keményítő 6% hidroxietil-keményítő balanszírozott kolloidál · a...

1Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

Tisztelt Kollégák!

A nyári szabadság után biztosan örömmel veszik kezükbe kiadványunk új számát, melyben a ko-rábbi szerkesztőségi közleményünk folytatását olvashatják.

A „Hogyan olvassunk szakirodalmat” má-sodik részében röviden az állatkísérletekről, azok fontosságáról is írunk. Szeretnénk a kollégák figyelmét felhívni a gyógy-szerekkel kapcsolatos hivatalos információkat tartalmazó alkalmazási előírás fontosságára. Kicsit részletesebben elemezzük a szakirodalom idézésének, az innen szerzett tudásunk tovább-adásának kérdéseit, az ezzel kapcsolatos fele-lősséget. Bemutatunk egy olyan közleményt is, amit so-kan, sokszor, sok helyen idéznek. A „Journal Club” fejezet a szervezett, rendszeres szakiro-dalom referálók fontosságát hangsúlyozza.

A második részben egy rövid beszámolót ta-lálnak az ESA idei amszterdami kong-resszusáról, természetesen a teljesség igénye nélkül. A szatellit szimpóziumok és a poszterek számából is látható, hogy a volumenterápia most is fontos téma volt. Az említett közle-ményekről, megjelenésük után részletesen is be-számolunk.

A Szerkesztőség

XIII./47. 2011.

Virtuális Akadémia

Fresenius Kabi

Tartalom:

1. Szerkesztőségi közlemény:Hogyan olvassunk szakirodalmat! II. rész...................................................3. oldal

2. Beszámoló az ESA 2011. évi kongresszu-sáról....................................................9. oldal

6% idroxi til- eményítő 130/0,4 H E K

A kolloideál


Balanszírozott kolloidál

Megjelent!

a Volumenterápia a gyakor-latban című kiadványunk máso-

dik, bővített kiadása.

Kérje a területi képviselőjétől!

Fresenius Kabi INFO

Szerkesztőbizottság:

Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László

Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 83 71, Fax: 250 83 72E-mail: [email protected]: www.fresenius-kabi.huISSN: 2061-1846

®HyperHAESS mal l-V o lume-R esusc i t a t i on

High speed rescue

Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés

hypovolaemia és shock esetén

I nd ik á c ió :

Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot.®HyperHAES inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: 30 906 Ft.

OEP közlemény, 2011.09.01.

További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be:

Fresenius Kabi Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén („kis-volumenes

újraélesztés”). Az oldat rendeltetése a vér volumenpót-lása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyette-

sítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietil-keményítőkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos

szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rend-ellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyper-osmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia.

Hogyan olvassunk szakirodalmat?

II. rész

3.6.3.

Az eredeti közlemények közé sorolhatjuk a nem kontrollált, nem randomizált vizsgálato-kat, esetismertetéseket, egyéb klinikai tárgyú közleményeket. Bizonyító erejük alacsony, gyakran inkább ér-dekesek, mint hasznosak.

Egy-egy új gyógyszer, terápiás módszer beve-zetése után megszaporodnak a tapasztalato-kat közlő, összefoglaló dolgozatok. Ezek gyak-ran nem nagyon sokatmondóak, de hasznosak is akadnak köztük.

Természetesen számos esetismertetés nagyon sok fontos információt tartalmazhat. Amire itt figyelnünk kell, hogy egy-két, esetleg néhány esetből terápiás és egyéb fontos következtetést nagyon nehéz levonni, és nem is illik. A gyógyszerbiztonságot érintő esetismer-tetést minden esetben komolyan kell venni!Több hasznos közleményt találhatunk az utó-lagos (retrospektív) adatfeldolgozások között.Ezek gyakran egy problémára, kérdésre kon-centrálnak, annak előfordulását, gyakorisá-gát, kimenetelre gyakorolt hatását elemzik utólag. Nem azonos a metaanalízissel, de vé-gül is hasonló műfaj. Az esetismertetésekhez hasonlóan, a gyógy-szerbiztonságot érintő közleményeket nem szabad figyelmen kívül hagyni!Elsősorban a gyógyszerek fejlesztése, gyógy-szerkutatás során születnek in vitro és egész-séges önkénteseken végzett vizsgálatok.Mivel nem klinikai körülmények között születnek, hasznuk nyilvánvalóan nem abban van, mint a klinikai vizsgálatoknak. Nagyon fontosak egy gyógyszer vagy terápiás módszer egy konkrét hatásának, tulajdonságának iga-zolásában vagy éppen cáfolásában. A hidroxi-etil-keményítőkkel kapcsolatban és készültek ilyen vizsgálatok, elsősorban a véralvadásra gyakorolt hatásukat, az áramlási tulajdonsá-gokat és a farmakokinetikai tulajdonságokat vizsgálva. Míg a véralvadásra gyakorolt hatás

3

megítélésére célszerűbb in vivo, klinikai kö-rülmények közötti vizsgálatokat tervezni, az áramlási tulajdonságok nagyon jól vizsgálha-tóak in vitro körülmények között és egészsé-ges önkénteseken. Ilyen vizsgálattal sikerült cáfolni a dextránok mikrocirkulációt javító le-gendás hatását, ugyanakkor igazolni azt, hogy a korszerű HEK előnyös ebből a szempontból.

