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201020102010

의료기관인증기준집(안)의료기관인증기준집(안)의료기관인증기준집(안)

보 건 복 지 부

의료기관평가인증추진위원회

차 례

◈ 제1장 인증기준의 이해 ·····················································································1

◈ 제2장 개별 문항의 이해 ·················································································10

Ⅰ. 기본가치체계 ·································································································· 10

1. 안전보장활동 ···························································································· 10

2. 지속적인 질 향상 ····················································································· 22

Ⅱ. 환자진료체계 ·································································································· 33

3. 진료전달체계와 평가 ··············································································· 33

4. 환자진료 ···································································································· 52

5. 수술 및 마취진정관리 ·············································································· 70

6. 약물관리 ···································································································· 75

7. 환자권리존중 및 보호 ·············································································· 85

Ⅲ. 행정관리체계 ·································································································· 94

8. 경영 및 조직운영 ····················································································· 94

9. 인적자원관리 ·························································································· 100

10. 감염관리 ································································································ 108

11. 안전한 시설 및 환경관리 ···································································· 122

12. 의료정보관리 ························································································· 130

Ⅳ. 성과관리체계 ································································································ 134

13. 임상질지표 ···························································································· 134

◈ 부록 ················································································································135

◈ 의료기관평가인증추진단 연락처 ··································································163

2010 의료기관인증지침서(안) 1

제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하여

병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계

전문기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하여

필요한 예산을 지원할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여

인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다.

[전문개정 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의2(의료기관인증위원회) ① 보건복지부장관은 의료기관 인증에 관한 주요 정책을

심의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 의료기관인증위원회(이하 이 조에서 "위원회"라

한다)를 둔다.

② 위원회는 위원장 1명을 포함한 15인 이내의 위원으로 구성한다.

③ 위원회의 위원장은 보건복지부차관으로 하고, 위원회의 위원은 다음 각 호의 사람 중에서

보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

1. 제28조에 따른 의료인 단체 및 제52조에 따른 의료기관단체에서 추천하는 자

2. 노동계, 시민단체(「비영리민간단체지원법」 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다),

소비자단체(「소비자기본법」 제29조에 따른 소비자단체를 말한다)에서 추천하는 자

3. 보건의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

4. 보건복지부 소속 3급 이상 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 공무원

④ 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 인증기준 및 인증의 공표를 포함한 의료기관 인증과 관련된 주요 정책에 관한 사항

2. 제58조제3항에 따른 의료기관 대상 평가제도 통합에 관한 사항

3. 제58조의7제2항에 따른 의료기관 인증 활용에 관한 사항

4. 그 밖에 위원장이 심의에 부치는 사항

⑤ 위원회의 구성 및 운영, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제1장 인증기준의 이해

1.1 인증관련 개정 의료법

2 2010 의료기관인증지침서(안)

제58조의3(의료기관 인증기준 및 방법 등) ① 의료기관 인증기준은 다음 각 호의 사항을

포함하여야 한다.

1. 환자의 권리와 안전

2. 의료기관의 의료서비스 질 향상 활동

3. 의료서비스의 제공과정 및 성과

4. 의료기관의 조직·인력관리 및 운영

5. 환자 만족도

② 보건복지부장관은 인증을 신청한 의료기관에 대하여 제1항에 따른 인증기준의 충족

여부를 평가하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 평가한 결과와 인증등급을 지체 없이 해당 의료기관의

장에게 통보하여야 한다.

④ 인증등급은 인증, 조건부인증 및 불인증으로 구분한다.

⑤ 인증의 유효기간은 4년으로 한다. 다만, 조건부인증의 경우에는 유효기간을 1년으로 한다.

⑥ 조건부인증을 받은 의료기관의 장은 유효기간 내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따라

재인증을 받아야 한다.

⑦ 제1항에 따른 인증기준의 세부 내용은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의5(이의신청) ① 의료기관 인증을 신청한 의료기관의 장은 평가결과 또는 인증등급에

관하여 보건복지부장관에게 이의신청을 할 수 있다.

② 제1항에 따른 이의신청은 평가결과 또는 인증등급을 통보받은 날부터 30일 이내에 하여야

한다. 다만, 책임질 수 없는 사유로 그 기간을 지킬 수 없었던 경우에는 그 사유가 없어진

날부터 기산한다.

③ 제1항에 따른 이의신청의 방법 및 처리 결과의 통보 등에 필요한 사항은 보건복지부령

으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의6(인증서와 인증마크) ① 보건복지부장관은 인증을 받은 의료기관에 인증서를 교부

하고 인증을 나타내는 표시(이하 "인증마크"라 한다)를 제작하여 인증을 받은 의료기관이

사용하도록 할 수 있다.

② 누구든지 제58조제1항에 따른 인증을 받지 아니하고 인증서나 인증마크를 제작·사용하

거나 그 밖의 방법으로 인증을 사칭하여서는 아니 된다.

③ 인증마크의 도안 및 표시방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]


제58조의7(인증의 공표 및 활용) ① 보건복지부장관은 인증을 받은 의료기관에 관하여 인증

기준, 인증 유효기간 및 제58조의3제2항에 따라 평가한 결과 등 보건복지부령으로 정하는

사항을 인터넷 홈페이지 등에 공표하여야 한다.

② 보건복지부장관은 제58조의3제3항에 따른 평가 결과와 인증등급을 활용하여 의료기관에

대하여 다음 각 호에 해당하는 행정적·재정적 지원 등 필요한 조치를 할 수 있다.

1. 제3조의4에 따른 상급종합병원 지정

2. 제3조의5에 따른 전문병원 지정

3. 그 밖에 다른 법률에서 정하거나 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 사항

③ 제1항에 따른 공표 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의8(자료의 제공요청) ① 보건복지부장관은 인증과 관련하여 필요한 경우에는 관계

행정기관, 의료기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 자료의 제공 및 협조를 요청할 수 있다.

② 제1항에 따른 자료의 제공과 협조를 요청받은 자는 정당한 사유가 없는 한 요청에 따라야

한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의9(의료기관 인증의 취소) ① 보건복지부장관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는

경우에는 의료기관 인증 또는 조건부인증을 취소할 수 있다. 다만, 제1호 및 제2호에 해당하는

경우에는 인증 또는 조건부인증을 취소하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 인증 또는 조건부인증을 받은 경우

2. 제64조제1항에 따라 의료기관 개설 허가가 취소되거나 폐쇄명령을 받은 경우

3. 의료기관의 종별 변경 등 인증 또는 조건부인증의 전제나 근거가 되는 중대한 사실이

변경된 경우

② 제1항제1호에 따라 인증이 취소된 의료기관은 인증 또는 조건부인증이 취소된 날부터

1년 이내에 인증 신청을 할 수 없다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]


기본가치 측면 환자진료 측면 행정 및 지원 측면 성과관리 측면

1. 안전보장활동 3. 진료전달체계와 평가 8. 경영 및 조직운영 13. 임상질지표

↓ ↓ ↓

2. 지속적인 질 향상 4. 환자진료 9. 인적자원관리

↓ ↓

5. 수술 및 마취진정관리 10. 감염관리

↓ ↓

6. 약물관리 11. 안전한 시설 및 환경관리

↓ ↓

7. 환자 권리 존중 및 보호 12. 의료정보관리

▼ ▼ ▼ ▼

Ⅰ. 기본가치체계 Ⅱ. 환자진료체계 Ⅲ. 행정관리체계 Ⅳ. 성과관리체계

1.2 인증기준의 틀

○ 국내 인증기준의 틀의 구성은 다음과 같다.

① 기본가치체계 : 의료기관이 마땅히 갖추어야 할 환자안전과 질 향상을 기본가치로 제시

② 환자진료체계 : 환자진료의 전 과정을 추적 가능하도록 구성

③ 행정관리체계 : 양질의 환자진료를 지원하기 위한 기능과 조직의 전문성을 추구

④ 성과관리체계 : 진료결과지표의 관리를 통한 질 향상

[표1] 인증기준의 기본 틀

○ 인증기준의 틀을 도식화하면 다음과 같다.

[그림1] 인증기준의 틀 도해


Chapter (장) Category (범주) Standards (기준) ME (조사항목)

Ⅰ. 기본가치체계 7 15 71

1 안전보장활동

환자안전 4 16

직원안전 1 5

환경안전 2 10

2 지속적인 질 향상

질 향상 운영체계 1 5

질 향상활동 1 6

환자안전활동 1 6

지표관리체계 5 23

Ⅱ. 환자진료체계 15 38 196

3 진료전달체계와 평가

진료전달체계 5 26

환자평가 3 13

검사체계 4 22

4 환자진료환자진료체계 6 29

중증환자진료체계 4 23

5 수술 및 마취진정 관리수술관리 2 8

마취진정관리 3 12

6 약물관리

약물관리체계 1 4

구매선정 및 보관 2 11

조제 1 6

투약 및 모니터링 2 12

7 환자 권리 존중 및 보호

환자권리존중 2 12

불만고충처리 1 5

동의서 1 7

장기이식관리 1 6

Ⅲ. 행정관리체계 18 29 130

8 경영 및 조직 운영

조직운영(의료기관) 1 4

조직운영(임상진료) 1 5

조직운영(부서단위) 1 4

경영관리 1 5

의료윤리경영 2 7

9 인적자원관리

인적자원관리 4 15

직원교육 1 4

의료인력 적정성 1 6

10 감염관리감염관리체계 2 8

특수부서 감염관리 6 32

11 안전한 시설 및 환경관리

시설환경 안전관리체계 2 9

설비시스템 1 5

보안관리 1 3

위험물질관리 1 4

재난관리 1 2

12 의료정보관리

의료정보 관리체계 1 6

의무기록 완결도 관리 1 5

의료정보수집 및 정보공유활용 1 6

Ⅳ. 성과관리체계 1 1 7

13 임상질지표 임상질지표 1 7

계 41 83 404

1.3 전체 문항의 구성

○ 인증기준 구성 : 전체 4개 영역 - 13개 장 - 41개 범주 - 83개 기준 - 404개 조사항목


필수각 의료기관의 규정에 반드시 포함되어야 하는 요소

기준의 이해에 ‘~를 포함하여야 한다’, ‘~를 포함한다’ 등으로 표현함

비필수각 의료기관의 규정에 포함할 것을 권장하나 병원이 필요로 하는 요소 선택 가능

기준의 이해에 ‘~를 포함할 수 있다’ 등으로 표현함

1.4 기준의 이해

○ 평가대상

평가대상은 평가를 받게 되는 대상기관을 의미한다. 30병상 이상의 입원시설이 있는 병원급

이상을 대상으로 하며, 의원급은 제외된다. 필요 시 평가대상 기관의 수준을 명시함으로써

평가문항의 수준을 조정할 수 있다.

○ 등급분류

등급분류는 [공통]과 [대형]으로 구분되며, 각각의 의미는 다음과 같다.

▪ [공통] : 모든 평가대상 의료기관에 공통적으로 적용되는 기준 또는 조사항목

▪ [대형] : 중소병원의 최초 인증 시 제외되는 기준 또는 조사항목. 단, 여기서 중소병원이라

함은 300병상 미만의 의료기관 종별 기준에 의한 병원을 의미

○ [시범] 문항

인증 1주기에는 인증결과에 영향을 미치지 않으며, 인증 2주기부터 단계적으로 정규문항에

포함 예정인 문항이다.

○ 규정 /지침 /내규 및 절차

▪ 개념 정의 : [그림2] 참조

- 규정은 의료기관에서 내부적으로 정하는 업무표준을 총칭하며, 의료기관의 운영에 대한

원칙, 의료서비스 제공에 대한 원칙, 업무지침 등을 합리적인 과정을 통하여 정의한 내부

준칙을 말한다. 먼저, 의료기관 전반에 걸쳐 공통적으로 일관성 있게 적용되어야 하는

규정들은 관련 법규나 국제표준 또는 공인된 지식체계에 따라 제정 또는 개정되어야

한다. 이들 규정의 제정이나 개정은 반드시 이를 검토, 승인, 공표하는 과정을 거쳐야

한다. 다음으로, 부서 혹은 개별 프로세스 차원의 규정들은 의료기관이 정하는 과정에

따라 제정 또는 개정될 수 있다. 규정은 중요한 업무표준을 정의한 것이므로 해당 의료

기관 직원 모두가 준수하도록 노력하여야 하며, 의료기관의 선택에 따라 규정, 내규, 지침

등의 용어를 사용할 수 있다.

- 절차는 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의한 것으로, 해당 프로세스의 변경에

따라 수정되고 공유되어야 한다.

▪ 규정의 요소


관련 법규, 국제표준, 공인된 지식체계

(의료기관 외)

법규, 지식체계 등의 근거에 따름

의료기관 내에서 전반적으로 공통되고 일관성 있게 적용되는 규정

(의료기관 차원의 공식적인 승인과정을 거쳐야 함)의료기관 자체적으로

규정, 내규, 지침 등의

용어 사용 가능

의료기관 내 상위규정에 따름

부서 혹은 개별 프로세스 차원의 규정

(별도의 승인과정 없이 일관성 있게 적용)

상위규정을 근거로 이에 적합한 절차 수립

절차 : 업무 혹은 서비스의 과정(프로세스)을 정의

▪ 해당 규정(지침, 내규 등) 및 절차가 없는 경우의 판정

- 해당 규정(지침, 내규 등) 및 절차가 마련되어 있지 않은 경우에는 이하 조사항목은 시행

하지 않은 것으로 간주한다.

[그림2] 규정과 절차의 체계

○ 조사장소

조사의 일관성 및 편의를 위하여 지침서에는 조사위원이 방문하게 되는 장소를 예시하였다.

해당 항목의 평가를 위해 필요한 경우 조사장소 이외의 장소에서도 면담이 이루어질 수 있다.

○ 조사대상

조사의 일관성 및 편의를 위하여 지침서에는 조사위원이 조사를 위하여 만나야 하는 면담

대상자 또는 조사가 필요한 기록 및 문건을 지정하였다. 해당 항목의 평가를 위해 필요한

경우 현지에서 추가 요청할 수 있다.

○ 조사방법

조사위원들이 현지에서 어떤 방법으로 조사를 수행할 것인지를 분류하여 기재해 둔 것이다.

가능하면 대상기관에서 일시적 대응이 가능한 방법을 배제하고, 효율성 및 지속성을 고려하여

조사방법을 결정하였다. 조사방법의 구체적인 사항은 조사시점까지 일부 변경될 수 있으며,

관련 자료에 기초한 조사위원의 판단에 따라 현지에서 조정될 수 있다. 조사방법과 관련된

용어설명은 [표2]를 참조한다.


조사항목 (S, P, O) 지표설명

S System 구조평가

P Process 과정평가

O Outcome 결과(성과)평가

[표2] 조사방법 관련 용어설명

조사방법 용어설명

LI

(Leadership Interview)리더십인터뷰

DR

(Document Review)

규정(내규, 지침등) 및절차검토

근거서류및관련자료검토

IT

(Individual Tracer)

직원면담조사

환자(또는보호자)면담조사

의무기록검토

관찰

ST

(System Tracer)

지속적인질향상

약물관리

인사자격관리

감염관리

시설및환경안전

의료정보관리

○ 지표설명

○ 질문내용

인터뷰 및 추적조사 시 조사위원 간 변이를 최소화하고 원활한 진행을 도모하기 위해 조사

위원에게 기본 질문내용을 예시하였다. 질문의 구체적인 내용은 조사시점까지 일부 변경될

수 있으며, 관련 자료에 기초한 조사위원의 판단에 따라 현지에서 조정될 수 있다.

○ 미해당 항목 관련

▪ 조사방법

- 사전에 제출한 자료 검토를 통해 ‘미해당’ 항목으로 확인된 경우, 본 조사 시 조사위원이

진위를 확인하여 ‘미해당’으로 판정

- 사전 자료 검토 시 확인되지 않은 경우에는 본 조사 시 조사팀의 판단에 의해 ‘미해당’

여부 결정

▪ 인증판정

- ‘미해당’으로 판정된 기준 또는 조사항목은 인증판정을 위한 집계대상에서 제외


유형 결과 수준

A 규정, 지침, 절차, 프로그램, 조직체계의 수립 및 수행여부 (유 / 무 확인)유 체계가 수립되었다 또는 수행한다

무 체계가 없다 또는 수행되지 않는다

B 개별교육, 숙지, 인지, 수행정도를 확인 (상 / 중 / 하) 상 대부분 수행 (위원회의 경우 정기적 수행) 또는 충족됨 (80% 이상 수행)중 가끔 수행 또는 충족됨 (30% 이상 ~ 80% 미만 수행)하 거의 수행 없음 또는 불충족 (30% 미만 수행)

C 규정, 지침, 절차, 프로그램 등에 의한 관리 및 개선 여부평가

상 관리되고, 필요시 개선활동이 이루어짐 (유지 포함)중 관리되고 있으나 개선활동이 없음 (지표 결과 값에 하락이 있으나 개선활동이 없는 경우 포함)하 관리되지 않음

1.5 기준의 평가유형에 따른 상/중/하 개념

1.6 제공된 자료 및 정보의 신뢰성

○ 의료기관은 인증과정의 모든 단계에서 정확하고 신뢰성 있는 자료 및 정보를 제공하여야 하며,

현장조사 시 제공된 자료 및 정보가 허위임이 발견된 경우에는 조사를 중단하거나 인증심의

위원회에서 인증을 거절할 수 있다.

○ 인증이 결정된 이후 의료기관이 고의 또는 누락으로 인증관련 허위정보를 제공하였음이 발견

될 경우에는 의료법 제58조의9에 의거하여 수여된 의료기관 인증 또는 조건부인증이 취소되며,

취소된 날부터 1년 이내에 인증을 신청할 수 없다.


조사항목 (S, P, O) 조사방법 유형 조사결과

1. 안전한처방을위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라구두처방을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 규정에따른 필요시처방(p.r.n)의 의미를 관련직원이 동일

하게이해한다(P)IT B □상 □중 □하

4.혼동하기쉬운부정확한처방을관리하기위한절차를관련

직원이이해한다(P)IT B □상 □중 □하

평가대상 : 병원급 이상

등급분류 : [공통-필수]

기준의 이해

1) 안전한 처방을 위한 규정에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자확인 요소 : 등록번호, 이름 등

○ 처방의 필수요소

○ 필요시처방(p.r.n)과 같은 약물사용 적응증, 시기 등의 이해가 필요한 경우

○ 혼동하기 쉬운 부정확한 처방에 대한 절차

○ 구두 또는 전화처방의 절차

제2장 개별 문항의 이해

1. 안전보장활동

[환자안전]

기준 1.1.1

안전사고를 예방하기 위해 의료진간 정확하게 의사소통한다.

조사목적

의료진간 정확한 의사소통은 안전한 진료를 위해 매우 중요하며, 그 중 구두처방, 필요시처방,

해독이 어려운 처방 등은 별도의 절차를 두어 안전하게 관리한다.

조사항목


※ 구두 또는 전화처방은 수술/시술 및 응급상황 등과 같이 처방이 불가능한 제한된 상황

에서만 수행할 것을 권고한다.

2) 구두처방 절차는 다음을 포함한다.

○ 정확한 환자확인을 위한 절차를 포함하며, 등록번호로 확인하는 것이 어려운 경우

별도의 방식에 의해 확인한다.

○ 받아 적기

○ 되읽어 확인하기

○ 처방한 지시자가 정보의 정확성 확인하기

3) 필요시처방의 목록을 관리하고, 필요시처방 실시 기준을 명시하여 관련 직원들이 동일하게

의사소통한다.

4) 규정에 따라 혼동하기 쉬운 부정확한 처방의 경우 대처방안을 수립하고, 관련 직원이

동일하게 이해한다.

○ 수기처방의 경우 알아볼 수 없는 글씨체

○ 전자처방의 경우 처방의 의미가 명확하지 않은 경우

○ 약물의 경우 유사코드나 유사이름인 경우의 확인 절차를 예로 들 수 있음




기준의 이해

1) 정확한 수술/시술명, 정확한 환자확인, 정확한 수술/시술부위 확인을 위한 규정에는 다음과

같은 내용을 포함한다.

○ 수술/시술 표지방법, 표지대상, 표지시행자

○ 수술/시술 표지 제외 대상

○ 수술/시술 전 확인 절차

○ 수술/시술 시작 직전 확인 절차

○ 환자가 무의식 상태가 아니라면 이 과정에 환자를 참여시킬 것을 권고한다.

2) 수술/시술부위 표지 대상 : 좌/우 구분이 되어 있는 부위, 다중구조(손가락, 발가락),

다중수준(척추) 등이 대상이 된다.

3) 수술/시술 전 확인 절차 : 환자가 이동하는 단계별로 확인 절차를 마련한다. 이때 의무

기록, 영상검사, 동의서, 수술 스케줄 등을 이용하여 확인하며, 체크리스트 등을 활용할

수 있다.

4) 수술/시술 시작 직전 확인 과정 : 수술팀원들과 함께 환자, 수술부위, 수술명 등에 대해

구두로 확인하는 과정을 시행한다. 금기가 아니라면 마취유도 전에 수행하며, 환자를

참여시킨다.


1. 정확한 수술/시술명, 정확한 환자확인, 정확한 수술/시술

부위확인을위한규정이있다(S)DR A □유 □무

2. 환자참여하에수술/시술부위를표시한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 규정에따라수술/시술전확인을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 수술/시술 시작 직전 수술/시술 팀원 간에 정확한 환자,

부위, 수술/시술확인절차를수행한다(P)IT B □상 □중 □하

기준 1.1.2

안전사고를 예방하기 위해 수술이나 침습적 시술을 정확하게 수행한다.

조사목적

수술이나 침습적 시술 전 확인과정의 비표준화, 팀원 간의 비효과적인 의사소통, 환자참여 부족

등으로 인한 잘못된 수술/시술명, 다른 환자 수술/시술, 잘못된 수술/시술 부위를 예방하기 위해

의료기관은 정확한 수술/시술명, 정확한 환자확인, 정확한 수술/시술부위 확인을 위한 규정과

절차를 개발하여 오류를 예방하여야 한다.

조사항목




기준의 이해

1) 낙상 예방을 위한 규정은 다음의 내용을 포함한다.

○ 낙상 위험도 평가도구, 평가주기

○ 낙상 고위험환자 분류 기준

○ 위험도 평가결과에 따른 고위험환자의 낙상 예방활동

2) 낙상 위험도 평가도구 : 신뢰도와 타당도가 입증된 평가도구를 사용해야 한다.

3) 낙상 고위험환자의 낙상 예방활동 : 수면 전 화장실에 다녀오도록 하기, 낙상 위험환자에

대한 직원 간 정보 공유, 낙상예방법에 대한 교육(환자 및 보호자, 직원), 환경(예: 바닥

미끄럼, 조명 등) 및 시설(예: 침대, 안전 바, 보행기구, 휠체어 등) 관리 등을 포함할 수

있다.

4) 낙상 예방활동에 대한 평가 : 낙상 발생 건수, 낙상으로 인한 상해의 심각성 등의 지표로

평가할 수 있으며, 최소한 연 1회 이상 평가한다.


1.낙상예방을위한 규정이있다(S) DR A □유 □무

2.낙상위험도평가도구를이용하여환자평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 낙상 위험도 평가결과에 따라 고위험환자에 대한 낙상

예방활동을수행한다(P)IT B □상 □중 □하

4.낙상예방활동에대한평가를주기적으로시행한다(P) ST A □유 □무

기준 1.1.3

환자안전을 위해 낙상 예방활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 낙상으로 인한 환자의 상해를 줄이기 위해 환자의 특성, 의료기관의 시설 및 환경

등을 고려한 낙상 예방을 위한 규정을 개발하여 적용하여야 한다.

조사항목



1.손위생수행을위한 규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라올바른손위생을수행한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

3.손위생수행을돕기위한자원을지원한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4.손위생을증진하기위한활동을수행한다(P) ST C □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 손위생 관련 규정에는 손위생을 수행해야 하는 시점과 올바른 손위생 수행방법을 포함

한다.

○ 손위생을 수행해야 하는 시점은 최소한 다음을 포함한다.

① 투약 시

② 수술/시술 전․후

③ 청결/무균 처치 전

④ 체액/분비물에 노출될 위험이 있는 행위를 하고 난 후

○ 청결/무균 처치에 해당하는 행위는 다음과 같다.

① 점막 접촉 : 구강간호, 치과치료 등

② 피부통합성이 손상된 부위에 대한 케어 : 상처 드레싱 등

③ 침습적인 시술 : 정맥천자, 카테터 삽입 등

④ 폐쇄된 시스템을 유지해야 하는 의료기기의 개방 : 흉관 배액관, 인공호흡기 등의 개방

※ 손위생 관련 규정은 세계보건기구(WHO), 미국 질병관리본부(CDC), 공인된 감염관련 학회

및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침을 참고할 수 있다.

3) 손 소독제 구비여부, 세면대 접근 수월성 등을 확인한다.

기준 1.1.4

의료관련 감염을 예방하기 위해 손위생을 철저히 수행한다.

조사목적

의료기관은 의료기관내에서 미생물의 주된 전파원인 손을 통한 의료관련 감염을 예방하기 위해

손위생 수행 관련 규정을 개발하여 직원들이 이를 철저히 준수하도록 함으로써 의료감염 발생을

최소화하도록 노력해야 한다.

조사항목


4) 손위생을 증진하는 활동은 다음과 같다.

○ 손위생 증진활동 : 손위생 증진활동 관련서류를 통해 활동여부를 확인하고, 손위생 증진

활동은 손위생 포스터, 손위생 관련 행사, 손위생 수행도 조사, 손소독제 사용량 조사 중

1가지 이상을 시행한 경우에 해당한다.



1. 직원건강과직원안전관리활동에대한절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 직원건강과직원안전관리활동을계획한다(S) ST A □유 □무

3. 계획에따라직원의건강과직원안전관리활동을수행한다(P) ST A □유 □무

4. 직원의업무중감염노출시보고체계가있다(S) ST A □유 □무

5. 직원감염노출발생및처리결과를경영진에게보고한다(P) LI A □유 □무



기준의 이해

1) 직원건강과 직원안전관리에 대한 절차에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원의 예방접종

○ 부서배치 시 고려해야 할 사전 건강검진 및 정기검진

○ 주사침자상 등을 포함한 업무상 재해

○ 유해물질 및 유해환경 관리

○ 전염성 질환에 노출된 직원에 대한 예방 및 관리

○ 직원의 건강 및 직원안전문제 발생 시 제공하게 되는 치료와 보고 절차

○ 직원의 안전 및 보건 유지․증진

▪ 신체적 피로 및 정신적 스트레스 등으로 인한 건강장해예방(산업안전보건법 제5조제1항)

▪ 직장 내 폭언 및 폭행금지(근로기준법 제8조, 대법원판례 56.12.21)

▪ 직장 내 성희롱 금지(남녀고용평등과 일·가정 양립 지원에 관한 법률 제12조) 등

2) 직원건강과 직원안전 관리활동 계획에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

○ 직원대상 예방접종 : 종류와 적용, 주요 금기사항, 비용부담 등

○ 직원건강검진 : 신규 및 재직직원

[직원안전]

기준 1.2

직원건강과 의료관련 감염을 예방할 수 있는 직원안전 관리활동을 설계하고 수행한다.

조사목적

의료기관은 직원의 건강과 직원안전 관리활동을 계획하도록 하며, 이러한 활동의 목적은 직원

건강관리에 대한 요구도 파악 및 감염성질환에 노출된 직원을 조사하고, 상담 및 추후관리를 통해

직원건강을 유지하고, 직원의 감염성질환의 전파위험을 최소화하기 위함이다.

조사항목


○ 특수부서 근무자에 대한 정기건강검진 및 관리 등

○ 업무 중 감염노출을 제외한 업무상 재해

3) 계획에 따라 직원의 건강과 직원안전 관리활동을 수행한다.

4) 직원이 업무 중 감염에 노출되었을 경우를 위한 보고체계를 마련하고, 직원이 이에 따라

보고하도록 한다.

5) 직원의 감염노출 발생사실 및 처리결과를 경영진에게 보고하는 절차를 마련하고, 이에

따라 보고한다.



등급분류 : [공통]

기준의 이해

1) 화재 안전관리 활동계획은 다음과 같은 내용을 포함한다.

○ 화재예방을 위한 자체점검 계획

○ 소방대상물별 소방시설 점검 및 정비 계획

○ 신고체계, 직원의 업무분담

○ 피난계획 : 피난층 위치, 안전구획 위치, 피난시설의 위치와 피난경로 설정

○ 환자 및 직원 등의 대피 장소에 대한 배치 계획

○ 환자유형별 대피 계획 및 환자후송 계획 등

2) 활동계획에 의한 화재 예방점검에는 다음과 같은 내용을 포함한다.

○ 유도등, 대피경로 안내표지판, 대피로 및 비상탈출구, 비상전원감지스위치 등이 제대로

작동되는지 확인

○ 대피로에 린넨 보관, 쓰레기통, 의료기기, 스트레쳐(stretcher) 등 불필요한 장애물이

없는지 확인

○ 평소 사용하지 않는 비상구를 방문하여 비상시 내부에서 개방이 가능한지 확인 등

3) 소방안전에 대한 교육은 다음과 같은 내용을 포함한다.

○ 화재 안전관리 활동계획 수립여부 및 해당 부서별 화재 시 대처방법과 숙지여부 확인


1. 화재안전관리활동계획이있다(S) ST A □유 □무

2. 활동계획에의해화재예방점검이이루어진다(P) ST B □상 □중 □하

3. 직원은소방안전에대해교육을받고, 그내용을이해한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 금연에대한규정이있다(S) ST A □유 □무

5. 금연규정을준수한다(P) ST B □상 □중 □하

[환경안전]

기준 1.3.1

화재의 위험으로부터 환자, 직원 및 방문객을 보호할 수 있는 화재안전 관리활동을 설계하고

수행한다.

조사목적

환자와 직원을 화재로부터 보호하며 인화성 위험물질 등을 관리하여 화재 예방, 조기탐지와

진압, 안전한 대피로를 확보하고, 안전한 의료서비스 환경을 제공하기 위함이다.

조사항목


4) 흡연은 화재발생의 가장 중요한 요인이므로, 금연 관련 규정을 별도로 수립하여야 하며,

화재 안전관리 활동계획에 포함할 수 있다.

5) 의료기관은 금연규정을 준수하여야 한다.




기준의 이해

1) 의료기기의 안전관리 규정은 관련 법규를 충족하여야 하며, 다음을 포함할 수 있다.○ 의료기기 안전관리 담당자의 선정 및 책임

○ 의료기기 사용자 교육 : 사용법, 취급 주의사항, 일상점검 등

○ 의료기기 예방점검

○ 의료기기 회수절차

○ 의료기기에 의한 부작용 및 안전관련 사건/사고의 보고

○ 고위험의료기기 관리 등

2) 의료기기의 예방점검, 유지관리 활동계획은 다음을 포함하여야 한다.

○ 의료기기 예방점검 시행, 점검 후 조치여부, 회수관리 등

- 의료기기 예방점검은 의료기기로 인한, 또는 의료기기에 문제가 발생하기 이전에 예방

적으로 의료기기의 정상적 작동 등을 점검하는 일련의 활동을 의미한다.

3) 의료기기의 예방점검, 유지관리 활동계획에 따라 다음과 같은 내용을 수행한다.

○ 의료기기 예방점검 시행 및 관리대장 관리

○ 예방점검이 완료된 의료기기에 정상작동 확인 라벨 부착

- 정상작동 확인 라벨은 의료기기의 위험성 예방과 질적 관리를 위해 예방점검 완료 후

정상작동이 확인된 의료기기에 점검시행부서(또는 외부기관)에서 부착한 것

- 정상작동 확인 라벨 내용 : 점검 시행부서(기관), 시행자, 예방점검 일자 등


1. 의료기기의안전관리규정이 있다(S) ST A □유 □무

2. 의료기기의예방점검, 유지관리활동계획이있다(S) ST A □유 □무

3. 활동계획에따라의료기기를예방점검, 유지관리한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 고위험의료기기의목록이있다(S) ST A □유 □무

5. 고위험의료기기는정기적으로예방점검한다(P) IT B □상 □중 □하

기준 1.3.2

의료기기의 예방점검과 유지관리 활동에 대한 계획을 설계하고, 수행한다.

조사목적

의료기기의 정상작동 여부는 환자진료 및 치료에 중대한 영향을 미칠 수 있다. 따라서 의료기기가

적시에 정확하게 작동될 수 있도록 예방점검 및 지속적인 유지관리에 힘써야 하며, 이를 통해

오작동을 예방하고 안전한 의료서비스 환경을 제공하여야 한다.

조사항목


4) 고위험의료기기의 목록은 별도로 마련하여야 하며, 해당 목록의 선정은 관련 의료진과

상의 하에 의료기관에서 자체적으로 필요하다고 인정되는 의료기기를 포함시키도록 한다.

예를 들면, 체외막 산소화기계(ECMO), 지속적 신대체요법(CRRT), 제세동기, 인공호흡기,

수술과 마취 시 사용하는 의료기기 등이며, 의료기관이 고위험의료기기로 선정한 경우

반드시 예방점검을 수행한다.

5) 고위험의료기기는 정기적으로 예방점검 하도록 한다. 정기적인 예방점검의 주기는 활동

계획을 준수한다.




기준의 이해

1) 의료기관 차원의 질 향상 활동과 환자안전을 기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계란,

의료기관 전체 차원에서 의료 및 병원서비스의 질 향상 및 환자안전 유도를 위한 목적

으로 구성된 조직이나 위원회를 의미한다. 위원회의 예에는, 적정진료위원회, 진료보장

위원회, 질 향상위원회, 지속적질향상(CQI)위원회, 환자안전위원회 등이 포함될 수 있으며,

의료기관의 상황에 따라 명칭은 다르더라도 이러한 기능을 수행하는 일련의 조직 또는

위원회를 구성할 수 있다.

2) 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획이란, 의료기관 전체 차원에서 연간 의료의

질 향상을 위한 활동을 계획 및 실행하고, 그 수행도를 모니터링하고 평가하는 일련의

계획을 의미하며, 다음의 사항을 포함할 수 있다.


