kardiovaskulärt vårmöte malmö 26 - 28 april, 2017 · kardiovaskulär död. rosiglita-zon drogs...

1XIX Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2017Fredag 28 april 2017

Nr 3, Fredag 28 april

Urval dagens föreläsningar

Kardiovaskulärt Vårmöte Malmö 26 - 28 april, 2017

• Diabetikern med kranskärlssjukdom eller den kranskärlssjuke med diabetes – ett mul-tidiciplinärt perspektiv vid typ 2-diabetes och ischemisk hjärtsjukdom

• Mat som medicin för hjärtat

• Tricuspidalisplastik i samband med annan hjärtkirurgi – indikatio-ner och diagnostik

• En svårbehandlad grupp: patienter med kronisk njursvikt och hjärtsjukdom

• Dags för nya blod-trycksmål?

• Tarmbakterier – en möj-lig kardiovaskulär target eller bara skit?

• Träning: för lite, lagom eller för mycket?

• Hur ska information ges?

• Hur ser framtidens vårdavdelning ut inom hjärtsjukvården?

• Nya kardiovaskulära be-handlingar: Var kommer de bra idéerna från?

• Strukturerat omhänder-tagande av patienter med förmaksflimmer

• Trombocytaggregations-hämmning vid perifer kärlsjukdom

Morgonpigga deltagare!ww

Vår sjuksköterska svarar på dina frågor om behandling och patienträttigheter.

flimmerlinjen0720-78 00 19 www.hjart-lung.se/flimmerlinjenTelefon:

Det kom en rapport från morgonpiggas förening!

Malmö bjöd på ett fantastiskt väder och suveräna aktiviteter som verkade mycket uppskattade. Elva stycken körde Cross-fit och ca 20 stycken valde löpning.

2 Fredag 28 april 2017XIVX Svenska Kardiovaskulära Vårmötet 2017

Ansvarig utgivare: Svensk Medicin AB, Niclas LindqvistTel: 070-311 24 41, [email protected]

Citera gärna tidningen, men källan Svensk Medicin AB måste anges.Tryckeri: Markbladet Tryckeri i Kinna

Konsten att skriva och följa riktlinjer

Joep Perk, Oskarshamn Att skriva riktlinjer kan anses

vara en betydande arbetsinsats men att få gehör och följsam-het till riktlinjer i den kliniska vardagen är om möjligt en ännu större utmaning. I föredraget kommer en inblick att ges i den långa vägen från ny vetenskap-lig evidens till balanserade rikt-linjer med syftet att förbättra den medicinska vården. Som exempel kommer de europeis-

ka riktlinjerna for kardiovaskulär prevention från 2016. Här har tio europeiska organisationer försökt och lyckats att finna en samsyn kring den preventiva kardiologin.

Vad betyder de olika grader av vetenskaplig evidens och vad avses med styrkan i de olika re-kommendationerna? Kan man ange områden där evidens sak-nas?

Bör man begränsa sig till råd att medicinsk praxis eller kan man såsom i 2016 års preven-tionsmaterialet även försöka nå beslutsfattare? Vad är en lagom tidsintervall för uppdatering av

befintliga riktlinjer och när är det risk att man överbelastar vår-den med för mycket informa-tion? Och framför allt, hur bör stegen från ”råd till verkstad” göras effektivare? Det är några av de frågorna som kommer att diskuteras i föredraget.

Preoperativ ekokardiografi – vad vill kirurgen veta?

Per Lindqvist, Umeå

Vid preoperativ utredning in-för annan hjärtkirurgi uppstår ibland frågan om trikuspida-lisklaffen bör åtgärdas. Före-draget belyser hur man med ekokardiografi kan hjälpa tho-raxkirurgen till beslut vid denna preoperativa utredning.

Presentationen tar upp olika metoder att bedöma trikuspi-dalisklaffens annulus, anatomi, funktion och form. Dessutom diskuteras hur trikuspidalisklaf-finsufficensen skall graderas och hur högerkammarfunktio-nen skall bedömas.

Mat som medicin för hjärtatModeratorer: Lena Jonasson, Linköping, Martin Magnusson, Malmö

Tricuspidalisplastik i samband med annan hjärtkirurgi – indikationer och diagnostikModeratorer: Frank Flachskampf, Uppsala, Maria J Eriksson, Stockholm

0900 - 1000 Konsertsalen

0900 - 1000 High Live 4

Interventionella koststudier: vad har de lärt oss?

Maj-Lis Hellenius, Stockholm

Grönsaker och skydd mot hjärt-kärlsjukdom: Kan nitrat vara svaret?

Jon Lundberg, Stockholm

Konsten att skriva och följa rikt-linjer

Joep Perk, Oskarshamn

Varför skall tricuspidalisplas-tik göras i samband med annan hjärtkirurgi?

Matthias Corbascio, Stockholm

Preoperativ ekokardiografi – vad vill kirurgen veta?

Per Lindqvist, Umeå

Preoperativ hjärtdiagnostik med MR - när behövs det?

Ellen Ostenfeld, Lund

Joep Perk

Per Lindqvist

Vi efterlyser personer utanför sjukvården som genom aktiv hjärt-lungräddning räddat liv på någon vars hjärta stannat. Skicka en beskrivning av livrä[email protected] www.hjart-lung.se

Årets hjärt-lungräddare 2017


Xarelto (rivaroxaban), antitrombotiskt medel, ℞ (B01 AF01). Tabletter 15 mg, 20 mg. Indikationer: 15 mg och 20 mg: Förebyggande av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorer, såsom hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥ 75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (F). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna (F). Dosering: Förebyggande av stroke och systemisk embolism: rekommenderad dos är 20 mg en gång dagligen, vilket också är den rekommenderade maxdosen. Behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: rekommenderad dos för initial behandling av akut DVT eller LE är 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna, följt av 20 mg en gång dagligen för fortsatt behandling och förebyggande av återkommande DVT och LE. Särskilda patientpopulationer: För patienter med måttligt (kreatininclearance 30–49 ml/min) eller svårt (kreatininclearance 15–29 ml/min) nedsatt njurfunktion gäller följande doseringsrekommendationer: Vid förebyggande av stroke och systemisk embolism hos patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer är den rekommenderade dosen 15 mg en gång dagligen. Vid behandling av DVT och LE och förebyggande av återkommande DVT och LE: patienterna ska behandlas med 15 mg två gånger dagligen under de första tre veckorna. Därefter är den rekommenderade dosen 20 mg en gång dagligen. En sänkning av dosen från 20 mg en gång dagligen till 15 mg en gång dagligen bör övervägas om patientens risk för blödning bedöms överstiga risken för återkommande DVT och LE. Patienter med förmaksflimmer som genomgår konver-tering: Behandling med Xarelto kan initieras eller fortskrida hos patienter som kan behöva konvertering. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6. Aktiv, kliniskt signifikant blödning. Organskada eller tillstånd, som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen, förekomst

av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyliga hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen genomgången intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intrace-rebrala vaskulära missbildningar. Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, apixaban etc.), förutom vid byte av behandling till eller från rivaroxaban eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk inklusive cirrotiska patienter med Child Pugh B och C. Graviditet och amning. Varningar och försiktighet: Xarelto ska användas med försiktighet hos patienter med kreatininclearance 15–29 ml/ min. Användning av Xarelto hos patienter med kreatininclearance < 15 ml/ min rekommenderas inte. Hos flera undergrupper av patienter föreligger en ökad blödningsrisk. Dessa patienter ska övervakas noga för tecken på blödningskomplikationer efter att behandlingen inletts. För fullständig information om varningar och försiktighet var god se www. fass. se. Förpackningar och förmån: 15 mg: 28 tabl. (F), 42 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). 20 mg: 28 tabl. (F), 98 tabl. (F), 100 tabl. (F). För ytterligare information och prisuppgift var god se www. fass. se. Datum för senaste översynen av produktresumén januari 2017. Bayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00. Före förskrivning vänligen läs produktresumé på www. fass. se.

▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.L.

SE.M

KT.

02

.20

17

.26

17

Fe

bru

ari

20

17

En NOAK med evidens för multisjuka

Xareltos strokeförebyggande effekt och säkerhetsprofil är testad i en

population där 9 av 10 patienter hade ett CHADS2-score mellan

3 och 6.1

Xarelto är den NOAK som i en fas III-studie har studerats

hos patienter med högst medel-CHADS2-score.a

Xarelto 15 / 20 mg – strokeprevention med en tablett om dagen2

ICKE-VALVULÄRT FÖRMAKSFLIMMER

a. Medel-CHADS2-score i respektive fas III-studie där NOAK jämförts med warfarin: ROCKET AF2: 3,5; ARISTOTLE3: 2,1; RE-LY4: 2,1; ENGAGE AF5: 2,8.

Referenser: 1. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Rivaroxaban versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883–91. 2. Xarelto produktresumé, uppdaterad 01/2017. 3. Eliquis produktresume, uppdaterad 02/2017. 4. Pradaxa produktresume, uppdaterad 01/2016. 5. Lixiana produktresume, uppdaterad 08/2016.


Diabetologen: Modern evidens-baserad diabetesbehandling – mer än sänka socker?

Thomas Nyström, Stockholm

Individer med typ 2 diabetes löper en 2-4 gånger ökad risk att drabbas av hjärt-, och kärl-sjukdom jämfört med individer som inte har diabetes. Insjuk-nar man dessutom med typ 2 diabetes i tidig ålder, har dålig glukoskontroll eller njurpåver-kan ökar risken ytterligare för hjärt- och kärlsjukdom.

Det är inte bara glukos som är

av vikt att kontrollera vid diabe-tes. Vid typ 2 diabetes förelig-ger nästan alltid det metabola syndromet (bukfetma/förhöjda blodlipider/högt blodtryck) som ytterligare späder på risken för hjärt-, och kärlsjukdom. Sedan mitten av 1990 talet har gläd-jande nog incidensen för både hjärtinfarkt och stroke minskat i västvärlden, även hos individer med typ 2 diabetes. En minsk-ning som kan förklaras av effek-tivare behandling (exempelvis PCI) men även behandling mot kända riskfaktorer vid hjärt-, och kärlsjukdom, såsom högt blod-tryck och höga blodfetter. Trots detta föreligger fortfarande en betydande överrisk att insjuk-na i hjärtinfarkt eller stroke om man samtidigt har typ 2 diabe-tes.

