kasus penyakit dalam
DESCRIPTION
kasus penyakit dalamTRANSCRIPT
BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO
Pada hari ini tanggal Agustus 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh :
Nama Peserta : dr. Desy Ayu Permitasari
Dengan Judul/Topik : Demam Tifoid dan Hipertensi
Nama Pendamping : dr. Asdiyati
Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah Semarang
No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1. dr. Bima Valentino 1.
2. dr. D Nina S 2.
3. dr. Amelia M 3.
4. dr. Desy Ayu 4.
5. dr. Amira A 5.
6. dr. Marisa R 6.
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping
(dr. Asdiyati)
1
Borang Portofolio
Demam Tifoid dan Hipertensi
No. ID dan Nama Peserta : dr. Desy Ayu Permitasari
No. ID dan Nama Wahana : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Topik : Demam Tifoid dan Hipertensi
Tanggal (kasus) : 22 Juli 2015
Nama pasien : Tn. S No. RM : 356845
Tanggal presentasi : 27 Juli 2015 Nama pendamping : dr. Asdiyati
Tempat presentasi : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang
Objektif presentasi :
□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegara □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa√ □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi :
± Sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam tinggi.
Demam terutama jika malam hari dan pagi hari turun tetapi tidak sampai normal. Dengan
penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien lupa
nama obatnya.
± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak membaik,
pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK tidak ada
keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah endemis
malaria. Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di
RS Roemani Muhammadiyah Semarang
□ Tujuan:
Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.
Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.
Menentukan faktor yang memperparah kesakitan.
Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit
Cara membahas □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos
2
Data pasien: Nama: Ny. TS Nomor Registrasi: 374714
Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 17 Oktober 2014
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / gambaran klinis :
± Sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam tinggi.
Demam terutama jika malam hari dan pagi hari turun tetapi tidak sampai normal. Dengan
penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu
hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien lupa
nama obatnya.
± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak membaik,
pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK tidak ada
keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah endemis
malaria. Pasien sudah melakukan cek laboratorium dan hasilnya Widal: (+) 1/320. Kemudian
oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS Roemani
Muhammadiyah Semarang
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah berobat terkait keluhannya ini dan mendapatkan obat namun pasien
lupa nama obatnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
b. Riwayat penyakit jantung disangkal.
c. Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya ditanggung dengan BPJS non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup
6. Pemeriksaan Fisik
Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
3
Suhu : 37,5º C (per axiler)
TD : 120/90 mmHg
Status Generalisata
Kepala : Bentuk mesosefal
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (+), lidah tremor (-)
Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, kaku kuduk (-)
Limfonodi : Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
Thorax : normothorax, gerakan simetris kanan kiri
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), pergerakan hemithoraks kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, , nyeri tekan epigastrial, turgor cukup
hepar : tidak teraba
lien : tidak teraba
Perkusi : tympani diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Urogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas
4
superior inferior
Petekie - / - - / -
Akral dingin - / - - / -
Sianosis - / - - / -
Capillary refill <2 <2”
Kulit : turgor kulit kembali cepat
Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan darah rutin (22 Juli 2015)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7 – 15,5
Lekosit 9400 /mm3 3.800 - 11.000
Trombosit 244.000 /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 39,6 % 36 – 41
Hitung Jenis
Eosinofil 1,2 % 2 – 4
Basofil 0,1 % 0 – 1
N. Segmen 52,2 % 50 – 70
Limfosit 37,2 % 25 – 40
Monosit 9,3 % 2 – 8
Laju Endap Darah mm/jam 0 – 20
Eritrosit 4,55 juta/uL 3,8 – 5,2
MCV 87 fL 80 – 100
MCH 28 pg 26 – 34
MCHC 32 % 30 – 36
Daftar Pustaka :
5
1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;324:1563-62. World Health Organization. Prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic
fever: comprihensive guidelines. New Delhi, 2001.p.5-173. World Health Organization. Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock
syndrome in the context of the integrated management of childhood illness. Department of Child and Adolescent Health and Development. WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva, 2005
4. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta, 2007
5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan, 2005.p.19-34
6. Halstead S.B. 2008. Dengue in Tropical Medicine, Science and Practice. Imperial College Press, London; 5:285-306
7. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.1774-9
8. Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.137-8
9. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997
10. Hadinegoro SRH, et al. (editor). Tata laksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI dan Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. 2004
