klinik Çalışma - elcd.org · ile al bypa li o, pbnsai krs ea tik bypa vbs) s vaç taer y - kn e...

Klinik Çalışma / Clinical Research

Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken DönemSonuçlarımız

Muhammet Kasım ARIK1, Faruk ÖZKUL2

1Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD.2Trabzon Araştırma ve Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği

Özet

Amaç: Mor bid obe zi te nin cer ra hi te da vi sin de yay gın ola rak kul la nı lan La pa ros ko pik Slee -ve Gas trek to mi (LSG) et kin bir ki lo kay bıy la bir lik te yan daş has ta lık la rın da te da vi si neolum lu kat kı lar sağ la mak ta dır. Kli ni ği miz de Mor bid obe zi te ta nı sıy la LSG uy gu la nan has -ta la rın li te ra tür eş li ğin de ret ros pek tif ola rak de ğer len di ril me si amaç lan dı.

Ge reç ve Yön tem: Ma yıs 2009 - Tem muz 2010 ta rih le ri ara sın da Ge nel Cer ra hi ser vi sin-de mor bid obe zi te ne de niy le Slee ve gas trek to mi uy gu la nan 19 has ta nın dos ya la rı ta ran -dı. Ame li yat sı ra sın da ki ame li yat sü re si, ek cer ra hi gi ri şim, port sa yı sı, mor bi di te, mor ta li -te ve has ta ne de ya tış sü re le ri kay de dil di. Has ta la rın pos to pe ra tif 1. ay, 3. ay, 6. ay ve 12.ay da ta kip le rin de has ta la rın ağır lık, ve vü cut kit le in dek si (VKİ) de ği şim le ri ve faz la ki lokay bı yüz de si (%FKK) kay de dil di .

Bul gu lar: Ame li yat ön ce si has ta la rın or ta la ma ağır lık la rı 119.1kg (103-168), VKİ or ta la ma45.29 kg/m2 (41.04-52.8) idi. Has ta la rın pos to pe ra tif 1. ay da ağır lık or ta la ma sı 108, 6. ay -da or ta la ma ağır lık la rı 89.45 kg ola rak öl çül dü. 12.ayın so nun da Vü cut kit le in dek si or ta -la ma sı 32.5 ola rak öl çül dü. Yi ne 12. ayın so nun da or ta la ma faz la ki lo la rın kay bı nın yüz de -si % 42.6 ola rak tes pit edil di.

So nuç: Slee ve gas trek to mi yön te mi obe zi te te da vi sin de has ta la rın ki lo ver me si ni ko lay -laş tı ran ve ay nı za man da obe zi te ye se kon der ge li şen yan daş has ta lık la rın iyi leş me si nisağ la yan gü ven li bir yön tem dir.

Anah tar ke li me ler: Mor bid obe zi te, La pa ros ko pik Slee ve Gas trek to mi, Ko-mor bi di te

Yazışma Adresi: Muhammet Kasım ARIKÇanakkale Onsekiz MArt Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Cumhuriyet Sahil Yolu No: 5 Kepex / ÇANAKKALETel: 0286 263 59 50GSM: 0532 644 65 76e-mail: [email protected]

Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1,2,3,4)10

Muhammet Kasım Arık, Faruk Özkul

Gi rişObe zi te, ya şam sü re si ve kon fo ru nu olum suz

yön de doğ ru dan et ki le yen kro nik bir has ta lık ola -rak ka bul edil mek te dir. Özel lik le de ge liş miş ül -ke ler de gi de rek ar tan cid di sağ lık so run la rın danbi ri dir(1,2). Mor bid obe zi te salt bir ki lo so ru nude ğil dir. Mul ti sis te mik bir çok has ta lı ğı da ya be -ra be rin de ge tir mek te dir ya da prog no zu nu kö tü -leş tir mek te dir. En baş ta dia bet ve hi per tan si yonol mak üze re ve nöz do la şım bo zuk luk la rı, hi per -ko agü lo pa ti ler ve kar di yak out put bo zuk luk la rıbun la rın baş lı ca la rı dır. Or to pe dik bo zuk luk lar,ar trit ler, ka lın bar sak ve me me kan ser le rin de kiar tış ta bun la ra ek le ne bi lir. Ba ri at rik cer ra hi son -ra sı özel lik le in sü lin di ren ci nin azal dı ğı, hi per -tan si yon ve so lu num sis te mi has ta lık la rı nın ol gu -la rın % 90’ ın da ge ri le di ği gös te ril miş tir(3).

Mor bid obe zi te nin cer ra hi te da vi si bir çoktek nik uy gu la ma yı ve fark lı lı ğı da gün de me ge tir -miş tir. Ön ce le ri da ha ra di kal gi ri şim ler (Je ju noile al bypass, bi li opan krea tik bypass vb) re vaç tay -ken bun la rın emi lim so run la rı, bak te ri yel trans lo -kas yon ve si ro za ka dar uza nan me ta bo lik so run -la rı be ra be rin de ge tir me si ile da ha az in va zif vefiz yo no mi ye uy gun yak la şım lar gün de me gel me -ye baş la mış tır.

La pa ros ko pik ayar la na bi lir gas trik ban ding(GB) Av ru pa ül ke le rin de mor bid obe zi te için engün cel pro se dür dür. Ko lay uy gu lan ma sı ve di ğeryön tem le re gö re da ha az in va zif ol ma sı da ha çokuy gu la nım ala nı bul ma sı na ne den ol muş tur. Bantuy gu la ma sı nın mor ta li te si % 1’ den az bu lun ma -sı na rağ men sto mal dar lık öze fa jit, in to le rans öze -

Abstract

Sleeve Gastrectomy Early Period Results in Morbid Obesity

Aim: La pa ros co pic Slee ve Gas trec tomy (LSG) used com monly in sur gi cal tre at ment ofmor bid obe sity pro vi des po si ti ve con tri bu ti ons re gar ding the tre at ment of di sea ses as -so cia ted with a sig ni fi cant we ight loss. In our cli nic, a ret ros pec ti ve eva lu ati on ac com pa -ni ed with li te ra tu re, of pa ti ents with Mor bid obe sity di ag no sis to whom LSG was app li -ed is ai med.

Met hod: Do cu ments of 19 pa ti ents to whom Slee ve gas trec tomy was app li ed bet we en2009 May - 2010 July in Ge ne ral Sur gery ser vi ce, we re scan ned. Sur gery ti me du ring sur -gery, ad di tio nal sur gi cal in ter ven ti on, port num ber, mor bi dity, mor ta lity and hos pi ta li za -ti on pe ri od are re cor ded. Body we ight and body mass in dex (BMI) chan ges of pa ti entsand ex ces si ve we ight loss per cen ta ge we re re cor ded du ring the fol low-ups in the 1st,3rd, 6th and 12th post ope ra ti ve months.

Results: Me an body we ights and BMI of pa ti ents be fo re sur gery we re res pec ti vely 119.1kg (103-168) and 45.29 kg/m2 (41.04 - 52.8). Me an body we ight of pa ti ents we re me asu -red as 108 in the 1st post-ope ra ti ve month and as 89.45 kg in the 6th post-ope ra ti vemonth. Ave ra ge body mass in dex was me asu red to be 32.5 at the end of the 12th month.Al so the me an ex ces si ve we ight loss at the end of the 12th month was de ter mi ned to be42.6%.

Conc lu si on: Slee ve gas trec tomy met hod is a sa fe met hod that fa ci li ta tes we ight loss ofpa ti ents in the tre at ment of obe sity and al so cu res se con dary di sea ses as so cia ted withobe sity.

Key words: Mor bid obe sity, La pa ros co pic Slee ve Gas trec tomy, Co-mor bi dity

fa gus ge niş le me si ve band mig ras yo nu gi bi komp -li kas yon la rı yön te min de za van taj la rın dan dır (4).Da ha in va zif ol ma sı ne de niy le La pa ros ko pik slee -ve gas trek to mi si (LSG) nis pe ten da ha az uy gu lan -mak ta dır.

Ça lış ma mız da LSG tek ni ği uy gu la nan has ta -lar da ki ki lo kay bı oran la rı gö rü le bi len komp li kas -yon lar ve obe zi te ye yan daş has ta lık lar retrospek-tif ola rak de ğer len di ril di.

Ge reç ve Yön tem Ma yıs 2009-Tem muz 2010 ta rih le ri ara sın da

ara sın da Ga zi an tep Dr. Er sin As lan Dev let Has ta -ne si Ge nel Cer ra hi Kli nik le rin de Slee ve gas trek to -mi tek ni ği uy gu la nan mor bid obez has ta lar pros -pek tif ola rak de ğer len di ril di. Cer ra hi en di kas yonIF SO (In ter na tio nal Fe de ra ti on for the Sur gery ofObe sity and Me ta bo lic Di sor ders) 2006 Kı la vu zuBa ri at rik Cer ra hi En di kas yon kri ter le rin ce de ğer -len di ri le rek ko nul du (Tab lo 1). Has ta la rın ame li yatön ce si ağır lık la rı, vü cut kit le in deks le ri (VKİ), yan -daş has ta lık la rı kay de dil di. Pre ope ra tif dö nem debü tün has ta lar üst gas tro in tes ti nal sis tem gö rün tü -len me si için en dos ko pi ye ve saf ra yol la rı pa to lo ji siaçı sın dan so nog ra fik de ğer len dir me ye alın dı. Gö -ğüs has ta lık la rı, kar di yo lo ji ve en dok ri no lo ji bö -lüm le rin den kon sül tas yon la rı ya pı lan has ta la raanes te zi yo lo ji ta ra fın dan da ASA sı nıf lan dır ma sıile risk de ğer len dir me si ya pıl dı.

Tüm has ta la ra ame li yat ön ce si ve son ra sı dü -şük mo le kül ağır lık lı he pa rin 100 IU/kg (Cle xa -ne®, Aven tis Phar ma, Tür ki ye) uy gu lan dı. Ay rı camo bi li ze edi le ne ka dar iki ta raf lı va ris ço ra bı giy -

di ril di. Pre ope ra tif tek doz ve pos to pe ra tif 2 dozol mak üze re ge niş spek trum lu se fa los po rin gru buan ti bi yo tik ve ril di.

Has ta la rın ope ras yon sü re le ri, has ta ne de ya tışsü re le ri ve he mo di na mik pa ra met re le ri kay de dil -di.

Pos to pe ra tif 1. ay, 3. ay, 6. ay ve 12.ay da has ta -la rın ki lo la rı, VKİ de ği şim le ri ve ağır lık kay bıyüz de de ğer le ri kay de dil di.

Ame li yat Tek ni ği La pa ros ko pik Slee ve Gas trek to mi tek ni ği aşa -

ğı da ta rif le nen şe kil de uy gu lan dı. İş lem ters Tren -de len burg po zis yo nun da ve beş tro kar gi ri şiy leya pıl dı. Ve res iğ ne siy le ka rın içi ba sınç 14-15 mmHg ba sın ca ka dar yük sel til di. 10 mm’ lik tro kargö bek üs tün den açı lan ke si den yer leş ti ril di. Di ğertro kar la rın yer le şi mi ka me ra gö rü şü al tın da ya -pıl dı. Bü yük kur va tur Li ga su re yar dı mıy la Hisaçı sı na ka dar omen tum dan ser best leş ti ril di. Mi -de nin pos te ri or yü zün de ki pan krea tik ya pı şık lık -lar açıl dı. 36 Fr’ lik ka lib ras yon tü pü mi de ye yer -leş ti ri le rek pi lo ra ka dar uza tıl dı. fii şi ri len ka lib -ras yon tü pü baz alı na rak an trum fun dus bi leş ke -sin den yu ka rı doğ ru 60 mm’ lik li ne er stap ler yar -dı mıy la re zek si yon ta mam lan dı. Mi de içi ne me ti -len ma vi si ve ri le rek stap ler hat tı kon trol edil di.Bü tün has ta la ra ola sı sı zın tı la ra kar şı ru tin ola rakdren ko nul du. Re ze ke edi len mi de 12 mm’ lik tro -kar de li ğin den dı şa rı alın dı.

Li ga su reTM de vi ce (Val ley lab,USA) ve li ne arstap ler(Ec he lon 60 Dis po sab le, Et hi con, En do-Sur gery, Inc.Cin cin na ti, OH) kullanıldı.

Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1,2,3,4) 11

Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken Dönem Sonuçlarımız

Tablo 1. IFSO 2006 Kılavuzu Bariatrik Cerrahi Endikasyonları

18-60 yaş arası Hastalar:1. VKİ=40kg/m2 olanlar2. VKİ 35-40 kg/m2 olan ve yandaş hastalığı olan, cerrahi metodlarla sağlanan kilo kaybının bu sorunlar üzerinde olumlu etkisi

olacağı düşünülenler (örneğin metabolik hastalıklar, kardiyovasküler ve respiratuar hastalıklar, eklem hastalıkları, obezite ileilgili psikolojik sorunlar)

3. VKİ kriterleri güncel VKİ veya daha önce belirlenmiş VKİ olabilir.



Bul gu lar Has ta la rın 17 (%89,4)’ si ka dın, 2 (%10,5)’ si

er kek olup yaş or ta la ma sı 39.3 yıl (23 –59) idi.Ame li yat ön ce si has ta la rın or ta la ma ağır lık la rı122.14 kg (104-148), VKİ or ta la ma 47.29 kg/m2(40.05-65.25) idi. Ye di has ta da (%36,8) yan daşhas ta lık var dı (Tab lo 2). Bu has ta lık la rın da ğı lı mışöy ley di; 3 (%15,7) has ta da hi per tan si yon, 2(%10,5) has ta da tip ıı dia bet, 1(%5,2) has ta da solalt eks tre mi te de ve nöz yet mez lik ve ül ser, 1(%5,2)has ta da kro nik obs trük tif ak ci ğer has ta lı ğı mev -cut tu.

Has ta la rın or ta la ma ağır lık de ği şim le ri 1. ay da110.85 kg, 3.ay da 100 kg, 6. ay da 91.42 kg ,VKİ de -ği şim le ri 1. ay da 42.80 kg/m2, 3. ay da 38.81 kg/m2,6. ay da 35.61 kg/m2 ola rak tes pit edil di. Faz la ki lokay bı yüz de si (%FKK) ise 1. ay da %18.19, 3. ay da%35.16, 6. ay da %48.79 ve 12. Ay da %42.6 ola raktes pit edil di (Tab lo 3).

Or ta la ma ame li yat sü re le ri 1.3 sa at (1-1,8) oluppe ro pe ra tif komp li kas yon gö rül me di. Has ta la rın or -ta la ma ya tış sü re si 5.5 gün olup, pe ro pe ra tif mor ta -li te hiç bir has ta da göz len me di.

Ame li yat son ra sın da bir has ta da er te si gün hi -po tan si yon ge liş ti vo lüm rep las ma nı ve kar di yo je -

nik me di kas yon la dü zel di. Bir has ta da da pos to -pe ra tif 3. gün de aji tas yon gö rül dü. Se da ti zas yon lasa kin leş ti ri len has ta ya da ha son ra psi ki yat ri ta ra -fın dan an ki si yo li tik te da vi baş lan dı. 2 (%10,5)has ta da post op 1. ayın so nun da yut ma güç lü ğüge liş ti. An cak en dos ko pi ya pı lan has ta lar da me -ka nik dar lık oluş ma dı ğı sap tan dı. Te da vi uy gu -lan mak sı zın 3. ay da ta ma men nor ma le dön dü.Pos to pe ra tif 5.ay da 1 (%5,6) has ta da um bi li kalport ye rin den in siz yo nel her ni ge liş ti. Ay nı has ta -ya 18. ay da ken di is te ğiy le ab do mi nop las ti ile bir -lik te pro len mesh ile her ni ona rı mı ya pıl dı.

Pos to pe ra tif 6.ay da 2 (%10,5) ve 12. ay da dadi ğer 2 (%10,5) has ta da ol mak üze re 4 (%21) has -ta da gas tro öze fa ge al ref lü semp tom la rı or ta yaçık tı. Pro ton pom pa in hi bi tör le ri, asit nöt ra li zan -la rı ve kons ti tüs yo nel ya tak öne ri le ri ile te da vi yebaş lan dı.

So nuçMor bid obe zi te nin me di kal ve di ye te tik yön -

tem ler le te da vi si nin ba şa rı sı nın dü şük ol ma sı vehas ta la rın tek rar es ki ki lo la rı na dön me si üze ri necer ra hi yön tem ler son ya rım yüz yıl da gi de rek

Tablo 2. Yandaş hastalıkların dağılımı

art mak ta olan bir te da vi yön te mi ha li ne gel miş -tir. Gas trik kü çült me, poş oluş tu rul ma sı ve gas -tro in tes ti nal di ver si yon tek nik le ri baş lık la rı al -tın da bir çok pro se dür ta nım lan mış tır. Ön ce le rinis pe ten ana to mi yi da ha az de ğiş ti ren yön tem ler(İn tra gas trik ba lon uy gu la ma sı, gas trik band vb.)ter cih edi lir ken son za man lar da da ha ra di kalame li yat la ra yö ne lim ol mak ta dır.

Obe zi te cer ra hi sin de ki he def, has ta nın ki lover me si ni sağ la mak la bir lik te yan daş has ta lık la -rın te da vi si ne de kat kı da bu lun mak tır. Obe zi tecer ra hi si uy gu la nan has ta la rın ta kip le rin de yan -daş has ta lık la rın ba şa rı lı bir şe kil de te da vi edil di -ği gö rül mek te dir(5).

Ame li yat ön ce si dö nem de hi per tan si yo nuolan 3 (%15,7) has ta nın iki sin de (%10,5) nor mo -tan sif per yod lar uzar ken 1(%5,6) has ta da hi per -tan si yon da her han gi bir dü zel me ol ma dı. Tip 2di ya be ti olan 2 (%10,5) has ta nın ilk 3 ay da glu -koz de ğer le rin de dü zen siz lik ol ma sı na rağ menson ra ki per yod lar da aç lık kan şe ker dü zey le ri ta -ma men nor mal sey ret ti. Kom bi ne an ti di ya be tikkul la nan bir has ta mı zın ila cı te ke dü şü rül dü.Has ta lar dan bi rin de obe zi te ye bağ lı ola rak ge li -şen sol alt eks tre mi te ül se ri nin post-ope ra tif dö -nem de be lir gin öl çü de kü çül dü ğü sap tan dı. LSGyön te min de obe zi te ye yan daş has ta lık lar da dü -zel me ol ma ma sı nın baş lı ca ne de ni ye ter siz ek siz -yon dur. Kı la vuz ba lon ka te ter eş li ğin de ya pı lanek siz yon lar da ha stan dart bir pro se dür sun mak tave bu so ru nu mi ni ma li ze ede bil mek te dir. Bu na ekola rak fis tül ge li şi mi, ye ni kon düs yo na uyum sağ -la ya ma ma, stress ve pre ope ra tif VKI>50 kg/m2

ol ma sı yan daş has ta lık la rın te da vi si ni zor laş tı randi ğer et men ler dir.

LGS son ra sı Gas tro öze fa ge al ref lü has ta lı ğıüze rin de du rul ma sı ge re ken bir ko nu dur. Öze fa -go-kar di yak açı nın bo zul ma sı ve hız lı ye me buso ru nu or ta ya çı kart mak ta dır. Ça lış ma mız da 4has ta da (%21) bu has ta lı ğa rast lan dı. Bu du rumba zı ya yın lar da 2.8 ve %3, %21 ola rak bil di ril miş -tir(6,7). Me di kal te da viy le ge ri le me yen semp tom -la rın var lı ğın da cer ra hi pro se dür uy gu lan ma lı dır.

Mor bid obe zi te has ta la rın da göz den ka ça bi lenan cak te da vi nin ba şa rı ora nı nı azal ta bi len bir du -rum da psi ki yat rik bo zuk luk lar dır. Obe zi te ile bir -lik te ma jor dep res yon, bi po lar bo zuk luk, pa nik bo -zuk luk pre va lan sı art mak ta dır. Obe zi te ve psi ki yat -rik kon düs yon la rın iliş ki si ni in ce le yen ya yın lar damor bid obez le rin % 89’un da bi po lar bo zuk luk bul -gu la rı na rast lan mış tır(8). Her ne ka dar cer ra hi birso run gi bi gö rün me se de bu has ta la rın geç miş tenedin dik le ri, yi ye rek mut lu ol ma, giz li öğün ler veabar tı lı ye me alış kan lık la rı de ğiş ti ril me di ği sü re cebek le nen ki lo kay bı nın ger çek leş me si zor ola cak tır.Has ta la rı mız dan 1 (%5,6) ta ne sin de pos to pe ra tifer ken dö nem de aji tas yon ge liş ti. 2 (%10,5) has ta -nın ise bek le nen za yıf la ma sü re ci nin ge ri sin de kal -ma sıy la has ta sor gu la ma sın da giz li ye me ve şe ker ligı da alı mı is te ği nin ol du ğu sap tan dı. Her 3 has ta yada psi ki yat rik te da vi öne ri sin de bu lu nul du.

Son za man la ra ka dar ba şa rı lı ya da ba şa rı sız ba -ri at rik pro se dür kav ram la rı ta nım lan sa da bir çokaraş tır ma cı faz la ki lo la rın %15-50 ara sın da kay bı nıba şa rı lı bul mak ta dır(9,10). Has ta la rı mı zın 12.ayınso nun da ki faz la ki lo la rın yüz de de ği şim ora nı nın


Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken Dönem Sonuçlarımız

Tablo 3. Hastaların kilo ortalaması, VKİ ve FKK değişimi

Postoperatif süre Ortalama Ağırlık VKİ değişimi ortalama FKK yüzdesi1.ay 110.8 42.8 kg/m2 18.13.ay 100.0 38.8 kg/m2 35.16.ay 91.4 35.6 kg/m2 48.712.ay 85.6 32.5 kg/m2 42.6


% 42.6 ola rak bu lun ma sı yön te min efek tif ol du ğu -nun gös ter mek te dir. Nis pe ten da ha az ki lo kay be -den 2 (%10,5) has ta mı zın sor gu la ma sın da aç lıkkriz le ri es na sın da sı vı laş tı rıl mış çi ko la ta ve ben ze -ri yük sek ka lo ri li içe cek le ri sü rek li iç tik le ri öğ re -nil di.

Obe zi te cer ra hi sin de en kor ku lan komp li kas -yon lar dan bi ri si gas trek to mi hat tın dan ve ya di ver si -yon ame li yat la rın da bu na ila ve ten anas to moz hat -tın dan ka çak ol ma sı dır. MED LİNE ta ra ma sıy la ya -pı lan 4,888 ki şi lik slee ve gas trek to mi ana li tik bir ça -lış ma da bu oran %2,9 bu lun muş tur(11). Göz denka çı rıl ma ma sı ge re ken, te da vi si zor ve mor ta li te yiyük sel te bi len bu komp li kas yo na bi zim ça lış ma mız -da rast lan ma dı.

Kı sa ve or ta va de de umut va ade den so nuç larol ma sı na rağ men he nüz uzun va de li ta kip so nuç -la rı bu yön tem için ye ter siz dir. 5-6 yıl lık ki lo kay -bı nın ko run du ğu ça lış ma sa yı sı bir kaç ra por daniba ret tir(12,13). Slee ve gas trek to mi uy gu la nanhas ta la rın dört te üçün de yan daş has ta lık la rınönem li öl çü de dü zel di ği ve ge ri le me ol du ğu nubil di ren ça lış ma la ra rast lan mış tır(14). So nuç ola -rak, LSG ame li ya tı nın mor bid obe zi te te da vi sin deki lo ver me si ni ve obe zi te ye se kon der yan daş has -ta lık la rın iyi leş me si ni sağ la yan gü ven li bir yön -tem ol du ğu dü şü nül mek te dir.

Kay nak lar 1. Tür ki ye En dok ri no lo ji ve Me ta bo liz ma Der ne ği Obe zi te

ve Li pid Me ta bo liz ma sı Ça lış ma Gru bu. Ulu sal Obe zi teReh be ri. 1999.

2. McIn nis KJ. Di et, exer ci se, and the chal len ge of com ba -ting obe sity in pri mary ca re. J Car dio vasc Nurs,

2003;18:93-100.)3. Spi vak H, He witt MF, Onn A, et al. We ight loss and im -

pro ve ment of obe sity re la ted ill ness in 500 U.S. pa ti entsfol lo wing la pa ros co pic ad jus tab le gas tric ban ding pro ce -du re. Am J Surg 2005;189:27–32.

4. Fi el ding GA, Ren CJ. La pa ros co pic ad jus tab le gas tricband. Surg Clin North Am 2005;85:129–40.

5. Si mard B, Tur cot te H, Mar cea u P et al. Ast hma and sle epap ne in pa ti ents with mor bid obe sity: out co me of ba ri at ricsur gery. Obes Surg, 2004;14:1381-1388.)

6. Noc ca D, Krawcz ykowsky D, Bo mans B et al. JM (2008) Apros pec ti ve mul ti cen ter study of 163 slee ve gas trec to mi -es: re sults at 1 and 2 ye ars. Obes Surg 18:560–565.

7. Le e CM, Ci rang le PT, Jos sart GH (2007) Ver ti cal gas trec -tomy for mor bid obe sity in 216 pa ti ents: re port of two-ye ar re sults. Surg En dosc 21:1810–1816)

8. Bal cı oğ lu İ, Ba şer S (2008) Obe zi te nin psi ki yat rik yö nü:Tür ki ye’de sık kar şı la şı lan psi ki yat rik has ta lık lar sem poz -yu mu. Sem poz yum Di zi si No:62 •Mart 2008 S:341-348.

9. Free man JB, Burc hett H (1983) Fa ilu re ra te with gas tricpar ti tio ning for mor bid obe sity. Am J Surg 145: 113–119.

10. Hal ver son JD, Zuc ker man GR, Ko eh ler RE al. (1981)Gas tric bypass for mor bid obe sity: a me di cal–sur gi calas sess ment. Ann Surg 194:152–160).

11. Au ro ra Ale xan der R, Khai tan L, Sa ber Alan A. Slee vegas trec tomy and the risk of le ak: a syste ma tic analy sis of4,888 pa ti ents. Surg En dosc (2012) 26:1509–1515.

12. Bohd ja li an A, Lan ger FB, Sha ke ri-Lei den mu¨hler Sal.(2010) Slee ve gas trec tomy as so le and de fi ni ti ve ba ri -at ric pro ce du re: 5-ye ar re sults for we ight loss and ghre -lin. Obes Surg 20:535–540.

13. Him pens J, Dob be le ir J, Pee ters G (2010) Long-term re -sults of la pa ros co pic slee ve gas trec tomy for obe sity.AnnSurg 252:319–324.

14. D’Hondt M, Van nes te S, Pot tel H et al. (2011) La pa ros -co pic slee ve gas trec tomy as a sing le-sta ge pro ce du re forthe tre at ment of mor bid obe sity and the re sul ting qua lityof li fe, re so lu ti on of co mor bi di ti es, fo od to le ran ce, and 6-ye ar we ight loss. Surg En dosc 25(8):2498–2504.



Varis Dışı Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması: II. Basamak Devlet Hastanesi Endoskopi Sonuçları

Candaş ERÇETİN1, Ahmet Cem DURAL2, Tugan TEZCANER3, Mahir KIRNAP2, Nazlı Ferhan SAYIT4, Coşkun AVCI5, Turgut ANUK2, İrfan TURSUN6

1Iğdır Tuzluca İlçe Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Iğdır2Iğdır Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Iğdır3Başkent Üniversitesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara4Nizip Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Gaziantep5Gölköy Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ordu6Iğdır Devlet Hastanesi, Dahiliye Kliniği, Iğdır

Özet

Amaç: Iğ dır Dev let Has ta ne si acil ser vi sin de, 3 yıl için de va ris dı şı üst gas tro in tes ti nal sis -tem ka na ma sı ne de niy le en dos ko pi uy gu la nan has ta la rın so nuç la rı nın pay la şıl ma sıamaç lan dı.

Yön tem: 2008-2011 yıl la rı ara sın da üst gas tro in tes ti nal sis tem ka na ma sı ta nı sıy la gas -tros ko pi uy gu la nan ol gu lar ret ros pek tif ola rak de ğer len di ril di.

Bul gu lar: El li iki ol gu nun yaş or ta la ma sı 51,5 (22-87), K/E ora nı 19/33 tür. He ma te mez ensık (n=21) baş vu ru şek li dir (%40,3). En dos ko pik bul gu lar, For rest sı nıf la ma sı na gö re ve lo -ka li zas yo na gö re de ğer len di ril miş tir. En sık For rest IIc (n=20) lez yon göz le nir ken, en sıkyer le şim ye ri an trum dur (n=16). Yir mi dört ol gu da (%46,1) ül ser göz le nir ken, 13 has ta da(%25) gas trit – du ode nit , 12 has ta da (%23) ka na ma lı ma lign lez yon sap tan mış tır. Roc kallrisk skor la ma sis te mi ne gö re; ol gu la rın 23’ü (%44,2) or ta risk li idi (Roc kall 3-4). Se kiz ol -gu ya te da vi amaç lı (%15,3), 44 ol gu ya ta nı sal (%84,7) en dos ko pi uy gu lan mış tır. Üç ol gu -da (%5,7) er ken dö nem de tek rar ka na ma sap tan mış, 6 ol gu ya (%11,5) ikin cil en dos ko pikgi ri şim uy gu lan mış, 1 ol gu (%1,9) eks ol muş, 12 ol gu (%23) üst mer ke ze sevk edil miş tir.

