kan östrogen skydda mot ateroskleros efter...
TRANSCRIPT
Kan östrogen skydda mot
ateroskleros efter menopaus?
Amra Mekic
Huvudområde: Farmaci
Nivå: Kandidat
Nr: X
Institutionen för Kemi och Biomedicin
Examensarbete
2
Kan östrogen skydda mot ateroskleros efter menopaus Amra Mekic
Examensarbete i Farmaci 15p
Filosofie kandidatexamen
Farmaceutprogrammet 180hp
Linnéuniversitetet, Kalmar
Handledare
Anna Asplund Persson, Universitetslektor Inst. För Kemi och Biomedicin
SE-391 81 Kalmar
Examinator
Ran Friedman, Docent Inst. För Kemi och Biomedicin
SE-391 81 Kalmar
Sammanfattning Bakgrund: Hjärt-kärlsjukdomar är den vanligaste orsaken till död och ateroskleros är den dominerande
formen av hjärtkärlsjukdomar. Risken att drabbas av ateroskleros ökar hos kvinnor efter menopaus
och därför undersöks det om östrogen kan skydda mot ateroskleros.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka om ateroskleros kan behandlas med östrogen hos
postmenopausala kvinnor.
Metod: Metoden som användes i litteraturarbetet var litteratursökningar i databasen Pubmed.
Begränsningar till sökningar gjordes genom att endast kliniska studier från år 2012 eller efter
användes. Sökord ” estrogen atherosclerosis” och ”estrogen LDL” användes. För att välja artiklar
lästes deras abstract igenom för att sedan se om några artiklar besvarade litteraturstudiens
frågeställning. Det var 5 artiklar som valdes ut och analyserades.
Resultat: Östrogenbehandling till postmenopausala kvinnor ledde till att LDL minskade och HDL
ökade. För att mäta aterosklerosutveckling användes förändringshastigheten i förtjockningen av
halspulsådern vilket är ett mått på CIMT. För att mäta CIMT användes ultraljud. En förändring i
CIMT sågs enbart i 1 av 4 studier. För att mäta inflammation användes C-reaktivt protein (CRP).
CRP-nivåerna ökade i 2 av 3 studier.
Diskussion: De olika studierna visar att effekten av östrogenbehandling är dosberoende. Förhållandet
mellan det dåliga och goda kolesterolet förbättrades. Också inflammationsbenägenheten ökade
samtidigt som CIMT inte förändrades så mycket. Aterosklerosbehandling bör minska CIMT vilket
östrogenbehandlingen misslyckas att göra. Östrogenbehandlingen höjde CRP och denna ökning
speglar istället en ökad, inte minskad, inflammation och den ökningen innebär att östrogen i så fall
kan vara en trolig riskfaktor för aterosklerosutveckling.
Slutsats: Slutsatsen som dras i detta arbete är att ateroskleros inte kan behandlas med östrogen. De
sammanfattade resultaten visar till del att östrogenbehandling gör att CRP ökar och östrogen kan inte
heller, på ett övertygande sätt, minska CIMT. De gynnsamma förändringar av östrogen som ses i
halterna HDL- och LDL-kolesterol verkar, enligt resultatet, inte ha den nyckelroll i
aterosklerosutvecklingen som tidigare studier visat utan det är troligen istället inflammationen som
spelar den rollen. Dagens behandling baseras på att förändra kolesterolvärdet samt LDL och HDL och
de statiner som idag används har som sidoeffekt att minska inflammationen. Resultatet i detta arbete
är hämtade från endast fem artiklar och det behövs fler studier för att helt kunna utvärdera effekten av
östrogenbehandling i samband med aterosklerosutveckling.
2
ABSTRACT
Background: The most common reason in the Western world for death is
cardiovascular disease and atherosclerosis is the predominant form of cardiovascular
disease. The risk of atherosclerosis for women when they reach menopaus and
therefore estrogen therapy is evaluated as treatment for atherosclerosis.
Aim: The aim of this study was to examine the effects of estrogens on the progress of
atherosclerosis and if atherosclerosis can be treated with estrogen in postmenopausal
women.
Method: The method used in this study was literature searches in the database
Pubmed. Limitations to the searches were made by only using clinical trials
published after year 2012. Key words “estrogen atherosclerosis” and “estrogen LDL”
were used. To choose articles the abstract was read through to see if any of the
articles answered the purpose of this study and five articles was chosen thereby for
further evalution.
Results: The results from the studies were that LDL-cholesterol decreased and HDL-
cholesterol increased with estrogen therapy. The rate of change in the carotid intima-
media thickness, CIMT, were used as a mesure of the atherosclerosis. A change in
the rate of CIMT was found only in one out of four studies. The inflammation was
measured by using C-reactive protein (CRP). CRP levels increased in two out of
three studies.
Discussion: The different study show that the effects of estrogen therapy are dose-
dependent. The ratio between LDL and HDL was improved which indicates better
cholesterol levels. The inflammation was increased and very small effects on CIMT
were seen. Treatment for atherosclerosis should decrease the rate of change of CIMT
which estrogen therapy failed to do. Estrogen treatment increased CRP and this
increase reflects an increased, not decreased, inflammation and the increase means
that estrogen could likely be a factor of risk for developing atherosclerosis.
Conclusion: The conclusion from this study is that atherosclerosis cannot be treated
with estrogen. The results showed that estrogen treatment increased CRP and did not
lead to a clinically significant decrease in CIMT. LDL and HDL levels as measured
in this study could not be correlated to the development of atherosclerosis. It is
instead likely that the inflammation has an important role in the development of
atherosclerosis. Atherosclerosis is most often treated by statins nowadays, which on
top of improving cholesterol blood levels also have anti-inflammatory effects. This
literature study is based only on five studies, and more study needs to be done to be
able to clarify the different effects of estrogen therapy on atherosclerosis.
3
FÖRORD
Det här examensarbete ingår i Farmaceutprogrammet, 180hp, vid Linnéuniversitetet.
Arbetet innefattar 15 hp och har pågått under 10 veckor. Jag vill tacka min
handledare, Anna Asplund Persson. Jag vill även tacka mina två vänner Ardita och
Emelie men också min sambo och familj.
Kalmar, 2018-03-15
Amra Mekic.
4
FÖRKORTNINGAR
ACAT – Acyl Coenzym-A: cholestrerolacyl Transferas
CAC – Koronärartärt kalcium
CD40 –Kluster av differentiering 40
CIMT –Tjockleken på halspulsåderns intima-media
CRP – C-Reaktivt Protein
ERα – Östrogenreceptor alfa
ER - Östrogenreceptor beta
FFA – Fria Fettsyror
GAG – Glukosaminoglykaner
HDL – High density lipoprotein
HMG-Coa-reduktas – 3-hydroxy-3-metylglutrayl koenzym A reduktas
ICAM-1 – Intracellulär adhesionmolekyl 1
IDL – Intermediate density lipoprotein
IL-1 – Interleukin 1
IL-6 – Interleukin 6
LCAT – Lektin Kolesterol Acyltransferas
LDL – Low density lipoprotein
LPL – Lipoproteinlipas
NF - kärnfaktor kappa beta
O-CEE – Oralt konjugerat östrogenderivat
O-E2 – Oralt 17 -östradiol
PDGF – Platelet derived growth factor
SHBG –Könshormonbindande globulin
T-E2 – Transdermal 17 -östradiol
TG- Triglycerider
TNF - Tumörnekrosfaktor alfa
VCAM-1 – Vaskulärcells adhesionmolekyl 1
VLDL – Very low density lipoprotein
5
Innehållsförteckning
Sammanfattning 2
ABSTRACT 2
FÖRORD 3
FÖRKORTNINGAR 4
Innehållsförteckning 5
INTRODUKTION 6
Ateroskleros 6
Kolesterol 7
Lipoproteiner 7
Apolipoproteiner 7
Kylomikroner 8
VLDL 8
LDL 8
HDL 9
Aterosklerosutvecklingen 10
Behandling av ateroskleros 11
Statiner 11
Östrogen 12
Östrogen efter menopaus 13
Timing-hypotesen 13
Östrogens skyddande effekter på hjärt-kärlsjukdomar 13
Biverkningar av östrogenbehandling 13
Conjugated equine estrogen, CEE och 17 -östradiol, E2 14
Könshormonbindande globulin, SHBG 15
Coronary Artery Calcium, CAC 15
C-reaktivt protein, CRP 15
Halspulsåderns intima-media tjocklek, CIMT 15
SYFTE 16
MATERIAL OCH METODER 16
RESULTAT 17
Studie 1 - Systemic delivery of estradiol, but not testosterone or progesterone, alters very
low density lipoprotein-triglyceride kinetics in postmenopausal women (63) 17
Syfte 17
Metod 17
Resultat 17
6
Studie 2 - Hepatic Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small Dense Low-
Density Lipoprotein and Free Radical Production in Postmenopausal women (64) 18
Syfte 18
Metod 18
Resultat 19
Studie 3 - Effect of hormone replacement therapy on plasma lipoprotein levels and
coronary atherosclerosis progression in postmenopausal women according to type 2
diabetes mellitus status (65) 19
Syfte 19
Metod 20
Resultat 20
Studie 4 - Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with
Estradiol (66) 21
Syfte 21
Metod 21
Resultat 21
Studie 5 - Arterial Imaging Outcomes and Cardiovascular Risk Factors in Recently
Menopausal Women (43) 22
Syfte 22
Metod 22
Resultat 23
DISKUSSION 23
SLUTSATS 26
REFERENSER 27
INTRODUKTION
Ateroskleros
Ateroskleros är den ledande orsaken till död och huvudsakliga orsaken till sjukdom i
västvärlden med cirka 1 miljon dödsfall årligen samt med en årlig kostnad på 199
miljarder dollar för enbart USA (1). Ateroskleros är den dominerande formen som
orsakar majoriteten av hjärt-kärlsjukdomar och 90% av alla hjärtinfarkter beror på
ateroskleros (2). Kvinnor utvecklar i genomsnitt hjärt-kärlsjukdomar 10 till 15 år
senare i livet än män. Risken för kvinnor att utveckla ateroskleros har visats öka efter
menopaus (3). Teorin om att östrogen skyddar mot hjärt-kärlsjukdomar stärks av
fakta att hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor ökar under menopausåldern, när
östrogennivåerna sjunker (3).
