-Safety-25-Years-of-Changes-and

-Improvements.htm.

15. Lorenzi N. Critical features of emergency power

generators. Health Facil Manag. 2015 Sep 2. Accessed

Nov 14, 2016. http://www.hfmmagazine.com

/articles/1712-critical-features-of-emergency-power

-generators.

16. Asghari FB, et al. Surveillance of Legionella species in

hospital water systems: The significance of detection

method for environmental surveillance data. J Water

Health. 2013 Dec;11(4):713–719.

17. Beauté J, Zucs P, de Jong B; European Legionnaires’

Disease Surveillance Network. Legionnaires disease

in Europe, 2009-2010. Euro Surveill. 2013 Mar

7;18(10):20417.

18. Hasegawa T, et al. Dialysis fluid endotoxin level and

mortality in maintenance hemodialysis: A nationwide

291

cohort study. Am J Kidney Dis. 2015 Jun;65(6):899–904.

19. World Health Organization. Guidelines for

Drinking-Water Quality, 4th ed. Geneva: World

Health Organization, 2011. Accessed Nov 14,

2016. http://www.who.int/water_sanitation_health

/publications/2011/dwq_guidelines/en/.

20. Association for the Advancement of Medical

Instrumentation (AAMI). ANSI/AAMI 13959:2014.

Water for hemodialysis and related therapies. Arlington,

VA: AAMI, 2014.

21. Centers for Disease Control and Prevention.

Guidelines for environmental infection control in

health-care facilities: Recommendations of CDC and

the Healthcare Infection Control Practices Advisory

Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 2003 Jun

6;52(RR-10):1–42.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Other Uses

and Types of Water: Water Use in Hemodialysis. Oct

2016. Accessed Nov 14, 2016. http://www.cdc.gov

/healthywater/other/medical/hemodialysis.html.

292

ÇalıĢan Nitelikleri ve Eğitimi (QPS)

GiriĢ

Bir sağlık kurumunun misyonunu yerine getirebilmesi ve hastalarının ihtiyaçlarını

karşılayabilmesi için değişik beceri ve kalifikasyonlarda kişiler gerekmektedir. Kurumun

liderleri birlikte çalışarak, departman ve birim sorumlularının önerileri doğrultusunda ihtiyaç

duyulan çalışanların sayısını ve türlerini belirlemelidir.

Çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerini en iyi şekilde

yerine getirebilmek için koordineli, verimli ve tutarlı bir sürece ihtiyaç vardır. Aynı zamanda

başvuru sahiplerinin becerilerini, bilgi düzeylerini, eğitimlerini ve önceki meslekî

deneyimlerini dökümante etmek de hayati öneme sahiptir. Tıbbi ve hemşirelik kadrolarının

yetki belgelerinin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi, bu meslek grupları klinik bakım

süreçlerine katkı sağladıklarından ve doğrudan hastalarla çalıştıklarından dolayı özellikle

önem taşımaktadır.

Kuruma ve programlara oryantasyonun yanı sıra çalışanın görevine özel oryantasyon

sağlanması önemli bir süreçtir. Sağlık kurum ve kuruluşları çalışanlarına kişisel ve meslekî

anlamda gelişmeleri için fırsatlar sağlamalıdır. Dolayısıyla çalışanlara hizmet içi eğitimlerin

ve değişik eğitim fırsatlarının sunulması gerekmektedir.

Çalışanların fiziksel ve zihinsel açıdan sağlıklı olmasının, verimliliğin, çalışan

memnuniyetinin ve güvenli çalışma koşullarının sağlanabilmesi için kuruluşta bir çalışan

(işyeri) sağlığı ve güvenliği programının bulunması gerekmektedir. Bu program hastanenin

kendisi tarafından sağlanabileceği gibi sözleşmeli hizmet olarak da alınabilir. Bu programa

çalışanların sağlık ve sıhhatini etkileyen hususların yanı sıra ilk işe alımdaki sağlık kontrolü,

zararlı mesleki maruziyetlerin kontrolü, önleyici imünizasyonlar (aşılamalar) ve muayeneler,

hastalarla güvenli temas, çalışanların dolaylı olarak zarar görmesi ve yaygın görülen mesleki

rahatsızlıklar dahil edilmelidir. Not: Bazı standartlar kapsamında hastanenin spesifik süreçler

için yazılı bir politika, prosedür, program veya benzer bir yazılı dokümana sahip olması

istenmektedir. Bu standartlar, standart metninin hemen arkasına eklenmiş bir (P) harfiyle

gösterilmiştir.

Standartlar





Planlama

SQE.1 Hastane departmanlarının ve birimlerinin sorumluları, tüm çalışanlar için tercih

edilen eğitim düzeyini, becerileri, bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri

tanımlamalıdır.

SQE.1.1 Her çalışanın sorumlulukları güncel bir görev tanımında tarif edilmelidir.

(P)

SQE.2 Hastanedeki departman ve bölüm sorumluları, çalışanların işe alınması,

değerlendirilmesi ve görevlendirilmesi süreçlerinin yanı sıra hastanenin belirleyeceği

diğer ilgili prosedürleri de geliştirmeli ve uygulamalıdır.

293

SQE.3 Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla

uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.

SQE.4 Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve becerilerinin kurumun ihtiyaçlarıyla ve ilgili

pozisyonun gereklilikleriyle uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç

kullanmalıdır.

SQE.5 Her çalışanın bir personel dosyası (belgelendirilmiş personel bilgileri) olmalıdır. (P)

SQE.6 Hastane departman ve birim sorumluları tarafından geliştirilen personel temin

stratejilerinde, çalışanların sayısı, türleri ve istenen nitelikler tanımlanmalıdır. (P)

SQE.6.1 Personel temini stratejisi düzenli olarak gözden geçirilmeli ve

gerektiğinde güncellenmelidir.

SQE.7 Tüm klinik ve klinik dışı çalışanlara ilk işe başladıklarında, görevlendirildikleri

hastaneye, departmana veya üniteye ve spesifik görev sorumluluklarına yönelik bir

oryantasyon eğitimi verilmelidir.

SQE.8 Her çalışana, bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için sürekli hizmet

içi eğitimler ve diğer pratik ve teorik eğitimler verilmelidir.

SQE.8.1 Hastalara bakım hizmeti veren çalışanlara ve hastanenin belirleyeceği

başka çalışan gruplarına resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim

verilmeli ve bu çalışanlar konuyla ilgili yetkinliklerini

sergileyebilmelidir.

SQE.8.2 Hastane, çalışanların fiziksel ve zihinsel sağlığını ve güvenli çalışma

koşullarını da kapsayan bir çalışan sağlığı ve güvenliği programına sahip

olmalıdır. (P)

SQE.8.2.1 Hastane aşıyla önlenebilen hastalıklara maruziyet ve olası

bulaşı riskinin hangi çalışanlarda en yüksek olduğunu

belirlemeli ve bir personel aşılama ve imünizasyon programı


Tıbbi Kadro Üyeliğinin Belirlenmesi

SQE.9 Hastane; gözetimsiz olarak hastalara bakım hizmeti vermelerine izin verilen tıbbi

kadro üyeleri için yetki belgelerinin toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi

için standart bir süreç kullanmalıdır. (P)

SQE.9.1 Yasa ve yönetmelikler ve hastane tarafından ibrazı zorunlu tıbbi kadro

üyelerinin eğitimi (tıp diploması), lisans/ruhsat (uzmanlık sertifikası) ve

diğer yetki belgeleri doğrulanmalı ve güncel tutulmalıdır. (P)

SQE.9.2 Tıbbi kadro üyelerinin ilk atamalarında standart ve şeffaf bir karar verme

süreci kullanılmalıdır. (P)

Tıbbi Kadro için Klinik Yetkilendirme

SQE.10 Hastanenin tüm tıbbi kadro üyelerine yönelik olarak hastaları yatırma ve tedavi etme

ve/veya nitelikleriyle (kalifikasyonalıyla) uyumlu diğer klinik hizmetleri verme

konusunda yetkilendirmek için standardize edilmiş objektif ve kanıtlara dayalı bir

prosedür kullanmalıdır. (P)

294

Tıbbi Kadro Üyelerinin Sürekli Takibi ve Değerlendirilmesi

SQE.11 Hastane, her bir tıbbi kadro üyesi tarafından verilen hasta bakımının kalite ve

güvenlik yönünden değerlendirilmesi için devamlılık arz eden standart bir süreç

kullanmalıdır. (P)

Tıbbi Kadronun Yeniden Atanması ve Klinik Yetkilerin Yenilenmesi

SQE.12 En azından her üç yılda bir hastane, her tıbbi kadro üyesinin sürekli izlenmesi ve

değerlendirilmesine dayanarak, tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik

yapılarak ya da yapılmadan devam edip etmeyeceğini belirlemelidir. (P)

HemĢirelik ÇalıĢanları

SQE.13 Hastane; hemşirelik kadrosunun yetki belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik

eğitim ve tecrübe) toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için standart bir

süreç izlemelidir.

SQE.14 Hastane; hemşirelik kadrosu üyesinin yetki belgeleri ve yasal zorunluluklar

doğrultusunda görev yetki ve sorumluluklarının tanımlaması ve klinik

görevlendirmelerin yapılması için standardize bir süreç kullanmalıdır.

SQE.14.1 Hastanede hemşirelik çalışanlarının, gereken durumlarda bireysel

performansın değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastanenin kalite

iyileştirme faaliyetlerine katılması için standardize bir süreç

kullanılmalıdır.

Diğer Sağlık ÇalıĢanları

SQE.15 Hastane; diğer sağlık çalışanlarının yetki belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve

pratik eğitim ve tecrübe) toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için standart

bir süreç izlemelidir. (P)

SQE.16 Hastane; diğer sağlık çalışanlarının yetki belgeleri ve yasal gereklilikler

doğrultusunda görev yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi ve klinik iş

görevlendirmelerinin yapılması için tek tip/standart bir süreç kullanmalıdır.

SQE.16.1 Hastane; diğer sağlık uzmanı personel üyelerinin hastanenin kalite

iyileştirme faaliyetlerine katılımı için tek tip/standart bir süreç

kullanmalıdır.


Planlama

Standart SQE.1

Hastane departmanlarının ve birimlerinin sorumluları, tüm çalışanlar için tercih edilen eğitim

düzeyini, becerileri, bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri tanımlamalıdır.

295

SQE.1'in Amacı

Departman/birim sorumluları, hastaların ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik personel temini

gerekliliklerini tanımlamalıdır. Bu liderler, teker teker pozisyonlar ya da örneğin, yoğun

bakım hemşireleri gibi benzer pozisyon sınıfları için istenen eğitim, beceri, bilgi düzeyini ve

diğer tüm gerekliliklerini tanımlamalıdır. Departman/servis liderleri (bölüm sorumluları)

personel temini ihtiyaçlarını planlarken şu gibi faktörleri dikkate almalıdır:

Hastanenin misyonu

Hastanenin hizmet verdiği hasta popülasyonları ve ihtiyaçlarının karmaşıklık ve yoğunluk

düzeyi

Hastanenin sunduğu tanısal ve klinik hizmetler

Yatan ve ayakta bakılan hastala sayısı

Hasta bakımında kullanılan tıbbi cihazlar

Hastane, her bir çalışan için istenen eğitim düzeyi, beceri ve diğer gereklilikleri belirleyen

veya hastane için personel sayılarını veya personel çeşitliliğini tanımlayan yasa ve

yönetmeliklere uymalıdır.

SQE.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Planlamada hastanenin misyonu, hasta hacim ve karışımları, hizmetler ve tıbbi cihazlar

dikkate alınmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.8)

2. Çalışanlar için istenen eğitim, beceriler ve bilgi tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.1,

ÖE 2)

3. Yürürlükteki yasa ve yönetmelikler, planlama sürecine entegre edilmelidir.

Standart SQE.1.1

Her çalışanın sorumlulukları güncel bir görev tanımında tarif edilmelidir. (P)

SQE.1.1'in Amacı

Mesleklerini bağımsız olarak icra etme yetkisine sahip olmayan çalışanların sorumlulukları

güncel görev tanımlarında belirlenmiş olmalıdır. Bu görev tanımları; bu kişilerin

görevlendirme, işe oryantasyon ve işteki sorumluluklarını ne denli iyi yerine getirdiklerine

yönelik değerlendirme sürecinde temel teşkil etmelidir.

Aşağıdaki durumlarda da sağlık çalışanları için görev tanımlarının oluşturulması

gerekmektedir:

a) söz konusu kişi ağırlıklı olarak yönetsel (idari) bir role sahipse, örneğin bir bölümün

sorumlusu ise veya hem klinik sahip hem de idari roller üstleniyorsa, yönetişimsel/idari

sorumluluklarının bir görev tanımında tarif edilmesi gerekecektir; (Ayrıca bkz. SQE.10)

b) söz konusu kişinin bağımsız icra yetkisine sahip olmadığı bazı klinik sorumlulukları varsa,

örneğin yeni bir görev veya yeni beceriler öğrenmekte olan bağımsız bir uygulayıcıysa;

c) söz konusu kişi bir eğitim programında gözetim altında çalışıyorsa ve akademik programda

eğitimin her evresi veya düzeyi için nelerin bağımsız olarak yapılabileceği ve nelerin

gözetim altında yapılması gerektiği tanımlanmışsa. Bu tür durumlarda programın tarifi,

görev tanımı yerine geçebilir; ve

296

d) söz konusu kişiye hastanede geçici olarak hizmet vermesi için izin verilmişse; örneğin,

geçici personel temini kurumundan bir hemşireyse.

Hastanede ulusal veya jenerik iş tanımları kullanılıyorsa (örneğin, bir ―hemşire‖ için iş

tanımı), bu tür bir iş tanımının farklı hemşire tipleri için spesifik görev yetki ve

sorumluluklarla genişletilmesi gerekmektedir (örneğin, yoğun bakım hemşiresi, pediyatrik

hemşire veya ameliyathane hemşiresi ve diğerleri). Yasalar ve hastane tarafından bağımsız

icra yetkisi verilen kişilere yönelik olarak teorik ve pratik eğitime ve deneyime göre kişileri

belirlemek ve çalışma yetkisi vermek için bir süreç bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.9, ME 2)

Bu standardın gereklilikleri, görev tanımı gereken her türlü ―çalışan‖ için geçerlidir (örneğin,

tam zamanlı, yarı zamanlı, kadrolu, gönüllü veya geçici görevlendirme).

SQE.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Bağımsız çalışma yetkisi verilmeyen her çalışan için bir görev tanımı olmalıdır. (Ayrıca

bkz. MMU.6, ÖE 1; SQE.5, ÖE 3; SQE.14; ve SQE.16)

2. Amaç bölümündeki a) ila d) maddelerinde tanımlanan bireyler, hastanede mevcutlarsa,

faaliyet alanları ve sorumluluklarına uygun görev tanımlarına sahip olmalı veya

alternatif olarak belirtilmişse, yetkilendirilmiş (privileged) olmalıdır. (Ayrıca bkz.

AOP.3, ÖE 1; PCI.1, ÖE 3; ve SQE.5, ÖE 3)

3. Görev tanımları, hastane politikaları uyarınca güncel olmalıdır.

Standart SQE.2

Hastanedeki departman ve bölüm sorumluları, çalışanların işe alınması, değerlendirilmesi ve

görevlendirilmesi süreçlerinin yanı sıra hastanenin belirleyeceği diğer ilgili prosedürleri de


SQE.2'nin Amacı

Hastane, aşağıdaki hususları ele alan etkin, koordine edilmiş veya merkezi bir sürece sahip

olmalıdır:

boştaki pozisyonlar için kişilerin işe alınması;

adayların eğitim, beceri ve bilgilerinin değerlendirilmesi; ve

kişilerin hastane kadrosuna atanması.

Süreç merkezileştirilmemişse, benzer kriterler, süreçler ve formlar hastane çapında benzer

türdeki personel için, örneğin, hemşireler ya da fizyoterapistler için, tutarlı bir süreç sağlıyor

olmalıdır. Departman ve birim sorumluları, hastalara klinik hizmetlerin sağlanmasının yanı

sıra klinik dışı destek işlevleri ve her türlü eğitim, araştırma ve diğer bölümsel

sorumlulukların yerine getirilmesi için gereken çalışanların sayısı ve nitelikleri konusunda

önerilerde bulunarak sürece iştirak etmelidir. Departman ve birim sorumluları aynı zamanda

kadroya alınacak kişiler hakkında karar verme sürecine de destek vermelidir. Böylece bu

bölümde yer alan standartlar, bir departman veya hizmet direktörünün sorumluluklarını tarif

eden Yönetişim, Liderlik ve Yönlendirme standartlarını tamamlayıcı niteliktedir.

SQE.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, personel işe alımı için bir süreç oluşturmalı ve uygulamalıdır. (Ayrıca bkz.

GLD.3.3, ÖE 1)

297

2. Hastane, yeni personelin niteliklerini değerlendirmek için bir süreç oluşturmalı ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10; SQE.14, ÖE 1; ve SQE.16, ÖE 1)

3. Hastane, kişilerin kadroya atanması/alınması için bir süreç oluşturmalı ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.9.2, ÖE 1)

4. Hastane; hastane genelinde benzer personel sınıfları için tutarlı bir süreç oluşturmalı ve

uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.3.3)

Standart SQE.3

Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu

olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır.

SQE.3’ün Amacı

Nitelikli personel hastaneye, ilgili çalışanın niteliklerini pozisyonun gereklilikleriyle eşleştiren

bir süreç uygulanarak istihdam edilmelidir. Bu süreç ayrıca çalışanın becerilerinin başlangıçta

ve zaman içerisinde hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu olmasını da sağlamalıdır.

Hastanenin bağımsız uygulayıcıları (bağımsız klinisyenleri) olan sağlık çalışanları (yani

mesleklerini iş tanımları altında icra etmeyenler) için bu süreç SQE.9 ila SQE.12

standartlarında tanımlanmıştır.

İş tanımları kapsamında çalışan klinik personel için bu süreç aşağıdaki basamakları içerir:

Adayın görev tanımındaki sorumlulukları gerçekten de üstlenebileceğini görmek için bir

ilk değerlendirme. Bu değerlendirme, kişi işin sorumluluklarını yerine getirmeye

başlamadan önce veya tam başlarken gerçekleştirilir. Hastanede, klinik personelin yakın

gözetim altında tutulduğu ve değerlendirildiği bir ―deneme süresi‖ veya benzeri bir süre

kısıtlaması olabileceği gibi söz konusu süreç daha az resmi olarak da uygulanabilir. Süreç

ne olursa olsun, hastane yüksek riskli hizmetler sunan veya yüksek riskli hastalara bakım

hizmeti veren personelin, bakım hizmeti vermeye başladıkları anda, deneme ya da

oryantasyon süresi tamamlanmadan önce değerlendirilmelerini sağlamalıdır. Gerekli beceri

ve bilgi düzeyine ve istenilen çalışma alışkanlıklarına yönelik bu değerlendirme, kişinin

görevlendirildiği departman veya ünite tarafından gerçekleştirilir. (Ayrıca bkz. SQE.9.2,

ÖE 2)

Hastane daha sonra, çalışanların niteliklerine yönelik sürekli bir değerlendirme sürecini ve

sıklığını tanımlar.

Sürekli değerlendirme süreci, ihtiyaç halinde eğitim verilmesini ve kadro üyesinin yeni veya

değişen sorumlulukları üstlenebilmesini sağlar. Bu tür değerlendirmeler tercihen sürekli

olarak yapılsa da bir görev tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için yılda en az bir

belgelenmiş performans değerlendirmesi yapılır. (Ayrıca bkz. COP.3.1, GLD.11.1 ve SQE.11)

SQE.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, klinik personelin bilgi düzeyi ve becerilerinin hastaların ihtiyaçlarıyla uyumlu

olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.7; ÖE 1,

COP.8, ASC.3.1, ÖE 1 ve ÖE 2; MMU.6, ÖE 1 ve SQE.14, ÖE 1)

2. Yeni başlayan klinik personel, işteki sorumluklarını yerine getirmeye başlamadan önce

veya getirmeye başladıkları zaman değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

3. Bu değerlendirme kişinin görevlendirildiği departman veya bölüm tarafından


298

4. Hastane, klinik personelin sürekli değerlendirme sıklığını tanımlamalıdır.

5. Hastanede bir iş tanımı kapsamında çalışan her klinik personel için yılda en az bir veya

hastanenin inisiyatifi doğrultusunda daha sık belgelenmiş bir performans

değerlendirmesi gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.11, ÖE 1))

Standart SQE.4

Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve becerilerinin kurumun ihtiyaçlarıyla ve ilgili

pozisyonun gereklilikleriyle uyumlu olmasını sağlamak için tanımlanmış bir süreç

kullanmalıdır.

SQE.4’ün Amacı

Hastane, klinik dışı pozisyonların gerekliliklerini yetkin bir şekilde yerine getirebilecek

kişileri istihdam etmelidir. Çalışanın amiri, ilgili pozisyonla ilgili oryantasyon eğitimi vermeli

ve çalışanın iş tanımında belirtilen sorumlulukları yerine getirebileceğinden emin olmalıdır.

Çalışana gerekli düzeyde gözetim uygulanmalı ve pozisyonla ilgili yetkinliğinin devam

ettiğinden emin olmak için düzenli değerlendirmelere tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.2

ve AOP.6.2)


1. Hastane, klinik dışı çalışanların bilgi ve beceri düzeyini pozisyonun gereklilikleriyle

eşleştirmek için tanımlanmış bir süreç kullanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.1.1, ÖE 2;

AOP.5.2, ÖE 1 ve ÖE 3; AOP.6, ÖE 1, ÖE 2 ve ÖE 6; ve PCI.7, ÖE 3)

2. Yeni başlayan klinik dışı personel, işinin getirdiği sorumlulukları üstlenmeden önce

veya üstlendikleri anda değerlendirmeye tabi tutulmalıdır.

3. Bu değerlendirme kişinin görevlendirildiği departman veya bölüm tarafından


4. Hastane, klinik dışı personelin sürekli değerlendirme sıklığını tanımlamalıdır.

5. Hastanede her klinik dışı personel için yılda en az bir veya hastanenin inisiyatifi

doğrultusunda daha sık belgelenmiş bir performans değerlendirmesi

gerçekleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 5)

Standart SQE.5

Her çalışanın bir personel dosyası (belgelendirilmiş personel bilgileri) olmalıdır. (P)

SQE.5’in Amacı

Hatasız bir personel dosyasında ilgili personelin görevinin getirdiği sorumlulukları yerine

getirmek için gereken bilgi düzeyine, becerilere, yetkinliklere ve eğitime sahip olduğuna dair

kayıtlar bulunmalıdır. Buna ek olarak kayıtlarda çalışanın performansına ve göreviyle ilgili

beklentileri yerine getirip getirmediğine ilişkin kanıtlar da yer almalıdır. Personel dosyasında

hassas bilgiler bulunabileceğinden gizli tutulması gerekmektedir.

Yasalar ve hastane kuralları uyarınca bağımsız çalışmasına izin verilenler de dahil olmak

üzere hastanedeki her bir personel için; bu kişinin niteliklerine/kalifikasyonlarına; örneğin

aşılamalar ve bağışıklık kayıtları dahil olmak üzere gerekli sağlık bilgilerine; oryantasyon

eğitiminin yanı sıra sürekli hizmet içi eğitimlere katıldığına; ve meslek sorumlulukları ve

yeterliliklerine dair bireysel performansları da dahil değerlendirme sonuçlarına ve mesleki

299

geçmişine dair bilgiler bulunan kaydı/kayıtları olmalıdır. Kayıtlar standardize edilmeli ve

hastane politikası doğrultusunda güncel tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.9.2, ÖE 3)


1. Bütün çalışanların personel dosyaları standart formatta ve güncel olmalı ve hastane

politikası doğrultusunda gizli tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.2, ÖE 1)

2. Personel dosyaları, ilgili çalışanın niteliklerini/kalifikasyonlarını içermelidir. (Ayrıca

bkz. SQE.9; ÖE 3, SQE.13, ÖE 4; ve SQE.15, ÖE 4)

3. Personel dosyalarında, uygun olduğu ölçüde ilgili çalışanın görev tanımı bulunmalıdır.

(Ayrıca bkz. SQE.1.1, ÖE 1 ve ÖE 2)

4. Personel dosyalarında ilgili çalışanın genel hastane oryantasyon eğitimine ve görevine

özel ve hizmet içi eğitimlere katıldığına ilişkin kayıtlar bulunmalıdır. (Ayrıca bkz.

ASC.3.1, ÖE 3; MMU.5.1, ÖE 4, FMS.3, ÖE 2; FMS.11, ÖE 4; SQE.8, ÖE 3; ve

SQE.8.1, ÖE 3)

5. Personel dosyalarında yapılan performans değerlendirmelerinin sonuçları bulunmalıdır.


6. Personel dosyalarında gerekli sağlık bilgileri yer almalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.8.2, ÖE 2)

Standart SQE.6

Hastane departman ve birim sorumluları tarafından geliştirilen personel temin stratejilerinde,

çalışanların sayısı, türleri ve istenen nitelikler tanımlanmalıdır. (P)

Standart SQE.6.1

Personel temini stratejisi düzenli olarak gözden geçirilmeli ve gerektiğinde güncellenmelidir.

SQE.6 ve SQE.6.1’in Amacı

Uygun ve yeterli personel temini (kadrolaşma) hem hastalara verilen bakım hem de hastanede

gerçekleştirilen eğitim ve araştırma faaliyetleri açısından kritik öneme sahiptir. Personel

planlaması, departman/bölüm sorumluları tarafından yapılmalıdır. Planlama sürecinde,

personel temini seviyesinin saptanması için kabul gören yöntemler kullanılmalıdır. Örneğin,

10 yataklı bir pediyatrik yoğun bakım ünitesi için gerekli pediyatrik yoğun bakım tecrübesine

sahip lisanslı hemşire sayısını belirlemek için bir hasta sınıflandırma sistemi kullanılmalıdır.

Strateji yazılı olmalı ve her departman ve birim için gerekli olan personel sayısını ve türlerini

ve aranan beceri ve bilgi düzeyini ve diğer gereklilikleri içermelidir. Strateji aşağıdaki

konuları kapsamalıdır:

değişen hasta ihtiyaçları veya personel eksikliği doğrultusunda personelin bir departman

veya birimden diğerine kaydırılması;

personelin kültürel değerler veya dini inançlar nedeniyle yeniden görevlendirilme

taleplerinin dikkate alınması; ve

yerel yasa ve yönetmeliklere uyum.

Planlanmış ve fiili personel temini sürekli olarak izlenmeli ve strateji ihtiyaç doğrultusunda

güncellenmelidir. Departman/birim sorumlularının genel stratejiyi güncellemeleri için

koordine bir süreç bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.7 ve GLD.9, ÖE 2)

300

SQE.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin departman/bölüm sorumluları, yerel yasa ve yönetmeliklere uygun bir

şekilde yazılı bir hastane personel temini (kadrolaşma) stratejisi geliştirmelidir. (Ayrıca

bkz. PCI.4, ÖE 1 ve GLD.2, ÖE 5)

2. Stratejide personel sayısı, tipleri ve istenen nitelikler kabul gören bir kadrolaşma

yöntemi kullanılarak tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.5.2, ÖE 2; AOP.6.2, ÖE 5;

PCI.4, ÖE 1; ve GLD.9, ÖE 2 ve ÖE 3)

3. Stratejide personelin görevlendirilmesi ve görev değişikliği konuları da ele alınmalıdır.


1. Personel temini (kadrolaşma9 stratejisinin etkinliği, sürekli olarak takip edilmelidir.

2. Strateji ihtiyaç doğrultusunda revize edilmeli ve güncellenmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.9,

ÖE 2)

3. Strateji; departman/birim sorumlularının da katılımını sağlayan bir süreç ile koordine

edilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.9, ÖE 3)

Standart SQE.7

Tüm klinik ve klinik dışı çalışanlara ilk işe başladıklarında, görevlendirildikleri hastaneye,

departmana veya üniteye ve spesifik görev sorumluluklarına yönelik bir oryantasyon eğitimi

verilmelidir.

SQE.7'nin Amacı

Bir kişinin hastanenin personeline dahil edilmesi bir dizi süreci başlatmalıdır. İstihdam

şekline bakılmaksızın her yeni çalışanın iyi bir performans sergileyebilmesi için tüm

hastaneyi ve kendi klinik veya klinik dışı sorumluluklarının hastanenin misyonuna nasıl katkı

sağladığını anlaması gerekir. Bu, hastaneye ve çalışanın hastanedeki rolüne yönelik genel bir

oryantasyon eğitimi ve pozisyonunun görev sorumluluklarına yönelik spesifik bir oryantasyon

eğitimi ile sağlanır. Oryantasyon kapsamında tıbbi hataların raporlanması, enfeksiyonların

önlenmesi ve kontrol uygulamaları, telefonla verilen ilaç istemleriyle ilgili hastane politikaları

vb. konular bulunur. (Ayrıca bkz. PCI.11, ÖE 4) Sözleşmeli çalışanlar, gönüllü çalışanlar ve

öğrenciler/stajyerler de hastaneye ve kendi spesifik görevlendirme veya sorumluluklarına,

örneğin hasta güvenliği ve enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü konularına oryante

edilmelidir.