A farmakokinetikai tulajdonságok isme-rete nélkülözhetetlen a hatás, mellékhatás megértéséhez, ezek megismeréséhez napja-inkban is az egészséges önkénteseken mért adatokat alkalmazzák. A gyakorló orvosok számára a legfontosabb, hogy a szakirodalomból nyert információ se-gíti-e a mindennapi munkát, választ ad-e kér-déseire. A fent említett vizsgálatokat is ebből a szempontból kell nézni, értékelni. Lehet a statisztika briliáns, a legmodernebb metodi-kával mért eredmények világraszólóak de ma-ga a vizsgálat érdektelen, illetve néhány meg-szállott tudósnak mond csak valamit.

3.6.4. Állatkísérletek

Az állatkísérletek lehetnek jók vagy kevésbé jók, mindenesetre az orvostudomány jelen ál-lása szerint biztosan nélkülözhetetlenek. Egy gyógyszer bevezetésekor elvégzendő számos vizsgálat közül sok, csak állatokon végezhető el. Gondoljunk csak a toxicitási és teratoge-nitási vizsgálatokra!Klinikai területen is fontosak a megfelelően tervezett és jó színvonalon elvégzett vizsgála-tok. Sok esetben bizonyos, klinikai szempont-ból fontos kérdés megválaszolására nincs más mód. Előző számunkban és korábban is ismer-tettünk olyan állatkísérleteket, melyek a mik-rocirkuláció, szöveti oxigenizáció kérdéseit vizsgálták, olyan egzakt módszerekkel, me-lyek alkalmazására jelenleg klinikai körül-mények között nincs lehetőség. Az állatkísér-letek során alkalmazott metodikák és az ezek révén nyert eredmények pozitívan befolyásol-hatják a monitorozás, a humán körülmények között is használható vizsgálómódszerek fej-lesztését is.

Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

lehetnek fontosak, kevésbé fontosak, korrek-tek vagy elfogultak. Az elmúlt évtizedekben egyaránt találkoztunk magyartalan tükör-fordításban kiadott, tendenciózus brosúrá-val, de sikeres, az orvosok által hasznosnak tartott kiadvánnyal is. Annak ellenére, hogy ezek a fenti kiad-ványok, kereskedelmi és marketing célokat szolgálnak, nem célszerű és nem is szabad teljesen elzárkózni tőlük. Jelentős részük fontos információkat tartalmazhat, de nem pótolja a tudományos értékű forrásokat. A jól szerkesztett brosúrának, hirdetésnek ez nem is lehet célja, elsődlegesen a figyelmet kell felkelteni. Magyarországon és az EU-ban a gyógy-szeripari marketing és reklám tevékenység, a „gyógyszerkommunikáció” szigorúan sza-bályozott. Emiatt és a tisztességes kommu-nikáció igénye miatt a gyógyszeripar kiadvá-nyain és az orvoslátogatókon keresztül igyek-szik korrekt, a hivatalos előírásoktól nem eltérő adatokat továbbítani az orvosoknak.

Számos gyógyszerpiaci szereplő nevéhez ér-tékes tudományos kutatás támogatása fűző-dik, míg mások az orvosok oktatásába, tovább-képzésébe invesztálnak sokat.

Az orvostársadalomnak szüksége van ezekre a támogatásokra, a gyógyszeripari cégeknek pedig szükségük van képzett gyakorló orvo-sokra, akik a mindkét fél számára nélkülöz-hetetlen klinikai vizsgálatokat elvégzik.

Ma már minden közleményben, gyakran elő-adásokban is kötelező feltüntetni a szerző(k) „gyógyszeripari érintettségét.” Ezeket a köz-léseket mindig tanulmányozzuk át, de nega-tív, pejoratív következtetést természetesen nem kell levonni. Nincs Európában olyan ne-ves szakember, aki életében ne kapott volna honoráriumot valamilyen cégtől, vagy kong-resszusi részvételét ne támogatták volna.

A Fresenius Kabi évtizedek óta elkötelezett szereplője a gyakorló orvosok oktatásának, továbbképzésének. Több mint 10 éve, évente többször jelenik meg INFO című kiadvá-nyunk, melyben a volumenterápia és a klini-kai táplálás fontos kérdéseivel és az aktuális

Nagyon fontos a klinikai vizsgálatokhoz ha-sonlóan az állatkísérletek, korrekt, etikus vég-zése, a kísérleti állatok tartásának, kezelé-sének, fájdalomcsillapításának és nem utolsó-sorban eutanáziájának szabályozása.

