karsinoma nasofaring revisi new.doc
TRANSCRIPT
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 1/26
KARSINOMA NASOFARING
I. PENDAHULUAN
Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher
yang terbanyak ditemukan di Indonesia (60%) diikuti oleh tumor ganas hidung
dan sinus paranasal (18%) dan laring (16%). Surey yang dilakukan oleh
!epartemen Kesehatan se"ara # pathology based $ mendapatkan angka
prealensi karsinoma nasofaring &' per 100.000 penduduk atau diperkirakan
'0008000 kasus per tahun di seluruh Indonesia. !i Indonesia insidensi K*
hampir merata di setiap daerah+ di ,umah Sakit -ipto angunkusumo
(,S-) /akarta ditemukan lebih dari 100 kasus setahun& ,S asan Sadikin
andung 60 kasus& akassar 23 kasus& 4alembang 23 kasus& !enpasar 13
kasus dan 11 kasus di 4adang dan ukit 5inggi. Keganasan ini diakibatkan
oleh faktor etiologi penting& yaitu keterlibatan Epstein-Barr Virus (7)&
determinasi genetik& dan lingkungan.
4enanggulangan Karsinoma nasofaring sampai saat ini masih merupakan
suatu problem& hal ini karena etiologi yang masih belum pasti& ge9ala dini yang
tidak khas& serta letak nasofaring yang tersembunyi sehingga diagnosis sering
terlambat.
4ada stadium dini& radioterapi masih merupakan pengobatan pilihan yang
dapat diberikan se"ara tunggal dan memberikan angka kesembuhan yang
"ukup tinggi. 4ada stadium lan9ut& diperlukan terapi tambahan kemoterapi yang
dikombinasikan dengan radioterapi.
II. ANATOMI
asofaring merupakan suatu rongga dengan dinding kaku di atas&
belakang& dan lateral yang se"ara anatomi termasuk bagian faring. Ke anterior
berhubungan dengan rongga hidung melalui koana dan tepi belakang septum
nasi& sehingga sumbatan hidung merupakan gangguan yang sering timbul. Ke
arah posterior dinding nasofaring melengkung ke superoanterior dan terletak
1
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 2/26
di ba:ah os sphenoid& sedangkan bagian belakang nasofaring berbatasan
dengan ruang retrofaring& fasia pre ertebralis dan otototot dinding faring.
4ada dinding lateral nasofaring terdapat orifisium tuba eusta"hius dimana
orifisium ini dibatasi superior dan posterior oleh torus tubarius& sehingga
penyebaran tumor ke lateral akan menyebabkan sumbatan orifisium tuba
eusta"hius dan akan mengganggu pendengaran. Ke arah posterosuperior dari
torus tubarius terdapat fossa ,osenmuller yang merupakan lokasi tersering
Karsinoma nasofaring. 4ada atap nasofaring sering terlihat lipatanlipatan
mukosa yang dibentuk oleh 9aringan lunak sub mukosa& dimana pada usia
muda dinding posterosuperior nasofaring umumnya tidak rata. al ini
disebabkan karena adanya 9aringan adenoid.
!i nasofaring terdapat banyak saluran getah bening yang terutama
mengalir ke lateral bermuara di kelen9ar retrofaring Krause (kelen9ar
,ouiere).
;ambar 1. <natomi idung.
III. EPIDEMIOLOGI
Karsinoma asofaring (K*) merupakan tumor yang unik karena
etiologi dan distribusi endemiknya. *aktor etnik dan daerah 9uga
mempengaruhi resiko penyakit. Insidens K* berbeda se"ara geografis dan
etnik serta hubungannya dengan Epstein-Barr Virus (7).
Se"ara global& pada
2
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 3/26
tahun 2000 terdapat lebih kurang 63.000 kasus baru dan 8.000 kematian yang
disebabkan penyakit ini. !i beberapa negara insidens kanker ini hanya 0&6 %
dari semua keganasan. !i <merika insiden K* 12 kasus per 100.000 laki
laki dan 0& kasus per 100.000 perempuan. amun di negara lain dan
kelompok etnik tertentu& seperti di -ina& <sia 5enggara& <frika =tara& tumor
ganas ini banyak ditemukan.
Insiden K* tertinggi di dunia di9umpai pada penduduk daratan -ina
bagian selatan& khususnya suku Kanton di propinsi ;uang !ong dan daerah
;uang>i dengan angka men"apai lebih dari 30 per 100.000 penduduk pertahun.
Indonesia termasuk salah satu negara dengan prealensi penderita K* yang
termasuk tinggi di luar -ina. 4realensi K* di Indonesia &? per 100.000
penduduk pertahun dan meningkat men9adi 6&2 per 100.000 dengan 1.000
kasus baru setiap tahunnya. ,S= @ahidin dan ,S= !adi di akassar selama
periode 10 tahun (1??01???) ditemukan 2' kasus K* dari 3'0 kasus
keganasan kepala dan leher. !i ,S Immanuel andung data tahun 200200
terdapat 22 kasus K* dengan rentang usia 18'0 tahun& terbanyak di9umpai
pada golongan usia 0? tahun (2'&1%)& perbandingan lakilaki dan
perempuan &3A 1 dan gambaran histopatologi terbanyak K* tidak
berdiferensiasi yaitu sebanyak ''&%.
@alaupun terdapat angka kekerapan yang berariasi pada tiap kelompok
etnik dan geografis& dari seluruh kanker insiden K* sebesar 1%3% tetapi
20%30% merupakan keganasan primer di nasofaring pada anak. 4ada anak
angka median umur untuk perkembangan K* adalah 1 tahun dan insiden
tertinggi ter9adi pada lakilaki (rasio lakilaki dan perempuan 2&8A1) dan lebih
sering ditemukan pada orang kulit hitam.
