KOAH Akut Atak için KOAH Akut Atak için hastaneye yatırılan hastalarda hastaneye yatırılan hastalarda

sağkalımın prognostik sağkalımın prognostik belirleyicileribelirleyicileri

Elif ŞenElif Şen, Seda Özcan, Pınar Önen, Banu Gülbay, Öznur Yıldız, , Seda Özcan, Pınar Önen, Banu Gülbay, Öznur Yıldız, Turan Acıcan, Sevgi Bartu Saryal, Gülseren Karabıyıkoğlu.Turan Acıcan, Sevgi Bartu Saryal, Gülseren Karabıyıkoğlu.

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hast AD.Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hast AD.

KOAHKOAHTüm dünyada kronik morbidite ve mortalite Tüm dünyada kronik morbidite ve mortalite

nedeninedeniÖlüm nedenleri arasında 4. sıradaÖlüm nedenleri arasında 4. sırada2020’de 3. sırayı alma olasılığı 2020’de 3. sırayı alma olasılığı Artan, önem kazanan ekonomik ve sosyal Artan, önem kazanan ekonomik ve sosyal

bir sorun bir sorun Harcamaların %50-75’i ataklara bağlıHarcamaların %50-75’i ataklara bağlı

Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498–1504.Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498–1504.

MorbiditeMorbidite

Doktora başvuruDoktora başvuru Acil Servis Acil Servis

başvurularıbaşvuruları Hastaneye yatışHastaneye yatış

Hastaneye yatış riskiHastaneye yatış riski

Akciğer fonksiyonlarında Akciğer fonksiyonlarında azalmaazalma

Kronik solunumsal Kronik solunumsal semptomlarsemptomlar

Düşük sosyoekonomik Düşük sosyoekonomik koşullarkoşullar

KOAHKOAH

Hastalığı Değerlendirmek, İzlemHastalığı Değerlendirmek, İzlem Risk Faktörlerini AzaltmakRisk Faktörlerini Azaltmak Stabil KOAH TedavisiStabil KOAH Tedavisi

• AKUT ATAK TEDAVİSİAKUT ATAK TEDAVİSİ

KOAH AKUT ATAKKOAH AKUT ATAK

KOAH’ın seyri sırasında göreceli olarak klinik KOAH’ın seyri sırasında göreceli olarak klinik stabilite dönemleri tekrarlayan ataklarla bölünür.stabilite dönemleri tekrarlayan ataklarla bölünür.

Akut Atak:Akut Atak: Hastalığın seyri sırasında bazal Hastalığın seyri sırasında bazal nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamda, tedavi nefes darlığı, öksürük ve/veya balgamda, tedavi değişikliği yapılmasını gerektiren artışdeğişikliği yapılmasını gerektiren artış

Önemli bir morbidite ve mortalite nedeniÖnemli bir morbidite ve mortalite nedeni

*Celli BR, MacNee W et al. ATS/ERS TASK Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J 2004; 23: 932- 946.

**Sherk PA, Grossman RF. The Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation.Clin in Chest Med 2000; 21: 705-721

Risk FaktörleriRisk Faktörleri EnfeksiyonlarEnfeksiyonlar:: viral (viral (Rhinovirus Rhinovirus spp., spp., influenzainfluenza); ba); bakkteriterilerler

((Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae, , Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae, , Moraxella Moraxella

catarrhaliscatarrhalis, , EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae spp., spp., PseudomonasPseudomonas spp.). spp.). Çevresel koşullarÇevresel koşullar Hava kirliliğiHava kirliliği USOT’ne uyum sorunuUSOT’ne uyum sorunu Pulmoner rehabilitasyona katılımın yetersizliğiPulmoner rehabilitasyona katılımın yetersizliği Atakların üçte birinde neden belirlenemeyebilir.Atakların üçte birinde neden belirlenemeyebilir.

*Celli BR, MacNee W et al. ATS/ERS TASK Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper.Eur Respir J 2004; 23: 932- 946.

**Adams SG, Anzueto A. Treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis.In: Antibiotics in Respiratory Infections. A. Anzueto, ed. Seminar Respir Infect 2000; 15: 234–247.

*** Fagon JY, Chastre J. Severe exacerbations of COPD patients; the role of pulmonary infections. Semin Respir Infect 1996; 11: 109–118.

SınıflandırmaSınıflandırma

Uzlaşıya varılmış bir sınıflandırma yok.Uzlaşıya varılmış bir sınıflandırma yok.

