TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KEDİLERDE PELVİS VE KALÇA EKLEMİNİN

TRAVMATİK LEZYONLARININ

KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Erinç YÜKSEL ÇALIK

CERRAHİ ANABİLİM DALI

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN

Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM

2013- ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

KEDİLERDE PELVİS VE KALÇA EKLEMİNİN

TRAVMATİK LEZYONLARININ

KLİNİK VE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Erinç YÜKSEL ÇALIK

CERRAHİ ANABİLİM DALI

YÜKSEK LİSANS TEZİ

DANIŞMAN

Yrd. Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM

2013- ANKARA

i

KABUL VE ONAY

ii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay i

İçindekiler ii

Önsöz iv

Simgeler ve Kısaltmalar v

Şekiller vi

Çizelgeler viii

1. GİRİŞ

1.1. Anatomik Bilgi 1

1.1.1. Pelvis Bölgesinin Kemik Yapısı 1

1.1.2. Pelvis Bölgesinin Kas Yapısı 2

1.1.3. Pelvis Bölgesinin Vasküler Yapısı 3

1.1.3.1. Pelvis Bölgesinin Arterleri 3

1.1.3.2. Pelvis Bölgesinin Venaları 4

1.1.3.3. Pelvis Bölgesinin Sinirleri 4

1.1.4. Kalça Eklemi 4

1.2. Bölgenin Travmatik Lezyonları 5

1.2.1. Pelvis Kırıkları 5

1.2.2. Kalça Eklemi Lezyonları 6

1.3. Muayene ve Tanı 7

1.3.1. Klinik Muayene 7

1.3.2. Nörolojik Muayene 8

1.3.3. Radyolojik Muayene 10

1.4. Sağaltım Seçenekleri 11

1.4.1. Konservatif Sağaltım 13

1.4.1.1. Endikasyonları 14

1.4.1.2. Olgu Seçimi 15

1.4.1.3. Komplikasyonları 16

1.4.2. Operatif Sağaltım 16

1.4.2.1. Olgu Seçimi 17

1.4.2.2. Fiksasyon Yöntemleri 18

1.4.2.2.1. Sacroiliac Ayrılmalarda Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 18

iii

1.4.2.2.2. Os Ilium Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri 23

1.4.2.2.3. Acetabulum Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 26

1.4.2.2.4. Os Ischii Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri 30

1.4.2.2.5. Canalis Pelvis Dorsalis Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri 31

1.4.2.2.6. Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarında Uygulanan

Fiksasyon Yöntemleri

33

1.4.3. Postoperatif Bakım, Kontrol ve Komplikasyonlar 41

1.4.3.1. Sacroiliac Luksasyon 41

1.4.3.2. Os Ilium Kırıkları 42

1.4.3.3. Acetabular Kırıklar 42

1.4.3.4. Coxofemoral Luksasyonlar 43

1.4.3.5. Eksizyon Artroplastisi 43

2. GEREÇ VE YÖNTEM 45

2.1. Gereç 45

2.1.1. Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular 45

2.1.2. Çalışmada Kullanılan Alet ve İmplantlar 45

2.2. Yöntem 46

2.2.1. Klinik ve Radyolojik Değerlendirme 46

2.2.2. Preoperatif Hazırlık 46

2.2.3. Anestezi 46

2.2.4. Operasyon Bölgesine Yaklaşım ve Yöntem 47

2.2.4.1. Sacroiliac Luksasyon 47

2.2.4.2. Corpus İlium Kırığı 47

2.2.4.3. Acetabulum Kırığı 47

2.2.4.4. Coxofemoral Luksasyon ve Caput Femoris Kırığı 48

2.2.5. Postoperatif Bakım ve Kontrol 48

2.2.6. Konservatif Sağaltım 49

3. BULGULAR 50

3.1. Travmatik Lezyonların Dağılımı, Lokalizayonu ve Nedenine

Göre Sınıflandırılması

51

3.2. Postoperatif Bulgular 52

4. TARTIŞMA 59

iv

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 64

ÖZET 66

SUMMARY 67

KAYNAKLAR 68

ÖZGEÇMİŞ 71

v

ÖNSÖZ

Bu çalışmada kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının

tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan sağaltım

girişimleri ve sonuçları ile uygulanan sağaltım yöntemlerine ilişkin ayrıntılı bilgiler

sunulmuştur.

Kedilerdeki pelvis kırıkları, çoğunlukla trafik kazaları ve yüksekten düşme

sonucu oluşur. Bu kırıklara ek olarak, olguların %59-72’sinde diğer doku

lezyonlarına rastlanır. Pelvis kırıklarının yaklaşık %60’ını sacroiliac kırık ve çıkıklar

oluşturur. Kedilerde kalça eklemi lezyonları yaygındır. Bu lezyonları; caput femoris,

collum femoris ve acetabular kırıklar ile eklem luksasyonları oluşturur. Eklem

luksasyonları çoğunlukla trafik kazaları sonucunda oluşur.

Çalışma 2011 - 2012 yıllarında, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği’ne getirilen, klinik ve radyolojik muayeneleri

sonrasında pelvis ve kalça eklemi lezyonları belirlenen değişik ırk, yaş ve

cinsiyetteki 31 kedide gerçekleştirildi.

Tez çalışmasının konu seçiminde ve hazırlanmasında yardımcı olan, desteğini

esirgemeyen danışmanım Yrd.Doç.Dr. Mehmet SAĞLAM’a, teorik ve pratik

çalışmalardaki yardımları için Prof.Dr. Hasan BİLGİLİ, Prof.Dr. Ümit KAYA,

Araştırma Görevlisi Soner ÇAĞATAY ve Cerrahi Ana Bilim Dalı Öğretim

Üyelerine, Uzman Vet. Hek Mehmet YEŞİLÖREN, Uzman Vet. Hek. İlker ŞEN ve

öğrenim hayatım boyunca maddi ve manevi destekleri ile her zaman yanımda olan

annem Aysel YÜKSEL, babam Muzaffer YÜKSEL ve sevgili eşim Ali ÇALIK’a

teşekkür ederim.

vi

SİMGELER VE KISALTMALAR

a. Arteria

art. Articulatio

A/P Anterioposterior

cm Santimetre

DCP Dinamik kompresyon plağı

İM İntramedullar

kg Kilogram

Lig. Ligament

L/L Laterolateral

m. Musculus

mg. Miligram

mm Milimetre

ml. Mililitre

M/L Mediolateral

n. Nervus

ör. Örneğin

v. Vena

V/D Ventrodorsal

♂ Erkek

♀ Dişi

vii

ŞEKİLLER

Şekil 1.1. A) Sacroiliac eklemin kırılarak ayrılması, B) Transilial pin ile

fiksasyon (Denny ve Butterworth, 2000).

Şekil 1.2. Lateral pozisyonda lag vidası ile fiksasyon: A) Sacrum’a giriş yeri,

B) Os ilium’un lateral yüzeyinde tuber sacrale uzunluğunun %70’i

giriş yeri olarak seçilir, C) Sacroiliac lag vidası sacrum’un

genişliğinin en az %60’ını geçecek şekilde olmalıdır (Voss ve ark.,

2009).

Şekil 1.3. A) Bilateral sacroiliac luksasyonlu olgunun preoperatif

ventrodorsal radyografik görünümü, B) Bilateral vida uygulaması

ile tam anatomik repozisyon sağlanmış olgunun postoperatif

ventrodorsal radyografik görünümü (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).

Şekil 1.4. A) Os ilium’un kırığında lateral yaklaşım, B) Trochanter majör

kemik pensi ile tutularak redüksiyon sağlanır ( Lenehan ve Tarvin,

1998).

Şekil 1.5. Os ilium’un basit transversal ve parçalı kırıklarında plak ile

osteosentez: A) Os ilium’un basit transversal kırıklarında lateral

plak uygulması, B) Os ilium’un basit transversal kırıklarında

caudal yönde lateralden T plak uygulaması, C) Os ilium’un parçalı

kırıklarında lateral yönden çift plak uygulaması, D) Os ilium’un

transversal kırıklarında dorsal plak uygulaması (Voss ve ark.,

2009).

Şekil 1.6. A) Os ilium’un uzun oblik kırığının peoperatif laterolateral

radyografik görüntüsü, B) Os ilium’un uzun oblik kırığında 2.0

mm ve 1.5 mm’lik interfragmental lag vidası ile fiksasyonun

postoperatif laterolateral radyografik görüntüsü (Voss ve ark.,

2009).

Şekil 1.7. A-B) 1 yaşında basit oblik acetabulum kırığı bulunan kedinin

laterolateal ve ventrodorsal radyografik görüntüsü, C-D)

Acetabulum’a dorsolateral yönden 2.0 mm’lik unilock plak

uygulaması postoperatif laterolateral ve ventrodorsal radyografik

görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.8. Küçük yapılı köpek ve kedilerde acetabulum kırıklarında plak ile

osteosenteze alternatif seçenekler: A) Parçalı acetabulum

kırıklarında küçük vidalar ve polimetilmetakrilat uygulaması, B)

iki lag vidası ve tension bandı uygulaması, C) Kirchner telleri ve

tension bandı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

Şekil 1.9. Os ischii kırığında plak ile osteosentez (Fossum, 1997).

Şekil 1.10. Os pubis kırığında interfragmental serklaj teli uygulaması

(Fossum, 1997).

Şekil 1.11. Canalis pelvis dorsalis kırıklarında stabilizasyon yöntemleri: A)

symphisis pelvis ayrılmasında serklaj uygulaması, B) os pubis

kırığında miniplaklar ile osteosentez. Lateral vidalar uygulanırken

fossa acetabulum’a dikkat edilmeli (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.12. Craniodorsal coxofemoral luksasyonda kapalı redüksiyon caput

femoris önce femur’un distalinde döndürülür, sonra os femur

viii

caudadistal yönde çekilir. Caput femoris acetabular kenar üzerinde

kaydırılarak redüksiyon sağlanır (Voss ve ark. 2009).

Şekil 1.13. Ehmer fleksiyon bandajı uygulaması (Denny ve Butterworth,

2000).

Şekil 1.14. De vita pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

Şekil 1.15. Dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör uygulaması (Denny ve

Butterworth, 2000).

Şekil 1.16. A) Craniodorsal coxofemoral luksasyon görülen bir kedide

ventrodorsal radyografi görüntüsü, B) 1.6 mm’lik transacetabular

pin uygulaması ile redüksiyon sağlanmış olgunun postoperatif

görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.17. Toggle pinin hazırlanışı (Piermattei ve ark., 2006).

Şekil 1.18. Coxofemoral luksasyonda toggle pin uygulanısı; A) Fossa

acetabularis’de tünel açılması, B) Kirschner telinden toggle pin

oluşturulması ve ortasından sutur materyalinin geçirilmesi, C)

Acetabulum’da açılan tünelden toggle pin sutur kombinasyonunun

geçirilmesi ve geçirildikten sonra sutur materlayinin hafifçe

çekilerek toggle pinin acetabulum’un medial duvarına dayanması,

D) Femur’da fovea capitis’den lateral subtrohanterik bölgeye

doğru tünel açılması, E) Sutur materyali tünelden geçirildikten

sonra, trochanter major’un hemen altında ilk tünele dik ikinci

tünelin açılması ve sutur materyalinin uçlarının ikinci tünelden

geçirilerek dügümlenmesi (Denny ve Butterworth, 2000).

Şekil 1.19. Eksizyon artroplastisi için kalça eklemine yaklaşım seçenekleri: A)

Eksizyon artroplasti uygulamasında craniolateral yaklaşım.

Osteotomiden önce femur eksternal yönde rotasyon yaptırılır, B)

Eksizyon artroplasti uygulamasında ventral yaklaşım. Osteotomi

hattı femura 45°lik açı ile olmalıdır (Voss ve ark., 2009).

Şekil 3.1. Kedilerin cinsiyet dağılımı.

Şekil 3.2. Kedilerin yaş dağılımı.

Şekil 3.3. Eş zamanlı lezyonların olgulardaki dağılımı.

Şekil 3.4. Olgu no. 21’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

Şekil 3.5. Olgu no 8’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi

Şekil 3.6. Olgu no 3’ün preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

Şekil 3.7. Olgu no 26’nın preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

Şekil 3.8. Olgu no. 26’nın A) 10. günde ve B) 30. günde V/D radyografisi.

Şekil 3.9. Olgu no. 10’un preoperatif, postoperatif ve 10. günde V/D

radyografisi.

ix

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1. Kırıkların lokalizasyonu ve şekillerine göre sağaltım seçenekleri

(Voss ve ark., 2009).

Çizelge 1.2. Kalça eklemi lezyonları ve sağaltım seçenekleri (Voss ve ark.,

2009).

Çizelge 3.1. Olgularda belirlenen lezyonun nedeni, lokalizasyonu, uygulanan

sağaltım ve sonuçları.

1

1. GİRİŞ

1.1. Anatomik Bilgi

1.1.1. Pelvis Bölgesinin Kemik Yapısı

Os coxae, üç kemiğin yani os ilium, os ischii ve os pubis’in birleşmesiyle oluşur. Bu

üç kemik acetabulum denilen derin bir çukur oluşturacak şekilde birbirleriyle

birleşmişlerdir (Tomlinson, 2003).

Acetabulum, caput ossis femoris ile eklem yapan bir çukur olup, burada

hayvan türlerine göre dar ya da geniş olan bir incisura acetabuli yer alır.

Acetabulum’un iç yüzünde bulunan ve femur’un caput ossis femoris’i ile eklem

yapan yarım ay şeklindeki eklem yüzüne facies lunata adı verilir. Acetabulum’un

eklem yüzü kıkırdağı kapsamayan aynı zamanda eklemin oluşumuna katılmayan dip

kısmına ya da tabanına da fossa acetabuli denir (Dursun, 2007).

Os ilium, kalça kemiğinin ön ve üst kısmını şekillendirir. Corpus ossis ilii ve

ala ossis ilii olmak üzere iki bölümü bulunur. Corpus ossis ilii, os ilium’un gövde

bölümü ve acetabulum’un oluşumuna katılan kısmıdır. Kranial’inde ala ossis ilii,

kaudal’inde acetabulum yer alır. Nervus ischiadicus corpus ilium’un medial’inde ve

uzun ekseni boyunca seyreder. Ala ossis ilii, os ilium’un kanat şeklinde, ince ve

geniş olan kısmıdır. Kranial’e lokalize olmuştur ve crista iliaca’nın dorsal’den

palpasyonu ile anlaşılır. Kemik m. gluteus profundus ve intermedius’a uyumlu bir

şekilde medial’e eğim yapar, burada uygulanan implantların adapdasyonu sorun

yaratabilir (Dursun, 2007).

Os ischii, os coxae’nın arka ve alt kısmını oluşturur. Corpus ossis ischii ve

ramus ossis ischii olmak üzere iki bölümü vardır. Corpus ossis ischii kemiğin

gövdesi durumundadır, aynı zamanda acetabulum’un oluşumuna katılır. Kranial’de

incisura ischiadica minör, medial’de tubula ossis ischii ve kaudal’de tuber

2

ischiadicum’dan oluşur. Incisura ischiadica’da yapılacak diseksiyonlarda n.

ischiadicus’un korunması önemlidir (Dursun, 2007).

Os pubis, os coxae’nın ön ve alt kısmını oluşturur. Foramen obturatum’u ön ve

medial’den sınırlar. Corpus ossis pubis, os pubis’in acetabulum’un oluşumuna

katılan parçasıdır. Kemiğin gövdesi durumundadır. Ramus ossis pubis’in ilium ile

birleşme yeri olan eminentia iliopubica m. pectineus’un yapışma yeridir (Dursun,

2007).

Foramen obturatum, os coxae’nın tabanında bulunan, os pubis ve os ischii

tarafından oluşturulan büyük bir deliktir. Bu delik membrana obturatoria ile

kapatılmıştır. Foramen obturatum’un önü ve biraz lateral’inde sulcus obturatorius

bulunur. Membrana obturatoria bu oluğu kısmen örtmediği için burada bir kanal

oluşur, buna canalis obturatorius denir. Bu kanaldan a. obturatoria, v. obturatoria ve

n. obturatorius geçer (Dursun, 2007).

1.1.2. Pelvis Bölgesinin Kas Yapısı

Musculus iliopsoas, m. iliacus ve m. psoas major’un birleşmesinden oluşur. M.

iliacus articulatio coxae’yı büker, bacağın ileriye atılmasını sağlar. Hatta ayağın

geriye basması anında gövdenin geri çekilmesinde fonksiyon gösterir (Dursun,

2007).

Musculus psoas major, bel bölgesinden femur’un proksimal kısmına uzanan bir

kastır. Femur’u coxae üzerinde büker. M. psoas minor, bel omurlarının karın

boşluğuna bakan yüzünde yeralan uzun bir kastır. M. psoas major’un altında bulunur.

M. gluteus superficialis, ilk kuyruk omurlarından başlar ve trochanter major’un

arkasına yapışarak sonlanır. Kalça ekleminin bükücüsü, bacağın öne, geriye ve dışa

doğru çekicisidir. Aynı eklemin ayrıca ekstensorudur. M. gluteus medius, m. gluteus

superficialis’in altında yeralır. Pelvis’in dış ve yan tarafında bulunur. Kalça eklemini

gerer. Aynı zamanda bacağı geriye ve dışa çeker. M. gluteus accessorius, m. gluteus

3

medius’un derinliğinde bulunur. M. gluteus profundus, os ilium’un gluteal yüzünün

dış yan kesiminde yeralır. Kalça ekleminin abductor’u ve yardımcı bir rotator’udur.

Diğer gluteal kasların görevlerini tamamlar bir fonksiyon gösterir. M. tensor fasciae

latae, kalçanın üst ve dış yanında yeralır. Tuber coxae’dan başlar. Fascia latae’ya

karışarak sonlanır. Bacağı ileri çekme ve kaldırma gibi fonksiyonları vardır. M.

piriformis, m. gluteus medius’un arka kenarında yer alır. Birinci kuyruk

omurlarından başlar trochanter major’da sonlanır. Kalça ekleminin fleksor’u ve

bacağın abduktor’udur. M. gluteofemoralis, m. gluteus superficialis ile m. biceps

femoris arasında uzanır. Kuyruğu hareket ettiren kastır. Bacağın abduktor’u olarak

fonksiyon gösterir (Dursun, 2007).

Coxofemoral eklemi stabil halde tutan ve hareket gücünü sağlayan kas grubu;

bölgenin fleksor kasları olarak m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae, m. articularis

coxae, m. rectus femoris ve m. sartorius’dur. Ekstensor kasları ise; mm. glutea grubu,

m. piriformis, m. quadratus femoris, m. biceps femoris, m. semitendinosus, m.

semimembranosus, m. gracilis ve m. adductor’dur. Ekstensor rotasyon sağlayan

kaslar, m. gemelli, m. quadratus femoris, m. iliopsoas, m. obturator internus ve

externus’tur. Internal rotasyon ve abduksiyon sağlayan kaslar; m. glutea grubu ve m.

tensor fasciae latae’dır. Adduksiyon sağlayan kaslar ise; m. adductor longus, m.

adductor magnus et brevis, m. pectineus ve m. gracilis’dir (Dursun, 2007).