Yazışma Adresi: Ahmet Cem DURALAdres: Iğdır Devlet HastanesiKışla Mah. Melekli Yolu. 76000 Merkez / IĞDIRTel: +90533 4942969E-mail: [email protected]. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi Kongresi’nde sözel bildiri olaraksunulmuştur.14 – 18 Eylül 2011, Antalya

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1,2,3,4)16

Ahmet Cem Dural ve ark.

Gi riş

Üst gas tro in tes ti nal sis tem (GİS) ka na ma la rı,özo fa gus üst kıs mı ile du ode num da Tre itz li ga -men ti se vi ye si ara sın da ki lü men içi her han gi birlo ka li zas yon dan olan kan kay bı dır [1]. GİS ka na -ma la rı cid di mor bi di te, mor ta li te, iş gü cü kay bı vesağ lık har ca ma la rın da ar tı şa yol açan kli nik birso run dur. GİS ka na ma la rın %80-85’i üst GİS kay -

nak lı dır [2]. Bu ka na ma la rın %70-80’i ken di li ğin -den du rur [3,4,5]. GİS ka na ma or ta la ma sık lı ğı50-100 / 100000 ci va rın da olup, Av ru pa ve ABDor ta la ma sı %0,1 ci va rın da dır [1,6]. Üst GİS ka na -ma la rı, va ris kay nak lı ka na ma ve va ris dı şı ka na -ma ola rak sı nıf lan dı rı lır. GİS ka na ma la rın ço ğun -lu ğu nu; en sık du ode nal ül ser ol mak üze re, mu -ko zal lez yon kay nak lı pa to lo ji ler oluş tu rur [7].

So nuç: Üst gas tro in tes ti nal sis tem ka na ma sı, me di kal ve gi ri şim sel iş lem ler uy gu la na rakte da vi edi le bi len an cak mor ta li te si yük sek bir has ta lık tır. İkin ci ba sa mak dü şük ha cim limer ke zi miz de, komp li kas yon ora nı dü şük olan ve cer ra hi ön ce si uy gu lan ma sı ge re kente da vi amaç lı en dos ko pik iş lem ler ba şa rıy la uy gu lan mış tır.

Anah tar ke li me ler: Üst gas tro in tes ti nal ka na ma, en dos ko pi, Roc kall risk skor la ma sis te mi

Abs tract

Non va ri ce al Up per Gas tro in tes ti nal Blee ding: En dos copy

Re sults Of A Se cond Le vel Pub lic Hos pi tal

Ob jec ti ve: The study was ai med to sha re the re sults of en dos copy for non va ri ce al up pergas tro in tes ti nal blee ding at Ig dır Pub lic Hos pi tal.

Study de sign: A ret ros pec ti ve study was car ri ed out from Ja nu ary 2008 to De cem ber2011 on pa ti ents who un der went gas tros copy for non va ri ce al up per gas tro in tes ti nalblee ding.

Re sults: The me an age of 52 pa ti ents was 51.5 (22-87) ye ars, with a fe ma le/ma le ra ti o(F/M) of 19/33. He ma te me sis (n=21) was the most com mon forms of ad mis si on (40.2%).En dos co pic fin dings we re clas si fi ed ac cor ding to For rest clas si fi ca ti on and lo ca li za ti on ofthe le si on. The lar gest num ber of pa ti ents be lon ged to the For rest IIc gro up (n=20) andthe an trum was the most com mon lo ca li za ti on for the le si ons (n=16). An ul cer (n=24),gas tri tis-du ode ni tis (n=13) or a blee ding ma lig nant le si on (n=12) we re se en 46.1%, 25%,23%, res pec ti vely . The per cen ta ge of pa ti ents with an in ter me dia te-risk (n=23) was44.2% ac cor ding to Roc kall risk sco ring system (Roc kall 3-4). Di ag nos tic en dos copy(n=44) and the ra peu tic en dos copy (n=8) we re per for med 84.7%, 15.3% of the pa ti ents,res pec ti vely. Re cur rent blee ding was se en in 3 (5.7%) pa ti ents wit hin a short ti me and are pe at en dos copy was per for med in 6 (11.5%) pa ti ents. One pa ti ent (1.9%) di ed and 12(23%) pa ti ents we re re fer red to a ter ti ary cen ter.

Conc lu si on: Alt ho ugh up per gas tro in tes ti nal blee ding can be trea ted me di cally, en dos -co pi cally or sur gi cally , the re is still a high mor ta lity ra te. The ra peu tic en dos copy whichhas low comp li ca ti on ra tes and sho uld be per for med be fo re any sur gi cal exp lo ra ti onwas used suc cess fully at our low-vo lu me cen ter.

Key words: Up per gas tro in tes ti nal blee ding, en dos copy, Roc kall risk sco ring system

Endoskopik Laparoskopik & Minimal ‹nvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1,2,3,4) 17

Son 50 yıl içe ri sin de yo ğun ba kım uy gu la ma la -rın da ki iler le me le re, pro ton pom pa in hi bi tör le ri vean tia sit ilaç la rın ge liş ti ril me si ve akut GİS ka na ma -da kul la nı lan ye ni ta nı sal ve te ra pö tik yön tem ler de -ki ge liş me le re rağ men, mor ta li te oran la rı 1945’tenbu ya na önem li öl çü de de ğiş me miş tir [2]. Bu na ka -na yan has ta po pu las yo nu nun yaş or ta la ma sı nın art -ma sı na ve GİS ka na ma ya pre dis po zan ilaç kul la nı -mın da ki ar tı şın se bep ol du ğu dü şü nül mek te dir [8].Has ta lı ğa bağ lı mor ta li te %6-10 ara sın da de ği şir[9,10]. Mor ta li te oran la rı, en yük sek ten en dü şü ğe;ka na yan özo fa gus va ris le ri, gas trik ül ser, du ode nalül ser şek lin de sı ra la nır [3]. Yaş; pep tik ül se re bağ lıka na ma lar da mor ta li te yi be lir le yen önem li bir fak -tör dür. Alt mış ya şın dan kü çük has ta lar da mor ta li te%3 iken, 80 ya şın dan bü yük has ta lar da bu oran%20’le re çık mak ta dır. Bu ölüm le rin ço ğu kar di yo -vas kü ler komp li kas yon la ra bağ lı ol mak ta dır [8,11].

Doğ ru yö ne tim için has ta la rın kli nik ola rak tek -rar la yan ka na ma ve mor ta li te yö nün den yük sek vedü şük risk grup la rı na ay rıl ma sı ge rek mek te dir.Prog nos tik öl çüt ler, ka rar ve ril me si ne yar dım cı ola -bi lir [10]. Roc kall risk skor la ma sis te mi, ba zı ça lış -ma lar da tek rar ka na ma, ölüm ris ki ni doğ ru be lir le -me se bi le, sık kul la nı lan bir skor olup yaş, şok var -lı ğı, ko mor bid du rum, ta nı ve ye ni ge çi ril miş ka na -ma ya ait bul gu la rın var lı ğı kri ter le ri ni kul la nır[12,13]. Bu ça lış ma mız da; Iğ dır Dev let Has ta ne siacil ser vi sin de, 3 yıl için de üst gas tro in tes ti nal sis -tem ka na ma sı ne de niy le en dos ko pi uy gu la nan has -ta la rın so nuç la rı nı pay laş ma yı amaç la dık.

Yöntem ve Gereç

Bu ret ros pek tif kli nik ça lış ma da; Ocak 2008 –Ara lık 2011 ta rih le ri ara sın da üst gas tro in tes ti nalsis tem ka na ma sı ta nı sıy la, dev let hiz met yü küm -lü lü ğü kap sa mın da gö rev ya pan ge nel cer ra hi veiç has ta lık la rı uz man la rın ca, gas tros ko pi uy gu la -nan ol gu la rın; acil ser vis baş vu ru ka yıt la rı, en dos -ko pi ra por la rı, dos ya, epik riz ra por la rı, bil gi sa yar,ser vis ve po lik li nik ka yıt la rı in ce len di.

Acil bi ri mi ne GİS ka na ma şi ka ye ti ile baş vu -ran has ta la rın; hi ka ye ve fi zik mu aye ne de ğer len -

di ril me si ya pıl dı, vi tal pa ra met re le ri de ğer len di -ril di, in tra ve nöz da mar yo lu açıl dı, in tra ve nöz sı -vı rep las ma nı uy gu lan dı, la bo ra tu ar tet kik le rigön de ril di, ge rek li kan ürün le ri trans füz yo nu ya -pı lıp has ta sta bi li ze edil dik ten son ra gas tros ko pikin ce le me le ri plan lan dı.

Acil bi ri mi ne üst GİS ka na ma ne de niy le ilebaş vu ran ol gu la rın ka yıt la rın dan; de mog ra fi(yaş, cin si yet), hi ka ye ve fi zik mu aye ne bul gu la -rı, kı sa öz geç miş (kul la nı lan ilaç lar, ek has ta lık,ge çi ril miş ka na ma, GİS cer ra hi si), baş vu ru anın -da ki vi tal pa ra met re le ri, baş vu ru ve kon trol la -bo ra tu ar de ğer le ri, trans füz yon bil gi le ri, gas tros -ko pi ra por la rın dan; ka na ma ya ne den olan lez yo -nun ade di, yer le şim ye ri, For rest sı nıf la ma sı,has ta ne ka yıt la rın dan ser vis ve yo ğun ba kım ya -tış, tıb bi se yir, mor bi di te ve mor ta li te bil gi le ride ğer len di ril di.

Tüm gas tros ko pi iş lem le rin de; Fu ji non® EG-450WR5 (4G201A505) gas tros ko pi ci ha zı, Fu ji -non® EPX-4400 di ji tal vi de o iş le me üni te si, En do -cam gö rün tü ak ta rım sis tem le ri kul la nıl dı (FU JI -FILM® Eu ro pe GmbH, En do cam® Di gi tal Ima geTrans fer ring and Arc hi ving System).

Tüm ve ri ler “SPSS 17 for Win dows” (SPSSInc. Chi ca go IL.) is ta tis tik prog ram ile de ğer len -di ril di. Ka te go rik ve ri ler X2 tes ti kul la nı la rak ol gusa yı sı ve % ola rak ana liz edil di.

Bulgular

Ocak 2008 – Ara lık 2011 ta rih le ri ara sın dagas tros ko pi uy gu la nan 3854 ol gu içe ri sin de üstgas tro in tes ti nal sis tem ka na ma sı ta nı sıy la iş lemuy gu la nan 52 ol gu nun; yaş or ta la ma sı 51,5 (22-87), ka dın er kek ora nı 19/33 idi. Baş vu ru şek li negö re; %65,3’ü (n=34) acil, %34,7’si (n=18) elek tif -ti. Baş vu ru şi ka yet le ri; %40,4 he ma te mez (n=21),%34,6 me le na (n=18), %19,3 he ma te mez ve me le -na, %1,9 he ma to şe zi (n=1) olup, %3,8 ol gu nun(n=2) şi ka ye ti yok tu.

‹laç kul la nım öy kü sü in ce len di ğin de; ol gu la rın%32,7’sin de ilaç kul la nım öy kü sü ol ma yıp(n=17), %46,1’in de nons te ro id an ti enf la ma tu ar

Varis Dışı Üst Gastrointestinal Kanama



ilaç (NSAİİ) (n=24), %19,2’sin de ase til sa li si likasit (n=10), %1,9’un da he pa rin (n=1) kul la nı mımev cut tu.

Ol gu la rın %57,6’sın da (n=30) ek has ta lık mev -cut tu. Ko ro ner ar ter has ta lı ğı %9,6 (n=5), kro nikak ci ğer has ta lı ğı %5,7 (n=3), hi per tan si yon %5,7(n=3), di abe tes mel li tus %3,8 (n=2), kro nik böb rekyet mez li ği %1,9 (n=1), di ğer %30,7 (n=16) idi. ‹kiol gu da (%3,8) ge çi ril miş üst GİS ka na ma öy kü sü,bir ol gu da (%1,9) ge çi ril miş mi de cer ra hi si öy kü sümev cut tu.

Aci le baş vu ru anın da; ol gu la rın or ta la ma he -mog lo bin (Hb) 9,4 ± 1,5 g/dl, he ma tok rit (Hct) %29±4, trom bo sit 267±69 103/μl, INR de ğer le ri1,07±0,11 olup, 24. sa at kon trol le rin de, or ta la maHb 10,1±1,4 g/dl, Hct % 30,7±3,7 idi.

En dos ko pik gi ri şim le rin; %84,6’sı (n=44) ta nı -sal, %15,4’ü (n=8) te da vi amaç lı uy gu lan dı. Se ri -de ki ol gu la ra cer ra hi ve rad yo lo jik te da vi uy gu -lan ma dı.

Ol gu la rın %28,8’in de en dos ko pi bul gu su; gas -trik ül ser (n=15), %23’ün de ma lign lez yon (n=12),%19,2’sin de ero ziv gas trit (n=10), %17,3’ün de du -ode nal ül ser (n=9), %5,7’sin de du ode nit (n=3),%1,9’un da özo fa gus va ri si (n=1), %1,9’un da Mal -lory We iss yır tı ğı (n=1), %1,9’un da at ro fik gas trit(n=1) idi. Lez yon la rın %30,7’si an trum, %25’i kor -pus, %25’i bul bus, %17,3’ü kar di ya, %1,9’u fun dusyer le şim li idi. Ol gu la rın %67,3’ün de ka na ma oda ğıtek, %32,7’sin de dif füz idi.

For rest sı nıf la ma sı na gö re lez yon la rın;%38,4’ü (n=20) For rest IIc idi (Tab lo 1). Te da viedi ci en dos ko pik gi ri şim de ol gu la rın; %9,6’sın da(n=5) se rum fiz yo lo jik (SF) ve 1/10000 ad re na linen jek si yo nu, %3,8’in de (n=2) ka na ma dur du ru cuajan lez yon üze ri ne püs kürt me yön te mi ile uy gu -lan dı, %1,9’un da (n=1) kom bi ne te da vi (ter malko agü las yon ve en jek si yon te da vi si) uy gu lan dı.

Roc kall risk sı nıf lan dır ma sı na gö re; ol gu la rın%44,2’si (n=23) Roc kall 3-4 (or ta risk) idi (Tab lo2). Roc kall sı nıf la ma sı na gö re or ta ve yük sek riskgru bu na gi ren 4’er ol gu ya te da vi amaç lı en dos ko -pik gi ri şim ya pıl dı. Or ta risk li bir ve yük sek risk liiki ol gu da tek rar la yan GİS ka na ma sı ne de niy leen dos ko pik gi ri şim ih ti ya cı ol du.

Yük sek risk gru bun da olup ikin cil gi ri şim uy -gu la nan bir ol gu (72 ya şın da, ge çi ril miş mi de cer -

ra hi si öy kü sü (pi lo rop las ti li), kro nik ak ci ğer veka ra ci ğer has ta lı ğı (al ko lik si roz) mev cut, ase til -sa li si lik asit kul la nı mı, bul bus yer le şim li For restIIb lez yon, geç baş vu ru da bu lu nan) kay be dil di(Tab lo 3).

Tartışma

Üst GİS ka na ma la rı; sık kar şı la şı lan, te da vi yeyö ne lik en dos ko pik ve an ji og ra fik ge liş me le rerağ men, %10’la ra va ran oran lar da ölüm le so nuç -la na bi len önem li sağ lık so run la rın dan bi ri si dir[14,15]. Er kek ler de ve 60 yaş üze rin de ki ler de da -ha sık rast la nır [16]. Roc kall ve ark 1995 yı lın daya yın la dık la rı ça lış ma da er kek / ka dın ora nı 1,7/1ola rak bu lun muş tur [17]. Li te ra tür de er kek/ka dınora nı 1,7 - 3/1 olup, ça lış ma mız da 1,73/1 ola raksap tan mış tır [17].

Tab lo 1. Olguların Forrest Sınıflaması’na göre dağılımı

Tab lo 2. Olguların Rockall Risk Sınıflandırması’na göredağılımları

Ia Ib IIa IIb IIc III

Olguların Forrest sınıflaması’na göre dağılımı

25

20

15

10

5

0

Rockall risk sınıflandırması Olgu sayısı (n)

Rockball 0-2 (düşük risk) 10

Rockall 3-4 (orta risk) 23

Rockall >5 (yüksek risk) 19


Üst GİS ka na ma la rın da has ta la rın baş vu ruanın da ki hi ka ye ve fi zik mu aye ne le ri nin de ğer -len di ril me si önem ta şır. Üst GİS ka na ma la rın darisk art tı rı cı fak tör ola rak; si ga ra ve al kol tü ke ti -mi, nons te ro id ve ste ro id an ti enf la ma tu ar ilaç la -rın kul la nı mı, an ti ko agü lan lar, ile ri yaş, pep tik ül -ser hi ka ye si, kro nik ka ra ci ğer has ta lık la rı, kro nikböb rek yet mez li ği, kro nik ak ci ğer has ta lık la rı sa -yı la bi lir.

Ateş ve ark.’nın ça lış ma sın da va ris dı şı üst GİSka na ma lı 524 ol gu nun de ğer len di ril me sin de; baş -vu ru la rı sı ra sın da, %22 yal nız he ma te mez, %53yal nız me le na, %23’ün de he ma te mez le bir lik teme le na, %2’sin de sa de ce ga ita da giz li kan sap tan -mış tır [18]. Li te ra tür de üst GİS ka na ma ne de niola rak ön plan da % 36,1 - % 45 pep tik ül ser, %10,3 - 10,8 ero zif gas trit ve % 4 - 7,2 ma lig ni te be -lir til mek te dir. Ka na ma ne den le ri, ça lış ma mız dası ra sıy la % 28,8, % 19,2 ve % 23 ola rak sap tan mış -tır [19].

Üst GİS ka na ma la rın da risk – prog noz de ğer -len dir me si yap mak ama cıy la ba zı skor la ma sis -tem le ri kul la nıl mak ta dır [20,21,22]. Roc kall sko -ru tek rar ka na ma ris ki ve mor ta li te yi tah min et -mek ama cı ile beş de ğiş ken üze ri ne ku ru lu bir sis -tem dir [20]. Bu sis tem de; yaş, şok bul gu la rı, eş likeden has ta lık lar, en dos ko pik ta nı ve son ka na ma -nın sey ri de ğer len di ril mek te dir. Bu sis tem ay rı cadü şük risk li has ta la rın er ken ta bur cu edil me siiçin yar dım cı dır. Blatc hford ve ark yap tık la rı ça -lış ma da özel lik le kan trans füz yo nu ih ti ya cı, tek -rar ka na ma ris ki ve mor ta li te yi er ken dö nem de

tes pit et mek ama cı ile has ta nın acil baş vu ru sı ra -sın da ki kan üre se vi ye si, kalp hı zı, sis to lik ve di -yas to lik kan ba sın cı, sen kop, me le na, kro nik ka -ra ci ğer has ta lı ğı ve kalp yet mez li ği bul gu la rı de -ğer len di ril mek te dir [21]. Mo di fi ye Bay lor sko -run da ise yaş, eş lik eden has ta lı ğın sa yı sı ve ağır -lı ğı, has ta nın ka bu lü sı ra sın da ki he mog lo bin de -ğe ri, ül se rin ye ri ve bü yük lü ğü ve son ka na ma nınözel lik le ri gi bi pa ra met re ler kul la nıl mak ta dır[22]. Ça lış ma mız da has ta lar Roc kall sis te mi negö re sı nıf lan dı rıl mış olup; 10 ol gu Roc kall 0-2(dü şük risk), 23 ol gu Roc kall 3-4 (or ta risk), 19ol gu Roc kall >5 (yük sek risk) ola rak de ğer len di -ril di.

Üst GİS ka na ma sı ile ge len has ta la rın ta ki bi,prog no zu ve te da vi si nin yön len di ril me sin de has -ta nın ge li şin de ki sis to lik ve di yas to lik kan ba sınç -la rı ile he mog lo bin ve he ma tok rit de ğer le ri nintes pi ti bü yük önem ta şır. Cor ley ve ark. has ta nınka bu lü sı ra sın da ki sis to lik kan ba sın cı nın <100mmHg, di yas to lik kan ba sın cı nın <80 mmHg, he -ma tok rit de ğe ri nin < %30 ol ma sı kö tü prog nozgös ter ge si ol du ğu nu bil dir mek te dir ler [23]. ÜstGİS ka na ma la rın da kalp hı zı nın >100/dk’nın, sis -to lik kan ba sın cı de ğe ri nin <90mmHg ol ma sı, so -ğuk eks tre mi te, sen kop, ma sif he ma te mez ve he -ma to kez ya gi bi şok be lir ti le ri kö tü prog noz be lir -ti le ri ola rak de ğer len di ril mek te dir. En önem li kö -tü prog noz kri te ri has ta ya şı nın >60 ol ma sı dır[15]. Ça lış ma mız da 18 ol gu (%34) >60 yaş gru -bun da olup; <60 yaş gru bun da mor ta li te sap tan -maz ken, >60 yaş gru bun da %1,9 (n=1) idi.

Tab lo 3. Olguların Rockall Risk Sınıflandırması, endoskopik girişim ve mortaliteye göre dağılımları

Rockall

Düşük

Orta

Yüksek

Tedavi edicigirişim

-

4

4

Tekrarkanama

-

1

2

İkincilgirişim

-

2

2

YBÜ takip

-

2

2

Mortalite

-

-

1



GİS ka na ma şüp he si olan has ta lar da en dos ko -pi ön ce si pro ton pom pa in hi bi tör le ri nin (PPİ)kul la nı mı öne ril mek te dir. Ya kın za man da ya pıl -mış sis te ma tik der le me ler de, en dos ko pi ön ce siPPİ kul la nı mı nın bi rin cil en dos ko pik bul gu la rınve tö ro pa tik en dos ko pik gi ri şim ih ti ya cı nı an lam -lı bir şe kil de azalt tı ğı sap tan mış tır. Fa kat tek rarka na ma, mor ta li te ve cer ra hi ge rek si ni mi üze ri neet ki si ol ma dı ğı sap tan mış tır [24,25,27].

Teş his ve te da vi nin te mel un su ru en dos ko pi -dir. Ulus lar ara sı yö ner ge ler de, ilk 24 sa at için deya pı lan en dos ko pi le rin has ta ne de ka lış sü re si niazalt tı ğı ve ka za nım la rın art tı ğı sap tan mış tır. ‹lk12 sa at ten ön ce ya pı lan ve ilk 24 sa at için de ya pı -lan en dos ko pik in ce le me ler kar şı laş tı rıl dı ğın da,tek rar ka na ma, cer ra hi ve mor ta li te oran la rı üze -ri ne olum lu et ki si ol ma dı ğı gö rül müş tür[24,26,27]. Üst GİS ka na ma lı has ta la rın %47’si -nin acil en dos ko pi ye ih ti ya cı ol du ğu bil di ril mek -te dir [28]. Üst GİS ka na ma la rın da me di kal te da -vi nin ya nı sı ra uy gu la nan te da vi amaç lı en dos ko -pi özel lik le ka na mak ta olan pep tik ül ser te da vi -sin de bü yük öne me sa hip tir. En dos ko pik ve me -di kal te da vi yön tem le ri nin ba şa rı sız ol du ğu du -rum lar da cer ra hi te da vi zo run lu dur. Tek rar la yanma sif ka na ma lar da da cer ra hi te da vi ge re kir. Bugrup ta ki has ta lar da mor bi di te ve mor ta li te yük -sek tir [29,30]. Ça lış ma mız da 72 ya şın da ki ko -mor di te si yük sek ve ge çi ril miş mi de cer ra hi si öy -kü sü olan has ta iki kez en dos ko pik gi ri şim uy gu -lan mış fa kat YBÜ’nde ta ki bin de kay be dil miş tir.Ya vos ki ve ark. bir ça lış ma la rın da kan trans füz yo -nu ih ti ya cı ile ar tan mor ta li te ara sın da an lam lı(p<0,001) bir iliş ki sap ta mış lar dır [31]. Ça lış ma -mız da 7 üni te erit ro sit süs pan si yo nu ve 9 üni te ta -ze don muş plaz ma rep las ma nı ya pı lan has ta kay -be dil miş tir. Li te ra tür de ye ni den ka na ma oran la rı% 15 - 16 ola rak ve ril mek te olup, ça lış ma mız da %5,7 (n=3) ola rak sap tan mış tır [11].

Kap lan ve ark. ile ri yaş ta ve semp to ma tik ol -ma sa bi le ila ve me di kal prob lem le ri olan has ta lar -da üst GİS ka na ma la rı nın da ha ağır se yir gös ter -di ği ve mor ta li te ora nı nın da ha yük sek ol du ğu nuifa de et mek te dir ler [32]. Ge liş miş has ta ba kım

ko şul la rı, ye ni en dos ko pik ve cer ra hi tek nik le rerağ men mor ta li te oran la rı % 5-10 ‘dur. Ça lış ma -mız da % 1,9 (n=1) ola rak sap tan mış tır [32]. Ça -lış ma mız da ol gu sa yı sı nın az lı ğın dan ve üst mer -ke ze sevk ora nı mı zın yük sek li ğin den do la yı mor -ta li te ora nı or ta la ma nın al tın da dır. Yaş lı ve yan -daş has ta lı ğı olan üst GİS ka na ma ol gu la rı, kankay bı nı ve acil cer ra hi gi ri şi mi iyi to le re ede me -mek te dir ler. Bu ol gu lar da en dos ko pik ola rak he -mos taz sağ lan ma sı su re tiy le tek rar ka na ma, acilcer ra hi gi ri şim, cer ra hi komp li kas yon lar ve ya eş -lik eden has ta lık la ra bağ lı ölüm oran la rı nı azalt -mak müm kün ola bi lir [33].

İlk baş vu ru sı ra sın da ya pı lan en dos ko pik kon -trol son ra sı, ye ni den ka na yan has ta lar da ya pı lanikin cil en dos ko pik gi ri şim ler de, cer ra hi ih ti ya cı nıölüm ris kin de ar tı şa ne den ol mak sı zın azalt mak -ta ve cer ra hi den da ha az komp li kas yon oran la rıbe lir til mek te dir [34]. Ça lış ma mız da 3 ol gu ya er -ken dö nem de tek rar ka na ma ne de niy le en dos ko -pik gi ri şim uy gu lan mış, 1 has ta eks ol muş tur.

Sonuç

Üst gas tro in tes ti nal sis tem ka na ma sı, me di kalve gi ri şim sel iş lem ler uy gu la na rak te da vi edi le bi -len an cak mor ta li te si yük sek bir has ta lık olup ta -nı ve te da vi ma li ye ti yük sek, sık lık la has ta ne yeya tış ve YBÜ ta ki bi ge rek ti ren, ge nel lik le ta nı veayı rı cı ta nı da zor la nı lan, mul ti di sip li ner yak la şımge rek ti re bi len bir kli nik prob lem dir. İkin ci ba sa -mak ve dü şük has ta ha cim li kli ni ği miz de, komp -li kas yon ora nı dü şük olan ve cer ra hi ön ce si uy gu -lan ma sı ge re ken te ra pö tik en dos ko pik iş lem lerba şa rıy la uy gu lan mış tır.

Kaynaklar1. Cur rent Di ag no sis & Tre at ment in Gas tro en te ro logy.

Scott L Fre id man, Ke neth R McQua id. Lan ge Me di calBo oks/McGraw-Hill. Gü neş ki ta be vi, çe vi ri edi tö rü Siv riB, Gö nen.2.bas kı 2007 Bö lüm 3:53.

2. Longs treth GF: Epi de mio logy and out co me of pa ti entshos pi ta li zed with acu te lo wer gas tro in tes ti nal he morr ha -ge: A po pu la ti on- ba sed study. Am J Gas tro en te rol1997;90:206.



3. Ali can F. Ab do men: Ge nel ko nu lar. Ali can F (ed). Cer ra -hi Ders le ri. 2. bas kı. İs tan bul: Av ru pa Tıp Ki tap çı lık;1998. Cilt 1: 419-491.

4. Me mi şoğ lu K. Akut üst gas tro in tes ti nal sis tem ka na ma la rı.Tür ki ye Kli nik le ri J Surg Med Sci 2005;1(4):1-6.

5. Bar kun A, Bar do u M, Mars hall JK. Con sen sus re com -men da ti ons for ma na ging pa ti ents with non va ri ce al up -per gas tro in tes ti nal blee ding. Ann In tern Med 2003;139(10):843-857.

6. Sle isen ger & Ford tran’s Gas tro in tes ti nal and Li ver Di sea -se: pat hoph ysio logy, di ag no sis, ma na ge ment / ( edi tedby) Mark Feld man, Law ren ce S. Fri ed man, Mar vin H.Sle isen ger. 8th ed. 2006 Vo lu me 1 Chap ter 13:258.

7. Bo on pong ma ne te S, Fle isc her DE, Pez zul lo JC, et al: Thefre qu ency of pep tic ul cer as a cau se of up per -GI blee -ding is exag ge ra ted. Gas tro in test En dosc 2004;59:788.

8. Block som JM, To kio ka S, Su ga wa C.Cur rent the rapy fornon va ri ce al up per gas tro in tes ti nal blee ding. Surg En -dosc. 2004; 18(2):186-92.