1. 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동을 기획, 통합,

조정, 지원하기위한위원회가있다(S)ST A □유 □무

2. 의료기관차원의질향상과환자안전활동을계획한다(S) ST A □유 □무

3. 경영진은 의료기관 차원의 질 향상과 환자안전 활동계획

수립에참여한다(P)LI/ST A □유 □무

4. 질향상과환자안전활동을위해필요한자원을지원한다(P) LI/ST A □유 □무

5. 경영진에게 질 향상과 환자안전 활동결과를 지속적으로

보고한다(P)LI/ST A □유 □무

2. 지속적인 질 향상

[질향상운영체계]

기준 2.1

의료기관차원의 질 향상과 환자안전 운영체계가 있다.

조사목적

의료기관은 의료와 병원 전반의 서비스 질 향상 활동과 환자안전 활동의 활성화를 유도하기

위하여 경영진의 승인과 지원을 바탕으로 의료기관 차원의 질 향상 활동과 환자안전 활동을

기획, 통합, 조정, 지원하기 위한 체계를 운영함으로써 지속적인 조직문화의 변화를 지향하여야

한다.

조사항목


○ 의료기관의 연간 질 향상과 환자안전 활동의 계획 및 수행, 평가

○ 의료기관 수준의 임상 질 지표 선정 및 측정에 관한 사항

○ 연간 질 향상 교육(환자안전 포함)에 관한 사항

○ 부서차원의 질 향상 활동(환자안전 포함) 선정 및 지원에 관한 사항

3) 최고책임자를 포함한 경영진은 의료 및 병원서비스의 질 향상을 유도하기 위하여 의료기관

차원의 질 향상과 환자안전 활동계획을 검토 및 승인하여야 한다. 이러한 승인은 위원회

논의를 통한 의사결정 및 서면결재 등을 통해 이루어질 수 있다.

4) 질 향상과 환자안전 활동을 위해 필요한 자원은 인적 지원, 기술적 지원, 활동지원금 및

포상지급과 같은 행정적 지원 등을 포함한다.

5) 개선효과 및 직원참여도를 포함한 질 향상과 환자안전 활동결과를 경영진에게 보고한다.




기준의 이해

1) 의료기관의 당해 연도 질 향상계획에 따라, 부서차원에서 수행할 질 향상 개선활동을 계획

하여야 한다. 이에 해당되는 자료는 병원의 우선순위에 입각한 질 향상 활동에 대한 것이

어야 하며, 부서차원의 우수한 개선활동을 위해 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 의료기관 차원의 질 향상 계획과의 일관성

○ 진료지침, 임상표준, 기타 관련 문헌, 타 기관 선진사례에 근거한 활동

○ 위험관리 측면 고려

○ 문제개요, 핵심지표, 자료수집 및 분석, 개선전략, 활동효과, 표준화 등

2) 질 향상 활동방법이란, PDCA, FOCUS-PDCA, 6-시그마 및 관련 학회에서 권고하는 방법

등을 말하며, 병원의 여건에 맞는 방법을 설정하여 적용한다.

3) 계획에 따라 적절하고 효율적으로 개선활동을 수행한다.

4) 문제점을 파악하고 개선안을 도출하기 위하여 자료를 수집, 분석하고, 유용한 정보로 변환

하여야 한다. 자료분석 시 사용되는 도구에는 런 차트, 관리도, 히스토그램, 파레토도 등이

조사항목(S, P, O) 조사방법 유형 조사결과

1. 부서질향상활동을계획한다(S) ST A □유 □무

2. 개선활동을위한다양한질향상활동방법(도구)을사용한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 계획에 따른 개선활동을 수행한다(P) ST C □상 □중 □하

4. 자료취합 및 분석을 위해 통계적 도구와 기법을 사용한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 질 향상을 통해 얻은 성과를 지속적으로 모니터링 한다(P) ST C □상 □중 □하

6. 직원은 질 향상 활동에 대한 내용을 알고 있다(P) ST B □상 □중 □하

[부서 질 향상 활동]

기준 2.2

의료기관의 질 향상 활동 운영 원칙에 따라 부서차원의 질 향상 활동을 수행한다.

조사목적

의료기관 전반의 지속적이고 효율적인 질 향상을 위해서는 부서차원의 효율적인 질 향상 활동이

체계적으로 진행되어야 한다. 질 향상 주제에 적합한 활동방법을 선택하고, 통계적 도구와 기법을

사용하여 자료를 분석함으로써 정확한 현 수준 측정이 가능하며, 직원들의 관심과 질 향상을 통해

얻은 성과에 대한 모니터링을 통해 지속적인 개선활동을 유지할 수 있다.

조사항목


있다. 또한, 자료의 수집과 분석빈도도 중요하며, 자료의 발생현황에 따라 그 주기를 결정

한다. 자료의 분석은 다음의 방식으로 진행할 수 있다.

○ 의료기관의 월별, 연도별 추이

○ 가능하다면, 외부 평가기관, 법률 등이 정한 기준과의 비교

○ 가능하다면, 우수 실무사례(문헌 등)와의 비교

5) 필요 시, 질 향상 활동을 통해 성과를 얻은 주제를 선정하여 이러한 성과가 지속적으로

모니터링 되고 있는지 확인한다. 모니터링 결과에 따라 개선이 필요한 경우에는 이에 대한

개선활동을 진행하거나 개선활동에 대한 재계획을 수립한다.

6) 직원은 질 향상 활동에 대한 내용을 알고 있다.




기준의 이해

1) 환자안전 보고체계는 환자안전을 위협하는 행위(잘못된 부위 시술 및 수술, 투약오류, 자살,

낙상, 수혈부작용 등)가 발생할 경우 취해야 할 보고절차, 사건처리 및 결과분석, 모니터링

등을 포함하는 일련의 과정을 말한다.

2) 환자안전 보고절차는 전 직원에게 공지되어 환자 안전사고 발생 시 보고한다.

3-4) 적신호사건은 의료기관 차원에서 정의하며, 환자 안전사고 발생으로 인해 영구적 손상을

입거나 사망하는 경우 등을 포함한다. 의료기관은 정한 기간 내에 적신호사건에 대한 근본

원인을 분석하고, 이에 따른 개선활동을 수행한다.

5-6) 근접오류는 의료기관 차원에서 정의하며, 환자에게 해를 끼치지 않았지만 재발 시 중대한

위해를 초래할 수 있는 프로세스 오류 등을 포함한다. 근접오류가 발생한 경우 보고된

자료를 취합하여 적절하게 분석하고, 분석된 결과에 따라 근접오류에 대한 개선활동을

수행한다.


1. 의료기관차원의환자안전보고체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 직원은환자안전보고절차에따라 보고한다(P) IT B □상 □중 □하

3. (대형)정해진기한내에적신호사건에대해근본원인분석을

수행한다(P)ST A □유 □무

4. (대형)적신호사건의 근본원인분석결과에 따라 개선활동을

수행한다(P)ST A □유 □무

5. (대형)근접오류에대한자료를분석한다(P) ST A □유 □무

6. (대형)근접오류의분석결과에따라개선활동을수행한다(P) ST A □유 □무

[환자안전활동]

기준 2.3

환자안전보고체계에 따라 환자안전활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 잘못된 부위 시술 및 수술, 투약오류, 자살, 낙상, 수혈부작용 등의 환자안전사고를

예방하기 위하여 적절한 보고체계를 수립하고, 원인분석 및 개선활동을 통해 효율적이며 체계적인

환자안전 활동이 이루어지도록 유도하여야 한다.

조사항목




기준의 이해

1) 의료기관차원의 지표관리체계란, 의료 서비스의 질 향상 및 환자안전을 유도하기 위한

목적으로 지표를 선정하고 관리하기 위해 구성된 조직이나 위원회 등의 체계를 말한다.

여기에는 지표의 선정과정, 선정근거, 지표관리방법, 지표 모니터링 및 환자안전 계획과의

연관성, 그리고 보고체계 등을 포함할 수 있다.

※ 지표관리방법은 아래의 과정을 포함할 수 있다.

○ 지표의 정의 및 측정방법

○ 지표값 결과산출 및 분석

○ 지표 모니터링 주기

○ 지표값 개선을 위한 활동계획 수립 및 적용

○ 개선활동에 대한 결과분석을 통한 지속적인 관리계획의 수립

2) 지표선정 절차는 환자안전과 관련된 위험영역, 다빈도 발생 영역, 의료기관이 통제할 수

있는 영역 등을 고려하여 의료기관차원의 지표를 선정하는 과정을 포함한다.

조사 항목 (S, P, O) 조사방법 유형 조사결과

1. 의료기관차원의지표관리체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 의료기관에서관리하는지표를선정하는절차가있다(S) ST A □유 □무

3. 지표관리담당직원에게지표관리방법에대한교육을제공

한다(P)ST B □상 □중 □하

4. 선정된 지표를 지표관리체계에 따라 측정하고 모니터링

한다(P)ST C □상 □중 □하

5. 모니터링결과를경영진과관련부서장에게보고한다(P) LI/ST A □유 □무

[지표관리체계]

기준 2.4.1

의료기관차원의 지표관리체계가 있고, 이를 수행한다.

조사목적

질 향상과 환자안전 활동은 자료의 수집에서부터 시작되지만 많은 자원이 요구되기 때문에

의료기관의 사명, 환자의 요구, 제공되는 의료서비스 등을 고려하여 의료기관의 요구에 맞는

지표를 선정하여 관리하여야 한다.

조사항목


3) 지표관리를 효과적으로 진행하기 위해 각 부서별 지표관리 담당자에게 자료수집 방법,

지표값 산출방법, 분석방법 등에 대해 교육을 실시해야 한다.

4) 제시된 지표의 설계에는 측정근거, 측정방법 및 빈도, 의료기관 차원의 지표모니터링 및

환자안전 계획과의 연관성 등의 내용을 포함한다.

5) 선정된 지표를 적절하게 관리하고, 그 결과를 경영진과 관련 부서장에게 보고한다.



1. 환자안전영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

2. 진단검사영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

3. 영상검사영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

4. 수술마취영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

5. 이용도영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하

6. 의무기록영역의지표를선정하고관리한다(P) ST C □상 □중 □하


등급분류 : [대형]

기준의 이해

1-6) 지표 모니터링에는 환자안전, 진단검사, 영상검사, 수술마취, 이용도, 의무기록 영역의

지표를 포함해야 하며, 의료기관의 지표관리방법에 따라 모니터링하고, 모니터링 자료는

분석과 개선활동에 활용되어야 한다. 또한, 지표관리 활동결과를 경영진과 관련 부서장에게

보고한다.

기준 2.4.2

환자안전과 질 향상을 위한 지표모니터링을 수행한다.

조사목적

의료기관은 환자안전영역, 진료영역, 진료지원영역 그리고 행정영역 등에서 지표를 선정하여

모니터링하며, 이 자료를 분석하여 개선활동에 활용함으로써 환자안전과 질 향상을 도모한다.

조사항목



1. 환자만족도지표를모니터링한다(P) ST A □유 □무

2. 환자만족도지표를분석하여개선한다(P) ST A □유 □무

3. 환자만족도지표분석결과를보고한다(P) ST A □유 □무

4. 환자만족도지표분석결과를공유한다(P) ST A □유 □무



기준의 이해

1-4) 의료기관의 지표관리방법에 따라 환자만족도를 모니터링 한다. 모니터링 자료는 분석과

개선활동에 활용되어야 한다. 또한, 지표관리 활동결과를 경영진과 관련 부서장에게 보고

하고, 관련 직원과 공유한다.

기준 2.4.3

환자만족도 향상을 위한 지표를 관리한다.

조사목적

의료기관은 환자만족도를 지속적으로 모니터링하고 관리하여야 하며, 모니터링 자료는 분석과

개선활동에 활용되어야 한다.

조사항목



1. 직원만족도지표를모니터링한다(P) ST A □유 □무

2. 직원만족도지표분석결과를보고한다(P) ST A □유 □무

3. 직원만족도지표를분석하여개선한다(P) ST A □유 □무

4. 직원만족도개선활동결과를공유한다(P) ST A □유 □무



기준의 이해

1-4) 의료기관의 지표 관리방법에 따라 직원만족도를 모니터링 하고, 모니터링 자료를 분석

하여 개선활동에 활용한다. 지표관리 활동결과를 경영진과 관련 부서장에게 보고하고,

개선활동 결과를 관련 직원과 공유한다.

기준 2.4.4

직원만족도 향상을 위한 지표를 관리한다.

조사목적

의료기관은 직원만족도를 지속적으로 모니터링하고 관리하여야 하며, 모니터링 자료는 분석과

개선활동에 활용되어야 한다.

조사항목



1. 표준진료지침(critical pathway) 개발과 관리를 지원하는

체계가있다(S)ST A □유 □무

2. 환자진료를위한표준진료지침이있다(S) ST A □유 □무

3. 표준진료지침에따라환자진료를수행한다(P) ST A □유 □무

4. 표준진료지침의활용에대한결과를모니터링한다(P) ST C □상 □중 □하


등급분류 : [대형-시범]

기준의 이해

1) 표준진료지침은 특정 진단 또는 상태에 대해 최선의 과학을 이해, 적용하고자 하는 노력에

있어 유용한 도구가 될 수 있다. 각 진료부서의 환자상태 및 진단에 따른 표준진료지침을

개발하고 관리하기 위한 위원회나 전담조직은 다음과 같은 역할을 수행할 수 있다.

○ 의료기관이 제공하는 진료의 다빈도, 주요질환 등 기관의 필요에 따라 선정

○ 필요시 의료기관의 기술, 약물, 기타 자원 또는 국가의 전문적 규범에 적용

○ 이행 및 일관성, 유효성을 모니터링

○ 지침, 경로 이행에 대한 전문적 정보, 기술에 대한 자문 및 훈련된 직원에 의한 지원

○ 의료기관의 필요에 따른 주기적인 내용 개선

2, 3) 환자진료를 위해 표준진료지침을 개발하고, 실제 진료에 활용한다.

4) 표준진료지침의 활용결과를 모니터링 하는 방법에는 적용율, 완료율, 적용 전후 재원일의

변화, 약 반납율, 1일 입원/외래진료비, 병상 당 단가 등 다양한 방법이 있으며, 의료기관의

상황과 필요에 맞게 선정하고 활용할 수 있다.

기준 2.4.5

표준진료지침에 따라 환자진료를 수행하고, 그 결과를 모니터링 하여 관리한다.

조사목적

의료기관은 질 향상과 환자안전의 목표를 달성하기 위해 진료절차를 표준화함으로써 자원을

효율적으로 사용하고, 시의적절한 임상진료를 제공하여야 한다.

조사항목



1. 입원수속절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 입원수속담당직원은절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 입원순서배정절차에따라입실관리를한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 입원이지연되는환자관리절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 입원시환자에게입원생활안내와진료비용에대한내용을

설명한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 입원수속 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 환자가 필요로 하는 의료서비스의 유형(예방, 완화, 치료, 재활 등)에 따른 입원 시 순서

배정, 입원 수속, 입원이 지연되는 환자관리, 입원 시 제공하는 정보(생활안내, 선택 진료,

병실비용, 비급여 등) 등

2) 입원수속 직원이 절차에 따라 수행한다.

3) 입원 순서배정 절차란, 환자의 긴급성에 따라 우선적으로 병상을 배정하는 과정, 입원

대기일자에 따른 관리, 병원의 내부 상황에 따라서 정한 순서 등을 의미한다.

4) 입원시설 부족으로 입원이 지연되는 환자에 대하여 그 이유를 설명하고, 환자의 상태에

따른 적절한 방법으로 관리가 이루어져야 한다.

5) 절차에 따라 환자와 가족에게 입원생활안내와 선택진료비, 상급병실료, 진료비용 등을

설명한다. 입원생활안내에는 면회시간, 식사시간, 주치의 회진시간, 전화사용 안내, 편의

시설, 응급 시 호출방법(간호사 호출장치, 화장실 비상벨 등), 화재 시 주의사항, 병동배치

안내, 불만 및 고충처리안내 등을 포함할 수 있다.

3. 진료전달체계와 평가

[진료전달체계]

기준 3.1.1

입원수속에 대한 절차를 갖추고 있다.

조사목적

의료기관은 입원수속에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원이 절차를 숙지하고

준수한다.

조사항목



1. 외래환자등록절차가있다(S) DR A □유 □무

2.응급환자등록절차가있다(S) DR A □유 □무

3. 외래환자등록절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

4.응급환자등록절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 외래환자등록시환자에게정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

6.응급환자등록시환자에게정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 진료일정에대한정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 외래환자 등록절차에는 외래환자의 등록, 진료예약방법, 외래진료절차, 대기환자관리,

진료과 선택 안내, 외래등록 시 환자에게 설명해 주어야 하는 정보 등을 포함할 수 있다.

2) 응급환자 등록절차에는 응급환자의 등록, 응급진료, 타병원 이송, 신원미상 환자에 대한

관리, 외래 추후방문 관리, 환자에게 설명해 주어야 하는 정보 등을 포함할 수 있다.

3-4) 외래 및 응급접수 직원은 절차에 따라 외래 및 응급등록을 수행한다.

5-6) 외래 및 응급접수 직원은 절차에 따라 환자에게 설명해 주어야 하는 정보를 제공한다.

7) 의료기관은 진료과의 의견이 반영된 진료일정표를 구비하여야 하며, 진료일정표에는

상세한 진료과목 및 세부 진료내역이 명시되어 있어야 한다. 또한, 진료과의 변경된 진료

일정이 반영된 새로운 진료일정표를 주기적으로 공지하되, 주기적 공지기간은 의료기관

에서 자체적으로 결정한다.

기준 3.1.2

외래 및 응급환자의 등록 절차가 있다.

조사목적

의료기관은 외래 및 응급환자의 등록에 대한 표준화된 절차를 수립하고, 이를 담당하는 직원은

절차를 준수한다.

조사항목



1. 전과/전동을위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 전과시규정에따라의료진간필요한정보를공유하기

위해 의무기록을 작성한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 전동시환자상태에대한정보를공유한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 근무교대시환자상태에대한정보를공유한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-3) 전과/전동 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 전과상황 : 진료과-진료과 간 이동

○ 전동상황 : 병동-병동 간, 병동-중환자실 간, 응급실-병동 간, 응급실-중환자실 간

○ 전과 시 의사소통을 위해 기록에 포함될 내용

- 환자의 기본정보

- 가능하다면, 환자의 상태에 따라 요구되는 투약력 및 검사결과 등

- 인계시점에서의 환자상태 및 문제 목록, 향후 치료계획 등

- 필요하다면, 제공되는(제공되어야 하는) 장비 및 기구 등

○ 안전한 전동을 위한 규정에 포함될 내용

- 의료진의 동반이 요구되는 환자 상태에 대한 정의

- 전동 시 제공되는 정보 내용

- 필요하다면, 제공되는(제공되어야 하는) 장비 및 기구 등

4) 안전한 환자진료를 위해 근무교대 시 인수인계를 하는 의료진 간 환자상태에 관한 정보를

공유하여야 한다.

기준 3.1.3

환자의 전과/전동 및 근무교대 시 진료의 연속성을 확보하기 위한 규정을 갖추고 있다.

조사목적

환자는 입원부터 퇴원할 때까지 다양한 환경(예: 응급실, 중환자실, 병동 등)에서 수많은 의료인과

전문가의 진료를 받게 된다. 이러한 과정에서 진료과 간, 부서 간 전과/전동 및 근무교대 시 인수

인계 상황에서 정확하게 의사소통을 하지 못하게 되면 진료의 연속성에 심각한 문제가 발생할 수

있으므로 환자의 원내이동 시 진료의 연속성을 유지하기 위한 규정을 갖추어야 한다.

조사항목



1. 중환자실,특수치료실의입실을위한기준이있다(S) DR A □유 □무

2. 중환자실입실전환자또는보호자에게필요성을설명한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 기준에따라중환자실이나특수치료실에입실한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 중환자실 입실기준

○ 가능하면 생리학적 지표를 이용하여 설정

○ 대한중환자의학회 입실기준 권고안 등 참고 가능

○ 특수치료실은 일반 준 중환자실, 뇌졸중 집중치료실, 골수이식치료실(BMT) 등 포함 가능

2) 중환자실 입실 전 환자 또는 보호자에게 입실의 필요성을 설명하여야 하며, 설명 시

중환자실 입실동의서를 이용할 수 있다.

3) 입실기준에 따른 환자평가 내용을 입실한 시점의 의무기록에 기록한다.

기준 3.1.4

기준에 따라 중환자실, 특수치료실에 입실한다.

조사목적

중환자실이나 특수치료실은 의료기관 내에서 한정된 병상으로 운영되고 있다. 이러한 서비스를

필요로 하는 환자에게 적절한 의료서비스를 제공할 수 있도록 입실기준을 수립해야 한다. 객관

성을 확보하기 위해 이러한 기준은 가능하면 생리학적 지표를 이용하여 설정한다.

조사항목



1.퇴원및전원절차가있다(S) DR A □유 □무

2.퇴원및전원결정과정에환자가참여한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 전원시에는진료의연속성을유지하기위해필요한진료

정보를 제공한다(P)IT B □상 □중 □하

4. (대형)퇴원후추후관리정보를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)가정간호가필요한경우퇴원시가정간호서비스관

련안내를제공한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당

6. (대형) 적시에 적합한 기관으로 의뢰하기 위해 협력병원을

관리하는절차가있다(S)DR A □유 □무 □미해당

7. (대형)절차에따라협력병원과의환자의뢰및전원서비스를

제공한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 퇴원 및 전원 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 퇴원절차 : 퇴원계획 수립시점, 퇴원예고 방법, 퇴원 시 환자교육, 퇴원요약 정보의 제공

(투약, 주의사항, 병원에 문의를 요하는 증상, 가정간호 연계를 포함한 추후관리) 등

○ 전원절차 : 환자의 요구와 일치하는 전원기관의 선정, 전원병원의 수용능력, 이송수단,

의료진 동반의 필요성, 질병상태와 치료에 대한 정보, 전원사유 등의 기재된 환자의

퇴원요약지 혹은 환자진료정보 요약지

2) 퇴원 전에 환자가 퇴원 결정과정에 참여함으로써 퇴원예정일, 퇴원 후 거주 장소, 가능

하다면 예상 진료비, 퇴원 준비사항 등을 알 수 있다.

3) 전원절차에 따라 환자의 요청이 있을 경우에는 연속진료가 가능하도록 전원 가는 시점에

즉시 정보(소견서 등)를 제공해야 한다.

4) 추후관리 정보에는 입원치료 내용, 지속적 치료의 내용, 외래방문일, 필요시 가정간호

정보제공 여부 등이 포함된 자료를 서면으로 제공한다.

기준 3.1.5

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원절차에 따라 퇴원한다.

조사목적

진료의 연속성을 유지하기 위해 퇴원 및 전원 결정과정에 환자가 참여하며, 퇴원계획 수립,

퇴원 설명, 퇴원 후 추후관리 정보제공, 필요시 가정간호 및 전원서비스 등을 제공한다.

조사항목


5) 가정간호가 필요한 경우 퇴원 시 의료기관에서 직접 가정간호서비스를 제공하거나 가정

간호서비스를 제공하는 타 기관으로 연계하는 것을 포함한다.

6-7) 협력병원이란, 특별한 이해관계가 없는 두 병원이 진료협력을 위한 협약을 체결한 후

병원경영 정보교류 및 환자의뢰와 회송 등을 위한 시스템을 갖추고, 긴밀한 협진체계를

유지하는 것을 의미한다. 협력병원 관리절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 협력병원 평가 및 선정절차

○ 협력병원에서의(으로의) 의뢰절차

○ 협력병원으로의 전원절차

○ 협력병원 선정 및 정보제공에 대한 환자의 요구를 확인하고 동의를 구하는 절차

○ 진료의 연속성을 유지하기 위한 의뢰서 및 회신서 등 정보제공

○ 안전한 환자이송을 위한 절차



1. 외래환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 타병원에서의뢰된경우, 진료관련정보를확인한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 규정에따라의사의초진기록을작성한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 외래환자 초기평가 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 초기평가 대상자

○ 초기평가 내용

○ 초기평가 절차

2) 타병원에서 의뢰된 환자가 검사결과지, 영상기록물, 의사소견서 등을 지참하는 경우, 이와

같은 정보를 확인하고, 진료 시 정확한 환자평가를 위하여 이를 제공한다.

3) 의료기관의 규정에 따라 외래진료 의사는 초진환자에게 평가를 수행하고, 초진기록(초기

평가기록)을 작성한다.

[환자평가]

기준 3.2.1

적절한 진료서비스를 제공하기 위해 외래환자의 요구를 확인하고 초기평가를 수행한다.

조사목적

의료기관은 환자의 요구에 맞는 서비스 제공, 적합한 진료과목 선정, 적절한 치료계획을 수립

하기 위해 환자를 평가한다.

조사항목



1. 입원환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라의학적초기평가를 24시간이내수행하고기록

한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 규정에따라간호초기평가를 24시간이내수행하고기록


4. 규정에따라영양초기평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)규정에따라특수환자의특성에맞는개별화된초기

평가를수행한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당

6. 환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과

공유한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 입원환자 초기평가 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 초기평가 종류

○ 초기평가 시기

○ 초기평가 내용

○ 초기평가 정보공유 등

2) 의학적 초기평가에는 입원 시 진료과, 주호소, 병력, 신체검진, 추정진단 및 기타 의료

기관의 규정에 따른 내용 등을 포함할 수 있다.

3) 간호 초기평가는 다음을 포함할 수 있다.

○ 일반정보

○ 입원정보

○ 환자 과거력 및 가족력

○ 진료정보 : 최근 투약, 입원 및 수술경험, 알러지

기준 3.2.2

적절한 진료서비스를 제공하기 위해 입원환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.

조사목적

정확한 치료를 가능한 빨리 시작하기 위해 의사와 간호사는 입원 24시간 이내에 초기평가를

수행하고, 환자진료에 참여하는 사람들이 활용할 수 있도록 의무기록에 기록하여야 한다. 또한,

환자진료를 담당하는 직원들과 초기평가 기록을 공유한다.

조사항목


○ 신체사정 : 의식상태, 영양상태, 계통 문진, 수면장애 여부, 통증, 배변 & 배뇨습관, 정서

상태

○ 사회 및 경제상태 등

4) 영양 초기평가는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 키, 몸무게, 체중감소, 연하곤란 등에서 유추되는 영양상태

○ 또는, 영양불량환자 자동검색 시스템 등을 통해 영양사가 수행하는 영양평가

5) 특수 환자의 요구와 특성에 맞는 개별화된 초기평가를 수행한다. 특수 환자란, 신생아,

소아, 산모, 정신과 질환자 등을 의미한다.

6) 다학제 간(multidisciplinary) 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가 결과기록을 환자

진료를 담당하는 직원들과 공유한다.



1.응급환자초기평가규정이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

2. 규정에따라응급환자분류체계를수행한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 규정에따라응급환자초기평가를수행한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 환자의 초기평가 기록을 환자진료를 담당하는 직원들과

공유한다(P)IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 응급환자 초기평가 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 응급환자분류체계(Triage)

○ 응급환자 진료정보망(NEDIS; National Emergency Department Information System)에서

요구하는 초기평가 내용에 준하는 항목 등

2) 응급실에 환자가 방문하였을 때 응급환자분류체계(Triage)를 통해 치료의 우선순위를 결정

한다.

3) 응급실 의료진은 응급환자 진료정보망(NEDIS)에서 요구하는 초기평가 내용에 준하는

항목을 평가하여 기록한다.

4) 다학제 간(multidisciplinary) 원활한 의사소통을 위해 환자의 초기평가 결과기록을 환자

진료를 담당하는 직원들과 공유한다.

기준 3.2.3

적절한 진료서비스를 제공하기 위해 응급환자의 요구를 확인하고, 초기평가를 수행한다.

조사목적

환자의 긴급성에 따른 치료를 제공하기 위한 응급환자 분류체계를 구축하고, 이를 수행한다.

응급환자 초기평가를 수행함으로써 적시에 적합한 치료를 제공하며, 즉각적으로 기록하여 환자

진료를 담당하는 직원과 공유한다.

조사항목



1. 검체검사운영규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 검체를안전하게획득하는절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 정확한 검체검사를 위해 사전정보와 검체적합성을확인


4. 적시에정확한결과보고를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 검사결과를재확인할수있도록검체보관절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 규정에따라정도관리프로그램을수행한다(P) IT A □유 □무 □미해당

7. 검사외부의뢰체계를적정하게활용한다(P) IT A □유 □무 □미해당

평가대상 : 병원급이상


기준의이해

1) 검체검사 운영규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 진단검사의학검사부서, 핵의학검사부서, 병리검사부서 등

○ 정확한 환자확인, 적절한 검체 채취용기 선택, 채혈과정, 검체이송, 접수 등을 포함한

검체 획득 절차

○ 정확한 검사를 위한 절차 : 검사의뢰 목적, 검사 수행방법, 이상치 발생 시 검사결과의

신뢰성을 유지하기 위한 절차

○ 검사결과 보고 절차 : 검사종류별 보고시간, 검체검사 결과보고소요시간(TAT; Turn-

around time) 관리, 이상검사결과보고(CVR; Critical Value Report) 관리 등

○ 검체보관 : 검체종류에 따른 보관기간, 보관장소, 폐기절차

○ 정도관리 : 외부정도관리와 내부정도관리

○ 검사외부 의뢰체계 : 의뢰기관의 안전성을 확인, 의뢰검사 선정 및 조정절차, 의뢰기관별

검사리스트, 외부기관으로 검체이송절차, 외부검사결과 보고 절차

[검사체계]

기준 3.3.1

정확한 검체검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 검사를 정확하게 실시하고, 검사결과를 적시에 관련 의료진에게 제공하기 위하여

규정과 절차를 수립하여 관리한다.

조사항목


구 분 내 용

내부정도

관리체계

내부정도관리 지침 구비

보고체계 확립

내부정도

관리시행

적정성

구분

정도관리주기적 시행

정도관리결과치 보관

정도관리결과허용범위 기재

정도관리결과이상치 발견 시 조치

일반혈액검사

혈액응고검사

일반화학검사

일반뇨검사

2) 규정에 따라 검체를 안전하게 획득하기 위해 다음의 절차를 준수한다.

○ 환자확인 : 검체 채취 전 두 가지 이상의 정보로 확인

○ 환자준비 확인

○ 검체 채취용기 및 채취량의 적정성

○ 채혈 시 주의사항 준수

○ 검사실 전달까지의 관리사항

3) 규정에 따라 검사를 다음과 같이 정확하게 수행한다.

○ 검사의뢰 목적을 요구하는 검사의 경우, 검사실에서 검사 전에 검사요청일, 검사의뢰

목적, 의뢰의사명 등을 확인

○ 검사종류에 따른 검사수행

○ 검사결과를 확정하기 전 검체적합성 확인

4) 규정에 따라 검사결과보고를 다음과 같이 적시에 정확하게 수행한다.

○ 응급 및 정규검사 종류별 보고시간

○ 검체검사 결과보고소요시간(TAT) 관리 : 검체검사 결과보고까지 걸리는 소요시간을

의료기관에서 결정하고 관리

○ 전반적인 이상검사결과보고(CVR) 관리체계

○ 수치결과인 경우 참조치 포함

5) 검사의 정확성을 유지하기 위하여 다음과 같이 검체를 보관한다.

○ 검사결과 통보 후 검체보관 : 종류에 따른 보관기간, 보관장소, 폐기절차

○ 검체보관 장소 : 재검사 시에도 동일한 결과가 나올 수 있도록 검체의 상태를 일정하게

유지할 수 있는 장소를 의미하며, 검체의 보관온도 등을 포함

6) 규정에 따라 다음과 같이 정도관리 프로그램을 수행한다.

○ 외부정도관리를 받는 병원 : 별도로 평가하지 않음

○ 외부정도관리를 받지 않는 병원

- 내부정도관리 지침 : 정도관리 주기, 정도관리 결과치 보관, 정도관리결과 허용범위,

정도관리 결과 이상치 발견 시 조치

- 보고체계

- 내부정도관리 검사종류


7) 검사 외부의뢰체계를 적정하게 활용한다.

○ 의뢰기관의 안전성 확인 절차 : 수탁기관 인증서 등

○ 의뢰검사 선정 및 조정 절차

○ 의뢰기관별 검사리스트, 외부기관으로 검체이송 절차 : 기관에서 기관으로 검체 이동

○ 외부검사결과 보고절차 : 수탁기관이 명시되고 수치결과인 경우 참조치가 기재된 의뢰

검사결과가 의무기록으로 작성되거나 부착



1. 영상검사운영규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 안전하고 정확한 영상검사를 위하여 검사 전 준비사항을

확인한다(P)IT B □상 □중 □하

3. 정확한영상검사를위해사전정보를확인한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적시에정확한영상검사결과보고를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라정도관리프로그램을수행한다(P) IT A □유 □무



기준의이해

1) 영상검사 운영규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 영상검사부서, 핵의학검사부서, 기능검사부서 등

○ 검사 전 준비사항 : 환자준비, 검사부작용 예방을 위한 확인, 정확한 검사결과를 보장

하기 위한 확인

○ 정확한 영상검사를 위한 절차 : 검사의뢰 목적, 검사수행 방법, 이상치 발생 시 판독

결과의 신뢰성을 유지하기 위한 절차

○ 영상검사 결과보고 절차 : 검사 종류별 보고시간, 영상검사 판독결과보고소요시간

(TAT; Turnaround time) 관리, 이상검사결과보고(CVR; Critical Value Report, 판독

결과를 긴급하게 관련 의료진에게 연락하여야 하는 경우) 관리 등

○ 정도관리 : 외부정도관리 및 내부정도관리

2) 규정에 따라 검사 전 준비사항을 확인하기 위한 다음의 절차를 준수한다.