1. Yeni klinik ve klinik dışı çalışanlar hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya

üniteye ve görev sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye oryante


2. Sözleşmeli çalışanlar hastaneye, görevlendirildikleri departmana veya üniteye ve görev

sorumluluklarına ve her türlü spesifik görevlendirmeye oryante edilmelidir. (Ayrıca

bkz. GLD.6)

3. Gönüllüler; hastaneye ve kendilerine verilen sorumluluklara oryante edilmelidir.

4. Öğrenciler/stajyerler hastaneye ve kendilerine verilen sorumluluklara oryante


301

Standart SQE.8

Her çalışana, bilgi ve becerisini koruyabilmesi ve geliştirebilmesi için sürekli hizmet içi

eğitimler ve diğer pratik ve teorik eğitimler verilmelidir.

SQE.8'in Amacı

Hastane, personelinin sürekli eğitim ihtiyaçlarını anlamak için çeşitli kaynaklardan bilgi

toplamalıdır. Kalite ve güvenlik ölçüm faaliyetlerinin sonuçları çalışanların eğitim

ihtiyaçlarının belirlenmesinde kullanılabilecek bilgi kaynaklarından biridir. Benzer bir

şekilde, tesis yönetimi programı takip verileri, yeni tıbbi teknolojilerin devreye sokulması,

mesleki performans değerlendirmesinde saptanan beceri ve bilgi alanları, yeni klinik

prosedürler ve yeni hizmetlerin sağlanmasına yönelik gelecek planları da benzer veri

kaynaklarıdır. Hastanenin çalışan eğitim programını planlamak için bu kaynaklardan elde

edilen verileri birleştirmek ve entegre etmek için bir süreci olmalıdır. Hastane ayrıca hangi

personelin, örneğin sağlık çalışanlarının, yetki belgelerinin (diploma, uzmanlık, vs.) geçerli

kalması için sürekli eğitim alması gerektiğini ve bu çalışanlara verilecek eğitimin nasıl

izleneceğini ve belgeleneceğini belirlemelidir. (Ayrıca bkz. GLD.3.3, ÖE 3)

Çalışanların performansının kabul edilebilir düzeyde tutulması, yeni becerilerin

kazandırılması ve yeni tıbbi teknoloji ve prosedürlerle ilgili eğitim verilebilmesi için hastane,

hizmet içi ve diğer eğitimler için gerekli tesisleri, eğitmenleri ve zamanı tahsis etmeli ve

ayarlamalıdır. Bu eğitim, hem her bir çalışanın hem de hastanenin hastaların ihtiyaçlarını

karşılama konusunda sürekli gelişme sağlaması açısından önemlidir. Örneğin , tıbbi kadro

üyelerine enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü, tıbbi uygulamalardaki gelişmeler, güvenlik

kültürü veya yeni tıbbi teknolojiler konusunda eğitim verilebilir. Her bir çalışanın eğitim

başarıları (aldığı eğitimler)personel dosyasında belgelenmelidir.

Hastane yönetimi, teorik ve pratik eğitim programları için yer, ekipman ve zaman sağlayarak

sürekli çalışan hizmet içi eğitimine destek vermelidir. Güncel bilimsel bilgilerin ulaşılabilir

olması, teorik ve pratik eğitimi destekleyecektir. Teorik ve pratik eğitim, merkezi bir

konumda veya tesisin çeşitli daha küçük eğitim ve beceri geliştirme mekanlarında verilebilir.

Eğitim tüm çalışanlara tek bir seferde veya hasta bakım faaliyeti üzerindeki etkinin minimize

edilebilmesi için çalışanlara vardiya usulü verilebilir.


1. Hastane, çalışanlarının eğitim ihtiyaçlarını belirlemek için kalite ve güvenlik ölçüm

faaliyetlerinin sonuçları dahil olmak üzere çeşitli veri ve bilgi kaynakları kullanmalıdır.

2. Eğitim programları bu veri ve bilgiler ışığında planlanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.3.3,

ÖE 3)

3. Hastane çalışanlarına sürekli hizmet içi pratik ve teorik eğitimler verilmelidir. (Ayrıca

bkz. AOP.5.3, ÖE 4; AOP.6.3, ÖE 5; PCI.11, ÖE 2; ve SQE.5, ÖE 4)

4. Eğitim, her çalışanın hasta ihtiyaçlarını karşılayabilme becerisine ve/veya sürekli eğitim

gereksinimlerine göre düzenlenmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.5.3, ÖE 4 ve AOP.6.3, ÖE 5)

5. Hastane tüm çalışanların teorik ve pratik eğitim fırsatlarına katılabilmesi için yeterli

zaman ve tesis tahsis etmelidir.

302

Standart SQE.8.1

Hastalara bakım hizmeti veren çalışanlara ve hastanenin belirleyeceği başka çalışan

gruplarına resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim verilmeli ve bu çalışanlar konuyla ilgili

yetkinliklerini sergileyebilmelidir.

SQE.8.1'in Amacı

Her hastane resüsitasyon teknikleri konusunda eğitim alacak çalışanları ve hastane içindeki

rollerine göre verilecek eğitimin seviyesini (temel veya ileri) belirlemelidir. Belirlenen

çalışanlara yönelik uygun seviyedeki eğitim, kabul gören bir eğitim programında tanımlanmış

gereklilikler ve/veya zaman aralıklarına göre veya bu tür bir eğitim programı kullanılmıyorsa

iki yılda bir tekrarlanmalıdır. Bu eğitime katılan her bir kadro üyesinin istenilen yeterlik

düzeyine ulaşıp ulaşmadığını gösteren kanıtlar olmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3.2)


1. Kardiyak yaşam desteği konusunda eğitilecek hastalara bakım veren personel ve

hastanenin belirleyeceği diğer çalışan grupları tanımlanmalıdır.

2. Çalışanların ihtiyaçlarının karşılanabilmesi için uygun seviyede eğitim yeterli sıklıkta

sağlanmalıdır.

3. İlgili çalışanın eğitimi başarıyla tamamladığına dair kanıtlar (kayıt) bulunmalıdır.


4. Her bir çalışana yönelik istenilen eğitim seviyesi, kabul gören bir eğitim programında

belirlenmiş gereklilikler ve/veya zaman aralıklarında veya böyle bir kabul gören eğitim

programı kullanılmaması halinde iki yılda bir tekrarlanmalıdır.

Standart SQE.8.2

Hastane, çalışanların fiziksel ve zihinsel sağlığını ve güvenli çalışma koşullarını da kapsayan

bir çalışan sağlığı ve güvenliği programına sahip olmalıdır. (P)

Standart SQE.8.2.1

Hastane aşıyla önlenebilen hastalıklara maruziyet ve olası bulaşı riskinin hangi çalışanlarda en

yüksek olduğunu belirlemeli ve bir personel aşılama ve imünizasyon programı uygulamalıdır.

(P)

SQE.8.2 ve SQE.8.2.1’in Amacı

Personelin fiziksel ve ruhsal sağlığının, memnuniyetinin, üretkenliğinin ve güvenli çalışma

koşullarının sürdürülebilmesi için hastanenin çalışan sağlığı ve güvenliği programı önemlidir.

Hastanenin personellere nasıl bir oryantasyon ve eğitim verdiği, güvenli bir çalışma ortamı

sunduğu, ekipmanların ve tıbbi cihazların bakımını sağladığı ve buna benzer birçok başka

etken personelin sağlık ve esenliğini etkileyebilmektedir.1 (Ayrıca bkz. PCI.2, ÖE 49 Çalışan

sağlığı ve güvenliği programı hastane bünyesinde oluşturulabileceği gibi harici programlarla

entegre edilmesi de mümkündür. Aşağıda belirtilen hususlar program kapsamında yer

almalıdır:

a) İlk işe alımda sağlık taraması

b) Örneğin toksik ilaçlara ve zararlı gürültü düzeyine maruziyet gibi zararlı olan mesleki

maruziyetlerin kontrol altına alınmasına yönelik önlemler2-4

303

c) Düzenli aralıklarla koruyucu aşılamalar ve muayeneler5,6

d) Hastaların güvenli şekilde manipülasyonuna yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve

girişimler7,8

e) İşyerinde şiddetin yönetilmesine yönelik teorik ve uygulamalı eğitim ve girişimler9-11

f) Advers veya sentinel olayların ikincil kurbanları olabilecek çalışanlara yönelik teorik ve

uygulamalı eğitim ve girişimler11-13

g) Sırt bölgesi yaralanmaları benzeri yaygın görülen işle alakalı rahatsızlıklara yönelik

tedavi14

Program bünyesinde görev alan çalışanlar ve programın yapısı ne olursa olsun, çalışanlar

örneğin iğne batması, bulaşıcı hastalıklara maruziyet, işyerinde şiddet/saldırı, hastaların

manipülasyonu, tesis dahilinde tehlikeli durumlar benzeri işle ilgili yaralanmalarda ve diğer

sağlık ve güvenlik konularında nasıl raporlama yapması gerektiğini, nasıl tedavi ve

danışmanlık hizmeti alabileceğini ve takibin nasıl gerçekleşeceğini anlıyor olmalıdır. Program

tasarlanırken çalışanların görüşleri de alınmalı ve hastanenin klinik kaynaklarının yanı sıra

yerel/bölgesel imkanlardan da faydalanılmalıdır.

Hastaların taşınmasına yardımcı olan hemşireler ve destek personelde, hastaları manipüle

etmek (handling) fiziksel açıdan zorlayıcı olduğundan sırt/bel hasarı ve diğer kas iskelet

sistemi sorunları daha sık görülmektedir. Hasta manipülasyon tekniklerinin doğru

kullanılmaması ayrıca hasta güvenliğini ve bakım kalitesini olumsuz etkileyebilir. Birçok

değişik bakım alanında hastaların taşınması ve hareket ettirilmesi gerekebilmektedir.

Dolayısıyla hastaların hareket ettirildiği ve taşındığı tüm alanlar için uygun tek bir özel çözüm

mevcut değildir. Güvenli manipülasyon girişimlerine örnek olarak yürütme kayışlarının ve

yan kaydırma desteklerinin kullanım, vücut mekanizması konusunda eğitim, bir hasta

transfer/taşıma ekibi kurulması vs gösterilebilir.15–17

İşyerinde şiddet, sağlık kurumlarında giderek daha sıklıkla görülen bir problem haline

gelmiştir. Personel eksikliği, hastaların bakım ihtiyacında artış, ve şiddetin sağlık

kurumlarında meydana gelmeyeceği—ya da şiddet meydana gelirse bunun işin bir parçası

olduğu—şeklindeki yanlış kanı, işyerinde şiddetin var olduğunu kabul etmenin ve şiddet

önleyici programların geliştirilmesi önündeki engellerden sadece birkaçıdır.18-21

(Ayrıca bkz.

QPS.7)

Çalışma ortamında sıklıkla, hem zihinsel hem fiziksel açıdan stres yaratabilen duygusal

zorluklar söz konusudur.22-26

Sağlık çalışanlarının hataların ve sentinel olayların ikincil

kurbanı haline gelmesine sık rastlanmaktadır. Hastalar ve yakınları bir klinik hatadan

etkilendiklerinde, bakım sağlayıcılar pişmanlık ve endişe hissetmekte ve bu manevi sıkıntıları

genellikle fark edilmemekte ve bu konuda önlem alınmamaktadır. Hastanelerin, advers ve

sentinel olaylara karışan sağlık çalışanlarının duygusal sağlığının ve performansının bakımın

kalitesini ve güvenliğini etkileyebileceğini anlaması önemlidir.27-30

Hastalarla ve hastaların enfekte materyalleriyle temas halinde olmalarından dolayı birçok

sağlık çalışanı aşıyla korunabilen hastalıklara maruz kalma ve bu hastalıkların olası bulaşması

riski altındadır. Epidemiyolojik açıdan önemli enfeksiyonların belirlenmesi, bu enfeksiyonlara

karşı yüksek risk altında olan personelin saptanması ve görüntüleme ve önleme

programlarının uygulanması (imünizasyon, aşılama, profilaksi gibi) bulaşıcı hastalıkların

bulaşma sıklığını önemli ölçüde azaltabilir.31-35

(Ayrıca bkz. AOP.5.3.1; PCI.2, ÖE 4; ve

PCI.8.2).

304

Asemptomatik enfeksiyonlar yaygın görülmektedir ve grip de dahil olmak üzere herhangi bir

belirti göstermeden kişi bulaşıcı olabilmektedir. Buna ek olarak, yapılan çalışmalar sağlık

çalışanlarının birçok kez hasta olmalarına rağmen işe geldiklerini ortaya koymaktadır.

Hastaneye yatırılan hastalar, sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonların bulaşmasına bağlı ciddi

zarar görebilmekte veya ölmektedir. Hastaneye yatırılmış hastalar arasında görülen bulaşıcı

hastalık salgınlarının izi sürüldüğünde, özellikle grip durumunda aşılanmamış sağlık

çalışanlarının sorumlu olduğu görülmüştür. Hastaneler, bulaşıcı hastalıkların aşılanmamış

sağlık çalışanları yoluyla bulaşmasıyla ilişkili risklerin azaltılması için gerekli önlemleri

almalıdır. Sağlık çalışanları; kendilerini, iş arkadaşlarını ve hastaları/yakınlarını koruma

konusunda ahlaki ve mesleki sorumluluk altındadır. Aşılama, tüm sağlık çalışanlarının ortak

vazifesidir.36,37

Hastaların bulaşıcı hastalıklara maruz kalma riskini azaltmak için kullanılabilecek stratejilere

örnek olarak grip aşısının tanıtılması, çalışanların grip aşısı olma konusunda teşvik edilmesi

ve aşı yaptırmayan çalışanlardan grip sezonunda maske takmalarının istenmesi

gösterilebilir.38

Bağışıklık sistemi baskılanmış, yaşlı hastalar ve bebekler gibi enfeksiyonlara

karşı duyarlı hastalara aşılanmamış çalışanların bakım vermesi, zaten enfeksiyon riski yüksek

olan bu hastalarda riskin daha da artmasına yol açacaktır. Dolayısıyla çalışanları

görevlendirirken ilgili çalışanın imünizasyon statüsünün de dikkate alınması gerekmektedir.

SQE.8.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane, acil ve rutin personel ihtiyaçlarına doğrudan tedavi ya da sevk yoluyla cevap

verecek bir çalışan sağlığı ve güvenliği programı oluşturmalıdır.

2. Çalışan sağlığı ve güvenliği programı asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila g)

maddelerini kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 6)

3. Hastane, işyerinde şiddet görülebilecek alanları tanımlamalı ve riskin azaltılması için

önlemler almalıdır.

4. Hastane, iş yerinde şiddet sonucunda yaralanan personeline değerlendirme, danışmanlık

ve takip hizmeti sunmalıdır.

5. Hastane, advers veya sentinel olayın ikincil kurbanları/mağdurları olan çalışanlar için

eğitim, değerlendirme, danışmanlık ve takip hizmetleri sağlamalıdır.

SQE.8.2.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane epidemiyolojik olarak önemli enfeksiyonların yanı sıra enfeksiyona maruz

kalma ve enfeksiyon bulaşması yüksek riski altında olan çalışanları tanımlamalı ve bir

personel aşılama ve imünizasyon programı uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PCI.6)

2. Hastane, aşılanmamış çalışanlarla bağlantılı riskleri değerlendirmeli ve bu aşılanmamış

çalışanlardan hastalara bulaşıcı hastalık bulaşması riskini azaltmak için stratejiler

geliştirmelidir.

3. Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü programı, bulaşıcı hastalıklara maruz kalan

çalışanlara yönelik değerlendirme, danışmanlık ve takip süreçlerini yönlendirmelidir.

(Ayrıca bkz. PCI.2, ÖE 4)

305

Tıbbi Kadro Üyeliğinin Belirlenmesi

Standart SQE.9

Hastane; gözetimsiz olarak hastalara bakım hizmeti vermelerine izin verilen tıbbi kadro

üyeleri için yetki belgelerinin toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için standart bir

süreç kullanmalıdır. (P)

Standart SQE.9.1

Yasa ve yönetmelikler ve hastane tarafından ibrazı zorunlu tıbbi kadro üyelerinin eğitimi (tıp

diploması), lisans/ruhsat (uzmanlık sertifikası) ve diğer yetki belgeleri doğrulanmalı ve güncel

tutulmalıdır. (P)

Standart SQE.9.2

Tıbbi kadro üyelerinin ilk atamalarında standart ve şeffaf bir karar verme süreci

kullanılmalıdır. (P)

SQE.9 - SQE.9.2’nin Amacı

Bu standartlarda bulunan tanım ve beklentilerin açıklamaları aşağıdaki gibidir:

Yetki Belgeleri (Credentials)

Yetki belgeleri geçerliliği kabul görmüş bir merci tarafından tanzim edilmiş, gerekliliklerin

tamamlandığını ya da uygunluk kriterlerinin karşılandığını gösteren tıp fakültesi diploması,

uzmanlık eğitimi (ihtisas) mezuniyet belgesi ya da sertifikası, bir tıbbi meslek örgütünün

koşullarının yerine getirildiğini gösteren bir belge, çalışma izni ya da bir tıp veya diş

hekimliği konseyine (birliğine) üyeliğin tanınması gibi belgelerdir. Bazıları yasa ve

yönetmelik, bazılarıysa hastane politikası uyarınca zorunlu tutulan bu belgelerin, belgeyi

vermiş olan asıl kaynaktan doğrulanması gerekmektedir.

Yetki belgeleri aynı zamanda bireyler ya da mercilerden alınmış, başvuranın mesleki geçmişi

ve yeterliliğinin bazı yönlerini ele alan, örneğin, tavsiye mektupları, önceki bütün hastane

tıbbi kadro atamalarının tarihi, daha önceki klinik bakım kayıtları, sağlık geçmişi, resim ya da

sabıka kaydı gibi belgeler olabilir. Bu belgeler hastane politikası uyarınca zorunlu belgelerin

ibrazı sürecinin bir parçası olarak talep edilebilir, ancak hastane politikası gerektirmedikçe

belgeyi düzenleyen asıl kaynaktan doğrulanmaları gerekmemektedir. Yetki belgelerinin

doğrulanması şartı, kişinin başvurduğu pozisyona göre değişiklik gösterir. Örneğin bir

departmanın/klinik birimin sorumlusu pozisyonu için başvurularda, hastane kişinin önceki

idari pozisyonları ve deneyimine dair bilgileri doğrulamak isteyebilir. Ayrıca, hastane klinik

pozisyonlar için belli bir süreyi kapsayan deneyimi zorunlu tutabilir. Bu durumda deneyim

seviyesinin doğrulanması gerekecektir.

Tıbbi Kadro

Tıbbi kadro denildiğinde; mesleklerini bağımsız olarak (başkasının gözetimi olmadan) yapma

ehliyetine sahip ve hastalara önleyici, tedavi edici, restoratif, cerrahi, rehabilite edici veya

diğer tıbbi veya dental hizmetler veren; veya hastalar için patoloji, radyoloji veya laboratuvar

hizmetleri gibi yorumlama hizmetleri sunan bütün hekimler, diş hekimleri ve diğer meslek

grupları anlaşılmaktadır. Tüm atama sınıflandırmaları (hekim kategorileri), her tür ve

306

seviyedeki çalışanlar (kadrolu, onursal, sözleşmeli, konuk ve özel topluluklara üye çalışanlar)

bu başlık altında yer almaktadır. Konuk personel; vekaleten çalışanları (locum tenens) ya da

davet edilmiş uzmanları, "master sınıfı" öğretmenlerini ve geçici olarak hastalara bakım

hizmeti sağlamasına izin verilmiş kişileri de kapsamaktadır. Hastane ―kat hekimleri‖ (―house

officers‖ / ―hospitalists‖) ve ―yeni mezun doktorlar‖ (―junior doctors‖) gibi artık eğitimde

olmayan, ancak hastane tarafından mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilen

ya da verilmeyen diğer uygulayıcıları (hekim gruplarını) da tanımlamalıdır. Dolayısıyla tıbbi

kadro terimi, bütün hekimleri ve hastaneyle ilişkilerine bakılmaksızın (örneğin, kadrolu

çalışan ya da bağımsız uzmanlar) hastaları gözetimsiz veya kısmi gözetim altında tedavi

etmelerine izin verilen diğer çalışanları kapsamaktadır. Bazı kültürlerde akupunkturcular,

kiropraktörler ve diğerleri gibi geleneksel tıp uygulayıcılarına yasa ve hastane tarafından

mesleklerini bağımsız olarak icra etmelerine izin verilmiş olabileceğine dikkat edilmelidir. Bu

nedenle bu kişiler de tıbbi kadro üyesi olarak kabul edilirler ve bu standartların tüm

hükümlerine tabidirler. (Ayrıca bkz. GLD.6.2, ÖE 3)

Doğrulama

Doğrulama, bir yetki belgesinin geçerliliğinin ve eksiksizliğinin, yetki belgesini veren/tanzim

eden kaynaktan kontrol edilmesi sürecine verilen isimdir. Bu süreç, örneğin, hastanenin

bulunduğu şehir ya da ülkede lisanslı kişilerin listelendiği güvenli bir internet veritabanında

(web sitesinde) yapılacak bir sorgulama ile gerçekleştirilebilir. Aynı zamanda belgeyi veren

kaynakla yapılan bir telefon görüşmesi dokümante edilerek ya da kaynaktan e-posta veya

geleneksel posta mektup sorgulaması ile de gerçekleştirilebilir. Yetki belgelerinin ülke

dışından doğrulanması daha karmaşık, bazı durumlarda da imkansız olabilir. Ancak yine de

yetki belgesinin doğrulanması için inandırıcı bir çaba gösterildiğine ilişkin kanıtın (kaydın)

bulunması gerekmektedir. İnandırıcı çaba, çeşitli yöntemler (örneğin, telefon, e-posta ve

mektup) kullanılarak bizden fazla kez yapılan teşebbüs (en azından 60 gün içinde iki kere) ve

bu girişimlerin ve sonucunun(larının) kayıtları şeklinde yorumlanmalıdır.

Hastanenin; yetki belgelerini birinci kaynaktan doğrulaması yerine aşağıda tarif edilen üç

durum kabul edilebilir:

1) Gözetimleri doğrudan devlet makamlarınca yapılan hastaneler için geçerli olmak üzere;

devletin doğrulama sürecinin, ana kaynak doğrulaması hakkında yayınlanmış kamu

düzenlemeleri artı devlet tarafından lisanslandırma ya da ruhsat gibi eşdeğeri; ve spesifik

statü tanınması (örneğin konsültan, uzman ve diğerleri) ile destekleniyor olması, kabul

edilebilir bir doğrulamadır. Bütün üçüncü kişi doğrulama süreçlerinde olduğu gibi, üçüncü

kişinin (örneğin bir kamu kuruluşu) doğrulama sürecini politika ve düzenlemelerde

tanımlandığı şeklinde uyguladığının ve sürecin bu standartlarda tanımlanan beklentileri

karşıladığının doğrulanması önemlidir.

2) Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere; tıbbi kadro üyesinin birinci kaynaktan

doğrulamasının (aynı hastaneler grubuna) bağlı (afiliye) bir hastane tarafından yapılmış

olması durumunda, şayet bağlı hastanenin SQE.9.1, ÖE 1 ve Ö2'de bulunan doğrulama

süreci için ―tam uyumlu‖ olarak skorlanmış bir Joint Commission International (JCI)

akreditasyonu bulunuyorsa, söz konusu doğrulama kabul edilebilir. Tam uyumlu,

hastanenin Resmi Denetim Bulguları Raporu'nda tüm ölçülebilir elementlerin tamamen

karşılandığı ya da bir Stratejik İyileştirme Planı (SIP) hazırlanması istenen ölçülebilir

elementlerle ilgili gerekli çalışmaların tamamlandığı ve şimdi tam uyumun sağlandığı

anlamına gelmektedir.

3) Tüm hastaneler için geçerli olmak üzere; aşağıdaki koşulların geçerli olması kaydıyla yetki

belgelerinin özel olarak atanmış bir kamu veya özel kuruluş gibi bağımsız bir üçüncü taraf

tarafından doğrulanması: Kararlarını kısmen özel atanmış resmi bir kamu veya özel

307

kuruluşun sağladığı bilgilere dayandıran tüm hastaneler, söz konusu bilginin tamlığına,

doğruluğuna ve güncelliğine güvenebilmelidir. Bilgiye bu seviyede güvenebilmek için

hastane, bu bilgileri sağlayan kuruluşu başlangıçta ve JCI standartlarının karşılanmaya

devam ettiğinden emin olmak için sonrasında da düzenli aralıklarla değerlendirmeye tabi

tutmalıdır.

Bazı yetki belgelerinin verilme sürecinin anlaşılması önemlidir. Örneğin mesleği icra etme

lisansı veren kamu kuruluşu kararlarını; eğitimin doğrulanması, bir yeterlilik (yetkinlik)

sınavı, bir tıbbi ihtisas derneğinin verdiği eğitim ya da üyelik ve aidatların ödenmesinden

herhangi birine ya da tamamına göre mi veriyor? Ayrıca, bir ihtisas eğitimi programına

kaydolurken kişinin o güne kadar aldığı eğitim ve deneyimi doğrulanıyorsa, hastanenin

eğitimi tekrar doğrulamasına gerek yoktur. Kamu kuruluşunun uyguladığı süreç, hastane

tarafından dokümante edilmelidir. Eğer hastanenin eğitimi doğrulamak için kuruluşun

kullandığı süreç hakkında doğrudan bilgisi yoksa ya da hastanenin kuruluşun süreci

tanımlandığı gibi sürdürdüğünü doğrulamak için hiç bir imkanı olmadıysa, o zaman

hastanenin kendi doğrulamasını gerçekleştirmesi gerekir. (Ayrıca bkz. SQE.13; ÖE 2 ve ÖE 3

ve SQE.15, ÖE 2 ve ÖE 3)

Sadece ilk denetimler için SQE.9.1, ÖE 1 konusundaki istisnai uygulama. İlk JCI

akreditasyon denetiminden önceki on iki (12) ay zarfında tıbbi kadroya katılmış yeni

uygulayıcılar için birinci kaynaktan doğrulamanın tamamlanmış olması zorunludur. Tüm

diğer tıbbi kadro üyeleri için birinci kaynaktan doğrulamanın ilk denetimden sonraki 12 ay

içinde tamamlanmış olması şarttır. Bu süreçte yüksek riskli hizmetler sunan aktif tıbbi kadro

üyelerinin yetki belgelerinin doğrulanmasına öncelik verilmeli ve doğrulama denetim sonrası

on iyi aylık dönemde tamamlanmalıdır.

Not: Bu istisnai uygulama sadece yetki belgelerinin doğrulanmasıyla ilgilidir. Tüm tıbbi

kadro üyelerine ait gerekli yetki belgelerini ibraz edilmiş ve gözden geçirilmiş olmalı ve

klinik yetkilendirme tamamlanmış olmalıdır. Bu süreç için herhangi bir ―aşamalı uyum‖ söz

konusu değildir.

Atama

Atama; ilk başvurusunu yapan bir adayın yetki belgelerinin, söz konusu bireyin hastanedeki

hastaların ihtiyaç duyduğu ve hastanenin kalifiye personel ve teknik kapasitesiyle

destekleyebilecek durumda olduğu hasta bakım hizmetlerini sağlayacak nitelikte olup

olmadığına karar vermek amacıyla değerlendirilmesi sürecidir. İlk başvurusunu yapanlar için

gözden geçirilecek bilgi ağırlıklı olarak dış kaynaklı olacaktır.

Hastane politikasında bu gözden geçirme sürecinden sorumlu olan kişiler ve kullanılan

mekanizma, karar verme kriterleri ve kararların nasıl belgelendirildiğini tanımlanmış

olmalıdır. Hastane politikasında bağımsız uygulayıcıların acil ihtiyaçlar ya da geçici süre için

atanmaları süreci tanımlanmalıdır. Bu kişiler için de en azından lisans doğrulanana kadar

atama ve yetkilendirme yapılmamalıdır.

Yeniden Atama

Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasının, aşağıdakilerin doğrulanması için gözden

geçirilmesi sürecine verilen isimdir:

lisansın devam ettiği;

tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına maruz

kalmadığı;

308

hastanede yeni veya daha geniş yetkiler veya görevler talep eden hekimler durumunda

dosyada bunu destekleyecek yeterli dokümantasyonun bulunması; ve

tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hasta bakım ve tedavisini gözetim altında

tutulmaksızın yapabilecek durumda olduğu.

Bu süreçte gözden geçirilecek bilgiler hem hastane içi hem de dışı kaynaklardan gelmektedir.

