laporan kasus tht
DESCRIPTION
thtTRANSCRIPT
LAPORAN KASUSFARINGITIS KRONIS
DISUSUN OLEH :
NOVI SEPTIANI
1102010210
PEMBIMBING :
DR. ZIRMACATRA, SP. THT-KL
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 73 tahu
Alamat : Kp Kopo, Kutawaringin Bandung
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
No. CM : 347246
Tanggal Masuk : 10 September 2015
Tanggal Pemeriksaan : 10 September 2015
ANAMNESIS Keluhan Utama Sakit tenggorokan sejak 1 minggu SMRS. Riwayat perjalanan penyakit :
Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS, keluhan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal dan tidak ada nafas berbau.
Sejak satu bulan SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak disertai dengan darah,batuk kering dan tidak bereak. Tidak ada riwayat penurunan berat badan yang mendadak pada pasien dalam satu bulan ini. Pasien tidak mengeluhkan suara serak. Pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat bersin – bersin yang sering di pagi hari, pasien juga mengatakan tidak mengeluhkan sering flu disertai nyeri pada daerah kepala, hidung dan tulang pipi, pasien juga mengatakan bahwa ia tidak pernah Tidak ada riwayat demam pada pasien dalam satu bulan ini. Tidak ada mual muntah atau gangguan pendengaran pada pasien. Pasien tidak sulit untuk makan atau minum, masih bisa menggerakkan mulut untuk mengunyah dengan baik. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg.
Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak, Pasien jarang mengkonsumsi minuman ber ‘es’. Pasien tidak ada riwayat merokok, mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu :Riwayat Nyeri Tenggorokan : Ada, Sejak tahun 2013, Pasien Berobat Ke Poli
Penyakit dalam, dan Belum Ada perubahan. Riwayat Alergi : Tidak Ada Riwayat Trauma : Tidak ada Riwayat Penyakit lain :
Kencing Manis (-) Darah Tinggi (+) Maag (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala yang sama dengan pasien.
Riwayat kebiasaan
Merokok (-), Meminum alkohol (-)
Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Obat amoxcicilin, parasetamol sejak tahun 2013, ia mengkonsumsi obat jika mengeluh nyeri tenggorokan saja. Obat tersebut ia dapatkan dari puskesmas
PEMERIKASAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 72 x/menit
Tensi : 130/70 mmHg
Suhu : 37,2 0 C
RR : 22 x/menit
STATUS GENERALIS
Kepala: Rambut putih, tidak ada kelainan kulit kepala
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, tidak ada kelainan kulit
Hidung : Normal, deviasi (-), sekret (-), tidak ada kelainan kulit
Mulut : Bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulit
Thorax
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris, tidak terdapat
kelainan kulit
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasio Paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
o Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak terdapat kelainan kulit
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Tidak dilakukan
Genitalia : Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis
Ekstremitas bawah : Akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun Telinga
Trauma - -Radang - -Normotia + +Nyeri tekan tragus - -
Liang dan Dinding Telinga
Lapang + +Sekret - -Hiperemis - -Edema - -Massa - -
Serumen
Bau Tidak berbau Tidak berbauWarna kecoklatan kecoklatanJumlah Sedikit sedikitJenis serumen serumen
Membran timpani
Utuh
Warna Putih Putih
Reflek cahaya + (arah jam 5) + (arah jam 7)
Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Perforasi
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kwadran - -
Mastoid
Tanda radang - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Tes garputala
Rinne + +
Schwabach Sama dengan pemeriksa
Sama dengan pemeriksa
Weber Tidak ada lateralisasi
Tidak ada lateralisasi
Kesimpulan Normal Normal
Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
HIDUNGPemeriksaan Kelainan Dextra Sinistra
Hidung luar
Deformitas - -
Trauma - -
Radang - -
Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan- -
Hidung
Kanan
Kiri
Rinoskopi anterior- Vestibulum Nasi
Lebar lubang hidung normal, krusta (-)
Lebar lubang hidung normal, krusta (-)
- Kavum Nasi Hiperemis (-),
sekret (-), rambut (+)
Hiperemis (-),
sekret (-), rambut (+)
- Selaput Lendir Hiperemis (-), edema (-)
Hiperemis (-), edema (-)
- Septum Nasi Deviasi (-),
Massa (-)
Deviasi (-),
massa (-)
- Lantai + dasar hidung Licin, massa (-) Licin, massa (-)
