kinderanästhesie. präoperative diagnostik, impfabstand und nüchternheit ambulante anästhesie...
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Kinderanästhesie
• präoperative Diagnostik, Impfabstand und Nüchternheit
• ambulante Anästhesie
• perioperative Infusionstherapie
• Rapid Sequence-Induction
• PONV
• perioperative Schmerztherapie
präoperative Diagnostik, Impfabstand, Nüchternheit
• bei klinisch gesunden Kindern können alle für die Durchführung einer Anästhesie relevanten Informationen durch eine klinischeUntersuchung und gewissenhafte Anamnese gewonnen werden
• apparative Untersuchungen sowie Laborwerte liefern keineweiteren Informationen
Untersuchung und Diagnostik
• Anamnese
bei Kindern immer FremdanamneseKinder, die nicht regelmäßig vom Kinderarzt betreut werden,benötigen erhöhte Aufmerksamkeit
• körperliche Untersuchung
obligatorisch: Inspektion von Mundhöhle und Rachen Auskultation von Herz und Lunge
differenzierte Untersuchungen bei Begleiterkrankungen
Impfungen
• Inkubationszeiten der wichtigsten Kinderkrankheiten bei evtl.Exposition bei Terminvergabe berücksichtigen (Scharlach 2-7 Tage,Windpocken 10-20 Tage)
• während AA kann eine milde transiente Lymphopenie auftreten,die theoretisch die Effektivität einer stattgehabten Impfungabschwächen kann
• es existieren weder Hinweise auf eine klinisch relevante Interaktion zwischen Impfungen und AA noch Anhaltspunkte für erhöhte perioperative Komplikationsraten
• deshalb keine Empfehlung zur Verschiebung von OP oder Impfungaber eine Verschiebung kann zur Unterscheidung impf- bzw. op- bedingter Komplikationen hilfreich sein
• Impf/OP-abstand bei elektiven Eingriffen14 Tage bei abgeschw. oder Lebendimpfstoffen 3 Tage bei Totimpfstoffenaber: keine evidenzbasierte Empfehlung!
Infekte der oberen Atemwege
• Infekte der oberen Atemwege sind oft Anlass für eine Operation• Kinder mit einem Infekt der oberen Atemwege haben nur eine geringfügig erhöhte Komplikationsrate (Säuglinge > Kleinkinder)• erhöhte Disposition für Komplikationen bei Frühgeborenen, Asthma, endotrachealer Intubation, HNO und Augen Operationen, produktiver Husten• Verschiebung der Operation bis zum Abklingen des Infektes bei Fieber > 38,5°C, eitriger Sekretion, reduziertem AZ• eine sogenannte "Running Nose" spricht nicht gegen die Durch- führung einer AA!• Individualentscheidung bei Kindern , die zur Fokussanierung operiert werden müssen• Vermeidung der ITN senkt die Inzidenz resp. Komplikationen!!
Laborwerte
• routinemäßiges Basislabor (BB, Elyte, Gerinnung) ist vor kleineren Eingriffen in der Regel überflüssig!
• ebenso vor peripheren Regionalanästhesien (PWB, Plexus)
• ebenso vor Tonsillektomien, wenn die exakte Blutungsanamneseunauffällig istklare Absprache der Fachgesellschaften!
EKG und Röntgen
• der Informationsgehalt des Ruhe EKG ist minimaldie Interpretation erfordert Erfahrung (sinnvoll Kinderkardiologe)
• 50% aller Kinder haben ein funktionelles Herzgeräusch ohne pathologische Bedeutung
• in Zweifelsfällen liefert die ECHO- Kardiographie die meisten anästhesierelevanten Informationen
• ein Rö Tx ist nur extrem selten erforderlich, liegt dann meist voraberbei der Diagnostik perioperativer Komplikationen (z. B. Aspiration) großzügige Indikationsstellung sinnvoll!
