klinički značajne varijacije i anomalije lijeve koronarne ... · zahtjeve za svoj rad,...
TRANSCRIPT
UNIVERZITET U SARAJEVU
MEDICINSKI FAKULTET
Dinela Kurtagić
Klinički značajne varijacije i anomalije lijeve koronarne arterije
ZAVRŠNI RAD
Sarajevo, juni, 2018. godine
Ovaj završni rad izrađen je na Katedri za anatomiju čovjeka Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sarajevu pod mentorstvom prof. dr. Almire Lujinović u akademskoj 2017/18. godini.
Iskreno se zahvaljujem svom mentoru, prof. dr Almiri Lujinović, na pruženom znanju, iskustvu i trudu u svim fazama rada, te stručnim informacijama i sugestijama tokom izrade
završnog rada.
Posebnu i veliku zahvalnost dugujem svojoj porodici. Zahvaljujem im na podršci, strpljenju, razumijevanju i ljubavi. Bezrezervno su bili uz mene kada god je bilo potrebno i vjerovali u moj trud tokom svih godina mog studija.
SADRŽAJ
1. UVOD 1
1.1. Anatomija koronarne cirkulacije 2
1.2. Embriologija koronarnih arterija 4
1.3. Definicija normalne anatomije koronarnih arterija i njihovih varijacija 6
1.4. Varijacije koronarnih arterija 7
1.4.1. Varijacije tipa arterijske vaskularizacije srca 7
1.4.2. Varijacije grananja glavnog stabla lijeve koronarne arterije 10
1.4.3. Prekobrojne srčane arterije 12
1.4.4. Miokardni most 14
1.4.5. Oštro odvajanje lijeve cirkumfleksne arterije 16
1.5. Anomalije koronarnih arterija 17
1.5.1. Anomalije ušća 19
1.5.2. Anomalije porijekla 20
1.5.3. Duplikacije 26
1.5.4. Kongenitalni nedostatak 27
1.5.5. Hipoplazija 30
1.5.6. Anomalije završetka 31
1.6. Dijagnostičke metode 32
2. DISKUSIJA 34
3. ZAKLJUČCI 37
4. LITERATURA 38
SAŽETAK
Koronarne arterije pokazuju brojne varijabilnosti. Češće se javljaju na lijevoj koronarnoj
arteriji nego na desnoj, a naročito su značajne varijacije grananja glavnog stabla lijeve
koronarne arterije. Varijacije koronarnih arterija se mogu odnositi na njihov početak, kalibar,
dužinu, tok i način grananja. Anatomske varijacije se definišu kao određena odstupanja od
normalne uobičajene morfologije, koje ne uzrokuju nikakve veće smetnje, odnosno ne dovode
do poremećaja funkcije, te se slučajno otkrivaju pri koronarnoj angiografiji ili autopsiji.
Anomalijama se nazivaju varijabilnosti koronarnih arterija čija učestalost u populaciji ne
prelazi 1%, dok se varijacijama smatraju one čija učestalost u populaciji iznad 1%. Anomalije
su one varijacije koje se odnose na porijeklo i tok koronarnih arterija. Jedna od najčešćih
anomalija koronarnih arterija je različito porijeklo lijeve descendentne arterije i lijeve
cirkumfleksne arterije. Iako su anomalije koronarnih arterije su relativno rijetke, one su drugi
najčešći uzrok iznenadne srčane smrti među mladim atletičarima.
Poznavanje detaljne anatomije koronarnih arterija je veoma važno za pravilnu interpretaciju
koronarnih angiograma i za pravilno postavljanje dijagnoze.
Primjenom novih dijagnostičkih metoda u kardiologiji otkriva se sve veći broj varijacija i
anomalija koronarnih arterija. Koronarna angiografija u prvom redu, jedna od najboljih
invazivnih metoda za prikazivanje morfologije koronarnih arterija, dok kompjuterska
tomografija je dijagnostička metoda koja omogućava identifikaciju i vizualizaciju varijacija i
anomalija koronarnih arterija.
Ključne riječi: varijacije, anomalije, koronarna angiografija, kompjuterska angiografija
SUMMARY
Coronary arteries show numerous variations. More often appear on the left coronary artery
than on the right, and in particular the variations in branching of the main tree of the left
coronary artery are significant. Variations of the coronary arteries may relate to their onset,
caliber, length, flow and way of branching. Anatomic variations are defined as certain
deviations from normal common morphology, which do not cause any major disturbances, or
they do not lead to functional disorders, and are accidentally detected in coronary
angiography or autopsy.
Anomalies are called variability of coronary arteries whose frequency in the population does
not exceed 1%, while variations are considered those whose frequency in the population is
above 1%. Anomalies are those variations that relate to the origin and flow of coronary
arteries. One of the most common coronary artery anomalies is the different origin of the left
descending artery and left ventricular arteries. Although coronary artery abnormalities are
relatively rare, there are the second most common cause of sudden cardiac death among
young athletes.
Knowing the detailed anatomy of coronary arteries is very important for the correct
interpretation of coronary angiograms and for the correct diagnosis.
The use of new diagnostic methods in cardiology reveals an increasing number of variations
and anomalies of coronary arteries. Coronary angiography is, first of all, one of the best
invasive methods for displaying coronary artery morphology, while computer tomography is a
diagnostic method that allows the identification and visualization of variations and anomalies
of the coronary arteries.
Keywords: variations, anomalies, coronary angiography, computer angiography
1. UVOD
Proučavanjem krvnih sudova srca bavili su se mnogi autori, upravo zbog njihove
velike važnosti i zbog relativno velike učestalosti njihovih varijacija. Srce je organ koji ne
prima krvne sudove izvana kao drugi organi čovjekovog tijela, već srce prvo sebi uzima
potrebnu količinu krvi preko koronarnih arterija, a potom snadbijeva krvlju ostale dijelove
organizma, te od njegove sposobnosti zavisi distribucija krvi u čitavom organizmu (1).
Historija izučavanja koronarnih arterija vodi nas u daleku prošlost, naime anatom Sylvius i
njegovi savremenici su smatrali da ljudsko srce ima samo jednu arteriju koja ga opskrbljuje
krvlju. Nešto kasnije, anatom Vesalius (1604. godine) opisuje dvije srčane arterije. Zanimljiva
je činjenica da je genijalni umjetnik i istaknuti anatom Leonardo da Vinči u svoje vrijeme
tvrdio da srce posjeduje dvije koronarne arterije (1).
Pojedini autori, među kojima su najistaknutiji Ognjev i Sigal su srčane arterije i vene zajedno
sa intramuralnim sudovima nazivali i treći krvotok.
Postoje različite varijacije grananja, broja i pravca pružanja koronarnih arterija, pa je važno
poznavati individualne karakteristike srčanih arterija i njihovih anastomoza prilikom vršenja
hirurških intervencija na srcu, kao i pri izboru pravilnih metoda liječenja različitih oboljenja
koronarnih arterija. S druge strane, prisustvo određenih varijacija koronarnih arterija i
postojanje interkoronarnih anastomoza, može imati izuzetno veliki klinički značaj kod
eventualnih patoloških promjena na srčanim arterijama.
Srce kao osnovni organ krvotoka, ima izrazito složenu cirkulaciju u sebi. Naime, srce u svom
zidu posjeduje kompenzatorne mehanizme koji su individualno razvijeni, a služe za
adaptaciju čovjeka na različite životne uslove, što također ima klinički značaj kod patoloških
promjena na srčanom mišiću (1).
1
1.1. Anatomija koronarne cirkulacije
Krv koja prolazi srčanim ventrikulima i atrijima pripada funkcionalnom krvotoku srca
i ne može prehraniti debeli srčani zid. Zbog toga srčani mišić, koji ima velike energetske
zahtjeve za svoj rad, opskrbljuje posebni hranidbeni krvotok, koji dolazi putem srčanih
arterija. Srce opskrbljuju dvije arterije, desna i lijeva koronarna arterija (Slika 1). Obje su
grane aorte i polaze iz udubljenja polumjesečastih listova aortalnog zalistka. Idu koronarnim
žlijebom, prema kojem su dobile i ime, i u njemu se granaju. Obje daju male krvne žile, vasa
vasorum, za opskrbu uzlaznog dijela aorte.
Desna koronarna arterija (A. coronaria dextra) polazi iz desnog aortalnog sinusa. U
koronarnom žlijebu je usmjerena prema desnoj strani, te dolazi na stražnju stranu srca. Daje
prvo ogranak za conus arteriosus, r. coni arteriosi, ogranke za desni atrij, rr. arteriales, i
sinusatrijalni čvor, r. nodi sinuatrialis. Potom daje ogranke za zid desne komore, r.
marginalis dexter, a na početku stražnjeg interventrikularnog žlijeba daje najveći ogranak, r.
interventricularis posterior, koji kroz žlijeb dolazi do vrha srca. Ta grana daje grane za
mišićni dio interventrikularne pregrade, rr. interventriculares septales, i poseban ogranak za
atrioventrikularni čvor, r. nodi atrioventricularis. Desna koronarna arterija opskrbljuje desni
atrij, desni ventrikul, interventrikularni septum, sinusatrijalni i atrioventrikularni čvor.
Opskrbljuje i različit dio lijevog atrija i ventrikula.
Lijeva koronarna arterija (A. coronaria sinistra) polazi iz lijevog aortalnog sinusa, a u
koronarnom žlijebu je usmjerena prema lijevo i nazad, između glavnog stabla plućne arterije i
lijevog atrija. Dolazi na prednju stranu srca gdje se dijeli na dva veća ogranka, r.
interventricularis anterior i r. circumflexus (2).
Lijeva koronarna arterija se dijeli na proksimalni segment (od polazišta do odvajanja prve
perforantne arterije), srednji segment (od odvajanja prve septalne perforantne arterije do
napola puta od vrha lijevog ventrikula) i distalni segment (od pola puta do samog vrha).
Uobičajena dužina joj iznosi od 10 cm do 13 cm (3).
R. interventricularis anterior, leži u prednjem interventrikularnom žlijebu i dopire do vrha
srca, zavija oko njega i dolazi na stražnju stranu srca. Daje ogranak za conus arteriosus, r.
coni arteriosi, za prednju stranu lijeve komore, r. lateralis, i prednju stranu mišićnog dijela
interventrikularne pregrade, rr. interventriculares septales. 2
R. circumflexus je u koronarnom žlijebu usmjeren lijevo i natrag, te se potom koso spušta po
lateralnom i stražnjem zidu lijevog ventrikula. Daje ogranke za lijevi atrij, rr. atriales, i
stražnju stranu lijevog ventrikula, r. posterior ventriculi sinistri.
Uz lijevi rub srca ide marginalna grana, r. marginalis sinister. Cirkumfleksna grana obično
anastomozira sa završecima desne koronarne arterije.
Lijeva koronarna arterija opskrbljuje veći dio lijevog srca, prednju polovinu septuma,
uključujući i atrioventrikularni snopić. Može sudjelovati u opskrbi, ili biti jedina krvna žila za
sinusatrijalni i atrioventrikularni čvor (2).