○ 환자준비 : 금식, 장 준비(bowel preparation), 피부준비(skin preparation) 등

○ 검사부작용 예방 및 정확한 검사결과를 보장하기 위한 확인 : 이전에 조영제 부작용

경험, 검사 과정에 영향을 미치는 사항 확인(예: 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용,

섭취금기 식이, 약물복용(항응고제, 항혈전제, 메포민 등), 이전 검사 시 조영제 사용

여부)

기준 3.3.2

정확한 영상검사를 적시에 제공하기 위한 검사과정을 관리한다.

조사목적

의료기관은 정확한 검사와 적시에 검사결과를 관련 의료진에게 제공하기 위하여 규정을 수립하고,

관리한다.

조사항목


3) 규정에 따라 영상검사를 다음과 같이 안전하고 정확하게 수행한다.

○ 검사의뢰 목적을 요구하는 검사의 경우, 검사실에서 검사 전에 검사요청일, 검사의뢰

목적, 의뢰의사명 등을 확인

4) 규정에 따라 영상검사 결과보고를 다음과 같이 적시에 정확하게 수행한다.

○ 응급 및 정규검사 종류별 보고기간

○ 영상검사 판독결과보고소요시간(TAT) 관리 : 영상검사 판독결과가 보고되기까지 걸리는

소요시간을 의료기관에서 결정하고 관리

○ 전반적인 이상검사결과보고(CVR) 관리체계

○ 판독결과를 확정하기 전 이상치 발생 시 판독결과의 신뢰성을 유지하기 위한 절차

5) 규정에 따라 다음과 같이 정도관리 프로그램을 수행한다.

○ 법적요건 : 한국의료영상품질관리원 평가

○ 그 외 : 의료기기 관리 규정에 따름



1. 안전한결과보고를위한절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 중간보고절차를준수한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 보고된검사결과변경시안전한진료를위한절차가있다(S) DR A □유 □무

4. 절차에따라이상검사결과보고(CVR)를관리한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1) 안전한 결과보고를 위한 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 중간보고 절차

○ 보고된 검사결과가 변경될 경우 확인절차

○ 이상검사결과보고(CVR; Critical Value Report) 관리 : 발생 시 결과보고 절차

2) 중간보고를 다음과 같이 수행한다.

○ 중간보고 기준

○ 중간보고 대상 리스트

○ 중간보고 방법 : 구두, 전화, e-메일, 수기 또는 전자의무기록(EMR) 등

3) 보고된 검사결과가 변경될 경우 안전한 진료를 위한 절차는 다음을 포함한다.

○ 해당검사 : 영상검사, 검체검사

○ 기준 : 동일검사 결과보고의 결론 변경

○ 의료진에게 알리는 방법

4) 이상검사결과보고(CVR) 관리는 다음과 같다.

○ 대상선정 절차

○ 대상 리스트

○ 보고방법

기준 3.3.3

검사결과 이상치 발생 시 신속하게 대응함으로써 안전한 결과를 제공한다.

조사목적

정확하고 안전한 검사결과를 적시에 제공하기 위해 검사결과 최종보고 전 확인절차를 준수하고,

검사결과 이상치 발생 시 대처방안 등을 포함한 검사결과 중간보고 관련 내용을 결과보고 절차에

포함한다.

조사항목


○ 보고내용 : 환자이름, 환자번호, 일시, 검사결과, 보고자, 보고를 받는 자 등

○ 절차에 따른 수행 : 이상검사결과보고(CVR) 관리대장 (수기 또는 전자의무기록)



1. 검체검사안전관리절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 직원들은검체검사안전관리보고체계를알고있다(P) IT B □상 □중 □하

3. 검체검사실직원은보호구착용등안전관리절차를준수


4. 방사선안전관리절차가있다(S) DR A □유 □무

5. 직원들은방사선안전관리보고체계를알고있다(P) IT B □상 □중 □하

6. 방사선안전관리절차를준수한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1-3) 검사실내 안전관리 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전관리 보고체계

○ 직원에 대한 안전관리 교육계획

○ 검사장비의 예방점검, 자외선 발생장치 사용 시 예방 절차, 유해화학물질에 대한 안전

지침, 시약관리, 감염관리 및 위험물질 관리, 오염된 물질이 닿았을 경우 처치방법, 주사

바늘 찔림 시 대처방법, 결핵균 노출 시 조치방법 등

○ 보호구 착용 : 검체검사 보호구 착용이란, 검사 종류에 따른 개인 보호구 착용(장갑, 가운,

마스크, 안보호대 등)을 의미한다.

4-6) 방사선 안전관리 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전관리 보고체계

○ 직원에 대한 안전관리 교육계획

○ 환자안전을 위한 절차 : 임신, 인공제세동기 및 심박동기 사용, 섭취금기 식이, 약물복용

(항응고제, 항혈전제, 메포민 등), 이전 검사 시 조영제 사용여부 등

○ 직원의 방사능 노출관리 : 방사능 측정 배지 착용, 피폭 직원관리 등

기준 3.3.4

검사실 안전관리 절차를 확립하고, 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 검사실의 안전관리를 위해 보고체계, 안전관리 절차를 정립하고, 검사실 직원에

대한 안전관리교육, 검사장비의 예방점검, 개인보호구 착용, 방사선 위험물질 관리 등 안전관리

관련 절차를 준수하여야 한다.

조사항목


○ 위험물 표식, 주기적 오염측정, 동위원소 저장실관리 등

○ 보호구 착용 : 환자, 보호자, 직원 등에게 검사종류에 따라 개인 보호구 착용(납 가운,

목보호대(Neck protector), 장갑, 안보호대 등)



1. 의사는입원환자의치료계획을수립한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 의사는환자의주요상태변화에따라치료계획을재수립한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 의사는환자의주요상태변화경과를기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 간호사는환자의주요상태변화에따라간호과정을기록한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 다학제간(multidisciplinary) 환자치료계획을공유한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 환자및보호자에게치료계획에대한설명을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

7. (시범)환자의상태에따라퇴원계획을수립한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 치료계획(care plan)이란, 환자치료가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 환자의

문제를 해결하기 위한 방법으로, 치료 또는 중재를 제공하기 전에 세우게 되는 계획을

의미한다.

2-3) 환자의 주요상태 변화란, 치료계획에 영향을 줄 수 있는 환자의 상태변화, 특수검사

결과, 처치, 수술 및 침습적 시술 후 환자상태 변화 등이다.

4) 간호과정(Nursing process)이란, 간호가 체계적이고 효율적으로 이루어질 수 있도록 간호

문제를 해결하는 방법으로, 환자의 건강문제를 해결해 주는 일련의 체계적 과정을 의미

한다. 간호과정은 의료기관에서 정한 규정에 따라 기록한다.

4. 환자진료

[환자진료체계]

기준 4.1.1

환자진료가 적정하게 이루어질 수 있도록 적시에 치료계획(care plan)을 수립하고, 이를 수행한다.

조사목적

의료진은 환자의 치료요구에 대한 체계적인 관찰을 통해 입원 시부터 환자의 특성에 따른 개별화

된 치료계획을 세워야 하며, 치료계획은 환자평가(assessment)를 기반으로 결정되어야 한다. 또한,

치료경과 및 치료에 대한 환자의 반응 등 다양한 환자요구에 적합한 치료를 제공하기 위해

환자의 상태변화를 주기적으로 재평가하여 치료계획에 반영하여야 한다. 의료진은 세워진 치료

계획대로 환자에게 치료를 제공하고, 이러한 모든 과정을 의무기록에 기록한다. 이것은 환자에게

양질의 치료를 제공하여 최상의 결과를 얻어내기 위한 기본적인 과정이다.

조사항목


5) 환자치료 업무와 직접적으로 관련된 직원과 치료계획을 공유한다.

○ 의료진간은 의무기록을 통해 치료계획 공유

○ 관련 직원은 의료기관의 절차에 따라 공유

○ 의료기관의 절차는 정보보호 규정에 근거

6) 환자 및 보호자에게 다음과 같은 설명을 제공한다.

○ 진단명(또는 추정진단)

○ 치료(또는 검사) 계획

○ 치료(또는 검사)에 따른 예상효과 및 위험에 대한 정보

7) 환자의 상태에 따라 퇴원 계획을 수립하며, 이를 기록한다.



1. 진료과간협의진료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에는응급한경우신속한회신절차를포함한다(S) DR A □유 □무

3. 협의진료규정에따라의뢰한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 협의진료규정에따라회신한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 환자진료 의뢰를 위한 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 환자상태의 유형에 따른 응급기준

○ 응급한 경우 신속한 회신 절차

- 구두회신으로 의사소통을 한 경우에도 의료진간 정보공유를 위해 경과기록 등을 포

함하여 기록한다.

- 서식에 포함되어야 할 내용 : 의뢰와 회신내용, 응급여부, 회신날짜 등

기준 4.1.2

통합적인 환자진료를 위해 진료과 간 협의진료체계를 갖추고 있다.

조사목적

의료기관은 적시에 효과적으로 진료과 간 협의진료가 수행될 수 있는 체계를 갖추고 있어 통합

적인 진료가 신속하고 연속적으로 이루어지도록 한다.

조사항목



1. 통증관리를위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 입원시통증초기평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 통증평가결과에따라적절한중재를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라재평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-4) 통증관리란, 통증이 있는 환자에게 통증평가도구를 이용하여 통증정도와 변화를 사정

하고, 필요시 중재하는 것을 의미한다. 통증관리 규정에는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 입원환자

○ 통증의 초기평가란, 통증평가도구를 이용하여 통증이 있는 환자에게 통증의 유무, 통증의

위치, 통증의 양상, 통증의 빈도 및 기간 등을 포함하여 통증을 평가하는 것을 의미한다.

○ 통증 재평가란, 환자의 통증호소에 따라 통증 초기평가 후 통증의 강도, 양상, 빈도 및

기간, 위치 등을 다시 평가하는 것을 의미한다.

○ 통증의 양상이란, 환자가 통증에 대하여 쑤시는 듯한, 날카로운, 짓누르거나 타는 듯한

등으로 표현하는 것을 의미한다.

○ 통증의 빈도 및 기간은 통증이 얼마나 자주 나타나는지 또는 통증이 지속적인지, 간헐적

인지를 의미한다.

기준 4.1.3

환자의 신체적․정신적 안녕을 위하여 적정한 통증관리를 적시에 수행한다.

조사목적

통증은 환자가 가장 흔하게 경험하게 되는 증상으로, 통증이 완화되지 않으면 신체적, 정신적으로

영향을 미치게 되어 치료과정에 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 따라서 의료기관은 모든 환자가

호소하는 통증에 대해 통증평가와 통증관리를 위한 적절한 체계를 갖추도록 노력하고, 환자의

연령에 적합하게 평가하여야 한다. 통증평가는 통증의 위치, 양상, 빈도 및 기간 등을 포함하며,

확인된 통증을 완화시키기 위해 약물 및 비약물 중재 등을 제공한다. 초기평가 후 의료기관이

정한 규정에 따라 정기적 재평가를 통해 통증관리를 제공하여야 한다.

조사항목




기준의 이해

1) 영양관리규정에는 식사처방, 치료식 식단작성, 임상영양관리 등을 포함할 수 있다.

○ 식사처방규정은 병원에서 제공되는 식사의 특징, 영양기준량, 식품구성 등을 담고 있어

입원환자의 처방 시 사용되는 규정을 말하며, 임상부서 또는 영양관리위원회의 인준을

거쳐야 한다.

○ 치료식 식단 작성규정이란, 식사처방규정에 근거하여 작성하며, 식사처방규정에 제시된

영양기준 및 식품구성에 따른 식단을 작성하기 위한 방법, 허용식품, 제한식품 등을

세부적으로 기술해 놓은 규정을 의미한다.

○ 임상영양관리규정이란, 환자의 영양평가, 영양관리 계획수립, 영양중재, 모니터링 등 임상

영양관리에 대한 규정을 말하며, 임상부서 또는 영양관리위원회의 인준을 거쳐야 한다.

2) 음식과 영양은 환자의 건강과 회복에 중요하므로 환자의 영양적 필요와 치료계획을 기반

으로 주치의가 환자를 위해 환자의 치료에 적합한 음식 또는 기타 영양원을 처방해야

하며, 처방에 맞는 식사를 환자에게 제공하여야 한다.

3) 치료식을 제공받는 환자 또는 보호자는 치료식사명, 제공사유, 주의사항(음식 제한사항

등)에 대해 설명을 들어야 한다.


1. 영양관리규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 환자의치료목적에맞게식사를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자또는보호자에게치료식과관련된설명을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 환자또는보호자에게영양상담을제공한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형-시범)영양불량위험환자에대한영양관리를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

기준 4.1.4

영양관리를 통한 치료효과를 높일 수 있도록 처방내용에 적합한 영양을 공급하고, 필요한 설명

및 영양상담을 제공한다.

조사목적

의료기관은 환자에게 적합한 영양공급을 통해 치료효과를 높일 수 있도록 영양불량위험이 있는

환자에 대한 영양평가를 시행하고, 환자의 영양상태와 필요에 맞게 영양을 공급하며, 치료식을

제공하는 경우 치료식의 내용, 이유 등을 충분히 설명하고, 환자에게 필요한 영양상담을 제공

하여야 한다.

조사항목


4) 환자에게 영양상담이 필요한 경우 의사는 영양사에게 의뢰하여 영양상담을 제공할 수

있도록 하고 이를 의무기록에 남겨야 하며, 영양상담 기록에는 객관적 자료평가, 식습관

조사, 영양상담과 관련된 치료계획, 영양상담 등에 관한 내용을 기재하여야 한다.

5) 의료기관의 영양관리 규정에 의거하여 영양초기평가 결과 또는 영양불량환자 검색결과를

근거로 영양불량위험환자를 조기에 발견하고, 대상 환자에게 필요한 영양관리계획, 중재를

제공하며, 필요시 지속적 모니터링을 제공할 수 있다.



1. 영양집중지원팀이구성되어있다(S) DR A □유 □무

2. 영양집중지원이필요한환자에게적합한치료계획을수립


3. 치료계획에따라영양집중지원관리서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 영양집중지원서비스제공후에도모니터링을통해지속적

으로관리한다(P)IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 영양집중지원 환자관리에 대한 규정은 영양집중지원이 필요한 환자에게 적절한 영양집중

지원 서비스가 이루어질 수 있도록 영양집중지원의 대상, 절차, 영양평가, 치료계획 수립

및 모니터링 등에 대한 내용을 포함할 수 있다.

○ 영양집중지원이란, 경구식사를 통해 영양필요량을 충족할 수 없는 환자에게 정맥영양

또는 경장영양을 통해 영양을 공급하는 것을 의미한다. 정맥영양은 경구나 경장영양

공급이 불가능하거나 불충분한 환자에게 정맥을 통해 필요한 영양(당질, 단백질, 지방,

전해질, 미량 영양소, 비타민 등)을 공급하는 것을 의미하며, 경장영양은 관을 통해 위나

장으로 필요한 영양을 공급하는 것을 의미한다.

2-3) 영양집중지원서비스가 필요한 환자에게 정맥영양 또는 경장영양을 통한 적절한 치료

계획을 수립한다.

○ 치료계획 수립이란, 중심정맥영양 또는 경장영양이 필요한 경우에 적응성 여부를 판단

하고 환자의 영양상태 및 임상상태를 고려하여 영양요구량을 산정하고 최적의 치료를

결정하는 과정을 의미한다.

4) 영양집중지원서비스가 제공된 후에도 모니터링을 통해 지속적으로 영양집중지원환자를

관리하여야 한다.

기준 4.1.5

치료효과를 극대화하기 위하여 영양집중지원이 필요한 환자에게 관련전문가로 구성된 다직종 간

협력체계를 구축하여 영양집중지원서비스를 제공한다.

조사목적

의료기관은 영양집중지원이 필요한 환자에게 의사, 영양사, 약사, 간호사 등 영양공급 관련 전문

가로 구성된 다직종 간 협력체계(영양집중지원팀)를 구성하여 영양집중지원서비스를 제공하여야

한다. 영양집중지원팀은 정맥 및 경장영양이 필요한 환자에게 맞는 치료계획을 수립하고, 모니

터링을 실시하여 환자의 치료효과를 극대화할 수 있다.

조사항목


○ 정맥영양 관리 모니터링이란, 정맥영양 실시 후 전해질, 간기능, 혈당변화 등의 합병증

발현여부를 관찰하여 필요시 처방내용이나 투여경로를 변경하고, 경구섭취의 재개에

따른 투여량 감소를 요청하는 등 관리되는 모든 과정을 의미한다.

○ 경장영양 관리 모니터링이란, 경장영양 실시 후 위장관 기능, 혈당변화 등의 합병증 발현

여부를 관찰하여 필요시 처방내용, 투여경로, 혹은 투여방법을 변경하고, 경구섭취의

재개에 따른 투여량 감소를 요청하는 등의 모든 과정을 의미한다.



1.욕창예방관리체계가있다(S) DR A □유 □무

2.욕창위험도평가도구를이용하여욕창위험평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3.욕창위험평가에따라욕창예방활동을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

4.욕창이발생한환자에게욕창간호를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

5. (대형)욕창예방관리활동에대해주기적으로평가한다(P) ST C □상 □중 □하



기준의 이해

1) 욕창예방 관리체계는 욕창위험도 평가도구를 이용한 욕창위험도 평가, 욕창관리 절차 및

욕창발생 보고체계를 포함할 수 있다.

○ 욕창위험도 평가란, 욕창위험도 평가도구를 사용하여 욕창위험요인을 예측하여 평가하는

것을 말하며, 욕창관리절차는 욕창위험도 평가도구를 이용한 욕창예방에 관한 평가활동,

욕창발생 시 활동절차 및 보고체계 등 의료진이 숙지해야 할 사항 등을 기록한 것을

의미한다.

○ 욕창발생 보고체계는 욕창이 관찰되었을 때 주치의에게 보고하고, 상처전문간호사 등

해당부서로의 협진의뢰가 필요할 경우 이를 의뢰하며, 부서단위의 책임자 또는 간호

관리자에게 정기적으로 욕창의 발생건수와 환자의 욕창상태를 보고 및 관리하는 체계를

의미한다.

2) 의료진은 욕창관리 절차에 따라 욕창위험도 평가도구를 이용하여 욕창위험평가를 실시

하여야 한다.

○ 욕창위험도 평가도구란, 보건의료분야의 교과서, 저널, 학회에 게재 또는 발표되어 그

과학성과 타당성을 인정받은 측정도구를 의미한다(예: Norton scale, Gosnell scale

Braden scale, Waterlow scale 등).

3) 욕창위험평가에 따라 욕창예방활동을 수행한다. 욕창예방활동이란, 해당 의료기관의 절차에

따라 욕창발생 위험환자와 욕창환자를 대상으로 환자의 피부상태를 관찰하고 자세를 변경

기준 4.1.6

환자안전을 위한 욕창예방 및 관리활동을 수행한다.

조사목적

의료기관은 욕창발생을 최소화하기 위해 욕창예방관리 및 보고체계를 갖추고, 욕창발생 고위험

환자를 평가하여 욕창예방활동을 실시하며, 필요한 경우 욕창간호를 제공한다.

조사항목


시키거나 필요시 기타 예방중재(예: 마사지, 매트리스 등)를 시행하는 일련의 행위를 의미

한다.

4) 욕창이 발생한 환자에게 욕창위치, 욕창단계, 욕창크기 등의 욕창평가를 실시하고, 욕창

간호를 제공하여야 한다. 욕창간호란, 욕창관리를 위한 의학적 또는 간호계획을 모두

포함한 치료계획에 따라 욕창의 치유를 위해 제공하는 간호행위를 의미한다. 치료계획은

수술, 소독, 재사정을 모두 포함한다.

○ 욕창위치는 욕창이 생긴 환자의 신체부위를 의미한다.

○ 욕창단계(grade or stage)란, 욕창의 침범정도 및 삼출물 등을 통하여 피부의 손상정도를

나누는 것을 의미한다.

○ 욕창의 크기는 가로와 세로의 정확한 크기를 ‘cm'로 기록하는 것이며, 그림으로 기록할

수 있다.

5) 욕창예방 관리활동에 대한 평가 : 전체 환자, 병동별 욕창위험평가 결과에 대한 일별, 월별

추이분석자료, 욕창 발생건수, 욕창으로 인한 상해의 심각성 등의 지표로 평가할 수 있으며,

최소한 연 1회 이상 평가한다.



1. 중증응급환자를적시에치료하는절차가있다(S) DR A □유 □무 □미해당

2. 중증응급환자진료를위한의료진간협력체계가있다(S) DR A □유 □무 □미해당

3. 중증응급환자를위한신속진료시스템(Fast Track)이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

4. 인공호흡기적용환자를안전하게관리하는절차가있다(S) DR A □유 □무 □미해당



기준의 이해

1) 중증응급환자를 적시에 치료하는 절차는 다음을 포함한다.

○ 해당부서 : 응급실

○ 신속진료시스템(Fast Track) 대상과 절차

○ 의료진간 협력체계

○ 의료기관에서 수용능력이 되지 않을 경우 타 병원 전원

2) 중증응급환자진료를 위한 의료진간 협력체계는 다음의 내용을 포함한다.


○ 복합질환자인 경우 해당 진료과로 호출 절차

○ 복합질환자의 주 진료과 결정 절차

○ 귀가, 전원, 수술, 입원 등 빠른 의사결정을 위한 절차

○ 필요한 경우, 응급검사의 신속한 결과보고를 위한 절차

3) 중증응급환자를 위한 신속진료시스템(Fast Track)은 다음을 포함할 수 있다.


○ 조사대상 : 급성심근경색(AMI), 뇌졸중(CVA) 등 의료기관이 정한, 신속한 진료가 요구

되는 환자

○ 정의 : 검사, 입원, 의료진에 대한 연락, 처치, 시술 등 모든 진료과정에서 우선적으로

진행될 수 있도록 개발된 절차

[중증환자진료체계]

기준 4.2.1

중증환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

의료기관은 중증응급환자를 적시에 안전하게 치료할 수 있는 절차를 수립함으로써 신속하게

진료가 수행될 수 있도록 한다.

조사항목


○ 신속진료시스템(Fast Track) 예시

▪ 대상 환자 표식 : 전산 표시, 의무기록에 스티커 부착, 침상카드에 표식 부착 등

▪ 응급연락체계 : 연락방법, 당직표 등

▪ 검사/처치 등 자원의 우선 배분 절차

▪ 신속한 의사결정을 위한 진료 규정

4) 인공호흡기 적용 환자를 안전하게 관리하는 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 해당부서 : 인공호흡기 적용 환자가 있는 부서 (응급실, 중환자실 등)

○ 인공기도(Endotracheal tube) 관리 규정

▪ 인공기도 삽관일수, 인공기도 규격, 인공기도 커프압(공기량), 인공기도 삽입 깊이 등에

대한 주기적 평가

▪ 인공기도 교환 주기

▪ 인공기도 환자의 주의관찰 사항

▪ 인공기도 환자의 응급상황 발생 시 대처방안 등

○ 안전한 인공호흡기 적용을 위한 절차

▪ 자발적인 인공호흡기 제거를 방지하기 위한 방안 등

▪ 인공호흡기 이탈 시 등 알람이 요구되는 상황에 대처방안

○ 인공호흡기 적용 환자의 개인위생 등 기본간호 제공

○ 인공호흡기 적용 환자의 합병증 예방을 위한 간호 제공

▪ 폐렴 예방을 위한 흉곽 물리요법, 체위배액 적용

▪ 욕창 예방을 위한 혈액순환 증진 간호 제공



1. 심폐소생술에관련된규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 규정에따라심폐소생술팀을운영한다(P) IT A □유 □무

3. 심폐소생술을 위한 필요물품 및 약물을 적절히 구비하고

있다(P)IT B □상 □중 □하

4. 적시에제세동기를사용할수있다(P) IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라심폐소생술을평가하고개선한다(P) ST C □상 □중 □하



기준의 이해

1) 심폐소생술 규정은 다음의 내용을 반드시 포함한다.

○ 심폐소생술팀의 구성 및 역할

- 기도삽관(Intubation)을 시행할 수 있는 직원의 자격

- 소아환자와 성인환자를 구분하여 작성

ㆍ 심폐소생술 방법

ㆍ 심폐소생술 관련 장비사용법

ㆍ 심폐소생술에 필요한 물품 및 약물

○ 심폐소생술에 대한 평가 및 보고체계

○ 심폐소생술 교육 및 훈련 근거

2) 규정에 따라 심폐소생술 팀 운영을 관리한다.

○ 심폐소생술 팀 구성

○ 심폐소생술 팀원의 역할

○ 심폐소생술 팀 활성화 절차 : 심폐소생술금지(DNR) 여부 확인, 비상연락처, 심폐소생술

코드 등

○ 심폐소생술 팀 활성화 소요시간

3) 심폐소생술을 위한 필요물품 및 약물이 구비된 응급키트(Emergency kit, 혹은 box, cart)가

있고, 비치해야 할 목록과 일치여부의 점검, 유효기간의 관리가 주기적으로 이루어져 심폐

소생술 발생 시 즉시 사용할 수 있도록 한다.

기준 4.2.2

심폐소생술이 요구되는 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

양질의 심폐소생술을 보장할 수 있는 규정을 수립하며, 직원들이 이를 숙지하여 일관성 있고

능숙하게 대처할 수 있도록 관리한다.

조사항목


4) 제세동기 적시 사용을 위해 다음과 같이 관리한다.

○ 제세동기 구비 : 3-4분 이내에 사용할 수 있도록 구비

○ 제세동기 사용 : 충전여부, 부속물품 구비

○ 제세동기 사용 관련 교육

5) 심폐소생술 평가 및 개선활동은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 심정지 후 심폐소생술 시행까지의 소요시간(arrest-to-CPR time)

○ 인공기도 삽관의 숙련성

○ 심폐소생술의 적정성

○ 심폐소생술 생존율

○ 기타 의료기관에서 개선이 필요하다고 생각되는 사항



1. 안전한수혈을위한혈액관리규정이있다(S) DR A □유 □무

2.혈액보관장비는규정에따라관리한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 수혈전검사와환자혈액검체관리는규정을준수한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라불출된혈액을보관하고, 적절한시간에환자

에게수혈한다(P)IT B □상 □중 □하

5. 수령한혈액을정확하게확인한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 수혈하기직전에정확하게환자를확인한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 규정에따라수혈시주의관찰을수행한다(P) IT B □상 □중 □하

8. 규정에따라혈액의반납, 재고관리, 폐기를수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의이해

1) 혈액관리 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 혈액은행에서의 혈액관리

- 혈액종류와 관리

- 혈액보관 및 준비를 위해 필요한 시설, 장비관리

- 수혈 전 검사 : ABO혈액형검사의 혈구형, 혈청형검사와 Rh(D)혈액형검사 및 비예기

항체 검사와 교차적합시험 검사 등

- 문제 확인을 위한 절차 : 환자 혈액 검체와 적혈구 제제의 관분절 보관

- 혈액의 반납, 폐기절차

- 항시 혈액이 공급될 수 있는 절차 등

○ 수혈환자 관리

- 수혈 전 검사를 위한 채혈

- 혈액요청 절차, 수혈 절차

- 수혈 시 주의관찰

- 수혈부작용 발생 시 대처방안

기준 4.2.3

수혈환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

안전한 혈액관리를 위해 필요한 시설 · 장비 및 관리체계를 갖추고 혈액준비에서 불출, 보관,

반납, 폐기에 이르는 절차를 적합하게 운영하여야 한다. 수혈환자의 안전성을 확보하기 위해 불출

후 적정시간 내 수혈 및 수혈환자의 주의관찰 수행여부 등을 적절하게 관리한다.

조사항목


2) 혈액관리에 필요한 장비는 다음과 같이 관리한다.

○ 해당부서 : 혈액은행

○ 혈액보관 전용장비 : 성분별로 일정간격으로 온도 관리 기록

○ 대상 : 전혈, 적혈구제제, 혈소판제제, 신선동결혈장 등

3) 수혈 전 검사와 환자 혈액검체의 관리는 규정을 준수한다.


○ 응급환자의 수혈 전 검사 절차를 포함한 환자의 수혈 전 검사시행 및 결과확인 절차

○ 혈액검체 보관관리 : 향후 발생가능한 문제의 확인을 위해 일정기간 보관

4) 불출된 혈액을 보관하고 적절한 시간에 환자에게 수혈하는 과정은 다음을 포함한다.

○ 해당부서 : 병동, 응급실, 수술실 등 혈액은행 외

○ 의료기관이 정한 규정에 따라 혈액불출 후 적절한 시간에 환자에게 수혈되는지 확인

○ 혈액전용냉장고가 없는 경우 혈액불출 후 수혈 시작까지 소요시간은 최대 30분을

초과할 수 없음

○ 혈액전용냉장고가 있는 경우 안전한 혈액관리를 위한 절차 : 환자별 혈액 구분 등

5) 수령한 혈액을 수혈 직전에 2인의 의료인이 확인한다.

6) 수혈 직전에 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인한다.

7) 수혈 시 주의관찰은 수혈 중 환자가 경험할 수 있는 부작용을 조기에 발견하고, 적절하게

조치하기 위하여 활력증후 변화 등을 포함한 수혈부작용 증상을 면밀하게 모니터링 하는

것을 의미한다.

8) 혈액의 반납, 재고관리, 폐기절차에는 다음을 포함할 수 있다.


○ 혈액 반납/폐기 등 근거자료 : 대장, 반납 혹은 폐기요청서

○ 혈액수급 및 재고관리를 위한 시스템(의료기관 차원의 관리시스템 및 국가에서 운영

중인 혈액수급관리 표본감시체계(BMS) 등)을 갖추고, 이를 활용

○ 혈액 폐기장소 및 폐기방법 : 의료폐기물 법 준수



1. 항암화학요법에대한절차가있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 직원은항암화학약물조제및투여에대한교육을받는다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 안전하고무균적으로항암화학약물을조제한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 절차에따라항암화학약물을안전하게투여한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 항암화학요법후부작용을모니터링한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 항암화학요법후에안전하게폐기한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 항암화학요법 투여 관련 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 직원교육 : 조제, 투여

○ 안전한 항암화학약물 준비, 조제, 투여

○ 부작용 모니터링

○ 폐기절차

2) 직원교육 내용은 다음을 포함할 수 있다.

○ 항암화학약물 보관

○ 희석방법

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관리방법

○ 항암화학약물 주입 시 주의사항

○ 안전한 투여를 위한 보호구 사용

○ 부작용 발생 시 대처방법

○ 폐기절차

기준 4.2.4

항암화학요법 환자에게 양질의 의료서비스를 제공한다.

조사목적

부적절한 항암화학요법은 환자에게 치명적인 위해를 줄 수 있으므로 안전하고 효과적으로 시행

하여야 한다.

조사항목


3) 안전하고 무균적인 조제란, 취급 시 주의를 요하는 의약품으로부터 조제자의 안전을 담보

할 수 있는 환기후드가 설치된 환경에서, 훈련된 사람이, 보호구(보호복, 장갑, 마스크 등)

등을 갖추고, 주사제제의 혼합행위를 함으로써 조제약의 품질을 보증하는 것을 의미한다.

4) 절차에 따라 항암화학약물을 다음과 같이 안전하게 투여한다.

○ 안전한 투여를 위한 보호구 사용

○ 항암화학약물 투여 시 주의사항

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관리방법

5) 항암화학요법 부작용은 다음과 같이 관찰한다.

○ 약물부작용

○ 정맥 내 유지침(catheter) 관련 부작용

6) 항암화학요법 후에 다음과 같이 안전하게 폐기한다.

○ 의료폐기물 전용용기 사용

○ 잔량약물이 새거나 휘발되지 않도록 폐기



1. 수술 전 진단명은 수술 전에 기록한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 수술 치료계획은 수술 전에 기록한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 회복실퇴실 전 수술명과 수술 중특이사항을 기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 경과기록에 수술후환자상태를 기록한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 수술실 입실 전에 수술 전 진단명을 기록한다.

2) 수술 치료계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 수술을 목적으로 입원한 경우는 입원 초기평가(환자의 병력, 신체적 상태, 진단검사 결과

및 자료, 추정진단명 등)를 기반으로 하여 수술 치료계획 수립

○ 입원 중 수술이 결정된 경우 추가적으로 환자의 병력, 신체적 상태, 진단검사 결과 및

자료, 추정진단명 등을 평가하여 수술 치료계획 수립

○ 일반적으로 수술 전에 치료계획이 기록되나, 응급수술 환자의 경우에는 규정에 따라

가능한 평가 시행

3) 환자의 수술과정 중 또는 수술직후에 환자상태에 적절한 수술이후 진료를 계획함으로써

진료의 연속성을 보장한다. 이를 위하여 수술 후 회복실에서 퇴실하여 환자의 진료가

진행되기 전까지 적어도 환자의 수술명과 수술 후 진단명, 수술 중 특이사항 유/무에

대한 기록이 이루어지고, 수술이후의 환자진료를 담당할 의료진들에게 전달되어야 한다.

4) 수술 후 환자상태 기록은 다음을 포함하며, 24시간 이내에 기록한다.

○ 회복실 퇴실 이후의 환자상태에 대한 기록

○ 수술 후 발생하거나 가능성이 있는 합병증, 검사결과, 주의관찰 사항 등

5. 수술 및 마취진정관리

[수술관리]

기준 5.1.1

환자평가의 결과에 따라 적절한 수술진료 및 수술 후 진료를 계획하고 시행하며, 이를 기록한다.

조사목적

수술은 환자에게 높은 수준의 위험을 동반하므로 신중히 계획되어야 한다. 환자에게 적합한

수술을 안전하게 제공하기 위해 환자평가 결과를 기초로 적절한 외과적 시술을 선택하여야

한다. 환자평가 결과는 적절하고 안전한 수술 시행을 위한 정보를 제공한다.

조사항목



1. 수술계수(counts)를기록한다(P) IT B □상 □중 □하

2. 수술계수불일치시대처하는절차가있다(S) IT A □유 □무

3. 수술전․후환자의피부상태를확인하고기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 수술중채취된조직표본검체취급에대하여기록한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 수술계수(counts)란, 환자체내에 이물질이 남게 됨으로써 발생할 수 있는 상해를 예방하기

위해 수술시 사용된 모든 물품(수술기구, 거즈, 봉합침 등)을 계수하는 것을 의미한다. 수술

계수가 불일치 할 경우 보고체계 및 조치사항 등을 포함하여 절차를 수립한다.