Nüchternheit
• Elektivchirurgie< 1 Jahr 4h für feste Nahrung, Muttermilch, Milchnahrung 2h für klare Flüssigkeiten> 1 Jahr 6h für feste Nahrung, Milchprodukte 2h für klare Flüssigkeit
• nicht elektive ChirurgieTraumata, intraabdominelle Erkrankungen, AZ Beeinträchtigung verzögern die Magenentleerung zum Teil erheblich!Diese Kinder werden auch durch Zuwarten nicht nüchtern!
ambulante Anästhesie
• Kinder können unabhängig vom Alter ambulant operiert werden,sie sollen bei Entlassung wach sein und trinken können
• keine Kontraindikation gegen ambulantes Vorgehen sind- Laryngospasmus- Disposition zur malignen Hyperthermie (aber 6h postop. Überwachung)- chron. Erkrankungen in stabilem Zustand (Asthma, Diabetes mell., Epilepsie)wichtig hier PONV Prophylaxe, damit orale Medikation funktioniert
perioperative Infusionstherapie
• jedes werden Kinder durch den Einsatz natriumhypotoner Lösungen geschädigt
• durch streßbedingte ADH Sekretion kommt es auch ohne Infusion zur Retention freien Wassers mit konsekutiver Hyponatriämie, diese kann zu Hirnödem und respiratorischer Insuffizienz führen
• Fazit: sogenannte Halbelektrolytlösungen (Pädiafusin!) sind obsolet
• Ersatz soll mit Vollelektolytlösungen erfolgen, um Dilutionsazidosen zu vermeiden sollten diese metabolisierbare Anionen (Acetat, Malat) enthalten
Glucosezusatz
• glucosefreie Lösungen können bei Säuglingen und kleinen Kindern zur Lipidmobilisation mit Anstieg von freien Fettsäuren und Ketonkörpern führen
• Glucose sollte 1-2%ig einer Vollelektrolytlösung zugesetzt werden(nie reine Glucoselösungen verwenden!)
• bei längeren Eingriffen BZ Kontrollen durchführen
• da keine entsprechenden Lösungen auf dem Markt verfügbar sind müssen diese durch Mischung hergestellt werden
Herstellung einer "Kinderlösung"
• 10-20ml Glucose 40% auf 500ml Vollelektrolytlösung z. B. Sterofundin iso ergibt eine ca. 1-2%ige Lösung
• bei kleinen Kindern daraus 50ml in eine Perfusorspritze aufziehen und über Perfusor applizieren
perioperativer Flüssigkeitsbedarf
ist bestimmt durch
präoperatives Defizit
Erhaltungsbedarf
intraoperativer Korrekturbedarf
Blutverlust
präopratives Defizit• Erhaltungsbedarf x Nüchternheitszeit in h
Erhaltungsbedarf• 4-2-1 Regel
4ml/kg/h für 0-10kgKG2ml/kg/h für 10-20kgKG1ml/kg/h für > 20kgKG
Beispiel: Kind 12kgKG mit 2h Nüchternheit >
(10kgx4ml + 2kgx2ml) x 2h = 88ml Defizit + 44ml/h Erhaltungsbedarf >132ml VEL für die erste h, danach Erhaltungsbedarf
intraoperativer Korrekturbedarf
• zum Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten durch Gewebetrauma, Verdunstung und "Drittraumverluste"
• 2ml/kg/h bei geringem Trauma4ml/kg/h bei mittlerem Trauma6ml/kg/h bei hohem Trauma
Blutverlust
• Ausgleich des Blutverlustes durch kolloidale Lösungen und ggf. Blutprodukte unter strenger Indikationsstellung
Rapid Sequence Induktion
• es gibt keine einheitlichen Richtlinien zum anästhesiologischen Management aspirationsgefährdeter Kinder
• die für Erwachsene geltenden Empfehlungen sind nicht übertragbar,da kleine Kinder physiologischerweise eine geringe Hypoxietoleranz aufweisen (FRC, O² Verbrauch)
• die Hypoxie ist bei kleinen Kinder eine erheblich größere Gefahr als die Aspiration
• Aspirationen sind häufig Folge eines iatrogen ausgelösten Erbrechens bei unzureichend sediertem und relaxiertem Kind
• Todesfälle nach Aspiration sind seit ca. 20a nicht mehr beschrieben
Narkoseeinleitung
• Kanülierung im Notfall obligat, Maskeneinleitung absolut kontraindiziert• ruhige Bedingungen und Prämedikation/Sedierung erhöhen die