Slika 1. Koronarne arterije humanog srca
(Preuzeto iz reference br. 4)
3
1.2. Embriologija koronarnih arterija
Embrionalni razvoj koronarnih arterija neophodan je za bolje razumjevanje anomalija
koronarnih arterija.
Tri osnovna elementa za razvoj koronarnih arterija: (1) sinusoidi, (2) vaskularna endotelna
mreža in situ i (3) srčani pupoljci na aortalnim sinusima (Slika 2).
Slika 2. Šematski prikaz komponenti uključenih u embriogenezu koronarnih arterija (Preuzeto iz reference br. 6)
AO: aorta, PA: plućna arterija, B: srčani pupoljci, S: stablo desne, cirkumfleksne i lijeve descendentne koronarne arterije, Sin: sinusoidi.
Sinusoidi su proširenje trabekula spongioznog tkiva u razvijajući miokard, formirani u
subepikardnom prostoru u prvim nedeljama razvoja fetusa. To su mjesta metaboličke
razmjene između krvi u srčanim šupljinama i srčanog mezenhima.
Srčani bulbus se dijeli na aortu, plućnu arteriju i dvije koronarne arterije koje nastaju od
nepodijeljenog proksimalnog dijela. Mjesta nastanka srčanih pupoljaka su locirana na desnom
i lijevom sinusu Valsavae.
4
Nakon kompletirane aortno-pulmonalne podjele, srčani pupoljci i in situ vaskularna mreža se
spajaju i srčana cirkulacija počinje da snadbijeva miokard krvlju.
Koronarne arterije se razvijaju unutar epikardijalnih atrioventrikularnih i interventrikularnih
žlijebova i njihovi proksimalni dijelovi urastaju u aortne valvularne sinuse (5).
Lijeva koronarna arterija se razvija iz lijevog stražnjeg kvadranta proksimalnog srčanog
bulusa, dok se desna koronarna arterija razvija iz desne strane.
Velike koronarne arterije dosežu aortnu povezanost nakon aortno-pulmonalno rotacije, tako
da je lokacija aortnog korjena u odnosu na srčanu bazu odgovorna za usklađivanje između
koronarnih arterija i njihovog sinusoidnog porijekla.
Postoji stroga veza između raspodjele i veličine velikih epikardijalnih koronarnih arterija i
stepena njihovog zavisnog miokarda. Nedostatak srčanog krvnog protoka prilikom srčanog
razvoja bi uzrokovao hipoplaziju miokarda, koja bi uzrokovala hipoplaziju arterija na tom
specifičnom dijelu.
Poslije odvajanja trunkusa formirana su srčana ušća, dok distalne koronarne arterije ostaju kao
labava mreža sve do razvoja miokardne mase u kasnijim stadijumima. Sinusoidna mreža
postepeno se smanjuje, i iako su trabekule prisutne u razvijenom srcu, njihove veze sa
koronarnim arterijama su male i fiziološki zanemarive i njihov protok je usmjeren ka srčanim
šupljinama.
Abnormalnosti u razvoju srčanih pupoljaka ili endotelne mreže su odgovorne za anomalije
srčanih arterija. Ostaci sinusa rezultiraju razvojem srčanih fistula (3, 6, 7, 8, 9, 10).
5
1.3. Definicija normalne anatomije koronarnih arterija i njihovih varijacija
Definisanje šta je normalna anatomija koronarnih arterija predstavlja izazov. Neke
normalne osobine mogu biti opisane numeričkim terminima (npr: broj koronarnih ušća, njihov
promjer), dok je u nekim slučajevima potreban kvalitativan opis. Angelini i saradnici su
predložili da opišu kao "normalno" svaku karakteristiku sa učestalosti većoj od 1% u opštoj
populaciji.
Odlike koronarnih arterija možemo podijeliti u dvije skupine:
1. Normalna koronarna anatomija, definisana je kao bilo koja morfološka karakteristika
opisana u više od 1% uzoraka. Ova grupa obuhvata i normalne anatomske varijacije,
definisane kao alternativne i relativno neobične morfološke osobine koje su primećene
kod više od 1% populacije.
2. Anomalna koronarna anatomija, definisana je kao morfološka osobina pronađena u
manje od 1% populacije (11, 12, 13).
U literaturi su korišteni brojni termini koji opisuju varijacije u koronarnoj anatomiji, kao
npr: abnormalna, ektopična, atipična, anomalna, aberantna, sporedna. Varijante se odnose na
jednostavne varijacije u strukturnoj anatomiji (14).
Anatomske varijacije se definišu kao određena odstupanja od „normalne“, uobičajene
morfologije, koje ne uzrokuju nikakve veće smetnje, odnosno, ne dovode do poremećaja
funkcije (15).
Koronarne arterije pokazuju brojne varijacije, prije svega varijacije svog toka i načina
ramifikacije, a relativno česta varijacija je i povećanje broja koronarnih arterija, odnosno,
prisustvo prekobrojnih srčanih arterija (13, 16).
6
1.4. Varijacije koronarnih arterija
1.4.1. Varijacije tipa arterijske vaskularizacije srca
Tip arterijske vaskularizacije srca određen je načinom grananja koronarnih arterija po
dijafragmalnom zidu srca. Naime, ona srčana arterija koja daje r. interventricularis posterior,
a zatim ukrstivši stražnju međukomornu brazdu i srednju srčanu venu prelazi na suprotnu
stranu koronarne brazde i grana se po stražnjem zidu suprotne komore, smatra se
dominantnom, odnosno, određuje tip vaskularizacije srca (1, 17, 18).
Desni tip arterijske vaskularizacije (68-85%) je onaj kod kojeg desna koronarna arterija
daje r. interventricularis posterior i r. nodi atrioventricularis, prelazi u lijevu polovinu
koronarne brazde i grana se po dijafragmalnom zidu lijeve komore srca.
Slika 3. Desni tip arterijske vaskularizacije
(disekcioni preparat sa Katedre za anatomiju)
1. Arteria coronaria dextra; 2. Ramus interventricularis posterior; 3. Ramus horizontalis;
4. Ramus nodi atrioventricularis; 5. Vena cardiaca media 7
S obzirom na veličinu područja stražnjeg zida lijeve komore kojeg vaskulariziraju ogranci
desne koronarne arterije, ovaj tip arterijske vaskularizacije se dijeli na tri podtipa: izraziti
desni, srednje desni i slabo izraženi desni tip (18). U slučajevima izrazito desnog tipa
arterijske vaskularizacije srca, desna koronarna arterija uz stražnju trećinu međukomorne
pregrade i atrioventrikularnog čvora, vaskularizira stražnji zid i desne i lijeve komore, a lijeva
koronarna arterija završava na tupom rubu srca kao r. marginalis sinister. Kada je prisutan
slabo izraženi desni tip vaskularizacije srca ogranci desne koronarne arterije se granaju po
malom dijelu stražnjeg zida lijeve komore u blizini stražnje međukomorne brazde.
Lijevi tip arterijske vaskularizacije (10-15%) je onaj kod kojeg cirkumfleksna grana lijeve
koronarne arterije, pored grana za stražnju trećinu međukomorne pregrade i atrioventrikularni
čvor, daje grane i za manju ili veću površinu dijafragmalnog zida desne komore.
Slika 4. Lijevi tip arterijske vaskularizacije
(disekcioni preparat sa Katedre za anatomiju)
1. Ramus circumflexus; 2. Ramus interventricularis posterior;
3. Ramus nodi atrioventricularis; 4. Vena cardiaca media 8
Također, i lijevi tip vaskularizacije može biti izraziti, srednje ili slabo izražen, a što ovisi od
toga koliko veliko područje stražnjeg zida desne komore dobiva vaskularizaciju od
cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije (19).
Simetrični tip arterijske vaskularizacije (15-25%) prisutan je kod srca kod kojih je
vaskularizacija stražnjeg zida skoro jednako raspodjeljena između desne i lijeve koronarne
arterije. Simetrični tip arterijske vaskularizacije može se javiti u dvije varijante.
Slika 5. Simetrični tip arterijske vaskularizacije
(disekcioni preparat sa Katedre za anatomiju)
1. Ramus nodi atrioventricularis; 2. Arteria coronaria dextra; 3. Ramus interventricularis
posterior
9
Kod češće varijante ovog tipa, desna koronarna arterija daje stražnju interventrikularnu granu
i ogranak za usku, septumu blisku traku dijafragmalnog zida lijeve komore, a cirkumfleksna
grana lijeve koronarne arterije daje ogranke koji se granaju po čitavom stražnjem zidu lijeve
komore. Kod druge varijante, tzv. pravog simetričnog tipa, postoje dvije stražnje
međukomorne grane, s tim da jedna potiče od desne, a druga od cirkumfleksne grane lijeve
koronarne arterije (17, 18, 19).
Navedeni tipovi arterijske vaskularizacije srca imaju poseban klinički značaj, jer mogu uticati
na intenzitet i tok koronarne insuficijencije i njene manifestacije. Tako, u slučajevima lijevog
tipa arterijske vaskularizacije, kod smanjenog protoka kroz lijevu koronarnu arteriju, nastaje
ishemija cijelog septuma i važnih dijelova sprovodnog sistema srca. Kod desnog tipa
vaskularizacije, ta ishemija se može zaustaviti preko septalnih grana desne koronarne arterije,
odnosno njenog r. interventricularis posterior-a.
1.4.2. Varijacije grananja glavnog stabla lijeve koronarne arterije
Glavno stablo lijeve koronarne arterije nakon kraćeg toka, najčešće se dijeli na dvije
grane, r. intervenrticularis anterior i r. circumflexus, i to se označava kao bifurkacija
(1, 2, 9). Glavno stablo lijeve koronarne arterije može da nedostaje u oko 1% slučajeva, pa u
takvim slučajevima r. interventricularis anterior i r. circumfexus izlaze direktno iz lijevog
aortnog sinusa (sinus Valsavae sinister) (20). Pod varijacijom grananja glavnog stabla lijeve
koronarne arterije, opisuje se svaka pojava dodatne grane glavnog stabla pored dvije već
opisane, pa tako pojava treće grane glavnog stabla se označava kao trifurkacija, dok se pojava
četvrte grane označava kao kvadrifurkacija. Ova treća grana glavnog stabla lijeve koronarne
arterije najčešće se obilježava kao r. diagonalis (1), mada pojedini autori ovu granu
obilježavaju i kao r. intermedius (17).
Ramus diagonalis
Ramus diagonalis se odvaja od glavnog stabla lijeve koronarne arterije i prostire se
dijagonalno po prednjem zidu lijeve komore, između r. interventricularis anterior-a i r.
circumflexus-a, odnosno u uglu kojeg prave ove dvije arterije, tako da se njegovo područje
vaskularizacije djelimično preklapa sa područjem vaskularizacije navedenih grana (6).
