Bila dibandingkan dengan penilaian risiko klinis (seperti yang dijelaskan dengan model multivariabel termasuk semua kovariat pada Tabel 2, kecuali BMI), BMI merupakan penyebab signifikan semua penyebab kematian pada 1 tahun, dengan jumlah NRI yaitu 0,119 (95% CI: 0,050-0,188; p <0,001). Yang paling penting, risiko oleh BMI lebih menonjol di antara pasien yang meninggal (NRI:0.190) dibandingkan dengan pasien yang tetap hidup selama ikutan(NRI : 0,07).

Obesitas paradoks adalah fenomena global dan terbatas pada subkelompok dalam gagal jantung. Hubungan antara BMI yang tinggi dan rendahnya kasus kematian di belahan dunia yaitu, Eropa Barat (520 peristiwa, HR: 0.71; 95% CI: 0,64-0,78), Eropa Tengah (481 peristiwa, HR: 0.80; 95% CI: 0,74-0,87), Asia (104 kasus, HR: 0,53; 95% CI: 0,39-0.72) dan Amerika Utara (125 peristiwa, HR:0.85; 95% CI: 0,76-0,94); meskipun secara langsung sebanding namun ada perbedaan relatif terhadap pasien di Amerika Selatan (39 peristiwa, HR: 0,90; 95% CI: 0,63-1.28), hasilnya tidak signifikan secara statistik, kemungkinan di sebabkan oleh kurangnya jumlah kejadian kematian pada benua ini (Gambar. 3).

Meskipun BMI yang lebih tinggi dihubungkan prognosis yang menguntungkan 1 tahun dari seluruh kelompok diperiksa sebanding penelitian directional, perbedaannya pada saat diperiksa fungsi berdasarkan usia, diabetes, dan LVEF dengan BMI yang lebih tinggi khususnya berkaitan dengan kematian yang lebih rendah pada orang tua (usia> 75 tahun, HR: 0.82; 95% CI: 0.72 untuk 0,95; p ¼ 0,006), subjek dengan fraksi ejeksi kurang (LVEF <50%, HR: 0,85; 95% CI: 0,79-0,92; p <0,001), dan subjek tidak diabetes mellitus (HR: 0,86; 95% CI: 0.79 menjadi 0,93; p <0,001).

Selain itu, factor yang mencegah BMI dengan semua penyebab kematian hadir pada pasien dengan de novo gagal jantung (didiagnosis pada masuk) tapi tidak pasien dengan diagnosa gagal jantung kronis namun dengan gejala dekompensasi akut. Seperti yang diharapkan, ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan de novo gagal jantung dan ditegakkan ADHF, walaupun hasilnya tidak berbeda (Online Tabel 3). Semua analisis subkelompok semuanya disesuaikan menggunakan kovariat yang sama seperti pada model multivariabel utama.

Diskusi

Obesitas adalah epidemi global yang berhubungan dengan penyakit kardiovaskular. Pedoman praktik klinis Internasional semakin memproklamirkan upaya antiobesitas dengan tujuan untuk mencegah insiden kardiovaskular dan penyakit metabolik. Namun, saat ini di seluruh dunia sedang giatnya menurunkan berat badan, sebuah penelitian terbaru "obesitas paradoks" memiliki pengaruh dengan berbagai penyakit kardiovaskuler, dimana BMI lebih tinggi telah dilaporkan sebagai "pelindung" terhadap kejadian kardiovaskular, termasuk gagal jantung (24). Penelitian ini telah menyebabkan kontroversi yang signifikan atas kerugian dari obesitas setelah penyakit kardiovaskular ditegakkan(9). Studi kohort ini memberikan kesempatan unik untuk memeriksa prognosis ADHF dan faktor penentu di

seluruh benua, yang memungkinkan kita untuk memperbaiki adanya obesitas paradoks secara global dalam ADHF, dengan lebih tinggi BMI dikaitkan dengan peningkatan 30-hari dan 1 tahun kematian di seluruh dunia. Meskipun heterogenitas antarbenua baik itu klinis saat masuk perawatan dan biokimia, mengatakan bahwa hubungan antara kematian dan BMI adalah kuat. Dalam model penelitian ini, BMI dikaitkan dengan penyebab mortalitas pada 1 tahun tetapi tidak pada 30 hari, hal ini menunjukkan bahwa BMI dapat menjadi penanda yang lebih spesifik hasil jangka panjang. Kami menunjukkan lebih lanjut bahwa hubungan BMI dengan hasil khusus untuk subkelompok yang dipilih (orang nondiabetes, diagnosis de novo gagal jantung, usia yang lebih tua,gagal jantung dengan berkurangnya LVEF), menunjukkan tingkat kompleksitas sederhana terhadap efek perlindungan dari bobot yang lebih tinggi di semua pasien dengan gagal jantung

Akhirnya, kami menunjukkan bahwa BMI yang lebih rendah secara efektif mereklasifikasi risiko kematian di luar indeks klinis, sehingga menjadi kesempatan penting untuk mengidentifikasi BMI rendah pada orang yang beresiko klinis tinggi untuk mendapat intervensi gizi. Meskipun paradoks obesitas tampaknya tidak merujuk pada obesitas ekstrim (25), penjelasan untuk hubungan antara tinggi BMI dan kelangsungan hidup pada gagal jantung tetap spekulatif. Kelebihan lemak diduga mencerminkan metabolisme yang tidak baik dan dapat terganggunya proses katabolic pada gagal jantung (26-28). Memang, penurunan berat badan 6% pada pasien dengan gagal jantung kronis dikaitkan dengan lebih dari 2 kali lipat peningkatan risiko kematian (29).

Hipotesis gizi ini muncul khusus untuk orang dewasa yang lebih tua: dalam studi dari 244 pasien (usia rata-rata 83 tahun), orang obesitas dengan gagal jantung kronis yang lebih tua, dengan jumlah limfosit dan serum albumin tinggi serta berat badan relative menunjukkan bahwa BMI dan status gizi mungkin berhubungan dalam rentang usia yang lebih tua (30. Teori ini didukung oleh temuan kami berupa risiko yang lebih tinggi khususnya di kalangan pasien yang lebih tua dengan berat badan rendah. Menurunnya BMI pada gagal jantung kronis dikaitkan dengan gangguan keseimbangan energi di gagal jantung, sistemik inflamasi / katabolisme (misalnya, tumor necrosis factor-alpha, katekolamin, dan glukokortikoid berlebihan), penurunan massa lemak dan secara tidak langsung berhubungan usia prognosis, status fungsional, fungsi ventrikel kiri (LV), dan kapasitas aerobik (31), tumor necrosis factor-alpha lebih tinggi, insulin resistensi, dan katekolamin berlebihan terkait dengan cachexia di gagal jantung kronis dengan fungsi LV berkurang (32). Bahkan, meningkat adipositas dalam studi pada tikus dapat membela melindungi mitokondria.

Fungsi selama tekanan yang berlebihan (penurunan fungsi ventrikel kiri) gagal jantung (33), menunjukkan bahwa BMI tidak hanya mencerminkan cachexia dan peradangan ambien, tetapi juga dapat menjadi penanda meningkatkan fungsi mitokondria di gagal jantung. Memang, obesitas pada gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang mencerminkan lebih ramping massa otot (yang terkait dengan kekuatan keseluruhan) dan yang lebih besar