Bir klinik departmanın/birimin (örneğin, yan dal bölümünün) lideri/sorumlusu olmadığı

durumlarda, o departman/serviste çalışanların gözden geçirmelerini kimin yapacağını

belirleyen bir hastane politikası olmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin personel dosyası dinamik bir

bilgi kaynağı olmalı ve sürekli olarak gözden geçirilmelidir. Örneğin tıbbi kadro üyesi ileri

derece eğitim ya da ileri ihtisas eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası sunduğunda, bu yeni

yetki belgesi belgeyi düzenleyen (birinci) kaynaktan derhal doğrulanmalıdır. Benzer şekilde,

harici bir kurum tarafından bir tıbbi kadro üyesinin müdahil olduğu bir sentinel olay

soruşturulduğunda ve bu hekime bir yaptırım uyguladığında, bu bilgi kullanılarak tıbbi kadro

üyesinin klinik yetkileri derhal gözden geçirilmelidir. Tıbbi kadro dosyalarının eksiksiz ve

hatasız olmasını sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilmeli ve dosyaya

alınan aksiyonlarla ilgili ya da aksiyon alınmasına gerek olmadığını ve tıbbi kadronun

atamasının devam ettiğini belirten bir not koyulmalıdır.

Hastanenin; kişinin mesleki uygulamasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da

personele sahip olmaması durumunda bu kişi tıbbi kadroya dahil edilmemelidir. Örneğin

hastanede diyaliz hizmeti vermek isteyen bir nefroloğa hastanenin böyle bir hizmeti

sunmaması durumunda tıbbi kadro üyeliği verilemez.

Son olarak başvuru sahibinin lisansı/ruhsatı bunları tanzim eden (birinci) kaynaktan

doğrulanmış, ancak—pratik ve teorik eğitim gibi—diğer dokümanları henüz

doğrulanmamışsa, bu kişi tıbbi kadroya dahil edilip en fazla 90 günle sınırlı bir süre için

yetkilendirilebilir. Ancak, bu kişilerin yetki belgeleri doğrulanana kadar mesleklerini

bağımsız olarak icra etmelerine izin verilmemeli ve gözetim şartı getirilmelidir. Söz konusu

gözetimin düzeyi ve şartları hastane politikasında açık bir şekilde tanımlanmalı ve süresi 90

günü aşmamalıdır.

SQE.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanenin, tıbbi kadro üyelerinin yetki belgelerinin yönetilmesine yönelik süreklilik

arz eden, standart bir süreci olmalıdır.

2. Yasa, yönetmelikler ve hastane kuralları uyarınca gözetim olmadan hastalara bakım

sunma yetkisine sahip olan tıbbi kadro üyeleri tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.1.1 ve

GLD.2, ÖE 5)

3. Hastane; yasa ve yönetmeliklerce ibrazı zorunlu eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yetki

belgelerinin fotokopilerini almalı ve bunları her tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da

ayrı bir personel dosyasında muhafaza etmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 2)

4. Hastane politikası uyarınca ibrazı zorunlu eğitim, lisans/ruhsat ve diğer yetki

belgelerinin fotokopilerini almalı ve bunları her tıbbi kadro üyesinin dosyasında ya da

ayrı bir personel dosyasında muhafaza etmelidir.


1. Klinik yetkilere dayanak teşkil etmeleri için yasa ve yönetmeliklerin zorunlu tuttuğu ya

da kabul görmüş eğitim veya meslek örgütlerince tanzim edilmiş eğitim, lisans/ruhsat ve

diğer yetki belgeleri, bu belgelerini düzenleyen birinci (asıl) kaynaktan doğrulanmalıdır.

(Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

309

2. Hastane politikası uyarınca zorunlu tutulan ilave yetki belgeleri, şayet hastane

politikasında bu şart aranıyorsa, yetki belgesini düzenleyen (birinci) kaynaktan

doğrulanmalıdır.

3. Doğrulama süreci bağımsız bir kurum/kuruluş tarafından (örneğin bir kamu kuruluşu)

gerçekleştiriliyorsa, hastane doğrulama sürecinin politika ve yönetmeliklerde

tanımlandığı şeklinde gerçekleştirildiğini ve sürecin açıklama bölümünde tanımlanan

beklentileri karşıladığını teyit etmesi gerekmektedir.

SQE.9.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Tıbbi kadro atamaları hastane politikasına göre yapılmalı ve hastanenin hasta

popülasyonu, misyonu ve hasta ihtiyaçlarının karşılanmasına yönelik sunulan

hizmetlerle uyumlu olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.2, ÖE 3)

2. Atama; en azından lisans/ruhsat birinci kaynaktan doğrulana kadar yapılmamalı ve o

zaman da tıbbi kadro üyesi yasa ve yönetmeliklerin gerekli kıldığı bütün yetki belgeler

birinci kaynaktan doğrulanana kadar hasta bakım hizmetlerini gözetim altında ve en

fazla 90 günle sınırlı olmak kaydıyla sunabilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.3)

3. Gözetim yöntemi, gözetimin sıklığı ve sorumlu gözetmenlerin kim olduğu kişinin

personel dosyasında kayıtlı olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)

Tıbbi Kadro için Klinik Yetkilendirme (Klinik Görevlendirme)

Standart SQE.10

Hastanenin tüm tıbbi kadro üyelerine yönelik olarak hastaları yatırma ve tedavi etme ve/veya

nitelikleriyle (kalifikasyonalıyla) uyumlu diğer klinik hizmetleri verme konusunda

yetkilendirmek için standardize edilmiş objektif ve kanıtlara dayalı bir prosedür kullanmalıdır.

(P)

SQE.10'un Amacı

Sıklıkla yetkilendirme (görevlendirme) olarak da adlandırılan tıbbi kadro üyesinin güncel

klinik yetkinlik düzeyinin belirlenmesi ve hangi klinik hizmetleri verebileceğine dair bir karar

verilmesi süreci, bir hastanenin hastalarının güvenliğini korumak ve klinik hizmet kalitesini

artırmak için yapacağı en kritik değerlendirmelerden biridir.

İlk atamada sırasında klinik yetkinlikler belirlenirken dikkate alınması gereken hususlardan


Sağlık çalışanının klinik yetkinliğine ilişkin kararlar ve böylece hangi klinik ayrıcalıkların

verileceği öncelikli olarak hastane dışından edinilen bilgi ve dokümantasyona dayanır. Bu

kaynaklardan bazıları ihtisas eğitim programları, önceki tıbbi kadro atamaları ve/veya

yakın meslektaşlarının tavsiye mektupları, ve hastanenin temin edebileceği he türlü kalite

verisi olabilir. Genel olarak tıbbi ihtisas programları gibi eğitim kurumlarından olanların

dışında kalan bilgi kaynaklarının, hastane politikasınca zorunlu tutulmadığı müddetçe

birinci kaynağından doğrulanması gerekmemektedir. Bu dış kaynaklar açık, objektif bir

güncel klinik yeterlilik kanıtı sağlayamasa da yetkinlik alanlarını en azından tahmini olarak

belirlemeye yardımcı olacaktır. (Ayrıca bkz. SQE.2, ÖE 2) Sürekli mesleki performans

takibi (bkz. SQE.11) tahmini yetkinlik alanlarını doğrulayacaktır.

310

Yeni tıbbi kadro üyesinin icra etme yetkisine sahip olduğu klinik faaliyetleri tanımlamak

için tek bir doğru yol olduğu söylenemez. İhtisas eğitim programları söz konusu

uzmanlığın tanı ve tedavi alanlarındaki genel yetkinliklerini tanımlıyor olabilir – hastane

de ilgili hekimi bu branşa özel yetkinlik alanlarında tanı koyma ve hastaları tedavi etme

konusunda yetkilendirebilir. Bazı hastaneler, her hasta türünü ve tedavi işlemlerini detaylı

bir şekilde listelemeyi tercih edebilir.

Her branş dahilindeki yetkilendirme süreci tek tip/standart olmalıdır; ancak, bu süreç her

branş için aynı olmayabilir. Bu nedenle yetkiler, örneğin genel cerrahlar, pediyatristler, diş

hekimleri ya da radyologlar için farklı olacaktır; ancak, bu grupların her biri içinde

yetkilendirme süreci standart şekilde uygulanmalıdır. Aile hekimleri, birinci basamak

hekimleri ve çeşitli genel dahiliye, doğum, pediyatri ve diğer hizmetleri veren bu hekimler

için yapılacak yetkilendirme, hangi ―ihtisas‖ hizmetlerinin sunulabileceğini belirlemelidir.

Bir branşahangi klinik yetkilerintanınacağına dair karar, aşağıdakileri de içeren diğer

süreçlerle bağlantılı olmalıdır:

o veri toplama sırasında hangi süreçlerin gözlemleneceğinin departman/birim sorumluları

tarafından seçilmesi (bkz. GLD.11.1)

o bu verilerin tıbbi kadronun departman/birimde sürekli gözlemleme ve değerlendirme

sürecinde kullanılması (bkz. SQE.11); ve

o gözlemleme verilerinin yeniden atama ve ayrıcalıkların yenilenmesi sürecinde

kullanılması (bkz. SQE.12).

Kişinin teorik ve pratik eğitimine bağlı olarak tanınan ayrıcalıklara ek olarak hastane;

kemoterapi ajanlarının, diğer sınıflardan ilaçların veya tıbbi kadro üyesine bu türden

yetkilerin açık bir biçimde verildiği veya yetkilerin reddedildiği diğer yüksek riskli

işlemlerin uygulanması gibi yüksek riskli alanları da belirlemelidir. Yüksek riskli işlemler,

ilaçlar ya da diğer hizmetler her bir branş için belirlenmeli ve klinik yetkilendirme sürecine

yansımalıdır. Son olarak, bazı işlemler; robotik ve diğer bilgisayarlı ya da uzaktan yapılan

cerrahi ya da terapötik teknoloji durumunda olduğu gibi kullanılan cihazlara bağlı olarak

yüksek riskli olabilmektedir. Ayrıca, implante edilebilen tıbbi cihazlar için implantasyon,

kalibrasyon ve monitorizasyon konularında özel becerilere ihtiyaç olduğundan bu konuda

özel bir yetkilendirme yapılması gerekmektedir. (Ayrıca bkz. ASC.7.4)

Ayrıca hastanenin ilgili yetkinin icrasını destekleyecek özel tıbbi teknolojiye ya da

personele sahip olmadığı durumlarda bu konuda yetkilendirme yapılmamalıdır. Örneğin,

diyaliz yapmaya yetkin bir nefroloğa ya da stent yerleştirmeye yetkin bir kardiyoloğa

hastanenin böyle bir hizmeti sunmaması durumunda bu işlemler için yetkilendirilemez.

Son olarak başvuranın lisansı/ruhsatı bunları veren kaynaktan doğrulandığında, ancak diğer

dokümanlar—pratik ve teorik eğitim gibi—henüz doğrulanmadığında, başvuran kişi

yetkilendirilebilir. Ancak, başvuru sahibi bu kişiler yetki belgeleri yukarıda tanımlanmış

süreçlerle doğrulanana kadar mesleklerini bağımsız olarak icra edemezler. Böylesi bir

gözetimin düzeyi, şartları ve süresi hastane politikasında açık bir şekilde tanımlanmış

olmalıdır.

Not: Tıbbi kadro üyesinin klinik bölüm başkanlığı ya da şefliği, hastane idareciliği ya da

böyle başka pozisyon gibi idari sorumlulukları da olduğunda, bu rolün sorumlulukları iş

tanımında tanımlanmalıdır (bkz. SQE.1.1). Bu tür bir idari görevi desteklemek için sunulan

yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulaması konusu hastane politikalarında tanımlanmış

olmalıdır.

311

Klinik yetkilendirme süreci:

a) standardize edilmiş, objektif ve kanıtlara dayalı olmalıdır;

b) hastane politikalarında dokümante edilmelidir;

c) tıbbi kadro üyelerinin yetki belgeleri değişebileceğinden dinamik olmalı ve devamlılık arz

etmelidir;

d) bütün tıbbi kadro üyeliği kategorileri aynı sürece tabi olmalıdır; ve

e) işlemin nasıl etkin bir şekilde kullanıldığı gösterilebilmelidir.

Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik yetkileri; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği kişilerle veya

hastane içindeki alanlarla (örneğin, ameliyathane, acil servis), kağıt kopya, elektronik kopya

veya başka bir yöntemkullanılarak paylaşılmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin kendisine de klinik

yetkilerinin bir fotokopisi verilmelidir. Tıbbi kadro üyesinin klinik yetkileri değiştiğinde

güncellenmiş bilgiler paylaşılmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.2, ÖE 1)

SQE.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede uygulana klinik yetkilendirme süreci, amaç bölümündeki a) ila e)

maddelerinde tanımlanan kriterleri karşılıyor olmalıdır.

2. Tüm tıbbi kadro üyelerinin klinik yetkileri; tıbbi kadro üyesinin hizmet vereceği

kişilerle veya hastane içindeki alanlarla (örneğin, ameliyathane, acil servis), kağıt

kopya, elektronik kopya veya başka bir yöntem kullanılarak paylaşılmalıdır. (Ayrıca

bkz. MMU.4.2, ÖE 3)

3. Her tıbbi kadro üyesi sadece, hastanenin özellikle yetki verdiği hizmetleri yerine

getirmelidir. (Ayrıca bkz. AOP.1, ÖE 3; AOP.3, ÖE 1; AOP.6.2, ÖE 3 ve ÖE 4;

ASC.3.1, ÖE 1; MMU.5.1,ÖE 4; ve MMU.6, ÖE 1)

Tıbbi Kadro Üyelerinin Sürekli Takibi ve Değerlendirilmesi

Standart SQE.11

Hastane, her bir tıbbi kadro üyesi tarafından verilen hasta bakımının kalite ve güvenlik

yönünden değerlendirilmesi için devamlılık arz eden standart bir süreç kullanmalıdır. (P)

SQE.11’in Amacı


Sürekli Takip ve Değerlendirme

Sürekli izlem ve değerlendirme; tıbbi kadro üyelerinin davranışları, mesleki gelişimi ve klinik

sonuçlarıyla ilgili veri ve bilgilerin sürekli olarak toplanması ve analiz edilmesi sürecinden

oluşmaktadır. İlgili departmanın /birimin sorumlusu; tıbbi kadroyla ilgili veri ve bilgilerin

entegre edilmesinden ve uygun aksiyonların alınmasından sorumludur. Hemen alınabilecek

aksiyonlara örnek olarak kadro üyesine tavsiyelerin verilmesi, gözetim altına alınması,

yetkilerin sınırlandırılması ya da hastalara yönelik riskleri sınırlandırılmaya ve bakımın

kalitesini ve hasta güvenliğini iyileştirilmeye yönelik diğer önlemler gösterilebilir. Daha uzun

soluklu aksiyonlar; ilgili veri ve bilgilerin bir araya getirilerek tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik

yetkilerin devamı konusunda görüş sunulması şeklinde olabilir. Bunların yanı sıra ilgili tıbbi

312

kadro mensubuna ait veri ve bilgilerden çıkartılan referans davranış ve klinik sonuçların diğer

tıbbi kadro üyeleriyle paylaşılması da olası bir aksiyon olabilir.

Tıbbi kadro üyelerinin sürekli olarak takip edilmesi ve değerlendirilmesi, tıbbi kadro

üyeliğinin sürdürülmesi ve klinik yetkilerin verilmesi süreçleri için kritik bilgiler

sağlayacaktır. (Ayrıca bkz. SQE.9 ila SQE.9.2) Tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin

yenilenmesi için zorunlu süre üç yıl olmakla beraber esas amaç bu sürecin sürekli ve dinamik

olarak gerçekleştirilmesidir. Tıbbi kadro üyesinin klinik performansıyla ilgili sorunlar ortaya

çıktıkları anda iletilmez ve önlem alınmazsa, kalite ve hasta güvenliğini etkileyecek kritik

olaylarla karşı karşıya kalınabilir.

Sürekli takip ve değerlendirme sürecinin amacı şunlardır:

yüksek kaliteli, güvenli hasta bakımı ile ilgili bireysel uygulamaların iyileştirilmesi;

bölüm /birim içi varyansın, meslektaşlar arası yapılacak karşılaştırmalarla ve uygulama

kılavuzları ve klinik protokollerin geliştirilmesi suretiyle azaltılması için gerekli zeminin

hazırlanması; ve

bölüm/birime ait ortak sonuçların dış kaynaklı referans uygulamalar ve yayınlanmış

araştırma sonuçlarıyla ve klinik sonuçlarla karşılaştırılması yoluyla iyileştirilme

sağlanması için gerekli zeminin sağlanması.

Tıbbi kadro üyelerinin sürekli takibi ve değerlendirilmesi—davranış, mesleki gelişim ve

klinik sonuçlar olmak üzere—üç genel başlık altında toplanabilir.

Davranış

Tıbbi kadro üyeleri; hastanede bir güven kültürü oluşturulması için örnek teşkil etmeli ve

başkalarına akıl vermelidir. Güven kültürü; bütün personelin misilleme ya da dışlanma

korkusu olmadan eksiksiz katılımıyla karakterizedir. Güven kültürü ayrıca, meslek grupları

arasında yıkıcı ve benzer davranışlar olmaksızın büyük bir saygı hüküm sürdüğü anlamına da

gelmektedir. Anketler ve benzer yöntemler yoluyla alınacak çalışan geribildirimi, istenilen

davranış modellerini şekillendirebilir ve tıbbi kadroda örnek davranışları destekleyebilir.

Davranış değerlendirilmesi aşağıdaki başlıkları kapsayabilir:

tıbbi kadro üyesinin hastanenin davranış kurallarını anlayarak destekleyip

desteklemediğinin değerlendirilmesi ve kabul gören ve görmeyen davranışların

belirlenmesi;

tıbbi kadro üyesinin kabul edilemez olarak belirlenmiş, bildirilen davranışlarının

olmaması; ve

hastanedeki güven kültürü ile ilgili personel anketleri ve diğer kaynaklardan bilgi ve

verilerin toplanması, analizi ve kullanılması.

Gözden geçirme sürecinin bir parçası olarak sürekli takip ve değerlendirme; tıbbi kadro

üyesinin, güvenli ve adil bir kültürün tam katılımcısı olma çabalarıyla ilgili başarısının ve

üstesinden gelmesi gereken zorlukların bir göstergesi olmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.10)

Mesleki Gelişim

Tıbbi kadro üyeleri de çalıştıkları kurumların yeni hasta grupları, teknolojiler, ve klinik

bilimlerin devreye girmesiyle evrimleşmesine paralel olarak büyür ve olgunlaşırlar. Tıbbi

kadronun her bir üyesi aşağıdaki önemli sağlık bakımı ve mesleki uygulama boyutlarında

değişen derecelerde gelişim ve iyileşme kaydedecektir:

313

Sağlık durumunun iyileştirilmesi, hastalıkların önlenmesi, hastalıkların tedavi edilmesi ve

yaşam sonu bakım konularında şefkatli, uygun ve etkili hasta bakımının sağlanması dahil,

hasta bakımı. (Potansiyel ölçütler (ölçüm parametreleri) arasında koruyucu tıp hizmetlerin

sıklığı ve hasta ve yakınlarının bildirimleri sayılabilir.) (Ayrıca bkz. PFR.3)

Yerleşmiş ve gelişmekte olan biyomedikal, klinik, epidemiolojik ve sosyal-davranışsal

bilimler hakkında bilgiler dahil olmak üzere tıbbi/klinik bilgi düzeyi ve bu bilgilerin hasta

bakımı ve başkalarının eğitiminde uygulanması. (Potansiyel ölçütler (ölçüm parametreleri)

arasında; bu kılavuzların uyarlanması ve gözden geçirilmesi de dahil olmak üzere klinik

bakım kılavuzlarının uygulanması ve mesleki toplantılara ve yayınlara katılım sayılabilir.)


Hasta bakımının incelenmesi, değerlendirilmesi ve özdeğerlendirme ve yaşam boyu

öğrenmeye dayalı olarak sürekli iyileştirilmesine yönelik bilimsel kanıtların ve

yöntemlerin kullanılması dahil olmak üzere uygulamaya dayalı öğrenme ve iyileştirme.

(Kullanılabilecek ölçüm parametrelerinden bazıları; kendi isteğiyle yürütülen klinik

soruşturma/araştırma, çalışma ve yeni becerilerin elde edilmesine dayalı yeni klinik

yetkilerin edinilmesi ve mesleki ihtisas gerekliliklerinin ya da sürekli lisans eğitimi

gerekliliklerinin karşılanmasında tam katılımdır.)

Hastalar, yakınları ve bakım ekiplerinin diğer üyeleri ile etkili bilgi alışverişi ve işbirliğinin

kurulması ve sürdürülmesi dahil kişiler arası ve iletişim becerileri. (Kullanılabilecek ölçüm

parametreleri arasında, eğitim vizitlerine katılım, ekip içi konsültasyonlar, ekibe önderlik

etme ve hasta ve aile geribildirimi sayılabilir.)

Sürekli mesleki gelişime adanmışlık, etik uygulamalar, farklılıklara karşı anlayış ve

hassasiyet gösterilmesi ve hastalara, mesleklerine ve topluma karşı sorumluluk sahibi bir

tutum benimsenmesi konularını da kapsayacak şekilde profesyonellik. (Kullanılabilecek

ölçüm parameterlerinden bazıları tıbbi kadro içinden klinik ve mesleki konularda fikir

liderliği, etik kurul üyeliği veya etik konuları üzerine tartışmalar, randevu saatlerine uyum

ve toplumsal faaliyetlere katılımdır.)

Sağlık bakımının daha geniş kapsamı ve sistemleriyle ilgili farkındalık ve duyarlılık

gösterilmesinin yanı sıra en etkili sağlık bakımını sağlamak için sistemdeki diğer

kaynaklara etkin bir biçimde başvurabilme kabiliyeti dahil olmak üzere sistem temelli

uygulamalar. (Kullanılabilecek ölçüm parametrelerine örnek olarak ilaç sistemi gibi

hastane çapında yaygın kullanılan sistemlerin anlamlarının anlaşılması; ve sistemlerin aşırı,

yetersiz ve yanlış kullanılmasının olası sonuçlarıyla ilgili farkındalık gösterilebilir.)

Hasta bakımına faydası olmayan ancak sağlık bakımı masraflarının artmasına neden olan

tanı testlerinin ve terapilerin gereğinden fazla ve yanlış kullanımı dahil olmak üzere,

kaynak kılavuzluğu ve maliyetler açısından bilinçli bakım uygulanması ihtiyacının

anlaşılması dahil kaynakların yönetilmesi. (Kullanılabilecek ölçüm parametreleri arasında;

kendi uygulama alanları kapsamındaki önemli satın alma kararlarına katılım, kaynakların

uygun kullanılmasının anlaşılması çabalarına katılım ve sundukları hizmetlerin hastalara

ve ödeme kurumlarına maliyeti konusunda farkındalık sayılabilir.) (Ayrıca bkz. GLD.7)

Gözden geçirme süreci kapsamında yapılan sürekli takip ve değerlendirme süreci; gözden

geçirme sürecinin bir parçası olarak, tıbbi kadro üyelerinin bu mesleki gelişim alanlarında

başarılı olduğu konuları ve iyileşmeye açık alanları belirleyebilmelidir.

Klinik Sonuçlar

Tıbbi kadro üyesinin sürekli takibi ve değerlendirilmesi sürecinde, bütün tıbbi kadro üyeleri

için ortak olan bilgilerin yanı sıra kadro üyesinin klinik yetkileriyle ilgili olarak ve ihtisası

doğrultusunda sağladığı hizmetlere dair spesifik bilgiler de gözden geçirilmelidir.

314

Hastane Genelindeki Veri Kaynakları. Hastanenin idaresinde kulalnılmak üzere çok çeşitli

veriler toplanmaktadır; örneğin kaynakların tahsis edilmesini ya da hizmetlerle ilgili

ödemelerin desteklenmesi için yetkili sağlık mercilerine yapılan bildirimler gibi. Belirli bir

tıbbi kadro üyesinin bireysel performans takibinde faydalı olması için bu hastane genelindeki

verilerin:

ilgili uygulayıcıların kolaylıkla belirlenebilmesini sağlayacak şekilde toplanması;

ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulaması ile ilgili olması; ve

bireysel uygulayıcıya ait uygulama alışkanlıklarının anlaşılması için iç ve/veya dış

kaynaklarla kıyaslanabilir nitelikte olması gerekmektedir.

Burada kullanılabilecek veri kaynaklarına örnek olarak yatış süresi, tanı testi kullanım sıklığı,

kan kullanımı ve bazı ilaçların kullanımı ve benzerleri gösterilebilir.

Bölüme Özel Veri Kaynakları Veriler aynı zamanda bölüm /birim düzeyinde de

toplanmaktadır. İlgili bölümün / birimin sorumlusu; performans takibinin yanı sıra iyileştirme

amacıyla da bölümünde öncelikli olarak ölçülecek parametreleri belirlemelidir. Bu ölçüm

parametreleri, sağlanan hizmetlere ve bölümdeki bireysel tıbbi kadro üyelerinin klinik

yetkilerine spesifik olmalıdır. Aynı hastane genelinde izlenen verilerde de olduğu gibi, bölüm

/ birimde çalışan bireysel klinisyenin sürekli performans değerlendirmesinde faydalı olması

için bu verilerin:

ilgili uygulayıcıların kolaylıkla belirlenebilmesini sağlayacak şekilde toplanması;

ilgili tıbbi kadro üyesinin klinik uygulamalarıyla ilgili olması; ve

bireysel uygulayıcıya ait uygulama alışkanlıklarının anlaşılması için iç ve/veya dış

kaynaklarla kıyaslanabilir nitelikte olması gerekmektedir.

Kullanılabilecek bölüm / birim verilerine örnek olarak yapılan tıbbi işlemlerin sıklığı,

komplikasyonlar, sonuçlar ve konsültasyon ve diğer kaynakların kullanımı sayılabilir.

Ayrıca, her bölümün/birimin, bütün uygulayıcıların (hekimlerin) listelenmiş bütün klinik

yetkileriyle ilgili takip yapma imkanı ya da ihtiyacı olmayabilir. Bölümde / birimde çalışan

hekimlerinin hepsinin ya da çoğunun bölüm düzeyinde sundukları önemli hizmetlerle ya da

bu hizmetlerin belirli yönleriyle ilgili veri toplanması daha makul olacaktır.

Bu nedenle, bütün tıbbi kadro üyelerinin performansını takip etmeye ve değerlendirmeye

yetecek bir veri seti mevcut değildir. Veri seçimi, takip ve analiz sıklığı ve verilerin tıbbi

kadro üyesinin dosyasında nasıl kullanıldığı ve kaydedildiği bölüm/birimle, ilgili meslek

grubuyla ve uygulayıcının (hekimin) klinik yetkileriyle ile çok yakından ilgilidir. Tıbbi kadro

üyelerinin performanslarının takibi ve değerlendirilmesi; elektronik ve kağıt kayıtlar,

gözlemler, ve meslektaşlarıyla etkileşimler gibi çeşitli veri kaynakları ile desteklenmelidir.

Önemli bir son adım, şu sorunun sorulmasıdır: "Bu uygulayıcının (hekimin) uygulamaları;

kendi departmanındaki diğer meslektaşları ve diğer hastanelerdeki, bölgelerdeki ya da

ülkelerdeki profesyonel meslektaşları ile karşılaştırıldığında nasıldır?" Kurum içinde yapılan

karşılaştırma öncelikle departman içindeki uygulama ve sonuçlardaki varyansın azaltılması ve

departman içindeki en iyi uygulamalardan ders çıkartılması amaçlıdır. Kurum dışı kaynaklarla

yapılan karşılaştırma, hastanenin ilgili meslek grubunda en iyi uygulamaları hayata

geçirmesini sağlamasını amaçlamaktadır. Her bir bölüm; bu hedeflenen referans (benchmark)

uygulamaların yer aldığı mesleki veritabanlarına, klinik uygulama kılavuzlarına ve bilimsel

literatür kaynaklarına aşinadır. Örneğin onkoloji veritabanları (registry) bu konuda faydalı

olabilir ya da uygulamalarını aynı bilimsel kanıtlara dayandıran diğer hekimlerden elde edilen

veriler (klinik uygulama kılavuzları) kullanılabilir.

315

Benzer şekilde, ulusal ya da uluslararası bir cerrahi derneği, işlemlerin sonuçları ya da

komplikasyonlarıyla ilgili verileri topluyor olabilir.

Özetle, tıbbi kadro üyelerinin performansının sürekli takibi ve değerlendirilmesi süreci:

tıbbi kadro üyesi türü ve/veya bölüme ya da tıbbi hizmet birimine göre standardize

edilmeli;

kurum içi karşılaştırma için toplanan takip verilerini ve bilgileri kullanılarak davranışlarda,

mesleki gelişimde ve klinik sonuçlardaki varyansı azaltmalı;

takip verilerini ve bilgilerini; mevcut, objektif, kanıta dayalı en iyi uygulamalarla veya

klinik sonuç ve bilgiler için referans kaynaklarıyla kurum dışı karşılaştırma yapmak için

kullanmalı;

ilgili kişinin çalıştığı bölüm veya birimin sorumlusu, kıdemli tıbbi direktör veya bir tıbbi

kadro değerlendirme organınca gerçekleştirilmeli;

kıdemli tıbbi kadro veya bölüm sorumlularının performansının da uygun bir profesyonel

tarafından takibini ve değerlendirilmesini içermeli; ve

değerlendirme sonuçları, alınan aksiyonlar ve bu aksiyonların kişinin klinik yetkileri

üzerindeki (varsa) etkileri de dahil olmak üzere ilgili tıbbi kadro üyesinin dosyasına

kaydedilecek bilgileri sağlamalıdır.