Man har i ett flertal välkontrol-lerade studier prövat hypotesen att sänkt blodglukos (försök till normala nivåer) hos individer med typ 2 diabetes också leder till minskad incidens av hjärt-, och kärlsjukdom. Tyvärr har inte hypotesen helt infriats. Det är ingen tvekan om att förbättrad glukoskontroll, hos individer med typ 2 diabetes, leder till

minskad risk för mikrovaskulära komplikationer, den effekten är dock inte är lika tydlig på makro-vaskulära komplikationer.

Idag har vi en rad läkemedel mot typ 2 diabetes som alla har olika verkningsmekanismer för att sänka blodglukos. Förutom blodglukossänkning kan vissa nya antidiabetiska läkemedel även ha andra gynnsamma ef-fekter som till exempel viktre-duktion. Å andra sidan kan di-abetesläkemedel ge oönskade biverkningar. 2007 publicerades en metaanalys där man visa-de att ett redan på marknaden etablerat diabetesläkemedel (Roziglitazon) ökade risken för kardiovaskulär död. Rosiglita-zon drogs in och sedan 2008 har läkemedelsbolagen ett krav från amerikanska och europe-

iska läkemedelsmyndigheterna (FDA och EMA) att nya diabe-tesläkemedel skall vara testade kardiovaskulärt säkert (non-infe-riority = neutrala och inte säm-

re än placebogruppen gällande kardiovaskulär död/hjärtinfakt/stroke).

Eftersom vi idag har flera nya diabetesläkemedel har vi också resultat från flera utfallsstudier där man just testat kardiovasku-lär säkerhet. Studierna känne-tecknas av att vara stora och har därmed en kort uppföljningstid. Resultaten från tre av dessa stu-dier (EMPA-REG/LEADER/SUS-TAIN-6) har inte bara visats vara neutrala kardiovaskulärt utan även positiva i egenskap av att läkemedlen tycks skydda mot det primära utfallet som i samt-liga fall varit en kombination av kardiovaskulär död/icke-fatal hjärtinfarkt/icke-fatal stroke (3 punkts MACE). Bakomliggande mekanismer för resultaten är hitintills okända.

Diabetologen: Modern evidens-baserad diabetesbehandling – mer än sänka socker?

Thomas Nyström, Stockholm

Kardiologen/PCI-operatören: Optimal farmakologisk behand-ling och PCI – ett fullvärdigt al-ternativ för de flesta

Rikard Linder, Danderyd

Thoraxkirurgen: CABG är fort-farande gyllene standard för re-vaskularisering vid diabetes

Ulrik Sartipy, Stockholm

Diabetikern med kranskärlssjukdom eller den kranskärlssjuke med diabetes – ett multidiciplinärt per-spektiv vid typ 2-diabetes och ischemisk hjärtsjukdomModeratorer: Nils Witt, Stockholm, Inger Haraldsson, Göteborg

0900 - 1000 High Live 1

Thoraxkirurgen: CABG är fort-farande gyllene standard för revaskularisering vid diabetes

Ulrik Sartipy, Stockholm

Huvudbudskap: 1. Alla patienter med kom-

plex kranskärlssjukdom eller komplicerande faktorer bör diskuteras vid multidisciplinära team konferenser (Heart Team).

2. För patienter med dia-betes, stabil flerkärlssjukdom och en acceptabel kirurgisk risk rekommenderas CABG för re-vaskularisering.

3. Individualiserad behand-lingsrekommendation är nöd-vändig eftersom den förvän-tade överlevnadsvinsten efter

CABG varierar kraftigt mellan olika patienter med diabetes.

Revaskularisering är ett viktigt

behandlingsalternativ för pa-tienter med kranskärlssjukdom i tillägg till optimal medicinsk

behandling samt livsstilsinter-vention. Målsättningen med revaskularisering är att dels att minska risken för död eller hjärtinfarkt och dels att mins-ka symptom i form av angina/ischemi och öka patientens funktionsnivå. Ett flertal sto-ra studier har undersökt vilken revaskulariseringsmetod (PCI eller CABG) som bäst uppfyller målsättningen ovan. Föga för-vånande visar det sig att den ena metoden lämpar sig bäst för somliga patienter och den andra metoden är bättre i andra patientgrupper. Vilken revasku-lariseringsmetod är då mest lämplig för patienter med dia-betes?

Nästan en tredjedel av alla pa-

tienter med kranskärlssjukdom och revaskulariseringsbehov har även diabetes. Patienter med diabetes och kranskärls-sjukdom har en systemisk en-dotelcellsdysfunktion, påskyn-dad ateroskleros och en mer uttalad och diffus utbredning av kranskärlsförändringar jämfört med patienter utan diabetes. Denna sjukdomsbild innebär också en förväntad progress av kranskärlsförändringarna även efter revaskularisering – ett fak-tum som har framförts som en möjlig förklaring till att CABG vi-sat bättre resultat jämfört med PCI i både observationella och randomiserade kontrollerade studier. Meta-analyser har visat att det framförallt är patienter

Thomas Nyström

Studierna kännetecknas av att vara stora och har

därmed en kort uppföljningstid. ,,

Målsättningen med revaskularisering är att

dels att minska risken för död eller hjärtinfarkt

och dels att minska symptom i form av

angina/ischemi och öka patientens funktionsnivå.,,


med avancerad kranskärlssjuk-dom och höga SYNTAX scores som har nytta av CABG. Värdet av CABG jämfört med PCI har undersökts i studier som inklu-derat enbart patienter med di-abetes, t ex FREEDOM, men även i studier där man genom-fört subgruppsanalyser hos pa-tienter med diabetes, t ex SYN-TAX. Det aktuella kunskapsläget har sammanfattats i samarbete mellan kardiologer och kirurger i europeiska riktlinjer för revasku-larisering. I riktlinjerna anges att CABG rekommenderas för revaskularisering till patienter med diabetes, stabil flerkärls-sjukdom och en acceptabel ki-

rurgisk risk (klass I, evidensgrad A).

I samma riktlinjer beskrivs också en önskad process för beslut kring behandlingsstra-tegi. En multidisciplinär grupp (Heart Team) bestående av kar-diolog, hjärtkirurg, interventio-nell kardiolog, samt vid behov kompetens från andra speciali-teter ger bästa förutsättningar för en balanserad och evidens-baserad beslutsprocess. En be-slutsväg som omfattar diskus-sion inom ett ”Heart Team” ges starkt stöd (klass I, evidensgrad C) för patienter med komplex sjukdom.

Ulrik Sartipy

Trots att de europeiska riktlin-jerna för revaskularisering rimli-gen avser att informera valet av revaskulariseringmetod i hela Sverige ser man betydande re-gionala skillnader i en aktuell studie från SWEDEHEART re-gistret. Proportionen utförd PCI/CABG varierade stort inom lan-det under åren 2001 – 2011 och författarna till studien fann ock-så att prognosen efter revasku-larisering var bäst i de regioner där man utförde högst andel CABG oberoende av revasku-lariseringsmetod. Resultaten antyder att CABG sannolikt är underutnyttjad som revaskulari-seringsmetod vilket understry-

ker vikten av att beslutsproces-sen omfattar ett ”Heart Team”.

Jannike Nikander Karolinska Sjh sätter upp sin poster

Publicerades i JCMR April 5


Samtidig hjärtsvikt

Ida Haugen Löfman, Stockholm

Njursvikt är en vanlig komor-biditet vid hjärtsvikt och i stora register har man sett att kring hälften av hjärtsviktspatienter-na har nedsatt njurfunktion. Hjärtat och njuren har ett kon-

tinuerligt samspel där funktio-nen i det ena organet påver-kar funktionen i det andra via hemodynamiska förändringar, neurohormonell- och sympati-kus aktivering. Att funktionen är påverkad i båda organen kallas kardiorenalt syndrom. Man har även sett att en förbättrad funk-tion i hjärtat kan förbättra njur-funktionen och vice versa, syn-dromet är således till viss grad reversibelt.

En nedsatt njurfunktion vid hjärtsvikt har visat sig ha stor betydelse för patienternas prognos, då njursvikten leder till ökad mortalitet relaterad till graden av njurfunktionsned-sättning. Att behandla patien-ter med samtidig hjärtsvikt och

njursvikt är en utmaning. Vi har bristande kunskap om behand-lingen av hjärtsviktspatienter med njursvikt. Patienter med uttalad nedsatt njurfunktion har varit exkluderade från läkeme-delsstudierna och vi vet inte vilka måldoser som vi bör sikta mot. Av våra hjärtsviktregister ser vi att patienter med nedsatt njurfunktion har en lägre grad av rekommenderad hjärtsvikts-behandling.

Detta trots att data talar för att patienter med hjärtsvikt och samtidig njursvikt har särskild nytta av behandlingen. I daglig klinisk praxis är det lätt att man avstår från insättning eller ök-ning av RAAS blockad eller al-dosteronantagonister av rädsla

för kreatininstegring och elek-trolytrubbningar.

Sammantaget är det av stor betydelse att försöka bevara njurfunktionen vid behandling av hjärtsviktspatienter med njur-svikt och att optimera hjärtsvikts-behandlingen med noggrann uppföljning av patienterna.

Samtidig kranskärlssjukdom

Jonas Spaak, Stockholm

Samtidig hjärtsvikt

Ida Haugen Löfman, Stockholm

Samtidigt förmaksflimmer

Karolina Szummer, Stockholm

En svårbehandlad grupp: patienter med kronisk njursvikt och hjärtsjukdomModeratorer: Tomas Jernberg, Stockholm, Nina Johnston, Uppsala1045 - 1145 High Live 1

1045-1145 Konsertsalen

Ida Haugen Löfman

Blodtryck som riskfaktor - ett epidemiologiskt perspektiv

Staffan Björck, Göteborg

Hur lågt skall vi behandla blod-tryck? Det berör ca 1,5 miljoner individer i Sverige varav 400 000 har diabetes. Det är en mycket diskuterad fråga där randomise-rade kliniska prövningar oftast lämnar oss i sticket. De flesta behandlingsstudier är för små och har för kort uppföljningstid för att kunna fastslå även viktiga effekter därför att risken med att ha ett blodtryck nära den övre gränsen för det normala är så låg. Tillräckligt stora studier är

förenade med enorma kostna-der. Meta-analyser blir ofta pro-blematiska och svårbedömda på grund av olikheter i preparatval, indikation för behandling och grad av blodtryckssänkning i de underliggande studierna. Dålig tillgång på randomiserade stu-dier till olika blodtrycksnivåer har lett till många registerstudier där man försökt definiera optimala blodtrycksnivåer.

