RUMAH SAKIT

WIJAYA KUSUMA

JL. A. YANI 149 TELP. (0334) 881791 891325 894410

LUMAJANG 67316

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

NOMOR : .. / PERDIR / PPI / RSWK / I / 2014

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANGD1REKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Wijaya Kusuma, diperlukan suatu proses pelayanan yang profesional.

2. Bahwa untuk melancarkan tugas dan pelayanan di Rumah Sakit Wijaya Kusuma, dipandang perlu untuk membuat Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.3. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan Peraturan Direktur tentang Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Wijaya Kusuma Lumajang.Mengingat : 1.Undang-Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

3. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

4. Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 290/MENKES/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 971/MENKES/PER/XI/2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatanl

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan KedokteranMEMUTUSKAN :Menetapkan :PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA TENTANG KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSIKesatu:Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit Wijaya Kusuma sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Direktur ini.Kedua:Kebijakan ini harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan, sewaktu-waktu dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang ada.

Ketiga:Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

: Lumajang

Pada tanggal

: Januari 2014

DIREKTUR

RS. WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

dr. H. Koeswandono, M.Kes

Lampiran

Peraturan Direktur Rumah Sakit Wijaya Kusuma

Nomor : ../PERDIR/PPI/RSWK/I/2014

Tentang Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Wijaya Kusuma LumajangKEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSIRUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA

1. Rumah Sakit Wijaya Kusuma melaksanakan upaya upaya mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit.2. Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi dikoordinasikan pelaksanaannya oleh Panitia dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit (PPIRS) dengan menerapkan kewaspadaan standard an kewaspadaan isolasi serta memberikan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh karyawan Rumah Sakit.3. Melibatkan seluruh karyawan,pasien,keluarga pasien serta pengunjung Rumah Sakit dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi.

4. Kebersihan tangan / hand hygiene adalah pilar utama pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.

5. Rumah Sakit menyediakan sarana prasarana yang ditentukan untuk terlaksananya kebersihan tangan di seluruh Rumah Sakit.6. Setiap petugas kesehatan harus melakukan prosedur cuci tangan sesuai dengan prosedur yang berlaku,pada lima waktu yang telah ditentukan (lima moment cuci tangan)

7. Panitia PPIRS berkewajiban memberikan edukasi kebersihan tangan bagi setiap pengunjung, pasien dan keluarga pasien.

8. Penetapan area penggunaa APD disesuaikan dengan kebutuhan dan resiko yang dimiki oleh unit yang bersangkutan.

9. Panitia PPIRS melakukan identifikasi resiko terhadap beberapa tindakan invasive / tindakan perawatan sebagai berikut :

a) Pemasangan infus : terhadap resiko infeksi aliran darah perifer ( IAD Perifer)b) Pemasangan kateter : terhadap resiko infeksi saluran kemih ( ISK )

c) Tindakan operasi : terhadap resiko infeksi luka operasi ( ILO)

d) Pasien tirah baring : terhadap resiko luka dekubitus

e) Transfusi darah : terhadap resiko penyulit tranfusi

f) Resiko sepsis

10. Melakukan identifikasi resiko infeksi terhadap beberapa tindakan invasive atau tindakan perawatan

11. Identifikasi resiko dilakukan melalui pengamatan terus menerus (surveylans) dan dilaporkan secara berkala kepada pimpinan rumah sakit.12. Menerapkan prinsip isolasi terhadap pasien pasien yang memerlukan isolasi oleh karena penyakit menular ataupun oleh karena kondisi pasien yang rentan terhadap infeksi ( immunocompromized ) dengan menjalankan kewaspadaan isolasi.13. Terhadap pasien dengan penyakit menular secara droplet, kontak maupun airborne yang tidak bersifat fatal, diupayakan untuk dirawat secara terpisah di ruang isolasi bertekanan standar.14. Untuk pasien dengan penyakit menular secara droplet yang bersifat fatal seperti flu burung atau SARS, pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap misalnya RSUD Dr. Haryoto Lumajang15. Untuk pasien yang rentan atau immunocompromized seperti pasien luka bakar luas, diupayakan untuk dirawat secara terpisah di ruang isolasi.16. Rumah Sakit Wijaya Kusuma menyelenggarakan pelayanan sterilisasi sentral secara terpusat di Instalasi Sterilisasi Sentral.17. Pelayanan sterilisasi berpedoman pada prinsip dasar sterilisasi, yaitu :a) Dekontaminasi dan pencucian

b) Pemilihan cara sterilisasi yang tepat sesuai tingkat kebutuhan dan sarana yang ada

c) Sarana penunjang pengaman untuk menjaga mutu hasil akhirproduk steril

d) Pengemasan dan pendistribusian.