10
Prisustvo ramus diagonalis-a obezbjeđuje perfuziju dijela miokarda prednjeg zida lijeve
komore, koji je u njegovom odsustvu opskrbljen samo putem ogranaka od r. interventricularis
anterior-a i r. circumflexus-a. Zbog toga će, u slučaju insuficijencije r. interventricularis
anterior-a ili r. circumflexus-a, a u prisustvu ramus diagonalis-a nastati manji defekt u
perfuziji prednjeg zida lijeve komore (21).
Slika 6. Trifurkacija glavnog stabla lijeve koronarne arterije
(disekcioni preparat sa Katedre za anatomiju )
1. Ramus interventricularis anterior; 2. Ramus diagonalis; 3. Ramus circumflexus
Brojni anatomi su se bavili proučavanjem karakteristika ramus diagonalis-a. Utvrdili su da je
on veoma varijabilan u dužini, toku i načinu grananja (22, 23, 24, 25).
11
Njegov tok može da bude jako kratak, ali također može da bude veoma dug, tako da ponekad
doseže i do vrha srca. Ramus diagonalis također pokazuje varijacije u načinu grananja, i u
nekim slučajevima daje brojne grane, dok je u drugim slučajevima slabo razgranat (25).
Dužina ramus diagonalis-a je udaljenost između njegovog ishodišta u uglu grananja glavnog
stabla lijeve koronarne arterije i njegove penetracije u miokard lijeve komore (24). U
istraživanju koje je sproveo Baptista dužina ramus diagonalis-a je varirala između 9.34 i
101.23 mm, sa prosjekom od 34.01 mm (22). Craincianu je u svojim studijama zaključio da
dužina ramus diagonalis-a varira između 30 i 70 mm i da ponekad doseže do vrha srca (23).
Relativna dužina ramus diagonalis-a je njegova dužina u odnosu na dužinu lijeve komore i
ona obično varira između 21 i 40% (22).
Prisustvo ramus diagonalis-a je posebno značajno kada on u stanjima izražene koronarne
insuficijencije formira anastomoze sa drugim granama glavnog stabla lijeve koronarne arterije
(r. interventricularis anterior i r. circumflexus), te preko tih anastomoza ublažava ishemiju
prednjeg zida lijeve komore (23). Anastomoze koje formira ramus diagonalis sa
r. interventricularis anterior-om i r. circumflexus-om spadaju u intrakoronarne anastomoze
(26).
1.4.3. Prekobrojne srčane arterije
Srce najčešće vaskulariziraju dvije koronarne arterije, desna i lijeva (arteria coronaria
dextra et arteria coronaria sinistra). Nekada su pristune i prekobrojne ili pridodatne srčane
arterije. Prekobrojna koronarna arterija, koja polazi samostalno iz desnog sinusa aorte (sinus
Valsavae dexter) i ide kroz subepikardno masno tkivo pulmonalnog konusa i prednje strane
desne komore (Slika 7), označava se kao treća koronarna arterija, konusna arterija,
preinfundibularna arterija ili nježna arterija Vienssens-a (23, 27, 28).
Miyazaki (29) smatra da se polazište treće koronarne arterije najčešće nalazi na poziciji 8, 9 i
10 sati na aortalnom sinusu.
Podaci o učestalosti treće koronarne arterije su dosta različiti, od 1,5% i 8%, koliko navode
Lo (30) i Kurija (31), pa sve do 62% po nalazima Hadžiselimovića.
12
Slika 7. Treća koronarna arterija
( disekcioni preparat sa Katedre za anatomiju)
1. Arteria coronaria dextra; 2. Arteria coronaria tertia
Treća koronarna arterija često anastomozira sa ogrankom prednje međukomorne grane i
obrazuje Vienssens-ov arterijski prsten. Ovaj prsten predstavlja značajan put kolateralnog
krvotoka, u uslovima koronarne insuficijencije (32, 33, 34). U nekim slučajevima, treća
koronarna arterija se pruža prednjom stranom desne komore i dopire gotovo do vrha srca,
vaskularizirajući skoro čitav prednji zid desne komore (27).
Opisani su slučajevi anastomoze treće koronarne arterije sa dijagonalnom granom lijeve
koronarne arterije (35) kao i sa granama desne koronarne arterije (36).
Kod pacijenata sa okluzivnom bolesti koronarnih arterija, poželjno je uraditi i selektivnu
angiografiju treće koronarne arterije. Na taj način se otkrivaju anastomoze ove arterije sa
granama drugih arterija, a koje su ostale nezapažene na standardnim angiografijama lijeve i
desne srčane arterije (37, 38).
13
Veoma rijetko može biti prisutna i četvrta koronana arterija. U tom slučaju obje prekobrojne
arterije najčešće polaze iz desnog sinusa aorte, otvorima prečnika od 0,5-2,5 mm (30, 31).
Poznavanje prisustva i distribucije prekobrojnih srčanih arterija je značajno za pravilnu
interpretaciju koronarnih angiograma, procjenu težine i ishoda koronarne insuficijencije, te
adekvatno planiranje i izvođenje hirurške revaskularizacije miokarda (39).
1.4.4. Miokardni most
Koronarne arterije čovjeka i njihove primarne i sekundarne grane imaju najčešće
subepikardijalni tok. One se nalaze ispod tankog visceralnog lista epikardijuma, u tzv.
subepikardijalnom prostoru i normalno ne ulaze u miokard.
Ponekad, kraći ili duži segment epikardijalne koronarne arterije ili njene grane može biti
prepokriven i/ili obavijen tanjim ili debljim slojem miokardnih vlakana, odnosno moglo bi se
reći da koronarna arterija na svom putu može da ponire u miokard i da se potom vrati u
subepikardijum. Mišićna vlakna koja prepokrivaju koronarnu arteriju nazivaju se miokardni
most, dok se intramiokardni segment koronarne arterije naziva „tunel“ segment (40).
Podaci o učestalosti miokardnih mostova su dosta različiti, i prvenstveno ovise o metodi koja je
upotrebljena za njihovu detekciju. Učestalost miokardnih mostova utvrđenih disekcionom
metodom kreće se od 34,5% (41), 52% (Hadžiselimović) i sve do 86% koliko navodi Polaček
(42). Slična učestalost utvrđena je metodom MDCT (multidetetektorska kompjuterizovana
tomografija). Rezultat koronarne angiografije pokazuje dosta manju učestalost miokardnih
mostova koja se kreće od 0,4 do 12% (43, 44).
Miokardni mostovi se angiografski detektuju indirektno tj. na osnovu „mliječnog efekta“, tj.
sistolne redukcije lumena, tako da na njihovu detekciju utiču brojni faktori: morfološke
karakteristike samih mostova, stepen kontraktilnosti miokarda, pristustvo subokluzije ili okluzije
odgovarajućih grana koronarnih arterija. Stoga mnogi od prisutnih mostova ne budu uočeni
ovom metodom. Najčešća lokalizacija miokardnih mostova je r. interventricularis anterior i to
njegova srednja ili proksimalna trećina. Dužina miokardnih mostova varira od 3 do 69 mm, dok
vrijednosti debljine iznose 0,15 do 5 mm (45, 46, 47, 48).
Miokardni mostovi su dugo vremena smatrani varijacijom toka koronarnih arterija bez kliničkog
značaja.
14
Međutim, kako je krajem prošlog stoljeća, upotrebom kvantitativne koronarne angiografije i
intrakoronarnog ultrazvuka dokazano da se sistolna redukcija lumena poniruće arterije,
uzrokovana kontrakcijom vlakana miokardnog mostova, održava i u prvoj trećini pa i polovini
dijastole, koja je dominatna faza u perfuziji miokarda, postalo je jasno da miokardni mostovi
mogu dovesti do koronarne insuficijencije. Od tada su se miokardni mostovi našli u žiži
interesovanja brojnih istraživača. Opisani su brojni slučajevi kod kojih je prisustvo miokradnih
mostova dovelo do angine pektoris, poremećaja srčanog ritma, infarkta miokarda, pa čak i
iznenadne srčane smrti (49, 50, 51, 52) dok s druge strane, prisustvo miokardnih mostova kod
nekih osoba ostaje asimptomatsko tokom čitavog života. Istraživanja potvrđuju da su morfološke
karakteristike miokardnih mostova glavni faktori od kojih ovisi da li će miokardni mostovi ostati
asimptomatski (tada se smatraju varijacijom) ili će dovesti do koronarne insuficijencije i njenih
kliničkih konsekvenci (tada se smatraju anomalijom).
Slika 8. Prikaz poniruće koronarne arterije, „tunel“ segmenta i miokardnog mosta (Preuzeto iz reference br. 53)
(Šema lijevo prikazuje prisustvo miokardnog mosta na srednjem dijelu ponirućeg ramus interventricularis anterior-a, dok je na desnoj šemi uzdužno otvorena lijeva komora i vidi se „tunel“ segment; donja šema prikazuje transverzalni presjek prednjeg zida lijeve komore i u
njemu, na izvjesnoj dubini, uronjen „tunel“ segment.)
15
1.4.5. Oštro odvajanje lijeve cirkumfleksne arterije
Angelini i saradnici (54) definisali su oštro odvajanje lijeve cirkumfleksne arterije kao
koronarnu varijaciju kada je ugao između glavnog stabla lijeve koronarne arterije i lijeve
cirkumfleskne arterije ≤ 45º, u lijevoj prednjoj kosoj / kaudalnoji / ili desnoj prednjoj kosoj /
kaudalnoj angiografskoj projekciji. Smatra se da porijeklo i dužina glavnog stabla lijeve
koronarne arterije predstavlja bitan faktor u ovoj varijaciji, jer oštro odvajanje lijeve
cirkumfleksne arterije može biti izazvano uobičajenom distalnom tačkom porijekla tako da
lijeva cirkumfleksna arterija zauzima proksimalni tok prema nazad da bi se pridružila
normalnoj distalnoj lijevoj cirkumfleksnoj arteriji. Incidenca ove varijacije je oko 2%.
Slika 9. Oštro odvajanje lijeve cirkumfleksne arterije
(Preuzeto iz reference br. 54)
16
1.5. Anomalije koronarnih arterija
Anomalije koronarnih arterija se definišu kao koronarni obrazac rijedak među općom
populacijom. Smatra se da 26% koronarnih anomalija uključuje neku vrstu abnormalnosti
korijena aorte, npr. bikuspidalni aortalni zalistak (3, 11, 12, 13). Incidenca anomalija
koronarnih arterija varira u literaturi, što je vjerovatno odraz varijabilnosti u definisanju šta je
to anomalija, a šta normalna varijanta. Na varijabilnost utiče i metoda koja je upotrebljena za
njihovu detekciju. Rezultati studija koji su sprovedeni na pacijentima podvrgnutim koronarnoj
angiografiji izvještavaju o učestalosti koronarnih anomalija od 0,3 do 5,6%, dok je učestalost
utvrđena pri rutinskim autopsijama oko 1%. Jedna od najčešćih anomalija koronarnih arterija
je odvojeno porijeklo lijeve descendentne arterije (LAD) i lijeve cirkumfleksne arterije
(LCX), sa incidencom od 0,41%. Sljedeća po učestalosti anomalija koronarnih arterija je kada
se lijeva cirkumfleksna arterija (LCX) odvaja od desne koronarne arteije (RCA), sa
incidencom od 0,37% (3, 12, 20, 55, 56). Iako su anomalije koronarnih arterija relativno
rijetke, one su drugi najčešći uzrok iznenadne srčane smrti među mladim atletičarima. Smatra
se da je rizik od iznenadne srčane smrti u srednjoj životnoj dobi ili kod starijih osoba sa
slučajno otkrivenom koronarnom anomalijom bio skoro zanemariv.