I-I- Evde tedavi Evde tedavi

II-II- Hastaneye yatış gerektiren Hastaneye yatış gerektiren

III-III- Solunum yetmezliğine neden olan Solunum yetmezliğine neden olan

Hastaneye Yatış EndikasyonlarıHastaneye Yatış Endikasyonları Semptomlarda belirgin Semptomlarda belirgin

artış olması, istirahatte artış olması, istirahatte nefes darlığının ani olarak nefes darlığının ani olarak ortaya çıkmasıortaya çıkması

Semptomlara bağlı Semptomlara bağlı yemek yeme ve uyku yemek yeme ve uyku bozukluğubozukluğu

Ağır KOAH olmasıAğır KOAH olması Siyanoz, periferik ödem Siyanoz, periferik ödem

gibi yeni bulguların gibi yeni bulguların saptanmasısaptanması

Mental durumda bozulmaMental durumda bozulma Hipoksemi/hiperkapniHipoksemi/hiperkapni

Ayaktan tedaviye Ayaktan tedaviye yanıtsızlıkyanıtsızlık

Yüksek riskli eşlik eden Yüksek riskli eşlik eden hastalıklar: pnömoni, hastalıklar: pnömoni, aritmiler, KKY, DM, aritmiler, KKY, DM, böbrek yetm., karaciğer böbrek yetm., karaciğer yetm.yetm.

İleri yaşİleri yaş Evde tedavi olanaklarının Evde tedavi olanaklarının

yetersizliğiyetersizliği

YBÜ’e yatışYBÜ’e yatış

Akut Solunum YetmezliğiAkut Solunum YetmezliğiDiğer organ disfonksiyonu olmasıDiğer organ disfonksiyonu olmasıNörolojik bozukluklarNörolojik bozukluklarHemodinamik instabiliteHemodinamik instabilite

PrognozPrognoz Akut Atak nedeniyle hastaneye yatışlar mortalite ile ilişkiliAkut Atak nedeniyle hastaneye yatışlar mortalite ile ilişkili YBÜ gereksinimiYBÜ gereksinimi MV MV Hastanede ölüm Hastanede ölüm %11-24%11-24 Ölümlerin üçte biri ilk 6 ay içinde Ölümlerin üçte biri ilk 6 ay içinde Ölümlerin yarısı ilk 2 yıl içindeÖlümlerin yarısı ilk 2 yıl içinde İlk 6 ayda tekrar başvuru sıklığı İlk 6 ayda tekrar başvuru sıklığı ~~ %50%50 Yaşam kalitesinde bozulmaYaşam kalitesinde bozulma

*SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir *SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967.Crit Care Med 1996; 154: 959-967.

**Seneff Mg, Wagner DP, Wagner RP et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care **Seneff Mg, Wagner DP, Wagner RP et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857.units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852-1857.

AMAÇAMAÇ

KOAH Akut Atak nedeniyle hastaneye KOAH Akut Atak nedeniyle hastaneye yatan hastalarda sağkalım ve hastanede yatan hastalarda sağkalım ve hastanede ölümle ilişkili prognostik faktörleri ölümle ilişkili prognostik faktörleri belirlemekbelirlemek

MATERYAL- METODMATERYAL- METOD

2002 yılında Ankara Üni Tıp Fak. Göğüs 2002 yılında Ankara Üni Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları AD’da (GOLD kriterleriyle Hastalıkları AD’da (GOLD kriterleriyle tanımlanan) KOAH akut atak nedeniyle yatarak tanımlanan) KOAH akut atak nedeniyle yatarak tedavi gören hastaların verileri retrospektif tedavi gören hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi.olarak değerlendirildi.

Bu konuda yapılmış çalışmalarda sağkalımla Bu konuda yapılmış çalışmalarda sağkalımla ilişkili bulunan değişkenler esas alındı.ilişkili bulunan değişkenler esas alındı.

Değerlendirmeye alınan parametrelerDeğerlendirmeye alınan parametreler

Yaş (Yaş (>>65 y)65 y) Önceki hastaneye yatış, Önceki hastaneye yatış,

YBÜ,entübasyon, NIMV öyküsüYBÜ,entübasyon, NIMV öyküsü Ko-morbiditeKo-morbidite Uzun süreli oksijen tedavisi(USOT)Uzun süreli oksijen tedavisi(USOT) Düzenli ilaç kullanımıDüzenli ilaç kullanımı BMIBMI Pretibial ödem Pretibial ödem

Arter kan gazlarıArter kan gazları - Asidoz (pH - Asidoz (pH <<7,35)7,35) - Hipoksemi (pO2 - Hipoksemi (pO2 << 55 mmHg) 55 mmHg) - Hiperkapni ( pCO2 - Hiperkapni ( pCO2 >>45 mmHg45 mmHg)) ÜreÜre AlbuminAlbumin HtcHtc SFTSFT EKG (p pulmonale, aritmi)EKG (p pulmonale, aritmi) PnömoniPnömoni KardiomegaliKardiomegali Sistemik steroid tedavisiSistemik steroid tedavisi YBÜ’e yatışYBÜ’e yatış Nütrisyon desteğiNütrisyon desteği Psikiatrik destekPsikiatrik destek Uzamış sistemik steroid tedavisiUzamış sistemik steroid tedavisi Taburculuk sırasında hiperkapniTaburculuk sırasında hiperkapni