A klinikus szempontjából a legfontosabb kér-dés, ami egy állatkísérlet olvasásakor felmerül az a klinikai relevancia, hogy az eredmények alkalmazhatóak-e emberre, segítik-e, befolyá-solják-e a napi gyakorlati munkát. Sajnos nincs egységes és széles körben elfogadott szem-pontrendszer, melynek segítségével eldönthető, hogy egy kísérlet klinikailag releváns, vagy nem. Egyes közleményekben a szerzők dekla-rálják a klinikai relevancia meglétét, ez persze nem az ő feladatuk lenne.

Szükség lenne egy egységes, nemzetközi kon-szenzuson alapuló, gyakorló orvosok számára is megismerhető szempontrendszerre, amely-nek segítségével ez a kérdés objektíven eldönt-hető. Ennek a szempontrendszernek egyszerű klinikusok számára is érthetőnek kell lenni! A klinikusok és a kutatók ugyanis sokszor más nyelvet beszélnek. Egy ilyen szempontrendszer nemcsak a gya-korló orvosok számára lenne hasznos, a kuta-tók már a vizsgálat tervezésekor is figyelembe vehetnék elemeit, így nagyobb számban ké-szülhetnének klinikailag releváns, a napi gya-korlat számára is hasznos állatkísérletek.

3.7. A gyógyszeripar, mint információ- forrás

Egy relatíve kis létszámú (60 fő) rendezvényen résztvevő sebészeket és aneszteziológusokat megkérdezve kiderült, hogy a gyakorló orvo-sok nagyobb része nem tekinti a gyógyszereket forgalomba hozó cégeket fontos információfor-rásnak, annak ellenére, hogy számos rendez-vényen, kongresszusok szimpóziumain, az or-voslátogatók munkáján, kiadványokon ke-resztül a gyakorló orvosok napi kapcsolatban állnak a gyógyszerpiac szereplőivel.

Természetesen a gyógyszeripar szereplői nem egyformák, az általuk közvetített információk

4 Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011.

szakirodalommal találkozhatnak olvasóink. A “Volumenterápia a gyakorlatban” című kiadványunk második, bővített kiadása is nép-szerű. Honlapunkon minden érdeklődő meg-találhatja azt az információt, amire termé-keinkkel kapcsolatban szüksége van.

Összefoglalva tehát, számos a gyógyszeripar-hoz, gyógyszerpiachoz kapcsolódó információ éri el a gyakorló orvosokat. Kis gyakorlattal, mérlegeléssel – jelen cikkünk reméljük ebben segít – ezek az információk jól megítélhetőek és közülük az értékesek, fontosak kiválasztha-tóak.

Ugyan nem a szakirodalommal kapcsolatos, de rendkívül fontos információforrás, amire itt még szeretnénk felhívni a figyelmet: a gyógy-szerek hivatalos alkalmazási előírása. Minden Magyarországon törzskönyvezett, en-gedelyezett gyógyszerkészítmény rendelkezik az Országos Gyógyszerészeti Intézet által jóváhagyott alkalmazási előírással. Ez tar-talmaz a gyógyszerrel kapcsolatos minden re-leváns információt. A pontos összetételtől az alkalmazás módján át, a lehetséges mellék-hatásokig mindent.

Ez a dokumentum, szakmai, jogi és minden létező szempontból a hivatalos, az ebben foglalt adagolási és biztonsági előíráso-kat be kell tartani, azoktól eltérni nem lehet, és nem is célszerű.

Tapasztalataink szerint ezt a dokumentumot a gyakorló orvosok zöme nem ismeri, nem ol-vassa el. Így fordulhat elő, hogy csak több hó-nap használat után szembesülnek a gyógy-szert érintő korlátozással, adagolási utasítás-sal.

Javasoljuk, hogy a kollégák ismerjék meg az általuk használt gyógyszerek hivatalos do-kumentációját, és vessék az abban foglaltakat össze a gyakorlattal és a máshonnan, például orvoslátogatóktól származó információkkal.Az alkalmazási előírások nyilvánosak, bárki számára elérhetőek a www.ogyi.hu honlap gyógyszerinformációs adatbázisában.

4. A szakirodalom adatainak idézése, továbbadása

A szakirodalomban megjelent adatok, ered-mények számtalan esetben kerülnek tovább-adásra. Szakkönyvekben, előadásokban, to-vábbképzésekben, eredeti és összefoglaló köz-leményekben, metaanalízisekben – és még so-rolhatnánk hányféle módon, adják, adjuk to-vább az olvasottakat. Jelen kiadványunkban mi is évek óta ezt tesszük.

Gyakorlatilag mindennapos tevékenység a szakirodalomban megjelent adatok idézése, mégis néhány mondatot érdemes erre szánni. Közleményekre hivatkozni, adatokat közölni felelősséggel jár. Nem elsősorban a jogi felelősségre gondolunk itt – az egyébként min-den egyéb szerzői joghoz hasonlóan – szabá-lyozva van, hanem egyfajta etikai, szakmai felelősségre. Különösen igaz ez, ha szakiro-dalmi adatokat, citátumokat oktatási, tovább-képzési célra használunk.