7
Ateroskleros kännetecknas av en kontinuerlig lokal tillväxt av artärväggens innersta
lager, intiman (3). De mest drabbade artärerna är framförallt de stora samt
medelstora artärerna tillexempel aorta, halspulsådern, hjärtats kranskärl och de stora
ben- och halskärlen. Utveckling av en förändring sker mestadels i kärlens
greningsställen (3). Ateroskleros gör att kärlen blir stela och hårda och kan spricka
(2,4). De stela kärlen beror bland annat på inlagringar av kolesterol i de
aterosklerotiska placken. Kolesterolvärdena tros därför ha en betydande roll i
utvecklingen av ateroskleros (5).
Kolesterol
Kolesterol är byggstenar till t.ex. alla steroidhormon och gallsyror. Kolesterol är ett
livsnödvändigt fett men förhöjda nivåer är förenat med ökad risk för hjärt-
kärlsjukdomar (5). Kolesterol transporteras i blodet genom lipoproteiner (3).
Lipoproteiner
Det finns 5 olika klasser av lipoproteiner nämligen kyloikroner, very low density
lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL, intermediate density lipoprotein
(IDL) och high density lipoprotein (HDL). Blodlipidhalten varierar beroende på
ålder, kön, kostens innehåll och ärftliga faktorer (2). Förhöjda nivåer av vissa
lipoproteiner medför ökad risk för ateroskleros vilket kan kräva medicinisk
behandling (3,6).
Apolipoproteiner
Apolipoproteiner är proteiner som ingår i blodplasmans lipoproteiner (7). Det finns
många olika apolipoproteiner som delas upp i huvudgrupperna A, B, C och E. De
förkortas ApoA, ApoB, apoC respektive apoE (7). Eftersom kolesterol är fettlösligt
behöver det hjälp med att transporteras i blodet (8). Kolesterol transporteras därför av
lipoprotein som innehåller apolipoproteiner (7). Apolipoproteiner styr även
aktiviteter i de enzymer som verkar på fetterna i lipoproteinpartiklarna. ApoB är en
av de viktigaste proteinkomponenterna i LDL men även i andra kolesterol- och
triglyceridrika partiklar som VLDL och IDL (8). ApoA1 är den mest viktiga
skyddande proteinkomponenten i HDL-kolesterolet (7).
När blodfetter analyseras kan bestämning av kolesterol samt dess fraktioner ibland
mätas genom kvoten av ApoB/ApoA1 (7). ApoB/A1 kvoten visar fördelningen
mellan blodfetterna. Kvoten visar balansen mellan LDL- och HDL-kolesterolet (8).
Höga apolipoprotein-B-värden korrelerar med en ökad mängd LDL medan höga
Apolipoprotein A1-värden speglar en ökad mängd HDL. Apolipoproteiner kan därför
användas som riskmarkörer och anses vara en mer korrekt analys än att enbart mäta
HDL- och LDL-värden (8).
8
Kylomikroner
Kolesterol byggs in i kylomikronernas skal och kolesterol förestras med en fettsyra
under inverkan av enzymet Acyl Coenzym-A:cholestrerolacyl Transferas (ACAT)
(2,6). Kylomikroner bildas i enterocyter och transporteras i lactealen som är den
tomma/blinda lymfgång som finns kopplat till enterocyterna. Sedan töms
kylomikronerna i nyckelbensvenen ut i blodbanan (2). Kylomikronerna transporteras
via lymfkärl till blodbanan. I enterocyterna kommer apoB48 och apoE sätta sig på
kylomikronens yta och fosfolipider som kommer sitta som en skyddande hinna runt
kylomikronen. På kylmikronens utsida finns apolipoproteinet CII (apoCII) som är en
receptor och aktivator för lipoproteinlipas (LPL) (3). LPL bildas av tvärstrimmig
muskulatur och fettväv. När LPL bildats i skelettmuskulaturen eller fettväven
transporteras det genom vävnaden och uttrycks sedan på kapillärendotelet (6). När
LPL aktiveras av ApoCII kommer triglycerider i kylomikronen spjälkas till fria
fettsyror och glycerol som kommer tas upp av kroppens vävnader (5). Fettsyrorna
utnyttjas i vävnader för energiproduktion eller lagras som fett i fettvävnad. Av det
som finns kvar av kylomikronen efter spjälkningen bildas en kylomikronrest som tas
upp av levern (9). Levern har receptorer för apoB48 och ApoE som finns på
kylomikronen samt kylomikronresten och tas upp av levern med hjälp av den här
strukturen. Kolesterolestrarna, som finns i kylomikronresten, tas omhand om av
levern och kommer hamna i gallan eller i produktionen av VLDL (2).
VLDL
VLDL bildas i levern av det som finns tillgängligt och innehållet i VLDL beror på
triglycerider från fettvävnad och vad födan innehåller i form av fett och kolhydrater
samt kolesterolestrar från kylomikronresterna (2,4). VLDL är triglyceridrika partiklar
som tillgodoser kroppens behov av triglycerider även mellan måltider (10). VLDL-
partiklarna lämnar levern och ut i blodbanan. På ytan av VLDL-partikeln finns
ApoCII som kommer aktivera LPL som hydrolyserar triglyceriderna i kärnan och
frigör de fria fettsyrorna (2). VLDL-rester bildas och en intermediate-density
liporotein, IDL-parkel, som ApoE sätter sig på, går tillbaka till levern och tas upp
med hjälp av ApoE (2,9).
LDL
Av VLDL-resten bildas även LDL som lämnar ifrån sig kolesterol till olika vävnader
eller tas upp av levern om det behövs mer kolesterol i levern (2,3). LDL-partikeln är
det mest kolesterolrika lipoproteinet och finns i olika storlekar och ju mindre och
tätare partikeln är desto mer utsatt är den för att oxideras. Är LDL-partikeln i
oxiderad form finns risk att den bidrar till aterosklerosutveckling. LDL-partiklar kan
tas upp av levern genom att LDL-receptorn i levern känner igen ApoB-100 på LDL.
När LDL binder till sin receptor på levern inhiberas den endogena kolesterol-
syntesen eftersom levern registrerar upptag av kolesterol och behöver därför inte
9
producera eget. Ju längre tid VLDL och LDL är i blodbanan desto sämre blir
affiniteten för receptorn på levern samt ökar risken för att de blir aterogena (3,6).
Makrofager binder till kemiskt modifierat LDL genom LDL-scavenger-receptorer.
Makrofagen fagocyterar den oxiderade LDL partikeln vilket resulterar i en skumcell
och i den formen kan LDL orsaka skada (2,4).
Plasmakoncentrationer av LDL-kolesterol ökar efter menopaus (10) vilket gör att
risken för kvinnor att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar ökar (11). Tidigare studier har
visat att en minskad plasmakoncentration av östrogen leder till en förbättrad aktivitet
av LPL, vilket i sin tur kan öka plasmakoncentrationen av LDL (12). LDL är
heterogena i storlek och täthet (13) och inte alla LDL partiklar är lika aterogena.
Tidigare studier har visat att efter menopaus minskar storleken på LDL-partiklarna,
både om menopausen är naturligt eller kirurgiskt orsakad (14). Dock leder en ökad
plasmakoncentration av LDL till en minskad storlek på LDL-partiklar som kan vara
aterogena hos kvinnor med låg plasmakoncentration av östrogen. (14,15).
Plasmanivåerna av LDL-kolesterol beror till stor del på antalet LDL-receptorer i
levern (16). Östrogenbehandling testad på råttor visar att östrogen är den mest
potenta vägen att inducera LDL-receptorer (17). Induceringen av LDL-receptorer
beror på att östrogen ökar genuttrycket av LDL-receptorer 4–5 gånger (18)
kombinerat med att östrogen ger en 50% inhibition av leverns PCSK9-genuttryck
(19).
HDL
HDL är en liten partikel med mycket protein som bildas i tarmen och levern (2).
HDL-partikeln tar upp överskott av kolesterol och TG från vävnader och blod för att
sedan transportera det till levern (2). Levern använder sedan kolesterol och TG till att
göra nytt VLDL. Lektin kolesterol acyltransferas (LCAT) är ett enzym som aktiveras
av apoA-1 och ApoCII som finns på ytan av HDL-partikeln. LCAT förestrar
kolesterol i närvaro av fosfolipider till kolesterolestrar. Kolesterolestrar innesluter
HDL-partikeln. HDL-partikeln verkar även kunna fungera som en antioxidant vilket
betyder att HDL kan motverka att LDL oxideras (5). HDL-partikeln kan även lämna
kolesterol till LDL-partikeln som för det vidare ut till vävnader (9).