4enderita karsinoma nasofaring lebih sering di9umpai pada pria
dibanding pada :anita dengan rasio 2 A 1. 4enyakit ini ditemukan terutama
pada usia yang masih produktif ( 060 tahun )& dengan usia terbanyak adalah
030 tahun.
3
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 4/26
IV. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
<da tiga faktor etiologi yaitu infeksi irus 7psteinarr& kerentanan
genetik dan faktor lingkungan yang berperan dalam tingginya insidensi K*.
*aktor yang mungkin terkait dengan timbulnya K* adalahA
1. Kerentanan Genetik
@alaupun karsinoma nasofaring tidak termasuk tumor genetik& tetapi
kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu
relatif lebih menon9ol dan memiliki agregasi familial. <nalisis korelasi
menun9ukkan gen B< ( Human Leukocyte Antigen) dan gen pengkode enCim
sitokrom p3027 (-D4271) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap
karsinoma nasofaring& mereka berkaitan dengan sebagian besar karsinoma
nasofaring.
2. Infeksi Virs E!stein"#arr $VE#%
5elah lama terbukti bah:a infeksi 7 mempunyai hubungan yang erat
dan kuat dengan K*. irus 7psteinarr (7) adalah irus herpes umum
yang merupakan penyebab infeksi mononu"leosis akut dan salah satu faktor
etiologi pada karsinoma nasofaring dan limfoma urkitt. ;enom !< 7
mengandung 1'2kbp dan memiliki kandungan guanin dan sitosin sebesar 3?%.
Infeksi 7 terbanyak ter9adi melalui kontak oral& atau penyebaran melalui
salia. Setelah kontak pertama& 7 melakukan replikasi di epitel kelen9ar
parotis dan saluran nafas bagian atas. irus 7psteinarr bereplikasi dalam sel
sel epitel dan men9adi laten dalam limfosit . Infeksi irus epsteinbarr ter9adi
pada dua tempat utama yaitu sel epitel kelen9ar salia dan sel limfosit. 7
memulai infeksi pada limfosit dengan "ara berikatan dengan reseptor irus&
yaitu komponen komplemen -d (-!21 atau -,2). ;likoprotein (gp30E220)
pada kapsul 7 berikatan dengan protein -!21 dipermukaan limfosit .
<ktiitas ini merupakan rangkaian yang berantai dimulai dari masuknya 7
ke dalam !< limfosit dan selan9utnya menyebabkan limfosit men9adi
immortal. Sementara itu& sampai saat ini mekanisme masuknya 7 ke dalam
sel epitel nasofaring belum dapat di9elaskan dengan pasti. amun demikian&
4
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 5/26
ada dua reseptor yang diduga berperan dalam masuknya 7 ke dalam sel
epitel nasofaring yaitu -,2 dan 4I;, ( Polimeric Immunogloblin Receptor ).
Sel yang terinfeksi oleh irus epsteinbarr dapat menimbulkan beberapa
kemungkinan yaitu A sel men9adi mati bila terinfeksi dengan irus epsteinbarr
dan irus mengadakan replikasi& atau irus epstein barr yang meninfeksi sel
dapat mengakibatkan kematian irus sehingga sel kembali men9adi normal atau
dapat ter9adi transformasi sel yaitu interaksi antara sel dan irus sehingga
mengakibatkan ter9adinya perubahan sifat sel sehingga ter9adi transformasi sel
men9adi ganas sehingga terbentuk sel kanker.
;en 7 ya ng diekspresikan pada penderita K* adalah gen laten&
yaitu 77,s& 7<1& B41& B42< dan B42. 4rotein 7<1
berperan dalam mempertahankan irus pada infeksi laten. 4rotein
transmembran B42< dan B42 menghambat sinyal tyrosine kinase yang
diper"aya dapat menghambat siklus litik irus. !iantara gengen tersebut& gen
yang paling berperan dalam transformasi sel adalah gen B41. Struktur
protein B41 terdiri atas 68 asam amino yang terbagi men9adi 20 asam
amino pada u9ung & 6 segmen protein transmembran (166 asam amino) dan
200 asam amino pada u9ung karboksi (-). 4rotein transmembran B41
men9adi perantara untuk sinyal 5* (tumor necrosis factor ) dan
meningkatkan regulasi sitokin IB10 yang memproliferasi sel dan
menghambat respon imun lokal. (1& ')
&. Fakt'r Lin(kn(an
4enelitian akhirakhir ini menemukan bah:a kontak dengan bahanbahan
karsinogen seperti makanan yang mengandung itrosamin dan itrit yang
dikonsumsi di masa ke"il& serbuk kayu pada industri& kebiasaan merokok
berkaitan dengan timbulnya Karsinoma nasofaring.
=ntuk mengaktifkan irus 7psteinarr dibutuhkan suatu mediator.
Sebagai "ontoh& kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin se"ara terus
menerus mulai dari masa kanakkanak& merupakan mediator utama yang dapat
mengaktifkan irus ini sehingga menimbulkan karsinoma nasofaring.
5
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 6/26
ediator yang dianggap berpengaruh untuk timbulnya karsinoma
nasofaring ialahA
1. Fat itrosamin. !i dalam ikan asin terdapat nitrosamin yang ternyata
merupakan mediator penting. itrosamin 9uga ditemukan dalam
ikan E makanan yang dia:etkan di ;reenland 9uga pada $Guadid $
yaitu daging kambing yang dikeringkan di 5unisia& dan sayuran yang
difermentasi (asinan) serta tao"o di -ina.
2. Keadaan sosial ekonomi yang rendah& lingkungan dan kebiasaan
hidup. !ikatakan bah:a udara yang penuh asap di rumahrumah
yang kurang baik entilasinya di -ina& Indonesia dan Kenya&
meningkatkan 9umlah kasus K*. !i ongkong& pembakaran dupa
rumahrumah 9uga dianggap berperan dalam menimbulkan K*.