3) 수술 전․후 피부상태 확인은 장시간 부동자세 유지, 수술고정기구, 전기 소작기 등의

위험요인으로 인해 수술과정에서 발생할 수 있는 환자의 피부화상 및 괴사 등을 예방

하거나 조기에 발견하기 위하여 수술장에서 수술 전․후로 피부상태를 확인하는 것을

의미한다.

4) 조직표본검체 취급 기록이란, 수술로 채취한 조직, 체액 등의 검체종류 및 검체를 검사실로

전달한 취급자를 기록한 것을 의미한다.

기준 5.1.2

수술 중 환자안전을 보장하기 위한 절차를 수행한다.

조사목적

수술 중 환자안전을 보장하기 위한 절차를 통해 안전한 수술을 제공한다.

조사항목



1. 마취진료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 마취전평가를수행한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자의마취진료계획을기록한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적격한자가마취서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 정규시간이외에도동일한마취서비스를제공한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 마취진료 규정에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 직원의 자격

○ 마취 전 환자상태 평가

○ 마취진료의 계획 및 수행

○ 마취 후 상태 모니터링 및 회복실 퇴실기준

○ 정규시간 이외 마취서비스 제공

2-3) 마취 전 평가는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 신체검진 및 검사결과 요약

○ 마취 관련 과거력

○ 환자 신체상태 분류

○ 마취계획

○ 평가시행자

4) 마취진료의 수행의 적격한 자는 마취진료에 있어 전문적 지식과 경험을 가진 의사를

의미한다.

5) 마취진료 담당의사가 야간 마취업무를 수행하는지 확인한다(당직표 등).

[마취진정관리]

기준 5.2.1

마취 전 환자상태를 적절하게 평가하고, 양질의 마취진료를 제공한다.

조사목적

환자의 진료결과를 향상하기 위해 적절한 마취 전 환자평가 및 계획을 시행한다.

조사항목



1. 수술하는 동안 환자의 생리학적인 상태를 모니터링하고,

기록한다(P)IT B □상 □중 □하

2. 회복중인환자상태를모니터링하고기록한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 회복실퇴실기준평가에따라퇴실을결정하고, 이를시행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

※ 대상범위 : 전신마취, 부분마취

1) 수술하는 동안 환자의 생리학적인 상태(마취기록의 활력징후 모니터링 내용 등)를 기록한다.

2) 회복중인 환자란, 수술 후 회복실 또는 회복실에 준하는 장소(중환자실, 수술실 등)에서

회복중인 환자를 의미한다.

3) 회복실 퇴실기준은 다음을 포함할 수 있다.

○ 회복실 퇴실기준 평가

- 마취 후 회복점수(PAR score; Post-Anesthesia Recovery score)등 체계적인 도구를

활용하여 수술환자의 회복수준이 퇴실기준에 부합하는지 여부를 평가하는 것을 의미

○ 마취진료 후 중환자실 등 특정 진료영역으로의 이동

○ 기타 의료기관이 정한 특별한 환자에 대한 퇴실기준의 적용

기준 5.2.2

마취상태를 모니터링 및 기록하며, 회복실 퇴실기준에 따라 퇴실한다.

조사목적

의료기관은 안전한 마취진료와 최적의 진료결과 달성을 위해 환자가 안전하게 회복되기까지

환자상태를 모니터링하고, 이를 근거로 회복실 퇴실을 결정한다.

조사항목



1. 진정치료규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 진정전평가절차가있다(S) IT A □유 □무

3. 규정에따라진정치료중인환자를모니터링한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 적격한직원이진정치료를수행한다(P) ST/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 진정치료 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 진정단계의 정의, 진정대상 약물 목록

○ 적용범위

- 수면내시경, 뇌파검사(EEG), 자기공명촬영(MRI), 소아 전산화단층촬영(CT) 등

○ 성인 및 소아 구분

○ 진정동의서

○ 진정치료 전․후 환자평가 및 모니터링

○ 진정치료를 수행하는 직원에 대한 자격요건 및 기술, 교육

○ 응급상황 발생 시 대처방안

3) 진정치료중인 환자 모니터링은 다음을 포함한다.

○ 진정치료 전, 진정치료 중 및 진정치료 후 환자평가 및 모니터링

4) 진정치료를 수행하는 의사 및 간호사는 진정치료 관련교육 및 심폐소생술 교육을 받는다.

기준 5.2.3

진정치료를 안전하게 수행한다.

조사목적

마취진료 뿐만 아니라 진정치료, 특히 의식 하 진정과 깊은 진정은 환자안전의 중대한 위협요인

으로 작용하는 바, 의료기관은 진정치료에 대한 명확한 정의와 적절한 시행을 위한 규정을 수립

하여 안전한 진정치료가 이루어지도록 노력하여야 한다.

조사항목



1. 약물관리규정은구매선정에서모니터링까지모든단계를

포함하여수립한다(S)ST A □유 □무

2. 약물관리사업계획을수립한다(S) ST A □유 □무

3. 약물관리사업계획에따른활동을평가한다(P) ST A □유 □무

4. 관련직원이포함된약사위원회가있다(S) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 약물관리 규정은 구매선정, 보관, 처방, 조제, 투여, 모니터링까지 모든 단계를 포함한다.

2-3) 약물관리사업계획은 약물관리 규정의 수행을 위해 약물관리(약사)위원회에서 승인한

계획을 말하며, 약물관리(약사)위원회에서 활동내용을 평가한다.

4) 약사위원회는 기관의 약물관리 전반에 대한 의사결정기구로서 약물의 안전하고 효율적인

사용을 유도함을 목적으로 하며, 의료기관마다 명칭은 다를 수 있다. 관련 직원이란, 의사,

간호사, 약사, 구매/조달 관련 행정직원 등 약물관리 전반적으로 관련이 있는 직원을 의미

한다.

6. 약물관리

[약물관리체계]

기준 6.1

환자의 필요에 맞게 안전하고 효율적인 약물사용체계를 운영한다.

조사목적

약물의 사용은 환자진료에 있어 중요한 부분이므로, 의료기관은 환자의 필요에 맞게 안전하고

효율적으로 약물을 사용하여야 한다. 약물관리는 의료진과 관련 직원을 포함하여 관련법을

준수하는 시스템으로 운영되어야 하며, 관리범위는 약물의 구매선정에서부터 모니터링, 정보제공

등 모든 과정을 포함한다.

조사항목



1. 약물선정절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 약물선정절차에따라서의약품을선정한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 약물에관한정보를제공한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 약물재고가없는경우를위한절차가있다(S) ST A □유 □무

5. 약물이항시제공되지않는기관은정규시간외에약물을

확보할수있는절차가있다(S)ST A □유 □무



기준의 이해

1-2) 약물선정 절차에는 심의과정, 적응증, 안정성 및 유효성, 경제성 검토과정과 소모부진

약물에 대한 검토과정이 있다.

3) 신약정보가 제공되고, 적절하게 업데이트되며, 의약품집 등으로 의사소통되는 과정을 말한다.

4) 약물재고가 없는 경우를 위한 절차는 다음을 포함한다.

○ 처방의에게 통보하고, 대체약물을 알리는 과정

○ 재고가 없는 약물에 대한 공지

○ 대체약물에 대한 정보제공

5) 약물이 항시 제공되지 않는 기관은 정규시간 외에도 약물을 확보할 수 있는 절차를 수립

해야 하며, 24시간 당직 약사가 있는 경우에는 절차가 있는 것으로 간주한다.

[구매선정 및 보관]

기준 6.2.1

필요한 약물을 적절하게 보유하고, 즉시 사용이 가능하다.

조사목적

의료기관은 원내사용 의약품의 객관적인 선정과 적절한 사용을 제고하고, 의료서비스 영역 및

환자의 증상에 따라 의료진이 적절한 약물을 선택할 수 있도록 약물목록을 제시하여야 한다.

또한 환자에게 투여가 필요할 때 약물을 즉시 제공하고, 예정에 없던 약물재고 부족이 발생한

경우 및 정규시간외의 시간에 약물을 확보하기 위한 절차를 마련하여야 한다.

조사항목



1. 약물을안전하게보관하는규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 모든약물은규정에따라라벨링하여보관한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 모든약물의보관상태를정기적으로감사한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4. 약품의회수및철회약품절차를준수한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라주의를요하는약물을보관한다(P) IT B □상 □중 □하

6.응급약물의보관및보충사항을 점검한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물을 안전하게 보관하는 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 안전한 약물보관

○ 보관실과 조제실의 주사약제, 병동의 비치약품의 내용, 유효기간, 경고문 등

○ 고위험약물의 보관 : 다른 약물과 분리하여 보관

○ 약물보관에 대한 정기적인 감사

○ 입원 시 지참약 관리

2) 모든 약물은 의료기관의 규정에 따라 약물명 또는 성분명, 유효기간 및 필요시 경고문

등이 정확하게 라벨링 되어야 한다. 예로, 고농축전해질의 경우 “반드시 희석 후 사용”

이라는 경고문을 부착한다.

3) 약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실, 주사실 등에서 의료기관의 규정에

따라 약물보관의 적정성에 대한 감사를 시행한다.

4) 철회약품이란, 안전상의 이유로 행정당국에 의해 사용이 철회된 약품을 의미한다. 공급업체

또는 정부부처의 철회요청을 받은 약품을 공문, 전산 등을 통해 관리하는 절차를 마련한다.

5) 약품보관실, 조제실, 병동, 중환자실, 수술실, 응급실 등에서 냉장보관이 필요한 약물(백신,

인슐린 등) 또는 차광이 필요한 약물을 적절하게 보관한다. 주의가 필요한 약물이란, 임상

시험용 의약품, 유사외관(look-alike), 유사발음(sound-alike), 유사약품코드 등 투약오류

가능성이 높은 약물을 의미한다.

기준 6.2.2

의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사목적

약제부서뿐만 아니라 의료기관의 모든 장소에서 약물을 적절하고 안전하게 보관한다.

조사항목


○ 냉장보관 : 온도의 적합성(2~8℃)과 온도관리

○ 비상용 마약 : 이중 잠금장치가 구비되어 있는 곳에 보관

○ 임상실험약물 : 안전한 인수, 취급, 보관에 관한 내용 포함

6) 응급약물의 보관 및 보충사항 점검내용은 다음을 포함한다.

○ 관리대상 : 병동, 중환자실, 수술실, 응급실 등의 응급키트 약물

○ 응급약품 목록 : 의료기관의 규정에 따름

○ 유효기간 관리여부

○ 미개봉 여부를 확인할 수 있는 표지여부

○ 목록의 수량 일치여부



1. 안전하고청결한약물준비및조제절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 안전하고청결한약물조제를위한교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 약물조제전에처방전감사를시행한다(P) ST B □상 □중 □하

4. 상시적으로약물조제를수행한다(P) ST A □유 □무

5. 안전하고청결하게약물을조제한다(P) ST A □유 □무

6. (시범)안전한조제를위해조제후감사를시행한다(P) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 약물준비 및 조제 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 조제에 대한 교육

○ 처방감사

○ 조제환경 : 환기후드, 조제 시 보호구 등

○ 상시조제 절차

○ 보관 : 조제 전 · 후의 보관

2) 약물조제를 위한 교육은 다음을 포함할 수 있다.

○ 교육대상자 기준 및 선정

○ 교육 프로그램

- 안전하고 청결한 조제 절차, 처방감사 (약물 상호작용, 용량, 병용금기 등)

3) 처방전 감사 절차에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물, 용량, 빈도, 투약경로의 적절성

○ 중복처방

○ 알러지

○ 상호작용, 병용금기 : 약물 간, 약물과 식품 간 등

[조제]

기준 6.3

안전하고 청결한 조제 절차가 있고, 이를 준수한다.

조사목적

환자의 안전을 위하여 안전하고 청결한 환경에서 약물이 준비 및 조제하여야 한다.

조사항목


○ 체중 및 검사결과에 의존한 약물인 경우, 이에 대한 검토

○ 부정확한 처방 시 처방자에게 확인하는 절차

○ 조제 전 처방에 대한 검토

4) 공휴일 및 야간에도 상시적으로 약물조제를 수행한다. 24시간 당직 약사가 상주하는

경우에는 상시적으로 약물조제를 수행하는 것으로 간주한다.

5) 약물이 조제될 때는 청결하고 안전하게 조제되어야 한다. 유사외관, 유사발음, 유사약품

코드, 해독이 어려운 부정확한 약물처방 등을 관리하기 위한 절차를 관련 직원이 이해하고

수행한다.

6) 의료기관의 절차에 따라 조제된 약물의 안전성을 확보하기 위해 다른 직원이 확인하는

절차를 수행한다.



1. 약물투여관련규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 약물투여시환자, 약물명,투여경로, 용량,투여시간을확인


3. 고위험약물투여시주의사항및부작용발생시대처방안을

직원이알고있다(P)IT B □상 □중 □하

4. 고위험약물은규정에따라다른약물과분리보관하고, 사용

후즉시폐기한다(P)IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라입원시지참약을투여한다(P) IT B □상 □중 □하

6. 규정에따른투약설명을수행한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 약물투여 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물투여가 허가된 직원

○ 안전한 약물투여 과정, 기록

○ 입원 시 지참약 관리 절차

○ 투약설명

○ 필요시, 투여 후 관찰

○ 고위험 약물의 정의

○ 고위험약물의 보관, 라벨링, 투여, 폐기, 투여 후 주의관찰, 고농축 전해질의 약물농도 제한

2) 투약 전에 두 가지 이상의 환자정보를 통해 환자를 확인하며, 약물투여 시 환자안전을

위해 처방-약물 간, 약물-환자 간 투약의 5가지 기본원칙(5Right; 정확한 환자, 정확한

약물, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 투여경로)을 확인하고 수행한다. 모든 약물에는

투약 전에 환자명, 등록번호, 약물명, 투여경로, 용량, 투여시간이 포함된 라벨을 부착한다.

[투약 및 모니터링]

기준 6.4.1

안전한 약물투여에 대한 규정이 있고, 직원들은 이를 준수한다.

조사목적

의료기관은 안전한 약물투여를 위해 직원교육, 투약설명, 약물의 보관, 투여, 부작용 발생 시

대처방안을 수립하여야 한다. 특히 고위험약물, 입원 시 지참약은 별도로 관리하여야 한다.

조사항목


3) 고위험약물의 특성에 따른 주의사항과 부작용 발생 시 대처방안에 대해 직원교육을 시행

하고, 직원들이 숙지한다.

4) 고위험약물의 보관 및 폐기는 다음을 포함할 수 있다.

○ 다른 약물과 분리보관 및 고위험 표시, 유효기간 표시

○ 고농축전해질 제제 보관장소에는 “반드시 희석 후 사용”이라는 라벨링

○ 원칙적으로 사용하고 남은 약은 즉시 폐기 (헤파린, 인슐린 등은 의료기관의 규정에 따름)

○ 개봉한 약제는 약품명, 유효기간, 개봉일자를 포함하여 라벨링

5) 입원 시 지참약 투여 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 입원 시 지참약이란, 환자가 입원 시 외부에서 가져온 약 등을 의미

○ 입원 시 지참약 확인절차 : 입원 시 지참약 여부, 약품식별 등

○ 입원 시 지참약 정보공유 : 등록절차, 등록내용(약명, 용량, 투여경로, 시간)

○ 단, 입원 시 지참약을 허용하지 않는 의료기관은 환자가 자의로 입원 시 지참약을 복용

하지 않도록 관리하는 절차를 가지고 있어야 함

6) 투약설명 관련 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 의료기관이 정한 약물(예: 항응고제 및 항혈전제, 항암화학요법, 면역억제제 등)을

복용한 입원 및 외래환자

○ 내용 : 효능, 부작용, 용법, 주의사항 등

○ 의료기관이 정한 직원으로, 업무와 관련된 충분한 교육을 받은 자가 투약설명 수행



1. 약물부작용모니터링절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 절차에따라약물부작용모니터링을한다(P) ST A □유 □무

3. 모니터링결과에대한분석을수행한다(P) ST A □유 □무

4. 절차에 따라분석결과를보고한다(P) ST A □유 □무

5. 모니터링분석에대한개선활동을한다(P) ST A □유 □무

6. 분석결과및개선내용을관련직원과공유한다(P) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 약물부작용 모니터링 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 모니터링 체계

○ 분석방법

○ 원내 · 원외 보고체계

○ 공유절차

○ 개선활동

2) 약물부작용 모니터링은 다음을 포함할 수 있다.

○ 모니터링 체계 : 발견 또는 접수 절차, 스크리닝(screening) 체계, 보고서 등

○ 보고서 : 환자정보, 대상약물, 진료과 조치사항 및 의견, 약제부서 검토의견, 인과성평가,

개선방향 (예: 원외보고, 원내 약 회수, 원내 프로세스 개선, 종결 등)

3) 모니터링 결과에 따른 분석은 다음을 포함할 수 있다.

○ 분석방법 : 의무기록 검토, 검사결과, 제약회사 확인

○ 분석업무 담당자의 자격 : 약사와 전문분야의 의사 (진단검사의학과, 알레르기내과 등)

○ 분석결과 기록

4) 분석결과보고는 다음을 포함한다.

○ 원내보고 : 위원회, 병원장 등

○ 원외보고 : 관련법 준수

기준 6.4.2

약물부작용을 관리한다.

조사목적

약물사용 오류를 감소시키기 위하여 약물부작용을 모니터링, 분석, 보고, 공유, 개선하여야 한다.

조사항목


5-6) 분석결과 및 개선내용에 대한 직원 공유는 다음을 포함할 수 있다.

○ 약물의 회수와 관련된 공지

○ 분석결과 및 개선내용을 관련 부서와 공유



1. 환자의권리와책임에대한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 환자의권리와책임을직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하

3. 환자에게환자의권리와책임에대한교육을시행한다(P) IT B □상 □중 □하

4. 진료과정에환자가참여한다(P) IT B □상 □중 □하

5. 사생활보호를위한환자의요구를확인하는절차가있다(S) IT A □유 □무

6. 환자의신체노출을보호한다(P) IT B □상 □중 □하

7. 환자의개인정보를포함한진료정보를보호한다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 환자의 권리와 책임에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 진료과정 참여 : 본인의 질병에 대한 설명을 들을 권리, 본인이 받게 되는 치료, 검사,

수술, 입원 등의 의료행위에 대한 설명을 듣고 시행여부를 선택할 권리, 계획된 진료를

받지 않거나 진료가 시작된 이후 이를 중단하거나, 대안적 진료에 대한 설명을 들을 권리

○ 개인 및 진료정보 보호 : 법적으로 허용된 사람 외에는 본인의 의무기록 열람을 금지하여

진료상의 비밀을 보장받을 권리 등

○ 환자의 책임 : 치료계획 준수, 치료계획 불응 시 발생한 결과에 대한 책임, 진료를 받지

않거나 중단에 따른 결과와 책임, 원내규정 준수, 병원 직원 및 다른 환자에 대한 존중,

병원과 체결된 재정적 의무에 대한 책임

2) 1)의 내용과 이에 대한 실행방법을 직원들이 구체적으로 알고 있다.

3) 1)의 내용에 대한 교육을 입원환자에게 시행한다. 단, 외래환자 등 의료기관을 이용하는

모든 환자들이 알 수 있도록 게시판 등을 이용하여 정보를 제공한다.

7. 환자 권리 존중 및 보호

[환자권리존중]

기준 7.1.1

환자의 권리와 책임을 존중하고, 사생활을 보호한다.

조사목적

의료기관은 환자가 진료를 받는 모든 과정에서 환자권리와 책임을 존중하고, 환자의 사생활을

보호한다.

조사항목


4) 환자는 다음과 같이 진료과정에 참여한다.

○ 대상 : 입원환자

○ 진료과정 : 검사, 시술, 치료계획, 퇴원계획 등 진료와 관련하여 의사결정이 필요한 과정

○ 본인의 질병에 대한 설명을 들을 권리

○ 본인이 받게 되는 치료, 검사, 수술, 입원 등의 의료행위에 대한 설명을 듣고, 시행여부를

선택할 권리

○ 계획된 진료를 받지 않거나 진료가 시작된 이후 이를 중단하거나, 대안적 진료에 대한

설명을 들을 권리

5) 사생활보호를 위한 환자의 요구를 확인하는 절차란, 입원 시 환자와 가족에게 사생활의

비밀 요구사항 등을 확인하는 것 등을 의미한다.

6) 환자의 신체 노출을 다음과 같이 보호한다.

○ 외래진료실 내 다른 환자 대기 금지

○ 진료 및 처치 시 수치심을 느끼지 않도록 배려하는 절차 등

7) 환자의 개인정보를 포함한 진료정보를 다음과 같이 보호한다.

○ 개인 및 진료정보가 공개 장소에서 노출되지 않도록 하는 절차



1. 취약환자의권리를보호하기위한규정이있다(S) DR A □유 □무

2. 관련법에 따른 학대 및폭력피해자를 위한 보고 및 지원

체계를직원들이알고있다(P)IT B □상 □중 □하

3. 신생아와 소아환자의 유괴를 예방하는 절차를 직원들이

알고있다(P)IT B □상 □중 □하

4. 의사소통이어려운 환자를위한지원체계를 직원들이알고

있다(P)IT B □상 □중 □하

5. 장애환자의편의를위한지원체계를직원들이알고있다(P) IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 취약환자의 권리를 보호하기 위한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 취약환자란, 학대(아동, 노인학대 등) 및 폭력(성폭력, 가정폭력 등)피해자, 유괴가능성이

있는 신생아와 소아(영유아)환자, 의사소통이 어려운 환자(외국인, 청각장애 등) 및 장애

환자 등을 의미한다.

○ 학대 및 폭력피해자를 위한 보고 및 지원체계

○ 신생아와 소아환자의 유괴예방 절차

○ 의사소통이 어려운 환자를 위한 지원체계

○ 장애환자의 편의를 위한 지원체계

○ 직원교육

○ 환자 및 보호자교육

2) 학대 및 폭력피해자를 위한 보고 및 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 관련법(아동복지법 제 26조, 노인복지법 제 39조)에 근거한 아동 및 노인학대,

성폭력(성폭력범죄의 피해자보호 등에 관한 법률 제 22조), 가정폭력 등

○ 관련법에 근거한 외부보고체계

○ 지원체계 : 정신 및 심리상담, 유기관 연계, 사회사업연계, 필수검사 및 신체검진 등

기준 7.1.2

취약환자의 권리와 안전을 보장한다.

조사목적

의료기관은 취약환자를 정의하고, 해당 환자의 권리를 보호하기 위한 절차를 수립한다. 직원들은

취약환자에 대한 의료기관의 책임을 이해하고 있어야 한다.

조사항목


3) 신생아와 소아환자의 유괴예방 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 신생아, 소아환자

○ 유괴예방 절차 : 방문자 신분확인 절차, 환아의 안전한 이동 절차

4) 의사소통이 어려운 환자를 위한 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 외국인, 청각장애인 등과 같이 의사소통이 어려운 환자

○ 지원체계 : 의사소통이 어려운 환자의 요구를 파악하고 이를 지원하는 것

5) 장애환자의 편의를 위한 지원체계는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상자 : 장애환자

○ 지원체계 : 장애환자를 위한 편의시설(장애인용 화장실, 장애인전용 주차구역 등)



1. 환자의불만및고충처리절차가있다(S) DR A □유 □무

2. 환자와가족에게불만및고충처리절차를안내한다(P) IT B □상 □중 □하

3. 불만및고충사항을처리한다(P) DR A □유 □무

4. 환자의불만및고충유형을분석하여보고한다(P) DR A □유 □무

5. 분석결과에따라개선활동을시행한다(P) DR A □유 □무



기준의 이해

1) 환자의 불만 및 고충처리 절차는 안내, 접수, 처리, 환류(feedback) 등을 포함한다.

2) 환자와 가족에게 불만 및 고충처리 절차 안내는 다음을 포함할 수 있다.

○ 접수장소

○ 접수방법 : 전화, 인터넷, 직원면담, 건의함 등

3) 접수된 불만 및 고충사항은 절차에 따라 처리하고, 그 실적을 기록한다.

4-5) 환자의 불만제기에 따른 처리결과는 정기적으로 경영진에게 보고되어야 하며, 문제의

재발을 방지하고, 예방하기 위한 개선안을 마련하고 적용하도록 한다. 개선안에는 병원

시스템이나 프로세스의 개선, 절차 및 프로토콜의 제작 또는 보완, 직원교육, 인력 및

장비 지원 등의 일련의 활동을 포함할 수 있다.

[불만고충처리]

기준 7.2

환자의 고충사항을 처리할 수 있는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 환자의 진료과정 중에 발생하는 문제나 불만을 해결하는 절차를 제공한다.

조사항목



1. 진료동의서에대한규정이있다(S) DR A □유 □무

2.연구동의서에대한규정이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

3. 규정에따라수술및마취동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

4. 규정에따라고위험시술동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

5. 규정에따라혈액제제, 고위험약물사용동의서를받는다(P) IT B □상 □중 □하

6. 환자및보호자는진료결정에참여할수있는적합한정보를

제공받는다(P)IT B □상 □중 □하

7. 규정에따라임상연구동의서를받는다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1-2) 동의서에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 동의서 작성범위 (동의서 목록)

○ 동의서에 포함되어야할 내용

○ 동의권자

○ 설명 및 동의를 받는 절차

3-5) 동의서는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 수술환자, 고위험시술 환자, 혈액 및 고위험약물(항암화학요법 등) 투여 환자

○ 동의서에는 다음과 같은 내용을 포함할 수 있다.

- 환자상태 또는 특이사항, 예정된 의료행위 종류, 예정된 의료행위의 목적 및 필요성,

방법, 회복과 관련하여 발생할 수 있는 문제, 예정된 의료행위 이외의 시행 가능한

[동의서]

기준 7.3

환자 및 보호자에게 진료 혹은 연구목적으로 동의서를 받는 체계가 있으며, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

의료기관은 진료목적으로 수술 및 마취, 고위험시술, 혈액제제, 고위험약물 사용 등을 시행하게

되는 경우와 연구목적으로 환자가 임상시험 연구대상이 되는 경우 동의서를 받는 체계를 갖추고

적절히 운영한다.

조사항목


다른 방법, 예정된 의료행위가 시행되지 않았을 때의 결과, 설명의사의 서명, 환자의

서명 혹은 동의권자의 자필 서명, 환자가 서명을 할 수 없어 동의권자가 서명을 하는

경우 이에 대한 합당한 이유, 동의서 작성일 등

○ 동의권자

- 원칙적으로 환자만이 동의할 수 있으므로 환자에게 직접 설명하는 것을 원칙으로 한다.

- 환자가 아닌 보호자나 법정대리인이 동의권자가 될 수 있는 경우 : 환자가 의사결정을

하기 힘든 신체적 정신적 장애가 있는 경우, 미성년자의 경우, 동의서에 포함된 내용을

설명했을 시 환자의 심신에 중대한 영향을 미칠 것이 우려되는 경우, 환자 본인이

특정인에게 동의권을 위임하는 경우 등

- 환자가 아닌 법정대리인에게 동의를 얻는 경우에는 반드시 그 사유를 동의서에 기록

해야 한다.

○ 설명 및 동의를 받는 시기 : 의료행위 전에 동의서를 받는 것을 원칙으로 한다. 단,

응급상황에서는 예외로 한다.

6) 환자 및 보호자는 진료결정에 참여할 수 있는 적합한 정보를 다음과 같이 제공받을 수 있다.

○ 대상 : 진료동의서 (조사항목 3-5)

○ 내용 : 환자상태, 제안된 치료, 잠재적 효과 및 단점, 가능한 대안, 회복과 관련된 가능한

문제들, 치료를 받지 않을 경우 발생 가능한 결과 등

7) 연구동의서는 다음과 같이 받을 수 있다.

○ 대상 : 임상실험연구

○ 동의서에 포함되어야 하는 내용

- 유전자 연구과제 : 생명윤리 및 안전에 관한 법률, 법정서식 유전자 검사/연구 동의서

- 일반연구과제 : 연구지원(sponsor) 기관에서 제시한 형식에 준한 내용

○ 동의권자 : 피 실험자

○ 설명 및 동의를 받는 시기 : 연구 전



1. 장기기증및이식과정에대한규정이있다(S) DR A □유 □무 □미해당

2.잠재뇌사자가발생한경우, 관계기관에 신고하는 절차가

있다(S)IT A □유 □무

3. 환자와가족의결정을지원하기위한정보를제공한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 규정에따라장기를확보한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 규정에따라장기를기증한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 규정에따라장기이식을수행한다(P) IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

※ 대상

○ ME 1-6 : 장기이식의료기관인 경우 해당

○ ME 2 : 장기이식의료기관이 아닌 경우 해당

1) 장기/조직의 적출, 기증 및 이식과정에 대한 규정은 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 인체장기 등

○ 장기기증자 등록

▪ 장기등 이식에 관한 법률 제12조(장기등의 기증에 관한 동의) 및 동법 제22조(장기 등의

적출 요건)에 근거한 등록 절차

[장기이식관리]

기준 7.4

장기 및 기타 조직의 기증, 적출과 이식을 관리하는 체계가 있고, 이를 적절하게 운영한다.

조사목적

장기이식의료기관은 연구 또는 이식 목적의 장기 및 기타 조직의 기증에 관한 환자와 가족의

결정을 지원하기 위해 장기기증 과정, 해당 지역의 장기기증센터 등에 대한 정보를 제공한다.

모든 의료기관은 잠재뇌사자가 발생한 경우 관계기관에 신고하여 적절한 절차가 이루어 질 수

있도록 지원한다.

조사항목


○ 장기적출 요건

○ 뇌사판정 기준

○ 이식 절차

2) 모든 의료기관의 장은 잠재뇌사자 발생 시 장기 등 이식에 관한 법률 제17조제1항에 의거

하여 장기구득기관의 장에게 알리거나 국립장기이식관리센터(KONOS)에 신고하여, 뇌사

판정을 위한 검사시행, 장기기증을 위한 상담 등이 이루어질 수 있도록 하는 절차를 수립

한다.

3) 장기이식의료기관은 장기 및 기타 조직의 기증에 관한 환자와 가족의 결정을 위해 지원

하는 체계를 수립하도록 한다.

4-6) 장기이식의료기관의 장기확보, 장기기증, 장기이식 절차는 관련 법규에 따른 규정을 준수

한다.




기준의 이해

1) 조직의 미션은 병원에서 자체적으로 결정하며, 미션의 수정/개정 시 직원이 참여하는

과정을 포함한다.

2) 미션을 이행하기 위한 구체적인 활동을 수행한다.

3) 의료기관의 미션은 전 직원에게 공지되어야 하며, 공지방법에는 문서를 통한 전달, 인터넷

및 내부전산망을 이용한 공지, 미션 선포식과 같은 행사 시행 등을 포함할 수 있다.

4) 직원들은 조직의 미션을 공유하고, 내용을 이해한다.


1. 조직의미션(사명)이있다(S) LI A □유 □무

2. 조직의미션을이행하기위한활동을수행한다(P) LI B □상 □중 □하

3. 조직의미션을전직원에게공지한다(S) LI A □유 □무

4. 직원들은조직의미션이공지되었는지알고있고, 그내용을

이해하고있다(P)IT B □상 □중 □하

8. 경영 및 조직운영

[조직운영(의료기관)]

기준 8.1

의료기관의 최고책임자는 조직의 미션을 승인하고 공표함으로써 기관의 운영방향을 공유한다.

조사목적

최고책임자는 의료기관의 장기적인 발전을 위한 조직의 미션(사명)을 결정하여야 하며, 이러한

미션을 달성하기 위한 노력이 필요하다. 또한 미션을 전 직원이 공유할 수 있도록 공표함으로써

의료기관의 발전 및 운영방침에 동참할 수 있는 여건을 조성하여야 한다.

조사항목



1. 의사들이참여하는임상관련위원회가있다(S) LI A □유 □무

2. 각위원회의규정이있다(S) LI A □유 □무

3. (대형)임상시험(심의)위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI B □상 □중 □하

4. 의료장비(심의)위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI B □상 □중 □하

5. (대형)새로운진료행위도입을위한절차가있다(S) LI A □유 □무



기준의 이해

1) 의료기관은 운영에 필요한 임상관련 위원회를 조직하고 운영하여야 한다.

○ 필수 위원회(혹은 회의) : 진료과장이 참여하는 위원회(혹은 회의), 의료장비(심의)위원회,

의약품(심의)위원회, 윤리위원회 등

2) 각 위원회는 의료기관이 정하는 원칙에 따라 규정을 문서화하고, 규정에 따라 정기적인

회의를 개최하며, 회의록을 작성한다.

○ 각 위원회의 규정 내용 : 목적, 주요업무, 회의 개최, 위원 구성 등

3) 임상시험(심의)위원회는 규정에 따라 임상시험과 관련된 내용을 심의 및 의결하는 기능을

하며, 운영목적에 환자진료의 윤리적 책임 수행을 포함한다.

4) 의료장비(심의)위원회는 의료장비의 의학적 필요성, 도입 우선순위 결정, 의료장비의 활용도

관리 등을 심의하고 의결하는 기능을 수행한다.

5) 신의료기술이나 기존에 시행되지 않았던 진료행위 및 새로운 장비의 도입으로 인한 진료

행위의 추가가 필요한 경우, 이를 도입하여 수행하기 위한 절차가 있다.

[조직운영(임상진료)]

기준 8.2

임상진료진은 임상시험 심의, 의료장비 심의, 새로운 진료행위 도입 등의 임상관련위원회 참여를

통해 진료업무 향상에 기여한다.

조사목적

의료기관은 의사들이 참여하는 임상관련위원회를 구성하여야 하며, 각 위원회는 의료기관에서

정하는 내부 규정을 만들고 이를 적극적으로 활용함으로써 의료기관의 정책을 포함한 전반적인

운영에 대하여 이해하고, 진료업무 향상에 기여한다.

