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Seoul National University HospitalSeoul National University Hospital

환자분류도구를 활용한

간호시간 산출

2010. 11. 5서울대학교병원 특수간호과장유 정 숙 ([email protected])


간호시간

한국형 환자분류도구(KPCS-1) 개발

환자분류도구 활용

1

2

3

1

2

3


간호시간1

• 간호요구• 간호업무량(nursing workload measurement)

• 환자분류체계


간호시간 측정

간호시간

간호요구

간호업무량

환자분류체계측정


간호대상자의 간호요구

외부환경과 상호 작용하는개방체계

적응하기 위해 변화하는존재

자기를 돌볼 수 있는 존재

욕구를 가진 존재


Maslow 의 욕구계층(Hierarchy of need) 이론


간호업무량측정

간호요구도 파악

O'Brien, A. J., Abas, M., Christensen, J., Nicholis, P., Le Prou, T., Hekau, A., Vanderpyl, J.(2002). Nursing Workload Measurement in Acute Mental Health Inpatient Units. A Report for the Mental Health Research and Development Strategy. Auckand: Health Research Council of New Zealand. Retrived September 01, 2004, from http://www.hrc.govt.nz/ MHR&D.htm.

http://www.hrc/


박정호, 송미숙, 성영희, 심원희(2003).

일반간호단위의 환자분류군별 간호원가산정연구. 간호행정학회지, 9(3), 379-389.

간호업무량에 영향을 미치는 변수


Concepts and models of Nsg. workload


간호업무량 예측을 위한 변수

일평균 취급 환자 수

환자의 간호요구도

환자재원일수

직/간접간호활동시간장현숙 (1990). 일개 3차 진료 기관의 환자간호요구에 따른 간호

업무량 측정. 서울대학교 석사학위논문.


간호요구 측정 : 환자분류도구는..

간호의 양적 측정

간호의 요구량 결정

간호요구의 우선순위 결정

간호인력 수요예측

인력산정

예산 계획

……… 등을 수립하는데 기준이 되는 자료로

활용하기 위한 것


환자분류체계 유용성(Giovannetti, 1990)

생산성 평가

간호수가 산정

간호비용 분석

간호자원 예산 수립

간호의 질 평가


환자 분류기준

질병의 중증도에 따른 분류

환자의존도에 따른 분류

간호요구도에 따른 분류

간호의존도에 따른 분류

간호강도에 따른 분류


환자분류 방법 비교

원형(proto type) 요인형(factor type)

특징 열거된 간호행위의 유사성에 따

라 환자를 순위척도로 분류

환자의 간호요구에 대한 각각의

점수를 합하여 전체를 일정한

등급으로 나누어 분류

장점 직접 간호비용을 쉽게 분리 변화하는 상황을 즉시 반영

단점 치료별 비용산정이 어렵다.과거시점의 자료에 기준해야 함.제시된 서술에 따라 분류하므로주관적인 면이 있고신뢰성에 한계

수익단위가 아닌 지원부서의간접비 산출이 어려워실제 간호비용 보다적게 산출 될 수 있다.


간호요구도에 따른 환자 분류 체계의 요건

단순

실용적

간호사 중심의 도구

의사소통과 생산성이 증대

간호사와 환자의 만족감 호전


간호요구도에 따른 분류체계의 구성

구성요소 : 영역-활동-항목 구분

간호활동(항목)별 평가지침

간호활동(항목)별 점수 산정

분류군 및 군별 간호시간 분포

환산지수 : 분류점수당 간호시간


한국형 환자분류도구 개발2

송경자, 김은혜, 유정숙, 박현애, 송말순, 박광옥(2010).

한국형 환자분류도구-1(KPCS-1)의 신뢰도와 타당도 검증 및

간호시간 환산지수 산출. 임상간호연구. 16(2)


병원 내 가장 큰 집단 : 간호부서

효율적 간호인력활용 방안 강구 필요

간호요구도에 기초한

한국형환자분류도구 개발

임상 현장 활용도 증진 및 세련화 필요

타당도, 신뢰도 검증 및 간호시간

환산지수 산출 연구 필요

연구의 필요성


1. KPCS-1의 신뢰도와 타당도를 검증한다.

2. KPCS -1 의 1 점당 간호시간

환산지수를 산출한다.

3. KPCS-1의 환자분류군을 정한다.

연구의 목적


• 병원간호사회 개발 KPCS 수정

• 12개 영역, 50개 간호활동, 73개 항목KPCS-1

• KPCS-1 점당 간호시간

• 24시간 제공 직, 간접 간호시간

KPCS-1 총 점수

환산 지수

• KPCS-1 총 점수에 따른 분류

• 1군-4군환자분류군

용어 정의


1. 한국형 환자분류도구(KPCS-1)의신뢰도와 타당도를 검증한다.