. Sering kontak dengan Cat yang dianggap bersifat karsinogen yaitu Cat
yang dapat menyebabkan kanker& antara lain enCopyrene&
enCoathra"ene (se9enis idrokarbon dalam arang batubara )& gas
kimia& asap industri& asap kayu dan beberapa ekstrak tumbuhan H
tumbuhan.
V. GE)ALA KLINIK
;ambar 2. ;e9ala Karsinoma nasofaring.
6
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 7/26
Keluhan penderita K* berhubungan dengan lokasi primer& dera9at dan
arah penyebarannya.
1. Ge*a+a Dini
enegakkan diagnosis K* se"ara dini merupakan hal yang paling
penting dalam menurunkan angka kematian akibat penyakit ini. ;e9ala dini
berupa ge9ala telinga dan ge9ala hidung.
;e9ala 5elinga
a. klusi tuba 7usta"hiusEkataralis
=mumnya keluhan berupa rasa penuh di telinga& telinga berdengung
(tinitus)& atau dengan gangguan pendengaran yang biasanya tuli konduktif dan
bersifat unilateral.
;e9ala ini disebabkan karena pertumbuhan atau infiltrasi tumor primer
pada otot tuba dan mengganggu mekanisme pembukaan ostia tuba. 5uba oklusi
dapat men9adi permanen& 9ika tumor menyebar dan menyumbat muara tuba.
b. ;angguan pendengaran
Sering bersifat tuli konduktif dan unilateral. ;e9ala ini disebabkan karena
otitis media serosa akibat gangguan fungsi tuba. 5uli saraf mungkin ter9adi
pada penderita K* tetapi sebagai efek radioterapi dan 9arang akibat
penyebaran langsung tumor ke saraf III.
". titis media serosa sampai perforasi membran timpani
4enyebabnya adalah sumbatan muara tuba 7usta"hius oleh massa tumor.
d. 5initus
Sering di9umpai pada penderita K*& dapat sangat mengganggu dan sulit
diobati. ;e9ala ini 9uga disebabkan akibat gangguan fungsi tuba.
e. talgia
;e9ala ini 9arang ditemukan dan bila ada menun9ukkan bah:a tumor
telah menginfiltrasi daerah parafaring dan mengerosi dasar tengkorak. ,asa
sakit di telinga akibat infiltrasi pada saraf glosofaringeus yang mempunyai
"abang saraf sensoris ke telinga tengah.
;e9ala idung
7
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 8/26
a. 7pistaksis
=mumnya berupa ingus ber"ampur darah yang dapat ter9adi berulang
ulang dan biasanya dalam 9umlah sedikit. ;e9ala ini timbul akibat permukaan
tumor rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat ter9adi perdarahan.
b. bstruksi idung
;e9ala ini biasanya menetap dan bertambah berat. ;e9ala ini akibat
pertumbuhan massa tumor menutupi koana. ;e9ala menyerupai pilek kronis&
kadangkadang disertai dengan gangguan pen"iuman. ila ter9adi obstruksi
hidung total menun9ukkan tumor yang besar membuntu koana.
2. Ge*a+a Lan*t
a. Bimfadenopati serikal
!itandai dengan pembesaran kelen9ar limfe regional yang
merupakan penyebaran terdekat se"ara limfogen dari K*. !apat ter9adi
unilateral atau bilateral. Kelen9ar limfe retrofaringeal (,ouiere)
merupakan tempat pertama penyebaran sel tumor ke kelen9ar& tetapi
pembesaran kelen9ar limfe in tidak teraba dari luar. -iri yang khas
penyebaran K* ke kelen9ar limfe leher yaitu terletak di ba:ah prosesus
mastoid (kelen9ar limfe 9ugulodigastrik)& di ba:ah angulus mandibula& di
dalam otot sternokleidomastoid& konsistensi keras& tidak terasa sakit&
tidak mudah digerakkan terutama bila sel tumor telah menembus kelen9ar
dan mengenai 9aringan otot diba:ahnya.
Bebih dari 0% dari seluruh kasus K*& keluhan adanya tumor di
leher ini yang paling sering di9umpai dan yang mendorong penderita
untuk datang berobat.
b. ;e9ala neurologis
Sindroma petrosfenoidal& akibat pen9alaran tumor primer ke atas
melalui foramen laserum dan oale sepan9ang fosa kranii media sehingga
mengenai saraf kranial anterior berturutturut yaitu saraf I& saraf I&
sedangkan saraf II paling akhir mengalami gangguan. !apat pula
menyebabkan parese saraf . 4arese saraf II menyebabkan gangguan
8
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 9/26
isus& parese saraf III menyebabkan kelumpuhan otot leator palpebra
dan otot tarsalis superior sehingga menimbulkan ptosis& dan parese saraf
III& I& dan I menyebabkan keluhan diplopia karena sarafsaraf tersebut
berperan dalam pergerakkan bola mata& dan saraf (trigeminus) dengan
keluhan rasa kebas (parestesia) di pipi dan :a9ah yang biasanya
unilateral.
Sindroma parafaringEpen9alaran se"ara retroparotidian& akibat
tumor men9alar ke belakang se"ara ektrakranial dan mengenai saraf
kranial posterior yaitu saraf II sampai JII dan "abang saraf simpatikus
serikalis yang menimbulkan sindroma orner. 4arese saraf IJ
menyebabkan keluhan sulit menelan karena hemiparese otot konstriktor
faringeus superior. 4arese saraf J menyebabkan gangguan motorik
berupa afoni& disfoni& disfagia& spasme esofagus& gangguan sensorik
berupa nyeri daerah laring dan faring& dispnu& dan hipersaliasi& parese
saraf JI menyebabkan atrofi otot trapeCius& sternokleidomastoideus serta
hemiparese palatum molle& 4arese saraf JII menyebabkan hemiparese
dan atrofi sebelah lidah& sedangkan saraf II dan III 9arang terkena
karena letaknya agak tinggi. K* 9uga kadangkadang menimbulkan
ge9ala yang tidak khas berupa trismus. ;e9ala ini timbul bila tumor
primer telah menginfiltrasi otot pterigoid sehingga menyebabkan
terbatasnya pembukaan mulut. ;e9ala trismus sangat 9arang di9umpai
tetapi lenih sering terdapat sebagai efek samping radioterapi yang
diberikan& sehingga menyebabkan degenerasi serat otot pterigoid dan
masseter. Sakit kepala yang hebat merupakan ge9ala yang paling berat
bagi penderita K*& biasanya merupakan stadium terminal dari K*. al
ini disebabkan tumor mengerosi dasar tengkorak dan menekan struktur di
sekitarnya.