11. Cammie, F.L. & Samuel, I.M. 2005. Salmonellosis: Principles of Internal Medicine: Harrison 16th Ed. 897-900.
12. Brusch, J.L. 2010. Typhoid Fever. www.emedicine.medscape.com.13. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis 2nd Ed. Jakarta:
Badan Penerbit IDAI.14. Djoko Widodo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.15. Mansjoer, A. 2000. Demam Typhoid: Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK UI.16. Lentnek, A.L. 2007. Typhoid Fever: Division of Infection Disease. www.medline.com.17. Chin, J. 2006. Pemberantasan Penyakit Menular Edisi 17. Jakarta: Infomedika.18. Jawetz, Melnick, & Adelbergh’s. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Salemba
Medika.19. Soedarmo, P., dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi II. Jakarta: Bagian
Ilmu Kesehatan Anak FK UI.20. Chambers, H.F. 2006. Infectious Disease: Bacterial and Chlamydial. Current Medical
Diagnosis and Treatment 45th Ed. 1425-6.21. Alan, R.T. 2003. Diagnosis dan Tatalaksana Demam Typhoid: Pediatrics Update. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia.22. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik.
Jakarta: PB PABDI.Hasil Pembelajaran :
1. Definisi demam typhoid
2. Etiologi demam typhoid
3. Patofisiologi demam typhoid
4. Cara mendiagnosis demam typhoid
5. Penatalaksanaan demam typhoid
6
6. Prognosis demam typhoid
SOAP
1. SUBJEKTIF.
± Sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam tinggi.
Demam terutama jika malam hari dan pagi hari turun tetapi tidak sampai normal. Dengan
penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri
ulu hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien
lupa nama obatnya.
± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak
membaik, pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK
tidak ada keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah
endemis malaria. Pasien sudah melakukan cek laboratorium dan hasilnya Widal: (+) 1/320.
Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS
Roemani Muhammadiyah Semarang
2. OBJEKTIF :
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat
mendukung diagnosis DHF grade II dan demam typhoid. Pada kasus ini diagnosis
ditegakkan berdasarkan :
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu aksiler 38.6 C, tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 80 x permenit regular isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 20 x permenit.
Pada pemeriksaan rongga mulut didapatkan lidah kotor dan lidah tremor. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right
quadrant, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae. Pada pemeriksaan ekstremitas
didapatkan petekie.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 102.000, hematokrit 42, leukosit
3000. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 109, SGPT 54. Pada pemeriksaan
imunologi didapatkan IgM Salmonella positif 5, dan IgM Dengue positif.
3. ASSESMENT :
Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa ± 4 hari SMRS pasien mengeluh demam
naik turun, demam naik terutama saat malam hari. Pusing (+), pegal-pegal (+), mual (+),
muntah (+) 3 x, BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat
ke dokter klinik swasta dan diberikan obat amoxicillin 3x500 mg, paracetamol 3x500 mg,
domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab. ± 6 jam SMRS pasien merasa keluhannya
7
tidak membaik, pasien masih merasa demam naik turun, demam turun hanya setelah
minum obat dari dokter, namun demam kembali naik saat malam hari. Mimisan (+), gusi
berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu
memutuskan untuk berobat kembali pada dokter klinik. Oleh dokter klinik, pasien
disarankan untuk periksa laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil
trombosit 102.000. Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan
untuk mondok di RS Roemani Muhammadiyah Semarang.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu aksiler 38.6 C, tekanan darah 120/80
mmHg, nadi 80 x permenit regular isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 20 x
permenit. Pada pemeriksaan rongga mulut didapatkan lidah kotor dan lidah tremor. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant,
hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan
petekie.
Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 102.000, hematokrit 42,
leukosit 3000. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 109, SGPT 54. Pada
pemeriksaan imunologi didapatkan IgM Salmonella positif 5, dan IgM Dengue positif.
Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan demam. Demam
dikeluhkan terus naik dan tinggi saat malam hari, demam hanya turun apabila pasien
meminum obat penurun demam. Keluhan pasien disertai dengan gangguan saluran cerna
yaitu mual, muntah, dan konstipasi. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya
lidah kotor, lidah tremor, nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant perut,
hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae. Hal tersebut mengarahkan pada diagnosis demam
typhoid.
Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan demam. Demam
dikeluhkan terus naik dan tinggi saat malam hari, demam hanya turun apabila pasien
meminum obat penurun demam. Keluhan pasien disertai dengan gangguan saluran cerna
yaitu mual, muntah, dan konstipasi. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya
lidah kotor, lidah tremor, nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant perut,
hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae. Hal tersebut mengarahkan pada diagnosis
demam typhoid.