1.1.3. Pelvis Bölgesinin Vasküler Yapısı

Pelvis bölgesi’nin damarları aorta abdominalis’ten köken alır. Aorta abdominalis

apertura pelvis cranialis bölgesinde arka bacağı besleyen a. iliaca externa, pelvis

duvarı ve pelvis organlarını besleyen a. iliaca interna ve kuyruğu besleyen a. sacralis

mediana’ya ayrılır (Dursun, 2008).

4

1.1.3.1. Pelvis Bölgesinin Arterleri

Bölgenin arterlerini; a. iliaca externa, a. iliaca interna, a. pudenta interna, a.

circumflexa ilium profundae, a. iliolumbalis, a. glutea cranialis ve a. glutea caudalis

oluşturur (Dursun, 2005).

1.1.3.2. Pelvis Bölgesinin Venaları

Bölgenin venalarını; v. iliaca externa, v. iliaca interna, v. glutea caudalis, v. glutea

cranialis ve v. iliolumbalis oluşturur (Dursun, 2005).

1.1.3.3. Pelvis Bölgesinin Sinirleri

Vücudun en kalın ve aynı zamanda bölgedeki en önemli sinir olan n. ischiadicus,

plexus lumbosacralis’ten çıkar. Os ilium’un medial yüzünde ona paralel seyredip

acetabulum’un caudal’inde for. ischiadicum majus’tan cavum pelvis’i terk eder. N.

ischiadicus, os ilium ve acetabulum’a yakın seyrettiğinden bu kemiklerdeki kırıklara

bağlı sinir lezyonları görülebilir. Altıncı ve yedinci lumbal omurların ventral sinir

kolları, sacroiliac eklemin hemen medialinden, sacrum’un cranio-ventral yüzeyinden

seyreder. Birinci sacral sinir, bazende ikinci sacral sinir ile lumbosacral sinir ağını

oluşturmak üzere birleşirler (Dursun, 2006).

1.1.4. Kalça Eklemi

Kalça eklemi fossa acetabuli ve caput femoris’ten oluşur. Acetabulum’un derinliği

kedilerde köpeklere göre daha azdır. Kalça eklemininin stabilitesini lig. teres, eklem

kapsülü, lig. transversum acetabuli ve ventral’den fossa acetabuli sağlar. Bunun

yanında labrum acetabulare, m. gluteus medius ve profundus ile abduktor ve

adduktor kaslar yani m. iliopsoas, m. gemellius, m. quadriceps femoris, m.

obturatorius externus ve internus destekleyici rol oynarlar. Stabilizasyondan sorumlu

5

faktörlerden iki ya da daha fazlasının fonksiyonunu yitirmesi luksasyon ile

sonuçlanır (Tomlinson, 2003). Kalça eklemi, dört farklı arter ile beslenir. Bunlar; a.

femoralis circumflexa medialis ve lateralis, a. glutea caudalis ve a. iliolumbalis’tir.

Bu arterler collum femoris’in etrafında bir halka gibi vasküler ağ oluşturur. Bu ağ,

gelişimini tamamlamış kedilerde trochanter major, collum femoris ve caput femoris’i

besler. Yavru kedilerde caput femoris aynı zamanda a. femoralis circumflexa

medialis ile beslenir ve caput femoris’in çevresindeki lig. fossa acetabuli’den geçer,

yedinci aydan sonra bu dal kaybolur (Voss ve ark., 2009).

1.2. Bölgenin Travmatik Lezyonları

1.2.1. Pelvis Kırıkları

Pelvis kırıkları anatomik lokalizasyonuna göre beş gruba ayrılır.

Sacroiliac kırık ve çıkıklar; articulatio sacroiliaca’nın luksasyonu, ala

sacralis’in kırığı veya ala sacralis’in parsiyal kırığı ya da çıkığı şeklinde karşımıza

çıkar. Pelvis kırıklarının yaklaşık olarak %60’ını sacroiliac kırık ve çıkıklar

oluşturur. Pelvisin kutu benzeri yapısı nedeniyle diğer kırıklarla beraber genellikle

sacroiliac ayrılmalar da görülür. Sacroiliac kırık/çıkıklar unilateral veya bilateral

oluşur. Bilateral luksasyonlar unilateral luksasyonlara göre daha sık görülür. Yaygın

görülen sacroiliac kırık ve çıkık kombinasyonları; unilateral sacroiliac luksasyon ve

pelvik çatı kırığı, bilateral sacroiliac luksasyon ve unilateral sacroiliac luksasyon ile

contralateral ilium kırığı şeklindedir (Voss ve ark., 2009).

Os ilium kırıkları; ala ossis ilii ve corpus ossis ilii kırıklarından oluşur (Arslan,

2006). Ala ossis ilii kırıkları; ala ossis ilii’nin ağırlık taşımayan ve eklem dışında

bulunan bölümlerinde oluşur. Ala ossis ilii kırıkları genellikle kasların avulsiyonuyla

şekillenir. Corpus ossis ilii kırıkları; sacroiliac eklemle acetabulum arasındaki

kırıklardan oluşur (Voss ve ark., 2009). Ilium kırıkları basit transversal, uzun oblik

ve parçalı kırık olarak sınıflandırılır (Burton, 2011).

6

Acetabulum kırıkları; os ilium veya os ischii’ye kadar uzanabilen eklem

yüzeyini de içeren her türlü kırıkları kapsar. İki fragmandan oluşan basit bir kırık

şeklinde olabileceği gibi multiple özellik de gösterebilir. Kırık hattına ve oluştuğu

yere göre acetabulum kırıkları: kranial, sentral, kaudal ve kommunitif olmak üzere

dört grupta sınıflandırılır. Acetabulum kırıkları caput femoris luksasyonu veya

collum femoris kırığı ile birlikte görülebilir (Kaya, 2002).

Os ischii kırıkları; corpus ossis ischii, ramus ossis ischii, tuber ischiadicum

kırıkları ve avulsiyonlarıdır. Sadece os ischii kırıklarının şekillendiği kırık oluşumu

enderdir. Özellikle tuber ischiadicum’un avulsiyon kırıkları kedilerde sıklıkla görülür

ve önemli yer değişiklikleri şekillenir (Voss ve ark., 2009).

Canalis pelvis dorsalis kırıkları; symphisis pelvis, ramus ossis ischii, corpus ve

ramus ossis pubis kırıklarını kapsar. Kedilerde görülen pelvis kırıklarının %90’ı

canalis pelvis dorsalis’in kırıklarıdır. Çoğunlukla bu kırıklara unilateral ve bilateral

sacroiliac luksasyon ve corpus ossis ilii kırığı eşlik eder (Voss ve ark., 2009).

1.2.2. Kalça Eklemi Lezyonları

Kedilerde kalça eklemi lezyonları yaygındır. Bu lezyonları; caput femoris, collum

femoris ve acetabular kırıklar ile eklem luksasyonları oluşturur (Voss ve ark., 2009).

Eklem luksasyonları çoğunlukla trafik kazaları sonucunda oluşur. Eklem

kapsülünün bir parçası ve ligament genelde yırtılır. Ayrıca değişik derecelerde

yumuşak doku lezyonları bulunabilir. Şiddetli olgularda gluteal kaslarda ruptur

şekillenebilir. Aynı zamanda bölgesel kırıklar olabilir. Bunlar; acetabulum’un dorsal

kenarının kırıkları, lig. teres’in yol açtığı caput femoris’in avulsiyon kırıkları ve

trochanter major kırıklarıdır. Trochanteric kırıklar genelde genç hayvanlar da

görülür. Luksasyonlar caput femoris’in acetabulum’a göre bulunduğu pozisyon ile

isimlendirilir. Buna göre luksasyonların %72’sini kraniodorsal luksasyonlar

7

oluşturur. Kaudodorsal luksasyonlar daha az görülür. Ventral luksasyonlarla da

sıklıkla karşılaşılır (Voss ve ark., 2009).

Caput ve collum femoris kırıkları; yaygın olarak genç erkek kedilerde rastlanır.

Genelde bilateral etkilenir. Oluşum nedenlerinin başında trafik kazaları bulunur.

Collum femoris’in epifizer ayrılmaları özellikle genç kedilerde çeşitli travmatik

etkilerle ortaya çıkar (Aslanbey, 2002).

Acetabulum kırıkları; kalça ekleminin fonksiyonu açısından büyük önem taşır.

Örneğin parçalı kırıklarında osteosentez sağlansa bile, sonrasında arthritis gibi

komplikasyonlar nedeniyle eksizyon artroplastisi endike olabilir (Pluhar, 2010).

1.3. Muayene ve Tanı

Pelvis kırıkları dikkatli bir klinik, nörolojik ve radyolojik muayene gerektirir.

Sağaltım öncesinde, eşlik eden lezyonların (ör. abdominal lezyonlar) da bilinmesi

prognoz yönünden önemlidir (Aslanbey, 2002).

1.3.1. Klinik Muayene

Kedilerdeki pelvis kırıkları, çoğunlukla trafik kazaları ve yüksekten düşme sonucu

oluşur (Ünsaldı, 1995; Tüzün, 2009). Bu kırıklara ek olarak rastlanan diğer doku

lezyonlarına olguların %59-72’sinde rastlanır. Ayrıca kırık oluşumu sırasında direkt

olarak ölüm de şekillenebilir. Öncelikle kardiovasküler sistem, solunum sistemi,

abdominal organlar ve nörolojik sistemin muayeneleri yapılmalıdır (Meeson ve Corr,

2011).

Kardiyovasküler sistemde nabız ve kalp ritmi, mukozal membranların rengi,

kapillar dolum zamanı gibi bulgular değerlendirilir. Pelvis kırıklarında iç kanama

8

nadir olmasına rağmen kanama şiddetli veya uzun süreli olursa anemiye neden

olabilir (Meeson ve Corr, 2011).

Solunum sisteminde toraks dikkatli bir şekilde oskülte edilmelidir. Akciğer

sesleri değerlendirilmelidir. Özellikle kedilerde travma sonucunda oluşan dispnenin

yaygın nedeni akciğer kontüzyonudur. Bunu pneumotoraks izler. Hastanın durumu

stabil oluncaya kadar radyografi endike değildir. Sistematik şekilde akciğerler

oskülte edildikten sonra radyografi alınmalıdır (Meeson ve Corr, 2011).

Abdominal muayenede, dikkatli bir şekilde palpasyon gerekir. Pelvis

kırıklarında, deplase olan keskin kırık uçları idrar kesesi, üretra, rektum ve hatta

bağırsaklarda ruptur, n. ischiadicus’da da lezyona neden olabilir (Ünsaldı,1995).

Pelvis’de kırık belirlenen olgularda olası ürogenital lezyonları düşünmek gerekir

(Arslan, 2006). Klinik olarak idrar kesesi travmasını doğrulamak veya ekarte etmek

için radyografi, ultrasonografi, abdominosentez ve kontrastlı radyografi alınmalıdır.

İdrar kesesindeki mukozal lezyonlar hematüriye neden olur ve 2-3 gün sonra kendi

kendine sonlanır, spesifik sağaltım gerektirmez (Voss ve ark., 2009).

Pelvis kırığı olgularında, eksternal muayenede belirlenen her deformite,

pelvisin bir bölümünün deplasmanını gösterir. Kedilerde sedasyon uygulanarak

rektal muayene yapılmalıdır. İnternal veya rektal muayene uygulaması pelvis

kanalının daralması, kırık fragmentlerinin stabilitesi ve rektal duvar perforasyonu

hakkında bilgi verir (Meeson ve Corr, 2011).

Öncelikle kedinin ayakta durup duramadığı gözlenir. Pelvis dorsal’den

dikkatlice palpe edilir. Corpus ossis ilii’lerin simetrik olup olmadığına bakılır. Ala

ossis ilii üzerine uygulanan hafif bir basınçla olası sacroiliac ağrı kontrol edilir.

Kalça eklemi travması genellikle akut topallıkla sonuçlanır. Bu durumda kalça

eklemine uygulanan maniplasyonda ağrı ve krepitasyon değerlendirilir (Meeson ve

Corr, 2011).

9

Kalça eklemi luksasyonları genellikle kraniadorsal veya kaudadorsal yönde

olur. Kediler etkilenen ekstremiteyi adduksiyonda ve eksternal rotasyonda tutar.

Etkilenen ekstremite kontralateral’den daha kısa gözükür. Trochanter major’ler

arasında uzaklık bilateral olarak değerlendirilir (Voss ve ark., 2009).

1.3.2. Nörolojik Muayene

Pelvis kırıklarında şirurjikal girişim öncesinde ayrıntılı nörolojik muayene

yapılmalıdır. Özellikle n. ischiadicus, n. pudendus ve n. cocygeus’un muayenesi

gerekir. Lumbosacral bölgede travmatik bir lezyon olduğunda duyusal, istemli

hareketler ve reflekleslerde nörolojik anormallikler görülmesi yaygındır. Ilium

kırıklarında kraniomedial, sacroiliac luksasyonlarda kranial yönde oluşan

deplasmanlar plexus lumbosacralis lezyonuna neden olabilir. N. pudendus ve n.

cocygeus lezyonu yaygın olarak sacrococygeal kırıklarda veya luksasyonlarda oluşur

(Voss ve ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011). Plexus lumbosacralis veya n.

ischiadicus lezyonu şekillenmiş ise art. genu distalinde duyu kaybı oluşacaktır ve

eklemin fleksiyonu engellenecektir (Arslan, 2006).

Sacroiliac luksasyon ve sacrum’un kranial’inin avulsiyon kırığı genellikle

birlikte oluşur. Özellikle kranial ve ventral yöndeki luksasyonlarda altıncı ve yedinci

lumbal sinirler ile sacroiliac eklemin ventromedial’indeki n. obturatoris’un etkilenme

olasılıkları çoktur. Sacroiliac luksasyon sırasında n. sacralis’in rupturu oluşabilir.

Sacroiliac luksasyon belirlenen kedilerin yaklaşık %20’sinde n. ischiadicus lezyonu

ve üriner disfonksiyon oluşur (Voss ve ark., 2009).

Os ilium’un parçalı ve uzun oblik kırıklarında kaudal fragment medial ve

ventral yönde deplasmana yatkındır. Plexus lumbosacralis ve n. ischiadicus ilium’un

medial yüzeyinde seyreder ve bir travma sonucunda etkilenebilir. Kırık

maniplasyonu sırasında os ilium’daki vida uygulamalarında bu sinirlerin

etkilenmemesi için korunması önemlidir. Şiddetli ağrı ve önemli nörolojik lezyonlar

10

bulunduğunda n. ischiadicus ve pelvik çatı dikkatle muayene edilmelidir (Voss ve

ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011).

Acetabulum’un kaudal bölümündeki kırıkların stabilizasyonu güçtür. Özellikle

bu bölgedeki şirurjikal girişimlerde n. ischiadicus’un iatrojenik lezyonlarının olasılığı

yüksektir (Meeson ve Corr, 2011).

Kalça ekleminde derin ağrı duyumunun değerlendirilmesi için bilinçli ağrı

duyusunun varlığını belirlemek önemlidir. Normal nörolojik foksiyonun

sağlanmasında, derin ağrı duyusunun olmaması kötü bir prognozdur. Başlangıçta

manuel olarak parmaklar sıkıştırılmalıdır, yanıt alınamazsa bir hemostatik ile

parmaklar sıkıştırılarak uyarı arttırılmalıdır. Bulbocavernosus refleksi, penis veya

clitoris hemostatikle uyarılarak test edilir. Perineal refleks için perineal bölge

uyarılarak anal sfinkter bulguları değerlendirilir (Meeson ve Corr, 2011).

Urethral sfinkter muayenesinde idrar kesesine manuel olarak yapılan basınçla

idrar kesesinin hacmi değerlendirilir. N. coccygeus’un fonksiyonu, kuyruğun farklı

bölgelerinde hemostatik pens ile basınç uygulayarak değerlendirilir. Kuyruk hareket

ettirildiğinde cerebral ağrı ve tepki reaksiyonları (döner ya da ses çıkarır) önemlidir

(Meeson ve Corr, 2011).

1.3.3. Radyolojik Muayene

Sedasyon veya genel anestezi uygulanarak radyografi alınmalıdır. Yapılan klinik

muayene sonrasında, ilgili bölgenin en az iki yönlü ventrodorsal (V/D) ve

laterolateral (L/L) radyografisi gerekir. Bazen kırık hatlarının ve fragmentlerin

pozisyonunun saptanabilmesi için hemipelvisin oblik görüntülenmesi de gerekebilir

(Meeson ve Corr, 2011).

11

Oblik görüntü özellikle acetabular kırıkların değerlendirilmesinde önemlidir.

Dorsal acetabulum çatısını görmek için hasta sternal pozisyonda yatırılır, arka

ayaklar kranial yönde çekilerek dorsaventral görüntü alınır (Arslan, 2006).

Sacroiliac luksasyon ve kırık için en iyi görüntü, pelvisin V/D radyografisiyle

belirlenir. Kalça eklemi luksasyonunu saptamak için de en iyi görüntü L/L radyografi

ile alınır. “Orthogonal” (dik açılı) ventrodorsal radyografi veya “frog-leg” (kurbağa

bacak) radyografi acetabulum’un dorsal kenarındaki kırıkları saptamak ve trochanter

major’ün eş zamanlı kırıklarını görüntülemek için alınır (Bilgili ve Çaptuğ, 2006).

Radyografilerin değerlendirilmesiyle, kırığın şekli ve lokalizasyonu

belirlendikten sonra uygulanacak yöntem ve kullanılacak implantlar belirlenir.

Kedilerde ve köpeklerde yapılan çalışmaların %76’sında pelvis kırıklarının üç veya

daha fazla bölgeden kırıldığı gözlenmiştir (Meeson ve Corr, 2011).

1.4. Sağaltım Seçenekleri

Pelvis kırıkları olgunun durumuna göre operatif veya konservatif yöntemlerden biri

ile sağaltılır (Aslanbey, 2002).

Pelvisin kırık ve çıkıkları; sacroiliac luksasyon, ilium kırıkları, acetabular

kırıklar, pelvik çatı kırıkları ve pelvis kenarının kırıkları olarak sınıflandırılır.

Acetabulum’a veya diğer pelvis kırıklarına yüklenen ağırlık, nörolojik lezyon ve

pelvik kanal daralmaları gözönünde bulundurularak uygun konservatif veya şirurjikal

sağaltım seçeneklerine karar verilir (Tomlinson, 2003).

12

Çizelge 1.1. Kırıkların lokalizasyonu ve şekillerine göre sağaltım seçenekleri (Voss

ve ark., 2009).

