Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi :

1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala.

Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri. Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian).

Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien. Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Penyebab Penurunan Kesadaran

Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia); kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok); penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis) ; pada keadaan hipo atau hipernatremia ; dehidrasi; asidosis, alkalosis; pengaruh obat-obatan, alkohol, keracunan: hipertermia, hipotermia; peningkatan tekanan intrakranial (karena perdarahan, stroke, tomor otak); infeksi (encephalitis); epilepsi.

Mengukur Tingkat Kesadaran

Salah satu cara untuk mengukur tingkat kesadaran dengan hasil seobjektif mungkin adalah menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale). GCS dipakai untuk menentukan derajat cidera kepala. Reflek membuka mata, respon verbal, dan motorik diukur dan hasil pengukuran dijumlahkan jika kurang dari 13, makan dikatakan seseorang mengalami cidera kepala, yang menunjukan adanya penurunan kesadaran.

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).

Ada metoda lain yang lebih sederhana dan lebih mudah dari GCS dengan hasil yang kurang lebih sama akuratnya, yaitu skala ACDU, pasien diperiksa kesadarannya apakah baik (alertness), bingung / kacau (confusion), mudah tertidur (drowsiness), dan tidak ada respon (unresponsiveness).

Gangguan Kesadarandr. Manthurio dan dr. P NaraLaboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin/RSU Ujung PandangPENDAHULUANKesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat.Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatuinteraksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yangintak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan padahemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkangangguan kesadaran.lBergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadarandapat berupa apati,

delirium, somnolen, sopor atau koma. Komasebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusatmemerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin lamakoma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusatsehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhansempurna.2Makalah ini membahas anatomi fisiologi, etiologi, patofi-sologi, klinik serta penanggulangan gangguan kesadaran.ANATOMI FISIOLOGI :Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menya lurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif primer di-sebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal.3-5Ada pula lintasan asendens aspesifik yakni formasioretikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat4,5Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak di rostral formasio retikularis daerah pons sedangkan pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan aspesifik iniCermin Dunia Kedokteran No. 34, 198415Sub danHip otalamusPonsMesensefalon Med. oblongSistema aseudens difus aspesifikNeuron substansia reau-laris diensefalon, "peng-galak kewaspadaan".

cemeoleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticularactivating system (ARAS). Melalui lintasan aspesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri.6

Dengan adanya 2 sistem lrntasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokok- nya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik padaalat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer.Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan se-tiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron - neuron di korteks serebri yang igalakkan oleh impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengembankewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan. Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut olehsebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.4,5

hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, gangguan hepar, hipokalsemia, hiponatre-mia. penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat. toksik : keracunan CO, logam berat, obat, alkohol.B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi :-gangguan kesadaran pada lesi supratentorial.-- gangguan kesadaran pada lesi infratentorial.-- gangguan difus (gangguan metabolik).Benyamin Chandra1.menggunakan istilah cemented yang merupakan huruf - huruf pertama penyebab gangguan kesadaran.= circulation (gangguan sirkulasi darah).= ensefalomeningitis.metabolisme (gangguan metabolisme).elektrolit and endokrin (gangguan elektrolit dan endok-rin)·neoplasma.trauma kapitis.·epilepsidrug intoxication.16 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984PATOFISIOLOGILesi SupratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadibaik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat

penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses terse-butmaupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang di-akibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesikemudian ke arah rostro-kaudal sepanjang batang otak.4'6

Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan pro-ses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokalsesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapattimbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkansindroma ponto-meduler dan deserebrasi.2

'4'6

Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasigirus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril danherniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii.4'6

Lesi infratentorialPada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadikarena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batangotak maupun oleh proses ekstrinsik.2'6

Gangguan difus (gangguan metabolik)Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnyabilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurolo-giknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomiktertentu pada susunan saraf pusat.2Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutamaakibat kekurangan 02

, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi

darah serta pengaruh berbagai macam toksin.6

Kekurangan 02Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02/100 gr otak/menityang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02).CMR 02ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah.Hanya pada kejang-kejang CMR 02meningkat dan jika timbulgangguan fungsi otak, CMR 02menurun. Pada CMR 02kurangdari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguanmental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gramotak/menit terjadi koma.6

GlukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otakmemerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich padahipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dankemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal.Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektifpada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.6Padahipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakangejala dini.Gangguan sirkulasi darahUntuk mencukupi keperluan 02dan glukosa, aliran darah ke

otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otakberkurang, 02dan glukosa darah juga akan berkurang.ETIOLOGIA. Menurut kausa : 1.1. Kelainan otak--trauma--gangguan sirkulasi-- radang-- neoplasma-- epilepsi2. Kelainan sistemik-- gangguan metabolis- :me dan elektrolit-- hipoksiakomosio, kontusio, laserasio,hematoma epidural, hematomasubdural.perdarahan intraserebral, in-fark otak oleh trombosis danemboli.ensefalitis, meningitis.primer, metastatik.status epilepsi.

