kasus dr andy
DESCRIPTION
adaTRANSCRIPT
BAB 1
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny S
Umur : 40th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kalibaru timur kec. Senen
No RM : 352898
Tanggal masuk RS : 22 mei 2016
Tanggal keluar RS : 25 mei 2016
II. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Pasien demam 4 hari SMRS naik turun, meninggi malam hari
Keluhan tambahan :
Pusing, mual, muntah, bak keruh seperti teh, nyeri abdomen hipokondrium dextra
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang keinstalasi gawat darurat RS. Moh. Ridwan Meuraksa pada
tanggal 22 mei 2016 dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Selain itu pasien
mengeluh pusing, mual, muntah, didapatkan nyeri tekan abdomen regio hipokondrium
dextra tembus kebelakang, urin berwarna keruh seperti teh, feses dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Jantung : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat pemakaian obat lama : Disangkal
- Riwayat maag : Diakui
- Riwayat DM : Disangkal
Riwayat penyakit keluarga
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat Ikterus : Disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan darah: 130/100
Nadi : 120x/menit
Suhu : 37,90C
Pernapasan : 22x/menit
Umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kulit
Warna : Sawo matang
Suhu raba : hangat
Kepala
Bentuk : Normochepal
Rambut : Rambut dalam batas normal
Nyeri tekan : (-)
Mata
Esopthalmus/enopthalmus : Dalam batas normal
Kelopak : Tidak ada kelainan
Konjungtiva : Konjungtiv anemis -/-, Sklera ikterik +/+
Kornea : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri
Pupil : Isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
Lubang : Lubang telinga lapang, simetris, tidak tampak kelainan
Cairan : -/-
Nyeri tekan : -/-
Mulut
Bibir : merah
Gigi geligi : tidak dilakukan pemeriksaan
Gusi : tidak ada kelainan
Faring : tidak dapat dinilai
Lidah : Lidah tidak kotor
Leher
KGB : Pembesaran KGB (-)
Kel. Gondok : Tiidak ada pembesaran
Trakea : letak ditengah, deviasi (-)
Tekanan vena : tidak ada peningkatan
Kaku kuduk : tidak ada kaku kuduk
Tumor/masa : tidak ada
Dada
Bentuk : datar, simetris, tidak ada kelainan
Pemb darah : tidak ada kelainan
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba pada sela iga ke 5
Perkusi : batas atas : sela iga 2 garis parasternalis
Batas kanan : sela iga 4 garis mid sternal kanan
Batas kiri : sela iga 5 garis mid clavicula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, mur-mur (-), gallop (-).
Paru-paru
Inspeksi : pergerakan hemitoraks kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Auskultasi : Vesikuler +/+ wheezing -/- rhonki -/-
Abdomen
Inspeksi : perut datar, simetris, sikatrik (-)
Palpasi : Nyeri tekan regio hipokondrium dextra, nyeri tekan epigastrium
Perkusi : tympani, nyeri ketuk (-)
Auskultasi : bising usu (+), normal
Hepar : tidak teraba pembesaran
Lien : tidak teraba pembesaran
Extremitas
Superior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
Inferior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HB : 14,4
Leukosit : 12
HT : 43
Trombosit ; 81
Kimia darah : SGOT : 48
SGPT : 100
Imunologi : Screening HbsAg : non reaktif
Serologi : Salmonella : negatif
USG : Kesan : hidrops GB dengan sludge
Kista adneksa kanan ukuran 27,2 x 37,3 mm
Suspek kista ovari
V. DIAGNOSIS KERJA
Cholesistitis
VI. DIAGNOSIS BANDING
Cholelitiasis
VII. TERAPI
RL 4kolf/hari
Cefoperazone inj 2x1
Pct 3x1 tab
Prosogan 2x1 vial
Ondansentron 3x1 amp
Antasida 4x1C
HP Pro 3x1
Diet bubur rendah lemak
Cek H2TL/24 jam