Det är viktigt och nödvändigt att återanvända data som regist-rerats i kliniska prövningar och som samlats i sjukvårds- och kva-litetsregister. Men fallgroparna många både när det gäller statis-tiska metoder och när man tolkar resultaten. Det vanligaste proble-met vid registerstudier är att man inte korrigerar för sjukdomar som ger både lågt blodtryck och ökad risk för komplikationer och död men trots det drar slutsatser hur vi ska behandla blodtryck.

Trots metodproblem har regis-terstudier haft stor betydelse för de rekommendationer om be-handlingsmål som vi har idag vil-ket lett till högre behandlingsmål vid diabetes.

De senaste åren har det tillkom-mit allt mer information från både registerstudier och randomisera-

de studier, att såväl lipidnivåer som systoliskt blodtryck har lin-jära samband med risk för hjärt- kärlsjukdomar – alltså ju lägre ju bättre, inom rimliga gränser (1). Det har nu blivit möjligt att göra en samlad bedömning från ob-servationella data och behand-lingsstudier som stödjer detta (2). De färskaste internationella be-handlingsriktlinjerna för diabetes betonar idag i större utsträckning individualiserade behandlings-mål och sänkta blodtrycksmål för framförallt yngre patienter vilket inte ännu fått genomslag i Sveri-ge. Vi ser i stället att blodtrycks-kontroll hos patienter med diabe-tes tyvärr inte längre förbättras sedan några år tillbaka.

1. Sarafidis PA, Lazaridis AA, Ruiz-Hurtado G, Ruilope LM. Blood pressure reduction in diabetes: lessons from ACCORD, SPRINT and EMPA-REG OUT-COME. Nat Rev Endocrinol. 2017.

2. Dojki FK, Bakris G. Diabetes: Blood pressu-re goals in T2DM - time for a rethink? Nat Rev Endocri-nol. 2016;12(11):629-30.

Mätmetod och behandlingsmål - implikationer av SPRINT

Peter M Nilsson, Lund

Den amerikanska SPRINT stu-dien [1] har tilldragit sig omfattan-de uppmärksamhet genom att man kunde påvisa påtagliga kar-diovaskulära vinster vid ett systo-liskt blodtrycksmål <120 mmHg jämfört med <140 mmHg. De flesta utfallsvariabler förbättra-des, dock inte stroke vilket har förvånat. Man har hävdat att ett blodtrycksmål för riskpatienter bör sättas lågt <120 mmHg och att detta även bör gälla äldre in-divider [2]. Dessutom har argu-ments höjts för ett motsvarande blodtrycksmål även för patienter med diabetes även om denna pa-tientkategori inte inkluderades i studien.

För att rätt kunna bedöma SPRINT studien och dess resul-tat bör man även granska den metod för blodtrycksmätning som kom till användning. I kort-het uttryckt så innebar denna att patienten mätte sitt blodtryck via en automatisk blodtrycksmätare, sittande ensam i ett rum. Detta tar bort den så vanliga vitrocks-effekten som kan påverka vanliga blodtrycksmätningar. Beräkning-ar har därför gjorts som anger att blodtrycket egentligen skulle kunna vara upp till 16 mmHg hö-

Dags för nya blodtrycksmål?Moderatorer: Bo Carlberg, Umeå, Karin Manhem, Göteborg

Blodtryck som riskfaktor - ett epidemiologiskt perspektiv

Staffan Björck, Göteborg

Mätmetod och behandlingsmål - implikationer av SPRINT

Peter M Nilsson, Lund

Behandlingseffekt vid olika blodtrycksnivåer - ett metaper-spektiv

Mattias Brunström, Umeå/Göteborg

Staffan Björck Forts. nästa sida


gre än det som angavs i SPRINT [3]. Av detta följer att det trots god effekter av intensifierad blod-tryckssänkning inte kan hävdas att det systoliska blodtrycksmå-let bör vara <120 mmHg, utan snarare under 136 mmHg, vilket i sig inte är särskilt annorlunda än det allmänna blodtrycksmål <140 mmHg som återfinnes i de flesta nationella och internationella gui-delines [4].

En annan konsekvens av SPRINT studien är att man bör-jat diskutera relevansen av olika blodtrycksmätningar och vilka sådana som bör komma till an-vändning i kliniska studier. Inget hindrar att metoden som använts i SPRINT appliceras även i andra kliniska studier, men i så fall bör korrektions- och omräkningsfak-tor användas för jämförelse med konventionell blodtrycksmätning.

Referenser1. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Willi-

amson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Tri-al of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015; 373(22):2103-16.

2. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardio-vascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315(24):2673-82.

3. Kjeldsen SE, Lund-Johansen P, Nilsson PM, et al. Unattended Blood Pressure Measure-ments in the Systolic Blood Pressure Interven-tion Trial: Implications for Entry and Achieved Blood Pressure Values Compared With Other Trials. Hypertension. 2016; 67(5):808-12.

4. Nilsson PM, Kjeldsen SE. Blood pressure

goals in type 2 diabetes-assessing the eviden-ce. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Feb 3. pii: S2213-8587(17)30035-9. [Epub ahead of print].

Behandlingseffekt vid olika blodtrycksnivåer - ett metaper-spektiv

Mattias Brunström, Umeå/Göteborg

Guidelines rekommenderar idag ett systoliskt blodtrycksmål < 140 mm Hg för de flesta patien-ter (1,2). Baserat på SPRINT-stu-dien och epidemiologiska data som talar för ett linjärt samband mellan blodtryck och risk för hjärtkärlsjukdom har vissa argu-menterat för lägre mål (3,4).

I diskussionen om behandlings-mål är det av största vikt att ta hänsyn till all tillgänglig evidens. SPRINT bör därför sättas I sam-manhang med alla andra rando-miserade kontrollerade studier av blodtrycksbehandling som publ-icerats genom åren. Detta görs bäst genom systematiska över-sikter och meta-analyser. Genom-förandet av systematiska översik-ter kan dock vara komplext, där urvalet av studier och val av ana-lysmetod kan få omfattande kon-sekvenser för resultatet.

Den mest citerade systema-tiska översikten post-SPRINT använder sig av en mycket spe-ciell analysmetod där man stan-

dardiserar behandlingseffekten och vikten som varje studie ges i meta-analysen enligt blodtrycks-skillnaden mellan grupperna i respektive studie (5). Man finner att behandlingseffekten är den-samma oavsett blodtrycksnivå, ner till systoliska tryck < 130 mm Hg. Dessa fynd är dock avhäng-da analysmetoden snarare än den faktiska behandlingseffekten i studierna. Standardiseringen le-der till både förvrängda och för-storade behandlingseffekter.

Vi har re-analyserat dessa data med konventionell icke-standar-diserad meta-analys och ser då en tydlig interaktion mellan blod-trycksnivå och behandlingseffekt. Effekten av behandling avtar ju lägre blodtrycket är och är verk-ningslös vid systoliskt blodtryck < 140 mm Hg. Hos patienter med diabetes ökar t.o.m. risken för kardiovaskulär död med be-handling om blodtrycket redan innan behandling är < 140 mm Hg (6).

Sammanfattningsvis talar den sammanlagda tillgängliga evi-densen för att patienter med ett systoliskt blodtryck > 140 mm Hg skall erhålla blodtryckssän-kande behandling, men patienter som redan ligger < 140 mm Hg bör inte behandlas ytterligare. Att behandla patienter < 140 mm Hg

är i bästa fall effektlöst, i värsta fall skadligt.

Referenser1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et

al. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanage-ment of arterial hypertension The Task Force for the management ofarterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hy-pertens 2013; 31(7): 1281-357.

2. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Manage-ment of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311(5): 507-20.

3. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. New Engl J Med 2015; 373(22): 2103-16.

4. Adamsson Eryd S, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, et al. Blood pressure and com-plications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: na-tional population based cohort study. BMJ 2016;354:i4070

5. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systema-tic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387(10022): 957-67.

6. Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes melli-tus: systematic review and meta-analyses. BMJ 2016; 352: i717

Mattias Brunström

Hur studerar vi kopplingen mel-lan tarmbakterier och kardio-vaskulär sjukdom?

Robert Caesar, Göteborg

Bakterierna i mag-tarmkana-len påverkar kroppen på många

olika sätt. Genom att processa komponenter i födan bildar de metaboliter som har visat sig påverka många olika fysiologiska processer och sjukdomstillstånd. Tarnflorans funktion och påver-kan på kroppen är starkt kopplad till vad vi äter. Kolin och karnitin finns främst i animaliska produk-ter. Studier i möss har visat att karnitin och kolin kan omvandlas till trimetylamine (TMA) av tarm-bakterierna och sedan till trime-tylamin N-oxid (TMAO) i levern. Flera studier har även visat att högre halt av TMAO är kopplade till kardiovaskuära händelser och sjukdom.

Vi har i en serie försök under-sökt sambandet mellan tarm-flora, dietsammansättning, TMAO-halter i blodet och ateros-kleros i musmodeller för åderför-

kalkning. Vi bekräftar att bildande av TMAO från kolin är beroende av tarmfloran och att detta gäller både när mössen får en fiberrik diet och när de får en diet med låg fiberhalt och hög fetthalt. Vid en fiberrik diet uppvisar tarm-floran en svag men skyddande effekt vid utveckling av ateros-kleros, däremot tyder inte våra data på att tarmfloran påverkar utvecklingen av aterosklerotiska plack vid högfettsdiet. Vi ser hel-ler inget större samband mellan mängden TMAO i blodet och gra-den av åderförkalkning oavsett diet. Försök i genetiska musmo-deller motsäger även det tidiga-re påvisade sambandet mellan immunsignalringskomponenten Myd88 och plackbildning. Däre-mot ser vi att honor som saknar gallsyrareceptorn FXR är delvis

skyddade mot plack. Sammantaget visar våra för-

sök att länken mellan tarmflora, TMAO och åderförkalkning inte är så stark som tidigare studier antytt. Sambandet är sannolikt beroende av både individuella faktorer och omgivningsfaktorer såsom dietsammansättning.

