Journal of Critical Care 30 (2015) 97–101

Keseimbangan cairan positif sebagai faktor prognostik mortalitas dan penyakit

ginjal akut pada sepsis berat dan syok septik

Fernando Saes Vilaça de Oliveira, MD, Flavio Geraldo Resende Freitas, MD, PhD,Elaine Maria Ferreira, RN, Isac de Castro, PhD, Antonio Toneti Bafi , MD,

Luciano Cesar Pontes de Azevedo, MD, PhD, Flavia Ribeiro Machado, MD, PhD

Anesthesiology, Pain and Intensive Care Department, Federal University of São Paulo– UNIFESP, São Paulo, Brazil

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai apakah balance cairan positif lambat

berhubungan dengan penyakit ginjal akut dan kematian pada sepsis berat dan syok septik.

Metode: Dalam penelitian retrospektif ini, keseimbangan cairan dihitung dalam 3 hal :

timbulnya disfungsi organ akibat sepsis, diagnosis sepsis, dan inisiasi vasopressor. Data

dianalisis dalam model regresi logistik untuk kematian dan penyakit ginjal akut sebagai hasilnya.

Hasil: Kami memasukkan 116 pasien. Skor RIFLE F, diuresis kurang dari 0,9 L dari hari kedua

setelah disfungsi organ pertama, dan keseimbangan cairan lebih dari 3 L antara jam ke-24 dan

ke-48 setelah diagnosis tidak secara tergantung dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi,

sedangkan pada subkelompok syok, hanya parameter terakhir dan diuresis kurang dari 0,85 L

pada hari pertama syok yang merupakan factor resiko independen . Setelah disesuaikan dengan

usia, kreatinin lebih dari 1,2 mg / dL, Kegagalan organ nonrenal sequensial penilaiannya Lebih

besar dari atau sama dengan 7,5 pada hari pertama dan output urin kurang dari 1,3 L pada hari

pertama setelah disfungsi organ merupakan faktor risiko yang tidak tergantung untuk RIFLE F .

Tidak ditemukan hubungan antara keseimbangan cairan dan penyakit ginjal akut.

Kesimpulan: Balance cairan positif lambat merupakan faktor risiko mortalitas independen

dalam sepsis berat. keseimbangan cairan positif tidak berhubungan dengan perlindungan yang

baik terhadap resiko penyakit ginjal akut .

Kata kunci: berat sepsis, keseimbangan cairan, Kematian.

1. Pendahuluan

Sepsis berat dan syok septik adalah salah satu kondisi yang paling menantang dalam

kedokteran. Meskipun kemajuan besar, sindrom ini tetap penyebab utama kematian di unit

perawatan intensif (ICU), dengan meningkatnya insiden seperti yang terlihat dalam penelitian

observasional.

Semenjak penelitian terapi landmark Early Goal-directed, telah dikeluarkan beberapa

rekomendasi manajemen cairan, terutama terdiri dari cairan resusistasi bervolume besar,

terutama selama 6 jam pertama setelah kejadian sepsis. secara luas diakui bahwa kurangnya

resusitasi cairan yang adekuat selama ini yang penting pada jam pertama dapat menyebabkan

hipoperfusi jaringan dan konsekuensi berbahaya yang terkait. Sebaliknya, resusitasi cairan

liberal juga menghasilkan keseimbangan cairan yang besar, dan tidak pasti berapa lama strategi

ini harus dipertahankan. Bukti terbaru juga menunjukkan bahwa cairan lebih dapat memiliki

efek samping dan dapat memperburuk hasil. Sebuah uji coba secara acak besar pasien dengan

cedera paru akut menunjukkan bahwa strategi manajemen cairan yang ketat mengakibatkan

penggunaan ventilasi mekanik hanya beberapa hari. keseimbangan cairan positif telah dikaitkan

dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi dalam beberapa penelitian observasional

dengan konteks klinis yang berbeda, termasuk syok septik.

