khẢo sÁt tÌnh hÌnh sỬ dỤng khÁng sinh tẠi...
TRANSCRIPT
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ ƠN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC
HÀ NỘI - 2017
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC
NGUYỄN THỊ ƠN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
KHÁNG SINH
TẠI KHOA THẬN - TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN E
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN: 1. ThS. NGUYỄN THỊ THU HÀ
2. PSG.TS. DƢƠNG THỊ LY HƢƠNG
HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:
- PGS.TS Dƣơng Thị Ly Hƣơng – Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa
Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
- Ths. Nguyễn Thị Thu Hà - Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội.
Là những thầy cô đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, đồng hành và giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình thực hiện khóa luận.
Tôi xin cảm ơn Bệnh viện E , cụ thể là Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, khoa
Thận – Tiết niệu, khoa Dƣợc và Phòng Lƣu trữ bệnh án Bệnh viện E Hà Nội đã
tạo điều kiện để tôi có thể thực hiện khóa luận này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã
cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt năm học tập, sinh hoạt và rèn luyện tại
khoa.
Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bạn trong nhóm
nghiên cứu đã cùng tôi thảo luận, nghiên cứu và đồng hành với tôi trong suốt quá
trình thực hiện khóa luận.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên
cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận
này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2017
Sinh viên
Nguyễn Thị Ơn
DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
Clcr
CHT
Hệ số thanh thải creatinin
Creatinin huyết tương
DUE Drug Utilization Evaluation- Đánh giá sử dụng thuốc
DUR Drug Utilization Review - Bình duyệt sử dụng
hVISA heterogenous vancomycin intermediate S. Aureus - Tụ cầu vàng
trung gian dị gen vancomycin
KS
LDTTĐ
Kháng sinh
Liều duy trì tối đa
MRSA Methicillin Resistant S. Aureus- Tụ cầu vàng kháng methicillin
NKĐTN Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
TB
TDKMM
Tiêm bắp
Tác dụng không mong muốn
TM Tĩnh mạch
VK Vi khuẩn
VTBT Viêm thận bể thận
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………....1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN .................................................................................... 2
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………………………………….2
1.1.1.Đại cương………… ........................................................................................... 2
1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện................................. 2
1.1.3. Sinh bệnh học .................................................................................................... 3
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................................. 4
1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu .......................................................... 4
1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đường tiết niệu ............................................ 6
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ........................... 7
1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa .................................... 9
1.1.9. Đề kháng kháng sinh ....................................................................................... 10
1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu…………..12
1.2.1. Nhóm betalactam ............................................................................................ 12
1.2.2. Nhóm aminosid ............................................................................................... 14
1.2.3. Nhóm Quinolon ............................................................................................... 15
1.2.4. Nhóm sulfamid ................................................................................................ 15
1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol.................................................................................... 15
1.2.6. Nhóm macrolid ................................................................................................ 16
1.2.7. Nhóm tetracyclin ............................................................................................. 16
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................................ 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................... 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 23
2.2.2. Nội dung nghiên cứu ....................................................................................... 25
2.2.3. Xử lý số liệu…………………………………………………………………27
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................. 28
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa.........28
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân ............................................................................ 28
3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu .................................. 30
3.1.3. Các thủ thuật được tiến hành tại khoa ............................................................. 30
3.1.5. Thời gian điều trị tại khoa .............................................................................. 31
3.1.6. Đặc điểm chức năng thận ................................................................................ 32
3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu .............................. 33
3.2.1. Danh mục các kháng sinh được sử dụng tại khoa ........................................... 33
3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm.................................................................. 37
3.2.3. Sự đổi kháng sinh ............................................................................................ 38
3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh .................................................................................... 43
3.3. Bàn luận………………………………..……………………………………...54
CHƢƠNG 4 - KẾT LUẬN ..................................................................................... 59
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
vi sinh
6
Bảng 1.2 Liều dùng của các kháng sinh dùng trong dự phòng 10
Bảng 1.3 Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng
sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
16
Bảng 2.1 Phân loại chức năng thận theo Clcr 25
Bảng 2.2 Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh 26
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu 31
Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 32
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận 33
Bảng 3.5 Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh 34
Bảng 3.6 Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị 36
Bảng 3.7 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên 40
Bảng 3.8 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2 41
Bảng 3.9 Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4 42
Bảng 3.10 Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh 45
Bảng 3.11 Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh 47
Bảng 3.12 Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh 49
Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh 50
Bảng 3.14 Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu
chỉnh liều
52
Bảng 3.15 Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh 54
DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên hình Trang
Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 29
Hình 3.2 Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân 30
Hình 3.3 Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu 32
Hình 3.4 Đặc điểm về đường dùng kháng sinh 39
Hình 3.5 Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân 39
Hình 3.6 Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh 40
Hình 3.7 Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng
kháng sinh
43
Hình 3.8 Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc 44
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Kháng sinh là một nhóm thuốc quan trọng và được sử dụng rộng rãi trong
điều trị. Sự ra đời của kháng sinh đã cứu sống hàng triệu người đánh dấu một kỷ
nguyên mới của y học về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. Ngoài ra, kháng sinh còn
được sử dụng rộng rãi trong trồng trọt, chăn nuôi [19]...Tuy nhiên, cũng do việc sử
dụng rộng rãi, kéo dài, chưa hợp lý nên tình trạng kháng kháng sinh của các vi sinh
vật ngày một tăng. Mức độ kháng thuốc ngày càng trầm trọng làm ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị, nguy cơ tử vong cao, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị
tăng cao, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh và cộng đồng. Chỉ riêng tại Hoa Kỳ,
một thực trạng đáng báo động hiện nay là các vi khuẩn đề kháng tiếp tục gây nhiễm
trùng cho 2 triệu bệnh nhân mỗi năm và dẫn tới 23.000 ca tử vong mỗi năm [24].
Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ
biến nhất với một gánh nặng tài chính đáng kể cho xã hội, với ước tính tỷ lệ tổng
thể mắc bệnh vào khoảng 18/1000 người mỗi năm. Tuy nhiên hiện nay, tỷ lệ tăng
của sức đề kháng kháng sinh đáng báo động trên toàn thế giới, đặc biệt là trong khu
vực châu Á – Thái Bình Dương. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011
thực hiện trên nhóm vi khuẩn E. coli nhiễm khuẩn đường tiết niệu cho thấy tỷ lệ tiết
Men beta - lactamase phổ rộng lên đến 54%. Tình trạng này đang có xu hướng diễn
biến phức tạp và lan ra cộng đồng [7].
Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E Hà Nội là một trong những chuyên khoa
đầu nghành về điều trị các bệnh liên quan đến thận tiết niệu. Việc sử dụng thuốc
đảm bảo, an toàn, hợp lý, hiệu quả, tiết kiệm luôn được chú trọng và nâng cao, đặc
biệt với nhóm thuốc kháng sinh. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một nghiên cứu
nào được thực hiện nhằm đánh giá việc sử dụng nhóm thuốc này tại khoa. Xuất phát
từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng
sinh tại khoa thận - tiết niệu bệnh viện E ” với những mục tiêu:
1. Khảo sát mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh
viện E.
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,
Bệnh viện E.
2
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.1.1. Đại cƣơng
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những nhiễm khuẩn
phổ biến tác động đáng kể đến nguồn lực y tế, kinh tế xã hội và ảnh hưởng lớn đến
chất lượng cuộc sống của những người bị bệnh. Người ta ước tính rằng 0,7% trường
hợp cấp cứu là do nhiễm trùng tiết niệu, mỗi năm có khoảng 7 triệu lần khám ngoại
trú ở phụ nữ là do nhiễm trùng đường tiểu [14,25]. Tại Hoa Kỳ, khoảng 15% số KS
theo quy định được phân phối cho NKTN [15]. NTĐTN là bệnh nhiễm khuẩn phổ
biến thứ tư trong số những nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế với tỷ lệ nhiễm
12,9% và 2/3 là liên quan ống thông [23]. NTĐTN đại diện cho 40% của tất cả các
nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh viện, bao gồm NKĐTN liên quan cộng đồng và
NKĐTN liên quan đến chăm sóc y tế. Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc NKÐTN toàn cầu
gần đây cho thấy 10 - 12% bệnh nhân nhập viện tại các khoa tiết niệu có nhiễm
khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. Các chủng vi khuẩn lấy từ những bệnh nhân này
thậm chí có nhiều khả năng kháng thuốc cao. [7,17]
1.1.2. Tác nhân gây về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu bệnh viện
Môi trường bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong xác định tác nhân gây
NKÐTN bệnh viện. Các tác nhân thường là do E. coli, Klebsiella spp..,Proteus
mirabilis, staphylococci, các vi khuẩn Enterobacteriaceae khác, Pseudomonas
aeruginosa và enterococci [12,21,28]. Ðặt ống thông niệu đạo - bàng quang là một
yếu tố nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc
nghẽn đường tiết niệu. Khoảng 20% bệnh nhân nằm viện phải đặt ống thông niệu
đạo - bàng quang, và từ đây có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết. [7,12,21,28]
Các tác nhân khác
Các tác nhân ít gặp hơn bao gồm các trực khuẩn Gram âm như Acinetobacter và
Alcaligenes spp., các Pseudomonas spp. khác, Citrobacter spp., Garnerella
vaginalis, và các streptococci tiêu huyết beta. Các tác nhân Mycobacteria,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Campylobacter spp.,
3
Haemophilus influenzae, Leptospira, và một số Corynebacterium (như C. renale) là
hiếm gặp hơn [12,21,28]. Salmonella có thể phân lập được từ nước tiểu trong giai
đoạn sớm của bệnh thương hàn và kết quả nuôi cấy này phải được thông báo khẩn
cấp cho bác sĩ lâm sàng biết để điều trị đặc hiệu thương hàn. Tác nhân denovirus
type 11 và 21 đã được ghi nhận là tác nhân gây viêm bàng quang xuất huyết ở trẻ
em [12,21,28].
1.1.3. Sinh bệnh học
Con đường nhiễm bệnh
Vi khuẩn xâm nhập và gây NKÐTN qua hai con đường: ngược dòng hay
theo đường máu [21,21].
Con đường ngược dòng thường được ghi nhận ở nữ vì cấu tạo giải phẫu niệu
đạo ngắn và/hay sinh hoạt tình dục, tuy nhiên NKÐTN ngược dòng do đặt dụng cụ
qua niệu đạo như ống thông niệu đạo - bàng quang là rất dễ xảy ra cho cả nam lẫn
nữ và là nguy cơ cao nhất gây NKÐTN bệnh viện [12,21,28]. Tác nhân gây
NKÐTN ngược dòng thường là trực khuẩn Gram âm đường ruột và các tác nhân
khác có nguồn gốc từ hệ tiêu hoá và có khả năng quần cư ở vùng quanh miệng niệu
đạo. Trong bệnh viện, các tác nhân này thường từ môi trường bệnh viện rồi quần cư
ở da và hệ tiêu hóa của bệnh nhân nằm viện sau đó quần cư tại vùng quanh miệng
niệu đạo của bệnh nhân [3].
Con đường NKÐTN từ máu là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết vì bất cứ
nhiễm khuẩn huyết nào cũng đều có nguy cơ dẫn đến nhiễm khuẩn ở thận, đặc biệt
đối với một số tác nhân xâm lấn như Staphylococcus aureus hay Salmonella spp
[12,21,28]. Các tác nhân như nấm men (Candida albicans), M. tuberculosis,
Salmonella spp., hay S. aureus là những tác nhân nếu phân lập được từ nước tiểu thì
có thể là chỉ điểm nguy cơ viêm thận bể thận do con đường NKÐTN từ máu
[12,21,28]. NKÐTN từ máu có thể chiếm 5% NKÐTN nói chung [12,21,28].
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân và yếu tố vi khuẩn
Những yếu tố giúp thuận lợi cho NKĐTN xảy ra trên bệnh nhân bao gồm các
thay đổi nội tiết tố trong thai kỳ, trong thời kỳ mãn kinh; tình huống phải nhịn tiểu
lâu làm mở khúc nối niệu quản - bàng quang tạo cơ hội nhiễm khuẩn ngược dòng,
4
hay hoạt động tình dục tạo cơ hội vi khuẩn cư trú xâm nhập qua miệng niệu đạo
[12,21,28].
Ðối với tác nhân vi khuẩn, đã có những ghi nhận cho thấy chỉ có một số type
huyết thanh của vi khuẩn E. coli là có khả năng quần cư mạnh ở quanh miệng niệu
đạo và xâm nhập đường tiết niệu gây NKĐTN ngược dòng [12,21,28].