9. Oh DS, Pi seg na JR. Ma na ge ment of up per gas tro in tes ti -nal blee ding. Clin Fam Pract 2004; 6(3):631-645.

10. Bri tish So ci ety of Gas tro en te ro logy En dos copy Com mit -te e. Non-va ri ce al up per gas tro in tes ti nal hae morr ha ge:Gu ide li nes. Gut 2002; 51:iv1-iv6.

11. van Le er dam ME, Vree burg EM, Ra uws EA, et al. Acu teup per GI blee ding: did any thing chan ge? Ti me trendanaly sis of in ci den ce and out co me of acu te up per GIblee ding bet we en 1993/1994 and 2000. Am J Gas tro en -te rol. 2003; 98(7):1494-9

12. Roc kall TA, Lo gan RF, Dev lin HB, et al. Risk as sess mentaf ter acu te up per gas tro in tes ti nal hae morr ha ge. Gut.1996;38:316-21.

13. Gu ide li nes for go od prac ti ce in and au dit of the ma na ge -ment of up per gas tro in tes ti nal hae morr ha ge. Re port of ajo int wor king gro up of the Bri tish So ci ety of Gas tro en te -ro logy, the Re se arch Unit of the Ro yal Col le ge of Physi -ci ans of Lon don and the Au dit Unit of the Ro yal Col le geof Sur ge ons of Eng land. J R Coll Physi ci ans Lond. 1992;26:281-9.

14. Roll hau ser C, Fle isc her DE. Non va ri ce al up per gas tro in -tes ti nal blee ding. En dos copy 2004; 36:52-8

15. De Ca es tec ker J. Up per Gas tro in tes ti nal Blee ding: Sur gi -cal Pers pec ti ve. Me di ci ne 2002;9:1- 33.

16. Di Fio re F, Lec lei re S, Mer le V, Her ve S, Du ha mel C, Du -pas JL, et al. Chan ges in cha rec te ris tics and out co me ofacu te up per gas tro in tes ti nal hae morr ha ge: a com pa ri sonof epi de mio logy and prac ti ces bet we en 1996 and 2000 ina mul ti cen tre French study. Eur J Gas tro en te rol He pa tol.2005;6:641-7.

17. Roc kall TA, Lo gan RF, Dev lin HB, Nort hfi eld TC. In ci -den ce of and mor ta lity from acu te up per gas tro in tes ti nal

hae morr ha ge in the Uni ted King dom. Stee ring Com mit -te e and mem bers of the Na tio nal Au dit of Acu te Up perGas tro in tes ti nal Hae morr ha ge. BMJ. 1995; 311: 222-6.

18. Ateş F, Ka rın ca oğ lu M, Ala dağ M. Va ris dı şı üst gas tro in -tes ti nal sis tem ka na ma lı 524 ol gu nun de ğer len di ril me si.İnö nü Üni ver si te si Tıp Fa kül te si Der gi si, 2008; 15: 93-8.

19. Tho mo pou los KC ve ark. Acu te up per gas tro in tes ti nalblee ding in pa ti ents on long-term oral an ti co agu la ti onthe rapy:en dos co pic fin dings, cli ni cal ma na ge ment andout co me. World J Gas tro en te rol. 2005 ;11(9):1365-1368.

20. Ch’ng CL, King ham JG. Sco ring systems and as sess mentfor up per gas tro in tes ti nal blee ding. Eur J Gas tro en te rolHe pa tol. 2001;13:1137-9.

21. Blatc hford O, Mur ray WR, Blatc hford M. A risk sco re topre dict ne ed for tre at ment for up per-gas tro in tes ti nalhae morr ha ge. Lan cet. 2000;356:1318-21.

22. On drej ka P, Su gar I, Rath Z, Fal ler J. The use of mo di fi -ed Bay lor sco re in the pre dic ti on of reb lee ding in pep dicul cer hae morr ha ge. Ac ta Chir Hun. 1997;36:270-3.

23. Cor ley DA, Ste fan AM, Wolf M, Co ok EF, Le e TH. Earlyin di ca tors of prog no sis in up per gas tro in tes ti nal hae -morr ha ge. Am J Gas tro en te rol. 1998;93:336-40.

24. Hols ter IL, Kui pers EJ. Ma na ge ment of acu te non va ri ce -al up per gas tro in tes ti nal blee ding: Cur rent po li ci es andfu tu re pers pec ti ves World J Gas tro en te rol. 2012 March21; 18(11): 1202–1207.

25. Sre ed ha ran A, Mar tin J, Le on tia dis GI, Dor ward S, How -den CW, For man D, Mo ay ye di P. Pro ton pump in hi bi tortre at ment ini tia ted pri or to en dos co pic di ag no sis in up -per gas tro in tes ti nal blee ding. Coc hra ne Da ta ba se SystRev. 2010: Jul 7;(7):CD005415.

26. Bar kun AN, Bar do u M, Kui pers EJ, Sung J, Hunt RH,Mar tel M, Sinc la ir P. In ter na tio nal con sen sus re com -men da ti ons on the ma na ge ment of pa ti ents with non va -ri ce al up per gas tro in tes ti nal blee ding. Ann In tern Med.2010;152:101–113.

27. Wil kins T, Khan N, Nabh A, Scha de RR. Di ag no sis andMa na ge ment of Up per Gas tro in tes ti nal Blee ding. Ame -ri can Fa mily Physi ci an.2012;Vol. 85, No. 5.

28. Fi ac ca do ri E, Mag gio re U, Cli ma B, Mel fa L, Ro tel li C,Borg het ti A. In ci den ce, risk fac tors, and prog no sis ofgas tro in tes ti nal hae morr ha ge comp li ca ting acu te re nalfa ilu re. Kid ney Int. 2001;59:1510-9.

29. On drel ka P. Tre at ment of up per gas tro in tes ti nal blee dingcau sed by pep tic ul cer. Orv He til. 2002;143:493-7.

30. Si mo ens M, Rut ge erts P. Non-va ri ce al up per gas tro in tes -ti nal blee ding. Best Pract Res Clin Gas tro en te rol.2001;15:121-33.

31. Ya vors ki RT, Wong RK, May do no vitch C, Bat tin LS, Fur -ni a A, Amund son DE. Analy sis of 3294 ca ses of up per




gas tro in tes ti nal blee ding in mi li tary me di cal fa ci li ti es.Am J Gas tro en te rol. 1995; 90: 568-73.

32. Kap lan RC, Hec bert SR, Psaty BM. Risk fac tors for hos -pi ta li zed up per or lo wer gas tro in tes ti nal tract blee ding intrea ted hyper ten si ves. Prev Med. 2002;34:455-62.

33. Flu ar ton GM, Bir ni e GG, Mac Do nald A, Mur ray WR.The ef fect of in tro du cing en dos co pic the rapy on sur gery

and mor ta lity ra tes for pep tic ul cer he morr ha ge. A sing -le cen ter analy sis of 1125 ca ses. En dos copy. 1990; 22:110-3.

34. La u JY ve ark. En dos co pic ret re at ment com pa red withsur gery in pa ti ents with re cur rent blee ding af ter ini ti alen dos co pic con trol of blee ding ul cers. N Eng J Med.1999 ; 340:751-756.


Peritonit Kökenli Hafif DereceliEndotoksikozu Değerlendiren

Belirteçlerin SeçilmesiMushvig C. HASANOVAzerbaycan Tıp Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi,Genel Cerrahi Hastalıkları Anabilim Dalı ve MediLux Özel Kliniği - Bakü

Özet

Giriş: Peritonite bağlı endotoksikozun belirteçlerini erken saptamak, multiorgan yet-mezliğine gidiş ve mortalite açısından önem arzetmektedir. Hafif peritoneal intoksikas-yona gidişi işaret eden parametrelerin değeri tartışmalıdır.

Amaç: Bu çalışmada, peritonite bağlı acil cerrahi ameliyat (laparoskopi / laparotomi)gerektiren hastalarda klinik ve laboratuar bulgular değerlendirilerek peritoneal eksuda-dan elde edilen parametrelerin belirteç olarak öneminin saptanması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem: Bu çalışma peritonit tanısı ile 2008-2012 yılları arasında kliniğimizekabul edilen ve ameliyat edilen 40 hastada prospektif bir klinik araştırma olarak yürütül-dü. Dakikadaki kalp atım sayısı, kan basıncı ve günlük çıkarılan idrar miktarı kaydedildi.Kanda üre düzeyi, malonik dialdehit, dien konjugantlar, olağan moleküler peptitler araş-tırıldı. Ameliyat sırasında batından alınan sekresyonda paramesiumların ortamda yaşamsüresi, malenik dialdehit konsantrasyonu, dien konjugantlar, olağan moleküler peptitlerve total antioksidan aktivitesinin göreceli miktarı araştırıldı.

Bulgular: Kalp atım sayısı ve kan basıncı düzeyindeki hafif artışla birlikte, geri plandamalonik dialdehit konsantrasyonundaki artış hafif peritoneal endotoksikozis için karak-teristik olarak saptanmıştır.

Sonuç: Batın boşluğundan alınan sekresyonun analiz sonuçları, hafif endotoksikozisiortaya çıkarmak açısından daha güvenilir belirteçler olarak düşünülmelidir.

Anahtar Sözcüker: Peiritonit, endotoksikoz, peritoneal eksuda, endotoksikoz belirteçleri

Yazışma Adresi: Mushvig C. HASANOVAzerbaycan Tıp Üniversitesi Bilimsel Araştırma Merkezi,Genel Cerrahi Hastalıkları Anabilim Dalı ve MediLux Özel Kliniği. BaküE-posta Adresi: [email protected]: +994 70 313 78 55


Mushvig C. Hasanov

Giriş

Laparoskopik ya da açık acil batın ameliyatıgerektiren hastalıklar arasında peritonit önemlirol oynamaktadır. Abdominal kavite organlarınınlezyonu sonucu oluşan bu hastalıklardan gelişenendojen intoksikasyon sonucu peritonitin ölümoranı geçen yüzyılda olduğu gibi çağdaş dönem-de de yüksek rakamlar sergilemektedir (1,2).

Klinik gözlemler ve aynı zamanda patolojikanatomik incelemeler sonucunda peritonittenhayatını kaybedenlerde ölüme neden olan endo-toksikozun, farklı aşamalarda ortaya çıkan poli-organ yetmezliğine neden olduğu kanıtlanmıştır(3,4). Bu yüzden peritonit varlığında ister cerrahiameliyat, isterse de ameliyat sonrası dönemdeendotoksikoz ile mücadele tedavinin temelinioluşturmaktadır(5,6,7). Bu önemli sorunla müca-delede endotoksikozu değerlendiren ve her hasta-

nede gerçekleştirilen objektif labaratuvar ve kli-nik yöntemlerin seçilmesi önem arzetmektedir.

Amaç

Bu tür değerlendirmenin gerekliliğini dikkatealan cerrahlar, peritonit zamanı gelişen endotok-sikozün değerlendirilmesi için çok sayıda (SOFA,APACHE-I-II, SSS, Manhaymerin peritonealendeksi v.b.) yöntemler teklif etmişlerdir. Fakatbu yöntemlerin her biri bileşik sistemlerin veyüksek düzeyli kliniklerde gerçekleştirilen mua-yenelerin yapılmasını gerektirmektedir. Bunedenle de geniş şekilde uygulanamamaktadır.Bu yüzden gelişen endotoksikozu değerlendirmeve onun dinamiğini izleme imkanı yaratabilenmuayene yöntemlerinin seçilerek sisteme alınma-sı peritonitin tedavisinde çözümü beklenensorunlardan biri olamaya devam etmektedir.

Abs tract

Choosing the markers from value of mild endotoxicosis

with peritonitis origin

Background: The level of endotoxicosis due to peritonitis is a critical condition resultingwith multiorgan failure and mortality. In order to assess mild peritoneal intoxication thevalue of markers are controversial.

Aim: We aimed to evaluate clinical and labarotory examination of the patients operatedfor peritonitis (laparoscopy / laparotomy) and to appoint the value of parametersobtained by peritoneal exsuda as choosing markers.

Materials: The research has been conducted as a prospective study on 40 patients whoentered the clinic with the diagnosis of peritonitis and operated between 2008 -2012.The number of their heart beats in a minute, arterial pressure level, daily amount ofdiuresis has been determined. Amount of urea in blood, concentration of malonicdialdehyde, diene conjugates, average molecular peptides has been defined. Paramesislife span, concentration of malonic dialdehyde, diene conjugates, average molecularpeptides and relative amount of total antioxidant activity has been determined in thestructure of secretion taken from the abdominal cavity during surgical operation.

Results: It is determined that in the background of mild increasing of number of heartbeats, arterial pressure level and increasing of concentration of malonic dialdehyde ischaracteristic for mild peritoneal endotoxicosis.

Conclusion: Examinations on the secretion taken from the abdominal cavity are morereliable marker to assess mild endotoxicosis.

Keywords: Peiritonitis, endotoxicosis, peritoneal exsuda, markers for endotoxicosis


Sorunun ciddiyetini dikate alarak biz peritonitinhafif dereceli erken evre toksikozunu değerlendi-ren muayene yöntemlerinin seçilmesini ve güve-nilirlik derecesini belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Araştırmalar Medi Lux özel kliniğine acil yar-dım arabasıyla gelmiş 40 hasta üzerinde gerçek-leştirilmiştir. Onlardan anamnez alınmış, karınınön duvarı palpe yapılarak Şetkin-Blumbergsemptomu kontrol edilmiştir. Abdomen kaviteorganlarının röntgenoskopisi ve diğer enstru-mental muayeneler gereğince peritonit teşhisikonmuştur.

Teşhis netleştirildikten sonra gelişmekte olanendotoksikozün ağırlık derecesini değerlendir-mek amacıyla şu muayeneler gerçekleştirilmiştir:1. Bir dakika süresince kalp atışlarının sayısı.2. Arteriyel hipertansiyon düzeyi (Hg mm).3. Günlük diürez miktarı (ml).4. Kanda üre miktarı (mg/dl).5. Malondialdehit dansitesi (mmol/l).6. Dien konjugantları dansitesi (E/l).7. Orta moleküllü peptitlerin dansitesi (s.v.)*

Cerrahi operasyon zamanı abdominal kavite-den alınan muhtevada şu incelemeler yapılmıştır:1. Paramesiumların ortamda yaşam süresi (san).2. Malondialdehit dansitesi (mmol/l).3. Hidrojen peroksit dansitesinin belirlenmesi

(mmol/l).4. Dien konjugantları dansitesi (E/l).5. Katalaz aktivitesi (mmol/l).

6. Genel antioksidant aktivitesi (%).7. Orta moleküllü peptitlerin dansitesi (s.v.)

Kanda üre miktarı Çek Cumhuriyetindedüzenlenen reaktif takımları kullanmakla“Bioskrem” markalı mikroanalizatörde belirlen-miştir. Orta moleküllü peptitlerin dansitesi ÇekCumhuriyetinde düzenlenmiş özel reaktif takım-ları kullanmakla Spektrofotometrede 230-280mm boyunda dalga olarak belirlenmiştir (8).

Abdominal kavitede toplanan muhtevadaneksüda yapılması Bilimsel Tahkikat Merkezindeyapılmış yöntemle gerçekleştirilmiştir (9).Hazırlanmış eksüdada toksisite, Malondialdehitdansitesiyle Dien konjugantları dansitesiUchijama ve Michara yöntemine İ.D.Stalnayatarafından verilmiş modifikasyon gereğincekabul edilmiş yöntemle belirlenmiştir (10).

Genel antioksidant aktivitesi ise E.V.Spektortarafından önerilen yöntemle belirlenmiştir (11).Katalaza aktivitesinin belirlenmesi “GedonRixter” firmasının ürettiği özel reaktif takımınıkullanarak “Bioskrem” markalı mikro çözümleyi-cide gerçekleştirilmiştir.

Elde edilen miktar göstergeleri parametrikolmayan yöntemle Uilkokson kriterini kullanmaklaEXCEL elektronik tablosunda hesaplanmıştır.

Bulgular

Kliniğe gelen ve incelememizi gerçekleştirdi-ğimiz hastalarda peritonitin nedeni abdominalkavite organlarında oluşmuş patalojiler olmuştur(Tablo 1).

Peritonit Kökenli Hafif Dereceli Endotoksikozu Değerlendiren Belirteçlerin Seçilmesi

Tablo 1. Peritonit nedenlerinin patoloji cinsine göre dağılımı

№ Perotonit nedeni Hastaların mutlak sayısı % oranı

1 Mide ülseri perforasyonu 8 %202 Safra kesesi perforasyonu 9 %22.53 İnce bağırsak kilitlenmesi 8 %204 Divertikül perforasyonu 5 %12.55 12 parmak bağırsağa koyulmuş anostomozun dikiş tutarsızlığı 3 %7.56 Yumurtalık katlanmış kisti 4 %107 Uterus ekstripasyonu sonrası durum 3 %7.5

* Serti vahid: gayri-parametik usul


Mushvig C. Hasanov

Gerçekleştirilmiş incelemeler sonucu posto-peratif dönemde kalp atışlarının dakikalık sayısı 7hastada (%17,5) norm çerçevesinde olsa bile 33kişide (%82,5) nabız hızlanarak taşikardiye eğilimgöstermiştir (Tablo 2).

Tansiyon ölçümü nitelikte değişmiştir.Hastalardan 10 kişide (%25'inde) sistolik, 20 kişi-de (%50'inde) diyastolik tansiyon normal düzeyi-ni korumuştur. Fakat incelenen hastalardan 30kişide (%75'inde) sistolik, 20 kişide (%50'inde) isediyastolik tansiyon normal düzeyini geçmiştir(Tablo 2).

Günlük diürez miktarı 1040-1660 ml arasındasalınım yaparak (M±m= 1300,3±28,0 ml) normaldüzeyini korumuştur.

Kanda yapılan incelemelerden aşağıdakisonuçlar alınmıştır (Tablo 2).

Üre miktarı hastaların %27,5'inde normal,%67,5'inde normalin üzerinde, %5'inde ise normalden düşük düzeyde bulunmuştur. Orta mole-küller peptid yoğunluğu hastalardan 20 kişide(%50'inde) normal düzeyini korumuştur. Bir okadarda ise ölçülü şekilde olsa bile, yükselmiştir.

Fakat yapılan incelemelerden farklı olarak,kanda malondialdehit yoğunluğu hastalardan%100'ünde yükselmiştir. Diyen konjugantyoğunluğu ise hastalardan 12 kişide (%30'unda)normal düzeyini korumuş olsa bile, hastalarınçoğunda (28 kişide veya %70'inde) normal düze-yi geçmiştir.

Cerrahi operasyon zamanı abdominal kavite-den alınmış eksüdanın tetkiki ile daha detaylısonuçlar elde edilmiştir.

Abdominal kavitede toplanan muhtevadanyapılmış eksüdada paramesiumların yaşam süresi-nin 1500-1800 saniye arasında sona erdiği(M±m=1626,0±14,1) tespit edilmiştir. Malondial-dehit dansitesi 130-150,5 mmol/l, hidrojen perok-sit dansitesi 0,142-0,236 mmol/l, dien konjugant-ları dansitesi 0,278-3,0 E/l arasında değişmiştir.Gerçekleştirilmiş istatistik tahlil sonucu abdomi-nal kaviteden alınan muhtevanın içerisinde lipitle-rin serbest radikalli peroksid oksitleşmesi bir katyoğunlaşmış ve onların aralık ürünlerinin ortamiktar göstergeleri 141,4±1,1 mmol/l, 0,188±0,004 mmol/l ve 2,80±0,07 E/l olarak tespit edil-miştir.

Antioksidant savunma sistemi göstergeleri şuşekilde olmuştur: Katalaz dansitesi 0,18-0,32 s.v.(M±m=0,257±0,004 .v.), genel antioksidant akti-vitesi %17-42 (M±m=%34.0±0.9) arasında değiş-miştir.

İltihap için karakteristik işaretleyici olan ortamoleküllü peptitlerin dansitesi 0,26-0,5 s.v. arasın-da olup, orta miktar göstergesi 0,390±0,012 dir.

Tartışma

Hastalardan toplanmış anamnez esnasındatesbit ettik ki, hastalar patoloji durumun ilk belir-tilerini hissettikleri andan itibaren 24 saat içindekliniğe alınmışlardır. Bu yüzden kendilerindeyapılan incelemeler patolojik sürecin ilk evreleri-

Tablo 2. Peritonit sonucu gelişen hafif dereceli endotoksikozu değerlendirmek için gerçekleştirilen incelemeler ve elde edil-miş olan değerler.

№ Gerçekleştirilen muayeneler Asgari sınır Azami sınır M±m

1 Bir dakika süresince kalp atışlarının sayısı 73 99 88.2±1.22 Arteriyel basınç Sistolik 120 140 128.2±1.0

Diastolik 70 93 82.2±1.03 Günlük diürez miktarı (ml.) 1040 1660 1300.3±28.04 Kanda üre miktarı (mg/dl) 1 23 12.0±1.05 Kanda malondialdehit dansitesi (mmol/l) 124.3 130.4 128.5±0.36 Kanda dien konjugantları dansitesi (E/l) 1.8 2.61 2.44±0.027 Orta moleküllü peptitlerin dansitesi s.v. 0.133 0.400 0.309±0.008

ne raslamıştır. İşte bu nedenle alınmış sonuçlar(malondialdehit hariç) ölçülü nitelik taşımıştır.Çeşitli üyeler beden için doğan inadekuat duru-mu tazmin etmeye özen göstermişler. Kalp atışla-rının sayının artması, tansiyonun ölçülü nitelikteyükselmesi, kanda üre miktarının bir o kadar dakeskin değişmemesi, günlük diürezin normaldüzeyde olması, hatta bazı hastalarda onun mik-tarının az da olsa bile artması karaciğer ve böb-reklerin dengeleyici durumunu nitelendirir.Belkide, hücre zarı endojen intoksikasyona hassasolduğu için kanda lipid peroksidasyonu şiddet-lenmekte ve sonuçta gözetilen hastaların%100'ünde malondialdehitlerin yoğunluğu art-mış bulunmaktadır.

Peritonitin periton membranının iltihabı sonu-cu olduğu malumumuz (12). İltihabın temel işaret-leyicilerinden biri ise orta moleküllü peptitler-dir(13,14). Gözlemlediğimiz hastalarda Şetkin-Blumberg semptomu akut, yarı akut ve zayıf akutolduğu için periton iltihabının tüm hastalarda aynıolmadığı kanaatine vardık. Buna uygun olarakhastaların %50`sinde kanda bulunan moleküllüpeptitlerin dansitesi normalden yüksek olmuş, gerikalanlarda ise normal sınırda olmuştur.

Böylece, çalışmalarımızda peritonitten kay-naklanan hafif dereceli endotoksikoz için karak-teristik olan kalp atışlarının hızlanması ve sistolikbasıncın yükselmesi geriplanında kanda malon-dialdehit ve dien konjugantlarının dansitesi art-maktadır. Bu durumda günlük diürez ve kandaüre miktarı normal düzeyde kalabilmektedir.

Sonuç

Elde edilmiş sonuçlara dayanarak abdominalkaviteden alınan eksüdadan yapılmış ortamdaparamesiumların yaşam süresinin kısalmasınıneksüdada toksisitenin yükselmesine bağlı olduğu-nu düşünebiliriz. Toksisite nedeniyse eksüda içe-risinde lipit peroksidasyonu ürünlerinin dansitesiyükselmiştir. Antioksidant savunma sistemindebaş veren değişmeler peritonitten oluşmuş eksü-danın içerisinde biyofiziksel süreçlerin baş verdi-ğini gösterir. Muhtemelen biyofiziksel süreçlersonucu gelişen oksidatif stres iltihabı süreci etki-leyerek endojen intoksikasyonu redükte eder.

Çalışmamızda kalp atışlarının dakikalık sayısı-nın artması, arteriyel basıncın hafif olarak değiş-mesi, kanda malondialdehit dansitesinin yüksel-mesi, peritoneal eksüdada ise paramesiumlarınyaşam süresinin kısalması ve lipit peroksitleşmemalzemelerinin, antioksidant savunma sistemigöstergelerinin, orta moleküllü peptitlerin belir-lenmesi hafif dereceli endotoksikoz için karakte-ristik belirteçler olarak değerlendirilmiştir.

Kaynaklar1. Beloborodov V.B. Sepsisin diagnostikanin soruları ve

tedavisi. Consilium Medium 2001, p.3-6.2. Qarayev Q.Sh., Aliyev S.Dj., Dadashova N.R. Peritonal

eksudatin toksikliyinin teyininde paramesi testinin ehe-miyeti. Biomedicine 2004, 3: 37-38.

3. Baykov B.B., Haciyev H.C., Nasirov M.E. Yayılmış peri-tonintli hastalarda interleyki-6, malondealdehidi ve fer-roproteinlerin prognostik rolu. Azerbaycan Tıpp Toplusu2012, 3:19-26.

4. Qomin Y.М., Leonov S.I., Alekseev S.А. Peritonit zamanienteral yetmemezlik sindromunun teoritik, praktik, diag-nostik ve tedavi aspektleri. Belarusiya, Minsk 2001, p.265.

5. Qostishev V.K., Stanovic U.S., Aleshkin V.А. ve ark.Ucunculi peritonit, profilaktikanin imkanlari. Russiya,Mockova, Cerahiyye, 2007, 9:5-18.

6. Yefimov I.S. İkincili ve ucunculi peritonit zamani qene-ralize olunmuş fesadlar. Referativ toplu SP 2007, p.20.

7. Makedonskaya T.P., Paxomova Q.V., Popova T.S. ve ark.Peritonitle olan hastalarda bagirsag yetmemezliyin teda-visi. Russiya, Mocokva, Cerahiyye N.I.Pirogov, 2004,10:1-33.

8. Pankov V.N., Sadkov S.А., Sitnikov S.А., Vorojsova S.I.Hemofiliya hastalarda orta molekullu peptidleri tayini.Laboratuvar 1989, 9:23-25.

9. Pafpmov Q.А., Burdic F.А., Sirinov М.N. Ekzo ve endo-toksikoz zamani kan ve lemfin express teyini-endotoksi-koz. Medisine, 1980, p.117-119.

10. Stalnaya I.D. Diyen konyuqantlarinin ve doymamış yağturshularinin teyin olunma usullari. Biokimyada muasirusullar. Medisine, 1997, p.63-64.

11. Spektor E.V., Ananenko, А.А., Politova L.N. Qanin plaz-masinin antioksidant fealiginin teyin edilmesi metodu.Laboratuvar. 1984, 1:26-28.

12. Buck N. The repart of confidertioral EnquiryirtoPerverative deaths. J.Girt Anaesth, 2008, 1:55-56.

13. Cubcenko S.B., Gelfant B.R., Filimonov M.I. Yayılmışperitonitlerin merheleli cerrahi tedavisinin amaliyyatdahili teyin edilmesi. Patent, Russiya federasiyasi № 24273 18.c 2 2012.

14. Uchiyama M., Michara M. Determination of malondeal-dehyde in tissues bu thiob rabiture acid test. Biochem.1978, 1:271-278.


Peritonit Kökenli Hafif Dereceli Endotoksikozu Değerlendiren Belirteçlerin Seçilmesi


Devlet Hizmet Yükümlülüğü’ndeki Genel Cerrahi Uzmanının Kolonoskopi

Öğrenme Sürecinde Etkili Faktörler

Ahmet Cem DURAL1, Candaş ERÇETİN2, Tugan TEZCANER3, Coşkun AVCI4, Mahir KIRNAP3, Bünyamin GÜRBULAK5

1Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul2Iğdır Tuzluca İlçe Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Iğdır3Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara4Gölköy Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ordu5Arnavutköy Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

Özet

Amaç: Hastanemizde Devlet Hizmet Yükümlülüğü’nü yerine getiren, mezuniyet öncesiendoskopi eğitimleri benzer dört genel cerrahi uzmanının artan deneyimlerinde kolo-noskopi uygulamalarını etkileyen faktörleri irdelemektir.

Gereç ve Yöntem: Iğdır Devlet Hastanesi’nde 2008-2011 yılları arasında 4 cerrahi uzmanı-nın (Dr.A, Dr.B, Dr.C ve Dr.D) 18 ay süresince yaptıkları kolonoskopilere ait veriler değerlen-dirildi. Hastalara ait demografik veriler, randevularına gelme oranı, hastalara ait iletişim,kooperasyon, pozisyon verilmesinde yaşanan güçlüler, cerrahların çekuma ulaşma başarı-sı ve işlem süresi retrospektif olarak değerlendirildi. Çekuma ulaşma kolonoskopi işlemi-nin başarısı olarak tanımlandı. Tüm işlemler her cerrah için yaklaşık 6 aylık üç periodabölündü, periyodlar işlem süresi ve işlemin başarısı açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.

