Knieschwellung – und jetzt ?

Andreas Krebs

Rheumatologie u. Innere Medizin FMH

Kloten / USZ

Interaktive Fallvorstellung…

Herr R. A. 1960

• bisher gesunder 53-jähriger Personalberater

• Schmerzen und zeitweilige Schwellung des rechten Kniegelenkes seit 3 Monatenrechten Kniegelenkes seit 3 Monaten

• kein Trauma

• Vor 6 Wochen auswärts punktiert und Steroidinfiltration (Vd. a. Chondrokalzinose)

• klinisch: leichte Ueberwärmung und deutlich Erguss

Wie weiter ?

Diagnostik

• Primär auf Grund von Anamnese und Klinik wahrscheinlichste wahrscheinlichste Differentialdiagnose, erst dann gezielte Zusatzabklärungen

DD Gonarthritis

• Infekt

• Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose)

• Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, • Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert)

• Lyme-Arthritis

• Synovitis villonodularis

• Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose….

Gelenkschmerzen/Gelenkschwellung –wichtige Fragen

• Mechanisch oder entzündlich ?

• andere Gelenke ?:– Monartikulär ?

– Oligoartikulär ? (2-4 Gelenke)

– Polyartikulär ? (5 und mehr Gelenke)– Polyartikulär ? (5 und mehr Gelenke)

• Alter

• Begleitsymptome oder Befunde: Infektzeichen ? Sehnen, Wirbelsäule, Haut, Schleimhäute, Augen, innere Organe etc.

Erguss ? Ueberwärmung ?

Wichtigste Frage bei geschwollenem Gelenk

• Entzündlich ?(Arthritis)

• Nicht-entzündlich:(dh mechanisch bedingt, zB aktivierte Arthrose)

Punktion ?

Kniegelenkspunktion

� Lagerung mit gestrecktem oder leicht flektiertem Knie, Muskulatur entspannt

� Einstich oberhalb und lateral der Patellaoberkante

� Stichrichtung horizontal bis leicht nach dorsal und distal in den Recessus suprapatellaris

� Mit 2. Hand Erguss aus dem Recessus medialis ausstreichen und Patella nach lateral schieben

P. Courtney et. Al / Best Practice & Research Clinical Rheumatology 23 (2009)

Kanüle: 22G x 1 ¼ (0.7 x 30mm) schwarzDosis: 40mg Kenakort, 4ml Lidocain 1%

Punktatanalyse

Punktatanalyse

• Zellzahl (EDTA-Röhrli oder Hylase/Heparin-Röhrli)

<200/mm³= normal>1000/mm³=ArthritisArthrose meist um 50-200/mm³, bei Arthrose meist um 50-200/mm³, bei aktivierter Arthrose eher mehr

ab 500/mm³ ���� an Arthritis denken

Punktatanalyse

• Kristalle (Nativröhrli mit 0,1ml Heparin). Kristallnachweis = Goldstandard für Diagnose; aber cave: Sensitivität der kommerziellen Labors oft kommerziellen Labors oft enttäuschend….

• Kultur (evtl. Grampräparat) auf Bakterien (Nativröhrli, ev.Portagerm)

Harnsäurekristalle

CPPD-Kristalle

Grampositive Kokken

Punktatanalyse

Gelegentlich sinnvolle weitere Untersuchungen:

• PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydia• PCR (Borrelia burgdorferi, Chlamydiatrachomatis, Trophyrema whippeli, Mycobakterien, eubakterielle PCR)

Unnötige Untersuchungen:

• LDH, Protein, Laktat, Glucose, pH

• Rheumafaktoren (können falsch pos.sein)

DD Gonarthritis

• Infekt

• Kristallarthritis (Gicht, Chondrokalzinose)

• Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, • Spondyloarthritis (reaktive A., Psoriasis, IBD, Bechterew, undifferenziert)

• Lyme-Arthritis

• Synovitis villonodularis

• Eher atypisch: rheumatoide Arthritis, Kollagenose, Sarkoidose….

Spondyloarthritiden• Spondylitis ankylosans

• Psoriasisarthritis

• SpA bei Darmentzündung

• Reaktive Arthritis (M. Reiter)

• Undifferenzierte SpA

Seronegative Spondarthropathien –gemeinsame Merkmale

• Sakroileitis, Spondylarthritis, Spondylitis• Periphere Arthritiden (asymmetrisch, untere Extremität)

• Enthesiopathien (v.a. Fuss, Fersen)• Extraartikuläre Manifestationen (Haut, Schleimhäute, Augen, Urethritis, Herz)

• Rheumafaktor-negativ• Assoziation mit HLA-B-27

Spondylarthropathie

Bone

Tendon

InflammInflammcells

Enthesitis

Enthesitiden

M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)

Reaktive Arthritis (Reitersyndrom)

Sinnvolles Labor

• BSR, CRP, Blutbild

• Evtl. Leberwerte, Kreatinin

• Borrelienserologie• Borrelienserologie

• Rheumafaktoren, anti-CCP-AK, antinukleäre Antikörper

• Wenig hilfreich: Harnsäure…

• Wertlos: andere Serologien…

Herr R. A. 1960: Labor

• BSR 26 mm/h

• CRP 15 mg/l

• Blutbild und Chemie normal• Blutbild und Chemie normal

• ANA, anti-CCP, RF negativ

• Borrelienserologie: ELISA IgM +, IgG + Westernblot: IgG +, IgM -

Herr R. A. 1960: Punktat

• 40 ml trüber Erguss

• Keine Kristalle• Keine Kristalle

• Borrelien-PCR negativ

Wie weiter ?

