Kan skalaer og strukturerte instrumenter øke kvaliteten på kliniske selvmordsrisikovurdering?

Erlend Mork, Ph.D.

Spesialist i klinisk psykologi, førsteamanuensis Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging

Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo

Disposisjon

•  Fra prediksjon til risikogrupper

•  Selvmordsrisikovurdering –  Formål, innhold og utfordringer

•  Spørreskjema i selvmordsrisikovurdering

•  Systematisk selvmordsrisikovurdering med strukturerte instrumenter

•  Oppsummering

Fra prediksjon til risikogrupper

Selvmord

•  Sjelden hendelse – Norge ca. 11 per 100 000 personer

•  Sammensatte årsaker – samspill mellom –  genetiske/biologiske, –  psykologiske, –  psykososiale –  og samfunnsmessige forhold

Hva virker forebyggende? Metodologisk utfordring

ü Må ha ekstremt store utvalg for å kunne demonstrere årsakssammenhenger og/eller måle effekt av tiltak.

ü  Randomiserte kontrollerte forsøk med selvmord eller selvmordsforsøk som utfallsmål ü  Ekskluderer ofte personer med høy akutt selvmordsrisiko ü Vurderes som for risikabelt eller uetisk

Selvmord Pokorny (1983) ü  4 800 amerikanske krigsveteraner - selvmordsrate 279 pr 100 000. ü  På psykiatrisk sykehus - 67 selvmord i oppfølgingsperioden 4-6 år ü  Statistiske metoder basert på risikofaktorene

ü  plukket ut 35 av 67 selvmord. ü  plukket også ut 1206 falske positive

-  Eksisterende skalaer og screeningverktøy -  svak sensitivitet – falske negative -  dårlig spesifisitet - svært mange falske positive

-  Prediksjon av selvmord i praksis ikke mulig

Utfordringer, formål og innhold

Selvmordsrisikovurdering

Selvmordsrisikovurdering - utfordringer

•  Ikke mulig å forutsi selvmord hos enkeltpersoner –  Med noen få ekstreme unntak

•  Selvmordsrisiko varierer over tid og med situasjon

•  Selvmordsrisiko – interaktivt

•  Klinikeren kan være presset på tid

Selvmordsrisikovurdering

«Vurdering av selvmordsrisiko og beslutning om iverksettelse av eventuelle behandlingstiltak omfatter både

person, situasjon og tidsperiode. Aktuell psykisk status vurderes i relasjon til risikofaktorer og selvmordstanker eller

planer.»

Vurdering av akutt selvmordsfare • En klinisk vurdering av selvmordsrisiko i nær fremtid

• En helhetlig vurdering med vekting av en stor mengde tilgjengelig klinisk informasjon

Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern, s. 16 (Helsedirektoratet, 2008)

Vi gjør en selvmordsrisikovurdering for å

•  Identifisere faktorer som er påvirkbar for intervensjon og som kan informere behandlingen

–  beskyttende faktorer

–  risikofaktorer med vekt på akutte faresignaler/triggere

•  Ivareta pasienten og skape en trygg ramme - pasientsikkerhet

Selvmordsrisikovurdering gjøres ved…

•  Oppstart av behandling •  Krise-/øyeblikkelig hjelp samtaler •  Før endringer i observasjonsstatus eller behandlingsnivå •  Brå endringer i psykisk status presens •  Manglende bedring – gradvis forverring •  Negative livshendelser/krenkelser/tapsopplevelser •  Debut av alvorlig fysisk lidelse

PSYKISK STATUS

SUICIDALITET

(anamnese /aktuell)

SITUASJON (aktuell / fremtidig)

Risikohåndtering

•  En vurdering av selvmordsrisiko gjøres for å plassere pasienter i en mest mulig presis risikogruppe.

