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MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Epidemiologie
Häufigkeit: 2-10 Fälle pro 100.000 Personenjahre (Gesamtbevölkerung),
ca. 68% Männer
Klappenverteilung: Mitral > Aortenklappe > Trikuspidal > Pulmonalk.
Risikofaktoren: i.v. Drogenabusus, Klappenschaden, vorherige
Endokarditis, angeborene Herzfehler, i.v. Zugang/Schrittmacher/ICD,
Diabetes, Haemodialyse
Krankenhausmortalität 10-20% (nosokomial / S. aureus 30%),
1-Jahres-Mortalität ca 40%
Anteil der nosokomialen Fälle steigend
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Diagnostik
Initial mehrere Blutkulturen (3 Paare) aus peripherer Vene
vor Therapieeinleitung (häufigste Ursache für fehlenden Keimnachweis)
14d Bebrütungsdauer (kennzeichnen !)
Permanente Bakteriämie: nicht auf Fieberzacken warten
Anderes Material (z.B. Klappenresektat) unbedingt zur
mikrobiologischen Untersuchung
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Diagnostik
Echokardiographie: zügig (<12h), TEE zu bevorzugen
TTE bei niedrigem Risiko, geringem klinischen Verdacht und
guten Schallbedingungen ausreichend; je nach Echobefund und
klinischem Verlauf TEE anschliessen!
Wenn TEE initial negativ aber weiterhin klinischer Verdacht, nach
7-10d wiederholen, bei S. aureus früher
Follow-up Untersuchung nach klinischem Verlauf und zur
Dokumentation des Klappenstatus nach Therapie
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Diagnostik
Tatsächliche Klinik (Murdoch et al. 2009, 2780 Pat.)
96% Fieber
60% CRP / BSG erhöht
48% neues Herzgeräusch
17% embolisches Ereignis
11% Splenomegalie
8% Splinter-Haemorrhagien
5% Janeway-Läsionen
5% konjunktivale Haemorrhagien
3% Osler-Knoten
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Diagnostik Mod. Duke - Kriterien
Major Kriterien
• Blutkultur: typische Bakterien* aus 2 versch. Blutkulturen oder passende Bakterien aus
wdh. Positiven Blutkulturen (min. 2 mit >12h Abstand oder alle 3 bzw. Mehrheit bei >3
abgenommenen BK) oder 1 BK positiv fuer Coxiellen bzw. Serologie positiv
• Endokardbeteiligung: echokardiographisch Nachweis oszillierender Strukturen, Abszess,
neue Dehiszenz von Kunstklappen, neue Regurgitation an Klappe (neues Herzgeräusch
nicht ausreichend!)
Minor Kriterien
• prädisponierende Erkrankung, i.v. Drogenabusus
• Fieber (> 38 Grad)
• Vaskuläre Phänomene: arterielle Embolien, septische Lungeninfarkte, mykot.
Aneurysmen, intrakranielle Haemorrhagien, konjunktivale Blutung, Janeway Läsionen
• Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler Knoten, Roth Flecken,
Rheumafaktor
• Mikrobiologie: pos. BK oder Serologie, die kein Majorkriterium erfüllt
* S. aureus, Streptokokken, HACEK, amb. erworbene Enterokokken ohne prim. Fokus
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Diagnostik Duke - Kriterien
Sichere Endokarditis
• Klinisch definiert: 2 Majorkriterien oder 1 Major- und 3
Minorkriterien oder 5 Minorkriterien
• Histologisch definiert: Histologischer / mikrobiologischer
Nachweis von Mikroorganismen direkt an Klappe, Vegetaion /
Embolus, intrakardialem Abszess
Mögliche Endokarditis
• 1 Major- und 1 Minorkriterien oder 3 Minorkriterien
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Erregerspektrum
Erwartete Keime bei Nativklappen:
42% Staphylokokken (v.a. S. aureus)
29% Streptokokken
10% Enterokokken
2% HACEK Organismen
1% polymikrobiell
4% andere Bakterien
2% Pilze
10% ohne Keimnachweis
Kunstklappen: Insgesamt ⅔ Staphylokokken, davon ⅔ Koagulase negativ
Murdoch et al, 2009
Selten: Brucella, Coxiella, Bartonella, Legionella, Mycoplasma, Tropheryma
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie
Allgemeine Prinzipien:
• i.v. Gaben
• Therapiedauer beachten!