Son olarak, tıbbi kadro üyelerinin takibi ve değerlendirilmesi sürecinin sürekli olması ve veri

ve bilgilerin sürekli olarak bir araya getirilmesi amaçlanmış olsa da, hastane politikasında 12

aylık süre zarfında en azından bir değerlendirme zorunlu tutulmalıdır. Bu değerlendirme,

kişinin çalıştığı bölümün ya da birimin sorumlusu, kıdemli tıbbi direktör ya da bir tıbbi kadro

değerlendirme organı tarafından gerçekleştirilebilir. Değerlendirmeyle ilgili bulgular, sonuçlar

ve yapılan ya da tavsiye edilen aksiyonlar, tıbbi kadro üyesinin dosyasında dokümante

edilmelidir. Değerlendirme bulguları ilgili tıbbi kadro üyesinin atamasını ya da klinik

yetkilerini etkiliyorsa, bu bulgulara göre alınacak aksiyonları tanımlayan bir süreç

bulunmalıdır. Bu tür anlık ―amaca yönelik‖ aksiyonlar ilgili hekimin dosyasına kaydedilmeli

ve listelenmiş klinik yetkilerine yansıtılmalıdır. İlgili hekimin çalıştığı alanlar bu konuda

bilgilendirilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.3)


1. Bütün tıbbi kadro üyeleri, hastane politikasında tanımlanmış ve bölüm/birim

seviyesinde standardize edilmiş bir mesleki uygulama (performans) takip ve

değerlendirme sürecine tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.3, ÖE 5)

2. Bu (performans) takip ve değerlendirme süreci; ilgili tıbbi kadro üyesinin

davranışlarında, mesleki gelişiminde ve klinik sonuçlarında aynı bölümde/birimde

çalışan diğer tıbbi kadro üyelerine kıyasla başarılı olduğu alanları ve gelişme fırsatlarını

ortaya koymalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4, ÖE 2)

3. Tıbbi kadro üyeleri hakkındaki mevcut veri ve bilgilerin klinik sonuçları; kurum dışı

kıyaslama (external benchmarking) için mümkün olduğu ölçüde objektif ve kanıta

dayalı bilgiler ışığında gözden geçirilmelidir.

4. Takip sürecinden elde edilen veri ve bilgiler; kişinin çalıştığı bölümün ya da birimin

sorumlusu, kıdemli bir tıbbi direktör ya da bir tıbbi kadro organı tarafından asgari her

12 ayda bir kez gözden geçirilmeli ve sonuçlar, çıkarımlar ve alınan her türlü aksiyon,

tıbbi kadro üyesinin personel dosyasında ya da benzer diğer dosyalarda

belgelendirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.11.1, ÖE 1)

316

5. Değerlendirme bulguları ilgili tıbbi kadro üyesinin atamasını ya da klinik yetkilerini

etkiliyorsa, bu bulgulara göre alınacak aksiyonları tanımlayan bir bir süreç bulunmalı ve

bu tür ―sebebe yönelik‖ aksiyonlar ilgili hekimin dosyasına kaydedilmeli ve listelenmiş

klinik yetkilerine yansıtılmalıdır. İlgili hekimin çalıştığı alanlar bu konuda


Tıbbi Kadronun Yeniden Atanması ve Klinik Yetkilendirmenin Yenilenmesi

Standart SQE.12

En azından her üç yılda bir hastane, her tıbbi kadro üyesinin sürekli izlenmesi ve

değerlendirilmesine dayanarak, tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik yapılarak

ya da yapılmadan devam edip etmeyeceğini belirlemelidir. (P)

SQE.12'nin Amacı


Yeniden Atama

Yeniden atama tıbbi kadro üyesinin dosyasının her üç yılda bir gözden geçirilerek aşağıdaki

hususların doğrulandığı sürece verilen isimdir:

lisansın devam ettiği;

tıbbi kadro üyesinin lisanslama ve sertifikasyon mercilerinin disiplin cezalarına muhatap

olmadığı;

dosyanın hastanede yeni veya daha geniş yetkiler veya görevler talep edebilmesi için

yeterli dokümantasyona sahip olduğu; ve

tıbbi kadro üyesinin fiziksel ve ruhsal bakımdan, hastalara bakım ve tedaviyi gözetime

ihtiyaç duyulmadanverebileceği.

Bu inceleme için gereken bilgiler; tıbbi kadro üyesinin dahili, sürekli (performans) takibi ve

değerlendirmesinin yanı sıra düzenleyici ya da mesleki kurum ya da kuruluşlar gibi harici

kaynaklardan edinilmelidir. Hastane politikasında (karar almadan sorumlu)örneğin bir

uzmanlık biriminin sorumlusu; veya departman/birim sorumlusu bulunmaması ya da bu

inceleme için sorumlu olmaması halinde bir tıbbi kadro ofisi (başhekimlik/tıbbi direktörlük)

benzeri bir mekanizma; karar vermede kullanılan bütün kriterler; ve kararların nasıl

dokümante edileceği tanımlanmış olmalıdır. Tıbbi kadro üyesinin yetki belgesi (personel)

dosyası dinamik bir bilgi kaynağı olmalı ve sürekli gözden geçirilmelidir. Örneğin, tıbbi

kadro üyesi ileri derece eğitim ya da ileri ihtisas (yandal) eğitimine ilişkin bir başarı sertifikası

sunduğunda, bu yeni yetki belgesi belgeyi düzenleyen kaynaktan derhal doğrulanmalıdır.

Benzer şekilde, harici bir kurum tıbbi kadro üyesine ilişkin bir sentinel olayı araştırdığında ve

yaptırım uyguladığında, bu bilgi tıbbi kadro üyesinin klinik yetkilerini yeniden

değerlendirmek için derhal kullanılmalıdır. Tıbbi kadro dosyalarının tam ve doğru olmasını

sağlamak için dosyalar en az üç yılda bir gözden geçirilmeli ve dosyanın içinde yapılan her

işleme ya da işlem yapılmasına gerek olmadığına ve tıbbi kadronun atamasının devam ettiğine

dair bir not bulunmalıdır.

317

Yeniden atama sırasında klinik yetkilendirme için dikkate alınması gereken hususlardan


Tıbbi kadro üyelerine ileri teorik ve pratik eğitime dayalı ilave yetkilerverilebilir. Teorik

ve pratik eğitim, eğitimi ya da yetki belgesini veren kaynaktan doğrulanmalıdır.

Doğrulama süreci tamamlanana kadar ya da örneğin, sınırlamasız yetkilendirme yapılana

dek robotik ameliyatı için gerekli sayıda vakanın gözlem altında yapılması gibi bir

gözetimli uygulama süreci bulunması durumunda ilave yetkilerin eksiksiz icrası

bekletilebilir.

Tıbbi kadro üyelerinin yetkilerişu durumlardadevam edebilir, kısıtlanabilir, azaltılabilir ya

da sonlandırılabilir:

o sürekli mesleki performans takibi sürecinin sonuçları (bkz. SQE.11);

o dışarıdan bir mesleki kuruluşun, kamu kuruluşunun ya da düzenleyici merciinin, kişinin

yetkileri üzerine koyduğu kısıtlamalar;

o hastanenin bir sentinel ya da bir diğer olayı değerlendirmesinden elde ettiği bulgular;

o uygulayıcının sağlık durumu; ya da

o uygulayıcının talebi. (Ayrıca bkz. SQE.3 ve SQE.10)


1. Tıbbi kadro üyesinin sürekli takibine ve değerlendirilmesine dayanarak hastane, en

azından her üç yılda bir tıbbi kadro üyeliğinin ve klinik yetkilerin değişiklik yapılarak

ya da yapılmadan devam edip etmeyeceğini belirlemelidir. (Ayrıca bkz. MMU.4.2, ÖE

2)

2. Her tıbbi kadro üyesinin dosyasında; periyodik olarak yenilenmesi, kayıt ücretlerinin

ödenmesi ya da hekimin başka bir işlem gerçekleştirmesi şartına bağlı bütün yetki

belgelerinin güncel olduğuna dair kanıtlar bulunmalıdır.

3. İlk atamayı takiben ibraz edilen yetki belgeleri, tıbbi kadro üyesinin dosyasında

kanıtlarıyla mevcut olmalı ve klinik yetkilerin değiştirilmesi ya da bunlara ekleme

yapılmasından önce ana kaynaktan doğrulanmalıdır.

4. Yenileme kararı tıbbi kadro üyesinin yetki belgeleri dosyasında belgelendirilmeli ve

gözden geçirenin kimlik bilgilerini ve inceleme sırasında belirlenen her türlü özel

durumu içermelidir.

Hemşirelik Çalışanları

Standart SQE.13

Hastane; hemşirelik kadrosunun yetki belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim ve

tecrübe) toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için standart bir süreç izlemelidir.

SQE.13’ün Amacı

Hastane; misyonu, kaynakları ve hastaların ihtiyaçlarına uygun, nitelikli bir hemşirelik

kadrosu oluşturmalıdır. Hemşirelik kadrosu, doğrudan hasta bakımı sağlamaktan sorumludur.

Buna ek olarak, hemşirelik bakımı hastalarda elde edilen genel sonuçlara da katkıda

318

bulunmaktadır. Hastane hemşirelerinin gerekli hemşirelik bakımını sağlayacak nitelikte

olmasını sağlamak ve yasa ve yönetmeliklerde tanımlanmamışsa, sunabilecekleri bakım

türlerini belirlemek zorundadır. Hastane aşağıdaki koşulları sağlayarak her hemşirenin

hastalara güvenli ve etkili bakım ve tedavi verecek niteliklere sahip olmasını sağlamalıdır:

hemşireler ve hemşirelik uygulamaları için geçerli yasa ve yönetmelikler hakkında bilgi;

her hemşire için, en azından aşağıdakiler dahil olmak üzere mevcut olan tüm yetki

belgelerinin toplanması

o teorik ve pratik eğitimin kanıtları (kayıtları);

o mevcut lisansların kanıtları;

o hemşirenin daha önce istihdam edildiği diğer kaynaklardan güncel yetkinlik düzeyiyle

ilgili kanıtlar; ve

o tavsiye mektupları ve/veya sağlık raporu, resimler vs gibi kurumun isteyebileceği diğer

bilgiler; ve

bilhassa söz konusu dokümanlar düzenli olarak yenileniyorsa, güncel kayıt veya lisans

durumu gibi kritik bilgilerin doğrulanması ve uzmanlaşmış ve ileri eğitimle ilgili her türlü

sertifika ve katılım belgeleri.

Eğitim farklı bir ülkede uzunca bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kritik bilgileri

doğrulamak için elinden gelen bütün çabayı göstermelidir. Güvenli web siteleri, (birinci)

kaynaktan telefon yoluyla yapılmış doğrulamanın kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak

görevlendirilmiş kamu kurumları veya özel kuruluşlar gibi üçüncü taraflar bu doğrulama için

kullanılabilir. SQE.9‘un amaç bölümünde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar (yöntemler),

hemşire yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulanmasında da kullanılabilecek kabul edilebilir

alternatif yöntemlerdir.

Standartlara uyum sağlamak için birinci kaynaktan doğrulamanın personel kategorileri için

uygulanması zorunludur:

ilk akreditasyon denetiminin öncesindeki 12 ay zarfında işe başlayan yeni hemşireler; ve

ilk denetimi takip eden 12 aylık süre boyunca halihazırda istihdam edilmiş bulunan

hemşireler. Bu; ameliyathane, acil servis veya yoğun bakım ünitesi gibi yüksek riskli

hizmetlerin sunulduğu alanlarda çalışan hemşirelerin yetki belgelerinin doğrulanmasına

öncelik verilerek, bir plan doğrultusunda yerine getirilmelidir.

Kayıtların bir afet sırasında yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar

belgelenmelidir.

Hastane, sözleşmeli hemşirelerin de güncel tıbbi yetkinliğe sahip olduğundan emin olmak için

yetki belgelerinin çalışmaya başlamadan önce teslim alınmasını, doğrulanmasını ve gözden

geçirilmesini sağlayacak bir süreç geliştirmelidir. Hemşirede çalışan tüm hemşirelerin yetki

belgeleri bir dosyada bir araya getirilmeli ve burada muhafaza edilmelidir. Dosyada, mevzuat

gereği düzenli yenileme gerekmesi halinde, güncel lisanslar da bulunmalıdır. Her türlü ek

yetkinlik eğitimiyle ilgili kayıtlar da bu dosyada tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)


1. Hastanede tüm hemşirelerin eğitimleri, sertifikasyonları ve deneyimleriyle ilgili

dokümanlarını teslim almak ve dokümante etmek için standart bir süreç uygulanmalıdır.

2. Teorik/pratik eğitimler ve sertifikasyonlar, SQE.9‘un açıklama bölümünde yer alan

parametreler doğrultusunda birinci kaynaktan doğrulanmalıdır.

319

3. Lisans, SQE.9‘un açıklama bölümünde yer alan parametreler doğrultusunda birinci

kaynaktan doğrulanmalıdır.

4. Tüm hemşirelerin yetki belgelerinin kaydı tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 2)

5. Hastanede, sözleşmeli hemşirelerin yetki belgelerinin işe başlamalarından önce geçerli

ve eksiksiz olmalarını sağlamak için bir süreç uygulanmalıdır.

6. Hastanede, hastane tarafından istihdam edilmeyip de özel hekimlere eşlik eden ve

hastanenin hastalarına hizmet veren hemşirelerin geçerli yetki belgelerine sahip

olmasını sağlamak için bir süreci bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6)

Standart SQE.14

Hastane; hemşirelik kadrosu üyesinin yetki belgeleri ve yasal zorunluluklar doğrultusunda

görev yetki ve sorumluluklarının tanımlaması ve klinik görevlendirmelerin yapılması için

standardize bir süreç kullanmalıdır.

Standart SQE.14.1

Hastanede hemşirelik çalışanlarının, gereken durumlarda bireysel performansın

değerlendirilmesi de dahil olmak üzere hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılması

için standardize bir süreç kullanılmalıdır.

SQE.14 ve SQE.14.1'in Amacı

Hemşirelik personeli üyelerinin niteliklerinin/kalifikasyonlarının gözden geçirilmesi, iş

sorumluluklarının ve klinik iş görevlendirmelerinin tanımlanması için temel teşkil etmelidir.

Görevlendirmeler bir iş tanımında daha detaylı olarak tanımlanabileceği gibi (bkz. SQE.1.1,

ÖE 1), örneğingeriyatrik ya da pediyatrik bakım ünitelerinde ya da yüksek bakım yükü olan

birimlerdeki görevlendirmeler gibi hemşirelik görevlendirmelerinin nasıl yapıldığını

destekleyen diğer yöntem ya da belgelerde de tanımlanabilir (bkz. SQE.6). Hastanenin yaptığı

görevlendirmeler, hemşirelerin sorumlulukları ve klinik bakımla ilgili yürürlükteki yasa ve


Hemşirelik personelinin hayati klinik rolü, hemşirelerin hastanenin klinik kalite iyileştirme

programına aktif bir biçimde katılmalarını gerektirmektedir. Klinik kalite ölçümü,

değerlendirmesi ve iyileştirmenin herhangi bir noktasında bir hemşirelik personeli üyesinin

performansının sorgulanması halinde hastane, bu kişinin performansının değerlendirilmesi

için bir sürece sahip olmalıdır. Değerlendirmelerin sonuçları, alınan önlemler ve bunların

ilgili hemşirenin görev yetki ve sorumlulukları üzerindeki etkisi, hemşirenin personel

dosyasında veya başka bir dosyada belgelenmelidir.


1. Klinik iş görevlendirmeleri yapılırken hemşirenin lisansı, teorik ve pratik eğitimi ve

deneyimi dikkate alınmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5.1, ÖE 4; MMU.6, ÖE 2; SQE.2, ÖE

2; ve SQE.3, ÖE 1)

2. Bu süreçte yürürlükteki yasa ve yönetmelikler dikkate alınmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2,

ÖE 5)

3. Bu süreç hemşirelik personeli temini (kadrolaşma) planlarını desteklemelidir.

320


1. Hemşirelik çalışanları hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılmalıdır. (Ayrıca

bkz. QPS.1, ÖE 4)

2. Kalite iyileştirme faaliyetlerinin sonuçlarının gerekli kılması durumunda, ilgili

hemşirenin bireysel performansı değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. (Ayrıca bkz.

MMU.6, ÖE 3 ve GLD.11.1, ÖE 2)

3. Değerlendirme sürecinden elde edilen bilgiler hemşirenin personel dosyasında veya

farklı bir dosyada belgelenmelidir.

Diğer Sağlık Çalışanları (Uygulayıcıları)

Standart SQE.15

Hastane; diğer sağlık çalışanlarının yetki belgelerinin (diploma/lisans, teorik ve pratik eğitim

ve tecrübe) toplanması, doğrulanması ve değerlendirilmesi için standart bir süreç izlemelidir.

(P)

SQE.15’in Amacı

Hastaneler hastalarına bakım ve hizmet sunmaları veya bakım süreçlerine katılmaları için

çeşitli gruplardan (doktor/hemşire dışı) sağlık çalışanı istihdam ederler veya çalışmalarına izin

verirler. Bu meslek gruplarına örnek olarak pratisyen ebeler, cerrahi asistanlar, acil tıbbi

bakım uzmanları (ATT), eczacılar ve eczane teknisyenleri sayılabilir. Bazı ülke veya

kültürlerde bu gruba aynı zamanda geleneksel şifacılar veya alternatif hizmetler sunan kişiler

veya geleneksel tıbbi uygulamaları tamamlayıcı nitelikte hizmetler (örneğin, akupunktur,

bitkisel tıp) sunan kişiler de dahil edilmektedir. Genellikle bu kişiler fiilen hastane dahilinde

çalışmaz; bunun yerine toplumdaki hastaları hastaneye yönlendirir veya hastalarını hastane

dışında takip eder veya bakımlarını sürdürürler. Bu uzmanların birçoğu resmi bir eğitim

programını tamamlar ve lisans veya sertifikaya sahiptirler veya yerel veya ulusal yetkili

mercilere kayıtlıdırlar. Diğerleri, pek formal olmayan çıraklık programları tamamlamış veya

gözetim altında tecrübe kazanmış olabilir.

Hastanelerde çalışmasına veya mesleklerini icra etmelerine izin verilen bu diğer sağlık

uzmanlarının yetki belgelerinin toplanmasından ve doğrulanmasından hastane sorumludur.

Hastane, diğer sağlık çalışanlarının bakım ve tedavi hizmeti vermek için yetkin olduklarından

emin olmalı ve yasa ve yönetmeliklerce belirlenmemişse, bu kişilerin hastanede

yapabilecekleri bakım ve tedavi türlerini tanımlamalıdır. Hastane aşağıdaki koşulları

sağlayarak bu diğer sağlık çalışanlarının hastalara güvenli ve etkili bakım ve tedavi verecek

niteliklere sahip olmasını sağlamalıdır:

söz konusu meslek grupları için geçerli yasa ve yönetmelikler hakkında bilgi;

her kişinin, en azından pratik ve teorik eğitim kanıtı, şayet zorunluysa güncel lisans veya

sertifikasyonunun kanıtı dahil olmak üzere mevcut bütün yetki belgelerinin toplanması; ve

güncel kayıt, lisans, sertifika gibi önemli bilgilerin doğrulanması.

Eğitim farklı bir ülkede uzunca bir süre önce alınmış olsa bile, hastane kişinin amaçlanan

sorumluluk alanıyla ilgili kritik bilgileri doğrulamak için elinden gelen bütün çabayı

321

göstermelidir. Güvenli web siteleri, (birinci) kaynaktan telefon yoluyla yapılmış

doğrulamanın kayıtları, yazılı doğrulama ve özel olarak görevlendirilmiş kamu kurumları

veya özel kuruluşlar gibi üçüncü taraflar bu doğrulama için kullanılabilir.

SQE.9‘un amaç bölümünde tıbbi kadro için tarif edilen durumlar (yöntemler), diğer sağlık

çalışanlarına ait yetki belgelerinin ana kaynaktan doğrulanmasında da kullanılabilecek kabul

edilebilir alternatif yöntemlerdir.

Standartlara uyum sağlamak için birinci kaynaktan doğrulamanın personel kategorileri için

uygulanması zorunludur:

ilk akreditasyon denetiminin öncesindeki 12 ay zarfında işe başlayan yeni başvuru

sahipleri; ve

denetimden sonraki üç yıllık dönemde işe alınmış sağlık çalışanları.

Formal bir eğitim süreci, lisans veya bir kayıt süreci veya başka bir yetki belgesi veya

yetkinlik kanıtı zorunlu tutulmuyorsa, bu durum kişinin personel dosyasında belgelenmelidir.

Kayıtların bir afet sırasında yitirilmesi gibi doğrulamanın mümkün olmadığı durumlar

belgelenmelidir. Hemşirede çalışan tüm sağlık çalışanlarına ait yetki belgeleri bir dosyada bir

araya getirilmeli ve burada muhafaza edilmelidir. Dosyada, mevzuat gereği düzenli yenileme

gerekmesi halinde, güncel lisanslar da bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5)


1. Hastanede tüm sağlık çalışanlarının eğitimleri, sertifikasyonları ve deneyimleriyle ilgili

dokümanlarını teslim almak ve dokümante etmek için standart bir süreç uygulanmalıdır.

2. Teorik/pratik eğitimler ve sertifikasyonlar, SQE.9‘un açıklama bölümünde yer alan

parametreler doğrultusunda birinci kaynaktan doğrulanmalı ve dokümante edilmelidir.

3. Lisans, SQE.9‘un açıklama bölümünde yer alan parametreler doğrultusunda birinci

kaynaktan doğrulanmalıdır.

4. Diğer sağlık çalışanlarıyla ilgili, zorunlu tüm lisans, sertifikasyon veya tescil belgesinin

fotokopilerini içeren bir dosya tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. SQE.5, ÖE 2)

5. Hastanede, hastane tarafından istihdam edilmeyip de özel hekimlere eşlik eden ve

hastanenin hastalarına hizmet veren diğer çalışanların, hastane tarafından istenen yetki

belgelerine yakın, geçerli yetki belgelerine sahip olmasını sağlayacak bir süreç

uygulanmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.6.2)

Standart SQE.16

Hastane; diğer sağlık çalışanlarının yetki belgeleri ve yasal gereklilikler doğrultusunda görev

yetki ve sorumluluklarının belirlenmesi ve klinik iş görevlendirmelerinin yapılması için tek

tip/standart bir süreç kullanmalıdır.

Standart SQE.16.1

Hastane; diğer sağlık uzmanı personel üyelerinin hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine

katılımı için tek tip/standart bir süreç kullanmalıdır.

SQE.16 ve SQE.16.1'in Amacı

Hastane; bu kişilerin hastanede gerçekleştireceği faaliyet türlerini veya hizmet kapsamını

tanımlanmasından sorumludur. Bu sorumluluk; anlaşmalar, görevlendirmeler, iş tanımları

(bkz. SQE.1.1, ÖE 1) veya başka bir yöntem kullanılarak yerine getirilebilir. Buna ek olarak

322

hastane, bu uzmanlar için (mevcut yasa ve yönetmeliklerle uyarınca) gerekmesi halinde

uygulanacak gözetim düzeyini de tanımlamalıdır. Diğer sağlık çalışanları hastanenin kalite

yönetimi ve iyileştirme programına dahil edilmelidir.

SQE.16’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Klinik iş görevlendirmeleri yapılırken; diğer sağlık çalışanlarının lisansları, pratik ve

teorik eğitimleri ve deneyimleri dikkate alınmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.5, ÖE 3 ve ÖE

4; MMU.6, ÖE 2; ve SQE.2, ÖE 2)

2. Bu süreçte yürürlükteki yasa ve yönetmelikler dikkate alınmaktadır. (Ayrıca bkz.

GLD.2, ÖE 5)

3. Bu süreç, diğer sağlık çalışanları için personel temini (kadrolaşma) sürecini

desteklemelidir.

SQE 16.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Diğer sağlık çalışanlarının hastanenin kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımı

sağlanmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.1, ÖE 4)

2. Kalite iyileştirme faaliyetlerinin sonuçlarına göre gerektiğinde diğer sağlık

çalışanlarının performansı gözden geçirilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.6, ÖE 3 ve

GLD.11.1, ÖE 3)

3. Bu gözden geçirme sürecinden elde edilen bilgiler sağlık çalışanının personel

dosyasında belgelendirilmelidir.

323

Referanslar

1. Steege AL, Boiano JM, Sweeney MH. NIOSH health

and safety practices survey of healthcare workers:

Training and awareness of employer safety procedures.

Am J Ind Med. 2014 Jun;57(6):640–652.

2. Connor TH, et al. Reproductive health risks associated

with occupational exposures to antineoplastic drugs in

health care settings: A review of the evidence. J Occup

Environ Med. 2014 Sep;56(9):901–910.

3. National Institute for Occupational Safety and

Health. Workplace Solutions: Medical Surveillance

for Healthcare Workers Exposed to Hazardous Drugs.

NIOSH Publication No. 2013-103. Nov 2012. Accessed

Dec 5, 2016. http://www.cdc.gov/niosh/docs

/wp-solutions/2013-103/pdfs/2013-103.pdf.




5. Centers for Disease Control and Prevention.

Recommended vaccines for healthcare workers.

(Updated: Apr 15, 2014.) Accessed Nov 15, 2016.

http://www.cdc.gov/vaccines/adults/rec-vac/hcw.html.

6. Shefer A, et al. Immunization of health-care personnel:

Recommendations of the Advisory Committee on

immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep.

2011 Nov 25;60(RR-7):1–45.

7. Hallmark B, Mechan P, Shores L. Ergonomics: Safe

patient handling and mobility. Nurs Clin North Am.

2015 Mar;50(1):153–166.

8. Oermann MH. New standards for safe patient

handling and mobility. J Nurs Care Qual. 2013

Oct–Dec;28(4):289–291.

9. Campbell C, Burg MA, Gammonley D. Measures for

incident reporting of patient violence and aggression

towards healthcare providers: A systematic review.

Aggression and Violent Behavior. 2015;25:314–322.

10. Kaplan B; Pişkin R, Ayar B. Violence against health care

workers. Medical Journal of Islamic World Academy of

Sciences. 2013;21(1):4–10.

11. Zhao S, et al. Coping with workplace violence in

healthcare settings: Social support and strategies.

Int J Environ Res Public Health. 2015 Nov

13;12(11):14429–14444.

12. Mira JJ, et al. Interventions in health organisations to

reduce the impact of adverse events in second and third

victims. BMC Health Serv Res. 2015 Aug 22;15(341).

13. Edrees H, et al. Implementing the RISE second victim

support programme at the Johns Hopkins Hospital: A

case study. BMJ Open. 2016 Sep 30;6(9):e011708.

14. Tarigan LH, et al. Prevention of needle-stick injuries in

healthcare facilities: A meta-analysis. Infect Control Hosp

Epidemiol. 2015 Jul;36(7):823–829.

15. Choi J, Cramer E. Reports from RNs on safe patient

handling and mobility programs in acute care hospital

units. J Nurs Adm. 2016 Nov;46(11):566–573.

16. Elnitsky CA, et al. Implications for patient safety in

the use of safe patient handling equipment: A national

survey. Int J Nurs Stud. 2014 Dec;51(12):1624–1633.

17. Engel L, Love R. Safe patient handling education

in Nepal: A Canadian perspective in creating and

conducting training in a developing country. J Palliat

Med. 2013 Mar;16(3):295–300.

18. Alkorashy HA, Al Moalad FB. Workplace violence

against nursing staff in a Saudi university hospital. Int

Nurs Rev. 2016 Jun;63(2):226–232.

19. Chen KP, Ku YC, Yang HF. Violence in the nursing

workplace—A descriptive correlational study in a public

hospital. J Clin Nurs. 2013 Mar;22(5–6):798–805.

20. Najafi F, et al. Human dignity and professional

reputation under threat: Iranian nurses’ experiences of

workplace violence. Nurs Health Sci. Epub 2016 Jul 11.

21. Wu S, et al. A study on workplace violence and its effect

on quality of life among medical professionals in China.

324

Arch Environ Occup Health. Epub2013 Feb 28. Accessed

Nov 15, 2016. http://www.tandfonline.com/doi/abs

/10.1080/19338244.2012.732124#.Ua3qXUDVA1J.

22. Hunsaker S, et al. Factors that influence the

development of compassion fatigue, burnout, and

compassion satisfaction in emergency department

nurses. J Nurs Scholarsh. 2015 Mar;47(2):186–194.

23. Itzhaki M, et al. Caring international research

collaborative: A five-country partnership to measure

perception of nursing staffs’ compassion fatigue,

burnout, and caring for self. Interdisciplinary Journal of

Partnership Studies. 2015;2(1):1–22.

