kasus anestesi
DESCRIPTION
anestesi spinalTRANSCRIPT
Anestesi Spinal pada Bursitis Intra Patellar Dextra
Identitas
Nama: Tn. S
Tgl lahir: 29 September 1966.
Suku Bangsa: Indonesia
Status: Menikah:
Agama: Islam
Alamat: Jl. Pondok Sambi
Tanggal masuk RS: 03 Januari 2015
Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 05 Januari 2015
Keluhan utama: Ada benjolan pada lutut kanan bawah pasien sejak 1 bulan yang lalu
Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 bulan SMRS, lutut kaki kanan pasien teraba ada benjolan kenyal dan tidak membesar dalam 1 bulan ini, ukuran 10x8 cm, tidak dapat
digerakkan tidak terasa nyeri, merah dan teraba panas. demam, malaise, mual, muntah dan pusing tidak ada. Benjolan muncul setelah pasien olahraga (jalan pagi) dan melakukan
gerakan ulang pada sendi tersebut.
Riwayat penyakit dahulu:
DM, HT, Alergi obat dan makanan tidak ada. Trauma pada lutut kanan 3 bulan yang lalu.
Habit: Tidak minum alkohol, atau merokok. Sering olahraga dan makanan tidak teratur.
Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 148/ 118mmHg
Frekuensi nadi : 76x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu : 37,4o C
Kepala : Normosefali, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik.
Mulut dan gigi geligi : buka mulut >3 jari, gigi goyang (-), gigi palsu (-)
Leher : tidak pendek, trakea ditengah, kelenjar getah bening tidak membesar.
Thoraks : Gerakan simetris, SN: vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-. BJ I- II murni reguler, murmur -, gallop -.
Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan. Bising usus 12x/ menit. Hati dan limpa tidak teraba
Ekstremitas :
Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, teraba massa 10x8 cm dibawah sendi lutut kanan bagian lateral, tidak ada tanda-tanda radang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, mobile, dan ekstremitas llain dalam batas normal
Gerakan : tidak terbatas, aktif dan sendi lutut bilateral tidak kaku, krepitasi +/+
Kekuatan : +5/+5
Pemeriksaan Penunjang Tanggal 03 Januari 2015
Hematologi:
Hb: 15.3 g/dl (L:11-18.5)
Ht: 42.0% (35-45)
Eritrosit: 5.32 juta/unit (4-5)
Trombosit: 235,000 ribu (150-450)
Leukosit: 7,810 /ul (4000-10000)
Hemostatis
BT 2 menit <5
CT 11 menit <5
Gula Darah 95 mg/dl <140
Fungsi Hati
Ast 26 U/L <40
ALT 32 U/L <41
Fungsi Ginjal
Ureum 31 mg/dl 15-50
Kreatinine 0.97 mg/dl 0.6-1.3
ASA
I : Normal healthy patient.
II : Patient with mild systemic disease
III : Patient with severe systemic disease
IV : Patient with sever systemic disease that is a constant threat to life.
V : Moribound patient who is not expected to survive without the operation
VI : Declared brain dead patient whose organs are being removed for a donor
E : Emergency.
Diagnosis KerjaBursitis Intra Patelar Dextra
Dasar Diagnosis Kerja :
Anamnesis :
Benjolan muncul setelah pasien olahraga. Benjolan tidak membesar, tidak ada nyeri dan teraba panas. Benjolan tidak dapat digerakkan dan pergerakan kakinya tidak terbatas. Ada riwayat trauma pada lutut kanan 3 bulan yang lalu. Keluhan tambahan tidak ada.
Pemeriksaan fisik :
Pada inspeksi didapatkan benjolan pada bagian distal patella ukuran 10x8 cm
Pada palpasi didapatkan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba panas dan tidak ada gerakan terbatas.
Rencana Tindakan Bedah
Eksisi dan Biopsi
Rencana tindakan anestesi
Preoperasi
Anamnesis :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan.
Pasien tidak memiliki penyakit jantung, DM, hipertensi, penyakit paru-paru, dan riwayat penyakit lainnya.