Bulgular: Yaş ortalaması 50,7 (16-90), K/E: 281/257 idi (n=538). Verilen randevuya gelmeoranı %64 olup, doktorlar arası dağılım homojendi. Tüm olgular değerlendirildiğindeçekuma ulaşma oranı ilk 6 ayda %56,9 iken, son 6 ayda %71,1 olarak saptandı.Kolonoskopi süresi ise ilk 6 ayda 31,5 dakika iken, son 6 ayda 28,6 dakika idi. Cerrahlarınçekuma ulaşma oranı ortalama %14,2 artarken (p=0,04), kolonoskopi süresi %9,3 kısaldı(p<0,01). Dört cerrah kendi aralarında değerlendirildiğinde ise, çekuma ulaşma ve işlemsüresi açısından cerrahlar arasında fark görülmedi. Hastaların verilen işlem randevusunagelme oranı üst gastrointestinal sistem endoskopisine göre kolonoskopi için %19,1 dahadüşüktü (p<0,001). Hastaların %15,9’unda iletişim sorunu (p=0,14), %21’inde kooperas-yon yetersizliği (p=0,008), %27,5’inde pozisyon verilmesinde güçlük saptandı (p=0,02).

Yazışma Adresi: Ahmet Cem DURALAdres: Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği, A Blok Kat 4, Tevfik Sağlam Cad. No: 11,Zuhuratbaba, 34147, Bakırköy / İstanbul Tel: +90 (533) 494 29 69E-mail: [email protected]. Ulusal Cerrahi Kongresi’nde poster bildiri olarak sunulmuştur.23 – 27 Mayıs 2012, İzmir


Giriş

Kolonoskopi günümüzde kolon hastalıkları-nın tanı ve tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yön-temdir. Yeterli eğitimi almış endoskopistler kolo-nun incelemesini doğru ve güvenli bir şekilde

yaparlarken, çoğu hasta tarafından bu işlem tole-re edilebilmektedir. İyi eğitimli endoskopistlerkolonoskopik inceleme ile kolorektal lezyonlarısaptayabilmekte, doku örneklemesi alabilmekteve birtakım terapötik işlemleri komplikasyona

Abs tract

The Factors Effecting The Learning

Curve of a Surgeon For Colonoscopy

Aim: We aimed to evaluate the effect of increasing experience on performingcolonoscopy among four general surgeons who are on duty of government mandatoryservice in our clinic following completion of the general surgery residency .

Materials and Methods: Colonoscopy procedures which were performed by four gen-eral surgeons (Dr.A, Dr.B, Dr.C and Dr. D) between 2008-2011 were retrospectively evalu-ated in terms of patients’ demograptics, rate of advent to appointment, communicationfailure, lack of cooperation, difficulty to maintaining proper position during the interven-tion, duration of the procedure and success in reaching the cecum. Reaching the cecumwas considered as success for colonoscopy. The all procedures divided three periods asfirst, second and last six months for each surgeon and each period compared with oth-ers in terms of duration of the procedure and success of intervention.

Results: The mean age of the patients was 50.7 (16-90). 281 out of 538 patients werewomen. The rate of coming for appointments was 64% and comparable between thesurgeons. The rate of success in reaching the cecum was 56.9% during first six monts and71.1% during last six months. The mean duration of colonoscopy was 31.5 minutes dur-ing first six monts and 28.6 minutes during last six months. The rate of success in reach-ing the cecum increased 14.2% (p=0.04) and the mean duration of colonoscopydecreased 9.3% (p<0.01) .The results were comparable between four surgeons. Rate ofadvent to appointment for colonoscopy was 19.1% lower than upper gastrointestinalsystem endoscopy (p<0.001). Communication failure rate was 15.9% (p=0.14), lack ofcooperation rate was 21% (p=0.08) and difficulty in maintainig proper position duringthe intervention rate was 27.5% (p=0.02).

Conclusion: Government mandatory service duty has positive impact on skills for per-forming colonoscopy. Moreover, low number of colonoscopy due to reluctance ofpatients, and difficulty in maintaining proper position have negative impact to successof intervention and accordingly to colonoscopy learning curve.

Keywords: The rate of success in reaching the cecum, the duration of colonoscopy, Thelearning curve

Sonuç: Çalışmamızda Devlet Hizmet Yükümlülüğü’nde kolonoskopi becerisinin geliştiri-lebildiği görülmekle beraber; işlemi yaptırmaya isteksizlik ve buna bağlı kolonoskopisayısının az olması ile hastalara pozisyon verilmesinde yaşanan güçlüklerin işlemintamamlanmasına, dolayısıyla da öğrenme eğrisine negatif yönde etki ettiği görüldü.

Anahtar kelimeler: Çekuma ulaşma oranı, kolonoskopi süresi, öğrenme eğrisi

Devlet Hizmet Yükümlülüğü’ndeki Genel Cerrahi Uzmanının Kolonoskopi Öğrenme Sürecinde Etkili Faktörler



neden olmadan yapabilmektedirler. Kolonoskopiişlemi, maksimum güvenlik ve doğruluk içinyeterli tecrübe ve işlem deneyimi gerektiren kom-pleks bir inceleme şeklidir. Birçok eğitim progra-mı, tanısal ve girişimsel kolonoskopik incelemedeyeterlilik sahibi olabilmek için en azından 100-200 işlemin yapılmasını önermektedir.1,2,3

Çoğu çalışmada, kolonoskopi başarısı değer-lendirilmesinde çekuma ulaşma oranı değerlen-dirilmektedir ve bu çalışmalar genelde tek merkezdeneyimini yansıtmaktadır.1,4 Çoğu eğitim prog-ramında amaç, cerrahın (ve yardımcı sağlık per-sonelinin) %90’nın üzerinde çekuma ulaşma ora-nını yakalaması, güvenli ve doğru bir şekilde işle-min tamamlanmasıdır.5

Uzmanlık eğitiminin vazgeçilmez bir parçasıolan endoskopi eğitimi, yeterli deneyim fırsatıbulunamadan sahada cerrahın karşılaştığı biruygulamadır. Bu çalışmada, merkezimizde DevletHizmet Yükümlülüğü’nü (DHY) yerine getirendört genel cerrahi uzmanının artan deneyimleri-ne kolonoskopi uygulaması üzerine etkili faktör-lerin irdelenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem

Iğdır Devlet Hastanesi endoskopi biriminebaşvuran olgular içerisinden mezuniyet öncesibir ay endoskopi eğitimi almış, 2008 - 2011 tarih-leri arasında hastanemizde DHY kapsamındagörev yapan dört genel cerrahi uzmanın (Dr.A,Dr.B, Dr.C, Dr.D) DHY’lerinin ilk 18 ayında yap-tıkları kolonoskopi işlemlerine ait veriler; hastadosyaları, kolonoskopi raporları, bilgisayar kayıt-ları ve poliklinik kayıtları incelenek retrospektifolarak değerlendirildi. On sekiz aylık DHY süre-leri 6 aylık periyodlara bölünerek karşılaştırıldı.

Tüm kolonoskopi işlemlerinde; Fujinon® EC-450WL5 (3C308A281) kolonoskopu, Fujinon®EPX-4400 dijital video işleme ünitesi, Endocam®görüntü aktarım sistemleri kullanıldı (FUJI-FILM® Europe GmbH, Endocam® Digital ImageTransferring and Archiving System).

İşlem öncesi tüm hastalara, polietilen glikolelektrolit solüsyonu veya sodyum fosfat solusyo-nu kullanılarak bağırsak temizliği yapıldı. İşlembaşlamadan önce tüm hastalara intravenöz damaryolu açıldı, nazal kanül ile 2 litre / dakika oksijen

verildi, mobil pulse oksimetre kullanılarak dakikanabız sayısı ve oksijen satürasyonu monitörizeedildi. Hastalara sedasyon ve ağrı kontrolü ama-cıyla 2 mg. Midazolam ve 50 mg. Petidin intrave-nöz olarak uygulandı. İşlem süresince gereklilikdurumunda ek doz uygulandı.

Değerlendirilen parametreler; çekuma ulaşmabaşarısı ve kolonoskopi süresi olup, görüntü akta-rım sistemi programında kayıtlı kolonoskopi sıra-sında elde edilmiş çekuma ait (ileoçekal valv veapendeküler orifisin görüntülenmesi) arşivlenmişgörüntüler ve işlem süreleri veri olarak kaydedil-di. Acil kolonoskopik girişimler ve yetersiz bağır-sak temizliği ile işleme alınan olgular çalışma dışıbırakıldı. Elde edilern veriler SPSS® 17 forWindows (SPSS® Inc. Chicago IL.) istatistik prog-ram ile değerlendirildi. Kategorik veriler χ2 testikullanılarak olgu sayısı ve % olarak, parametrikverilerin değerlendirilmesine Student t testi, nonparametrik verilerin değerlendirilmesinde MannWhittney U testi, ikiden fazla grubun karşılaştı-rılmasında ANOVA testi kullanıldı. P değerinin0,05’ten düşük olması istatistiksel olarak anlamlıkabul edildi.

Bulgular

Ekim 2008 – Ekim 2011 tarihleri arasında 939hastanın kolonoskopi randevu kayıtları incelendi.Hastaların sadece %64’ünün (n=601) kolonosko-pi randevusuna geldiği saptandı. Buna karşın aynıtarihlerde gerçekleştirilen gastroskopi işlemlerin-de (n=2448) randevuya gelme oranı %83,1 oldu-ğu görüldü (p<0,001). Yetersiz bağırsak temizliğiolan 63 olgu (%10,4) çalışma dışı bırakıldı.Verilerine eksiksiz olarak ulaşılan ve başarı iletamamlanan 538 kolonoskopi işlemi değerlendi-rilmeye alındı.

Hastaların yaş ortalaması 50,7 (16-90) olup,kadın/erkek oranı 281/257 idi. Endoskopistlerinkolonoskopi ve tüm endoskopi olguları değerlen-dirildiğinde; Dr.A’nın kolonoskopi/tüm endosko-pi oranı %27,1 (154/567), Dr.B’nin %25,3(132/521), Dr.C’nin %17,9 (122/681), Dr.D’nin%19,1 (130/679) idi (Şekil 1).

Çekuma ulaşma oranları, endoskopistlerin 18aylık çalışma programında 6’şar aylık üç bölümdeayrı ayrı değerlendirildi. Tüm işlemlerde çekuma


ulaşma oranı ilk 6 ayda %56,9, son 6 ayda %71,1idi. On sekiz ayda çekuma ulaşma oranı %14,2arttı (p=0,04) (Şekil 2).

Çekuma ulaşma başarısı doktor bazındadeğerlendirildiğinde; Dr.A için ilk 6 ayda %58,6,ikinci 6 ayda %69,2, üçüncü 6 ayda %71,9; Dr.Biçin sırasıyla %55,7, %66,7, %68,7; Dr.C için sıra-sıyla %53,9, %65,2, %73,5; Dr.D için sırasıyla%59,5, %67,3, %70,5 idi.

Kolonoskopi işlem süreleri de çekuma ulaşmaoranları ile benzer şekilde değerlendirildi. Tümişlemler için ilk 6 ayda ortalama 31,5±7 dakika(dk) kolonoskopi süresi, son 6 ayda 28,6±6,4dk’ya geriledi. İşlem süresinde ortalama 2,9 dkkısalma (%9,3) saptandı (p<0,01) (Şekil 3).

Kolonoskopi süresi doktor bazında değerlen-dirildiğinde; Dr. A için ilk 6 ayda 31,6±7,7 dk,ikinci 6 ayda 27,8±6,4 dk, üçüncü 6 ayda 27,3±4,7dk; Dr.B için sırasıyla 32,8±7,6, 31,9±6,3,27,7±3,6 dk; Dr.C için sırasıyla 30,6±6,2,29,8±7,1, 27,5±5,6 dk; Dr.D için sırasıyla30,9±6,4, 32,1±5,9, 32,7±9,7 dk idi (Şekil 4).

İşleme engel olabilecek parametreler incelendi-ğinde; hastaların %15,9’unda iletişim sorunugörüldü, iletişim sorununun işlemin başarısınaetki etmediği görüldü (p=0,14). Kooperasyonsorunu hastaların %21’inde görüldü, bu hastalardaise işlemin başarısızlık oranı % 44,2 idi (p=0,08).Pozisyon verilmesinde güçlük ise hastaların%27,5’inde görüldü, bu hastaların %44,6’sındaişlem başarısız idi (p=0,02). Seksen hastada


Şekil 1. Kolonoskopi işlemlerinin tüm endosko-pik işlemlere oranı

Şekil 2. 18 aylık sürede çekuma ulaşma oranında-ki değişimlerin işlemlere oranı

Şekil 3. 18 aylık sürede kolonoskopi süresindedeğişim

Şekil 4. Cerrahların 18 aylık periyotta işlem süre-lerindeki değişim


(%14,8) ise bu faktörlerin birden fazlası görüldü,bu hastalarda ise başarısızlık oranı %62,5 idi. Buparametrelerin teki değişken analizi ve çokludeğişken analizi yapıldı, pozisyon verilmesi ve işle-me gelmeme gibi bağımsız faktörler dışında çokludeğişken analizinde diğer parametrenin tek başı-na anlamlı olmadığı görüldü (Tablo 1).

İşleme bağlı morbiditeler incelendiğinde; birolgu subileus nedeniyle yatırılarak konservatifolarak takip edildi, bir olguya perforasyon nede-niyle primer tamir uygulandı, bir olguda da işlemsırasında solunum arresti gelişti, resüsitasyonsonrası 3. gün şifa ile taburcu edildi.Komplikasyon oranı %0,55, perforasyon oranı%0,18 olup, işleme ve komplikasyona bağlı mor-talite görülmedi.

Tartışma

Günümüzde kolonoskopi makroskopik değer-lendirme, biyopsi, polipektomi, yabancı cisimçıkarılması, kanayan lezyonların tedavisi ve vol-vulus dekompresyonunda kullanılmaktadır.6

Kolonoskopi, risk altındaki olgularda ve kolontaramasında en sık kabul gören yöntemdir.Kolorektal kanser saptanmasındaki artışta kolo-noskopi ve polipektominin önemi büyüktür.7,8

Gastrointestinal sistemde kolorektal hastalık-lar ön planda yer almaktadır. Amerikan KanserCemiyeti, 50 yaş üzerindeki bireylerin yılda birdefa gaytada gizli kan baktırmasını ve 3-5 yıllıkaralıklarla rektosigmoidoskopi yaptırmasınıönermektedir.9

Kolonoskopi uygulanması, özellikle endosko-bun loop oluşturması nedeniyle bazen zor halegelebilmektedir. Bu loopların aşılması deneyimgerektirmektedir. Yapılan çalışmada başlangıçtabu zorluğun aşılması nispeten daha düşük iken,son 3 yıl içinde çekuma ulaşma oranı %90’ın üze-rine çıkmıştır. Bununla beraber, yetersiz bağırsaktemizliği, tümöral kitleye bağlı lümende daralmave hastanın toleransının olmaması bazı hastalardaçekuma kadar ilerleme olanağını vermemekte-dir.10

Amerikan Dernekler arası Kolorektal KanserÇalışma Grubu (The U.S. Multi-Society TaskForce on Colorectal Cancer), kolonoskopi yeterli-liğini değerlendiren iki önemli faktöre dikkat çek-mektedir: 1- Tüm olgularda %90 ve tarama amaç-lı olgularda %95 çekuma ulaşma oranı, 2-Çekuma ulaşmanın dökümante edilmesi ve eğerolanak varsa görsel nirengi noktalarının endosko-pik fotoğraflarının alınmasıdır.11

Yapılan birçok çalışmada deneyimli endosko-pistlerin çekuma ulaşma oranları > %90 olmaklabirlikte, kolonoskopi eğitim programlarındaamaç %90 oranlarına ulaşmaktır. Tanısal kolo-noskopide başarı oranlarının artması ve öğrenimeğrisinde yeterli düzeye gelebilmek için en azortalama 100 – 200 işlemin yapılması ve çekumaulaşma oranlarının %90’lara varması amaçlan-malıdır.2,3

Türk Cerrahi Derneği tarafından 2006 yılındayayımlanan Çekirdek Eğitim Programı’nda (ÇEP)Endoskopi eğitimi içeriği düzenlenmiş12, 2009yılında ise dernek bünyesinde belli kurumlarda 3


Tablo 1. Kolonoskopi başarısızlığına etki edebilecek endoskopist dışı faktörler

Faktör Tüm İşlem p değeri p değeri hastalar % başarısızlığında % çoklu değişken

Randevulu hastanın işlemi yaptırma oranı 64* - <0,001** -İletişim sorunu 15,9 19 0,14 0,78Kooperasyon yetersizliği 21 25 0,08 0,78Pozisyon vermede güçlük 27,5 33 0,02** 0,18

* Kolonoskopi randevusu verilen 939 hastadan 601’i işlemi yaptırmıştır.** Tekli değişken analizinde

aylık Cerrahi Endoskopi Eğitim Kursları verilme-ye başlanmıştır. Eş zamanlı olarak bazı fakülte veeğitim ve araştırma hastanelerinde de endoskopieğitim süreleri uzatılmıştır.

Çalışmada işlemleri değerlendirilen genel cer-rahi uzmanları, 2009 öncesi mezun oldukları kli-niklerinde bir ay süre ile endoskopi ünitesindebulunmuşlar, 10 ila 25 adet gastroskopi, 5 ila10adet kolonoskopi işlemini bizzat gerçekleştirmiş-lerdir.

Yapılan çalışmalarda uzamış çekuma ulaşmasürelerinden; ileri yaş, kadın cinsiyet, düşükvücut kitle indeksi, yetersiz bağırsak temizliği,yardımcı personelin yetersizliği sorumlu tutul-maktadır.13,14 Deneyimli endoskopistler için çeku-ma ulaşma süresi ortalama 10 dakikanın altında-dır.14,15 Çalışmanın retrospektif dizaynından ötürüçekuma ulaşma süresi ölçülmemiştir.Çalışmamızda toplam kolonoskopi süresi ise30,4±6,8 dk idi. Bununla beraber 18 aylık periyot-ta kolonoskopi süresinde %9,3 kısalma saptandı(p<0,01).

İnvaziv bir girişim olan kolonoskopi için lite-ratürde %0,24-0,33 kanama, %0,08-0,19 oranındaperforasyon gibi komplikasyonlar bildirilmiştir.16

Kolon perforasyonu, ameliyat sonrası mortalitesi%15’i bulan önemli bir komplikasyondur.17

Hipoksi, hipotansiyon, taşikardi, miyokard iske-misi, bradikardi ve işlem öncesi intravenöz uygu-lanan sedasyona bağlı kolonoskopi sırasında geli-şebilen kardiyorespiratuar değişiklikler kolonos-kopinin komplikasyonları arasında sayılabilir.17

Çalışmamızda komplikasyon ve perforasyonoranı literatürle benzer bulundu.

Sonuç

Çekuma ulaşma oranı ve süresi kriter alınarakyapılan incelemede; DHY’de kolonoskopi beceri-sinin gelişmesinin kısmen olumlu geliştiği görül-dü. Çalışmada yeralan tüm hekimlerde işlemsüresinde kısalma ve çekuma ulaşma oranındaartış görülmüştür. Ancak verilen randevuyagelme oranı sadece %64’te kalmış; muhtemelenbölgenin sosyokültürel yapısı, işlem yaptırmayaisteksizlik ve benzeri faktörler, kolonoskopi sayı-sının genel işlem sayısına oranla az olmasındaetkili olmuştur. Çalışmamızda iletişim sorunu

koooperasyonu etkilemekle beraber kolonoskopi-nin tamamlanabilmesi için kendi başına sorunoluşturmamıştır. Hastanın kooperasyon yetersiz-liği ve pozisyon verilmesinde yaşanan güçlüklerise işlemin tamamlanmasında ve işlem süresinenegatif katkıda başlıca etmenler olarak göze çarp-mıştır.

Kaynaklar1. Lee SH, Chung IK, Kim SJ, Kim JO, Ko BM, Hwangbo Y

et al. An adequate level of training for technical compe-tence in screening and diagnostic colonoscopy: a pros-pective multicenter evaluation of the learningcurve.Gastrointest Endosc. 2008;67:683-9.

2. Guidelines for credentialing and granting privileges forgastrointestinal endoscopy. American Society forGastrointestinal Endoscopy.Gastrointest Endosc1998;48:679-82.

3. Cass OW, Freeman ML, Cohen J, et al. Acquisition ofcompetency in endoscopic skills (ACES) during training;a multicenter study.Gastrointest Endosc 1996;43:308.

4. Aslinia F, Uradomo L, Steele A, et al. Quality assessmentof colonoscopic cecal intubation: an analysis of 6 years ofcontinuous practice at a university hospital. Am JGastroenterol 2006;101:721-31.

5. Teague R, Soehendra N, Carr-Locke D, Segal E, Nagy G,Chao W, Sakai Y.Setting standards for colonoscopic teac-hing and training. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17Suppl:S50-3.

6. Wyngaarden JB, Lloyd SH Jr, Bennett JC. (Editors). CecilTextbook of Medicine. In: Vennes JA.GastrointestinalEndoscopy. 19th Edition. Philadelphia: W. B. SaundersCompany, 1992: 630- 634.

7. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention ofcolorectal cancer by colonoscopic polypectomy: theNational Polyp Study Workgroup.N Engl J Med1993;329:1977-81.

8. Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, et al. Efficacy instandard clinicalpractice of colonoscopic polypectomy inreducing colorectal cancerincidence. Gut 2001;48:812-5.

9. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ; AmericanCancerSociety. American Cancer Societyguidelines for the earlydetection of cancer. CA Cancer J Clin 2003;53:27-43.

10. Yaşar M ve Kayıkçı A.Kolonoskopi sonuçlarımızın ret-rospektif analizi. Konuralp Tıp Dergisi. 2010;2(3):6-9.

11. Rex DK, Bond JH, Winawer S, et al. Quality in the techni-cal performance of colonoscopy and the continuous qua-lity improvement process for colonoscopy: Recommen-dations of the U.S. Multi-Society TaskForce on ColorectalCancer. Am J Gastroenterol 2002;97:1296-308.

12. Türk Cerrahi Derneği Yeterlik Yürütme Kurulu. GenelCerrahi Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Eğitim Programı.2006;74-78.





13. Bernstein C, Thorn M, Monsees K, et al. A prospectivestudy of factors that determine cecal intubation time atcolonoscopy. GastrointestEndosc 2005;61:72-5.

14. Kim WH, Cho YJ, Park JY, et al. Factors affecting inserti-on time and patient discomfort during colonoscopy.Gastrointest Endosc 2000;52:600-5.

15. Rex DK. Effect of variable stiffness colonoscopies oncecal intubation times for routine colonoscopy by anexperienced examiner in sedated patients. Endoscopy2001;33:60-4.

16. Viiala CH, Zimmerman M, Cullen DJE, et al.Complication rates of colonoscopy in an Australian teac-hing hospital environment. Internal Medicine Journal2003;33:355-359.

17. Garbay JR, Suc B, Rotman N, et al. Multicentre study ofsurgical complications of colonoscopy. Br JSurg1996;83:42-44.

Derleme / Review Article

Tek Kesiden Laparoskopik Cerrahinin Klinik Uygulamalara Etkisi

Güvenç KOÇKAYA1, Ruhi KADAİFCİ2, Elif ŞENKARDEŞLER3, Çağla ERDOĞAN3, Mevlüt MUTAF3, Gökşin ÖZEL3, Fatma Betül YENILMEZ4

1Sağlık Ekonomisi ve Politikası Derneği 2Medvice Medikal Danışmanlık, 3Covidien Sağlık A.Ş. 4Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Idaresi Bölümü.

Özet

Bu makalede Tek İnsizyon Laparoskopik Cerrahi (TİLC)’nin gelişim süreci ve laparoskopikgirişimlerdeki güncel yeri tanımlanmış, klinik uygulama sonuçları, farklı branşlardaki(genel cerrahi, toraks cerrahisi, jinekoloji, üroloji, çocuk cerrahisi) uygulama alanları irde-lenmiştir. TİLC avantajları, dezavantajları, ekonomik değerlendirilmesi, öğrenme süreciile ilgili çalışmalar da incelenerek, minimal invaziv cerrahi’nin geleceğindeki etkinliğiyorumlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Tek insizyon laparoskopik cerrahi, minimal invaziv cerrahi

Yazışma Adresi:Güvenç KOÇKAYASağlık Ekonomisi ve Politikası Derneği Ufuk Üniversitesi Cad. No:3The Paragon K:23 Söğütözü / Ankara

Bu çalışma; Covidien A.Ş'nin koşulsuz bilimsel faaliyetler kapsamında desteklenmiştir.


Güvenç Koçkaya ve ark.

Ge nel Bil gi lerLa pa ros ko pi te ri mi kos tal ve pelvik ke mik ler

ara sın da ki vü cut bö lü mü an la mı na ge len Yu nan -ca "la pa ra" ke li me si ile göz le mek ma na sın da ki"sko pe in" ke li me le ri nin tü re me sin den or ta ya çık -mış tır. İlk la pa ros ko pik gi ri şim 1902 yı lın da Al -man ya, Dres den ilin de Ge org Kel ling ta ra fın danbir kö pe ğin pe ri to ne al ka vi te si ne bir sis tos ko putro kar yar dım lı yer leş tir me si ve ka rın içi muh te -vi ya tın gö rün tü len me si ile baş la mış tır (1). HansChris ti an Ja co bae us (2) ise 1910 yı lın da ilk la pa -ros ko pik gi ri şi mi in san da de ne ye rek gü nü mü zedek sü re cek mi ni mal in va ziv cer ra hi se rü ve ni nibaş lat mış tır.

"'La pa ros ko pik cer ra hi" ve ya baş ka bir de yim -le "mi ni mal in va zif cer ra hi" la pa ro to mi uy gu la -nan bü yük ke si ler ye ri ne ka rın du va rın da 0.5-1.5cm'lik ke si ler den vi de o-ka me ra ve özel el alet le ri

gi ri şi ile ger çek leş ti ri len cer ra hi iş lem le re de nir.Ame li yat son ra sı er ken bes len me ye ge çiş, ak tifha ya ta dö nü şün hız lı ol ma sı ve çabuk iyileşme ileson 20 yıl da ne re dey se bir çok cer ra hi gi ri şim içinla pa ros ko pik iş lem le ri al tın stan dart ha li ne gel-miştir. (3).

Tek in siz yon la pa ros ko pik cer ra hi (TİLC)"Sing le In ci si on La pa ros co pic Sur gery" (SILS) bir -çok cer ra hi pro se dü rü içe ri si ne alan ge nel bir te -rim olup po tan si yel ola rak "iz siz" ola rak ta nım la -nan, gö bek çu ku run da sak la nan tek in siz yon danka me ra da da hil ol mak üze re tek port va sı ta sı ileçok lu el alet le ri ile ger çek leş ti ri len la pa ros ko pikame li yat la rı ta nım lar (şe kil 1). TİLC ilk de fa 1992yı lın da Pe lo si (4) ta ra fın dan tran sum bi li kal ger -çek leş ti ri len his te rek to mi ame li ya tı ile li te ra tü regir miş tir. Tıp en düs tri sin de de ği şik mo del ler de veözel lik ler de TİLC kitl eri bu lun mak ta dır. Bu kit le -

Abs tract

Clinical Value of Single Incision Laparoscopic Surgery

In this review article, the evaluation of single incision Laparoscopic Surgery (SILS), actu-al status of SILS and its results of clinical practice are studied. Application examples indifferents specialities like general surgery, thoracic surgery, gynecology, urology andpediatric surgery are summerized. Actual studies about SILS advantage, disadvantage,economical evaluation and learning curve are analyzed. The role of SILS on the future ofminimal invasive surgery is criticized.

Key Words: Single Incision Laparoscopic Surgery, Minimal Invasive Surgery.



rin ge nel öze lik le ri 15-25 mm’lik in siz yon lar dauy gu la na bil me si, bir in suf las yon gi ri şi ve 3 adet5-10 mm'lik çap ta ki alet le rin gi re ce ği port gi ri şiiçer me le ri dir (Şe kil 2).

Kli nik So nuç larDoksanlı yıl la rın baş la rın dan son ra hız la nan

tek port la pa ras ko pik ko le sis tek to mi, apen dek to -

mi, sple nek to mi, pan kre atek to mi, gas trek to mi,ko lek to mi, her ni, ref lü cer ra hi si gi bi ge nel cer ra hiame li yat la rı nı, ay nı sü reç te üro lo jik, pe di at rik, ji -ne ko lo jik ve to raks cer ra hisi girişimlerinin ger -çek leş me si iz le miş tir (5-14). Bu ye ni lik ler le be ra -ber ye ni bir cer ra hi ci haz kul la nı mın da en önem likri tik kri ter ler den bi ri ci ha zın kli nik gü ve nir li ği -dir. SILS'nin kon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi(KLC)'ye oran la gü ve nir li ği bir çok araş tır ma dain ce len miş tir (15-30).

Ah med ve ark. (22) 2011 yı lın da Sur gi cal En -dos copy der gi sin de ya yın la dık la rı sis te ma tik birder le me de SILS'nin pel vik ve ab do mi nal cer ra hi -de ki ye ri ni tar tış mış lar dır. 102 ça lış ma nın da hiledil di ği bu der le me de has ta sa yı sı, la pa ros ko pikcer ra hi alet ler, ame li yat sü re si, kan kay bı, kon -van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi ye dö nüş ora nı,has ta ne de ka lış sü re si ve komp li kas yon oran larıin ce len miş tir. Ça lış ma da SILS'in, kon van si yo nella pa ros ko pik cer ra hi ye gö re da ha az ma li yet, da -ha kı sa ame li yat sü re si ve da ha ça buk to par lan maile so nuç lan dı ğı gö rül müş tür. Bu nun la be ra berkon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi ye dö nüş sık -lı ğı nın, ko le sis tek to mi de %0-24, apen dek to mi de%0-41, nef rek to mi de %0-33 oran la rı ara sın da ol -du ğu tes pit edil miş tir. SILS'in en sık komp li kas -yo nu nun ka rın içi ap se, ya ra ye ri en fek si yo nu vesaf ra ka ça ğı ol du ğu nu be lir ten ya zar lar se çil mişva ka lar da SILS'in kon van si yo nel la pa ros ko pikcer ra hi ka dar gü ven li bir yön tem ol du ğu nu bil -dir miş ler dir.