• KPCS-1 개발

• 신뢰도 검증-intraclass correlation coefficient

• 구성타당도 검증-ANOVA, 사후분석(Tukey)

• 예측타당도 검증-Pearson's correlation coefficients


KPCS-1 개발

12개 영역, 50개 간호활동, 73개 항목으로 구성


연구방법

신뢰도 검증

환자분류 점수 비교

조사자간 신뢰도

타당도 검증

간호시간측정, 환자분류 점수

구성타당도 : 환자유형별, 진료과별

예측타당도 : 환자분류 점수와 측정 간호시간 비교


연구절차 - 환자분류 시행

3개 병원, 12개 간호단위 편의 표출

내과 계열(5) : 일반 내과, 혈액종양내과,

준중환자실 포함 호흡기 내과

외과 계열(7) : 외과, 이식병동, 준중환자실 포함 흉부외과,

신경외과, 척추병동

KPCS-1 적용

12명의 간호단위 관리자와 29명의 간호사에게 교육 제공

433명의 환자에게 KPCS-1 적용

조사자간 신뢰도 : intraclass correlation coefficient


연구절차 – 1일 총 간호시간 측정

3개 병원, 6개 간호단위 편의 표출

일반 내과, 외과, 준중환자실 포함 흉부외과, 척추병동

각 간호단위 당 2명의 담당 간호사 24시간 관찰

1:1 관찰, stopwatch 이용 초 단위 측정

관찰자

총 4명/12시간 교대

총 36명의 간호사 관찰

총 204명 환자에게 소요된 간호시간 측정

담당 간호사 이외 간호직원

대상 환자에게 소요된 직, 간접 시간 자가보고


연구결과- 환자 1인당 간호시간

항목 Mean(SD) %

직접 간호시간 30.46(24.04) 34.1

간접 간호시간 58.82(16.15) 65.9

총 간호시간 89.29(35.63) 100.0

n=204, 단위:분

34.1

65.9직접간호

간접간호


연구결과- 조사자간 신뢰도

간호활동 r P

활력징후측정 0.82


연구결과 – 구성타당도 : 진료과별

진료과 N Mean(SD) F pTukey

grouping

내과 184 14.28( 10.33)

10.97


연구결과 – 구성타당도 : 진료과별

97.01

76.31

104.97

60.25

14.28

10.67

16.25

9.27

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0

20

40

60

80

100

120

재원 중 입원 당일 퇴원 당일 전출입 당일

분류점수시간간호시간 분류점수


n=433

환자 유형 n Mean(SD) F pTukey

grouping

재원 중 321 12.99(9.54)

5.54


91.72101.95

52.84

94.57

12.99

16.34

9.07

16.25

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0

20

40

60

80

100

120

재원 중 입원 당일 퇴원 당일 전출입 당일

분류점수시간

간호시간

분류점수

연구결과 – 구성타당도 : 환자유형별


간호시간과 환자분류점수 간의 상관관계

간호시간 항목환자분류점수

r P

직접 간호시간 .54


2. 환산지수 산출

KPCS-1의 1점당 간호시간


간호시간 환산 지수 산출

간호시간 환산 지수

= 1일 총 간호시간 / KPCS-1 환자분류 점수

= 18,214.6 분/2,017 점

= 9.03 분/ 1 점

1일 총 간호시간(분 단위)

= 직접 간호시간 + 간접 간호시간

환자분류 점수 : KPCS-1 적용 점수


간호시간 – 측정치 vs 분류점수 환산

군집분석분류군

n 평균 분류점수측정한

총 간호시간분류점수 환산

1 216 6.37(2.24) 75.50(25.74) 57.52(20.23)

2 138 14.39(3.00) 106.56(35.03) 129.9(27.09)

3 53 24.53(2.78) 133.21(50.56) 221.5(25.10)

4 26 39.12(6.24) 123.68(49.48) 353.3(56.35)

분류점수 환산 = 평균 분류점수 * 환산지수(9.03)


간호시간 - 분류점수 환산 vs 측정치

시간(분)


3. KPCS-1의 환자분류군 결정

• 분류군 결정- 비계층적 군집분석

• 분류군별 특성 비교- ANOVA, 사후분석(Tukey)