조사항목



1. 부서장은부서의업무범위를정의한다(S) LI/IT A □유 □무

2. 부서의전반적인운영계획이있다(S) LI/IT A □유 □무

3. 부서운영계획에따라업무를수행한다(P) LI/IT B □상 □중 □하

4. 부서장은업무수행내용을평가한다(P) LI/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 진료과를 제외한 모든 부서장은 각 부서에서 제공되는 서비스의 범위, 대상, 인력, 기타

자원 및 업무 절차 등을 포함한 부서의 업무범위를 정의한다.

2) 부서장은 부서의 전반적인 운영과 관리에 대한 운영계획을 수립하여야 하며, 운영계획의

내용은 의료기관에서 정하는 바에 따른다.

3) 부서장은 운영(사업)계획에 따라 업무를 수행한다.

4) 부서장은 부서의 업무가 계획에 따라 수행되었는지 정기적으로 평가한다.

[조직운영(부서단위)]

기준 8.3

부서장은 부서의 업무서비스를 계획하고, 수행한다.

조사목적

부서장은 부서의 업무범위를 정의하고, 업무 규정 및 절차를 수립하며, 이를 토대로 부서의 업무

서비스를 계획하고 수행하며, 필요한 경우 부서 내부 및 다른 부서와의 협력 업무에 대한 조정을

수행하고, 인적/물적 자원관리, 업무분장 등 부서의 전반적인 관리업무를 수행하여야 한다.

조사항목




기준의 이해

1-2) 의료기관 운영에 관한 규정에는 다음의 내용 등을 포함할 수 있다.

○ 운영(경영) 전략과 관리 계획

○ 운영과 관련된 정책과 절차

○ 규정의 승인과 개정

○ 의료진 교육과 연구에 관련된 의료기관의 전략과 프로그램

○ 의료진 교육과 연구에 관련된 프로그램의 질 모니터링 등

3) 의료기관의 전반적인 운영에 대한 의사결정이 이루어지는 조직 및 의사결정을 전달하기

위한 조직(운영위원회, 부서장 회의 등)이 해당되며, 정기적으로 운영되어야 한다.

4) 규정에서 명시된 업무 중 최고책임자는 의사결정 조직을 통하여 직원교육과 연구에 관한

계획을 승인하는 역할을 수행하여야 한다.

5) 전년 경영실적과 당해 연도 계획에 의거하여 목표를 수립하고, 예산을 관리한다.


1. 전반적인의료기관운영에관한규정이있다(S) LI A □유 □무

2. 운영규정은규정의검토및승인에관한절차를포함한다(S) LI A □유 □무

3. 의사결정조직을구성하고, 정기적으로운영한다(P) LI B □상 □중 □하

4. (대형)최고책임자는 의사결정조직을 통하여 직원교육과

연구에관한 계획을승인한다(P)LI A □유 □무

5. (대형)매년 경영목표에 따른 예산관리 활동을 수행한다(P) LI B □상 □중 □하

[경영관리]

기준 8.4

최고책임자는 합리적 의사결정을 하고, 체계적인 계획 하에 병원을 운영한다.

조사목적

의료기관은 운영규정이 있어야 하며, 이를 충실하게 이행함으로써 책임경영을 위해 노력하여야

한다. 또한 신속한 의사결정을 위해 의사결정 조직을 구성하여 정기적으로 운영하고, 의사결정이

이루어지는 과정에 중간관리자가 참여하도록 하여야 한다. 의료기관은 경영의 투명성을 확보하기

위해 경영목표를 수립하고, 이에 따른 예산관리 활동을 수행하여야 한다.

조사항목




기준의 이해

1-4) 윤리위원회는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 생명존엄성, 직원의 윤리적 문제 등

○ 위원회

- 주로 (인사/일반)윤리위원회, 뇌사판정위원회 등에서 논의

- 일개 위원회에서 논의가 어려운 경우, 의료기관 상황에 따라 여러 위원회에서 논의 가능

○ 운영규정, 윤리적 갈등해결을 위한 절차, 의료윤리 관련 계획수립, 회의록 등을 포함


1.윤리위원회가있다(S) LI A □유 □무

2.윤리위원회는규정에따라업무를수행한다(P) LI A □유 □무

3.윤리적갈등해결을위한절차가있다(S) LI A □유 □무

4. 절차에따라갈등해결을지원한다(P) LI A □유 □무

[의료윤리경영]

기준 8.5.1

최고책임자는 환자의 권리와 책임을 보호하고, 윤리적 갈등을 해결하기 위한 윤리 관리체계를

갖추고 적절히 운영한다.

조사목적

최고책임자는 환자의 권리와 책임을 존중하고 보호하기 위하여 윤리 규정을 수립하고, 이에 따른

적절한 윤리 관리체계를 확립하며, 환자의 진료과정 중에 발생하는 윤리적 갈등 문제를 해결해 줄

수 있는 지원 절차를 확립하여야 한다.

조사항목



1. 의료사회복지체계가있다(S) DR A □유 □무

2. (대형)환자상담절차가있고, 이를수행한다(P) DR B □상 □중 □하

3. 지원필요성을조사하여필요한경우이를지원한다(P) DR B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 의료사회복지체계에는 의료사회복지 기능의 수행, 환자 상담과정, 진료비용 지원 또는

사회공헌 실적(보육시설, 학교 등 지역사회 의료지원)의 관리가 포함될 수 있다.

2) 환자상담 절차를 구비하고, 이를 수행한다. 환자상담에는 심리사회적 상담, 경제적 문제

상담, 지역사회 자원연결 상담, 재활상담 등을 포함할 수 있다.

3) 진료비용 및 의료지원이 필요한 환자를 위한 지원방법에는 의료기관 자체적 지원 및

다른 기관과의 연계를 통해 지원하는 방법 등이 있다.

기준 8.5.2

의료사회복지체계를 통해 의료서비스에 대한 요구도를 충족시키고, 이를 지원한다.

조사목적

의료기관은 저소득층, 취약계층(아동폭력, 성폭력, 가정폭력 피해자 등) 또는 노약자 등을 대상

으로 진료비용 및 의료지원의 필요성을 상담하고 지원하는 의료사회복지체계를 수립하고, 이를

지원함으로써 의료윤리경영을 실현하도록 한다.

조사항목




기준의 이해

1) 인사규정은 합리적인 인력관리가 이루어질 수 있도록 기관의 목표와 운영방침에 맞게

구성되어야 하며, 인사계획, 직원임용, 직원의 교육, 기술, 지식 및 기타 요건에 관한 내용

등을포함할수있다.

○인사계획

○직무기술서

○직원의모집, 선발및인력배치절차

○직원평가및승진절차

○직원의오리엔테이션및교육훈련절차

○인사정보관리및기타인적자원관리에필요한사항

2) 인사계획은 의료기관의 인사규정에 따라 직원의채용 및 승진, 인력배치, 직원평가 등에 대한

계획을일정주기로수립하여야하며, 인력확보계획수립시기관의사명, 환자구성및중증도,

의료서비스의종류및기술에대한내용을고려하여인력의수를예측하여야한다.

3) 의료기관은수립된인사계획에의거하여인력관리를시행하여야한다.

9. 인적자원관리

[인적자원관리]

기준 9.1.1

환자안전과 질 향상을 위하여 인사관리 규정을 확보하고, 합리적인 인력관리가 이루어질 수 있도록

인사관리체계를 갖추고 적절히 운영한다.

조사목적

의료기관은 기관의 사명과 비전을 달성하고 환자의 요구를 충족시키기 위해 인사체계를 확보

하고, 정기적으로 재검토하고, 수정하여야 한다. 인사계획을 정기적으로 수립하여 적절한 자격

요건을 갖춘 인력을 확보할 수 있도록 노력하여야 하며, 인사기준 수립 시 직원들의 의견을

반영할 수 있도록 노력하여야 한다.

조사항목


1. 인사관리를위한규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 인사계획을정기적으로수립한다(S) ST A □유 □무

3. 수립한인사계획을반영한다(P) ST B □상 □중 □하




기준의 이해

1, 3) 직원모집 및 인력배치는 의료기관이 정기적으로 인력요구도(적정인력산출)를 파악하고,

객관적인 지표를 활용하여 직원채용 및 인력배치 계획을 수립하며, 이를 시행하여야 한다.

○적정인력 : 의료기관내에서부서별업무량을기초로산출한필요인력

2) 의료기관은 인사 관련 부서 및 실무 부서 단위에서 적정한 인력의배치, 인력충원 등에 대한

필요성을정기적으로확인하여인력요구도를산출한다.

4) 효율적인인력관리를위해경력직원비율, 직원이직률등을활용한다.

기준 9.1.2

환자안전과 질 향상을 위한 적정인력을 확보하기 위해 직원의 모집, 평가 및 임용 절차를 수립한다.

조사목적

의료기관은 인력관련 지표 및 인력요구도 조사를 통해 인력수요를 추계하고, 적정인력 규모를

산정하여 직원을 모집하고 임용하는 합리적인 절차를 갖추어야 한다.

조사항목


1. 직원모집을위한절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 환자안전과 질 향상을 위하여 인력요구도를 확인하는

절차가있다(S)ST A □유 □무

3. 인력배치를위한절차가있다(S) ST A □유 □무

4. 인사관련지표를모니터링하고활용한다(P) ST B □상 □중 □하




기준의 이해

1) 인사규정은 직원의 자격요건과 직무를 확인하는 절차를 포함한다.

2) 의료기관이 직원에 대해 요구하는 교육, 기술 및 기타 자격요건과 직무를 확인하는 절차

에는 직무기술서가 포함된다. 직무기술서란, 의사직을 제외한 모든 직원들의 업무와 그에

따른 책임을 구체적으로 기술한 문서로, 직무분석의 기초자료가 된다.

3) 직무기술서는 직무내용(Job Content) 및 직무의 수행에 필요한 책임 등을 포함한다. 직무

기술서는 의료기관의 규정에 맞게 정기적으로 검토되고, 재설계(Redesign)되어야 한다.

4-5) 의료기관은 절차에 따라 직무평가 등을 정기적으로 시행하고, 평가결과에 따라 재교육

및 훈련, 승진 등의 피드백을 제공한다.

○ 직무평가 시행유무 및 시행주기

○ 평가결과를 직원 재교육 및 훈련, 승진 등 인력관리에 활용

기준 9.1.3

의료기관의 목표를 달성하기 위해 모든 직원에 대해 요구되는 교육, 기술 및 기타 자격요건과

직무를 확인하고 평가하는 절차를 가지고 있다.

조사목적

의료기관은 사명을 달성하고 환자의 요구를 충족시키기 위해 모든 부서 및 직원에 대해 필요한

지식, 교육과 자격요건을 확인하고, 해당 직무에 관련된 내용과 책임에 대해 확인하는 체계를

갖추고 적절히 운영하여야 하며, 직무능력을 정기적으로 평가하고 관리하여야 한다.

조사항목


1. 직원의자격요건과직무를확인하는절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 자격요건과직무에따른직무기술서가구비되어있다(S) ST A □유 □무

3. 직무기술서는 필수적인 내용을 포함하며, 의료기관 규정에

맞게검토하고재설계한다(P)ST B □상 □중 □하

4. 직무능력을평가하는절차가있다(S) ST A □유 □무

5. 직무능력은직무기술서에의거하여정기적으로평가한다(P) ST B □상 □중 □하



1. 인사정보체계를구축한다(S) ST A □유 □무

2. 인사정보체계를통해자격정보를관리한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 인사정보(면허, 교육,훈련등)를정기적으로업데이트한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 인사정보체계는 각 직원의 자격정보, 근무경력, 인사고과, 교육훈련 등에 관한 내용을

포함한다.

○ 인사고과

▪ 직원의 직무능력 평가 및 상벌관리 사항

▪ 대학병원의 진료부 인사고과는 학교 별도관리 절차에 관한 사항

▪ 재임용 평가결과(의사의 경우, 해당 절차를 가진 의료기관에만 해당) 등

2) 자격정보 관리 : 의사, 간호사 및 기타 의료인력에 대한 자격정보(면허, 교육, 훈련, 경험)

수집, 검증 및 평가절차에 관한 사항

○ 기타 의료인력

▪ 약사법 제3조 : 약사

▪ 국민영양관리법 제15조 : 영양사

▪ 의료기사 등에 관한 법률

- 제1조 : 의무기록사, 안경사

- 제2조 : 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사 및 치과위생사

3) 면허, 교육, 훈련정보를 각 직원마다 문서화하고, 갱신한다.

기준 9.1.4

효율적인 인력관리를 위해 인사정보를 관리한다.

조사목적

의료기관은 자격을 갖춘 적격한 의료인력을 갖춤으로써 환자의 진료 및 치료결과에 기여할

수 있도록 효율적인 인사정보 관리체계를 갖추어야 한다.

조사항목



1. 신규직원교육체계를구축한다(S) ST A □유 □무

2. 모든직원의임용시점에적절한신규교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 직원교육체계를구축한다(S) ST A □유 □무

4. 직원의직무수행에필요한교육을제공한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 의료기관은 규정에 따라 직원의 임용시점에 적절한 신규교육을 제공한다.

○ 필수교육 : 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술 등

○ 심폐소생술(BLS) 교육대상 : 의료직, 의료기사직, 약무직, 환자이송직 등 환자와 직접

접촉하는 부서의 근무자 등

3) 의료기관은 규정에 따라 연간 교육시행 범위(교육대상, 교육주제, 시간, 강사 및 교육장소

등) 및 예산 등을 수립한다.

4) 의료기관은 규정에 따라 직원들에게 직무수행에 필요한 교육을 시행한다.

○ 필수교육

- 교육종류 : 환자의 권리와 책임, 질 향상과 환자안전, 소방안전, 감염관리, 심폐소생술 등

- 교육주기 : 최소한 연간 1회 실시 (단, 심폐소생술 교육은 2년에 1회 시행 가능)

○ 특성화교육 : 진정교육, 약물교육, 지표교육 등 특수한 직무에 필요한 교육

[직원교육]

기준 9.2

의료기관은 직원의 직무능력과 지식을 발전시키기 위해 지속적인 훈련을 제공한다.

조사목적

의료기관은 조직의 사명에 맞게 업무를 수행하고, 직무성과를 유지하기 위하여 신기술과 새로운

절차에 대한 훈련을 제공하기 위해 체계적인 교육시스템을 갖추고 적절히 운영하여야 하며,

직원의 자격유지 및 업무전문성 계발을 위해 다양한 교육 및 연구기회를 제공하여야 한다.

조사항목


구분 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원

의사

연평균 1일 입원환자

를 20명으로 나눈 수

(이 경우 소수점은 올

림). 외래환자 3명은

입원환자 1명으로 환

산함

종합병원과 같음 추가하는 진료과목당

1명(제43조 제2항에 따

라 의과 진료과목을

설치하는 경우)

추가하는 진료과목당


라 의과 진료과목을



40명마다 1명을 기준

으로 함(한의사를 포함

하여 환산). 외래환자

3명은 입원환자 1명으

로 환산함

치과

의사

의사의 경우와 같음 추가하는 진료과목당


라 치과진료과목을 설

치하는 경우)

종합병원과 같음 추가하는 진료과목당



치하는 경우)




치하는 경우)

한의사



라 한의과 진료과목을











를 20명으로 나눈 수




산함


를 40명마다 1명을 기

준으로 함(의사를 포함

하여 환산함). 외래환

자 3명은 입원환자 1

명으로 환산함



기준의 이해

1, 3) 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원기준은 다음과 같다.

○ 의료인 등의 정원 : 의료법 시행규칙 제38조 관련 [별표5]

[의료인력 적정성]

기준 9.3

양질의 의료서비스를 제공하기 위하여 법적 의료인력 기준을 준수한다.

조사목적

의료기관은 직원의 수 또는 구성에 대해 법적 인력기준을 준수함으로써 안전하고 효과적인

치료를 환자에게 제공하여야 한다.

조사항목


1. 의사인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

2.응급실전담의사법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

3. 간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

4.응급실간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

5. 중환자실간호인력법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무

6. (시범) 기타의료인력에대한법적기준을준수한다(S) ST A □유 □무


간호사


를 2.5명으로 나눈 수




산함

종합병원과 같음 종합병원과 같음 연평균 1일 입원환자

를 5명으로 나눈 수(소

수점 올림). 외래환자

12명은 입원환자 1명

으로 환산함


를 6명마다 1명 기준

(조무사는 간호사 정원

의 3분의 2범위 내에

서 둘 수 있음). 외래

환자 12명은 입원환자

1명 환산

2, 4) 응급의료에 관한 법률 시행규칙에 따른 인력기준은 다음과 같다.

○ 응급의료센터 지정 기관

- 중앙응급의료센터 : 제12조제1항 관련 [별표4]

- 권역응급의료센터 : 시행규칙 제13조제2항 관련 [별표5]

- 전문응급의료센터(외상, 화상, 심혈관, 독극물) : 제16조제1항 관련 [별표6]

- 지역응급의료센터 : 제17조제2항 관련 [별표7]

○ 응급의료센터 비지정 기관

- 응급의료시설 : 제23조제1항 관련 [별표9]

5) 중환자실 간호인력의 법적기준은 다음과 같다.

○ 중환자실 간호인력 : 의료법 시행규칙 제34조 관련 [별표4]

- 전담간호사를 두되, 간호사 1명당 연평균 1일 입원환자 수는 1.2명(신생아중환자실의

경우에는 1.5명)을 초과하여서는 아니 된다.

6) 의료법 시행규칙 제38조(의료인 등의 정원)에 따른 기타 의료인력 법적기준은 다음과 같다.

○ 약사

의료기관 종류 약사 정원

상급 종합병원연평균 1일 입원환자를 30명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방전을75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사

종합병원

500병상 이상연평균 1일 입원환자를 50명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방전을75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사

300-500병상연평균 1일 입원환자를 80명으로 나눈 수와 외래환자 원내조제 처방전을75매로 나눈 수를 합한 수 이상의 약사

300병상 미만 1인 이상의 약사

병원1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의시간제 근무 약사를 둘 수 있다.

치과병원(30병상 이상에 한정)

1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의시간제 근무 약사를 둘 수 있다.

한방병원1인 이상의 약사, 다만, 100병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의시간제 근무 한약사를 둘 수 있다.

요양병원1인 이상의 약사 또는 한약사, 다만, 200병상 이하의 경우에는 주당 16시간 이상의 시간제 근무 약사 또는 한약사를 둘 수 있다.

○ 의료기사 : 의료기관에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 각 진료과목별로 필요한

수의 의료기사를 둔다.

○ 의무기록사 :　종합병원에는 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 필요한 수의 의무기록사

(醫務記錄士)를 둔다.


○ 영양사 : 입원시설을 갖춘 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 또는 요양병원에는 1명

이상의 영양사를 둔다.

○ 사회복지사 : 「사회복지사업법」에 따른 사회복지사 자격을 가진 자 중에서 환자의

갱생ㆍ재활과 사회복귀를 위한 상담 및 지도 업무를 담당하는 요원을 1명 이상 둔다.



1. 감염관리프로그램이있다(S) ST A □유 □무

2. 감염관리프로그램은현행과학적지식의기반및관련법을

따른다(S)ST A □유 □무

3. 자격이있는사람이감염관리프로그램을관리한다(S) ST A □유 □무

4. 프로그램에따라개선활동을수행한다(P) ST B □상 □중 ☐하



기준의 이해

1) 감염예방 및 관리 프로그램의 계획은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 병원감염관리에 대한 자체 규정의 제정 및 개정에 관한 사항

○ 병원감염에 대한 대책, 연간계획 수립 · 시행 · 평가

○ 감염대책위원회 및 감염관리실의 활동

- 관련법에 근거한 위원회 연간 개최, 회의 및 위원회 활동자료

○ 감염관리 실적분석 및 평가

○ 직원 감염관리 교육

○ 감염관련 직원건강관리

○ 의료기관의 전반적인 환경(청결, 소독 등) 관리

○ 전염병 예방법 제2조에 의한 전염병 감염환자의 처리

2) 감염예방 및 관리프로그램은 다음을 고려하여 수립한다.

○ 현행 과학적 지식 : 세계보건기구(WHO), 미국 질병관리본부(CDC), 공인된 감염관련 학회

및 질병관리본부 등에서 제시하는 지침

10. 감염관리

[감염관리체계]

기준 10.1.1

의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위한 효율적인 감염관리 프로그램을 설계하고, 수행한다.

조사목적

의료기관의 감염예방 및 관리 프로그램의 목적은 감염발생의 위험을 파악하여 감소시키기 위함

이다. 의료기관은 의료기관의 병상규모, 진료서비스, 대상 환자군 및 지리적 위치 등을 감안하여

감염예방 및 관리 프로그램을 운영할 수 있다.

조사항목


3) 의료기관은 감염관리 업무수행에 적합한 자격을 구비한 자가 감염관리 실무를 담당하도록

다음의 내용을 고려한다.

○ 실무수행에 적합한 경력

○ 감염관리 전문교육 및 훈련 : 국내외 학회, 감염관리 연수과정

○ 정보와 데이터의 관리 · 분석 · 활용을 위한 훈련 등

4) 감염관리 개선활동은 의료기관에서 정한 프로그램 혹은, 감염관리 위원회에서 결정된

항목을 대상으로 선정할 수 있으며, 매년 1개 이상의 감염관리 개선활동을 시행한다.

○ 감염관리 개선활동의 예

- 의료관련 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

- 의료기관 전반적인 환경(청결, 소독 등) 관리를 위한 개선활동

- 의료페기물의 적절한 관리를 위한 개선활동

- 전염성질환 확산을 차단하기 위한 개선활동

- 급식 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

- 장비세척과 소독, 세탁물과 린넨의 적절한 관리를 위한 개선활동

- 병원내 공사로 인한 감염위험성을 저감시키기 위한 개선활동

- 직원감염 예방을 위한 개선활동 등



1. 감염발생감시프로그램이있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 감염발생감시대상에대하여감시활동을수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 수행한감시활동결과를관련부서와공유한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

4. 감시활동결과에따라개선활동을수행한다(P) ST B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당



기준의 이해

1) 감염발생 감시프로그램은 감염발생 감시계획이 포함된 계획, 수행, 조사, 환류 및 유지

활동을 의미한다. 감염발생감시는 병원감염의 발생과 분포, 발생위험의 증감요인이 되는

조건이나 상황을 체계적 · 지속적으로 관찰하는 것으로, 병원감염의 발생을 감시하는

동시에 감염대상자와 감염 원인을 규명해야 한다.

○ 감염발생감시 연간계획 : 감염발생감시 조사대상, 감염발생률 지표정의, 감염발생감시

결과보고 범위, 감염관리방법 등

○ 감염발생감시 자료의 분석/해석 : 도표 혹은 조사대상 특성별 통계적 검증, 감염발생률

추이 비교 등 감염발생률 계산을 포함한 자료해석

○ 감염발생감시 효과평가 : 감염발생감시 추후조사, 감염관리방법에 대한 평가 등

2) 감염발생 감시대상은 의료기관의 우선순위에 따라 선정하며, 요로감염, 수술부위감염,

폐렴, 균혈증, 다제내성균 등이 있다. 감염발생 감시활동은 감염발생조사, 자료의 데이터화,

결과분석, 감염관리회의 등을 포함한다.

3) 감염발생 감시활동 결과는 관련 부서와 공유하며, 공유방법은 원내게시판, 감염관리소식지,

공문 등을 포함한다.

4) 감염발생 감시활동 결과에 따른 문제점을 분석한 후 개선활동을 수행한다.

기준 10.1.2

감염관리 활동에 감염발생률에 대한 체계적이고 선행적 감시활동을 포함하고, 전염성질환의

발생을 조사하기 위한 시스템을 포함한다.

조사목적

의료관련 감염의 문제를 모니터링하고, 전염성질환의 발병을 주기적으로 조사하여 의료관련

감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력하여야 한다.

조사항목



1. 수술장감염관리규정이있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 규정에따라수술기구의멸균과소독을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 규정에따라수술장의환경을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 규정에따라수술장인력의마스크, 보안경, 복장의착용을

관리한다(P)ST/IT B

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 수술장 감염관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장의 제한구역 구분

- 제한구역 : 수술실, 스크럽(Scrub) 지역, 소독물품 보관실, 마취준비실, 수술준비실 등

- 제한구역 제외 장소 : 직원휴게실, 마취과 의사실, 의국 등

○ 환경관리 : 양압관리, 청소방법, 수술 중 문닫힘, 환경균 배양

○ 수술 전 손위생 : 손위생 소독제, 장신구 착용 금지, 브러시를 사용하는 경우와 브러시를

사용하지 않는 경우의 손위생 방법, 손건조 방법 등

○ 수술기구의 멸균 및 소독관리

○ 수술장 인력의 복장 및 보호구 착용

○ 오염 린넨 및 의료폐기물 관리 : 신체 적출물 등 의료폐기물 및 오염 린넨의 안전한

수거 및 이동 등

2) 수술장 감염관리 규정에 따라 멸균 및 소독관리는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장 내 멸균시설이 있는 경우, 수술기구에 대한 멸균과 소독

○ 소독된 기구의 보관

[특수부서 감염관리]

기준 10.2.1

수술환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

수술장은 의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점영역으로, 규정에 따른

효율적인 감염관리 활동을 수행하여야 한다.

조사항목


3) 수술장 환경관리는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 수술장 제한구역 구분

○ 규정에 따른 공기조화

○ 수술 중 외부공기의 내부 유입을 방지하는 양압 유지

○ 수술진행 중 출입문 닫힘

○ 출입문에 수술 중임을 알리는 표식

○ 규정에 따른 수술장 청소 등

4) 수술장 인력의 마스크, 보안경, 복장의 착용은 감염관리 규정에 따라 수행되며, 다음의

내용을 포함할 수 있다.

○ 수술 참여인력의 복장 : 수술복, 마스크, 모자, 필요시 보안경 또는 안면보호대 착용

○ 제한구역 내 의료진의 복장 : 수술복, 마스크, 모자 착용



1. 중환자실의감염관리규정이있다(S) ST A □유 □무 □미해당

2. 규정에따라중환자실의환경을관리한다(S) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

3. 규정에따라기도흡인을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

4. 규정에따라방광내유치도뇨관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

5. 규정에따라말초정맥관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당

6. 규정에따라중심정맥관을관리한다(P) ST/IT B□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1) 중환자실의 감염관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 환경관리 : 병원의 규정에 따른 병상 간 간격, 세면시설, 청소방법, 격리실 준수 여부,

오염/청결구역 구분 등

○ 기도흡인을 통한 감염예방 및 관리

- 멸균 카테터 교환주기

- 장갑 착용 및 흡인 전 · 후 손위생

- 증류수 및 생리식염수 교환주기

○ 호흡장비 관리

- 산소마스크, 앰부백(ambu bag) 등의 개별 사용

- 가습용 증류수의 멸균 등

기준 10.2.2

중환자실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리 활동을 수행한다.

조사목적

중환자실은 의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점영역으로, 규정에

따른 효율적인 감염관리 활동을 수행하여야 한다.

조사항목


○ 방광 내 유치도뇨관 감염관리

- 소변백이 항상 방광보다 아래 위치

- 유치도뇨관 및 소변백의 폐쇄상태 유지

- 소변검체 채취방법

○ 말초정맥관(peripheral venous catheter) 관리

- 말초정맥관 삽입일시 기재

○ 중심정맥관(central venous catheter) 관리

- 삽입부위 확인사항 : 발적, 부종, 삼출물

- 멸균드레싱 종류 : 멸균거즈 드레싱, 투명 필름 드레싱

- 멸균드레싱의 상태기록 : 시행일자, 건조 상태, 부착상태 등

2) 의료기관은 규정에 따라 중환자실 환경을 관리한다.

3) 의료기관은 규정에 따라 기도흡인을 관리한다.

4) 의료기관은 규정에 따라 방광 내 유치도뇨관을 관리한다.

5) 의료기관은 규정에 따라 말초정맥관을 관리한다.

6) 의료기관은 규정에 따라 중심정맥관을 관리한다.



1. 내시경실의감염관리규정이있다(S) ST A ☐유 ☐ 무 ☐미해당

2. 규정에따라내시경소독시행을관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

3. 규정에따라내시경부속물을관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

4. 규정에따라내시경을소독한후보관한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당

5. 인공신장실의감염관리규정이있다(S) ST A ☐유 ☐무 ☐미해당

6. 규정에따라투석액/물배양검사를관리한다(P) ST/IT B☐상 ☐중 ☐하

☐미해당



기준의 이해

1) 내시경실의 감염관리 규정은 다음의 내용을 포함한다.

○ 내시경 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 소독주기 등

○ 일회용품 사용

○ 부속물 관리

○ 소독 후 보관 등

2) 내시경 소독시행을 감염관리 규정에 따라 관리한다.

3) 내시경 부속물을 감염관리 규정에 따라 관리한다.

○ 내시경 부속물 소독제, 소독시간, 소독제 농도, 매회 소독 등

4) 내시경을 소독한 후 감염관리 규정에 따라 보관한다.

○ 소독 후 내시경 보관 : 재오염 및 손상을 방지할 수 있도록 문이 있는 보관장소에

건조가 용이하도록 수직으로 걸어 보관

기준 10.2.3

내시경실 및 인공신장실 환자의 의료관련 감염발생의 위험을 예방하기 위해 적절한 감염관리

활동을 수행한다.

조사목적

내시경실 및 인공신장실은 의료관련 감염발생의 위험을 예방하고 감소시키기 위한 주요 중점

영역으로, 규정에 따른 효율적인 감염관리 활동을 수행하여야 한다.

조사항목


5) 인공신장실의 감염관리 규정은 다음을 포함한다.

○ 투석액/물 배양검사 주기

○ 혈행성 감염원(Blood borne pathogen) 환자 투석기계 분리사용

6) 감염관리 규정에 따라 투석액/물 배양검사를 정기적으로 수행한다.



1. 기구세척, 소독, 멸균 및 세탁물 관리에 대한 감염관리

절차가 있다(S)ST A □유 □무

2. 절차에 따라 사용한 기구의 세척 및 소독을 수행한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

3. 절차에 따라 멸균기를 정기적으로 관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

4. 절차에 따라 멸균물품을 관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

5. 절차에 따라 세척직원은 보호구를 착용한다(P) ST/IT B □상 □중 □하

6. 절차에 따라 오염세탁물을 적절하게 관리한다(P) ST/IT B □상 □중 □하



기준의 이해

1) 기구의 세척, 소독, 멸균 및 세탁물 관리에 대한 감염관리 절차는 다음의 내용을 포함할

수 있다.

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 기구세척 및 소독 : 오염원에 따른 세척 및 소독방법

○ 기구멸균 : 멸균기 관리, 멸균방법, 멸균물품 관리

○ 세척직원의 보호구 착용 : 세척 시 보호장구(방수가운, 마스크, 장갑, 보안경)

○ 세탁물 관리 : 수집 장소의 별도 구획, 오염세탁물의 분리, 수집용기의 적합성, 세탁물의

운반

2) 사용한 기구의 세척 및 소독, 멸균은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 대상 : 병동 및 중앙공급실

○ 오염원에 따른 사용 후 기구 수거방법

○ 오염원에 따른 세척 및 소독제 : 소독제 종류, 희석농도, 희석액 교환주기

○ 오염원에 따른 소독

○ 멸균방법 : 고압증기멸균, Ethylene Oxide gas(EO gas) 멸균 등

○ 오염된 물품을 반납하는 창구와 멸균 및 소독이 완료된 물품의 불출창구 구분

기준 10.2.4

적절한 기구의 세척, 소독, 멸균 및 세탁물관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기

위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 수술 및 시술기구의 적절한 세척, 소독, 멸균 및 세탁물관리를 통해 의료관련 감염

발생 위험을 최소화하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목


3) 멸균기 관리는 다음을 포함한다.

○ 대상 : 멸균기가 있는 모든 장소

○ 표지자 선택(BI, CI)

○ 정기점검 주기

○ 판정결과에 따른 관리

4) 멸균물품 관리는 다음을 포함한다.

○ 중앙공급실 : 유효기간, 소독물품 보관실(중앙)의 습도 및 온도관리, 외부인 출입통제(중앙)

○ 중앙공급실 이외 : 유효기간, 오염물질과 분리하여 보관

5) 세척직원의 보호구 착용은 다음을 포함한다.

○ 대상 : 중앙공급실, 내시경실, 세탁실(직영인 경우)

○ 세척직원의 보호구 착용 : 세척 시 보호구(방수가운, 마스크, 장갑, 필요시 보안경)

6) 오염세탁물 관리는 다음을 포함한다.

○ 오염세탁물의 정의 : 법정전염병 환자가 사용(착용)한 세탁물, 병원균의 오염이 우려되는

세탁물, 환자의 체액 및 분비물에 오염이 되었거나 오염의 우려가 있는 세탁물 등

○ 오염세탁물 수집용기 : 뚜껑이 달린 용기를 사용, 젖은 세탁물의 경우 새지 않는 수집용기

사용, 오염세탁물과 기타 세탁물의 분리보관 및 표식

○ 세탁물 운반 : 오염세탁물과 기타 세탁물을 구분하여 이동, 오염세탁물은 밀봉하여 이동



1. 조리장의감염관리규정이있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 규정에따라음식재료를관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

3. 규정에따라식기및조리기구를관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

4. 규정에따라냉장고및냉동고를관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

5. 규정에따라조리장환경을관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 조리장의 감염관리 규정은 음식재료, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경 관리, 유증상(설사, 고열

등) 직원관리, 복장 준수 및 손위생 등에 대한 내용을 포함한다.

2) 감염관리 규정에 따라 음식재료를 관리(검수 및 보관)한다. 경관유동식의 관리 규정은

제조사의 설명서에 근거한다.

3) 식기 및 조리기구는 감염관리 규정에 따라 관리한다.

4) 냉장고 및 냉동고는 감염관리 규정에 따라 관리한다.

5) 조리장 환경(오염/위생구역 등)은 감염관리 규정에 따라 관리한다.

기준 10.2.5

적절한 조리장 관리를 통해 의료관련 감염발생의 위험을 감소시키기 위해 노력한다.

조사목적

의료기관은 적절한 음식재료, 식기, 조리기구, 냉장고, 환경관리를 통해 의료관련 감염발생의

위험을 감소시키기 위해 노력하여야 한다.