Både HDL och LDL har en betydande roll i transporten av kolesterol och dessutom
är de inblandade i aterosklerosprocessen (20,21). HDL kallas oftast för det goda
kolesterolet (20). Normala nivåer av HDL associeras med en mängd av anti-
aterogena processer. HDL minskar också risken för att drabbas av hjärtkärlsjukdomar
(20,22). Förhöjda nivåer av LDL är också inblandade i aterosklerosprocessen med en
aterogen inverkan (20,21) dock vet forskare idag att enbart förhöjda nivåer av
cirkulerande LDL i sig, generellt är otillräckligt för att trigga igång ateroskleros (23).
10
Aterosklerosutvecklingen
Ett av de väsentliga stegen i aterosklerosutvecklingen är ombildningen av
makrofager till skumceller (24,25). Redan i tidig ungdom kan förstadium av
aterosklerosutveckling visas (25). Fram till att en klinisk manifestation uppträder
förlöper sjukdomsförloppet tyst och uppträder vanligen i övre medelåldern (24).
Ärftliga faktorer har stor betydelse för utvecklingen av ateroskleros. Det
aterosklerotiska placket består av kalcium och lipider, såsom kolesterol och TG som
utvecklas i blodkärlsväggens intima och media (25). Den aterosklerotiska processen
inleds ofta med en skada på kärlendotelet som ger ett dysfunktionellt endotel (24).
För att läka skadan på endotellcellsskiktet aktiveras en inflammationsprocess (25,26).
Permeabiliteten över endotelet ökar som följd av bildningen av
inflammationsmediatorerna, vilket gör att LDL kan tränga igenom endotelcellsskiktet
(25). Fria radikaler oxiderar LDL (26,27). Oxiderat LDL i intiman och endotelceller
attraherar cirkulerande monocyter (25) som sedan fäster till adhesionsmolekyler som
uttrycks på endotelet. Monocyterna vandrar sedan in i kärlvävnaden och prolifererar
till vävnadsmakrofager i endotelväggen (25). Den ökade rekryteringen av LDL
kommer inleda den inflammatoriska processen i intiman.
De prolifererade vävnadsmakrofagerna uppreglerar scavengerreceptorer (SR) på sin
yta (26,27) som kan binda till oxiderat LDL och fagocyterar oxiderat LDL till
cytoplasman (25,26). Makrofagen kan bara fagocytera en viss mängd oxiderat LDL
och tillslut börjar oxiderat LDL ackumuleras extracellulärt (25,26). En kärna i det
aterosklerotiska placket bildas av ansamlingen av ofagocyterade lipider och döda
cellrester (25,26). Mättade skumceller genomgår apoptos och kommer stimulera
ytterligare rekrytering av inflammatoriska mediatorer och inflammationen i intiman
är ett faktum (25,26). Vävnadscellerna överproducerar mängden bindvävsmatrix som
svar på endotelskadan och glattmuskelceller kapslas in i kärnan (25,26). Vävnaden
blir ostabil vilket riskerar att det sköra placket brister på grund av blodtrycket (26).
Makrofagerna kommer bidra till en utsöndring av inflammatoriska cytokiner, bland
annat tumor necrosis factor (TNF) (24,25). Intimans endotelbarriär försvagas av
inflammationsmediatorerna vilket leder till ytterligare rekrytering av LDL samt
inflammatoriska celler (26). Flera signalvägar inom aterosklerosprocessen har
upptäckts och några av de väsentliga signalvägarna associeras med
inflammationssvar, tillexempel nuclear faktor kappa beta (NF) och endotoxin
(28,29).
NF ingår i en familj av transkriptionsfaktorer som först beskrevs som B-
lymfocyters specifika kärnprotein (30). NF är en dimer transkriptionsfaktor som
tillhör Rel-familjen. Domänen ansvarar över interaktioner med de inhiberande
proteinerna, kärntranslokation av NF och bindning med DNA (31). När
NFaktiveras i endotelcellerna triggar det igång uttryck av en mängd
adhesionmolekyler, bland annat intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1),
vascular cell adhesion molecule 1(VCAM-1), P- och E-selektiner, IL-1, interleukin-6
(IL-6), TNF (32).
11
Oxiderat LDL verkar utöva en dosberoende effekt på NF. Genom att sänka
oxiderat LDL ökar aktiveringen av NF vilket uppreglerar uttryck av pro-
inflammatoriska gener. Exempel på pro-inflammatoriska gener är
adhesionmolekyler, vävnadsfaktorer och scavenger receptorn. Höga koncentrationer
av oxiderat LDL inhiberar NF aktivitet vilket är ett svar på inflammatoriskt
stimuli (33).
Östrogen har visats påverka lipidmetabolismen genom att minska
plasmakoncentrationerna av LDL och öka pasmakoncentrationerna av HDL (34).
Vid menopaus kommer det endogena östrogenet sjunka och LDL-kolesterolet
kommer att öka. Studier har visat att kvinnor löper större risk att drabbas av hjärt-
kärlsjukdomar efter menopaus vilket vissa forskare tror beror på att östrogennivåerna
minskar (34). LDL och HDL är kolesterol som det fokuserats mycket på för att
kunna förstå aterosklerosutvecklingen och dagens vetenskap tror att dessa två
faktorer utgör huvudrollen i aterosklerosutvecklingen. Genom att förstå hur samt om
östrogen påverkar dessa lipoproteiner kan förståelsen om hur östrogen kan fungera
skyddande i aterosklerosprocessen öka.
Behandling av ateroskleros
Innan läkemedelsbehandling sätts in bör livsstilsomläggning provas för att sänka
blodfetterna. Viktnedgång är viktigt liksom rökstopp samt att se över alkoholintaget
(2). Statiner är det vanligaste behandlingsalternativet som visats ge goda effekter (3).
Idag används inte östrogen som behandlingsalternativ mot ateroskleros. Statiner är
förstahandspreparatet vid ateroskleros men läkemedel som Ezetimib, fibrater och
resiner kan också användas som monoterapi eller kombinationsbehandling med
statiner (3). Ezetimib är en kolesterolabsorptionshämmare som kommer hämma
absorptionen av kolesterol i tarmen genom att påverka kolesterols transportprotein.
Fibrater ökar nedbrytningen av triglycerider och höjer HDL värdet genom att
aktivera PPAR. Resiner är anjonbytare som binder upp gallsyror i tarmen så att de
förs ut med avföringen och kan inte användas för kolesterolsyntes. Därmed sjunker
kolesterolhalten i levern (2).
Statiner
Statiner inhiberar 3-hydroxy-3-metylglutrayl koenzym A reduktas (HMG-Coa-
reduktas). Statiner kommer att reducera incidensen av koronära händelser samt
stroke genom att minska makrofagerna, vävnadsfaktorers uttryck, cytokiner och
leukocyt adhesionmolekyler (35). Verkningsmekanismen för statiner är att inhibera
HMG-Coa-reduktas, som behövs för att omvandla 3-hydroxy-3-metylglutaryl-Coa
till mevalonsyra. HMG-Coa-reduktas är det hastighetsbestämmande steget i
kolesterolsyntesen (2). Kolesterolsyntesen minskar och därför uttrycker levern fler
LDL-receptorer som binder LDL-partiklar från blodbanan vilket leder till att LDL-
12
koncentrationen minskar i blodet. Statiner har även visats förbättra endotelfunktionen
och minska inflammationen i blodkärlen (2). Statiner ger även minskad
trombocytaggregabilitet, motverkar trombosbildning samt underlättar fibrinolys.
Allvarliga biverkningar av statiner är rhabdomyolys och myalgi medan vanliga
biverkningar är huvudvärk, insomningssvårigheter och yrsel samt störningar i mag-
tarmkanalen (6).
Östrogen
Östrogen är ett samlingsbegrepp på en grupp kvinnliga könshormoner som tillhör
den kemiska gruppen steroider (36). Det finns tre viktiga naturliga östrogener hos
människan där östradiol är det könshormonet som dominerar och är mest verksamt
(36). Östradiol är det östrogenet som binder starkast av de endogena östrogenerna till
östrogenreceptorn (36). De andra två östrogenerna är östriol och östron där östriol
huvudsakligen stimulerar slemhinnor i vaginan och östron påverkar urinvägarna (36).
Det finns två typer av östrogenreceptorer, östrogenreceptor alfa (ER) och
östrogenreceptor beta (ERβ) (45). ERβ förekommer i något fler vävnader än ERα
(37). Östrogenreceptorn utgörs av proteinmolekyler inne i målcellen och bildar
tillsammans med östrogen samt andra molekyler ett komplex som vandrar in i
cellkärnan. Inne i cellkärnan binder komplexet till DNA och påverkar transkriptionen
av vissa gener. Östrogen är en steroid som är fettlöslig och kan passera
cellmembranet (37). Bindningen till östrogenreceptorn är stereospecifik och beror på
strukturen av östrogenet. Östrogenet 17β-östradiol har 2–5 gånger högre affinitet för
både ER än ERβ än vad 17-östrogen och 17keto-former av östrogen har. Små
förändringar i strukturen av östrogenet har en betydande effekt på dess affinitet till
båda ER-isoformerna (38).
Östrogener bildas under den fertila perioden framförallt i granulosaceller och
tekaceller i ovarierna hos kvinnor (36). Tekaceller producerar androgener som
diffunderar in i granulosaceller och där omvandlas till östrogen med enzymet
aromatas (4). Bildning av androgener sker huvudsakligen i binjurebarken. Aromatas
finns även i andra olika vävnader, bland annat i fettvävnad.