Anomalije koronarnih arterija se mogu klasificirati kao:
1. Anomalije sa ishemijom – npr. anomalno porijeklo lijeve koronarne arterije iz
plućne arterije, atrezija koronarnog ušća.
2. Anomalije sa blago izraženom ishemijom - ova grupa anomalija koronarnih
arterija samo ponekad uzrokuje kritične kliničke konsekvence.
3. Anomalije bez ishemije - ova grupa čini većinu anomalija koronarnih arterija
i nije vezana za kliničke konsekvence.
Klinički simptomi pacijenata sa koronarnom anomalijom variraju ovisno o kategoriji
anomalije. Osim ishemije, mogu se desiti i druge kliničke posljedice vezane za anomalije
koronarnih arterija. Fistule mogu izazvati povećanje volumena, dok distorzija aortalnog
korijena se može naći kod pacijenata sa velikim koronarnim fistulama ili aneurizmama
(3, 11, 12, 55, 57, 58, 59, 60).
Mnogi autori preferiraju kategorizaciju anomalija koronarnih arterija na osnovu anatomskih
karakteristika, a ne funkcionalnog i kliničkog značaja istih. 17
Brojne su šeme za klasifikaciju, a jedna od najčešće korištenih je ona koju su predložili
Adriana DM Villa i saradnici (Tabela 1).
Tabela 1. Klasifikacija anomalija koronarnih arterija na osnovu anatomskih osobina (61)
Anomalije koronarnih arterija
Ušća Atrezija ušća Greben sličan zalisku
Porijekla Od PA
Od aorte
SCA RCA LMCA LAD LCX
RCA od PA LMCA od PA LAD od PA Sve od PA Akcesorna kor.od PA SCA od LSV SCA od RSV Ektopična RCA od RSV RCA od LSV RCA od PSV LMCA od PSV LAD od RCA LAD od RSV LCX od RSV LCX od RCA
Duplikacija Duplikacija RCA Duplikacija LAD Duplikacija LCX
Kongenitalno odsustvo
Kongenitalni nedostatak LMCA Atrezija LMCA Kongenitalni nedostatak LCX
Hipoplazija Hipoplazija RCA i LCX
Završetka Fistule Sistemsko završavanje
18
1.5.1. Anomalije ušća
1.5.1.1. Atrezija ušća
Zbog koronarne hipoplazije ušća ili atrezije (Slika 10) može se desiti da tokom
fetalnog ili neonatalnog života koronarne arterije budu opstruirane ili potpuno začepljene.
Distalno koronarno korito je u ovom slučaju opskrbljeno kolateralama sa suprotne strane.
Kongenitalna atrezija se mora razlikovati od jedne koronarne arterije, situacije koja uključuje
ektopično porijeklo koronarne arterije iz suprotnog koronarnog sistema. Atrezija koronarnog
ušća se obično povezuje sa ishemijskim manifestacijama. Karadag i saradnici (62) su prijavili
slučaj 34-godišnjeg muškarca sa 10-godišnjom historijom angine pektoris. Miokardijalna
perfuziona scintigrafija, je u ovom slučaju bila jedini abnormalni nalaz koja je pokazala
defekt u perfuziji donjih zidova.
Koronarni angiogram je pokazao nedostatak ušća desne koronarne arterije i punjenje desne
koronarne arterije kroz kolateralne krvne sudove iz lijevog sistema. CT je pokazao hipoplaziju
proksimalnog segmenta desne koronarne arterije, što predstavlja karakterističan detalj
kongenitalne atrezije ušća (6, 62, 63).
Slika 10. Slučajevi kongenitalne atrezije
(Preuzeto iz reference br. 62) (Kompjuterizirana tomografija otkriva kongenitalnu atreziju ušća desne koronarne arterije,
hipoplastičnu desnu koronarnu arteriju koja završava slijepo (crna strelica) i kolaterale od lijevog koronarnog sistema (bijela strelica). RCA: Desna koronarna arterija, LMA: Lijeva glavna koronarna
arterija, RCA: Desna koronarna arterija, D1: Prva dijagonalna grana, OM1: Grana tupog ugla)
19
1.5.1.2. Greben sličan zalisku
Frescura i saradnici (64) su opisali slučajeve sa normalnim porijeklom koronarnih
arterija, ali sa stenozom koronarnog ušća koja se može pripisati grebenu u obliku zaliska koji
je nastao kao posljedica pregiba u elastičnoj tunici mediji aorte. Zalisni greben ušća stvaraju
zidovi aorte i koronarne arterije, koje kada se sretnu i formiraju otvor ušća. Greben ušća se
prepoznaje samo nakon smrti. Ova anomalija se smatra mogućim uzrokom iznenadne srčane
smrti, ako je površina grebena viša od 50% od područja lumena koronarnog ušća. Smatra se
da se zalisni greben ušća ponaša kao okluzivni zalistak tokom dilatacije korijena aorte,
stvarajući predispoziciju za miokardijalnu ishemiju.
1.5.2. Anomalije porijekla
1.5.2.1. Anomalije porijekla iz plućne arterije
1.5.2.1.1. Porijeklo lijeve koronarne arterije iz plućne arterije
Anomalno porijeklo lijeve koronarne arterije iz plućne arterije (ALCAPA) je poznato i
kao Bland-White-Garland sindrom od eponima autora koji su ga prvi opisali 1956 godine.
ALCAPA je rijetka kongenitalna anomalija koronarnih arterija sa incidencom od 0,008%.
Kod ove anomalije glavno stablo lijeve koronarne arterije formira anastomoze sa desnom
koronarnom arterijom, koja je često dilatirana. Već u prvom mjesecu života, fiziološka
pulmonalna hipertenzija uglavnom očuva anterogradni protok u lijevoj koronarnoj arteriji,
tako da su novorođenčad asimptomatska. Padom pulmonalnog pritiska, dolazi do lijevo-
desnog šantiranja od visokog pritiska lijevog koronarnog arterijskog sistema do plućno
arterijskog sistema nižeg pritiska, pa pacijenti postaju simptomatski. Nalazi slikovne
dijagnostike mogu uključivati jako proširene kolateralne arterije i koronarne vene. Alexander
i saradnici (56) su sproveli studiju gdje su svi pacijenti sa ALCAPA imali dodatni nalaz
aortalne koarktacije sa otvorenim ductus arteriosusom. Smatra se da 90% pacijenata sa ovom
anomalijom umire tokom prve godine života, i jako mali broj preživi do odraslog doba. Prema
nekim autorima, to je zbog neadekvatnog razvoja interkoronarnih kolaterala.
Metoda izbora za tretman je hirurška reimplantacija glavnog stabla lijeve koronarne arterije
na aortu (3, 20, 56, 64).
20
Slika11. Anomalno porijeko lijeve koronarne arterije iz plućne arterije
(Preuzeto iz reference br. 65)
1.5.2.1.2. Porijeklo prednje silazne grane lijeve koronarne arterije iz plućne arterije
Porijeklo prednje silazne grane lijeve koronarne arterije iz plućne arterije je jako
rijetka anomalija koronarne arterije sa frekvencom od 0,0008%. Smatra se da ova anomalija
dovodi do miokardijalne ishemije i iznenadne srčane smrti (20, 66).
1.5.2.1.3. Sve koronarne arterije iz plućne arterije
Sve koronarne arterije polaze iz plućne arterije tako da je čitava koronarna cirkulacija
opskrbljena iz pulmonalne arterije. Ova anomalija koronarnih arterija ima jako lošu prognozu
i pacijenti obično umiru tokom prvog mjeseca života. Ova anomalija koronarnih arterija je
također povezana sa otvorenim ductus arteriosusom (kada dolazi do izostanka zatvaranja
fetalne veze između aorte i plućne arterije ubrzo nakon rođenja) i sa drugim velikim
anomalijama srca ili velikih arterija (56, 67).
1.5.2.1.4. Akcesorna koronarna arterija iz plućne arterije
U većini slučajeva akcesorna koronarna arterija o kojoj se radi je konusna arterija. Ova
anomalija nema funkcionalnog značaja (67). 21
1.5.2.2. Anomalije porijekla iz aorte
1.5.2.2.1. Jedna koronarna arterija
Prvi put je ova anomalija je opisana 1903 godine. Jedna koronarna arterija je obično
povezana sa drugim kongenitalnim kardiovaskularnim anomalijama kao što su transpozicija
velikih krvnih sudova, koronarne fistule, bikuspidalni aortalni zalistak i tetralogija Fallot
(55, 67).
Jedna koronarna arterija iz lijevog sinusa Valsavae
U većini slučajeva desna koronarna arterija potiče iz proksimalnog ili srednjeg segmenta
prednje silazne grane lijeve koronarne arterije i obično teče naprijed ka plućnoj arteriji da bi
došla do desnog atrioventrikularnog usjeka ili između velikih krvnih sudova. Ovo je jako
rijetka kongenitalna anomalija i javlja se u 0,024%-0,066% populacije podvrgnute koronarnoj
angiografiji (55, 68). Ova anomalija je rijetko povezana sa drugim kongenitalnim
kardiovaskularnim defektima u odnosu na druge anomalije jedne koronarne arterije.
Jedna koronarna arterija iz desnog sinusa Valsavae
U ovoj anomaliji koronarnih arterija čitav lijevi sistem potiče iz desnog sinusa Valsavae,
odvojeno ili dijeleći isto ušće sa desnom koronarnom arterijom. Porijeklo lijeve koronarne
arterije iz desnog sinusa Valsavae je jako rijetka anomalija sa prevalencom 0,02%-0,05% u
angiografskim studijama (20, 57). Iako je rijetkost, predstavlja jako važan nalaz kod
pacijenata sa iznenadnom srčanom smrti prije 20 godine, obično nakon većeg napora. Većina
pacijenata je asimptomatska prije iznenadne srčane smrti. Prognoza zavisi od anatomskih
podtipova. Anteriorna varijanta je obično benigna, dok je interarterijalni tok potencijalno
najopasnija varijanta.
Baltaxe i saradnici (66) su prijavili slučaj jedne koronarne arterije iz desnog sinusa Valsavae
kod pacijenta sa tetralogijom Fallot, gdje samo sićušna muskularna grana proizilazi iz otvora
u lijevom sinusu Valsavae.