군집분석에 따른 환자 분류군 별 점수 분포


n 백분율(%) Mean(SD) 최소값 최대값 F pTukey

Grouping

1군 243 56.1 6.88(2.57) 1 11

1304.52


KPCS-1 분류 군 환자분류 점수

1군 1-10점

2군 11-20점

3군 21-30점

4군 31점 이상

KPCS-1 분류군


연구결과- 환자분류군 별 간호시간

n=204, 단위 : 분

간호시간항목


n 백분율(%) Mean(SD) F P

직접간호시간

1군 124 60.8 21.60(15.51)

21.84


0 20 40 60 80 100 120 140

1군

2군

3군

4군

21.6 (40.9%)

41.14 (46.3%)

61.74 (38.6%)

50.57 (28.6%)

53.91

65.42

71.47

73.11

직접시간 간접시간

(n:124)

(분)

연구결과- 환자분류군 별 간호시간

(n:2)

(n:11)

(n: 67)


연구결과- 환자분류군 별 환자분류 점수


n 백분율(%) Mean(SD) 최소값 최대값 F pTukey

Grouping

1군 216 49.9 6.37(2.24) 1 10

1337.78


6.37

14.39

24.53

39.12

75.51

106.56

133.21

123.68

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0

20

40

60

80

100

120

140

1군 2군 3군 4군

분류점수

시간(분) 분류점수 간호시간

연구결과 – 분류군별 분류점수 vs 측정간호시간


0

20

40

60

80

100

120

재원중 입원당일 퇴원당일 전출입

44.6

60.9

37.1

65.8

34.8

31

31.5

26

12.5

6.9

20.2

8.2

8.21.1 11.2 0

4군 3군 2군 1군

연구결과- 진료과별 환자분류군 분포


0

20

40

60

80

100

120

재원중 입원당일 퇴원당일 전출입

52

25

75

16.7

29.3

48.2

20.5

66.7

11.819.6

4.5

16.7

6.9 7.10 0

4군 3군 2군 1군

연구결과- 환자유형별 분류군 분포


논 의-1

신뢰도 검증

Inter rater reliability : 통계적으로 유의한 일치도

낮은 영역 - 위생 영역 : 기록 누락, 인수인계 미비

- 교육 및 정서적 지지 : 소요 시간 미 인식, 기록 누락

타당도 검증

간호요구도 의미있게 반영

진료과 별 특성에 따른 유의한 차이

- 준중환자실 포함 흉부외과 : 상대적으로 높은 점수

- 외과, 신경외과 : 상대적으로 낮은 점수

전출입/퇴원, 입원 업무 부담 반영

간호시간과 환자분류점수 간 통계적으로 유의한 상관 관계

1. 일반병동용 요인형 환자분류도구의 광범위한이용을 위한 기반 마련


논 의-2

2. 환자 분규군 구분 : 4개 군

- 병원 간, 병동 간 간호 업무량의 객관적 비교 가능

3. 간호시간 환산지수 산출 : 1점 당 9.03분

- 간호인력 계산 기초 제시

- 단순한 계산이나 비교만으로 간호 인력의 모든 것을

판단할 수는 없음

- 병동 내, 같은 계열 병동 간 비교 가능

- 업무 부담 정도 판단

- 새로운 간호단위 인력 계획에 자료 제공


제한점/제언

간호활동 중심 환자분류도구 항목 구성

간호과정 중 간호중재만 수량화

간호 전체를 완벽하게 반영하지 못함

전문가적 판단과 경험에 의지한 해석은

반드시 필요

불가피한 제한점 줄이고

타당도, 신뢰도 높일 수 있는 계속 연구 필요


환자분류도구 활용3

… 인적자원 관리…

…. 간호성과 가시화….


환자분류체계 활용

간호성과 가시화

간호수가 정책에 반영

인적자원 관리

간호단위 인력배치기준 업무부담 조정


간호사 확보 수준 영향

환자만족도

간호사 이직사유 36% 근로조건이 좋은 병원으로 이동

(병원간호사회, 2008, 300병상 미만 병원 조사)


인력배치 요건(Gillies, 1994)

간호업무량

중증도, 환자수

간호의 질

간호사의 경력

간호전달체계


간호인력 계획 수립 시 고려할 사항

추가인력 산정요인

: 주당 근무시간, 청가, 공가

직종별 배치기준

: RN

HN-간접간호시간 제외,

NA-간호사 당 비율

Nursing care delivery system

환자분류도구 선정

: 주기적 타당도 조사, 환산지수 산출


간호인력 산정식 장현숙(1990)

1일 총 간호업무량

= 총 직접간호활동시간 + 총 간접간호활동시간 + 총 개인시간

적정 간호사 수

= 간호단위 근무간호사 실수 X 추가인력 산정요인

= 간호단위 총 간호업무량 / 8(일평균 근무시간)X 추가인력 산정요인

= (1일 총직접간호활동시간+1일 총간접간호활동시간) ÷ 8(일평균 근무시간)