Ha egy előadást, összefoglaló cikket, reziden-sek számára készített anyagot bőven ellátunk szakirodalmi idézetekkel, hivatkozásokkal, az „ütősebbnek”, a hallgatók, vagy olvasók szá-mára hihetőbbnek tűnik. Állításaink, mondanivalónk alátámasztása, iga-zolása természetesen megengedett, sőt elvárt.

Ugyanakkor az is elvárt, hogy:

- A hivatkozott szakirodalmi adatok korrek-tek, az idézett közlemények megfelelő mi-nőségű és bizonyító erejű munkák legyenek.

- Csak akkor idézzünk egy közleményt, ha azt olvastuk, a benne foglalt adatokkal, ered-ményekkel, metodikával tisztában vagyunk és az üzenetét, a lényegét megértettük.

- Nem szabad hivatkozni csak az abstract vagy a következtetés alapján egy közleményre. Hangzatos összefoglaló és határozott követ-keztetés mellett a cikkben lehet metodikai, randomizációs, statisztikai de szakmai hiba


is. Mára már azt is megtanultuk, hogy nem létező betegek kreált adataiból is lehet köz-leményt készíteni, konzekvenciát levonni. Sajnos az adatok igazságtartalmát és a ran-domizációs, beválasztási folyamatot nem tudjuk ellenőrizni, erre lennének hivatottak a monitorok és az illetékes tudományos tes-tületek és etikai bizottságok. Jó lenne az em-lített botrányos eset kapcsán átgondolni, hogy a folyóiratok milyen módon és milyen külső segítséggel ellenőrizzék a közlésre ér-kező munkákat.Természetesen a közleményt idéző felelőssége nem terjedhet ki mindenre, de ha egy cikket támadnak, vagy nem egy-értelmű a következtetés, nem világos a meto-dika, nem stimmelnek az adatok esetleg el-fogultságot, prekoncepciót sejtünk benne, in-kább ne idézzük.

megfelel a fenti követelményeknek, multicentri-kus, kontrollált, randomizált, jónevű újságban je-lent meg, jó abstactja van és egy hangzatos követ-keztetéssel zárul. Bemutatjuk a közlemény összefoglalóját az eredeti formában. 1. számú ábra.

Mint láthatjuk, a következtetés az, hogy a HEK káros és alkalmazásától óvakodni kell.

A közlemény elolvasása és kritikai elemzése kapcsán kiderül, hogy számos sebből vérzik és kitűnő példa arra, hogy részletes elolvasás és kritikai elemzés nélkül idéznek egy közle-ményt, ami nem érdemes erre. Miért?


- Ha lehet, a hivatkozás mindig a legerősebb bi-zonyító erejű legyen. Jelenleg ennek legjob-ban a multicentrikus, kontrollált, randomi-zált, GCP konform, megfelelően monitoro-zott vizsgálat felel meg. De nem mindegyik!

Az elmúlt két-három évben a volumenterápiával össze-függő minden létező hazai és nemzetközi fórumon az egyik leggyakrabban idé-zett közlemény volt: Inten-sive Insulin Therapy a n d P e n t a s t a r c h Resuscitation in Severe Sepsis, szerző Frank Brunkhorst és munkatár-sai, megjelent a The New England Journal of Medicine-ben. Szinte min-den közlemény irodalom-jegyzékében szerepelt, továbbképző előadásokon hivatkoztak rá. A közle-mény elterjedtsége, sikere részben annak köszönhető, hogy látszólag mindenben

1. számú ábra.


Lássuk a gyenge pontokat:

- A vizsgálatot, a gyakori és súlyos mellék-hatások (intenzív inzulinkezelés mellett jelentkező hipoglikémia) miatt nem a tervezett betegszámmal végezték el, az első interim analízis után leállították. A cikkre való hivatkozáskor ezt nem szok-ták hangsúlyozni. A szerzők a vizsgálat fel-függesztésének okaként hol a hipoglikémi-ás események számát, hol a HEK csoport-ban észlelt vesekárosodást és a megnőtt mortalitást említik. 2. számú ábra. A szep-tikus betegek volumenterápiájának és az intenzív inzulinkezelés bonyolult kérdé-seinek együttes, sőt egybemosott vizsgá-lata, majd értékelése alapvető metodikai hiba, ami előrevetíti a következtetés hi-báit, értékelhetetlenségét.