Kırık lokalizasyonu Kırık şekilleri Sağaltım seçenekleri

Sacroiliac eklem -Unilateral

luksasyon

-Bilateral

luksasyon

-Konservatif sağaltım

-Unilateral vida ile fiksasyon

-Pelvik çatı redüksiyonu

-Konservatif sağaltım

-Pelvik çatıda kırık varsa bilateral vida

ile fiksasyon

-Pelvik çatıda kırık varsa pelvik çatının

redüksiyonu ve unilateral vida ile

fiksasyon

-Transilial pin uygulaması

Os Ilium -Basit

transversal kırık

-Basit uzun

oblik kırık

-Parçalı kırık

-Lateral veya dorsal plak

-Lag vidası

-İntramedullar pin uygulaması

-Lateral veya dorsal plak

-Lateral plak

Acetabulum -Basit kırık

-Parçalı kırık

-Plak

-İnternal fiksatör

-Tension bandı ile fiksasyon

-Plak

-İnternal fiksatör

-Eksizyon artroplastisi

Pelvik çatı -Symphysis

-Konservatif sağaltım

-Serklaj teli uygulaması

-Plak

Pelvis kenarı -Ala os ilii

-Tuber

ischiadicum

-Konservatif sağaltım

-Konservatif sağaltım

-Pin uygulaması

-Tension bandı uygulaması

13

Çizelge 1.2. Kalça eklemi lezyonları ve sağaltım seçenekleri (Voss ve ark., 2009).

Lezyonun

çeşidi

Sınıflandırılması Tedavi seçenekleri

Kalça çıkığı ve

coxarthrosis

-Konservatif sağaltım

-Ağrı varsa

eksizyon artroplastisi veya

total kalça protezi

Caput femoris

ve collum

femoris

Caput femoris’in fizeal ayrılması

Collum femoris’in metafizeal

kırığı

-Eksizyon artroplastisi

-Total kalça protezi?

Kraniodorsal

veya

kaudodorsal

kalça

luksasyonu

Kalça eklemi normal biçimde ve

avulsiyon kırığı yoksa

Avulsiyon kırıkları

Komplike kalça luksasyonu

-Kapalı redüksiyon

-Açık redüksiyon ve

kapsülar sütur

-İliofemoral süturla askıya

alma

-Transartiküler pin

uygulaması

-Diğer teknikler

-Açık redüksiyon ve

transartiküler pin

uygulaması

-Fragmentler geniş ise

eksizyon artroplastisi

- Eksizyon artroplastisi

veya Total kalça protezi

Ventral kalça

luksasyonu

-Kapalı redüksiyon

-Açık redüksiyon ve

ventral stabilizasyon

14

1.4.1. Konservatif Sağaltım

Genellikle kafes istirahati şeklinde olan konservatif sağaltım ile hastanın hareketleri

kısıtlanmaktadır. Sürekli yatar pozisyonda ise, hasta sağlam tarafına yatırılır. Dar bir

alanda dinlendirilmeli, kafes tabanı süngerle kaplanmalı ve dekübit yaralarının

oluşumu önlenmelidir. Hastanın ürinasyon ve defekasyon kontrolü düzenli yapılmalı,

gerekli durumlarda lavman ve katater uygulanmalıdır (Meeson ve Corr, 2011).

Kırık olgusunun derecesine bağlı olarak hayvanın durumuna uygun olarak

gittikçe artan yürüyüş egzersizleri yaptırılır. Ağrı varsa, azaltmak amacı ile dikkatli

bir şekilde analjezik veya sedatif bir ilaç kullanılabilir. Gerektiğinde fragmentlerin

stabilitesinin bozulup bozulmadığını kontrol etmek ve olası komplikasyonları

önlemek için klinik ve radyolojik kontroller düzenli olarak sürdürülür. Hayvanın iyi

beslenmesi için uygun bir diyet programı yapılır (Meeson ve Corr, 2011).

Konservatif sağaltım uygulanan olgularda fizik tedaviyi de içeren geniş bir

rehabilitasyon prosedürü de gerekebilir (Arslan, 2006).

1.4.1.1. Endikasyonları

Operatif olmayan sağaltım yöntemi; pelvis bölgesini saran kas grupları ve lig.

sacrotuberale gibi yumuşak dokuların bu kırıklarda internal splint ve destek görevi

yapma prensibine dayanır (Arslan, 2006). Pelvis dikdörtgen kutu benzeri bir yapıya

sahiptir. Pelvis kırıklarının yer değiştirmesi için pelvis’de en az iki yerde kırık veya

çıkık oluşması gerekir. Genç hayvanlardaki pelvis kırıklarında (ör. symphysis pubis

ve sacroiliac eklem ayrılmaları) harekete bağlı oluşan minimum deplasman

nedeniyle, acetabulum’da stres kırıkları oluşabilir. Pelvis kırıkları kafes istirahati ve

sınırlı egzersizle iyileşebilir olmasına rağmen, şirurjikal sağaltım ile genelde eski

fonksiyonuna dönüş daha az ağrılı olarak hızlı bir iyileşme şeklinde gerçekleştirilir.

Pelvis kırıklarında konservatif sağaltım uygulanabilmesi için ilium kırıkları veya

15

sacroiliac kırık-çıkıklarında minimum yer değiştirme olması gerekir (Tomlinson,

2003).

Pelvis kırıklarıyla birlikte kas travmaları, hemoraji ve yumuşak doku lezyonu

oluşabilir. Bu durumda cerrahi risk artar. Şirurjikal sağaltım hastanın genel

durumuna göre endike olmayabilir. Travmatik akciğer ve myokardial sendrom

oluşmuşsa anestezi uygulaması risklidir ve cerrahi girişim 3-6 gün gecikebilir

(Meeson ve Corr, 2011).

Pelvik kanala basınç yapmayan fragmentleri bulunan kırıklarda (ör. canalis

pelvis dorsalis, ala ossis ilii ve os ischii kırıkları) konservatif sağaltım denenebilir.

Fakat instabilite, replasman ve ağrıyı azaltmak için operatif girişim yapılması

yararlıdır. Konservatif sağaltım; analjezi sağlamak, aynı zamanda ürinasyon ve

defekasyonu kontrol etmeyi gerektiren 2-4 haftalık kafes istirahatini kapsar. Pelvik

kanal daralmalarının %45’den fazla olması obstipasyon veya konstipasyonla

sonuçlanır (Meeson ve Corr, 2011).

Sacroiliac eklemin az deplasmanlı ayrılmalarında kısıtlanan aktivite ile

konservatif sağaltım denenebilir (Meeson ve Corr, 2011).

Gelişimini tamamlamamış kedilerde acetabulum kırığı replase durumda değilse

konservatif sağaltım seçenekleri denenebilir. Bu kedilere yaklaşık 2-3 hafta kafes

istirahati önerilir ve bu dönemde radyolojik kontroller yapılmalıdır (Voss ve ark.,

2009).

1.4.1.2. Olgu Seçimi

Gelişimini tamamlamamış genç kediler,

Erkek kediler,

Kısırlaştırılmış dişi kediler,

16

Acetabulum’un eklem yüzünü kapsamayan kırıklar,

Ağırlık taşımayan yerlerde lokalize olan kırıklar

Kafes istirahatine uygun mizaçlı kediler,

Replasman göstermeyen kırıklar,

Defekasyonu engellemeyen kırıklar,

Herhangi bir organda yaralama ya da ruptur riski yaratmayan kırıklar,

Pelvik çatıda daralmaya neden olmayan os pubis ve os ischii kırıkları,

Sağaltım için 2 haftadan daha fazla gecikmiş olgular (Aslanbey, 2002; Voss ve

ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011).

1.4.1.3. Komplikasyonları

Pelvik kollaps; pelvis kırıklarında konservatif sağaltım sonucu özellikle kedilerde

obstipasyon ile birlikte pelvik kanalda ciddi bir daralma gürülebilir (Meeson ve Corr,

2011).

Kallus formasyonu; konservatif sağaltım uygulanan kedilerde ya da operasyon

sırasında anatomik yapıya uygun bir redüksiyon sağlanamayan olgularda rastlanan

geniş hacimli kallus dokusu disüri, konstipasyon, paralizi, güç doğum ve ileus’a

neden olabilir (Ünsaldı, 1995).

Başlangıçta stabil olan, fakat kas kontraksiyonlarına bağlı malunion oluşan

pelvik çatı kırıkları komplikasyon oluşturabilir (Arslan, 2006).

Konservatif sağaltımın en ciddi komplikasyonu; pelvisteki anatomik

bozukluklar ve kalça ekleminde oluşan osteoartrit sonucu kalıcı topallık

şekillenmesidir (Meeson ve Corr, 2011).

17

1.4.2. Operatif Sağaltım

Dikkatli bir radyografik muayene ile kırığın tipi ve lokalizasyonu belirlenir ve

sağaltım için uygun operatif yaklaşım teknikleri uygulanır. Multiple kırıklarda,

seçenekli yaklaşımlar bir arada uygulanarak redüksiyon ve fiksasyon sağlanabilir.

Travma sonrası ilk 4 gün içerisinde bölgeye operatif yaklaşım uygulanırsa,

redüksiyon ve fiksasyon daha kolay ve doğru bir şekilde sağlanır. Geciken her gün

sinir ve damar yapısının olumsuz etkilenmesine neden olur. Kaslarda spastik

kontraksiyonlar oluşur, kemik redüksiyonu için gerekli süreyi uzatır ve zorlaştırır.

Uzun bir gecikme süresi, bazı olgularda operatif sağaltımı sınırlar veya engeller.

Erken redüksiyon ve fiksasyonun avantajı; kısa süreli hospitalizasyon, erken

fonksiyonel iyileşme ve kırık sonucu oluşabilecek olumsuzlukları minimize eder

(Meeson ve Corr, 2011).

1.4.2.1. Olgu Seçimi

Bir olguda, aşağıda belirtilen bulgulardan bir veya daha fazlası ile karakterize pelvis

kırığı varsa operatif girişim düşünülmelidir.

Pelvik kanal genişliğinde belirgin azalma (>%50 den fazla daralma),

Acetabulum’da kırık (artiküler yüzeyde deplasman varsa),

Os ilium, os pubis ve os ischii kırığı pelvis’de instabiliteye neden oluyorsa,

Unilateral veya bilateral instabilite ile birlikte görülen coxofemoral luksasyon

veya ilgili ekstremitelerde kırık oluşumu,

Sacroiliac bağlantıyı içeren kırık ve luksasyonlar,

Yürüyüş, basış ve duruş bozukluğu oluşturacak kırık ve çıkıklar,

Sağaltıma yanıt vermeyen veya şiddetli ağrılı olgularda,

Kırık ile birlikte n. ischiadicus lezyonu bulunanlarda (ör. ilium kırığı),

18

Kafes istirahati uygulanmış, fakat 3 gün sonra hala ayağa kalkamayan olgular,

Oluşan kırığın döl verimini olumsuz yönde etkileyeceği dişi hayvanlar,

Açık pelvis kırıkları ile fragmentleri stabil olmayan kırıklar,

Ergin yaşta bulunan ve sağaltım süresince kapalı kafes istirahatini kabul

etmeyecek derecede hareketli ve sinirli yapıda olan hayvanlar,

Pelvis’in basış sırasında ağırlık taşıyan bölümünde oluşan kırıklar (tuber

ischiadicum’un avulsiyon kırıkları ve os pubis kırıkları) için operatif sağaltım

yararlı olabilir (Aslanbey, 2002; Arslan, 2006; Meeson ve Corr, 2011). Tuber

ischii’den orjin alan kaslar m. semitendinosus, m. semimembranosus ve m.

adductor magnus et brevis’dir. Tuber ischii’nin avulsiyonu ağrıya ve basış

topallığına neden olabilir (Tomlinson, 2003).

1.4.2.2. Fiksasyon Yöntemleri

Operatif girişim üç aşamadan oluşur:

1- Kırık alanının açığa çıkartılması,

2- Kırık uçlarının redüksiyonu,

3- Kırığın stabilizasyonudur (Arslan, 2006).

Pelvis kırıklarının operatif sağaltımında yaygın olarak plak ile osteosentez

sağlanır. Vida, serklaj teli ve pin kullanılarak da fiksasyon sağlanır. Matkap ile

redüksiyon sırasında plexus lumbosacralis ve n. ischiadicus’da iatrojenik lezyonlara

neden olunabilir (Voss ve ark., 2009). Pelvis kırıklarında farklı bölgeler için farklı

fiksasyon teknikleri uygulanmıştır. Örneğin bunlar sacroiliac ayrılma için vida, plak,

pin; ilium kırıkları için plak, pin, serklaj; acetabulum kırıkları için plak olarak

tanımlanmıştır (Arslan, 2006).

19

1.4.2.2.1. Sacroiliac Kırık ve Ayrılmalarda Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri

Sacroiliac ayrılmalar bilateral ya da unilateral oluşabilir. Unilateral ayrılmalar

bilateral olanlara göre daha sık görülür.

Sacroiliac ekleme yaklaşımlar:

Sacrum ve ala ossis ilii’ye dorsolateral’den yaklaşım,

Ventral yönden ventrolateral’den yaklaşım,

Ventral yönden sacrum ve sacroiliac ekleme ventroabdominal yaklaşımdır (Voss

ve ark., 2009).

Sacroiliac kırık ve ayrılmalarda en çok kullanılan dorsolateral yaklaşımdır

(Bilgili ve Çaptuğ, 2006).

Sacroiliac kırık ve ayrılmada genellikle lag vidaları ve transilial pin ile

fiksasyon sağlanır. En çok kullanılan yöntem, ala ossis ilii’den sacrum’a doğru lag

vidası gönderilerek yapılan fiksasyondur. Ventroabdominal yaklaşım, sacrum’un

parçalı kırıklarında ventral’den uygulanan internal fiksasyon veya miniplak ile

fiksasyon için kullanılabilir. Bilateral sacroiliac kırık ve ayrılmalarda, transsacral

vida ve tension bandı beraber kullanılabilir (Voss ve ark., 2009).

a) Transilial pin uygulaması: Bu yöntem, sacrum’un sagittal kırıklarında, vida

uygulanması için kemik fragmenti üzerinde yeterli alan bulunmadığında kullanılır.

Bazı durumlarda lag vidası ile birlikte de uygulanabilir. Lateral’den ala ossis ilii

hizasında deri üzerine küçük bir ensizyon yapılır. Yedinci vertebra lumbalis ve

iliosacral ekleme ulaşılır. Sacroiliac kırık ve çıkıklarda ala ossis ilii’den sacrum’a

doğru bir pin yerleştirilir. Pin kedilerde yedinci vertebra lumbalis’in proccesus

spinosus’un içinden ya da kaudalinden geçirildikten sonra, karşı tarafda ala os ilii’ye

tespit edilir (Denny ve Butterworth, 2000; Arslan, 2006; Piermattei ve ark., 2006).

20

Şekil 1.1. A) Sacroiliac eklemin kırılarak ayrılması, B) Transilial pin ile

fiksasyon (Denny ve Butterworth, 2000).

b) Lag vidası ile fiksasyon: Unilateral luksasyonlarda kedi lateral veya

sternal pozisyonda, bilateral luksasyonda ise sternal pozisyonda yatırılır. Unilateral

luksasyonlarda, kedi lateral pozisyonda ve lezyonun bulunduğu bölge üstte olacak

şekilde yan yatırılır (Piermattei ve ark, 2006). Crista iliaca üzerinden deri ensizyonu

yapılır. M. cuteneus trunci ve gluteal fascia, crista iliaca ve m. gluteus medius’u

açığa çıkarmak için ensize edilir. M. gluteus medius’un lateral yönde ekarte

edilmesiyle ala ossis ilii açığa çıkarılır. Ala ossis ilii’nin lateral yüzeyinden drille

giriş yeri, merkezinin hafif ventralinde bulunur. Tuber sacrale uzunluğunun %60-70’i

kadar bir mesafeden dril yönlendirilir. Bir Hohmann retraktörü ile ala ossis ilii

ventral’e ekarte edilerek, ala sacralis’in lateral yüzeyi açığa çıkartılır. Deliğe giriş

yeri hilal şeklindeki hyalin kıkırdağın kranial’idir ve sacroiliac ekleme geometrik

merkezin hafif dorsalinden girilir. Sacrum’un uzun aksisi boyunca drille girilir,

sacrum’un genişliğinin en az %60’ı kadar olacak bir delik açılır. Sacrum genişliğinin

%60’ı radyografiden ölçülür, vida uzunluğu da ona göre hesaplanır. Vida uzunluğu

genellikle 20-24 mm. kadar olup, genellikle 2 veya 2,7 mm.’lik lag vidası kullanılır.

Kemik tutma pensiyle ilium’un maniplasyonu sağlanır ve redüksiyona yardımcı olur.

Sacrum kaudal yönden Hohmann retraktörü ile kaldırılır. Ala ossis ilii’nin

lateral’inden medial yüzeyine çıkana kadar vida gönderilir. Vida ala ossis ilii’deki

delikten ve sacrum’daki delikten geçirilerek sabitlenir. Sacrum’daki vida deliği,

vidanın maksimum kemik tutma gücünü sağlayabilmek için sacrum yüzeyinin

merkezinde yer almalıdır. Vida deliğinin hafif ventral’e yönlendirilmesi ile vertebral

21

kanala girme olasılığı ortadan kalkar. Vida dorsal’e doğru pozisyonlandırıldığında

cauda equina’ya nörolojik hasar verilebilir. Vida uzunluğu ve çapının doğru

seçilmesi, vida gevşemesini önlemek için önemlidir (Johnson ve Dunning, 2005;

Bilgili ve Çaptuğ, 2006; Shales ve ark., 2009).

Şekil 1.2. Lateral pozisyonda lag vidası ile fiksasyon: A) Sacrum’a giriş yeri, B) Os

ilium’un lateral yüzeyinde tuber sacrale uzunluğunun %70’i giriş yeri olarak seçilir,

C) Sacroiliac lag vidası sacrum’un genişliğinin en az %60’ını geçecek şekilde

olmalıdır (Voss ve ark., 2009).

Bilgili ve Çaptuğ’a (2006) göre dorsolateral yaklaşımın avantajı her iki

sacroiliac ekleme hastanın pozisyonunu değiştirmeden ulaşılabilmesidir. Yaptıkları

çalışmada bilateral sacroiliac luksasyon bulunan bir kedide dorsolateral yaklaşımla

frog-leg pozisyonunda bilateral birer adet 2,7 mm’lik kortikal vida ile fiksasyon

sağlamışlardır. Postoperatif dönemde bandaj uygulanmayıp, hastanın bir kafeste

barındırılmasıyla 1. günde yürümeye başladığı ve 15. günde her iki arka ekstremiteyi

kullanıp topallık gözlenmediği belirtilmiştir.

22

A B

Şekil 1.3. A) Bilateral sacroiliac luksasyonlu olgunun preoperatif ventrodorsal

radyografik görünümü, B) Bilateral vida uygulaması ile tam anatomik repozisyon

sağlanmış olgunun postoperatif ventrodorsal radyografik görünümü (Bilgili ve

Çaptuğ, 2006).

Unilateral sacroiliac ayrılmalarda bir diğer yaklaşım ventrolateral yaklaşımdır.

Kedi sırtüstü yatırılır, karın ve her iki arka ekstremite operasyon için hazırlanır.

Regio umbilicalis’ten pelvik çatıya kadar uzatılan bir ensizyon yapılır. Abdominal

organlar kranial’e doğru retrakte edilir, idrar kesesi ve kolon kenara çekilir.