Hal ini juga menjadi bahan perdebatan bagaimana pengaruh manajemen cairan terhadap

penyakit ginjal akut. Oliguria adalah alasan utama pemberian cairan, dan tidak jelas apakah

loading cairan efektif untuk melindungi ginjal. Ada data observasional yang menunjukkan

bahwa keseimbangan cairan positif mungkin tidak bisa melindungi dari kemungkinan, dan

bahkan mungkin terkait dengan hasil yang lebih buruk.

Oleh karena itu, kita menghipotesiskan bahwa resusitasi volume besar, menghasilkan

keseimbangan cairan positif setelah 6 jam pertama dari onset penyakit, akan dikaitkan dengan

mortalitas pada sepsis berat dan pasien sepsis. Kami juga menguji hipotesis bahwa

keseimbangan cairan positif tidak akan bisa melindungi dari kemungkinan terjadinya penyakit

ginjal akut.

2. Metode

Review ini adalah analisis retrospektif dari penelitian kohort prospektif yang diterbitkan

sebelumnya yang dilakukan dalam 35 tempat tidur ICU di rumah sakit pendidikan. Kami

memasukkan pasien berusia lebih dari 18 tahun dengan diagnosis sepsis berat atau syok septik,

sesuai dengan definisi saat ini. Secara singkat, disfungsi organ sepsis yang disebabkan adalah

salah satu dari berikut: hipotensi, rasio fraksi / oksigen inspirasi PaO2 (FiO2) kurang dari atau

sama dengan 300, tingkat laktat lebih besar dari atau sama dengan 1,5 kali nilai referensi dan

defisit dasar lebih dari 5, kadar bilirubin lebih dari 2 kali nilai referensi, urin kurang dari atau

sama dengan 0,5 mL/kgBB/jam setelah penggantian volume yang memadai, atau dibutuhkan

terapi penggantian ginjal, trombosit kurang dari atau sama dengan 100 000 mm 3 atau

penurunan 50% dari nilai 3 hari sebelumnya, dan penurunan kesadaran. Syok septik

didefinisikan sebagai volume refraktorik hipotensi dengan kebutuhan vasopressor. Kriteria

eksklusi adalah kehamilan dan kemungkinan kematian dalam waktu kurang dari 24 jam setelah

masuk ke ICU.

Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Rumah Sakit São Paulo dengan nomor

1477/06, dan semua pasien atau perwakilan hukum mereka menandatangani formulir izin

tertulis.

Kami memasukkan data demografi, kondisi komorbid, sumber infeksi, dan disfungsi organ

secara prospektif dan sesuai dengan masing-masing item dari Surviving Sepsis Campaign 6-hour

bundle, Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) selama 24 jam pertama

sejak masuk ICU, dan skor harian Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) selama seminggu

pertama. Grafik medis secara retrospektif dinilai untuk menghitung keseimbangan cairan dan

diuresis selama 3 hari pertama. Balance cairan dihitung pada 3 waktu yang berbeda: waktu

disfungsi organ pertama kali akibat sepsis, saat sepsis didiagnosa, dan saat vasopressor dimulai.

Untuk mengetahui onset disfungsi organ, chart pasien direview secara hati-hati untuk

menentukan hipotensi pertama, penurunan tingkat kesadaran, atau output urin rendah serta

pengambilan sampel laboratorium pertama kali di mana hasilnya memenuhi kriteria disfungsi

organ pernapasan, metabolisme, koagulasi, atau hepar. Pada pasien yang dirawat di gawat

darurat (ED) sudah dengan kriteria sepsis berat, kami menggunakan waktu triase. Kami

mendefinisikan waktu diketahuinya sepsis sebagai anggapan terjadinya sepsis pada grafik

pasien. Durasi disfungsi organ didefinisikan sebagai kerangka waktu antara onset disfungsi dan

pengakuan. Mulai dari masing-masing titik waktu ini, balance cairan dihitung pada 6, 12, dan 24

jam pertama dan antara jam ke 24 dan jam ke-48. Kami menghitung keseimbangan cairan

