BLANGKORUMAH SAKIT AISYIYAH ST. KHADIJAH KABUPATEN PINRANGJalan A. Abdullah No. 1-3 Telp. 0421-92490 -921406SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menrangkan bahwa pada

telah dilahirkan seorang anak berjenis kelamin

Nama Ibu Umur Pekerjaan Nama Bapak Umur Pekerjaan AlamatNama Anak Anak Ke

Yang bersaksi Bidan

NUANDAH EKA MALISSA, Amd. Keb

CETAK

DUPLIKAT

Nomor : 48/108/II/RSA/PDA/2015

Hari: Kamis, Tanggal: 26 Februari 2015, Jam. 18,40 Wita

PEREMPUAN

Ny. MARWAH29 TAHUN: IRT Tn. LAOMPO29 TAHUN: WIRASWASTA TANSIE: : BB: 2700 GR / PB: 47 CM

PINRANG, 28 FEBRUARI 2015