Bên cạnh đó, một số yếu tố độc lực giúp vi khuẩn bám dính vào vùng sinh
dục niệu đạo đã được xác nhận, bao gồm adhesins, sản xuất alpha - hemolysin, chất
kháng tác động giết vi khuẩn của huyết thanh. Tầm quan trọng của yếu tố giúp vi
khuẩn bám dính cũng được tìm thấy trên các vi khuẩn như Proteus spp., Klebsiella
spp., và S. saprophyticus. Ngoài ra, vi khuẩn Proteus spp. với khả năng tiết urease
gây thủy phân urea trong nuớc tiểu đã làm cho nuớc tiểu bị kiềm hoá dễ dẫn đến
độc cho thận và gây nguy cơ sỏi thận làm tắc nghẽn đường tiết niệu tạo thuận lợi
cho nhiễm khuẩn. Cuối cùng, yếu tố giúp vi khuẩn di động cũng tạo thuận lợi cho vi
khuẩn ngược dòng và kháng nguyên nang cũng là một yếu tốc độc khác vì giúp vi
khuẩn chống được thực bào [12,21,28].
1.1.4. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể phân ra thành
NKĐTN trên: viêm thận bể thận.
NKĐTN dưới: viêm niệu đạo, bàng quang, viêm tuyến tiền liệt [7].
- Cũng có thể chia ra thành:
NKĐTN đơn thuần: bệnh nhân không có cấu trúc bất thường của
đường tiết niệu, hoặc không có thay đổi về niệu động học.
NKĐTN phức tạp: ở bệnh nhân nam giới hoặc ở bệnh nhân có bất
thường về cấu trúc đường tiết niệu hoặc có thay đổi về niệu động
học [7].
1.1.5. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Dấu hiệu lâm sàng
Tùy vào vị trí NKĐTN mà bệnh nhân có thể có các triệu chứng khác nhau
như:
5
NKĐTN dưới: thường liên quan với số lần đi tiểu như tiểu lắt nhắt, tiểu gắt,
tiểu khó, đau khi đi tiểu. Nhiễm khuẩn bàng quang còn có biểu hiện tiểu ra
mủ, tiểu ra máu, đau tức vùng trên xương mu hay vùng bụng dưới. [7]
NKĐTN trên: thường có đau vùng hông lưng và các triệu chứng toàn thân
như sốt, mệt mỏi. [7]
Xét nghiệm vi sinh
Trong trường hợp nghi ngờ NKĐTN cấp tính hay mạn tính, có triệu chứng
hay không có triệu chứng, bác sĩ lâm sàng đều nên cho cho chỉ định cấy nước tiếu
để tìm vi khuẩn, và nên yêu cầu bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu. [8]
- Thời điểm lấy nước tiểu: tốt nhất phải lấy nước tiểu trước khi bệnh nhân
dùng kháng sinh. [8]
- Mẫu nước tiểu: có thể lấy ở giữa dòng, lấy trực tiếp từ bàng quang (chỉ nên
thực hiện khi không thể lấy được giữa dòng do bệnh nhân không tự đi tiểu
được), hoặc lấy nước tiểu từ bệnh nhân thường trực mang ống thông.
- Các xét nghiệm sàng lọc
Khảo sát trực tiếp qua phết nhuộm Gram: Rất có giá trị khi số luợng vi
khuẩn là = 105 cfu/ml.
Ðếm bạch cầu trong nước tiểu: Nếu bệnh nhân có trên 400.000 bạch cầu
đa nhân thải ra trong nước tiểu trong mỗi giờ thì có thể thấy được khoảng
8 tế bào bạch cầu/ml nước tiểu và có thể kết luận được bệnh nhân
NKÐTN. [7]
Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase: Dựa trên nguyên
tắc là các vi khuẩn gây NKÐTN thường có enzyme nitrate reductase,
catalase và khi NKÐTN thì sẽ có bạch cầu trong nuớc tiểu nên sẽ có hiện
diện enzyme leukocyte catalase. [7]
- Cấy nước tiểu: là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKĐTN. Lưu ý
là mẫu nước tiểu gửi cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách
để tránh nhiễm bẩn và tránh vi khuẩn bị tăng sinh, hoặc bị giảm số lượng
trước khi nuôi cấy. [7]
6
1.1.6. Chẩn đoán xác định nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
Chẩn đoán xác định NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và kết quả xét
nghiệm vi sinh được trình bày ở bảng 1.1
Bảng 1.1. Phân loại NKĐTN dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm vi
sinh [12,21,28]
Phân loại
Tiêu chuẩn
Lâm sàng Vi sinh
NKĐTN cấp đơn thuần ở
nữ
Tiểu khó, gắt, và lắt nhắt,
đau trên xương mu .
Không có triệu chứng 4
tuần trước khi xuất hiện.
Không sốt hay đau hông
≥ 10 bạch cầu/m
≥ CFU /ml tác nhân
vi khuẩn trong CCMS
Viêm thận bể thận cấp
đơn thuần
Sốt, ớn lạnh
Ðau hông khi khám
Loại trừ các chẩn đoán
khác.
Không có tiền sử hay bất
thường về tiết niệu.
ng
≥ 10 bạch cầu/ml
≥ cfu/ml tác nhân vi
khuẩn trong CCMS
NKÐTN phức tạp Có các triệu chứng liệt kê
trên
Có một hay nhiều yếu tố
kèm với NKÐTN phức
tạp
≥ 10 bạch cầu/m
≥ cfu/ml vi khuẩn
trong CCMS ở nữ
≥ cfu/ml vi khuẩn
trong CCMS ở nam hoặc
lấy qua ống thông thẳng ở
7
nữ .
NKÐTN không triệu
chứng
Không có triệu chứng tiết
niệu
≥ 10 bạch cầu/mm
≥ cfu/ml vi khuẩn
trong CCMS khảo sát
cách nhau > 24 giờ
1.1.7. Điều trị bằng kháng sinh một số bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
Không phải NKĐTN nào cũng cần điều trị kháng sinh. Theo truyền thống, số
lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN là 105 vi khuẩn/ml, nhưng theo nhiều
nghiên cứu gần đây, và theo một số hướng dẫn điều trị thì nhiễm khuẩn có triệu
chứng có thể xảy ra ngay cả với số lượng 103 vi khuẩn/ml. Với những trường hợp
lâm sàng có khuẩn niệu nhưng không có triệu chứng thì không cần điều trị kháng
sinh [7].
Điều trị NKĐTN với mục tiêu sau cùng là phải loại trừ sự phát triển của vi
khuẩn trong đường tiết niệu. Điều này có thể xảy ra trong vòng vài giờ nếu sử dụng
đúng kháng sinh. Hiệu quả của kháng sinh phụ thuộc rất lớn vào nồng độ kháng
sinh trong nước tiểu và khoảng thời gian mà nồng độ kháng sinh duy trì trên nồng
độ ức chế tối thiểu đối với vi sinh vật. Nồng độ kháng sinh đạt được trong máu
không quan trọng trong NKĐTN đơn thuần, song lại rất quan trọng ở những bệnh
nhân có nhiễm khuẩn huyết hoặc có sốt trong NKĐTN có tổn thương nhu mô thận
và tuyến tiền liệt [7].
Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị NKĐTN và thời gian điều trị kháng
sinh phải xét đến các yếu tố sau:
- Phổ tác dụng của kháng sinh kháng lại vi khuẩn đã biết hoặc vi sinh vật có khả năng
lây bệnh nhất.
- NKÐTN đơn thuần hoặc phức tạp.
- Tiềm năng, các biến cố bất lợi của thuốc và chi phí [7].
Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn tiết niệu
Điều trị khỏi NKĐTN phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu hơn là
trong huyết thanh. Có sự tương quan chặt chẽ giữa mức độ nhạy cảm của vi
sinh vật với nồng độ KS đạt được trong nước tiểu. Khi có nhiễm khuẩn huyết
8
đồng thời xảy ra với NKĐTN, nồng độ KS đạt được trong máu rất quan trọng
và cần điều trị KS đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân NKĐTN có sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần điều trị KS
khởi đầu bằng đường tĩnh mạch.
Bệnh nhân NKĐTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần.
Những bệnh nhân NKĐTN đơn thuần, KS trị liệu có thể được chuyển từ đường
tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày. Nhóm KS fluoroquinolon
có thể được dùng trong trường hợp này. Những bệnh nhân chọn lọc không
nhiễm độc, giảm miễn dịch, có thai hoặc ói mửa có thể điều trị ban đầu bằng
đường uống.
VK phải được loại khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau điều trị, nếu
vẫn còn VK trong nước tiểu, KS trị liệu nên được thay đổi dựa trên kết quả
nhạy cảm của KS.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn mắc phải từ cộng đồng của đường TN trên có kết quả
nhuộm gram với vi khuẩn gram âm cần được điều trị bằng KS phổ rộng. Những
kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo có thể là cephalosporin thế hệ 3,
aztreonam, và ureidopenicillin.
Bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc nhiễm độc mặc dù đã điều trị với KS thích hợp,
nên tìm những ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe của vỏ thận.
Những bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn mắc phải từ bệnh viện, có
bệnh sử nhiễm khuẩn tái đi tái lại hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng
thuốc, điều trị KS ban đầu phải là một kháng sinh phổ rộng kháng được vi
khuẩn Pseudomonas. Khi đã có kết quả vi khuẩn học và thử nghiệm nhạy cảm
của KS, có thể điều chỉnh kết quả điều trị.
Nhiễm nấm candida đường tiết niệu cũng thường gặp ở bệnh nhân suy giảm
miễn dịch, bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh nhân đã có điều trị KS trước
đó.
NKĐTN với đa vi khuẩn có thể gặp ở bệnh nhân có sỏi thận, áp xe thận mạn,
đặt ống thông niệu đạo – bàng quang, hoặc bệnh nhân có lỗ rò bàng quang với
ruột hoặc rò bàng quang âm đạo.
Những bệnh nhân có suy thận, cần thiết phải điều chỉnh liều KS cho những KS
thải trừ chủ yếu qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác.
9
Liệu trình ngắn ngày (3 ngày) cho NKĐTN dưới (viêm bàng quang ở bệnh nhân
nữ trẻ) có hiệu quả như liệu trình 7 - 14 ngày. Bệnh nhân nam bị viêm bàng
quang nói chung được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày vì có liên quan đến các
yếu tố gây biến chứng, đặc biệt viêm tuyến tiền liệt.
Phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều
trị 3 ngày với fluoroquinolon hoặc cotrimoxazol. Tái phát sau 3 ngày điều trị
nên được xem xét những chứng cứ của NKĐTN trên và hướng dẫn điều trị như
đã mô tả ở trên nên được theo dõi.
Phụ nữ có thai có nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng có nguy cơ mắc
viêm thận bể thận sau khi có thai. Vì vậy sự hiện diện của vi khuẩn trong nước
tiểu ở người có thai dù có triệu chứng hay không, phải được điều trị và theo dõi
tích cực hơn những trường hợp khác.
Trong điều trị NKĐTN, không đủ chứng cứ chứng minh KS diệt khuẩn có hiệu
quả hơn KS kìm khuẩn. Điều trị phối hợp không chọn lọc đồng thời nhiều KS
không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng KS đơn lẻ có trong phối
hợp kháng sinh.
KS dùng trong điều trị NKĐTN bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi pH nước tiểu.
Kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của nhóm kháng sinh aminoglycosid
(streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin), benzylpenicillin,
và erythromycin). Toan hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của tetracyclin,
nitrofurantoin, và methenamin mandelat. [7]
1.1.8. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh lý niệu khoa
- Dùng kháng sinh trước phẫu thuật (1 - 2 giờ trước can thiệp). Thường dùng 1
liều duy nhất, hoặc ít nhất là ngưng 24 giờ sau can thiệp.
- Các loại can thiệp:
Thủ thuật can thiệp đường niệu dưới: rút dẫn lưu ngoài, chụp bàng
quang có cản quang, niệu động học, nội soi bàng quang - niệu quản
đơn giản, nội soi bàng quang - niệu quản có thao tác, sinh thiết tuyến
tiền liệt qua trực tràng.
Thủ thuật can thiệp đường niệu trên
Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi [7].
10
Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng sinh
thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Cephalosporin
thế hệ 2
Cefaclor: 500 mg PO mỗi 8h
Cefprozil: 500 mg PO mỗi 12h
Cefuroxim: 500 mg PO mỗi 12h
Cefoxitin: 1 - 2 g IV mỗi 8h
Cephalosporin
thế hệ 3 (không
có thuốc uống
trong danh sách)
Ceftizoxim: 1 g mỗi 8h
Ceftazidim: 1 g IV mỗi 12h
Ceftriaxon: 1 - 2 IV liều dùng duy nhất
Cefotaxim: 1 g IV mỗi 8h
Loại khác Amoxicillin/clavulanat: 875 mg PO mỗi 12h
Ampicillin: 1 - 2 g IV mỗi 6h
Ampicillin/sulbactam: 1,5 - 3 g IV mỗi 6h
Aztreonam: 1 - 2 g IV mỗi 8h
Clindamycin: 600 mg IV mỗi 8h
Erythromycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO
Metronidazole: 1 g IV mỗi 12h (chuẩn bị ruột) 1 - 2 g PO
Neomycin (chuẩn bị ruột): 1 - 2 g PO
Pipercillin/tazobactam: 3,375 g IV mỗi 6h
Ticarcillin/clavulanate: 3,1 g IV mỗi 6h Trimethoprim-
sulfamethoxazole: chia đôi viên PO mỗi 12h
Vancomycin: 1 g IV mỗi 12h
1.1.9. Đề kháng kháng sinh
Đề kháng kháng sinh
- Đề kháng giả:
Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng không phải là bản
chất, tức là không do nguồn gốc di truyền.
- Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được
11
Đề kháng tự nhiên do một số loài vi khuẩn không chịu tác dụng của
một số kháng sinh nhất định. Hoặc vi khuẩn không có vách.
Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận
được gen đề kháng để một vi khuẩn đang từ không có gen đề kháng
trở thành có gen đề kháng, nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả
năng đề kháng kháng sinh [5].
Xu hướng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
- Giám sát vi khuẩn kháng thuốc để có biện pháp phòng ngừa sự gia tăng đề
kháng KS là hết sức cần thiết.
- Để có số liệu về mức độ đề kháng KS, các cơ sở phải có phòng xét nghiệm vi
sinh nuôi cấy được vi khuẩn và thực hiện được kỹ thuật kháng sinh đồ theo PBP
Betalactamase Porin - Hệ thống bơm đẩy ra 57 tài liệu hướng dẫn của Tổ chức Y
tế Thế giới và Viện chuẩn thức về xét nghiệm và lâm sàng.
- Để có số liệu đảm bảo chất lượng và đáng tin cậy, các thử nghiệm luôn phải
được tiến hành nội kiểm hàng ngày và ngoại kiểm định kỳ.
- Nếu KS đồ được thực hiện theo quy trình chuẩn, mỗi loài/họ vi khuẩn phải được
thử nghiệm với những nhóm/thứ nhóm kháng sinh nhất định; mỗi nhóm/thứ
nhóm thử nghiệm với một số kháng sinh đại diện, thì xếp loại mức độ đề kháng
của vi khuẩn theo Clinical Microbiology and Infection (2012) như sau:
Đa kháng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm
kháng sinh được thử; ví dụ các chủng vi khuẩn sinh beta - lactamase
phổ rộng.
Kháng mở rộng: là không nhạy cảm với ≤ 1 kháng sinh của tất cả các
nhóm nhưng còn nhạy cảm với ≤ 2 nhóm được thử.
Toàn kháng: là không nhạy cảm với tất cả kháng sinh của tất cả các
nhóm được thử [5].
- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm
Hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram âm đang chiếm ưu thế với
tỷ lệ khoảng 70%. Các vi khuẩn Gram âm gây bệnh thường gặp là họ
Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella pneumoniae,…), A. baumannii, P.
aeruginosa. Các vi khuẩn này có thể sinh beta - lactamase phổ rộng đề kháng tất cả
các KS beta - lactam trừ carbapenem; nhưng đến nay một số chủng đã có khả năng
12
tiết ra carbapenemase đề kháng carbapenem. Nhiều chủng vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn bệnh viện là đa kháng, thậm chí một số chủng A. baumannii và P. aeruginosa
là kháng mở rộng hoặc toàn kháng [5].
- Xu hướng đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram dương
Các vi khuẩn Gram dương gây bệnh thường gặp là S. aureus, Enterococcus,
S. pneumoniae. Hiện nay S. aureus kháng penicillin khoảng 90%. Tụ cầu vàng
kháng methicillin - MRSA (methicillin Resistant S.aureus) dao động từ 30-50%.
MRSA đề kháng toàn bộ nhóm beta - lactam, kể cả carbapenem; vancomycin là
kháng sinh dùng để điều trị MRSA. Những người bị MRSA có khả năng chết 64%
so với những người biểu hiện nhiễm trùng không kháng thuốc [26]. Cho đến nay,
chưa phát hiện S. aureus đề kháng vancomycin, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho
thấy tỷ lệ điều trị thất bại rất cao nếu giá trị MIC ≥ 1 mcg/ml do tụ cầu vàng trung
gian dị gen vancomycin - hVISA (heterogenous vancomycin intermediate
S. aureus). hVISA có kiểu hình đề kháng vancomycin mặc dù MIC có thể dao động
từ 1 - 4 mcg/ml. Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ dao động từ 10-20% [5].
1.2. Một số nhóm kháng sinh dùng trong nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.2.1. Nhóm betalactam
Nhóm penicillin
- Penicillin phổ rộng: Ampicillin, amoxicillin
Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp vách tế bào.
Phổ tác dụng: tác dụng với cả vi khuẩn Gram dương và âm.
+ Với khuẩn gram âm: các thuốc có tác dụng trên các chủng ưa
khí và kị khí như: Escherichia coli, Enterococci, Salmonella, Shigella.
+ Với khuẩn gram dương: Tác dụng kém penicilin và cũng mất
hoạt tính bơi beta lactamase.
+ Các chủng vi khuẩn kháng aminopenicilin: Pseudomonas,
Klesbsiella, Serratia, Acinetobacter, Bacteroid và các Proteus indol
(+) [2].
Amoxicillin và ampicillin nên tránh khi điều trị theo kinh nghiệm cho
UTIs; Tuy nhiên, các thuốc này có hiệu quả điều trị dứt khoát ở bệnh
nhân viêm bể thận cấp tính [11]
13
TDKMM
Thường gặp: Tiêu hóa: Ỉa chảy. Da: Mẩn đỏ (ngoại ban).
- Phối hợp kháng sinh nhóm betalactam và thuốc ức chế betalactamase:
Amoxicilin - clavulanat, ampicilin - sulbactam
Ampicilin - sulbactam
+ Cơ chế tác dụng: Sulbactam có ái lực cao và gắn với một số
beta - lactamase là những enzym làm bất hoạt ampicilin bằng cách
thủy phân vòng beta - lactam, nên phối hợp sulbactam với ampicilin
tạo ra một tác dụng hiệp đồng diệt khuẩn, giúp mở rộng phổ kháng
khuẩn của ampicilin đối với nhiều loại vi khuẩn sinh beta - lactamase
đã kháng lại ampicilin dùng đơn độc [2].
Amoxicilin – clavulanat
+ Cơ chế tác dụng: Acid clavulanic giúp cho amoxicilin không
bị beta - lactamase phá hủy, đồng thời mở rộng thêm phổ kháng
khuẩn của amoxicilin một cách hiệu quả đối với nhiều vi khuẩn thông
thường đã kháng lại amoxicilin, kháng các penicilin khác và các
cephalosporin [2].
Nhóm cephalosporin
- Các cephalosporin thế hệ I
Cơ chế tác dụng: diệt khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp vỏ tế bào vi
khuẩn.
Phổ tác dụng
Gram dương như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu.
Tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm như: E. Coli,
Klesbsiella pneumoniae, Shigella, Proteus mirabilis [3].
Tác dụng KMM
Các phản ứng dị ứng: ngứa, mày đay...
Thuốc gây độc với thận như viêm thận kẽ
Rối loạn tiêu hóa.
Bội nhiễm nấm ở miệng, âm đạo... [3].
- Các cephalosporin thế hệ II
14
Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn bằng cách gắn vào
các protein đích thiết yếu.
Phổ tác dụng
Phổ tác dụng tương tự thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi
khuẩn gram dương yếu hơn, còn trên vi khuẩn gram âm mạnh
hơn thế hệ I.
Không có tác dụng với Pseudomonas và Enterococcus.
TDKMM
Giống thế hệ I [2,3]
- Các cephalosporin thế hệ III
Phổ tác dụng
Tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với betalactamase và đạt
nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Trên vi khuẩn gram âm tác dụng
kém so với thế hệ I, II.
TDKMM
Tương tự như cephalosporin thế hệ I và II [2,3].
1.2.2. Nhóm aminosid
- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp protein
- Phổ tác dụng
Các kháng sinh nhóm aminoglycosid có phổ kháng khuẩn chủ yếu tập
trung trên trực khuẩn Gram (-). Tobramycin và gentamycin có hoạt tính
tương tự nhau trên các trực khuẩn Gram (-) nhưng tobramycin có tác dụng
mạnh hơn trên P. aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamycin mạnh
hơn trên Serratia. Amikacin vẫn giữ dược hoạt tính trên các chủng kháng
gentamycin. [2]
- TDKMM
Giảm thính lực và suy thận.
Nhược cơ.
Dị ứng da (ban da, mẩn ngứa) hoặc sốc quá mẫn. [2]
15
1.2.3. Nhóm Quinolon
Quinolon thế hệ II
Các kháng sinh thường dùng: Ciprofloxacin, Norfloxacin
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.
- Phổ tác dụng: Chủ yếu trực khuẩn Gram âm họ Enterobacteriaceae.
Ciprofloxacin còn có tác dụng trên P. aeruginosa. Không có tác dụng trên phế
cầu và trên các vi khuẩn Gram dương.
- TDKMM: Tiêu hóa gây buồn nôn, nôn, ỉa chảy, đau bụng, đau đầu, chóng mặt,
mệt mỏi, run, mất ngủ, ác mộng, rối loạn thị giác. [2,3]
Quinolon thế hệ III
- Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp acid nucleic.
- Phổ tác dụng: phổ kháng khuẩn trên Enterobacteriaceae, trên các chủng vi
khuẩn không điển hình. Khác với thế hệ 2, KS thế hệ 3 có tác dụng trên phế cầu
và một số chủng vi khuẩn Gram dương.
- TDKMM: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, dị ứng ngoài da...[2,3]
1.2.4. Nhóm sulfamid
- Cơ chế tác dụng: Ức chế tổng hợp acid folic của vi khuẩn.
- Phổ tác dụng: Phổ rộng, trên các vi khuẩn ưa khí gram âm và gram dương:
Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Shigella, Salmonella.....
Các vi khuẩn kháng thuốc: Enterococcus, Campylobacter, vi khuẩn kị khí.
- TDKMM: Thường do sulfamethoxazol gây ra
Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, viêm miệng, viêm lưỡi.
Thận: viêm thận kẽ, soi thận.
Da: ban đỏ, mụn phồng, mày đay...[2,3]
1.2.5. Nhóm 5-nitro-imidazol
- Cơ chế tác dụng: Ức chế sự tổng hợp acid nucleic.
- Phổ tác dụng: đơn bào (Trichomonas, Chlamydia, Giardia…) và hầu hết các vi
khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Clostridium…)
- TDKMM: Thuốc có thể gây rối loạn tiêu hóa như nôn, buồn nôn, chán ăn. [2,3]
16
1.2.6. Nhóm macrolid
- Cơ chế tác dụng: Gắn thuận nghịch với tiểu đơn vị 50S của ribosom vi khuẩn
nhạy cảm và ức chế tổng hợp protein
- Phổ tác dụng: Có phổ tác dụng rộng, chủ yếu là kìm khuẩn đối với vi khuẩn
Gram dương, Gram âm và các vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasma,
Spirochetes, Chlamydia và Rickettsia.
TDKMM: Tiêu hóa: Ðau bụng, nôn mửa, ỉa chảy. Da: Ngoại ban [2,3]
1.2.7. Nhóm tetracyclin
- Cơ chế tác dụng: ức chế vi khuẩn tổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S
và có thể cả với 50S của ribosom vi khuẩn nhạy cảm.
- Phổ tác dụng: Phổ rất rộng, lên nhiều vi khuẩn Gram âm, Gram dương, vi khuẩn
kị khí, hiếu khí, xoắn khuẩn, vi khuẩn nội bào, kí sinh trùng sốt rét.
Hiện nay ít dùng trên các bệnh do vi khuẩn gram dương do tỉ lệ kháng
thuốc cao.
TDKMM: Tiêu hóa: rối loạn tiêu hóa, bội nhiễm nấm ở miệng. Biến màu
răng ở trẻ em.....[2,3]
Bảng 1.3. Liều thông thường và liều cho bệnh nhân suy thận một số kháng
sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu [2,3,25]
Nhóm KS Kháng sinh Liều thông thƣờng Liều cho bệnh nhân thận
Amoxicilin
250 mg - 500 mg, cách 8
giờ một lần. Tiêm bắp với
liều 500 mg, cách 8 giờ
một lần.
Ðối với trường hợp nặng có
thể dùng 1 g/lần, cách nhau
6 giờ, bằng đường TM.
Clcr ≥ 30 ml/phút/1,73 :
1,5 – 3,0g trong 6-8 giờ.Clcr
15-29 ml/phút/1,73 : 1,5-
3,0 g trong 12 giờ. Clcr 4-15
ml/phút/1,73 : 1,5- 3,0g
trong 24 giờ
Ampicilin
Người lớn: Liều uống
thường 0,25 g - 1 g
ampicilin/lần, cứ 6 giờ một
Clcr ≥ 30 ml/ phút: không
cần thay đổi liều thông
thường ở người lớn.