24. Jacobowitz W, et al. Post-traumatic stress, traumainformed

care, and compassion fatigue in psychiatric

hospital staff: A correlational study. Issues Ment Health

Nurs. 2015;36(11):890–899.

25. Sorenson C, et al. Understanding compassion fatigue

in healthcare providers: A review of current literature. J

Nurs Scholarsh. 2016 Sep;48(5):456–465.

26. West AL. Associations among attachment style, burnout,

and compassion fatigue in health and human service

workers: A systematic review. J Hum Behav Soc Environ.

2015;25(6):571–590.

27. Mira JJ, et al. The aftermath of adverse events in Spanish

primary care and hospital health professionals. BMC

Health Serv Res. 2015 Apr 9;15(151):1–9.

28. Seys D, et al. Health care professionals as second victims

after adverse events: A systematic review. Eval Health

Prof. 2013 Jun;36(2):135–162.

29. Ullström S, et al. Suffering in silence: A qualitative study

of second victims of adverse events. BMJ Qual Saf. 2014

Apr;23(4):325–331.

30. Wu AW, Steckelberg RC. Medical error, incident

investigation and the second victim: Doing better but

feeling worse? BMJ Qual Saf. 2012 Apr;21(4):267–270.

31. Baseline of Health Foundation. Mandatory Flu Vaccines

for Health Care Workers. Cohen H. Jan 26, 2013.

Accessed Dec 6, 2016. https://jonbarron.org/article

/mandatory-flu-vaccines-health-care-workers.

32. Immunization Action Coalition. Influenza vaccination

honor roll. (Updated: Oct 26, 2016.) Accessed Nov 15,

2016. http://www.immunize.org/honor-roll/influenza

-mandates/.

33. Lin CJ, Nowalk MP, Zimmerman RK. Estimated costs

associated with improving influenza vaccination for

health care personnel in a multihospital health system. Jt

Comm J Qual Patient Saf. 2012 Feb;38(2):67–72.

34. Perlin JB, et al. Developing a program to increase

seasonal influenza vaccination of healthcare workers:

Lessons from a system of community hospitals. J Healthc

Qual. Epub 2013 Mar 7.

35. Vaccines Today. Should Flu Vaccine Be Mandatory for

Hospital Staff? Dec 28, 2013. Accessed Nov 15, 2016.

http://www.vaccinestoday.eu/vaccines/should-flu-vaccine

-be-mandatory-for-hospital-staff/.

36. Babcock HM, et al. Mandatory influenza vaccination of

health care workers: Translating policy to practice. Clin

Infect Dis. 2010 Feb 15;50(4):459–464.

37. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza

Vaccination Information for Health Care Workers.

(Updated: Nov 1, 2016.) Accessed Nov 15, 2016. http://

www.cdc.gov/flu/healthcareworkers.htm.

38. Influenza Specialists Group. Discussion Paper. Influenza

Vaccination Among Healthcare Workers. Accessed Nov

15, 2016. http://www.isg.org.au/assets/assets/influenza

-vaccination-among-healthcare-workers-discussion

-paper-web.pdf.

325

Bilgi Yönetimi (MOI)

GiriĢ

Bakım hizmetleri, büyük ölçüde bilgi alışverişine bağımlı karmaşık bir süreçtir. Burada

toplumla, hastalar ve yakınlarıyla ve diğer sağlık çalışanlarıyla bir iletişim söz konusudur.

İletişim kopukluğu, hasta güvenliğiyle ilgili meydana gelen olayların en sık sebeplerinden

biridir. Bu tür iletişim kopuklukları sıklıkla okunaksız elyazısından ve kurum genelinde

kısaltmaların, sembollerin ve kodların tutarsız veya standardize edilmeden kullanılmasından

kaynaklanmaktadır. Hizmetlerin sunulması, koordine ve entegre edilmesi için sağlık

kuruluşları, bilimsel bakım prensipleri, bireysel hastalar, sunulan bakım, bakımın sonuçları ve

kendi performanslarıyla ilgili bilgilere güvenmek durumundadır. Aynı insan, materyal ve mali

kaynaklarda da olduğu gibi bilgi de kuruluşun liderleri tarafından etkin bir şekilde yönetilmesi

gereken bir diğer kaynaktır. Her kuruluşun amacı, hem hasta sonuçlarının hem de bireysel ve

genel kurumsal performansın iyileştirilmesi için bilgi edinmek, bilgiyi yönetmek ve

kullanmak olmalıdır.

Kuruluşlar zaman içerisinde şu konularda etkinlik kazanmaktadır:

Bilgi ihtiyaçlarının belirlenmesi,

Bir bilgi yönetim sisteminin tasarlanması/kullanılması,

Veri ve bilgilerin tanımlanması ve toplanması,

Verilerin analiz edilerek bilgiye dönüştürülmesi,

Veri ve bilgilerin aktarılması ve raporlanması ve

Bilgilerin entegre edilmesi ve kullanılması.

Bilgisayar sistemleri ve diğer teknolojiler verimliliği arttırsa da iyi bir bilgi yönetiminin

prensipleri, ister kâğıt ister elektronik olsun her türlü yönteme uyarlanabilmektedir. Buradaki

standartlar hem bilgisayarsız sistemlerle hem de gelecekteki teknolojilerle eşit derecede

uyumlu olmak üzere tasarlanmışlardır.




Standartlar





Bilgi Yönetimi

MOI.1 Hastane, dahili ve harici bilgi ihtiyaçlarını karşılamak için bilgi yönetimi süreçleri

planlamalı ve tasarlamalıdır.

MOI.2 Bilgi gizliliği, mahremiyeti ve güvenliği -veri bütünlüğü dahil olmak üzere-

korunmalıdır. (P)

MOI.3 Hastane; kayıtların, verilerin ve bilgilerin muhafaza edilme süresini belirlemelidir.

(P)

326

MOI.4 Hastanede standardize edilmiş tanı kodları ve işlem kodları kullanılmalı ve hastane

genelinde onaylanmış sembol ve kısaltmaların standart şekilde kullanılması

sağlanmalıdır.

MOI.5 Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçları, kullanıcıların

beklentilerini karşılayacak bir formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında

karşılanmalıdır.

MOI.6 Kayıtlar ve bilgiler; kayba, tahribata, kurcalamaya ve yetkisiz erişim veya kullanıma

karşı korunmalıdır. (P)

MOI.7 Karar vericiler ve diğer hastane çalışanları, bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri

konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.

Dokümanların Yönetimi ve Uygulanması

MOI.8 Politika, prosedür ve programlar dahil yazılı belgeler tutarlı ve standart biçimde

yönetilmelidir. (P)

MOI.8.1 Tutarlı ve standart klinik ve klinik dışı süreç ve uygulamalara rehberlik

eden politikalar, prosedürler, planlar ve diğer belgeler eksiksiz şekilde


Tıbbi Kayıtlar

MOI.9 Hastane, değerlendirilen veya tedavi edilen her hasta için standardize edilmiş bir

tıbbi kayıt açmalı ve tutmalı ve bu kayıtların içeriğini, biçimini ve kaydın yapılacağı

yeri tanımlamalıdır. (P)

MOI.10 Acil bakım alan hastaların tıbbi kayıtları; geliş ve ayrılış saatini, tedavi

sonlandırıldığında ulaşılan neticeyi, hastanın taburculuktaki durumunu ve takip

bakım talimatlarını içermelidir.

MOI.11 Hastane; klinik kayıtlara giriş yapmaya yetkili olan kişileri belirlemelidir.

MOI.11.1 Hastaların klinik kayıtlarında, kaydı yapan kişinin kimliği ve kaydın ne

zaman yapıldığı belirtilmelidir.

MOI.11.1.1 Hastanede elektronik tıbbi kayıtlar kullanılıyorsa kopyala-

yapıştır fonksiyonunun uygun kullanımını düzenleyen bir

süreç olmalıdır. (P)

MOI.12 Hastane takip ve performans iyileştirme faaliyetleri kapsamında hasta tıbbi

kayıtlarının içeriğini ve hasta klinik kayıtlarının eksiksizliğini düzenli olarak

değerlendirmelidir.

Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Teknolojisi

MOI.13 Sağlık bilgi teknolojisi sistemleri (hastane bilgi yönetim sistemleri/HBYS), hastane

bünyesinde uygulamaya alınmadan önce değerlendirilir ve test edilir ve uygulamaya

alındıktan sonra kalite ve hasta güvenliği açısından değerlendirmeye tabi tutulur.

MOI.14 Hastane, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış olarak çökmesi/devre dışı

kalmasında (downtime) yapılması gerekenleri tanımlayan bir program geliştirmeli,

idame ettirmeli ve test etmelidir. (P)

327


Bilgi Yönetimi

Standart MOI.1

Hastane, dahili ve harici bilgi ihtiyaçlarını karşılamak için bilgi yönetimi süreçleri planlamalı

ve tasarlamalıdır.

MOI.1'in Amacı

Hastalara bakım verilirken bilgiler oluşturulmalı ve hastanenin güvenli ve etkin bir şekilde

yönetilmesi için kullanılmalıdır. Bilgilerin edinilebilmesi ve paylaşılabilmesi, etkili bir

planlama gerektirir. Planlamaya, aşağıda sıralananlar dahil, çeşitli kaynaklardan girdiler

entegre edilmelidir:

Sağlık bakım uygulayıcıları

Hastane yöneticileri ve departman/birim sorumluları

Hastane dışından, hastanenin işleyişi ve bakım süreçleriyle ilgili verilere veya bilgilere

ihtiyaç duyan veya bunları edinmeleri gereken paydaşlar

Bu planlamaya aynı zamanda hastanenin misyonu, sunulan hizmetler, kaynakları, uygun

fiyatlı teknolojiye erişim ve bakımverenler arasında etkin bir iletişim de dahil edilmelidir. Bu

kaynakların öncelikli bilgi ihtiyaçları, hastanenin bilgi yönetim stratejilerini ve bu stratejileri

uygulayabilme kapasitesini de etkilemektedir. Bu stratejiler; hastanenin büyüklüğü,

hizmetlerin karmaşıklık düzeyi, eğitimli çalışanların ve diğer insan kaynakları ve teknik

kaynakların bulunabilirliği bazında hastanenin ihtiyaçlarını karşılamalıdır. Bilgi süreçleri

geniş kapsamlıdır ve hastanenin tüm departmanlarını ve servislerini kapsamalıdır. Bilgi

yönetimine yönelik planlama için formel bir yazılı bilgi planı gerekmese de hastanenin bilgi

ihtiyaçlarının tanımlandığı planlanmış bir yaklaşıma dair kanıt gösterilebilmelidir. (Ayrıca

bkz. ACC.3; COP.8, ÖE 3; ve PCI.4, ÖE 3)

MOI.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Klinik hizmetleri sağlayan kişilerin bilgi ihtiyaçları planlama sürecinde dikkate

alınmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.3.2, ÖE 2)

2. Hastaneyi yöneten kişilerin bilgi ihtiyaçları planlama sürecinde dikkate alınmalıdır.

(Ayrıca bkz. GLD.3.2, ÖE 1)

3. Hastane dışından kişi ve kurumların bilgi ihtiyaçları ve gereklilikleri, planlama

sürecinde göz önünde bulundurulmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.3.1, ÖE 2)

4. Planlama, hastanenin büyüklük ve karmaşıklık düzeyine uygun şekilde yapılmalıdır.

Standart MOI.2

Bilgi gizliliği, mahremiyeti ve güvenliği -veri bütünlüğü dahil olmak üzere- korunmalıdır. (P)

328

MOI.2’nin Amacı

Hastane; veri ve bilgi gizlilik ve mahremiyetini sağlamalı ve özellikle de hassas veri ve

bilgilerin gizliliğinin korunması konusunda dikkatli davranmalıdır. Veri paylaşımı ile

verilerin gizliliği arasındaki denge göz önünde bulundurulmalıdır. Hastane, farklı bilgi

kategorileri için (örneğin hasta bilgileri, araştırma verileri ve kalite verileri; bkz. PFR.1.3, ÖE

3; QPS.4, ÖE 5; ve GLD.17, ÖE 3) korunacak gizlilik ve mahremiyet derecesini

tanımlamalıdır.

Veri bütünlüğünün korunması, bilgi yönetiminin önemli bir boyutudur. Veri analizinden elde

edilen sonuçların anlamlı olabilmesi için bir veritabanındaki bilgilerin hatasız olması gerekir.

Ayrıca veri sistemlerinin planlanmış veya planlanmamış şekilde devre dışı kalması

durumunda da veri bütünlüğünün korunabilmesi gerekmektedir. Bu sistemin devre dışı kaldığı

süre (downtime) boyunca veri kurtarma yöntemleri ve sürekli veri yedekleme yoluyla

sağlanabilir. (Ayrıca bkz. MOI.14)

Politika ve prosedürlerde sadece yetkili personelin veri ve bilgilere ulaşmasını sağlayacak

güvenlik prosedürleri tanımlanmış olmalıdır. Farklı bilgi kategorilerine erişim ihtiyaca

dayalıdır ve akademik ortamlardaki (eğitim hastanelerindeki) öğrenciler dahil iş unvanına ve

fonksiyona göre tanımlanmış olmalıdır. Etkin bir süreçte aşağıdaki hususlar tanımlanmış

olmalıdır:

veri ve bilgilere kimlerin erişebileceği;

bir bireyin hangi bilgilere erişebileceği;

kullanıcının, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü;

veri bütünlüğünün sürdürülmesine yönelik süreç; ve

gizlilik, güvenlik veya veri bütünlüğü ihlal edildiğinde izlenecek süreç.

MOI.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; veri ve bilgilerin mahremiyetinin, güvenliğinin ve bütünlüğünün korunmasına

yönelik yazılı bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca bkz. COP.2.2; ÖE 6, SQE.5, ÖE 1; ve

MOI.3, ÖE 2 ve ÖE 3)

2. Söz konusu süreç yasa ve yönetmelikler doğrultusunda geliştirilmeli ve bunlarla uyumlu

olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.2, ÖE 5)

3. Bu süreç kapsamında farklı veri ve bilgi kategorileri için korunması gereken gizlilik

düzeyi tanımlanmış olmalıdır.

4. Her bir veri ve bilgi kategorisine ulaşması gereken veya işteki pozisyonu itibarıyla

erişim izni olan kişiler tanımlanmalıdır.

5. Bu sürece uyum takip edilmeli ve verilerin gizliliği, güvenliği veya bütünlüğü ihlal

edildiğinde aksiyon alınmalıdır.

Standart MOI.3

Hastane; kayıtların, verilerin ve bilgilerin muhafaza edilme süresini belirlemelidir. (P)

MOI.3’ün Amacı

Hastane; hasta klinik kayıtlarının ve diğer veri ve bilgilerinin muhafaza edilme süresini

kararlaştırmış olmalıdır. Hastaların klinik kayıtları ve diğer veri ve bilgileri, yasa ve

329

yönetmeliklerce öngörülen ve hasta bakımını, yönetimini, yasal dokümantasyonu, araştırma

ve eğitim faaliyetlerini desteklemek için yeterli bir süre boyunca muhafaza edilmelidir.

Kayıtların, verilerin ve bilgilerin muhafazası; söz konusu bilgilerin mahremiyet ve güvenlik

düzeyiyle uyumlu olmalıdır. Muhafaza süresi dolduğunda, hastaların klinik kayıtları ve diğer

kayıtlar, veriler ve bilgiler, mahremiyete ve güvenliğe halel getirmeyecek bir biçimde imha

edilmelidir.

MOI.3’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; hasta klinik kayıtlarının ve diğer veri ve bilgilerinin muhafaza edilme süresini

belirlemelidir. (Ayrıca bkz. MOI.8)

2. Muhafaza etme süreci, beklenen mahremiyet ve güvenliği sağlayabilmelidir. (Ayrıca

bkz. MOI.2, ÖE 1)

3. Kayıtlar, veriler ve bilgiler, mahremiyete ve güvenliğe halel getirmeyecek bir biçimde

imha edilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.2, ÖE 1)

Standart MOI.4

Hastanede standardize edilmiş tanı kodları ve işlem kodları kullanılmalı ve hastane genelinde

onaylanmış sembol ve kısaltmaların standart şekilde kullanılması sağlanmalıdır.

MOI.4’ün Amacı

Kodların standartlaştırılması ve sembol ve kısaltmaların standart/tutarlı şekilde kullanılması

hatalı iletişimi önler ve bakımda olası hataların önüne geçer. Ayrıca standardize edilmiş tanı

ve işlem kodlarının (örneğin ICD-10) kullanılması verilerin birleştirilmesi ve analizini de

kolaylaştıracaktır.

Kısaltmalar problematik ve özellikle de ilaç reçetelerinde, tehlikeli bile olabilmektedir.1,2

Bu

nedenden ötürü bazı hastaneler kuruluş dahilinde kısaltma kullanılması hiç izin

vermemektedir. Hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hasta güvenliğini tehdit

edebilecek risklerin azaltılması için süreçler devreye sokulmalıdır. Bilgilendirilmiş onam ve

hasta haklarıyla ilgili dokümanlarda, taburculuk talimatlarında, epikrizlerde (taburculuk

özetinde) ve hasta ve ailesinin hastanın aldığı bakımla ilgili başvurduğu veya teslim aldığı

benzer dokümanlarda kısaltma kullanılmamalıdır. Hastalar ve yakınları hastanedeki onaylı

kısaltmalara aşina olmayabilir ve anlamayabilirler ve açıklama istemeye de çekinebilirler.

Ayrıca epikrizde kısaltmalar varsa ve bu doküman başka bir kuruma sevkini isteyen bir

hastayla birlikte gönderiliyorsa, hastayı kabul eden kurum/kuruluşta aynı kısaltmalar farklı

anlama gelebileceğinden veya karşı taraf epikrizde kullanılan kısaltmaların anlamını bilmiyor

olabileceğinden, hasta güvenliği açısından bir risk söz konusu olabilir.

Şayet kısaltmalar kullanılıyorsa, ilgili hastane onaylı kısaltmaların tutarlı kullanımını

sağlayacak bir süreç, örneğin bir liste, oluşturmalı ve kullanmalıdır. Tutarlı kullanım

denildiğinde, aynı zamanda her kısaltmanın sadece tek bir anlama gelmesi de anlaşılmalıdır.

Kısaltmaların birden fazla anlamı olması durumunda, yazan kişinin ne kastettiğiyle ilgili

oluşabilecek karışıklık tıbbi hatalara yol açabilir. Örneğin, MS kısaltması kardiyolojide

mitral stenoz anlamına gelebilir; ancak nörolojide MS kısaltması multipl skleroz için

kullanılıyor olabilir. Tüm hastane genelinde kısaltmaların standart ve tutarlı şekilde

kullanılması ve bölümler veya birimler arasında farklı anlamlarda kullanılmamaları önemlidir.

Hastane çalışanları standardizasyonun prensipleri ve hastanedeki kodlar, semboller ve (şayet

kullanılıyorsa) kısaltmaların tutarlı kullanımı konularında (yazılı ve sözlü olarak)

eğitilmelidir.

330

Buna ek olarak, şayet hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hastanede ayrıca bir

yasaklı (do-not-use) kısaltmalar ve semboller listesi de oluşturulmalı ve/veya

benimsenmelidir. Örneğin, Güvenli İlaç Uygulamaları Enstitüsü (ISMP), ―tıbbi bilgiler

aktarılırken asla kullanılmaması gereken‖ kısaltmaların, sembollerin ve doz tanımlarının bir

listesini tutmaktadır.3 Bu listede yer alan maddeler ISMP‘ye sıklıkla yanlış yorumlanan ve

zararlı tıbbi hatalarla ilişkilendirilen hususlar olarak rapor edilmiştir.

Hastanede standardize edilmiş kodların ve onaylı sembol ve kısaltmaların tutarlı kullanımı,

mesleki uygulama standartlarıyla uyumlu ve ilgili olduğu ölçüde, yerel ve yönetmeliklere

uygun olmalıdır.

Standardize edilmiş kodların ve onaylı sembol ve kısaltmaların tutarlı kullanımı prensibi aynı

şekilde elektronik hasta kayıtları için de geçerlidir.


1. Hastanede standardize edilmiş tanı kodları ve işlem kodları kullanılmalıdır.

2. Hastane onaylanmış semboller tutarlı şekilde kullanılmalı ve kullanılmaması gerekenler

tanımlanmalıdır.

3. Şayet kısaltma kullanımına izin veriliyorsa hastanede onaylı kısaltmalar tutarlı şekilde

kullanılmalı ve her kısaltmanın tek bir anlamı olmalıdır.

4. Şayet hastanede kısaltma kullanımına izin veriliyorsa, hastanede ayrıca bir yasaklı (do-

not-use) kısaltmalar ve semboller listesi de oluşturulmalı ve/veya benimsenmelidir.

5. Bilgilendirilmiş onam ve hasta haklarıyla ilgili dokümanlarda, taburculuk talimatlarında

(yönergesinde), epikrizlerde (taburculuk özetinde) ve hasta ve ailesine hastanın aldığı

bakımla ilgili verilen benzer dokümanlarda kısaltma kullanılmamalıdır. (Ayrıca bkz.

ACC.4.3; ACC.4.3.1, ÖE 1, ACC.4.3.2, ÖE 1; ACC.5.2, ÖE 1; PFR.4, ÖE 1; ve

PFR.5.1, ÖE 3)

6. Kodların, sembollerin ve kısaltmaların hastane genelinde tutarlı kullanımı takip edilmeli

ve ihtiyaç halinde süreçleri geliştirmek için aksiyon alınmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.12)

Standart MOI.5

Hastanenin içinde ve dışındakilerin veri ve bilgi ihtiyaçları, kullanıcıların beklentilerini

karşılayacak bir formatta, arzu edilen sıklıkta ve zamanında karşılanmalıdır.

MOI.5’in Amacı

Veri ve bilgilerin hedeflenen kullanıcılarla paylaşma biçimi ve yöntemleri, kullanıcının

beklentilerine uygun biçimde, özel olarak düzenlenmelidir. Bilgi paylaşım stratejilerinden


sadece kullanıcının talep ettiği veya ihtiyaç duyduğu veri ve bilgilerin sağlanması,

raporun biçiminin, karar sürecinde kullanılmasına yardımcı olacak şekilde düzenlenmesi,

raporların, kullanıcının ihtiyaç duyduğu sıklıkta sunulması,

veri ve bilgi kaynaklarının bağlantılandırılması; ve

veri yorumlarının veya izahatlarının sunulması.


1. Veri ve bilgi paylaşımı kullanıcı ihtiyaçlarını karşılamalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4, ÖE 2)

331

2. Veriler ve bilgiler, kullanıcılara zamanında ulaştırılmalıdır.

3. Veriler ve bilgiler, kullanıcılara amaçlanan kullanıma yardımcı olacak bir formatta

sunulmalıdır.

4. Çalışanların mesleki sorumluluklarını yerine getirmek için gerekli olan veri ve bilgilere

erişimi olmalıdır. (Ayrıca bkz. QPS.4, ÖE 2)

Standart MOI.6

Kayıtlar ve bilgiler; kayba, tahribata, kurcalamaya ve yetkisiz erişim veya kullanıma karşı

korunmalıdır. (P)

MOI.6’nın Amacı

Hasta kayıtları ile diğer veri ve bilgiler daima emniyet ve koruma altında tutulmalıdır.

Örneğin, aktif hasta kayıtları, sadece yetkili sağlık uzman personelinin erişebileceği yerlerde

tutulmalı ve kayıtlar; ısı, su, yangın ve diğer hasar ihtimallerinin olmadığı yerlerde muhafaza

edilmelidir. Hastane, elektronik ortamda saklanan bilgilere yetkisiz erişimi önlemek için

gerekli süreçleri uygulamalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.1.3, ÖE 3)

MOI.6’nın Ölçülebilir Elementleri

1. Kayıt ve bilgiler; kayıplara karşı korunmalıdır.

2. Kayıt ve bilgiler hasara ve tahribata karşı korunmalıdır.

3. Kayıtlar ve bilgiler tahrifata ve yetkisiz erişim veya kullanıma karşı korunmalıdır.

Standart MOI.7

Karar vericiler ve diğer hastane çalışanları, bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri konusunda

bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.

MOI.7’nin Amacı

Hastanede verileri ve bilgileri oluşturan, toplayan, analiz eden ve kullanan kişiler, bilginin

kullanılmasına ve yönetilmesine etkin bir şekilde katılabilmeleri için teorik ve pratik eğitim

almalıdır. Bu teorik ve pratik eğitim sayesinde bu kişiler:

veri ve bilgilerin güvenliğini ve gizliliği konularını anlayabilmeli;

ölçüm enstrümanlarını, istatistik araçlarını ve veri analiz yöntemlerini kullanabilmeli;

verilerin yorumlanmasına katkıda bulunabilmeli;

veri ve bilgileri karar vermeye yardımcı olmaları için kullanabilmeli;

hasta ve yakınlarını bakım süreçlerine katılmaları konusunda eğitip destekleyebilmeli; ve

bakım ve çalışma süreçlerini değerlendirmeli ve iyileştirmek için ölçütler

kullanabilmelidir.

Kişiler sorumlulukları, görev tanımları ve veri ve bilgi ihtiyaçlarına uygun bir şekilde teorik

ve pratik eğitim almalıdır.

Bilgi yönetimi süreci, çeşitli kaynaklardan alınan bilgilerin birleştirilmesine izin vermeli ve

karar almayı destekleyecek raporların hazırlanmasını sağlamalıdır. Özellikle de klinik ve

yönetimle ilgili bilgilerin birleştirilmesi, bölüm / birim sorumlularının birlikte planlama

332

yapmasına yardımcı olmalıdır. Bilgi yönetimi süreci, bölüm / birim sorumlularını entegre

edilmiş boylamsal veriler ve karşılaştırmalı verilerle desteklemelidir.


1. Karar vericilere ve diğer çalışanlara bilgi kullanımı ve yönetimi ilkeleri hakkında eğitim

verilmelidir.

2. Eğitimin içeriği; bireyin veri ve bilgi ihtiyaçlarına ve mesleki sorumluluklarına göre

tasarlanmalıdır.

3. Klinik ve idari veriler ve bilgiler, karar verme sürecine destek olmacak şekilde entegre

edilmelidir.

Dokümanların Yönetimi ve Uygulanması

Standart MOI.8

Politika, prosedür ve programlar dahil yazılı belgeler tutarlı ve standart biçimde

yönetilmelidir. (P)

MOI.8’in Amacı

Politika ve prosedürler, klinik ve klinik dışı kurumsal fonksiyonlar hakkında standart formatta

bilgi sağlamaları için oluşturulurlar. Bütün politika, prosedür ve programların nasıl

geliştirileceğini ve kontrol edileceğini yazılı bir doküman yönlendirmelidir. Bu kılavuz belge,

aşağıdaki temel bileşenleri içermelidir:

a) Tüm belgelerin, yayınlanmadan önce yetkili bir kişi tarafından gözden geçirilip

onaylanması

b) Belgelerin gözden geçirilme ve sürekli onaylama süreci ve sıklığı

c) Belgelerin yalnızca güncel ve ilgili versiyonlarının kullanıma açık olmasını sağlamaya

yönelik kontroller

d) Bir belgedeki değişikliklerin nasıl belirleneceği

e) Belge kimliğinin ve okunabilirliğinin korunması

f) Hastane dışı kaynaklı belgelerin yönetilmesine yönelik bir süreç

g) Yürürlükten kalkmış belgelerin en azından yasa ve yönetmeliklerde öngörülen süre

boyunca saklanması ve bu esnada yanlışlıkla kullanılmalarının önlenmesi (Ayrıca bkz.

MOI.3)

Her bir dokümanın ismi/başlığı, oluşturma tarihi, sürümü ve/veya güncel revizyon tarihi,

toplam sayfa sayısı, yürürlük onayını veren ve/veya dokümanı gözden geçiren kişi ve (şayet

kullanılıyorsa) veritabanı (doküman) kimlik numarası üzerinden tanımlanmasına imkan

tanıyan bir iz sürme sistemi. Bu iz sürme sistemi çalışanların kendi görevleri veya belirli bir

durum için ihtiyaç duydukları bir politikayı hızlı bir şekilde bulmalarına yardımcı olacaktır.

Örneğin, acil servisteki bir çalışan, yanında refakat eden bir yetişkin olmayan bir çocuğa

cerrahi bir işlem uygulanması gerektiğinde bilgilendirilmiş onam süreciyle ilgili politikayı

hızlı bir şekilde bulabilmelidir.

333

Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve idamesine yönelik bu süreçler

uygulanıyor olmalıdır.


1. Politikaların, prosedürlerin ve programların geliştirilmesine ve idamesine yönelik

gerekliliklerin tanımlandığı, en azından açıklama bölümündeki a) ila h) maddelerini

kapsayan yazılı bir rehber doküman bulunmalıdır.

2. Benzer bütün belgeler, örneğin, bütün politikalar için standardize format kullanılmalıdır.

3. Dolaşımda bulunan tüm politikalar, prosedürler ve diğer yazılı dokümanlar tanımlanmış

olmalı ve izleri sürülebilmelidir.