Herr R. A. 1960

• Chondrokalzinose ?

• oder was sonst ?....

Chondrokalzinose ?

• Prävalenz zunehmend mit AlterAlter

• Unter 50 J. selten, bzw dann oft sekundäre oder familiäre Form

Herr R. A. 1960

• Chondrokalzinose ?

• Oder was sonst ?

• Nochmalige Anamnese: vor Jahren • Nochmalige Anamnese: vor Jahren einmal diskrete Psoriasis…..

Psoriasis gelegentlich sehr diskret –gezielt suchen !

Psoriasis-Arthropathie ?

• Therapie ?• Therapie ?

Therapie der nicht-infektiösen Monarthritis

• Intraartikuläre SteroidinfiltrationSteroidinfiltration

• (Yttrium-Synoviorthese)

• (Synovektomie)

Herr R. A. 1960

• 3 Monate später wieder deutliche Synovitis…..

• Erneute Steroidinfiltration und • Erneute Steroidinfiltration und Durchführung einer Yttrium-Synoviorthese

• Aber….

• ….nach 4 Monaten wieder Synovitis

Wie weiter ?

Herr R. A. 1960

• Nochmalige Erguss-Diagnostik:

• Zellzahl: 12’600

• Keine Kristalle• Keine Kristalle

• Borrelien-PCR: positiv……

Lyme-Arthritis

• i.d.R. Monarthritis (allenfalls Oligoarthritis) eines grossen Gelenkes (fast immer Kniegelenk)

• Synovitis und grossvolumiger Erguss !

Lyme-Arthritis

• Zuverlässigste Diagnose: direkter Erregernachweis im Punktat (PCR) oder Synoviabiopsie (Sensitivität 73%)

• Cave unnötige bzw verwirrende • Cave unnötige bzw verwirrende Borrelienserologie !! – (nur bei passender Klinik

– beachte teils hohe Durchseuchung

– bei Arthritis va hilfreich wenn negativ !)

Herr R. A. 1960

• Doxycyclin 2x100 mg für 4 Wochen• Synovitis persistiert….• Was jetzt ?• Auch bei korrekter antibiotischer • Auch bei korrekter antibiotischer Behandlung einer Lymearthritis oft nur langsame Besserung, kann 2-3 Monate dauern

Take home message

• Arthritisdiagnostik: Anamnese und Untersuchung

• Wegleitend: GelenksbefallsmusterGelenksbefallsmusterund extraartikuläreSymptome/Befunde

• Immer Gelenkspunktat-analyse

Nachtrag: aktivierte Arthrose

Intraartikuläre Behandlungen

• Steroidinfiltration– sinnvoll bei aktivierter Arthrose (Erguss), gleichzeitiger degenerativer Meniskusläsion oder Chondrokalzinoseoder Chondrokalzinose

– ? bei „trockener“ Arthrose

– Bei korrekter Infiltration minimales Infekt-Risiko

– Auch bei wiederholten Infiltrationen keine Knorpelschäden nachgewiesen

– Faustregel: nicht mehr als 3-4 x pro Jahr

Intraartikuläre Behandlungen

• Viscosupplementation:– D.h. intraartikuläre Infiltration mit Hyaluronsäure (zB Synvisc, Osténil, Suplasyn, Synovial etc.)Suplasyn, Synovial etc.)

– Studienmässig mit eher schwacher Evidenz günstige Wirkung belegt

– Problem: rel. teuer, nicht kassenpflichtig

– Erfahrung: sehr variables Ansprechen

– Fazit: mit Patient individuell besprechen

Topische Therapien

• V.a. bei periartikulärer Schmerzquelle (Bänder, Ligamente) sinnvoll

• Salben, Gel; am besten belegt • Salben, Gel; am besten belegt Okklusivpflaster

• Periartikuläre Steroidinfiltration

Therapieresistente Schmerzen...

• ...so weit fortgeschrittene Arthrose, dass TP indiziert ?

• ...zusätzliche degenerative Meniskusläsion ? (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen (cave hier zu rasche Operation; einige Wochen abwarten, ggf. Steroide i.a.)

• ...Osteonekrose ?(am häufigsten medialer Femurkondylus, meist ältere adipöse Frauen mit medialer Gonarthrose)

• ...Ermüdungsfraktur/-fissur ? (am häufigsten Tibiplateau)