Flessas i saradnici (57) su prijavili slučaj pacijenta sa stabilnom anginom kod koga je nađeno
anomalno porijeklo lijeve koronarne arterije iz desnog sinusa Valsavae sa zajedničkim ušćem
sa desnom koronarnom arterijom.
22
Lijeva koronarna arterija je išla kranijalno i lijevo, prije bifurkacije, a glavno stablo lijeve
koronarne arterije je pratilo interarterijalni tok između korijena aorte i konus arteriosus,
račvajući se odmah nakon izlaska.
Ova anomalija je povezana sa aneurizmom descendentne aorte i sa anomalnim porijeklom
lijeve zajedničke karotidne arterije od proksimalnog dijela neimenovane arterije
(20, 57, 58, 66). Na koronarnom arteriogramu nisu prikazane nikakve koronarne opstruktivne
lezije (Slika 12).
Slika 12. Slučajevi pojedinačne koronarne arterije (Preuzeto iz reference br. 69, 70)
(Slike A-D: Magnetna rezonanca koronarnih arterija, koja pokazuje anomalno porijeklo jedne koronarne arterije iz desnog sinusa Valsalvae kod pacijenta koji se žali na anginu. Slika A: Projekcija
maksimalnog intenziteta (MIP) pokazuje anomalno porijeklo jedne koronarne arterije iz desnog sinusa Valsave (bijele strelice). Slika B: Pokazuje put desne koronarne arterije i lijeve koronarne arterije, kako se križaju ispred vanjskog trakta desnog ventrikula. Slika C: 3D rekonstrukcija srca,
pokazuje anomalno porijeklo jedne koronarne arterije iz aorte i tok desne i lijeve koronarne arterije. Slika D: Koronarna angiografija u desnoj anteriornoj kosoj projekciji, pokazuje anomalno koronarno
stablo. Slike E-H: Slučaj jedne koronarne arterije iz desnog sinusa Valsalve sa interarterijalnim tokom lijeve glavne koronarne arterije i distalno porijeklo lijeve cirkumfleksne (strelice) viđeno na 3D rekonstrukciji multiplanarne kardijalne magnetne rezonance. Ao: Aorta; LCA: Lijeva koronarna arterija; PA: Plućna arterija; RVOT: Desni vanjski tok ventrikula; RA: Desni atrij; LCX: Lijeva
cirkumfleksna arterija; RCA: Desna koronarna arterija; LV: Lijevi ventrikul; RV: Desni ventrikul)
23
1.5.2.2.2. Anomalije porijekla glavnog stabla lijeve koronarne arterije
Glavno stablo lijeve koronarne arterije iz stražnjeg sinusa Valsavae
Ova vrsta anomalije se obično nalazi kod pacijenata sa drugim anomalijama srca i
velikih sudova. Incidenca ove anomalije je 0,0008% i rijetko je povezana sa rizikom od
iznenandne smrti. Nema povezanih kliničkih manifestacija, niti poremećaja perfuzije, te se
može smatrati benignom anomalijom (20, 64, 67).
1.5.2.2.3. Anomalije porijekla prednje silazne grane lijeve koronarne arterije
Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije iz desne koronarne arterije
Porijeklo prednje silazne grane lijeve koronarne arterije je pod uticajem razvoja
pulmonalnog konusa. Kod tetralogije Fallot, hipoplazija pulmonalnog infundibuluma je
povezana sa velikom vjerovatnoćom abnormalnog porijekla prednje silazne grane lijeve
koronarne arterije iz desne koronarne arterije. Baitaxe i saradnici (66) su prijavili slučaj
odvajanja prednje silazne grane lijeve koronarne arterije iz desne koronarne arterije kod
18-godišnjeg muškarca koji je bio podvrgnut reparaciji ventrikularnog septalnog defekta
(6, 66). Ovaj pacijent je imao stabilnu anginu pektoris (Slika 13).
Slika 13. Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije iz desne koronarne arterije
(Preuzeto iz reference br. 3) (Slika A: 3D CT prikaz LAD (strelica) arterije koja izvire iz proksimalne RCA (strijela). Slika B: Šematski prikaz. R: Desni sinus Valsalve; L: Lijevi sinus Valsalve; N: Ne-koronarni sinus; PA:
Plućna arterija)
24
Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije iz desnog sinusa Valsavae
Porijeklo prednje silazne grane lijeve koronarne arterije iz desnog sinusa Valsave ima
frekvencu od 0,03%. Ova anomalija je rijetko povezana sa rizikom od iznenadne smrti (20).
1.5.2.2.4. Anomalije porijekla lijeve cirkumfleksne arterije
Porijeklo lijeve cirkumfleksne arterije iz desnog sinusa Valsavae
Anomalno porijeklo lijeve cirkumfleskne arterije iz desnog sinusa Valsavae prvi put je
opisano 1933 godine. Lijeva cirkumfleksna arterija i desna koronarna arterija mogu nastati iz
zajedničkog ušća ili iz odvojenih ušća. Obično lijeva cirkumfleksna arterija teče retroaortalno
i obezbjeđuje grane za lateralni zid lijevog ventrikula. Ova anomalija je relativno uobičajena
sa procijenjenom frekvencom javljanja 0,32%-0,67%. Ako nema koronarne ateroskleroze,
anomalija se može smatrati benignom (20, 71).
Porijeklo lijeve cirkumfleksne arterije iz desne koronarne arterije
Lijeva cirkumfleksna arterija može nastati kao proksimalna grana desne koronarne
arterije (55, 64, 66). Frekvenca javljanja je oko 0,37% (Slika 14).
Slika 14. Šematsko predstavljanje lijeve cirkumfleksne arterije koja izvire iz desne koronarne arterije (Preuzeto iz reference br. 61)
25
1.5.3. Duplikacije
1.5.3.1. Duplikacija prednje silazne grane lijeve koronarne arterije
U nekoliko slučajeva je prijavljena duplikacija prednje silazne grane lijeve koronarne
arterije. Duplicirane prednje silazne grane lijeve koronarne arterije često mogu poticati od
desne koronarne arterije i imati pre-pulmonalni, septalni ili inter-arterijalni tok (72).
Hemodinamski, ova anomalija nije interesantna, ali njeno prisustvo može komplikovati
hiruršku intervenciju prilikom izvođenja aorto-koronarnog bajpasa ili neke druge operacije na
koronarnim arterijskim sudovima (Slika 15).
Slika15. Duplikatura prednje silazne grane lijeve koronarne arterije kod 52 godišnje žene pri
preoperativnoj procjeni (Preuzeto iz reference br. 72) (3D prikaz slike (A) i kosa aksijalna kompjuterizirana tomografija slike (B) pokazuju dvije
LAD arterije jednake veličine (strelice). Aorta je aneurizmatična. LAD: Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije; Ao: Aorta)
1.5.3.2. Duplikacija lijeve cirkumfleksne arterije
Van der Velden i saradnici (7) su opisali slučaj pacijenta sa bolom u grudima i
historijom infarkta miokarda. Koronarna angiografija je pokazala tri velike koronarne arterije
bez značajnih stenotičnih lezija.
26
Dodatna duplicirana lijeva cirkumfleksa arterija vodila je porijeklo je iz desne koronarne
arterije. Na ušću ovog aberantnog krvnog suda je 90% stenoza. Također, nekoliko malih
koronarnih artero-venskih fistula je nađeno kako proizilaze od velike dijagonalne grane
(Slika 16).
Slika 16. Šematski prikaz duplog cirkumfleksnog koronarnog sistema
(Preuzeto iz reference br. 61) (CX2 anomalna cirkumfleksna arterija izvire iz desne koronarne arterije. RCA: Desna koronarna
arterija; CX: Cirkumfleksna arterija; LAD: Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije)
1.5.4. Kongenitalni nedostatak
1.5.4.1. Nedostatak glavnog stabla lijeve koronarne arterije
Kod ove anomalije glavno stablo lijeve koronarne arterije je odsutno, tako da prednje
silazna grana lijeve koronarne arterije i lijeva cirkumfleksna arterija potiču od odvojenih, ali
susjednih ušća u lijevom sinusu Valsavae. Krvni sudovi inače imaju normalan raspored
distribucije.
27
Ova anomalija je relativno uobičajena, sa frekvencom između 0,41% i 0,67%, a pronalazi se
sa povećanom incidencom kod bolesti aortalnog zaliska ili lijevog tipa vaskularizacije srca
(20, 55, 67).
Ova anomalija ne izaziva hemodinamske poremećaje i smatra se benignom, iako može imati
potencijalno kliničke posljedice ako se ne uoči prilikom operacije ili koronarne kateterizacije
(Slika 17).
Slika 17. Atrezija lijeve glavne koronarne arterije kod 47 godišnje žene sa bolom u grudima
pri naprezanju i pozitivnim rezultatima na stres testu (Preuzeto iz reference br. 72) (3D prikaz pokazuje veliku konusnu arteriju (bijela strelica) kolateralno prednje silaznoj grani lijeve
koronarne arteriji (strijela). LAD arterija i LCX (crvena strelica) su umanjene. LMCA: Lijeva glavna koronarna arterija; LCX:Lijeva cirkumfleksna; LAD: Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije;
Ao:Aorta)
1.5.4.2. Atrezija glavnog stabla lijeve koronarne arterije
Često je pristuna fibrozna veza između prednje silazne grane lijeve koronarne arterije i
lijeve cirkumfleksne arterije arterijskog spoja i lijevog sinusa Valsavae kada je glavno stablo
lijeve koronarne arterije atrezirano. U većini slučajeva se ne može vidjeti lumen, dok je u
nekim slučajevima lumen jako tanak, skoro obliteriran.
28
Često postoje prominentne desno-lijeve kolaterale između koronarnih arterija, iako su ovi
sudovi nedovoljni za oksigenske potrebe lijevog ventrikula.
Prezentacija se dešava rano u prvoj godini života u većini slučajeva, iako postoje slučajevi
odložene prezentacije u odrasloj dobi.
Velika konusna kolateralna grana koja opskrbljuje prednje silaznu granu lijeve koronarne
arterije može imitirati pre-pulmonalni sud (72). Ova anomalija se obično dijagnosticira u
početnom stadiju kod mladih pacijenata, mada su opisani i slučajevi starijih pacijenata (63).
1.5.4.3. Kongenitalni nedostatak lijeve cirkumfleksne arterije
Ovo stanje je prema nekim autorima normalna varijanta, povezana sa anomalnim
porijeklom lijeve cirkumfleksne arterije iz distalne desne koronarne arterije. Kod ove
anomalije koronarnih arterija velika “superdominantna” desna koronarna arterija perfuzira
posterolateralni i lateralni zid, dok prednje silazna grana lijeve koronarne arterije polazi od
lijevog sinusa Valsavae i ima normalnu distribuciju. Kongenitalni nedostatak lijeve
cirkumfleksne arterije je jako rijedak i opisano je vrlo malo slučajeva. Prijavljena incidenca je
između 0,003% (73) i 0,067% (20).
