1

Kognitiv screening –kursus for ergoterapeuter

Vurdering af kognitiv funktionsevne

Region MidtjyllandCenter for Kompetenceudvikling

D. 12. januar 2017

Anders Degn Pedersen, Specialist i neuropsykologiwww.andersdegn.dk

Baggrund Psykolog fra Århus Universitet Specialist i neuropsykologi

Selvstændig praksis Sundhedschef Vejlefjord rehabilitering Ledende neuropsykolog, Hammel Neurocenter Arbejdsmedicinsk Klinik Psykologisk Institut, Århus Universitet Århus Amt Neuroteamet Aalborg Sygehus, neurol., neurokir. afd. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov Hjerneskadecentret i Århus Træningsgruppen, Høskov-Kollegiet Psykologpraktikant på Vejlefjord i 1989

Dagens Program

Afsnit I Undersøgelsesmetodik

Afsnit II Hjernens opbygning og funktion

Afsnit III De kognitive funktioner og kognitive forstyrrelser

Afsnit IV Hjerneskader og hjernesygdomme

Afsnit V Screening og MoCA Test for ergoterapeuter

Hvad er klinisk neuropsykologi?

En disciplin indenfor psykologien der beskæftiger sig med ændringer i kognition (opmærksomhed, tænkning, hukommelse, sprog) følelsesliv og personlighed adfærd og aktivitet

hos personer med hjerneskader og hjernesygdomme

I praksis omhandler klinisk neuropsykologi udredning og undersøgelse af funktionsforstyrrelser rehabilitering af hjerneskadede sociale og kulturelle forhold omkring hjerneskadeproblematik

Tværvidenskabeligt samspil neurofysiologi, neurologi, psykiatri, pædagogik, statistik, filosofi

2

Tætte relationer til andre af psykologiens discipliner

Almen neuropsykologi Viden om hjernens funktionelle organisation

Kognitionspsykologi Viden om de kognitive og emotionelle funktioners

udvikling, organisation og processuelle forløb Adfærdspsykologi

Viden om læring, tilpasning og adfærdsmodifikation Kliniske psykologi og personlighedspsykologi

Viden om psykodynamiske og personlighedsmæssige problemstillinger, psykoterapeutiske muligheder og interventioner samt den terapeutiske alliance mellem behandler og patient

Neuropsykologisk undersøgelsesmetodik og psykometri

Neuropsykologisk undersøgelsesmetodik

Den adfærdsneurologiske tradition Kan/kan ikke Syndromer Luria, kvalitativ

Den psykometriske tradition Måling af psykiske egenskaber Kvantitativ og statistisk Varians, reliabilitet, validitet

Kognitiv neuropsykologi Dobbeltdissociationer

Datagrundlaget

AnamneseBaggrundSygehistorie

Test ogundersøgelse

AdfærdInterviewIndtrykKlagebillede

Undersøgelsens formål

Psyk. us. har altid et formål Det skal være klart for psykologen og

henviser samt den undersøgte eller dennes myndighedsindehaver.

Formålet konkretiseres i den skriftlige afrapportering

Diagnostik fx intelligens, demens, kognitive følger

efter sygdom Erklæringssag

Resultatet indgår som en del af grundlaget for en formel administrativ eller retlig afgørelse.

Rehabiliteringsplanlægning og -evaluering

3

Indhold i undersøgelse og erklæring

Undersøgelsens formål Anamnese Klage-billede eller den undersøgtes egen

beskrivelse Adfærd og indtryk Anvendte prøver Kognitiv funktion ud fra delprøve-

resultater Emotionel, personligheds- og

adfærdsmæssig funktion Sammenfatning og konklusion

Overvejelser i forbindelse med tolkning af tests og testresultater

Validitet Den sikkerhed hvormed en test måler det, man

har til hensigt at måle. Gyldigheden.

Reliabilitet Testens pålidelighed og nøjagtighed. Retest-reliabilitet og intertester-reliabilitet

Sensitivitet og specificitet Normer og standardisering Undersøgtes habituelle niveau

Sensitivitet og specificitet

Sensitivitet Andelen af sandt positive (”opdage”) SP/SP+FN

Specificitet Andelen af sandt negative (”frikende”) SN/SN+FP

MCI screening ved 65 år + - I alt

Dement efter 3 år (+) 40 10 50

Rask efter 3 år (-) 10 940 950

I alt 50 950 1000

Sen. 40/40+10 = 0.80Spec. 940/940+10 = 0.99

Normalfordelingenobs. loft og gulv (cut-off)

4

Kognitive domæner på kropsniveau

• Bevidsthedsniveau og vågenhed• Orientering

• Sted, tid, egne data, almen orientering• Begavelse• Forarbejdningshastighed• Koncentration, opmærksomhed og arbejdshukommelse