•  Langvarig forhøyet risiko for suicidal atferd –  Iverksette behandling for å redusere risiko/sårbarhet

•  Høy risiko for selvmord på kort sikt

–  Risiko innenfor de nærmeste timer, dager, uker –  Fordrer umiddelbar/rask behandlingsintervensjon –  Vurdere beskyttelsestiltak

Forhøyet sårbarhet for selvmordsatferd over tid

•  Psykisk lidelse •  Tidligere selvmordsforsøk •  Håpløshetsfølelse •  Kronisk fysisk smerte, kronisk alvorlig somatisk lidelse •  Komorbide tilstander •  Familiehistorie med selvmordsforsøk/selvmord •  En historie med impulsiv/aggressiv atferd •  Selvskading

Forhøyet risiko for selvmord over tid II

•  Lite egnet til å vurdere selvmordsrisiko på kort sikt •  For personer med kronisk forhøyet risiko kan

–  Forverring/debuterende markert depressiv episode –  Relasjons- eller jobbtap eller andre negative livsbelastninger –  Finansielle tap –  Debut av alvorlig eller smerterik medisinsk tilstand –  Symptomøkning - Agitasjon, frykt for mental disintegrasjon,

angst, insomnia

…trigge en akutt suicidrisiko

Selvmordsrisikovurdering

•  En prosess

•  Generere informasjon om den enkelte

•  Forstå hans eller hennes spesifikke og noen ganger idiosynkratiske faresignaler, risiko- og beskyttende faktorer

•  Forskning på langsiktige risikofaktorer, triggere og beskyttende faktorer informerer denne prosessen

Faresignaler - triggere

•  Negative livshendelser •  Enkeltpersonens følelser, tanker og handlinger som leder

frem til selvmordsatferd (selvmordstanker, -planer eller -forsøk)

•  Tett opp til selvmordsatferden – i akuttfasen •  Forbigående av natur - men kan være hyppig

tilbakevendende •  Påvirkbar for endring •  Aktuelle for intervensjon

Spørreskjema i selvmordsrisikovurdering

Standardiserte instrumenter - spørreskjema

•  Ofte utviklet for forskningsformål

•  Fokusert på spesifikke domener –  f.eks selvmordstanker – håpløshet – grunner til å leve

•  Klare operasjonelle definisjoner av det som undersøkes

•  Gode psykometriske egenskaper

•  Klare instrukser for administrering og skåring

Instrumenter fokusert på selvmordsatferd eller faktorer tett assosiert med selvmordsrisiko:

•  Instrumenter som måler psykopatologi ikke inkludert her

•  Selvmordsatferd (tanker, planer eller forsøk) –  Becks skala for selvmordstanker (SSI/BSI) –  Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)

•  Håpløshet –  Becks håpløshetsskala (BHS)

•  Grunner til å leve –  Linehan Reasons for Living inventory

•  Integrerende systematiske instrumenter –  Selvmord status skjema / Collaborative Assessment and

Management of Suicidality (CAMS)

Becks skala for selvmordstanker

•  Mye brukt i forskning •  Selvmordstanker, tidligere selvmordsforsøk og

alvorlighetsgrad av intensjon ved sist forsøk •  21 spørsmål skåres 0-2 •  5 screeningspørsmål •  Rask og enkel administrasjon (10 min) •  Både selvutfylling (BSI) og klinikeradministrert (SSI) •  Versjon med mest alvorlige episode livstid (SSI-W) •  Ett av svært få instrumenter som har vist prediktiv

validitet for gjennomført selvmord

•  Eksempler på spørsmål:

–  Konkrete selvmordsplaner? –  Tenkt på metode? –  Gjort forberedelser? –  Motforestillinger mot å

handle på tankene?

–  Begrenset/ingen info om : –  Kronisk eller akutt –  Faresignaler/triggere –  Aktuell situasjon –  Psykisk status presens

Becks håpløshetsskala •  Mye brukt mål på håpløshet •  20 påstander som skåres 0 eller 1 (enig/uenig) •  Selvutfyllingsskjema •  Raskt og enkelt å administrere/fylle ut (<5 min) •  Prediktiv validitet for selvmordsforsøk og selvmord •  Måler en sentral dimensjon – gir lite informasjon om

andre aspekter ved akutt selvmordsfare

Linehans reasons for living inventory •  48 påstander skåret fra 1 (ikke viktig) til 6 (ekstremt viktig) •  Fokuserer på beskyttende faktorer •  Måler grunner for ikke å ta livet av seg

–  Overlevelse og mestring –  Ansvar overfor familien –  Barnerelaterte hensyn –  Frykt for selvmord –  Frykt for sosial fordømmelse –  Moralske motforestillinger

•  Antagelse: Buffere mot selvmordsatferd •  Måler ikke andre aspekter ved akutt selvmordsfare