17
lần, phải uống trước bữa ăn
30 phút hoặc sau bữa ăn 2
giờ. Với bệnh nặng, có thể
uống 6 - 12 g/ngày.
Ðường tiêm: Tiêm bắp
hoặc tiêm tĩnh mạch gián
đoạn thật chậm từ 3 - 6
phút, 0,5 - 2 g/lần, cứ 4 - 6
giờ/lần, hoặc truyền tĩnh
mạch.
Clcr ≤ 20 ml/phút: cho liều
thông thường cách 8 giờ/lần.
Người bệnh chạy thận nhân
tạo phải dùng thêm 1 liều
ampicilin sau mỗi thời gian
thẩm tích.
Amoxicilin/
acid
clavulanic
-1 viên 250 mg (chứa 250
mg amoxicilin và 125 mg
acid clavulanic) cách 8
giờ/lần.
-Ðối với nhiễm khuẩn
nặng: 1 viên 500 mg (chứa
500 mg amoxicilin + 125
mg acid clavulanic) cách 8
giờ/lần, trong 5 ngày.
Dạng tiêm: Người lớn và
trẻ em trên 12 tuổi: Tiêm
TM trực tiếp rất chậm hoặc
tiêm truyền nhanh 1 g/lần,
cứ 8 giờ tiêm 1 lần. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng
hơn, có thể hoặc tăng liều
tiêm (cứ 6 giờ tiêm 1 lần)
hoặc tăng liều lên tới
6 g/ngày. Không bao giờ
vượt quá 200 mg acid
clavulanic cho mỗi lần tiêm
Clcr > 30 ml/phút: không
cần hiệu chỉnh.
Clcr 10 – 30 ml/phút: 25
mg/kg, 2 lần mỗi ngày.
Clcr < 10 ml/phút: 25
mg/kg/ ngày.
18
Betalactam
Cefalexin
Uống 250 - 500 mg cách 6
giờ/1 lần, tùy theo mức độ
nhiễm khuẩn. Liều có thể
lên tới 4 g/ngày.
- Nếu Clcr 50 ml/phút,
creatinin huyết thanh (CHT)
132 micromol/l, liều duy
trì tối đa (LDTTÐ) 1 g, 4 lần
trong 24 giờ.
- Nếu Clcr : 49 - 20 ml/phút,
CHT:133 - 295 micromol/lít,
LDTTÐ: 1 g, 3 lần trong 24
giờ. Nếu Clcr: 19 - 10
ml/phút, CHT: 296 - 470
micromol/lít, LDTTÐ: 500
mg, 3 lần trong 24 giờ.
Nếu Clcr 10 ml/phút, CHT
471 micromol/lít, LDTTÐ:
250 mg, 2 lần trong 24 giờ
[2]
-Liều thông thường: Uống
125 mg hoặc 250 mg, 12
giờ một lần, trong các
nhiễm khuẩn đường tiết
niệu không biến chứng.
-Liều lượng thuốc tiêm:
Người lớn: Liều thông
thường là 750 mg, 8 giờ
một lần, nhưng trong các
nhiễm khuẩn nặng hơn có
thể tiêm tĩnh mạch 1,5 g, 8
giờ hoặc 6 giờ một lần.
Có thể cần giảm liều tiêm.
Khi Clcr: 10 - 20 ml/phút,
dùng liều người lớn thông
thường 750 mg, 12 giờ một
lần. Khi độ thanh thải
creatinin dưới 10 ml/phút,
dùng liều người lớn thông
thường 750 mg mỗi ngày
một lần.
Cefotaxim
2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3
lần/ngày.
Clcr ≤ 10 ml/phút: Sau liều
tấn công ban đầu thì giảm
liều đi một nửa nhưng vẫn
19
Trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng thì liều có thể
tăng lên đến 12 g mỗi ngày,
truyền TM chia làm 3 đến
6 lần.
giữ nguyên số lần dùng
thuốc trong một ngày; liều
tối đa cho một ngày là 2 g.
cefoperazon
Ðối với các nhiễm khuẩn
nhẹ và trung bình, liều
thường dùng là 1 - 2 g, cứ
12 giờ một lần. Ðối với các
nhiễm khuẩn nặng, có thể
dùng đến 12 g/24 giờ, chia
làm 2 - 4 phân liều
Không cần hiệu chỉnh. Nếu
có dấu hiệu tích lũy thuốc,
phải giảm liều cho phù hợp
Cefepim
Ðiều trị nhiễm khuẩn nặng
đường niệu có biến chứng
(kể cả có viêm bể thận kèm
theo): cứ 12 giờ, tiêm tĩnh
mạch 2 g, trong 10 ngày
Clcr 30 - 60 ml/phút: Liều
trong 24 giờ như liều thường
dùng; Clcr 10 - 30 ml/phút:
Liều trong 24 giờ bằng 50%
liều thường dùng; Clcr < 10
ml/phút: Liều trong 24 giờ
bằng 25% liều thường dùng
ceftriaxon
Liều thường dùng mỗi
ngày từ 1- 2 g, tiêm một lần
(hoặc chia đều làm hai lần).
Clcr ≤ 10 ml/phút: liều
ceftriaxon không vượt quá 2
g/24 giờ
Amikacin
15 mg/kg/ngày, chia làm
các liều bằng nhau để tiêm
cách 8 hoặc 12 giờ/lần.Liều
hàng ngày không ược vượt
quá 15 mg/kg hoặc 1,5 g.
7,5 mg/kg thể trọng/ ngày.
Gentamicin
Người lớn 3 mg/kg/ngày,
chia làm 2 - 3 lần tiêm bắp.
Có thể giữ liều duy nhất 1
mg/kg và kéo dài khoảng
cách giữa các lần tiêm. Tính
khoảng cách (tính theo giờ)
giữa 2 lần tiêm bằng cách
20
Aminosid
nhân trị số creatinin huyết
thanh (mg/lít) với 0,8; hoặc
có thể giữ khoảng cách giữa
2 lần tiêm là 8 giờ, nhưng
giảm liều dùng. Trong
trường hợp này, sau khi tiêm
1 liều nạp là 1 mg/kg, cứ 8
giờ sau lại dùng 1 liều đã
giảm bằng cách chia liều nạp
cho một phần mười (1/10)
của trị số creatinin huyết
thanh (mg/lít).
Ciprofloxacin
-NKĐTN dưới: 100 mg x 2
lần/24 giờ.
-NKĐTN trên: 250 - 500
mg x 2 lần/24 giờ.
Clcr ≤ 20 ml/phút: uống 250
mg – 500 mg/12 giờ. Tiêm
200 – 400 mg/12 giờ [25].
Quinolon
Norfloxacin
-NKĐTN (không biến
chứng): Uống 400 mg,
ngày uống 2 lần, cách nhau
12 giờ, trong 3 ngày.
-NKĐTN (có biến chứng):
Uống 400 mg, ngày uống 2
lần, cách nhau 12 giờ,
trong 10 đến 21 ngày
400 mg/lần/ngày, khi độ
thanh thải creatinin bằng 30
ml hoặc ít hơn trong 1 phút.
Ofloxacin
-Viêm bàng quang do E.
coli hoặc K. pneumoniae:
uống 200 mg, cách nhau 12
giờ/1 lần, trong 3 ngày.
-Viêm bàng quang do các
-Clcr > 50 ml/phút: Liều
không thay đổi, uống cách
12 giờ/1 lần.
-Clcr: 10 - 50 ml/phút: liều
không đổi, uống cách 24
21
vi khuẩn khác: Uống 200
mg, cách nhau 12 giờ/1 lần,
trong 7 ngày.
-Nhiễm khuẩn đường tiết
niệu có biến chứng: Uống
200 mg, cách 12 giờ/1 lần,
trong 10 ngày.
giờ/1 lần.
-Clcr < 10 ml/phút: Uống
nửa liều, cách 24 giờ/1 lần
Levofloxacin
Uống hoặc TM 250mg -
500mg/24 giờ
-Clcr: 50- 20 ml/phút:
500mg sau đó giảm liều
xuống 250mg/ngày.
-Clcr < 20 ml/ phút: mg sau
đó giảm liều xuống 125 mg /
ngày [25].
Sulfamid
Trimethoprim
–
sulfamethoxa
zol
Người lớn: 800 mg
sulfamethoxazol + 160 mg
trimethoprim, cách nhau 12
giờ, trong 10 ngày.
Hoặc liệu pháp 1 liều duy
nhất: 320 mg trimethoprim
+1600mg sulfamethoxazol.
Clcr > 30 ml/phút, xem liều
thường dùng cho người lớn;
Clcr ≥ 15 - 30 ml/phút: 50%
liều thường dùng;
Clcr < 15 ml/phút, không
nên dùng.
22
5-nitro-
imidazol
Metronidazol
Ðiều trị nhiễm vi khuẩn kỵ
khí: Uống: 7,5 mg
(base)/kg, cho tới tối đa 1
g, cách 6 giờ/1 lần, cho
trong 7 ngày hoặc lâu hơn.
Truyền tĩnh mạch 1,0 - 1,5
g/ngày chia làm 2 - 3 lần.
Không cần hiệu chỉnh liều ở
bệnh nhân suy thận
Macrolid Erythromycin
Từ 1 đến 2 g/ngày chia làm
2 - 4 lần, khi nhiễm khuẩn
nặng. Có thể tăng đến 4
g/ngày, chia làm nhiều lần.
Liều tiêm tương đương với
liều uống
Clcr < 10ml/ phút: 250 -
500mg (uống).
Tetracyclin Doxycyclin
Người lớn là 100 mg, cứ 12
giờ một lần, trong 24 giờ
đầu; tiếp theo là 100 mg,
ngày một lần hoặc ngày 2
lần khi nhiễm khuẩn nặng.
-Liều thường dùng tiêm
truyền TM: 200 mg, truyền
làm một lần hoặc chia làm
2 lần trong ngày thứ nhất,
và 100 đến 200 mg trong
những ngày sau
Không cần giảm liều ở bệnh
nhân suy thận.
23
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả hồ sơ bệnh án có sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân nội trú vào
điều trị tại khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện E trong khoảng thời gian từ
01/01/2015 đến 30/8/2015.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Những bệnh án không được ghi mã ICD - 10 (mã bệnh theo bảng phân loại
Quốc tế bệnh tật và những vấn đề liên quan đến sức khoẻ).
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu.
Các số liệu, thông tin được thu thập từ các bệnh án thuộc đối tượng nghiên
cứu, dựa theo mẫu Phiếu thu thập thông tin ở phụ lục 1 (Phiếu 1), và phụ lục 2
(Phiếu 2)
24
- Cách thức tiến hành
Bệnh án tại phòng lưu
trữ bệnh viện E
Phiểu 1
Bệnh án phù hợp Bệnh án không phù hợp
Phần mềm STATA
Phiếu 2
Lựa chọn bệnh án
25
2.2.2 Nội dung nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa
Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Phân bố bệnh nhân theo giới
Số bệnh mắc phải khi vào khoa
Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Các thủ thuật được tiến hành tại khoa
Thời gian điều trị trung bình tại khoa
Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận
Chức năng thận được tính theo công thức Cockcroft & Gault (ở thời điểm
trước khi bắt đầu điều trị) thông qua trị số Độ thanh thải creatinin :
( ⁄ )
( ) ( ) ( )
( ⁄ )
Bảng 2.1. Phân loại chức năng thận theo Clcr[10]
Giá trị Clearance Creatinin
(Clcr) Phân loại chức năng thận
Clcr ≥ 80 ml/phút Bình thường
50 ≤ Clcr < 80 ml/phút Suy thận nhẹ
10 ≤ Clcr < 50 ml/phút Suy thận trung bình
Clcr < 10 ml/phút Suy thận nặng
Tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E
Danh mục các kháng sinh sử dụng tại khoa, tỷ lệ bệnh nhân dùng
Tỷ lệ kháng sinh dùng đường tiêm
Đổi kháng sinh:
o Tỷ lệ đổi kháng sinh
o Số lần đổi kháng sinh
26
o Thời gian đổi kháng sinh: được tính bằng số ngày từ khi dùng
kháng sinh thứ nhất đến thời điểm chuyển sang kháng sinh thứ 2.
Sự đổi thuốc có thể là đổi thuốc sử dụng, đổi đường dùng thuốc
hoặc kết hợp cả hai.
Phối hợp kháng sinh:
o Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn (đơn thuốc của
bệnh nhân nội trú được định nghĩa là số thuốc được kê cho một
ngày điều trị)
o Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp.
Thời gian sử dụng kháng sinh
Liều dùng của kháng sinh
Để đánh giá về sử dụng kháng sinh, chúng tôi tiến hành xây dựng bộ tiêu
chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh, dựa trên các tài liệu tham khảo sau
Bảng 2.2. Bộ tiêu chuẩn đánh giá sử dụng kháng sinh
Tiêu chí Tài liệu tham khảo để xây dựng bộ tiêu chuẩn
Chế độ liều 1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm
2015, NXB Y học, Hà Nội. [5]
2. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.
3. Liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận trưởng thành của
Uỷ ban hướng dẫn chống vi khuẩn Nottingham, bệnh viện
đại học Nottingham (2015- review 2017). [16]
Phối hợp 1. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm
2015, NXB Y học, Hà Nội. [5]
2. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội.
[3]
3. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.
27
2.2.3 Xử lý số liệu
Số liệu được tổng hợp và phân tích thống kê dựa vào phần mềm STATA. Sử dụng
phương pháp thống kê mô tả để tính toán giá trị trung bình và tỷ lệ phần trăm.
P < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
28
CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu và mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại khoa
Được sự chấp thuận của bệnh viện E, chúng tôi đã tiến hành khảo sát toàn bộ
số bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận – Tiết Niệu trong thời gian
từ 01/01/2015 đến 31/08/2015. Có tổng số 898 bệnh án được thu thập trong thời
gian nghiên cứu, nhưng số bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu chỉ là 707.
Chúng tôi tiến hành khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trên 707 bệnh án này.
3.1.1. Tuổi và giới tính bệnh nhân
Sau khi tiến hành khảo sát tuổi và giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu,
kết quả thu được như sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
≤ 20 11 1,56
21 - 40 192 27,16
41 - 60 315 44,55
> 60 189 26,73
Tuổi cao nhất 91
Tuổi thấp nhất 16
Trung bình 50,21 ± 15,37
Mode 47
Nhận xét: Kết quả cho thấy bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa chủ yếu từ 20
tuổi trở lên, trong đó độ tuổi từ 41- 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,55%), độ tuổi ≤ 20
29
hiếm gặp nhất (1,56%). Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 91 tuổi và nhỏ nhất là 16 tuổi.
Tuổi thường gặp nhất là 47 tuổi.
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Kết quả cho thấy trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nam giới (424
bệnh nhân) chiếm tỷ lệ cao hơn (xấp xỉ 1,5 lần) so với nữ giới (283 bệnh nhân).
Tỷ lệ bệnh mắc kèm khi vào khoa
Tổng số bệnh nhân điều
trị: 707
Số bệnh mắc phải trung
bình/bệnh nhân: 1,2 0,5
Min = 1
Max = 4
Mode = 1
57,97%
40,03%
Nam Nữ
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 Tổng
số b
ệnh
nh
ân
số bệnh mắc phải
Số
bệnh
nhân
30
Hình 3.2. Phân bố số lượng bệnh mắc phải trên bệnh nhân
Nhận xét: Kết quả khảo sát tất cả các bệnh mắc phải trên bệnh nhân cho thấy
đa phần bệnh nhân chỉ mắc một bệnh duy nhất với 605 bệnh nhân (tương ứng
85,57%). Số bệnh nhân mắc phải 4 bệnh chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,14%).
3.1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gặp tại Khoa Thận – Tiết Niệu
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
STT Tên bệnh Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng 292 41,30
2 Viêm thận bể thận cấp 284 40,17
3 Viêm bàng quang 77 10,89
4 Viêm mào tinh hoàn 13 1,84
5 Viêm niệu đạo không do lậu 3 0,42
6 Không rõ 38 5,38
Tổng 707 100,00
Nhận xét: Trong số 707 bệnh án có sử dụng kháng sinh, tỷ lệ bệnh nhân có
sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao nhất (với
41,30% và 40,17% tương ứng). Viêm bàng quang cũng chiếm một tỷ lệ đáng chú ý
với 10,89%. Chỉ có một số ít bệnh nhân mắc viêm mào tinh hoàn và viêm niệu đạo
không do lậu. Đáng chú ý là có tới 5,38% số bệnh nhân chưa xác định rõ được bệnh
nhiễm khuẩn.
3.1.3. Các thủ thuật đƣợc tiến hành tại khoa
Số bệnh nhân có trải qua thủ thuật chiếm 50,50% nhóm bệnh nhân nghiên
cứu, với 357 bệnh nhân. Kết quả khảo sát số lượng thủ thuật trên nhóm bệnh nhân
được biểu diễn ở hình 3.3
31
Tổng số bệnh
nhân có thủ thuật:
357
Số thủ thuật trung
bình/ bệnh nhân:
1,5 0,9
Min = 1
Max = 6
Mode = 1
Hình 3.3. Số thủ thuật của các bệnh nhân trên mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân này, số bệnh nhân vào phẫu thuật 1 lần
chiếm tỷ lê cao (72,55%). Và bệnh nhân dùng 5 và 6 thủ thuật chiếm tỷ lệ thấp
0,28% (1 bệnh nhân) và 0,56% (2 bệnh nhân).
3.1.5 Thời gian điều trị tại khoa
Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian điều trị tại khoa được
mô tả trong bảng 3.3
0
50
100
150
200
250
300
1 2 3 4 5 6
Số b
ện
h n
hân
Số thủ thuật
32
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời gian điều trị
Thời gian điều trị
Trung bình (ngày) Khoảng dao động
6,45 5,40
Thời gian ngắn nhất: 1 ngày
Thời gian dài nhất: 91 ngày
3.1.6 Đặc điểm chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá theo công thức Cockcroft & Gault, dựa vào
các chỉ số tuổi, cân nặng, creatinin huyết thanh (công thức tính được trình bày ở
trên). Trong số 707 bệnh án, chỉ có 463 bệnh án có đủ thông số để tính chức năng
thận. Kết quả chức năng thận của nhóm bệnh nhân nghiên cứu được trình bày ở
bảng 3.4
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo chức năng thận
Loại chức
năng thận
Độ thanh thải Clcr
(ml/phút)
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bình thường Clcr ≥ 80 39 8,42
Suy thận nhẹ 50 ≤ Clcr < 80 271 58,53
Suy thận trung
bình 10 ≤ Clcr < 50
107 23,11
Suy thận nặng Clcr < 10 46 9,94
Tổng 463 100,00
33
Nhận xét: trong số 463 bệnh nhân có đủ thông số để tính chức năng thận, chỉ
có 39 bệnh nhân có chức năng thận bình thường (chiếm 8,42%). Đa phần bệnh nhân
có suy thận mức độ nhẹ (58,53%). Có 153 bệnh nhân (chiếm 33,05%) suy thận mức
độ trung bình đến nặng
3.2. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại khoa thận - tiết niệu
3.2.1 Danh mục các kháng sinh đƣợc sử dụng tại khoa
Kết quả khảo sát các kháng sinh được sử dụng tại khoa cũng như tần suất sử
dụng của chúng được thể hiện trong bảng 3.5
Bảng 3.5. Danh mục và tần suất sử dụng của các kháng sinh
Nhóm kháng sinh S
TT Tên kháng sinh
Số lƣợt bệnh
nhân dùng Tỷ lệ (%)
Beta – lactam 1 Amoxicilin 300 23,62
2 Ampicillin 6 0,47
3 Sulbactam 289 22,76
4 Acid clavulanic 41 3,23
5 Cefuroxim 190 14,95
6 Cefoperazon 241 18,97
7 Cefotiam 2 0,16
Tổng 1069 84,17
Aminoglycosid 8 Amikacin 17 1,34
34
9 Gentamicin 2 0,16
1 Neomycin 1 0,08
Tổng 20 1,57
Quinolon 1 Ciprofloxacin 59 4,65
1 Levofloxacin 117 9,21
Tổng 176 13,86
5-nitro-imidazol 1 Metronidazol 1 0,08
1 Timidazol 2 0,16
Tổng 3 0,24
Peptid 1 Polymyxin B 1 0,08
1 Vancomycin 1 0,08
Tổng 2 0,16
Tổng chung 1270 100,00
Nhận xét: Có 5 nhóm kháng sinh với tổng 16 loại kháng sinh được kê tại
Khoa Thận – Tiết Niệu. Kết quả khảo sát trên 1270 tổng lượt kháng sinh sử dụng
cho thấy nhóm kháng sinh được kê nhiều nhất là betalactam với 1069 lượt kê
(chiếm 84,17%), tiếp theo là nhóm kháng sinh quinolon với 176 lượt kê (chiếm
13,86%). Trong số các kháng sinh nhóm betalactam, amoxicilin là kháng sinh được
kê nhiều nhất (23,62%), tiếp theo đó là sulbactam 22,76%); cefoperazon và
cefuroxim cũng chiếm một tỉ lệ lớn trong nhóm betalactam nói riêng và toàn cảnh
kháng sinh tại khoa nói chung với tỷ lệ lần lượt là 18,97% và 14,95%. Ngược lại, có
35
những kháng sinh chỉ xuất hiện 1 lần duy nhất như neomycin, polymyxin B,
metronidazol, vancomycin.
Bảng 3.6. Sử dụng kháng sinh theo mục đích điều trị
Tên bệnh TT Thuốc sử dụng Số lƣợt bệnh nhân
Viêm thận bể thận
cấp
Cefoperazon 133
Sulbactam 108
Amoxicilin 105
Cefuroxim 66
Levofloxacin 41
Ciprofloxacin 24
Amikacin 13
Acid clavulanic 10
Ampicillin 1
Tinidazol 1
Neomycin 1
Polymycin B 1
Tổng 504
Sỏi thận tiết niệu
nhiễm trùng
Amoxicilin 151
Sulbactam 133
Cefuroxim 82
Cefoperazon 61
36
Levofloxacin 34
Acid clavulanic 26
Ciprofloxacin 17
Ampicillin 3
Amikacin 2
Tổng 509
Viêm bàng quang Cefuroxim 30
Cefoperazon 29
Sulbactam 27
Amoxicilin 23
Levofloxacin 23
Ciprofloxacin 13
Acid clavulanic 2
Cefotiam 2
Ampicillin 1
Tinidazol 1
Amikacin 1
Metronidazol 1
Tổng 153
Viêm niệu đạo
không do lậu
Cefoperazon 2
Amoxicilin 1
Ciprofloxacin 1
37
Sulbactam 1
Gentamicin 1
Tổng 6
Viêm tinh hoàn Levofloxacin 9
Sulbactam 7
Amoxicilin 5
Cefoperazon 5
Cefuroxim 3
Ciprofloxacin 2
Tổng 31
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy trong số 699 bệnh án xác định được mục đích
điều trị phân bố chủ yếu vào 5 bệnh lý. Trong đó, bệnh lý viêm thận bể thận cấp và
viêm bàng quang sử dụng nhiều loại kháng sinh nhất 12 loại.
3.2.2. Tỷ lệ kháng sinh dùng đƣờng tiêm
Số lượt kháng sinh được sử dụng trên nhóm 707 bệnh nhân nghiên cứu là
1270 lượt, như vậy tổng số lượt đường dùng tương ứng cũng là 1270 lượt. Đường
dùng kháng sinh được sử dụng theo 2 hình thức là đường uống và đường tiêm. Tỷ lệ
phân bố giữa 2 đường dùng được thể hiện bằng hình dưới đây:
38
Hình 3.4. Đặc điểm về đường dùng kháng sinh
Nhận xét: Kết quả cho thấy số lượt kháng sinh sử dụng bằng đường tiêm
chiếm đa số và gấp khoảng 3 lần so với đường uống.
3.2.3. Sự đổi kháng sinh
o Tỷ lệ đổi kháng sinh
Hình 3.5. Phân bố tỷ lệ đổi kháng sinh trên bệnh nhân
Nhận xét: Trong tổng số 707 bệnh nhân nghiên cứu, có tới gần 1/5 (155 lượt)
số bệnh nhân có sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh trong quá trình điều trị.
o Số lần đổi kháng sinh
23.46%
76.54%
Uống
Tiêm
21,92%
78,08%
Có đổi Không đổi
39
Hình 3.6. Phân bố số lần chuyển đổi sử dụng kháng sinh
Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh, nhận
thấy đa số (83,23%) bệnh nhân có 1 lần chuyển đổi kháng sinh. Tuy nhiên, cũng có
2 bệnh nhân (chiếm 1,29%) có tới 4 lần chuyển kháng sinh.
o Thời gian đổi kháng sinh
Bảng 3.7. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng đầu tiên
Thời gian đổi kháng sinh (ngày) Số bệnh nhân (ngƣời) Tỷ lệ (%)
1 71 45,81
2 32 20,66
3 21 13,56
4 11 7,10
5 5 3,23
6 5 3,23
7 2 1,29
129
16
8
2
0 50 100 150
Một lần
Hai lần
Ba lần
Bốn lần
Số bệnh nhân
40
8 3 1,94
9 1 0,65
10 1 0,65
11 2 1,29
12 1 0,65
Tổng số 155 100,00
Thời gian chuyển đổi trung bình: 2,50 2,21 (min = 1, max = 12)
(ngày)
Nhận xét: Khảo sát trên 155 bệnh nhân có ít nhất 1 lần được chuyển đổi cho
thấy có tới 12 mốc thời gian cho lần chuyển đổi đầu tiên. Bệnh nhân được chuyển
đổi kháng sinh sau 1 ngày sử dụng chiếm tỷ lệ cao nhất (45,81%), tiếp đến là
chuyển đổi sau 2 ngày (20,65%) và 3 ngày (13,56%). Có những bệnh nhân chuyển
đổi sau 9,10 và 12 ngày chiếm tỷ lệ tương đương nhau (0,65%).