Cermin Dania Kedokteran No. 34, 1984 17ToksinGangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasaldari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yangberasal dari luar/akibat infeksi.KLINIKKesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dankualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnyakesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorangdan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadapstimulus somato-sensorik.Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemam-puan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupa-kan fungsi hemisfer serebri.2Perbedaan kedua aspek tersebutsangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaranyang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitaskesadarannya berubah.3,4,5,7Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : komposmentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma)Kompos mentis : Keadaan waspada dan terjaga pada seseorangyang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang vi-suil, auditorik dan sensorik.Apati : sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.Delir : kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan mo-torik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadaprangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi.Somnolen : penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi se-cara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah membe-rikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan.Sopor (stupor) : penderita hanya dapat dibangunkan dalamwaktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-

ulang.Koma : tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeriyang bagaimanapun hebatnya.PENENTUAN TINGKAT KESADARANBatas antara berbagai derajat kesadaran tidak jelas.Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran dapat digunakan:A. Glasgow Coma Scale = CGS8

, yang pertama kali diperke-nalkan oleh Teasdale & Jennet dalam tahun 1974 dan banyakdigunakan dalam klinik.B. Glasgow Pitsburgh Coma Scale = GPCS (modifikasi CGS)2

Pada GSC tingkat kesadaran dinilai menurut 3 aspek :1. kemampuan membuka mata: EYE opening= E2. aktifitas motorik: MOTOR response = M3. kemampuan bicara: VERBAL response = V1. Kemampuan membuka mataa. dapat membuka mata sendiri secara spontan:4b. dapat membuka mata atas perintah : 3c. dapat membuka mata atas rangsang nyeri: 2d. tak dapat membuka mata dengan rangsang: 1nyeri apapun2. Aktifitas motorikDinilai anggota gerak yang memberikan reaksi paling baikdan tidak dinilai pada anggota gerak dengan fraktur/kelum-puhan. Biasanya dipilih lengan karena gerakannya lebihbervariasi daripada tungkai.a.

mengikuti perintah : 6b. adanya gerakan untuk menyingkirkan rang- : 5sangan yang diberikan pada beberapa tempatc. gerakan fleksi cepat disertai dengan abduksi : 4bahud. fleksi lengan disertai aduksi bahu:3e. ekstensi lengan disertai aduksi:2f. tidak ada gerakan:13. Kemampuan bicaraMenunjukkan fungsi otak dengan integritas yang paling ting-gi.

a. orientasi yang baik mengenai tempat, orang:5dan waktub. dapat diajak bicara tetapi jawaban kacau:4c. mengeluarkan kata-kata yang tidak dimenger-: 3tid. tidak mengeluarkan kata, hanya bunyi:2e. tidak keluar suara:1tgl.jam

kemampuan membuka mataEa.4b.3c.2d.1

aktifitas motorikMa.6b.5

c.4d.3e.2f.1

Kemampuan bicaraVa.5

b.4c3d.2e.1-- ~i

`J---~~·---

E + M + V = 3 - 15

E + M + V : bergeser antara 3 dan 15. Teasdale & Jennetmenemukan pada 700 kasus trauma kepala skor E+M+V se-bagai berikut : >9 tidak ada kasus koma, nilai 8 : 58% dengankoma dan <7 : koma 100%. Penilaian aspek kesadaran

18 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984harus dilakukan tiap hari beberapa jam sekali yang dicatat padatabel sehingga memberikan suatu grafik. Keuntungan sistem ini.7·sangat sederhana dan tidak memerlukan alat khusus.·mudah dikerjakan oleh petugas kesehatan.·derajat dan lamanya kesadaran dapat diukur secara kuan-titatif.PEMERIKSAAN KLINIKPemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknyaproses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan siste-mik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut :Anamnesis-- penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya.-- keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran.-- obat-obat diminum sebelumnya.-- apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perla-han-lahan.Pemeriksaan fisik-- tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu.-- kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma-- toraks : paru-paru, jantung.-- abdomen dan ekstremitasPemeriksaan neurologis' '3,9

1. OBSERVASI UMUM .·gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan memba-sahi mulut.·posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi.2. POLA PERNAPASAN : dapat membantu melokalisasi lesi dankadang-kadang menentukan jenis gangguan.Cheyne-StokesPernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkalbaik.Hiperventilasi neurogen sentralpernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi ± 25 per menit.

Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalondan pons.

j\k y i Ai\) (i,;1111,

,iIiU~iv~4Y'~~'~rrr~IllApnestikinspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi de-ngan frekuensi 1 - 2/menit. Pola pernapasan ini dapat diikutiKlaster ("Cluster breathing")respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan pa-da lesi pons.Ataksikpernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesidi medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal.3. KELAINAN PUPIL : Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal,midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks.Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin,adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin,skopolamin dan lain-lain).Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitorsimpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupilyang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yangmasih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak.Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanyatekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan olehherniasi tentorial.4. REFLEKS SEFALIK : Refleks-refleks mempunyai pusat padabatang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian manabatang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (me-sensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulo-vestibuler =

uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata).5. REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI :Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan responsyang dapat dikategorikan sebagai berikut :a. sesuai (appropriate)Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Halini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistemasendens spesifik.b. tidak sesuai (inappropriate)Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi danrigiditas deserebrasi.6. FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS : Bila terdapat hemiparesis,dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalistidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme.7. PEMERIKSAAN LABORATORIK :-- darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar.-- pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis.-- funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesa-daran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tan-i o tp i