dengan menambahkan semua cairan diberikan (intravena, oral, dan enteral) dan

mengurangkan diuresis dan kehilangan cairan dari saluran air dan tabung, tanpa

mempertimbangkan insensible water loss. Informasi pada pemberian cairan dan kehilangan

cairan secara rutin didaftarkan oleh tim perawat pada grafik pasien. Penyakit ginjal akut

diklasifikasikan menggunakan skor RIFLE terburuk, mengingat baik kreatinin atau diuresis,

diperoleh selama 5 hari pertama. Pasien di follow up sampai keluar ICU atau meninggal. Titik

akhir adalah kematian pada hari ke 60 dan skor RIFLE F.

2.1. Analisis Statistic

Data kategori disajikan sebagai persentase dan diuji dengan menggunakan Pearson χ2

test dan uji Fisher, jika berlaku. Variabel kontinu diuji normalitas dengan uji Kolmogorov-

Smimov dan dinyatakan sebagai median dan rentang antar-kuartil atau sebagai mean ± SD yang

berlaku. Kami membandingkan variabel-variabel ini dengan menggunakan uji Mann-Whitney U.

keseimbangan cairan, diuresis, usia, skor APACHE II, skor SOFA, δ SOFA, kreatinin, dan PaO2 /

FiO2 dikategorikan menggunakan kurva karakteristik operator untuk memprediksi kematian.

Cut-off nilai terbaik dihitung untuk semua variabel berdasarkan sensitivitas dan spesifisitas

dengan menggunakan indeks Youden. Semua variabel dalam analisis univariat yang memiliki

nilai P kurang dari 0,2 dimasukkan dalam model regresi maju bertahap logistik multivariat.

Dalam analisis ini, kami memutuskan untuk tidak memasukkan variabel dengan data yang

hilang selama lebih dari 10 pasien karena kurangnya data akan mengakibatkan inkonsistensi

berat. Ada tiga model regresi logistik yang dihasilkan. 2 pertama, menggunakan kematian di

rumah sakit sebagai hasilnya, yang terdiri dari semua pasien serta hanya subkelompok pasien

dengan syok. Kami melanjutkan ke model ketiga menganalisis faktor risiko terjadinya skor RIFLE

F setiap saat selama 5 hari pertama setelah masuk. Yang dikecualikan dari analisis ini hanya

pasien yang telah menjalani terapi pengganti ginjal sebelumnya. Kami hanya memasukkan

variabel dari 24 jam pertama setelah diagnosis sepsis dan skor SOFA nonrenal bukan total skor

SOFA. The Hosmer-Lemeshow test digunakan untuk menguji kalibrasi model ', yang dianggap

tepat jika P lebih tinggi dari 0,10. Hasilnya dianggap signifikan jika Pb 05, dan mereka disajikan

dengan rasio masing-masing odds (OR) dan interval kepercayaan 95%.

Statistik dianalisis dengan paket software SPSS (IBM, Chicago, Illinois, USA), versi 17.0

untuk Windows, dan semua tes adalah 2 tailed.

3. Hasil

Dari Januari 2007 hingga Maret 2009, total 176 pasien dilibatkan dalam penelitian cohort.

Dalam penelitian ini, hanya 116 dari 176 pasien yang dianalisis karena 60 pasien tidak memiliki

data yang cukup untuk perhitungan keseimbangan cairan atau karena grafik medis tidak

tersedia. Alasan utama data yang hilang ini adalah bahwa keseimbangan cairan yang benar

terdaftar di lembaga kami hanya di ICU, dan pada beberapa pasien pertama 6 jam terjadi, saat

mereka masih di UGD atau di bangsal. Syok septik mewakili 73,2% dari kasus. Usia rata-rata

berusia 60 tahun (44-74), 63,5% adalah laki-laki, median skor APACHE II adalah 17 (13-26), dan

skor SOFA rata-rata adalah 8 (5-10). Tingkat kematian adalah 62,1%.