4. Rehber dokümanın gereklilikleri uygulanmalı ve hastane genelinde mevcut olan bütün

politika, prosedür ve programlara yansıtılmalıdır.

Standart MOI.8.1

Tutarlı ve standart klinik ve klinik dışı süreç ve uygulamalara rehberlik eden politikalar,

prosedürler, planlar ve diğer belgeler eksiksiz şekilde uygulanmalıdır. (P)

MOI.8.1’in Amacı

Bu kılavuzda yer alan akreditasyon standartları genelinde bazı politikalar, prosedürler, planlar

ve diğer yazılı belgeler zorunlu tutulmuştur (yukarıdaki gibi (P) simgesiyle belirtilmiştir). Bu

dokümanlar, süreçlerde varyansı azalttıklarından ve süreçlere özgü riski azalttıklarından

zorunlu tutulmaktadır. Bu, kalitenin ve hasta güvenliğinin iyileştirilmesi bakımından klinik

süreçlerde özellikle önem taşımaktadır.

Hastane çalışanlarının kendi işleriyle ilgili politikaları, prosedürleri ve planları okumalarını ve

aşina olmalarını sağlayacak bir süreç bulunmalıdır. Bu süreç, personel üyelerinin kendi

departmanlarına veya sorumluluklarına intibak süreçlerinin (oryantasyonlarının) veya grup

veya hastane çapındaki özel eğitim oturumlarının bir parçası olabilir. En önemli husus da; bir

politika, prosedür veya plan bir bireyin vazifesiyle ilişkili olduğunda, belgede tarif edilen

aksiyonların ilgili kişinin eylemlerine yansıyor olmasıdır.

MOI.8.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Gereken politika, prosedür ve planlar ulaşılabilir olmalı ve personel, kendi

sorumluluklarıyla ilgili belgelere nasıl ulaşabileceklerini bilmelidir.

2. Çalışanlar eğitilmeli ve kendi sorumluluklarıyla ilgili dokümanlara vakıf olmalıdır.

3. Politika, prosedür ve planların gereklilikleri eksiksiz olarak uygulanmalı ve her bir

çalışanın eylemlerine yansımalıdır. (Ayrıca bkz. COP.3, ÖE 2)

4. Politika, prosedür ve planların uygulanması takip edilmeli ve edinilen bilgiler eksiksiz

uygulamayı desteklemelidir.

334

Tıbbi Kayıtlar

Standart MOI.9

Hastane, değerlendirilen veya tedavi edilen her hasta için standardize edilmiş bir tıbbi kayıt

açmalı ve tutmalı ve bu kayıtların içeriğini, biçimini ve kaydın yapılacağı yeri tanımlamalıdır.

(P)

Standart MOI.9.1

Tıbbi kayıt; hastanın kimliğinin belirlenmesi (ayrıca bkz. IPSG.1), tanının desteklenmesi,

tedavinin gerekçelendirilmesi ve tedavinin seyrini ve sonuçlarının belgelenmesi için yeterli

bilgiler içermelidir.

MOI.9 ve MOI.9.1’in Amacı

Hastanede yatan hasta, ayakta hasta veya acil bakım hastası olarak değerlendirilen veya tedavi

gören her hastanın bir tıbbi kaydı (dosyası) olmalıdır. Bu tıbbi kayıt için hastaya özel bir

tanımlayıcı numara (kayıt numarası) atanmalı veya hastayla hastanın klinik kayıtlarını

ilişkilendirilecek farklı bir mekanizma kullanılmalıdır. Tek bir kaydın (dosyanın) veya tek bir

tanımlayıcının (dosya numarasının) olması, hastanın kayıtlarının kolaylıkla bulunmasını ve

hastanın zaman içinde aldığı bakımın dokümante edilmesini sağlayacaktır.

Hastanın dosyasına girilen kayıtların içeriği, biçimi ve yeri, hastaya bakım sağlayan çeşitli

uygulayıcılar arasında bakımın entegrasyonunu ve sürekliliğini sağlayacak şekilde standardize

edilmiş olmalıdır. Hastane; yatan hasta, ayaktan hasta veya acil hasta olarak değerlendirilen

veya tedavi edilen her hastanın klinik kayıtlarında bulunması gereken spesifik veri ve

bilgilerin neler olduğunu tanımlamalıdır. Klinik kayıtlarda tanıyı desteklemek, sağlanan

tedaviyi gerekçelendirmek, tedavinin seyrini ve sonuçlarını belgelendirmek ve sağlık

uygulayıcıları arasında bakımın sürekliliğini desteklemek için yeterli bilgi bulunmalıdır.

(Ayrıca bkz. MMU.4.1)

MOI.9’un Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede değerlendirilen veya tedavi gören her hasta için tıbbi kayıt (hasta dosyası)

açılmalıdır.

2. Hastaların klinik kayıtları, hastaya özel bir kimlik tanımlayıcı veya başka bir etkili

yöntem kullanılarak tutulmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.1, ÖE 1)

3. Hastaların dosyasına girilen kayıtların spesifik içeriği, biçimi ve yeri, hastane tarafından

standardize edilmeli ve tanımlanmalıdır. (Ayrıca bkz. ASC.7.2; ÖE 2, COP.2.2, ÖE 1 ve

ÖE 5; ve PFE.2, ÖE 3)


1. Hastaların tıbbi kayıtlarında, hastanın kimliğini belirlemek için yeterli bilgi

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. IPSG.1)

2. Hastaların tıbbi kayıtlarında, tanıyı desteklemek için yeterli bilgi bulunmalıdır. (Ayrıca

bkz. AOP.1.1 ve ASC.7, ÖE 3)

3. Hastaların tıbbi kayıtlarında, verilen bakım ve tedaviyi gerekçelendirmek için yeterli

bilgi bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. AOP.1.2; AOP.1.7; COP.2.2, ÖE 3; ve ASC.7, ÖE 3)

335

4. Hastaların tıbbi kayıtlarında, tedavinin seyrini sonuçlarını belgelemek için yeterli bilgi

bulunmalıdır. (Bkz. ACC.5.3; COP.2.1, ÖE 6; COP.2.3, ÖE 2; ve ASC.5)

Standart MOI.10

Acil bakım alan hastaların tıbbi kayıtları; geliş ve ayrılış saatini, tedavi sonlandırıldığında

ulaşılan neticeyi, hastanın taburculuktaki durumunu ve takip bakım talimatlarını içermelidir.

MOI.10’un Amacı

Acil bakım alan her hastanın kayıtları, geliş ve ayrılış saatlerini içermelidir. Bu bilgiler;

hastaneden taburcu edilen, başka bir tesise nakledilen veya yatışı yapılanlar dahil olmak üzere

bütün acil servis hastaları için kaydedilmelidir. Ayrılış saati; hastanın eve veya başka bir

tesise gitmek üzere acil servisten fiziksel olarak ayrıldığı saat veya hastanın başka bir birime

yatan hata olarak nakledildiği saat olabilir. Acil servisten taburcu edilen hastaların tıbbi

kayıtlarında tedavi sonlandırıldığında varılan sonuçlar, hastanın taburculuktaki durumu ve

takip bakım talimatları bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. ACC.1.1, ÖE 5)

MOI.10’un Ölçülebilir Elementleri

1. Bütün acil hastalarının tıbbi kayıtlarında geliş ve ayrılma saati belirtilmelidir.

2. Taburcu edilen acil hastalarının tıbbi kayıtlarında, tedavi tamamlandığında varılan

sonuçlar belirtilmelidir.

3. Taburcu edilen acil hastalarının tıbbi kayıtlarında, hastanın taburculuktaki durumu

belirtilmelidir.

4. Taburcu edilen acil hastalarının klinik kayıtlarında her türlü takip bakımı talimatları

belirtilmelidir.

Standart MOI.11

Hastane; klinik kayıtlara giriş yapmaya yetkili olan kişileri belirlemelidir.

Standart MOI.11.1

Hastaların klinik kayıtlarında, kaydı yapan kişinin kimliği ve kaydın ne zaman yapıldığı

belirtilmelidir.

MOI.11 ve MOI.11.1'in Amacı

Hasta klinik kaydında yer alan bilgilere erişim, ihtiyaca dayalıdır ve akademik ortamlardaki

öğrenciler dahil iş unvanına ve fonksiyona göre tanımlanmalıdır. Etkin bir süreçte aşağıdaki

hususlar tanımlanmış olmalıdır:

hasta klinik kayıtlarına kimlerin erişebileceği;

bir bireyin hasta klinik kaydındaki hangi bilgilere erişebileceği;

kullanıcının bilgileri gizli tutma yükümlülüğü; (Ayrıca bkz. MOI.2) ve

gizlilik ve güvenliğin ihlali durumunda izlenecek süreç.

Hasta bilgilerinin güvenliğinin sağlanmasıyla ilgili bir husus da kimlerin hastanın klinik

kayıtlarına ulaşabileceği ve kimlerin hasta dosyasına girdi ekleyebileceğidir. Hastane, söz

konusu kişileri yetkilendirmeye yönelik bir politika geliştirmelidir. Sadece yetkili kişilerin

hasta klinik kayıtlarına girdi eklemelerini ve girilen her kayıt için kaydı yapan kişinin ve kayıt

336

tarihinin belirtilmesini sağlamak için bir süreç olmalıdır. Politikada aynı zamanda, hasta

kayıtlarındaki girdilerin nasıl düzeltileceği veya üstüne yazılacağına dair süreci de içermelidir.

Ayrıca, örneğinzamanlamalı tedaviler veya ilaç istemleri için kaydın girildiği saat de

belirtilmelidir. (Ayrıca bkz. IPSG.2.2; IPSG.4.1, ÖE 1; COP.2.2, ÖE 6; MMU.4.2; ve MOI.2)


1. Hastaların klinik kayıtlarına girdi yapma yetkisine sahip kişiler hastanenin

politikalarında tanımlanmış olmalıdır.

2. Sadece yetkili kişilerin hasta klinik kayıtlarına giriş yapmalarını sağlayan bir süreç

bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. COP.2.2, ÖE 4 ve MMU.4.2, ÖE 1)

3. Hasta kayıtlarındaki girdilerin nasıl düzeltileceğine veya üzerine yazılacağına yönelik


4. Hastaların klinik kayıtlarına erişim yetkisine sahip kişiler kurumsal politikalarda

tanımlanmış olmalıdır.

5. Hastanın klinik kayıtlarına sadece yetkili kişilerin erişebilmesini sağlayan bir süreç

bulunmalıdır.


1. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girişin kimin tarafından yaptığı belirlenebilmelidir.

(Ayrıca bkz. IPSG.2.2; COP.2.3, ÖE 2; ASC.5, ÖE 2; ve MOI.11.1.1)

2. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girişin tarihi belirlenebilmelidir. (Ayrıca bkz.

IPSG.2.2)

3. Hastaların klinik kayıtlarındaki her girişin saati belirlenebilmelidir. (Ayrıca bkz.

IPSG.2.2)

Standart MOI.11.1.1

Hastanede elektronik tıbbi kayıtlar kullanılıyorsa kopyala-yapıştır fonksiyonunun uygun

kullanımını düzenleyen bir süreç olmalıdır. (P)

MOI.11.1.1’un Amacı

Giderek artan sayıda hastanenin elektronik hasta kayıtlarına geçmesiyle birlikte sağlık

çalışanlarının klinik kayıtlarda kopyala-yapıştır fonksiyonunu kullanması da giderek

yaygınlaşmakta. Aynı hastanın tıbbi kayıtlarında bilginin kopyalanması ya da bilgilerin

değişik kayıtlara taşınması için kullanılan bu yöntem, dokümantasyonun daha etkin kılınması

ve sağlık çalışanları arasındaki iletişimin geliştirilmesi gibi çeşitli faydalar sağlamaktadır.

Ancak bu avantajların karşısında hastanın tıbbi kayıtlarının bütünlüğüne yönelik potansiyel

riskler de söz konusudur.4

Hastanın tıbbi kayıtlarına hatalı bilgilerin girildiği çok sayıda örnek mevcuttur ve bu bilgiler

gözden geçirilmediği ve hastanın güncel durumu veya hastanın kişisel bilgilerindeki

değişiklikler doğrultusunda güncellenmediği için bu örneklerden bazıları ciddi advers veya

sentinel olaylarla sonuçlanmıştır; hastanın eski kilo bilgisinin kemoterapi ajanlarının doz

hesaplamasında kullanılması buna örnek olarak gösterilebilir. Kopyala-yapıştır kullanımıyla

ilgili diğer risklerden bazıları şunlardır:

Bilgi tekrarının doğru bilginin belirlenmesini güçleştirmesi

Kaydın kime ait olduğunun veya amacının belirlenememesi (Ayrıca bkz. MOI.11.1, ÖE 1)

337

Kaydın ilk olarak ne zaman oluşturulduğunun belirlenememesi

Bilginin kopyalanmasının yanlış/hatalı bilgiye yol açması

Kendi içinde tutarsızlık arz eden gözlem/izlem notları

Hastanın tıbbi kayıtlarının bütünlüğü, kayıtlar sağlık çalışanları arasındaki temel iletişim aracı

olduğundan ve tıbbi kararlara, klinik takip sürecine, bakımın devir teslimine ve ilaç

istemlerine ve dozlarına temel teşkil ettiklerinden hasta bakımının kalitesi ve güvenliği

yönünden kritik önem arz etmektedir. (Ayrıca bkz. ACC.3)

Elektronik tıbbi kayıt kullanan hastaneler kopyala-yapıştır kullanımıyla ilişkili riskler

konusunda bilinçli olmalı ve sağlık çalışanlarının da desteğiyle, sürecin hastaların zarar

görmesine yol açabilecek istenmeyen sonuçların önlenmesi için önlemler devreye

sokulmalıdır.5,6

Hastanelerin kopyala-yapıştır hatalarını önlemek için alabileceği çeşitli aksiyonlar söz

konusudur ve bunlara örnek olarak aşağıdakileri sayabiliriz7:

Kamusal, yasal ve sanayi standartlarına uyum sağlanması için kopyala-yapıştır

fonksiyonun uygun kullanımını yönlendiren bir sürecin geliştirilmesi.

Elektronik tıbbi kayıtlara giriş yapan tüm çalışanlara kopyala-yapıştır‘ın uygun kullanımı

konusunda kapsamlı teorik ve pratik eğitim verilmesi.

Kopyala-yapıştır kullanım rehberine uyumun takip edilmesi ve gerektiğinde düzeltici

aksiyonların alınması.

MOI.11.1.1’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede elektronik tıbbi kayıtlar kullanılıyorsa kopyala-yapıştır fonksiyonunun uygun

kullanımını düzenleyen bir süreç geliştirilmelidir.

2. Elektronik tıbbi kayıtlara giriş yapan tüm çalışanlara kopyala-yapıştır‘ın uygun

kullanımı konusunda kapsamlı teorik ve pratik eğitim verilmelidir.

3. Hastanede kopyala-yapıştır kullanım rehberine uyum takip edilmeli ve gerektiğinde

düzeltici aksiyonların alınmalıdır.

4. Hastanede elektronik tıbbi kayıtların hatasızlığının takip edilmesini sağlayacak bir süreç

geliştirilmelidir. (Ayrıca bkz. MOI.12)

Standart MOI.12

Hastane takip ve performans iyileştirme faaliyetleri kapsamında hasta tıbbi kayıtlarının

içeriğini ve hasta klinik kayıtlarının eksiksizliğini düzenli olarak değerlendirmelidir.

MOI.12’nin Amacı

Her hastane, hastaların tıbbi kayıtlarının içerik ve formatını tanımlamalı ve tıbbi kayıtların

içeriğini ve eksiksizliğini değerlendirmeye yönelik bir süreç geliştirmelidir. (Ayrıca bkz.

MOI.11.1.1, ME 4) Bu süreç, hastanenin performans iyileştirme faaliyetlerinin bir parçası

olmalı ve düzenli olarak uygulanmalıdır. Hastaların tıbbi kayıtlarının gözden geçirilmesinde,

bakım sunan uygulayıcıları ve sunulan bakımın türlerini temsil eden bir örneklem esas alınır.

Gözden geçirme süreci tıbbi kadro, hemşirelik kadrosu ve hastanın dosyasına kayıt ekleme

yetkisine sahip ilgili diğer klinik profesyoneller tarafından gerçekleştirilmelidir. Gözden

geçirmede; kayıtların ve klinik bilgilerin zamanındalığı, eksiksizliği, okunaklılığı ve benzer

konular üzerine odaklanılmalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE 6) Yasa veya yönetmeliklerin

338

zorunlu tuttuğu tıbbi kayıt içeriği de gözden geçirme sürecine dahil edilmelidir. Hastanenin

tıbbi kayıtları gözden geçirme süreci; hem o anda bakım alan hastaların kayıtlarını (açık

dosyaları) hem de taburcu edilmiş hasta kayıtlarını (kapalı dosyaları) içermelidir. Buna ek

olarak ayakta, yatan ve hastalara sunulan diğer hizmetlere ait tıbbi kayıtlar da gözden geçirme

sürecine dahil edilmelidir. Temsili örneklem tüm hizmetlere ait tıbbi kayıtlar anlamına

gelmektedir ve belirli bir örneklem büyüklüğü olarak anlaşılmamalıdır; ancak kuruluş için

anlamlı düzeyde olmalıdır. Örneğin, tıbbi kayıtların yaklaşık %5‘inin rastgele örneklenmesi

ve seçilmesi temsili bir örneklem oluşturabilir. (Ayrıca bkz. MOI.4, ÖE 6)


1. Aktif ve taburcu edilmiş hastaların kayıtlarını ve yatan ve ayakta hasta kayıtlarını içeren

temsili bir örneklem, en az üç ayda bir veya yasa ve yönetmelikler zorunlu tutuyorsa

daha sık aralıklarla gözden geçirilmelidir.

2. Gözden geçirme sürecine; hekimler, hemşireler ve hasta kaydına giriş yapma veya hasta

kayıtlarını yönetme yetkisine sahip diğer kişiler katılmalıdır.

3. Gözden geçirmede klinik kayıtların zamanında yapılıp yapılmadığına, okunaklı ve

eksiksiz olmasına odaklanılmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.4, ÖE 2)

4. Yasa veya yönetmeliklerin zorunlu tuttuğu tıbbi kayıt içeriği de gözden geçirme

sürecine dahil edilmelidir.

5. Gözden geçirme sürecinin sonuçları, hastanenin kalite gözetim mekanizmasına entegre

edilmelidir.

Sağlık Hizmetlerinde Bilgi Teknolojisi

Standart MOI.13

Sağlık bilgi teknolojisi sistemleri (hastane bilgi yönetim sistemleri/HBYS), hastane

bünyesinde uygulamaya alınmadan önce değerlendirilir ve test edilir ve uygulamaya

alındıktan sonra kalite ve hasta güvenliği açısından değerlendirmeye tabi tutulur.

MOI.13’ün Amacı

Sağlıkta bilgi teknolojileri; işleri otomatikleştirerek ve akıcılaştırarak, hasta sağlık bilgilerinin

sorunsuz biçimde dönüştürülüp iletilmesini sağlayarak ve hata risklerini potansiyel olarak

azaltan güvenlik mekanizmaları sunarak hasta güvenliğini önemli ölçüde iyileştirebilir.

Örneğin, ilaç hataları bilgisayarlı bir reçeteleme sistemiyle ve ilaç uygulaması için

barkodların kullanılması yoluyla büyük oranda azaltılabilir. Ancak, uygulamadan önce

değerlendirmeye ve testlere tabi tutulmazsa, sağlıkta bilgi teknolojileri hastaların daha yüksek

risklerle karşı karşıya kalmasına neden olabilir.

Sağlıkta bilgi teknolojileri, hastaneler için önemli bir kaynak yatırımı teşkil etmektedir.

Teknoloji bu nedenle, dikkatli bir şekilde hastanenin mevcut ve gelecekteki ihtiyaç ve

kaynaklarıyla eşleştirilmelidir. (Ayrıca bkz. GLD.7) Ancak, yeni teknolojiler bir hastanenin

mevcut teknoloji ve süreçleriyle iyi entegre olamayabilir. Yeni teknoloji sistemleri bütün

hizmet alanlarına (örneğin, ameliyathane veya acil servis) uygun olmayabilir veya mevcut

sistemlere bağlanmalarını sağlayacak arayüzlere sahip olmayabilir. Sonuç olarak, hastanenin

mevcut süreçlerin ve teknolojinin yeni teknolojiler kullanılarak nasıl optimize edilebileceğini,

339

değiştirilebileceğini ve etkinleştirilebileceğini belirleme konusunda ayrıntılı değerlendirmeler

ve testler gerçekleştirmesi yararlı olacaktır.

Bilgi teknolojilerinin kendi başlarına çalışmaları mümkün değildir. Sağlıkta bilgi teknolojileri

hastane bünyesindeki süreçlerle, hastane dışındaki diğer kurumlarla ve kurum içi ve kurum

dışı sağlık bakımı sağlayıcılarıyla ve hasta ve aileleriyle etkileşim içindedir. Böylesine bir

karmaşıklık düzeyindeki entegrasyon, teknolojinin seçilmesi sürecinde, uygulanmasında ve

benimsenmesinde klinik, klinik olmayan ve yönetim personeli gibi temel paydaşların

koordineli katılımını gerektirir.

Yeni ve mevcut sağlık bilgi teknolojilerinin kısmen veya tamamen entegrasyonu, sözleşmeli

hizmetlerden yararlanılarak gerçekleştirilebilir. Sözleşmeli hizmetler için de uygulama

öncesinde aynı değerlendirme ve testler ve uygulama sonrası değerlendirme gerekebilir. Buna

ek olarak, sağlık bilgi teknolojisi alanında bilgi ve deneyim sahibi bir bireyin, sözleşmeyi ve

bu çerçevede verilen hizmetleri gözetim altında tutması şarttır (ayrıca bkz. GLD.6 ve

GLD.6.1).

Bilgi teknolojisi sistemlerinin uygulamaya konmasının ardından, hastanenin söz konusu

teknolojilerin kullanılabilirliğini ve etkililiğini değerlendirmeye yönelik bir sürece sahip

olması önemlidir. Değerlendirme; söz konusu teknolojilerin tasarlanma ve uygulama amaçları

doğrultusunda kullanılıp kullanılmadığını; bu teknolojilerin mevcut teknolojilerle ne düzeyde

iyi entegre olup olmadığını; ve bu teknolojilerin hasta güvenliğinin iyileştirilmesi, hataların

azaltılması ve hastanenin performansının geliştirilmesi üzerinde ne gibi etkileri olduğunun

belirlenmesini içermekle beraber bunlarla kısıtlı olmamalıdır.


1. Sağlık bilgi teknolojisi paydaşları; bilgi teknolojisinin seçilmesine, uygulanmasına ve

değerlendirilmesine katılmalıdır.

2. Sağlık bilgi teknolojisi sistemleri uygulamaya alınmadan önce değerlendirilmeli ve test

edilmelidir.

3. Sağlık bilgi teknolojisi sistemleri; uygulamaya alınmalarından sonra kullanılabilirlik,

etkililik ve hasta güvenliği bakımından değerlendirilmelidir.

Standart MOI.14

Hastane, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış olarak çökmesi/devre dışı kalmasında

(downtime) yapılması gerekenleri tanımlayan bir program geliştirmeli, idame ettirmeli ve test

etmelidir. (P)

MOI.14’ün Amacı

Hastanede elektronik tıbbi kayıt (EMR) sistemine ister geçilmiş olsun ister olmasın

hastanelerin çoğunluğunda bilgi teknolojisinin/sistemlerinin bir türü mevcuttur. Bilgi

teknolojisi dijital görüntülemede, laboratuvar testlerine ve sonuçların rapor edilmesinde,

iletişim sistemlerinde, eczane destek sistemlerinde ve benzeri alanlarda kullanım bulmaktadır.

Veri sistemleri, güvenli ve kaliteli bir bakım hizmetinin önemli bir parçasıdır.8,9

Veri sistemi kesintileri ve arızaları da kaçınılması mümkün olmayan olaylardır. Genellikle

sistem çökmesi (devre dışı kalması) olarak da anılan bu kesintiler planlı ya da plansız

olabilmektedir. Sistemin planlı şekilde devre dışı bırakılması; bakım, onarım,

güncelleme/sistem yükseltme çalışmaları sırasında ve sistemde başka değişiklikler yapılırken

söz konusu olabilmektedir. Planlanmamış sistem çökmesi elektrik veya ekipman arızası,

340

ısıtma/soğutma sistemlerinde arıza, doğal afet, insan hatası, Internet veya intranet

hizmetlerinde kesinti ve benzer sorunlarda meydana gelebilmektedir. Planlanmamış sistem

çökmesi veri kaybı, donanım arızası ve verilerin bozulması gibi veri sistemi arızalarına yol

açabilmektedir. Şayet verilerin kopyalanmasını ve arşivlenmesini sağlayacak sistemler yoksa

hastanelerde kalıcı veri kaybı riski söz konusu olacaktır.10

Giderek artan sayıda hastanenin farklı seviyelerde elektronik bilgi yönetimine geçmesiyle

sistemin devre dışı kalmasının etkisi, özellikle sistem çökmesi ciddi boyuttaysa, giderek daha

zorlayıcı ve potansiyel olarak önemli olabilmektedir. Planlanmış ve planlanmamış sistem

çökmesi durumunda hastanenin iki ayaklı bir iş sürekliliği yaklaşımı benimsemesi

gerekmektedir. Bu yaklaşım kapsamında;

planlanmış ve planlanmamış kesintiler sırasında hastalara verilen bakım hizmetinin güvenli

bir şekilde sürdürülmesi için stratejiler belirlenmeli ve hayatı geçirilmeli; ve

veri kaybının önlenmesi ve veri bütünlüğünün korunması için sistem çökmesi durumunda

veri kurtarma taktikleri ve veri yedeklemesi devreye girmelidir.

Bakımın kalitesi ve güvenliği, sistemin planlanmış veya planlanmamış olarak devre dışı

olduğu zamanlarda hastanenin bakım hizmetlerini sürdürülebilmesine bağlıdır. Sistem

çöktüğünde kağıt temelli sistemlere dönmek bir seçenek olmayabilir veya desteklenemeyecek

kadar karmaşık olabilir. Dolayısıyla hastanelerin veri sistemleri kesintiye uğradığında bakım

hizmetini sürdürmek için strateji ve önlemler geliştirmesi gerekmektedir. Sistemin devre dışı

kalması planının önemli elementlerinden biri, önemli hasta verilerine sadece ―(sadece) okuma

erişimi― (read access) sağlayan bir arıza durumu bilgisayarının kullanılması olabilir. Sistem

devre dışı kaldığında hasta bakımı ve hizmetlerinin manuel olarak veya bir doküman

yönetim/tarama sistemi yardımıyla girilmesi gerekebilir.

Arıza durumu (veri) kurtarma taktikleri arasında, veri sistemlerinin yedeklenmesine, geri

kazanılmasına ve sürdürülmesine imkan sağlayacak ―afet durumunda veri kurtarma― ve ―yük

devretme― (failover) sistemleri bulunmalıdır. Bozulmuş veya kasıtsız olarak silinmiş

olabilecek verilerin kurtarılması için afet durumunda (veri) kurtarma sistemleri tipik olarak

uzak lokasyonlara kurulmalıdır. Bu sistemler düzenli aralıklarla, genellikle her gece

yedeklenmelidir. Yük devretme (failover) sistemleri, bakım hizmetlerinde kesintiyi ve veri

kaybını minimize edebilmektedir. Yük devretme (failover) sistemleri genellikle tesis dahiline

kurulur ve birincil sistemin planlanmış veya planlanmamış şekilde devre dış kalması/çökmesi

halinde birkaç saniye veya dakika içerisinde devreye girerler. Verilerin yedeklenmesi için çok

çeşitli araçlar mevcuttur. Verilerin yedeklenmesi için bulut tabanlı bir sistem kullanan

hastaneler için söz konusu sistemin tedarikçisinin, bakımda kesintilerin minimize edilmesi,

veri kaybının önlenmesi ve veri bütünlüğünün korunması için yeterli yedekleme sistemlerini

sağlaması zorunludur. Bir hastane için ideal yedekleme çözümünün ne olacağı, yedeklenmesi

gereken veri miktarı, veri yedekleme ve kurtarma hızı, kurtarma sistemlerinin konumu dahil

çeşitli faktörlere bağlıdır.11

Çoğu hastane veri kurtarma planlarını en az yılda bir kez test etmektedir. Ancak basit

yedeklemeler asgari olarak üç ayda bir ve yedekleme sisteminde her önemli donanım veya

yazılı değişikliği yapıldığında test edilmelidir. Özellikle sistem güncellemesi/sürüm

yükseltmesi yapıldığında, güncel versiyonun sistemin kalan kısmıyla düzgün çalıştığını

görmek için bir testin yapılması önem taşımaktadır. Hastane personelini alternatif

işlemler/yöntemler konusunda eğiterek kesintilere yönelik planlama yapmalı, hastanenin acil

durum yönetim programını test etmeli (ayrıca bkz. FMS.6), düzenli planlı veri yedeklemeleri

gerçekleştirmeli ve veri geri kurulum prosedürlerini test etmelidir. Kuruluşta ister kağıt

tabanlı (manuel) ister elektronik bir sistem kullanılsın, bilim temelli bilgiler dahil bilgilerin

sürekliliğini sağlamaya yönelik bir plan yürürlükte olmalıdır. Çeşitli veri yedekleme ve

341

kurtarma süreçleri kullanarak elektronik sistemlere erişimin korunmasına yönelik planlama

yapan hastanelerde büyük olasılıkla kesintisiz ve sürekli bakım hizmeti ve minimum veri

kaybı söz konusu olacaktır.12,13

(Ayrıca bkz. MOI.2)


1. Hastane veri sistemlerinin planlanmış veya planlanmamış şekilde devre dışı

kalması/çökmesi durumuna yönelik bir program geliştirip uygulamalı ve bu planı en az

yılda bir kez test etmelidir.