Flera forskare har visat att syntetiska östrogenderivat som ges oralt (39,40) eller som
fås via ovariestimulation ökar plasmakoncentrationen av TG (41) medan transdermal
administrering av östradiol inte har någon effekt på plasmakoncentrationen av TG
(39) eller reduktionen av TG (40).
En av östrogenernas många effekter är på lipoproteinerna. Naturligt östrogen höjer
HDL vilket troligen är det som ger kvinnor ett sorts skydd mot hjärtkärlsjukdomar
innan menopaus (34). Ett annat könshormon är testosteron som är dominerande hos
män och kan ibland öka mängden LDL i kroppen vilket ger en ökning av kolesterol
(34). Östrogenbehandling kan användas till män och kvinnor för att minska
testosteronnivån och därmed LDL-värdet. Östrogenbehandling hos kvinnor har en
13
positiv effekt på lipidmetabolismen genom att minska plasmakoncentrationen av
LDL och öka plasmakoncentrationen av HDL (34).
Östrogen efter menopaus
Vid menopaus sjunker det endogena östrogenet samtidigt som LDL ökar (42).
Risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar tros minskas för kvinnor med oral
östrogenterapi. Oral administration av östrogen har visats öka plasmakoncentrationen
av östrogen och HDL. Oralt östrogen har visat minska plasmakoncentrationen av
totala kolesterolet och LDL. Effekten verkar vara dosberoende (42). Andra forskare
tror att hormonernas roll i progressionen för hjärt-kärlsjukdomar är överskattat och
menar på att ålder fortfarande kan vara den viktigaste faktorn (43).
Timing-hypotesen
Timing-hypotesen är idén om att skillnaderna i kardiovaskulära utkomster kan bero
på tiden från menopaus till starten av hormonbehandling (44). Observationsstudier
har huvudsakligen visat positiva kardiovaskulära effekter, troligtvis som ett resultat
av hormonbehandling som startar kort efter menopaus. Dessa effekter verkar utebli
och till och med vara negativa om hormonterapin startar flera år (från 5 till 20 år)
efter menopaus (45).
Östrogens skyddande effekter på hjärt-kärlsjukdomar
Det forskas mer och mer om östrogeners skyddande effekter mot kroniska och
degenerativa sjukdomar som påverkar hjärt-kärlsystemet (46), som inte är direkt
kopplat till reproduktionsorganen. Vid menopaus sjunker äggstockarnas produktion
av östradiol och istället kommer östron vara det dominerande östrogenet. Östron är
mindre potent än 17-östradiol (47). Ett exempel på ett östrogensvar är
kvävemonoxidsyntasgenen som uttrycks. Östrogen kan verka genom en icke-
genomisk mekanism vilket ger ett snabbt svar. Ett exempel på ett snabbt svar från
östrogen i vaskulaturen är genen för kvävemonoxidasyntas som ansvarar för
produktionen av kvävemonoxid (48). Ett snabbt svar betyder att behandling med
östrogen kan ge effekt direkt istället för att påverka ett genuttryck vilket kan ta några
dagar.
Biverkningar av östrogenbehandling
Vanliga biverkningar vid östrogenbehandling är spända bröst, småblödningar,
illamående, akne och nedstämdhet (36). Östrogenbehandling har även biverkningar
såsom viktökning, huvudvärk, ökad risk för blodpropp, stroke och cancerrisk. Risken
att drabbas av bröstcancer har upptäckts öka med östrogenbehandling (3).
14
Conjugated equine estrogen, CEE och 17 -östradiol, E2
I de olika studierna som undersöks i detta arbete används olika östrogenpreparat. Ett
av dessa är conjugated equine estrogen (CEE) som består av 10 derivat av östrogener
där bland annat 17-östradiol, (E2) ingår (38). CEE har en högre selektivitet för ER
än vad enbart E2 har på grund av sin omättade B-ring. Har östrogenstrukturen en B-
ring som är omättad kommer östrogenet binda 2–5 gånger starkare till ER än för
ER (38). 17beta-östradiol innehåller en mättad form av B-ring (49). Östrogener
med en omättad B-ring skiljer sig från de klassiska mättade B-ringsöstrogenerna
genom att ha en eller två ytterligare dubbelbindningar i B-ringen (49), se figur 1 och
2.
Interaktioner mellan östrogener, vars B-ring är omättad, och ER och ER indikerar
att deras biologiska effekt mestadels påverkar ER och dess aktivitet förbättras i
närvaro av båda östrogenreceptortyperna (50). Den förbättrade aktiviteten påvisas
inte hos E2 interaktion med ER och ER. Östrogener med en omättad B-ring har
potential att användas som selektiv behandling i målvävnader som hjärnan där ER
är den dominerade östrogenreceptorn. E2 har snabba effekter på förändringar i
glukosnivåer, törst, kalciumflux och vasodilatation (50). De snabba effekterna av E2
på det kardiovaskulära systemet verkar förekomma genom en icke-genomiska
mekanismer. Några exempel på snabba effekter av E2 är den snabba produktionen av
kvävemonoxid och vasodilatationen som följer därav (48).
Både omättade och mättade B-rings-strukturer hos östrogener, precis som andra
steroider, genomgår en förstapassagemetabolism i levern. På grund av leverns
förstapassagemetabolism varierar östrogeners biotillgänglighet vilket har en
signifikant effekt på deras in vivo-potens. CEE har 3 gånger högre biotillgänglighet
jämfört med E2 (51). Mest sannolikt skyddar den orala administreringen av östrogen i
form av sulfatestrar från snabb metabolism i mag-tarmkanalen. Flera sulfater i CEE
hydrolyseras snabbt till okonjugerad form och detekteras i blodet inom 3–5 timmar
efter administration (50).
Figur 1 - Mättad B-ring och omättad B-ring
15
Könshormonbindande globulin, SHBG
Könshormonbindande globulin (SHBG) är det transportprotein (52) som distribuerar
biologiskt aktiva östrogener och androgener (38). Hormondistribueringen påverkas
av halten SHBG och om den sjunker, sjunker även distribueringen (53). Om SHBG
ökar kommer mer östrogen distribueras ut i kroppen. SHBG kan användas som en
mätmarkör för att se hur förändringen i distributionen av östrogen påverkas vid
behandling med östrogen. SHBG speglar alltså mängden östrogen som finns
hormonbundet i plasman. Normalvärden av SHBG hos kvinnor ligger mellan 35–115
nmol/L (53).
Coronary Artery Calcium, CAC
Coronary Artery Calcium (CAC)- skalan har använts i mer än 20 år för att mäta
kalciumnivåerna för att upptäcka hjärt-kärlsjukdomar på ett tidigare stadium (54).
CAC mätning har ändrat screeningtekniken som innebär att hjärt-kärlsjukdomar kan
upptäckas tidigare än förut och är nu accepterat som standardreferens för att
bestämma risken för ytterligare hjärtevent. Ju högre värde på CAC desto högre risk
för hjärt-kärlsjukdom (54).
C-reaktivt protein, CRP
C-reaktivt protein (CRP) är ett akutfasprotein som produceras av levern vid
inflammationer som triggas speciellt av interleukin-6 (IL-6). Syftet med utsöndring
av CRP är att aktivera komplemetsystemet som är en del av det medfödda
immunförsvaret. CRP främjar makrofagernas fagocytos (55). I kliniken används CRP
oftast som en inflammationsmarkör i klassiska inflammatoriska sjukdomarna som
infektioner, vaskulit och tumörer. När alla de tillstånden är exkluderade kan CRP
användas som markör för de olika stadierna i aterosklerosen. CRP är i högre grad än
kolesterol associerat med hjärtinfarkt (55).
Halspulsåderns intima-media tjocklek, CIMT
Tjockleken mellan intiman och median, som är de två innersta skikten av artärens
vägg benämns halspulsåderns intima-media tjocklek (CIMT). Detta mått används
som surrogatmarkör för hjärtkärlsjukdomar eftersom förhöjda värden av CIMT anses
vara associerat med ökad risk för framtida koronara händelser (57,58,59). Genom att
mäta CIMT, som är en pålitlig markör, kan tillväxt av kärlväggen följas. Detta
innebär att det är möjligt att se om hypertrofin, intimahyperplasin och de
aterosklerotiska placken ökar i omfattning (60). CIMT mäts genom ultraljudsbilder
på halspulsådern (61,62).
16
SYFTE Syftet med studien var att undersöka om ateroskleros kan behandlas med östrogen
hos postmenopausala kvinnor.
MATERIAL OCH METODER
I det här litteraturarbetet användes sökning i databasen Pubmed via
Linnéuniversitetets bibliotek som metod. I Pubmed användes sökord ”estrogen
atherosclerosis” och ”estrogen LDL” Artiklarna skulle vara publicerade efter år 2012
och även vara randomiserade kliniska studier. Efter begränsningarna gav sökordet
”estrogen atherosclerosis” 26 sökträffar och ”estrogen LDL” 34 sökträffar.
Artiklarnas abstract lästes igenom för att undersöka ifall några besvarade
litteraturstudiens frågeställning. Därefter valdes 5 artiklar ut som bäst besvarade
frågeställningen.