Dalam analisis univariat dari keseluruhan populasi (n = 116), APACHE II lebih besar dari

atau sama dengan 22, usia yang lebih besar dari atau sama dengan 55, diabetes mellitus, skor

SOFA (D1, D3, dan D7), kebutuhan untuk penggantian ginjal terapi, dan skor RIFLE F lebih sering

di antara nonsurvivors (Pb 05). Tidak ada perbedaan kepatuhan terhadap komponen bundel 6

jam antara survivor dan nonsurvivors. Nonsurvivors juga memiliki keseimbangan cairan lebih

tinggi pada 24 jam (dari saat diagnosis dan dari shock onset) dan antara jam ke 24 dan ke-48,

terlepas dari titik awal (disfungsi organ pertama, diagnosis, atau syok) (Pb 05). Nonsurvivors

juga memiliki hasil urin rendah (Tabel 1). Variabel dikategorikan, yang berkaitan dengan

keseimbangan cairan dan diuresis dan lain-lain, disajikan pada Tabel S1 dari bahan elektronik

tambahan. Model regresi logistik pertama, mengingat seluruh populasi ini, menunjukkan bahwa

RIFLE F, keseimbangan cairan lebih dari 3 L antara 24 jam dan jam ke-48 setelah diagnosis

sepsis, dan output urin kurang dari 0,9 L pada hari ke 2 setelah disfungsi organ pertama

merupakan faktor risiko independen untuk kematian. Setelah disesuaikan dengan usia dan skor

APACHE II, hanya RIFLE F dan keseimbangan cairan lebih dari 3 L antara jam ke-24 dan jam ke-

48 setelah diagnosis sepsis tetap dalam model (Tabel 2).

Dalam subkelompok pasien syok (n = 85), APACHE II lebih besar dari atau sama dengan

22, usia yang lebih besar dari atau sama dengan 55, RIFLE F, terapi pengganti ginjal dan skor

SOFA lebih tinggi lebih sering di antara nonsurvivors dalam analisis univariat. Keseimbangan

cairan antara jam ke-24 dan ke-48 lebih tinggi pada nonsurvivors terlepas dari titik awal

(disfungsi organ pertama, diagnosis atau syok). hasil urine lebih rendah pada nonsurvivors di

semua titik waktu. Tidak ada perbedaan pada komponen bundel 6 jam. Hasil analisis univariat

disajikan dalam Tabel S3 dan S4 dalam bahan tambahan elektronik. Dalam analisis multivariat,

keseimbangan cairan antara jam 24 dan ke-48 dari awal shock lebih besar dari 3,4 L dan output

urine pada hari pertama shock kurang dari 0,85 L adalah faktor risiko independen untuk

kematian, terlepas dari penyesuaian untuk usia atau APACHE II skor (Tabel 2).

Analisis univariat untuk faktor risiko untuk RIFLE F selama 5 hari pertama disajikan dalam

Tabel S5 dan S6 dalam bahan tambahan. Tiga pasien dikeluarkan dari penelitian karena mereka

sudah menjalani dialisis. Kreatinin lebih dari 1,2 mg / dL pada awal, SOFA nonrenal lebih besar

dari atau sama dengan 7,5 pada hari pertama, dan output urin kurang dari 1,3 L pada hari

pertama setelah disfungsi organ merupakan faktor risiko independen. Setelah disesuaikan

dengan usia dan skor APACHE II, tidak ada perubahan yang relevan dalam hasil kami (Tabel 3).

4. Pembahasan

Dalam penelitian ini, kami menunjukkan bahwa keseimbangan cairan positif yang lebih

tinggi antara 24 dan 48 jam setelah diagnosis sepsis dan adanya disfungsi ginjal dikaitkan

dengan kematian pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Pada pasien syok, kami juga

menemukan bahwa keseimbangan cairan antara 24 dan 48 jam dan penurunan output urin

setelah onset syok dikaitkan dengan kematian. Selain itu, keseimbangan cairan positif selama

24 jam pertama setelah diagnosis atau setelah onset syok bukan faktor protektif terhadap

kematian. Keseimbangan cairan positif juga tidak terkait dengan gagal ginjal akut, baik sebagai

faktor risiko atau faktor pelindung.