Tarmbakterier – en möjlig kardiovaskulär target eller bara skit?Moderatorer: Frida Fåk Hållenius, Malmö, Jonas Persson, Stockholm

En översikt

Marju Orho-Melander, Malmö

Hur studerar vi kopplingen mel-lan tarmbakterier och kardio-vaskulär sjukdom?

Robert Caesar, Göteborg

Tarmbakterier som behand-lingsstrategi

Fredrik Bäckhed, Göteborg

1045 - 1145 Kuben

Robert Caesar


För profylax av stroke och systemisk embolism hos patienter som har ett icke-valvulärt förmaksflimmer med en eller flera riskfaktorera

För profylax och behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE)b

Product under license of Daiichi Sankyo Europe GmbH msd.se

LIXIANA® (edoxaban) filmdragerade tabletter; 15mg, 30mg, 60mg. Övriga antitrombotiska medel. Rx, F, SPC 08/2016. ▼ Läkemedlet är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. INDIKATIONER: Profylax av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer (NVAF) med en eller flera riskfaktorer, såsom kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungembolism (LE), samt profylax av recidiverande DVT och LE hos vuxna. KONTRAINDIKATIONER: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne • Kliniskt signifikant, aktiv blödning. • Leversjukdom förknippad med koagulopati och kliniskt relevant blödningsrisk. • Organskada eller tillstånd som anses utgöra en ökad risk för större blödning. Detta kan omfatta pågående eller nyligen inträffade ulcerationer i mag-tarmkanalen, förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk, nyligen inträffade hjärn- eller ryggradsskador, nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi, nyligen inträffad intrakraniell blödning, kända eller misstänkta esofagusvaricer, arteriovenösa missbildningar, vaskulära aneurysm eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar. • Okontrollerad svår hypertoni • Samtidig behandling med andra antikoagulantia, t.ex. ofraktionerat heparin (UFH), lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.), heparinderivat (fondaparinux etc.), orala antikoagulantia (warfarin, dabigatranetexilat, rivaroxaban, apixaban etc.), förutom vid byte av oral antikoagulationsbehandling under speciella omständigheter eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen. Graviditet och amning: Säkerhet och effekt för edoxaban har inte fastställts hos gravida eller ammande kvinnor. Lixiana är kontraindicerat under graviditet och amning. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. INNEHAVARE AV MARKNADSFÖRINGSTILLSTÅND: Daiichi Sankyo Europe GmbH. Representant: MSD Sverige, Box 45192, SE- 104 30 Stockholm, Sweden. Tel: 08-578 135 00 MSD, PO Box 45192, 104 30 Stockholm BIVERKNINGAR SKA RAPPORTERAS. Rapporteringsblanketter och information finns på www.lakemedelsverket.se/rapportera. Biverkningar ska även rapporteras till MSD via telefonnummer. 077-5700488 eller via e-post: [email protected]

a Riskfaktorer så som kronisk hjärtsvikt, hypertoni, ålder ≥75 år, diabetes mellitus, tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA).b Efter initial användning av parenteralt antikoagulans i minst 5 dagar.

Enkel och smidig dosering, en tablett per dag!

Välj LIXIANA®


Finns det en optimal primär- och sekundärprofylaktisk trä-ningsmängd?

Mats Börjesson, Göteborg

Regelbunden fysisk aktivitet är associerat till en lägre risk för kardiovaskulär morbiditet och för total- och kardiovasku-lär död. Hälsonyttan av fysisk aktivitet enligt nationella och in-ternationella riktlinjer, om minst medelintensiv aktivitet 150 mi-nuter/vecka, förenat med mins-

kat stillasittande och viss styr-keträning är väldokumenterad. Men är dessa rekommendatio-ner den optimala träningsmäng-den för varje individ?

Vi vet också att intensiv fy-sisk aktivitet kan fungera som en ”trigger” och öka risken för kardiovaskulära events, speci-ellt hos individer med under-liggande känd (eller okänd) kar-diovaskulär sjukdom. Speciellt tydligt blir detta i samband med uppmärksammade dödsfall vid motionstävlingar i uthållighets-idrott, som maraton eller Vasa-loppet på skidor, där deltagarna är äldre.

Denna till synes paradox, d.v.s. att fysisk aktivitet både kan öka och minska risken för kardiovaskulära events, be-skrivs vanligen i en J-kurva,

där låg grad av fysisk aktivitet, liksom extremt hög, kan med-föra ökad risk. Den optimala dosen träning/fysisk aktivitet är således någonstans mittemel-lan. Denna träningsmängd är individuell och beror på ett fler-tal faktorer, som inre faktorer (total kardiovaskulär risk eller sjukdomsbörda samt grad av fitness/kondition) och yttre fak-torer som (typ och intensitet av fysisk aktiviteten). Den relativa ansträngningen blir mindre hos en yngre, vältränad individ vid samma aktivitet, jämfört med en äldre, överviktig individ med subklinisk koronarsjukdom.

Detta illustreras av att tropon-insläpp vid uthållighetstävlingar, kan vara tecken på bakomlig-gande sjukdom eller inte, be-roende på vilken individ vi talar om (se följande föredrag).

Viktigt är dock att komma ihåg att det stora flertalet i Sverige skulle få förbättrad hälsa av att öka sin fysiska aktivitet jämfört med dagens nivåer, medan ett fåtal skulle kunna minska sin risk genom att minska sin akti-vitet (via minskad duration eller intensitet).

Den något ökade risken för förmaksflimmer hos extrema uthållighetsidrottare skall såle-des inte avskräcka oss andra från att minska vår risk för för-maksflimmer eller annan sjuk-dom, genom att gå ner i vikt och bli mer regelbundet fysiskt aktiva.

Den optimala träningsmäng-den är inte 150 minuter/vecka för varje individ, utan säkerligen en bit högre för de allra flesta. Det finns dock litet stöd för häl-soeffekter av extrema tränings-mängder jämfört med mer måttliga sådana, och den störs-ta hälsoeffekten får vi om de fysiskt inaktiva blir något aktiva.

Toponinstegring efter ihållig-hetsidrott står för en hjärtska-da. CON

Tonje Gresslien, Oslo

Stigning av kardiospesifik-ke troponiner er obligatorisk for å stille diagnosen hjertein-farkt, ettersom nekrose av kar-diomyocytter gjør at de normalt intracellulære troponinmoleky-lene går over i blodbanen. Imid-lertid har multiple studier vist at kardiale troponiner også kan stige i forbindelse med trening. Langvarig intensiv trening med-fører økt belastning på hjertet og endret homeostase, som teoretisk kunne disponert for myokardnekrose, men en fy-siologisk forklaring er langt mer sannsynlig.

Det beste argumentet er at treningsindusert troponinstig-ning gir relativt lave absolutte verdier, vanligvis med høyest verdi 2-6 timer etter trening og normalisering innen 24 ti-mer. Dette passer bedre med frigjøring av fritt troponin fra cytosol, enn frigjøring av struk-turelt troponin som følge av nekrose med nedbrytning av det kontraktile apparatet i kar-diomyocyttene. Videre er det påvist troponinstigning etter tre-ning hos nær 100% av deltager-ne i flere av de siste studiene, og det er gjort studier på begge kjønn, barn, ungdom, unge og eldre voksne hvor fysisk akti-vitet har medført elevasjon av kardiale troponiner. Det er gjort flest målinger av maratonløpe-re, men også mindre intens trening som basketball, fotball, tennis og så lite som 30 minut-

ter med sykling og løping har ført til troponinstigning. Dette indikerer at økning av kardiale troponiner i forbindelse med trening er et universielt feno-men, og ikke forbundet med hjerteskade.

Mulige forklaringer på dette fenomenet kan være endret permeabilitet av cellemembra-nen som følge av frie radikalier, endring i elektrolytter, pH eller strekk av proteiner som regu-lerer kommunikasjon med cel-leskjelettet. Det kan også ten-kes at frigjøring av troponin er en del av adaptasjon til trening i forkant av treningsindusert hypertrofi av hjertet. En annen mulighet er at troponinstigning-en ikke skyldes påvirkning av kardiomyocytter. Dehydrering og redusert GFR i forbindelse med trening kan forklare små verdistigninger, ellers er reek-spresjon av kardial troponin i skjelettmuskulatur i forbindelse med muskelvekst lansert som en teori.

Uansett hva mekanismen bak treningsindusert toponinstig-ning er, så er det et kjent fak-tum at trening gir multiple hel-sefordeler, som er vanskelig å forklare dersom trening fører til gjentatt nekrose av hjertet.

Träning: för lite, lagom eller för mycket?Moderatorer: Joep Perk, Oskarshamn, Kristina Hambraeus, Falun

Finns det en optimal primär- och sekundärprofylaktisk trä-ningsmängd?

Mats Börjesson, Göteborg

Troponinstegring efter ihållig-hetsidrott står för en hjärtska-da. PRO

Jörg Carlsson, Kalmar

Toponinstegring efter ihållig-hetsidrott står för en hjärtska-da. CON

Tonje Gresslien, Oslo

1045-1145 High live 2,3

Mats Börjesson Tonje Gresslien

Vi vet också att intensiv fysisk aktivitet kan

fungera som en ”trigger”...

,,


Praluent 75 mg

~ 50 % ytterligare

LDL-sänkning

Praluent 150 mg

~ 60 % ytterligare

LDL-sänkning

Ytterligare LDL-sänkning för patienter med mycket hög

kardiovaskulär risk1

SA

SE

.AL

I.17

.03

.012

8a

M

AR

S 2

017

Praluent® (alirokumab), Rx, (F) C10AX14, förfyllda pennor 75 mg och 150 mg. Indikation: Praluent är indicerat hos vuxna med primär hyperkolesterolemi (heterozygot familjär samt icke-familjär) eller blandad dyslipidemi, som tillägg till diet: i kombination med en statin, eller statin i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som ej når målvärdet för LDL-kolesterol med högsta tolererade statindos eller, ensamt eller i kombination med annan lipidsänkande behandling hos patienter som är statinintoleranta, eller när statinbehandling är kontraindicerad. Varningar och försiktighet: Praluent ska användas med försiktighet till patienter med gravt nedsatt njur- och leverfunktion. Effekten av Praluent på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. För ytterligare information: se www.fass.se. Kontaktuppgifter: Praluent tillhandahålls av Sanofi AB, www.sanofi.se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: [email protected], 08-634 50 00. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016.