SicherheitMidazolam nasal 0,2mg/kgKG, rectal 0,5mg/kgKGS-Ketamin rectal 1-2mg/kgKG
• Hypnotika (Propofol, Thiopental) müssen höher dosiert werden als bei Elektiveingriffen
• RelaxierungSuccinylcholin bei Säuglingen 3mg/kgKG, bei Kleinkindern 2mg/kgKGbei dieser Dosierung Spontanatmung nach 7!! minRisiko unentdeckter Muskelerkrankungen in dieser Altersgruppedaher NDMR vorziehen, da eine Zwischenbeatmung sowieso notwendig ist
Narkoseeinleitung
• kein Krikoiddruck, kein Priming, keine Präcurarisierung• keine bestimmte Lagerung vorteilhaft, entscheidend ist
eine bequeme Beatmungs- und Intubationsposition • Zwischenbeatmung mit einem Druck von 10-12cmH²O,
evtl.maschinelle druckkontrollierte Beatmung erwägen
• wegen der geringen Hypoxietoleranz muß selbst unter Aspirationsgefahr weiter beatmet werden
Cave Restrelaxierung birgt ein hohes Risiko für perioperative pulmonale Komplikationen
Vorgehen bei Aspiration/Verdacht
• 2h Überwachung unter SaO² Kontrolle bei Verdacht auf Aspiration
• bei Klinik (SaO2 Abfall, Spastik) BGA und Rö Tx• bei gesicherter Aspiration
Absaugung, ggf. Intubation, endotracheale Absaugung vor Beatmung, frühzeitige Bronchskopie ohne Lavage
• keine Glucokortikoide• keine prophylaktische Antibiose• bei SaO² > 2h über 90% unter Raumluft nach Extubation ist eine
weitere Verschlechterung der Lungenfunktion unwahrscheinlich
PONV
• die genaue Pathophysiologie ist nicht bekannt• PONV ist die häufigste postoperative Komplikation im
Kindesalter• Kinder unter 3 Jahren sind fast nie betroffen
über 3 Jahren steigt die Inzidenz bis auf 89% (?)• PONV ist die häufigste Ursache einer ungeplanten
stationären Aufnahme bei ambulanten Eingriffen• erhöhte PONV Raten bei Strabismus OP und Tonsillektomie
hier ist eine prophylaktische Gabe von Dexamethason (0,15mg/kg) effektiv in Hinblick auf weniger PONV, bessere Analgesie und schnelleren Kostaufbau
PONV Prophylaxe
• eine generelle Einfachprophxlaxe wird nicht empfohlenAusnahme Strabismus OP und Tonsillektomie
• TIVA als Narkosekonzept (kein N²O)• Medikamente bei Kindern
Dexamethason 0,15mg/kgKGOdansetron 0,10mg/kgKGDimenhydrinat 0,50mg/kgKGCave Butyrophenone (Haloperidol, DHB) wegen extrapyramidaler Symptomatik
perioperative Schmerztherapie
• Schmerzempfindung ab der 24. Gestationswoche!!!
• je jünger desto stärker werden Schmerzen empfundenSchmerzerfassung ist schwierig (KUSS Schema?)ab 4 Lj. Gesichtsskala, ab 10 Lj. VAS möglich
• günstig kombinierte Regionalanästhesie PWB, Infiltration des Wundgebietes
• systemische Schmerztherapie mit Nichtopioiden als Basis, Opioiden bei stärkeren Schmerzen
Schmertherapie Medikamente
• Ibuprofen (Knochen und Weichteilschmerz)Cave Niereninsuffizienz, hämorrhagische DiatheseDosierung 10mg/kgKG alle 8h, max. 40mg/kgKG/24h
• Paracetamol Cave potentiell lebertoxisch, daher Angabe der D max/d obligat!!!Dosierung (rectal) > 3 Monate D max/d 100mg/kgKg, D Loading 40mg/kgKG, D Folge 20mg/kgKGTherapiedauer max. 72h!Dosierung (rectal) < 3 Monate D max/d 60mg/kgKG, D Loading 20mg/kgKG, D Folge 20mg/kgKGTherapiedauer max. 48h
Schmerztherapie Medikamente
• PerfalganCave potentiell lebertoxisch, daher Angabe der D max/d obligat!!!Zulassung ab 1 LjEinzeldosis 15mg/kgKG über 15min, D max/d 60mg/kgKG
• Metamizolbesonders gut spasmolytisch wirksamCave Allergie, Agranulocytose, Hypotonie bei rascher i.v. GabeEinzeldosis 10-20mg/kgKG, D max/d 80mg/kgKG
• PiritramidCave Atemdepression, Anordnung VP ÜberwachungEinzeldosis 0,05-0,1mg/kgKG iv. titrieren bis ausreichend wirksamtheroretisch PCA möglich bei "Game Boy Fähigkeit"