2. Hastane, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalmasının

bakım ve hizmetlerin tüm yönleri üzerindeki olası etkilerini tanımlamalıdır. (Ayrıca

bkz. FMS.6, ÖE 2)

3. Bu program, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalması

sırasında güvenli ve kaliteli bakım hizmetinin kesintisiz şekilde devam etmesinin

sağlanmasına yönelik süreklilik stratejilerini kapsamalıdır. (Ayrıca bkz. FMS.6, ÖE 2)

4. Hastane, verilerin kurtarılması ve sürdürülmesi ve veri bütünlüğünün korunması için

sistem çökmesi (downtime) veri kurtarma taktikleri ve sürekli veri yedekleme süreçleri

tanımlamalı ve uygulamalıdır.

5. Çalışanlar, veri sistemlerinin planlanmış ve planlanmamış şekilde devre dışı kalması

durumunda kullanılacak stratejiler ve taktikler konusunda eğitilmelidir.

342

References

1. Koh KC, et al. A study on the use of abbreviations

among doctors and nurses in the medical department

of a tertiary hospital in Malaysia. Med J Malaysia. 2015

Dec;70(6):334-340.

2. Samaranayake NR, et al. The effectiveness of a ‘Do Not

Use’ list and perceptions of healthcare professionals

on error-prone abbreviations. Int J Clin Pharm. 2014

Oct;36(5):1000–1006.

3. Institute for Safe Medication Practices. ISMP’s List

of Error-Prone Abbreviations, Symbols, and Dose

Designations. 2015. Accessed Nov 15, 2016. https://

www.ismp.org/tools/errorproneabbreviations.pdf.

4. Physicians Practice. The Dangers of Copy and Paste in

the EHR. Sprey E. Oct 21, 2016. Accessed Nov 15,

2016. http://www.physicianspractice.com/ehr/dangers

-copy-and-paste-ehr.

5. American Health Information Management Association.

Appropriate Use of the Copy and Paste Functionality

in Electronic Health Records. 2014. Accessed Nov 15,

2016. http://bok.ahima.org/PdfView?oid=300306.

6. ECRI Institute. Health IT Safe Practices: Toolkit for the

Safe Use of Copy and Paste. Feb 2016. Accessed Nov 15,

2016. https://www.ecri.org/Resources/HIT/CP_Toolkit/

Toolkit_CopyPaste_final.pdf.

7. The Joint Commission. Preventing copy-and-paste errors

in EHRs. Quick Safety. 2015 Feb;10:1–2. Accessed Nov

15, 2016. https://www.jointcommission.org/assets/1/23

/Quick_Safety_Issue_10.pdf.

8. Oral B, et al. Downtime procedures for the 21st century:

Using a fully integrated health record for uninterrupted

electronic reporting of laboratory results during

laboratory information system downtimes. Am J Clin

Pathol. 2015 Jan; 143(1):100–104.

9. Silow-Carroll S, Edwards JN, Rodin D. Using electronic

health records to improve quality and efficiency: The

experiences of leading hospitals. Issue Brief (Commonw

Fund). 2012 Jul;17:1–40.

10. Ranajee N. Best practices in healthcare disaster recovery

planning. Health Manag Technol. 2012 May;33(5):22–

24. Accessed Nov 15, 2016. https://www.healthmgttech

.com/best-practices-in-healthcare-disaster-recovery

-planning.php.

11. Brazelton NC, Lyons AM. Health information systems:

Downtime and disaster recovery. In Nelson R, Staggers

N, editors: Health Informatics: An Interprofessional

Approach. St. Louis: Elsevier Mosby, 2014, 290–306.

12. Conn J. Bracing for a crash: While IT outages are

rare, providers need a plan. Mod Healthc. 2012 May

14;42(20):32–33. Accessed Nov 15, 2016. http://

www.modernhealthcare.com/article/20120512

/MAGAZINE/305129971.

13. Minghella L. Be prepared: Lessons from an extended

outage of a hospital’s EHR system. Healthc Inform.

2013 Aug 30. Accessed Nov 15, 2016. http://www

.healthcare-informatics.com/article/be-prepared-lessons

-extended-outage-hospital-s-ehr-system.

343

Bölüm IV:

Akademik Tıp Merkezi

Hastane Standartları

344

Akademik Tıp Merkezi Hastaneleri için Tıbbi Mesleki Eğitim (MPE) ve İnsan Denekler Üzerindeki Araştırma Programları (HRP) standartları geliştirilmiş ve sağlık mesleki eğitimi ve insan denekler üzerindeki araştırmalar için bu tür merkezlerin kendi bölgelerinde ve ülkede sunacağı biricik kaynağı tanımak üzere ilk kez 2012 yılında yayınlanmıştır. Bu standartlar aynı zamanda, akademik tıp merkezi hastanelerinin kalite ve hasta güvenliği etkinliklerine tıp eğitimini ve insan denekler üzerindeki araştırmalarını dahil etmesi için bir çerçeve de sunmaktadır. Kalite çerçevesine belirgin olarak dahil edilmedikçe, eğitim ve araştırma etkinlikleri, hasta bakımı kalite izleminde ve iyileştirmesinde sıklıkla gözden kaçan ortaklardır.

Akademik tıp merkezlerinde tıp eğitimi ve klinik araştırma en sık şekilde birbirlerinden ayrı düzenlendiği ve uygulandığı için standartlar iki bölüme ayrılmıştır. Bu yayının "Temel Akreditasyon Politikalarının Özeti" kısmındaki seçilebilirlik kriterlerini karşılayan tüm hastaneler için bu kılavuzun beşinci edisyonunda detaylı şekilde anlatılan diğer gerekliliklere ek olarak, bu iki bölümdeki gerekliliklere uyum sağlamak, bir kurumun, Joint Commission International'ın Akademik Tıp Merkezi Hastanelerle İlgili Standartları çerçevesinde akredite olduğuna karar verilmesi ile sonuçlanacaktır.

Akademik Tıp Merkezi Hastane akreditasyonu için yeterli olup olmadıklarına dair soruları bulunan kurumlar [email protected] adresindeki JCI Akreditasyonlar Merkez Ofisi ile bağlantı kurmalıdırlar.

345

Tıpta Meslek Eğitimi (MPE)

GiriĢ

Tıp öğrencilerinin ve stajyerlerinin (asistanların) eğitiminin hastanenin operasyonlarına

entegrasyonunun hastanenin misyonu, stratejik planları, kaynak tahsisi ve kalite programıyla

uyumlu olması gerekmektedir. MPE standartları, hastanede sunulan hizmetlerin bir parçası

olarak asistan ve öğrencilerin hastalara sundukları bakımın güvenlik ve kalitesine vurgu

yapmaktadır. Hastanenin yönetişim mercii ve yönetimi (liderliği), tüm eğitim verilen

ortamlarda sağlanan hasta bakımının uygun düzeyde gözetim altında tutulmasından

sorumlulardır. Tıp öğrencileri ve stajyerler (asistanlar) için zengin ve anlamlı bir deneyimin

sağlanması için yönetişim mercii ve hastane yönetiminin bu konudaki kararlılığının yanı sıra

birçok faktör devreye girmektedir.

Stajyerler (asistanlar) ve öğrenciler

kuruma ve ilgili departmanlara oryante edilmelidir;

kalite iyileştirme faaliyetlerini anlamalı ve katkıda bulunmalıdırlar; ve

hastanedeki güven kültürüne aktif katılmalıdırlar.

Hastanenin yönetişim mercii ve liderliği (yönetimi)

hastanenin öğretim programında görev alan tıbbi kadro mensuplarının ve diğer ilişkili

personelin yönlendirilmesi ve hesap verilebilirliğin sağlanması için süreçler tasarlamalı;

zamanında sağlanan veriye dayalı bilgilendirme sayesinde eğitim programları hakkında

bilgi sahibi olmalı; ve

iyileşme fırsatları ortaya çıktığında eğitim programlarıyla ilgili süreçlerde iyileşme

yapılmasını zorunlu tutmalıdır.




Standartlar






MPE.1 Hastanenin üst yönetiminden ve liderliğinden sorumlu olanlar, hastanenin tıp eğitimi

sağlamada katılımını onaylamalı ve izlemelidir.

MPE.2 Hastanenin klinik personeli, hasta popülasyonu, teknolojisi ve tesisi, eğitim

programının hedef ve amaçları ile uyumlu olmalıdır.

MPE.3 Klinik eğitim verecek olan personel tanımlanarak her bir personelin akademik kurum

içindeki rolü ve bu kurumla olan ilişkileri tanımlanmalıdır.

MPE.4 Hastane her tür ve seviyedeki tıp öğrencisi ve stajyer (asistan) için tıbbi gözetimin

gerekli sıklığını ve yoğunluğunu belirlemeli ve sağlamalıdır. (P)

346

MPE.5 Hastanede verilen tıp eğitimi, tanımlanmış bir operasyonel mekanizma ve yönetim

yapısı ile koordine edilmeli ve yönetilmelidir.

MPE.6 Tıp öğrencileri ve stajyerler (asistanlar) tüm hastane politika ve prosedürlerine ve

hastanenin kalite ve hasta güvenlik parametreleri çerçevesinde sunulan tüm

hizmetlere uymalıdırlar. (P)

MPE.7 Hastane bünyesinde —kendi akademik program parametreleri dışında—bakım ve

hizmetler sunan stajyerlere (asistanlara), hastanenin yerleşik yetki belgesi kontrolü

(kredilendirme), klinik yetkilendirme (privileging), görev tanımı veya diğer ilgili

süreçler aracılığıyla söz konusu hizmetleri sunmalarına izin verilmelidir.


___________________________________________________________________________

Standart MPE.1

Hastanenin üst yönetiminden ve liderliğinden sorumlu olanlar, hastanenin tıp eğitimi

sağlamada katılımını onaylamalı ve izlemelidir.

MPE.1'in Amacı

Tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminin bir hastanenin operasyonlarına entegre edilmesi,

önemli ölçüde zaman, enerji ve kaynak kullanımını gerektirmektedir. Stajyer deyimiintörnleri,

stajyer doktorları, asistan hekimleri (house officer) ve yandal asistanlarını kapsamaktadır.

Eğitim ile operasyonların entegre edilmesi ile ilgili kararlar en iyi biçimde hastanenin en

yüksek karar organında verilmelidir. Tıp eğitimi sağlanması kararı kurumlar arası bir iletişim

ağını veya konsorsiyumu kapsıyorsa, yönetişim merci tüm ilişkiler ve sorumluluklar ile ilgili

olarak eksiksiz biçimde bilgilendirilmelidir. Yönetişim mercii; hastanenin misyonu, stratejik

planları, kaynak sağlanması ve kalite programıyla ilgili kararlardan da sorumlu olduğu için

(bkz. GLD.1.1'den GLD.1.6'ya kadar), bunun entegre bir karar olarak verilmesi gereklidir.

Örneğin, tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitiminin sağlanmasına yönelik kara, hastanenin

misyonu ile tutarlı mıdır ve bu kararın halka ve hastanedeki hastalara yansıması nasıl

olacaktır?

Hastanenin yönetişim mercii ve yönetimi; destek verilen akademik programın eğitim

programı parametrelerini talep etmekten, gözden geçirmekten ve bu konuda karara varmaktan

sorumludur.

Hastanede yer alan eğitim programlarına ilişkin bir ölçü seti (bir dizi indikatör) seçilmeli

veyönetişim merciine ve hastane liderliğine, programın kapsamının ve programdaki

etkinliklerin, program hedeflerine ulaşmanın, ilgili tüm yasal yükümlülüklere uyum ve

hastalarla personelin programdan memnuniyet düzeyinin gözden geçirilmesi için yıllık bazda

rapor edilmelidir.

MPE.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Tıp eğitimi verilmesi kararı hastanenin yönetişim mercii ve yönetimince verilmeli, bu

karar hastane misyonu ile tutarlı olmalı ve dokümante edilmelidir.

2. Hastanenin yönetişim mercii ve yönetimi; ilgili tıp fakültesinin parametrelerini edinerek

gözden geçirmeli ve kabul etmeli, bu eylem dokümante edilmelidir.

3. Hastanenin yönetişim mercii ve yönetimi; tıp eğitimi programlarını sürekli olarak

izlemek ve değerlendirmek için bir ölçü setini (dizi indikatörü) onaylamalıdır ve bu

takip verilerini gözden geçirdiğine ilişkin kayıtlar olmalıdır.

347

4. Hastane üst yönetimi ve liderliği; yılda en az bir kez olmak üzere hastanedeki tıp eğitim

programlarını gözden geçirmektedir ve bu gözden geçirme, dokümante edilmektedir.

5. Yapılacak değerlendirme, hastaların ve personelin ilgili program kapsamında sağlanan

klinik hizmetten duydukları memnuniyeti de kapsamalıdır.

Standart MPE.2

Hastanenin klinik personeli, hasta popülasyonu, teknolojisi ve tesisi, eğitim programının

hedef ve amaçları ile uyumlu olmalıdır.

MPE.2'nin Amacı

Tıp öğrencileri ve stajyerler için zengin ve anlamlı bir öğrenim deneyimi sağlanması; üst

yönetim ve hastane liderliğinin kendini bu işe adamasının yanı sıra pek çok başka faktörü de

içermektedir. Hastanenin klinik personelinin; tıp öğrencisi ve stajyer eğitimini yürütecek sayı

ve uzmanlığa sahip olması şarttır. Örneğin, hemşirelik personel sayısı eğitim programını

desteklemeli ve hemşirelik personeli kendilerinin eğitim programı ile olan ilişkilerini

anlamalıdır.

Hastanenin hasta popülasyonu sayıca yeterli olup eğitim ve klinik öğrenim deneyimini

desteklemesi gerekir. Aynı zamanda yeterli sınıf yerleri, görev dışı ders çalışma ve dinlenme

olanakları ve etkin bir öğrenme ortamını destekleyecek basılı ve online kaynakların da

bulunması gereklidir. Buna ek olarak, öğrenme ve klinik personelle etkileşim için yeterli

fırsatların ve zamanın sağlanması da şarttır. Kanıta dayalı sağlık hizmeti uygulamalarının

öğretilebilmesi için günümüz teknolojisi kullanılıyor olmalıdır.

MPE.2'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanedeki klinik personelin; tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitimini destekleyecek

ve geliştirecek sayıda ve bunları sağlayabilecek eğitime, öğrenime ve yeterliliğe sahip

olduğuna ilişkin kanıtlar bulunmalıdır.

2. Hastanenin hasta popülasyonun tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin eğitimini

destekleyecek yeterli sayıda ve klinik gereksinimde olduğuna ilişkin kanıtlar

bulunmalıdır.

3. Hastanenin olanaklarının, teknolojisinin ve diğer kaynaklarının tıp öğrencilerinin ve

stajyerlerin eğitimini desteklediğine ilişkin kanıtlar bulunmalıdır.

Standart MPE.3

Klinik eğitim verecek olan personel tanımlanarak her bir personelin akademik kurum içindeki

rolü ve bu kurumla olan ilişkileri tanımlanmalıdır.

MPE.3'ün Amacı

Tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin (asistanların) eğitiminden ve gözetiminden sorumlu olan

klinik personel, tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin ve hastanedeki diğer personelin eğitimle

ilgili sorumluluk, hesap verebilirlik ve yetki konularını anlayabilmesi için net olarak

tanımlanmalıdır. Örneğin, hastanedeki personelden herhangi biri, eğitim programı veya tıp

öğrencileri ve stajyerler ile ilgili bir yorumu, endişesi veya belirteceği başka bir konu

olduğunda, bu bilgiye muhatap olan ve bu bilgiye göre eylemde bulunabilecek olan sorumlu

kişinin kim olduğunu bilebilmelidir.

348

Hastanedeki klinik eğitim verecek personel ile sponsorluk yapan (destek veren) akademik

kurum veya kurumlar arasındaki ilişkinin netleştirilmesi gerekir. Örneğin, klinik personel

üyelerine akademik unvanlar verildiğinde bu unvanların kazanılmış olduğu ve onursal olduğu,

bu unvanların nasıl kullanılacağı ve bu unvanların kamuoyu için ne anlama geldiği net

olmalıdır. Hastanede klinik eğitim veren personelin ve bunların tıbbi ve akademik

unvanlarının tam bir listesi bulunmalıdır. Akademik unvanların herhangi bir şekilde

yenilenmesi veya yeniden verilmesiyle ilgili gerekliliklere uyum takip edilmelidir (ayrıca bkz.

SQE.9 ila SQE.11).

MPE.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Klinik öğretim personeli hastane personeline tanıtılmalı ve hem mesleki hem de

akademik unvanların bulunduğu tam bir klinik eğitim personel listesi oluşturulmalıdır.

2. Hastane çalışanları bu kişilerin kim oldukları, sorumlulukları ve yetkileri konusunda

eğitilmelidir.

3. Hastanede akademik ünvanların ve bunları yenilemesi ve yeniden verilmesi ve bu

türden ünvanların güncellenmesine yönelik gerekliliklerin takibine yönelik bir süreç

oluşturulmalıdır.

Standart MPE.4

Hastane her tür ve seviyedeki tıp öğrencisi ve stajyer (asistan) için tıbbi gözetimin gerekli

sıklığını ve yoğunluğunu belirlemeli ve sağlamalıdır. (P)

MPE.4’ün Amacı

Gözetim; güvenli hasta bakımının sağlanması ve eğitim programının tıp öğrencileri ve

stajyerler için bir öğrenme deneyimi olmasının sağlanması için gereklidir. Uygulanması

gereken gözetim düzeyi, uzmanlık kapsamındaki eğitimin seviyesi ve tıp öğrencisi ile

stajyerin yetkinlik düzeyine göre belirlenmelidir. Hastane; tıp öğrencisi ve asistanın yetkinliği

konusunda varsayımda bulunmanın doğru olmayacağını ve eğitim programının başında

demonstrasyon (kanıtlama) yoluyla tespit edilmesi gerektiğini bilmelidir.

Her tıp öğrencisi ve stajyer; kimin tarafından gözetim sağlanacağı ve gözetimin sıklığı dahil

olmak üzere klinik gözetim süreci hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Örneğin, bir tıp öğrencisi

gözetimin bir asistan tarafından mı yoksa hastanın primer hekimince mi veya bir tıp fakültesi

öğretim görevlisi tarafından mı sağlanacağını bilmelidir. Ayrıca tıp öğrencileri ve stajyerler

bu gözetim kapsamında; tüm notların ve istemlerin günlük olarak imzalanıp

imzalanmayacağı, bakım planının ve izlem/gözlem notlarının iki günde bir imzalanıp

imzalanmayacağını ya da hastanın tıbbi kayıtlarında ayrı bir giriş yapılıp yapılmayacağı

konularını da bilmelidir. Benzer şekilde, dokümantasyonun sıklığı ve yeri de dahil olmak

üzere bu gözetimin gerçekleştiğine ilişkin kanıtların nasıl dokümante edildiği de net olarak

anlaşılabilmelidir. Son olarak, standart/tutarlı bir öğrenim deneyiminin sağlanması için

hastane, akıl hocalığı (mentorluk)/gözetim sürecine yönelik standart beklentileri tanımlamalı

ve takip etmelidir.

MPE.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane politikasında; her düzeydeki tıp ve stajyer (asistan) için zorunlu tutulan gözetim

düzeyi tanımlanmış olmalıdır.

2. Sağlanacak gözetimin düzeyi, tıp öğrencisi ve stajyerin sergilediği yetkinlik düzeyine

bağlı olmalıdır.

349

3. Her bir tıp öğrencisi ve stajyer kendisine uygulanan gözetiminin düzeyini, sıklığını ve

dokümantasyonunu biliyor olmalıdır.

4. Hastane politikası, programın hedefleri ve hasta bakımının kalitesi ve güvenliği ile

uyumlu, zorunlu gözetim standart bir süreç doğrultusunda dokümante edilmelidir.

5. Hastane gözetim sağlayan tüm çalışanlar için ortak/tutarlı beklentileri tanımlayarak

sürecin tıp öğrencileri ve stajyerler için tutarlı bir deneyime dönüşmesini sağlamalıdır.

6. Tıbbi kayıtlar, dokümantasyon gerekliliklerine ve sıklığına uyum yönünden gözden

geçirilmelidir.

Standart MPE.5

Hastanede verilen tıp eğitimi, tanımlanmış bir operasyonel mekanizma ve yönetim yapısı ile

koordine edilmeli ve yönetilmelidir.

MPE.5’in Amacı

Hastanelerdeki tıp eğitimi programları etkili bir yönetim yapısını ve koordinasyon ve günlük

operasyonlar için hastane çalışanlarının zamanlarını ayırmalarını gerektirir. Hastane ile tıp

fakültesi arasında anlaşmalar akdedilmeli ve daha sonra takipleri yapılmalıdır. Hastanedeki tıp

öğrencilerinin ve stajyerlerin hatasız/eksiksiz bir listesi mevcut olmalıdır. Her tıp öğrencisi ve

stajyer için, aşağıdaki belgeler mevcut olmalıdır:

a) kayıt durumu;

b) akademik sınıflandırma;

c) gerekli her tür lisans ve sertifikasyon;

d) tıp ve uzmanlık öğrencilerinin başarı durumlarını gösteren karneler;

e) tıp ve uzmanlık öğrencilerinin tanımlanmış yetkinlikleri;

f) f) özel düzenleme gerektiren durumlar; ve

g) gerekli gözetimin seviyesini etkileyebilecek bilinen her türlü etken.

Bir tıp öğrencisi söz konusu olduğunda, a) ila g) maddeleriyle ilgili dokümantasyon kayıt

durumundan ve güncel eğitim düzeyinden ibaret olabilir. Hastane bir akademik programın

sponsorluğunu üstlenmişse, bu (akademik) faaliyetlerin nasıl ve nerede yürütüleceği

tanımlanmalıdır.

MPE.5’in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastanede tıp eğitimi için gerekli operasyonel yapı belirlenmiş olmalı ve gerektiği

şekilde işliyor olmalıdır.

2. Hastanede tıp eğitimi için gerekli yönetim yapısı belirlenmiş olmalı ve gerektiği şekilde

işliyor olmalıdır.

3. Hastanedeki tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin (asistanların) hatasız ve güncel bir listesi

mevcut olmalıdır.

4. Her tıp öğrencisi ve stajyer (asistan) için asgari olarak açıklama bölümündeki a) ila g)

maddelerinin dokümantasyonu bulunmalıdır.

350

Standart MPE.6

Tıp öğrencileri ve stajyerler (asistanlar) tüm hastane politika ve prosedürlerine ve hastanenin

kalite ve hasta güvenlik parametreleri çerçevesinde sunulan tüm hizmetlere uymalıdırlar. (P)

MPE.6'nın Amacı

Eğitim programları ve bunlara katılan öğrenciler, genel bakım kalitesi ve hasta güvenliği

yönünden kritik öneme sahip faktörlerdir. Her ne kadar tıp öğrencilerinin ve stajyerlerin

(asistanların) kendi akademik programları çerçevesinde kalite ve hasta güvenliği konusunda

temel bir eğitim alması arzulansa da bu, nadiren gerçekleşmektedir. Bu nedenle, hastanenin

bu tür kavramları uygulamaya koymak için planlı ve hedefe yönelik bir programı olmalı ve

hastane, tıp öğrencileri ile stajyerleri ilgili politikalar ve kılavuzlara uyum konusunda

desteklemeli ve tıp öğrencileri ile stajyerleri tüm kalite ve güvenlik izlem programlarına dahil

etmelidir. Örneğin, tıp öğrencileri ile stajyerlere Uluslararası Hasta Güvenliği Hedeflerine

uyum konusunda eğitim verilmelidir.

Aynı zamanda, zorunlu klinik uygulama kılavuzları, cerrahi time-out süreçleri, ilaç istemi

verme politikaları ve bakım süreçlerindeki değişkenliği azaltacak ve bu şekilde süreçlerdeki

riski azaltacak diğer mekanizmalar tüm tıp öğrencilerine ile stajyerlere sunulan başlangıç

oryantasyonuna ve devam eden eğitim ve takip süreçlerine dahil edilmelidir. Tıp öğrencileri

ve stajyerlerin oryantasyonu asgari olarak aşağıdaki konuları kapsamalıdır:

a) hastanenin kalite ve hasta güvenliği programı (ayrıca bkz. GLD.4, GLD.4.1, GLD.5,

GLD.11 ve GLD.11.2);

b) enfeksiyon kontrol programı (ayrıca bkz. PCI.5);

c) ilaç güvenliği programı (ayrıca bkz. MMU.1);

d) Uluslararası Hasta Güvenliği Hedefleri;

e) departman ve birim düzeyinde olanlar da dahil, hastane oryantasyonunun diğer zorunlu

konu başlıkları (ayrıca bkz. SQE.7); ve

f) zorunlu sürekli eğitimlerin tümü.

Tıp öğrencileri ve stajyerlerin (asistanların) gözetiminden sorumlu olan kişiler, tüm tıp

öğrencileri ile stajyerlerin bu kalite ve güvenlik programları ile ilgili bilgi sahibi olmalarını

sağlamalı ve takip sürecine katılımlarını sağlamalıdır. (Ayrıca bkz. MOI.8.1)

MPE.6'nın Ölçülebilir Elementleri

1. Tüm tıp öğrencilerine ve stajyerlere asgari olarak amaç bölümündeki a) ila f)

maddelerini kapsayan bir oryantasyon verilmelidir.

2. Tıp öğrencileri ve stajyerler, hastanenin kalite takip programları için veri toplamaya

dahil edilmelidir.

3. Tıp öğrencileri ile stajyerlerin gözetiminden sorumlu olan kişiler; tıp öğrencileri ile

stajyerlerin programlar hakkında bilgi sahibi olmasını ve programlara katılmasını

sağlamalıdır.

4. Tıp öğrencileri ile stajyerler, bu programlar hakkında bilgi sahibi olduklarını

(demonstrasyon yoluyla) ortaya koyabilmelidir.

5. Tıp öğrencileri ile stajyerlerin gözetiminden sorumlu olan kişiler, tıp öğrencisi ve

stajyeri değerlendirirken bu programlarla uyumu göz önünde bulundurmalıdır.

351

Standart MPE.7

Hastane bünyesinde —kendi akademik program parametreleri dışında—bakım ve hizmetler

sunan stajyerlere (asistanlara), hastanenin yerleşik yetki belgesi kontrolü (kredilendirme),

klinik yetkilendirme (privileging), görev tanımı veya diğer ilgili süreçler aracılığıyla söz

konusu hizmetleri sunmalarına izin verilmelidir.

MPE.7’nin Amacı

Pek çok ülkedeki mevzuat uyarınca, stajyerler (asistanlar) programlarında ilerledikçe

akademik programlarının kapsamı dışında hastane içi hizmetler sunmalarına izin

verilmektedir. Örneğin, bir asistan akşamları veya hafta sonlarında hastanenin acil servisinde

bakım hizmeti sunabilir veya geceleri nöbetçi hekim (―house doctor‖) olarak görev yapabilir.

Bu durumlarda, stajyerlerin bireysel olarak değerlendirilmesi ve Çalışan Nitelikleri ve Eğitimi

(SQE) standartlarında açıklandığı şekilde, bu meslek grupları için tanımlanmış normal

süreçler izlenerek söz konusu hizmetleri sunmasına izin verilmesi gerekmektedir. Stajyerin

çalışmasının (performansının) SQE standartlarında belirtildiği şekilde değerlendirilmesi

gerekmektedir.

MPE.7’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane; bakım veya başka hizmetler sunması için hangi tür stajyerlerin, hangi

koşullarda çalıştırılabileceğini veya görevlendirilebileceğini tanımlamlış olmalıdır.

2. Bu tür hizmetleri sunan stajyerlere, sunulan hizmetlere yönelik kredilendirme ve

yetkilendirme, görev tanımı veya benzer bir süreç kullanılarak izin verilmesi

gerekmektedir. (Ayrıca bkz. SQE.1.1, SQE.9 ve SQE.10)

3. Bu tür hizmetleri sunan stajyerler, sundukları hizmetler yönünden değerlendirilmelidir.

(Ayrıca bkz. SQE.3, ÖE 5; ve SQE.11)

352

Ġnsan Denekler Üzerindeki

AraĢtırma Programları (HRP)

GiriĢ




Standartlar






HRP.1 İnsan araştırma olgularının korunmasından hastane yönetimi (liderliği) sorumlu

olmalıdır.