- A vizsgálat során már korszerűtlennek számító, 10%-os, hiperonkotikus, bur-gonya alapanyagú HEK készítményt alkalmaztak. (Haemohes B. Braun, 10%-os HES 200/0,5, a terméket azóta a for-galomból kivonták). Ezt a tényt a közle-ményt citálók általában nem említik. Az előző generációs HEK készítmények közül ma már gyakorlatilag alig használ-juk valamelyiket. Magyarországon szinte egyáltalán nem. Az alapanyagot számos tá-madás, kritika érte, a cég több készítmé-nye sikertelen volt, vagy kivonták a for-galomból. A hiperonkotikus, 10%-os HEK

oldatok esetében ismert, hogy nagyobb va-lószínűséggel fordul elő alkalmazásuk so-rán vesekárosodás. Nem véletlenül ezek napi maximális adagja mindössze 20 ml/kg! Itt jön a vizsgálat talán legfon-tosabb gyenge pontja:

- A 10%-os HEK készítményt – a 262 HEK csoportba került betegből – 100-an a meg-engedett napi maximális dózisnál nagyobb mennyiségben kapták. A szerzők alcso-portokra osztva is feldolgozták az adato-kat, amiből egyértelműen kiderül, hogy csökkent túlélési esélyt csak a nagyobb dózisban HEK-t kapott betegeknél ész-leltek. A következtetés tehát nem igaz. A szabályosan, megengedett dózisban al-kalmazott HEK jobb túlélési esélyt je-lent, mint a Ringer laktát. Lásd 3. számú ábra (szerkesztőségünk által módósítva).

2. számú ábra

Érdemes lenne megnézni van-e ugyanilyen összefüggés a vesekárosodás és a dózis között.

Más kérdés, hogy szignifikáns különbség a mortalitásban csak 90 nap után volt mérhető. Elég nehéz az összefüggést megtalálni egy ma-gasabb mortalitás és a három hónappal az-előtti infúziós kezelés között. Ez egy esetben elképzelhető, ha a HEK tartósan vesepótló ke-zelést igénylő vesekárosodást okozott és ez, illetve ennek szövődményei valóban növelhetik a mortalitást. Ezt a feltevést igazoló adat a cikkben nincs.

3. számú ábra, szerkesztőségünk által módósítva


Az előző számunkban ismertetett kritikai elemzés próbáját a közlemény nem állja ki, a következtetés általános, nem egy konkrét ké-szítményre vonatkozik, – ráadásul ilyen for-mában nem is igaz – az adatok bizonyító ere-je, a következtetést igazoló volta gyenge. A megengedett dózis túllépése komoly jogi, etikai kérdéseket vet fel, semmiképpen nem követendő eljárás.Fentiek alapján, véleményünk szerint az is-mertetett közlemény nem érdemli meg azt az idézettséget, népszerűséget amit elért. Nem alkalmas oktatási, továbbképzési cél-ra, újdonságot nem tartalmaz. Vitaindítóként, pro con vitában idézhető megfelelő kautélák között.

4.2. „Journal club”

Folyóirat referálás néven régebben szokás volt rendszeres összejöveteleket tartani, osz-tályon, vagy kórházon belül. Számos ország-ban ez ma is így van, az USA-ban és Ang-liában a szakorvos képzés kötelező eleme. Napjainkban Magyarországon egyre ritkább az ilyen, néhány kórházban alkalomszerűen, sokban sehogy nem kerül megrendezésre. Egyes osztályok pedig az orvoslátogatókat ké-rik fel az aktuális szakirodalom ismerteté-sére. Ennek oka részben az orvosok, külö-nösen az aneszteziológusok túlterheltsége, időhiánya. Másik ok abban keresendő, hogy az internet, a nagy adatbázisok segítségével mindenki hozzájut egy csomó információhoz.

Az egyéni kutakodással szemben a folyóirat ismertetés, cikkreferálás, előnyökkel bír. Ilyen előny lehet például a vélemények üt-köztetése, a legújabb eredmények és az idő-sebb kollégák tapasztalatának összevetése. Szintén közösen célszerű eldönteni, hogy egy-egy újdonságból mit tartunk fontosak, mit szeretnénk a napi gyakorlatba beve-zetni. Cikkünk előző részében említettem, hogy a szakirodalomnak is van irodalma, természetesen a szakirodalom referálásával kapcsolatban is léteznek tanulmányok. Én kettőt ismerek ezek közül, Docherty: The case for structuring the discussion of

scientific papers, és Gibbons: Organising a succesful journal club című munkáját.Ezek alapján a következő gyakorlati szempontok ajánlhatók, ha valaki szervezni akar egy „Journal club”-t . Ha nem is pont így, de mindenkinek csak javasolni tudjuk, lehetőségeihez mérten egy kis házi „journal club” megszervezését.

- Annak a személynek, aki a felelős sok mun-kája lesz. Célszerű olyan valakit megbízni a szervezéssel és a vezetéssel, aki rend-szeresen foglalkozik az irodalommal, tisz-tában van a kritikai elemzés, a GCP, a statisztika alapjaival, legalább két nyel-ven olvas.

- Fontos a megfelelő szervezés, előre tisztá-zott időpontok és program.

- A cikkismertetés tudományos, oktatási és társadalmi esemény is, ezért ételről és italról is gondoskodni kell. (Ez az angol szerzők véleménye, ahol a Journal club hagyomány, sok országban így szervezik!)