- Konka inferior Hiperemis (-), edema (-), permukaan licin
Hiperemis (-), edema (-), permukaan licin
- Meatus nasi inferior Sekret (-) Sekret (-)
- Konka media Sulit dinilai Sulit dinilai
- Meatus nasi media Sekret (-), polip (-)
Sekret (-), polip (-)
- Polip - -
- Korpus alienum - -
- Massa tumor - -
Bagian KeteranganMukosa TenangLidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Tidak LengkapUvula Tidak ada deviasiPilar Tenang, simetrisHalitosis -Tonsil- Mukosa- Besar- Kripta- Detritus- PerlengketanGambar
TenangT1-T1+/+-/--/-
Cavum Oris Dan Orofaring
Faring- Mukosa- Granula- Dahak- Post nasal drip
Hiperemis, permukaan tidak rata++
Laring- Epiglotis- Kartilago arytenoid- Plika aryepiglotika- Plika vestibularis- Plika vikalis- Rima glotis- TrakeaKeterangan 1. Epiglotis2. Kartilago arytenoid3. Kartilago aryepiglotika4. Plika vestibularis5. Plika vokalis6. Rima glotis7. Trakea
Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan
Bagian KeteranganLeher- Bentuk- Massa
Simetris, tidak ada deviasi trakea-
Bagian KeteranganMaxillofacial- Bentuk- Parese N. Cranialis
Simetris-
Leher Maxillofacial
RESUME Ny. T, 70 Tahun Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit
yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS, keluhan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal Dua minggu SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak batuk kering dan tidak bereak. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg. Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit dan di puskesmas. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak. Pasien juga memiliki Riwayat Penyakit lain yaitu Darah Tinggi (+), Maag (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/70 mmHg dan Mukosa Hiperemis, permukaan Tidak Rata, Granula (+), dahak (+).
Diagnosis Banding
Faringitis Kronis (Eksaserbasi Akut)
Diagnosis
Faringitis Kronis (Eksaserbasi Akut)
Rencana Pemeriksaan Penunjang
Kultur dan Uji Resistensi kuman dari sekret tenggorokan
PENATALAKSANAAN
Umum : Istirahat CukupMinum Air Putih yang Cukup Menghindari makanan yang berminyakBerkumur dengan Air HangatMenjaga Kebersihan Mulut
Khusus :MedikamentosaSefadroksil 2 x 500 mg (PO) Asam Mefenamat 3 x 500 mg (PO)Ranitidine 2 x 150 mg (PO)Gliseril Guaiakolat 3 x 300 mg (PO)Metilprednisolon 2 x 4 mg (PO)
Non-medikamentosaTerapi lokal : kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (electro cauter)Irigasi mukosa tenggorokan dengan larutan fisiologis NaCl untuk membersihkan mukosa oral tenggorokan
PROGNOSIS
Ad vitam : Ad Bonam Ad fungsionam : Ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Bonam
PEMBAHASAN
APAKAH DIAGNOSIS PASIEN ANDA INI SUDAH TEPAT ?
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sudah benar dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan. Sejak 1 minggu SMRS pasien merasakan sakit di tenggorokannya. Sakit yang dirasakan lama kelamanan makin terasa memberat, sebelumnya pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan sejak 1 bulan SMRS. Sakit yang dirasakan hilang timbul, terutama timbul selepas makan, makanan yang berminyak. Sakitnya seperti panas di tenggorokan. Pasien juga merasakan seperti mengganjal di dalam tenggorokannya. Pasein juga mengeluhkan tenggorokan terasa gatal Dua minggu SMRS, pasien mulai batuk-batuk. Batuk yang dirasakan pasien tidak batuk kering dan tidak bereak. Pasien mengeluhkan bahwa ia memiliki penyakit magg. Sebelum ini pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan membaik 3 bulan kemudian selepas mendapatkan pengobatan di rumah sakit dan di puskesmas. Pasien sering dan suka makan makanan yang berminyak. Pasien juga memiliki Riwayat Penyakit lain yaitu Darah Tinggi (+), Maag (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan, tekanan darah 130/70 mmHg dan Mukosa Hiperemis, permukaan Tidak Rata, Granula (+), dahak (+).
Berdasarkan teori : Dari anamnesis tenggorokan terasa kering, gatal dan batuk dan dari pemerikasaan fisik mukosa dinding tidak rata dan bergeranul.
APAKAH PILIHAN TERAPI UNTUK PASIEN ANDA SUDAH TEPAT ?
Medikamentosa
a. Antibiotik
b. Antitusif : Mengurangi gejala batuk
c. PPI inhibitor untuk mengontrol asam lambung
d. Antiinflamasi
Non-medikamentosa
a. Terapi lokal : kaustik faring dengan memakai zat kimia larutan nitras argenti atau dengan listrik (electro cauter)
b. Irigasi mukosa tenggorokan dengan larutan fisiologis NaCl untuk membersihkan mukosa oral tenggorokan
Terimakasi