Sacroiliac eklemin redüksiyonu en iyi ala ossis ilii’nin kranial’ine yerleştirilen

Kocher forcepsi ile çekilmesi veya aseptik olarak hazırlanan arka ekstremitenin

serbestleştirilmesiyle sağlanır. Ekstremiteler kraniale doğru çekilirse redüksiyon

kolaylaşır. Kalça eklemi fleksiyona getirilir. Geçici bir Kirschner teli ile sacroiliac

eklem geçilir. Redüksiyon boyunca kilitli vidalar kullanılması risk faktörünü ortadan

kaldırır. Vidanın giriş noktası sacrum’un medial’ine doğrudur. Drill ile yapılan açı

45° veya transversal yönde median düzlemde yönlendirilir. Deliğin uzunluğu ölçülür

ve uygun vida seçilir. Vida uzunluğu genellikle 16-18 mm olmalıdır (Voss ve

ark.,2009). Shales ve ark., (2010) yaptıkları çalışmada 40 olguda 13 sol,14 sağ ve 13

de bilateral sacroiliac luksasyon belirlemiş ve 2,7 mm’lik kortikal vidalarla sacrum

genişliğinin %60’ını geçerek minimum implant gevşemesiyle %100 redüksiyon

başarısına ulaşmıştır.

23

c) Floroskopi ile minimal invaziv yaklaşım: Sacroiliac eklem bütün iskeletin

ağırlığını taşıyan bölgedir. Bu bölgede redüksiyon ve fiksasyon sağlandığında

iyileşme daha hızlı ve ağrısız olur. Floroskopi ile minimal invaziv teknik uygulaması

diğer tekniklere göre hem daha kısa sürede olması, hem de hasta morbiditesi

açısından avantajlıdır. Kronik sacroiliac luksasyonlarda manuel redüksiyon oldukça

zordur (Fox, 2008).

Pelvis lateral pozisyonda olup, operasyon sırasında floroskopi cihazı

pozisyonlandırılır. Aynı zamanda ala os ilii küçük Kern kemik pensi ile kaudal’e

doğru çekilir. Lateral pozisyon ala ossis ilii ve vertebra lumbalis’i süperpoze eder.

Kirchner teli ile ala ossis ilii’ye lateral’den medial’e doğru girilerek kaudal yönde

sacrum’a doğru ilerler. Tel yardımcı olarak kullanılır ve geçicidir. Kirchner telinin

1cm. kranial’ine ensizyon yapılır. Vida ilium’a temas edene kadar gluteal kas içinde

ilerler. Floroskopi ile pozisyon belirlenir. Os İlium ve sacrum için dril kullanılır.

Vidanın en az %60’ı sacrum’u geçmelidir. Bu konuda köpeklerde gerçekleştirilen

çalışmada, sacroiliac luksasyonlu olgulara floroskopi ile minimal invaziv yaklaşım

girişiminde bulunarak, 46 sacroiliac luksasyonda %100 oranında iyileşme

sağlanmıştır (Fox, 2008).

1.4.2.2.2. Os Ilium Kırıklarında Fiksasyon Yöntemleri

Os ilium kırıkları; basit transversal, basit uzun oblik ve parçalı kırık olarak karşımıza

çıkar. Uzun oblik ve parçalı kırıklar, basit transversal kırıklardan daha çok görülür.

Ala ossis ilii’ye dorsolateral’den, corpus ossis ilii’ye lateral’den yaklaşım tercih

edilir. Deri ensizyonu, trochanter major’un dorsal’inden tuber ischii ile tuber iliaca

arasında gerçekleştirilir. Gluteal kaslar ventral’den dorsal’e ekarte edilerek os ilium

açığa çıkarılır. Os ilium kranial’den acetabulum’a kadar görüntülenir. Bölgedeki

damar ve sinirler korunmalıdır. Os ilium kırıklarında en sık kullanılan yöntem kemik

plakları ile fiksasyondur. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında da lag vidası ile

fiksasyon, intramedullar pin uygulaması ve 8 şeklinde serklaj teli kullanılır. Os

ilium’un parçalı kırıklarında pin, vida, serklaj teli ve polimetilmetakrilatın birlikte

24

kullanıldığı olgularda genellikle prognoz iyi sonuçlar verir (Piermattei ve Johnson,

2004; Piermattei ve ark, 2006; Voss ve ark., 2009; Burton, 2011).

a) Plak ile fiksasyon: Os ilium’un parçalı kırıkları, basit transversal krıkları ve

uzun oblik kırıklarında plak ile fiksasyon gerçekleştirilir. Lateral plak için os ilium’a

lateral yaklaşım, dorsal plak için dorsal ve lateral yaklaşım uygulanır (Voss ve ark.,

2009).

Kırık fragmenti genellikle kranial’e ve medial’e deplase olur. Hohmann

retraktörü dikkatli bir şekilde fragmentler arası yerleştirilir ve kaudal fragment önce

lateral’e daha sonra kaudal’e çekilir. Kaudal fragmentin lateral’e ve dorsal’e hareket

ettirilmesine yardımcı olmak için trochanter major veya tuber ischiadicum kemik

pensi ile tutularak redüksiyonu sağlanır (Fossum ve ark., 1997; Johnson ve Dunning,

2005; Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.4. A) Os ilium’un kırığında lateral yaklaşım, B) Trochanter majör kemik

pensi ile tutularak redüksiyon sağlanır (Lenehan ve Tarvin, 1998).

Lateral plak: Os ilium’un lateral yüzeyinde plak kontürü ölçülür ve ventrolatel

köşeden pozisyonu belirlenir. Pelvis kanalını daraltmamak için içbükey şekil

verilmelidir. Kranial ve kaudal fragmentlerin her ikisinde de 3’er vida yerleştirilecek

şekilde plak tercih edilmelidir. Kaudal fragment daha küçükse T veya L plak da

kullanılabilir, kalça ekleminin hareketinden dolayı yeterli sayıda vida eklenmelidir.

Uygulamada vidalardan en az biri sacrum’a penetre olabilir. Bu şekilde vidanın

tutma gücü arttırılmış olur (Voss ve ark., 2009).

25

Lateral yönden çift plak uygulaması: Os ilium’da çift plak uygulaması, parçalı

kırıklarda veya basit kırıklarda vida sayısının veya tutma gücünün yetersiz kaldığı

durumlarda uygulanır. İlk plak uygulaması lateral plak uygulamasında anlatıldığı

gibi os ilium’un ventrolateral yüzeyine uygulanır. İkinci plak ilkinin dorsaline ve

paralel olarak yerleştirilir. Lateral uygulanan plak kaudal fragmentte en az 4 vida ve

kranial fragmentte de 4-6 vida ile sabitlenmelidir (Voss ve ark., 2009).

Dorsal plak: Plak genişliği kranial ve kaudal fragmentlerde en az üç delikli

vida alacak uzunlukta olmalıdır ve hafif iç bükey şekil verilmelidir. Acetabulum

civarına yerleştirilen vidanın, pelvisin medial korteksine çıkması hedeflenmelidir.

Önce kaudal kırık fragmentinin vidaları yerleştirilir, sonra kranial kırık fragmentinin

vidaları yerleştirilir. Vidalar os ilium’a drillenirken, plexus lumbosacralis’e zarar

verilmemesi için, drill gücü düşük olmalı veya vidanın mediale kayma olasılığına

karşı dikkat edilmelidir. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında kortikal hasar oluşmuşsa

dorsal plak kullanımı daha uygundur (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.5. Os ilium’un basit transversal ve parçalı kırıklarında plak ile osteosentez:

A) Os ilium’un basit transversal kırıklarında lateral plak uygulması, B) Os ilium’un

basit transversal kırıklarında caudal yönde lateralden T plak uygulaması, C) Os

ilium’un parçalı kırıklarında lateral yönden çift plak uygulaması, D) Os ilium’un

transversal kırıklarında dorsal plak uygulaması (Voss ve ark., 2009).

26

b) Lag vidası ile fiksasyon: Vida ile fiksasyon yöntemi en çok uzun oblik

kırıklarda uygulanır. İlium’un uzun oblik kırıkları diğer kırıklara oranla çok görülür.

Genellikle kranioventral’den kaudadorsal yöne doğru oblik kırıklarla karşılaşılır.

Uzun oblik kırıklarda os ilium’un ölçümünde kırık fragmentlerinden birinin

uzunluğu diğerine eşit veya daha uzunsa en iyi stabilizasyon şekli interfragmental

vida veya pin uygulanmasıdır (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.6. A) Os ilium’un uzun oblik kırığının preoperatif laterolateral radyografik

görüntüsü, B) Os ilium’un uzun oblik kırığında 2,0 mm ve 1,5 mm’lik

interfragmental lag vidası ile fiksasyonun postoperatif laterolateral radyografik

görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

Bu tip fiksasyonda kırığa basınçla kaudal fragmentin yerdeğiştirmesi ve

distal’e rotasyonu söz konusudur. Os ilium’un uzun oblik kırıklarında

interfragmental lag vidası ile fiksasyonun, lateral plakla karşılaştırıldığında torsiyon,

aksiyal kompresyon ve çökmeye karşı daha dirençli olduğu saptanmıştır (Piermattei

ve ark., 2006; Voss ve ark., 2009).

1.4.2.2.3. Acetabulum Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri

Acetabulum’da oluşan kırıklar için plak ile osteosentez oldukça sık kullanılan bir

yöntemdir (Voss ve ark., 2009). İntraartiküler kırıklar olarak değerlendirilen

acetabulum kırıklarının açık redüksiyon ve internal fiksasyonu; dejeneratif eklem

hastalıkları, hatalı kaynama ve instabilitenin gelişimine engel olması, ayrıca travma

27

sonrası hayvanın fonksiyonel yaşamına dönüşünü hızlandırması gibi avantajları

nedeniyle önerilmektedir (Kaya, 2002).

Acetabulum’un kranial oblik kırıklarında lag vidası uygulaması, sentral

kırıklarında acetabulum dorsal bölgesine kırık hattının her iki tarafında vida veya

Kirschner pini uygulaması ve sonrasında bunların çevresinde 8 şeklinde serklaj teli

veya metilmetakrilat yerleştirilmesi uygulamaları da vardır (Kaya, 2002). Eklem

yüzeylerinde anatomik rekonstrüksiyon yapılmalı ve parçalı kırıkların stabilizasyonu

sağlanmalıdır. Cavum pelvis’e çökme oluşmamış acetabulum kırıkları, os ischii ile

os ilium’u kateden uygun bir çivi ile tesbit edilebileceği gibi, acetabulum’un hemen

üst tarafındaki pelvis kenarına yerleştirilecek uygun ölçütlerdeki bir plak, bazı

olgularda daha başarılı sonuçlar verir (Aslanbey, 2002). Kediler eksizyon

artroplastisini çok iyi tolere eder. Operasyon sırasında kırık redüksiyonu

sağlanamadığında eksizyon artroplastisine karar verilebilir. Bu nedenle hasta

sahipleri operasyon öncesinde bu konuda bilgilendirilmelidir (Voss ve ark., 2009).

Kraniodorsal yaklaşım; fossa acetabuli’nin kranial 1/3 bölümünde lokalize olan

basit kırıklar için uygundur. Acetabulum’un orta ve kaudal kısmının basit kırıkları

için; dorsal intergluteal yaklaşım ile kısa bir plak veya pin ile sağlanan fiksasyonlar

başarılı sonuçlar verir. Kalça eklemine yaklaşımda kullanılan trochanter majör’ün

osteotomisi veya gluteal tenotomi de diğer bir başarılı uygulamadır. Bu yaklaşım

parçalı kırıklarda bölgeye ulaşımda daha kolay ve basit olduğu için yararlıdır.

Tansion bandı, lag vidası, Kirschner telleri ile uygulanan cerrahi uygulamalardan

sonra trochanter major’ün yerine yeniden redüksiyonu ve fiksasyonu gerekir (Voss

ve ark., 2009).

Trochanter major’un osteotomie’si: Pelvis kırıklarının onarımında, ilgili pelvis

kemiğine lateral yönden rahatça ulaşabilmek için, olgunun durumuna göre, bölgedeki

gluteal kasların tamamen proksimal yöne deviye edilmesi gerekebilir. Bu amaçla,

trochanter major’a bu kasların yapışma yerlerinden Gigli’nin tel testeresi ile

osteotomie yapılır. Gluteal kas kitlesi, proksimale deviye edilerek pelvis kırığına

28

daha kolay ulaşılabilir. İşlem bitince, osteotomie yapılan trochanter kısmı eski yerine

adapte edilerek bir vida ile bunun tespiti sağlanır (Aslanbey, 2002).

Kaudal fragment genellikle hamstering kasları çekilirken rotasyon yaptırılır.

Tuber ischiadicum’a kaudal fragmenti maniple etmek için Kern kemik pensi

yerleştirilir. Çengel şeklindeki ekartör foramen obturatorium’a yerleştirilerek kırık

redüksiyonunda yardımcı olur. Diğer implantlar uygulanırken geçici olarak Kirchner

teli kırıktan geçirilir (Voss ve ark., 2009).

a) Plak ile fiksasyon: Farklı plaklar kırık lokasyonu ve tiplerinde kullanılır.

2,0-mm’lik DCP, 2,0-mm’lik acetabular plak ve 2,0-mm’lik rekonstriksiyon plakları

kullanılabilir. Anatomik redüksiyonu sağlamak için en uygun plak şeklini sağlamak

gerekir. Preoperatif olarak radyografiden kemik ölçüsü alınır. Plak kırık kenarının

dorsal’inden pozisyonlandırılır. Basit transversal kırıklarda kısa plaklar ile her kırık

için iki vida uygulamasıyla redüksiyon sağlanır. Plak uygulamalarında redüksiyonun

bozulma riskini en aza indirmek için, kısa plak uygulamaları tercih edilmelidir. Uzun

plaklar oblik ve parçalı kırıklarda kullanılabilir (Denny ve Butterworth, 2000;

Johnson ve Dunning, 2005; Voss ve ark., 2009).

Konvensiyonel plaklar yerine internal fiksatörler; 2,0-mm’lik unilock plaklar

alternatif olarak seçilebilir. Her fragment için sadece iki vida ile sabitlemek

avantajlıdır ve monokortikal vidalar kullanılır. Uygulamada riski yoktur, zira vida

kemiğe uygulanırken plak basınç yapmaz. Eklem içine vidanın girmesini önlemek

için plak mümkün olduğunca dorsale yerleştirilir. Dorsal yaklaşımda kedilerde

pelvisin bu yüzeyi oldukça düzdür, 2,0-mm’lik DCP ve 2,0-mm’lik rekonstrüksiyon

plağı basit transversal kırıklarda başarıyla kullanılır. Basit kırıklar için her fragmente

2 vida uygulaması yeterlidir, vidaya tension bandı uygulanır. Oblik ve parçalı

kırıklarda 3 vidalı plaklar kullanılabilir. Vidalar kalça eklemine penetre olmamalıdır

(Voss ve ark., 2009).

Kaya (2002) yaptığı çalışmada, kedilerde acetabulum kırıklarının sağaltımında

mini titanyum plaklarının etkinliklerini klinik olarak değerlendirmiş ve bu plakların

29

boyutları ve acetabulum’un dorsal yüzeyine göre kolayca bükülebilme özellikleri ile

kedilerde acetabulum kırıklarının sağaltımında tercih edilebilir bir fiksasyon

materyali olduğunu belirtmiştir.

Şekil 1.7. A-B) 1 yaşında basit oblik acetabulum kırığı bulunan kedinin laterolateal

ve ventrodorsal radyografik görüntüsü, C-D) Acetabulum’a dorsolateral yönden 2,0

mm’lik unilock plak uygulaması postoperatif laterolateral ve ventrodorsal

radyografik görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

b) Lag vidası ile fiksasyon: Acetabulum’un kranial ve kaudal basit oblik ve

parçalı kırıklarında lag vidası ile fiksasyon sağlanabilir. Kırık hattına en az iki lag

vidası yerleştirilir. Acetabulum kırıklarında, her iki kırık fragmentine en az iki vida

yerleştirilmelidir ve bu vidalar eklem yüzeyine penetre olmamalıdır (Piermattei ve

ark., 2006, Voss ve ark., 2009)

c) Tension bandı ile fiksasyon: Tension bandı fizeal kırıklar ve basit

transversal kırıklar için uygulanır. İnterfragmental pin hareketini önlemek için

uygulanabilir. Bu uygulama plak uygulamasından daha az stabilite sağlar, fakat

teknik olarak kolaydır. Bir veya iki küçük Kirschner teli redüksiyonu sağlamak için

klavuz olarak uygulanır, 1,5-2,0 mm’lik vida kranial ve kaudal kırık fragmentlerden

geçirilir. Kırık redüksiyonunda kaybı önlemek için her iki vida acetabular kenara

30

aynı uzaklıkta olup, 0,4-0,8 mm’lik serklaj teli 8 şeklinde vidalardan geçirilerek

uygulanır. Polimetilmetakrilat implantın gevşeme riskini önlemek ve redüksiyonu

arttırmak için uygulanır (Langley-Hobbs ve ark., 2009; Voss ve ark., 2009; Pluhar,

2010).

Şekil 1.8. Küçük köpek ve kedilerde acetabulum kırıklarında plak ile osteosenteze

alternatif seçenekler: A) Parçalı acetabulum kırıklarında küçük vidalar ve

polimetilmetakrilat uygulaması, B) İki lag vidası ve tension bandı uygulaması, C)

Kirchner telleri ve tension bandı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

Acetabular fizeal ayrılmalar: Genç kedilerde acetabulum acetabular fizis

boyunca ayrılabilir. Bu kırıklarda vida ile tension bandı birlikte uygulanır.

Acetabular fizeal ayrılma belirlenen 4 kedide vida, tension band, Kirchner teli ve

polimetilmetakrilat uygulamalarıyla sağaltım gerçekleştirilmiş ve 12 haftalıktan

küçük kedilerde erken iyileşme gözlenmiştir. Sonraki dönemde acetabulum yüzeyi

sığlaşabilir, kalça luksasyonu oluşabilir. Uygulanan implant erken dönemde

uzaklaştırıldığında, genç kedilerde fizeal kapanmanın erken olmasından kaynaklanan

lezyonun şiddeti de azalır. Dört aylık ve daha büyük kedilerde prognoz iyi olup,

implantın uzaklaştırılmasına da gerek yoktur (Langley-Hobbs ve ark., 2007; Voss ve

ark., 2009).

31

1.4.2.2.4. Os Ischii Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri

Genellikle os ischii kırıklarında operatif sağaltım gerekli değildir. Os ischii’yi

çevreleyen kaslar, kırık fragmentlerinin deplasmanına izin vermez. Os ischii kırıkları

pelvis’in diğer bölgelerindeki kırıklarla birlikte şekillendiğinde, onların

stabilizasyonu ve fiksasyonu, genellikle os ischii kırıklarının da redüksiyonunu ve

stabilizasyonunu sağlar. Canalis pelvis dorsalis’in stabil olmadığı ve kas

kontraksiyonlarıyla fragmentlerin deplasmanı durumunda operatif sağaltım gerekir

(Piermattei ve ark., 2006).