&. Ge*a+a Metastasis )a,
etastasis 9auh dari K* biasanya se"ara hematogen yang dapat
mengenai spina ertebra torakolumbar& femur& hati& paru& gin9al& dan limpa.
9
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 10/26
etastasis 9auh dari K* terutama ditemukan di tulang (8%)& paruparu
(2'%)& hepar (11%) dan kelen9ar getah bening supraklaikula (10%).
etastasis se9auh ini menun9ukkan prognosis yang sangat buruk. iasanya
?0% meninggal dalam :aktu 1 tahun setelah diagnosis ditegakkan.
VI. KLASIFIKASI
4ada tahun 1?'8& @ menga9ukan klasifikasi K* berdasarkan
konsep Shanmugartman dan Sobin. enurut @& K* dibagi dalam atas
tipe& yaitu A (?)
1) @ 5ipe I A KeratiniCing Suamous -ar"inoma& 5ipe ini didefenisikan
dengan membedakan karsinoma sel skuamosa atau transisi dengan produksi
keratin.
2) @ 5ipe II A Karsinoma nonkeratinisasi ( on-keratini!ing "arcinoma)
) @ 5ipe III A Karsinoma tidak berdiferensiasi (#ndifferentiated
"arcinoma) termasuk lymphoepithelioma. entuknya terdiri dari selsel epitel
ganas dengan infiltrasi limfositik.
4ada tahun 1??1& @ kembali mengklasifikasikan K* aras
(rennan&2006)A (?)
a) Suamous -ell -ar"inoma dengan subtipe KeratiniCing Suamous -ell
-ar"inoma
b) onkeratiniCing Suamous -ell -ar"inoma yang dibagi atas !ifferentiated
dan =ndifferentiated.
5ipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi K* (@ tipe 2 dan )
mempunyai sifat yang sama& yaitu bersifat radiosensitif. Sedangkan 9enis
dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif.(?)
VII.DIAGNOSIS
!iagnosis dari K* sulit karena lokasi anatominya. Sering& penyakit
se"ara klinis tidak menimbulkan ge9ala sampai menyebar ke struktur yag
berdekatan dan menghasilkan ge9ala. 4asien dengan sangkaan K* harus
10
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 11/26
diealuasi se"ara klinis tandatanda fisik K* (misalnya adanya kelen9ar getah
bening di leher& "airan di telinga tengah& dan keterlibatan syaraf kranial).
/ika ditemukan adanya ke"urigaan yang mengarah pada suatu karsinoma
nasofaring& protokol diba:ah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis
pasti serta stadium tumor A
1. <namnesis dan pemeriksaan fisik
2. 4emeriksaan laboratorium
. iopsi nasofaring
. 4emeriksaan 4atologi <natomi
3. 4emeriksaan radiologi
6. 4emeriksaan neurooftalmologi
'. 4emeriksaan serologi.
;ambar . Karsinoma asofaring.
Pe-eriksaan La'rat'ri-
4emeriksaan laboratorium dengan memeriksa darah rutin& termasuk
hitung darah lengkap& ureum& kreatinin& elektrolit& fungsi hati& -a& 4& alkali
phospatase& laktat dehidrogenase (B!). asil tes fungsi hati mungkin
meningkat dalam kasuskasus langka dengan metastasi hati. Kadar asam urat
dapat meningkat pada pasienpasien dengan tumor yang tumbuh "epat.
Pe-eriksaan Ser'+'(i
4emeriksaan serologi Ig< anti 7< dan Ig< anti -< untuk infeksi irus
7 telah menun9ukkan kema9uan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring.
5iter ini mungkin berhubungan dengan beratnya tumor dan akan berkurang
dengan pengobatan. 5iter Ig< antiiral "apsid antigen (-<) merupakan
11
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 12/26
indikator sensitif yang tinggi :alaupun spesifitasnya kurang baik& terutama
pada leel yang rendah. 5iter Ig< anti-early antigen (7<) sebaliknya
mempunyai sensitiitas yang kurang. @alaupun spesifitasnya tinggi& titer yang
meningkat merupakan indikator yang sering dipakai pada K*. 4emeriksaan
serologi irus 7pstein arr dapat dilakukan dengan skrining K*. Identifikasi
protein membran laten1 genom irus 7pstein arr menggunakan s:ab
nasofaring dapat mendiagnosis karsinoma nasofaring dengan sensitiitas
8'&% dan spesifitas ?8&%. iopsi menggunakan teknik nasopharyngeal brush
dapat menilai keberadaan !< irus 7pstein arr dengan sensitiitas ?0% dan
spesifitas ??%.
!ata baru telah mun"ul bah:a tingkat 7!< plasma dapat men9adi
penanda berguna untuk kategorisasi risiko preterapi& respon pegobatan a:al&
dan pada saat ter9adi kekambuhan.
Pe-eriksaan Ra/i'+'(i
1. 0T San
-5 S"an sering men9adi metode pilihan dalam pemeriksaan K*.