HRP.1.1 Hastane yönetimi tüm düzenleyici ve mesleki gerekliliklere uymalı ve

araştırma programının etkili işlemesi için yeterli kaynakları sağlamalıdır.

HRP.2 Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.

HRP.3 Hastane yönetimi, araştırma sponsorlarının etik kurallara bağlı hareket etmelerini

sağlamak için sponsorlara yönelik gereklilikleri belirlemelidir. (P)

HRP.3.1 Sponsorun araştırma ile ilgili bir ya da daha fazla görevi veya işlevi,

dışarıdan bir ticari veya akademik sözleşmeli araştırma kurumunca

sağlandığında, sözleşmeli dış araştırma kurumun sorumlulukları net bir

şekilde tanımlanmalıdır. (P)

HRP.4 Hastane yönetimi, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen bütün araştırmaların

başlangıçta ve daha sonra devamlı olarak gözden geçirilmesini sağlayacak bir süreci

oluşturmalı veya sözleşmeli hizmet olarak sağlamalıdır. (P)

HRP.5 Hastane, hastanede yürütülen araştırma ile ilgili çıkar çatışmalarını tanımlamalı ve

yönetmelidir. (P)

HRP.6 Hastane, insan denekler üzerindeki araştırmalar programını hastanenin kalite ve hasta

güvenliği programına entegre etmelidir.

HRP.7 Hastane; hastaların klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere

katılmaları ile ilgili bilgilendirilmiş ve gönüllülük bazında kararlar vermelerini

sağlayan bir bilgilendirilmiş onam sürecini oluşturmuş ve uygulamaya koymuş

olmalıdır.

HRP.7.1 Hastane; hastaları ve aileleri klinik araştırmalara, klinik incelemelere

veya klinik denemelere nasıl erişebilecekleri konusunda bilgilendirmeli

ve olası zorlama ya da etki altında kalma ihtimalinin en aza indirilmesi

için savunmasız (vulnerable) popülasyonlara yönelik koruyucu önlemleri

devreye sokmalıdır. (P)

353


Standart HRP.1

İnsan araştırma olgularının korunmasından hastane yönetimi (liderliği) sorumlu olmalıdır.

Standart HRP.1.1

Hastane yönetimi tüm düzenleyici ve mesleki gerekliliklere uymalı ve araştırma programının

etkili işlemesi için yeterli kaynakları sağlamalıdır.

HRP.1 ve HRP.1.1'in Amacı

İnsan denekler üzerindeki araştırmalar, bir hastane için karmaşık ve önemli bir uğraştır.

Hastane yönetimi bir yandan bilimsel araştırmaların ilerlemesi için gerekli çaba ve kişisel

katılım düzeyinin farkında olmalı bir yandan da tanı koymak ve tedavi etme taahhütünde

bulundukları hastaların korunmasına gerekli önemi vermelidir.

Departman/birim sorumlularının insan denekler üzerindeki araştırmalar konusundaki

kararlılıkları, hasta bakımı konusundaki kararlılıklarından ayrı tutulamaz—bu kararlılık her

düzeyde entegre edilmelidir. Dolayısıyla etik konular, iyi bir bilgi aktarımı, sorumluluk

sahibi liderler, mevzuata uyum ve mali ve mali olmayan kaynaklar bu yükümlülüğün

parçalarıdır. Gerekli kaynaklardan biri de, araştırma protokolüne bağlı istenmeyen olayların

gelişmesi halinde hastaların tazmin edilmelerine yönelik yeterli mali mesuliyet sigortasının

yaptırılmasıdır. Hastane yönetimi, araştırmanın sponsorundan bağımsız olarak

hastaların korunması konusundaki sorumluluklarının bilincinde olmalıdır.

Hastane yönetimi, örneğin Uluslararası Harmonizasyon Konferansı (ICH)/Dünya Sağlık

Örgütü (DSÖ) İyi Klinik Uygulama (GCP) standartları (bkz. bu bölümün sonundaki Kapanış

Notları; ayrıca bkz. GLD.12.1) gibi klinik araştırmalara spesifik idari ve mesleki standart

kaynakları konusunda bilgi sahibi olmalı ve bunlara uymalıdır.

HRP.1'in Ölçülebilir Elemetleri

1. Hastane yönetimi etik mesleki davranış kurallarını belirlemeli ve uygulamalıdır.

2. Hastane yönetimi insanlar üzerindeki araştırmalara katılanları koruma ve etik mesleki

davranış kurallarını destekleme konusundaki kararlılıklarını kuruluş genelinde sözel ve

yazılı şekilde paylaşmalıdır.

3. Hastane yönetimi tüm insanlar üzerindeki araştırma politikaları ve prosedürlerinin

geliştirilmesinden ve bunlara uyulmasından sorumlu olan kişiyi(-leri) belirlemelidir.

4. Hastane yönetimi araştırmanın sponsorundan bağımsız olarak hastaların korunması

konusunda sorumluluk almalıdır.

HRP.1.1'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, araştırmayla ilgili her türlü mevzuata ve mesleki gerekliliklere uyum

için mekanizmaları anlamalı ve tanımlamalıdır.

2 Hastane yönetimi, araştırma programının etkin bir şekilde yürütülmesi için gerekli

kaynakların sağlanmasına yönelik bir bütçeleme süreci geliştirmelidir.

3. Hastane yönetimi, klinik araştırmalara katılan ve istenmeyen bir olay yaşayan hastaların

gerektiğinde tazmin edilmesi için bir mali mesuliyet sigortası yaptırmalı ya da

yapılmasını sağlamalıdır.

354

Standart HRP.2

Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.

HRP.2’nin Amacı

Hastanelerde gerçekleştirilen tıbbi araştırmalar, kuruluştaki çeşitli tıbbi alanı ve/veya branşı

temsil etmekte ve kapsamında temel, klinik ve sağlık hizmetleri konularında yapılan

araştırmaları barındırmaktadır. Söz konusu araştırmalara örnek olarak klinik çalışmalar,

terapötik girişimler, yeni tıbbi teknolojilerin geliştirilmesi, araştırma odaklı araştırmalar ve

diğerleri gösterilebilir. Yeterli kontrol ve kaynakların hastane içindeki tüm araştırmaları

desteklemesini sağlamak için hastane yönetiminin araştırma türleri ve lokasyonları da dahil

olmak üzere araştırma faaliyetlerinin kapsamına ilişkin kararlar vermesi önemlidir. Aynı

zamanda, baş araştırmacı ve araştırma ekibinin diğer üyeleri olarak görev alacak yeterli sayıda

eğitimli personelin sağlanması da yine yönetimin sorumlulukları arasındadır. Gerekli

kalifikasyonlar/nitelikler dokümante edilmelidir. Hastane yönetimi ayrıca, hastanenin bir

personelinin bir araştırma projesine denek olarak katılabileceği durumlara ilişkin

parametreleri de belirlemelidir.

HRP.2’nin Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi araştırma programının kapsamını belirlemelidir.

2. Hastane yönetimi, araştırma programını destekleyecek tesis ve kaynakları

tanımlamalıdır.

3. Hastane yönetimi, araştırma programlarına baş araştırmacı ya da araştırma ekibinin

üyesi olarak katılabilecek çalışanların niteliklerini tanımlamalıdır.

4. Araştırma programlarına katılabilecek çalışanların niteliklerinin/kalifikasyonlarının

kayıtları bulunmalıdır.

5. Hastane yönetimi, çalışanların hangi durumlarda araştırmaya denek olarak

katılabileceklerini tanımlamalıdır.

Standart HRP.3

Hastane yönetimi, araştırma sponsorlarının etik kurallara bağlı hareket etmelerini sağlamak

için sponsorlara yönelik gereklilikleri belirlemelidir. (P)

HRP.3'ün Amacı

Bir araştırma protokolünün sponsoru gerekli niteliklere sahip ve hesap verebilir olmalıdır.

Dolayısıyla hastane yönetimi kuruluş bünyesinde gerçekleşen araştırmaların sponsorlarına

yönelik koşulları açık bir şekilde tanımlamalıdır. Sponsorlar spesifik araştırmanın, aşağıdaki

hususlar dahil, her yönünden sorumlu olacaklardır:

araştırmanın kalite ve güvenliğinin izlenmesi;

araştırma yöntem ve süreçlerinin etik olması;

eğitimli ve kalifiye araştırma ekiplerinin kullanılması;

verilerin güvenilirlik ve geçerlilik yönünden korunması;

sonuçların istatistiksel açıdan hatasız, etik ve tarafsız olmasının sağlanması;

355

katılımcı verilerinin mahremiyetinin korunması; ve

hastalara yönelik veya araştırmayla ilgili sunulan teşviklerin, araştırmanın

bütünlüğünü/tarafsızlığını ihlal etmemesi.

HRP.3'ün Ölçülebilir Elementleri

1. Gereklilikler arasında sponsorun araştırmanın kalite ve güvenliliğinin izlenmesi ve

değerlendirilmesine yönelik kuruluş politika ve süreçlerine uyması bulunmalıdır.

2. Gereklilikler arasında sponsorların araştırmayı gerçekleştirmek için eğitimli ve kalifiye

araştırma ekipleri kullanması da bulunmalıdır.

3. Gereklilikler arasında sponsorların araştırma sırasında toplanan katılımcı verilerinin

mahremiyetini koruması da bulunmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.1.3 ve MOI.2)

4. Gereklilikler arasında sponsorların araştırma verilerinin güvenilirlik ve geçerliliğini ve

sonuçların istatistiksel ve etik doğruluğunu sağlaması da bulunmalıdır.

5. Gereklilikler arasında sponsorların, araştırmanın bütünlüğünü olumsuz etkileyebilecek

hasta veya araştırmacılara yönelik teşviklere izin vermemesi bulunmalıdır.

Standart HRP.3.1

Sponsorun araştırma ile ilgili bir ya da daha fazla görevi veya işlevi, dışarıdan bir ticari veya

akademik sözleşmeli araştırma kurumunca sağlandığında, sözleşmeli dış araştırma

kurumunun sorumlulukları net bir şekilde tanımlanmalıdır. (P)

HRP.3.1'in Amacı

İnsan denekleri üzerindeki araştırmaların pek çok bileşeni vardır; sponsor bunların bazılarını,

genellikle "sözleşmeli araştırma kuruluşu" olarak adlandırılan bir dış araştırma

organizasyonuna delege edebilir. Bu tür bileşenler arasında deneklerin çalışmaya dahil

edilmesi, veri yönetiminin sağlanması veya araştırma gözden geçirme mekanizması olarak

hizmet verme bulunabilir. Hastane ve sponsor, sözleşmeli araştırma kuruluşunun dikkatli bir

şekilde seçilmesinden, hesap verebilirliğin net bir biçimde tanımlanmasından ve sözleşmeye

uyumun takibinden sorumludur. Sponsordan sözleşmeli araştırma kuruluşuna geçen

görevlerle ilgili yasal düzenlemeler varsa, sponsor sözleşmenin gözden geçirilmesinin bir

parçası olarak bu düzenlemelere uyumu takip etmelidir.


1. Hastane; sözleşmeli bir araştırma kuruluşunun faaliyetlerini ve sorumluluklarını

tanımlamak için bir süreç oluşturmalı ve uygulamaya koymalıdır.

2. Sponsordan sözleşmeli araştırma kuruluşuna devredilen görevler ve fonksiyonlar, yazılı

bir sözleşmede tanımlanmalıdır.

3. Sözleşmede; sözleşmeli araştırma kuruluşunun veya sponsorun araştırmanın kalitesinin,

güvenliğinin ve etiğinin takibinden ve değerlendirilmesinden sorumlu olduğu

belirtilmelidir

4. Sponsor sözleşmenin takibinden sorumludur.

356

Standart HRP.4

Hastane yönetimi, insan denekler üzerinde gerçekleştirilen bütün araştırmaların başlangıçta ve

daha sonra devamlı olarak gözden geçirilmesini sağlayacak bir süreci oluşturmalı veya

sözleşmeli hizmet olarak sağlamalıdır. (P)

HRP.4’ün Amacı

İnsan denekler üzerindeki araştırmalarla ilgili en önemli işlevlerden biri, sıklıkla Kurumsal

Değerlendirme Kurulu (IRB), etik kurul veya benzer bir unvanla anılan bir grup bağımsız

birey tarafından gerçekleştirilen gözden geçirme ve takip çalışmalarıdır. Söz konusu

oluşumun kompozisyonu, sorumluluklarının kapsamı ve diğer faktörler yasa ve

yönetmeliklerde tanımlanıyor olabilir. Bu grup, hastaların korunmasını ve araştırmaların

güvenli olmasını güvence altına almak amacıyla araştırma protokolünün bütün boyutlarını

takip edecektir. Bu görev, örneğin bir sözleşmeli araştırma kuruluşu benzeri bir dış

kuruluş/şirket tarafından sözleşmeli olarak yerine getirilebilir. Bu araştırmaların gözden

geçirilmesi fonksiyona ilişkin politikalar, prosedürler ve yapılanmanın yanı sıra hangi

işlevlerin bir sözleşmeli araştırma kurumuna devredilip devredilemeyeceği hususları hastane

yönetimince belirlenmelidir. Hastane yönetimi ayrıca, bu değerlendirme/gözden geçirme

sürecinden muaf olan araştırma türlerinin belirlenmesinden ve değerlendirme grubunun

faaliyetlerinin dokümante edilmesinden de sorumludur. Söz konusu dokümantasyon;

araştırmaların gözden geçirilmesi fonksiyonunun ne denli iyi yerine getirildiğinin yönetim

tarafından yılda en az bir defa değerlendirmesi yükümlülüğünün önemli bir bileşenidir.

HRP.4’ün Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane yönetimi, araştırmaların gözden geçirilmesi işlevinin yapısını ve operasyonel

gerekliliklerini belirlemeli ve desteklemelidir.

2. Araştırmaların gözden geçirilmesi fonksiyonu, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere

uygun şekilde yerine getirilmelidir.

3. Hastane yönetimi, araştırmaların gözden geçirilmesi fonksiyonunun tamamını veya bir

kısmını yerine getiren, sözleşmeli araştırma kuruluşları benzeri hastane dışı kuruluşlarla

ilgili gereklilikleri tanımlamalıdır.

4. Hastane yönetimi, araştırma gözden geçirme sürecinden muaf olan araştırmaları

tanımlamalıdır.

5. Hastane yönetimi, araştırma değerlendirme fonksiyonunun (biriminin) faaliyetlerinin

nasıl dokümante edilmesi gerektiğini tanımlamalıdır.

6. Hastane yönetimi, bütün araştırma gözden geçirme süreçlerini en az yılda bir kez

değerlendirmeye tabi tutmalıdır.

Standart HRP.5

Hastane, hastanede yürütülen araştırma ile ilgili çıkar çatışmalarını tanımlamalı ve

yönetmelidir. (P)

HRP.5'in Amacı

Çıkar çatışmaları; sponsorlar ve insan denekler üzerindeki araştırmalara katılanlar için pek

çok kaynaktan ortaya çıkabilir ve birçok şekilde oluşabilir. Çatışmalar, maddi (belli tür

olguların çalışmaya alınması için ödeme yapılması gibi) veya gayri maddi kaynaklı

357

(konferanslarda konuşmak için gezilere çıkılması gibi) olabilir. Araştırmanın gözden

geçirilme süreci kapsamında bu tür çatışmalar belirlenerek önlem alınabilir veya hastane

çatışmaların izlenip önlem alınması için farklı bir mekanizma kullanabilir veya geliştirebilir.

Bu mekanizma, hangi konuların çıkar çatışması yarattığı veya çatışmaların başarılı bir şekilde

nasıl yönetilebileceği ile ilgili eğitimi içermelidir. (Ayrıca bkz. GLD.12)

HRP.5'in Ölçülebilir Elementleri

1. Hastane hem maddi hem de maddi olmayan çıkar çatışmalarını yönetmek için

gereklilikleri belirlemiş olmalıdır.

2. Hastane bu gereklilikler kapsamına giren kişileri, komiteleri ve diğerlerini belirlemiş

olmalıdır.

3. Hastanede bu gerekliliklerle uyumu sağlamak için sürekli bir eğitim ve takip süreci

bulunmalıdır.

Standart HRP.6

Hastane, insan denekler üzerindeki araştırmalar programını hastanenin kalite ve hasta

güvenliği programına entegre etmelidir.

HRP.6'nın Amacı

İnsan denekler üzerindeki araştırmalar; yeni türde cerrahi işlemleri, yeni farmakosetikerin

kullanımını veya güncel ilaçların ruhsat dışı kullanımını, pediyatrik popülasyonda yetişkin

tedavi yöntemlerinin uygulanmasını ve diğer pek çok araştırma konularını ve metodolojilerini

içerebilir. Araştırma kapsamındaki çalışmaların hastanenin rutin süreçlerine dahil edilmesi

son derece önemlidir; örneğin, araştırma kapsamındaki ilaçların istemlerinin (order)

yapılması, dağıtımı ve uygulanması. Rutin süreçler aynı zamanda kalite ve hasta güvenliği

süreçleri aracılığıyla advers olayların bildirimini de kapsamalıdır. Böylece, araştırma

protokolünde yer alan bir hastane hastasıyla ilişkili bir advers olay hem hastanenin kalite takip

mekanizmasına hem de araştırma sponsoruna veya sözleşmeli araştırma kuruluşuna

bildirilmelidir.

Araştırma protokolleri ile ilgili olayların bildirilmesi genelde kalite ve hasta bakım

güvenliğinin anlaşılmasına yönelik yaşamsal bilgiler sağlayabilir. Örneğin, bir ilaç

endikasyon dışı kullanıldığında oluşan önemli bir advers olay, hastanenin sürekli ilaç takip

sürecinin bir parçası olması gereken önemli bir hasta güvenliği bilgisidir. Belirli deneysel

farmasötiklerin bulundurulması ve dağıtımı da aynı derecede önemli olup tehlikeli madde

yönetim programının bir parçası haline getirilmelidir. Ayrıca, deneysel işlemlerde kullanılan

tıbbi teknoloji de takip edilmeli ve bakımları yapılmalıdır.

Dolayısıyla insan denekler üzerindeki araştırmalar programının bütün yönleri, hastanenin

ilgili kalite güvenlik programları kapsamında değerlendirilmeli ve daha sonra hastanenin

sürekli olay bildirim ve takip süreçleri, araştırma programına dahil edilmelidir. Bu, sözleşmeli

bir araştırma kuruluşunca sağlanan tüm araştırma faaliyetleri için de aynı şekilde geçerli

olmalıdır. (Ayrıca bkz. GLD.4)

HRP.6'nın Ölçülebilir Elementleri

1. Araştırma programı; hastanenin sentinel olayları, diğer türlerdeki advers olayları

bildirme ve önlem alma süreçlerinin ve "ramak kala" olaylardan ders alma süreçlerinin

bir bileşeni olmalıdır. (Ayrıca bkz. MMU.7.1, QPS.7, QPS.8 ve QPS.9)

358

2. Araştırma programı; hastanenin tehlikeli madde yönetimi, tıbbi cihazların yönetilmesi

ve ilaç yönetim programlarına entegre edilmelidir. (Ayrıca bkz. MMU.1, FMS.5, ve

FMS.8)

3. Araştırma programına katılan hastane çalışanlarının değerlendirilmesi, sürekli mesleki

performans takip sürecine entegre edilmelidir. (Ayrıca bkz. SQE.11)

Standart HRP.7

Hastane; hastaların klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere

katılmaları ile ilgili bilgilendirilmiş ve gönüllülük bazında kararlar vermelerini sağlayan bir

bilgilendirilmiş onam sürecini oluşturmuş ve uygulamaya koymuş olmalıdır.

Standart HRP.7.1

Hastane; hastaları ve aileleri klinik araştırmalara, klinik incelemelere veya klinik denemelere

nasıl erişebilecekleri konusunda bilgilendirmeli ve olası zorlama ya da etki altında kalma

ihtimalinin en aza indirilmesi için savunmasız (vulnerable)popülasyonlara yönelik koruyucu

önlemleri devreye sokmalıdır. (P)

HRP.7 ve HRP.7.1'in Amacı

Hastaları üzerinde klinik araştırmalar, klinik incelemeler veya klinik denemeler yürütülen bir

hastane, ilk sorumluluğunun hastaların sağlığı ve esenliği olduğunun bilincinde olmalıdır.

Hastane; hastalara ve ailelere, hastaların tedavi gereksinimleri ile ilgili araştırmalara nasıl

erişebilecekleri konusunda bilgi sağlamalıdır.

Hastaların ve yakınlarının araştırmalara katılım konusunda karar vermelerinde yardımcı

olmak için, hastane bilgilendirilmiş onam alınmasıyla ilgili politika ve süreçlergeliştirmelidir

(ayrıca bkz. PFR.5.) Bilgilendirilmiş onam süreci aracılığıyla, hastalar ve aileler araştırmayla

ve araştırmadaki rolleriyle ilgili bir fikir edinebilmeli, bu da onların katılıp katılmamayla ilgili

bağımsız karar vermelerine imkan sağlamalıdır. Bilgilendirilmiş onam kapsamında paylaşılan

bilgiler aşağıdaki başlıkları da içermelidir:

araştırmanın kendisi, araştırmaya katılım süresi ve hastalar tarafından takip edilecek

süreçlerle ilgili bilgilendirme;

beklenen faydalar;

olası rahatsızlıklar ve riskler;

faydalı olabilecek diğer alternatif tedavi ve işlemler;

bilgi gizliliğinin ne ölçüde korunabileceği;

bir zarar/yaralanma oluştuğunda sunulan tazminat ve tıbbi tedavi imkanları;

katılımın gönüllü olduğunu içeren bir beyan;

katılımı reddetmenin veya katılımdan vazgeçmenin bakımı ya da hastane hizmetlerine

erişimi olumsuz yönde etkilemeyeceğinin garantisi; ve

araştırma ile ilgili sorular oluştuğunda kiminle bağlantı kurulacağı.

Araştırma projelerine katılım konusunda zorlanma ya da etki altında kalma riski olabilecek

savunmasız hastaları korumak içi hastanenin araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik

kurul) aracılığıyla gerekli önlemler alınmalıdır. Savunmasız hastalar arasında çocuklar,

mahkumlar, gebe kadınlar, mental rahatsızlığı olan kişiler, ekonomik veya eğitim yönünden

dezavantajlı kişiler ve araştırmaya katılmak için bilgilendirilmiş veya gönüllü karar verme

359

ehliyeti azalmış olan veya bu ehliyete hiç sahip olmayan bireyler sayılabilir. Savunmasız

popülasyon olarak kabul edilebilecek diğer bir grup da hastane çalışanlarıdır. Çalışanlar,

katılım konusunda kendilerini baskı altında hissedebilir; örneğin, kendilerini gözetim altında

tutan kişi (süpervizörleri), baş araştırmacı olabilir.

Hastalar araştırmaya katılmaya karar verip onamı imzaladıklarında, bilgiyi veren ve onamı

alan kişi tıbbi kayıtlarda belirtilmelidir. Bazen, bir araştırma protokolü elde edilen erken

sonuçlar nedeniyle değiştirilebilmektedir;örneğinbir ilacın dozu değiştirilebilir. Bu ve benzeri

durumlarda hastadan tekrar onam alınmalıdır. (Ayrıca bkz. PFR.5.2)

HRP.7'nin Ölçülebilir Elementleri

1. Katılımı istenen hastalar; araştırmanın kendisi, araştırmanın süresi, uygulanacak

süreçler ve araştırma ile ilgili ve araştırmayla ilgili soruları için kiminle iletişime

geçebilecekleri konularında bilgilendirilmelidir.

2. Katılımı istenen hastalar beklenen faydalar, olası riskler ve ayrıca faydalı olabilecek

alternatif tedavi ve işlemler ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.

3. Katılımı istenen hastalar, kayıtların mahremiyetinin ne ölçüde korunacağı konusunda


4. Katılımı istenen hastalar, bir zarar durumunda alabilecekleri tazminat ve tıbbi tedavi

seçenekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

5. Katılımı istenen hastalara katılımın gönüllü olduğu ve katılımı reddetmenin veya

herhangi bir noktada katılımdan vazgeçmenin, bakıma veya hastane hizmetlerine

ulaşmalarını olumsuz etkilemeyeceği konusunda güvence verilmelidir.

6. Hastane; araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul) aracılığıyla, katılım için

onamın nasıl alınacağını ve dokümante edileceğini ve araştırma sırasında hangi

durumlarda onamın tekrar alınması gerektiğini tanımlamalı ve uygulamalıdır.


1. Hasta ve yakınları tanımlanmalı ve tedavi ihtiyaçlarıylailgili klinik araştırmalara, klinik

incelemelere veya klinik çalışmalara nasıl erişecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.

2. Çocuklar, mahkumlar, gebe kadınlar, mental rahatsızlığı olan kişiler, ekonomik veya

eğitim yönünden dezavantajlı bireyler ve zorlama ya da etki altında kalma riski

olabilecek diğer gruplar dahil savunmasız hastaların güvenliğini, haklarını ve

esenliklerini korumak için hastanenin araştırma gözden geçirme fonksiyonu (etik kurul)

aracılığıyla gerekli önlemleri almalı ve uygulamalıdır.

3. Zorlama ya da etki altında kalma riski olabilecek hastane çalışanlarının güvenliğini,

haklarını ve esenliklerini korumak için hastanenin araştırma gözden geçirme fonksiyonu

(etik kurul) aracılığıyla gerekli önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır.

360

KapanıĢ Notları

International Conference on Harmonisation (ICH/ Uluslararası Uyum

Konferansı)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO)) Ġyi Klinik Uygulama (GCP/ Good

Clinical Practice) standartları

Klinik çalışmalar International Conference on Harmonisation (JCH/ Uluslararası Uyum

Konferansı)/ Dünya Sağlık Örgütü (WHO) İyi Klinik Uygulama (GCP) standartlarına göre

yürütülmelidir. Bu; Avrupa Birliği, Japonya ve ABD için olduğu gibi Avustralya, Kanada,

Kuzey ülkeleri ve WHO için de tekdüzen bir standart sağlar. Bu şekilde, bu kılavuzu

uyarlayan her ülke teknik olarak aynı standardı izler. ICH; Avrupa, Japonya ve ABD'nin

düzenleyici makamlarını ve üç bölgedeki farmasötik endüstrisinden uzmanları, ürün

ruhsatlamasının bilimsel ve teknik yönlerini tartışmak üzere bir araya getiren benzersiz bir

projedir.

Amacı, yeni ilaçların araştırılması ve geliştirilmesi sırasında yapılan testlerin tekrarlanma

ihtiyacını azaltmak veya ortadan kaldırmak için ürün ruhsatlamasına yönelik teknik

kılavuzların ve gerekliliklerin yorumlanmasında ve uygulanmasında daha fazla uyum

sağlanmasının yolları ile ilgili önerilerde bulunmaktır. Bu türden uyumun hedefleri; insan,

hayvan ve materyal kaynaklarının daha ekonomik bir kullanımı ve global geliştirme ile yeni

ilaçların elde edilebilirliğindeki gereksiz gecikmelerin giderilmesi ve bu sırada kalite,

güvenlik ve etkinlik ve halk sağlığını koruyucu düzenleyici yükümlülüklerle ilgili önlemleri

sağlamaktır. Bu misyon, ICH'nin Görev Tanımında yer almaktadır.

Spesifik olarak klinik çalışma hizmetleri sunan sözleşmeli araştırma kuruluşları (CRO'lar) ile

ilgili olarak, ICH-GCP (E6 1.20) CRO'yu, "sponsor tarafından sponsoru bir ya da daha fazla

çalışma ile ilgili görevlerini ve işlevlerini uygulamak üzere sözleşmeli olarak görevlendirilen

(ticari, akademik veya diğer) bir kişi ya da kuruluş" şeklinde tanımlamaktadır. Ayrıca,

aşağıdakileri de belirtmektedir:

(5.2.1) Bir sponsor, sponsorun deneme ile ilgili tüm görevlerini ve işlevlerini bir CRO'ya

devredebilir, ancak sonuçta, denemenin kalite ve bütünlük sorumluluğu daima sponsora

aittir. Kalite güvencesi ve kalite kontrolünü CRO temin etmelidir.

(5.2.2) CRO'ya devredilmiş ve CRO tarafından üstlenilmiş denemelerle ilgili her türlü

görev ve işlev, yazılı olarak tanımlanmalıdır.

(5.2.3) CRO'ya spesifik olarak devredilmemiş ve CRO tarafından üstlenilmemiş

denemeyle (çalışmayla) ilgili bütün görev ve işlevler sponsora ait kabul edilecektir.

(5.2.4) Bu kılavuzdaki bir sponsora yapılan tüm referanslar, CRO'un bir sponsorun

denemeyle (çalışmayla) ilgili görev ve işlevlerini üstlendiği kadarıyla CRO için de

geçerlidir.