KD-14/1 Rawicz, dnia.................................................... Wniosek

Organ waciwy do spraw rejestracji pojazdw: Starostwo Powiatowe w Rawiczu Wydzia Komunikacji i Drg ul. Way Jarosawa Dbrowskiego 2 63-900 Rawicz D a n e w a c i c i e l a : Ws p w a c i c i e l / e .............................................................. ........................................................................... Nazwisko, imi (nazwa) Nazwisko, imi (nazwa)

.............................................................. ........................................................................... adres / siedziba adres / siedziba

.............................................................. ........................................................................... kod pocztowy, miejscow kod pocztowy, miejscowo

.............................................................. ...........................................................................

.............................................................. ........................................................................... nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **. nr PESEL lub REGON ** / data urodzenia **

.............................................................. telefon kontaktowy / adres e-mail

Wnosz o rejestracj ,czasow rejestracj w celu ........................................................................................ - wyrejestrowanie *** nastpujcego pojazdu: 1) rodzaj pojazdu***- motorower; motocykl. samochd osobowy; autobus; samochd ciarowy; samochd specjalny; cignik samochodowy; cignik rolniczy, przyczepa lekka; przyczepa ciarowa; przyczepa specjalna; przyczepa rolnicza; naczepa; samochodowy inny.

2) podrodzaj: Kareta(Sedan), Hatchback, Kombi, Coupe, Van, Wielozadaniowy, Inny***

3) marka, typ, model ............................................................................................................................................

4) rok produkcjikolor pojazdu ..............................., rodzaj paliwa.....................................................

5) numer i d e n t yf i k a c yj n y VIN n r nadwozia / podwozia , ( p e n y) .

6) dotychczasowy numer rejestracyjny

7) numer karty pojazdu KP

Do wniosku zaczam nastpujce dokumenty***: - umowa kupna- sprzeday lub faktura z dnia . . dowd rejestracyjny pojazdu tablice rejestracyjne karta pojazdu wycig wiadectwa homologacji (dla nowych pojazdw) zagraniczna umowa kupna sprzeday lub rachunek/ faktura z dnia . . + tumaczenia zagraniczny dowd rejestracyjny + tumaczenia zawiadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym zawiadczenie VAT- 25 potwierdzenie zapaty akcyzy opata recyklingowa, lub zawiadczenie o podleganiu obowizkowi zapewnienia sieci recyklingu inne . . .. Wnosz o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o nastpujcym wyrniku.* * * * Pdany format tablic - podune - poduna + kwadrat.* * *

............................................................................................ _______ (podpis waciciela/ li lub penomocnika) * Wypenia waciciel pojazdu * * Numer REGON podaje si , gdy wacicielem pojazdu jest przedsibiorca, dat urodzenia wpisuj cudzoziemcy , ktrzy nie maj ustalonego nr PESEL * * * Zaznaczy waciwe. * * * * Wypenia waciciel , jeeli zwraca si o wydanie tablic indywidualnych