Ova anomalija iako se smatra benignim stanjem može izazvati simptome slične angini
pektoris, naročito nakon napora. Smatra se da bi „steal fenomen“ ili „fenomen krađe“ mogao
objasniti simptome, gdje bi povećana metabolička potreba na teritoriji lijeve cirkumfleksne
arterije izazvala ishemiju na teritorijama prednje silazne lijeve koronarne arterije ili desne
koronarne arterije.
Hongsakul i saradnici (73) su prijavili slučaj nedostajuće lijeve cirkumfleksne arterije kod
52-godišnjaka sa akutnim bolom u grudima i palpitacijama. Višestruke uvećane dijagonalne
grane prednje silazne grane lijeve koronarne arterije su bile prisutne za opskrbu lateralnog
zida lijevog ventrikula zajedno sa superdominantnom desnom koronarnom arterijom sa
njenom posterolateralnom granom koja se nastavljala na teritoriju lijeve cirkumfleksne
arterije (20, 73).
29
1.5.5. Hipoplazija
1.5.5.1. Kongenitalna hipoplazija desne koronarne arterije i lijeve cirkumfleksne arterije
Kongenitalna hipoplazija desne koronarne arterije i lijeve cirkumfleksne arterije se
može opisati kao male arterije sa kratkim tokovima. Kad je desna koronarna arterija
dominantna, lijeva cirkumfleksna arterija je obično jako mala, pa se može smatrati
hipoplastičnom, a slično je i kada je lijeva cirkumfleksna arterija dominantna, a desna
koronarna arterija je jako mala. Međutim, hipoplazija i desne koronarne arterije i lijeve
cirkumfleksne arterije je rijetka. Ova anomalija je opisana kod 17-godišnjakinje koja je
iznenada umrla nakon trke od 3 milje (74) i kod 30-godišnjaka koji je iznenada umro tokom
košarkaške utakmice (75). U drugom slučaju i desna koronarna arterija i lijeva cirkumfleksna
arterija su bile hipoplastične i značajno smanjene dužine (4.5 cm i 2.5 cm) (Slika 18).
Slika 18. Kongenitalna hipoplazija desne koronarne arterije i lijeve cirkumfleksne arterije (Preuzeto iz reference br. 75)
(LAD: Prednje silazna grana lijeve koronarne arterije; Ao:Aorta; LM:Lijeva glavna koronarna arterija; LCX: Lijeva cirkumfleksna; R:Desna koronarna arterija)
30
1.5.6. Anomalije završetka
1.5.6.1. Koronarne fistule i arteriovenske malformacije
Ova anomalija koronarnih arterija je rezultat komunikacija između završetka
koronarne arterije i njenih grana i srčane komore, velikog krvnog suda ili druge vaskularne
strukture. Fistule su uglavnom urođene. Incidenca kod pacijenata koji urade koronarnu
angiografiju je oko 0,3%-0,87%.
Koronarne arterijske fistule sa velikim intrakardijalnim šantovima su rijetke kod odraslih, jer
se danas većina uoči i popravi u djetinjstvu. Fistule koje završavaju u desnoj srčanoj komori
čine 60% slučajeva. Koronarne fistule i arteriovenske malformacije obično imaju benigni
klinički tok i većina pacijenata je asimptomatska.
Međutim, pacijenti obično u petoj ili šestoj deceniji života mogu dobiti simptome koji se
prezentuju iznenadnom srčanom smrti, miokardijalnom ishemijom, pulmonalnom
hipertenzijom, srčanim zatajenjem, aritmijom, rupturom ili endokarditisom. Fistule koje se
dreniraju u komore desnog srca funkcioniraju kao lijevo-desni šantovi i mogu rezultirati
prepunjavanju volumena desnog ventrikula.
Koronarne fistule mogu izazvati ishemiju na dva načina:
• Prvo, može postojati krađa krvotoka u fistulozni trakt iz normalnih koronarnih grana,
što dovodi do ishemije i rijetko do infarkta
• Drugo, može doći do stenoze sekundarnih bočnih grana. Krađa može biti stalna,
izazvana velikim fistuloznim traktom, koja isto tako hrani nutritivne grane ili prima
kolateralne sudove koji potiču iz suprotnih krvnih sudova, ili epizodična, izazvana
fiziološkim faktorima koji povećavaju šantirajući protok u fistulu na račun nutritivnog
toka.
Hirurškom zatvaranju na mjestu drenaže trebali bi da se podvrgnu simptomatski pacijenti sa
velikim fistulama. Nema saglasnosti o tome da li asimptomatske koronarne fistule trebaju biti
tretirane ili ne (3, 11, 20, 66, 72).
31
1.5.6.2. Sistemsko završavanje
Kod ove anomalije koronarna arterija završava u sistemskoj arteriji. Ovu anomaliju
treba razlikovati od fistule, jer u ovom slučaju koronarna arterija nije uvećana i zavijena jer
nema značajnije razlike pritiska između nje i sistemske arterije. Sistemsko završavanje
koronarnih arterija je rijetka anomalija, ali neki autori smatraju da se prevalenca može
podcijeniti jer su uključeni sudovi malog kalibra i teško ih je identifikovati. U nedostatku
gradijenta pritiska, kao što je kod stenoze, koronarno-sistemska komunikacija je od velikog
značaja (72)
1.6. Dijagnostičke metode
Koronarna angiografija se i dalje smatra referentnim standardom za evaluaciju anomalija i
varijacija koronarnih arterija. Koronarna angiografija je invazivna, pa prema tome nosi rizik
ili što je važnije pruža samo dvodimenzionalni prikaz koronarnog toka (76). Vrši se
uvođenjem posebno konfiguriranih katetera retrogradnim putem u korijen aorte i
ubrizgavanjem kontrasta prikazuje se desna i lijeva koronarna arterija iz nekoliko projekcija.
Također, dobro se uočavaju individualne varijacije koronarnih arterija (77).
Slika 19. Koronarna angiografija, trifurkacija glavnog stabla lijeve koronarne arterije
(preuzeto sa www.pcr.online.com, 11.05.2018.) 32
Transtorakalni ehokardiogram (TTE) može vizualizirati anomalne koronarne arterije
neinvazivno. Međutim, incidenca anomalonog porijekla koronarne arterije (AOCA) na
transtorakalnom ehokardiogramuje bila 0,17%, značajno manja u odnosu na incidencu od
1,07% na koronarnoj angiografiji. Transtorakalni ehokardiogram je ograničen u identifikaciji
koronarnih arterija sa intramuralnim tokom. Trans-ezofagealna ehokardiografija može
detektovati anomalije porijekla kod koronarnih arterija. Međutim, ovo su obično slučajna
otkrića.
Kompjuterska tomografija (CT) se trenutno smatra dijagnostičkim standardom za
identifikaciju i vizualizaciju anomalija koronarnih arterija. Koronarni arterijski CT nudi
najbolje performanse u vidu prostorne rezolucije i kontrasta slike.
Rasprostranjena upotreba je ograničena zbog doze jonizirajućeg zračenja i upotrebe
kontrastnih sredstava, s obzirom da je većina pacijenata jako mlada. Nedavno istraživanje je
pokazalo da je prevalenca anomalija koronarnih arterija mnogo viša kod CT nego kod
koronarne angiografije, sugerirajući moguće podcjenjivanje anomalija koronarnih arterija
bazirano na invazivnoj angiografiji (76).
Slika 20. Multislice CT, trodimenzionalni prikaz koronarnog stabla
(preuzeto sa http.//phc.org.au/, 11.05.2018.) 33
Srčana magnetna rezonanca (CMR) može vizualizirati porijeklo koronarnih arterija
neinvazivno, bez jonizirajućeg zračenja i kontrastnih sredstava. Međutim, zbog prostorne
rezolucije, sposobnost CMR da vizualizira manje koronarne grane je i dalje ograničavajući
faktor koji sprečava potpunu ocjenu koronarnih arterija koristeći ovaj modalitet
(3, 12, 57, 64, 78).
2. DISKUSIJA
Varijacije koronarnih arterija predmet su istraživanja brojnih autora, upravo zbog
njihovog izuzetno velikog kliničkog značaja. Za pravilnu i pouzdanu interpretaciju koronarnih
angiograma, kao i za planiranje i izvođenje odgovarajućih zahvata na krvnim sudovima srca,
neohphodno je detaljno poznavanje „normalne“ morfologije koronarnih arterija, te njihovih
varijacija i anomalija. Prisustvo odgovarajućih varijacija može imati uticaja na sam intenzitet i
tok koronarne insuficijencije, nastanak komplikacija i njihov ishod, kao i na izbor adekvatne
terapije, tako da je izuzetno značajna njihova blagovremena detekcija i pravilna interpretacija
njihovog prisustva.
Brojni autori su proučavali načine grananja koronarnih arterija i njihove varijacije: Angelini
(6), Hadžiselimović (1), James (79), Džavahisvili i Komahidze (80) i drugi.
Kod lijeve koronarne arterije nalazimo varijacije u ishodištu, toku i načinu grananja glavnog
stabla, mnogo češće nego što je slučaj sa desnom koronarnom arterijom (81).
James je našao da se lijeva koronarna arterija dijeli na dvije grane, ali se mogu naći tri, četiri i
više grana (79).
S obzirom na grananje srčanih arterija, one mogu biti magistralnog i rasipnog tipa. Ako
ustanovimo da lijeva srčana arterija daje samo dvije grane (r. interventricularis anterior i
r. circumflexus), onda je označavamo kao arteriju magistralnog tipa. Međutim, lijeva arterija
može, pored pomenutih, da daje više terminalnih grana. Tada je riječ o arteriji rasipnog tipa
(1).
Reig je disecirao 100 ljudskih srca i otkrio bifurkaciju glavnog stabla lijeve koronarne arterije
u 65% slučajeva, trifurkaciju u 31% slučajeva te kvadrifurkaciju u 4% slučajeva (82). 34
Cavalcanti (83), Džavahisvili (80) dobili su približne rezultate u svojim istraživanjima.
U studijama Garga (84) i Yamanka (20) istaknuto je da još neke osobe (1%) nemaju glavno
stablo lijeve koronarne arterije, te r. interventricularis anterior i r. circumflexus polaze
samostalno iz lijevog aortnog sinusa (sinus Valsavae sinister). U ovim istraživanjima nije
pronađen nijedan takav slučaj, kao ni drugi oblici anomalija lijeve koronarne arterije i njenih
grana.
Postoje različita imena za treću terminalnu granu glavnog stabla lijeve koronarne arterije u
literaturi. Pojedini autori ga nazivaju ramus diagonalis (1, 22) ili ramus intermedius (1, 17).
Ramus diagonalis protiče preko prednjeg zida lijevog ventrikula i vaskularno područje se
preklapa sa područjem vaskularizacije r. interventricularis anterior. U slučajevima okluzije
prednje interventikularne grane, dijagonalna grana ublažava ishemiju prednjeg zida lijevog
ventrikula. To se ostvaruje kolateralnim protjecanjem krvi, tj. anastomozama ramus
diagonalis-a sa r. inteventricularis anterior i r. circumflexus (1, 21). Važnost ove povezanosti
u uslovima koronarne insuficijencije naglašavaju drugi istraživači.
