PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Bangsa, herediter, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar

yang berasal dari dua telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin yang dipergunakan

untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan menyebabkan kehamilan dizigot. Faktor-faktor tersebut

dan mungkin faktor lain dan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya dua atau lebih folikel

de graf atau terbentuknya dua ovum atau lebih dalam satu folikel.

Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang

diperoleh dapat dibuahi lebih dari stau dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan

kedalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari

satu telur, faktor bangsa, herediter, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi

terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan disini sebabnya adalah faktor penghambat pada

masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi

sebelum blastula terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2

plasenta seperti kehamilan kembar dizigot. Bila faktor penghambat terjadi setelah blastula tetapi

sebelum terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion sebelum primitive

streak tampak, maka kan terjadi kehamilan kembar denagan satu amnion. Setelah primitive

streak terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk amnion.

Ibu yang melahirkan bayi kembar akan lebih banyak membutuhkan dukungan, baik itu

secara lahiriah maupun jasmaniah. Kehamilan kembar memang beresiko terhadap persalinan

yang lebih besar dibanding kehamilan tunggal. Semakin banyak jumlah janin yang dikandung

ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu. Namun, dengan segala risiko tersebut yang

penting, rajin berkonsultasi ke dokter dan ikuti semua saran kesehatan bagi kehamilan dan

persalinan kembar untuk mencegah segala kemungkinan.

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan

ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang

dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel

dalam atau lebih awal. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap

ibu dan janin. Oleh karen aitu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus dilakukan perawatan

antenatal yang intensif.

ETIOLOGI

Faktor ras

Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras

yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100

kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80

kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox

dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria,

mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada

orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan

akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot. Perbedaan kehamilan

ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingkat Folikel Stimulating Hormone yang akan

mengakibatkan multiple ovulasi

Faktor keturunan

Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White

dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus

orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot

dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami

kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut,

dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata

juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan

bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.

Faktor umur dan paritas

Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi

kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada

wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita

yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk

(1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan

meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3%

dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

Faktor nutrisi

Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status

nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar

mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan

berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering

ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh

kecil.

Faktor terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene

citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin

sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk

(1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi

ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan

ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah

estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap

karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992,

Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan

monozigotik.

Faktor assisted reproductive technology (ART)

Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan

kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik

fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik,

dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang

ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan

kehamilan ganda.

KLASIFIKASI

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan

tunggal akibat :

a.     Persalinan preterm

b.    Perdarahan

c.     Infeksi traktus urinarius

d.    Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain

berakhirV dalam usia kehamilan 10 minggu).

Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

a.     Kelainan kromosome

b.    Prematuritas

c.     Kelainan kongenital

d.    Hipoksia

e.     Trauma

PATOGENESIS

1.     Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma. Biasanya

memiliki jenis kelamin sama. Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi

preimplantasi Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan

sidik jari yang berbeda.

2.     Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma. Kehamilan kembar

dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama. Faktor yang mempengaruhi terjadinya

kembar dizygotic :

Ras (lebih sering pada kulit berwarna)

Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000

Cenderung berulang.

Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic

sebesar 5 – 10% .

3.     Bentuk kehamilan kembar lain

Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda

(superfecundasi)

Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda

(tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan

sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1.     Anemia gravidarum sering terjadi .

2.     Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien

lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3.     Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4.     Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem

Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5.     Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

      Anemia gravidarum

      Infeksi traktus urinariums

      Preeklampsia –eklampsia

      Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

      Kejadian plasenta previa

      Inersia uteri

Gemeli

PLASENTA DAN TALI PUSAT

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada

gambar 22.1, tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang

dapat terlihat adalah :

Selaput ketuban pada kehamilan kembar

1.     Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III)

menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic

dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)

2.     Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV –

VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion ( meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)

3.     Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1

chorion dan 1 amnion

4.     Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari

ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang

disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-

masing individu sejak kehamilan awal mereka. Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-

vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat

menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran

ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung

dalam usia 24 jam pertama.

Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan

hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.

Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin. Janin kedua sering mengalami

ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta“constriction ring dystocia”.

Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)

Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.

Kembar monochorionic-monoamniotic ( angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki

kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya

direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada

talipusat.

JANIN

Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan

kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%. Namun 20% diantaranya satu

atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan

pervaginam yang merupakan kjadian abortus (“vanishing twin”).Kelainan kongenital pada

kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%) Kelainan kongenital pada kembar

monozygotic lebih sering.

  GEJALA KLINIK

1.     Gejala dan Tanda

a.     Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

Tanda-tanda yang sering terlihat :

Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per

menit

2.    Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau

ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun. Anemia maternal : hipokromik

normositik. Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance

test. 

3.     Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan.  Pada kehamilan kembar

dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (>

2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi

satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

  Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

  Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

   Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING

1.     Kehamilan tunggal

Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of

Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

2.     Polihidramnion

3.     Mola Hidatidosa

4.     Tumor abdomen dalam kehamilan:

         Mioma uteri

         Tumor ovarium

         Vesika urinaria yang penuh

5.    Kehamilan Kembar dengan komplikasi

Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi Janin

yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan

darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan

kliniknya amat sulit.

PENATALAKSANAAN

Persalinan 

Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami

perdarahan pervaginam. Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan

normal.  Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.

Klasifikasi presentasi intrapartum :

1.  Vertex – Vertex ( 40%)

2.  Vertex – nonVertex , bokong atau lintang ( 20% )

Kiri: presentasivertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

PENATALAKSANAAN PERSALINAN :

1)     Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

2)     Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan sectio

caesar.

3)     Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.

4)     Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking

sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”

5)     Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga

tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah

dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

a.     Hipertensi dalam kehamilan

b.    Anemia

c.     Polihidramnion

d.    Persalinan preterm

e.     Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

f.     Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar

berikutnya sebesar 10 kali lipat.

Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

DAFTAR PUSTAKA

1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med

46:480,2001

2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal

outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002

3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic

Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

4. Demaria F, Goffinet F, Kayem G,et al: Monoamniotic twin pregnancies : Antenatal

management and perinatal result of 19 consecutive cases. BJOG 111:22, 2004

5. Victoria A, Mora G, Arias F:Perinatal outcome, placental pathology and severity of

discordance in monochorionic twins. Obstet Gynecol 97:310, 2001

6. Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/07/kehamilan-kembar-gemeli-pada-

penyulit.html#ixzz2S7ABIqUI