SağkalımSağkalım

Hastanede ölümHastanede ölüm Sağkalım durumuSağkalım durumu Sağkalım süresiSağkalım süresi Hastanede ölümle ilişkili parametreler lojistik Hastanede ölümle ilişkili parametreler lojistik

regresyon analiziregresyon analizi Sağkalım analizi Kaplan-Meier metoduSağkalım analizi Kaplan-Meier metodu Sağkalıma etkili prognostik faktörler Log-RankSağkalıma etkili prognostik faktörler Log-Rank Cox Regresyon analizi Cox Regresyon analizi SPSS 10.0SPSS 10.0

SONUÇLARSONUÇLAR

n: 105n: 105 Hastanede ölüm 12 hasta (%11,4)Hastanede ölüm 12 hasta (%11,4) Ortalama sağkalım 848 Ortalama sağkalım 848 ±± 39 gün 39 gün 1. yıl sonunda hastaların %76’ı (n:78)1. yıl sonunda hastaların %76’ı (n:78) 2.yıl sonunda %68,5’i (n: 72) yaşıyor.2.yıl sonunda %68,5’i (n: 72) yaşıyor.

n % ort Min-Max

ErkekKadınYaşSigara öyküsü (+)Ko-morbiditeHast.yatış öyküsü (+)Düzenli ilaç kullanımı (+)

1014

97615745

964

92,35854,242,8

65,49 ±8,39 42-82

n % Ortalama Med Min-Maxn % Ortalama Med Min-Max

USOT (+) 29 27,6

BMI (kg/m²) 24,64 ± 4,82 17,54-39,11

pH 7,39 ± 0,11 7,41

pO2 (mmHg) 49,18 ± 14,67 46,6

pCO2 (mmHg) 47,60 ± 11,89 46,5

FEV1 (L) 1,38 ± 0,64 0,91

FEV1% 36,15 ± 14,45 33

n %

Yatışta Asidoz Yatışta HiperkapniPolistemiÜremiHipoalbuminemiKardiomegaliPnömoniP pulmonaleAritmiSistemik steroidYBÜNIMVMVNütrisyonel destekPsikiatrik destekUzamış sist. steroidHiperkapni (taburculuk)

2054282533421931313915186898

35

1951,426,623,831,44018

29,529,537

14,3175,77,68,57,633,3

Mortalite ile ilişkili parametrelerMortalite ile ilişkili parametreler(log-Rank)(log-Rank)

p değerip değeri

Pnömoni Pnömoni 0,040,04 PTÖ olması PTÖ olması 0,0010,001 FEV1 FEV1 << %50 pred %50 pred 0,040,04 Asidoz Asidoz 0,010,01 pO2 pO2 << 55 mmHg 55 mmHg 0,00010,0001 pCO2 pCO2 >>45 mmHg 45 mmHg 0,0010,001 Üremi Üremi 0,0040,004 Hipoalbuminemi Hipoalbuminemi 0,00020,0002 Kardiyomegali Kardiyomegali 0,020,02 P pulmonaleP pulmonale 0,004 0,004 Aritmi Aritmi 0,020,02 YBÜ YBÜ 0,0003 0,0003 MV MV 0,00010,0001 Nütrisyonel destekNütrisyonel destek <<0,00010,0001

Hastanede ölümle ilişkili bulunan Hastanede ölümle ilişkili bulunan parametrelerparametreler

(lojistik regresyon)(lojistik regresyon)

Odds RatioOdds Ratio %95 CI %95 CI p p

Pnömoni olması Pnömoni olması 39,54 39,54 3,7- 42,1 3,7- 42,1 0,0020,002 KardiyomegaliKardiyomegali 22,33 22,33 1,28-38,81,28-38,8 0,030,03 YBÜ’e yatış YBÜ’e yatış 26,23 26,23 2,74-25,0 2,74-25,0 <<

0,0010,001

Cox RegressionCox Regression

Odds Ratio Odds Ratio %95 CI %95 CI p p

HipoalbuminemiHipoalbuminemi 4,244,24 2,04-8,79 2,04-8,79 << 0,0010,001 Nütrisyonel destekNütrisyonel destek 11,1311,13 3,93-31,523,93-31,52 <<

0,0010,001

TARTIŞMATARTIŞMA KOAH’ta akut solunum yetmezliğinde sağkalım verilerinde yıllar içinde KOAH’ta akut solunum yetmezliğinde sağkalım verilerinde yıllar içinde

değişiklik değişiklik

1970’lerde 1970’lerde %24 %24 (%22-34) olan mortalite, 1990’larda (%22-34) olan mortalite, 1990’larda %10’a%10’a (%6-12) (%6-12) gerilemiştir. gerilemiştir.