17
RESULTAT
Studie 1 - Systemic delivery of estradiol, but not testosterone or
progesterone, alters very low density lipoprotein-triglyceride kinetics in
postmenopausal women (63)
Syfte
Syftet med studien var att utvärdera effekter av 17-östradiol, progesteron och
testosteron på VLDL-TG koncentrationen samt kinetiken. För den här
litteraturstudien undersöks endast gruppen som behandlades med 17-östradiol
jämfört med placebo.
Metod
Det var 27 kvinnor i menopaus som deltog i hela studien. Ingen av deltagarna hade
tagit hormonbehandling inom 1 år innan studiens start. En av grupperna fick
transdermal 17-östradiol, t-E2 (0,1 mg/dag). I gruppen med t-E2 var det 6 deltagare
och i placebogruppen var det 9 deltagare. Alla deltagande kvinnor befanns friska
efter läkarundersökning.
Alla deltagare gjorde två identiska undersökningar, en innan behandlingen började
och en efter behandling. Dagen innan undersökningen ombads alla deltagare komma
till den kliniska undersökningsenheten på eftermiddagen där de fick likadan kost och
fick därefter fasta, med undantag för vatten till morgonen därpå då proverna skulle
tas.
Resultat
Östrogen gav en minskning i VLDL-TG-koncentrationen (se tabell 1) från 44 10
mg/dL till 31 6 mg/dL jämfört med placebogruppen från 35 7 mg/dL till 34 6
mg/dL (P <0,05). VLDL-TG plasma clearance ökade med 30% (P <0,05).
Östrogenbehandlingen ökade clearancefrekvensen från 17,4 till 25,1 mol/L/min.
18
Tabell 1 Resultatet av behandling med t-E2 jämfört med placebo avseende triglycerider och VLDL.
Studie 1
Behandling t-E2
Dos 0,1 mg/dag
Hjärtkärlsjukdom Nej
Menopaus Ja
TG ↓*
VLDL ↓* TG = triglycerider, VLDL=very low-density lipoprotein, t-E2 = transdermal 17-östradiol. ↓ står för att värdena
sänktes i jämförelse mot placebo och * står för en statistiskt signifikant skillnad P <0,05.
Studie 2 - Hepatic Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small
Dense Low-Density Lipoprotein and Free Radical Production in
Postmenopausal women (64)
Syfte
Studiens syfte var att undersöka hur olika östrogenbehandlingar påverkar
plasmalipider och plasmadistributionen av små täta LDL-partiklar. Försöket gjordes
på friska postmenopausala kvinnor. De olika östrogenbehandlingarna var oralt-CEE,
oralt-E2, och t-E2.
Metod
Det var 45 kvinnor som deltog i studien och som var mellan 38–58 år (medelålder 49
år). De hade kommit i menopaus antingen på naturlig eller på kirurgisk väg och hade
inte haft menstruation på mer än ett år. Studien mätte nivåerna av triglycerider,
diametern på LDL, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och SHBG. Ingen kontrollgrupp
med placebo fanns.
Behandlingstiden var 3 månader. Deltagarna delades in i 3 grupper med 15 deltagare
i varje. De tre olika grupperna bestod av o-CEE (0,625 mg/dag), o-E2 (1,9 mg/dag)
och t-E2 (0,05 mg/dag). Vissa deltagare i de olika grupperna fick kombinerad
behandling med dydrogesteron (5 mg/dag). Både innan och efter behandlingen togs
blodprov på deltagarna. Efter behandlingstiden togs venöst blodprov efter 12
timmars fasta. Blodproven analyserades genom olika metoder för att mäta de olika
blodlipiderna.
19
Resultat
Behandling med o-E2 ökade plasmakoncentrationen av HDL-kolesterol (se tabell 2)
från 9,9 16,4 till 74,8 10,2 mg/dL, (P <0,05).
Med t-E2 minskade plasmakoncentrationen av triglycerider från 80,1 33,6 till 66,4
26,9 mg/dL (P <0,05).
I behandlingsgruppen med o-CEE ökade plasmakoncentrationen av triglycerider (se
tabell 2) från 81,1 34,3 till 98,6 48,5 mg/dL (P <0,01) och
plasmakoncentrationen av LDL-kolesterolet minskade från 135,6 30,1 till 119,6
30,3 mg/dL (P <0,05). Behandling med O-CEE ökade frekvensen av små täta LDL-
partiklar/totala LDL-kolesterol (P <0,0001). HDL-kolesterolet ökade från 70,3 14,9
till 75,8 16,9 mg/dL (P <0,05).
SHBG ökade i alla grupper men mest i o-CEE från 112,4 51,8 till 254,1 112,5
nmol/L (P <0,01) och minst i t-E2 från 101,6 43,4 till 110,3 43,8 nmol/ml (P
<0,05). I o-E2 ändrades SHBG nivåerna från 79,1 28,8 till 125,1 54,0 nmol/L (P
<0,01),
Tabell 2 - Resultat av behandling med olika östrogener på plasmalipider.
Studie 2
Behandling o-CEE o-E2 t-E2
Dos 0,625 mg/dag 1,9 mg/dag 0,05 mg/dag
TG ↑* - ↓*
Små täta LDL ↑* - -
LDL ↓* - -
HDL ↑* ↑* -
SHBG ↑* ↑* ↑* O-CEE = oralt conjugated equine estrogen. O-E2 = oralt 17-östradiol. T-E2 = transdermal 17 -östradiol. TG
= triglycerider, LDL = low-density-lipoprotein, HDL = high-density-lipoprotein, SHBG = sex hormon binding
globulin. Vid statistisk signifikant skillnad (P <0,05 eller P <0,01) redovisas resultaten med en *. ↑står för en
ökning, ↓ står för en minskning och – står för ingen skillnad.
Studie 3 - Effect of hormone replacement therapy on plasma lipoprotein
levels and coronary atherosclerosis progression in postmenopausal women
according to type 2 diabetes mellitus status (65)
Syfte
Studiens syfte var att se om hormonbehandling ändrade lipoproteinerna hos kvinnor
med etablerad hjärt-kärlsjukdom. Studiens syfte var även att se om det fanns
skillnader ifall kvinnorna hade diabetes eller inte. I det här litteraturarbetet analyseras
enbart delen med kvinnor från studien utan diabetes.
20
Metod
Det var 250 postmenopausala kvinnor som deltog i studien. Deltagarna delades in i
två grupper där patienterna i den ena gruppen hade diabetes (68 st) och där
patienterna i den andra gruppen hade inte diabetes (182 st). Behandlingsgruppen med
kvinnor utan diabetes delades in i två grupper där en grupp fick hormonbehandling
och den andra placebo. Hormonbehandlingen bestod av o-CEE (0,625 mg/dag) eller
o-CEE och medroxiprogesteronacetat (CEE 0,625 mg/dag + MPA 2,5 mg/dag).
Deltagarna undersöktes under i genomsnitt 3,2 år.
Blodprov togs innan behandling och vid 1-årsbesöket. Plasmakoncentrationer av
triglycerider, LDL-kolesterol, HDL-kolesterolnivåerna, CIMT samt plasma CRP
mättes.
Resultat
Behandling med o-CEE sänkte LDL-kolesterol (se tabell 3) med 14,5 mg/dL jämfört
med placebo (P= 0,0001). HDL-kolesterol höjdes med 4,6 mg/dL (P =0,0001) och
plasma CRP-nivåerna höjdes med 0,06 (P =0,01) jämfört med placebo. Det fanns
inga statistiskt signifikanta skillnader avseende TG, CIMT och CAC mellan
hormonbehandling och placebogrupp.
Tabell 3 – Resultat av behandling med o-CEE jämfört med placebo i blodlipider, CIMT och CRP.
Studie 3
Behandling o-CEE
Dos 0,625 mg/dag
Hjärtkärlsjukdom Nej
Menopaus Ja, tidig
TG -
LDL ↓*
HDL ↑*
CIMT -
CRP ↑* O-CEE = oralt conjugated equine estrogen. TG= triglycerider, LDL= low-denisty-lipoprotein, HDL = High-
density-lipoprotein, CIMT = carotid intima-media thickness, CRP = C-reactive protein. Vid en statistisk skillnad
i resultatet redovisas det med en *. Vid ingen förändring står det - och vid en minskning ↓ samt ↑ vid en ökning.
21
Studie 4 - Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment
with Estradiol (66)
Syfte
Syftet med studien var att testa hormon-timing hypotesen i relation till
aterosklerosprocessen hos postmenopausala kvinnor.
Metod
Det var 643 kvinnor som deltog i studien. Deltagarna delades in i två grupper baserat
på hur många år sedan menopaus inträffat, mindre än 6 år och 10 år eller mer år. De
fick inte ha haft någon regelbunden menstruation på minst 6 månader. Den ena
gruppen fick o-E2 (1 mg/dag) och den andra placebo. Deltagarna med
hormonbehandling fick även progesteron, 45 mg i form av 5% vaginal gel. Studien
pågick under 5 år men behandlingstiden var i snitt 4,8 år. Studien mätte triglycerider,
LDL-kolesterol och HDL-kolesterol. Hjärt-datortomografi mätte CIMT som
användes som mått på aterosklerosutvecklingen. Även CRP-nivåerna och CAC
mättes.
Resultat
Studien har valt att presentera resultaten av blodlipiderna för båda grupperna
tillsammans medan värdena av CIMT, CRP och CAC redovisas för vardera gruppen.
Med o-E2 behandling steg triglyceriderna (se tabell 4) från 93,5 mg/dl till 96,8 mg/dL
(P =0,025). LDL-kolesterolet sjönk från 135 mg/dL till 118,1 mg/dL (P = 0,0002)
medan HDL-kolesterolet steg från 63 mg/dL till 70,8 mg/dL (P <0,0001).