Os ischii’ye yaklaşımda trochanter major’dan tuber ischii’ye kadar deri

ensizyonu yapılır. Aynı hat üzerinden deri altı dokular diseke edilir. M. biceps

femoris ve m. gluteus superficialis arasından diseksiyona devam edilir. Lig.

sacrotuberale medial’indeki fascia ensize edilir ve medial’e ekarte edilir. Kaslar

birbirinden ayrıldıktan sonra n. ischiadicus görünür. Os ischii üzerinde, m.

obturatorius internus ensize edilerek os ischii’ye ulaşılır. Tuber ischiadicum’un

avulsiyon kırıklarının fiksasyonu için intramedullar pin, serklaj teli ve plak

uygulamaları yapılabilir. Redüksiyon sağlandıktan sonra pin, tuber ischiadicum’un

kranial bölgesinden ilerletilir. Kasların çekme gücü nedeniyle pin uygulaması,

tension band tekniği ile desteklenmelidir (Fossum ve ark., 1997; Piermattei ve

Johnson, 2004; Piermattei ve ark., 2006).

Şekil 1.9. Os ischii kırığında plak ile osteosentez (Fossum, 1997).

32

1.4.2.2.5. Canalis Pelvis Dorsalis Kırıklarında Uygulanan Fiksasyon Yöntemleri

Os pubis kırıklarının hayati öneme sahip organ ve dokulara zarar verme olasılığı çok

düşüktür. Os pubis’i destekleyen kaslar, kırık fragmentlerinin normal pozisyonunda

kalmasına yardımcı olur. Şirurjikal yaklaşımda os pubis’in kranial’inden başlatılan

ensizyon orta hat boyunca symphisis pelvis üzerinden devam eder. M. gracilis ve m.

adductor’u sypmhysis pelvis’ten ayırarak bölge açığa çıkarılır (Piermattei ve ark.,

2006; Prassinos ve ark., 2007).

Şekil 1.10. Os pubis kırığında interfragmental serklaj teli uygulaması (Fossum,

1997).

Symphysis pelvis ayrılması travmatik nedenlerle oluşabilir. Özellikle genç

hayvanlarda kemiklerin ossifikasyonundan önce bu lezyonlarla karşılaşılmaktadır.

Bunların operatif sağaltımında uygulanan ensizyon, os pubis’in kranial’inden

başlayarak orta hat boyunca symphisis pelvis üzerinden devam edilir (Voss ve ark.,

2009).

a) Serklaj teli uygulaması: Symphisis pelvis’e bilateral olarak dril ile 1 veya 2

delik açılır ve 0,6 mm’lik serklaj teli açılan deliklerden geçirilir. Bu sırada

intrapelvik yumuşak dokular korunmalıdır. Symphisis pelvis’in redüksiyonu yapılır

ve teller bükülür. Alternatif olarak teller foramen obturatorium’dan da geçirilebilir.

Symphisis pelvis’de ayrılma yüzeylerinin karşılıklı fiksasyonu için teli gereğinden

fazla sıkmamak gerekir (Voss ve ark., 2009).

33

b)Plak uygulaması: 1,0 mm’lik maxillofacial plaklar, 1-3 mm’lik küçük

plaklar veya 1,5 mm’lik miniplaklar pubis ve ramus kırıklarının redüksiyonunda

uygulanır. Os pubis zayıf bir kemiktir ve vidaları kemiğin orta noktasından geçirmek

önemlidir. Her fragment için 2 vida kullanılmalıdır. Fossa acetabuli’ye girişi

önlemek için vidalar ramus pubis’ten kraniale doğru açılanmalıdır. Mini plaklar os

ischii’nin ventral yüzeyinden uygulanabilir (Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.11. Canalis pelvis dorsalis kırıklarında stabilizasyon yöntemleri: A)

Symphisis pelvis ayrılmasında serklaj uygulaması, B) Os pubis kırığında miniplaklar

ile osteosentez. Lateral vidalar uygulanırken fossa acetabulii’ye dikkat edilmeli

(Voss ve ark., 2009).

1.4.2.2.6. Kalça Ekleminin Travmatik Çıkıklarında Uygulanan Fiksasyon

Yöntemleri

Coxofemoral eklem luksasyonlarında normal fonksiyonel işlevlerin yeniden

kazandırılması için yapılacak olan sağaltımın amacı; eklem kıkırdağına zarar

vermeden redüksiyonu sağlamak ve yumuşak dokular iyileşene kadar eklemde

stabiliteyi yeterli süre devam ettirmektir (Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Luksasyonlar caput femoris’in acetabulum’la olan konumuna göre

kraniodorsal, kranioventral, kaudodorsal, kaudoventral ve intrapelvik olarak

sınıflandırılır (Aslanbey, 2002). Coxofemoral luksasyonların %72’sini kraniodorsal

34

yönlü luksasyonlar oluşturur. Kaudoventral luksasyonlar az görülür (Voss ve ark.,

2009).

a) Kapalı Redüksiyon: Kapalı redüksiyon uygulaması kedilerde oldukça

başarılı sonuçlar (%60 civarında) verir. Akut şekillenen kraniodorsal ve kaudodorsal

coxofemoral luksasyonlu kediler için önerilen ilk sağaltım seçeneği kapalı

redüksiyondur. Kapalı redüksiyon sonrasında reluksasyon görülebilir. Başarı oranını

arttırmak için olgu seçimi önemlidir. Reluksasyonun nedenleri; kan pıhtıları,

ligament etrafının ödemleşmesi, fossa acetabuli içinde eklem kapsülü parçasının

kalmasıdır. Kapalı redüksiyon sonrasındaki stabilite için eklem kapsülü lezyonunun

lokalizasyonu ve şiddeti önemlidir. Ayrıca eklem stabilitesini engelleyen başka bir

neden de fossa acetabuli’de avulsiyon kırığının bulunmasıdır. Sonuç olarak, akut

kalça eklemi luksasyonu ile birlikte oluşan kırıklar yoksa, yani kalça eklemi normal

yapısını koruyorsa kapalı redüksiyon uygulanabilir (Holsworth ve DeCamp, 2003;

Piermattei ve ark., 2006; Voss ve ark.. 2009).

Kalça ekleminin kapalı redüksiyonu genel anestezi altında yapılır.

Maniplasyonun amacı iatrojenik lezyon oluşturmadan caput femoris’i acetabular

kenardan fossa acetabuli’ye yerleştirmektedir. Hasta luksasyon şekillenmiş

ekstremite üste gelecek şekilde yan yatırılır. Kraniodorsal yönlü coxofemoral

luksasyon için, bir el ile tarsal eklemden tutulan ekstremiteye yavaşça eksternal

rotasyon ve traksiyon uygulanır. Diğer el ile trochanter major palpe edilerek,

trochanter major acetabulum yönünde distal ve kaudal doğrultuda bir kuvvet

uygulanır ve bu sırada diğer el ile yapılan traksiyon gücü arttırılır. Caput femoris

acetabular kenar üzerinden kaydırıldığında, redüksiyonu gerçekleştirmek amacıyla

ekstremite içe doğru döndürülür. L/L radyografi alınarak kapalı redüksiyon

doğrulanır. Hasta anesteziden çıkmadan önce bandaj uygulaması yapılmalıdır. Bu

uygulama sırasında ekstensiyon ve eksternal rotasyon hareketleri reluksasyona sebep

olabileceği için dikkatli olunmalıdır (Holsworth ve DeCamp, 2003; Whitelock, 2004;

Çetinkaya ve Olcay, 2011).

35

Şekil 1.12. Kraniodorsal coxofemoral luksasyonda kapalı redüksiyon caput femoris

önce femur’un distalinde döndürülür, sonra os femur kaudadistal yönde çekilir.

Caput femoris acetabular kenar üzerinde kaydırılarak redüksiyon sağlanır (Voss ve

ark. 2009).

Kapalı Redüksiyondan Sonra Eklemin Desteklenmesi: Bunun için bazı

uygulamalar gerçekleştirilir.

Ehmer fleksiyon bandajı: Kapalı redüksiyondan sonra Ehmer fleksiyon bandajı

reluksasyon oranını azaltır. Ekstremitenin hafif abduksiyon ve 20 derece internal

rotasyonu ile fleksiyonda immobilizasyonunu sağlar. Ekstremitenin bu pozisyonda

tutulması caput femoris’i acetabulum içine doğru yönlendirir. Bandaj

uygulamasından sonra radyografi alınmalıdır. Kedilerde deri stabil olmadığı için

bandaj iyi tolere edilemez. Kedilere ilk on gün kafes istirahati önerilir (Holsworth ve

DeCamp, 2003; Whitelock, 2004; Voss ve ark., 2009).

Şekil 1.13. Ehmer fleksiyon bandajı uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

36

De Vita pin veya eksternal fiksatör uygulaması: Doğru şekilde uygulanan

ischial-ilial pin uygulaması olup, dorsal acetabular kenar üzerine lateral destek

sağlar. Kedilerde bu tekniğin uygulanması hemen hemen imkansızdır. Çünkü

kedilerde pelvis’in düz yapısı uygulanacak pinin, ala ossis ilii’ye ya da tuber

ischiadicum’un ventraline tutunmasına izin vermez (Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Şekil 1.14. De Vita pin uygulaması (Denny ve Butterworth, 2000).

Trochanter major, os ilium ve os ischii’ye yerleştirilen pinlerin toplayıcı bar ile

birleştirilmesiyle eksternal fiksatör (dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör)

oluşturulabilir. Bu fiksatör eklemin ekstensiyon ve fleksiyonuna olanak sağlarken,

abduksiyon ve adduksiyonunu engeller, ayrıca caput femoris’in lateral yönde

deplasmanını önler (Denny ve Butterworth, 2000; Holsworth ve DeCamp, 2003).

Şekil 1.15. Dinamik trans-acetabular eksternal fiksatör uygulaması (Denny ve

Butterworth, 2000).

37

b) Açık redüksiyon: Luksasyon önemli bir kırıkla komplike olmuş, kapalı

redüksiyon mümkün değil veya kapalı redüksiyon sonrasında eklemde reluksasyon

şekilleniyor ise, açık redüksiyon endikedir. Bu durumda genellikle eksizyon

artroplastisi en yaygın uygulamadır. Ancak, açık redüksiyondan sonra eklem

stabilizasyonu için uygulanabilecek birçok cerrahi teknik de bulunmaktadır.

Ekstraartiküler uygulamalar; eklem kapsülünün dikilmesi, yapay kapsül, De Vita pin

uygulaması, transartiküler pin uygulaması ve iliofemoral dikiş uygulamasıdır.

İntraartiküler uygulamalar; toggle pin tekniği, toggle rod uygulaması, transacetabular

pin uygulaması ve ligamentum sacrotubarale transpozisyonu teknikleridir (Holsworth

ve DeCamp, 2003; Whitelock, 2004).

Kraniolateral ve dorsal yaklaşım en sık kullanılan tekniklerdir. Kaudal

yaklaşım ise, kraniodorsal luksasyonlarda caput femoris kranial doğrultuda

bulunduğu için tercih edilir. Kraniolateral yaklaşım da m. gluteus profundus

tendosunun tenotomisi, eklem kapsülü dikişi ve toggle pin uygulamalarında tercih

edilir. Dorsal yaklaşımın en büyük dezavantajı daha geniş bir alanın açığa çıkmasıdır

(Çetinkaya ve Olcay, 2011).

Eklem kapsülünün dorsal ve kraniodorsal kısımlarının basit dairesel ya da

uzunlamasına şekillenmiş yırtıkları dikiş uygulamaları ile kapatılabilir. Eklem

kapsülünün dorsal kısmının yırtılması sonucu kraniodorsal luksasyonlar şekillenir.

Eklem kapsülünün dorsaline uygulanan dikiş uygulamalarında başarı şansı daha

yüksektir. Monoflament dikiş materyalleri daha az kırılgan olduğu için daha çok

tercih edilir. Polyglactin 910 (Vicryl) dikiş materyali kullanılarak, yaklaşık 3-4 mm

aralıklarla basit ayrı dikiş uygulaması yapılır. Eklem kapsülünde dikişi uygulaması

sonrasında reluksasyon görülme olasılığı % 9,5-17,4 oranındadır (Holsworth ve

DeCamp, 2003; Voss ve ark.. 2009).

Transacetabular pin uygulaması, collum femoris’ten acetabulum’un medial

duvarı doğrultusunda pin yerlaştirilmesidir. 1,4-2,0 mm’lik pinler uygulanabilir,

fakat kediler için pin çapı 1,6 mm’yi geçmemelidir. Pin, lateral subtrohanterik

bölgeden caput femoris’e doğru, lig. capitis’in ossis femoris’e yapışma yerinden

38

çıkacak şekilde retrograd yollanır. Hafif abduksiyon ve internal rotasyonda iken

trochanter major üzerine medial doğrultuda basınç uygulanır. Pin fossa acetabuli’ye

doğru dikkatle ilerletilir. Pinin medial’e migrasyonunu önlemek için kısa kesilir ve

ucu bükülür. Pin 2-3 hafta sonra acetabulum’dan dikkatle çekilir (Voss ve ark..

2009).

Şekil 1.16. A) Craniodorsal coxofemoral luksasyon görülen bir kedide ventrodorsal

radyografi görüntüsü B) 1,6 mm’lik transacetabular pin uygulaması ile redüksiyon

sağlanmış olgunun postoperatif görüntüsü (Voss ve ark., 2009).

Toggle pin tekniği; Knowles ve ark. toggle (bir nevi telden yapılmış, oval

şekilli kopça) ile caput femoris’in acetabulum’a tutturulması üzerinde çalışmışlardır.

Diğer bir yöntem de lig. teres’in bir protezi ile caput femoris’in yeniden yerine

yerleştirilmesi işlemidir (Şengöz, 2005). Aslanbey ve Kaya, kopan lig. teres yerine

oto gref olarak, aynı hayvanın m. proneus longus’unu kullanarak başarılı sonuçlar

almışlardır (Aslanbey, 2002). Yapay bir bağ oluşturulurken, farklı dikiş materyalleri

kullanılmaktadır. En çok kullanılan dikiş materyalleri multifilament polyester,

monofilament polipropilen ve monofilament poliamiddir. Bu uygulamaların

endikasyonları; kronik luksasyonlar, başarısız olan kapalı redüksiyon girişimleri,

redüksiyona rağmen aşırı instabilite, eklem içi kırıklar, luksasyonla birlikte pelvis ya

da diğer kemiklerde kırık bulunması durumlarında luksasyon bulunan ekstremitenin

erken dönemde fonksiyonel iyileşmesini sağlamaktır. Operasyondan önce 0,8-1 mm

Kirschner teli kullanılarak toggle pin oluşturulur. Femur’da lateral subtrochanterik

bölgesinden fovea capitis’e doğru dril yardımıyla 2,5-4 mm genişliğinde bir tünel

açılır. Merkezindeki delikten dikiş materyali geçirilen ve düğümlenen toggle pin,

pelvis’in medial yüzeyine yerleştirmek için acetabulum’da açılan tünelden geçirilir.

39

Caput femoris’in acetabulum içine redüksiyonu sağlanır. Ekstremite hafif

abduksiyon ve internal rotasyondayken eklem kapsülü sıkı bir şekilde dikilir

(Whitelock, 2004; Şengöz, 2005; Piermattei ve ark., 2006; Çetinkaya ve Olcay,

2011).

Şekil 1.17. Toggle pinin hazırlanışı (Piermattei ve ark., 2006).

Şekil 1.18. Coxofemoral luksasyonda toggle pin uygulanısı; A) Fossa acetabularis’de

tünel açılması, B) Kirschner telinden toggle pin olusturulması ve ortasından sutur

materyalinin geçirilmesi, C) Acetabulum’da açılan tünelden toggle pin sutur

kombinasyonunun geçirilmesi ve geçirildikten sonra sutur materlayinin hafifçe

çekilerek toggle pinin acetabulum’un medial duvarına dayanması, D) Femur’da

fovea capitis’den lateral subtrohanterik bölgeye dogru tünel açılması, E) Sutur

materyali tünelden geçirildikten sonra, trochanter major’un hemen altında ilk tünele

dik ikinci tünelin açılması ve sutur materyalinin uçlarının ikinci tünelden geçirilerek

dügümlenmesi (Denny ve Butterworth, 2000).

40

c) Eksizyon Artroplastisi: Caput ve collum femoris’in osteotomisi ile

oluşturulan eksizyon artroplastisi, eklemde granülasyon dokusu oluşturularak

fonksiyonel iyileşmeyi sağlama işlemidir (İki ve Sağlam, 2004). Eksizyon

artroplastisi, hastayı ağrıdan kurtarmak için uygulanan bir operasyondur. Kronik

caput femoris luksasyonu, coxarthrosis, parçalı acetabular kırıklar, collum femoris ve

proksimal fizeal kırıkların nonunionlarında endikedir. Caput ve collum femoris

eksizyonu için kalça eklemine kraniolateral veya ventral yaklaşımla ulaşılır.

Öncelikli olarak kraniolateral yaklaşım tercih edilir. Trochanter majus’un uzantısının

yaklaşık 3 mm. uzağından gluteal kasın tendosuna küçük bir ensizyon yapılır. Fossa

acetabuli’yi görmek için Meyerding retraktörü ile trochanter major kaudodistal’e

doğru çekilir. Ventral yaklaşım tercih edildiğinde, hasta dorsal’ine yatırılır ve

ekstremiteler abduksiyon konumuna getirilir. Ventral’den yapılan diseksiyon

boyunca a. ve v. femoralis, n. saphane, a. ve v. circumflexa femoris medialis

korunur. Ortaya çıkan capsula articularis yatay bir ensizyonla açıldıktan sonra,

collum ve caput femoris görünür. Gigli’nin tel testeresi veya bir osteotomla collum

femoris basal kısmından kesilir ve kemik çıkıntısı kalmış ise osteotomla düzeltilir.

Eklem kapsülası ve gluteal kaslar karşılıklı olarak dikilerek bölge kapatılır

(Aslanbey, 2002; İki ve Sağlam, 2004; Johnson ve Dunning, 2005; Piermattei ve

ark., 2006).

Şekil 1.19. Eksizyon artroplastisi için kalça eklemine yaklaşım seçenekleri: A)

Eksizyon artroplasti uygulamasında craniolateral yaklaşım. Osteotomiden önce

femur eksternal yönde rotasyon yaptırılır, B) Eksizyon artroplasti uygulamasında

ventral yaklaşım. Osteotomi hattı femura 45°lik açı ile olmalıdır (Voss ve ark.,

2009).

41

d) Total Kalça Eklemi Protezi: Bu protezin kullanımı, enfeksiyöz ve

neoplastik olmayan kalça eklemi hastalıkları için sözkonusudur. İnert özellikte

değişik metal alışımlardan üretilmektedir (Aslanbey, 2002). Cement total kalça

protezi “Biomedtrix” kedilerde kullanılabilir. Acetabular protezin yeri ve

pozisyonlandırması köpeğe göre kedilerde daha zordur (Voss ve ark., 2009). Total

kalça eklemi protezi kalça displazisinde, coxofemoral luksasyonun açık ve kapalı

redüksiyonun gerçekleşmediği durumlarda, caput femoris’in avasküler nekrozunda,

nonunion ve malunionlarda endikedir (Liska, 2008).