18. Rancang bangun dan peralatan sterilisasi dipenuhi sesuai syarat agar dapat terselenggaranya pelayanan sterilisasi yang bermutu.19. Perencanaan alat atau bahan habis pakai maupun bahan reuse disusun dalan rencana anggaran tahunan yang disesuaikan dengan kebutuhan unit unit pelayanan.

20. Tahapan pelaksanaan sterilisasi meliputi penanganan bahan kotor, pengemasan, proses sterilisasi, penanganan pasca sterilisasi, penyimpanan dan penggunaan kembali.

21. Petugas pelaksana di instalasi sterilisasi sentral merupakan anggota Tim pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit (PPIRS)22. Bahan atau alat steril yang tidak digunakan dalam waktu 3 x 24 jam disteril ulang sebelum digunakan.

23. Setiap kemasan yang tidak utuh, dianggap telah kadaluarsa atau tidak layak pakai.

24. Penyerahan bahan atau barang yang belum steril kepada Instalasi Sterilisasi Sentral harus menggunakan buku ekspedisi yang diisi dan ditandatangani oleh petugas petugas yang melaksanakan serah terima.

25. Penyerahan atau pengembalian alat medis kotor atau habis pakai harus menggunakan tempat tertutup berwarna merah, sedangkan untuk mengambil atau meminjam alat medis steril harus membawa tempat tertutup berwarna biru.

26. Pengambilan dan pemakaian barang steril menggunakan prinsip First In First Out (FIFO )27. Melaksanakan monitoring terhadap mutu hasil akhir sterilisasi,pengukuran kelembapan dan tekanan udara serta kalibrasi secara periodic terhadap fungsi vacuum pada mesin sterilisasi dan secara mikrobiologi pada bahan yang telah dikukan proses sterilisasi.

28. Instalasi Sterilisasi Sentral melaksanakan kontrol kualitas terhadap peralatan medis.

29. Secara periodik setiap tahun sekali dilakukan pemeriksakan kultur mikrobiologi untuk menilai mutu akhir dan menentukan masa kadaluarsa bahan / alat medis steril dalam penyimpanan.30. Instalasi Sterilisasi Sentral melakukan identifikasi terhadap peralatan kadaluarsa melalui label sterilisasi yang tercantum dalam setiap kemasan peralatan steril atau dengan melihat keutuhan kemasan. Kadaluarsa peralatan yang disteril di Instalasi Sterilisasi Sentral dilihat dari tanggal dilakukan sterilisasi.

31. Bahan atau peralatan medis digunakan dengan memperhatikan tanggal kadaluarsa.

32. Peralatan yang bersifat single use digunakan untuk sekali pemakaian, peralatan single use tidak boleh dipakai ulang. Apabila bahan atau peralatan medis single use telah kadaluarsa diperlakukan sebagai bahan bekas pakai dan dibakar di incinerator, dilengkapi dengan berita acara pemusnahan.33. Peralatan yang bersifat reuse dapat dipakai ulang setelah dilakukan sterilisasi sesuai prosedur yang telah ditetapkan.34. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bersama kepala Instalasi Sterilisasi Sentral menjalankan proses jaga mutu sterilisasi di seluruh rumah sakit dengan melakukan monitoring dan evaluasi secara mekanik, kimia dan mikrobiologi secara berkesinambungan.35. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bekerja sama dengan Instalasi Gizi dalam pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan resiko kontaminasi/infeksi.36. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bersama dengan subbagian Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL/UKL) menetapkan pedoman kebersihan rumah sakit, termasuk didalamnya pengelolaan sampah dan limbah.37. Sampah dan limbah rumah sakit dibedakan atas sampah infeksius, sampah tajam, sampah non infeksius. Pelaksanaan pengelolaan sampah dan limbah rumah sakit, sesuai panduan yang berlaku.38. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bekerja sama dengan pengelolaan linen rumah sakit kepada kepala subbagian umum ( urusan linen ).39. Rumah Sakit Wijaya Kusuma menyelenggarakan pengelolaan linen secara terpusat di Urusan Linen.40. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bersama dengan Panitia Farmasi dan Terapi menyusun peta kuman dan pola resistensi antibiotika di Rumah Sakit Wijaya Kusuma41. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bersama panitia Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaan Bencana (K3) rumah sakit dan Tim Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) menyusun program kesehatan karyawan dan tata laksana pasca pajanan.42. Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) bekerja sama dengan Panitia K3 dalam penggunaan APD dan pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan.DIREKTUR RUMAH SAKIT WIJAYA KUSUMA LUMAJANG

Dr. H. Koeswandono,M.Kes