4emeriksaan -5S"an daerah kepala dan leher& dapat memperlihatkan tumor
primer yang tersembunyi. /uga pemeriksaan ini dapat mengidentifikasi
perluasan tumor ke paranasofaring dan penyebaran ke saraf melalui foramen
oale. 4enyebaran tumor ke foramen oale dapat men9adi bukti bah:a tumor
dapat melibatkan sinus kaernosus tanpa erosi tulang tengkorak. -5 S"an 9uga
dapat menilai keterlibatan tumor terhadap tengkorak dan erosi tulang kortikal.
2. MRI
4emeriksaan ,I lebih sensitif dibanding -5 S"an dalam
menggambarkan 9aringan lunak nasofaring bagian luar dan dalam& mampu
membedakan tepi tumor dari 9aringan lunak sekitarnya& menentukan
askularisasi tumor& dan identifikasi perluasan ke intrakranial. ,I lebih
sensitif untuk melihat metastasi tumor ke K; retrofaring dan leher dalam.
12
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 13/26
4emeriksaan ini mampu mendeteksi infiltrasi tumor ke sumsum tulang& namun
memiliki keterbatasan dalam menilai keterlibatan tumor terhadap tulang
tengkorak.
;ambar 3. ,I Kepala
. PET $ Positron Emission Tomography%
S"an tulang digunakan untuk men"ari penyakit metastasis tulang 9auh.
4en"itraan 475 ( Positron Emission $omography) digunakan untuk menilai
kelen9ar leher yang diragukan dan untuk mengealuasi tempat lain dari
metastasis 9auh. !an akhirakhir ini 475 S"an sering digunakan untuk
membantu konfirmasi diagnosis dini& diagnosis dini kasus rekuren& dan
monitoring terapi serta diagnosis adanya metastasis.
;ambar 6. S"an 5ulang
13
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 14/26
#i'!si Nas'farin(
!iagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaring. iopsi
dapat dilakukan dengan dua "ara yaitu dari hidung atau dari mulut. iopsi dari
hidung dilakukan tanpa melihat 9elas tumornya (blind biopsi). -unam biopsi
dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke nasofaring
kemudian "unam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsi.
iopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang
dimasukkan melalui hidung dan u9ung kateter yang berada didalam mulut
ditarik keluar dan diklem bersamasama u9ung kateter yang di hidung.
!emikian 9uga dengan kateter dari hidung disebelahnya& sehingga palatum
mole tertarik keatas. Kemudian dengan ka"a laring dilihat daerah nasofaring.
iopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui ka"a tersebut atau memakai
nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut& massa tumor akan terlihat
lebih 9elas. iopsi tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anestesi
topi"al dengan Jylo"ain 10%. ila dengan "ara ini masih belum didapatkan
hasil yang memuaskan maka dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral
nasofaring dalam nakrosis.
4ada dekade terakhir banyak dilaporkan "ara mendeteksi adanya
mikrometastasis dengan menggunakan teknik polimerasi chain reaction (4-,)
untuk menentukan adanya gen kanker yang spesifik. 4emeriksaan m,< -K
1? dapat dipakai sebagai marker untuk menentukan prognosis dari penderita
K*. 5eknik ini lebih sensitif dibandingkan dengan metode konensional lain
seperti -5 S"an dan ,I.
5erdapat beberapa "ara untuk menentukan stadium K*. -ara penentuan
stadium K* yang terbaru adalah menurut </-- ( American %oint "ommittee
on "ancer ) edisi ke' tahun 2010& yaitu A
5umor di nasofaring (5)
5J A 5umor primer tidak bisa dinilai
50 A 5idak tampak tumor
5is A -arsinoma in situ
14
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 15/26
51 A 5umor primer terbatas pada nasofaring& atau meluas ke orofaring
danEatau kaum nasi tanpa perluasan ke region parafaring.
52 A 5umor dengan perluasan ke regio parafaring (infiltrasi posterolateral
tumor)
5 A 5umor melibatkan tulang dan atau sinus paranasalis.
5 A 5umor meluas ke intra"ranial dan atau melibatkan nerus kranialis&
hipofaring& orbita& atau perluasan ke fossa infratemporalEmasti"ator
spa"e.
Kelen9ar limfe regional ()
JA ,egio K; tidak bisa dinilai
0 A 5idak ada metastasis ke K;
1 A etastasis ke K; unilateral& ukuran 6 "m atau kurang dari 6 "m dengan
dimensi yang lebih besar& terletak di atas fossa supraklaikula& dan
unilateral atau bilateral& K; retrofaringeal& 6 "m atau kurang dengan
dimensi yang lebih besar.
2 A etastasis ke K; bilateral& ukuran 6 "m atau kurang dari 6 "m dengan
dimensi yang lebih besar& terletak di atas fossa supraklaikula.
A etastasis ke K; L 6 "m dan atau pada fossa supraklaikula
a A =kuran K; L 6 "m
b A 5erletak pada fossa supraklaikula.
etastasis 9auh ()
0 A 5idak ada metastasis 9auh
1 A etastasis 9auh
Stadium K* menurut </-- A
Sta/i- T N M
0 5is 0 0
I 51 0 0
II 51 1 0
15
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 16/26
52 0 0
52 1 0
III
51 2 0
52 2 0
5 0 0
5 1 0
5 2 0
I<
5 0 0
5 1 0
5 2 0
I 5iap 5 0
I- 5iap 5 5iap 1
5abel 1. !aftar stadium K* menurut </--
16
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 17/26
;ambar . Stadium K*
VIII. DIAGNOSIS #ANDING
a. 4olip nasi
4olip nasi adalah massa lunak& ber:arna putih atau keabuabuan yang
terdapat di dalam rongga hidung. 4aling sering berasal dari sinus ethmoid&
multipel& dan bilateral. iasanya pada orang de:asa. 4ada anak mungkin
17
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 18/26
merupakan ge9ala kistik fibrosis. 7tiologinya akibat reaksi hipersensitif atau
reaksi alergi pada mukosa hidung.