- Minden ülést, tapasztalt szakorvos vezes-sen, gondoskodjon a megfelelő tónusról, hangulatról. A résztvevőknek nem sza-bad félni a vitától akkor sem, ha esetleg ennek kapcsán ismereteik hiányossága derül ki.

- Klinikailag releváns közleményeket kell választani ismertetésre! A témákat a résztvevők érdeklődéséhez kell igazítani. Általánosabb témákat is napirendre kell tűzni, hogy a fiatalabbak is bekapcso-lódhassanak a vitába.

- Minden résztvevő, lehetőleg a rendezvény előtt néhány nappal már rendelkezzen az ismertetésre kitűzött közlemény egy má-solatával. Lehetőleg az eredeti, teljes ver-zióval, azt gondosan olvassa el az ismer-tetés előtt.

- Időnkét lehet játékot beiktatni, a hangulat élővé tétele céljából. A résztvevőket két csoportra osztva pro con vitát rendezhe-tünk az elhangzottakból. Különösen iz-galmas lehet ez futball mezben, a referá-lót bíróként síppal és stopperrel bevonva a játékba. (Ez az angol szerző ötlete, nem e sorok írójáé!)


Mik a legfontosabb célok, melyek elérését a rendszeres cikkreferálás, az irodalom ismeret elősegítheti.

- Megtanulni olvasni, kezelni, értékelni a szakirodalmat, megismerni a kritikai elemzés alapjait. Megismerni a folyóira-tokat, egyéb tudományos fórumokat.

- Megismerni szakmánk kurrens kérdéseit, az ezekhez tartozó fontosabb véleményeket.

- Megtanulni mi az, hogy evidencia, mi mennyit ér evidenciaként.

- Végül a legfontosabb: a megismert adatokat, evidenciákat beépíteni a gyakorlatba, hogy mindennapi munkánk színvonala maga-sabb legyen, betegeinket eredményesebben, gazdaságosabban tudjuk kezelni.

Összefoglalva, amit a szakirodalom megisme-résével, alkalmazásával, az ismeretek tovább-adásával kapcsolatban fontosnak tartunk:

- A szakirodalomban lezajlott hatalmas mennyiségi változás nem jelent minden esetben jobb minőséget is.

- Legyünk válogatósak, inkább kevesebbet olvassunk, de annak legyen értéke és ér-telme.

- Ne dőljünk be az abstractoknak, hang-zatos, vagy meglepő következtetéseknek, mindig olvassuk végig és kritikusan ele-mezzük a közleményeket, a benne foglalt adatokat, a metodikát.

- Olvassunk bátran összefoglaló közleménye-ket is, ezek szerzői általában alapos mun-kát végeznek. A metaanalíziseknél ne fe-ledkezzünk el arról, hogy nem mindegy „mi-lyen anyagból dolgoznak”, mindig tekint-sük át a felhasznált eredeti közleményeket.

- A guideline-ok rendkívül hasznosak, nagy-ban megkönnyítik a munkánkat. Ezek kapcsán barátkozzunk az evidencián ala-puló gyógyítás alapelveivel, rangsoroljuk, értékeljük a bizonyítékokat.

- Használjuk ki a gyógyszeripar adta lehető-ségeket is.

- Ismerjük meg a gyógyszerek hivatalos dokumentációját.

- Tudásunk, ismereteink továbbadása, a kollégák oktatása, továbbképzése, mások munkáinak idézése felelősséggel is jár.

- Segítsük elő a szakirodalom megismerését, az annak megfelelő kezelést, szervezzünk „Journal club-t”, ha már van ilyen, azt igye-kezzünk színvonalasan működtetni.

Ne feledkezzünk el arról, hogy minden tudás, minden megszerzett ismeret célja a gyógyító munka minőségének, hatékonyságának javí-tása.

Beszámoló az ESA 2011. évi kongresszusáról

Ebben az évben, Amszterdamban rendezték az ESA 2011-es kongresszusát június 11-14. kö-zött.

A hatalmas mennyiségű előadásról és rendez-vényről természetesen nem lehet néhány olda-lon beszámolni, ezért most csak a volumente-rápiával kapcsolatos néhány érdekes eseményt ismertetünk.

A Fresenius Kabi, mint már megszokhattuk, ebben az évben is egy színvonalas, interaktív szatellit szimpóziumot rendezett. Idei témája és üzenete a biztonság volt, ezt tükrözte a ren-dezvény szlogenje is: „Established Safety Practices in Volume Therapy”.

Van Aken professzor bevezetője után három előadást hallhattunk.

Professzor Frederic Mercier, Ensuring a Safe Start: HES 130/0,4 and Spinal Anaesthesia for C-Section című prezen-tációjában a szakirodalom áttekintése mellett, felhívta a figyelmet a császármetszés alatt és után kialakuló, az anyát és a magzatot érintő hemodinamikai változásainak következmé-nyeire. Ismertette a hipotenzió és következmé-nyeinek megelőzési lehetőségeit, mindegyik módszer hatásosságát és határait. Felhívta a figyelmet arra is, hogy az eddigi tanulmá-nyok nem vizsgálták a HEK placentán való átjutását és a magzat állapotának követése sem történt meg.Az előadás második részében bemutatta a CAESAR vizsgálat eredményeit.