조사항목



1. 전염성질환의격리절차가있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 역격리(보호격리) 절차가있다(S) ST A ☐유 ☐무

3.격리환자를위해적절한격리실을제공한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

4.응급실내원시부터 격리절차를적용한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

5. 환자, 가족및직원들에게격리환자에대한교육을실시한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 전염성질환의 격리 절차는 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 격리가 필요한 전염성질환 : ‘공기매개 감염병’ 즉 결핵, 수두, 홍역 등 공기 또는 비말핵

등을 매개로 호흡기를 통해 전염되는 감염병

○ 격리형태

○ 공기매개감염 격리 : 격리 표지, 시설(음압 유지)

○ 응급실 내원환자의 격리 절차

○ 격리관련 교육 등

2) 역 격리(보호격리) 절차는 다음의 내용을 포함한다.

○ 역 격리(보호격리)가 필요한 대상자

○ 역 격리(보호격리) 시설

○ 역 격리 표지 및 준비물품 등

3) 격리환자를 위한 격리실 제공은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 규정에 따른 격리형태

○ 격리형태에 따른 주의표지 및 준비물품(손소독제, 가운, 장갑, 마스크 등)

○ 의료진이 격리실 환자와 접촉할 때 가운 혹은 앞치마, 장갑 등의 착용여부

○ 격리대상 환자접촉 후 손위생 수행

○ 격리형태에 따른 적정공기압 유지 등

기준 10.2.6

전염성질환으로부터 환자 및 직원을 보호하고, 면역저하 환자를 보호하기 위한 방어 및 격리

절차가 있다.

조사목적

전염성질환 및 면역저하 환자관리 절차를 개발, 적용함으로써 전염성질환의 유입을 차단하고,

면역저하 환자를 보호함으로써 감염의 위험을 최소화하여야 한다.

조사항목


4) 의료기관의 격리 절차에 따라 필요 시 응급실 내원환자의 격리를 수행한다.

5) 격리대상 환자 및 가족, 직원들에게 격리에 대한 교육을 수행한다.




기준의 이해

1-2) 시설의 안전관리 규정은 관련 법규를 충족하여야 하며, 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 부서별 업무구분 및 책임한계

○ 안전순찰 관련 내용, 보고체계, 직원교육에 대한 사항

○ 재해 혹은 재난발생 시 소집방법 · 조치 · 훈련에 대한 사항

○ 작업안전수칙에 대한 사항

○ 전기 · 수도 · 가스 등의 설비관리 사항

○ 준공년도에 따른 시설의 안전점검 : 정기점검, 정밀점검, 정밀안전진단

○ 병원 내 시설물의 유지 · 보수 · 개선계획

○ 시설안전관리 인력 : 고압가스 안전 관리자, 전기 안전 관리자, 방화 관리자

○ 특수부서 관리


1. 시설의안전관리규정이있다(S) ST A □유 □무

2. 규정에따라시설의안전관리를수행한다(P) ST B □상 □중 □하

3. 시설안전관리계획이있다(S) ST A □유 □무

4. 시설안전관리계획에따라교육한다(P) ST B □상 □중 □하

5. 직원은시설안전관리계획을수행한다(P) ST B □상 □중 □하

11. 안전한 시설 및 환경관리

[시설환경 안전관리체계]

기준 11.1.1

안전관리 관련 법규, 검사요건을 준수하며, 물리적․화학적 환경의 위험으로부터 환자, 직원 및

방문객을 보호한다.

조사목적

의료기관은 다양한 형태의 안전사고들이 발생할 가능성을 인식하고, 시설안전관리 규정에 따라

정기적인 안전관리를 수행할 뿐 아니라 교육을 통해 직원들에게 안전문화에 관한 인식을 심어

주어야 하며, 이를 통해 환자 및 직원안전을 보장함으로써 최상의 의료서비스가 제공될 수 있는

기반을 만들기 위해 노력하여야 한다.

조사항목


3, 5) 계획서 내용에는 안전, 보안, 위험물질관리, 설비시스템, 재난관리체계 및 시설안전 관련

직원교육 프로그램 등을 포함할 수 있다.

4) 시설안전관리 교육의 내용은 환자안전, 직원안전, 시설안전, 기타 안전 등을 포함할 수

있다.



1. 중환자실시설, 의료기기, 위험물질에대한안전관리계획이

있다(S)ST A □유 □무 □미해당

2. 중환자실시설, 의료기기, 위험물질에대한안전관리계획에

따라관리한다(P)ST C

□상 □중 □하

□미해당

3. 응급실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획이

있다(S)ST A □유 □무 □미해당

4. 응급실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획에

따라관리한다(P)ST C

□상 □중 □하

□미해당



기준의 이해

1-2) 중환자실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 중환자실의 시설물에 대한 유지, 보수, 개선활동 등

○ 중환자실에서 사용하고 있는 의료기기의 종류, 예방점검, 사용자 교육 등

○ 중환자실에서 사용하고 있는 위험물질의 종류, 노출 시 행동 요령 및 사용자 교육 등

3-4) 응급실 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획은 다음을 포함할 수 있다.

○ 응급실의 시설물에 대한 유지, 보수, 개선활동 등

○ 응급실에서 사용하고 있는 의료기기의 종류, 예방점검, 사용자 교육 등

○ 응급실에서 사용하고 있는 위험물질의 종류, 노출 시 행동요령 및 사용자 교육 등

기준 11.1.2

중환자실과 응급실의 시설, 의료기기, 위험물질에 대한 안전관리 계획을 세우고, 수행한다.

조사목적

중환자실과 응급실은 의료기관의 중요한 시설로, 안전관리 계획을 수립하고, 이를 통해 시설, 의료

기기, 위험물질을 안전하게 관리하여야 한다.

조사항목



1. 전기시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 물공급및수질감시시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

3. 의료가스및진공시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

4. 공기조화시스템에대한감시체계가있다(S) ST A □유 □무

5. 설비시스템에대한 감시체계에따라관리한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-5) 전기, 수도, 의료가스, 공기조화 시스템에 대한 감시체계는 비상전력체계, 수도공급체계,

의료가스 유지관리, 공기정화 및 환기 유지관리 등을 포함한다.

○ 비상전력체계

- 무정전 전원장치(UPS, Uninterrupted Power System) : 응급실, 중환자실, 수술실, 회복실,

분만실, 신생아실 등

- 비상발전기의 자체점검 주기

○ 수질감시체계

- 저수조 청소 및 위생 점검

- 저수조 주위의 상태, 저수조 본체의 상태, 저수조 윗부분의 상태, 저수조안의 상태,

맨홀의 상태, 월류관(over flow), 통기관의 상태, 냄새, 맛, 색도, 탁도 등

○ 의료가스 및 진공시스템 유지관리

○ 공기조화설비 관리 : 냉방, 난방, 습도, 공기의 질 관리 등

- 병동, 외래, 중환자실, 응급실 및 수술실 등의 공기조화설비

- 다중이용시설 등의 실내공기질관리법 제3조 및 제6조에 의한 관리

[설비시스템]

기준 11.2

설비시스템 관리업무를 계획하고, 수행한다.

조사목적

환자진료를 위해 필수적인 전기 및 물 공급, 수질감시, 의료가스, 공기정화, 환기 등의 설비

시스템에 대한 정기적인 검사, 유지, 보수, 개선계획을 수립하고, 이를 수행하여야 한다. 이를

통해 설비시스템과 관련된 위험요인을 파악하여 오염이나 장애를 예방하고, 안전한 의료서비스

환경을 제공하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목



1. 환자안전을위한보안체계가있다(S) ST A □유 □무

2. 환자안전을위한보안계획을수립한다(S) ST A □유 □무

3. 환자안전을위한통제구역을지정하고모니터링한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 환자안전을 위한 보안체계는 내원객 출입관리 및 위험인물 출입통제, 보안사고, 도난,

아동 유괴 등의 발생예방과 신고, 사고처리, 재발방지 등의 절차를 포함하며, 이를 위한

계획을 수립하여야 한다.

3) 환자안전을 위한 통제구역에는 응급실, 수술실, 중환자실, 신생아실, 분만실 등을 포함할

수 있다.

[보안관리]

기준 11.3

환자의 안전을 위한 보안체계를 갖추고 적절하게 운영한다.

조사목적

환자의 보안과 관련된 위험을 파악하여 사고와 상해를 예방하고, 안전한 의료서비스 환경을

제공하기 위해 보안체계를 수립하여야 하며, 이를 적절하게 운영함으로써 환자의 안전에 기여

하여야 한다.

조사항목



1. 위험물질목록이있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 위험물질목록을정기적으로관리하고예방점검을수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

3. 위험물질안전관리계획을수립한다(S) ST A ☐유 ☐무

4. 계획에따라위험물질안전관리를수행한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1-2) 위험물질(산업안전보건법 참조)의 목록은 별도로 마련하여야 하며, 해당 목록은 의료

기관에서 자체적으로 필요하다고 인정되는 위험물질을 포함시키도록 한다.

3-4) 위험물질 안전관리 계획이란, 위험물질의 보관, 취급, 저장, 사용 및 폐기물의 관리를

위한 계획을 의미하며, 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 의료폐기물(폐기물관리법 시행령 참조) 관리 : 의료폐기물은 격리의료폐기물, 위해

의료폐기물, 일반의료폐기물을 포함한다. 격리의료폐기물은「전염병예방법」제2조

제1항에 따른 전염병으로부터 타인을 보호하기 위하여 격리된 사람에 대한 의료행위

에서 발생한 일체의 폐기물을 말하며, 위해의료폐기물은 조직물류폐기물, 병리계폐기물,

손상성폐기물, 생물 · 화학폐기물, 혈액오염폐기물을 포함한다. 또한 일반의료폐기물은

혈액 · 체액 · 분비물 · 배설물이 함유되어 있는 탈지면, 붕대, 거즈, 일회용 기저귀,

생리대, 일회용 주사기, 수액세트를 포함한다.

○ 방사성 물질(원자력법, 의료법 참조) 관리 : 방사성 동위원소 검사실(혹은 핵의학과)과

방사선종양학과를 방문하여 위험물 표지여부, 오염측정일지 기록 적정성 및 저장보관의

적정성을 확인한다.

○ 유해화학물질의 안전한 사용 : 유해화학물질을 사용하는 근로자의 안전과 보건을 위해

산업안전보건법 제41조(물질안전보건자료의 작성ㆍ비치 등)에 따른 관리를 계획하고,

수행한다.

[위험물질관리]

기준 11.4

위험물질 관리를 위한 계획을 설계하고, 수행한다.

조사목적

위험물질에 대한 정의를 내리고, 이에 해당되는 물질과 관련된 문제점을 파악하여 개선활동을

수행함으로써 위험을 예방하고, 안전한 물리적 의료서비스 환경을 제공하기 위해 노력하여야 한다.

조사항목


- 물질안전보건자료(MSDS; Material Safety Data Sheet)에 포함될 내용

1. 화학물질의 명칭 · 성분 및 함유량

2. 안전 · 보건상의 취급주의 사항

3. 인체 및 환경에 미치는 영향

4. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

- 물질안전보건자료의 작성․비치 대상 제외 제제 : 산업안전보건법 시행령 제32조의2

1. 「원자력법」에 따른 방사성물질

2. 「약사법」에 따른 의약품 · 의약외품

3. 「화장품법」에 따른 화장품

4. 「마약류관리에 관한 법률」에 따른 마약 및 향정신성의약품

5. 「농약관리법」에 따른 농약

6. 「사료관리법」에 따른 사료

7. 「비료관리법」에 따른 비료

8. 「식품위생법」에 따른 식품 및 식품첨가물

9. 「총포 · 도검 · 화약류 등 단속법」에 따른 화약류

10. 「폐기물관리법」에 따른 폐기물

11. 제1호부터 제10호까지의 물질 외의 물질로서 사업장에서 사용하지 않는 일반소비

자용 제제

12. 그 밖에 고용노동부장관이 독성·폭발성 등으로 인한 위해의 정도가 적다고 인정하여

고시하는 제제

○ 유해화학물질의 안전한 보관 : 유해화학물질의 안전한 보관을 위해 위험물안전관리법에

따라 관리가 계획되고, 수행된다.



1. 재난관리계획이있다(S) ST A □유 □무

2. 최소 1년에 1회재난관리계획에따라모의훈련을수행한다(P) ST B □상 □중 □하



기준의 이해

1-2) 재난관리계획에는 다음을 포함할 수 있다.

○ 대량발생 가능한 전염병 관리, 천재지변에 대한 재난관리 등

[재난관리]

기준 11.5

지역사회에서 발생할 수 있는 비상사태, 전염병, 자연재해 대응을 위한 비상계획을 수립하고,

대비책에 대한 평가를 한다.

조사목적

발생 가능성이 높은 지역사회의 응급재난과 전염병을 정의하고, 응급재난이 진료에 영향을 줄

수 있으므로 발생 가능한 비상사태, 전염병, 자연재해 대응을 위한 비상계획을 수립한다. 이러한

계획에는 응급재난에 따른 대처방법 등을 훈련하여 발생할 수 있는 손상과 피해를 최소화하기

위해 노력하여야 한다.

조사항목



1. 의료정보/의무기록관리규정이있다(S) ST A ☐유 ☐무

2. 규정에따라의무기록의형식과내용을관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

3. 규정에따라의료정보/의무기록의접근을제한하고관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

4. 규정에따라 의무기록사본발급을관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

5. 규정에따라의무기록대출,열람및반납을관리한다(P) ST/IT B ☐상 ☐중 ☐하

6. (대형-시범)개인정보보호및보안에관한절차를관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1-4) 의료정보/의무기록 관리 규정은 다음의 내용을 포함할 수 있다.

○ 개인정보 취급관리 및 책임

▪ 의무기록 접근권한 관리 : 개인정보의 읽기․쓰기․삭제․출력 등의 권한을 사용자

그룹별로 적용, 사용자 계정관리, 정기적으로 접근권한을 재검토하는 절차, 인사이동

및 퇴직 시 즉시 접근권한 관리, 직원채용 및 외주계약 시 개인정보보호 및 보안을

위한 적절한 신원검증과 보안서약서 작성 절차

▪ 책임 : 개인정보 보호 및 보안정책의 위반 시 처벌에 관한 사항

○ 정보보호/보안과 비밀유지 및 안전관리

▪ 사본발급 시 보안관리 및 사본발급 절차, 전산 보안관리, 의무기록 및 정보에 대한

보관기간과 손상, 분실, 변조 등을 예방 절차 등 개인정보 보호에 관한 중요한 사항

▪ 개인정보보호 및 보안인식 제고를 위한 교육․훈련(의사, 간호사, 정보시스템 운영자 등)

12. 의료정보관리

[의료정보 관리체계]

기준 12.1

의료정보/의무기록에 대한 규정이 있고, 규정에 따라 업무를 수행한다.

조사목적

의료기관은 의료진과 직원들이 의료서비스에 대하여 정확하고 효율적이며, 통합적인 의사소통을

할 수 있도록 의료정보/의무기록 관리에 관한 문서화된 규정을 수립하여야 한다. 또한 규정에

따른 직원들의 업무수행 여부를 지속적으로 모니터링하고, 문제점 발견 시 이를 개선하기 위해

노력하여야 한다.

조사항목


○ 표준화된 기록의 형식과 내용 및 작성(의무기록 작성기준)

▪ 서식종류, 내용, 기록의 시한성 및 기록주기 등

○ 주진단명 표기 방법

▪ 주진단명 선정, 기재방법 등

○ 표준화된 질병(시술) 코드

▪ 표준화된 질병(수술)코드 정의 : 한국 표준질병 사인분류, 수술 및 처치코드는 국제의료

행위 분류(ICD-9-CM, Vol.3) 등

○ 금지된 약어, 기호 목록 등

○ 의무기록의 완결도 관리

5) 진료용과 진료용 이외로 구분하여 대출, 열람 및 반납관리를 시행하고, 영상/전자의무

기록의 열람관리를 수행한다.

6) 개인정보 보호 및 보안의 적절성을 모니터링하고 개선활동을 수행한다.



1. 규정에따라퇴원환자의무기록을완결한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

2. 의무기록완결도관리를위한개선활동을시행한다(P) ST A ☐유 ☐무

3. 규정에따라주진단명및진단코드를기록한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

4. 규정에따라표준화된질병(시술)코드를사용한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하

5. 규정에따라금기약어및금기기호를관리한다(P) ST B ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

1) 퇴원환자 의무기록 완결도 관리대상은 입퇴원기록(또는 퇴원요약), 경과기록, 간호기록,

수술기록(동의서 포함), 퇴원지시, 주치의 서명 등을 포함한다. 의무기록 완결시점은 의료

기관의 규정에 따르되, 대한의무기록협회 권고안인 2달을 넘기지 않을 것을 권고한다.

2) 퇴원환자의 의무기록 완결도 관리를 위한 모니터링 및 개선활동을 시행한다.

3) 의료정보/의무기록 관리 규정에 따라 주진단명과 진단코드를 기록한다.

4) 의료정보/의무기록 관리 규정에 따라 표준화된 질병코드(한국표준질병사인 분류), 수술

및 처치코드(국제의료행위 분류 : ICD-9-CM)를 등을 사용한다.

5) 의료정보/의무기록 규정에 따라 금기약어 및 금기기호 목록을 관리한다.

[의무기록 완결도 관리]

기준 12.2

퇴원환자의 의무기록을 충실하게 완결하고, 의무기록에 기록된 진단명의 정확도를 관리한다.

조사목적

의료기관은 진단과 치료의 근거, 치료과정과 경과의 기록 및 치료의 연속성을 증진시킬 수 있도록

퇴원환자의 의무기록을 충실하게 완결하며, 의무기록에 기록된 진단명의 정확도를 관리한다.

조사항목



1. 자료와정보를수집하는절차가있다(S) ST A □유 □무

2. 절차에따라환자진료를지원한다(S) ST A □유 □무

3. 절차에따라교육및연구를지원한다(S) ST A □유 □무

4. 절차에따라경영관리를지원한다(S) ST A □유 □무

5. 절차에따라질관리를지원한다(S) ST A □유 □무

6. 보건정책기관에정보를제공한다(S) ST A □유 □무



기준의 이해

1) 자료와 정보를 수집하는 절차는 다음을 포함할 수 있다.

○ 요청절차, 신청서(지표정의, 산출주기 등)

○ 수집된 자료와 정보가 환자진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리에 필요한 자료로 활용 지원

2) 진료관련 정보는 출생사망통계, 외래/입원/수술 및 응급실 통계 등을 포함한다.

3) 교육 및 연구정보는 진료과의 요청에 따라 진행된 통계분석 자료를 의미한다.

4) 경영관리 정보는 재무지표, 의료수익지표 등 경영분석을 위해 생성된 자료 등을 의미한다.

5) 질 관리 정보는 진단관련 정보 등 의무기록에서 생성하는 질 향상활동에 요구되는 데이터

및 통계자료를 의미한다.

6) 보건정책기관 정보는 암환자등록, 모성 및 영유아(미숙아) 사망보고, 전염병보고 등을

의미한다.

[의료정보수집 및 정보공유 활용]

기준 12.3

자료와 정보의 수집, 생성 및 활용하는 체계가 있고, 이를 시행한다.

조사목적

사용자(원내․외 의료진/직원)의 요구를 확인하여 자료와 정보를 수집하고, 진료, 병원운영 및

외부기관의 요구를 충족시키기 위해 정기적으로 자료와 정보를 생성하며, 수집된 자료와 정보를

이용하여 적시에 환자진료, 교육, 연구, 경영 및 질 관리를 지원할 수 있어야 한다.

조사항목



1. 폐렴부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

2. 중환자부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

3. 예방적항생제부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

4.뇌졸중부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

5. 급성심근경색증부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

6. 사망률부문지표를모니터링하고관리한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하

7. 경영진에게모니터링결과및개선활동시행결과를보고한다(P) ST C ☐상 ☐중 ☐하



기준의 이해

※ 임상질지표 모니터링 및 관리방법은 아래의 과정을 포함할 수 있다.

○ 지표의 정의 및 측정방법

○ 지표값 결과산출 및 분석

○ 지표 모니터링 주기

○ 지표값 개선을 위한 활동계획 수립 및 적용

○ 개선활동에 대한 결과분석을 통한 지속적인 관리계획의 수립

1-6) 각 영역별 질지표를 모니터링하고, 관리한다.

7) 모니터링결과및개선활동시행결과를경영진에게보고한다.

13. 임상질지표

[임상질지표]

기준 13.1

의료의 질을 향상시키기 위한 임상질지표를 모니터링하고, 관리한다.

조사목적

질 향상과 환자안전 활동은 자료의 수집에서부터 시작되지만, 많은 자원이 요구되기 때문에 공통

영역의 지표를 선정하여 관리하여야 한다.

조사항목

[부록] 「의료법」

법제처 국가법령정보센터 135

의료법

[시행 2011. 1.24] [법률 제10387호, 2010. 7.23, 일부개정]

보건복지부 (의료자원과)02-2023-7318

제1장 총칙

제1조(목적) 이 법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한

사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하는 데에 목적이 있다.

제2조(의료인) ①이 법에서 "의료인"이란 보건복지부장관의 면허를 받은 의사·치과의사·한

의사·조산사 및 간호사를 말한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②의료인은 종별에 따라 다음 각 호의 임무를 수행하여 국민보건 향상을 이루고 국민의 건

강한 생활 확보에 이바지할 사명을 가진다.

1. 의사는 의료와 보건지도를 임무로 한다.

2. 치과의사는 치과 의료와 구강 보건지도를 임무로 한다.

3. 한의사는 한방 의료와 한방 보건지도를 임무로 한다.

4. 조산사는 조산(助産)과 임부(姙婦)·해산부(解産婦)·산욕부(産褥婦) 및 신생아에 대한

보건과 양호지도를 임무로 한다.

5. 간호사는 상병자(傷病者)나 해산부의 요양을 위한 간호 또는 진료 보조 및 대통령령으로

정하는 보건활동을 임무로 한다.

제3조(의료기관) ①이 법에서 "의료기관"이란 의료인이 공중(公衆) 또는 특정 다수인을 위하

여 의료·조산의 업(이하 "의료업"이라 한다)을 하는 곳을 말한다.

② 의료기관은 다음 각 호와 같이 구분한다. <개정 2009.1.30>

1. 의원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 외래환자를 대상으로 각각 그 의료

행위를 하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 의원

나. 치과의원

다. 한의원

2. 조산원: 조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를 대상으로 보건활동과 교육·

상담을 하는 의료기관을 말한다.

3. 병원급 의료기관: 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를 대상으로 의료행위를

하는 의료기관으로서 그 종류는 다음 각 목과 같다.

가. 병원

나. 치과병원

다. 한방병원

라. 요양병원(「노인복지법」 제34조제1항제3호에 따른 노인전문병원, 「정신보건법」 제

3조제3호에 따른 정신의료기관 중 정신병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제2호에

따른 의료재활시설로서 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다)

마. 종합병원

③ 보건복지부장관은 보건의료정책에 필요하다고 인정하는 경우에는 제2항제1호부터 제3호

까지의 규정에 따른 의료기관의 종류별 표준업무를 정하여 고시할 수 있다. <개정


136 법제처 국가법령정보센터

2009.1.30, 2010.1.18>

④ 삭제 <2009.1.30>

⑤ 삭제 <2009.1.30>

⑥ 삭제 <2009.1.30>

⑦ 삭제 <2009.1.30>

⑧ 삭제 <2009.1.30>

제3조의2(병원등) 병원·치과병원·한방병원 및 요양병원(이하 "병원등"이라 한다)은 30개 이

상의 병상(병원·한방병원만 해당한다) 또는 요양병상(요양병원만 해당하며, 장기입원이 필

요한 환자를 대상으로 의료행위를 하기 위하여 설치한 병상을 말한다)을 갖추어야 한다.

[본조신설 2009.1.30]

제3조의3(종합병원) ① 종합병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다.

1. 100개 이상의 병상을 갖출 것

2. 100병상 이상 300병상 이하인 경우에는 내과·외과·소아청소년과·산부인과 중 3개 진

료과목, 영상의학과, 마취통증의학과와 진단검사의학과 또는 병리과를 포함한 7개 이상의

진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

3. 300병상을 초과하는 경우에는 내과, 외과, 소아청소년과, 산부인과, 영상의학과, 마취통증

의학과, 진단검사의학과 또는 병리과, 정신과 및 치과를 포함한 9개 이상의 진료과목을

갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것

② 종합병원은 제1항제2호 또는 제3호에 따른 진료과목(이하 이 항에서 "필수진료과목"이라

한다) 외에 필요하면 추가로 진료과목을 설치·운영할 수 있다. 이 경우 필수진료과목 외의

진료과목에 대하여는 해당 의료기관에 전속하지 아니한 전문의를 둘 수 있다.

[본조신설 2009.1.30]

제3조의4(상급종합병원 지정) ① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에

서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원

으로 지정할 수 있다. <개정 2010.1.18>

1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전

문의를 둘 것

2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것

3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것

4. 질병군별(疾病群別) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것

② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등에

대하여 평가를 실시하여야 한다. <개정 2010.1.18>

③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년마다

제2항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다. <개정 2010.1.18>

④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할

수 있다. <개정 2010.1.18>

⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한

사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010.1.18>

[본조신설 2009.1.30]

제3조의5(전문병원 지정) ① 보건복지부장관은 병원급 의료기관 중에서 특정 진료과목이나 특



정 질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을 전문병원으로 지정할 수 있다.

<개정 2010.1.18>

② 제1항에 따른 전문병원은 다음 각 호의 요건을 갖추어야 한다. <개정 2010.1.18>

1. 특정 질환별·진료과목별 환자의 구성비율 등이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할

것

2. 보건복지부령으로 정하는 수 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의

를 둘 것

③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 전문병원으로 지정하는 경우 제2항 각 호의 사항 및 진

료의 난이도 등에 대하여 평가를 실시하여야 한다. <개정 2010.1.18>

④ 보건복지부장관은 제1항에 따라 전문병원으로 지정받은 의료기관에 대하여 3년마다 제3

항에 따른 평가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다. <개정 2010.1.18>

⑤ 보건복지부장관은 제3항 및 제4항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할

수 있다. <개정 2010.1.18>

⑥ 전문병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한 사항

은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2010.1.18>

[본조신설 2009.1.30]

제2장 의료인

제1절 자격과 면허

제4조(의료인과 의료기관의 장의 의무) 의료인과 의료기관의 장은 의료의 질을 높이고 병원감

염을 예방하며 의료기술을 발전시키는 등 환자에게 최선의 의료서비스를 제공하기 위하여

노력하여야 한다.

제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허) ① 의사·치과의사 또는 한의사가 되려는 자는 다음

각 호의 어느 하나에 해당하는 자격을 가진 자로서 제9조에 따른 의사·치과의사 또는 한의

사 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다. <개정 2010.1.18>

1. 의학·치의학 또는 한의학을 전공하는 대학을 졸업하고 의학사·치의학사 또는 한의학사

학위를 받은 자

2. 의학·치의학 또는 한의학을 전공하는 전문대학원을 졸업하고 석사학위 또는 박사학위를

받은 자

3. 보건복지부장관이 인정하는 외국의 제1호나 제2호에 해당하는 학교를 졸업하고 외국의

의사·치과의사 또는 한의사 면허를 받은 자로서 제9조에 따른 예비시험에 합격한 자

② 의학·치의학 또는 한의학을 전공하는 대학 또는 전문대학원을 6개월 이내에 졸업하고

해당 학위를 받을 것으로 예정된 자는 제1항제1호 및 제2호의 자격을 가진 자로 본다. 다

만, 그 졸업예정시기에 졸업하고 해당 학위를 받아야 면허를 받을 수 있다.

[전문개정 2008.10.14]

제6조(조산사 면허) 조산사가 되려는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 제9조

에 따른 조산사 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

1. 간호사 면허를 가지고 보건복지부장관이 인정하는 의료기관에서 1년간 조산 수습과정을



마친 자

2. 보건복지부장관이 인정하는 외국의 조산사 면허를 받은 자

제7조(간호사 면허) 간호사가 되려는 자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자로서 제9조

에 따른 간호사 국가시험에 합격한 후 보건복지부장관의 면허를 받아야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

1. 간호학을 전공하는 대학이나 전문대학[구제(舊制) 전문학교와 간호학교를 포함한다]을 졸

업한 자

2. 보건복지부장관이 인정하는 외국의 제1호에 해당하는 학교를 졸업하고 외국의 간호사 면

허를 받은 자

제8조(결격사유 등) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 의료인이 될 수 없다. <개정

2007.10.17>

1. 「정신보건법」 제3조제1호에 따른 정신질환자. 다만, 전문의가 의료인으로서 적합하다고

인정하는 사람은 그러하지 아니하다.

2. 마약·대마·향정신성의약품 중독자

3. 금치산자·한정치산자

4. 이 법 또는 「형법」 제233조, 제234조, 제269조, 제270조, 제317조제1항 및 제347조

(허위로 진료비를 청구하여 환자나 진료비를 지급하는 기관이나 단체를 속인 경우만을 말

한다), 「보건범죄단속에 관한 특별조치법」,「지역보건법」,「후천성면역결핍증 예방

법」,「응급의료에 관한 법률」,「농어촌 등 보건의료를 위한 특별 조치법」,「시체해부

및 보존에 관한 법률」,「혈액관리법」,「마약류관리에 관한 법률」,「약사법」,「모자보

건법」, 그 밖에 대통령령으로 정하는 의료 관련 법령을 위반하여 금고 이상의 형을 선고

받고 그 형의 집행이 종료되지 아니하였거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 자

제9조(국가시험 등) ①의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사 국가시험과 의사·치과의

사·한의사 예비시험(이하 "국가시험등"이라 한다)은 매년 보건복지부장관이 시행한다. <개

정 2008.2.29, 2010.1.18>

②보건복지부장관은 국가시험등의 관리를 대통령령으로 정하는 바에 따라 시험관리 능력이

있다고 인정되는 관계 전문기관에 맡길 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③보건복지부장관은 제2항에 따라 국가시험등의 관리를 맡긴 때에는 그 관리에 필요한 예산

을 보조할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④국가시험등에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제10조(응시자격 제한 등) ①제8조 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 국가시험등에 응시할

수 없다. <개정 2009.1.30>

②부정한 방법으로 국가시험등에 응시한 자나 국가시험등에 관하여 부정행위를 한 자는 그

수험을 정지시키거나 합격을 무효로 한다.

③제2항에 따라 수험이 정지되거나 합격이 무효가 된 자는 그 다음에 치러지는 2회의 국가

시험등에 응시할 수 없다.

제11조(면허 조건과 등록) ①보건복지부장관은 보건의료 시책에 필요하다고 인정하면 제5조에

서 제7조까지의 규정에 따른 면허를 내줄 때 3년 이내의 기간을 정하여 특정 지역이나 특정

업무에 종사할 것을 면허의 조건으로 붙일 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>



②보건복지부장관은 제5조부터 제7조까지의 규정에 따른 면허를 내줄 때에는 그 면허에 관

한 사항을 등록대장에 등록하고 면허증을 내주어야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③제2항의 등록대장은 의료인의 종별로 따로 작성·비치하여야 한다.

④면허등록과 면허증에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

제12조(의료기술 등에 대한 보호) ①의료인이 하는 의료·조산·간호 등 의료기술의 시행(이

하 "의료행위"라 한다)에 대하여는 이 법이나 다른 법령에 따로 규정된 경우 외에는 누구든

지 간섭하지 못한다.

②누구든지 의료기관의 의료용 시설·기재·약품, 그 밖의 기물 등을 파괴·손상하거나 의료

기관을 점거하여 진료를 방해하여서는 아니 되며, 이를 교사하거나 방조하여서는 아니 된다.

제13조(의료기재 압류 금지) 의료인의 의료 업무에 필요한 기구·약품, 그 밖의 재료는 압류

하지 못한다.

제14조(기구 등 우선공급) ①의료인은 의료행위에 필요한 기구·약품, 그 밖의 시설 및 재료

를 우선적으로 공급받을 권리가 있다.

②의료인은 제1항의 권리에 부수(附隨)되는 물품, 노력, 교통수단에 대하여서도 제1항과 같

은 권리가 있다.

제15조(진료거부 금지 등) ①의료인은 진료나 조산 요청을 받으면 정당한 사유 없이 거부하지

못한다.

②의료인은 응급환자에게 「응급의료에 관한 법률」에서 정하는 바에 따라 최선의 처치를

하여야 한다.

제16조(세탁물 처리) ①의료기관에서 나오는 세탁물은 의료인·의료기관 또는 시장·군수·구

청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 신고한 자가 아니면 처리할 수 없다.

②제1항에 따라 세탁물을 처리하는 자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 위생적으로 보

관·운반·처리하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③제1항에 따른 세탁물을 처리하는 자의 시설·장비 기준, 신고 절차 및 지도·감독, 그 밖

에 관리에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제17조(진단서 등) ①의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안(檢案)한 의사[이하 이 항에서

는 검안서에 한하여 검시(檢屍)업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다], 치

과의사, 한의사가 아니면 진단서·검안서·증명서 또는 처방전[의사나 치과의사가 「전자서

명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작성한 처방전(이하 "전자처방전"이라 한

다)을 포함한다. 이하 같다]을 작성하여 환자(환자가 사망한 경우에는 배우자, 직계존비속

또는 배우자의 직계존속을 말한다) 또는 「형사소송법」 제222조제1항에 따라 검시(檢屍)

를 하는 지방검찰청검사(검안서에 한한다)에게 교부하거나 발송(전자처방전에 한한다)하지

못한다. 다만, 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시

진료하지 아니하더라도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며, 환자 또는 사망자를 직접 진찰하

거나 검안한 의사·치과의사 또는 한의사가 부득이한 사유로 진단서·검안서 또는 증명서를

내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료

기록부 등에 따라 내줄 수 있다. <개정 2009.1.30>

②의료업에 종사하고 직접 조산한 의사·한의사 또는 조산사가 아니면 출생·사망 또는 사



산 증명서를 내주지 못한다. 다만, 직접 조산한 의사·한의사 또는 조산사가 부득이한 사유

로 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사·한의사 또는 조산사가

진료기록부 등에 따라 증명서를 내줄 수 있다.

