kök hücre nakli ve febril nötropeni dr. evren Özdemİr hacettepe Üniversitesi onkoloji...
DESCRIPTION
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü KİT Ünitesi Ankara, 25.02.2007. Otolog Kök Hücre Nakli. . L. L. . . . X. O. O. L. S. L. L. L. L. O. O. Salvage KT. HD-KT. OKİT. Aplazik dönem. Otolog Kök Hücre - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni
Dr. Evren ÖZDEMİR
Hacettepe Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü
KİT Ünitesi
Ankara, 25.02.2007
HD-KTHD-KT
OO
O
L L O OOO
OKİTOKİT
SL
LL L
L
Otolog KökOtolog KökHücreHücre
KolleksiyonuKolleksiyonu
Salvage KTSalvage KT
O
Aplazik dönemAplazik dönem
KriyopreservasyonKriyopreservasyon
X
Otolog Kök Hücre Nakli
NHLHDMMGerm CellAML
Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması -- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- santral venöz kateter (cilt florası)
En sık enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus
Hazırlık rejimiHazırlık rejimiKT/TBIKT/TBI
H
H HL
L
D DDD
HSCTHSCT
D D
H HL
± DLI± DLI
D D
DD
DD D
HastaMiks veya Tam
KimerizmTam Kimerizm
Allojeneik Kök Hücre Nakli
AMLMDSKMLALLKLLMPDSAANHLHDMMSolid TmHerediter
Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün)Risk faktörleri:-- Uzun süreli ve ağır nötropeni-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması
-- mukozit (oro-farengeal, gis florası) -- vasküler kateterler (cilt florası)
Olası enfeksiyon nedenleri:-- Bakteremi-- Kandida-- HSV-1-- Aspergillus
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları
Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün)
Risk faktörleri:
-- Hücresel immün yetmezlik
-- aGVHD
-- immünsupresyon (steroid)
Olası enfeksiyon nedenleri:
-- CMV
-- VZV
-- Aspergillus
-- PCP
Post-Allotx İmmün Yetmezlik FazlarıFaz III: Geç dönem (>100. gün)Risk faktörleri:-- Hücresel immün yetmezlik-- Humoral immün yetmezlik-- RES fonksiyonlarında bozulma
-- cGVHD-- immünsupresyon (steroid)
Olası enfeksiyon nedenleri:-- CMV -- Mevsimsel virüsler-- VZV -- Kapsüllü bakteriler-- Aspergillus-- PCP
Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni
Dr. Evren ÖZDEMİR
Hacettepe Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü
KİT Ünitesi
Ankara, 25.02.2007
Vaka Sunumu
● 27 yaşında, erkek hasta, AML CR2
● Allojeneik SCT
-- HLA-tam uyumlu kardeş -- GVHD profilaksisi: CsA + MTX -- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+
Vaka Sunumu● Aplastik fazda febril nötropeni
-- Sefepim + Amikasin
-- Tüm kültürleri negatif
● +22 günde nötrofil engrafmanı
● +25. günde deri döküntüsü ve ishal
-- Akut GVHD grade II
-- Tedavi: Prednol 2 mg/kg
-- GVHD iyi cevap
● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu
-- CsA, steroid (1.5 mg/kg)
-- TMP-SMX fort 2x1 po, biw
-- po penisilin, po valasiklovir
Vaka Sunumu● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü. Başka semptomu yok.
● GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün
● PA AC Grafisi: normal
● Laboratuvar: -- CBC: normal sınırlarda -- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N -- Kreatinin: normal -- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml
Şimdi ne yaparsınız?
A) Karaciğer biyopsisi
B) Steroid dozunu artırarak GVHD tedavisi
C) CMV viremisinin pre-emptif tedavisi
D) Hepsi
Vaka Sunumu
● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD, CMV hepatiti bulgusu yok.
● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı.
● CMV viremisi için preemptif tedavi başlandı.
CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk seçenek olarak verirsiniz?
A) Valgansiklovir
B) IV Gansiklovir
C) Foscarnet
D) IV Asiklovir
E) Valasiklovir
14
Vaka Sunumu
● Post-tx 6. ay
-- GVHD tamamen geriledi
-- CsA ve steroid azaltılarak kesildi.
● Post-tx 8. ay
-- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC)
-- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin,
po valasiklovir başlandı.
15
Vaka Sunumu
● Post-tx 10. ay
-- Yüksek ateş ve öksürükle yatış.
-- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta.
-- Fizik muayenede;
-- Dispne (PO2: 60 mmHg)
-- Diffüz raller
-- Nörolojik semptom yok
-- Yeni aktif GVHD bulgusu yok
-- PA AC grafisi istendi
Muhtemel teşhis nedir?
A) Akciğer tüberkülozu
B) Pneumocystis carinii pnömonisi
C) Varisella zoster pnömonisi
D) Nocardia
E) Pulmoner aspergillosis
Vaka Sunumu
● Kan kültürleri: (-)● CMV virüs yükü: (-)● BAL sonuçları: -- CMV (-) -- Influenza (-)
-- RSV (-) -- Aspergillus (-) -- Legionella (-) -- PCP (+)
Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel pnömoni muhtemel nedenleri
● CMV
● PCP
● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV,
Parainfluenza, …)
● İdiopatik pnömoni (GVHD?)
Düşük olasılık:
-- Aspergillus
-- VZV
-- Mycobacteria
-- Nocardia
Allojeneik KİT sonrası fırsatçı enfeksiyonlar
D0 D30
D/C D15+
D60 D100
Nötropeni Mukozit SV Kateter Bakteremi HSV-1 Kandida
aGVHD İmmünsupresyon (steroid)
cGVHD İmmünsupresyon
CMV
VZV
Hücresel immün yetmezlik
Hücresel ve humoral immün yetmezlik
Aspergillus
PCP
Kapsüllü bakteri
21
Otolog KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel
-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO
-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.
● Antifungal
-- Flukonazol 200 mg/gün IV/PO
● Pneumocystis carinii
-- TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2
-- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten
sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay
● Antiviral
-- Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay
-- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv
22
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Antibakteriyel
-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO
-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.
● Antifungal (D100’e kadar)
-- Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk:
-- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO
-- MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk:
-- Voriconazole veya posaconazole
-- GVHD + steroid tedavisi
-- Caspofungin veya voriconazole veya
posaconazole
23
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC● Pneumocystis carinii
-- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası
-- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po, biw, en az 6 ay
-- Sulfa. allerjik veya graft problemi: Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün
● Antiviral (D100’e kadar)
-- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir
5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir
500 mg/gün po.
-- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv
veya valgansiklovir 900 mg/gün po.
PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri
● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm
allojeneik nakil hastaları
● 6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve
steroid, CsA ve diğer immünosupresif
ilaçlar kullanıldığı sürece
25
Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet
● Kronik GVHD ve immünosupresyon (özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi:
-- PCP: TMP-SMX
-- Kapsüllü bakteriler: penisilin
-- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv
-- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.