A vizsgálatba 167 elektív császármetszésre váró pácienst vontak be. Mind a császármet-szés indikációja, mind az alkalmazott spinális érzéstelenítés azonos volt minden betegnél. Az eddigi irodalmi adatok alapján a hipoten-zió megelőzése céljából folyadék preload-ot

®alkalmaztak. Az egyik csoportban Voluven -t a másik csoportban Ringer-laktát oldatot. A kétféle folyadékot random szerint adták a spinális érzéstelenítés előtt 15-30 perccel, kettős vak módszer szerint.A vérnyomás csökkenését akkor tekintették hipotenziónak, ha a szisztólés érték a kiindu-lási érték 80%-a csökkent.

Az eredményekből megállapítható, hogy:®

- A Voluven szignifikánsan csökkentette a hipotenzió incidenciáját

®- A Voluven csoportban kevesebb volt a hány-inger és hányás

- Nem észleltek nagyobb vérvesztést Volu-®

ven adása után- Nem volt kimutatható hidroxietil-keményí-

tő a köldökzsinórból levett vérmintákban

Mivel eddig ez a legnagyobb betegszámú, multicentrikus vizsgálat a témában, kimond-

®ható, hogy a Voluven előnyösebb a spinális érzéstelenítés okozta hipotenzió megelőzésé-ben, mint a krisztalloidok.

Természetesen, ahogy a vizsgálat megjelenik, részletesen ismertetni fogjuk.

Bertrand Guidet professzor a szepszisben követendő volumenterápiás stratégiát és az azzal kapcsolatos kérdéseket ismertette. Összefoglalta a krisztalloidok és kolloidok tu-lajdonságait, a különböző készítmények vár-ható előnyeit és hátrányait. Egy ebben az év-ben napvilágot látott közlemény – Boyd és munkatársai: Fluid resuscitation in septic shock című tanulmánya kapcsán felhívta a figyelmet arra, hogy szepszisben a pozitív folyadék egyenleg káros, mind a morbiditást, mind a mortalitást növeli. A folyadékmeg-takarítás fontos eszközeként említette a kol-loidok alkalmazását, ugyanis irodalmi adatok támasztják alá, hogy a kolloidok:

- javítják a regionális véráramlást- csökkentik az endotél kóros permeábilitását

- növelik a szöveti oxigenizáció mértékét- csökkentik a polimorf magvú neutrofil sejtek

aktivációját és az adhéziós molekulák ke-letkezését

Ezt követően ismertette az általa vezetett mul-ticentrikus vizsgálatot és annak előzetes ered-ményeit.

A CRYSTMAS, CRYSTalloids Morbidity Associated with severe Sepsis fantázia-nevű vizsgálatot Franciaország és Német-ország 24 intenzív osztályának bevonásával, 196 súlyos szepszisben szenvedő betegen vé-gezték. A beválasztást és a randomizációt kö-vetően a betegek hemodinamikai stabilizációja

®következett, az egyik csoportban Voluven és krisztalloid, a másik csoportban csak krisz-talloid segítségével. A betegek sorsát 90 napon át követték. A vizsgálat elsődleges végpontja, a hemodi-namikai stabilizáláshoz szükséges folyadék mennyiségének meghatározása. Másodlagos, de legalább ugyanilyen fontos, az hogy ezt a hemodinamikai stabilitást milyen gyorsan si-került elérni. Szintén másodlagos végpont-ként határozták meg a kórházi és az intenzív osztályos kezelés időtartamát és a mortalitást.Az akut veseelégtelenségre utaló biomarke-reket folyamatosan monitorozták, a vesefun-kciót az AKIN és RIFLE score-ok segítségével követték.

A cikk megjelenése után az eredményeket részletesen ismertetni fogjuk, előzetesen annyi biztosan kimondható, hogy a vizsgálat pozitív

®végeredménnyel zárult a Voluven -re nézve.

Getting to the Heart of Safety címmel Philippe Van der Linden tartott előadást, melynek témája a szívsebészeti volumenterá-pia és az extrakorporális keringés élettana, kórtana volt. Az irodalom igen részletes áttekintése segít-ségével ismertette ennek a speciális területnek minden fontos kérdését.

- Megállapítható, hogy a szívsebészeti bete-geknél egyidőben áll fenn hipovolémia és interstíciális folyadék szaporulat

- A kolloid adásának elsődleges célja az ex-cesszív folyadék kiáramlás megelőzése

Fresenius Kabi INFO XIII./47. 2011. 11.

Az interstíciális folyadék felszaporodását és egyúttal a kimenetelt, ápolási időt a volumen-terápia mellett befolyásolja az extrakorporá-lis keringés és az aorta lefogásának időtar-tama, a posztoperatív lélegeztetés is.