1.4.3. Postoperatif Bakım, Kontrol ve Komplikasyonlar

Pelvis kırıklarının postoperatif bakımı öncelikle 2-4 haftalık kafes istirahatinden

oluşur ve izleyen 3-6 hafta içerisinde hareket kısıtlaması uygulanır. Hastanın uygun

analjezik prosedürü, genel durumunun kontrolü, gıda ve su alımını düzenlemek ve

ekstremitenin fonksiyonel kullanımını sağlamak için postoperatif bakım önemlidir

(Voss ve ark., 2009).

Pelvis kırıklarından sonra bazı komplikasyonla karşılaşılabilir. Örneğin,

perineum etrafında derinin avasküler nekrozu, sırt ve kuyrukta travma kaynaklı deri

avulsiyonu şekillenebilir. Bu durumda, açık yara sağaltımı ya da gerekirse deri grefti

uygulanmalıdır (Voss ve ark., 2009).

Kedilerde pelvik kanal daralmalarının %40’dan fazlası kronik konstipasyon ve

obstipasyon ile sonuçlanır. Bunların ağır seyretmediği olgularda medikal sağaltımı

yeterli olabilir. Oral olarak verilen laksatifler, yüksek lifli besinler ve lavman

uygulamaları yapılabilir. Fosfatlı lavmanlar kedilerde toksik olduğu için

kontraendikedir. Konservatif sağaltım uygulanamamış ve klinik şikayetler 6 aydan

fazla ise, pelvik kanalda cerrahi genişletme yapılmalıdır. Uzun süren konstipasyon ve

colon dilatasyonu intestinal duvarda geridönüşümü olmayan nöromuskuler lezyonla

sonuçalanır. Hatta 6 aydan uzun süren klinik belirtilerin sağaltımında subtotal

colectomy de gerekebilir (Voss ve ark., 2009; Meeson ve Corr, 2011).

42

1.4.3.1. Sacroiliac Luksasyon

Sacroiliac luksasyondan sonra uygulanan implantların fiksasyonu bozulmadığında ve

nörolojik bir lezyon olmadığında prognoz genelde iyidir. Fakat birçok

komplikasyonla karşılaşılabilir. Bunlar; lumbosacral intervertebral boşlukta vidanın

malpozisyonu, lumbosacral diske, 7. lumbal vertebra’nın corpusuna uygulanması ve

postoperatif sinir lezyonu, malredüksiyon, genellikle sacroiliac luksasyonla beraber

gevşemesi ve kırılması olarak sıralanabilir. Kedilerde sacroiliac luksasyonda lateral

pozisyondauygulanan lag vidası %9-33 oranında kalıcı topallık oluşmasına neden

olur. Vida doğru pozisyonda olduğunda bu oran daha düşüktür. Dört kedi ile yapılan

bir çalışmada sacroiliac luksasyonlarda lag vidası uygulamalarının n. ischiadicus

lezyonlarına yaygın olarak neden olduğu belirtilmiştir (Tomlinson, 2003; Voss ve

ark., 2009).

1.4.3.2. Os Ilium Kırıkları

Os ilium kırıklarında yeterli stabilizasyon sağlanmış ve sinir lezyonu yoksa prognoz

genelde iyidir. Kırık iyileşmelerinde malunion, nonunion ve taşkın kallus oluşumu n.

ischiadicus için risk oluşturur (Voss ve ark., 2009). Os ilium kırıklarında vida ile

fiksasyon %90 iyi sonuç verir ve iyileşme üç hafta gibi kısa bir sürede sağlanırken,

konservatif sağaltım ile sekiz hafta gibi uzun bir sürede iyileşme sağlanır (Denny ve

Butterworth, 2000). Os ilium’da lateral plak uygulamalarında vida gevşemesi riski

yüksektir. Bu konuda kedilerde yapılan bir çalışmada, olguların yarısından fazlasında

pelvik kanal daralmalarının değişik derecelerde olmasıyla birlikte, vida gevşemesinin

de görüldüğü belirtilmiştir (Hamilton ve ark., 2009). Kedilerde os ilium kırıklarında

uygulanan lateral plak ile dorsal plağın karşılaştırıldığı çalışmalarda dorsal plak

uygulamalarında vida gevşemesi ve pelvik kanal daralmaları ile daha az karşılaşıldığı

görülmüştür (Langley-Hobbs ve ark., 2009). Siyatik dermatom oluşması nedeniyle

derin ağrı duyusu kaybı belirlenen kediler dikkatle izlenmelidir. Periferal sinir

lezyonunun rejenerasyonu zaman gerektirir, ancak 3 ay sonrasında iyileşme

görülmediğinde prognoz olumsuz kabul edilir (Voss ve ark., 2009; Burton, 2011).

43

1.4.3.3. Acetabular Kırıklar

Acetabular kırığın stabilizasyonu sonrasında, kediler ekstremite fonksiyonlarını

tekrar kazanabilir. Fakat dejeneratif eklem hastalıklarının değişik dereceleri ile de

karşılaşılabilir. Acetabular fizeal kırık belirlenen 4 kedide yapılan bir çalışmada,

olguların radyografilerinde dejeneratif eklem hastalığı belirlenmesine rağmen

topallık görülmemiştir. Acetabular kırık stabilizasyonundan sonra 2 kedide iatrojenik

sinir lezyonu gözlenmiş ve daha sonra 1 kedide nörolojik fonksiyonlar normale

dönmüştür (Voss ve ark., 2009).

1.4.3.4. Coxofemoral Luksasyon

Ehmer askısı sıklıkla köpeklerde kullanılır, bu bandaj kedilerde iyi tolere edilemez

ve bozulur. Bu nedenle Ehmer bandajı reluksasyon oranını etkilemez ve kedilerde

eklem kapsülü dikilip iliofemoral dikiş uygulandıktan sonra postoperatif dönemde 10

günlük kafes istirahati önerilmektedir. Redüksiyondan 10-14 gün sonra klinik ve

radyolojik kontroller yapılır, 3 hafta boyunca hareket kısıtlanır (Voss ve ark., 2009).

1.4.3.5. Eksizyon Artroplastisi

Kalça ekleminin hareket ve ağırlık taşıma özelliği nedeniyle postoperatif dönemde

ağrı kontrolü ve fizik tedavi gereksinimi önemlidir. Tam olarak iyileşme 4-5 hafta

sonra gerçekleşir. Kedilerde yapılan eksizyon artroplastisi çalışmalarında çoğunlukla

klinik olarak iyi sonuçlar alınmıştır, fakat bazı çalışmalarda fonksiyonel iyileşmede

yetersizlik ve kronik ağrı gözlenmiştir. Collum femoris’in ventral osteotomi hattının

uygun açı ve doğrultuda yapılamadığında, acetabular kenara teması nedeniyle

topallık yaratacaktır. Eksizyon artroplastisi sonrasında, kedilerin çok iyi tolere

etmeleri ve başarılı klinik sonuçlarına rağmen yine de hasta sahiplerinin

44

bilgilendirilmeleri ve ilgilerine gereksinim vardır. Operasyon geçiren bacağın vücut

ağırlığını taşıma kapasitesi, normal bacağa oranla biraz daha azalmaktadır.

Operasyonu izleyen ilk ayda görülebilen bu durum zamanla ortadan kalkar ve

hayvanın yürümesinde ve koşmasında anormal bir durum farkedilmez. Kronik

topallık, kas atrofisi, ekstremite kısalığı, periartiküler mineralizasyon depolanması ve

kısıtlı hareket gibi komplikasyonlara rastlanabilir (Denny ve Butterworth, 2000;

Aslanbey, 2002; Voss ve ark., 2009).

Bu çalışmada, kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının genel

olarak tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan

sağaltım girişimleri ve sonuçları ile uygulanan sağaltım yöntemlerine ilişkin ayrıntılı

bilgiler ile postoperatif dönemde olası komplikasyonlar aktarılarak, bu konuda

çalışan klinisyenler için yönlendirici olması ve benzer çalışmalar için katkıda

bulunulması amaçlanmıştır.

45

2. GEREÇ VE YÖNTEM

2.1. Gereç

2.1.1. Çalışma Materyalini Oluşturan Olgular

Çalışma materyalini, 2011-2012 yıllarında Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği’ne travma sonucunda arka ekstremitelerini

kullanamama şikayeti ile getirilen, klinik ve radyografik muayeneler sonucunda

pelvis kemiklerinde kırık, coxofemoral ve sacroiliac luksasyon belirlenen değişik ırk,

yaş ve cinsiyetteki toplam 31 kedi oluşturdu.

2.1.2. Çalışmada Kullanılan Alet ve İmplantlar

Radyografik muayeneler Innomed marka, TOP-X HF model iki tüplü röntgen cihazı

ile gerçekleştirildi.

Yapılan operasyonlarda rutin yumuşak doku ve ortopedi seti kullanıldı.

Operatif sağaltım uygulanan olgularda implant olarak Kirschner telleri, Steinmann ve

Shanz pinleri, değişik çaplardaki serklaj telleri ve kortikal vida kullanıldı. Ayrıca

femur ve acetabulum’da açılan tüneller için kedinin cüssesine göre gerekli olan

çaplardaki (2-4,5 mm) drill uçları ile uygun büyüklükte toggle pin oluşturmak

amacıyla 0,4-1,2 mm arasında değişen çaplarda Kirschner telleri ve lig. capitis ossis

femoris’in görevini yapacak olan farklı kalınlıklarda (0,4-1,2 mm) monoflament

naylon ip (Damyl®, Fishing line; D.A.M. Almanya) kullanıldı. Konservatif sağaltım

ve postoperatif olarak ilgili ekstremiteye uygulanan destekli bandaj için alüminyum

atel kullanıldı.

46

2.2. Yöntem

2.2.1. Klinik ve Radyolojik Değerlendirme

Olguların klinik muayene öncesinde, hasta sahiplerinden ayrıntılı olarak anamnez

alındı. Yapılan klinik muayenelerde; topallık, ağrı, sıcaklık, anormal hareket,

krepitasyon ve deformasyon gibi olgulara göre değişik derecelerde olan kırık ve

luksasyon bulguları değerlendirildi. Daha sonra radyolojik muayene için olguların

sedasyonu sağlandı. Pelvisin ventro-dorsal (V/D) ve latero-lateral (L/L) pozisyonda

iki yönlü radyografileri alınarak belirlenen kırığın ve luksasyonun klasifikasyonu

yapıldı.

2.2.2. Preoperatif Hazırlık

Operatif sağaltım uygulanacak hastalar için 12 saat öncesine kadar yiyecek, 6 saat

öncesine kadar da su verilmemesi önerildi. Operasyon aletleri ve kullanılan

implantlar kuru ısı sterilizatöründe 150 °C’de 1 saat süre ile sterilize edildi.

Kırığın veya luksasyonun bulunduğu pelvis bölgesi geniş bir şekilde traş edildi.

Bölgenin antisepsisi için, benzalkonyum klorür %10 (Zefiran®, İlsan) ve povidon

iyodür %10 (Biokadin®, Adeka) kullanıldı. Anestezi sonrasında da bölge steril

serviyetlerle sınırlandırıldı.

2.2.3. Anestezi

Olgularda, xylazin HCl %2 (Rompun®, Bayer, 23,32 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda

intramuskuler kullanımı ile sağlanan premedikasyon sonrasında, ketamin HCl %10

(Ketasol®, Richterpharma, 100 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda intramuskuler

uygulanmasıyla genel anestezi sağlandı.

47

Konservatif sağaltım için destekli bandaj uygulanan olgularda, xylazin HCl %2

(Rompun®, Bayer, 20 mg/ml) 0,1 ml/kg dozunda intramuskuler kullanımı ile sadece

sedasyon sağlandı.

2.2.4. Operasyon Bölgesine Yaklaşım ve Yöntem

2.2.4.1. Sacroiliac Luksasyon

Sacroiliac luksasyon belirlenen olgular operasyon masasına lateral pozisyonda

yatırıldı. Crista iliaca üzerinden deri ensizyonu gerçekleştirildi. M. cuteneus trunci ve

gluteal fascia, crista iliaca ve m. gluteus medius’u açığa çıkarmak için ensize edildi.

M. gluteus medius lateral yönde ekarte edilmesiyle ala ossis ilii açığa çıkarıldı.

Çalışmada, sacroiliac luksasyon belirlenen 11 olgudan, 3 olguda gerçekleştirilen açık

redüksiyon ile olgu no. 9’da lag vidası (2,7 mm.’lik), olgu no. 16 ve 21’de Kirschner

pinleri (1 mm – 1,8 mm çaplı) kullanılarak fiksasyon sağlandı.

2.2.4.2. Corpus Ossis Ilii Kırığı

Lezyonlu bölge üstte kalacak şekilde lateral pozisyonda operasyon masasına alaınan

hastalarda corpus ossis ilii’ye lateral yaklaşım gerçekleştirildi. Deri ensizyonu,

trochanter major’un dorsalinden tuber ischii ile tuber sacrale arasında

gerçekleştirildi. Gluteal kaslar ventralden dorsale ekarte edilerek os ilium açığa

çıkarıldı. Corpus ossis ilii kırığı belirlenen 8 olgudan 7 olguda (olgu no. 2, 8, 13, 14,

15, 27 ve 31) interfragmental serklaj teli uygulamasıyla fiksasyon sağlandı.

2.2.4.3. Acetabulum Kırığı

Acetabulum kırığı belirlenen 3 olgudan olgu no. 10, 18 ve 28’de eksizyon

artroplastisi gerçekleştirildi. Olgu no. 10’da ayrıca acetabulum’da interfragmental

serklaj teli uygulandı.

48

2.2.4.4. Coxofemoral Luksasyon ve Caput Femoris Kırığı

Coxofemoral luksasyon belirlenen 6 olgudan olgu no. 3 ve 5’de toggle pin, olgu no.

11, 12, 19 ve 29’da eksizyon artroplastisi uygulandı. Acetabulum içinde bulunabilen

yumuşak doku, pıhtı ve lig. capitis ossis femoris kalıntıları uzaklaştırıldıktan sonra

fossa acetabuli’nin merkezinde acetabulum’un medial duvarına doğru toggle pin ve

naylon ipin geçebileceği genişlikte bir delik açıldı. Toggle pindeki naylon ip bir

hemostatik pens ile tutularak fossa acetabuli’nin merkezinde açılan delikten geçirildi

ve canalis pelvis’e doğru itildi. Naylon ipin uçları, femur’un fovea capitis üzerinde

bulunan tünel ucundan geçirilerek femur’un lateral’inden çıkarıldı. Caput femoris’in

acetabulum içine redüksiyonu sonrasında, naylon ipin bu uçları toggle pinden

geçirilip sıkı bir şekilde düğümlenmesiyle eklem stabilizasyonu sağlandı.

Caput femoris kırığı belirlenen 4 olguda (olgu no. 15, 17, 26, 30) eksizyon

artroplastisi uygulandı. Kalça eklemine kraniolateral yaklaşımla ulaşılarak,

trochanter majör’ün medial yüzünden başlayıp trochanter tertius’un proksimal

yüzünde biten osteotomi hattı ile eksizyon artroplastisi gerçekleştirildi.

Bölge kas ve tendoları sentetik absorbable dikiş materyali (polyglactin 910,

Vicryl®, Ethicon), deri altı bağ dokusu krome katgüt, deri ise rezorbe olmayan dikiş

materyali ile kapatıldı.

2.2.5. Postoperatif Bakım ve Kontrol

Operasyon bölgesi kapatıldıktan sonra, lokal antibiyotik olarak 3-5 mg/kg dozunda

rifamycin (Rifosin® 250 mg/ml, Avebtis) uygulandı. Daha sonra bölge bandaj

uygulamasıyla korundu. Gerektiğinde Elizabeth yakalık kullanıldı.

Ayrıca V/D ve L/L pozisyonda postoperatif kontrol radyografileri alındı.

Postoperatif 7 gün süre ile oral antibiyotik uygulandı. Deri dikişleri 10. günde

alınarak, olguya göre gerekli olan bandaj uygulamaları yenilenerek 21. günde

49

uzaklaştırıldı. V/D ve L/L pozisyondaki kontrol radyografileri 10, 21 ve 45. günlerde

alınırken, klinik muayeneler tekrarlandı.

Kırık iyileşmesi radyografik olarak; kırık uçlarının keskin görünümünün ve

kırık çizgisinin kaybolması, kortikal devamlılık, kallusun varlığı, primer ve sekonder

redüksiyon kaybı, gecikmeli kaynama, hatalı kaynama, kaynama yokluğu ve

osteomyelitis yönünden değerlendirildi.

2.2.6. Konservatif Sağaltım

Os pubis kırığı belirlenen 1 olguda (olgu no.1), sacroiliac luksasyon rastlanan 3

olguda (olgu no. 4, 6, 22), os ischii kırığı saptanan 3 olguda (olgu no. 20, 24, 25), os

ischii ve sacroiliac luksasyonun birlikte şekillendiği 1 olguda (olgu no. 7) sağaltım

için klasik kafes istirahati ve ek olarak destekli bandaj uygulandı. Uygulanan destekli

bandaj 15. günde uzaklaştırılırken, klasik kafes istirahati 2 hafta daha sürdürüldü.

Daha sonra klinik ve radyolojik kontrolleri yapıldı.

50

3. BULGULAR

Çalışmayı oluşturan 31 kedide ossa coxae ve coxofemoral bölgeye yönelik travma

sonucunda şekillenen toplam 40 lezyonun nedeni, lokalizasyonu ile birlikte olası

diğer lezyonlar ve bu lezyonların endike olan yöntemlerle sağaltımı

gerçekleştirilerek, sonraki iyileşme durumları ile oluşan komplikasyonlar

değerlendirildi.

Çalışmada değerlendirilen 31 kedinin ırk dağılımında; 16 olgunun melez, 13

olgunun tekir ve 2 olgunun da sarman olduğu saptandı.

Olguların cinsiyet dağılımının ise; 21 erkek (%67,7) ve 10 dişi (%32,2) kedi

olduğu belirlendi (Şekil 3.1).

0

5

10

15

20

25

Dişi Erkek

Dişi

Erkek

Şekil 3.1. Kedilerin cinsiyet dağılımı.

Çalışmada kullanılan kedilerin yaş dağılımının da 4 kedinin 2-6 ay, 11

kedinin 6 ay-1 yaş, 9 kedinin 1-2 yaş, 6 kedinin de 2-3 yaş aralığında olduğu

belirlendi (Şekil 3.2).

51

2-6 aylık

6 ay-1 yaş

1-2 yaş

2-3 yaş

Şekil 3.2. Kedilerin yaş dağılımı.

Olguların klinik muayenelerinde; kırığın şekillendiği bölgelerin palpasyonunda

ağrı ve asimetri ile fonksiyonel bozuklukların (duruş ve yürüyüş bozuklukları) varlığı

saptandı. Ayrıca pelvik lezyonların bulunduğu olgularda ürinasyon ve defekasyon

güçlüğü gözlendi.

3.1. Travmatik Lezyonların Dağılımı, Lokalizasyonu ve Nedenine Göre

Sınıflandırılması

Alınan anamnez ile kedilerdeki lezyonların 16 olguda yüksekten düşme, 7 olguda

trafik kazası sonucunda oluştuğu belirlenirken, 8 olguda neden saptanamamıştır.