③의사·치과의사 또는 한의사는 자신이 진찰하거나 검안한 자에 대한 진단서·검안서 또는

증명서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.

④의사·한의사 또는 조산사는 자신이 조산(助産)한 것에 대한 출생·사망 또는 사산 증명

서 교부를 요구받은 때에는 정당한 사유 없이 거부하지 못한다.

⑤제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 진단서, 증명서의 서식·기재사항, 그 밖에 필요한 사

항은 보건복지부령으로 정한다. <신설 2007.7.27, 2008.2.29, 2010.1.18>

제18조(처방전 작성과 교부) ①의사나 치과의사는 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고

인정하면 「약사법」에 따라 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우가 아니면 보건복지

부령으로 정하는 바에 따라 처방전을 작성하여 환자에게 내주거나 발송(전자처방전만 해당

된다)하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 처방전의 서식, 기재사항, 보존, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로

정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③누구든지 정당한 사유 없이 전자처방전에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또는

훼손하여서는 아니 된다.

④제1항에 따라 처방전을 발행한 의사 또는 치과의사(처방전을 발행한 한의사를 포함한다)

는 처방전에 따라 의약품을 조제하는 약사 또는 한약사가 「약사법」 제26조제2항에 따라

문의한 때 즉시 이에 응하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 약사

또는 한약사의 문의에 응할 수 없는 경우 사유가 종료된 때 즉시 이에 응하여야 한다. <신

설 2007.7.27>

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료 중인 경우

2. 환자를 수술 또는 처치 중인 경우

3. 그 밖에 약사의 문의에 응할 수 없는 정당한 사유가 있는 경우

제19조(비밀 누설 금지) 의료인은 이 법이나 다른 법령에 특별히 규정된 경우 외에는 의료·

조산 또는 간호를 하면서 알게 된 다른 사람의 비밀을 누설하거나 발표하지 못한다.

제20조(태아 성 감별 행위 등 금지) ①의료인은 태아 성 감별을 목적으로 임부를 진찰하거나

검사하여서는 아니 되며, 같은 목적을 위한 다른 사람의 행위를 도와서도 아니 된다.

②의료인은 임신 32주 이전에 태아나 임부를 진찰하거나 검사하면서 알게 된 태아의 성(性)

을 임부, 임부의 가족, 그 밖의 다른 사람이 알게 하여서는 아니 된다. <개정 2009.12.31>

[2009.12.31 법률 제9906호에 의하여 2008.7.31 헌법재판소에서 헌법불합치 결정된 이 조

제2항을 개정함.]

제21조(기록 열람 등) ①의료인이나 의료기관 종사자는 환자가 아닌 다른 사람에게 환자에 관

한 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 내주는 등 내용을 확인할 수 있게 하여서는 아니 된

다. <개정 2009.1.30>

② 제1항에도 불구하고 의료인이나 의료기관 종사자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면

그 기록을 열람하게 하거나 그 사본을 교부하는 등 그 내용을 확인할 수 있게 하여야 한다.

다만, 의사·치과의사 또는 한의사가 환자의 진료를 위하여 불가피하다고 인정한 경우에는

그러하지 아니하다. <개정 2009.1.30, 2010.1.18>



1. 환자의 배우자, 직계 존속·비속 또는 배우자의 직계 존속이 환자 본인의 동의서와 친족

관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요

청한 경우

2. 환자가 지정하는 대리인이 환자 본인의 동의서와 대리권이 있음을 증명하는 서류를 첨부

하는 등 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

3. 환자가 사망하거나 의식이 없는 등 환자의 동의를 받을 수 없어 환자의 배우자, 직계 존

속·비속 또는 배우자의 직계 존속이 친족관계임을 나타내는 증명서 등을 첨부하는 등 보

건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 요청한 경우

4. 「국민건강보험법」 제13조, 제43조, 제43조의2 및 제56조에 따라 급여비용 심사·지

급·대상여부 확인·사후관리 및 요양급여의 적정성 평가·가감지급 등을 위하여 국민건

강보험공단 또는 건강보험심사평가원에 제공하는 경우

5. 「의료급여법」 제5조, 제11조, 제11조의3 및 제33조에 따라 의료급여 수급권자 확인,

급여비용의 심사·지급, 사후관리 등 의료급여 업무를 위하여 보장기관(시·군·구), 국

민건강보험공단, 건강보험심사평가원에 제공하는 경우

6. 「형사소송법」 제106조, 제215조 또는 제218조에 따른 경우

7. 「민사소송법」 제347조에 따라 문서제출을 명한 경우

8. 「산업재해보상보험법」 제118조에 따라 근로복지공단이 보험급여를 받는 근로자를 진료

한 산재보험 의료기관(의사를 포함한다)에 대하여 그 근로자의 진료에 관한 보고 또는 서

류 등 제출을 요구하거나 조사하는 경우

9. 「자동차손해배상 보장법」 제12조제2항 및 제14조에 따라 의료기관으로부터 자동차보

험진료수가를 청구받은 보험회사등이 그 의료기관에 대하여 관계 진료기록의 열람을 청구

한 경우

10. 「병역법」 제11조의2에 따라 지방병무청장이 징병검사와 관련하여 질병 또는 심신장애

의 확인을 위하여 필요하다고 인정하여 의료기관의 장에게 징병검사대상자의 진료기록·

치료 관련 기록의 제출을 요구한 경우

11. 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제42조에 따라 공제회가 공제급여의 지급

여부를 결정하기 위하여 필요하다고 인정하여 「국민건강보험법」 제40조에 따른 요양기

관에 대하여 관계 진료기록의 열람 또는 필요한 자료의 제출을 요청하는 경우

12. 「고엽제후유의증 환자지원 등에 관한 법률」 제7조제3항에 따라 의료기관의 장이 진료

기록 및 임상소견서를 보훈병원장에게 보내는 경우

③ 의료인은 다른 의료인으로부터 제22조 또는 제23조에 따른 진료기록의 내용 확인이나

환자의 진료경과에 대한 소견 등을 송부할 것을 요청받은 경우에는 해당 환자나 환자 보호

자의 동의를 받아 송부하여야 한다. 다만, 해당 환자의 의식이 없거나 응급환자인 경우 또는

환자의 보호자가 없어 동의를 받을 수 없는 경우에는 환자나 환자 보호자의 동의 없이 송부

할 수 있다. <개정 2009.1.30>

④ 진료기록을 보관하고 있는 의료기관이나 진료기록이 이관된 보건소에 근무하는 의사·치

과의사 또는 한의사는 자신이 직접 진료하지 아니한 환자의 과거 진료 내용의 확인 요청을

받은 경우에는 진료기록을 근거로 하여 사실을 확인하여 줄 수 있다. <신설 2009.1.30>

⑤ 의료인은 응급환자를 다른 의료기관에 이송하는 경우에는 지체 없이 내원 당시 작성된

진료기록의 사본 등을 이송하여야 한다. <신설 2009.1.30>



제2절 권리와 의무

제22조(진료기록부 등) ①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에

관한 기록(이하 "진료기록부등"이라 한다)을 갖추어 두고 그 의료행위에 관한 사항과 의견을

상세히 기록하고 서명하여야 한다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務

記錄)을 포함한다. 이하 제40조제2항에서 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존

하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제23조(전자의무기록) ①의료인이나 의료기관 개설자는 제22조의 규정에도 불구하고 진료기

록부등을 「전자서명법」에 따른 전자서명이 기재된 전자문서(이하 "전자의무기록"이라 한

다)로 작성·보관할 수 있다.

②의료인이나 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 전자의무기록을 안전

하게 관리·보존하는 데에 필요한 시설과 장비를 갖추어야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

③누구든지 정당한 사유 없이 전자의무기록에 저장된 개인정보를 탐지하거나 누출·변조 또

는 훼손하여서는 아니 된다.

제23조의2(부당한 경제적 이익등의 취득 금지) ① 의료인, 의료기관 개설자(법인의 대표자,

이사, 그 밖에 이에 종사하는 자를 포함한다. 이하 이 조에서 같다) 및 의료기관 종사자는

「약사법」 제31조에 따른 품목허가를 받은 자 또는 품목신고를 한 자, 같은 법 제42조에

따른 의약품 수입자, 같은 법 제45조에 따른 의약품 도매상으로부터 의약품 채택·처방유도

등 판매촉진을 목적으로 제공되는 금전, 물품, 편익, 노무, 향응, 그 밖의 경제적 이익(이하 "

경제적 이익등"이라 한다)을 받아서는 아니 된다. 다만, 견본품 제공, 학술대회 지원, 임상시

험 지원, 제품설명회, 대금결제조건에 따른 비용할인, 시판 후 조사 등의 행위(이하 "견본품

제공등의 행위"라 한다)로서 보건복지부령으로 정하는 범위 안의 경제적 이익등인 경우에는

그러하지 아니하다.

② 의료인, 의료기관 개설자 및 의료기관 종사자는 「의료기기법」 제6조에 따른 제조업자,

같은 법 제14조에 따른 의료기기 수입업자, 같은 법 제16조에 따른 의료기기 판매업자 또

는 임대업자로부터 의료기기 채택·사용유도 등 판매촉진을 목적으로 제공되는 경제적 이익

등을 받아서는 아니 된다. 다만, 견본품 제공등의 행위로서 보건복지부령으로 정하는 범위

안의 경제적 이익등인 경우에는 그러하지 아니하다.

[본조신설 2010.5.27]

제24조(요양방법 지도) 의료인은 환자나 환자의 보호자에게 요양방법이나 그 밖에 건강관리에

필요한 사항을 지도하여야 한다.

제25조(신고) 의료인은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료인의 실태와 취업상황 등을 보건

복지부장관에게 신고하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제26조(변사체 신고) 의사·치과의사·한의사 및 조산사는 사체를 검안하여 변사(變死)한 것

으로 의심되는 때에는 사체의 소재지를 관할하는 경찰서장에게 신고하여야 한다.

제3절 의료행위의 제한

제27조(무면허 의료행위 등 금지) ①의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료



인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는

자는 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의료행위를 할 수 있다. <개정 2008.2.29,

2009.1.30, 2010.1.18>

1. 외국의 의료인 면허를 가진 자로서 일정 기간 국내에 체류하는 자

2. 의과대학, 치과대학, 한의과대학, 의학전문대학원, 치의학전문대학원, 한의학전문대학원,

종합병원 또는 외국 의료원조기관의 의료봉사 또는 연구 및 시범사업을 위하여 의료행위

를 하는 자

3. 의학·치과의학·한방의학 또는 간호학을 전공하는 학교의 학생

②의료인이 아니면 의사·치과의사·한의사·조산사 또는 간호사 명칭이나 이와 비슷한 명

칭을 사용하지 못한다.

③누구든지 「국민건강보험법」이나 「의료급여법」에 따른 본인부담금을 면제하거나 할인

하는 행위, 금품 등을 제공하거나 불특정 다수인에게 교통편의를 제공하는 행위 등 영리를

목적으로 환자를 의료기관이나 의료인에게 소개·알선·유인하는 행위 및 이를 사주하는 행

위를 하여서는 아니 된다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위는 할 수 있다.

<개정 2009.1.30, 2010.1.18>

1. 환자의 경제적 사정 등을 이유로 개별적으로 관할 시장·군수·구청장의 사전승인을 받아

환자를 유치하는 행위

2. 「국민건강보험법」 제93조에 따른 가입자나 피부양자가 아닌 외국인(보건복지부령으로

정하는 바에 따라 국내에 거주하는 외국인은 제외한다)환자를 유치하기 위한 행위

④ 제3항제2호에도 불구하고 「보험업법」 제2조에 따른 보험회사, 상호회사, 보험설계사,

보험대리점 또는 보험중개사는 외국인환자를 유치하기 위한 행위를 하여서는 아니 된다.

<신설 2009.1.30>

제27조의2(외국인환자 유치에 대한 등록 등) ① 제27조제3항제2호에 따라 외국인환자를 유치

하고자 하는 의료기관은 보건복지부령으로 정하는 요건을 갖추어 보건복지부장관에게 등록

하여야 한다. <개정 2010.1.18>

② 제1항의 의료기관을 제외하고 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 유치하고자 하는

자는 다음 각 호의 요건을 갖추어 보건복지부장관에게 등록하여야 한다. <개정 2010.1.18>

1. 보건복지부령으로 정하는 보증보험에 가입하였을 것

2. 보건복지부령으로 정하는 규모 이상의 자본금을 보유할 것

3. 그 밖에 외국인환자 유치를 위하여 보건복지부령으로 정하는 사항

③ 제1항에 따라 등록한 의료기관 및 제2항에 따라 등록한 자(이하 "외국인환자 유치업자"

라 한다)는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 매년 3월 말까지 전년도 사업실적을 보건복

지부장관에게 보고하여야 한다. <개정 2010.1.18>

④ 보건복지부장관은 의료기관 또는 외국인환자 유치업자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당

하는 경우 등록을 취소할 수 있다. <개정 2010.1.18>

1. 제1항 또는 제2항에 따른 등록요건을 갖추지 아니한 경우

2. 제27조제3항제2호 외의 자를 유치하는 행위를 한 경우

3. 제63조에 따른 시정명령을 이행하지 아니한 경우

⑤ 제1항에 따른 의료기관 중 상급종합병원은 보건복지부령으로 정하는 병상 수를 초과하여

외국인환자를 유치하여서는 아니 된다. <개정 2010.1.18>

⑥ 제1항 및 제2항에 따른 등록절차에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개



정 2010.1.18>

[본조신설 2009.1.30]

제4절 의료인 단체

제28조(중앙회와 지부) ①의사·치과의사·한의사·조산사 및 간호사는 대통령령으로 정하는

바에 따라 각각 전국적 조직을 두는 의사회·치과의사회·한의사회·조산사회 및 간호사회

(이하 "중앙회"라 한다)를 각각 설립하여야 한다.

②중앙회는 법인으로 한다.

③제1항에 따라 중앙회가 설립된 경우에는 의료인은 당연히 해당하는 중앙회의 회원이 되며,

중앙회의 정관을 지켜야 한다.

④중앙회에 관하여 이 법에 규정되지 아니한 사항에 대하여는 「민법」 중 사단법인에 관한

규정을 준용한다.

⑤중앙회는 대통령령으로 정하는 바에 따라 특별시·광역시·도와 특별자치도(이하 "시·도"

라 한다)에 지부를 설치하여야 하며, 시·군·구(자치구만을 말한다. 이하 같다)에 분회를

설치할 수 있다. 다만, 그 외의 지부나 외국에 의사회 지부를 설치하려면 보건복지부장관의

승인을 받아야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

⑥중앙회가 지부나 분회를 설치한 때에는 그 지부나 분회의 책임자는 지체 없이 특별시장·

광역시장·도지사·특별자치도지사(이하 "시·도지사"라 한다) 또는 시장·군수·구청장에

게 신고하여야 한다.

제29조(설립 허가 등) ①중앙회를 설립하려면 대표자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 정관

과 그 밖에 필요한 서류를 보건복지부장관에게 제출하여 설립 허가를 받아야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

②중앙회의 정관에 적을 사항은 대통령령으로 정한다.

③중앙회가 정관을 변경하려면 보건복지부장관의 허가를 받아야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

제30조(협조 의무) ①중앙회는 보건복지부장관으로부터 의료와 국민보건 향상에 관한 협조 요

청을 받으면 협조하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②중앙회는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 회원의 자질 향상을 위하여 필요한 보수(補

修)교육을 실시하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③의료인은 제2항에 따른 보수교육을 받아야 한다.

제31조(공제사업) ①중앙회는 의료분쟁으로 회원에게 발생한 피해의 보상 등을 위하여 공제사

업(共濟事業)을 하려면 보건복지부장관에게 신고하여야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

②제1항에 따른 공제사업의 내용 및 운영에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제32조(감독) 보건복지부장관은 중앙회나 그 지부가 정관으로 정한 사업 외의 사업을 하거나

국민보건 향상에 장애가 되는 행위를 한 때 또는 제30조제1항에 따른 요청을 받고 협조하지

아니한 경우에는 정관을 변경하거나 임원을 새로 뽑을 것을 명할 수 있다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>



제3장 의료기관

제1절 의료기관의 개설

제33조(개설) ①의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으

며, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야

한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우

2. 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우

3. 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우

4. 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우

5. 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하

여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우

②다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다. 이 경우 의

사는 종합병원·병원·요양병원 또는 의원을, 치과의사는 치과병원 또는 치과의원을, 한의사

는 한방병원·요양병원 또는 한의원을, 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다. <개정

2009.1.30>

1. 의사, 치과의사, 한의사 또는 조산사

2. 국가나 지방자치단체

3. 의료업을 목적으로 설립된 법인(이하 "의료법인"이라 한다)

4. 「민법」이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인

5. 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 준정부기관, 「지방의료원의 설립 및 운영에 관

한 법률」에 따른 지방의료원, 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 한국보훈복지의료공단

③제2항에 따라 의원·치과의원·한의원 또는 조산원을 개설하려는 자는 보건복지부령으로

정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④제2항에 따라 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원을 개설하려면 보건복지

부령으로 정하는 바에 따라 시·도지사의 허가를 받아야 한다. 이 경우 시·도지사는 개설

하려는 의료기관이 제36조에 따른 시설기준에 맞지 아니하는 경우에는 개설허가를 할 수

없다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

⑤제3항과 제4항에 따라 개설된 의료기관이 개설 장소를 이전하거나 개설에 관한 신고 또는

허가사항 중 보건복지부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에도 제3항 또는 제4항과

같다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

⑥조산원을 개설하는 자는 반드시 지도의사(指導醫師)를 정하여야 한다.

⑦다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 의료기관을 개설할 수 없다.

1. 약국 시설 안이나 구내인 경우

2. 약국의 시설이나 부지 일부를 분할·변경 또는 개수하여 의료기관을 개설하는 경우

3. 약국과 전용 복도·계단·승강기 또는 구름다리 등의 통로가 설치되어 있거나 이런 것들

을 설치하여 의료기관을 개설하는 경우

⑧ 제2항제1호의 의료인은 하나의 의료기관만 개설할 수 있다. 다만, 2 이상의 의료인 면허

를 소지한 자가 의원급 의료기관을 개설하려는 경우에는 하나의 장소에 한하여 면허 종별에

따른 의료기관을 함께 개설할 수 있다. <신설 2009.1.30>

[2007. 12. 27. 법률 제9386호에 의하여 2007.12.27. 헌법재판소에서 헌법불합치된 이 조



제2항을 개정함]

제34조(원격의료) ①의료인(의료업에 종사하는 의사·치과의사·한의사만 해당한다)은 제33

조제1항에도 불구하고 컴퓨터·화상통신 등 정보통신기술을 활용하여 먼 곳에 있는 의료인

에게 의료지식이나 기술을 지원하는 원격의료(이하 "원격의료"라 한다)를 할 수 있다.

②원격의료를 행하거나 받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는 시설과 장비를 갖추어야 한

다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③원격의료를 하는 자(이하 "원격지의사"라 한다)는 환자를 직접 대면하여 진료하는 경우와

같은 책임을 진다.

④원격지의사의 원격의료에 따라 의료행위를 한 의료인이 의사·치과의사 또는 한의사(이하

"현지의사"라 한다)인 경우에는 그 의료행위에 대하여 원격지의사의 과실을 인정할 만한 명

백한 근거가 없으면 환자에 대한 책임은 제3항에도 불구하고 현지의사에게 있는 것으로 본

다.

제35조(의료기관 개설 특례) ①제33조제1항·제2항 및 제8항에 따른 자 외의 자가 그 소속

직원, 종업원, 그 밖의 구성원(수용자를 포함한다) 이나 그 가족의 건강관리를 위하여 부속

의료기관을 개설하려면 그 개설 장소를 관할하는 시장·군수·구청장에게 신고하여야 한다.

다만, 부속 의료기관으로 병원급 의료기관을 개설하려면 그 개설 장소를 관할하는 시·도지

사의 허가를 받아야 한다. <개정 2009.1.30>

②제1항에 따른 개설 신고 및 허가에 관한 절차·조건, 그 밖에 필요한 사항과 그 의료기관

의 운영에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제36조(준수사항) 제33조제2항 및 제8항에 따라 의료기관을 개설하는 자는 보건복지부령으로

정하는 바에 따라 다음 각 호의 사항을 지켜야 한다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30,

2010.1.18>

1. 의료기관의 종류에 따른 시설기준 및 규격에 관한 사항

2. 의료기관의 안전관리시설 기준에 관한 사항

3. 의료기관 및 요양병원의 운영 기준에 관한 사항

4. 고가의료장비의 설치·운영 기준에 관한 사항

5. 의료기관의 종류에 따른 의료인 등의 정원 기준에 관한 사항

6. 급식관리 기준에 관한 사항

제37조(진단용 방사선 발생장치) ①진단용 방사선 발생장치를 설치·운영하려는 의료기관은

보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 신고하여야 하며, 보건복지부령

으로 정하는 안전관리기준에 맞도록 설치·운영하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②의료기관 개설자나 관리자는 진단용 방사선 발생장치를 설치한 경우에는 보건복지부령으

로 정하는 바에 따라 안전관리책임자를 선임하고, 정기적으로 검사와 측정을 받아야 하며,

방사선 관계 종사자에 대한 피폭관리(被曝管理)를 하여야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

③제1항과 제2항에 따른 진단용 방사선 발생장치의 범위·신고·검사·설치 및 측정기준 등

에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제38조(특수의료장비의 설치·운영) ①의료기관은 보건의료 시책상 적정한 설치와 활용이 필

요하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비(이하 "특수의료장비"라 한다)를 설치·



운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 이를 보건복지부장관이나 시·도지사에게

등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다.

<개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②의료기관의 개설자나 관리자는 제1항에 따라 특수의료장비를 설치하면 보건복지부령으로

정하는 바에 따라 보건복지부장관에게 정기적인 품질관리검사를 받아야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

③의료기관의 개설자나 관리자는 제2항에 따른 품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특

수의료장비를 사용하여서는 아니 된다.

④보건복지부장관은 제2항에 따른 품질관리검사업무의 전부 또는 일부를 보건복지부령으로

정하는 바에 따라 관계 전문기관에 위탁할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제39조(시설 등의 공동이용) ①의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시

설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료할 수 있다.

②의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되

지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다.

③의료인이 다른 의료기관의 시설·장비 및 인력 등을 이용하여 진료하는 과정에서 발생한

의료사고에 대하여는 진료를 한 의료인의 과실 때문이면 그 의료인에게, 의료기관의 시설·

장비 및 인력 등의 결함 때문이면 그것을 제공한 의료기관 개설자에게 각각 책임이 있는 것

으로 본다.

제40조(폐업·휴업 신고와 진료기록부등의 이관) ①의료기관 개설자는 의료업을 폐업하거나 1

개월 이상 휴업하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 관할 시장·군수·구청장에게 신

고하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②의료기관 개설자는 제1항에 따라 폐업 또는 휴업 신고를 할 때 제22조나 제23조에 따라

기록·보존하고 있는 진료기록부등을 관할 보건소장에게 넘겨야 한다. 다만, 의료기관 개설

자가 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 진료기록부등의 보관계획서를 제출하여 관할 보건

소장의 허가를 받은 경우에는 직접 보관할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제41조(당직의료인) 각종 병원에는 응급환자와 입원환자의 진료 등에 필요한 당직의료인을 두

어야 한다.

제42조(의료기관의 명칭) ①의료기관은 제3조제2항에 따른 의료기관의 종류에 따르는 명칭

외의 명칭을 사용하지 못한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지

아니하다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

1. 종합병원이 그 명칭을 병원으로 표시하는 경우

2. 제3조의4제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받거나 제3조의5제1항에 따라 전문병원으

로 지정받은 의료기관이 지정받은 기간 동안 그 명칭을 사용하는 경우

3. 제33조제8항 단서에 따라 개설한 의원급 의료기관이 면허 종별에 따른 종별명칭을 함께

사용하는 경우

4. 국가나 지방자치단체에서 개설하는 의료기관이 보건복지부장관이나 시·도지사와 협의하

여 정한 명칭을 사용하는 경우

5. 다른 법령으로 따로 정한 명칭을 사용하는 경우

②의료기관의 명칭 표시에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>



③의료기관이 아니면 의료기관의 명칭이나 이와 비슷한 명칭을 사용하지 못한다.

제43조(진료과목 등) ① 병원·치과병원 또는 종합병원은 한의사를 두어 한의과 진료과목을

추가로 설치·운영할 수 있다.

② 한방병원 또는 치과병원은 의사를 두어 의과 진료과목을 추가로 설치·운영할 수 있다.

③ 병원·한방병원 또는 요양병원은 치과의사를 두어 치과 진료과목을 추가로 설치·운영할

수 있다.

④ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따라 추가로 진료과목을 설치·운영하는 경우에는 보건복

지부령으로 정하는 바에 따라 진료에 필요한 시설·장비를 갖추어야 한다. <개정

2010.1.18>

⑤ 제1항부터 제3항까지의 규정에 따라 추가로 설치한 진료과목을 포함한 의료기관의 진료

과목은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 표시하여야 한다. 다만, 치과의 진료과목은 종합

병원과 제77조제2항에 따라 보건복지부령으로 정하는 치과병원에 한하여 표시할 수 있다.

<개정 2010.1.18>

[전문개정 2009.1.30]

[법률 제9385호(2007.4.11) 부칙 제3조의 규정에 의하여 이 조 제5항 단서의 개정규정 중

치과의사에 대한 부분은 2013년 12월 31일까지 유효함]

제44조 삭제 <2009.1.30>

제45조(비급여 진료비용 등의 고지) ① 의료기관 개설자는 「국민건강보험법」 제39조제3항

에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항 또는 「의료급여법」 제7조제3항에 따라 의료

급여의 대상에서 제외되는 사항의 비용(이하 "비급여 진료비용"이라 한다)을 환자 또는 환자

의 보호자가 쉽게 알 수 있도록 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 고지하여야 한다. <개정

2010.1.18>

② 의료기관 개설자는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의료기관이 환자로부터 징수하는

제증명수수료의 비용을 게시하여야 한다. <개정 2010.1.18>

③ 의료기관 개설자는 제1항 및 제2항에서 고지·게시한 금액을 초과하여 징수할 수 없다.

[전문개정 2009.1.30]

제46조(환자의 진료의사 선택 등) ①환자나 환자의 보호자는 보건복지부령으로 정하는 바에

따라 종합병원·병원·치과병원·한방병원 또는 요양병원의 특정한 의사·치과의사 또는 한

의사를 선택하여 진료(이하 "선택진료"라 한다)를 요청할 수 있다. 이 경우 의료기관의 장은

특별한 사유가 없으면 환자나 환자의 보호자가 요청한 의사·치과의사 또는 한의사가 진료

하도록 하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따라 선택진료를 받는 환자나 환자의 보호자는 선택진료의 변경 또는 해지를 요

청할 수 있다. 이 경우 의료기관의 장은 지체 없이 이에 응하여야 한다.

③의료기관의 장은 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 환자 또는 환자의 보호자에게 선택

진료의 내용·절차 및 방법 등에 관한 정보를 제공하여야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

④의료기관의 장은 제1항에 따라 선택진료를 하게 한 경우에도 환자나 환자의 보호자로부터

추가비용을 받을 수 없다.

⑤의료기관의 장은 제4항에도 불구하고 일정한 요건을 갖추고 선택진료를 하게 하는 경우에

는 추가비용을 받을 수 있다.



⑥제5항에 따른 추가비용을 받을 수 있는 의료기관의 의사·치과의사 또는 한의사의 자격

요건과 범위, 진료 항목과 추가 비용의 산정 기준, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로

정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제47조(병원감염 예방) ①보건복지부령으로 정하는 일정 규모 이상의 종합병원의 장은 병원감

염 예방을 위하여 감염대책위원회를 설치·운영하는 등 필요한 조치를 하여야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 감염대책위원회의 구성과 운영, 그 밖에 필요한 조치에 관하여는 보건복지부

령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제2절 의료법인

제48조(설립 허가 등) ①제33조제2항에 따른 의료법인을 설립하려는 자는 대통령령으로 정하

는 바에 따라 정관과 그 밖의 서류를 갖추어 그 법인의 주된 사무소의 소재지를 관할하는

시·도지사의 허가를 받아야 한다.

②의료법인은 그 법인이 개설하는 의료기관에 필요한 시설이나 시설을 갖추는 데에 필요한

자금을 보유하여야 한다.

③의료법인이 재산을 처분하거나 정관을 변경하려면 시·도지사의 허가를 받아야 한다.

④이 법에 따른 의료법인이 아니면 의료법인이나 이와 비슷한 명칭을 사용할 수 없다.

제49조(부대사업) ①의료법인은 그 법인이 개설하는 의료기관에서 의료업무 외에 다음의 부대

사업을 할 수 있다. 이 경우 부대사업으로 얻은 수익에 관한 회계는 의료법인의 다른 회계와

구분하여 계산하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 의료인과 의료관계자 양성이나 보수교육

2. 의료나 의학에 관한 조사 연구

3. 「노인복지법」 제31조제2호에 따른 노인의료복지시설의 설치·운영

4. 「장사 등에 관한 법률」 제25조제1항에 따른 장례식장의 설치·운영

5. 「주차장법」 제19조제1항에 따른 부설주차장의 설치·운영

6. 의료업 수행에 수반되는 의료정보시스템 개발·운영사업 중 대통령령으로 정하는 사업

7. 그 밖에 휴게음식점영업, 일반음식점영업, 이용업, 미용업 등 환자 또는 의료법인이 개설

한 의료기관 종사자 등의 편의를 위하여 보건복지부령으로 정하는 사업

②제1항제4호·제5호 및 제7호의 부대사업을 하려는 의료법인은 타인에게 임대 또는 위탁

하여 운영할 수 있다.

③제1항 및 제2항에 따라 부대사업을 하려는 의료법인은 보건복지부령으로 정하는 바에 따

라 미리 의료기관의 소재지를 관할하는 시·도지사에게 신고하여야 한다. 신고사항을 변경

하려는 경우에도 또한 같다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제50조(「민법」의 준용) 의료법인에 대하여 이 법에 규정된 것 외에는 「민법」 중 재단법인

에 관한 규정을 준용한다.

제51조(설립 허가 취소) 보건복지부장관 또는 시·도지사는 의료법인이 다음 각 호의 어느 하

나에 해당하면 그 설립 허가를 취소할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 정관으로 정하지 아니한 사업을 한 때

2. 설립된 날부터 2년 안에 의료기관을 개설하지 아니한 때



3. 의료법인이 개설한 의료기관이 제64조에 따라 개설허가를 취소당한 때

4. 보건복지부장관 또는 시·도지사가 감독을 위하여 내린 명령을 위반한 때

5. 제49조제1항에 따른 부대사업 외의 사업을 한 때

제3절 의료기관 단체

제52조(의료기관단체 설립) ①병원급 의료기관의 장은 의료기관의 건전한 발전과 국민보건 향

상에 기여하기 위하여 전국 조직을 두는 단체를 설립할 수 있다. <개정 2009.1.30>

②제1항에 따른 단체는 법인으로 한다.

제4장 신의료기술평가

제53조(신의료기술의 평가) ①보건복지부장관은 국민건강을 보호하고 의료기술의 발전을 촉진

하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 제54조에 따른 신의료기술평가위원회의 심의를

거쳐 신의료기술의 안전성·유효성 등에 관한 평가(이하 "신의료기술평가"라 한다)를 하여야

한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 신의료기술은 새로 개발된 의료기술로서 보건복지부장관이 안전성·유효성

을 평가할 필요성이 있다고 인정하는 것을 말한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③보건복지부장관은 신의료기술평가의 결과를 「국민건강보험법」 제57조에 따른 건강보험

심사평가원의 장에게 알려야 한다. 이 경우 신의료기술평가의 결과를 보건복지부령으로 정

하는 바에 따라 공표할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④그 밖에 신의료기술평가의 대상 및 절차 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

<개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제54조(신의료기술평가위원회의 설치 등) ①보건복지부장관은 신의료기술평가에 관한 사항을

심의하기 위하여 보건복지부에 신의료기술평가위원회(이하 "위원회"라 한다)를 둔다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

②위원회는 위원장 1명을 포함하여 20명 이내의 위원으로 구성한다.

③위원은 다음 각 호의 자 중에서 보건복지부장관이 위촉하거나 임명한다. 다만, 위원장은

제1호 또는 제2호의 자 중에서 임명한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 제28조제1항에 따른 의사회·치과의사회·한의사회에서 각각 추천하는 자

2. 보건의료에 관한 학식이 풍부한 자

3. 소비자단체에서 추천하는 자

4. 변호사의 자격을 가진 자로서 보건의료와 관련된 업무에 5년 이상 종사한 경력이 있는

자

5. 보건의료정책 관련 업무를 담당하고 있는 보건복지부 소속 5급 이상의 공무원

④위원장과 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 제3항제5호에 따른 공무원

의 경우에는 재임기간으로 한다.

⑤위원의 자리가 빈 때에는 새로 위원을 임명하고, 새로 임명된 위원의 임기는 임명된 날부

터 기산한다.

⑥위원회의 심의사항을 전문적으로 검토하기 위하여 위원회에 분야별 전문평가위원회를 둔

다.

⑦그 밖에 위원회·전문평가위원회의 구성 및 운영 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로



정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제55조(자료의 수집 업무 등의 위탁) 보건복지부장관은 신의료기술평가에 관한 업무를 수행하

기 위하여 필요한 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 자료 수집·조사 등 평가에 수

반되는 업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제5장 의료광고

제56조(의료광고의 금지 등) ①의료법인·의료기관 또는 의료인이 아닌 자는 의료에 관한 광

고를 하지 못한다.