I den tidiga postmenopausala gruppen var förändringsfrekvensen av CIMT 0,0044
mm/år i gruppen med östrogenbehandling. I placebogruppen var
förändringsfrekvensen av CIMT 0,0078 mm/år. Östrogenbehandling gav en
minskning i CIMT (P = 0,008) jämfört med placebogruppen i den tidiga-
postmenopausala gruppen. CRP-nivåerna och CAC förändrades inte i den tidiga-
postmenopausala gruppen.
I den sena-postmenopausala gruppen fanns inga skillnader mellan
östrogenbehandling och placebo vare sig avseende CIMT, CRP eller CAC.
22
Tabell 4 - I tabellen redovisas resultatet efter behandling med o-E2 i tidig och sen postmenopaus, jämfört med
placebo på blodlipider, CIMT, CRP och CAC. I studien var det två studiegrupper som jämfördes. Den högra
kolumnen visar resultatet av kvinnor i den sena postmenopausala gruppen och i mittenkolumnen redovisas
resultat för kvinnor i den tidiga postmenopausala gruppen.
Studie 4
Behandling o-E2 o-E2
Dos 1,0 mg/dag 1,0 mg/dag
Menopaus Tidigt Sen
TG ↑* ↑*
LDL ↓* ↓*
HDL ↑* ↑*
CIMT ↓* -
CRP - -
CAC - - TG = triglycerider, LDL = low-denisty-lipoprotein, HDL = high-denisty-lipoprotein, CIMT = carotid intima-
media thickness, CRP = C-reactive protein, CAC = coronary-artery-calcium. O-E2 = oralt 17-östradiol. * =
statistisk signifikant skillnad, ↑ = ökning, ↓= minskning, - = ingen förändring.
Studie 5 - Arterial Imaging Outcomes and Cardiovascular Risk Factors in
Recently Menopausal Women (43)
Syfte
Studiens syfte var att undersöka hur olika östrogenbehandlingar påverkar CIMT hos
postmenopausala kvinnor.
Metod
Det var 727 kvinnor som deltog i studien där behandling med o-CEE (0,45 mg/dag)
eller t-E2 (0,05 mg/dag) jämfördes mot placebo. Studieutformarna valde att ge en
lägre dos av östrogen än rekommenderat av Women’s Health Initiative, WHI, för att
reducera risken för biverkningar. Kvinnorna som deltog i studien var mellan 42 till
58 år gamla. En annan variabel var att det var mellan 6 till 36 månader från deras
sista menstruation.
CIMT mättes genom hög-upplösnings ultrasonografi. LDL, HDL, SHBG, CIMT,
CRP samt CAC mättes innan behandlingen började och vid 12, 26 och 48 månader.
Behandlingstiden varade i genomsnitt 4 år.
23
Resultat
Behandling med o-CEE minskade LDL-kolesterol (se tabell 5) med 5,10 mg/dL,
HDL-kolesterol ökade med 2,75 mg/dL, SHBG ökade med 37,16 nmol/L och CRP-
nivåerna ökade med 15,52 nmol/L jämfört med placebo. Det fanns inga skillnader i
CIMT (P =0,43) eller CAC (P= 0,36).
Behandling med t-E2 hade ingen effekt på varken HDL, LDL, SHBG, CRP, CIMT
eller CAC. Tabell 5 - tabellen redovisar resultat av behandling med o-CEE och t-E2 jämfört med placebo i plasmalipider,
SHBG, CIMT, CRP och CAC.
Studie 5
Behandling o-CEE t-E2
Dos 0,45 mg/dag 0,05 mg/dag
LDL ↓* -
HDL ↑* -
SHBG ↑* -
CIMT - -
CRP ↑* -
CAC - - O-CEE = oralt conjugated equine estrogen, t-E2 = transdermal 17-östradiol. LDL = low-density-lipoprotein,
HDL = high-denisty-lipoprotein, SHBG = sex hormone binding globulin, CIMT = carotid intima-media
thickness, CRP = C-reactive protein, CAC = coronary-artery-calcium. * = statistisk signifikant skillnad, ↓ =
minskning, ↑ = ökning, - = ingen förändring.
DISKUSSION
Resultatet från studie 1 visar att t-E2 (0,1 mg/dag) minskar nivåerna av VLDL-TG
(se tabell 1 och tabell 6) genom att öka VLDL-TG plasmaclearance från
cirkulationen med 30%. En tidigare studie har visat att om clearance av VLDL-TG
ökar blir det mindre VLDL-TG kvar i plasman, vilket i sin tur minskar risken för att
aterogena lipoproteiner bildas (6). Om VLDL-kolesterol eller dess rester befinner sig
i plasman för länge får de en mindre affinitet till LDL-receptorn på levern och risken
för att LDL oxiderar ökar (3,6). Att både VLDL och TG minskar är en önskvärd
utkomstvariabel för östrogenbehandling.
Studie 2 jämförde effekter av olika östrogenbehandlingar på blodlipider. Vid
behandling med o-CEE, men inte med o-E2 och t-E2, minskade LDL-partikelns
diameter och mängden LDL. Tidigare studier har visat att det är de små och täta
LDL-partiklarna som lättare oxiderar (2). Mindre, tätare LDL-partiklar har visats
vara associerade med en ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar (14). Eftersom LDL-
partikelns diameter minskar med behandling med o-CEE kommer denna typ av
östrogenbehandling att leda till en ökad risk att drabbas av ateroskleros.
24
I studie 2 ökade nivåerna av TG, HDL och SHBG med o-CEE medan LDL-nivåerna
sjönk. Behandling med o-E2 sänkte HDL-nivåerna och ökade SHBG. T-E2 sänkte
TG-nivåerna och ökade SHBG. Nivåerna av SHBG ökade mest med o-CEE och
minst med t-E2. SHBG-nivåerna speglar hur mycket östrogen som finns tillgängligt
vid behandling och desto högre nivåer av SHBG desto snabbare når östrogenet
cirkulationen (53). O-CEE har en bättre biotillgänglighet än vad både o-E2 och t-E2
har vilket beror på att O-CEE har en omättad B-ring (38). O-CEE har 3 gånger högre
biotillgänglighet än E2 (51). En omättad B-ring kommer binda 2–5 gånger starkare
till ER än för ER (38). ER finns i fler vävnader än ER (37). Eftersom o-CEE
har högst biotillgänglighet ger den även mest biverkningar vilket gör att den enligt
den här litteraturstudien inte är den bästa formen för att behandla aterosklerosrisken.
T-E2 verkar däremot ha en för liten biotillgänglighet och effekt vilket gör att o-E2 blir
den bästa formen för att minska aterosklerosrisken.
I studie 3 behandlades deltagarna med o-CEE (0,625 mg/dag) och TG-nivåerna var
oförändrade trots att det var samma dos som användes i studie 2. Skillnaden mellan
studierna är att studie 3 pågick mycket längre (3,2 år) medan studie 2 pågick i 3
månader. Östrogenbehandlingen i dessa två studier ledde till att HDL-nivåerna ökade
och LDL-nivåerna minskade jämfört med placebogruppen (se tabell 5). Det var ingen
skillnad i förändringsfrekvensen av CIMT mellan östrogenbehandling och placebo.
Det som var tydligt var att östrogenbehandling ledde till att CRP-nivåerna ökade. En
ökning av CRP indikerar på att inflammationen ökar (56). Att inflammationen ökar
betyder att östrogen, i teorin från den här studien, inte behandlar aterosklerosen.
Timing-hypotesen testades i studie 4. Kvinnorna delades därför in i en tidig-
menopausal grupp och en sen-menopausal grupp. De båda grupperna delades in i
ytterligare två grupper där en grupp fick behandling med o-E2 (1,0 mg/dag) och den
andra gruppen fick placebo. I både den tidiga- och den sena-postmenopausala
gruppen ökade TG- och HDL-nivåerna samt minskade LDL-nivåerna. CRP- och
CAC-nivåerna var oförändrade i båda grupperna. Enda skillnaden mellan de två
grupperna var att förändringsfrekvensen av CIMT endast minskade i den tidiga-
postmenopausala gruppen. Utkomsten av den här studien stärker idén om
timinghypotesen och visar att utkomsten av östrogenbehandling beror på tiden från
menopaus till start av hormonbehandling (44). Den här studien visar som tidigare
studier inga kardiovaskulära effekter hos kvinnor som börjat hormonterapin många
år efter menopaus (45).
Studie 5 jämförde behandling med o-CEE (0,45 mg/dag) och t-E2 (0,05 mg/dag) med
placebo hos kvinnor i tidig menopaus. Behandling med t-E2 höjde inte SHBG-
nivåerna vilket speglar att inget östrogen fanns tillgängligt i cirkulationen. Att inget
östrogen fanns tillgängligt i cirkulationen kan förklara varför t-E2 inte hade några
effekter på LDL, HDL eller TG. Tidigare studier har visat att östrogens effekter är
dosberoende (42) men däremot hade studie 2 samma dos t-E2 och hade en statistiskt
signifikant ökning av SHBG. Studie 2 hade 15 deltagare medan studie 5 hade 222
deltagare vilket skulle kunna förklara skillnaden i resultat.