Tek in siz yon La pa ros ko pik Cer ra hi'nin kon -van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi den en bü yükfark la rın dan bi ri tek port ve do la yı sıy la tek in siz -yon ya pı la rak uy gu lan ma sı dır. Da ha az cer ra hitrav ma ile SILS'in kon van si yo nel la pa ros ko pikcer ra hi ye kli nik üs tün lük le ri nin te mel da ya na ğı nıda bu öze llik oluş tu rur. Port gi ri şi için ke si ça pı nıazalt ma nın araş tı rıl dı ğı 39 va ka lık bir ça lış ma dakla sik 5-10 mm'lik ka me ra lar ye ri ne 2 mm'lik ne -ed les co pe (iğ ne-ka me ra) kul la nıl mış tır (23). Bu

Şe kil 1. SILS'de kul la nı lan el alet le ri. La pa ros ko -pik tor ba, Açı la na bi len tu tu cu, ke si ci ve di sek tör -ler, port ve ke si ci si ve üç lü port.

Şe kil 2. Tek ke şi den kul la nı lan fark lı port çe şit le -ri.



ça lış ma da ya zar lar bir has ta da açık cer ra hi ye geç -tik le ri ni bil dir miş ler ve port ça pı nı azalt ma nınuy gu la na bi lir, gü ven li, pos to pe ra tif azal mış ağ rıhis si, kı sa has ta ne ya tı şı, da ha ça buk to par lan mave iyi koz me zi se yol açan bir yön tem ol du ğu nusa vun muş lar dır.

Bir baş ka ça lış ma da iğ ne-ka me ra ile ya pı lanapen dek to mi ler ile kon van si yo nel la pa ros ko pikgirişim yapılan 42 has ta yı içe ren bir ile kar şı laş -tınl ma yapılmıştır. (24). Her iki grup ta da açık cer -ra hi ye ge çil me miş ken, da ha kü çük in siz yon danya pı lan iğ ne-ka me ra la pa ros ko pik apen dek to mi deis ta tis tik sel ola rak an lam lı bu lu nan da ha kı saame li yat sü re si, da ha az ge rek si nim du yu lan pos -to pe ra tif ağ rı ke si ci ih ti ya cı, da ha kı sa has ta ne deka lış ve da ha ça buk işe dö nüş sü re si gö rül müş tür.

McCloy ve ark. (25) kon van si yo nel ve mi ni la -pa ros ko pik ko le sis tek to mi nin koz me zis, ağ rı,has ta ne ka lış sü re si, ve işe dö nüş kri ter le ri ni gö zeala rak bir sis te ma tik me ta-ana liz der le miş ler dir.Bu ça lış ma da to tal port in siz yon uzun lu ğu 25mm'den kı sa yön tem le ya pı lan gi ri şim ler mi ni la -pa ros ko pik ko le sis tek to mi ola rak ta nım lan mış tır.Onüç ça lış ma nın uy gun da hil edil me kri ter le ri nita şı dı ğı bu me ta-ana liz de, ya zar lar, mi ni la pa ras -ko pik cer ra hi de da ha kı sa has ta ne de ka lış, da haiyi koz me zis, da ha az ağ rı sap ta mış lar dır; bu nakar şı lık en önem li de za van taj açık cer ra hi ye bugrup ta da ha sık ge çil me si dir.

Le e ve ark.'la rı nın 70 has ta yı içe ren bir ça lış -ma sın da SILS mi ni la pa ros ko pi ile kar şı laş tırıl -mış tır (26). Ça lış ma nın bi rin cil çı ka rı mı pos to pe -ra tif ağ rı iken, ikin cil çı ka rım la rı ise ope ras yonsü re si, komp li kas yon lar, anal je zi ih ti ya cı, has ta -ne de ka lış sü re si, koz me tik so nuç lar, ya ra bü yük -lü ğü ve işe dö nüş sü re si ola rak ta sar lan mış tır.Komp li kas yon lar, anal je zi ih ti ya cı, ağ rı ve işe dö -nüş sü re si her iki grup için ben zer bu lu nur kenSILS için avan taj sağ la yan is ta tis tik sel an lam lı lı ğaula şan so nuç lar has ta ne de ka lış sü re si, in siz yonça pı ve koz me tik so nuç lar da el de edil miş tir. Bu

ça lış ma da SILS'de koz me tik açı dan has ta tat mi ni -nin de ğer len di ril me sin de, pos to pe ra tif 1. ay dahas ta la rın SILS açı sın dan da ha faz la mem nun ol -du ğu nu, fa kat 6. ay da bu bağ lam da bir fark gö rül -me di ği tes pit edil miş tir.

Lu na ve ark.'la rı nın (29) SILS la pa ros ko pi vekon van si yo nel la pa ros ko pi yi ağ rı ve inf la ma tu arya nıt açı sın dan kar şı laş tır dık la rı bir ça lış ma dahas ta lar ran do mi ze ola rak iki gru ba ayır mış lar dır.Se rum in ter lö kin-6, C-Re ak tif pro te in ve vi zü elano log ska la sı nın de ğer len di ril di ği bu ran do mi zearaş tır ma da, grup lar ara sın da yaş, yan daş has ta -lık lar ve vü cut kit le in dek si nin bir bi ri ne ben ze -mek te ol du ğu, in ter lö kin-6 se vi ye si nin (kon van si -yo nel la pa ros ko pik cer ra hi gru bun da 12.8 pg/mlve SILS gru bun da 8.9 pg/ml; p = 0.5), C-re ak tifpro te in ve vi zü el ano log ska la de ğer le ri nin ise is -ta tis tik sel an lam lı fark lı lık gös ter me di ği (sı ra sıy -la, p = 0.38 ve p = 0.72) sap tan mış tır. Ya zar lar buça lış ma da SILS'in da ha uzun ope ra tif sü re de ger -çek leş ti ği ni (p=0,001), bu na kar şı lık pos to pe ra tifağ rı, anal je zik kul la nı mı ve inf la ma tu ar ya nıt açı -sın dan grup lar ara sın da is ta tis tik sel an lam lı birfark lı lı ğın bu lun ma dı ğı nı bil dir miş ler dir.

Li te ra tür de ki bu ça lış ma lar dan çı ka rı la cak so -nuç, port in siz yon sayısı, çapı ve ya uzun lu ğu azal -dık ça la pa ros ko pik cer ra hi gi ri şim ler de da ha azpos to pe ra tif ağ rı ve da ha kı sa has ta ne de ka lış sü -re si el de edil di ği dir.

Kul la nım Alan la rıSILS gü nü müz de ne re dey se kon van si yo nel la -

pa ros ko pik cer ra hi ile ya pı lan tüm ame li yat lar dakul la nı la bil mek te dir (Tab lo 1). SILS, tüm ji ne ko -lo jik ame li yat lar da da ye ri ni al ma ya baş la mış tır.De Ponc he vil le ve ark. (27) 2012 yı lın da ji ne ko lo jipra ti ğin de SILS ile kon van si yo nel la pa ros ko pikcer ra hi yi kar şı laş tır mış lar dır. Bu ça lış ma la rın da15 over kist cer ra hi si, 30 sal pen go oo fo rek to mi, 9adez yo li zis, 7 tu bal ta mir gi bi ji ne ko lo jik pro se -dür ler SILS ile ger çek leş ti ril miş tir. Ya zar lar bu


yön te min ji ne ko lo jik cer ra hi de gü ven le kul la na -bi le ce ği ni sa vun muş lar dır. Ge nel cer ra hi nin bir -çok ala nın da SILS gü ven le kul la nı la bil mek te dir.Kraj ni câk ve ark. (28) SILS'i apen dek to mi de uy -gu la mış lar ve ile ri la pa ros ko pik cer ra hi ya pancer rah lar için ko lay uy gu la na bi lir bir yön tem ol -du ğu nu bil dir miş ler dir. SILS, ko le sis tek to mi de desık lık la kul la nıl mak ta dır. SILS ko le sis tek to mi ninkon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi ile kar şı laş tı -rıl dı ğı bir me ta-ana liz de, 7 kon trol lü ran do mi zeça lış ma in ce len miş tir (18). Bu der le me de pos to -pe ra tif komp li kas yon lar, ağ rı, ope ras yon sü re si,has ta ne de ka lış in ce len miş ve so nuç ola rak her ikigrup ara sın da bu pa ra met re ler de an lam lı is ta tis -tik sel fark bu lun ma mış tır. Ya zar lar komp li ke ol -ma yan ko le li ti ya zis te SILS ko le sis tek to mi nin gü -ven li bir yön tem ol du ğu so nu cu na var mış lar dır.Sur git'in (5) 2010 yı lın da ya yın la dı ğı ma ka le ile,

SILS'in her ni cer ra hi sin de de kul la nı la bi le ce ğigös te ril miş ve to tal eks tra pe ri to ne al in gui nal her -ni ta mi ri yap tı ğı se ri sin de, hiç komp li kas yon ol -mak sı zın, so nuç la rı nın kon van si yo nel la pa ros ko -pik cer ra hi ile ben zer ol du ğu nu bil dir miş tir. Vi etDuc Üni ver si te sin de 20 fe ok ro mo si to ma, 17 sür -re nal ade no mu, 16 Conn sen dro mu, 4 sür re nalkis ti ve 4 Cus hing sen dro mu için cer ra hi uy gu la -nan has ta lar da, ad re nal cer ra hi si nin SILS ile ya pı -la bi le ce ği gös te ril miş tir (30). Barbaros ve ark.pankreas ve karaciğer cerrahisinde (10,31) ilkSILS girişimleri gerçekleştirmelerinin yanı sırasafra kesesi, dalak, apandisit, hiatal herni ve insiz-yonel herni girişimlerinde bu yöntemi güvenleuygulamışlardır (11,32-34).

İlk kez bir Türk cer rah ta ra fın dan ger çek leş ti -ri len SILS ile dis tal pan kre atek to mi 59 ya şın da birka dın has ta da böb rek kan se ri nin dis tal pan krea sa


Tab lo 1: SILS kul la nım alan la rı

Ge nel Cer ra hi Üro lo ji To raks cer ra hi si Pe dia trik cer ra hi Ji ne ko lo ji

Ko le sis tek to mi Nef rek to mi Am pi yem Pe di at rik Tu balva ri ko se lek to mi li gas yon

Apen dek to mi Do nör nef rek to mi Pnö mo to raks Nef rek to mi His te rek to mi

Sple nek to mi Pros ta tek to mi Oo fe rek to mi Over cerrahisi

Pan kre atek to mi Re nal kis tek to mi Lo bek to mi Her ni ta mi ri

Gas trek to mi Pyelop las ti Pnö mek to mi Pa la mo pro se dü rü Ek to pik gebelik

Ko lek to mi Pe di at rik Me di as ti nal cerrahi Apen dek to mi Adezyolizisva ri ko se lo ek to mi

Her ni ta mi ri Üre te ro sis tos to mi Di af rag ma cerrahisi Gas trik cer ra hi

Ref lü cer ra hi si Go na dek to mi Ko lon cer ra hi si

He pa tek to mi

İn ce bar sak cer ra hi si

Sürrenal cerrahisi

Ba ri at rik cer ra hi

Adez yo li zis


me tas taz yap tı ğı bir ol gu da uy gu lan mış tır (10). 2cm'lik um bi li kal in siz yon dan ya pı lan SILS dis talpan kre atek to mi 330 da ki ka sür müş, or ta la ma 100ml kan kay bı ol muş ve pos to pe ra tif 7. gün has tata bur cu edil miş tir. Yi ne ay nı Türk ekip ilk SILS ileka ra ci ğer re zek si yo nu nu da iki va ka da ya pa rak li -te ra tür de ki hak lı ye ri ni al mış tır.

SILS üro lo jik cer ra hi de de bir çok araş tır ma cıta ra fın dan kul la nıl mış tır. Nef rek to mi, pye lop las ti,re nal kis tek to mi, do nör nef rek to mi, pros ta tek to -mi ve pe di at rik va ri kose lek to mi de uy gu la na bi lir -li ği gös te ril miş tir (35-39). Er gün ve ark. (9)'nınpe di at rik cer ra hi de ki SILS se ri si apen dek to mi,over kis tek to mi si, sple nek to mi, go na dek to mi, va -ri ko se lek to mi ve oo fe rek to mi yi içer mek te ve ço -cuk cer ra hi sin de ki mi ni mal in va ziv pro se dür le rinSILS ile gü ven le uy gu la na bi lir li ği ni gös ter mek te -dir. SILS to raks cer ra hi sin de de kul la nı la bil mek -te dir. Chen ve ark. (40) to raks am pi ye mi, pri merpnö mo to raks, ak ci ğer tü mö rü, interstisyel ak ci ğerhas ta lı ğı, me di as ti nel tü mör, ak ci ğer la se ras yo nu,di af rag ma evan tras yo nu ve her ni sin de SILS'i uy -gu la mış lar dır.

Eko no mik De ğer len dir me Gü nü müz tıp en düs tri si nin Ar-Ge har ca ma la -

rı ye ni tek no lo ji ve uy gu la ma la rı nı kon van si yo nelyön tem le re gö re da ha ma li yet li kıl ma yö nü nde it -miş tir. Bir çok ye ni tıb bi ürün, kul la nı mı nın ilk

yıl la rın da "muh te mel" tek ori ji nal mar ka ol du ğuiçin ge le nek sel ürün ler den çok da ha yük sek fi yat -lar la fa tu ra edil miş tir. SILS bu bağ lam da "ye ni" birürün ol du ğu için araş tı rı cı la rın il gi si ni çek miş veSILS'i kon van si yo nel yön tem ler le di ğer kli nik ya -rar la rı nın ya nı sı ra ma li yet ana liz le ri açı sın dan dade ğer len dir miş ler dir. Ma ale sef Tür ki ye'de nekon van si yo nel cer ra hi için ne la pa ros ko pik cer ra -hi için, ne de SILS için ma li yet ana li zi içe ren ça lış -ma lar bu lun ma mak ta dır. Beck ve ar ka daş la rı nın2012 yı lın da ya yın la dık la rı 50 va ka lık ko le sis tek -to mi se ri sin de (41), SILS'in or ta la ma has ta ba şı nama li ye ti nin 18.447 Ame ri kan Do la rı iken, kon -van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi nin ma li ye ti nin17.701 Ame ri kan Do la rı ol du ğu nu ve ara da ki 746Ame ri kan Do lan far kın ise is ta tis tik sel ola rak an -lam lı ol ma dı ğı nı bil dir miş ler dir. Bu ça lış ma dançı ka rı la bi le cek so nuç lar dan bi ri si de SILS tek ni -ğin de kul la nı lan ürün le rin bi rim baz açı sın danma li yet li ol ma la rı na rağ men, top lam has ta te da vima li ye ti ve kli nik fay da la rın dan do la yı ma li ye tiden ge le ye bi le ce ği dir.

Ko lon kan se ri ce rra hi sin de SILS ile mul ti portkon van si yo nel cerra hi nin ma li yet ana li zi açı sın -dan kar şı laş tı rıl dı ğı bir ça lış ma da SILS'in ma li ye -ti nin 62.761 Ja pon Ye ni, mul ti port kon van si yo nelcer ra hi nin ma li ye ti nin ise 77.130 Ja pon Ye ni ol -du ğu ve SILS'in is ta tis tik sel yön den da ha ucuzbu lun du ğu (p<0.001) gö rül müş tür (42).


Tab lo 2: SILS Avan taj ve De za van taj la rı

Avan taj lar De za van taj la rı

• Da ha az pos to pe ra tif ağ rı • Öğ ren me eğ ri si nin uzun lu ğu• Da ha az pos to pe ra tif anal je zik kul la nım ihtiyacı • Ka bul edi le bi lir art mış ma li yet• Gün lük ak ti vi te ye da ha kı sa za man da dönüş • Cer ra hi ma ni pü las yon kı sıt lı lı ğı ve zorluğu• Da ha kı sa ame li yat sü re si • Eks po jur kı sıt lı lı ğı

• Or gan ekart man zor lu ğu• Art mış in siz yo nel her ni ris ki• Ka rın içi ve dı şın da el alet le ri nin çakışması• Tri an gu las yon kay bı• 10 mm klip kul la nım kı sıt lı lı ğı


2008-2011 yıl la rı ara sın da ya pıl mış te mel pe -di at rik cerra hi pro se dür le rin ma li yet le ri nin kar şı -laş tı rıl dı ğı di ğer bir ça lış ma da kon van si yo nel la -pa ros ko pik ce rra hi ye kı yas la, SILS ile ya pı lanapen dek to mi de has ta ba şı na 70 İn gi liz Ster li ni,nef rek to mi de 185 İn gi liz Ster li ni, oo fe rek to mi de99 İn gi liz Ster li ni da ha dü şük ma li yet çık tı ğı tes -pit edil miş tir (14). Bu nun la be ra ber Pa la mo pro -se dü rün de 334 İn gi liz Ster li ni da ha yük sek ma li -yet ol du ğu nu bil di ren ya zar lar, pe di at rik cer ra hi -de SILS'in ma li yet avan taj lı bir yön tem ol du ğu nu,fa kat ça lış ma nın ör nek lem sa yı sı nın kü çük ol ma -sı nın bir kı sıt lı lık ol du ğu nu bil dir miş ler dir.

Le ung ve ark. (4) SILS'in ko le sis tek to mi de ma -li yet avan ta jı ol ma dı ğı nı sa vun muş tur. 79 has ta -nın ka tıl dı ğı bu ça lış ma pros pek tif, tek kör ran do -mi ze şe kil de di zayn edil miş tir. SILS'in, has ta nefa tu ra la ma sı ge nel top la mı açı sın dan 2.100 Ame -ri kan Do la rı da ha pa ha lı ol du ğu is ta tis tik sel ola -rak an lam lı lık dü ze yi ne eri şe cek şe kil de gö rül -müş tür. Ça lış ma nın alt grup ana li zin de cer ra -hi/tıb bi sarf ma li ye ti or ta la ma 1.790 Ame ri kanDo la rı, ame li yat sa lo nu üc ret len dir me si 913Ame ri kan Do la rı, anes te zi ma li ye ti ise 241 Ame -ri kan Do la rı da ha faz la bu lun muş tur. İlaç, pa to lo -

ji, der len me oda sı ve yo ğun ba kım üc ret len dir -me si açı sın dan her iki yön tem ara sın da ma li yetfar kı gö rül me miş tir (Şe kil 3).

DezavantajlarıSILS'in ağ rı, ame li yat sü re si gi bi yön ler den

kon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi ye üs tün lük -le ri ol mak la be ra ber ba zı de za van tajları da var dır(Tab lo 2). Kon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi yekı yas la, en önem li kul la nım zor luk la rı nın ba şın -da, kı sıt lı alan da ça lı şıl ma sı ve la pa ros ko pik cer -ra hi el alet le ri nin açı lan ma da ki ye ter siz li ği yeralır. Bu du rum tek nik ma na da tek in siz yon danyer leş ti ri len tek por t cer ra hi alan da alet ka la ba lı -ğı na, ka rın dı şı cer ra hi alan da ise bu alet le rin çar -pış ma sı na ne den olur. Ge rek vü cut için de ge rek seba tın dı şın da ha re ket kı sıt lı lı ğı, an gü las yon ya pa -ma yan el alet le ri nin kul la nı mın da da ha da önpla na çı kar.

Kon van si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi de kul la -nı lan el alet le ri ye ri ne da ha in ce di zayn edil mişens trü man la rın kul la nı mı, fark lı çap ve uzun luk -ta ve ro ti kü las yon özel li ği olan el alet le ri nin ter ci -hi, cer ra hi alan da ma ni pü las yo nu SILS'de da hako lay ha le ge ti re bi lir (44). SILS'de kon tren di kas -yon lar te mel ola rak kon van si yo nel la pa ros ko pikcer ra hi de ki ler den çok da fark lı de ğil dir. Kon van -si yo nel la pa ros ko pik cer ra hi pren sip le rin denfark lı ola rak san tral obe zi te ve he pa tosp le no me -ga li SILS için ek kon tren di kas yon sa yı la bi lir. San -tral obe zi te özel lik le port tan so ku lan alet le rin ha -re ket kı sıt lı lı ğı na ne den ola bi lir ken, he pa tosp le -no me ga li kı sıt lı sa yı da kul la nı lan alet ler le or ganekart ma nı nı zor laş tır mak ta dır (45, 46).

Öğ ren me Sü re ciSILS'de gü nü müz cer rah la rı için bel ki de en

önem li kı sıt la ma ve ya tek ni ğin kul la nım de za -van ta jı, cer ra hi tec rü be ek sik li ği dir. SILS için ya -pı lan Av ru pa Uz man Top lan tı sın da bu cer ra hi


Şe kil 3. Le ung ve ark.'la rı nın SILS ko le sis tek to miile kon van si yo nel ko le sis tek to mi ara sın da ma li yetana li zi için yap tı ğı ça lış ma ya ait gra fik ler. Le ungD, et al. do i: 10.1016/j .jam coll surg.2012.05.038.

için eği tim sü re ci nin en az üç ay ol ma sı ge rek ti ğibil di ril mek te dir (47). Ay rı ca kli nik uy gu la ma yageç me den ön ce hay van mo del le ri, ça lış ma is tas -yon la rı, bil gi sa yar si mü las yon la rı ile prek li nikeği ti min ta mam lan ma sı ve da ha son ra uz maneği ti ci le rin re fa ka tin de gi ri şim le re baş lan ma sıtav si ye edil mek te dir. Şe kil 4'de SILS için öne ri lenprek li nik ve kli nik eği tim al go rit ma sı yer al mak -ta dır.

So nuçSILS gü nü müz cer ra hi sin de tüm cer ra hi

branş lar da ye ni ufuk la ra yel ken açan ye ni bir cer -ra hi tek nik tir. Cer rah la rın mi ni mal in va ziv cer ra -hi ye yö nel me le ri ve has ta so nuç la rı nın ge niş se ri -ler ol ma sa da tat min kar ol ma sı SILS'nin ka buledi le bi lir bir cer ra hi tek nik kıl ma ya ye ter gö rün -mek te dir (Tab lo 3). SILS'nin po tan si yel fay da la rıara sın da da ha kı sa ame li yat sü re le ri, pos to pe ra tif

da ha ça buk to par lan ma, azal mış pos to pe ra tif ağ rıve da ha az anal je zik kul la nım ih ti ya cı sa yı la bil -mek te dir. Komp li kas yon ve ya açık cer ra hi ye dö -nüş, ma li yet top la mı açı sın dan kon van si yo nel la -pa ros ko pik cer ra hi ye ben zer so nuç la rı nın ol ma sıda SILS'nin önü müz de ki yıl lar da alternatif olarakkul la nım ala nı bu la ca ğı na işa ret et mek te dir.

İler le yen tek no lo ji nin tıb ba sun du ğu bi oer go -no mik el alet le ri, cer rah la rın mi ni mal in va zivcer ra hi yi kli nik so nuç la rı ne de ni ile da ha çok po -pü la ri ze et me le ri as lın da ye ni bir tek nik ol ma yanSILS'i gü nü müz cer ra hi si ne sun muş tur. Ran do -mi ze pros pek tif ça lış ma la rın he nüz ye te rin ce ol -ma ma sı, ye ni bir tek no lo ji ve cer ra hi alet le rin ar -tış gi bi gö rü nen ma li yet le ri, cer ra hi eği tim sü re ci -nin yay gın laş ma ma sı ve ile ri la pa ros ko pi tek ni ğibil gi si ne ih ti yaç SILS'i he nüz al tın stan dart la pa -ros ko pik yön tem ola rak öne ril me si ne en gel ol sada SILS ve bu cer ra hi tek ni ğin aç tı ğı yol önü müz -

42 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1,2,3,4)


Şe kil 4. SILS için Av ru pa Eks pert top lan tı sın da ka rar kı lı nan cer ra hi eği tim ve va ka sı ra la ma sı nı gös te -ren al go rit ma lar. Cur rent sta tus of sing le-in ci si on la pa ros co pic sur gery: Eu ro pe an ex perts' vi ews. SurgLa pa rosc En dosc Per cu tan Tech. 2012 Jun;22(3): 194-9. do i: 10.1097/SLE.ObO 13e31824a0071

de ki de kat ta mi ni mal in va ziv cer ra hiye yön ver-meye devam edecek gibi görünmektedir.

Kay nak lar1. Scholl me yer T, So yin ka AS, Scholl me yer M, Me in hold-

He er le in I. Ge org Kel ling (1866-1945): the ro ot of mo -dern day mi ni mal in va si ve sur gery. A for got ten le gend?Arch Gyne col Obs tet. 2007 Nov;276(5):505-9.

2. Ja co bae us HC. Ue ber di e mog lich ke it di e zystos ko pi e beiun ter suc hung se ro sar hoh lun gen an zu wen den. Mu nich,Med Woc henschr. 1910; 57: 2090-92.

3. Le e WJ, Chan CP, Wang BY. Re cent ad van ces in la pa ros -co pic sur gery. Asi an J En dosc Surg. 2012 Nov 6. do i:10.111 l/ases. 12001.

4. Pe lo si Ma, Pe lo si 3rd Ma. La pa ros co pic Sup ra cer vi calHyste rec tomy Using A Sing le-Um bi li cal Punc tu re (Mi -ni la pa ros copy). J Rep rod Med 1992;37:777-84.

5. Sur git O. Sing le-in ci si on La pa ros co pic sur gery for to talex tra pe ri to ne al re pa ir of in gui nal her ni as in 23 pa ti ents.Surg La pa rosc En dosc Per cu tan Tech. 2010; 20:114-118.do i: 10.1097/SLE.ObO 13e3181 d848c3

6. Er sin S, Fi rat O, Soz bi len M. Sing le-in ci si on la pa ros co piccho lecy stec tomy: is it mo re than a chal len ge? Surg En -dosc. 2010; 24:68-71. do i:10.1007/s00464-009-0543-y

7. Tun ca F, Sen yu rek YG, Ter zi og lu T, ve ark. Sing le-in ci si -on la pa ros co pic left ad re na lec tomy. Surg La pa rosc En -dosc Per cu tan Tech. 2010;20:291-294. do i:10.1097/SLE.ObO 13e3181 e634eb

8. Ek çi B. A simp le tech ni qu e for knot tying in sing le in ci -



Tab lo 3: SILS ile Gerçekleştirilmiş Genel Cerrahi Ameliyatları

Yazar N Port El Aletleri Ameliyat Ortalama KLC/ HKS Takip KomplikasyonTipi Tipleri Süresi Kan AC

Dakika Kaybı mlOrtalama

Curcillo ve 257 KP 5 mm optik 71 Minimal 34 1,5 24 ay 9 yara yeri seroması, 5 ark. (48) 14-20 kamera, 5 mm hasta safra kaçağı, 3 umbilikal

mm rotikülatörlü KLC, 4 apse, 2 umbilikal hematom,kesi alet hasta AC 2 ileus, 1 kalan koledok taşı

Erbella ve 100 KP 10 5 mm optik 30 Belirtilmemiş 2 hasta <1 2 hafta YokBunch (49) mm kamera, 5 mm KLC

kesi rotikülatörlüalet

Rivas ve 95 Tripor 5 mm optik 50,8 22,3 yok Belirtilmemiş 4 hafta 1 kalan koledok taşıark. (50) tKP kamera, 5 mm

rotikülatörlüalet

Hemandez 100 KP 5 mm optik 70 Minimal 6 hasta 1 4 hafta 1 hasta safra kaçağı, 1ve ark. (51) kamera, KLC hasta idrar retansiyonun

rotikülatörlüalet

Şatoni ve 100 KP 5 mm optik 45 Belirtilmemiş 2 AC 2-17 3 ay yokark. (52) kamera, grasper

Valla ve 200 KP 10 mm optik 15 Belirtilmemiş 16 2 18 ay 2 umbilikal herni, ark. (53) kamera, 5 mm KLC 1 umbilikal apse,

grasper 7 intraabdominalkomplikasyon

D’Alessi 150 KP 12 10 mm optik 35 Belirtilmemiş 22 KLC, 3,5 Belirtilmemiş 1 kanam, 2 yara yeri0 mm kamera, 5 mm enfeksiyonu, 1 omfalit(54) kesi endoforseps / 6AC

endohook

N: Hasta sayısı, KP: Konvansiyonel Port, KLC: Konvansiyonel laparoskopi, AC: Açık Cerrahi, HKS: Hastanede kalış süresi (gün)



si on la pa ros co pic sur gery (SILS). Cli nics (Sa o Pau lo).2010;65:1055-7. do i:10.1590/S 1807-59322010001000023

9. Er gün O, Tir ya ki S, Çe lik A. Sing le cen ter ex pe ri en ce insing le-in ci si on la pa ros co pic sur gery in chil dren in Tur -key. J Pe di atr Surg. 2011;46:704-707. do i: 10.1016/j.jped -surg.2010.10.004

10. Bar ba ros U, Sü mer A, De mi rel T, ve ark. Sing le in ci si onla pa ros co pic pan cre as re sec ti on for pan crea tic me tas ta sisof re nal ce li car ci no ma. JSLS. 2010;14:566-570. do i:10.4293/108680810X12924466008448.