Demam typhoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran
pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada
saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Masuknya kuman Salmonella
typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang
8
terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana
asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus
dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. Bakteri yang masih hidup akan
mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Selanjutnya melalui ductus thoracicus,
kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan
bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ
Retikuloendotelial tubuh terutama hati dan Limpa. Di organ- organ RES ini kuman
meninggalkan sel- sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang
sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan
bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik seperti demam,
malaise, mialgia, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai
gangguan mental dalam hal ini adalah delirium.
Diagnosis demam typhoid pada pasien dikuatkan dengan pemeriksaan IgM Salmonella
dengan hasil positif 5. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya
mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu hanya
beberapa menit. Beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai
sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk
(2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%.
Adanya manifestasi perdarahan pada pasien seperti mimisan dan munculnya
petekie di kulit, disertai dengan penurunan jumlah trombosit menjadi 102.000 dan pada
pemeriksaan imunoserologi didapatkan Dengue IgM positif menunjukkan adanya infeksi
DHF pada pada pasien.
Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus
dengue dengan tanda dan gejala demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih
manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi
perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif
atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan
waktu yang sama.
Berdasarkan kriteria WHO, diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:
1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau
purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.
3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:
9
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya.
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.
Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:2,5,9
Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji
torniquet.
Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20
mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab,
tampak gelisah.
Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Sesuai dengan manifestasi klinis yang muncul pada pasien ini yaitu ditemukannya adanya
demam, epistaksis, petekie, dan trombositopenia maka sesuai kriteria WHO pasien masuk dalam DHF
grade 2.
4. “ Plan” :
Diagnosis Kerja : 1. DHF Grade II
2. Demam typhoid
Penatalaksanaan :
Farmakologis :
- IVFD RL 30 tpm
- IVFD Tutofusion 30 tpm 1x1
- Per oral :
o Hepabalance 3 x 1 tab
o Lancid 2 x 30 mg
o Sistenol 3 x 1 tab k/p
- Injeksi :
o Ceftriaxon 1 x 2 gram
o Methylprednisolone 2 x 62.5 mg
Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring
- Diet nasi lunak
- 0ksigen 2 lpm
Monitoring
10
- Keluhan pasien
- Keadaan umum
- Tanda vital
Edukasi
- Istirahat.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya saat ini.
- Perubahan gaya hidup sehat, seperti makan makanan yang sehat dan bergizi serta
memilih makanan yang bersih (tertutup tudung saji dan sebaiknya makanan yang akan
dimakan dihangatkan terlebih dahulu agar bakteri dalam makanan mati pada kondisi
suhu yang panas).
- Menjelaskan mengenai gerakan 3 M demam berdarah yaitu menguras, menutup, dan
mengubur semua potensi sarang nyamuk Aedes aegepty, sehingga penularan terhadap
keluarga lainnya dapat diminimalkan.
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
BAB 1
LAPORAN KASUS
A. Identifikasi
Nama : Tn. RA
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Menjangan Dalam II RT 3 RW 10 Palebon Semarang
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
MRS : 28 Juni 2015
No RM : 390802
B. Anamnesis
Keluhan Utama
Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
± 4 hari SMRS pasien mengeluh demam naik turun, demam naik terutama saat
11
malam hari. Pusing (+), pegal-pegal (+), mual (+), muntah (+) 3 x, BAB terakhir 2 hari yang
lalu, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke dokter klinik swasta dan diberikan obat
amoxicillin 3x500 mg, paracetamol 3x500 mg, domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab.
± 6 jam SMRS pasien merasa keluhannya tidak membaik, pasien masih merasa
demam naik turun, demam turun hanya setelah minum obat dari dokter, namun demam
kembali naik saat malam hari. Mimisan (+), gusi berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam
(-). BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu memutuskan untuk berobat kembali pada dokter
klinik. Oleh dokter klinik, pasien disarankan untuk periksa laboratorium. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasil trombosit 102.000. Kemudian oleh dokter klinik yang
merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS Roemani Muhammadiyah Semarang.
Riwayat Pengobatan :
Pasien sudah pernah berobat terkait keluhannya ini dan mendapatkan obat amoxicillin
3x500 mg, paracetamol 3x500 mg, domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab.
Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
b. Riwayat penyakit jantung disangkal.
c. Riwayat penyakit kencing manis disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pelajar. Pembiayaan kesehatan ditanggung oleh orang tua. Ayah
pasien seorang wirausahawan dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga.
Kesan sosial ekonomi : cukup
C. Pemeriksaan Fisik
1. Status present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tanda vital
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 38,6º C (per axiler)
TD : 120/80 mmHg
BB : 53 kg
TB : 164 cm
12
IMT : 53/(1.64*1.64) = 19.7 (Normoweight)
2. Status Generalisata
Kepala : Bentuk mesosefal
Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (+), lidah tremor (+)
Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)
Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, kaku kuduk (-)
Limfonodi : Retroaurikuler : tidak membesar
Submandibuler : tidak membesar
Thorax : normothorax, gerakan simetris kanan kiri
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), pergerakan hemithoraks kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi tidak ada
Palpasi : supel, nyeri tekan regio upper right quadrant, turgor cukup
hepar : Teraba 1 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan (+)
lien : S0, nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani diseluruh lapangan abdomen
Auskultasi : bising usus normal
Urogenital : tidak diperiksa
Ekstremitas
superior inferior
13
Petekie + / + + / +
Akral dingin - / - - / -
Edema - / - - / -
Capillary refill <2 <2”
Kulit : turgor kulit kembali cepat
D. Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah rutin (28 Juni 2015)
HEMATOLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah Rutin
Hemoglobin 15.2 g/dL 13,2 – 17.8
Lekosit 3000 ↓ /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 102.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 42 % 40 – 52
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 1 – 3
Basofil 1 % 0 – 1
N. Segmen 62 % 50 – 65
Limfosit 26 % 20 – 45
Monosit 7 % 2 – 8
Laju Endap Darah mm/jam 0 – 20
Eritrosit 3,94 juta/uL 4.4 – 6
MCV 85 fL 70 – 96
MCH 31 pg 23 – 31
MCHC 36 % 30 – 36
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
109
54
U/l
U/l
<37
<42
14
IMUNOSEROLOGI
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
IgM Salmonella Positif/5 <3
Dengue IgM
Dengue IgG
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
DARAH RUTIN (29 Juni 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 g/dL 13,2 – 17.8
Lekosit 4500 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 64.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 39.7 % 40 – 52
DARAH RUTIN (30 Juni 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 15.0 g/dL 13,2 – 17.8
Lekosit 3900 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 50.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 44.1 % 40 – 52
DARAH RUTIN (1 Juli 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14.2 g/dL 13,2 – 17.8
Lekosit 9500 /mm3 3.800 - 10.600
Trombosit 87.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 41.6 % 40 – 52
DARAH RUTIN (2 Juli 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 13.6 g/dL 13,2 – 17.8
Lekosit 10.700 /mm3 3.800 - 10.600
15
Trombosit 123.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000
Hematokrit 40.4 % 40 – 52
E. Diagnosa
DHF grade II
Demam typhoid dengan Gangguan fungsi hepar
F. Penatalaksanaan
Farmakologis :
- IVFD RL 30 tpm
- IVFD Tutofusion 30 tpm 1x1
- Per oral :
o Hepabalance 3 x 1 tab
o Lancid 2 x 30 mg
o Sistenol 3 x 1 tab k/p
- Injeksi :
o Ceftriaxon 1 x 2 gram
o Methylprednisolone 2 x 62.5 mg
Non Farmakologis
- Istirahat tirah baring
- Diet nasi lunak
- 0ksigen 2 lpm
Monitoring
- Keluhan pasien
- Keadaan umum
- Tanda vital
Edukasi
- Istirahat.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya saat ini.
- Perubahan gaya hidup sehat, seperti makan makanan yang sehat dan bergizi serta
memilih makanan yang bersih (tertutup tudung saji dan sebaiknya makanan yang akan
16
dimakan dihangatkan terlebih dahulu agar bakteri dalam makanan mati pada kondisi
suhu yang panas).
- Menjelaskan mengenai gerakan 3 M demam berdarah yaitu menguras, menutup, dan
mengubur semua potensi sarang nyamuk Aedes aegepty, sehingga penularan terhadap
keluarga lainnya dapat diminimalkan.
G. Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
FOLLOW UP
Tanggal Monitoring Keterangan
28/6/15 S: demam (+), mual (+), muntah (-)
O: KU composmentis
TD : 120/80 mmhg
HR: 100x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 98%
T: 38°C
Mata : CPA (-/-)
Thorax:cor: dbn
Pulmo: dbn
Abdomen : NT epigastrial (+)
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hb : 15.2
Ht : 42
Medikamentosa:
-IVFD RL 30 tpm
-Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr dlm
NaCl (skin test dulu)
-PO :Paracetamol 3 x 500 mg
Domperidon 3 x 10 mg
Omeprazole 2 x 20 mg
- Diet lunak
17
Tro : 102.000
Leu : 3000
A: DHF grade II H + 4
Demam typhoid
29/6/15 S: demam (+), mual (+), muntah (-)
O: KU composmentis
TD : 112/68 mmhg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
T: 37.6°C
Mata : CPA (-/-)
Thorax:cor: dbn
Pulmo: dbn
Abdomen : NT epigastrial (+)
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hb : 13.5
Ht : 39.7
Tro : 64.000
Leu : 4500
A: DHF grade II H + 5
Demam typhoid
Medikamentosa:
-IVFD RL 30 tpm
-IVFD Tutofusin 1x1 30 tpm
-Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr dlm
NaCl (skin test dulu)
-Inj Methylprednisolone 2 x 62.5
mg
-PO :Sistenol 3 x 1 tab k/p
Hepabalance 3 x 1 tab
Lancid 2 x 30 mg
- Diet lunak
30/6/15 S: demam (-), mual (+) berkurang,
muntah (-)
O: KU composmentis
TD : 120/80 mmhg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
T: 36,8°C
Mata : CPA (-/-)
Thorax:cor: dbn
Pulmo: dbn
Medikamentosa:
-IVFD RL 30 tpm
-IVFD Tutofusin 1x1 30 tpm
-Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr dlm
NaCl (skin test dulu)
-Inj Methylprednisolone 2 x 62.5
mg
-PO :Sistenol 3 x 1 tab k/p
Hepabalance 3 x 1 tab
Lancid 2 x 30 mg
18
Abdomen : NT epigastrial (-)
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hb : 15
Ht : 44.1
Tro : 50.000
Leu : 3900
A: DHF grade II H + 6
Demam typhoid
- Diet lunak
1/7/15 S: demam (-), mual (-), muntah (-)
O: KU composmentis
TD : 120/80 mmhg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
T: 36,5°C
Mata : CPA (-/-)
Thorax:cor: dbn
Pulmo: dbn
Abdomen : NT epigastrial (-)
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hb : 14.2
Ht : 41.6
Tro : 87.000
Leu : 9500
A: DHF grade II H + 7
Demam typhoid
Medikamentosa:
-IVFD RL 20 tpm
-IVFD Tutofusin 1x1 20 tpm
NaCl (skin test dulu)
-Inj Methylprednisolone 2 x 62.5
mg
-PO :Levofloxacin 1 x 500 mg
Sistenol 3 x 1 tab k/p
Hepabalance 3 x 1 tab
Lancid 2 x 30 mg
- Diet lunak
2/7/15 S: demam (-), mual (-), muntah (-)
O: KU composmentis
TD : 120/80 mmhg
HR: 92x/menit
RR: 20x/menit
SpO2: 99%
T: 36,5°C
Medikamentosa:
-IVFD RL 20 tpm
-PO :Levofloxacin 1 x 500 mg
Sistenol 3 x 1 tab k/p
Hepabalance 3 x 1 tab
Lancid 2 x 30 mg
19
Mata : CPA (-/-)
Thorax:cor: dbn
Pulmo: dbn
Abdomen : NT epigastrial (-)
Ekstremitas : akral hangat (+)
Hb : 13.6
Ht : 40.4
Tro : 123.000
Leu : 10.700
A: DHF grade II H + 8
Demam typhoid
- Diet lunak
- BLPL dengan obat pulang :
Levofloxacin 1x500 mg
diberikan selama 4 hari
PORTOFOLIO
SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN DHF GRADE II
DAN DEMAM TYPHOID DENGAN GANGGUAN FUNGSI HEPAR
Diajukan guna melengkapi tugas Program Internship Dokter Indonesia
20
RS Muhammadiyah Roemani
Disusun oleh :dr. Bima Valentino SG
Pembimbing :dr. Asdiyati
PROGRAM INTERNSHIP ANGKATAN II PERIODE JUNI
RS MUHAMMADIYAH ROEMANI
SEMARANG
2015
21