;e9alanya berupa sumbatan hidung yang menetap dan semakin lama
semakin berat dan rinore. !apat ter9adi hiposmia atau anosmia.ila menyentuh
ostium& dapat ter9adi sinusitis dengan ingus purulen. Karena disebabkan alergi&
ge9ala utama adalah bersin dan iritasi di hidung.
4ada pemeriksaan klinis& tampak massa putih keabuabuan atau kuning
kemerahan dalam "aum nasi. 4olip bertangkai sehingga mudah digerakkan&
konsitensinya lunak& tidak nyeri bila ditekan& tidak mudah berdarah& dan tidak
menge"il pada pemakaian asokonstriktor. b. Bimfoma nonhodgkin
Bimfoma nonhodgkin& khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa
ditemukan pada pasien dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat
obatobat imunosupresif& seperti pada pasien dengan transplantasi gin9al dan
9antung. 7tiologinya karena abnormalitas sitogenik dan infeksi irus& seperti
irus 7psteinarr dan infeksi 5B1.
;e9ala pada sebagian besar pasien asimptomatik. Sebanyak 20% pasien
dapat mengalami demam& keringat malam& dan penurunan berat badan. 4ada
pasien limfoma terdapat pembesaran persisten dari nodul kelen9ar getah
bening. Bimfoma dapat timbul pada berbagai daerah limfatik primer kepala dan
leher. !engan demikian& lebih sering kita 9umpai sepan9ang serikal anterior
dan kelen9ar getah bening 9ugular profunda atau timbul pada "in"in :aldayer.
!an lagi& limfoma mungkin ditemukan sebagai tumor primer di dalam kelen9ar
parotis dan submandibular& demikian 9uga dalam kelen9ar tiroid. ipertrofi
tonsil unilateral& dengan atau tanpa nyeri& pada de:asa sebaiknya diduga
mempunyai keganasan& kemungkinan limfoma& terutama 9ika disertai dengan
terkenanya beberapa kelen9ar getah bening serikal.
". ,habdomyosar"oma
,abdomiosarkoma merupakan tumor ganas 9aringan penyambung yang
9uga merupakan sar"oma yang paling sering ter9adi pada anakanak. iasanya
ter9adi pada hidung posterior& ethmoid& orbita& dan daerah nasofaring.
I. PENATALAKSANAAN
1. Ra/i'tera!i
18
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 19/26
,adioterapi telah men9adi modalitas terapi primer untuk K* selama
bertahuntahun. Ini disebabkan karena nasofaring berdekatan dengan
struktur penting dan sifat infiltrat K*& sehingga pembedahan terhadap
tumor primer sulit dilakukan. K* umumnya tidak dapat dioperasi& lebih
responsif terhadap radioterapi dan kemoterapi dibandingkan tumor ganas
kepala leher lainnya.
Kedua tipe non keratini!ing K* (@ tipe 2 dan ) bersifat
radiosensitif dan untuk itu radioterapi merupakan komponen
penatalaksanaan utama. 5arget penatalaksanaan radioterapi didasarkan
pada perluasan tumor pada a:al diagnosis& tanpa memperhatikan adanya
penurunan ukuran tumor setelah kemoterapi neoad9uan.
a% E3a+asi !re"ra/i'tera!i
Sebelum pemberian radioterapi& penting bagi pasien untuk men9alani
pemeriksaan multidisiplin. Seperti konsultasi dengan bagian gigi dan
mulut untuk pemberian flouride atau pen"abutan gigi yang rusak. agian
giCi untuk membimbing pasien dalam memperbaiki kekurangan giCi dan
mengembalikan kondisi giCi tubuh saat radioterapi di9alankan. Serta perlu
antisipasi kemungkinan gangguan menelan dan bi"ara.
% Persia!an 4 !erenanaan see+- ra/i'tera!i
Bangkah a:al proses peren"anaan radioterapi adalah simulasi. al
ini dilakukan dengan simulator -5. =ntuk pasienpasien karsinoma kepala
leher& pasien pada posisi supine dan mobilisasi menggunakan topeng
termoplastik. ;ambar daerah anatomi yang akan diterapi kemudian
diperoleh dengan interal 3 mm. 5anda a"uan dibuat pada topengtermoplastik sebagai persiapan pasien setiap hari. ;ambar a>ial dari
stimulator -5 dipergunakan untuk mengetahui olume tumor dan kelen9ar
getah bening yang terlibat atau diperkirakan akan terlibat& begitu 9uga
organorgan penting seperti korda spinalis& kelen9ar ludah& dan pita suara.
% D'sis ra/i'tera!i
,adioterapi umumnya diberikan dengan fraksi 1&82 ;y per hari.
5umor 5152 diterapi hingga 63 ;y& ditingkatkan men9adi '0'6 ;y untuk
19
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 20/26
5 dan 5. !osis korda spinalis tidak boleh melebihi 3 ;y. <ngka kontrol
lokal hingga ?8% dapat diperoleh dengan radioterapi konensional untuk
stadium I dan stadium II tanpa keterlibatan kelen9ar getah bening leher.
/% K'-!+ikasi ra/i'tera!i
Komplikasi terapi radiasi pada K* termasuk >erostomia& otitis
eksterna kronis& otitis media& gangguan pendengaran& gangguan disfungsi
pituitari& trismus& nekrosis tulang dan 9aringan lunak.