• Visuelt og auditivt: Simpel, delt, vedholdende etc.• Visuel funktion

• Simpel perception, kompleks perception, visuospatial og visuo-konstruktiv funktion

• Indlæring og hukommelse:• Verbalt og visuelt, umiddelbart og forsinket, konkret og abstrakt

• Sprogfunktion• Talen, benævnelse, sprogforståelse, begrebsdannelse, læsefærdighed

• Abstraktion, kreativitet og logik• Eksekutiv funktion

• Planlægge, udføre, fastholde og kontrollere egen opgaveløsning

Neuropsykologi og ICF

Kroppens funktioner Kroppens anatomi Aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer

Neuropsykologi og kroppens funktioner

Mentale Funktioner Overordnede, fx bevidsthed, intelligens Specifikke, fx opmærksomhed, hukommelse

Sanser og smerte Tale og stemme Blodkredsløb, immunologi, vejrtrækning Stofskiftet Vandladning og forplantning Bevægeapparat Huden

Baggrundsvidenfor analysen

Sygdommens årsag, debut, udvikling og forløb. Tidspunktet nu

Sværhedsgrad Cerebral lokalisation Almindelige kognitive følger i forbindelse med sygdommen

og lokalisation Tidligere undersøgelser, beskrivelser og behandlinger Sundhedstilstand og livsførelse, stimulanser, medicin,

søvnmønster, psykiske reaktioner Konkurrerende faktorer Social baggrund Pårørendes observationer

5

Pårørendes observationer

Når pårørende peger på vanskeligheder har de som regel stået på et stykke tid og er blevet tydelige og evt. værre.

Eksempler: Tilfælde af at fare vild Tager ikke sin medicin som foreskrevet Gentager det samme spørgsmål igen og igen Får ikke betalt regninger Tilkomne vanskeligheder med at betjene hjemmets apparater Opgaveglidning i hjemmet

Onkeltesten: Ville du være bekymret som passager i en bil som pt. fører? Ville du være bekymret hvis pt. selv skulle rejse til Kbh med toget

og skulle skifte undervejs?

Det limbiske system

6

De 4 lapper Hjernebarkens zoner

Basalganglierne og Cerebellum

Reguleringen afbevægelsens kraftogbevægelsens præcision

Primær motorcortex igangsætter bevægelser

Erhvervet hjerneskade

Forholdsvist pludseligt opståede og ikke fremadskridende hjerneskader

Afgrænsning i forhold til organiseringen af indsatsen Årsager

Apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen) Kranietraume Iltmangel og stofskifte Betændelses tilstande i hjernen ’Godartede’ hjernetumorer Udsættelse for opløsningsmidler

7

Hjernesygdom

Demens Epilepsi Sclerose, Parkinson, Huntington-Chorea etc. Udviklingshæmning

Differential-området Psykiatri Kognitive symptomer til anden sygdom (fx cancer) Sygdomme med uspecifikke generelle symptomer

Whiplash, fibromyalgi, commotio, træthedsyndrom etc.

Demens

ApopleksiBlodprop i hjernen

Godt 10.000 nye tilfældeårligt i DK

Heraf overlever knap 8.000mere end 30 dage

Folkesygdom 40.000 til 60.000lever med følger efter apopleksi

Ca. 85% skyldes blodprop ihjernen

Risikoen øges med alderen

Hjernens blodforsyning

2 halspulskar2 nakkepulskar

Mødes i Willisblodkredsløb

Fordeler sig i 2 x 3Hjernearterier

Hjernen vejer1,5% af kroppensvægt, men for-bruger ca. 20%af energien.

8

KranietraumerHjernen støder hårdt ind i kraniet og beskadiges, især de forreste dele af hjernen.

Diffus beskadigelse af nerveforbindelser (axoner) i cerebrum, corpus callosum og hjernestammen

Større eller mindre blødninger rundt om i hjernen, hævelser og øget tryk kan også medføre skader.

KT er på mange måder en diffus hjerneskade

Blødninger: Traumatiske og spontane

Svære hjernekvæstelser

Kranietraumer

UT

RA Coma Vågen PTA

Samlet PTA-periode

Tid

UT: UlykkestilfældetRA: Retrograd amnesiBS: bevidsthedssvækkelse (Coma (max 2-3 uger), VS eller MCS)PTA: Posttraumatisk amnesi

BS PTA ved bevidsthed

9

Angst og amygdala

Ha’ altid overvejelser om på hvilken måde angst influerer på patientens adfærd ved screening, i neuro-rehabilitering etc.

Reducér så vidt muligt angst.