Telah diketahui bahwa semakin cepat waktu intervensi, semakin baik hasil pengobatan

bagi sepsis berat dan syok septik. Bukti yang paling penting dari hubungan ini berasal dari

percobaan single-center dengan kekhususan dari populasi ED. Khususnya, intervensi dibatasi

untuk 6 jam pertama. Pasien tiba di ED kemungkinan tidak memiliki waktu disfungsi organ yang

lama. Oleh karena itu, efektifitas intervensi yang dimulai pada selang waktu 6 jam

kemungkinan benar, tapi kita tidak bisa berasumsi bahwa hasil ini juga akan berhubungan

untuk waktu yang panjang, seperti 12 atau 24 jam. Penelitian sebelumnya tentang resusitasi

hemodinamik shock gagal memberikan manfaat, kemungkinan besar karena mereka tidak

mempertimbangkan titik awal dari penyakit yang diobati. Telah dijelaskan sebelumnya bahwa

durasi disfungsi organ dapat berlangsung sangat lama.

Jadi, bahkan strategi resusitasi yang dimulai lebih cepat setelah diagnosis sepsis

sebenarnya bisa dianggap intervensi yang terlambat. Kita mungkin berharap bahwa

keseimbangan cairan positif selama 6 jam pertama, terutama ketika diukur dari terjadinya

disfungsi organ pertama, akan menjadi strategi pelindung. Namun, kami tidak menemukan efek

ini dalam penelitian kami. Penanda penting lainnya adalah onset shock, dan juga diharapkan

bahwa resusitasi cairan akan memberikan keuntungan sesuai waktunya. Kami tidak

menemukan hasil ini dalam penelitian kami . keseimbangan cairan tidak protektif di salah satu

peninjauan waktu dianalisis. Namun, ukuran sampel yang terbatas dan sifat pengamatan

penelitian terbatas penafsiran kita; dengan demikian, kita tidak bisa mengecualikan efek

perlindungan dari keseimbangan positif fluida selama interval waktu tersebut. Namun, jika

digabungkan, kita mungkin mengatakan bahwa pengamatan waktu terapi untuk pengobatan

sepsis berat sangat singkat, sehingga memperkuat perlunya deteksi dini dan pengobatan.

a. Keseimbangan cairan dan output urin dihitung setelah diagnosis sepsis.b. Keseimbangan dan urine keluaran cairan dihitung setelah onset syok. Regresi logistik maju bertahap.

Seluruh populasi: Hosmer-Lemeshow untuk model nonadjusted, P = 0,61; dan adjustedmodel, P = 0,707. Pasien dengan syok: Hosmer-Lemeshow untuk nonadjustedmodel, P = 0,753; dan model yang disesuaikan, P = 0,648. Pada pasien dengan syok, variabel-variabel berikut tidak dimasukkan karena data yang hilang: keseimbangan cairan dalam 6 jam pertama setelah disfungsi, keseimbangan cairan antara jam ke-24 dan ke-48 setelah diagnosis, kreatinin pada pertama dan hari kedua, dan skor SOFA pada hari ketujuh.

Beberapa peneliti telah menyarankan beban morbiditas dan mortalitas yang terkait

dengan keseimbangan cairan positif dalam beberapa konteks. Kami menemukan hubungan

antara keterlambatan (antara jam ke-24 dan ke-48 setelah diagnosis dan setelah timbulnya

shock) keseimbangan cairan positif dan kematian. Temuan kami konsisten dengan hasil

penelitian sebelumnya. Kita berhipotesis bahwa resusitasi cairan di luar waktu terapi tidak

hanya strategi sia-sia, tetapi juga memapari pasien terhadap efek berbahaya.