Ukupnu učestalost anomalija koronarnih arterija spominju većina autora, čak i stotine onih
koji prijavljuju pojedinačne slučajeve. Ova praksa došla je do pretpostavke da anomalije
koronarnih arterija, kao cijelina, predstavljaju ozbiljnu prijetnju (85).
Najveću konfuziju prestavljaju miokardni mostovi: jesu li anomalija, patološka anomalija ili
jednostavno normalno obilježje nekih koronarnih arterija kod ljudi. Međutim, činjenica da su
miokardni mostovi sigurno prisutni u 1% opće populacije, sugerira da oni mogu biti normalna
varijanta (85, 86).
Miokardni mostovi se tradicionalno smatraju benignim fenomenom, ali nedavna istraživanja
su pokazala da kliničke komplikacije ove pojave mogu biti opasne po život.
Ove komplikacije uključuju akutni koronarni sindrom, aritmije (uključujući
supraventrikularne tahikardije i ventrikularne tahikardije), blokove atriventrikularnog
provođenja, prolaznu disfunkciju ventrikula i pojavu iznenadne smrti.
35
Kada se govori o patofiziološkim posljedicama prisustva miokardnih mostova, do sada su
predložena dva mehanizma koja bi mogla pobliže objasniti njihovu ulogu u nastanku različitih
srčanih oboljenja. Prvi mehanizam je direktna sistolna kompresija intramiokardnog segmenta
sa usporenom i nepotpunom relaksacijom (dekompresijom) arterije tokom dijastole koja
dovodi do smanjenja koronarne rezerve protoka i posljedične miokardne hipoperfuzije. Drugi
mehanizam je razvoj aterosklerotskog procesa u onom segmentu arterije koji se nalazi
proksimalno od miokardnog mosta (87).
U jednoj od analiza koje obuhvataju dijagnostički kriterij koji je izveden kontinuiranim
serijama od 1950 pacijenata proučavan koronarnom angiografijom, utvrđeno je da anomalije
koronarnih arterija imaju globalnu incidencu od 5,64%, što je znatno veće nego obično.
Posebno su zabilježene incidence anomalnog porijekla desne koronarne arterije iz lijevog
sinusa (0,92%) i incidence anomalnog porijekla lijeve koronarne arterije iz desnog sinusa
(0,15%) (85).
Skupina istraživača u Američkom Institutu za oružane snage, odjel Patologije (88) nedavno su
izvijestili o značajnim statistikama. U kontinuiranoj seriji od 6,3 milijona, 18-godišnji vojnici
koji su prošli intenzivnu vojnu obuku za osam sedmica, istraživači su identificirali 277
umrlih koji nisu bili povezani traumom. Prikazan je pregled kliničkih i autopsijskih grafikona
da je od 64 srčane smrti njih 21 (33%) bilo povezano sa anomalnim porijeklom lijeve
koronarne arterije iz suprotnog sinusa Valsavae i da nema drugih anomalija koronarnih
arterija koje su rezultirale srčanom smrću. Iako autori nisu specificirali, vjerojatno da nijedan
slučaj anomalnog porijekla lijeve koronarne arterije iz suprotnog sinusa Valsava nije bio je
dijagnosticiran prije smrti. Drory i kolege (89) proučavali su učestalost anomalija koronarnih
arterija u kontinuiranom nizu od 162 bolesnika s iznenadnom srčanom smrti. Bolesnici su
imali 40 godina i podvrgnuti su rutinskim studijama obdukcije u Izraelu, gdje je obdukcija
obavezna u takvim slučajevima. Incidenca anomalija koronarnih arterija povezana sa
iznenadnom smrti bila je 0,6% (1 od 162 slučajeva). Uzeti u obzir zajedno sa nedavnom
vojnom serijom (88) ovaj rezultat sugerira da ekstremna vježba ima snažnu ulogu u takvim
slučajevima smrti. U zaključku, glavni je interes sadašnjih kliničkih istražitelja da utvrde
učestalost pojedinačnih tipova anomalija koronarnih arterija koji su postali prepoznati po
svojim kliničkim posljedicama.
36
3. ZAKLJUČCI
Iz ovog rada se može izvesti nekoliko zaključaka:
1. Za mnoge istraživače kako anatome, tako i kliničare varijacije i anomalije koronarnih
arterija i danas predstavljaju veliki izazov.
2. Varijacije većinom nemaju veći klinički značaj i ne daju simptome, te se slučajno
otkrivaju tokom koronarne angiografije, a često ostaju i neprepoznate. Međutim,
određene varijacije mogu biti uzrok miokardijalne ishemije i iznenadne srčane smrti.
3. Pitanje zašto neke varijacije ostaju asimptomatske, a druge uzrokuju ozbiljnu
simptomatologiju, predstavljalo je izazov za mnoge istraživače krajem prošlog i
početkom ovog stoljeća.
4. Anomalije koronarnih arterija su klinički značajne, jer su drugi najčešći uzrok
iznenadne srčane smrti kod asimptomatske osobe.
5. Dijagnoza anomalija koronarnih arterija je bila ograničena na invazivnu koronarnu
angiografiju i obdukciju nakon smrti.
6. Novija metoda CT koronarne angiografije pruža odlične mogućnosti za detektovanje
varijacija i anomalija koronarnih arterija i utvrđivanje njihovih morfoloških
karakteristika. Mišljenja smo da je mnogi opravdano predlažu kao metodu izbora u
njihovoj dijagnostici.
37
4. LITERATURA
1. Hadžiselimović H. Krvni sudovi srca. Jugoslavenska medicinska naklada Zagreb.
1980;6-120.
2. Jelena Krmpotić-Nemanić, Ana Marušić. Anatomija čovjeka, 2.korigirano izdanje,
Medicinska naklada, Zagreb 2007:36-37.
3. Young PM, Gerber TC, Williamson EE, Julsrud PR, Herfkens RJ. Cardiac imaging:
Part 2, normal, variant, and anomalous configurations of the coronary vasculature. AJR
Am J Roentgenol. 2011;197:816-826.
4. Werner Platzer, Harry Monsen, Pernkopf Anatomy, Vol.2 (3rd Edition) Atlas of
Topographic and Applied Human Anatomy (Thorax, Abdomen and Extremities).
Urban & Schwarzenberg 1989.
5. Chiu IS, Anderson RH. Can we better understand the known variations in coronary
arterial anatomy? Ann Thorac Surg. 2012;94:1751-1760.
6. Angelini P. Normal and anomalous coronary arteries: definitions and
classification. Am Heart J. 1989;117:418-434.
7. Van der Velden LB, Bär FW, Meursing BT, Ophuis TJ. A rare combination of
coronary anomalies. Neth Heart J. 2008;16:387-389.
8. Goldsmith JB, Butler HW. The development of the cardiac-coronary circulatory
system. American J Anato. 1937;60:185-201.
9. Clark EB. Cardiac embryology. Its relevance to congenital heart disease. Am J Dis
Child. 1986;140:41-44.
10. Conte G, Pellegrini A. On the development of the coronary arteries in human embryos,
stages 14-19. Anat Embryol (Berl) 1984;169:209-218.
11. Angelini P. Coronary artery anomalies-current clinical issues: Definitions,
Classification, Incidence, Clinical Relevance, and Treatment Guidelines. Tex Heart
Inst J. 2002;29:271-278.
12. Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: Incidence, Pathophysiology,
and Clinical Relevance. Circulation. 2002;105:2449-2454.
13. Angelini P. Coronary artery anomalies: an entity in search of an
identity. Circulation. 2007;115:1296-1305.
38
14. Basso C, Thiene G. Congenital coronary artery anomalies at risk of myocardial
ischaemia and sudden death: A report. Business Briefing: European Cardiology. 2005.
15. Milisavljević M i saradnici. Klinička anatomija. Nauka Beograd. 2002;105:2449-2454.
16. Kim SJ, Seo JB, Do K, et al. Coronary artery anomalies: classification and ECG-gated
multidetector row CT finding with angiographic correlation. RadioGraphics.
2006;26:317-333.
17. Kilic C, Kirici Y. Third branch derived from left coronary artery: the median artery.
Gulhane Med J.2007;49(4):232-235.
18. Rajković S, Mujdragić M. Odnos šeme arterijske vaskularizacije srca i prekobrojnih
koronarnih arterija. Medicinski podmladak Beograd. 2005;5-12.
19. Cengiz E, Seker M. The prevalence of coronary artery variations on coronary
computed tomography angiography. Acta Radiol. 2012;53:278-284.
20. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing
coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990;21:28-40.
21. Fazliogullari Z, Karabulat A.K, Unver N, Uysal I. Coronary artery variations and
median artery in Turkish cadaver hearts. Singapore Med J. 2010;51(10):775.
22. Baptista CA, DiDio LJ, Prates JC. Types of division of the left coronary artery and
ramus diagonalis of the human heart. Jpn. Heart J. 1991;32(3):323-35,
23. Crainicianu A. Anatomische Studien uber die Coronararterien and experimentelle
Untersuchungen uber ihre Durchganigkeit. Virch Arch Path Anat 238:1;1992.
24. Sorodos S, Suliman I. The coronary collateral sistem in man. Ravista Medico
Chirurgicala a Societatii DE Medicini Si Naturalisti Din Iasi. 1997;101(1-2):196-200.
25. Sunil K, Kostaki G. Normal and Variant Coronary Arterial and Venous Anatomy on
High-Resolution CT Angiography. American Journal of Roentgenology 2007. 188:6,
1665-1674.
26. Ivanović V, Jelkić N, Bikicki M, Petrović M, Čanji T, Srdanović I. Značaj koronarne
kolateralne cirkulacije u očuvanju funkcije miokarda. Novi Sad. 2007.
27. Hadžiselimović H, Dilberović F, Ovčina F. Blood vessels of the human heart:
coronarography and dissection. Acta Anat (Basel). 1980;106(4):443-449.
28. Pejković B, Bogdanović D. Arterije i vene srca. Savremena administracija Beograd.
1995;8-21.
39
29. Miyazaki M, Kato M. Third coronary artery: its development and function. Acta
Cardiol. 1988;43(4):449-457.
30. Lo EA, Dia A, Ndiaye A, Sow ML. Anatomy of coronary arteries. Dakar Med.
1994;39(1):23-29.
31. Kurija HZ, Chaudhry MS, Olson TR. Coronary artery variation in a native Iraqi
population. Cathet Cardiovasce Diagn. 1986;12(6):386-390.
32. Schlesinger MJ, Zoll PM, Wessler S. The conus artery: a third coronary artery. Am
Heart J. 1949;38(6):823-836.
33. Waller BF. The epicardial coronary arteries: proper necropsy examination. Indiana
Med. 1986;79(12):1056-1058.