25
Behandling med o-CEE i studie 5 minskade LDL-nivåerna samt ökade HDL-
nivåerna, SHBG och CRP. Ingen skillnad i CIMT påvisades fastän deltagarna befann
sig i tidig menopaus precis som i studie 4. En förklaring kan vara att dosen inte var
tillräcklig och stärker i sådana fall tidigare studiers fynd att östrogens effekter är
dosberoende (42).
Flera studier har visat att östrogen som administreras oralt (39,40), ökar
plasmakoncentrationen av TG (42), och att systemisk administrering av E2 inte har
någon effekt (39) eller minskar plasmakoncentrationen av TG (40).
Administrationssättet påverkar biotillgängligheten vilket även har visats i de olika
studierna som har analyserats i den här litteraturstudien. T-E2 har minskat TG eller
inte haft någon effekt medan o-CEE har ökat plasmakoncentrationen av TG. Flera
parametrar påverkar biotillgängligheten. En ökning av TG har visats öka risken för
hjärt-kärlsjukdomar (5). I studie 4 ökar TG-nivåerna men ändå minskar
förändringsfrekvensen av CIMT vilket i det fallet indikerar på att TG inte är en viktig
faktor för ändring i CIMT. Tidigare studier har dock visat att det aterosklerotiska
placket bland annat består av triglycerider som utvecklas i blodkärlsväggens intima
och media (25).
Behandlingsalternativet o-CEE har mest biotillgänglighet av de olika
östrogenbehandlingarna i studien. Behandling med o-CEE ger flest biverkningar på
grund av sin höga biotillgänglighet. Några biverkningar är att CRP-nivåerna och TG
ökar. Till skillnad från östrogenbehandling så minskar behandling med statiner
inflammationen i blodkärlen (2). CRP är jämfört med kolesterol mer associerat med
hjärtinfarkt (56) och ändå mäter läkare kvoten av ApoB/ApoA1 som markör vid
ateroskleros. I alla grupper där CIMT mättes (förutom i studie 5 med t-E2) minskade
LDL-kolesterol och ökade HDL-kolesterol men ändå minskade CIMT enbart i ett av
5 fall. Detta tyder på att det inte är LDL- och HDL-kolesterol, enligt den här studien,
som är de viktigaste faktorerna i aterosklerosutvecklingen. Eftersom
aterosklerosutvecklingen består av flera signalvägar och inflammatoriska mediatorer
(31) borde östrogenbehandling påverka någon av de faktorerna också för att kunna
användas som behandlingsmetod.
Alla studier som gjordes för att undersöka behandling av ateroskleros är i dagsläget
baserade på kolesterolnivåerna, närmare specifikt HDL och LDL. Resultaten som
sammanställs i detta litteraturarbete kan inte visa att en höjning av HDL samt
sänkning av LDL skyddar mot ateroskleros på grund av en för liten effekt på CIMT.
Den inflammatoriska stimuleringen av ateroskleros sker av flera faktorer och inte
bara oxiderat LDL (31). En minskning i LDL kommer inte leda till att de andra
inflammationsstimulerande faktorerna minskar vilket troligtvis är anledningen till att
inflammationen ökar. Statiners verkningsmekanism är i huvudsak att påverka
kolesterolnivåerna (2,6) men har som sidoeffekt att sänka inflammationen vilket kan
vara orsaken varför behandlingen fungerar mot ateroskleros. Ett intressant fynd i det
här litteraturarbetet är att ingen korrelation mellan aterosklerosrisken och HDL samt
LDL visats. Inflammationsmediatorerna anses i den här litteraturstudien vara viktiga
26
för att påverka CIMT och eftersom östrogenbehandling höjer CRP kan den
inflammationshöjningen istället kanske öka aterosklerosrisken. Behandling med
östrogen mot ateroskleros kommer troligen alltså istället öka aterosklerosrisken,
enligt resultatet från det här litteraturarbetet, och bör därför inte användas som
behandlingsalternativ.
En nackdel med studierna är att det inte går att läsa av vilken nivå HDL-/LDL-
kolesterolet ligger på för att kunna koppla det med förändring i CIMT. Tabell 6 - Tabellen visar resultat från alla redovisade vetenskapliga artiklar i resultatet.
Studie 1
Studie 2
Studie 3
Studie 4
Studie 5
Behandling t-E2 o-
CEE
o-E2 t-E2 o-
CEE
o-E2 o-
E2
o-CEE t-E2
Dos 0,1
mg/
dag
0,625
mg/
dag
1,9
mg/
dag
0,05
mg/
dag
0,625
mg/
dag
1,0
mg/
dag
1,0
mg/
dag
0,45
mg/
dag
0,05
mg/
dag
hjärtkärlsjukdom nej nej nej nej ja nej nej nej nej
Menopaus Ja ja ja ja tidig tidig sen tidig tidig
TG ↓* ↑* - ↓* - ↑* ↑*
VLDL ↓*
Små täta LDL ↑* - -
LDL ↓* - - ↓* ↓* ↓* ↓* -
HDL ↑* ↑* - ↑* ↑* ↑* ↑* -
SHBG ↑* ↑* ↑* ↑* -
CIMT - ↓* - - -
CRP ↑* ↑* -
CAC - - - -
TG = Triglyceride, VLDL = very low-denisty protein, LDL = low-denisty lipoprotein, HDL = high-denisty
lipoprotein, SHBG = sex hormone binding globulin, CIMT = carotid intima-media thickness, CRP = C-reactive
protein, CAC = coronary-artyer-calcium. De olika behandlingsmetoderna står för; t-E2 = transdermal 17 -
östradiol, o-CEE = oralt conjugeted equine estrogen, o-E2= oralt 17 -östradiol. Vid en statistisk skillnad i
resultatet visas en * i redovisningen. ↑ = ökning, ↓ = minskning, - = ingen förändring. Vid tomma rutor har inget
resultat i studien redovisats.
SLUTSATS
Slutsatsen som dras i detta arbete är att ateroskleros inte kan behandlas med
östrogen. De sammanfattade resultaten visar till del att östrogenbehandling gör att
CRP ökar och östrogen kan inte heller, på ett övertygande sätt, minska CIMT. De
gynnsamma förändringar av östrogen som ses i halterna HDL- och LDL-kolesterol
verkar, enligt resultatet, inte ha den nyckelroll i aterosklerosutvecklingen som
tidigare studier visat utan det är troligen istället inflammationen som spelar den
rollen. Dagens behandling baseras på att förändra kolesterolvärdet samt LDL och
27
HDL och de statiner som idag används har som sidoeffekt att minska
inflammationen. Resultatet i detta arbete är hämtade från endast fem artiklar och det
behövs fler studier för att helt kunna utvärdera effekten av östrogenbehandling i
samband med aterosklerosutveckling.
REFERENSER
(1-65)
1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Adams RJ, Berry JD, Brown TM, et al. Heart
Disease and Stroke Statistics—2011 Update: A Report From the American Heart
Association. Circulation. 2011 Feb 1;123(4):e18-e209.
2. Alldregde BK, PharmD, Corelli RL, more. Koda-Kimble and Young's Applied
Therapeutics: The clinical Use of Drugs. Lippincott Williams and Wilkins; 2560 p.
3. Ateroskleros [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:
https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/ateroskleros.
4. Koda-Kimble MA, Alldredge BK. Applied therapeutics : the clinical use of drugs.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
5. Widmaier EP, Raff H, Strang KT. Vander's human physiology : the mechanisms of
body function. New York: McGraw-Hill Education; 2016.
6. Kolesterol [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:
https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/kolesterol.
7. Apolipoproteiner [Internet]. 2018 [cited 03-04]. Available from: https://www-ne-
se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/apolipoproteiner.
8. Walldius G. Apolipoproteiner bättre riskmarkörer
än konventionella lipider [Internet]. Läkartidningen: Jan Lind; 2007 [cited 03-04].
Available from:
http://ww2.lakartidningen.se/store/articlepdf/7/7479/LKT0737s2612_2613.pdf.
9. Blodlipider [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:
https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/blodlipider.
10. Kannel WB. Metabolic risk factors for coronary heart disease in women: Perspective
from the Framingham Study. American Heart Journal. 1987;114(2):413-9.
11. Castelli WP. Epidemiology of coronary heart disease: The Framingham study. The
American Journal of Medicine. 1984;76(2, Part A):4-12.
12. Wakatsuki A, Sagara Y. Lipoprotein metabolism in postmenopausal and
oophorectomized women. Obstetrics & Gynecology. 1995;85(4):523-8.
13. Shen MM, Krauss RM, Lindgren FT, Forte TM. Heterogeneity of serum low density
lipoproteins in normal human subjects. J Lipid Res. 1981 Feb;22(2):236-44.
14. Lamarche B, Lemieux I, Despres JP. The small, dense LDL phenotype and the risk
of coronary heart disease: epidemiology, patho-physiology and therapeutic aspects.
Diabetes Metab. 1999 Sep;25(3):199-211.
15. Ikenoue N, Wakatsuki A, Okatani Y. Small low-density lipoprotein particles in
women with natural or surgically induced menopause. Obstetrics & Gynecology.
1999;93(4):566-70.
16. Goldstein JL, Brown MS. Atherosclerosis: the low-density lipoprotein receptor
hypothesis. Metabolism. 1977 Nov;26(11):1257-75. 17. Windler EE, Kovanen PT, Chao YS, Brown MS, Havel RJ, Goldstein JL. The
estradiol-stimulated lipoprotein receptor of rat liver. A binding site that membrane
28
mediates the uptake of rat lipoproteins containing apoproteins B and E. J Biol Chem.
