PULMONER TROMBOEMBOLİ PULMONER TROMBOEMBOLİ TANISI KONMUŞ OLGULARDA TANISI KONMUŞ OLGULARDA

ÜÇ FARKLI KLİNİK ÜÇ FARKLI KLİNİK SKORLAMA YÖNTEMİNİN SKORLAMA YÖNTEMİNİN

KARŞILAŞTIRILMASIKARŞILAŞTIRILMASI

Rabia Ünver1, Gülfer Okumuş1, Esen Kıyan1, Levent Tabak1, Halim İşsever2, Orhan Arseven1

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, 1Göğüs Hastalıkları AD, 2Halk Sağlığı AD

Pulmoner tromboembolizmde(PTE) sık görülen

semptomların non-spesifik olması nedeniyle klinik

tanı güvenilir değildir.

Ancak risk faktörleri göz önüne alınarak yapılan

klinik skorlamanın, özellikle yüksek klinik olasılıklı

hasta grubunda çok değerli olabileceği gösterilmiştir.

Klinik olasılık değerlendirmesi için önerilen değişik

skorlama yöntemleri mevcuttur:

Kriterler Puan

DVT’ye ait klinik bulgu 3

PTE’den daha öncelikli düşünülebilecek başka bir ön tanının bulunmaması

3

Kalp hızı>100/dk 1.5

Son bir ay içinde geçirilmiş operasyon ya da immobilizasyon

1.5

Geçirilmiş DVT veya PTE öyküsü 1.5

Hemoptizi 1

Malignite 1

Wells PS, et al.Thromb Haemost 2000;83:416-20

< 2 Düşük olasılık

2-6 Orta olasılık

>6 Yüksek olasılık

WELLS

PARAMETRELER PUAN

Önceden geçirilmiş PTE veya DVT 2

Kalp hızı>100/dk 1

Geçirilmiş cerrahi 3

YAŞ

60-79 1

80 2

PaCO2(mm-Hg)

<36 2

36-39 1

PaO2(mm-Hg)

<49 4

49-60 3

60.1-71.3 2

71.4-82.7 1

Atelektazi 1

Diafragma elevasyonu 1

Wicki J,et al. Arch Intern Med 2001;161:92-7

WİCKİ

0-4 Düşük olasılık

5-8 Orta olasılık

9 Yüksek olasılık

Düşük olasılık

- Risk faktörü yok

-Başka hastalık ile açıklanabilen dispne, takipne

veya

plöritik tipte göğüs ağrısı varlığı

-Başka hastalık ile açıklanabilen radyolojik

bulguların

veya kan gazı anormalliklerinin varlığı

Orta olasılık Yüksek ve düşük olasılık kriterlerine uymayan

Yüksek olasılık

- PTE için risk faktörleri var

- Açıklanamayan dispne, takipne veya plöritik

göğüs

ağrısı varlığı

- Açıklanamayan radyolojik bulgular, kan gazı

anormallikleri

HYERSHYERS

Hyers TH. Thorax 1995;50:930-2

Önerilen bu yöntemlerde klinik değerlendirme

dışında arter kan gazı ve radyolojik inceleme gibi

laboratuar yöntemlere de gereksinim vardır.

Skorlama puanlarını akılda tutmak zordur.

Risk faktörleri yok, atipik PTE bulgularıDüşük olasılıklı

A-Risk faktörü yok, masif-submasif PTE bulguları

B-Bir veya birkaç risk faktörü, atipik PTE bulgularıOrta olasılıklı

Masif-submasif PTE bulguları veya birkaç risk faktörü

Yüksek olasılıklı

Atipik PTE bulguları;

Ateş, konfüzyon, wheezing, inatçı sol ventrikül yetersizliği,

kardiak taşiaritmi, progresif sağ ventrikül yetersizliği, subakut

nefes darlığı

HYERS (Adapte)

PTE tanısı konmuş olgularda Wicki, Wells ve

adapte Hyers skorlama yöntemleri arasındaki

korelasyonu araştırmak.

AMAÇ

MATERYAL ve METOD

Çalışmaya Ocak 2000-Aralık 2005 tarihleri arasında

hastanemizde, objektif yöntemlerle* PTE tanısı konan 248

olgu alındı.

*Objektif yöntemler; BT, V/Q sintigrafi, Dopler USG, ekokardiyografi, anjiografi

119 Erkek, 129 Kadın

Ortalama yaş: 57 ± 16.7 (16-91 yaş)

Olgular Wicki, Wells ve Hyers skorlamasının

kliniğimize adapte edilmiş şekliyle retrospektif

olarak değerlendirildi.

İstatistiksel analiz: (Korelasyon testleri)

Cramer’s,

Kontenjans katsayısı(CC),

Spearman’s Rho,

Kendall’s Tau-b,

Kappa testleri

Risk faktörleri

Yaş>40

Obesite

DVT öyküsü

İmmobilizasyon > 5gün

Yolculuk

Doğum

KKY

KOAH

Felç

Nefrotik sendrom

Oral kontraseptif kullanımı

Operasyon

Travma

Malignite

İnfeksiyon

Yanık

201

6562 56 51 32 28 22 17 9 8 6 2

0

50

100

150

200

250Yaş

Ope

rasy

onVT

Eİ m

mob

iliz

asyo

nO

besi

teM

alig

nite

KO

AH

KKY

Tra

vma

Yol

culu

kO

KSD

oğum NS

Olgularımızın risk faktörleri

BULGULAR-1BULGULAR-1

Düşük olasılık

Orta olasılık

Yüksek olasılık

Wicki %27 %56 %17

Wells %21.8 %50 %28.2

Hyers* %9.7 %29 %61.3

*adapte Hyers

Skorlama     Wicki    

  Spearman's Cramer CC Kendall Kappa

Hyers* 0,38* 0,28* 0,37* 0,36* 0,14*

      Wells    

 Spearman's

Cramer's CC Kendall Kappa

Hyers* 0,55* 0,41* 0,5* 0,5* 0,18*

Wicki 0,37* 0,37* 0,33* 0,33* 0,2*

* p<0.01

BULGULAR-2BULGULAR-2

Adapte Hyers klinik skorlaması PTE tanısında diğer skorlama yöntemlerine göre daha anlamlı

bulundu.

Gruplar içerisinde en yüksek korelasyon Wells ve

adapte Hyers skorlaması arasında saptandı.

SONUÇSONUÇ

Sadece risk faktörleri ve semptomlara göre

yapılan adapte Hyers pulmoner tromboemboli

klinik olasılık değerlendirmesinin, arter kan gazı

ve radyolojik inceleme gerektiren skorlama

yöntemleri kadar değerli olduğu bulunmuştur.

Dünyanın birçok yerinde VTE için ülke koşulları,

hastane olanakları ve hastalara göre hazırlanmış

tanı-tedavi algoritmaları bulunduğu halde

ülkemizde henüz böyle bir algoritma

bulunmamaktadır.

Merkez

ÜniversiteDiğerToplam

Sayı d-dimer V/Q sintigrafisi Spiral BT Doppler USG Anjiografi

25 21 22 23 24 2239 14 10 16 16 964 35 32 39 40 31

G.Okumuş, E.yalnız, B.Msellim, G.Çelik, S.Aktoğu, Ö.Özdemir, L.Tabak, G.Öngen Toraks Derneği Klinik Sorunlar Yürütme Kurulu 2005