Kontollü oksijen tedavisi kullanımıKontollü oksijen tedavisi kullanımı Bronkodilatör ilaç kullanımında gelişmelerBronkodilatör ilaç kullanımında gelişmeler NIMV kullanımıNIMV kullanımı

PrognozPrognoz çalışmalarından elde edilen sonuçlar önemli kabul edilmektedir. çalışmalarından elde edilen sonuçlar önemli kabul edilmektedir.

Ancak, sonuçların yorumunda dikkat çekilmesi gereken noktalar Ancak, sonuçların yorumunda dikkat çekilmesi gereken noktalar bulunmaktadır:bulunmaktadır:

Veri kaynağıVeri kaynağı Çalışma grubunun özellikleriÇalışma grubunun özellikleri Referans merkez verileriReferans merkez verileri Tek merkez verileriTek merkez verileri

-Retrospektif-Retrospektif

-Referans merkez(tersiyer) -Referans merkez(tersiyer)

-Tek merkez verileri -Tek merkez verileri

Hastanede ölüm Hastanede ölüm %11,4%11,4

Yakın zamanlı prognoz çalışmalarında bildirilen ortalama Yakın zamanlı prognoz çalışmalarında bildirilen ortalama hastane mortalite oranları:hastane mortalite oranları:

Connors ve ark.(SUPPORT Trial) hastane mortalitesi Connors ve ark.(SUPPORT Trial) hastane mortalitesi %11(n:1016)%11(n:1016)

Onadeko ve ark %19 (n:104)Onadeko ve ark %19 (n:104) GroenewegenGroenewegen ve ark. %24 (n:171) ve ark. %24 (n:171)

1. SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. 1. SUPPORT Trial, Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967.Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-967.

2. 2. Onadeko BOOnadeko BO et al. et al. Prognostic factors in the management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseasePrognostic factors in the management of exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in Kuwait.in Kuwait. Med Princ Pract. 2005 Jan-Feb;14(1):35-40.Med Princ Pract. 2005 Jan-Feb;14(1):35-40.

3. 3. Groenewegen KHGroenewegen KH et al. Mortality and mortality-related factors after hospitalization for acute exacerbation of COPD. Chest. 2003 Aug;124(2):459-67.

Ortalama sağkalım 848 Ortalama sağkalım 848 ±± 39 gün 39 gün

1. yıl sonunda hastaların 1. yıl sonunda hastaların %76’sı%76’sı (n:80) (n:80)

2. yıl sonunda 2. yıl sonunda %72’si%72’si (n:76) yaşıyor. (n:76) yaşıyor.

Hastane mortalitesiHastane mortalitesi

Solunum yetmezliğine neden olan Solunum yetmezliğine neden olan ataklarda hastane mortalitesi yüksekataklarda hastane mortalitesi yüksek

YBÜ’e alınan hastaların hastane YBÜ’e alınan hastaların hastane mortalitesi %46mortalitesi %46

Pnömonisi olanlarda hastane mortalitesi Pnömonisi olanlarda hastane mortalitesi %36,8%36,8

Kardiyomegalisi olanlarda hast. mortalitesi Kardiyomegalisi olanlarda hast. mortalitesi %19%19

Sağkalım üzerine etkili bağımsız değişkenlerSağkalım üzerine etkili bağımsız değişkenler

HipoalbuminemiHipoalbuminemi Nütrisyonel destek gereksinimi olmasıNütrisyonel destek gereksinimi olması

Nütrisyon KOAH tedavisinde önemli bir faktörNütrisyon KOAH tedavisinde önemli bir faktör Kilo kaybı, düşük BMI, düşük albumin düzeyleriKilo kaybı, düşük BMI, düşük albumin düzeyleri

prognoza olumsuz etkisi olduğu gösterilmiş prognoza olumsuz etkisi olduğu gösterilmiş parametrelerparametreler

Nütrisyonel parametrelerin bozuk olması KOAH Nütrisyonel parametrelerin bozuk olması KOAH akut atakta kötü prognostikakut atakta kötü prognostik

SONUÇSONUÇ

KOAH akut atak önemli bir morbidite ve KOAH akut atak önemli bir morbidite ve mortalite nedenimortalite nedeni

Hastane mortalitesinde atağın ciddiyeti Hastane mortalitesinde atağın ciddiyeti belirleyicibelirleyici

Nütrisyonel bozukluk akut atak nedeniyle Nütrisyonel bozukluk akut atak nedeniyle hastaneye yatırılan KOAH’lı hastalarda hastaneye yatırılan KOAH’lı hastalarda sağkalımı olumsuz olarak etkilemekte. sağkalımı olumsuz olarak etkilemekte.