②의료법인·의료기관 또는 의료인은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 의료광고를 하지

못한다. <개정 2009.1.30>

1. 제53조에 따른 평가를 받지 아니한 신의료기술에 관한 광고

2. 치료효과를 보장하는 등 소비자를 현혹할 우려가 있는 내용의 광고

3. 다른 의료기관·의료인의 기능 또는 진료 방법과 비교하는 내용의 광고

4. 다른 의료법인·의료기관 또는 의료인을 비방하는 내용의 광고

5. 수술 장면 등 직접적인 시술행위를 노출하는 내용의 광고

6. 의료인의 기능, 진료 방법과 관련하여 심각한 부작용 등 중요한 정보를 누락하는 광고

7. 객관적으로 인정되지 아니하거나 근거가 없는 내용을 포함하는 광고

8. 신문, 방송, 잡지 등을 이용하여 기사(記事) 또는 전문가의 의견 형태로 표현되는 광고

9. 제57조에 따른 심의를 받지 아니하거나 심의받은 내용과 다른 내용의 광고

10. 제27조제3항에 따라 외국인환자를 유치하기 위한 국내광고

11. 그 밖에 의료광고의 내용이 국민건강에 중대한 위해를 발생하게 하거나 발생하게 할 우

려가 있는 것으로서 대통령령으로 정하는 내용의 광고

③의료법인·의료기관 또는 의료인은 거짓이나 과장된 내용의 의료광고를 하지 못한다.

④의료광고는 다음 각 호의 방법으로는 하지 못한다.

1. 「방송법」 제2조제1호의 방송

2. 그 밖에 국민의 보건과 건전한 의료경쟁의 질서를 유지하기 위하여 제한할 필요가 있는

경우로서 대통령령으로 정하는 방법

⑤제1항이나 제2항에 따라 금지되는 의료광고의 구체적인 기준 등 의료광고에 관하여 필요

한 사항은 대통령령으로 정한다.

제57조(광고의 심의) ①의료법인·의료기관·의료인이 의료광고를 하려면 미리 광고의 내용과

방법 등에 관하여 보건복지부장관의 심의를 받아야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 심의를 받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는 수수료를 내야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

③보건복지부장관은 제1항에 따른 심의에 관한 업무를 제28조에 따라 설립된 단체에 위탁할

수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④제1항에 따른 심의의 대상과 기준, 그 밖에 심의에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정

한다.

제6장 감독

제58조(의료기관 평가) ①보건복지부장관은 의료의 질을 높이기 위하여 대통령령으로 정하는



제58조(의료기관 인증) ① 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전의 수준을 높이기 위하

여 병원급 의료기관에 대한 인증(이하 "의료기관 인증"이라 한다)을 할 수 있다.

② 보건복지부장관은 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료기관 인증에 관한 업무를 관계

전문기관(이하 "인증전담기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. 이 경우 인증전담기관에 대하

여 필요한 예산을 지원할 수 있다.

③ 보건복지부장관은 다른 법률에 따라 의료기관을 대상으로 실시하는 평가를 통합하여

인증전담기관으로 하여금 시행하도록 할 수 있다.

[전문개정 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의2(의료기관인증위원회) ① 보건복지부장관은 의료기관 인증에 관한 주요 정책을 심

의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 의료기관인증위원회(이하 이 조에서 "위원회"라

한다)를 둔다.

② 위원회는 위원장 1명을 포함한 15인 이내의 위원으로 구성한다.

③ 위원회의 위원장은 보건복지부차관으로 하고, 위원회의 위원은 다음 각 호의 사람 중에

서 보건복지부장관이 임명 또는 위촉한다.

1. 제28조에 따른 의료인 단체 및 제52조에 따른 의료기관단체에서 추천하는 자

2. 노동계, 시민단체(「비영리민간단체지원법」 제2조에 따른 비영리민간단체를 말한다),

소비자단체(「소비자기본법」 제29조에 따른 소비자단체를 말한다)에서 추천하는 자

3. 보건의료에 관한 학식과 경험이 풍부한 자

4. 보건복지부 소속 3급 이상 공무원 또는 고위공무원단에 속하는 공무원

④ 위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.

1. 인증기준 및 인증의 공표를 포함한 의료기관 인증과 관련된 주요 정책에 관한 사항

2. 제58조제3항에 따른 의료기관 대상 평가제도 통합에 관한 사항

3. 제58조의7제2항에 따른 의료기관 인증 활용에 관한 사항

4. 그 밖에 위원장이 심의에 부치는 사항

⑤ 위원회의 구성 및 운영, 그 밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

바에 따라 의료기관에 대한 평가(이하 "의료기관 평가"라 한다)를 하여야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

②보건복지부장관은 의료기관 평가에 관한 업무를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전

문기관이나 단체에 위탁할 수 있다. 이 경우 필요한 예산을 지원할 수 있다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

③보건복지부장관은 의료기관 평가 결과를 공표할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④보건복지부장관은 의료기관 평가 결과가 우수한 의료기관에 대하여 행정적ᆞ재정적 지원

을 할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

⑤의료기관 평가 대상인 의료기관의 장은 특별한 사유가 있는 경우 외에는 의료기관 평가에

응하여야 한다.

⑥의료기관 평가의 시기ᆞ범위 및 절차와 제3항에 따른 공표 등에 필요한 사항은 보건복지

부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>



제58조의3(의료기관 인증기준 및 방법 등) ① 의료기관 인증기준은 다음 각 호의 사항을 포

함하여야 한다.

1. 환자의 권리와 안전

2. 의료기관의 의료서비스 질 향상 활동

3. 의료서비스의 제공과정 및 성과

4. 의료기관의 조직·인력관리 및 운영

5. 환자 만족도

② 보건복지부장관은 인증을 신청한 의료기관에 대하여 제1항에 따른 인증기준의 충족 여

부를 평가하여야 한다.

③ 보건복지부장관은 제2항에 따라 평가한 결과와 인증등급을 지체 없이 해당 의료기관의

장에게 통보하여야 한다.

④ 인증등급은 인증, 조건부인증 및 불인증으로 구분한다.

⑤ 인증의 유효기간은 4년으로 한다. 다만, 조건부인증의 경우에는 유효기간을 1년으로 한다.

⑥ 조건부인증을 받은 의료기관의 장은 유효기간 내에 보건복지부령으로 정하는 바에 따

라 재인증을 받아야 한다.

⑦ 제1항에 따른 인증기준의 세부 내용은 보건복지부장관이 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의5(이의신청) ① 의료기관 인증을 신청한 의료기관의 장은 평가결과 또는 인증등급

에 관하여 보건복지부장관에게 이의신청을 할 수 있다.

② 제1항에 따른 이의신청은 평가결과 또는 인증등급을 통보받은 날부터 30일 이내에 하

여야 한다. 다만, 책임질 수 없는 사유로 그 기간을 지킬 수 없었던 경우에는 그 사유가

없어진 날부터 기산한다.

③ 제1항에 따른 이의신청의 방법 및 처리 결과의 통보 등에 필요한 사항은 보건복지부령

으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의6(인증서와 인증마크) ① 보건복지부장관은 인증을 받은 의료기관에 인증서를 교부

하고 인증을 나타내는 표시(이하 "인증마크"라 한다)를 제작하여 인증을 받은 의료기관이

사용하도록 할 수 있다.

② 누구든지 제58조제1항에 따른 인증을 받지 아니하고 인증서나 인증마크를 제작·사용하

거나 그 밖의 방법으로 인증을 사칭하여서는 아니 된다.

③ 인증마크의 도안 및 표시방법 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]



제58조의8(자료의 제공요청) ① 보건복지부장관은 인증과 관련하여 필요한 경우에는 관계 행

정기관, 의료기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 자료의 제공 및 협조를 요청할 수 있다.

② 제1항에 따른 자료의 제공과 협조를 요청받은 자는 정당한 사유가 없는 한 요청에 따

라야 한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의9(의료기관 인증의 취소) ① 보건복지부장관은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는

경우에는 의료기관 인증 또는 조건부인증을 취소할 수 있다. 다만, 제1호 및 제2호에 해당

하는 경우에는 인증 또는 조건부인증을 취소하여야 한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 인증 또는 조건부인증을 받은 경우

2. 제64조제1항에 따라 의료기관 개설 허가가 취소되거나 폐쇄명령을 받은 경우

3. 의료기관의 종별 변경 등 인증 또는 조건부인증의 전제나 근거가 되는 중대한 사실이

변경된 경우

② 제1항제1호에 따라 인증이 취소된 의료기관은 인증 또는 조건부인증이 취소된 날부터

1년 이내에 인증 신청을 할 수 없다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제58조의7(인증의 공표 및 활용) ① 보건복지부장관은 인증을 받은 의료기관에 관하여 인증

기준, 인증 유효기간 및 제58조의3제2항에 따라 평가한 결과 등 보건복지부령으로 정하는

사항을 인터넷 홈페이지 등에 공표하여야 한다.

② 보건복지부장관은 제58조의3제3항에 따른 평가 결과와 인증등급을 활용하여 의료기관

에 대하여 다음 각 호에 해당하는 행정적·재정적 지원 등 필요한 조치를 할 수 있다.

1. 제3조의4에 따른 상급종합병원 지정

2. 제3조의5에 따른 전문병원 지정

3. 그 밖에 다른 법률에서 정하거나 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 사항

③ 제1항에 따른 공표 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

[본조신설 2010.7.23]

[시행일 : 2011.1.24]

제59조(지도와 명령) ①보건복지부장관 또는 시·도지사는 보건의료정책을 위하여 필요하거나

국민보건에 중대한 위해(危害)가 발생하거나 발생할 우려가 있으면 의료기관이나 의료인에

게 필요한 지도와 명령을 할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장은 의료인이 정당한 사유 없이 진료

를 중단하거나 의료기관 개설자가 집단으로 휴업하거나 폐업하여 환자 진료에 막대한 지장

을 초래하거나 초래할 우려가 있다고 인정할 만한 상당한 이유가 있으면 그 의료인이나 의

료기관 개설자에게 업무개시 명령을 할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③의료인과 의료기관 개설자는 정당한 사유 없이 제2항의 명령을 거부할 수 없다.

제60조(병상 수급계획의 수립 등) ①보건복지부장관은 병상의 합리적인 공급과 배치에 관한

기본시책을 수립하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>



②시·도지사는 제1항에 따른 기본시책에 따라 지역 실정을 고려하여 특별시·광역시 또는

도 단위의 병상 수급계획을 수립한 후 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

③보건복지부장관은 제2항에 따라 제출된 병상 수급계획이 제1항에 따른 기본시책에 맞지

아니하는 등 보건복지부령으로 정하는 사유가 있으면 시·도지사에게 보건복지부령으로 정

하는 바에 따라 그 조정을 권고할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제61조(보고와 업무 검사 등) ①보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료기관이나 의

료인에게 필요한 사항을 보고하도록 명할 수 있고, 관계 공무원을 시켜 그 업무 상황, 시설

또는 진료기록부·조산기록부·간호기록부 등 관계 서류를 검사하게 하거나 관계인에게서

진술을 들어 사실을 확인받게 할 수 있다. 이 경우 의료인이나 의료기관은 이를 거부하지 못

한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항의 경우에 관계 공무원은 권한을 증명하는 증표를 지니고 이를 관계인에게 내보여야

한다.

③제1항의 보고에 관한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제62조(의료기관 회계기준) ①의료기관 개설자는 의료기관 회계를 투명하게 하도록 노력하여

야 한다.

②보건복지부령으로 정하는 일정 규모 이상의 종합병원 개설자는 회계를 투명하게 하기 위

하여 의료기관 회계기준을 지켜야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③제2항에 따른 의료기관 회계기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

제63조(시정 명령 등) 보건복지부장관 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 의료기관이 제16조제2항,

제23조제2항, 제27조의2제1항ᆞ제2항(외국인환자 유치업자를 말한다)ᆞ제3항(외국인환자

유치업자를 포함한다)ᆞ제5항, 제34조제2항, 제35조제2항, 제36조, 제37조제1항ᆞ제2항,

제38조제1항ᆞ제2항, 제41조부터 제43조까지, 제45조, 제46조, 제47조제1항, 제56조제2항

부터 제4항까지, 제57조제1항, 제58조제5항, 제62조제2항을 위반한 때 또는 종합병원ᆞ상

급종합병원ᆞ전문병원이 각각 제3조의3제1항ᆞ제3조의4제1항ᆞ제3조의5제2항에 따른 요건

에 해당하지 아니하게 된 때에는 일정한 기간을 정하여 그 시설ᆞ장비 등의 전부 또는 일부

의 사용을 제한 또는 금지하거나 위반한 사항을 시정하도록 명할 수 있다. <개정

2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

제64조(개설 허가 취소 등) ①보건복지부장관 또는 시장·군수·구청장은 의료기관이 다음 각

호의 어느 하나에 해당하면 그 의료업을 정지시키거나 개설 허가를 취소하거나 의료기관 폐

쇄를 명할 수 있다. 다만, 제8호에 해당하는 경우에는 의료기관 개설 허가를 취소하거나 의

료기관 폐쇄를 명하여야 하며, 의료기관 폐쇄는 제33조제3항과 제35조제1항 본문에 따라

신고한 의료기관에만 명할 수 있다. <개정 2007.7.27, 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

1. 개설 신고나 개설 허가를 한 날부터 3개월 이내에 정당한 사유 없이 업무를 시작하지 아

니한 때

2. 무자격자에게 의료행위를 하게 하거나 의료인에게 면허 사항 외의 의료행위를 하게 한 때

3. 제61조에 따른 관계 공무원의 직무 수행을 기피 또는 방해하거나 제59조 또는 제63조에

따른 명령을 위반한 때

4. 제33조제2항제3호부터 제5호까지의 규정에 따른 의료법인·비영리법인, 준정부기관·지



방의료원 또는 한국보훈복지의료공단의 설립허가가 취소되거나 해산된 때

5. 제33조제5항, 제40조 또는 제56조를 위반한 때

6. 제63조에 따른 시정명령(제27조의2제1항·제3항·제5항 위반에 따른 시정명령을 제외한

다)을 이행하지 아니한 때

7. 「약사법」 제24조제2항을 위반하여 담합행위를 한 때

8. 의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고 이상의 형을 선고받고 그 형이 확정

된 때

②제1항에 따라 개설 허가를 취소당하거나 폐쇄 명령을 받은 자는 그 취소된 날이나 폐쇄

명령을 받은 날부터 6개월 이내에, 의료업 정지처분을 받은 자는 그 업무 정지기간 중에 각

각 의료기관을 개설·운영하지 못한다. 다만, 제1항제8호에 따라 의료기관 개설 허가를 취

소당하거나 폐쇄 명령을 받은 자는 취소당한 날이나 폐쇄 명령을 받은 날부터 3년 안에는

의료기관을 개설·운영하지 못한다.

제65조(면허 취소와 재교부) ①보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당할

경우에는 그 면허를 취소할 수 있다. 다만, 제1호의 경우에는 면허를 취소하여야 한다. <개

정 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

1. 제8조 각 호의 어느 하나에 해당하게 된 경우

2. 제66조에 따른 자격 정지 처분 기간 중에 의료행위를 하거나 3회 이상 자격 정지 처분을

받은 경우

3. 제11조제1항에 따른 면허 조건을 이행하지 아니한 경우

4. 삭제 <2009.12.31>

5. 면허증을 빌려준 경우

②보건복지부장관은 제1항에 따라 면허가 취소된 자라도 취소의 원인이 된 사유가 없어지거

나 개전(改悛)의 정이 뚜렷하다고 인정되면 면허를 재교부할 수 있다. 다만, 제1항제3호에

따라 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 1년 이내, 제1항제2호·제4호 또는 제5호에

따라 면허가 취소된 경우에는 취소된 날부터 2년 이내, 제8조제4호에 따른 사유로 면허가

취소된 경우에는 취소된 날부터 3년 이내에는 재교부하지 못한다. <개정 2007.7.27,

2008.2.29, 2010.1.18>

제66조(자격정지 등) ①보건복지부장관은 의료인이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의

범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다. 이 경우 의료기술과 관련한 판단이 필요한 사항에

관하여는 관계 전문가의 의견을 들어 결정할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2009.12.31,

2010.1.18, 2010.5.27>

1. 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위를 한 때

2. 의료기관 개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 때

3. 제17조제1항 및 제2항에 따른 진단서·검안서 또는 증명서를 거짓으로 작성하여 내주거

나 제22조제1항에 따른 진료기록부등을 허위로 작성한 때

4. 제20조를 위반한 경우

5. 제27조제1항을 위반하여 의료인이 아닌 자로 하여금 의료행위를 하게 하거나 의료인에게

면허받은 사항 외의 의료행위를 하게 한 때

6. 의료기사가 아닌 자에게 의료기사의 업무를 하게 하거나 의료기사에게 그 업무 범위를 벗

어나게 한 때



7. 관련 서류를 위조·변조하거나 속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때

8. 제56조제2항부터 제4항까지 또는 제57조제1항을 위반하여 의료광고를 한 때

9. 제23조의2를 위반하여 경제적 이익등을 제공받은 때

10. 그 밖에 이 법 또는 이 법에 따른 명령을 위반한 때

②제1항제1호에 따른 행위의 범위는 대통령령으로 정한다.

③의료기관은 그 의료기관 개설자가 제1항제7호에 따라 자격정지 처분을 받은 경우에는 그

자격정지 기간 중 의료업을 할 수 없다. <개정 2010.7.23>

제67조(과징금 처분) ①보건복지부장관이나 시장·군수·구청장은 의료기관이 제64조제1항

각 호의 어느 하나에 해당할 때에는 대통령령으로 정하는 바에 따라 의료업 정지 처분을 갈

음하여 5천만원 이하의 과징금을 부과할 수 있다. 이 경우 과징금은 3회까지만 부과할 수

있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 과징금을 부과하는 위반 행위의 종류와 정도 등에 따른 과징금의 액수와 그

밖에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

③보건복지부장관이나 시장·군수·구청장은 제1항에 따른 과징금을 기한 안에 내지 아니한

때에는 지방세 체납처분의 예에 따라 징수한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제68조(행정처분의 기준) 제63조, 제64조제1항, 제65조제1항, 제66조제1항에 따른 행정처분

의 세부적인 기준은 보건복지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제69조(의료지도원) ①제61조에 따른 관계 공무원의 직무를 행하게 하기 위하여 보건복지부,

시·도 및 시·군·구에 의료지도원을 둔다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②의료지도원은 보건복지부장관, 시·도지사 또는 시장·군수·구청장이 그 소속 공무원 중

에서 임명하되, 자격과 임명 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

③의료지도원 및 그 밖의 공무원은 직무를 통하여 알게 된 의료기관, 의료인, 환자의 비밀을

누설하지 못한다.

제7장 분쟁의 조정

제70조(의료심사조정위원회) ①의료행위로 인하여 생기는 분쟁(이하 "의료분쟁"이라 한다)을

조정하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 중앙의료심사조정위원회를, 시·도지사 소속으로

지방의료심사조정위원회를 둔다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②중앙의료심사조정위원회와 지방의료심사조정위원회의 구성, 운영, 조정위원의 자격, 그 밖

에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

③중앙의료심사조정위원회는 의료분쟁을 조정하고, 그 밖에 보건복지부장관이 회의에 부치는

다음 사항을 심의한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 의료행위의 범위

2. 의료인의 종류에 따른 업무 한계

3. 그 밖에 의료에 관한 중요 사항

제71조(분쟁조정신청) 의료분쟁이 생긴 경우 관계 당사자는 시·도지사에게 분쟁의 조정을 신

청할 수 있다.

제72조(관할) ①시·도지사는 제71조에 따라 분쟁조정신청을 받으면 지방의료심사조정위원회



에 분쟁조정을 맡겨야 한다. 다만, 시·도지사는 그 분쟁이 둘 이상의 시·도 관할에 속하거

나 그 지방의료심사조정위원회에서 조정할 수 없다고 결정한 경우에는 신청을 받은 날부터

20일 이내에 그 조정신청서를 보건복지부장관에게 이송하여야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

②보건복지부장관은 제1항의 분쟁조정신청서를 이송받으면 그 신청서를 중앙의료심사조정위

원회에 회부하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제73조(조정 착수) 중앙의료심사조정위원회와 지방의료심사조정위원회는 분쟁조정신청이 회부

되면 지체 없이 분쟁조정에 착수하여야 한다.

제74조(사실 조사 등) ①중앙의료심사조정위원회와 지방의료심사조정위원회는 의료분쟁을 조

정하기 위하여 필요하다고 인정하면 조정위원이나 관계 공무원을 시켜 당사자나 참고인을

위원회에 출석하여 진술하도록 요구하게 할 수 있다. 또한, 조정위원이나 관계 공무원을 시

켜 관계 서류를 열람하게 하거나, 행정기관·의료기관, 그 밖의 공·사 단체에 사실을 조회

하게 하거나 관계 의료기관에 출입하여 조사하게 할 수 있다.

②제1항에 따라 조정위원이나 관계 공무원이 조사를 할 때에는 그 권한을 표시하는 증표를

지니고 이를 관계인에게 보여야 한다.

제75조(조정조사서) ①중앙의료심사조정위원회와 지방의료심사조정위원회는 분쟁조정신청이

회부된 날부터 90일 이내에 조정안을 작성하여 당사자에게 제시하여야 한다.

②제1항의 조정안을 당사자가 받아들인 때에는 조정위원 전원은 조정조사서를 작성하고 당

사자와 함께 조정조사서에 서명날인하여야 한다.

③제2항의 조정조사서는 「민사소송법」에 따른 화해조서(和解調書)와 같은 효력이 있다.

제76조(조정 절차 등) 이 법에 규정된 것 외에 의료분쟁의 조정신청·조정절차, 그 밖에 조정

업무를 처리하는 데에 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.

제8장 보칙

제77조(전문의) ①의사·치과의사 또는 한의사로서 전문의가 되려는 자는 대통령령으로 정하

는 수련을 거쳐 보건복지부장관에게 자격 인정을 받아야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

②제1항에 따라 전문의 자격을 인정받은 자가 아니면 전문과목을 표시하지 못한다. 다만, 보

건복지부장관은 의료체계를 효율적으로 운영하기 위하여 전문의 자격을 인정받은 치과의사

와 한의사에 대하여 종합병원·치과병원·한방병원 중 보건복지부령으로 정하는 의료기관에

한하여 전문과목을 표시하도록 할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2009.1.30, 2010.1.18>

③전문의 자격 인정과 전문과목에 관한 사항은 대통령령으로 정한다.

[법률 제9386호(2007.4.11) 부칙 제3조의 규정에 의하여 이 조 제5항 단서의 개정규정 중

치과의사에 대한 부분은 2013년 12월 31일까지, 한의사에 대한 부분은 2009년 12월 31

일까지 유효함]

제78조(전문간호사) ①보건복지부장관은 간호사에게 간호사 면허 외에 전문간호사 자격을 인

정할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제1항에 따른 전문간호사의 자격 구분, 자격 기준, 자격증, 그 밖에 필요한 사항은 보건복

지부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>



제79조(한지 의료인) ①이 법이 시행되기 전의 규정에 따라 면허를 받은 한지 의사(한지 의

사), 한지 치과의사 및 한지 한의사는 허가받은 지역에서 의료업무에 종사하는 경우 의료인

으로 본다.

②보건복지부장관은 제1항에 따른 의료인이 허가받은 지역 밖에서 의료행위를 하는 경우에

는 그 면허를 취소할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

③제1항에 따른 의료인의 허가지역 변경, 그 밖에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.

<개정 2008.2.29, 2010.1.18>

④한지 의사, 한지 치과의사, 한지 한의사로서 허가받은 지역에서 10년 이상 의료업무에 종

사한 경력이 있는 자 또는 이 법 시행 당시 의료업무에 종사하고 있는 자 중 경력이 5년 이

상인 자에게는 제5조에도 불구하고 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 의사, 치과의사 또

는 한의사의 면허를 줄 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제80조(간호조무사) ①간호조무사가 되려는 자는 시·도지사의 자격인정을 받아야 한다.

②간호조무사는 제27조에도 불구하고 간호보조 업무에 종사할 수 있다. 이 경우에는 이 법

을 적용할 때 간호사에 관한 규정을 준용하며, "면허"는 "자격"으로, "면허증"은 "자격증"으

로 한다.

③간호조무사의 자격인정과 그 업무 한계 등에 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다. <개

정 2008.2.29, 2010.1.18>

제81조(의료유사업자) ①이 법이 시행되기 전의 규정에 따라 자격을 받은 접골사(接骨士), 침

사(鍼士), 구사(灸士)(이하 "의료유사업자"라 한다)는 제27조에도 불구하고 각 해당 시술소

에서 시술(施術)을 업(業)으로 할 수 있다.

②의료유사업자에 대하여는 이 법 중 의료인과 의료기관에 관한 규정을 준용한다. 이 경우 "

의료인"은 "의료유사업자"로, "면허"는 "자격"으로, "면허증"은 "자격증"으로, "의료기관"은 "

시술소"로 한다.

③의료유사업자의 시술행위, 시술업무의 한계 및 시술소의 기준 등에 관한 사항은 보건복지

부령으로 정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제82조(안마사) ①안마사는 「장애인복지법」에 따른 시각장애인 중 다음 각 호의 어느 하나

에 해당하는 자로서 시·도지사에게 자격인정을 받아야 한다. <개정 2008.2.29,

2010.1.18>

1. 「초·중등교육법」 제2조제5호에 따른 특수학교 중 고등학교에 준한 교육을 하는 학교

에서 제4항에 따른 안마사의 업무한계에 따라 물리적 시술에 관한 교육과정을 마친 자

2. 중학교 과정 이상의 교육을 받고 보건복지부장관이 지정하는 안마수련기관에서 2년 이상

의 안마수련과정을 마친 자

②제1항의 안마사는 제27조에도 불구하고 안마업무를 할 수 있다.

③안마사에 대하여는 이 법 중 제8조, 제25조, 제28조부터 제32조까지, 제33조제2항제1

호·제3항·제5항·제8항 본문, 제36조, 제40조, 제59조제1항, 제61조, 제63조(제36조를

위반한 경우만을 말한다), 제64조부터 제66조까지, 제68조, 제83조, 제84조를 준용한다. 이

경우 "의료인"은 "안마사"로, "면허"는 "자격"으로, "면허증"은 "자격증"으로, "의료기관"은 "

안마시술소 또는 안마원"으로, "해당 의료관계단체의 장"은 "안마사회장"으로 한다. <개정

2009.1.30>

④안마사의 업무한계, 안마시술소나 안마원의 시설 기준 등에 관한 사항은 보건복지부령으로



정한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제83조(경비 보조 등) 보건복지부장관 또는 시ᆞ도지사는 국민보건 향상을 위하여 필요하다고

인정될 때에는 의료인ᆞ의료기관ᆞ중앙회 또는 의료 관련 단체에 대하여 시설, 운영 경비,

조사ᆞ연구 비용의 전부 또는 일부를 보조할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제84조(청문) 보건복지부장관, 시ᆞ도지사 또는 시장ᆞ군수ᆞ구청장은 다음 각 호의 어느 하

나에 해당하는 처분을 하려면 청문을 실시하여야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

1. 제51조에 따른 설립 허가의 취소

2. 제63조에 따른 시설ᆞ장비 등의 사용금지 명령

3. 제64조제1항에 따른 개설허가 취소나 의료기관 폐쇄 명령

4. 제65조제1항에 따른 면허의 취소

제85조(수수료) ①이 법에 따른 의료인의 면허나 면허증을 재교부 받으려는 자, 국가시험등에

응시하려는 자, 진단용 방사선 발생 장치의 검사를 받으려는 자는 보건복지부령으로 정하는

바에 따라 수수료를 내야 한다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②제9조제2항에 따른 관계 전문기관은 제1항에 따라 납부받은 국가시험등의 응시수수료를

보건복지부장관의 승인을 받아 시험 관리에 필요한 경비에 직접 충당할 수 있다. <개정

2008.2.29, 2010.1.18>

제86조(권한의 위임 및 위탁) ①이 법에 따른 보건복지부장관 또는 시·도지사의 권한은 그

일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 시·도지사, 질병관리본부장 또는 시장·군수·구청

장이나 보건소장에게 위임할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

②보건복지부장관은 이 법에 따른 업무의 일부를 대통령령으로 정하는 바에 따라 관계 전문

기관에 위탁할 수 있다. <개정 2008.2.29, 2010.1.18>

제9장 벌칙

제87조(벌칙) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역이나 2천만원 이하

의 벌금에 처한다. <개정 2009.1.30>

1. 면허증을 대여한 자

2. 제12조제2항, 제18조제3항, 제23조제3항, 제27조제1항, 제33조제2항·제8항(제82조제3

항에서 준용하는 경우를 포함한다)을 위반한 자

②제38조제3항을 위반한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처한다.

제88조(벌칙) 제19조, 제21조제1항, 제27조제3항·제4항, 제27조의2제1항·제2항, 제33조제

4항, 제35조제1항 단서, 제59조제3항, 제64조제2항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포

함한다), 제69조제3항을 위반한 자 또는 제82조제1항에 따른 안마사의 자격인정을 받지 아

니하고 영리를 목적으로 안마를 한 자는 3년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처한

다. 다만, 제19조, 제21조제1항 또는 제69조제3항을 위반한 자에 대한 공소는 고소가 있어

야 한다. <개정 2009.1.30, 2009.12.31>

제88조의2(벌칙) 제23조의2를 위반한 자는 2년 이하의 징역이나 3천만원 이하의 벌금에 처

한다. 이 경우 취득한 경제적 이익등은 몰수하고, 몰수할 수 없을 때에는 그 가액을 추징한

다.

[본조신설 2010.5.27]



[종전 제88조의2는 제88조의3으로 이동 <2010.5.27>]

제88조의3(벌칙) 제20조를 위반한 자는 2년 이하의 징역이나 1천만원 이하의 벌금에 처한다.

[본조신설 2009.12.31]

[제88조의2에서 이동 <2010.5.27>]

제89조(벌칙) 제15조제1항, 제17조제1항ᆞ제2항(제1항 단서 후단과 제2항 단서는 제외한

다), 제56조제1항부터 제4항까지, 제57조제1항을 위반한 자는 1년 이하의 징역이나 500만

원 이하의 벌금에 처한다.

제90조(벌칙) 제16조제1항·제2항, 제17조제3항·제4항, 제18조제4항, 제21조제3항·제5항,

제22조, 제26조, 제27조제2항, 제33조제1항·제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포

함한다)·제5항(허가의 경우만을 말한다), 제35조제1항 본문, 제41조, 제42조제1항, 제48

조제3항·제4항, 제77조제2항을 위반한 자나 제63조에 따른 명령을 위반한 자와 의료기관

개설자가 될 수 없는 자에게 고용되어 의료행위를 한 자는 300만원 이하의 벌금에 처한다.

<개정 2007.7.27, 2009.1.30>

제91조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인, 사용인, 그 밖의 종업원이 그 법

인 또는 개인의 업무에 관하여 제87조, 제88조, 제88조의3, 제89조 또는 제90조의 위반행

위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)

한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한

주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다. <개정 2010.5.27>

[전문개정 2009.12.31]

제92조(과태료) ①다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 300만원 이하의 과태료를 부

과한다.

1. 제37조제1항에 따른 신고를 하지 아니하고 진단용 방사선 발생장치를 설치·운영한 자

2. 제37조제2항에 따른 안전관리책임자를 선임하지 아니하거나 정기검사와 측정 또는 방사

선 관계 종사자에 대한 피폭관리를 실시하지 아니한 자

3. 제46조제3항을 위반하여 선택진료에 관한 정보를 제공하지 아니한 자

4. 제49조제3항을 위반하여 신고하지 아니한 자

②제61조제1항에 따른 보고를 하지 아니하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 자에게는

200만원 이하의 과태료를 부과한다.

③다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자에게는 100만원 이하의 과태료를 부과한다. <개정

2009.1.30>

1. 제30조제3항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)에 따른 보수교육(補修敎育)을

받지 아니한 자

2. 제33조제5항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)에 따른 변경신고를 하지 아니

한 자

3. 제40조제1항(제82조제3항에서 준용하는 경우를 포함한다)에 따른 휴업 또는 폐업 신고

를 하지 아니하거나 제40조제2항을 위반하여 진료기록부등을 이관(移管)하지 아니한 자

4. 제42조제3항을 위반하여 의료기관의 명칭 또는 이와 비슷한 명칭을 사용한 자

5. 제43조제5항에 따른 진료과목 표시를 위반한 자

④ 제1항부터 제3항까지의 과태료는 대통령령으로 정하는 바에 따라 보건복지부장관 또는



시장·군수·구청장이 부과·징수한다. <신설 2009.1.30, 2010.1.18>

제93조 삭제 <2009.1.30>

부칙 <제10387호, 2010. 7.23>

①(시행일) 이 법은 공포 후 6개월이 경과한 날부터 시행한다. 다만, 제66조제3항의 개정규

정은 공포한 날부터 시행하고, 제58조의4제2항, 제63조 및 제83조제2항제1호의 개정규정

은 2013년 1월 1일부터 시행한다.

②(의료기관 평가에 관한 경과조치) 이 법 시행 당시 종전의 제58조에 따라 2010년도 평가

기준을 적용하여 실시한 평가를 받은 의료기관은 제58조의4제1항의 개정규정에 따라 인증

신청을 한 것으로 본다. 이 경우 인증전담기관은 의료기관이 인증을 받을 때 같은 조 제3항

의 개정규정에 따른 인증에 소요된 비용을 징수할 수 있다.

③(다른 법률의 개정) 정신보건법 일부를 다음과 같이 개정한다.

제18조의3제1항 단서 중 "「의료법」 제58조에 따른 의료기관 평가"를 "「의료법」 제58조의

4에 따른 의료기관 인증의 신청"으로 한다.

2010 의료기관인증기준집(안)

발행처 : 보건복지부․의료기관평가인증추진위원회

발행일 : 2010년 9월

연락처 :

의료기관평가인증추진단

주소 : 서울시 종로구 인사동 194-27번지 태화빌딩 1105호

TEL : 02 - 2076 - 0606~0622 FAX : 02 - 2076 - 0666

http://www.koiha.or.kr/

문의기준 관련 TEL : 02 - 2076 - 0614

조사 관련 TEL : 02 - 2076 - 0612

khna.or.krkhna.or.kr/bbs/linkfile/2010/khna_101001a.pdf · 2010 의료기관인증지침서(안) 5...

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