* Praluent ingår i läkemedelsförmånen med begränsning: Subventioneras endast som tilläggsbehandling för patienter i sekundärprevention efter hjärtinfarkt som trots maximal tolererbar behandling med statin och ezetimib har kvarstående LDL-kolesterol på 4,0 mmol/l eller högre. Villkor: Praluent ingår i läkemedelsförmånen till och med den 31 december 2017.2

tDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Referenser: 1. Praluent produktresumé. 2. TLV 2017-02-01.

Behandling med Praluent kan ge ~50-60 % LDL-sänkning som tillägg till statin behandling. Med en subkutan injektion Praluent 75 mg varannan vecka nådde 75 % av patienterna med mycket hög kardio vaskulär risk sina målvärden. De vanligaste biverkningarna var reaktioner vid injektionsstället, övre luftvägsinfektion och klåda.1

Läs mer på praluent.se

Praluent (alirokumab) ingår nu i läkemedels förmånen med begränsning*2

*

Sanofi. Besök: Lindhagensgatan 120, 112 51 Stockholm. Box 30052, 104 25 Stockholm. Tel 08-634 50 00. Fax: 08-634 50 01 www.sanofi.se

För maximal effekt För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaks� immer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full effekt med behandlingen.

Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ med maten! 1

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

REFERENS: 1. Produktresumé MULTAQ®, fass.se MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inklu-derande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaks� immer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA, hypertoni, diabetes, hög ålder, över 75 år. Indikation: MULTAQ, CO1BD07, Rx, F, är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångsrik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaks� immer. Beroende på säkerhetspro� len (se avsnitt 4.3 och 4.4 i produktresumén), bör MULTAQ endast förskrivas efter det att alternativa behand-lingsmetoder har övervägts. MULTAQ ska inte ges till patienter med systolisk vänsterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Dosering: För vuxna, tablett 400 mg två gånger dagligen i samband med måltid. Kontraindikationer: Permanent förmaks� immer som pågått 6 månader eller längre (eller med okänd duration) och där försök att återställa sinusrytmen inte längre bedöms vara aktuella, anamnes på tidigare eller pågående hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, patienter med lever- eller lungtoxicitet relaterad till tidigare användning av amiodaron samt patienter som samtidigt behandlas med dabigatran. För ytterligare kontraindikationer, se www.fass.se. Varningar och försiktighet: samt ytterligare information, se www.fass.se Kontaktuppgifter: MULTAQ tillhandahålls av Sano� AB, www.sano� .se. Vid frågor om våra läkemedel kontakta: infoavd@sano� .com. Datum för senaste översyn av produktresumé: november 2016. Sano� AB, Box 30052, 104 25 Stockholm, Sverige. www.sano� .se

För dina patienter som använder MULTAQ® (dronedaron) vid icke-permanent förmaks� immer är det mycket viktigt att tabletten tas i samband med mat. Detta för att nå full

Påminn dina MULTAQ-patienter att alltid ta MULTAQ

Om betablockad inte räcker vid icke-permanent förmaksflimmer

MULTAQ® (dronedaron) ingår i högkostnadsskyddet med följande begränsning: Endast som tillägg till standardbehandling, vanligen inklu-derande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-permanent förmaks� immer som har minst en av följande kardiovaskulärariskfaktorer: tidigare stroke eller TIA,

SASE.DRO.17.03.0103

17-0608_MultaqAnn_250x154.indd 2 2017-03-30 14:25


Hur ska information ges?Moderatorer: Monica Sterner, Uppsala, Peter Vasko, Växjö1045-1145 High live 4

Förutsättningar för sjuksköter-skors patientundervisande ar-bete

Anne-Louise Bergh, Borås

Dagens moderna hälso- och sjukvård ställer stora krav både på sjukvårdspersonal och på pa-tienter. Behandlingar och läke-medel ordineras till den enskil-da patienten i ett högt tempo och för att nå hög compliance krävs det att patienterna får en större förståelse för sin hälsa, sjukdom och behandling. Com-pliance innebär fokus på samar-bete och att patienten är aktiv i sin egenvård. Sjuksköterskor

har ett stort ansvar för att ett patientundervisande arbete be-drivs, men detta sker allt som oftast utan att det finns resur-ser avsedda för djupare reflek-tion över vad det innebär att un-dervisa och informera patienter.

Vi lever allt längre och fler äldre vårdas längre i hemmet. Patienten kan skrivas in på sjukhus ena dagen och ut den andra, vilket kan innebära att patienten inte alltid hinner eller

har förmåga att på kort tid ta till sig den information och un-dervisning som ges. Istället be-söker patienten vårdcentralen dagen efter utskrivningen för obesvarade frågor. Därtill leder teknologisk utveckling och kun-skapsmässiga framsteg inom medicinska områden till att fler och sjukare patienter i alla åldrar behandlas, vilket sammantaget gör att det ställs ökade krav på sjuksköterskans förmåga att stödja patientens lärande om sin hälsa och ohälsa.

En kartläggning av sjukskö-terskors egna erfarenheter och uppfattningar av patientundervi-sande och informerande arbete inom sjukhus-, primär- och kom-munalvård visade att sjuksköter-skor har mycket låg utbildning inom pedagogik kopplat till vård och att de inte följer kunskaps-utvecklingen. De anser dock själ-va att de har en hög kompetens inom området. Studien visade också att det finns stora brister i förutsättningarna för sjuksköter-skors patientundervisande och informerande arbete. De flesta erfar att de inte har stöd från sina chefer, att det saknas både tid och samtalsrum, och att de rikt-linjer och hjälpmedel som finns är otydliga eller inte uppdatera-de. De erfar också att kunskaps-området inte reflekteras över el-ler diskuteras på arbetsplatsen.

Första-linjens-chefers roll för förutsättningarna för sjukskö-terskors patientundervisande arbete undersöktes genom fo-kusgruppsintervjuer med chefer inom primär- och sjukhusvård. Målsättningen var att identifie-ra diskurser om hur första-lin-jens-chefer talar om förutsätt-ningarna för sjuksköterskors patientundervisande arbete.

Inom primärvården fanns en medvetenhet bland cheferna om vikten av undervisande arbete. De uttryckte att de stödjer sjuk-sköterskors patientundervisning på olika sätt, bl.a. genom att er-bjuda kurser i motiverande sam-tal. Samtidigt tydliggjorde de att sjuksköterskor har ett eget an-svar att följa kunskapsutveckling-en inom området. Det saknas

handlingsplaner för pedagogisk utveckling.

Inom sjukhusvården uttryckte cheferna att de oftast inte har ansvar för att skapa bra förutsätt-ningar för patientundervisande arbete och diskussioner därom prioriteras inte.

Förutsättningarna för patien-tundervisande och informerande arbete måste synliggöras och tydliggöras i sjuksköterskors dagliga arbete. Det finns brister i organisationen, i miljön, i det professionella samarbetet och i pedagogisk kompetens hos sjuk-sköterskor. Sjuksköterskors och chefers föreställningar och bete-enden behöver förändras för att överensstämma med samhäll-skraven och aktuell forskning. Ett helhetsgrepp behövs för att patienter ska få ett så bra peda-gogiskt stöd som möjligt och för att de ska kunna fokusera på att förvärva, förstå, kritiskt granska och tillämpa information om sin hälsa och erbjuden behandling.

Lärcafé – en lärandemodell med patienten i centrum

Emma Hag, Jönköping

Personer med kronisk sjuk-dom ökar och medför en allt större utmaning. Hälsopolitiska mål pekar på behovet av ökad kontroll av den egna sjukdomen och större självständighet hos den enskilde patienten. Detta gör att vården måste finna an-dra och nya arbetsformer utö-ver de traditionella. Medicinsk behandling i all ära men det kan inte alltid avhjälpa eller lösa alla hälsoproblem. Undervisning och vägledning för att lära pa-tienten att hantera sitt tillstånd är minst lika viktigt.

Det är dock inte självklart att undervisning i sig bidrar till ett förbättrat hälsotillstånd eller ökar patientens förmåga att hantera sin sjukdom.

Sjukvårdspersonal har fack-kunskaper medan viktiga kun-skaper om hur det är att leva med sjukdomen i vardagen finns hos erfarna patienter och/eller närstående.

Traditionella patientskolor bygger oftast på undervisning om det vårdpersonalen ”tror”

att patienter med en specifik sjukdom eller diagnos vill veta. Hälsopedagogiken vid lärcafe är lite annorlunda. Här är ett viktigt mål att utveckla patientens kom-petens både i sakfrågor men främst att kunna tackla vardagen vilket förbättrar möjligheten att uppleva en god livskvalitet. Pe-dagogiken som används vid lär-cafe bygger på att patienternas/närståendes frågor besvaras av erfarna deltagare i form av tips och råd för att underlätta varda-gen. Lärcafe innehåller även fak-tainformation om den specifika sjukdomen eller behandlingen. Om specifik kunskap i en fråga saknas i gruppen bjuds exper-ter in som delger sina kunska-per. Samspelet är det centrala där ömsesidigt kunskapsutbyte genererar ny kunskap som kan komma till nytta för alla parter.

Förutsättningar för sjuksköter-skors patientundervisande ar-bete

Anne-Louise Bergh, Borås

Lärcafé – en lärandemodell med patienten i centrum

Emma Hag, Jönköping

Information on websites, what is the quality?