34. Yamagishi M, Haze K, Tamai J, Fukami K, Beppu S, Akiyama T, et al. Visualization
of isolated conus artery as a major collateral pathway in patients with total left anterior
descending artery occlusion. Cathet Cardiovase Diagn. 1988;15(2):95-98.
35. Sharma S, Kaul U, Rajani M. Collateral circulation to the diagonal artery from the
infundibular coronary artery in obstructive coronary arterial disease. Int J Cardiol.
1989;25(1):134-136.
36. Kerensky RA, Franco EA,Hill JA. Antegrade filling of an occluded right coronary
artery via collaterals from a separate conus artery, a previously undescribed collateral
pathway. J Invasive Cardiol. 1995;7(7):218-220.
37. Feld S, Epstein M, Ayzenberg O, Caspi A. Non-visualized left anterior descending
artery revealed on selective conus artery catheterization. Clin Cardiol.
1995;18(10):597-598.
38. Levin DC, Beckmann CF, Garnic JD, Carey P, Bettmann MA. Frequency and clinical
significance of failure to visualize the conus artery during coronary arteriography.
Circulation. 1981;63(4):833-837.
39. Tangiawa J, Petrou M, Di Mario C. Selective injection of the conus branch should
always be attempted if no collateral filling visualises a chronically occluded left
anterior descending coronary artery. Int J Cardiol. 2007;115(1):126-127.
40. Alegria JR, Herrmann J, Holmes DR Jr, Lerman A, Rihal CS. Myocardial bridging.
Eur Heart J. 2005;26:1159-1168.
41. Loukas M, Curry B, Bowers et al. The relationship of myocardial bridges to coronary
artery dominance in the adult human heart.J Anat. 2006;209(1):43-50.
40
42. Polaček P, Kralove H. Relation of myocardial bridges and loops on the coronary
arteries to coronary occlusion. Am. Heart J. 1961;61:44-52.
43. Cay S, Oztürk S, Cihan G, Kisacik HL, Korkmaz S. Angiographic prevalence of
myocardial bridging. Anadolu Kardiyol Derg. 2006;6(1):9-12.
44. Qian JY, Zhang F, Dong M, et al. Prevalence and characteristics of myocardial
bridging in coronary angiogram-data from consecutive 5525 patients. Chin Med J
2009;122:632-5.
45. Ferreira AG, Jr, Trotter SE, König B, Jr, Décourt LV, Fox K, Olsen EG. Myocardial
bridges: morphological and functional aspects. Br Heart J. 1991;66(5):364-367.
46. Kosiński A, Grzybiak M. Myocardial bridges in the human heart: morphological
aspects. Folia Morphol (Warsz). 2001;60(1):65-8.
47. Loukas M, Curry B, Bowers et al. The relationship of myocardial bridges to coronary
artery dominance in the adult human heart. J Anat. 2006;209(1):43-50.
48. Ishikawa Y, Akasaka Y, Ito K, Akishima Y, Kimura M, Kiguchi H, et al. Significance
of anatomical properties of myocardial bridge on atherosclerosis evolution in the left
anteriordescending coronary artery. Atherosclerosis. 2006;186(2):380-9.
49. Michael S. Lee and Cheng-Han Chen, Myocardial Bridging: An Up-to-Date Review. J
Invasive Cardiol. 2015;27(11):521-528.
50. Schwarz ER, Klues HG, vom Dahl J, Klein I, Krebs W, Hanrath P. Functional
characteristics of myocardial bridging: a combined angiographic and intracoronary
Doppler flow study. Eur Heart J 1997;18:434-442.
51. Mohiddin SA, Begley D, Shih J, Fananapazir L. Myocardial bridging does not predict
sudden death in children with hypertrophic cardiomyopathy but is associated with more
severe cardiac disease. J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2270-8.
52. Sorajja P, Ommen S, Nishimura R, Gersh B, Tajik A, Holmes D, Jr. Myocardial
bridging in adult patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol.
2003;42(5):889-894.
53. Waller B.F., Opr C.M., Slack J.D. et al. Anatomy Histology and Pathology of Coronary
Arteries: A Review Relevant to New Interventional and Imaging Techiques-Part IV.
Clin. Cardiol. 1992;535-540.
41
54. Angelini P, Trujillo A, Sawaya F, Lee VV. “Acute takeoff” of the circumflex artery: a
newly recognized coronary anatomic variant with potential clinical consequences. Tex
Heart Inst J. 2008;35:28-31.
55. Yurtdaş M, Gülen O. Anomalous origin of the right coronary artery from the left
anterior descending artery: review of the literature. Cardiol J. 2012;19:122-129.
56. Alexander RW, Griffith GC. Anomalies of the coronary arteries and their clinical
significance. Circulation. 1956;14:800-805.
57. Flessas D, Mamarelis I, Maniatis V, Souretis G, Laschos N, Kotoulas C, et al. An
unusual pattern of three major components of the cardiovascular system: multimodality
imaging and review of the literature. J Cardiothorac Surg. 2013;8:61.
58. Camarda J, Berger S. Coronary artery abnormalities and sudden cardiac death. Pediatr
Cardiol. 2012;33:434-438.
59. Burke AP, Farb A, Virmani R, Goodin J, Smialek JE. Sports-related and non-sports-
related sudden cardiac death in young adults. Am Heart J. 1991;121:568-575.
60. Basso C, Maron BJ, Corrado D, Thiene G. Clinical profile of congenital coronary
artery anomalies with origin from the wrong aortic sinus leading to sudden death in
young competitive athletes. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1493-1501.
61. Adriana DM Villa, Eva Sammut, Arjun Nair, Ronak Rajani, Rodolfo Bonamini,
Amedeo Chiribri. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal.
World J Radiol. 2016;8(6):537-555.
62. Karadag B, Ayan F, Ismailoglu Z, Goksedef D, Ataev Y, Vural VA. Extraordinary
cause of ischemic chest pain in a young man: congenital ostial atresia of the right
coronary artery. J Cardiol. 2009;54:335-338.
63. Musiani A, Cernigliaro C, Sansa M, Maselli D, De Gasperis C. Left main coronary
artery atresia: literature review and therapeutical considerations. Eur J Cardiothorac
Surg. 1997;11:505-514.
64. Frescura C, Basso C, Thiene G, Corrado D, Pennelli T, Angelini A, et al. Anomalous
origin of coronary arteries and risk of sudden death: a study based on an autopsy
population of congenital heart disease. Hum Pathol. 1998;29:689-695.
42
65. Nguyen Luong Tan, Thai Viet Tuan, Doan Duc Hoang, Nguyen Xuan Hung, Nguyen
Thi Le, Bui Duc Phu. Establishment of a Two Coronary Artery System in Anomalous
Origin of Left Coronary Artery from Pulmonary Artery. J Dis Markers.
2014;1(2):1009.
66. Baltaxe HA, Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries
in the adult population. Radiology. 1977;122:47-52.
67. Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart
J. 1986;111:941-963.
68. Sloan K, Majdalany D, Connolly H, Schaff H. Inferior wall myocardial infarction
caused by anomalous right coronary artery. Can J Cardiol. 2008;24:102-103.
69. Chiribiri A, Ishida M, Nagel E, Botnar RM. Coronary imaging with cardiovascular
magnetic resonance: current state of the art. Prog Cardiovasc Dis. 2011;54:240-252.
70. Clemente A, Del Borrello M, Greco P, Mannella P, Di Gregorio F, Romano S, et al.
Anomalous origin of the coronary arteries in children: diagnostic role of three-
dimensional coronary MR angiography. Clin Imaging. 2010;34:337-343.
71. Click RL, Holmes DR, Vlietstra RE, Kosinski AS, Kronmal RA. Anomalous coronary
arteries: location, degree of atherosclerosis and effect on survival-a report from the
Coronary Artery Surgery Study. J Am Coll Cardiol. 1989;13:531-537.
72. Shriki JE, Shinbane JS, Rashid MA, Hindoyan A, Withey JG, DeFrance A, et al.
Identifying, characterizing, and classifying congenital anomalies of the coronary
arteries. Radiographics. 2012;32:453-468.
73. Hongsakul K, Suwannanon R. Congenital absence of left circumflex artery detected by
computed tomography coronary angiography: a case report. Case Rep Vasc Med.
2012;2012:204657.
74. Roberts WC, Glick BN. Congenital hypoplasia of both right and left circumflex
coronary arteries. Am J Cardiol. 1992;70:121-123.
75. Menke DM, Waller BF, Pless JE. Hypoplastic coronary arteries and high takeoff
position of the right coronary ostium. A fatal combination of congenital coronary artery
anomalies in an amateur athlete. Chest. 1985;88:299-301.
43
76. Ghadri JR, Kazakauskaite E, Braunschweig S, Burger IA, Frank M, Fiechter M, et al.
Congenital coronary anomalies detected by coronary computed tomography compared
to invasive coronary angiography. BMC Cardiovascular Disorders. 2014;14:1.
77. Vrhovac B. i saradnici. Interna medicina. Treće izdanje. Zagreb. 2003.
78. Erol C, Seker M. Coronary Artery Anomalies: The Prevalence of Origination, Course,
and Termination Anomalies of Coronary Arteries Detected by 64-Detector Computed
Tomography Coronary Angiography. Journal of Computer Assisted
Tomography. 2011;35:618-624.
79. James N. Anatomy of the coronary arteries. New York, P.B. Hoeber, IAC, 1968.
80. Džavahisvili H, Komahidze M.E. Sosuudi serdca. Izadateljstvo Akademi nauk SSRJ,
Tibilisi, 1968.
81. Anand M, Mukund D. Pictorial essay: Coronary artery variants and anomalies. Indian J
Radiol Imaging. 2009;19(1):49-53.
82. Reig J. Anatomical variations of the coronary arteries: The most frequent variations.
Eur J Anat, 7 Suppl. 2003;1:29-41.
83. Cavalcanti JS. Anatomic variations of the coronary arteries. Arq Bras Cardiol.
1995;65(6):489-492.
84. Garg N, Tewari S, Kapooe A. Prymary congenital anomalies of the coronary arteries: a
coronary arteriographic stud. Int J. Cardiol. 2000;74:39-46.
85. Angelini P, Villason S, Chan AV, Diez JG. Normal and anomalous coronary arteries in
humans. In: Angelini P, ed. Coronary Artery Anomalies: A Comprehensive Approach.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 1999:27-150.
86. Angelini P, Trivellato M, Donis J, Leachman RD. Myocardial bridges: a review. Prog
Cardiovasc Dis. 1983;26:75-88.
87. Abdou M. Myocardial bridging causing ischemia and recurrent chest pain: a case
report. International Archives of Medicine. 2011;4:24.
88. Eckart RE, Scoville SL, Campbell CL, Shry EA, Stajduhar KC, Potter RN, et al.
Sudden death in young adults: a 25-year review of autopsies in military recruits. Ann
Intern Med. 2004;141: 829-834.
89. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, Lev B, Fisman EZ, Pines A, et al. Sudden unexpected
death in persons less than 40 years of age. Am J Cardiol. 1991;68:1388-1392.
44