1980 Nov 10;255(21):10464-71.
18. Srivastava RA, Baumann D, Schonfeld G. In vivo regulation of low-density
lipoprotein receptors by estrogen differs at the post-transcriptional level in rat and
mouse. Eur J Biochem. 1993 Sep 1;216(2):527-38.
19. Persson L, Galman C, Angelin B, Rudling M. Importance of proprotein convertase
subtilisin/kexin type 9 in the hormonal and dietary regulation of rat liver low-density
lipoprotein receptors. Endocrinology. 2009 Mar;150(3):1140-6.
20. Fisher EA, Feig JE, Hewing B, Hazen SL, Smith JD. High-density lipoprotein
function, dysfunction, and reverse cholesterol transport. Arterioscler Thromb Vasc
Biol. 2012 Dec;32(12):2813-20.
21. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, Ray KK, Packard CJ, Bruckert E, et al. Low-
density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from
genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J. 2017 Aug
21;38(32):2459-72.
22. Rosenson RS, Brewer HB, Jr., Ansell BJ, Barter P, Chapman MJ, Heinecke JW, et
al. Dysfunctional HDL and atherosclerotic cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol.
2016 Jan;13(1):48-60.
23. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Inflammation in atherosclerosis: from
pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol. 2009 Dec 1;54(23):2129-38.
24. Åke S. Diabetes, makrovaskulära komplikationer [Internet]. Internetmedicin2017
[updated 2017-07-29; cited 02-03]. Available from:
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1042.
25. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J
Med. 2005 Apr 21;352(16):1685-95.
26. Mitchell ME, Sidawy AN. The pathophysiology of atherosclerosis. Semin Vasc
Surg. 1998 Sep;11(3):134-41.
27. Gustafson B. Adipose tissue, inflammation and atherosclerosis. J Atheroscler
Thromb. 2010 Apr 30;17(4):332-41.
28. Ross R. Atherosclerosis--an inflammatory disease. N Engl J Med. 1999 Jan
14;340(2):115-26.
29. Prashar Y, Ritu, Bais S, Gill NS. Emerging role of various signaling pathways in the
pathogenesis and therapeutics of atherosclerosis. Reviews in Vascular Medicine.
2017;10-11:1-12.
30. Li Q, Verma IM. NF-kappaB regulation in the immune system. Nat Rev Immunol.
2002 Oct;2(10):725-34.
31. Pomerantz JL, Baltimore D. Two pathways to NF-kappaB. Mol Cell. 2002
Oct;10(4):693-5.
32. Natarajan R, Reddy MA, Malik KU, Fatima S, Khan BV. Signaling mechanisms of
nuclear factor-kappab-mediated activation of inflammatory genes by 13-
hydroperoxyoctadecadienoic acid in cultured vascular smooth muscle cells.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001 Sep;21(9):1408-13.
33. Östrogener [Internet]. Nationalencyklopedin [cited 02-11]. Available from:
https://www-ne-se.proxy.lnu.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/östrogener.
34. Gimbrone MA, Jr., Topper JN, Nagel T, Anderson KR, Garcia-Cardena G.
Endothelial dysfunction, hemodynamic forces, and atherogenesis. Ann N Y Acad
Sci. 2000 May;902:230-9; discussion 9-40.
35. Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Rang and Dale's
pharmacology. London: Churchill Livingstone; 2016.
29
36. Enmark E, Gustafsson J-Å. Östrogen : lika manligt som kvinnligt. 34(1999):8, s. 14-
17: Forskning och framsteg; 1999.
37. Bhavnani BR, Stanczyk FZ. Pharmacology of conjugated equine estrogens:
Efficacy, safety and mechanism of action. The Journal of Steroid Biochemistry and
Molecular Biology. 2014;142:16-29.
38. Walsh BW, Schiff I, Rosner B, Greenberg L, Ravnikar V, Sacks FM. Effects of
Postmenopausal Estrogen Replacement on the Concentrations and Metabolism of
Plasma Lipoproteins. New England Journal of Medicine. 1991;325(17):1196-204.
39. Erenus M, Kutlay K, Kutlay L, Pekin S. Comparison of the impact of oral versus
transdermal estrogen on serum lipoproteins. Fertil Steril. 1994 Feb;61(2):300-2.
40. Persson L, Henriksson P, Westerlund E, Hovatta O, Angelin B, Rudling M.
Endogenous estrogens lower plasma PCSK9 and LDL cholesterol but not Lp(a) or
bile acid synthesis in women. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Mar;32(3):810-
4.
41. Fahraeus L. The effects of estradiol on blood lipids and lipoproteins in
postmenopausal women. Obstet Gynecol. 1988 Nov;72(5 Suppl):18s-22s.
42. Rossouw JE. Hormones, genetic factors, and gender differences in cardiovascular
disease. Cardiovasc Res. 2002 Feb 15;53(3):550-7.
43. Harman SM, Black DM, Naftolin F, Brinton EA, Budoff MJ, Cedars MI, et al.
Arterial imaging outcomes and cardiovascular risk factors in recently menopausal
women: a randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Aug 19;161(4):249-60.
44. Hodis HN, Mack WJ. A "window of opportunity:" the reduction of coronary heart
disease and total mortality with menopausal therapies is age- and time-dependent.
Brain Res. 2011 Mar 16;1379:244-52.
45. Lagranha CJ, Silva TLA, Silva SCA, Braz GRF, da Silva AI, Fernandes MP, et al.
Protective effects of estrogen against cardiovascular disease mediated via oxidative
stress in the brain. Life Sciences. 2018;192:190-8.
46. Mealey BL, Moritz AJ. Hormonal influences: effects of diabetes mellitus and
endogenous female sex steroid hormones on the periodontium. Periodontol 2000.
2003;32:59-81.
47. Mendelsohn ME, Karas RH. The protective effects of estrogen on the cardiovascular
system. N Engl J Med. 1999 Jun 10;340(23):1801-11.
48. Mashchak CA, Lobo RA, Dozono-Takano R, Eggena P, Nakamura RM, Brenner PF,
et al. Comparison of pharmacodynamic properties of various estrogen formulations.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1982;144(5):511-8.
49. Hammond GL. Diverse roles for sex hormone-binding globulin in reproduction. Biol
Reprod. 2011 Sep;85(3):431-41.
50. Ruder HJ, Loriaux L, Lipsett MB. Estrone sulfate: production rate and metabolism
in man. J Clin Invest. 1972 Apr;51(4):1020-33.
51. Aronica SM, Kraus WL, Katzenellenbogen BS. Estrogen action via the cAMP
signaling pathway: stimulation of adenylate cyclase and cAMP-regulated gene
transcription. Proc Natl Acad Sci U S A. 1994 Aug 30;91(18):8517-21.
52. Marshall WJ, Bangert SK, Lapsley M. Clinical chemistry. Edinburgh: Mosby
Elsevier; 2012.
53. Arjmand Shabestari A. Coronary artery calcium score: a review. Iran Red Crescent
Med J. 2013 Dec;15(12):e16616.
54. Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA, Kuby J. Kuby immunology. New York: W.H.
Freeman; 2007.
55. Mathur N, Pedersen BK. Exercise as a Mean to Control Low-Grade Systemic
Inflammation. Mediators Inflamm. 2008;2008.
30
56. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the
risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb. 1991 Sep-Oct;11(5):1245-9.
57. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid
intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam
Study. Circulation. 1997 Sep 2;96(5):1432-7.
58. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical
cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and
meta-analysis. Circulation. 2007 Jan 30;115(4):459-67.
59. Simon A, Gariepy J, Chironi G, Megnien JL, Levenson J. Intima-media thickness: a
new tool for diagnosis and treatment of cardiovascular risk. J Hypertens. 2002
Feb;20(2):159-69.
60. Polak JF, Szklo M, Kronmal RA, Burke GL, Shea S, Zavodni AE, et al. The value of
carotid artery plaque and intima-media thickness for incident cardiovascular disease:
the multi-ethnic study of atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013 Apr
8;2(2):e000087.
61. Inaba Y, Chen JA, Bergmann SR. Carotid plaque, compared with carotid intima-
media thickness, more accurately predicts coronary artery disease events: a meta-
analysis. Atherosclerosis. 2012 Jan;220(1):128-33.
62. Smith GI, Reeds DN, Okunade AL, Patterson BW, Mittendorfer B. Systemic
delivery of estradiol, but not testosterone or progesterone, alters very low density
lipoprotein-triglyceride kinetics in postmenopausal women. J Clin Endocrinol
Metab. 2014 Jul;99(7):E1306-10.
63. Nii S, Shinohara K, Matsushita H, Noguchi Y, Watanabe K, Wakatsuki A. Hepatic
Effects of Estrogen on Plasma Distribution of Small Dense Low-Density
Lipoprotein and Free Radical Production in Postmenopausal Women. J Atheroscler
Thromb. 2016 Jul 1;23(7):810-8.
64. Lamon-Fava S, Herrington DM, Horvath KV, Schaefer EJ, Asztalos BF. Effect of
hormone replacement therapy on plasma lipoprotein levels and coronary
atherosclerosis progression in postmenopausal women according to type 2 diabetes
mellitus status. Metabolism. 2010 Dec;59(12):1794-800.
65. Hodis HN, Mack WJ, Henderson VW, Shoupe D, Budoff MJ, Hwang-Levine J, et
al. Vascular Effects of Early versus Late Postmenopausal Treatment with Estradiol.
N Engl J Med. 2016 Mar 31;374(13):1221-31.