Leonie Klompstra, Linköping

Anne-Louise Bergh

Emma Hag

Sjuksköterskor har ett stort ansvar för att ett

patientundervisande ar-bete bedrivs, men detta

sker allt som oftast utan att det finns resurser av-sedda för djupare reflek-tion över vad det innebär

att undervisa och infor-mera patienter.,,

Traditionella patient-skolor bygger oftast på

undervisning om det vårdpersonalen ”tror”

att patienter med en specifik sjukdom eller

diagnos vill veta. ,,


Framtidens vårdavdelning

Yvonne Hedegärd, Göteborg

Framtidens vårdavdelning – en möjlighet för Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset. Projektet Framtidens vårdavdelning star-tade på uppdrag av sjukhusled-ningen hösten 2014. Syftet var att skapa förutsättningar för att driva ett aktivt utvecklingsarbete kring tre uppsatta mål:• Att skapa en attraktiv arbets-

plats• Att öka patientupplevd kvali-

tet• Att arbeta kostnadseffektivt

Bakgrunden till satsningen var ett flertal rapporter* om fram-tida befolkningsutveckling och sjukvårdens utmaningar gällan-de att med begränsade resurser tillgodose en ökande andel äldre i behov av vård och omsorg.

*Anders Ekholm; Den ljusnan-de framtid är vård 2010, Empati och high tech 2012.

*Myndigheten för vårdanalys; Ur led är tiden 2013.

Till dessa har nu även rap-porten från Göran Stiernstedt; Effektivare vård 2016 kommit. Sammantaget finns ett gemen-samt budskap om att sjukvården måste ställa om till ett arbetssätt som leder till att vårdens kom-petens används på bästa sätt.

Nu har arbetet på Framtidens vårdavdelning varit igång i 2½ år och resultaten är mycket po-sitiva. Medarbetare uppvisar låg omsättning, uppfyller samtliga mål i medarbetarenkäten och

har en lägre sjukfrånvaro. Kost-naderna ligger ca 10% lägre än jämförande verksamhet trots att veckoarbetstiden har minskats och att samtliga medarbetare har schemalagd tid för utveck-lingsarbete i tvärprofessionella grupper.

Nationell patientenkät visar goda resultat, något bättre än jämförande verksamhet och det planeras för en vetenskaplig stu-die för att djupare fånga patien-tens upplevelse av kvalitet.

Bedömningen är att fram-gångsfaktorerna handlar om en förändrad arbetsmodell, föränd-rad schemaläggning, lägre ar-betstid samt tid för utvecklings-arbete. Samtliga åtgärder ryms inom ordinarie budget och kan med fördel implementeras vid andra verksamheter.

Att utveckla hjärtsviktsvården - vi behöver varandra. Ett samar-betsprojekt mellan primärvård och akutsjukhus.

Emma Jönsson och Jenny Strandberg, Stockholm

Vården, forskningen och ut-vecklingen inom hjärtsviktsom-rådet är spridd över flera enheter och kliniker i såväl öppen- som slutenvård. Dokumenterad evi-dens och tydliga riktlinjer för en rad viktiga basala och avancerade behandlingar är redan tillgängli-ga idag men detta implemen-teras för långsamt i klinisk var-dag i Stockholm. En bidragande orsak är bristande samordning mellan olika vårdgivare. Patien-ten ska inte behöva påverkas negativt av sjukvårdssystemets interna organisatoriska struktur. Den största utmaningen är att patienterna får rätt diagnos och

rätt vård från början vilket kräver kunskap hos personalen inom både öppen- och slutenvård. För att åstadkomma detta krävs en fungerande enhetlig strategi och sammanhållen övergripan-de patientflödesprocess. Projek-tet ”Sammanhållen patientflö-desprocess för hjärtsvikt, inom öppen- och slutenvård” är ett projekt som drivs av Hjärtdag-vården på Karolinska Universi-tetssjukhuset i Huddinge, Hud-dinge akademiska vårdcentral och Flemingsbergs akademiska vårdcentral. Innovationsplatsen på Karolinska Universitetssjuk-huset var med och etablerade idén om projektet under våren 2016. Projektet kommer att dri-vas under 2017 och 2018. Syftet med projektet är att alla patien-ter med hjärtsvikt ska få opti-mal vård motsvarande grad av sjukdom oavsett var de befinner sig i vårdkedjan. Patienter ska diagnostiseras i rätt tid, få rätt behandling enligt riktlinjer och på rätt vårdnivå och med säkrad uppföljning.

Hjärtdagvården, HDA, är en dagvård som behandlar patienter med hjärtsvikt. Verksamheten startade våren 2015 och har som mål att avlasta sjukhusets

avdelningar och akutmottagning och vara som en brygga mellan sjukhusvård och primärvård eller

ASIH (avancerad sjukvård i hem-met). Patienterna erbjuds snabb uppföljning på hjärtdagvården inom några dagar och det finns även möjlighet till akut tid sam-ma dag. Huddinge akademiska vårdcentral är en av de 8 akade-miska vårdcentraler i Stockholm med hög andel listade patienter, drygt 27 000 patienter till anta-let. Genom att vara en akade-misk vårdcentral innebär det att vårdcentralen har ett ökat upp-drag för utbildning av studen-ter, fortbildning och kvalitetsut-veckling för primärvården. Inom SLSO har det skapats process-grupper för olika sjukdomsgrup-per bl a. hjärta/kärl där man har skapat en processkarta för hur en patient med hjärtsvikt ska vårdats, syftet med detta är att patienterna ska få samma vård oavsett vilken vårdcentral de be-söker.

Målet med projektet är att skapa en gemensam patientflö-desprocess för hjärtsvikt som omfattar och sammanlänkar öp-pen- och slutenvård inom upp-tagningsområdet för Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och akademiska vårdcentraler-na Huddinge och Flemingsberg. Tillsammans vill vi utveckla hjärt-sviktsvården och vi behöver var-andra! Patienter med hög risk för hjärtsvikt men utan säker diagnos ska identifieras, kompe-tensstöd ska ges till vårdcentra-len genom personlig närvaro av tränad hjärtsviktssjuksköterska, genom videokonferenser, lättill-gängliga telefonkonsultationer etc. Genom detta finns en för-hoppning om att den elektiva re-mittering ökas och att behovet av akut remittering till sjukhuset minskas.

Hur ser framtidens vårdavdelning ut inom hjärtsjukvården?Moderatorer: Kristina Åhlund, Vänersborg, Fredrik Scherstén, Lund

Organisatoriska förutsättningar för en god vård

Peter Vasko, Växjö

Framtidens vårdavdelning

Yvonne Hedegärd, Göteborg

Att utveckla hjärtsviktsvården - vi behöver varandra. Ett samar-betsprojekt mellan primärvård och akutsjukhus.

Emma Jönsson och Jenny Strandberg, Stockholm

1155-1255 High live 1

Yvonne Hedegärd

Emma Jönsson och Jenny Strandberg

Patienterna erbjuds snabb uppföljning på hjärtdagvården inom några dagar och det

finns även möjlighet till akut tid samma dag. ,,


FÄRRE SJUKHUSINLÄGGNINGAR OCH ÖKAD LIVSLÄNGD

jämfört med enalapril vid systolisk hjärtsvikt1

PARADIGM-HF var en multinationell, randomiserad, dubbelblind studie på 8 442 patienter med kronisk hjärtsvikt (NYHA classes II–IV) och systolisk dysfunktion*1

Entresto® (sakubitril/valsartan) ℞. F enligt indikation. ATC kod: C09DX04. Beredningsform: Filmdragerade tabletter. Entresto hämmar neprilysin (via sakubitril) samtidigt som den blockerar AT1 receptorn (via valsartan) Indikation: Behandling av kronisk symtomatisk hjärt-svikt hos vuxna mednedsatt ejektionsfraktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller något hjälpämne. Entresto får inte administreras förrän tidigast 36 timmar efter avbruten behandling med ACE-hämmare. Tidigare konstaterat, ärftligt eller idiopatiskt angioödem. Samtidig användning med aliskireninnehållande läkemedel hos patienter med diabetes mellitus eller patienter med nedsatt njurfunktion. Allvarligt nedsatt leverfunktion, biliär cirros och kolestas. Andra och tredje trimestern av graviditet. Varningar och försiktighet: Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. SBP <100 mm Hg. Hyperkalemi. Nedsatt njurfunktion. Entresto har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och andra maskiner. Förpackningar: Tabletter 24 mg/26 mg: 28 st, 49 mg/51 mg: 56 st, 3 × 56 st, 97 mg/103 mg: 56 st, 3 × 56 st. För pris och ytterligare information se www.fass.se. Datum för senaste översynen av pro-duktresumén 2017-03-16. Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby. Telefon 08-732 32 00, www.novartis.se ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

SE17

0462

7127

MINSKAD RELATIV RISK FÖR KARDIOVASKULÄR DÖD ELLER FÖRSTA SJUKHUSINLÄGGNING PGA HJÄRTSVIKT VS ENALAPRIL1,2 **ARR 4,7 %

MINSKAD RELATIV RISK FÖR FÖRSTA SJUKHUS-INLÄGGNING PGA HJÄRTSVIKT VS ENALAPRIL1,2 **ARR 2,8 %

MINSKAD RELATIV RISK FÖR KARDIOVASKULÄR DÖD VS ENALAPRIL1,2 **ARR 3,1 %

Välkommen att fira 20-års jubileum med oss!

SKV är en unik mötesplats som årligen samlar ca 1500 läkare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, BMA och annan vårdpersonal inom hjärt-kärlsjukvården, samt representanter från industrin. Vi har ett brett program om fem parallella sessioner med ca 180 st. föreläsningar, som involverar ca 280 inbjudna föreläsare och moderatorer. I samband med mötet anordnar vi en utställning där ett 70-tal företag visar upp sin verksamhet.

Tänk gärna på att det Kardiovaskulära Vårmötet är ett bra tillfälle för ST-läkare att presentera det vetenskapliga projekt eller kvalitetsarbete som numera ingår i ST-utbildningen.

Hjärtligt välkomna till det 20:e Kardiovaskulära Vårmötet!