Kontribusi penting lainnya adalah temuan gagal ginjal akut tingkat lanjut, yang

didefinisikan sebagai skor RIFLE F, sebagai faktor risiko kematian. Temuan ini juga konsisten

dengan penelitian sebelumnya. Ginjal akut tidak hanya menambah risiko kematian, tetapi juga

membuat penanganan pasien yang lebih kompleks, dengan kebutuhan untuk dialisis dan

korban akibat pada morbiditas dan biaya. Banyak penekanan telah ditempatkan pada

kebutuhan untuk tindakan pencegahan, namun sangat sedikit yang diketahui tentang langkah-

langkah yang seharusnya dilakukan. Secara tradisional, telah direkomendasikan untuk menjaga

pasien dalam keadaaneuvolemic dan dehidrasi. Temuan kami tidak mendukung peran

pelindung untuk keseimbangan cairan positif atau fungsi ginjal, bahkan selama 6 jam pertama.

Temuan kami adalah sesuai dengan penelitian lain yang melibatkan pasien sepsis dan

nonseptic.

Temuan ini sesuai dengan hipotesis bahwa patofisiologi disfungsi ginjal yang

berhubungan dengan sepsis adalah kompleks dan melibatkan lebih dari status dan perfusi

hanya hidrasi parameter. Oleh karena itu, oliguria dan peningkatan kreatinin persen khususnya

mungkin tidak menjadi indikasi yang baik untuk tantangan cairan.

Penelitian kami memiliki beberapa kekuatan. Populasi kami adalah cohort prospektif

berturut-turut dengan tingkat keparahan penyakit yang tinggi. Kami membuat waktu yang

spesifik untuk menentukan titik dini dan lambat yang sama pentingnya dengan titik permulaan

(misalnya, deteksi disfungsi organ pertama akibat sepsis, saat diagnosis sepsis, dan timbulnya

shock). Kami juga bias menilai secara prospektif kepatuhan Surviving Sepsis Campaign bundle 6

jam. Karena tidak ada perbedaan antara kelompok, baik untuk bertahan hidup atau status

RIFLE, tidak mungkin variabel-variabel ini akan mempengaruhi hubungan antara keseimbangan

cairan dan hasil yang diteliti.

Penelitian ini juga memiliki beberapa keterbatasan. Karena merupakan penelitian

observasional, kita tidak bisa menyimpulkan hubungan kausal apapun. Desain observasi dan

bahwa penelitian ini adalah penelitian single-center juga mengurangi validitas eksternal.

Keterbatasan penting lainnya adalah tidak adanya data dari 60 pasien, yang mungkin

membiaskan hasil kami. Kita juga perlu menyadari bahwa beberapa variabel kita berkorelasi,

seperti output urin dan keseimbangan cairan. Hal ini dapat menyebabkan beberapa

ketidakstabilan dalam model regresi multivariat kami. Namun, hasil kami menunjukkan bahwa

output urin yang rendah dan balance cairan positif keduanya merupakan faktor risiko

independen untuk kematian. Hasil kami juga harus ditafsirkan mengingat ukuran sampel yang

kecil; dengan demikian, tidak adanya hubungan antara keseimbangan cairan awal dan

kelangsungan hidup mungkin karena kurangnya kekuatan statistik. Namun, bahkan dengan

ukuran sampel yang kecil, kita bisa menetapkan bahwa balance cairan positif yang lambat

merupakan faktor risiko independen untuk kematian, menunjukkan bahwa temuan ini

konsisten dan kemungkinan besar lebih kuat daripada hipotesis keuntungan balance positif dini.

5. Kesimpulan

Keseimbangan cairan positif antara jam ke-24 dan ke-48 setelah diagnosis kondisi sepsis

berat dan terjadinya syok septik merupakan faktor risiko independen untuk kematian.

keseimbangan cairan positif lebih awal tidak terkait dengan kelangsungan hidup. keseimbangan

cairan positif tidak dikaitkan dengan perlindungan atau risiko ginjal akut. Hasil kami

meningkatkan hipotesis bahwa balance cairan yang sesuai setelah resusitasi lebih awal mungkin

menjadi alat yang berguna untuk memperbaiki hasil akhir sepsis.