11. Bar ba ros U, De mi rel T, Sü mer A, ve ark. Pu re SILSFloppy Nis sen Fun dop li ca ti on with Hia tal Re pa ir: A Ca -se Re port. ISRN Gas tro en te rol. 2011;2011:447-487. do i:10.5402/2011/347487

12. Chen CH, Le e SY, Chang H, Li u HC, Hung TT, ChenCH. The ade qu acy of sing le-in ci sio nal tho ra cos co picsur gery as a first-Ii ne en dos co pic ap pro ach for the ma na -ge ment of re cur rent pri mary spon ta neo us pne umot ho -rax: a ret ros pec ti ve study. J Car di ot ho rac Surg. 2012 Sep29;7:99. do i: 10.1186/1749-8090-7-99.

13. Di az D, Ca non IC, Fi er ro F, Mo li na I, Bel trân JR. [Ini ti alex pe ri en ce in sing le si te la pa ros co pic sur gery in a pe di -at ric hos pi tal of Bo go ta]. Cir Pe di atr. 2011 Oct;24(4):228-31.

14. Is lam S, Adams SD, Ma ho med AA. SILS: Is It Cosl- andTi me-Ef fec ti ve Com pa red to Stan dard Pe di at ric La pa -ros co pic Sur gery? Mi nim In va si ve Surg.2012;2012:807609. do i: 10.1155/2012/807609.

15. Cham ber la in RS, Sak pal SV. A com pre hen si ve re vi evv ofsing le-in ci si on la pa ros co pic sur gery (SILS) and na tu ralori fı ce trans lu mi nal en do seo pic sur gery (NO TES) tech -ni qu es for eho le eys tee tomy. J Gas tro in lest Surg. 2009Sep; 13(9): 1733-40. do i: 10.1007/sl 1605-009-0902-y.

16. Ro berts KE, So lo mon D, Duffy AJ, Bell RL. Sing le-in ci -si on la pa ros co pic eho le eys tee tomy: a sur ge on's ini ti al ex -pe ri en ce with 56 con se cu ti ve ca ses and a re vi evv of theli te ra tü re. J Gas tro in test Surg. 2010 Mar;14(3):506-10.do i: 10.1007/sl 1605-009-1116-z.

17. Pol lard JS, Fung AK, Ah med I. Are na tu ral ori fı ce trans -lu mi nal en do seo pic sur gery and sing le-in ci si on sur geryvi ab le tech ni qu es for eho le eys tee tomy? J La pa ro en doscAdv Surg Tech A. 2012 Jan-Feb;22( 1): 1 -14. do i:10.1089/lap.2011.0341.

18. Mar kar SR, Kart hi ke sa lin gam A. Thru murthy S, Mu ir -he ad L, Kin ross J, Pa rask cva P. Sing le-in ci si on la pa ros co -pic sur gery (SILS) vs. con ven tio nal mul ti port eho le eys -tee tomy: syste ma tic re vi evv and me ta-analy sis. Surg En -dosc. 2012 May;26(5): 1205-13. do i: 10.1007/s00464-011-2051 -0.

19. Ha il TC. Den ni son AR, Bil ku DK, Met cal fe MS, Gar ce aG. Sing le-in ci si on la pa ros co pic eho le eys tee tomy: a syste -

ma tic re vi evv. Arch Surg. 2012 Jul;147(7):657-66. do i:10.1001/arc hsurg.2012.814.

20. Kcus F, Go os zen HG, van La ar ho ven CJ. Open, small-in -ci si on, or la pa ros co pic eho le eys tee tomy for pa ti entsvvith sympto ma tic cho lecy sto lit hia sis. An over vi evv ofCoc hra ne He pa to-Bi li ary Gro up re vi evvs. Coc hra ne Da -ta ba se Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD008318. do i:10.1002/14651858.CD008318.

21. Cur cil lo PG, Wu AS, Po dolsky ER, King SA. [Re du cedport sur gery : De ve lo ping a sa fe path vvay to sing le portac cess sur gery]. Chi rurg. 2011 May;82(5):391-7. do i:10.1007/sO O 104-010-2003-6.

22. Ah med K, VVang TT, Pa tel VM, Nag pal K, Clark J, AliM, Dee ba S, As hra fı an H, Dar zi A, At ha na sio u T, Pa ras -ke va P. The ro le of sing le-in ci si on la pa ros co pic sur geryin ab do mi nal and pel vic sur gery: a syste ma tic re vi evv.Surg En dosc. 2011 Feb;25(2):378-96. do i:10.1007/s00464-010-1208-6

23. Sob le JJ, Gill IS. Ne ed les co pic uro logy: in cor po ra ting 2-mm ins tru ments in la pa ros co pic sur gery. Uro logy.1998:52:187-94.

24. Mos ta fa G, Matt hevvs BD, Sing RF, Kerc her KW, He ni -ford BT. Mi ni-la pa ros co pic ver sus la pa ros co pic ap pro achto ap pen dec tomy. BMC Surg. 2001 ;1:4. do i:10.1186/1471-2482-1-4

25. McCloy R, Ran dall D, Schug SA, Keh let H, Si mans ki C,Bon net F, Ca mu F, Fisc her B, Jos hi G. Rav val N, Ne uge -bau er EA. Is smal ler ne ces sa rily bet ter? A syste ma tic re -vi evv com pa ring the ef fects of mi ni la pa ro seo picand con ven tio nal la pa ros co pic cho lecy stec tomy onpa ti ent out co mes. Surg En dosc. 2008 Dec;22(12):2541-53. do i: 10.1007/s00464-008-0055-1.

26. Le e PC, Lo C, Lai PS, Chang JJ, Hu ang SJ, Lin MT, Le ePH. Ran do mi zed cli ni cal tri al of sing le-in ci si on la pa ros -co pic cho lecy stec tomy ver sus mi ni la pa ros co pic cho lecy -stec tomy. Br J Surg. 2010 Jul;97(7):1007-12. do i:10.1002/bjs.7087.

27. de Ponc he vil le L, Smir noff A, Me nard J, Cor bi nea u G,Vi e-Bu ret V, Noh ra O, Ley re S, Dra pi er E. [Fe asi bi lity ofla pa ro en dos co pic sing le-si te sur gery in gyne co logy withcon ven tio nal la pa ros co pic ins tru ments]. Gyne col Obs tetFer til. 2012 Dec;40(12):729-33. do i: 10.1016/j.gyob -fe.2012.09.003.

28. Kraj ni câk R, Vrzgu la A, Pri bu la V, Sa sa la M, Müdry M,Va si len ko T, Slâ vik J. SILS ap pen dec tomy for acu te ap -pen di ci tis - two-ye ar ex pe ri en ce. Rozhl Chir. 2012Sep;91(9):469-74. Slo vak. Pub Med PMID: 23152989

29. Lu na RA, No gu ei ra DB, Va re la PS, de O Rod ri gu es Ne toE, Nor ton MJ, do Car mo B Ri bei ro L, Pe ixo to AM, deMen don ça YL, Ben det I, Fio rel li RA, Do lan JP. A pros -pec ti ve, ran do mi zed com pa ri son of pa in, inf lam ma toryres pon se, and short-term out co mes bet we en sing le port

and la pa ros co pic cho lecy stec tomy. Surg En dosc. 2012Dec 12. [Epub ahe ad of print] Pub Med PMID: 23232993.

30. Tran GB, Ngu yen TD, Le KV. Sing le-in ci si on la pa ros co -pic ad re na lec tomy at Vi et Duc Uni ver sity Hos pi tal. Asi -an J En dosc Surg. 2012 Sep 18. do i: 10.111 l/j.1758-5910.2012.00157.x. [Epub ahe ad of print]

31. Bar ba ros U, De mi rel T, Goz kun O, Se rin K, Bil ge O, Ka -lay ci M, Sü mer A, Ki lic B, Loh WL, Dinç çag A, Se ven R,Mer can S. A New Era in Mi ni mally In va si ve Li ver Re sec -ti on (MILR) Sing le-in ci si on La pa ros co pic Li ver Re sec ti -on (SIL-LR): The First Two Ca ses. Surg Tech nol Int. 2011Dec l;XXI:81-84. [Epub ahe ad of print] Pub Med PMID:22504973.

32. Vi lal lon ga R, Bar ba ros U, Na da A, Sü mer A, De mi rel T,Fort JM, Gon zâ lez O, Ar men gol M. Sing le-port tran -sum bi li cal la pa ros co pic ap pen dec tomy: a pre li mi narymul ti cen tric com pa ra ti ve study in 87 pa ti ents with acu teap pen di ci tis. Mi nim In va si ve Surg. 2012;2012:492409.do i: 10.1155/2012/492409. Epub 2012 May 13. Pub MedPMID: 22655190; Pub Med Cen tral PMCID:PMC3359719.

33. Vi lal lon ga R, Bar ba ros U, Sü mer A, De mi rel T, Fort JM,Gon zâ lez O, Rod ri gu ez N, Car ras co MA. Sing le-porttran sum bi li cal la pa ros co pic cho lecy stec tomy: A pros -pec ti ve ran do mi sed com pa ri son of cli ni cal re sults of 140ca ses. J Mi nim Ac cess Surg. 2012 Jul;8(3):74-8. do i:10.4103/0972-9941.97586. Pub Med PMID: 22837593;Pub Med Cen tral PMCID: PMC3401720.

34. Bar ba ros U, De mi rel T, Sü mer A, De ve ci- U, Tü ken mezM, Can su nar MI, Ka lay ci M, Dınc cag A, Se ven R, Mer -can S. SILS In ci sio nal Her ni a Re pa ir: Is It Fea sib le in Gi -ant Her ni as? A Re port of Thre e Ca ses. Di agn Ther En -dosc. 2011;2011:387040. do i: 10.1155/2011/387040.Epub 2011 Aug 11. Pub Med PMID: 21845023; Pub MedCen tral PMCID: PMC3154386.

35. Ra man JD, Ben sa lah K, Bag ro di a A, Stern JM, Ca ded duJA. La bo ra tory and cli ni cal de ve lop ment of sing le key ho -le um bi li cal nep hrec tomy. Uro logy 2007;70:1039-42.

36. De sai MM, Ra o PP, Aron M, et al. Scar less sing le porttran sum bi li cal nep hrec tomy and pye lop lasty: first cli ni -cal re port. BJU Int 2008; 101:83-8.

37. Kao uk JH, Ha ber GP, Go el RK, et al. Sing le-port la pa ros -co pic sur gery in uro logy: ini ti al ex pe ri en ce. Uro logy2008;71:3-6.

38. Go el RK. Kao uk JH. Sing le port ac cess re nal cryo ab la ti -on (SPARC): a new ap pro ach. Eur Urol 2008;53:1204-9.[27] Gül IS, Ca nes D, Aron M, et al. Sing le port tran sum -bi li cal (E-NO TES) do nor nep hrec tomy. J Urol2008;180:637-41.

39. Kao uk JH, Pal mer JS. Sing le-port la pa ros co pic sur gery:ini ti al ex pe ri en ce in chil dren for va ri co ce lec tomy. BJUInt 2008;102:97-9.

40. Chen CH, Chang H, Le e SY, Li u HC, Hung TT, Hu angWC. Sing le-port tho ra cos co pic sur gery can be a first-li -ne ap pro ach for elec ti ve tho ra cos co pic sur gery. Rev PortPneu mol. 2012 Nov;l 8(6):278-84. do i: 10.1016/j.rppne -u.2012.05.001. Epub 2012 Sep Eng lish, Por tu gue se. Pub -Med PMID: 23010158.

41. Bcck C, Ea kin J, Dcttorrc R, Ren ton D. Analy sis of pcri -ope ra ti ve fac tors and cost com pa ri son of sing le-in ci si onand tra di tio nal mul ti-in ci si on la pa ros co pic cho lecy stec -tomy. Surg En dosc. 2012 Jul 18. [Epub ahe ad of print]Pub Med PMID: 22806511.

42. Fu jii S, Wa ta na be K, Ota M, Wa ta na be J, Ic hi kav va Y, Ya -ma gis hi S, Tat su mi K, Su wa H, Ku ni sa ki C, Ta gu ri M,Mo ri ta S, En do I. Sing le-in ci si on la pa ros co pic sur geryusing co lon-lif ting tech ni qu e for co lo rec tal can cer: amatc hed ca se-con trol com pa ri son with stan dard mul ti -port la pa ros co pic sur gery in terms of short-term re sultsand ac cess ins tru ment cost. Surg En dosc. 2012May;26(5): 1403-11. do i: 10.1007/s00464-011-2047-9.

43. Le ung D, Ye ta so ok AK, Car bray J, Butt Z, Hoe ger Y, Den -ham W, Bar re ra E, Uji ki MB. Sing le-in ci si on sur gery hashig her cost vvith equ iva lent pa in and qua lity-of-li fe sco rescom pa red with mul tip le-in ci si on la pa ros co pic cho lecy stec -tomy: a pros pec ti ve ran do mi zed blin ded com pa ri son. J AmColl Surg. 2012 Nov;215(5):702-8. do i: 10.1016/j.jam coll -surg.2012.05.038.

44. Ra o A, Kynas ton J, Mac do nald ER, et al. Pa ti ent pre fe -ren ces for sur gi cal tech ni qu es: sho uld we in vest in newap pro ac hes? Surg En dosc. 2010;24:3016-3025.

45. Sa ber AA, El ga mal Mil, Ita wi EA, et al. Sing le in ci si on la -pa ros co pic slee ve gas trec tomy (SILS): a no vel tech ni qu e.Obes Surg. 2008;18:1338-1342.

46. Tar ga ro na EM, Pal la res JL. Ba la gu e C, et al. Sing le in ci si -on ap pro ach for sple nic di sea ses: a pre li mi nary re port ona se ri es of 8 ca ses. Surg En dosc. 2010; 24:2236-2240.

47. Ah med I, Ci an ci o F, Fer ra ra V, Jor gen sen LN, Mann O,Mo ra les-Con de S, Pa ras ke va P, Vest vve ber B, We iss H.Cur rent sta tus of sing le-in ci si on la pa ros co pic sur gery:Eu ro pe an ex perts' vi ews. Surg La pa rosc En dosc Per cu tanTech. 2012 Jun;22(3): 194-9. do i: 10.1097/SLE.ObO13e31824a0071.

48. Cur cil lo PG II et al (2010) Sing le-port-ac cess (SPA) cho -lecy stec tomy: a mul ti-ins ti tu tio nal re port of the first 297ca ses. Surg En dosc 24(8): 1854-1860.

49. Er bel la J Jr, Bunch GM (2010) Sing le-in ci si on la pa ros co -pic cho lecy stec tomy: the first 100 out pa ti ents. Surg En -dosc 24(8): 1958-1961.

50. Ri vas H, Va re la E, Scott D (2009) Sing le-in ci si on la pa -ros co pic cho lecy stec tomy: ini ti al eva lu ati on of a lar ge se -ri es of pa ti ents. Surg En dosc 24(6): 1403-1412.

51. Her nan dez JM et al (2009) La pa ro en dos co pic sing le-si techo lecy stec tomy: the first 100 pa ti ents. Am Surg 75:681-





685 dis cus si on 685-686.52. Sa to mi ATT, Ta ni mi zu T, Ta ka has hi S, Ka wa se H, Mu rai

H, Yo ne kav va H, Ta ka has hi H, Sa ka i M, Ike da R, Hi no kiA (2001) One-port la pa ros copy-as sis ted ap pen dec tomyin chil dren with ap pen di ci tis: ex pe ri en ce with 100 ca ses.Pe di atr En do surg In nov Tech 5:371-377.

53. Val la J et al (1999) Um bi li cal one-punc tu re la pa ros co pi -cas sis ted ap pen dec tomy in chil dren. Surg En dosc 13:83-85.

54. D'Ales si o A et al (2002) One-tro car tran sum bi li cal la pa -ros co pic-as sis ted ap pen dec tomy in chil dren: our ex pe ri -en ce. Eur J Pe di atr Surg 12:24-27.

Olgu Sunumu / Case Report

Pilor Stenozu Tedavisinde Laparoskopik TrunkalVagotomi ve Gastrojejunostomi

Burhan MAYİR1, Uygar BAŞTUĞRAL2, Cemal Özben ENSARİ1, Ramazan ERYILMAZ1, Mehmet Tahir ORUÇ1

1Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği2Zonguldak Atatürk Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi, Kliniği

Özet

Pep tik ül ser has ta lı ğı komp li kas yon la rın dan olan pi lor ste no zun da cer ra hi te da vi önem libir se çe nek tir. Son yıl lar da la pa ros ko pik cer ra hi nin da ha yay gın ola rak kul la nı ma sıy la buhas ta la ra bir te da vi al ter na ti fi oluş tur muş tur. Bu ma ka le de ye mek son ra sı kus ma ve ki lokay bı şi ka yet le ri ile baş vu ran ve pi lor ste no zu ta nı sı ko nu lan bir ol gu ya ya pı lan la pa ros -ko pik trun kal va go to mi ve gas tro je ju nos to mi uy gu la ma sı tar tı şıl mış tır. Has ta ame li yatson ra sı dö nem de nor mal bes len me si ne de vam ede bil miş ve es ki ki lo su na ulaş mış tır.

Anah tar ke li me ler: Pi lor Ste no zu, La pa ros ko pik Va go to mi ve Dre naj, La pa ros ko pik Gas -tro je ju nos to mi

Yazışma Adresi: Burhan MAYİRAdres: Gürsu mahallesi 353 sokak, Altınkum Konakları E blok No:2 AntalyaTel: 532 720 03 73e-mail: [email protected]


Burhan Mayir ve ark.

Gi riş

Pep tik ül ser has ta lı ğı komp li kas yon la rın danolan pi lor ste no zun da cer ra hi te da vi önem li birse çe nek tir. Son yıl lar da en dos ko pik cer ra hi ninge liş me si ve bir çok alan da uy gu lan ma ya baş lan -ma sıy la pi lor ste no zu te da vi sin de de bir al ter na tifol uşmuş tur. Bu ma ka le de pi lor ste no zu tanısıylala pa ros ko pik trun kal va go to mi ve gas tro je ju nos -to mi ya pı lan bir has ta li te ra tür bil gi le ri eş li ğin desu nul muş tur.

Ol gu

Kırk ye di ya şın da er kek has ta ye mek son ra sıbu lan tı, kus ma ve ki lo kay bı şi ka yet le ri ile baş vur -du. Hi ka ye sin de şi ka yet le ri nin son bir kaç ay dırol du ğu nu ve bu se bep le da ha ön ce de has ta ne deya tı rıl dı ğı öğ re nil di. Has ta son bir kaç ay dır an caksı vı gı da lar la bes le ne bil di ği ni ve son za man lar dası vı gı da lar la da bu lan tı ve kus ma ol du ğu nu ifa deet ti. Ya pı lan en dos ko pik in ce le me de mi de nin di -la te ol du ğu, pi lo run ile ri de re ce de da ral dı ğı gö -rül dü. En dos kop ile du ode nu ma ge çiş sağ la na -ma dı. Ya pı lan mi de-du ode num pa saj gra fi sin depi lor da 1-2 mm’lik bir açık lık iz len di. Has ta ba londi la tas yo nu uy gu la na bi lir li ği açı sın dan ile ri birmer ke ze da nı şıl dı ama has ta ba lon di la tas yo nauy gun bu lun ma dı. Has ta ya pi lor ste no zu ta nı sıy -la ame li yat/ope ras yon öne ril di.

Has ta ya la pa ros ko pik Nis sen fun dop li kas yo nu

ame li ya tın da ki ne ben zer şe kil de ba cak la rı açık,ters Tren de len burg po zis yo nu ve ril di. Cer rah ba -cak ara sın dan, ka me ra man has ta nın sa ğın dan,hem şi re has ta nın so lun dan ça lış tı. Tro kar yer le -şim le ri yi ne la pa ros ko pik Nis sen fun dop li kas yo -nu na ben zer şe kil de ya pıl dı. Gö bek üs tün den ka -me ra için 10 mm tro kar, xi fo id al tın dan 5 mmtro kar, sol mid kla vi kü ler hat umb li kus hi za sın -dan 15 mm tro kar, sağ mid kal vi kü ler hat umb li -kus dü ze yin den 10 mm tro kar ve sol ön ak sil lerhat tan 10 mmm tro kar gi ril di. Ön ce lik le ka ra ci -ğer ekar te edi le rek mi de aşa ğı doğ ru çe kil di. Kü -çük omen tum açı la rak ösa fa gus önü ve ar ka sı di -se ke edil di. Ön ce ar ka va gus da ha son ra ön va gusbu lu na rak ul tra so nik da mar mü hür le me ci haz la rıile ke sil di. Da ha son ra Tre itz li ga ma nı bu lun du.Tre itz li ga ma nın dan iti ba ren 40 cm dis tal de je ju -num ile mi de an tru mu ara sı na as kı sü tü rü ko nul -du. Mi de ve in ce bar sa ğa ko ter ile en dos ko pik ke -si ci ka pa tı cı stap le rin gi re bi le ce ği bir açık lık oluş -tu rul du. Bu ra dan ar ka ar ka ya 2 ta ne en dos ko pikke si ci ka pa tı cı stap ler ile yak la şık 6 cm uzun lu -ğun da anas ta moz ya pıl dı. Na zo gas trik son daanas ta moz dan in ce bar sa ğa iler le ti le rek stap le ringir di ği açık lık tek kat ola rak tek tek po lig li ko nikasit su tur lar ile ka pa tıl dı. Ame li yat 150 dk’da ta -mam lan dı. Ame li yat son ra sı 2. gün de na zo gas trikson da çe kil di. Ame li yat son ra sı 3. gün has ta yaoral gı da baş lan dı. Has ta 5. gün ta bur cu edil di.

Abstract

Laparoscopic truncal vagotomy and gastrojejunostomy for the treatment

of pyloric stenosis.

Sur gery is an im por tant op ti on for tre at ment of pylo ric ste no sis which de ve lo ped ascomp li ca ti on of pep tic ul cus. Re cently wi des pre ad use of la pa ros co pic sur gery pro vi dean al ter na ti ve met hod of tre at ment among the se pa ti ents. In this ar tic le we rep re sent la -pa ros co pic trun cal va go tomy and gas tro je ju nos tomy ope ra ti ons for tre at ment of a pa ti -ent with pylo ric ste no sis. Pa ti ent had re turn to nor mal ea ting ha bi tus and had ga in we -ight af ter ope ra ti on.

Key words: Pylo ric ste no sis, La pa ros co pic va go tomy and dra ina ge, La pa ros co pic gas tro -je ju nos tomy

Kon trol ler de er ken dö nem de is hal şi ka ye ti ol du.Bir ay dan son ra bu şi ka ye ti kay bol du ve has ta ki -lo al ma ya baş la dı.

Has ta nın bi rin ci yıl kon tro lün de has ta nın es kiki lo su na ka vuş tu ğu gö rül dü. Mi de yan ma sı şi ka -ye ti olan has ta ya ya pı lan gas tros ko pi de gas tritbul gu la rı dı şın da pa to lo ji iz len me di. Anas ta mozhat tı, ge ti ri ci ve gö tü rü cü je ju num ans la rı do ğalola rak iz len di (Re sim 1).

Tar tış maGü nü müz de pep tik ül ser has ta lı ğın da me di kal

te da vi ler le ba şa rı lı so nuç lar alın ma sı se be biy le,cer ra hi yak la şım lar sa de ce ka na ma, per fo ras yonve obs trük si yon gi bi komp li kas yon lar ge li şen has -ta la ra uy gu lan mak ta dır(1). Bu komp li kas yon lar -dan bi ri olan pi lor ste no zu te da vi sin de ba lon di la -tas yon ve cer ra hi yak la şım lar uy gu la na bi len te da -vi se çe nek le ri dir. Di la tas yon ön ce lik le uy gu lan -ma sı ge re ken te da vi ol mak la bir lik te bu has ta gru -bun da 2 yıl için de % 50 ora nın da cer ra hi gi ri şimge rek mek te dir(2). Cer ra hi te da vi de fark lı yak la -şım lar ol mak la bir lik te trun kal va go to mi ve dre najpro se dür le ri tek nik ola rak ko lay, efek tif ve yay gınkul la nı lan bir yak la şım dır. La pa ros ko pik cer ra hi -nin ge liş me si ve bir çok alan da kul la nıl ma ya baş -lan ma sıy la bir lik te pep tik ül ser komp li kas yon la rı -nın cer ra hi sin de de la pa ros ko pik cer ra hi uy gu la -ma la rı baş la mış tır. Bu gü ne ka dar li te ra tür de la pa -ros ko pik trun kal va go to mi ve gas tro je ju nos to miuy gu la ma sı ile il gi li tec rü be ler sı nır lı dır ve az sa yı -

da ya yın var dır. İn ter net üze rin den ya pı lan yer li veya ban cı tıp di zin le ri in ce le me sin de ise bu gü ne ka -dar Tür ki ye’den bu ko nu da bir ya yı na rast la nıl ma -mış tır. Ya pı lan tüm ça lış ma lar da has ta sa yı la rı çokge niş ol ma sa da ya zar lar la pa ros ko pik trun kal va -go to mi ve gas tro je ju nos to mi nin gü ven le uy gu la -na bi lir bir yön tem ol du ğu nu bil dir mek te dir.

Ya pı lan ame li yat, tek nik ola rak açık cer ra hi de -ki ne ben zer şe kil de ya pıl mak ta dır. Biz ön ce trun -kal va go to mi, son ra sın da ise gas tro je ju nos to mi yiyap tık. Trun kal va go to mi açık cer ra hi de her za -man çok ra hat ya pı la ma sa da la pa ro so pik uy gu la -ma da o böl ge ya kın dan da ha ay rın tı lı de ğer len di -ri le bil di ği için va gus dal la rı ko lay lık la bu lu na bil -mek te dir. Gas tro je ju nos to mi de ise biz mi deönün den anas ta moz yap ma yı ter cih et tik. Ya pı lança lış ma lar da mi de önün den ve ya ar ka sın dan gas -tro je ju nos to mi uy gu la ma la rı mev cut. Biz tek nikola rak da ha ko lay ol ma sı se be biy le anas ta mo zumi de ön yü zün den yap tık. Ame li yat son ra sı dö -nem de anas ta moz hat tın dan bir na so gas trik tüpiler let miş ol sak da has ta yı ame li yat son ra sı 3 günbes le me dik. La pa ros ko pik ko lon cer ra hi si ya pı lanhas ta lar da er ken en te ral bes len me ya pı la bil di ğigi bi bu has ta da da er ken en te ral bes len me ya pı la -bi lir di, fa kat bu ko nu da tec rü be miz ye ter li ol ma -dı ğı için ilk has ta mız da en te ral bes le me yi bi razge cik tir dik. Nor mal şart lar da ame li yat son ra sı er -te si gün tüp ten bes len me ye baş la nı la bi lir di.

Wyman ve ar ka daş la rı 12 has ta ya pi lor ste no -zu se be biy le la pa ros ko pik trun kal va go to mi vegas tro je ju nos to mi uy gu la mış bir has ta da açı ğageç miş ler dir. Or ta la ma ope ras yon sü re le ri 210da ki ka bu lun muş. Ya zar lar uzun dö nem so nuç la -rı nın iyi ol du ğu nu bil dir miş ler dir(3). Kim ve ar -ka daş la rı 13 la pa ros ko pik trun kal va go to mi vegas tro je ju nos to mi ya pı lan has ta ile 8 açık trun kalva go to mi ve gas tro je ju nos to mi ya pı lan has ta yıkar şı laş tır mış lar dır. Ya zar lar la pa ros ko pik gru bunaçık cer ra hi gru bu na gö re ope ras yon sü re si, has -ta ne de ka lış sü re si, bar sak ses le ri nin baş la ma za -ma nı, di ye te baş la ma za ma nı, ma jor komp li kas -yon, ame li yat son ra sı ki lo alı mı ve ame li yat sı ra -sın da ki kan kay bı açı sın dan da ha avan taj lı ol du -ğu nu be lirt miş ler dir(4). Ab del-Sa lam ve ar ka daş -la rı 18 has ta da la pa ros ko pi yar dım lı trun kal va go -to mi ve gas tro je ju nos to mi uy gu la mış lar. Ope ras -


Pilor Stenozu Tedavisinde Laparoskopik Trunkal Vagotomi ve Gastrojejunostomi

Resim 1: Ameliyat sonrası 1. yıl gastroskopigörüntüsü


Burhan Mayir ve ark.

yon sü re si or ta la ma 81 da ki ka bu lun muş. Bir has -ta da anas ta moz ka ça ğı sap tan mış. Açık ame li ya tagö re ame li yat sü re si da ha kı sa ola rak bu lun muş -tur. Ya zar lar la pa ros ko pik tru nal va go to mi ve gas -tro je ju nos to mi nin gü ven li, efek tif ve uy gu la na bi -lir bir ame li yat ol du ğu nu bil dir miş ler dir(5).