Số lần chuyển đổi trung bình là 2,50 2,21 ngày và thời gian chuyển đổi
ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 12 ngày.
Bảng 3.8. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 2
Thời gian đổi kháng sinh
(ngày)
Số bệnh nhân
(ngƣời)
Tỷ lệ (%)
1 8 30,77
2 5 19,23
3 4 15,37
41
4 3 11,54
5 3 11,54
6 1 3,85
7 1 3,85
8 1 3,85
Tổng số 26 100,00
Thời gian chuyển đổi trung bình: 3,00 2,02 (min = 1, max = 8) (ngày)
Nhận xét: Trong tổng số 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc thì chỉ
có 26 trường hợp có sự chuyển đổi lần thứ 2. Trong đó, thời gian chuyển đổi đợt 2
sau 1 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao 30,77%, sau đó giảm dần sau 2 ngày sử dụng là
19,23% và sau 3 ngày sử dụng là 15,37%. Sau 6, 7, 8 ngày vẫn có bệnh nhân đổi
thuốc lần 2 (chiếm tỷ lệ tương đương nhau là 3,85%).
Bảng 3.9. Thời gian đổi kháng sinh sau lần dùng thứ 3 và thứ 4
Thời gian
đổi kháng
sinh (ngày)
Số bệnh
nhân (ngƣời) Tỷ lệ (%)
Số bệnh nhân
(ngƣời) Tỷ lệ (%)
1 3 30,00
2 3 30,00
3 1 10,00 1 50,00
4 1 10,00
5 1 10,00
42
6 1 10,00
7 0 0,00 1 50,00
Thời gian chuyển đổi trung
bình: 2,70 1,77 (ngày)
Thời gian chuyển đổi trung
bình: 5,00 (ngày)
Tổng số 10 100,00 2 100,00
Nhận xét: Trong 10 bệnh án có sự chuyển đổi thuốc lần 3, tỷ lệ đổi thuốc sau
1 ngày điều trị vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất là 30%. Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có duy
nhất 2 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc lần thứ 4 với thời gian đổi thuốc lần
lượt là sau 3 ngày và sau 7 ngày.
o Đặc điểm về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh
Các hình thức của sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh được mô tả trong hình
3.7
Hình 3.7. Tỷ lệ phân bố về hình thức chuyển đổi sử dụng kháng sinh
Nhận xét: Khảo sát 155 bệnh nhân có sự chuyển đổi kháng sinh cùng với 5
hình thức chuyển đổi được thể hiện trên hình 3.10 cho thấy hình thức chuyển đổi
5.81%
40.00%
27.74%
21.29%
5.16%
Cùng nhóm cùng đường
dùng
Khác nhóm cùng đường
dùng
Cùng nhóm khác đường
dùng
Khác nhóm khác đường
dùng
Hỗn hợp
43
khác nhóm cùng đường dùng (uống/tiêm) chiếm tỷ lệ cao nhất (40,00%). Bên cạnh
đó, 27,74% bệnh nhân được giữ nguyên nhóm kháng sinh nhưng có sự chuyển đổi
đường dùng (có thể từ tiêm sang uống hoặc từ uống sang tiêm). Ngoài ra, 21,29%
số bệnh nhân có sự chuyển đổi cả về thuốc cả về đường dùng, 5,81% số bệnh nhân
có sự chuyển đổi các thuốc trong cùng nhóm nhưng vẫn giữ nguyên đường dùng.
Số còn lại là 5,16% bệnh nhân có sự chuyển đổi hỗn hợp.
3.2.3 Sự phối hợp kháng sinh
Số lượng kháng sinh được phối hợp trong một đơn thuốc
Khảo sát 707 bệnh án, chúng tôi thu được 3778 đơn có kê kháng sinh với
tổng số lượt kháng sinh được kê là 5833 lượt. (Đơn thuốc trong điều trị nội trú được
hiểu là thuốc được kê cho một ngày điều trị).
Các đơn có thể chứa từ 1 đến tối đa là 5 kháng sinh. Tỷ lệ phân bố số lượng
kháng sinh trong 1 đơn được thể hiện trong hình 3.8 dưới đây.
Hình 3.8. Phân bố số lượng kháng sinh có trong 1 đơn thuốc
Nhận xét: Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số
các đơn được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có
1984
1570
189 35
0
500
1000
1500
2000
2500
Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS Đơn có 3 KS Đơn có > 3 KS
Số lượng đơn
44
mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp
với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%), trong đó có 189 đơn được kê 3 kháng sinh, 33 đơn
kê 4 kháng sinh và có tới 2 đơn kê 5 loại kháng sinh.
Danh mục các cặp kháng sinh phối hợp thường gặp
Bảng 3.10. Danh mục các cặp phối hợp 2 kháng sinh
STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)
1 Amoxicilin – Sulbactam 1073 61,31
2 Cefoperazon – Sulbactam 94 5,37
3 Ampicillin – Sulbactam 43 2,46
4 Amoxicilin - Acid clavulanic 40 2,29
5 Ampicillin - Acid clavulanic 2 0,11
Tổng 80,93
6 Cefoperazon - Levofloxacin 163 9,31
7 Cefuroxim – Levofloxacin 54 3,09
8 Cefoperazon – Ciprofloxacin 19 1,09
9 Cefuroxim – Ciprofloxacin 8
0,46
45
STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)
Tổng 15,78
10 Ciprofloxacin – Amikacin 11 0,63
11 Cefoperazon – Amikacin 4 0,22
12 Cefuroxim – Amikacin 3 0,17
13 Cefoperazon – Tinidazol 1 0,06
Tổng 1,22
14 Cefoperazon - Cefuroxim 31 1,77
15 Cefuroxim – Cefotiam 1 0,06
Tổng 2,07
Tổng 1750 100,00
Nhận xét: Kết quả cho thấy các cặp phối hợp 2 kháng sinh hay gặp nhất là
phối hợp một kháng sinh nhóm betalactam với một chất ức chế enzym
betalactamase (1252 đơn, chiếm 71,54%), tiếp theo là phối hợp kháng sinh nhóm
cephalosporin với nhóm quinolon (244 đơn, chiếm 13,94%). Có 18 đơn phối hợp
kháng sinh nhóm aminosid với nhóm quinolon/hoặc cephalosporin, 1 đơn phối hợp
giữa nhóm imidazol với cephalosporin. Đặc biệt có 31 đơn (chiếm 1,83%) phối hợp
2 kháng sinh của cùng nhóm cephalosporin.
46
Bảng 3.11. Danh mục các cặp phối hợp 3 kháng sinh
STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)
1 Amoxicilin - Sulbactam - Levofloxacin 24 12,70
2 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin 20 10,58
3 Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin 19 10,05
4 Amoxicilin - Acid clavulanic - Levofloxacin 1 0,53
5 Cefoperazon - Ciprofloxacin - Gentamicin 9 4,76
6 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Amikacin 7 3,70
7 Cefoperazon – Levofloxacin - Timidazol 6 3,17
8 Cefuroxim - Ciprofloxacin - Metronidazol 2 1,06
Tổng 46,55
9 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol 7 3,70
10 Amoxicilin - Sulbactam - Gentamicin 2 1,06
11 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin 2 1,06
Tổng 5,82
47
STT Tên cặp kháng sinh Số lƣợt đơn Tỷ lệ (%)
12 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon 69 36,51
13 Amoxicilin - Sulbactam - Cefuroxim 12 6,35
14 Amoxicilin - Acid clavulanic - Cefuroxim 5 2,65
15 Cefoperazon - Cefuroxim - Ciprofloxacin 4 2,12
Tổng 47,63
Tổng 189 100,00
Nhận xét: Trong tổng số 189 đơn được kê 3 kháng sinh, sự kết hợp giữa 1
kháng sinh nhóm betalactam với 1 chất ức chế betalactamase và 1 kháng sinh nhóm
quinolon gặp với tỷ lệ tương đối cao (64 trường hợp, chiếm 33,86%); tiếp theo là sự
kết hợp giữa 1 kháng sinh nhóm betalactam với 1 thuốc nhóm quinolon và 1 thuốc
diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí như gentamicin, amikacin, metronidazol (24 trường
hợp, chiếm 12,70%); nhóm betalactam phối hợp với ức chế enzym betalactamase và
1 kháng sinh diệt vi khuẩn gram âm, kỵ khí chiếm tỷ lệ ít nhất (11 trường hợp,
chiếm 5,82%). Cặp có 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam phối hợp với 1 chất ức
chế betalactamase hoặc quinolon chiếm tỷ lệ cao nhất (90 trường hợp, chiếm
47,62%).
48
Bảng 3.12. Danh mục các cặp phối hợp trên 3 kháng sinh
STT Tên cặp kháng sinh Số
lƣợt
đơn
Tỷ lệ
(%)
1 Cefoperazon - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 11 31,42
2 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin 7 20,00
3 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Levofloxacin 5 14,29
4 Amoxicilin - Sulbactam - Cefoperazon - Cefuroxim 5 14,29
5 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Ciprofloxacin 3 8,56
6 Amoxicilin - Sulbactam - Amikacin - Levofloxacin 1 2,86
7 Amoxicilin - Sulbactam - Metronidazol - Levofloxacin 1 2,86
8 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Cefoperazon –
Amikacin
1 2,86
9 Amoxicilin - Sulbactam - Ciprofloxacin - Levofloxacin –
Cefuroxim
1 2,86
Tổng 35 100,00
Nhận xét: Trong số 35 đơn được kê ≥ 4 kháng sinh, có khá nhiều đơn thuốc
được kê 2 kháng sinh cùng nhóm (betalactam, hoặc quinolon), đặc biệt như đơn
thuốc số 9 (kết hợp 5 kháng sinh) thì có tới 2 kháng sinh cùng nhóm betalactam và
49
2 kháng sinh khác cùng nhóm quinolon. Sự phối hợp 4 kháng sinh khác được gặp ở
khoa thận tiết niệu bao gồm 1 kháng sinh nhóm betalactam, 1 nhóm quinolon, và 1
nhóm aminosid/hoặc imidazol, kết hợp với 1 chất ức chế betalactamase.
Thời gian sử dụng kháng sinh
Kết quả khảo sát trên 707 bệnh án về thời gian sử dụng kháng sinh được mô
tả trong bảng 3.13
Bảng 3.13. Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng
Trung bình (ngày) Khoảng dao động
5,4 3,4
Thời gian ngắn nhất: 1 ngày
Thời gian dài nhất: 29 ngày
Nhận xét: Thời gian trung bình sử dụng kháng sinh trên mỗi bệnh nhân là 5,4
ngày. Trong đó, thời gian sử dụng ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 29 ngày.
Liều dùng của kháng sinh
Chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh dựa trên khuyến cáo hiệu
chỉnh liều theo chức năng thận. Như vậy, chỉ bệnh nhân nào đánh giá được chức
năng thận, chúng tôi mới đưa vào đánh giá việc hiệu chỉnh liều. Theo hướng dẫn… ,
liều dùng kháng sinh chỉ cần hiệu chỉnh ở những người có
clearance creatinin < 50 mL/phút. Theo kết quả ở bảng 8, trong số 707 bệnh án
nghiên cứu, có 463 bệnh án có đủ số liệu để tính clearance creatinin. Trong số 463
bệnh nhân này, có 153 bệnh nhân có clearance creatinin < 50 mL/phút, là những đối
tượng cần hiệu chỉnh liều, chúng tôi đánh giá việc sử dụng liều kháng sinh trên 153
bệnh nhân này.
50
Bảng 3.14. Đánh giá chế độ liều dùng 24h ở các lượt kháng sinh cần hiệu
chỉnh liều
Tên thuốc
Chức
năng
thận
(ml/phút)
Liều khuyến
cáo Thực tế
Thấp hơn Cao hơn Phù hợp
n % n % n %
Amoxicilin
50-20 500 mg/12 giờ
1 50,00
17 15,3
2
112 28,57 20-10 500 mg/12 giờ.
<10 500 mg/24 giờ.
Ampicillin
50-20
0,25g-1g/ lần,
cứ 6 giờ một
lần
3 0,77 20-10
<10
0,25g-1g/ lần,
cứ 8 giờ một
lần
Sulbactam 1 50,00 16 14,4
1 111 28,32
Acid
clavulanic 1 0,90 4 1,02
Ciprofloxac
in 50-20
NKĐTN dưới:
100mg x 2 lần/
24 giờ.