A volumenterápiával összefüggésben egy má-sik szimpóziumon is elhangzottak előadások. A korábbi és a III. generációs HEK vesefunk-cióra gyakorolt hatását hasonlították össze. Az előadó, Gernot Marx professzor, vélemé-nye szerint az előző generációs HEK készít-ményeket, különösen a hiperonkotikus, 10%-os oldatokat egyáltalán ne használjuk, a kor-szerű III. generációs HEK biztonságos, de ve-seelégtelenségben vagy annak fokozott koc-kázata esetén csak 20 ml/kg dózisban.Ugyanebben a szekcióban Bernard Cholly részletes és alapos összefoglaló előadást tar-tott a perioperatív folyadékterápiáról.Több poszter is foglalkozott a HEK-vel, illetve a volumenterápiával, közülük néhány:Vargas és munkatársai ismételten igazolták, hogy a korszerű HEK biztonságos, nem be-folyásolja negatívan a veseműködést.

Speciális, hasonfekvő helyzetben, idegsebésze-ti műtéteknél hasonlított össze krisztalloidot és

®Voluven -t, hemodinamikai kontroll mellett Lindroos. Azt találta, hogy a hasonló hemodi-namikai állapot eléréséhez a krisztalloidból

®50%-kal többre volt szükség, mint Voluven -ből.

Güdner és munkatársai arról számoltak be, hogy csak krisztalloid alkalmazása rontja a pul-monális funkciót experimentális körülmények között.

®Bouali és munkatársai Voluven és zselatin hatását hasonlították össze sebészeti vérte-lenségben, térdprotézis műtéteknél. A vérte-

®lenség megszüntetése előtt adott Voluven jobb hemodinamikai állapotot eredményezett, mint a zselatin. Érdekes kutatási terület lehet, állatkísérletekben vizsgált iszkémia-reperfúzió

®esetén egyértelműen igazolt a Voluven , a mik-rocirkulációra gyakorolt előnyös hatása minden más kolloiddal szemben. Valami hasonló ját-szódik le a sebészeti vértelenség alatt és után is.

®

IsolyteAlacsony klorid-tartalmú,

pH-semleges, kedvező árú balanszírozott krisztalloid oldat.

+ + ++ - -Isolyte oldatos infúzió. Összetétel: Na 137,0 mmol/l, K 4,0 mmol/l, Mg 1,5 mmol/l , Cl 110,0 mmol/l, CH3COO 34,0 mmol/l. Terápiás javallatok: extracelluláris dehidráció, függetlenül a kiváltó októl (hányás, hasmenés, fisztula, stb.); hypovolaemia, függet-lenül a kiváltó októl (hemorrhagiás sokk, égés, műtéttel összefüggő víz- és elektrolitveszteség); enyhe metabolikus acidózis. Ada-golás és alkalmazás: Felnőtteknek, időskorúaknak és serdülőknek (12 éves és annál idősebb korúak): napi 500 ml-től 3 l-ig. Infú-ziós sebesség: a szokásos infúziós sebesség felnőttekben 40 ml-/ttkg/24 óra. Terhesség és szoptatás: Az Isolyte oldatos infúzió biztonságosan alkalmazható terhesség alatt és szoptatás idején, amíg az elektrolit- és folyadékegyensúly ellenőrzés alatt áll. Ellenjavallatok: folyadék túlterhelés (hiperhidráció), különösen tüdőödéma és kongesztív szívelégtelenség esetén;súlyos vese-elégtelenség; metabolikus alkalosis; hiperkalémia. Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések Kombinálása kálium visszatartó diuretikumokkal nem javallt. Csak elővigyázatossággal szabad alkalmazni angiotenzin konvertáló enzim inhibitorokkal, angiotenzin II receptor antagonistákkal, suxamethoniummal, takrolimusszal és ciklosporinnal kombinálva. Az acetát ionok jelenléte miatt az Isolyte oldatos infúzió metabolikus alkalosist válthat ki. Nem alkalmas azonban súlyos metabolikus

® és légzési acidózis kezelésére. Lezárva: 2011. 08. 31. Isolyte infúzió KabiPac 10 x 500ml bruttó kórházi ár: 1995 Ft. 2011. 09. 01.

A tökéletes páros

VOLUMENTERÁPIA


A kolloideál

6% idroxi til- eményítő 130/0,4H E K

Balanszírozott elektrolit oldatban

Óvjuk az életét

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66.Tel: 250 8371, Fax: 250 8372;Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: [email protected]ésfelvétel: 250 8350

Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előíratot.

2

011

_0

9_

FK

H_

HE

KÚ

JSÁ

G_

47

M

ED

I-DRAW

Fresenius Kabi honlap: 2011. 09. 01.

Fresenius Kabi honlap: 2011. 09. 01.

keményítő 6% hidroxietil-keményítő balanszírozott kolloidál · a...

Documents