•  Intervjubasert •  Aktuell og tidligere (mest

alvorlige) selvmordsatferd detaljert

•  Intensitet - varighet •  Dødelighet ved handlingen •  Grunner for og i mot

•  Gir lite info om andre aspekter ved selvmordsfare

Selvmordstanker og selvmordsforsøk Klinisk vs forskningsbasert vurdering •  241 pasienter med depresjon •  Columbia Suicide history form (CSHF) vs klinisk vurdering

–  19 % med tidligere selvmordsforsøk (CSHF) –  30 % med aktuelle selvmordstanker (CSHF) …ble ikke identifisert i den kliniske vurderingen

•  Forbedrer strukturerte instrumenter kliniske evalueringer? •  Er strukturerte instrumenter overinkluderende?

Bongiovi-Garcia et al., 2009. Se også Malone et al. 1995 og Healy et al., 2006, Beck et al., 1988; Levine et al., 1989; Steer et al., 1993

For tung vekt på spørreskjema

•  Fare for falsk trygghet •  Vanskelig å fange opp kvalitative aspekter

–  Kognitiv svekkelse/høy emosjonell aktivering –  Akutt vs vedvarende selvmordsfare

•  Terapeutisk allianse? –  Selvmordsrisikovurdering er også en intervensjon

MEN •  En systematisk tilnærming reduserer sjansen for at risiko

overses

med strukturerte instrumenter

Systematisk selvmordsrisikovurdering

Selvmord status skjema • Både kvantitative og kvalitative elementer • Selvrapport og intervjubasert • Del 1: Selvrapport • psykisk smerte, stress, agitasjon/uro, håpløshet og selvhat • Del 2: Klinisk intervju •  Selvmordsatferd •  Grunner til å leve •  Grunner til å dø •  Impulsivitet og selvkontroll •  Rusmisbruk og avhengighet •  Psykososiale stressorer •  Relasjonelle eller

intrapsykiske faktorer

Selvmord status skjema og Collaborative Assessment and Management of

Suicidality (CAMS)

1.  Selvmordsatferd er fokus for behandlingen

2.  Fokus på samarbeid med pasienten

3.  Utvikle og styrke nye måter å mestre og løse problemer på

•  Krever opplæring •  Tidkrevende •  Trenger mer empirisk støtte

UTLØSENDE HENDELSE

SÅRBARHET Selvmordsforsøk

KONSEKVENSER Tanker – følelser - handlinger

Analyse av hendelse sammen med klient – eksempel

Analyse Aktuell hendelse

Felles konsekvens

Felles lenke

Felles utløsende hendelse

I samtalen

Tidligere hendelser

Rus-bruk

Rus-bruk

Selvmords-forsøk

Selvmords-forsøk

I hvilken grad kan bruk av spørreskjemaer bidra til å vurdere

akutt selvmordsfare?

Spørreskjema/strukturerte tilnærminger kan bidra i

•  Informasjonsinnhenting –  Unngå at selvmordsrisiko overses –  Informere samtalen og vurderingen

•  Dokumentasjon og vurdering –  Støtte klinikerens vekting av de mest relevante risiko- og

beskyttelsesfaktorer opp mot hverandre –  Understøtte kommunikasjon mellom klinikere –  Understøtte monitorering av endring

Konklusjon •  Vurdering av selvmordsrisiko basert på spørreskjema alene er

helt utilstrekkelig •  En selvmordsrisikovurdering er en helhetlig multifasettert

klinisk vurdering hvor den kliniske samtalen står sentralt •  Spørreskjema kan informere, men ikke erstatte den kliniske

vurderingen •  Når spørreskjema brukes:

–  Personfokusert innen rammen av en terapeutisk samtale –  Formål å konseptualisere risiko for å vurdere hvordan risikoen best kan

møtes på kort og lang sikt

•  Ha en strukturert systematisk tilnærming

Noen utvalgte kilder:

•  Simon & Hales (red) (2012). Textbook of suicide assessment and

management. American Psychiatric Publishing •  Brown (2007). A Review of Suicide Assessment Measures for

Intervention Research with Adults and Older Adults. •  Brenner L et al. (2012) Suicide Risk Assessment & Safety Planning as

a Stand Alone Intervention. VISN 19 Mental Illness, Research, Education and Clinical Center (MIRECC), Presentation November 2012

Takk for oppmerksomheten!