NKĐTN trên:
2 1,80 35 8,93
51
250- 500mg x
2 lần/ 24 giờ
20-10 250mg-
500mg/12h
<10 250-
500mg/12h
Levofloxaci
n
50-20
500mg sau đó
giảm liều
xuống 250mg
3 2,70
65 16,57 20-10
500mg sau đó
giảm
<10 liều xuống
125mg
Amikacin
50-20
3 2,70
62 15,82 20-10
<10 7,5 mg/kg thể
trọng/ ngày.
Tổng 2 100,0
0 42
100,
00 392
100,0
0
Tổng số
lƣợt = 436 Lƣợt 2 0,46 42 9,63 392 89,91
n: số lượt kháng sinh
%: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều
52
Nhận xét: Số lượt thuốc cần hiệu chỉnh là 436 lượt chiếm 34,33% tổng số lượt thuốc
được sử dụng ( 1270 lượt). Trong đó, các thuốc được kê phù hợp với khuyến cáo về
chức năng thận chiếm tỷ lệ cao 89,91%, liều cao hơn khuyến cáo chiếm 9,36% và
chủ yếu vào thuốc amoxicilin/sulbactam . Chỉ có 2 kháng sinh được kê với liều thấp
hơn so với khuyến cáo là ampicillin và acid clavulanic. Thực tế, thì đây chính là
thành phần của thuốc biệt dược Saldic 1,5g.
Ngoài ra, bên cạnh những bệnh nhân cần được hiệu chỉnh liều theo cn thận. Chúng
tôi cũng khảo sát liều dùng ks trên những bệnh nhân không cần hiệu chỉnh liều theo
chức năng thận.
Bảng 3.15. Đánh giá chế độ liều dùng 24 giờ ở nhóm không cần hiệu chỉnh
Nhóm kháng sinh Tên thuốc Cao hơn
khuyến cáo
Phù hợp với
khuyến cáo
n % n %
Beta – lactam Amoxicilin 1 1,52 56 14,43
Sulbactam 1 1,52 55 14,18
Acid
clavulanic
4 1,03
Cefoperazon 4 6,06 164 42,26
Cefuroxim 57 86,36 79 20,36
Aminoglycosid Amikacin 3 0,77
Gentamicin 1 0,26
Neomycin 1 0,26
Quinolon Ciprofloxacin 1 1,52 7 1,80
Levofloxacin 1 1,52 15 3,87
5-nitro-imidazol Metronidazol 1 0,26
53
Timidazol 1 1,52 1 0,26
Peptid Polymyxin B 1 0,26
Tổng 66 100,00 388 100,00
Tổng số lƣợt = 454 lƣợt 66 14.54 388 85.46
n: số lượt kháng sinh
%: tỷ lệ % so với tổng số lượt kháng sinh cùng nhóm liều
Nhận xét: Có 454 lượt kháng sinh có thể đánh giá liều được xếp vào nhóm
khảo sát này, chiếm 35,75% tổng số lượt kê kháng sinh và chiếm 51,01% tổng số
lượt kháng sinh có thể đánh giá liều. Kết quả cho thấy, tỷ lệ kháng sinh được kê liều
phù hợp khuyến cao chiếm tỷ lệ cao chiếm 85,46%%. Có 66 lượt (14,54%) kháng
sinh có liều dùng cao hơn liều khuyến cáo, trong đó kháng sinh chiếm tỷ lệ cao
nhất trong nhóm này là cefuroxim với 86,36%. Không có kháng sinh nào được kê
với liều thấp hơn khuyến cáo.
54
CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN
Dựa trên quyết định 772 của Bộ Y Tế ban hành ngày 04 tháng 03 năm 2016
về việc ban hành tài liệu “ Hướng dẫn thực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh
viện”, vai trò của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh phải thông tin, báo cáo được
mô hình bệnh tật, tình hình sử dụng kháng sinh, kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn
bệnh viện [6]. Và dựa trên những số liệu ghi nhân được làm cơ sở để chúng tôi đưa
ra 2 mục tiêu chính của đề tài.
4.1. Đặc điểm mô hình nhiễm khuẩn tại khoa
- Đối tượng bệnh nhân ở độ tuổi 41-60 chiếm tỷ lệ cao 44,55%, > 60 tuổi chiếm
26,73%. Điều này có thể do đặc điểm bệnh viện E – bệnh viện dành cho cán bộ hưu
trí.
- Có 5 bệnh nhiễm khuẩn được ghi nhận, trong đó sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng và
viêm thận bể thận cấp chiếm tỷ lệ cao 41,30% và 40,17%. Con số có sự phù hợp với
con số đưa ra trong Hướng dẫn điều trị các bệnh khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam
năm 2013 [7] và trong báo cáo của Đặng Thị Việt Hà: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, biến chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh
viên BM “ (2016) : 51.5% nhiễm khuẩn tiết niệu là viêm thận bể thận cấp [9]. Tuy
nhiên, có 5,38% số bệnh nhân chúng tôi không ghi nhận được bệnh lý do không đủ
các ghi nhận về dấu hiệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng và vi sinh.
- Thủ thuật trên bệnh nhân cũng là một trong nhưng yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm
khuẩn đường tiết niệu hay gián tiếp ảnh hưởng đến việc sủ dụng kháng sinh. Trong
707 bệnh nhân, thì chỉ có 357 bệnh nhân có sử dụng thủ thuật chiếm 50,50% trong
đó 72,55% bệnh nhân có sử dụng 1 thủ thuật chỉ có 27,45% số bệnh nhân dùng trên
2 thủ thuật. Tuy con số không lớn, nhưng số thủ thuật càng tăng thì nguy cơ nhiễm
khuẩn càng tăng và số kháng sinh sử dụng cũng tăng (kháng sinh dự phòng + kháng
sinh điều trị nhiễm khuẩn do thủ thuật (nếu có)).
- Đánh giá được chức năng thận, giúp ta có thể lựa chọn thuốc và có chế độ liều phù
hợp [3]. Tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 65,49% số bệnh nhân đủ dữ liệu
(cân năng, creatinin niệu, tuổi, giới tính) để tính được chức năng thận. Như vậy, có
tới 34,51% số bệnh nhân là không đánh giá được chức năng thận đồng nghĩa không
đánh giá được chế độ liều trên nhóm đối tượng này. Trong số 65,49% số bệnh nhân
55
đánh giá được chức năng thận đa phần, bệnh nhân có chức năng thận suy giảm
chiếm 91,58% trong đó 33,05% số bệnh nhân suy thận trung bình và suy thận nặng.
Đây là nhóm bệnh nhân cần đặc biệt chú ý trong vấn đề hiệu chỉnh liều.
4.2. Tình hình sử dụng kháng sinh tại khoa
- Các kháng sinh sử dụng tại khoa: Kết quả khảo sát tình hình sử dụng
khángsinh tại khoa thận – tiết niệu, bệnh viện E trong vòng 8 tháng cho thấy.
Có 16 kháng sinh được sử dụng trong việc kê đơn với khoảng 24 biệt dược
khác nhau. Có 5 nhóm kháng sinh được sử dụng là nhóm: Beta lactam,
Aminoglycosid, Quinolon, Peptid và nhóm 5-nitro-imidazol . Trong đó,
nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Beta lactam chiếm
84,16% tổng số lần kháng sinh xuất hiện. Trong nhóm betalactam kháng sinh
amoxicilin và phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 23,62% và 22,76%, tiếp đến
là cefoperazon và cefuroxim. Có thể thấy sự phù hợp với về phổ tác dụng với
vi khuẩn thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu là
E.coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp. (12,8%),
Pseudomonas spp. (8.2%) và Acinetobacter spp. (5,6%) [7]. Tuy nhiên, tại
khoa chúng tôi thấy tỷ lệ rất thấp số bệnh nhân có làm vi sinh học. Thêm vào
đó, là sự phù hợp với đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn tại khoa. Như kết quả về
các bệnh nhiễm khuẩn tại khoa cho thấy, 2 bệnh nhiễm khuẩn chính là sỏi
thận tiết niệu nhiễm trùng và viêm thận bể thận cấp. Mà theo hướng dẫn sử
dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [5], thuốc điều trị 2 bệnh này bao
gồm các nhóm sử dụng với tỷ lệ cao trên.
- Độ dài đợt điều trị: Theo nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng kháng sinh
trung bình là khoảng 5,4 ngày. Điều này là khá phù với nguyên tắc sử dụng
kháng sinh. Theo đó, độ dài đợt điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm
khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnh. Các trường hợp
nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình thường đạt kết quả sau 7 - 10 ngày những
trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn ở những tổ chức mà kháng sinh
khó thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao…thì đợt
điều trị dài hơn nhiều. Tuy nhiên, một số bệnh nhiễm khuẩn chỉ cần một đợt
ngắn như nhiễm khuẩn tiết niệu - sinh dục chưa biến chứng (khoảng 3 ngày,
thậm chí một liều duy nhất).
- Đường dùng: Đường tiêm chiếm tỷ lệ cao 76,54% gấp hơn 3 lần kháng sinh
sử dụng đường uống. Để đánh giá được sự phù hợp về đường dùng, cần biết
56
được mức độ bệnh cũng như con đường gây nhiễm [7]. Tuy nhiên, 2 yếu tố
này chúng tôi không ghi nhận được trong bệnh án, do đó chúng tôi không kết
luận được sự phù hợp về liều dùng.
- Sự chuyển đổi sử dụng kháng sinh.
Sự chuyển đổi sử dụng thuốc có thể là chuyển đổi đường dùng, chuyển đổi thuốc
cùng nhóm hoặc khác nhóm. Sự chuyển đổi nhằm giúp tăng khă năng điều trị, giảm
chi phí...
Theo kết quả trình bày trên ta thấy.
Sự chuyển đối tối đa là có 4 lần đổi, số lần đổi tỷ lệ nghịch với số bệnh
nhân.. Có tới 155 bệnh án có sự chuyển đổi sử dụng thuốc chiếm 21,92%.
Sự chuyển đổi sử dụng thuốc đặc biệt là đường dùng là hợp lý nếu bệnh nhân
thuyên giảm tình trạng lâm sàng và thời gian điều trị là trên 3 ngày [3]. Tuy
nhiên, chuyển đổi tới 3- 4 lần trong quá trình điều trị nên xem xét kĩ lưỡng vì
nó ảnh hưởng đến các vấn đề như: chi phí, việc sử dụng đúng thuốc đúng
giờ, đúng liều của bệnh nhân, thêm vào đó là hiệu quả điều trị. Ở đây, chúng
tôi không ghi lại được số ngày điều trị, cũng như số lượng thuốc chuyển đổi
của các bệnh án này do đó, chưa thể khẳng định sự hợp lý hay không của nó.
Thời gian chuyển đổi: nếu xét trên thời gian trung bình của từng lần đổi (
2,50; 3,00; 2,70; 5,00 ngày tương ứng lần 1 , lần 2, lần 3, lần 4) ta thấy có sự
phù hợp so với hướng dẫn [3]. Tuy nhiên, khi ta xét chi tiết, có khá nhiều
bệnh nhân chỉ dùng thuốc 1 ngày đã chuyển đổi (45,81% - 30,77% - 30,00%
ở các lần đổi thuốc đợt 1,2,3), chỉ sau 24h việc đánh giá biến đổi lâm sàng là
chưa đủ để có thể lựa chọn kháng sinh thay thế phù hợp.
Hình thức chuyển đổi: Chủ yếu là sự chuyển đổi khác nhóm cùng đường
dùng chiếm 40,00%, sự chuyển đổi này có thể nhằm thay đổi phổ tác dụng
cho phù hợp với vi khuẩn gây bệnh. Nhưng chúng tôi lại ghi nhận được rất ít
xét nghiệm vi sinh học cũng như kết quả kháng sinh đồ. Tiếp theo là sự
chuyển đồi khác nhóm cùng đường dùng chiếm 27,74%, 21,27% là sự
chuyển đổi khác nhóm khác đường dùng, việc chuyển đổi này có thể do
muốn làm thay đổi sinh khả dụng cũng như phổ tác dụng.
- Phổi hợp kháng sinh
57
Trong tổng số 3778 đơn thuốc có kháng sinh được khảo sát, đa số các đơn
được kê 1 kháng sinh với 1984 đơn (chiếm 52,51%), tiếp đến là các đơn có
mặt 2 kháng sinh với 1570 lượt (41,56%). Đơn có ≥ 3 kháng sinh chiếm tỷ lệ
thấp với tổng 229 đơn (chiếm 5,93%). Đơn trên 3 kháng sinh tuy chiếm tỷ lệ
thấp hơn, nhưng đây là nhóm đơn có nguy cơ cao về sự không phối hợp
trong các đơn này. Có thể thấy, số thuốc kháng sinh trong 1 đơn thuốc càng
cao, tỷ lệ sự phối hợp không hợp lý cũng càng cao.
