PRESENTASI KASUS

SEORANG

PEMBIMBING:Dr. Siti Khalimah, Sp. Kj.

Disusun oleh :

Azmi Ikhsan Azhary030.09.043

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT MARZUKI MAHDI

PERIODE 6 JULI 2015 – 8 AGUSTUS 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 19 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : 6 November 1995

Agama : Islam

Suku bangsa : Sunda

Status Pernikahan : Belum Menikah

Pendidikan Terakhir : SLTP

Pekerjaan : Buruh pabrik

Alamat : Kp. Bakan Jati RT/RW 05/15 Kel.

Cidadap, Jawa Barat

Tanggal Masuk RS.MM : 9 Juli 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Alloanamnesis dilakukan

Autoanamnesis dilakukan kepada pasien pada tanggal

A. Keluhan Utama

Mengamuk dan melempar – lempar barang sejak 1 hari yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMM diantar oleh Ayah dan keponakannya

dengan keluhan mengamuk dan melempar – lempar barang sejak 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Sebelum pasien dibawa ke UGD RSMM, pasien

memakai shabu. Ayah pasien mengatakan bahwa emosi pasien sangat tidak

stabil. Pasien sangat mudah tersinggung dan cepat marah, terutama jika

1

keinginannya tidak segera dipenuhi. Pasien sering keluyuran dan sering kali

pulang dini hari. Menurut ayah pasien, pasien seringkali sulit tidur. Ayah

pasien mengaku bahwa bila pasien diajak berbicara, isi pembicaraannya masih

dapat dimengerti. Kadang kala, isi pembicaraan pasien dapat melantur bila

diajak berbicara dalam waktu yang lama. Dirumah, pasien dikatakan bahwa ia

suka mengganggu orang sekitarnya apabila ada orang lain yang lewat di depan

rumahnya. Menurut Ayahnya, pasien pernah membunuh orang pada tahun

1996 karena membantu masalah temennya. Ayahnya juga mengaku bahwa

sejak 20 tahun yang lalu sampe sekarang pasien mengkonsumsi shabu – shabu.

Pasien mengaku bahwa ia mempunyai perusahaan yang besar dan ia digaji

dengan uang sebesar 70 juta rupiah. Pasien mengaku sangat memikirkan

anaknya karena ia takut tidak ada yang mengurusnya. Pasien bercerita bahwa ia

sering melihat kalajengking raksasa dan ia menjadi sangat ketakutan. Menurut

ayah pasien, gejala tersebut sudah berlangsung selama 20 tahun.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya

2. Riwayat Medis Lainnya

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal

2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

b. Aktivitas sosial

2

c. Riwayat kehidupan beragama

d. Riwayat pelanggaran hukum.

e. Kehidupan seksual masa dewasa

E. Riwayat Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dari empat bersaudara. Kedua orang tua

pasien masih ada dan ketiga saudara kandung pasien masih ada dan sehat.

Pasien mempunyai 2 anak. Anak pertama perempuan berusia 16 tahun. Anak

kedua laki – laki berusia 13 tahun.

Genogram

Keterangan :

: Pria : Wanita

: Pasien

F. Riwayat Sosial Ekonomi

3

II. STATUS MENTAL

Dilakukan kepada pasien pada tanggal 15 juli 2015 di ruang kresna laki –

laki RSMM pukul 12.00 WIB

A.Deskripsi Umum

1. Penampilan Umum

Pasien seorang laki-laki berumur 37 tahun, tampak sesuai dengan

usianya. Berpenampilan cukup rapi dengan kaos berkerah berwarna putih, dan

celana jeans berwarna biru. Rambut lurus warna hitam dipotong pendek. Kuku

terlihat dipotong pendek bersih. Kulit berwarna sawo matang, bersih dan

pasien berperawakan gemuk dan tidak terlalu tinggi.