Olguların V/D ve L/L olarak alınan radyografileri sonucunda; 3 os pubis, 5 os

ischii, 8 os ilium, 3 acetabulum, 4 caput femoris kırığı ve 6 coxofemoral luksasyon,

11 sacroiliac ayrılma belirlendi. Ayrıca bu lezyonlar ile birlikte 6 olguda 2 femur, 2

tibia, 1 humerus ve 1 vertebra kırığı da belirlenmiştir. Bu şekilde 12 olguda eş

zamanlı lezyonlar oluşurken, 19 olguda sadece bir lezyon oluşumu saptanmıştır

(Şekil 3.3).

52

0

5

10

15

20

var yok

eş zamanlıkomplikasyon

Şekil 3.3. Eş zamanlı lezyonların olgulardaki dağılımı.

3.2. Postoperatif Bulgular

Olgulara ait klinik bilgiler Çizelge 3.1’de, radyografi örnekleri de Şekil 3.4 – 3.9’da

sunulmuştur.

Konservatif sağaltım uygulanan 8 olgudan (deplasmansız ya da minimum

deplasmanlı pelvik kırık veya çıkık bulunan) 2 olgu (olgu no. 6 ve 20) postoperatif

dönemde izlenemedi, 1 olgunun da (olgu no. 22) sahibi tarafından fonksiyonel

iyileşme sağlandığı bildirildi.

Operatif sağaltım gerçekleştirilen 23 olgunun (25 lezyon oluşumu) 9’unda

interfragmental serklaj teli, 2’sinde toggle pin, 1’inde iliosacral vida, 2’sinde

iliosacral pin, 11’inde eksizyon artroplastisi uygulandı. Bu olgulardan 3 kedi (olgu

no. 16, 19 ve 23) yaşam alanı sokak olduğundan postoperatif dönemde getirilmedi.

53

Şekil 3.4. Olgu no. 21’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

Corpus ilium kırığı bulunan ve interfragmental serklaj teli uygulanan 8 olgunun

postoperatif 21. gününde 5 olguda (olgu no. 8, 13, 14, 15 ve 31) ilgili ekstremitenin

rahatlıkla kullanıldığı izlenirken, 2 olguda (olgu no. 2 ve 27) serklaj telinin kopması

ile hafif derecede topallık gözlendi. Diğer olgu (olgu no. 23) yaşam alanı sokak

olması nedeniyle postoperatif dönemde izlenemedi.

Şekil 3.5. Olgu no. 8’in preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

R

R

R

R

54

Coxofemoral luksasyon oluşumunda toggle pin uygulanan 2 olgunun (olgu no.

3 ve 5) postoperatif 14. günde ilgili ekstremitelerini sorunsuz olarak kullandığı

gözlendi.

Şekil 3.6. Olgu no. 3’ün preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

Sacroiliac luksasyonunda iliosacral vida uygulaması gerçekleştirilen olgu no.

9’da 14. gündeki kontrolde, palpasyon ve ilgili ekstremitenin pasif hareketlerinde

hafif derecede ağrı bulgusu belirlenirken, daha sonraki kontrollerde ilgili

ekstremiteyi tam olarak kullanamadığı ve hafif derecede topallık gözlendi.

Eksizyon artroplasti uygulanan 11 olguda uygulanan bandajlar 14. günde

uzaklaştırıldı. Bu olgulardan 9 kedinin (olgu no. 10, 11, 12, 15, 17, 18, 26, 29 ve 30)

postoperatif 21. günde ilgili ekstremitelerini rahatlıkla kullandıkları gözlendi. Diğer 2

kedi ise (olgu no. 19 ve 28) bu dönemdeki kontrole getirilmedi.

R

R

55

Şekil 3.7. Olgu no. 26’nın preoperatif ve postoperatif V/D radyografisi.

A B

Şekil 3.8. Olgu no. 26’nın A) 10. günde ve B) 30. günde V/D radyografisi.

Şekil 3.9. Olgu no. 10’un preoperatif, postoperatif ve 10. günde V/D radyografisi.

R

R

R

R

R

R

R

R

R

56

Çizelge 3.1. Olgularda belirlenen lezyonun nedeni, lokalizasyonu, uygulanan sağaltım ve sonuçları.

Olgu

no.

Kedinin Lezyonun

Uygulanan

sağaltım Sonuç

Yaşı

Irkı

Cinsiyeti Nedeni Lokalizasyonu

1 3

yaşlı Tekir ♂ Bilinmiyor

-Os pubis

kırığı

(sol)

Konservatif

sağaltım

Fonksiyonel

iyileşme

2

6

aylık

Melez ♀

Yüksekten

düşme

(4. kat)

-Corpus ilium

kırığı

(sağ)

-İnterfragmental

serklaj teli

Serklaj telinin

kopması ile

hafif derecede

topallık

3 7

aylık

Tekir

♀

Yüksekten

düşme

(6. kat)

-Coxofemoral

luksasyon

(sol)

-Toggle pin Fonksiyonel

iyileşme

4 1

yaşlı Tekir ♂

Yüksekten

düşme

(8. kat)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

-Os humerus

kırığı (sol)

-Konservatif

sağaltım

-Osteosentez

Fonksiyonel

iyileşme

5 7

aylık Melez ♂

Yüksekten

düşme

(7. kat)

-Coxofemoral

luksasyon

(sol)

-Toggle pin Fonksiyonel

iyileşme

6 1

yaşlı Melez ♂ Bilinmiyor

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sağ)

-Konservatif

sağaltım

Hasta

izlenemedi

7 6

aylık Tekir ♀

Yüksekten

düşme

(2. kat)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sağ)

-Os ischii

kırığı (sol)

-Konservatif

sağaltım

Fonksiyonel

iyileşme

8 2

yaşlı

Melez

♀

Yüksekten

düşme

(4. kat)

-Corpus ilium

kırığı (sağ)

-İnterfragmental

serklaj teli

Fonksiyonel

iyileşme

9 1

yaşlı Tekir ♀ Bilinmiyor

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sol)

-İliosacral vida Hafif derecede

topallık

10 8

aylık

Melez

♀

Yüksekten

düşme

(4. kat)

-Acetabulum

kırığı (sol)

-Os femur’da

oblik kırık

(sağ)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sağ)

-İnterfragmental

serklaj teli ve

eksizyon

artroplastisi

-Pin ve

serklaj teli

-

Fonksiyonel

iyileşme

57

11 1

yaşlı

Melez

♂

Trafik

kazası

-Coxofemoral

luksasyon

(sağ)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sol)

-Vertebra

kırığı

-Eksizyon

artroplastisi

-

-Plak uygulandı

Fonksiyonel

iyileşme

12 8

aylık

Sarman

♂

Trafik

kazası

-Coxofemoral

luksasyon

(sağ)

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

13 1

yaşlı Melez ♂

Trafik

kazası

-Corpus ilium

kırığı (sol)

-Os pubis

kırığı (sol)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sağ)

-İnterfragmental

serklaj teli

-

-

Fonksiyonel

iyileşme

14 5

aylık

Tekir

♀

Yüksekten

düşme

(2. kat)

-Corpus ilium

kırığı (sağ)

-İnterfragmental

serklaj teli

Fonksiyonel

iyileşme

15 1

yaşlı

Tekir

♀

Yüksekten

düşme

(6. kat)

-Corpus ilium

kırığı (sağ)

-Caput

femoris kırığı

(sağ)

-İntrefragmental

serklaj teli

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

16 1

yaşlı

Melez

♂ Trafik

kazası

-Bilateral

sacroiliac

luksasyon

-Os tibia kırığı

(sol)

-İliosacral pin

uygulaması

-İ.M. pin

Hasta

izlenemedi.

17 2

yaşlı

Tekir

♂

Yüksekten

düşme

(5. kat)

-Caput

femoris kırığı

(sağ)

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

18 1.5

yaşlı

Tekir

♀

Yüksekten

düşme

(4. kat)

-Acetabulum

kırığı (sol)

-Os pubis

kırığı (sağ)

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

19 4

aylık

Melez

♂ Bilinmiyor

-Coxofemoral

luksasyon

(sağ)

-Eksizyon

artroplastisi

Hasta

izlenemedi.

20 2,5

yaşlı

Melez

♂ Bilinmiyor

-Os ischii

kırığı (sol)

-Os femur’da

suprakondiler

kırık (sol)

-Konservatif

sağaltım

-İ.M. pin

Hasta

izlenemedi.

58

21 7

aylık Tekir ♂

Yüksekten

düşme

(3. kat)

-Tuber

ischiadicum

kırığı (sol)

-Bilateral

sacroiliac

luksasyon

(sol)

-

-İliosacral pin

Fonksiyonel

iyileşme

sağlandı.

22 6

aylık

Melez

♂

Yüksekten

düşme

(4. kat)

-Unilateral

sacroiliac

luksasyon

(sol)

-Konservatif

sağaltım

Hasta

postoperatif

kontrole

düzenli olarak

getirilmedi,

ancak

fonksiyonel

iyileşme

bildirildi.

23 8

aylık

Melez

♂

Trafik

kazası

-Corpus ilium

kırığı (sağ)

-Açılı kaynama

belirlenerek

revizyon

osteosentezi

gerçekleştirildi.

Hasta

izlenemedi.

24 8

aylık Tekir ♂

Yüksekten

düşme

(5. kat)

-Tuber

ischiadicum

kırığı (sol)

-Konservatif

sağaltım

Fonksiyonel

iyileşme

25 3

yaşlı

Tekir

♂

Yüksekten

düşme

(6. kat)

-Tuber

ischiadicum

kırığı (sağ)

-Konservatif

sağaltım

Fonksiyonel

iyileşme

26 1

yaşlı

Melez

♂

Trafik

kazası

-Caput

femoris kırığı

(sağ)

-Os tibia kırığı

(sol)

-Eksizyon

artroplastisi

-İ.M. pin

Fonksiyonel

iyileşme

27 4

aylık Sarman ♂

Trafik

kazası

-Corpus ilium

kırığı (sol)

-İnterfragmental

serklaj teli

Serklaj telinin

kopması ile

hafif derecede

topallık

28 6

aylık

Tekir

♀

Yüksekten

düşme

(3. kat)

-Unilateral

sacroiliac

ayrılma (sol)

-Acetabulum

kırığı (sol)

-

-Eksizyon

artroplastisi

Hasta

izlenemedi.

29 2

aylık

Melez

♂ Bilinmiyor

-Coxofemoral

luksasyon

(sol)

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

30 1

yaşlı Melez ♂ Bilinmiyor

-Caput

femoris kırığı

(sol)

-Eksizyon

artroplastisi

Fonksiyonel

iyileşme

31 2

yaşlı Melez ♂ Bilinmiyor

-Corpus ilium

kırığı (sol)

-İnterfragmental

serklaj teli

Fonksiyonel

iyileşme

59

4. TARTIŞMA

Ossa coxae güçlü ve kalın kas tabakaları ile kaplandığı için bölge kemiklerine ait

kırıklarının oluşmasında trafik kazaları, yüksekten düşme, atlama, kedi-köpek

ısırmaları, vurma ve ateşli silahlarla yaralanmalar gibi şiddetli travmaların etkili

olduğu bildirilmektedir. Bu kırıklar, tüm kırık olgularının yaklaşık %20-30’unu

oluşturur (Ünsaldı, 1995; Aslanbey, 2002; Altunatmaz ve ark., 2004; Arslan, 2006;

Langley-Hobbs, 2009; Tüzün ve Sağlam, 2009). Arslan (2006) yaptığı çalışmada

pelvis bölgesi travmalarında 21 olguda yüksekten düşme, 15 olguda trafik kazası

etken olurken, 14 olguda nedenin bilinmediğini belirtmiştir. Coxofemoral

luksasyonların yaklaşık %60-85’i trafik kazaları sonucu oluşur (Piermattei ve ark.,

2006). Çalışmada, pelvis bölgesi travmalarında 16 olguda yüksekten düşme, 7 olguda

trafik kazası etken olarak saptanırken, 8 olguda neden belirlenememiştir.

Literatür verilerce ossa coxae kırıklarının dağılımında os pubis kırıkları %

28,2, os ischii kırıkları %23,1, os ilium kırıkları %18,2 ve acetabulum kırıkları

%14,6 oranında olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada da bu dağılımın os pubis

%35,7, os ischii % 22,9, os ilium %13,3 ve acetabulum için %12,2 oranında olduğu

belirtilmektedir (Aksoy ve Özsoy, 2003). Çalışmada lezyonların dağılımının %9,7 os

pubis kırığı, %16.1 os ischii kırığı, %25,8 corpus ilium kırığı, %35,5 sacroiliac

luksasyon, %9,7 acetabulum kırığı, %19,3 coxofemoral luksasyon, %12,9 caput

femoris kırığı olmasıyla literatür verilerle benzer özellikte olduğu gözlenmiştir.

Altunatmaz ve ark. (2004) ossa coxae kırıklarının radyografik incelenmesini

içeren çalışmalarında 198 kedinin 55’inde sadece bir kemikte kırık oluşumunu

belirlediklerini bildirmişlerdir. Çalışmayı oluşturan 31 olgudan 19 kedide yalnız bir

kemikte kırık oluşumu saptanmıştır.

Pelvis bölgesi kırıkları ile birlikte kedilerin %74’ünde ekstrapelvik lezyonların

şekillendiği bildirilmiştir. Bunlar sacroiliac luksasyon, sacrum kırığı, coxofemoral

luksasyon, caput ve collum femoris kırığı, n. ischiadicus lezyonları, hernia,

60

hemothorax ve üriner sistem travmaları olarak belirtilmiştir (Voss ve ark., 2009).

Çalışmada 2 olguda (olgu no. 16, 26) os tibia kırığı, 1 olguda (olgu no. 11) vertebra

kırığı, 1 olguda (olgu no. 4) os humerus kırığı, 6 olguda (olgu no. 3, 5, 11, 12, 19, 29)

coxofemoral luksasyon, 4 olguda (olgu no. 10, 15, 17, 20, 26, 30) os femur kırığı ve

11 olguda (olgu no. 4, 6, 7, 9, 10, 11, 13, 16, 21, 22, 28) sacroiliac luksasyon

belirlenirken benzer bir lezyon dağılımı olduğu gözlenmiştir.

Pelvik kanala basınç yapmayan kırık olgularında ortalama 4 hafta sürdürülen,

öncelikle kafes istirahati ve sonrasında giderek artan egzersizlerle konservatif

sağaltım uygulanır (Denny ve Butterworth, 2000; Meeson ve Corr, 2011).

Çalışmada, konservatif sağaltım endikasyonu bulunan kırıkların sağaltımında

ortalama 4 hafta sonra fonksiyonel iyileşme gözlenmiştir.

Sacroiliac luksasyonlarda minimum deplasman bulunduğunda konservatif

sağaltım tercih edilir (Denny ve Butterworth, 2000; Piermattei ve ark, 2006).

Çalışmada sacroiliac ayrılma belirlenen ve minimum deplasman gösteren 4 olguda

(olgu no. 4, 6, 7, 22) konservatif sağaltım uygulanmıştır. Bunlardan 3 olguda 6 hafta

sonunda fonksiyonel iyileşme sağlanırken, diğer 1 olguda (olgu no. 6) postoperatif

kontrollere getirilmemesi nedeniyle izlenememiştir. Sacroiliac ayrılmaların

genellikle os ilium, os pubis ve os ischii kırıklarıyla birlikte şekillendiği

belirtilmektedir (Piermattei ve ark, 2006). Çalışmada, sacroiliac ayrılma bulunan

olgularda (olgu no. 7, 10, 13, 21 ve 28) bu lezyonların birlikte olduğu gözlenmiştir.

Pelvis kırıklarının %11’inde n. ischiadicus lezyonu görülür. Corpus ilium kırığı

bulunan olguların yaklaşık % 70’inde, sacroiliac luksasyon belirlenen olguların ise

yaklaşık % 30’unda sinir lezyonu saptanmıştır (Voss ve ark., 2009). Çalışmada

operatif sağaltım uygulanan olguların tamamı oluşabilecek sinir lezyonları yönünden

muayene edildi ve 3 olguda (olgu no. 2, 9, 27) hafif topallık gözlendi. Diğer

olgularda herhangi bir lezyon tespit edilmemiştir.

Payne pelvis kırıklarının en çok os ilium’da ve genellikle corpus ilium’da

şekillendiğini bildirmiştir (Aksoy ve Özsoy, 2003). Çalışmada da kırıkların

61

çoğunlukla os ilium’da ve de corpus ilium’da (olgu no. 2, 8, 13, 14, 15, 23, 27 ve 31)

lokalize olmasıyla benzer özellikte olduğu görülmektedir.

Os ilium kırıklarının sağaltımında pin, interfragmental serklaj teli, lag vidası ve

kemik plakları uygulanmaktadır. En sık kullanılan yöntem kemik plakları ile

fiksasyondur (Denny ve Butterworth, 2000; Tomlinson, 2003). Çalışmayı oluşturan

kedilerin çoğunun yaşam alanının sokak olması ve ekonomik faktörlerin önemi

nedeniyle sağaltım alternatiflerinden interfragmental serklaj teli uygulanmıştır.

Os pubis ve os ischii kırıklarının daha çok oluşma nedeni, kemik yapısının

zayıf olması ile travmanın şiddeti ve yönünün de kırık oluşturmasında etkili olduğu

ve ossa coxae’yı oluşturan kemiklerin zayıf olan bağlantı noktalarında kırık oluşum

riskinin arttığı belirtilmektedir (Aksoy ve Özsoy, 2003). Çalışmada pelvis bölgesi

kemiklerinde kırık oluşumu belirlenen olgular (19 olgu) içinde 3 os pubis kırığı, 5 os

ischii kırığı şekillenmiş olması benzer özellik göstermektedir.

Os ischii kırıklarının sağaltımında intramedullar pin, plak ve Kirschner teli

uygulamaları önerilmektedir (Piermattei ve ark., 2006). Çalışmada os ischii

kırıklarında konservatif sağaltım uygulanırken, eşzamanlı lezyonlar için implant

uygulamalarına gereksinim olmuştur. Kedilerde çoğunlukla tuberositas

ischiadicum’un avulsiyon kırıkları görülür (Aksoy ve Özsoy, 2003). Çalışmada 5

olguda rastlanan os ischii kırığında 3 olgunun (olgu no. 21, 24 ve 25) tuberositas

ischiadicum kırığı olması benzer özelliktedir.

Os pubis kırıklarında konservatif sağaltım uygulamalarıyla başarılı sonuçlar

alınmaktadır (Tomlinson, 2003). Çalışmada da belirlenen os pubis kırıklarında (olgu

no. 1, 13 ve 18) konservatif sağaltım uygulamaları komplikasyonsuz sonuçlanmıştır.