Sự phối hợp của 2 kháng sinh: Có 15 cặp phối hợp, trong đó betalactam và
phối hợp của nó chiếm tỷ lệ cao 80,93%, đây là sự kết hợp có sẵn trong biệt
dược. Có 4 cặp phối hợp không có trong phác đồ điều trị bệnh [5] nhưng phù
hợp theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh [3] chiếm 15,78%. Ở
đây, có thể thấy là sự kết hợp của 2 nhóm kháng sinh diệt khuẩn betalactam
và quinolon. Sự phối hợp này sẽ có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng và
phổ kháng khuẩn [3]. 4 cặp phối hợp là theo khuyến cáo điều trị bệnh lý
[5,7,9] chiếm 1,22%. Đáng chú ý là có 2,07% sự phối hợp không hợp lý, 2
kháng sinh được phối hợp cùng nhóm với nhau, điều này sẽ làm giảm tác
dụng của kháng sinh cũng như tăng nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn.
Sự phối hợp 3 kháng sinh: Có 15 sự phối hợp, trong đó 8 sự phối hợp giữa
betalactam, phối hợp của nó và 1 kháng sinh nhóm quinolon chiếm 46,55%.
Sự phối hợp này dù không có trong khuyến cáo điều trị bệnh nhưng phù hợp
so với nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh. Chỉ có 3 cặp theo đúng
khuyến cáo điều trị bệnh nhiễm khuẩn [5]. Đặc biệt, tỷ lệ phối hợp không
hợp lý chiếm tỷ lệ cao 47,63% (4 sự phối hợp cuối).
Sự phối hợp trên 3 kháng sinh: Có 9 sự phối hợp, trong đó chỉ có 3 sự phối
hợp (6,7,8) là đúng theo nguyên tắc về cơ chế phối hợp kháng sinh chiếm
14,28%. Còn lại tỷ lệ rất cao 85,72% sự phối hợp là chưa hợp lý.
Việc phối hợp từ 3 kháng sinh trở lên (không tính trường hợp có ức chế
enzym) cần được xem xét thận trọng hơn vì điều trị phối hợp không chọn lọc
đồng thời nhiều KS không cho kết quả tỉ lệ khỏi bệnh cao hơn điều trị từng
KS đơn lẻ có trong phối hợp kháng sinh [5]. Ở đây, có thể bác sĩ muốn điều
trị bao vây, tuy nhiên chúng tôi chưa có điều kiện trao đổi trực tiếp với bác sĩ
nên cũng chưa đưa ra được kết luận chính xác.
58
- Liều dùng: Do đặc thù của khoa liên quan đến thận – tiết niệu và đặc thù về
độ tuổi bệnh nhân, tuổi trung bình 50,21 ± 15,37 tuổi nên các nguy cơ về suy giảm
chức năng thận rất cao. Từ có, sự chú ý về kê liều cho các bệnh nhân này cần được
chú trọng. Trong 2 nhóm đối tượng, nhóm bệnh nhân cần hiệu chỉnh liều và nhóm
không cần hiểu chỉnh liều. Có thể thấy, ở cả 2 nhóm, tỷ lệ kê liều phù hợp cao
81,89% ở nhóm cần hiệu chỉnh và 85,46% nhóm không cần hiệu chỉnh. Trong
nhóm hiệu chỉnh, kháng sinh có tỷ lệ kê cao hơn khuyến cáo là amoxicilin và phối
hợp của nó sulbactam, còn trong nhóm không cần hiệu chỉnh là cefuroxim (chiếm
86,36%).
59
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 707 bệnh án của BN điều trị tại khoa thận- tiết niệu, Bệnh
viện E tiêu chuẩn lựa chọn,về cơ bản đề tài đã đạt được mục tiêu đã đặt ra.
1. Mô hình bệnh nhiễm khuẩn tại Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện E
Nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần thuộc độ tuổi trung niên và cao tuổi.
- Tỷ lệ nam / nữ là: 1,50
- Tỷ lệ mắc bệnh phổ biến là: sỏi thận niệu quản nhiễm trùng (40,30%) và
viêm thận bế thận cấp (40,17%)
- Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm chiếm 91,58%
2. Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại Khoa Thận - Tiết Niệu,
Bệnh viện E.
- 16 loại kháng sinh được kê đơn, tỷ lệ gặp cao nhất là nhóm Betalactam
(84,17%).
- Đường dùng: tiêm/uống là 3,26.
- Tỷ lệ bệnh nhân chuyển đổi sử dụng thuốc là: 21,92% tối đa là có 4 lần
chuyển đổi sử dụng kháng sinh chiếm 1,29%
- Số lượng kháng sinh có thể gặp trong 1 đơn: 1 - 5 kháng sinh.
- Tỷ lệ phối hợp : 1.22% ( phối hợp 2 kháng sinh), 5,82% (phối hợp 3 kháng
sinh) là có sự phù hợp theo khuyến cáo.
- Liều dùng: phù hợp ( 85,46% nhóm ko cần hiệu chỉnh, 89,91% - nhóm cần
hiệu chỉnh). Đặc biệt, còn 10,06% KS chưa được hiệu chỉnh liều theo đúng
chức năng thận.
- Thời gian sử dụng kháng sinh: 5,4 3,4 ngày
ĐỀ XUẤT
1. Bệnh án cần ghi rõ hơn các thông tin liên quan để tính được độ thanh thải
Clcr, từ đó giúp lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều hợp lý.
2. Sự phối hợp kháng sinh, chuyển đổi sử dụng cần có sự trao đổi giữa
người thực hiện nghiên cứu và bác sĩ điều trị để có kết quả cụ thể hơn.
3. Cần có các xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây
60
bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ để đưa ra được kháng sinh hợp lí.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu Tiếng Việt
1. PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh (2016), Hướng dẫn điều trị kháng sinh theo
kinh nghiệm, NXB Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học
3. Bộ Y Tế (2012), Dược lý học tập 2, NXB Y học, Hà Nội
4. Bộ Y Tế (2013), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, NXB Y học, Hà Nội
5. Bộ Y Tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015, NXB Y học, Hà
Nội.
6. Bộ Y Tế (2016), Quyết định 772 Hướng dẫn thực hiện sử dụng kháng sinh
trong bệnh viện.
7. Hội Tiết Niệu – Thận Học Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn
đường tiết niệu ở Việt Nam 2013, NXB Y học, Hà Nội.
8. Van P. H. (2007). Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh lâm sàng. Nhà xuất bản Y học.
9. Đặng Thị Việt Hà & cộng sự (2016), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, biến
chứng và các biến cố thuận lợi của NKTN tại khoa thận tiết niệu bệnh viên
Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai
10. Nguyễn Thị Hiền Lương (2012), Nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh tại
bệnh viện Việt Ðức giai đoạn 2009 – 2011, Khóa luận tốt nghiệp 2012, Đại
Học Dược Hà Nội.
11. Pham Thị Thúy Vân (2013), Ðánh giá tính hiệu quả và an toàn của amikacin
với chế độ liều hiện dùng trong điều trị một số loại nhiễm khuẩn, Luận án tiến
sĩ dược học 2013, Đại học Dược Hà Nội.
Tài liệu nước ngoài.
12. Baily & Scott’ s Diagnostic Microbiology (2002), 926-938
13. Burke A.Cunha (2011), Antibiotic Essentials, Jones & Barlett Publishers
14. Foxman B. (2002), “Epidemiology of urinary tract infections: incidence,
morbidity, and economic costs”, Am J Med;113 Suppl 1A:5S-13S.
15. Foxman B. (2010),.” The epidemiology of urinary tract infection”. Nat Rev
Urol.;7, 653–660
16. Gould I.M., van der Meer J.W.M (2005), Antibiotic Policies: Theory and
Practice, Plenum Bup Corp, pp. 68 - 87.
17. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. “Infectious Diseases Society of
America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases.
International clinical practice guidelines for the treatment of acute
uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the
Infectious Diseases Society of America and the European Society for
Microbiology and Infectious Diseases”. Clin Infect Dis, 52(5), 103–20.
18. Holloway K., et al., (2003), Drug and Therapeut ics Committees - A Practical
Guide. World Health Organization and Management Sciences for Health.
Geneva, Switzerland, 85-90.
19. Humphreys G, Fleck F (2016) "United Nations meeting on antimicrobial
resistance", World Health Organization. Bulletin of the World Health
Organization , 94(9), 638.
20. Kunin CM (1994). Urinary tract infection in female. Clin Infect Dis 18:1
21. Lindsay E Nicole (2010). Infectious Diseases Vol I. 615-622
22. Lyles A., et al.,(2001), "Ambulatory drug utilization review: opportunities for
improved prescription drug use", Am J Manag Care, 7(1), 75-81.
23. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. “Multistate point-prevalence
survey of healthcare-associated infections”. N Engl J Med. 2014;370,1198–
1208.
24. Marilyn Bulloch (2016). “Latest Advancements in Antimicrobial Therapy”.
PharmacyTimes
25. Schappert SM, Rechtsteiner EA (2011), “Ambulatory medical care utilization
estimates for 2007”. Vital Health Stat., 13(1), 38.
26. SHPA Comittee of Specialty Practice in Drug Use Evaluation (2004), "SHPA
Standards of Practice for Drug Use Evaluation in Australian Hospitals",
Pharmacy Practice and Research, 34(3), 220-223.
27. Stamm WE et al (1989). Urinary tract infection: from pathogenesis to
treatment. J Infect Dis 159:400
28. Stephen T Chamber (2010). Infectious Diseases Vol I. 589-597
29. World-Health-Organization, (2003), Introduction to Drug Utilization
Research. World Health Organization. Geneva,Switzerland.
PHỤ LỤC
Phụ lục 1.
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH ÁN BỆNH VIỆN E
Khoa: Thận-Tiết niệu (B2) Mã lƣu trữ
I. THÔNG TIN BỆNH NHÂN
1. Họ tên:...............................
2. Giới tính: Nam 1 Nữ 2 Mang thai
3. Tuổi: ..................................
4. Ngày vào khoa:................... Ngày rời khoa:....................
5. Chẩn đoán ra viện:
Bệnh chính:.........................
Bệnh mắc kèm;...................
6. Các can thiệp trên bệnh nhân
.........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
7. Tình trạng rời khoa:
Khỏi 1 Đỡ, giảm 2 Không thay đổi 3 Nặng hơn 4 Tử vong 5
II. GIÁM SÁT BỆNH NHÂN TRONG QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG
THUỐC
Giám sát chức năng thận ban đầu
Ngày xét nghiệm [creatinin] (umol/l) Độ thanh thải
Clcr(ml/phút)
.../.../.....
III. THÔNG TIN SỬ DỤNG THUỐC
Ngày
Tình
trạng
lâm
sàng
Thuốc
sử
dụng
Liều
dùng
Đường
dùng
Biệt
dược
Hoạt
chất
Quy
cách
Liều/
1 lần
Số
lần/24h
Tổng
liều/
24h
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
.../.../.....
Phụ lục 2
PHIẾU XỬ LÝ THÔNG TIN SƠ BỘ
Thời gian điều trị: ..........(ngày)
Chức năng thận ban đầu (độ):..........
Bệnh chính:....................
Số lượng bệnh:..............
Số lượng TT-PT:..........
I. Khảo sát thuốc nói chung
Tổng số lượt đơn thuốc bệnh nhân sử dụng:............
Tên thuốc Tần suất(số lượt) Tên thuốc Tần suất(số lượt)
II. Khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh
1. Thời gian sử dụng và các loại đơn kháng sinh
- Số lượt KS được sử dụng:...../ Đợt 1:......ngày/ Đợt 2:....ngày/ Đợt
3:.......ngày.
- Thời gian sử dụng KS/BN:....... ngày.
Đơn có 1 KS Đơn có 2 KS Đơn có 3 KS Đơn có>3 KS
Số lượt Tên
KS Số lượt
Tên
KS Số lượt Tên KS
Số
lượt Tên KS
Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn Tổng số lượt đơn
Tổng số lượt đơn có kháng sinh:................(đơn)
2.Liều kháng sinh
Thuốc Liều Đường dùng Thuốc-
tg
PH Thấp Cao O P
Tổng:
3.Liều theo chức năng thận
Tên thuốc Chức
năng thận
(ml/phút)
Liều khuyến
cáo
Thực tế
Thấp hơn Cao hơn Phù hợp
n % n % n %
4.Chỉ định
a.Phù hợp b. Phù hợp 1 phần c. Không phù hợp/ ko rõ
5.Phối hợp
a.Hợp lý b. Không hợp c. Không rõ d. Không phối hợp
6. Sự đổi thuốc
- Có hay không đổi thuốc: .................(1. Có 2. Không)
- Số đợt đổi thuốc: ..................
Đợt đổi thuốc Thời gian (ngày)
1
2
3
4
5
6
- Hình thức đổi thuốc:......
1.Cùng nhóm cùng đường dùng 2. Khác nhóm cùng đường dùng
3.Cùng nhóm khác đường dùng 4. Khác nhóm khác đường dùng
5. Hỗn hợp