2. Ke-'tera!i
Kemoterapi umumnya diberikan pada kasus rekuren atau yang
telah mengalami metastasis 9auh sebagai alternatif terapi terakhir yang
sudah diakui sebagai indikasi standar. erdasarkan penelitian random yang
dilakukan para ahli dengan menggunakan berbagai regimen kemoterapi
disimpulkan bah:a kemoterapi yang diberikan sebelum terapi defenitif
(pembedahan& radioterapi& atau bersamaan dengan radioterapi dapat
menurunkan angka kekambuhan tumor pada penderita keganasan di daerah
kepala dan leher.
bat sitotoksis pada kemoterapi mempunyai efek primer pada
sintesis atau fungsi makro molekul& yaitu mempengaruhi !<& ,<& atau
protein yang berperan dalam pertumbuhan sel kanker& sehingga sel kanker
men9adi mati. !ari berbagai studi diketahui kematian sel tidak ter9adi pada
saat sel terpapar dengan obat. Seringkali suatu sel harus melalui beberapa
tahap pembelahan sebelum kemudian mati. leh karena hanya sebagian
sel yang mati akibat obat yang diberikan& maka dosis kemoterapi yang
berulang harus terus diberikan untuk mengurangi 9umlah sel kanker yang
ada.
a% Pe-a(ian /an -ekanis-e ker*a sit'statika
batobat anti kanker ini dapat digunakan sebagai terapi tunggal
(a"tie single agents) tetapi kebanyakan kombinasi obat karena dapat lebih
meningkatkan potensi sitotoksis terhadap sel kanker. <lasan lainnya& sel
20
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 21/26
sel yang resisten terhadap salah satu obat mungkin sensitif terhadap obat
lainnya. Selain itu& dosis masingmasing obat sitostatika dapat dikurangi
sehingga efek samping menurun. Sitostaika menurut asal dan mekanisme
ker9anya dapat dibagi dalam golongan A
1) <nti metabolit
2) Fat pengakil (alkylating agents)
) 4roduk alamiah (natural products)
) ormon.
% Fakt'r"fakt'r 5an( ,ars /i!er,atikan /a+a- !e-erian
ke-'tera!i
=mumnya obatobat anti kanker ini sangat toksis& setiap
penggunaannya perlu hatihati dan atas indikasi yang tepat. *aktorfaktor
yang harus diperhatikan dalam pemberian kemoterapi adalah reaksi
pengobatan& dosis& "ara pemberian& dan 9ad:al pemberian. *aktor pertama
yang harus diperhatikan adalah usia& status giCi& status penampilan& serta
paru& hati& gin9al& 9antung& dan penyakit penyerta lainnya.
% 0ara !e-erian ke-'tera!i
erdasarkan saat pemberiannya& kemoterapi ad9uan pada keganasan
termasuk keganasan tumor dan leher dibagi men9adi A
• Kemoterapi neoad9uan& yang dimaksudkan untuk mengurangi besar
tumor sebelum pembedahan atau radioterapi.
• Kemoterapi konkuren& yaitu kemoterapi yang diberikan se"ara
bersamaan dengan radioterapi.
• Kemoterapi ad9uan& yaitu kemoterapi yang diberikan pas"a terapi
defenitif.
7fek samping dari obat kemoterapi antara lain supresi sumsum
tulang& mukositis& mual dan muntah& diare& alopesia& reaksi alergi& infeksi&
infertilitas& gangguan fungsi organ tubuh.
4emberian ad9uan kemoterapi -isplatinum dan 3fluorura"il
sedang dikembangkan di !epartemen 55 *K=I dengan hasil sementara
yang "ukup memuaskan. !emikian pula telah dilakukan penelitian
pemberian kemoterapi epirubi"in dan "isplatinum& meskipun ada efek
21
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 22/26
samping yang "ukup berat& tetapi memberikan harapan kesembuhan lebih
baik. Kombinasi kemoradioterapi dengan mitomy"in - dan 3fluorura"il
oral setiap hari sebelum diberikan radiasi yang bersifat radiosensitiCer
memperlihatkan hasil yang memberi harapan kesembuhan total pasien
karsinoma nasofaring.
&. Pe-e/a,an
4engobatan pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap
ben9olan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau
timbul kembali setelah penyinaran selesai& tetapi dengan syarat tumor
induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan
serologi& serta tidak ditemukan adanya metastasis 9auh. perasi sisa tumor
induk (residu) atau kambuh (residif) diindikasikan& tetapi sering timbul
komplikasi yang berat akibat operasi.
6. I-n'tera!i
!engan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma
nasofaring adalah irus 7psteinarr& maka pada penderita karsinoma
nasofaring dapat diberikan imunoterapi.
7. Pera8atan Pa+iatif
4erhatian pertama harus diberikan pada pasien dengan pengobatan
radiasi. ulut rasa kering disebakan oleh kerusakan kelen9ar liur mayor
maupun minor se:aktu penyinaran. 5idak banyak yang dilakukan selain
menasihatkan pasien untuk makan dengan banyak kuah& memba:a
minuman kemanapun pergi& dan men"oba memakan dan mengunyah bahan
yang rasa asam sehingga merangsang keluarnya air liur. ;angguan lain
adalah mukositis rongga mulut karena 9amur& rasa kaku di daerah leher
karena fibrosis 9aringan akibat penyinaran& sakit kepala& kehilangan nafsu
makan dan kadangkadang muntah atau rasa mual.
Kesulitan yang timbul pada pera:atan pasien pas"a pengobatan
lengkap dimana tumor tetap ada (residu) akan kambuh kembali (residif).
22
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 23/26
!apat pula timbul metastasis 9auh pas"a pengobatan seperti ke tulang&
paru& hati& otak. 4ada kedua keadaan tersebut diatas tidak banyak tindakan
medis yang dapat diberikan selain pengobatan simtomatis untuk
meningkatkan kualitas hidup pasien. 4asien akhirnya meninggal dalam
keadaan umum yang buruk& perdarahan dari hidung dan nasofaring yang
tidak dapat dihentikan dan terganggunya fungsi alatalat ital akibat
metastasis tumor.
4enatalaksanaan pada Stadium Karsinoma asofaring
• Stadium I A ,adioterapi
• Stadium II M III A Kemoradiasi• Stadium I dengan N 6 "m A Kemoradiasi
• Stadium I dengan L 6 "m AKemoterapi dosis penuh dilan9utkan
kemoradiasi.