Acetabulum kırıklarının açık redüksiyonu ve internal fiksasyonu dejeneratif

eklem hastalıkları, hatalı kaynama ve instabilitenin gelişimine engel olması

yönünden önerilmektedir (Kaya, 2002). Bazı olgularda fragment uçlarında

62

deplasman yoksa bandaj uygulamasıyla 10-14 gün hareket kısıtlaması ile konservatif

sağaltım denenebilir. Ek olarak eksizyon artroplastisi veya total kalça eklemi protezi

uygulamaları da yapılabilir (Denny ve Butterworth, 2000; Tomlinson, 2003;

Piermattei ve ark., 2006) Çalışmada belirlenen 3 olgudaki (olgu no. 10, 18, 28)

acetabulum kırığında eksizyon artroplastisi uygulanarak fonksiyonel iyileşme

sağlanmıştır.

Literatür verilerce pelvis kırığı şekillenmiş gecikmiş olgularda redüksiyon

işleminin güç olduğu ve bu nedenle bir hafta içinde osteosentez uygulanması

gerektiği bildirilmiştir (Ünsaldı, 1995; Aksoy ve Özsoy, 2003). Corpus ilium kırığı

belirlenen kedinin (olgu no. 23) yaşam alanı sokak olması nedeniyle şekillenen açılı

kaynama operatif sağaltım gerektirmiş olup, taşkın kallus oluşumu ideal

pozisyonlandırmayı engellemiştir.

Coxofemoral luksasyon, kalça eklemini oluşturan caput femoris’in

acetabulum’dan ayrılarak, farklı yönlerde yer değiştirmesidir. Coxofemoral eklem

luksasyonları, küçük hayvanlarda diğer eklemlere göre (yaklaşık %90) en sık

şekillenen luksasyon tipidir (Çetinkaya ve Olcay, 2011). Coxofemoral luksasyonlar

kedi ve köpeklerde tüm ortopedik lezyonların %17’sini oluştururken, luksasyonlar

içinde değerlendirildiğinde %74 gibi yüksek bir orana sahiptir (Şengöz, 2005).

Çalışma olgularında coxofemoral luksasyon oranı %19,3 olmuştur. Bunların

sağaltımında da toggle pin ve eksizyon artroplastisi uygulanmıştır. Literatür

verilerce, kedilerde toggle pin uygulamasının intrapelvik uygulama işleminin

bölgeye yaklaşım açısından zor olduğu ve % 25’inde protez ligamentin kopmasına

bağlı olarak başarısız olduğu belirtilmektedir (Denny ve Butterworth, 2000; Şengöz,

2005). Çetinkaya ve Olcay (2011) yaptıkları çalışmada coxofemoral luksasyon

şekillenmiş 14 köpek ve 11 kedide piyasada kolay bulunan ve ucuz olan

monofilament balıkçı misinasını toggle pin tekniği ile uygulamış ve sonuçların

fonksiyonel iyileşme yönünden tatmin edici olduğunu vurgulamıştır. Aynı zamanda

monofilament balıkçı misinası dayanıklılığı ve vücutta reaksiyon oluşturmaması

açısından da uygun bir materyal olduğunu belirtmiştir. Çalışmada 2 olguda (olgu no.

63

3 ve 5) toggle pin uygulamasıyla balıkçı misinası kullanılmış olup, fonksiyonel

iyileşme sağlanmıştır.

Eksizyon artroplastisi başarı oranı yüksek ve maliyeti düşük olan bir sağaltım

seçeneğidir (Piermattei ve ark., 2006). Kedilerin eksizyon artroplastisini çok iyi

tolere ettiği belirtilmiştir (Voss ve ark., 2009). Çalışmada 4 olguda (olgu no. 11, 12,

19 ve 29) coxofemoral luksasyon ve 4 olguda (olgu no. 15, 17, 26 ve 30) da caput

femoris kırığı nedeniyle eksizyon artroplastisi endike olup, fonksiyonel iyileşme

sağlanmıştır.

64

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının oluşum nedeni çoğunlukla

yüksekten düşme ve trafik kazası gibi şiddetli travmalardır. Kedilerde pelvis ve kalça

eklemi lezyonlarına oldukça sık rastlanmaktadır.

Pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının hayati önem taşıdığı bilinmektedir. Pelvis

ve kalça eklemi lezyonları bulunan olguların öncelikle klinik, nörolojik ve radyolojik

muayenelerinin dikkatli ve ayrıntılı bir şekilde yapılması gerekir.

Kırıkların tipi, lokalizasyonu, deplasman durumu, hastanın mizacı göz önünde

bulundurularak endike olan konservatif ya da operatif sağaltım kısa sürede

gerçekleştirilmelidir.

Deplasman bulunmayan pelvis kırıklarında destekli bandaj veya klasik kafes

istirahati uygulamaları yeterli olabilir. Sıvı gıda alımı, ürinasyon ve defekasyon

kontrolü, fizik tedavi, gittikçe artan yürüyüş egzersizleri gibi postoperatif bakım

prognoz açısından önemlidir. Konservatif sağaltım uygulanan olgularda da bakım ve

kontrol işlemleri rutin olarak sürdürülmelidir.

Operatif sağaltım kısa süreli hospitalizasyon ve erken fonksiyonel iyileşme

sağlanması için tercih edilebilir.

Os pubis ve os ischii kırıklarında operatif sağaltım gerekli olmadığından, açık

redüksiyon ve fiksasyon gerektiren diğer lezyonların sağaltıltımı ile bu kırık

olgularında da başarılı sonuçlar alınmıştır. Olgularda kırıkların ağırlıklı olarak, arka

ekstremitenin yüklenme bölgeleri olan sacroiliac eklem, os ilium ve acetabulum’da

lokalize olduğu gözlendi. Minimum deplasmanlı sacroiliac ayrılmalarda konservatif

sağaltım uygulamalarında fonksiyonel iyileşme sağlandı. Çalışmada en fazla os ilium

kırığına rastlanmıştır. Corpus ilium kırığı belirlenen 8 olguda kemiğin ince yapısı,

65

kedilerin vücut ağırlığının az olması ve ekonomik nedenlerle interfragmental serklaj

teli uygulaması gerçekleştirilirken, 2 olguda serklaj telinin kopması sonucunda

fiksasyon bozulmuştur. Bu nedenle rijit fiksasyon için plak ile osteosentez öncelikli

olarak düşünülebilir. Ayrıca kullanılan implantların direnci fiksasyonun devamlılığı

için önemlidir.

Coxofemoral luksasyonlarda toggle pin ve eksizyon artroplastisi uygulamaları

ile fonksiyonel iyileşmeler sağlanmış olup, özellikle kedilerin eksizyon artroplastisini

çok iyi tolere ettiğini belirtmek gerekir.

Bu çalışmada, kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi lezyonlarının genel

olarak tanımlanması, nedenleri, lokalizasyonu ve klinik olgularda endike olan

sağaltım girişimleri ve sonuçları ile uygulanan sağaltım yöntemlerine ilişkin ayrıntılı

bilgiler sunulmuştur. Ayrıca postoperatif döneme ilişkin komplikasyonlar

aktarılmıştır.

66

ÖZET

Kedilerde Pelvis ve Kalça Ekleminin Travmatik Lezyonlarının Klinik ve

Radyolojik Değerlendirilmesi

Bu çalışmada, travma sonucu kedilerde karşılaşılan pelvis ve kalça eklemi

lezyonlarında endike olan konservatif veya operatif sağaltım seçeneklerinin

aktarılması, sonuçlarının değerlendirilmesi ve yapılacak çalışmalara katkı

sağlamanın yanında, bu konuda çalışan klinisyenler için yönlendirici olması

amaçlanmıştır.

Çalışma 2011 - 2012 yıllarında, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

Cerrahi Anabilim Dalı Kliniği’ne getirilen, klinik ve radyolojik muayeneleri

sonrasında pelvis ve kalça eklemi lezyonları belirlenen değişik ırk, yaş ve

cinsiyetteki 31 kedide gerçekleştirildi.

Olguların, laterolateral ve ventrodorsal alınan radyografik görüntülerinde, 9’u

unilateral sacroiliac luksasyon, 2’si bilateral sacroiliac luksasyon olmak üzere 11

sacroiliac luksasyon, 8 olguda os ilium kırığı, 3 olguda os pubis kırığı, 5 olguda os

ischii kırığı, 3 olguda os acetabulum kırığı, 6 olguda coxofemoral luksasyon ve 4

olguda caput femoris kırığı belirlendi. Bu olgulardan 8 olguda konsevatif sağaltım

uygulanırken, operatif kırık ve luksasyonların sağaltımında 9 olguda interfragmental

seklaj teli, 2 olguda iliosacral pin, 1 olguda iliosacral vida ve 11 olguda eksizyon

artroplastisi uygulaması gerçekleştirildi.

Postoperatif dönemde, olguların 10, 21, 30 ve 45. günlerinde klinik ve

radyografik kontrolleri yapıldı. Bu dönemde 21 olguda fonksiyonel iyileşme, 1

olgunun izlenememesine rağmen iyi olduğu öğrenildi, 3 olguda hafif topallık

saptanırken, 6 olgu izlenemedi.

Anahtar Sözcükler: Kedi, kırık, luksasyon, pelvis, travmatik lezyon.

67

SUMMARY

Clinical and Radiological Evoluation of Traumatic Lesions on the Pelvis and

Hip Joint in Cats

The aim of this study was, queto the options of conservative or operative treatmens

of the pelvis and hip joint lesions encountered in cats as a result of trauma, evaluate

the results of studies in contributing to guide for clinicians working in this field.

This study was conducted between 2011-2012, with 31 cats of different

breed, age and sex, determined by clinical and radiological examination of the pelvis

and hip joint lesions, that brought to Ankara University Faculty of Veterinary

Medicine, Department of Surgery.

In the L/L and V/D evaluation of radiography, 9 of cases were found to have

unilateral, 2 of cases to have bilateral, 11 sacroiliac luxation, 8 cases had os ilium

fracture, 3 cases had os pubis fracture, 5 cases had os ischii, 3 cases had os

acetabulum fracture, 6 cases had coxaefemoral luxation and 4 cases caput femoris

fracture. While conservative treatment was performed in 8 cases, operative fractures

and luxation seen in 9 cases interfragmental circlage wire, iliosacral pine of 2 cases,

iliosacral screw in one cases and application of excision arthroplasty was performed

in eleven cases.

Clinical and radiological evaluations and surveys were conducted at 10th,

21st, 30th and 45th days for all cases. In this survey period, fully functional recovery

was observed in 21 cases, one of the cases was informed to recovered even if not

monitored, while in 3 cases mild lameness was detected, 6 cases was not observed.

Key Words: Cat, fracture, luxation, pelvis, traumatic lesions.

68

KAYNAKLAR

AKSOY, Ö., ÖZSOY,S. (2003). Kedi ve köpeklerde ossa coxae kırıkları ile buna

bağlı gelişen komplikasyonların sağaltımı ve geç dönem sonuçların klinik

değerlendirilmesi. Kafkas Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 9(2):187-

202.

ALTUNATMAZ, K., AKSOY, Ö., ÖZSOY, S. (2004). Kedi ve köpeklerde ossa

coxae kırıkları ve bunlara eş zamanlı şekillenen ortopedik lezyonların

radyografik olarak değerlendirilmesi (1992-2002): 621 Olgu. İstanbul

Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 30(1): 1-9.

ARSLAN, T. (2006). Kedilerde Pelvis Kırıklarının, Klinik ve Radyolojik

Değerlendirilmesi. Ankara Üniversitesi Cerrahi Anabilim Dalı Dönem Projesi

ASLANBEY, D. (2002). Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji, 3. Baskı. Medisan

Yayın Serisi no: 19, Ankara, s.:55-131.

BECK, A.L., PEAD, M.J., DRAPER, E. (2005). Regional load bearing of the feline

acetabulum. Journal of Biomechanics. 38: 427-432.

BİLGİLİ, H., ÇAPTUĞ, Ö. (2006). Treatment of bilateral sacroiliac luxation in a cat

with double-sided screw application. Veteriner Cerrahi Dergisi. 12(1-2-3-4),

45-47.

BURTON, N.J. (2011). Composite fixation comminuted ilial wing fractures in cats: 3

Cases. Journal Of Feline Medicine And Surgery. 13: 376-382.

ÇETİNKAYA, M.A., OLCAY, B. (2011). Köpek ve kedilerde koksafemoral eklem

luksasyonlarının sağaltımında monofilament naylon dikiş materyali ile toggle

pin uygulamaları ve klinik değerlendirmeler üzerine çalışmalar. Ankara Üniv

Vet Fak Derg. 58: 167-174.

DENNY, H.R., BUTTERWORTH, S.J. (2000). A Guide to Canine and Feline

Orthopaedic Surgery. 4 Ed. Blackwell Science, London, 441-494.

DURSUN, N. (2007, 2005, 2006). Veteriner Anatomi I, II, III. Medisan Yayınevi.

Ankara

FOSSUM, T.W. (1997). Small Animal Surgery, ed.: T.W. Fossum, St. Louis: Mosby

Inc., p.: 834-853.

FOX, D.B. (2008). Fluoroscopic guidance of sacroiliac luxation repair: a minimally

invasive approach. International Congress of the Italian Association of

Companion Animal Veterinarians. 30 May-1 June 2008 Rimini, Italy.

HAMILTON, M.H., EVANS, D.A., LANGLEY-HOBBS, S.J. (2009). Feline ilial

fractures: assessment of screw loosening and pelvic canal narrowing after

lateral plating. Veterinary Surgery, 38: 326-333.

69

HOLSWORTH, I.G., DECAMP C.E. (2003). Coxofemoral Luxation. In: Textbook

of Small Animal Surgery. 3rd Ed.: D. Slatter, Philadelphia: W. B. Saunders

Co., p.: 2002-2008.

İKİ, Y., SAĞLAM, M. (2004). Köpeklerde caput ve collum femoris’in excision

arthroplastisi. Veteriner Cerrahi Dergisi, 10(1-2): 43-47.

JOHNSON, A.L., DUNNING, D. (2005). Atlas of Orthopedic Surgical Procedures of

the Dog and Cat. St. Louis: Elsevier Inc., p.: 42-48.

KAYA, Ü. (2002). Kedilerde acetabulum kırıklarının mini titanyum plaklarla

sağaltımı. Yüzüncü Yıl Üniversitesi Veteriner Fakültesi Dergisi. 13(1-2): 78-

81.

LANGLEY-HOBBS, S.J., SISSENER, T.R., SHALES, C.J. (2007). Tension band

stabilisation of acetabular physeal fractures in four kittens. Journal of Feline

Medicine and Surgery, 9: 177-187.

LANGLEY-HOBBS, S.J., MEESON, R.L., HAMILTON, M.H., RADKE, H., LEE,

K. (2009). Feline ilial fractures: a prospective study of dorsal plating and

comparison with lateral plating. Veterinary Surgery, 38: 334-342.

LENEHAN, T.M., TARWIN, G.B. (1998). Fractures of the Hind Limb. In:

BOJRAB, M.J., ELLISON, G.W., SLOCUM, B. Current Techniques in Small

Animal Surgery. 4th Ed. William & Wilkins, Company, Maryland-USA

p.:1033-1040.

LISKA, W.D. (2008). Micro Total Hip Replacement For Small Dogs And Cats. 14th

Esvot Congress, Munich. 10th-14th September 2008.

MEESON, R., CORR, S. (2011). Management of pelvic trauma. neurological

damage, urinary tract disruption and pelvic fractures. Journal of Feline

Medicine and Surgery, 13: 347-361.

MONTAVON, P.M., VOSS, K., LANGLEY-HOBBS, S.J. (2009). Feline

Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease. Saunders Elsevier,

Philadelphia, p.: 423-455.

PIERMATTEI, D.L., JOHNSON, K.A. (2004). An Atlas of Surgicals Approaches to

the Bones and Joints of the Dog and Cat. 4rd ed. WB Saunders, Philadelphia,

p.: 277-328.

PIERMATTEI, D.L., FLO, G.L., DECAMP, C.E. (2006). Fractures of the Pelvis.

The Hip Joint. In: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture

Repair Ed.: D.L. Piermattei. G.L. Flo, C.E. Decamp, Philadelphia: W.B.

Saunders Company. p.: 433-508.

PLUHAR, G.E. (2010). Acetabular Fractures. WVOC, Bologna (Italy), 15th-18th

September. Proceedings of the 15th ESVOT Congress.

PRASSINOS, N.N., ADAMAMA-MORAITOU, K.K., GOULETSOU, P.G.,

RALLIS, T.S. (2007). Symphyseal distraction-osteotomy using a novel spacer

70

of spirally fashioned orthopaedic wire for the management of obstipation.

Journal of Feline Medicine and Surgery, 9: 23-28.

SHALES, C.J., WHITE, L., LANGLEY-HOBBS, S.J. (2009). Sacroiliac luxation in

the cat: defining a safe corridor in the dorsoventral plane for screw ınsertion in

lag fashion. Veterinary Surgery. 38: 343-348.

SHALES, C., MOORES, A., KULENDRA, E., WHITE, C., TOSCANO, M.,

LANGLEY-HOBBS, S. (2010). Stabilization of sacroiliac luxation in 40 cats

using screws inserted in lag fashion. Veterinary Surgery, 39: 696-700.

ŞENGÖZ, Ö. (2005). Koksafemoral Eklem Luksasyonlarının Modifiye Knowles

Toggle Pin Tekniği ile Redüksiyonu. Ankara Üniversitesi Cerrahi Anabilim

Dalı Seminer Sunumu. Seminer no:2

TOMLINSON, J.L. (2003). Fractures of the Pelvis. In: Textbook of Small Animal

Surgery. 3rd Ed.: D. Slatter, Philadelphia: W. B. Saunders Co., p.: 1989-2001.

TÜZÜN, B., SAĞLAM, M. (2009). Kedilerin yüksekten düşme sendromu. Ankara

Üniv Vet Fak Derg, 56(3):193-199.

ÜNSALDI, E. (1995). Kedilerde pelvis kırıklarının osteosentez ile sağaltımı. Ankara

Üniv Vet Fak Derg, 42: 129-137.

ÜNSALDI, E., GÜZEL, N. (1995). Köpeklerde deneysel os ilium kırıklarının metal

plak, steinman çivisi ve kemik plak ile sağaltımı. Ankara Üniv Vet Fak Derg, 42:

61-69.

WHITELOCK, R. (2004). Hip Luxation in the Cat. 12th ESVOT Congress. 10-12th

September 2004, Munich, Germany.

71

ÖZGEÇMİŞ

I. Bireysel Bilgiler

Adı: Erinç

Soyadı: YÜKSEL ÇALIK

Doğum yeri ve tarihi: KÜTAHYA 06.03.1984

Uyruğu: T.C.

Medeni durumu: Evli

İletişim adresi ve telefonu: erincyuksel@hotmail.com 05442791585

II. Eğitim

2003-2009: Hazırlık-Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi

1998-2002: Kütahya Ali Güral Anadolu Lisesi

1996-1998: Kütahya Atatürk Lisesi

1996-1991: Kütahya Azot İlkokulu

Yabancı dili: İngilizce

III. Unvanları

Veteriner Hekim-2009

IV. Mesleki deneyimi

2011-Halen: İlçe Gıda Tarım ve Hayvancılık Müdürlüğünde Veteriner Hekim

2009-2011: Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Kliniği, Kuki-

Obuz Veteriner Kliniği