X 추가인력 산정요인

추가인력 산정요인(1.3~1.62)

정규직원의 비번근무와 휴가, 병가, 청가, 공가 등에 따른 추가인력 요인


간호인력 산정 –환자분류도구 이용

요인형 분류도구 사용

간호단위 1일 총 간호업무량

= 총 환자분류 점수 X 환산지수

적정 간호사 수

= 간호단위 총 간호업무량 / 8(일평균 근무시간)X 추가인력 산정요인

X 고려할 변수

고려할 변수

병상가동률/병상회전률, 간호인력 유형별 활용 등


간호인력 배치현황

미국 12개 주(Buerhaus, 2008)

간호단위별 최소간호사 확보수준 법정 기준

호주 빅토리아주 간호협회(Buchan, 2004)

병원유형별로 간호단위별 근무조별

최소간호사 확보수준 법정 기준

대한민국 의료법의 의료기관 정원기준

간호사 1인 당 입원환자 수 12.5

대한민국-간호관리료 차등화 정책(1999)

가동병상 대 간호사 비율 6등급 차등

병원 유형별 가산기준 차별(2007)

7등급 5% 감산 – 소재지별 감산비율 차별(2008)


국내 간호관리료에 따른 등급별 인력배치 산정

간호사 1인 당병상 수

(종합전문 요양기관-종합병원)

조사기관 수(%)

근무조별담당 환자수

(환산)*

50병상 기준필요인력 수

(약~명)

1등급 2-2.5 5( 3.4%) 10-12 24-20

2등급 2.5-3 15(10.3%) 13-14 20-18

3등급 3-3.5 54(37.2%) 15-17 17-14

4등급 3.5-4 32(22.1%) 18-19 13-12

5등급 4-4.5 19(13.1%) 20-21 12-11

6등급 이상 20(13.8%) 22 이상

병원간호사회 2009년 사업보고 (병상가동률 100% 기준 )

• 근무조별 담당 환자수(환산) = 간호사1인 당 병상 수 X 3(교대근무 수)

X 1.6 (추가인력 산정요인)


인력배치 산정 비교

구 분 간호사1인 당병상 수

근무조별 담당환자수

50병상 기준 필요인력 수(약~명)

미국 CA (ICN,2001)

내/외과 5 48

소아과 4 60

정신과 6 40

호주VIC(ICN,2001)

내/외과 5-6 43.6

한국 의료법 시행규칙 28조 6항 2.5 12 (환산) 20

건강보험심사평가원(2005)

종합전문 3.1 15 (환산) 16

종합병원 5.2 25 (환산) 9.6

• 근무조별 담당 환자수(환산) = 간호사1인 당 병상 수 * 3(교대근무 수) * 1.6 (추가인력 산정요인)

* 병상가동률(100%)

• 병상가동률 : 71.6% (국민건강보험공단&건강보험심사평가원,2007)


간호사 확보 수준을 높이기 위한 제안

건강보험 수가 차등 지급

병원의 투입비용에 근거하여 후향적으로 진료비 지불

추가서비스 제공 시 인샌티브제도 도입

적용범위 확대

법적 기준 준수 방안 마련

기관별 간호사 확보수준 공개

김윤미(2008) .종합병원의 일반병동, 중환자실, 응급실, 수술장간호사 확보수준 관련요인. 간호행정학회지. 14(4)


분류 활용을 위한 추후 전략

… 질 측정을 위한 지표개발…

…. 분류체계 사용의 용이성….


전자기록의 자동연계

환자분류시스템

자동연계

간호사스케쥴링시스템

적정간호인력시스템

간호인력관리 정보시스템

Nursing Resources Management Information System문원희(2006), 간호인력관리 정보시스템 개발, 충남대학교 박사학위논문.


간호활동 내용이 잘 반영되기 위해서는….

간호기록 완성도

기록률 수행 영역 75.25%, 관리영역 65.25%,

돌봄영역 52.83%, 정보제공영역 6.25%,

간호사의 주관적 느낌 52%

기록 장애요인

시간부족, 가치판단, 어휘력/표현력 부족,

기록내용에 대한 인식부족, 수가적용 안됨….

간호기록의 충실성강명미(2006), ICNP를 적용한 중환자실 간호사의 간호수행과 기록의 차이. 단국대학교 석사학위논문.


부실기록 = 부실간호

…기록되지 않은 것은

간호료하지 않은 것으로 간주…

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환자분류도구를활용한 간호시간산출khna.or.kr/bbs/linkfile/2010/khna_101109c.pdf ·...

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