2. Kesadaran

- Neurologis/biologis : Compos mentis

- Psikologis : Terganggu

- Sosial : Terganggu

3. Perilaku dan aktivitas motorik

Sebelum, selama dan setelah wawancara pasien duduk dengan gelisah.

4.Pembicaraan

Kuantitas banyak; kualitas spontan, cepat, keras, lancar; ide cerita banyak.

5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Alam Perasaan

1. Mood : Euthym

2. Afek :

Stabilitas : Stabil

Pengendalian : Cukup

Echt/unecht : Echt (sungguh-sungguh)

Empati : Dapat dirabarasakan

Intensitas : Dangkal

4

Skala deferensiasi : Luas

Keserasian : Serasi

C. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan

Taraf Pendidikan : SMP

Pengetahuan Umum : Baik

Kecerdasan : Rata-rata

2. Daya Konsentrasi : Baik

3. Orientasi

Daya Orientasi Waktu : Baik

Daya Orientasi Tempat : Baik

Daya Orientasi Personal : Baik

4. Daya Ingat

Daya Ingat Jangka Panjang : Baik

Daya Ingat Jangka Pendek : Baik

Daya Ingat Sesaat : Baik

5. Kemampuan Visuospatial : Baik

6. Pikiran Abstrak : Baik

7. Kemampuan Menolong Diri : Baik

D. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

- Halusinasi Auditorik : Tidak ada

- Halusinasi Visual : Ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir

1. Arus Pikir

Produktivitas : Banyak ide

5

Kontinuitas Pikiran : Koheren

Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir

Preokupasi: Ada, pasien sangat memikirkan tentang anaknya

Waham :

-Waham Kebesaran

Ada. Karena pasien yakin bahwa ia mempunyai perusahaan terbesar

yang berpenghasilan sebulan Rp. 70.000.000,00

F. Pengendalian Impuls :

Pasien tenang selama wawancara (pengendalian impuls cukup baik)

G. Daya Nilai

1. Daya nilai sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realita : Terganggu

H. Tilikan

Derajat 1. Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit.

I. Taraf Dapat Dipercaya

Pasien dapat dipercaya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan kepada pasien pada tanggal 15 juli 2015 di

ruang kresna laki – laki RSMM pukul 12.00 WIB

A. Status Internus

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Frekuensi napas : 18x/menit

6

Frekuensi nadi : 72x/menit

Suhu : Afebris

Status gizi : Kesan gizi lebih

TB 164 cm, BB =70 kg; IMT= 26.0 kg/m2

Kulit : Sawo matang

Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas

Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : Normotia, sekret (-/-)

Gigi dan mulut : Dalam batas normal

Leher : Pembesaran KGB (-)

Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas

vesikuler, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen : supel, bising usus normal, tidak ditemukan

pembesaran hepar dan lien.

Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-).

B. Status Neurologis

GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),

spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada

gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Tremor tangan : (-)

7

Akatisia : (-)

Bradikinesia : (-)

Cara berjalan : normal

Keseimbangan : baik

Rigiditas : (-)

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 37 tahun, tampak sesuai dengan

usianya, berpenampilan rapi dan bersih. Pasien diantar oleh keluarganya

dengan keluhan mengamuk dan suka melempar barang sejak 1 hari yang lalu.

Berdasarkan cerita keluarga pasien, emosi pasien sangat tidak stabil dan iritatif

terutama jika keinginannya tidak segera dipenuhi. Ayah pasien mengatakan

pasien sulit tidur dan sering keluyuran pada malam hari. Pasien adalah

pengguna NAPZA jenis pil koplo dan shabu sejak 20 tahun lalu hingga saat ini.

Sebelum pasien masuk UGD RSMM, pasien menggunakan shabu. Pasien

pertama kali mengalami gejala seperti ini sejak tahun 1996. Selain NAPZA,

pasien juga sering mengonsumsi minuman beralkohol serta merokok. Pasien

hanya berinteraksi dengen keluarga dan teman dekat saja. Pasien jarang

berinteraksi dengan tetanggak karena merasa dijauhi.

