kasus tht rhinofaringitis
DESCRIPTION
thtTRANSCRIPT
STATUS KEPANITERAAN THT FK.YARSI
RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA
I. IDENTITAS
NAMA : An. M
JENIS KELAMIN : Perempuan
USIA : 9 tahun
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Pelajar
PENDIDIKAN : SD
ALAMAT : Jakarta Selatan
TGL PEMERIKSAAN : 4 November 2011
II. ANAMNESA
ALLOANAMNESA
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada daerah pipi sebelah kanan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke poliklinik THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada
daerah pipi sebelah kanan, nyeri dirasakan sejak dua hari sebelum berobat
ke rumah sakit. Nyeri daerah pipi sebelah kanan ini tidak hanya pada saat
di tekan, pada saat beraktifitas pun terasa nyeri. Nyeri diperberat saat
pasien berada pada posisi menunduk (Ruku / sujud) dan nyeri mereda jika
pasien menegakkan kepalanya. Pasien juga mengatakan terasa seperti ada
ingus yang tertelan.
Pasien mengatakan nyeri kepala bersamaan dengan nyeri di daerah pipi.
Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan terasa berdenyut. Pasien juga
mengeluh batuk berdahak sejak satu minggu yang lalu. Enam hari
sebelum berobat ke rumah sakit, dahak sulit dikeluarkan. Pasien mengaku
sudah minum obat batuk tapi keluhan batuk tidak mereda.
1
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Pasien pernah sakit seperti ini sebelumnya. Adanya riwayat alergi
disangkal oleh pasien.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.
III. PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : Baik
KESADARAN : Compos Mentis
TANDA VITAL :
o Tekanan darah : 100/60 mmHg
o Frekuensi nadi : 88x/menit
o Pernafasan :
24x/menit
o Suhu :
Afebris
o Berat Badan : 25 kg
STATUS GENERALIS
KEPALA : Normocephal
MATA
KONJUNGTIVA : Anemis -/-
SKLERA : Ikterik -/-
PUPIL : Bulat, Isokor,Reflek Cahaya +/+
LEHER : Pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAX
INSPEKSI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri.
PALPASI : Simetris hemitoraks kanan dan kiri
PERKUSI : Sonor di seluruh lapang paru
AUSKULTASI
2
Cor : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Ronkhi -/- , wheezing -/-
3
ABDOMEN
INSPEKSI : Simetris datar
AUSKULTASI : Normal
PALPASI : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
PERKUSI : Timpani
EKSTREMITAS
EDEMA : - -
SIANOSIS : - -
NEUROLOGIS
REFLEK FISIOLOGIS : +/+
REFLEK PATOLOGIS : -/-
GENITALIA : Tidak diperiksa
STATUS LOKALIS
A. TELINGA
BAGIAN KELAINAN KANAN KIRI
Preaurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
Nyeri tekan tragus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Aurikuler Kongenital
Radang
Tumor
Trauma
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Retroaurikuler Edema
Nyeri Tekan
Hiperemis
Sikatriks
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
4
Fistula
Fluktuasi
(-)
(-)
(-)
(-)
CAE Kongenital
Kulit
Sekret
Cerumen
Edema
Jaringan granulasi
Massa
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Membran Timpani Warna
Edema
Intak
Refleks Cahaya
Gambar
Putih perak
(-)
(+)
(+)
Putih perak
(-)
(+)
(+)
Cavum Timpani Tidak dapat
dinilai
Tidak dapat dinilai
TES PENDENGARAN KANAN KIRI
Tes Rinne
Tidak dilakukanTes Weber
Tes Swabach
B. HIDUNG
PEMERIKSAAN
KELAINAN KANAN KIRI
5
Keadaan luar Bentuk dan ukuran
Normal Normal
Rhinoskopi Anterior
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Sekret (-) (-)
Krusta (-) (-)Konka inferior
Konka inferior, edema
Konka inferior, edema
Septum deviasi
(-)
Polip tumor (-) (-)
Pasase udara baik baikGambar:
Konka inferior, edema
Rhinoskopi Posterior
Mukosa Tidak dilakukan Tidak dilakukanSekret Tidak dilakukan Tidak dilakukanChoana Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fossa Rossenmuller
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Massa/tumor Tidak dilakukan Tidak dilakukanOs.tuba eustachius
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
C. CAVUM ORIS DAN OROFARING
BAGIAN KETERANGAN
Mukosa Hiperemis
Lidah Normal
Gigi geligi Normal
Uvula Tidak ada deviasi
Pilar Hiperemis, simetris +/+
6
Halitosis (-)
Tonsil
Mukosa
Besar
Kripta
Detritus
Perlengketan
Gambar
Tenang
T1-T1
(-/-)
(-/-)
(-/-)
T1 Hiperemis T1
Faring
Mukosa
Granula
Post nasal drip
Hiperemis
(-)
(-)
Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago arytenoid
3. Plika aryepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Rima glotis
7. Trakea
Tidak diperiksa
D. MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN
Maxillofacial
Bentuk Simetris
7
Parese N.Cranialis (+) nyeri tekan
(+) nyeri tekan
E. LEHER
BAGIAN KETERANGAN
Leher
Bentuk
Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakhea
(-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang telah diakukan adalah pemeriksaan
radiologi. Dengan Kesan: - Sinusitis maksilaris bilateral
- Ostiomeatal kompleks baik
V. RESUME
Pasien datang ke Poli THT RS MRM dengan keluhan nyeri pada daerah pipi sebelah kanan sejak dua hari yang lalu, keluhan tersebut dirasakan pasien pada setiap pasien melakukan aktivitas, selain itu pasien juga mengeluhkan sakit kepala dan batuk berdahak.
8
Pasien mengaku pernah berobat tapi tidak ada perbaikan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung didapatkan mukosa (hiperemis/hiperemis), dan konka inferior (edema/edema).Pada pemeriksaan cavum oris dan orofaring didapatkan mukosa hiperemis, pilar hiperemis, tonsil (T1-T1), dan faring (mukosa hiperemis).Pada pemeriksaan maxillofacial didapatkan nyeri tekan pada pipi sebelah
kanan.
Dalam pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan kesan Sinusitis
Maksilaris Bilateral dan Ostiomeatal Kompleks baik
VI. DIAGNOSIS KERJA
Rhinofaringitis
VII. DIAGNOSIS BANDING
Rhinosinusitis Maksillaris Dekstra
VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
Antibiotik ( amoxicillin 3 x 400 mg)
Mukolitik
Anti inflamasi
Dekongestan
Anjuran :
Menggunakan obat sesuai anjuran dokter
Menghabiskan antibiotik tanpa ada tertinggal satu waktu pun
Hindari makanan atau minuman yang merangsang seperti minum
dingin, makanan pedas.
Anjuran minum air hangat.
Istirahat cukup.
9
Kembali ke dokter setelah obat habis
Berdoa agar cepat sembuh
10
IX. KOMPLIKASI
Sinusitis paranasal
Otitis Media
X. RENCANA LANJUTAN
- Pemeriksaan Lab. Rutin
- Pemeriksaan Kultur darah dan Resistensi Antibiotik
- Pemeriksaan Swab Tenggorok
XI. PROGNOSIS
QUO AD VITAM : bonam
QUO AD FUNCTIONAM : bonam
11