So nuç ola rak pi lor ste no zu te da vi sin de la pa -ros ko pik trun kal va go to mi ve gas tro je ju nos to miuy gu la ma sı ko lay, gü ven li ve et kin bir te da vi al -ter na ti fi dir.

Kay nak lar1. Gus tavs son S, Nyrén O. Ti me trends in pep tic ul cer sur -

gery, 1956 to 1986. A na ti on-wi de sur vey in Swe den.Ann Surg. 1989;210(6):704-9.

2. Ja mie son GG. Cur rent sta tus of in di ca ti ons for sur gery inpep tic ul cer di sea se. World J Surg. 2000;243:256-8.

3. Wyman A, Stu art RC, Ng EK, Chung SC, Li AK. La pa -ros co pic trun cal va go tomy and gas tro en te ros tomy forpylo ric ste no sis. Am J Surg. 1996;171(6):600-3.

4. Kim SM, Song J, Oh SJ, Hyung WJ, Choi SH, Noh SH.Com pa ri son of la pa ros co pic trun cal va go tomy with gas -tro je ju nos tomy and open sur gery in pep tic pylo ric ste no -sis. Surg En dosc. 2009 Jun;23(6):1326-30.

5. Ab del-Sa lam WN, Kat ri KM, Bes sa SS, El-Ka yal el-SA.La pa ros co pic-as sis ted trun cal va go tomy and gas tro-je ju -nos tomy: tri al of simp li fi ca ti on. J La pa ro en dosc AdvSurg Tech A. 2009;19(2):125-7.

Olgu Sunumu / Case Report

Situs Inversus Totalisli Hastada Tek KesidenLaparoskopik Kolesistektomi:

Teknik bir Avantaj mı?

Deniz TİHAN*, Gülçin HEPGÜL**, Meltem KÜÇÜKYILMAZ***, Olgun ÖZTÜRK**, Hakan GÜVEN*****Şevket Yılmaz eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel cerrahi Kliniği, Bursa, Türkiye**Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye***İstanbul Eğitim ve araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye****Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye

Özet

Situs inversus totalis, tanı ve tedavi güçlükleri yaratabilen, nadir görülen bir anomalidir.Eğer situs inversuslu bir hastada semptomatik kolelitiazis gelişirse, kolesistektomi endi-kasyonu doğar. Bu durumda laparoskopik kolesistektomi yine altın standarttır. Dahası,laparoskopik yaklaşımın teknik detayları göz önüne alınırsa, bu hastalarda tek kesili yak-laşım daha avantajlı görünmektedir. Bilindiği kadarıyla literatürde situs inversuslu hasta-da tek kesi ile laparoskopik kolesistektomi yapılan sadece altı benzer olgu mevcuttur.Olguda alışılmışın dışındaki bir kolelitiazis hastasına tek port ile yaklaşımı ve bunun tek-nik avantajlarını paylaştık.

Anahtar kelimeler: Kolesistektomi; kolelityazis; minimal girişimsel cerrahi işlemler; lapa-roskopi; situs inversus.

Yazışma Adresi: Deniz TİHAN Yazışma Adresi: Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi,Genel Cerrahi Kliniği, Yıldırım, 16310, Bursa, TürkiyeE-posta Adresi: [email protected]: +90 536 222 4417Faks: +90 224 295 54 97


Deniz Tihan ve Ark.

GirişLaparoskopik kolesistektomi, en sık uygula-

nan cerrahi prosedürlerden biridir ve kolesistek-tomi için günümüzde tek kesiden yapılan girişim-ler, tüm dünyada başarıyla uygulanmaktadır. (1,2). Laparoskopik kolesistektomi, semptomatikkolelitiazisi olan situs inversus totalisli hastalardada standart olarak uygulanan bir prosedürdür.Kolelitiazisi olan situs inversuslu hastalarda tanıve tedavi büyük zorluklar içermektedir (2). Bunamukabil, çapraz ellerle çelışmayı gerektiren lapa-roskopik aletlerin kullanıldığı durumlarda, situsinversus, tek kesiden girişimle yapılacak bir kole-sistektomi ameliyatında sağ elini kullanan cerra-ha çalışma avantajı sağlayabilir (3).

OlguElli bir yaşında kadın hasta, genel cerrahi kli-

niğimize dokuz aydır ara ara olan hazımsızlık,bulantı ve bazı yemeklerden sonar sağ karın böl-gesinde ağrı şikayetleri ile başvurdu. Hastanınanamnezinden çocukluk çağında konulmuş situsinversus totalis tanısı olduğu öğrenildi. Medikalözgeçmişinde başka özellik saptanmadı. Fizikmuayenende müphem sağ üst kadran hassasiyetidışında bulgu yoktu. Hastada kolestaz bulgususaptanmadı. Direkt akciğer grafisi, ultrason vetomografi ile hastanın situs inversus totalis tanısı

doğrulandı (resim 1). Ayrıca ultrasonda safrakesesi içerisinde multiple milimetrik kalküller vesafra çamuruna ait görünüm saptandı. Safra yol-larında dilatasyon yoktu. Hastanın hemogramdeğerleri ve biyokimyasal parametreleri normal-di. Beden görünümüne önem verdiğini belirtenhasta, kendi tarifiyle “iz bırakmayan ve tek kesi-den yapılan kapalı ameliyat tekniği”nin uygulan-masını istedi. Hastaya, standart laparoskopik elaletleri ile port giriş yeri olarak umblikusun tercihedildiği tek kesiden laparoskopik kolesistektomiameliyatı başarıyla uygulandı. Ameliyat esnasın-da hastanın situs inversus olmasının tek kesidenkolesistektomi uygulayan ve sağ elini kullanan

Abs tract

Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy in a Patient with SitusInversus Totalis: is it a Technical Advantage?

Situs inversus totalis is an uncommon defect and may pose diagnostic and therapeuticchallanges. If patients with situs inversus admit with symptomatic gallstones, the neces-sity of cholecystectomy may occur. In this circumstance, laparoscopic cholecystectomyis the gold standard surgical procedure as well. Furthermore, regarding the technicaldetails of laparoscopic approach, single-incision access seems having more advantagesthan the standard 3 or 4-incision surgery in such patient. As known, considering the lit-erature, there are only six smilar cases of situs inversus totalis patient who was treatedwith single-incision laparoscopic technique so far. This report aims to present single-incision access to an unusual case of cholelithiasis and evaluate the technical advan-tages of this procedure.

Keywords: Cholecystectomy; cholelithiasis; single-incision laparoscopy, minimally inva-sive surgical procedures; laparoscopy; situs inversus.

Resim 1. Bilgisayarlı tomografi öncesi alınantopogram – tüm intratorasik yapılarda tam aynagörüntüsü


cerrah için disseksiyon kolaylığı sağladığı farkedildi. Ameliyat sonrası herhangi bir sorun geliş-meyen hasta 2. gün taburcu edildi.

Hasta ameliyatının 6. ayında sorunsuz olaraktakip edilmektedir.

Tartışmaİnsanda situs inversusu ilk olarak 17. yüzyılda

Fabricius tarif etmiştir (4). Situs inversus, nadirgörülen ve otozomal resesif geçiş gösteren konje-nital bir anomalidir. Canlı doğumların yaklaşık%0.001-0.01’de görülür (5). Normal visceralorgan anatomisinin mükemmel ayna görüntüsüile karakterizedir. Bu durum eğer hem toraks hem

de abdominal organlarda mevcutsa komplet birsitus inversus söz konusudur (6). Bu duruma bili-yer diskinezi (Kartagener sendromu) yada çeşitlikardiak anomaliler gibi hastalıklar eşlik edebilirsede, çoğu situs inversus totalis hastası sorunsuz biryaşam sürerler (6). Ayrıca bilindiği kadarıyla,situs inversus totalis safra taşı oluşumu için pre-dispozan bir faktör değildir (5).

Situs inversus, laparoskopik kolesistektomiiçin bir kontrendikasyon teşkil etmez; nitekimliteratürde bir çok benzer olgu sunulmuştur (3, 4,8, 9). Fakat prosedür normal anatomiye sahipinsanlardaki uygulamasına nazaran zordur (4, 8).Artmış bir safra yolu hasarı riskinden bahsedil-memektedir, ancak alışılagelmişin dışındaki ana-tomiye oriyante olmanın güçlüğü ve ergonomikzorluklar, ameliyat süresinin uzamasına nedenolmaktadır (4, 5, 8, 9). Sağ elini kullanan bir cer-rah için ayna görüntüsü, işlem sırasında oriyan-tasyon ve diseksiyon ile ilgili bazı sorunlara yolaçabilir ve cerrah için manipulasyon hantallaşır.Bu durum, solak cerrahlar için teknik bir avantajsağlayabilir.

Tek kesi, laparoskopik cerrahide bugün geli-nen son noktalarından biridir (1). Teknik olarak 3veya 4 kesiden yapılan klasik laparoskopiye oran-la daha zor olsa da, günümüzde özellikle kolesis-tektomi, appendektomi gibi ameliyatlarda sıklıklave başarıyla kullanılan güvenli ve etkili bir yön-temdir (1, 2, 10). Çeşitli tek kesiden laparoskopikkolesistektomi ameliyat teknikleri tarif edilmiş,gelişen süreç içerisinde bu işlemi uygulayan cer-rahların ergonomisine yardımcı olacak laparos-kopik el aletleri üretilmiştir. Ancak pek çok cer-rah tek kesiden laparoskopik cerrahi işlemleri,halen alışık oldukları aletlerle, yani klasik lapa-roskopik el aletleriyle yapmaktadırlar (11). Klasiklaparoskopide kullanılan standart el aletleri ileyapılan tek kesili laparoskopik yaklaşımlarda cer-rahın sağ elindeki alet ekranın sol tarafında, solelindeki alet ise ekranın sağ tarafında yer alır (11,12) (resim 2-3).

Normal anatomiye sahip bir hastada tek kesi-den kolesistektomi yaparken cerrah, Calot üçge-nini sol elinde tuttuğu disektör ile yapmak zorun-

Situs İnversus Totaliste Tek Kesiden Kolesistektomi

Resim 2. Tek kesiden kolesistektomi yapılmasıplanlanan situs inversus totalisli hastanın ve ame-liyat ekibinin pozisyonuResim 3: Tek kesiden laparoskopik trokarlarınyerleştirilmesi


Deniz Tihan ve Ark.

dadır. Yeterince deneyimli olmayan ve normaldesağ elleri ile disseksiyon yapmaya alışmış olancerrahlar, bu duruma adapte olmakta zorlanacak-lardır (12). Oysa situs inversus totalisli bir hasta-da tek kesiden laparoskopik kolesistektomi yapa-cak olan cerrah, Calot üçgeninin diseksiyonunu,standart laparoskopik yaklaşımda olduğu gibi, sağelinde tuttuğu dissektörle yapacaktır. Bu durum,sağ elini kullanmaya alışkın bir cerrah için teknikavantaj sağlayabilir. Daha hızlı ve güvenli dissek-siyon imkanı sağlayabileceği için ameliyatı kolay-laştırabilir ve süreyi kısaltabilir.

Sonuç olarak, semptomatik kolelitiazis nede-niyle ameliyatı planlanan situs inversus totalisli birhastaya tek kesiden yapılacak olan bir laparoskopikgirişim, sağ elini kullanan cerrahlar için teknikkolaylıklar sağlayabileceğinden, bu tür hastalarda 3veya 4 kesiden yapılan standart kolesistektomiyerine, avantajları nedeniyle tek kesi ile laparosko-pik kolesistektomi tercih edilebilir. Buna mukabil,tek kesiden yapılan laparoskopik kolesistektomininsağ elini kullanan cerrahlara teknik bir avantaj sağ-ladığını kanıtlamak ve situs inversuslu kolelitiazishastalarında ameliyat tercihi olarak tek port kole-sistektomiyi altın standart olarak kabul edebilmekiçin geniş hasta serileri ile yapılacak randomizekontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.Literatürde, situs inversus totaliste tek kesidenlaparoskopik kolesistektomi uygulanmış hastasayısı son derece azdır (5, 7, 13-16). Situs inversu-sun toplumdaki sıklığı göz önüne alındığında, buçalışmaların planlanması ve sonuçlandırılması içinuzun bir süre gerekmektedir.

Kaynaklar1. Podolsky ER, Rottman SJ, Curcillo PG 2nd. Single port

access (SPA) cholecystectomy: two year follow-up. JSLS.2009 Oct-Dec;13(4):528-35.

2. Prasad A, Mukherjee KA, Kaul S, Kaur M. Postoperativepain after cholecystectomy: Conventional laparoscopyversus single-incision laparoscopic surgery. J MinimAccess Surg. 2011 Jan;7(1):24-7.

3. Machado NO, Chopra P. Laparoscopic cholecystectomyin a patient with situs inversus totalis: feasibility andtechnical difficulties. JSLS. 2006 Jul-Sep;10(3):386-91.

4. McKay D, Blake G. Laparoscopic cholecystectomy insitus inversus totalis: a case report. BMC Surg. 2005 Mar17;5:5.

5. Uludag M, Yetkin G, Kartal A. Single-incision laparosco-pic cholecystectomy in situs inversus totalis. JSLS. 2011Apr-Jun;15(2):239-43.

6. Akbulut S, Ulku A, Senol A, Tas M, Yagmur Y. Left-sidedappendicitis: review of 95 published cases and a casereport. World J Gastroenterol. 2010 Nov 28;16(44):5598-602.

7. Han HJ, Choi SB, Kim CY, Kim WB, Song TJ, Choi SY.Single-incision multiport laparoscopic cholecystectomyfor a patient with situs inversus totalis: report of a case.Surg Today. 2011 Jun;41(6):877-80. Epub 2011 May 28.

8. Oms LM, Badia JM. Laparoscopic cholecystectomy insitus inversus totalis: The importance of being left-han-ded. Surg Endosc. 2003;17:1859–1861.

9. Donthi R, Thomas DJ, Sanders D, Schmidt SP. Report oflaparoscopic cholecystectomy in two patients with left-sided gallbladders. JSLS. 2001 Jan-Mar;5(1):53-6.

10. Tacchino R, Greco F, Matera D. Single-incision laparos-copic cholecystectomy: surgery without a visible scar.Surg Endosc. 2009;23:896–899.

11. Kravetz AJ, Iddings D, Basson MD, Kia MA. The lear-ning curve with single-port cholecystectomy. JSLS. 2009Jul-Sep;13(3):332-6.

12. Rao PP, Bhagwat SM, Rane A, Rao PP. The feasibility ofsingle port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of20 cases. HPB (Oxford). 2008;10(5):336-40.

13. Ozsoy M, Haskaraca MF, Terzioglu A. Single incisionlaparoscopic cholecystectomy (SILS) for a patient withsitus inversus totalis. BMJ Case Rep. 2011 Sep 28;2011.

14. de Campos Martins MV, Pantaleão Falcão JL, SkinovskyJ, de Faria GM. Single-port cholecystectomy in a patientwith situs inversus totalis presenting with cholelithiasis:a case report. J Med Case Rep. 2012 Apr 3;6:96.

15. Bozkurt S, Coskun H, Atak T, Kadioglu H. SingleIncision Laparoscopic Cholecystectomy in situs InversusTotalis. J Surg Tech Case Rep. 2012 Jul;4(2):129-31.

16. Khiangte E, Newme I, Patowary K, Phukan P. Single-portlaparoscopic cholecystectomy in situs inversus totalisusing the E.K. glove port. J Minim Access Surg. 2013Oct;9(4):180-2.

5Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1-2-3-4)

Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken Dönem SonuçlarımızMuhammet Kasım ARIK, Faruk ÖZKUL

Bu çalışma on dört aylık bir zaman diliminde Sleeve Gastrektomi uygulanan 19 hastanın retro-spektif değerlendirilmesidir. Erken dönem sonuçlar ve ameliyat sonrası 1 yıllık takip sonuçlarıincelenmiştir.

Sleeve Gastrectomy Early Period Recults in Morbid ObesityIn this study, 19 patients to whom Sleeve Gastrectomy was applied in a period of 14 month eval-uated retrospectively. Early and postoperative 1 year follow-up results reported.

KLİNİK ÇALIŞMA / Clinical ResearchVaris Dışı Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması : II. Basamak Devlet Hastanesi EndoskopiSonuçlarıCandaş ERÇETİN, Ahmet Cem DURAL , Tugan TEZCANER, Mahir KIRNAP, Nazlı Ferhan SAYIT,Coşkun AVCI, Turgut ANUK, İrfan TURSUN

Bu ça lış ma Iğ dır Dev let Has ta ne si, En dos ko pi Üni te si’nde 2009 – 2012 ta rih le ri ara sın da Dev letHiz met Yü küm lü lü ğü hap sa mın da gö rev yap mış Ge nel Ce era hi ve Da hi li ye uz man la rın ca ger çek -leş ti ri len acil ve in va ziv en dos ko pik gi ri şim le re ait so nuç la rı de ğer len dir mek te dir. Ret ros pek tif birça lış ma dır.

Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Endoscopy Results Of A Second Level Public HospitalThis study evaluates the results of emergency and invasive endoscopic procedures between2009 – 2012 in Igdir Public Hospital, Endoscopy unit performed by General Surgeons andInternal Medicine Specialists during their Mandatory Service. This is a retrospective study.

İçindekiler / Contents

2012, Cilt / Volume 19, Sayı / Number 1-2-3-4

9

15

KLİNİK ÇALIŞMA / Clinical Research

Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1-2-3-4)6



Peritonit Kökenli Hafif Dereceli Endotoksikozu Değerlendiren Belirteçlerin Seçilmesi Mushvig C. HASANOV

Acil cerrahi girişim gerektiren akut batın hastalarında peritoneal endotoksikozu erken dönemdeişaret eden belirteçlerin değerlendirilmesi amacıyla 40 hastada yürütülmüş prospektif bir çalış-madır.

Choosing the markers from value of mild endotoxicosis with peritonitis originThe forty patients of operated acute abdomen with peritonitis are studied for choosing themarkers from value of mild endotoxicosis as a prospective clinical study.

KLİNİK ÇALIŞMA / Clinical ResearchDevlet Hizmet Yükümlülüğü’ndeki Genel Cerrahi Uzmanının Kolonoskopi ÖğrenmeSürecinde Etkili FaktörlerAhmet Cem DURAL, Candaş ERÇETİN, Tugan TEZCANER, Coşkun AVCI, Mahir KIRNAP, Bünyamin GÜRBULAK

Aynı merkezde çalışan ve benzer deneyimleri olan dört genel cerrahi uzmanının 18 ayda yaptığıkolonoskopiler değerlendirilerek, öğrenme sürecinde etkili faktörler irdelenmiştir. 1. 6 ay, 2. 6 ay,3. ayda değerlendirilmiştir. Pozisyon verme güçlüğü ve hastaların isteksizliği işlem tamamlanmaoranlarını olumsuz etkilemiştir.

The Factors Effecting The Learning Curve of a Surgeon For ColonoscopyColonoscopy procedures of four surgeons in the same center are evaluated for 18 months retro-spectively and factors effecting learning curuve are studied. The rate of success in reaching thececum, the duration of colonoscopy for 1st 6 months, 2nd 6 months and 3rd 6 months are stud-ied. Difficulty in maintaining proper position and reductance of patients have negative impactto success of complete colonoscopy.

23

28

KLİNİK ÇALIŞMA / Clinical Research

Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1-2-3-4) 7


Tek Kesiden Laparoskopik Cerrahinin Klinik Uygulamalara Etkisi Güvenç KOÇKAYA, Ruhi KADAİFCİ, Elif ŞENKARDEŞLER, Çağla ERDOĞAN, Mevlüt MUTAF, Gökşin ÖZEL,

Fatma Betül YENILMEZ

Tek insizyon Laparoskopik Cerrahi’nin (TİLC) klinik uygulamalara etkisini ortaya çıkarmak amacıy-la yapılmış bir derleme ve literatür analizi içeren bu makalede TİLC’in multidisipliner uygulamaalanları ve sonuçları özetlenmiştir.

Clinical value of single incision laparoscopic surgeryIn this review article, the impact of Single Inciosions Laparoscopic Surgery (SILS) on the clinicalpractice evaluated by analysing the article of actual literature. Clinical indications and results ofSILS are summerized with a multydisiplinary approach.

OLGU SUNUMU / Case ReportPilor Stenozu Tedavisinde Laparoskopik Trunkal Vagotomi ve GastrojejunostomiBurhan MAYİR, Uygar BAŞTUĞRAL, Cemal Özben ENSARİ, Ramazan ERYILMAZ, Mehmet Tahir Oruç

Pi lor ste no zu te da vi sin de la pa ros ko pik trun kal va go to mi ve gas tro je ju nos to mi gü ven li ve et kinbir te da vi yön te mi dir. Bu ma ka le de pi lor ste no zu ta nı sıy la la pa ros ko pik trun kal va go to mi ve gas -tro je ju nos to mi uy gu la nan bir ol gu su nul muş tur.

Laparoscopic truncal vagotomy and gastrojejunostomy for the treatment of pyloric stenosisLa pa ros co pic trun cal va go tomy and gas tro je ju nos tomy is sa fe and ef fec ti ve for tre at ment ofpylo ric ste no sis. In this ar tic le we rep re sent la pa ros co pic trun cal va go tomy and gas tro je ju nos -tomy ope ra ti ons for tre at ment of a pa ti ent with pylo ric ste no sis.

35

47

DERLEME / Review Article


Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1-2-3-4)8


Situs Inversus Totalisli Hastada Tek Kesiden Laparoskopik Kolesistektomi: Teknik birAvantaj mı?Deniz TİHAN, Gülçin HEPGÜL, Meltem KÜÇÜKYILMAZ, Olgun ÖZTÜRK, Hakan GÜVEN

Nadir görülen bir anatomik variasyon olan situs inversus totalis tanılı kolelitiazis hastalarında, tekport ile yapılacak kolesistektomilerin sağ elini kullanan cerrahlar için disseksiyon kolaylığı sağlay-acağı kanısındayız.

Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy in a Patient with Situs Inversus Totalis: is it a Technical Advantage? Situs inversus totalis is a very uncommon anatomic variation. If it is needed to performe chole-cystectomy in such entity, single port laparoscopic surgery may facilitate the dissection for aright-handed surgeon.

51

OLGU SUNUMU / Case Report


Konu Dizini / Subject Index

Morbid Obezitede Sleeve Gastrektomi Erken DönemSonuçlarımızMuhammet Kasım Arık, Faruk Özkul 9-14.

Varis Dışı Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması: II. Basamak Devlet Hastanesi Endoskopi SonuçlarıCandaş Erçetin, Ahmet Cem Dural, Tugan Tezcaner, Mahir Kırnap, Nazlı Ferhan Sayıt, Coşkun Avcı, Turgut Anuk, İrfan Tursun 15-22.

Peritonit Kökenli Hafif Dereceli Endotoksikozu DeğerlendirenBelirteçlerin SeçilmesiM.C. Hasanov 23-27.

Devlet Hizmet Yükümlülüğü’ndeki Genel Cerrahi UzmanınınKolonoskopi Öğrenme Sürecinde Etkili FaktörlerAhmet Cem Dural, Candaş Erçetin, Tugan Tezcaner, Coşkun Avcı, Mahir Kırnap, Bünyamin Gürbulak 28-34.

Tek Kesiden Laparoskopik Cerrahinin Klinik UygulamalaraEtkisi Güvenç Koçkaya, Ruhi Kadaifci, Elif Şenkardeşler, Çağla Erdoğan, Mevlüt Mutaf, Gökşin Özel, Fatma Betül Yenilmez 35-46.

Pilor Stenozu Tedavisinde Laparoskopik Trunkal Vagotomi veGastrojejunostomiBurhan Mayir, Uygar Baştuğral, Cemal Özben Ensari,Ramazan Eryılmaz, Mehmet Tahir Oruç 47-50.

Situs İnversus Totalisli Hastada Tek Kesiden LaparoskopikKolesistektomi: Teknik Bir Avantaj mı?Deniz Tihan, Gülçin Hepgül, Meltem Küçükyılmaz, Olgun Öztürk, Hakan Güven 51-54

Cilt 19 (2012) Konu DiziniCilt 19, Sa yı 1,2,3,4 2012



AArık K. M2012;19(1,2,3,4): 9-14

Anuk T2012;19(1,2,3,4): 15-22

Avcı C2012;19(1,2,3,4): 15-222012;19(1,2,3,4): 28-34

B

Baştuğral U 2012;19(1,2,3,4): 47-50

DDural A. C 2012;19(1,2,3,4): 15-222012;19(1,2,3,4): 28-34

EEnsari C. Ö2012;19(1,2,3,4): 47-50

Erçetin C 2012;19(1,2,3,4): 15-222012;19(1,2,3,4): 28-34

Erdoğan Ç2012;19(1,2,3,4): 35-46

Eryılmaz R 2012;19(1,2,3,4): 47-50

GGüven H2012;19(1,2,3,4): 51-54

Gürbulak B2012;19(1,2,3,4): 28-34

HHasanov M.C.2012;19(1,2,3,4): 23-27

Hepgül G2012;19(1,2,3,4): 51-54

KKadaifci R2012;19(1,2,3,4): 35-46

Kırnap M2012;19(1,2,3,4): 15-222012;19(1,2,3,4): 28-34

Koçkaya G2012;19(1,2,3,4): 35-46

Küçükyılmaz M2012;19(1,2,3,4): 51-54

MMayir B2012;19(1,2,3,4): 13-162012;19(1,2,3,4): 47-50

Mutaf M2012;19(1,2,3,4): 35-46

O-Ö

Oruç M. T2012;19(1,2,3,4): 47-50

Özel G2012;19(1,2,3,4): 35-46

Özkul F2012;19(1,2,3,4): 9-14

Öztürk O2012;19(1,2,3,4): 51-54

SSayıt N. F2012;19(1,2,3,4): 15-22

Şenkardeşler E2012;19(1,2,3,4): 35-46

TTezcaner T2012;19(1,2,3,4): 15-222012;19(1,2,3,4): 28-34

Tursun İ2012;19(1,2,3,4): 15-22

Tihan D2012;19(1,2,3,4): 51-54

YYenilmez F.B.2012;19(1,2,3,4): 35-46

Cilt 19 (2012) Konu Dizini

Yazar Dizini / Author Index

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery

www.elcd.org

SAHİBİ ve EDİTÖR / OWNER and EDITOR-in-CHIEFELCD adına / On behalf of ELCD

Cavit AVCI

YARDIMCI EDİTÖRLER / CO-EDITORSMetin ERTEM, Levent AVTAN

Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD)’nin Yayın OrganıdırOfficial Journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery

Yazışma Adresi:

Dr. Levent Avtanİstanbul Tıp FakültesiGenel Cerrahi Anabilim DalıÇapa 34390 İstanbul

Tel : (0212) 414 23 82Faks: (0212) 534 16 05

e-posta: [email protected]

Abo ne Koşul la rı:

Yıl lık 4 sa yı abo ne be de li 60 TL’dir. Der nek üye le ri ne üc ret siz gön de ril mek te dir.Ku rum lar için 100 TL’dir. Abo ne ol mak is te yen le rin abo ne be de li ni ELCD’nin Tür -ki ye İş Ban ka sı, İs tan bul Tıp Fa kül te si Ça pa şu be sin de ki 3092332 nu ma ra lı he sa -bına ya tır ma la rı ya da der ne ğe üye ol ma la rı ge rek li dir.