Selama wawancara, pasien duduk dengan gelisah. Pembicaraan kuantitas

banyak, kualitas spontan, ide cerita banyak. Sikap terhadap pemeriksa selama

wawancara kooperatif. Mood euthym dengan afek yang serasi. Terdapat

halusinasi visual, waham berupa waham kebesaran serta terdapat preokupasi.

Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit, pasien dapat dipercaya.

8

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien terdapat pola perilaku atau psikologis yang secara bermakna

dan khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan hendaya

(disfungsi) dalam berbagai fungsi psikososial. Terdapat pula penderitaan

(disstres) yang dialami oleh pasien. Hal ini dipengaruhi oleh pemakaian zat

stimulansia seperti shabu dan ekstasi. Dengan demikian dapat disimpulkan

pasien mengalami gangguan jiwa.

Diagnosis Aksis I :

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala,

riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat

secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak.

Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan kondisi medis umum

yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Pasien tidak mengalami gangguan

yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa. Oleh karena itu,

gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat

digolongkan kedalam:

F15.50 Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan

Stimulansia Lain dengan ganguan psikotik Lir-skizofrenia (PPDGJ

III)

Pedoman diagnostik:

Terdapat penghentian (atau pengurangan) penggunaan

amfetamin atau (zat yang berhubungan) yang telah

digunakan lama dan berat.

Terdapat gejala gangguan tidur, gelisah dan peningkatan

nafsu makan

Terdapat gangguan pada fungsi social dan pekerjaan

9

Diagnosis Aksis II

Ciri Kepribadian Dissosial

Diagnosis Aksis III

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan suatu kelainan.

Diagnosis Aksis IV

Tidak terdapat aksis IV pada pasien ini.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF saat masuk : 52 (gejala sedang (moderate), sering bertengkar dengan

orang lain)

GAF saat diwawancara : 62 (gejala ringan)

VII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologi : Tidak ada

Psikologis : Terdapat Halusinasi visual, , preokupasi dan waham

kebesaran

Sosiobudaya : Terdapat hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

-F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci

X. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : ad malam

10

A. Faktor yang memperingan :

- Keluarga yang peduli dan mendukung pasien untuk sembuh

B. Faktor yang memperberat :

- Pasien masih sering menggunakan NAPZA dan minuman beralkohol

- Pasien belum mempunyai keinginan untuk sembuh.

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka :

Haloperidol 2 x 5 mg

Psikoterapi :

Psikoterapi dilakukan bersamaan dengan pemberian psikofarmaka,

dilakukan terhadap pasien dan keluarga.

Terhadap Pasien

- Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk

terus minum obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh,

memberikan dukungan terhadap hal positif yang dilakukan pasien.

- Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan

informasi tentang keadaan yang dideritanya, yaitu gejala, dampak,

faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain

itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama,

adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh

diatur oleh dokter.

Terhadap Keluarga

- Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita

pasien, gejala-gejala, dampak-dampak faktor-faktor penyebab, cara

pengobatan, prognosis dan kekambuhan.

11

- Menjelaskan bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek

samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh

dokter.

- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke poliklinik

psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai rawat inap

dalam program rawat jalan.

- Keluarga harus menjadi ‘perawat utama’, yaitu berpartisipasi dalam

pengobatan pasien, bersikap sabar, menjadi sosok yang hangat dan

pendengar yang baik bagi pasien.

- Membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien.

- Menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar pasien nyaman.

- Memberikan motivasi kepada keluarga agar selalu sabar, berdoa dan

berserah kepada Tuhan YME atas kesembuhan pasien.

Rehabilitasi

Memotivasi pasien untuk berhenti megkonsumsi NAPZA dan

minuman beralkohol.

Pasien diharuskan mengisi waktunya dengan kegiatan-kegiatan

yang bermanfaat, tidak banyak tidur, melamun dan menyendiri.

12