kliničke smjernice temeljene ili ne temeljene na dokazima...
TRANSCRIPT
25.4.2012.
1
Kliničke smjernice temeljene ili ne temeljene na dokazima
(primjer hrvatskih smjernica za liječenje boli)
Vanja Giljača, dr. med.Klinika za internu medicinuZavod za gastroenterologiju
Klinički bolnički centar Rijeka
Josipa Meštrović Špoljar, mag. oec.Agencija za kvalitetu i akreditaciju u zdravstvu i
socijalnoj skrbi, Zagreb
Smjernice u medicini
25.4.2012.
2
Smjernice u medicini
Dokazi u medicini
Primarni dokazi Skundarni dokazi Tercijarni dokazi
Originalno znanstveno istraživanje
Okupljanje i grupno
interpretiranje originalnih radova
Preporuke proizašle iz primarnih i
sekundarnih dokaza
Tufts University Evidence-Based Medicine Education, Tufts University, 2008.Richard Glickman-Simon, 2004.
Prikaz slučajaDeskriptivne studije
Observacijske studijeRandomizirane studije
Stručna mišljenjaZbirni pregledi
Sistematski preglediSintetizirane analize
(meta-analize)
Kliničke smjernice
25.4.2012.
3
Razine dokaza
Overviews of reviews
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
25.4.2012.
4
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
25.4.2012.
5
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
25.4.2012.
6
‘Medicina temeljena na dokazima je savjesno, jasno i pažljivo primjenjivanje najboljih aktualnih
dokaza u donošenju odluka o liječenju individualnih bolesnika.
Prakticiranje medicine temeljene na dokazima znači integraciju osobne kliničke stručnosti s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz
sistematskih istraživanja.’
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
Sackett DL et al. Evidence based medicine: what is it and what it isn’t. BMJ 1996;312(7023):71-2.
Savjesnost kliničara
Aktualni dokazi
Najbolji dostupni dokazi
Individualnost bolesnika
Kliničko prosuđivanje
a dokazima je savjesno,vanje najboljih aktualnihu odluka o liječenjuh bolesnika.
temeljene na dokazimane kliničke stručnosti skliničkim dokazima izistraživanja.’
‘Medicina temeljena njasno i pažljivo primjenji
dokaza u donošenjindividualni
Prakticiranje medicineznači integraciju osobnajboljim dostupnim
sistematskih
25.4.2012.
7
T ½ = 5.8 godina
Ažuriranje @ 3 godine
Pilot:Smjernice za liječenje karcinomske boli odraslih
Hrvatsko društvo za liječenje boliSiječanj 2012.
http://www.hdlb.org/novosti/smjernice-za-liječenje-karcinomske-boli-
odraslih/
Procjena boli
Opći principi liječenja karcinomske boli
Opće preporuke za liječenje karcinomske boli
Neopioidni lijekovi
Antikonvulzivi i antidepresivi
Ketamin
Opioidni lijekovi
Izbor opioidnog lijeka
Cilj
Odrediti valjanost hrvatskih kliničkih smjernica u odnosu na raspoložive dokaze u dostupnoj
literaturi.
25.4.2012.
8
Metode
Intervencije za liječenje karcinomske boli odraslih
Pretraživanje literature
Identifikacija RCT-a i Cochrane meta-analiza
Usporedba referenci
Usporedba preporuka
Shekelle P, et al. When should clinical guidelines be updated? BMJ 2001;323:155-7.
Struktura HR smjernica
Sadržaj HR smjernica
Metode
Pretraživanje literature
Strategija pretraživanja (PubMed MEDLINE):#1 Search cancer pain[Title/Abstract]
#2 Search ((((((opioid*[Title/Abstract]) OR morphin*[Title/Abstract])
OR nsaid*[Title/Abstract]) OR paracetamol*[Title/Abstract]) OR
ketamin*[Title/Abstract]) OR codein*[Title/Abstract]) OR
tramadol[Title/Abstract]
#3 (#1) AND (#2)
Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled
Trial, Controlled Clinical Trial, English, All Adult
25.4.2012.
9
Metode
Identifikacija radova i ekstrakcija podataka o intervencijama
DeduplikacijaČitanje naslova i abstracta
Isključivanje neodgovarajućih referenciEkstrakcija podataka o učinkovitosti
intervencije/komparatora iz RCT-a/meta-analiza
Metode
Razine preporuka uspoređene s dostupnom literaturom
25.4.2012.
10
Rezultati
Pretraživanje bez filtera
(2066 referenci)
310 referenciFilter
105 referenciRCT
53 referenceRaspoloživo
17 pay-per-view35 nedostupno(Med. fakultet u
Zagrebu, 10.4.12.)
Rezultati
Komparativne studije (meta-analizeRCT, kohortne ili case-
control)9 (smjernice) vs. 53 (RCT/meta-
analize)
5 od 34 preporuka imaju razinu preporuke
25.4.2012.
11
Rezultati
Paracetamol i NSAIL
2 od 8 preporuka imaju razinu preporuke
Literatura oskudna
Smjernice u skladu s dokazima
Caraceni, A., E. Zecca, et al. (2004). "Gabapentin for neuropathic cancer pain: a randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group." J Clin Oncol 22(14): 2909-2917.
