kardiovaskuläre nebenwirkungen bei antineoplastischer therapie · grundsätzliche Überlegungen...

Onkologischer Schwerpunkt Stuttgart

Kardiovaskuläre Nebenwirkungen bei

antineoplastischer Therapie

Peter Ong

15.09.2015

Übersicht

Kardiovaskuläre "Nebenwirkungen"/Komplikationen• Herzinsuffizienz• Myokardischämie• arterielle Hypertonie• Bradykardie• QT-Zeit-Verlängerung

Grundsätzliche Überlegungen

• Kardiotoxizität ist häufig bei

antineoplastischer Therapie

• Nebenwirkungen können Prognose

beeinflussen

• Verständnis und Identifikation von

Nebenwirkungen ist für den Therapieerfolg

wichtig

Grundsätzliche Überlegungen

• Daten zur Kardiotoxizität rar

• Oft keine Primärliteratur sondern

Informationen nur aus Fachinfo

• Gute Übersicht: Yeh et al. J Am Coll Cardiol.

2009;53:2231-47.

1) Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie

• LV-Dysfunktion / Herzinsuffizienz ist häufig Folge einer Chemotherapie

• Wahrscheinlichkeit hängt ab von: Gesamtdosis, Therapieplan, anderen Medikamenten mit kardiotoxischem Potential.

Herzinsuffizienz / Kardiomyopathie

Yeh et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:2231-47.

NYHA-Klassifikation

I

II

III

IV

ESC-Leitlinie 2012McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

• Echokardiographie vor Chemotherapie, während und danach.

• Echokardiographie nicht sensitiv genug, um frühe Veränderungen der Kontraktilität zu erkennen!

• Neue Echo-Parameter wie Strain sind sensitiver!

Echokardiographie bei LV-Dysfunktion

J Am Coll Cardiol. 2014;63:2751-68.

Therapie syst. Herzinsuffizienz McMurray JJV et al. Eur Heart J 2012;33:1787-1847

DCSchäufele et al. Clin Res Cardiol 2015

Myokardbiopsie transradial

2) Angina pectoris / Myokardischämie

• Angina pectoris / Brustschmerz ist

häufig bei Krebspatienten.

• Bestrahlung und Chemotherapie

erhöhen die Wahrscheinlichkeit für

eine KHK/ACS.

Angina pectoris / Myokardischämie

Fluorouracil

• macht typischerweise Angina pectoris, aber auch

Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz.

• Meist 2-5 Tage nach Beginn der Therapie.

• Oft Ischämiezeichen im EKG, aber nur 43% erhöhte

Herzenzyme.

• Mortalitätsrisiko zwischen 2,2-13%.

• Risikofaktoren: Hohe Dosen, kontinuierliche Infusion,

bekannte KHK und Z.n. Bestrahlung.


Capecitabine

• meist 3 Stunden bis 4 Tage nach Chemo entsteht Angina

pectoris oder Myokardinfarkt.

• Oft ST-Hebung im EKG, aber keine Herzenzyme.

• Echo und Koronarangiographie normal!

• Bei Angina pectoris beide Substanzen stoppen.

• Mechanismen: Koronarthrombose, Arteriitis,

Koronarspasmen.

• Daher Calcium-Antagonisten und Nitrate oft hilfreich.

• Erneute Gabe der Substanzen nur, wenn keine Alternativen!


• ErstgabeCapecitabine 1500mg

• Nach 7 Stunden plötzlicher Thoraxschmerz

• CVRF: art. HTN, DM II, HLP

• hsTnT 282pg/ml

81 Jahre♀, metastas. Brustkrebs

Klag et al., Clin Res Cardiol. 2014;103:247-50.

3) Arterielle Hypertonie

• Krebs und Hypertonie oft koexistent.

• Hypertonie häufigste Komorbidität in Krebsregistern

• Krebstherapie inhibiert oft die Angiogenese Entwicklung einer Hypertonie

• RR > 140/90mmHg

de Jesus-Gonzalez N et al. Hypertension. 2012;60:607-615

Mögliche Mechanismen für eine art. Hypertonie bedingt

durch Hemmung des vascular endothelial growth

factor (VEGF) Signaling Pathways

Therapie der arteriellen Hypertonie• Reduktion von Endorganschäden: Herz, Niere, Gehirn

• Mindestens 1 Monat Therapie notwendig!

• ACE-Hemmer zuerst --> Prävention der Proteinurie und

Expression des Plasminogen-Activator-Inhibitor-1

• Sorafenib über CYT-P450, CYP3A4, daher kein Diltiazem

oder Verapamil geben.

• Falls Calcium-Antagonisten, dann Amlodipin oder Nifedipin

• Antihypertensive Therapie verhindert oft auch

Herzinsuffizienz.

European Heart Journal (2013) 34, 2159–2219

4) Bradykardie

Bradykardie im Zusammenhang mit Krebstherapie

Ursachen:• Altersbedingte Fibrose des Reizleitungssystems• Folge von Bestrahlung• Kardiale Amyloidose• Kardiale Tumoren

Diagnose:• Bei Herzfrequenz < 60/min. daran denken!• 12-Kanal-Ruhe-EKG, Langzeit EKG• Bradykardisierende Medikamente absetzen (Beta Blocker, Digitalis, Calcium-Antagonisten vom Dihydropyridintyp)• Schilddrüsenwerte bei V.a. Hypothyreose bestimmen• Elektrolyte bestimmen

Therapie bei Bradykardien und Krebstherapie

Paclitaxel: • Bradykardien meist kein Problem.• Herzfrequenz-Monitoring in den ersten Stunden empfohlen. • Wg. Bradykardie in der Regel aber keine Pausierung nötig.• Selten Schrittmacherimplantation nötig.

Thalidomid:• Therapie abhängig von Symptomen. • Ggf. Dosisreduktion, wenn Pat. symptomatisch, dann

Pausierung der Therapie. • Bei Myelom-Patienten und symptomatischem AV-Block ggf.

Schrittmacherimplantation nötig, um Therapie fortzuführen.

5) QT-Zeit-Verlängerung

• Bis zu 36% aller Krebspatienten haben ein auffälliges

Ruhe-EKG

• Risiko für ventrikuläre Arrhythmien steigt bei QT-

Verlängerung

• Notwendige Medikamente machen auch QT-

Verlängerung: Antiemetika, Antimykotika, Antibiotika.

• Elektrolyte oft verändert.

• Diagnose mittels 12-Kanal-Ruhe-EKG

• Faustregel: QTc-Zeit > 500ms ist pathologisch

QT-Zeit-Verlängerung

QT-Zeit 680ms, HF 36/min., regelmäßig, QRS schmal

Therapie ventrikulärer Arrhythmien durch QT-Zeit-Verlängerung

• QT-Zeit-verlängernde Medikamente absetzen

• Torsade des pointes Tachykardie: 2g Magnesium i.v.

• Defibrillation, falls hämodynamisch instabil

(RR<90mmHg systol.)

• Ggf. Overdrive pacing mit einem externen

Schrittmacher und einer HF 90-110/min.

• Kalium hochnormal halten (>4,5mmol/l)

Zusammenfassung

• Kardiotoxizität ist häufig bei antineoplastischer Therapie

• Nebenwirkungen können Prognose beeinflussen

• Verständnis und Identifikation von Nebenwirkungen ist

für den Therapieerfolg wichtig

• Faustregeln: RR> 140/90mHg, HF<60/min, QTc-Zeit

>500ms, LVEF <50%, neue ST-Streckenveränderungen.

• Enge Kooperation zwischen Onkologe und Kardiologe

notwendig

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

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