Annually subsc rip ti on fee for out si de Tur key is $60 (4 is su es). ELCD ac co untnum ber: 3092332 with Tür kiye İş Ban kası, İs tan bul Tıp Fakül tesi BranchÇapa/İs tan bul -Tur key

Levhi AKIN (İstanbul)Murat AKSOY (İstanbul)Aydın ALPER (İstanbul)Ahmet ALPONAT (Kocaeli)Ediz ALTINLI (İstanbul)Nusret ARAS (Ankara)Oktar ASOĞLU (İstanbul)Bilgi BACA (İstanbul)Emre BALIK (İstanbul)Umut BARBAROS (İstanbul)Erdal Birol BOSTANCI (Ankara)Dursun BUĞRA (İstanbul)Yılmaz BÜYÜKUNCU (İstanbul)Ahmet ÇOKER (İzmir)Sezai DEMİRBAĞ (Ankara)Sinan ERSİN (İzmir)Emin ERSOY (Ankara)Erhun EYÜBOĞLU (İstanbul)Rasim GENÇOSMANOĞLU (İstanbul)

Haldun GÜNDOĞDU (Ankara)Mehmet GÜREL (Ankara)İsmail HAMZAOĞLU (İstanbul)Abdullah İĞCİ (İstanbul)Tayfun KARAHASANOĞLU (İstanbul)Atila KORKMAZ (Ankara)Neşet KÖKSAL (İstanbul)Sezai LEVENTOĞLU (Ankara)Zafer MALAZGİRT (Samsun)Selçuk MERCAN (İstanbul)Güner ÖĞÜNÇ (Antalya)Mehmet Kemal ÖĞÜŞ (Antalya)Ceyhun ORAL (İstanbul)İlgin ÖZDEN (İstanbul)M. Mahir ÖZMEN (Ankara)Vahit ÖZMEN (İstanbul)Salih PEKMEZCİ (İstanbul)Yavuz Selim SARI (İstanbul)Kaya SARIBEYOĞLU (İstanbul)

Yunus SÖYLET (İstanbul)Erdoğan M. SÖZÜER (Kayseri)Öner ŞANLI (İstanbul)Yasemin ŞENYÜREK (İstanbul)Mustafa TAŞKIN (İstanbul)Korhan TAVİLOĞLU (İstanbul)Cem TERZİ (İzmir)Bülent TIRNAKSIZ (Ankara)Koray TOPGÜL (Samsun)Fatih TUNCA (İstanbul)Ahmet TÜRKÇAPAR (Ankara)Ali UZUNKÖY (Şanlıurfa)Veli YALÇIN (İstanbul)Sümer YAMANER (İstanbul)Hakan YANAR (İstanbul)Nihat YAVUZ (İstanbul)Yunus YAVUZ (İstanbul)Osman YÜCEL (İstanbul)Kağan ZENGİN (İstanbul)

ULUSAL B‹L‹MSEL KURUL / NATIONAL SCIENTIFIC BOARD

Redaksiyon ve Düzelti / Editing: İsmail Cem SORMAZ

www.elcd.org

Cilt / Volume 19Sayı / Number 1,2,3,4

2012Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery

This publication is kindly supported by “The European Journal of Coelio-Surgery”

Maurice E. ARREGUI (Indianapolis, USA)Carlos BALLESTA-L. (Barcelona, Spain)Eren BERBER (Cleveland, USA)Jean BOULEZ (Lyon, France)Gerard BUESS (Tübingen, Germany)Guy Bernard CADIERE (Brussels, Belgium)Gérard CHAMPAULT (Paris, France)Alfred CUSCHIERI (Dundee, UK)Bernard DALLEMAGNE (Liege, Belgium)Ara DARZY (London, UK)François DROUARD (Saint Quentin, France)François DUBOIS (Paris, France)Jean Louis DULUCQ (Bordeaux, France)

Edmond ESTOUR (Valence, France)Gilles FOURTANIER (Toulouse, France)Jean François GIGOT (Brussels, Belgium)Elias Hurtado HOYO (B. Aires, Argentina)Namir KATKHOUDA (Los Angeles, USA)Joël LEROY (Strasbourg, France)Nico J. LYGIDAKIS (Athens, Greece)Mario MORINO (Torino, Italy)Alberto PERACCHIA (Milano, Italy)Jacques PERISSAT (Bordeaux, France)Eugenio SANTORO (Rome, Italy)Allan SIPERSTEIN (Minnesota, USA)Castro SOUSA (Coimbra, Portugal)

ULUSLARARASI BİLİMSEL KURUL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC BOARD

İbrahim KÖSEOĞLULitros Yolu 2. Matbaacılar Sitesi 1 BD 20 Topkapı / İstanbulTel: 0212 501 59 57Faks: 0212 567 49 62Gsm: 0532 205 82 68e-mail: [email protected] düzeni: Emel KayaKapak: Emel Kaya

Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN 1300-6533)Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD)’nin ya yın or ga nı olup Reis Dijital tarafından yayımlanmaktad›r. Der gi üç ay da bir (Mart, Ha zi ran,Ey lül, Ara lık) ya yım la nır ve dört sa yı da bir cilt ta mam la nır. Der gi de yer alan ya zı, şe kil, tab lo ya da re sim le rin te lif hak kı (Copy right ©) Ulusal Endoskopik-Laparoskopik Cerrahi Derneği (ELCD)’ne ait tir. Bir bö lü mü ya da ta ma mı izin siz kop ya la na maz ya da ba sı la maz. Der gi den alın tı ya pa cak tıb bi der gi ve ki -tap la rın, der gi yi kay nak ola rak be lirt me si ge rek li dir. Ya yın la nan ya zıla rın bi lim sel ve etik so rum lu lu ğu ya zar la ra ait tir. Ya yın cı ve dernek ya yın la nan ya zı la -rın fi kir le ri ne res men ka tıl maz, der gi de ki hiç bir ürün ve ya ser vis rek la mı için gü ven ce ver mez.Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi On li ne ver si yo nu (On li ne ISSN 1304-981X) internet adresi: www.elcd.orgEndoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi / Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery (ISSN 1300-6533) ispub lis hed quarterly (March, June, September, De cem ber) by Reis Dijital and each volume consists of four is su es. Copy right ©, the Turkish Association forEndoscopic-Laparoscopic Surgery. All rights re ser ved. No part of this pub li ca ti on may be rep ro du ced, trans mit ted or sto red in any form or by me ans eit hermec ha ni cal or elect ro nic, inc lu ding pho to cop ying, re cor ding or thro ugh an in for ma ti on sto ra ge and ret ri eval system, wit ho ut the writ ten per mis si on of thecopy right hol der. The Pub lis her and the Association as su me no li abi lity for any ma te ri al pub lis hed in the jo ur nal. All sta te ments are the res pon si bi lity of theaut hors. Alt ho ugh all ad ver ti sing ma te ri al is ex pec ted to con form et hi cal stan dards, inc lu si on in this pub li cation does not cons titute a guaran tee or en dor -sement of the quality or value of such product or of the claims made of it by its manufac turer.Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally Invasive Surgery On li ne (On li ne ISSN 1304-981X) is ava ilab le at www.elcd.org

REİS DİJİTAL


En dos ko pik La pa ros ko pik ve Mi ni mal İn va ziv Cer ra hi Der gi si, Ulu -sal En dos ko pik-La pa ros ko pik Cer ra hi Der ne ği (ELCD)'nin ya yın or ga nıolup, la pa ros ko pi, to ra kos ko pi, en do lu mi nal en dos ko pi, art ros ko pi vegi ri şim sel rad yo lo ji gi bi mi ni mal in va ziv gi ri şim ler le il gi li de ney sel vekli nik araş tır ma la rı, ol gu su num la rı nı, tek no lo jik ge liş me le ri, der le me -le ri, oku yu cu mek tup la rı nı, çe vi ri le ri ve ha ber le ri içe ren ha kem de ne -tim li bi lim sel bir der gi dir. Üç ay da bir ya yım la nır ve dört sa yı da bir ciltta mam la nır. Der gi nin ya zı di li Türk çe dir, an cak ya ban cı dil de ki ori ji nalya zı lar çe vi ri si ile bir lik te ya yım la nır.

Ya zı la rın der gi de yer ala bil me si için, da ha ön ce baş ka bir der gi deve ya kong re ki tap la rın da tam me tin ola rak ya yın lan ma mış ol ma sı (ya -zar lar dan, kong re ve ben ze ri bi lim sel top lan tı lar da su nu lan bil di ri le rinil gi li top lan tı ki ta bın da ya yın lan mak üze re ve ril me di ği ne iliş kin ya zıalı nır) ve ya yın ku ru lu ta ra fın dan uy gun gö rül me si ge rek li dir. Bu şe kil -de uy gun gö rü len ya zı lar kla sik (en az iki) ha kem de ne ti mi sü re ci ne gi -rer ler. Ka bul edi len ya zı la rın der gi de ya yın la na bil me si için ya zar lar danya yın hak kı nın ELCD'ye dev ri ne ola nak ve re cek im za lı bel ge is te nir(form ör ne ği için bkz. www.elcd.org).

İn san lar üze rin de ya pı lan de ney sel araş tır ma la rın bil di ril di ği ya zı -la rın yön tem bö lü mün de, bu araş tır ma nın ya pıl dı ğı gö nül lü ya da has -ta la ra uy gu la nan iş lem le rin an la tıl dık tan son ra ken di le ri nin onay la rı -nın alın dı ğı nı (in for med can sent) gös te rir bir cüm le bu lun ma lı dır. Ya -zar(lar), bu tür araş tır ma lar da, ulus la ra ra sı alan da ka bul edi len kı la vuz -la ra (1964 Hel sin ki Dek la ras yon u ve bu nun da ha son ra ki dü zen le me -le ri) ve TC Sağ lık Ba kan lı ğı ta ra fın dan ge ti ri len, 29 Ocak 1993 ta rih ve21480 sa yı lı Res mi Ga ze te'de ya yın la nan "İlaç Araş tır ma la rı Hak kın daYö net me lik" ve da ha son ra ya yın la nan di ğer yö net me lik ler de be lir ti -len hü küm le re uyul du ğu nu be lirt me li ve ku rum dan al dık la rı Etik Ko -mi te Ona yı'nın bir kop ya sı nı gön der me li dir.

Der gi de ya yım la na cak ya zı lar için bas kı mas ra fı alın maz, an cak ay -rı bas kı ta lep le ri ve renk li re sim bas kı la rı üc ret kar şı lı ğı ye ri ne ge ti ri lir.

Ya zı la rın ha zır lan ma sı

Ya zı la rın ha zır lan ma sın da, aşa ğı da ki ge nel ku ral lar ge çer li dir.Bun la rın dı şın da, Ulus la ra ra sı Tıb bi Der gi Edi tör le ri Ko mi te si'nin öner -di ği or tak ku ral la ra uyul ma lı dır (bkz. ICM JE. Uni form re qu ire ments forma nusc ripts sub mit ted to bi ome di cal jo ur nals. Ann Int Med 1997;126: 36-47. Gün cel len miş içe ri ğe www.icm je.org ad re sin den ula şı la bi -lir.).

Ya zı lar 11 pun to (A4) bo yut la rın da ki be yaz ka ğı dın bir yü zü ne çiftara lık lı ola rak ka li te li bir bil gi sa yar ya zı cı sı ile ya zıl ma lı dır. Me tin le rinay rı ca elekt ro nik or tam la ra kay de dil miş kop ya la rı nın gön de ril me si ha -zır lık aşa ma la rı nı hız lan dı ra cak tır (bkz. elekt ro nik dö kü man tas yon).Say fa la rın üst, alt ve her iki ke na rın da 2.5 cm'lik boş luk bı ra kıl ma lı vebaş lık say fa sı dı şın da ki say fa lar sı ra sıy la nu ma ra lan dı rıl ma lı dır.

Ha zır la na cak me tin ler (baş lık say fa sı ha riç) 15 say fa yı geç me me live tüm ya zar la rın onay im za la rı nın bu lun du ğu bir bel ge ek le ne rek, 3kop ya ha lin de gön de ril me li dir.

Ya zı lar da bu lun ma sı ge re ken bö lüm ler sı ra sı ile şun lar dır

1. Baş lık say fa sı, 2. Ta nı tım ya zı sı, 3. Türk çe özet, 4. İn gi liz ce baş lıkve özet, 5.Gi riş, 6. Ge reç ve yön tem, 7. Bul gu lar, 8. Tar tış ma (ge rek ti ğin -de So nuç ve/ve ya Te şek kür bö lü mü), 9. Kay nak lar, 10. Tab lo, Re sim veşe kil ler için alt ya zı lar.

Baş lık say fa sı: Bü tün ya zı lar da bi rin ci say fa ya ya zı nın baş lı ğı, bu -nun al tı na da ya zar(lar)ın açık ad ve so yad(lar)ı, un van(lar)ı ile bir lik teya zıl ma lı dır. Bir sa tır alt ta, ça lış ma nın ya pıl dı ğı ya da ya zar(lar)ın bağ lıbu lun du ğu ku ru mun adı ve şe hir bu lun ma lı dır. Bu nun da al tın da,

uzun baş lık lı ya zı la rın der gi de ya yın lan ma sı ha lin de, de vam say fa la rı -nın üst ta ra fın da gö rün me si ar zu edi len ve 80 ka rak te ri geç me yen kı -sal tıl mış ya zı baş lı ğı be lir til me li dir. Baş lık say fa sın da ay rı ca ya zış ma la -rın ya pı la bi le ce ği ya za rın adı ile bir lik te ile ti şim ad re si ve te le fon, var -sa faks nu ma ra sı ile e-pos ta ad re si be lir til me li dir. Bu say fa nın en al tı navar sa ça lış ma yı des tek le yen fon ya da ku ru lu şun adı ya zıl ma lı, ça lış mada ha ön ce bir kong re ya da ben ze ri bir bi lim sel top lan tı da su nul muşise (il gi li top lan tı ki ta bın da ya yın lan ma mış ya da ya yın lan mak üze reve ril me miş ol mak ko şu lu ile) bu du rum ay nı bö lüm de ay rı bir sa tır ola -rak be lir til me li dir. İsim ve ku rum kim li ği gi bi bil gi ler baş lık say fa sı dı -şın da hiç bir say fa da be lir til mez.

Ta nı tım ya zı sı: Oku ra ne gi bi me saj ve ril mek is ten di ği ni be lir tenve iki üç cüm le yi geç me yen Türk çe ve İn gi liz ce ta nı tım ya zı sı. Ya zı nınbu kı sa ta nı tım bil gi si, der gi nin için de ki ler bö lü mün de baş lık ve ya zarisim le rin den son ra yer ala cak tır.

Özet say fa sı: Türk çe ve İn gi liz ce özet ler baş lı ğı ta ki ben 100-250söz cük ten olu şa cak şe kil de ya zı lma lı; özet ler de, ça lış ma nın ama cı,yön te mi, bul gu la rı ve so nu cu kı sa ca be lir til me li dir. İn gi liz ce özet, anadi li İn gi liz ce olan lar ca ya dır gan ma ya cak şe kil de ku ral la ra uy gun birdil le ya zıl ma lı, İn gi liz ce baş lık unu tul ma ma lı dır. Özet, ça lış ma nın ama -cı nı, yön tem ve ge re ci, ana liz me tod la rı nı ve va rı lan so nu cu kı sa veaçık ola rak be lir te cek şe kil de ya pı lan dı rıl ma lı, Türk çe özet te Amaç, Ge -reç ve Yön tem, Bul gu lar, So nuç ve İn gi liz ce özet te Ob jec ti ve, Ma te ri alsand Met hods, Re sults, Conc lu si an bö lüm le ri yer al ma lı dır Özet le ri ta -ki ben en az 3 anah tar söz cük ek len me li dir. Anah tar ke li me le rin se çi -min de In dex me di cus'un tıb bi ko nu baş lık la rı (MeSH) lis te sin de yeralan te rim ler ter cih edil me li dir

Me tin bö lüm le ri: Göz lem sel ve de ney sel araştır ma ti pin de ki ya zı larGi riş, Ge reç ve Yön tem, Bul gu lar ve Tar tış ma; ol gu bil di rim le ri ise Ol gu ve -ya Ol gu la rın Su nu mu ve Tar tış ma bö lüm le rin den oluş tu rul ma lı dır. Der le -me ler, baş ya zı lar ve çe vi ri ler de ya zı nın ge rek tir diği dü zen kul la nıl ma lı dır.

Bul gu lar: Ça lış ma nın bul gu la rı me tin, tab lo lar ve re sim ler de kiman tık sal sı ra ile be lir til me li dir

Tar tış ma: Ça lış ma nın ye ni ve önem li yön le ri ile bun lar dan çı kanso nuç lar tar tı şıl ma lı, gi riş ve so nuç bö lüm le rin de ki tüm ve ri ve bil gi lertek rar lan ma ma lı dır.

Kay nak lar: Kay nak nu ma ra la rı, me tin için de ki ge çiş sı ra sı na gö repa ran tez için de ve ril me li dir. Ya zar sa yı sı al tı ve ya da ha az ise tüm ya -zar lar, al tı dan faz la ise yal nız ca ilk üç ya zar, en so na "et al" ek le ne reksu nul ma lı dır. Ya zar lar dan ge rek ti ğin de kay nak gös te ri len ma ka le ninilk say fa sı nın fo to ko pi si ta lep edi le bi lir Der gi ad la rı In dex me di cus'takul la nıl dı ğı şe kil de kı sal tıl ma ısı dır. Aşa ğı da te mel kay nak sun ma ör -nek le ri ve ril miş tir:

Ma ka le ör ne ği: You CH, Lee KY, Chey RY, Men gury R. Elect ro gast -rog rap hic study of pa ti ents with unexp la ined na usea, blo ating andvo mi ting. Gast ro en te ro logy 1980; 79: 311-4.

Ki tap bö lü mü ör ne ği· We ins te in L, Swarts MN. Pat ho lo gic pro per -ti es of in va ding mic ro or ga nisms. In: Sa de man WA Jr, Sa de man WA,edi tors. Pat ho lo gic physi ology: mec ha nisms of di se ase. Phi la delp hiaSa un ders, 1974; 457-72.

şe kil, tab lo ve re sim ler: Me tin için de ay rı ka te go ri ler de nu ma ra -lan dı rıl ma lı, nu ma ra lan dır ma da Ro men sa yı la rı kul la nıl ma ma lı dır. Altya zı la rı ya zı nın so nu na ay rı bir say fa ola rak ek len me li dir. Re sim ler par -lak ka ğı da ba sı lı ol ma lı, ay rı bir zarf için de gön de ril me li, ka ğıt la ra ya -pış tı rıl ma ma lı dır. Ar ka yü zü ne ya pış tı rı lan bir eti ket üze ri ne me tin de kinu ma ra sı ve ya zar adı ya zıl ma lı ve üst ta ra fı ok ile be lir til me li dir. Re simbo yut la rı nın 10x15 cm'ye oran lı bo yut lar da ol ma sı na özen gös te ril -

Yazarlara Bilgi / Instructions to the Authors

me li dir. Şe kil ve tab lo lar ay rı ka ğı da, baş lık la rı üs te ge le cek şe kil de, la -zer ya zı cı ile ba sıl mış ol ma lı dır. İl gi li şe kil, tab lo ya da re sim ler de ge -rek ti ğin de stan dart dı şı kı salt ma lar kul la nı la bi lir Bu du rum da kul la nı -lan kı salt ma il gi li baş lık ta açık lan ma lı dır. Da ha ön ce ya yın lan mış şe kil,tab lo ya da re sim ler, yal nız ke sin ge rek ti ği du rum lar da kar şı laş tır maama cıy la, ya zar ya da ya yın cı sın dan (te lif hak kı sa hi bin den) izin alı na -rak, kay nak gös te ril mek ko şu luy la kul la nı la bi lir.

Elekt ro nik do kü man tas yon

Der gi için ha zır la nan ya zı la rın ba sı lı kop ya la rı ile bir lik te elekt ro -nik or tam lar da (3.5 inç'lik dis ket, ZIP dis ket, CD-ROM) gön de ril me sibas kı ya ha zır lık aşa ma la rı nı hız lan dı ra cak tır. Bu amaç la aşa ğı da su nu -lan ku ral la ra uy ma ya özen gös te ril me li dir.

Dö kü man la rın gön de ril me si için kul la nı lan dis ket ya da CD-ROM'un eti ket le ri nin ya zar adı, baş lık, ile ti şim ad re si gi bi bil gi le ri içer -me si ge rek mek te dir. Ay rı ca içer di ği dos ya la rın ad la rı ve uzan tı la rıaçık ça be lir til me li dir.

Me tin dos ya la rı yay gın kul la nı lan ya zı prog ram la rı nın gün cel ver -si yon la rıy la ha zır lan ma lı dır. MS-Word yeğ le nen ya zı lım dır. Di ğer PCya zı prog ram la rı ve AS CII for ma tı da ka bul edi le bi lir. Ma cin tosh for -mat lı dos ya lar için dis ket ya da CD-ROM'a ay rı ca ek ran ve ya zı cı font -la rı da yük len me li dir. Mi zan paj uy gu la ma la rın dan ka çı nıl ma lı dır. Ka -lın, ita lik ya da alt/üst ka rak ter uy gu la ma la rı ya pı la bi lir. Nok ta la ma işa -ret le rin den son ra mut la ka bir boş luk bı ra kıl ma lı, kes me (') işa re tin denson ra boş luk bu lun ma ma lı dır. Tab lo lar me tin dos ya sı için de, en sonsı ra da yer al ma lı dır. Tab lo, şe kil ve re sim alt ya zı la rı da ay nı dos ya nınso nu na ek len me li dir.

Şe kil ler ay rı dos ya lar ha lin de su nul ma lı, me tin içi ne yer leş ti ril me -me li dir. Çi zim ve gra fik ler TIF, EPS ya da WMF for ma tın da kay de di le bi -

lir. Renk li şe kil ler RGB (8 bits) ola rak TIF for ma tın da kay de dil me li dir.Re sim ler, ta ran mış do kü man ya da ka yıt edil miş gö rün tü ola rak gön -de ri le cek ise hem ori ji nal ta ran mış ha li hem de re sim iş le me prog ra -mın da iş len miş ha li ay rı ay rı ha zır lan ma lı dır. Ta ra ma lar, renk li do kü -man ise RGB (24 bits), si yah/be yaz dö kü man ise Grays ca le (8 bits) ola -rak, 300 dpi çö zü nür lük te, TlF fo r ma tın da, si yah/be yaz çi zim ler de Li -ne mo dun da, 800 dpi çö zü nür lük te, EPS for ma tın da kay de dil miş ol -ma lı dır.

Kont rol lis te si

• Ya zı nın uzun lu ğu (en faz la 15 say fa); orijinaline ek olarak iki kop ya

• Metin for matı (iki aralık lı satır ve 11 pun to)

• Baş lık say fası (yazar ve kurum ad ları; kısa baş lık; iletişim ad resi)

• Tanıtım yazısı (Türk çe ve İn giliz ce; iki-üç cüm le)

• Özet ler (baş lık larıy la bir lik te Türk çe ve İn giliz ce; 100-250 söz cük)

• Anah tar söz cük ler (en az 3 adet)

• Kay nak lar (in dex medicus' a uy gun luk)

• şekil, tab lo ve resim ler (numaralan dır ma; alt yazılar)

• İm zalı bel ge (tüm yazar lar)

Yazıların gön deril me ad resi

Dr. Levent AV TAN

İs tan bul Tıp Fakül tesi, Genel Cer rahi Anabilim Dalı

Çapa 34390 is tan bul

Turkish Journal of Endoscopic-Laparoscopic & Minimally InvasiveSurgery, the official journal of the Turkish Association for Endoscopic-Laparoscopic Surgery is a peer reviewed scientific journal. The journalwelcomes submission of papers on experimental and clinicalresearches, on minimal invasive procedures such as laparoscopy, tho-racoscopy, endoluminal endoscopy, artroscopy and interventionalradiology, case reports, technological improvements, reviews, lettersto the Editor, translations and latest news. The official language of thejournal is Turkish, however articles in other languages will be avail-able in both languages (translation into Turkish will be handled byour side).

For a manuscript to be published in the journal, it should not bepublished previously in another journal or as full text in congressbooks and should be found relevant by the editorial board. Relevantmanuscripts undergo conventinal peer review procedure (at leasttwo reviewers). For the publication of accepted manuscripts,author(s) should transfer the copyright to the Turkish Association forEndoscopic-Laparoscopic Surgery (for the Copyright Transfer Formplease visit www.elcd.org).

In the materials section of the manuscripts where experimentalstudies on humans are presented, a statement that informed consentwere taken from the volunteers or patients af ter the explanation ofthe procedures should be included This section also should contain astatement that the investigation conforms with the principles out-

lined in the appropriate version of 1964 Declaration of Helsinki. Acopy of approval from appropriate ethics committee should be sent.

No publication cost is charged for the manuscripts but reprintsand color printings are at authors' cost.

Preparation of manuscripts

During the preparation of the manuscripts, uniform require-ments of the International Committee of Medical Journal Editors, apart of which is stated below, are valid (see ICMJE. Uniform require-ments for manuscripts submitted to biomedical journals. Ann Int Med1997; 126: 36-47 Updated content is available at www.icmje.org).

The manuscript should be typed with type size 11, doublespaced on one side of a 21x 29.7 cm (A4) blank sheet of paper with alaser printer. Sending electronic manuscripts together with the hardcopies will accelerate the preparation of the manuscripts for publica-tion (see electronic manuscripts). At the top, bottom and right andleft sides of the pages a space of 2.5 cm should be left and all thepages should be numbered except for the title page.

Manuscripts should not exceed 15 pages (except for the titlepage) and must be accompanied by a covering letter signed by allauthors. They should be sent in 3 hard copies.

Instructions to the authorsRevised March 2004


58 Endoskopik Laparoskopik & Minimal İnvaziv Cerrahi Dergisi 2012; 19(1-2-3-4)

The contents of the manuscript should include: 1 Title page, 2.Brief summary, 3. Turkish abstract (see below), 4. English abstract, 5.Introduction, 6. Materials and methods, 7. Results, 8. Discussion(Conclusion and/or Acknowledgement if necessary), 9. References,10. Legends of tables, pictures and figures.

Title page: In all manuscripts the title of the manuscript shouldbe written at the top and the full names and surnames and titles ofthe authors beneath These should be followed with the affiliation ofthe author. Manuscripts with long titles are better accompaniedunderneath by a short version (maximum 80 characters) to be pub-lished as running headings. In the title page the correspondenceaddress and telephone, fax and e-mail should be written. At the bot-tom of this page the name of the supporter, if any, should be noted.It also should be indicated in a separate line if the study had beenpresented in a congress or likewise scientific meeting. Other informa-tion such as name and affiliation are not to be indicated in pagesother than the title page.

Brief summary: Each paper should include a brief summary notexceeding 50 words, providing the main scope of the study to thereader. This summary will be used in the contents section of the jour-nal following the title and name of the author(s).

Abstract: The Turkish and English abstracts should be writtenafter the title in 100-250 words. For the manuscripts outside Turkey,Turkish translation will be provided by our side. The abstract shouldbe structured in the following captions; objective, materials & meth-ods, results and conclusion. Following the abstract at least 3 keywords should be added which are in compliance with the medicalsubject headings (MeSH) of the Index medicus.

Text: Manuscripts of observational or experimental studiesshould cover sections of introduction, materials & methods, resultsand discussion while case reports should have the presentation ofcase(s) and discussion sections. Reviews, editorials and translationsshould embody the convenient format.

Results: The results should be presented in the order they haveinside the text, tables and illustrations.

Discussion: The new and significant aspects of the study shouldbe discussed as well as the obtained results, and the data or informa-tion in the introduction and/or conclusion should not be repeated.

References: Reference numbers should be given in parenthesisaccording to the order in the manuscript. If the number of authors is6 or less than 6, all authors; if the number is more than 6 then onlyfirst 3 authors should be written and at the end "et al." should beadded. If necessary, a copy of the first page of a referred article can berequested from the author(s). Journal names should be abbreviatedas in Index medicus Examples of main reference types are shownbelow:

Regular papers: You CH, Lee KY, Chey RY, Mengury R.Electrogastrographic study of patients with unexplained nausea,bloating and vomiting. Gastroenterology 1980; 79: 311-4 .

Chapter in book: Weinstein L, Swarts MN. Pathologic propertiesof invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, edi-tors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia:Saunders, 1974; 457-72.

Illustrations and tables: They should be numbered in differentcategories in the manuscript and Roman numbers not to be used innumbering. Legends of the illustrations and tables should be addedto the end of the manuscript as a separate page. Photographs are tobe printed in glossy paper, sent in a separate envelope and not stuckon papers. To the backside of the photograph the number in themanuscript and first author should be written on a sticker and the top

to be indicated with an arrow. Attention should be paid to the dimen-sions of the photographs to be proportional with 10x15 cm.Drawings and tables should be printed with a laser printer on a sepa-rate sheet of paper with the headings at the upper part. Some abbre-viations out of standards can be used in related illustrations andtables. In this case, abbreviation used, should be explained in therelated legend. Illustrations and tables published previously can onlybe used when necessary for a comparison and only by giving refer-ence after taking permission from the author(s) or the publisher(copyright holder).

Electronic manuscripts

Sending electronic manuscripts (3.5 inch disk, ZIP cartridge, CD-ROM) together with the hard copies will accelerate the preparation ofthe manuscripts for publication by avoiding the possibility of intro-ducing errors and resulting in reliable and fast delivery of proofs.

The disk should be labeled with the name of the author, the titleof the manuscript, correspondence address. A complete list of the filenames and extensions should also be included.

Manuscripts should be written with updated versions of frequent-ly used programs. MS-Word is the preferred word-processing package.Some other PC programs or ASCII format can also be accepted. For thefiles with Machintosh format screen and printer fonts should also beinstalled in disks or CD-ROMs. No layout is necessary. Bold, italic orsubscript/superscript characters can be used Aspace must be givenafter punctuation, no space is necessary after apostrophe (') Tablesshould be included at the end in a manuscript. Legends of tables andillustrations should also be added at the end of the manuscript.

Illustrations are to be presented as separate files and not beembedded in the manuscript. Drawings and graphics can be record-ed as TlF, EPS or WMF format. Halftone illustrations should be storedas RGB (8 bits) in TlF format. If illustrations are to be sent as scannedor captured document both the original scanned format and theprocessed format should be separately prepared. Scanned docu-ments should be recorded as RGB (24 bits) for color illustrations, asGrayscale (8 bits) for monotone illustrations in TlF format with a finalresolution of 300 dpi. Scanned documents of black/white line draw-ings should be recorded in a scan mode of Line with a final resolutionof 800 dpi in EPS format.

Control list

• Original manuscript (max. 15 pages) and two copies .• Text format (double space; type size 11). • Title page (author names and affiliations; running heading; cor

respondence). • Brief summary (max. 50 words) .• Abstract (100-250 words). • Key words (at least three). • References (relevant to Index medicus.) • Illustrations and tables (numbering; legends).• Cover letter (all authors)

Submission

Dr. Levent AVTAN İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı Çapa 34390 İstanbul, Turkey



klinik Çalışma - elcd.org · ile al bypa li o, pbnsai krs ea tik bypa vbs) s vaç taer y - kn e...

Documents