Organisationskommittén

20:e Svenska Kardiovaskulära Vårmötet

25-27 april 2018, Stockholm Waterfront

WWW.VÅRMÖTET.SE

Stockholm2018

ww

w.s

weh

eart

.se


PRADAXA® – den enda NOAK som har en specifik antidot1–5

Omfattande och validerad effekt- och säkerhetsprofil6–10

Omedelbar och fullständig reversering11

Boehringer Ingelheim AB. Box 47608, 117 94 Stockholm. Telefon 08-721 21 00. Telefax 08-710 98 84. www.boehringer-ingelheim.se

CV-1

7-03

Referens: 1. Pradaxa® produktresumé, fass.se. 2. Xarelto® produktresumé, fass.se. 3. Eliquis® produktresumé, fass.se. 4. Lixiana® produktresumé, fass.se. 5. Octaplex® produktresumé, fass.se. 6. Connolly SJ, et al. New Eng J Med 2009;361:1139–51 [Erratum: New Eng J Med 2010;363:1875–6 och New Eng J Med 2014;371(15):1464–5]. 7. Connolly SJ, et al. Circulation 2013;128(3):237–43. 8. Graham DJ, et al. Circulation 2015;131(2):157–64. 9. Larsen TB, et al. Am J Med 2014;127(7):650–6. 10. Larsen TB, et al. Am J Med 2014;127:329–36.e4. 11. Praxbind® produktresumé, fass.se.

Pradaxa® (dabigatranetexilat), antikoagulantium, Rx, F. Indikationer: Prevention av stroke och systemisk embolism hos vuxna patienter med icke valvulärt förmaksflimmer (NVAF), med en eller flera riskfaktorer, såsom tidigare stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA); ålder ≥ 75 år; hjärtsvikt (NYHA klass ≥ II); diabetes mellitus; hypertension. Behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE), och förebyggande av återkommande DVT och LE hos vuxna. Profylax av venös tromboembolisk sjukdom hos patienter som genomgått elektiv total protesoperation i höft- eller knäled. Styrkor och förpackningar: 60 x 1 samt multi förpackning 3 x 60 x 1, blister. Kapslar 110 mg resp 150 mg. Varningar och försiktighet: Njurfunktionen bör bedömas innan behandling påbörjas. Kontraindikationer: Överkänslig het mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Patienter med svår njurfunktionsnedsättning (kreatininclearance < 30 ml/min). Pågående kliniskt signifikant blödning. Organskador med risk för blödning. Spontan eller farmakologisk nedsättning av hemostasen. Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnaden. Samtidig systemisk behandling med ketokonazol, ciklosporin, itrakonazol och dronedaron. Mekanisk hjärtklaffprotes. För senaste prisuppgift samt övrig information se www.fass.se. Datum för översyn av produkt resumén 01/2016.

Praxbind® (idarucizumab), Rx, EF, ATC-kod V03AB. Indikation: För vuxna patienter behandlade med Pradaxa® (dabigatranetexilat) när snabb reversering av Pradaxas antikoagulerande effekt krävs: Inför akut kirurgi/brådskande procedurer; Vid livshotande eller okontrollerad blödning. Styrkor och förpackningar: 2 injektions flaskor à 2,5 g/50 ml injektions-/infusionsvätska, lösning. Varningar och försiktighet: Känd överkänslig-het (t ex anafylaktisk reaktion) mot idarucizumab eller något av hjälpämnena eller ärftlig fruktosintolerans är tillstånd som noga måste vägas mot den potentiella för delen med behandlingen. Genom att reversera dabigatranbehandlingen utsätts patienterna för den risk för trombos som är knuten till deras underliggande sjukdom. För att minska denna risk skall åter insättning av behandling med blodförtunnande medel över-vägas så snart det är medicinskt lämpligt. För fullständig förskrivarinformation se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 07/2016.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.


Från gen till nya behandling-sidéer

Olle Melander, Malmö

Fetma och diabetes typ 2 orsakar en allt större del av hjärt-kärlsjukdomarna, s.k. kar-diometabol sjukdom. Orsa-kerna varför typ 2 diabetes så

kraftigt ökar risken för hjärt-kärl-sjukdom är okända och specifi-ka förebyggande behandlingar saknas därför. De senaste åren har kartläggningen av genetiska variationer som ökar risken för kranskärlssjukdom möjliggjort både mer effektiv primärpre-vention med kända behandling-ar och utveckling av helt nya pri-märpreventiva läkemedel.

Genom att med enkla och billi-ga metoder mäta de c:a 50 star-kaste genetiska riskfaktorerna för kranskärlssjukdom kan dol-da högrisk individer identifieras, d.v.s. individer som inte kan identifieras med de idag använ-da riskfaktorerna (inkluderande familjehistoria för kranskärls-sjukdom). Det visar sig emeller-tid att den gamla ”sanningen” att man inte kan påverka sin genetiska risk är fullständigt felaktig. Istället är det så att de som har hög genetisk risk för kranskärlssjuka (20% av befolk-

ningen) är de som har störst primärpreventiv nytta av såväl livsstilsomläggning som be-handling med statiner.

Kartläggning av mekanismer-na bakom hur genetiska risk-faktorer leder till kranskärls-sjukdom har uppdagat helt nya endokrina system som specifikt kan blockeras farmakologiskt. Ett exempel är hormonet neuro-tensin. Hög aktivitet i neuroten-sinsystemet har under evolutio-nen varit av överlevnadsvärde i tider av svält eftersom neuro-tensin försäkrar effektivt upp-tag och central lagring av fett. I dagens västerländska samhälle där överskott snarare än brist på kalorier är problemet leder hög neurotensinaktivitet istället till fetma, diabetes, hjärt-kärlsjuk-dom och förtida död. Neuroten-sin kan enkelt mätas i blodet och farmakologisk blockad av neurotensin är en lovande ny kandidat för primärpreventiv

behandling. Sammanfattningsvis är den

nya kunskapen om genetis-ka riskfaktorer av stort kliniskt värde både för att effektivisera användandet av tillgängliga pri-märpreventiva metoder och för att utveckla helt nya förebyg-gande läkemedel mot kardio-metabol sjukdom.

Nya kardiovaskulära behandlingar: Var kommer de bra idéerna från?Moderatorer: John Pernow, Stockholm, Sofia Sederholm Lavesson, Linköping

Från dynamisk proteinstruktur till utveckling av läkemedel-skandidat

Jens Lagerstedt, Lund

Från gen till nya behandling-sidéer

Olle Melander, Malmö

Från kliniska observationer till nya behandlingar

Lars Wallentin, Uppsala

1155-1255 High live 4

Olle Melander

www.zenicor.se/forskning

Hitta flimmerStoppa stroke

Komplett system för tidig diagnos av arytmier, optimerat för vården

Validerat i över 25 vetenskapliga studier, används på över 300 kliniker

ZenicorMEDICAL SYSTEMS


Trombocytaggregationshämmning vid perifer kärlsjukdomModeratorer: Anders Gottsäter, Malmö, Ulf Hedin, Stockholm

Trombocythämmning under och efter perifera kärlinterventio-ner

Carl Wahlgren, Stockholm

Trombocyter spelar en viktig roll för att förebygga blodförlust som svar på kärlskada men är också ansvariga för bildning-en av patogena tromber som orsakar akuta manifestationer av vaskulär atherotrombotisk sjukdom, såsom akut koronart syndrom, ischemisk stroke och symtomatisk perifer ar-tärsjukdom. I samband med endovaskulär kärlkirurgisk inter-vention aktiveras trombocyter som riskerar att trombotisera intervenerat område. Genom trombocythämmande behand-ling kan det postuleras att re-vaskularisering hålls öppen på ett fördelaktigt sätt och under en längre tid, vilket skulle leda till minskade ischemisymptom och ett ökat antal räddade ex-tremiteter. Detta måste vägas

mot potentiella blödningskom-plikationer. Det råder dock stora kunskapsluckor när det gäller trombocythämmande behand-ling för patienter som genom-går perifer kärlintervention. De flesta behandlingsregimer är extrapolerade från koronar in-tervention. Epidemiologiska re-sultat visar att dubbel trombo-cythämning minskar risken för amputation hos patienter med kritisk benischemi och diabetes som genomgår stentning. Det sker också en alltmer individu-aliserad trombocythämmande behandling där hänsyn tas till patientens risk för trombos och blödning. Det finns hållpunkter för variabel effekt av trombocyt-hämning dock är betydelsen av denna variabilitet för dosering och långtidsutfall av kliniska händelser oklar.

Föreläsningen kommer att ge en beskrivning av de trombo-cythämmande regimer som an-vänds under och efter kärlkirur-gisk intervention samt att ge en uppdatering av evidensläget.

Trombocythämmning vid perifer kärlsjukdom i framtiden - vad visade EUCLID-studien?

Björn Kragsterman, Uppsala Benartärsjukdom (BAS) är en arteriosklerotisk manifestation i nedre extremiterna och är associerad med andra kardio-vaskulära sjukdomar. Risken för arteriosklerotisk progression och symtom från andra kärl-segment är betydande. En stor studier för patientgruppen har nyligen genomförts.

EUCLID (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease) är en multinationell klinisk randomiserad studie av patienter med symtomgivande benartärsjukdom. Studien jäm-förde olika regimer av trombo-cythämning som antingen en-

kelbehandling med clopidogrel eller ticagrelor. De som inklude-rades hade ett ankel-arm index (ABI) på högst 0,80 eller hade tidigare genomgått kärlkirurgi/intervention i benen.

Totalt randomiserades nästan 14 000 patienter, varav 43 % hade sänkt ABI och 57 % hade tidigare kärlkirurgiskt revaskula-

riserats. De kliniska symtomen fördelade sig på klaudicatio 76,6 % och kritisk ischemi 4,6 %. Patienterna följdes i median under 30 månader. Det primära utfallsmåttet var en komposit av kardiovaskulär död, hjärtin-farkt eller ischemiskt stroke. Studieresultatet visade ingen skillnad mellan de olika trombo-cythämmande behandlingarna med 10,8 % för ticagrelor jäm-fört 10,6 % för clopidogrel. Man fann inte heller någon skillnad för insjuknade i akut ischemi (1,7 %) eller allvarlig blödning (1,6 %).

Studien har inte gett oss nå-got effektivare trombocythäm-mande alternativ till behand-lingen av patienterna med benartärsjukdom så vad ska vi då ge för profylax till denna grupp i framtiden?

Trombocythämmning vid perifer kärlsjukdom idag - vad avslöjar Swedvascdata?

Birgitta Sigvant, Karlstad

Trombocythämmning under och efter perifera kärlinterventioner

Carl Wahlgren, Stockholm

Trombocythämmning vid perifer kärlsjukdom i framtiden - vad visade EUCLID-studien?