Pasien tidak pernah menjalani operasi dan anestesi sebelumnya
Pasien mulai puasa 6-8jam sebelum rencana operasi
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi
Rencana tindakan anestesi
Pemeriksaan Fisik:
Airway paten, nafas spontan, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Mallampati 1 (pilar faring, uvula dan palatum molle terlihat)
Leher bebas, jarak tiromental >7cm,, buka mulut >3 jari
Tidak ada gigi goyang, dan pemakaian gigi palsu.
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 148/ 118mmHg, Frekuensi nadi: 76x/menit
Frekuensi nafas: 18x/menit, Suhu : 37,4o C
Berat badan : 85 kg
Rencana tindakan anestesi
Pemeriksaan Laboratorium
Darah lengkap
Hb: 15.3g/dl
Ht: 42.0 %
Eritrosit: 5.32 juta/unit
Trombosit: 235,000 mm3
Leukosit: 7810 mm3
Hemostatis
BT : 2menit
CT :1menit
Kimia klinik
Gula Darah
Gula darah sewaktu 95 mg/dl
Rencana Operasi Jenis Anestesi : Regional Anesthesia
Teknik Anestesi : Spinal anesthesia L3-L4, atraucan 26G, LCS (+), darah (-)
Lama Anestesi : 1 jam 40 menit
Lama Operasi : 1 jam 10 menit
Obat-obat/ medikasi yang digunakan di pasien ini:
Bupivacain 15mg
Fentanyl 25 mcg
Ondansentron 4mg
Midazolam 1mg
Ketorolac 30mg
Prosedur Pelaksanaan Pasien dipersiapkan di ruang operasi dengan duduk pada meja
operasi
Pasien dipasang manset, EKG, oxymeter pulse sebelum dilakukan tindakan anestesi.
Alat spinal anestesi dipersiapkan (handschoen steril, spuit 3cc, spuit 1cc, jarum spinal, lidocain HCl, Bupivacaine, Fentanyl, kapas steril, dan alcohol+ betadin spray)
Menentukan lokasi crista iliaca kanan dan kiri lalu ditarik garis ke medial dan diberi tanda dengan menggunakan marker.
Melakukan tindakan sepsis antisepsis dengan menyemprotkan alcohol+ betadine pada daerah yang akan ditusuk.
Dengan spuit 1cc diambil lidocain HCl sebanyak 1cc
Dengan spuit 3cc diambil fentanil 25mcg dan bunascan 15mg.
Melakukan inform consent pada pasien dan meminta pasien membungkukkan posisi badannya.
Prosedur Pelaksanaan Dengan lidocain HCl 1cc disuntikkan didaerah yang sudah
diberi tanda
Introducer dimasukkan dengan bevel menghadap ke atas secara perlahan pada L3-L4
Jarum spinal beserta mandrinnya dimasukkan secara perlahan sambil memastikan keluarnya LCS berwarna jernih tanpa darah.
Memasukkan bupivacaine 15mg dan fentanyl 25mcg ke dalam rongga subarachnoid secara perlahan didahului aspirasi.
Jarum spinal dan introducer dilepaskan secara perlahan.
Daerah bekas penyuntikan disemprot dengan alcohol+betadine spray, kemudian ditutup dengan kasa steril serta diplester, dan pasien dibaringkan di meja operasi.
Intraoperative
Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama operasi.
Diberikan oksigen canul 2 liter/menit
Obat ondancentron 4mg, midazolam 1mg dan ketolorac 30mg dimasukkan melalui intravena.
Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah HES 500cc, Ringer Laktat 500cc, Ringerfundin 100cc
Perdarahan 50ml
Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang PACU.
PostoperativeKeluhan pasien: nyeri di tempat operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (+),dingin (-)
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : compos mentis, baik
Aldrete Score:
Kesadaran : 2 (sadar penuh)
Respirasi : 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)
Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/turun berkisar 20 %)
Warna Kulit : 2 (merah muda, capillary refill <3 detik)
Aktivitas : 1 (anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)
VAS : 1 (tidak ada nyeri)
Perdarahan (-) dan Urin Output (100cc)
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 138/102 mmHg
Nadi : 74x/menit
SpO2 : 100 %
VAS (Visula Analogue Scale)
Aldrete score
Terima Kasih