!iagram 1. 4enatalaksanaan K*.
. KOMPLIKASI
Kesulitankesulitan yang dihubungkan dengan pemberian terapi
radiasi dapat dibagi men9adi komplikasi dini dan lan9ut. asalahmasalah
dini termasuk di ba:ah iniA (1)
1. ukositis dengan disertai rasa tidak enak pada faring.
2. ilangnya nafsu makan
. ause
. embrana mukosa yang kering
3. 7fek pada 9aringan normal& misalnya kulit di ba:ahnya
23
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 24/26
6. ;angguan hematopoetik (9arang ter9adi pada
pengobatankeganasan kepala dan leher)
'. ielitis transena (9arang)
Selama terapi sebaiknya penderita diperiksa se"ara teratur oleh ahli
radioterapi maupun ahli bedah. Komplikasi lambat terdiri dari rongga
mulut yang kering dan efek radiasi pada tulang yang mendasarinya. =ntuk
itu& penderita yang akan mendapatkan radiasi khususnya pada daerah
mandibula& sebaiknya mendapat pemeriksaan gigi yang lengkap. Semua
gigi yang diragukan ketahanannya sebaiknya di"abut& dan luka harus
sembuh sebelum dimulainya terapi radiasi. 4engobatan flouride dan
hiegene mulut yang "ermat dapat men"egah komplikasi seperti
osteomielitis. rang muda yang mendapat terapi radiasi sebaiknya diikuti
se"ara teliti sepan9ang hidupnya untuk mendeteksi kemungkinan
perkembangan keganasan yang terlambat di daerah yang mendapat radiasi.
(1)
I. PEN0EGAHAN
4emberian aksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di
daerah dengan risiko tinggi. emindahkan (migrasi) penduduk dari daerah
dengan risiko tinggi ke tempat lainnya. 4enerangan akan kebiasaan hidup
yang salah serta mengubah "ara memasak makanan untuk men"egah
akibat yang timbul dari bahanbahan yang berbahaya. 4enyuluhan
mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat& meningkatkan keadaan
sosialekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan
kemungkinan faktor penyebab. <khir sekali& melakukan tes serologik Ig<
anti -< dan Ig< anti 7< bermanfaat dalam menemukan karsinoma
nasofaring lebih dini.
II.PROGNOSIS
5idak seperti keganasan kepala leher lainnya& K* mempunyai
risiko ter9adinya rekurensi& dan follo:up 9angka pan9ang diperlukan.
24
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 25/26
Kekambuhan tersering ter9adi kurang dari 3 tahun& 313 % kekambuhan
seringkali ter9adi antara 310 tahun. Sehingga pasien K* perlu di follo:
up setidaknya 10 tahun setelah terapi.
4emeriksaan klinis dan radiologi dapat mendeteksi rekurensi dini.
4engukuran plasma !< 7 dapat digunakan untuk memprediksi
adakah metastasis 9auh pada pasien pas"a kemoradiasi& namun tidak dapat
mendeteksi rekurensinya. Selain itu pada pasien diharapkan pendekatan
psikososial agar dapat membina hubungan dengan masyarakat sekitar.
DAFTAR PUSTAKA
1. Saragih <,. &elayang Pandang 'arsinoma asofaring di Indonesia.
201A118.
2. *ibriany K-& Kunt9oro 7& Suprihati. Hubungan Antara 'lasifikasi
Histopatologis dengan Respon 'emoradiasi Berdasarkan (ambaran "$
&can pada Penderita 'arsinoma asofaring . 2010A11.
. 4aulino <-. asopharyngeal "ancer . eds"ape+ 2012.
. ,oeCin <& <dham . 'arsinoma asofaring . InA Soepardi <& Iskandar &
ashiruddin /& ,estuti ,!& editors. uku <9ar Ilmu Kesehatan 5elinga
idung 5enggorok Kepala Beher. ' ed. /akartaA *akultas Kedokteran
=niersitas Indonesia+ 200'. p. 1386.
25
7/25/2019 Karsinoma nasofaring revisi new.doc
http://slidepdf.com/reader/full/karsinoma-nasofaring-revisi-newdoc 26/26
3. -hong *. eoplasms of the asopharyn). InA ermans ,& editor. ead
and e"k -an"er Imaging. ;ermanyA Springer+ 2006. p. 1862.
6. etter *. Atlas of Human Anatomy. 3 edA Saunders+ 2010.'. Feng S& Feng DJ. Pathogenesis and Etiology of asopharyngeal
"arcinoma. 2010A?23.
8. ull 5,. $he ose. -olor <tlas of 75 !iagnosis. ed. e: DorkA
5hieme+ 200. p. 1366.
?. K @. Histopathological "lassification of asopharyngeal "arcinoma. <sian
4a"ifi" /ournal of -an"er 4reention. 2011+12A111'.
10. <. Aspek *iagnosis 'arsinoma asofaring . akalah 4ertemuan
asional I 4enatalaksaan Karsinoma asofaring di Indonesia. 201.
11. *arhat. Radioterapi pada 'arsinoma asofaring +'eganasan 'epala dan
Leher,. akalah pertemuan nasional I penatalaksaan karsinoma nasofaring
di indonesia. 201.12. < . 'apita &elekta 'edokteran. ed. /akartaA *akultas Kedokteran
=niersitas Indonesia+ 2001. p. 11&363.
1. oies <. eoplasma 'epala dan Leher . I7S uku <9ar 4enyakit 55.
6 ed. /akartaA 7;-+ 1??'. p. .
1. <@ K. 'emoterapi pada 'arsinoma asofaring +'eganasan 'epala dan
Leher,. akalah 4ertemuan asional I 4enatalaksaan Karsinoma
asofaring di Indonesia. 201.
13. -5< -& B4 5& /4 /. asopharyngeal "arcinoma. <nnals of
n"ology.2002. p. 100'13.
26