Björn Kragsterman, Uppsala

Björn KragstermanCarl Wahlgren

Studien jämförde olika regimer av trombocyt-

hämning som antingen enkelbehandling med

clopidogrel eller ticagrelor.,,

1155-1255 High live 2,3

Vi som gör denna kongresstidning, Svensk Medicin AB, vill å det varmaste tacka alla er föreläsare som sänt oss era texter och bilder. Det är ni som gör tidningen, tillsammans med arrangörer och våra annonsörer, till ett uppskattat inslag på Kardiovaskulära Vårmötet!

Tack!


Strukturerat omhändertagande av patienter med förmaksflimmerModeratorer: Anders Jönsson, Linköping, Viveka Frykman-Kull, Stockholm

Hur upplever patienter med för-maksflimmer behandling med yoga

Maria Wahlström, Stockholm

Förmaksflimmer (FF) är idag den mest förekommande hjär-tarytmin i den vuxna befolk-ningen och medför en ökad risk för död, stroke och andra tromb-emboliska händelser. Förmaksflimmer indelas i tre grupper; paroxysmalt (PAF), persisterande och permanent. De primära målen med be-handlingen till personer med PAF är symtomlindring och strokeprevention. Nuvarande behandlingsregim med rytm/frekvensreglerande läkemedel och ablation är ofta inte effektiv varför alternativa metoder bör prövas, t ex förändring av livs-stilsfaktorer. Personer med PAF söker ofta sjukhusvård p.g.a. sina symtom som inte sällan upplevs som allvarliga och ång-estframkallande.

Studier visar att PAF är asso-cierat med reducerad livskva-lité. Många personer upplever att stress är en faktor som på-verkar uppkomsten av deras flimmerepisoder som i sin tur reducerar deras livskvalité. Forskningen visar att symtom av flimmerepisoderna kan på-verka personerna i sociala situa-tioner och det behövs forskning som kan hjälpa personerna att hantera sina känslor vid flimme-repisoder. Personer med PAF beskriver också begränsningar

i sitt dagliga liv och de behö-ver praktiska ”verktyg” för att de ska kunna hantera de kon-sekvenser av sina känslor som kan uppträda i samband med PAF . I dagsläget finns inga eta-blerade ”verktyg” eller behand-lingsstrategier, för användande till egenvård, som kan öka de-ras livskvalité.

Det finns ett antal olika yoga-former varav Kundaliniyoga är en av de mest meditativa yoga som fokuserar på andningstek-niker och meditation samt utö-vas med lugna rörelser. I denna

studie använde vi MediYoga, som härstammar ur Kundali-niyoga, som är en terapeutisk yogaform. MediYoga baseras på djupandningsteknik och innehåller också lugna rörelser samt meditation. Vanligtvis ge-nomförs MediYoga liggandes eller sittandes på en matta men kan även genomföras sittandes på en stol (www.mediyoga.se).

En randomiserad studie med 132 deltagare genomfördes på Danderyds sjukhus i Stockholm 2014-2017. Deltagarna hade symtomatiskt paroxysmalt för-maksflimmer och blev randomi-serade till yoga-, avslappning-, eller kontrollgrupp. Yogagrup-pen genomförde MediYoga 1 timme/vecka i 12 veckor. Delta-gare ur yogagruppen blev inter-vjuade efter interventionen var avslutad (12 veckor) och fråge-ställningen var hur de upplevde yogautförandet och om/hur det påverkade deras tillstånd.• ”jagtyckerattdethärmed

yoganändåhar käntsbättreför mig med när det gällerminahjärtproblem”

• ”att fokusera på det sättethade en väldigt god effektjustattmanbådefysisktoch

mentaltslappnarav…”• ”och så, och de har ju blivit

mindrefrekvent,jagharintedetlikaoftaochjagtyckerattjagkanhanteradembättre”

AMADEUS - En modell för struk-turerat omhändertagande av patienter med förmaksflimmer

Ulla Walfridsson, Linköping

AMADEUS (Atrial fibrillation Monitoring in the Ablacure Da-tabase including patient-repor-ted outcomes and an Educatio-nal program Used for Structured care)Syftet med projektet AMA-DEUS är att 1) utveckla ett gui-delinebaserat dataprogram för att strukturera omhändertagan-de av patienter med förmaks-flimmer, 2) att arbeta patient-centrerat genom användning av patientrapporterade utfallsmått som diskussionsunderlag i vår-den och 3) att vetenskapligt ut-värdera ett nytt internetbaserat utbildningsprogram framtaget för och tillsammans med pa-tienter med förmaksflimmer, ett program för att öka patien-ters kunskap, delaktighet och

förbättra egenvården. Patienter som kommer att ingå i projektet har förmaksflimmer, är minst 18 år och är aktuella för utvärdering angående med-icinering, ställningstagande till elkonvertering eller till katete-rablation på Kardiologiska kli-niken, Universitetssjukhuset i Linköping i samarbete med flera andra svenska medicin- hjärtkliniker. Patienter ska själv-ständigt kunna besvara fråge-formulär, inte ha annat allvarligt hälsoproblem, ha tillgång till dator och ska lämna skriftligt samtycke till studiedeltagande. Dessa patienter kommer att föl-jas i 12 månader vid respektive klinik. Dataprogrammet är byggt på en befintlig teknisk plattform, AblaCure, som ursprungligen är framtagen för hantering av samtliga aspekter rörande be-handling av patienter med ka-teterablation, d.v.s. hantering av väntelista, planering inför ingrepp, kommunikation med hemortsläkare och patient, pro-cedurinformation, rapportering och uppföljning. Programmet har direktkommunikation till det Nationella Kateterablationsre-gistret.Strukturen i AMADEUS base-ras på aktuella guidelines för omhändertagandet av patienter med förmaksflimmer såsom; utredning och diagnostik, oli-ka former av behandling inklu-derande antikoagulantia och symtomlindrande behandling samt uppföljning av behand-ling. Dataprogrammet kopplas

Hur upplever patienter med för-maksflimmer behandling med yoga

Maria Wahlström, Stockholm

KBT vid paroxysmalt förmaks-flimmer – hur kan vi hjälpa våra patienter?

Helga Skulamargret, Stockholm

AMADEUS - En modell för struk-turerat omhändertagande av patienter med förmaksflimmer

Ulla Walfridsson, Linköping

1155-1255 Kuben

Maria Wahlström

I denna studie använde vi MediYoga, som

härstammar ur Kundaliniyoga, som är

en terapeutisk yogaform.,,

Forts. nästa sida


till datasystem på behandlan-de klinik för automatisk tillgång till journalutdrag och provsvar. Det innehåller checklistor för att säkerställa att utredning, behandling och uppföljning ut-förs enligt guidelines, t. ex. CHA2DS2VASc-poäng för be-dömning av strokeprofylax. Pro-gramet skapar standardiserade rapporter till journaltext och ge-nererar automatiska rapporter till det Nationella Kvalitetsre-gistret Auricula.Patientrapporterade utfallsmått kommer att registreras avse-ende symtombörda och häl-sorelaterade livskvalitet med det validerade, arytmispecifika frågeformuläret ASTA i web-

version. Skattningarna kommer att användas för att följa patien-terna över tid och som diskus-sionsunderlag vid besök.

Ett internetbaserat sjukdoms-specifik utbildningsprogram

- ASK FOR IT – ingår och är framtaget för och med patien-

ter med förmaksflimmer. Det är uppbyggt i sex steg och in-kluderar bl. a. livsstilshantering och mentalt stöd. Inom AMADEUS kommer ASK FOR IT utvärderas veten-skapligt genom frågeformulär: ASTA, SF-36, EQ-5D, HADS och kunskapstest. Patienterna kommer att intervjuas om sjuk-vårdskonsumtion och delaktig-het. Patienterna kommer också att följas enligt rekommendatio-ner i det guidelinebaserade pro-grammet bl.a. med kontroller av EKG, blodprover och BMI.ASK FOR IT är pre-pilottestat av fem patienter, som utvärde-rat faktainnehåll, hanterbarhet samt hemuppgifter som ingår

vid varje utbildningssteg. Pilot-test på 10-15 patienter är under uppstart. Efter detta kommer utbildningsprogrammet utvär-deras i en större prospektiv, randomiserad studie.

Ulla Walfridsson

Inom AMADEUS kommer ASK FOR IT utvärderas

vetenskapligt genom frågeformulär: ASTA,

SF-36, EQ-5D, HADS och kunskapstest.,,

Högintensiv träning och måttlig alkoholkonsum-tion kan öka risken för framtida hjärtflimmer hos yngre män visar en ny av-handling. Risken att drab-bas av framtida hjärtflim-mer ökar redan vid ett till två glas alkohol om dagen hos både män och kvinnor.

Regelbunden låg till måttligt intensiv fysisk aktivitet, exempelvis dag-liga promenader eller cy-kelturer minskar risken för framtida förmaks-flimmer hos både män och kvinnor. Stora mängder högintensiv fysisk aktivi-tet kan däremot öka ris-ken för förmaksflimmer hos yngre män, hos kvin-nor fanns däremot ingen

sådan riskökning.-Redan vid måttlig alko-

holkonsumtion kan öka risken för förmaksflim-mer. En hälsosam livsstil kan halvera risken för framtida förmaksflimmer hos både män och kvin-nor säger Nikola Drca, bi-trädande överläkare, som skrivit avhandlingen.

Förmaksflimmer inne-bär att hjärtat slår ore-gelbundet och ofta även snabbare. Tillståndet gör att hjärtat inte kan pum-pa runt blodet i kroppen så effektivt som det bru-kar göra. Förmaksflimmer är en av våra vanligaste hjärtsjukdomar. Förekom-sten av förmaksflimmer är cirka 3 % i den vuxna

befolkningen och ens livs-tidsrisk uppgår till över 20 %.

Avhandlingen har un-dersökt hur en förändring av livsstilsfaktor, särskilt alkohol och motion kan påverka risken för för-maksflimmer.

Länk till avhandling-en : https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/hand-le/10616/45501/Thesis_Nikola_Drca.pdf?sequence=3&i-sAllowed=y

Källa: Karo-linska Univer-s i t e t s s j u k -huset . Foto: Oscar Seger-ström

Hälsosam livsstil kan halvera risken för framtida hjärtflimmer

Nicola Drca

kardiovaskulärt vårmöte malmö 26 - 28 april, 2017 · kardiovaskulär död. rosiglita-zon drogs...

Documents