• Fokus auf β-Laktame ( + Gentamycin)
• Kunstklappen längere Therapiedauer (6 Wochen)
• Bei Kombinationsregimen zeitnahe Gabe um
Synergismuseffekte zu nutzen
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie empirisch
Ampicillin/Sulbactam Amoxicillin/Clavulansre
12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen
+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen
+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen, 4-6 Wochen
+ Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4-6 Wochen
Kunstklappe < 1 Jahr
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen
+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen
+ Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Nativklappe
(Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen, 6 Wochen
2 Wochen bei unkompl. Rechtsherzendokarditis
( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen
Cefazolin 6g/24h i.v. in 3 Dosen Bei nicht-anaphylactoider Penicillin-Allergie
( + Gentamycin) 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen
Methicillin-Resistenz
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie Staphylococcus aureus + koag.-neg. Staphylokokken, Kunstklappe *
Methicillin sensibel: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen
(Flucl)Oxacillin 12g/24h i.v. in 4-6 Dosen Bei Allergie: Cefazolin oder Vancomycin
+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen
+ Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen
Methicillin resistent: Therapiedauer min. 6 Wochen, Genta 2 Wochen
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml
+ Gentamycin 3mg/kg i.v. per 24h in 2-3 Dosen
+ Rifampicin 1200mg per 24h in 2 Dosen
* Oder anderes prothetisches Material
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie Penicillin-empfindliche Streptokokken
Penicillin G 12-18Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen
2 Wochen-Regime in Kombination mit Gentamycin
oder Möglich bei normaler Nierenfunktion, unkomplizierter Verlauf, keine “nutritionally variant S.”
Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen
Bei Allergien:
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml
S. bovis: an Koloskopie denken! Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie Penicillin-intermediäre Streptokokken, Nativklappe *
Penicillin G 24Mio U/24h i.v. in 4-6 Dosen, 4 Wochen
oder
Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen
plus
Gentamycin 3mg/kg alle 24h als Einmaldosis, 2 Wochen
Bei Allergien:
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen Talspiegel 10-15µg/ml
(bei Penicillin-Resistenz: s. Enterokokken)
Kunstklappe: Therapiedauer 6 Wochen!
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie
Enterokokken
Ampicillin o. Amoxicillin
200mg/kg /24h i.v. in 6 Dosen, 4-6 Wochen Penicillin-empfindliche Isolate
Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 6 Wochen β-Lactamase Bildner
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Allergien, Intrinsische Penicillinresistenz
Jeweils plus
Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen Bei Gentamycin-Resistenz: Streptomycin (15mg/kg/24h)
Optionen bei VRE: Linezolid, Quinopristin/Dalfopristin, …
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie
HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
Ceftriaxon 2g alle 24h als Einmaldosis, 4 Wochen
oder
Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4 Wochen
oder
Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v. in 2 Dosen, 4 Wochen
Andere Chinolone möglich, nur wenn β-Laktame nicht toleriert
Andere gram-neg. Bakterien selten (Salmonellen, Pseudomonas, E. coli, u.a.; Neisserien): Therapie nach Antibiogramm mit Fokus auf β-Laktame + Aminoglykosid
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie
Blutkultur negativ, Nativklappe
Ampicillin/Sulbactam 12g/24h i.v. in 4 Dosen, 4-6 Wochen
plus
Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 4-6 Wochen
Nur wenn β-Laktame nicht toleriert
plus Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 4-6 Wochen
plus Ciprofloxacin 1000mg/24h p.o. bzw 800mg/24h i.v.
in 2 Dosen, 4-6 Wochen
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Therapie Blutkultur negativ, Kunstklappe
Vancomycin 30mg/kg i.v. per 24h in 2 Dosen, 6 Wochen Klappe <= 1 Jahr
plus
Gentamycin 3mg/kg alle 24h in 3 Dosen, 2 Wochen
plus
Cefepime 6g/24h in 3 Dosen, 6 Wochen
plus Rifampicin 900mg alle 24h in 3 Dosen, 6 Wochen
Wie Nativklappen + Rifampicin! Klappe > 1 Jahr
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Prognose
↓ Alter
↓ Diabetes mellitus
↓ schwere Grunderkrankung
↓ Kunstklappe
↓ Staphylococcus aureus
↓ rascher Verlauf, Komplikationen
↑ orale Streptokokken
MEDIZIN I Universität Regensburg
Endokarditis - Verlauf 48% benötigen chirurg. Intervention
• Vegetation: Mitralklappe >10mm, Wachstum unter Therapie, Persistenz nach
Embolisation, Embolien unter Therapie
• Klappendysfunktion: Akute Mitral-/AK-Insuffizienz, Herzinsuffizienz,
Klappenperforation/-ruptur
• Perivalvuläre Ausbreitung: Dehiszenz, neuer Leitungsblock, grosser bzw.
wachsender Abszess
Komplikationen:
• 32% Herzinsuffizienz
• 17% cerebrale Embolisation
• 23% andere Embolien
• 14% intrakardiale Abszesse