RCT gabapentin placebo neuropatska bol Intervencija
Keskinbora, K., A. F. Pekel, et al. (2007). "Gabapentin and an opioid combination versus opioid alone for the management of neuropathic cancer pain: a randomized open trial." J Pain Symptom Manage 34(2): 183-189.
RCTgabapentin+ opioid
opioid probijajuća bol Intervencija
Rezultati
Antikonvulzivi i antidepresivi
0 od 10 preporuka imaju razinu preporuke
2 RCT1 neuropatska bol1 probijajuća bol
0 citirano u smjernicama
4 preporuke – razina A
Smjernice u skladu s dokazima
25.4.2012.
12
Lauretti, G. R., J. M. Gomes, et al. (1999). "Low doses of epidural ketamine or neostigmine, but not midazolam, improve morphine analgesia in epidural terminal cancer pain therapy." J Clin Anesth 11(8): 663-668.
RCTmorfin + ketamin ili neostigmin
morfin kronična bol Intervencija
Rezultati
Ketamin
0 od 1 preporuke ima razinu preporuke
1 RCT – kronična bol0 citirano
1 preporuka – razina A
Smjernice u skladu s dokazima
Rezultati
Opioidni lijekovi
1 od 15 preporuka ima razinu preporuke
35 RCT14 kronična bol
15 probijajuća bol3 citirane u smjernicama
25.4.2012.
13
Cundiff, D., K. McCarthy, et al. (1989). "Evaluation of a cancer pain model for the testing of long-acting analgesics. The effect of MS Contin in a double-blind, randomized crossover design." Cancer 63(11 Suppl): 2355-2359.
RCTmorfin sa 12 satnom primjenom
morfin sa 4 satnom primjenom
kronična bol nema razlike
Hagen, N. A., M. Thirlwell, et al. (2005). "Efficacy, safety, and steady-state pharmacokinetics of once-a-day controlled-release morphine (MS ContinXL) in cancer pain." J Pain Symptom Manage 29(1):
RCTmorfin- jedan puta dnevno
morfin- dva puta dnevno
kronična bol Intervencija
Ridgway, D., M. Sopata, et al. (2010). "Clinical efficacy and safety of once-daily dosing of a novel, prolonged-release oral morphine tablet compared with twice-daily dosing of a standard controlled-release morphine tablet in patients with cancer pain: a randomized, double-blind, exploratory crossover study." J Pain Symptom Manage 39(4): 712-720.
RCTmorfin- dva puta dnevno
morfin- jedan puta dnevno
kronična bol nema razlike
Rezultati
Opioidni lijekovi
Jaki opioidi 1x1/d bolji od 2x1/d u kroničnoj boli
Dokazi kontradiktorni
Rezultati
Opioidni lijekovi
Jaki opioid prvi izbor u umjerenoj boli
A
Marinangeli, F., A. Ciccozzi, et al. (2004). "Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial." J Pain Symptom Manage 27(5): 409-416.
RCT jaki opioid u prvoj fazislabi opioidi u prvoj fazi
umjerena bol Intervencija
25.4.2012.
14
Fallon, M., C. Reale, et al. (2011). "Efficacy and safety of fentanyl pectin nasal spray compared with immediate-release morphine sulfate tablets in the treatment of breakthrough cancer pain: a multicenter, randomized, controlled, double-blind, double-dummy multiple-crossover study." J Support Oncol 9(6): 224-231.
RCTfentanil sprej+ placebo kapsule
morfin tablete+ placebo sprej
probijajuća bol Intervencija
Fitzgibbon, D., D. Morgan, et al. (2003). "Initial pharmacokinetic, safety and efficacy evaluation of nasal morphine gluconate for breakthrough pain in cancer patients." Pain 106(3): 309-315.
Paralelne grupe
morfin- nasalna primjena
morfin- oralna primjena
probijajuća bol Intervencija
Rezultati
Opioidni lijekovi
Fentanil i morfin nazalni sprej bolji od tableta za probijajuću
bol
A
Rezultati
Opioidni lijekovi
Morfin efervete bolje od tableta za probijajuću bol
B
Freye, E., J. V. Levy, et al. (2007). "Effervescent morphine results in faster relief of breakthrough pain in patients compared to immediate release morphine sulfate tablet." Pain Pract 7(4): 324-331.
paralelne grupe
morfin efervete morfin- tablete probijajuća bol Intervencija
25.4.2012.
15
Rezultati
Opioidni lijekovi
Smjernice u skladu s dokazima
2 preporuke – razina A1 preporuka – razina B
Zaključak
Smjernice su u skladu s dokazima iz dostupne literature
Razine preporuka nedostaju u više terapijskih skupina
Nedostaju relevantne reference
25.4.2012.
16
Prednosti
Opsežna pretraga literature
Evaluacija pojedinih komponenti smjernica
Relevantni znanstveni i klinički dokazi
Metodologija opisana
Opsežna pretraga literatureLimitirana dostupnost literature
Nedostaci
Klinička stručnost
Ograničenost podataka