Reaktionstid, psykomotorisk tempo og opmærksomhed

Simpel Delt - Flere stimuli Skiftende Flytte opmærksomhed Beslutningstagning Fastholde Vigilance (Årvågenhed)

Hukommelse

Arbejdshukommelse ”Korttidshukommelse” Working Memory

Langtidshukommelse Procedural hukommelse

Motoriske og perceptuelle færdigheder Betingning Priming

Deklarativ hukommelse Semantisk, Almen begrebslig Episodisk, personlig, situationel, biografisk

Arbejdshukommelse

Kompleks funktion og kontroversielt begreb

Kernefunktioner Mentale operationer på et givet

bevidsthedsindhold koncentration, opmærksomhed,

korttidshukommelse, sekventiering, omstrukturering

Præstationen er også under indflydelse af eksekutiv funktion auditiv perception angst regnefærdighed motivation og kooperation

10

Baddely Working Memory Hukommelsesforstyrrelser

Anterograd amnesi Nedsat evne til at lære nyt

Retrograd amnesi Glemsel af tidligere indlært

PTA Amnestisk syndrom

Svært tab af episodisk hukommelse Især anterogradt, variabelt retrograd

Semantisk Demens Tab af viden om begreber, genstandes

egenskaber og kendsgerninger

Venstre hemisfære og sprogWernicke-Geschwind modellen

11

Det dorsale og det ventrale kredsløb Kredsløbenes funktion

Det ventrale kredsløb Occipital -> temporal. Vedrører genkendelsen af den visuelle information Hvad

Det dorsale kredsløb (Ungerleider og Mishkin) Occipital -> parietal. Vedrører den visuelle informations lokalisering i

rummet Hvor

Det dorsale kredsløb (Milner & Goodale) Visuel kontrol af handlinger Hvordan

NeglektParetio-temporo-occipitale område ved lateralfurens afslutning

De eksekutive funktioner og de præfrontale områder

De præfrontale områder Dorsolaterale, orbitofrontale og mediale

regioner og kredsløb Det eksekutive, socio-emotionelle og

motivationelle system

12

Den overordnede regulering af komplekse handlemønstre

Tage initiativ Planlægge og organisere Løbende erkende og rette fejl Bedømme og tilpasse adfærden Kontrollere impulser Evaluere resultatet Afslutte handlinger

De tre frontale syndromer

Dorsolateralt Orbitofrontalt Medialt

’Kognitivt’ Socio-emotionelt KonativtViljesmæssigt og motivationelt

Planløst Pseudo-psykopatisk Pseudo-depressivt

Screening

Masseundersøgelse, dvs. undersøgelse af et større antal individer for f.eks. at finde personer der bærer en sygdom i et symptomfattigt miljø Etymologisk at sigte (si fra) eller sortere Hvilket kan give anledning til yderligere

undersøgelse, behandling, rådgivning, etc.

At screene: At foretage en orienterende undersøgelse (på skærmen, overfladen) Ikke i dybden

Overvejelser

Hvem skal masseundersøges? Hvorfor, hvad er formålet?

Hvad skal der ske ved positivt resultat? Og er disse indsatser til stede?

Er formålet alene, at vi kan vinge en pind af ift. kvalitetsmodeller, retningslinjer, målopfyldelsesaftaler etc.?

Etik ift. at identificere en problemstilling, som man måske ikke kan følge op på

13

Udviklet til MCI og demens

14

ROC CURVE FORMOCA and mmse

Moca itemsaverage scores

15

16

Obs. Score 0 ved fejl ≥ 2

Koncentration og hovedregning

Kun fradrag for én fejl ad gangenfx 93-87-80-73-66 giver 4 rigtige = score 3

Fejl: Udeladelser, Tilføjelser eller erstatninger, Grammatiske fejl

17

Indlæring og hukommelse

Lewy bodyAlzheimersHukommelsesstrukturer

18

Forskellige test i dansk kontekstsom ergoterapeuter kan bruge

www.pearsonassessment.dk Selvvurderingsskemaer

www.hogrefe.dk Selvvurderingsskemaer

FrSBe Frontal Systems Behavior Scale

Stroop Rød Grøn Blå Grøn Blå Rød

Hvad med “jeres egne” AMPS, COPM etc.?

Vurdering af kognitive funktioner inden for områderne opmærksomhed, koncentration og hukommelse

af Ruth Andersen, Nicole Rosenberg, Kasper Jørgensen

Tower of London testen er et effektivt og værdifuldt instrument til vurdering af eksekutive funktioner hos børn og voksne. Testen måler blandt andet evnen til at analysere problemer, evnen til at planlægge og udføre komplekse handlinger, kognitiv fleksibilitet, opmærksomhed og impulskontrol. Testen er derfor i stand til at screene for og vurdere eventuelle frontallaps skader, ADHD, ADD, autisme, demens og andre eksekutive funktionsforstyrrelser.

Orientere sig internationalt

Skandinavienwww.arbetsterapeuterna.seergoterapeutene.org