Kolorektal Yabanc› Cisimler ve Tedavi Yaklafl›mlar›

Ersin BATMAZ (*), Tayfun AKSU (**), M. Altan KAYA (**), H. BOZKURTO⁄LU (*)

ÖZET

Kolorektal yabanc› cisimler acil cerrahi prati¤inde s›k kar-fl›lafl›lmayan, hastalar›nda saklama e¤ilimi nedeni ile aklagelmedi¤i taktirde tan› ve tedavide güçlüklerin yaflanabilece¤ibir hastal›k grubudur. Çal›flmam›zda 1998 Ocak-2001 Ha-ziran tarihleri aras›nda tetkik ve tedavi edilen 8 olgudaki tan›ve tedavi sonuçlar›m›z de¤erlendirilmifltir.

Anahtar kelimeler: Rektum, yabanc› cisimler, cerrahi

SUMMARY

Colorectal Foreign Bodies and Treatment Approaches

Colorectal foreign bodies sometimes could easily be misdiag-nosed and have difficulties in treatment if not kept in mind,because of hiding tendency of the patients and they are rare insurgical practice. In our study we evaluated our results in 8patients admitted to emergency service and treated betweenJanuary 1998 and January 2001.

Key words: Rectum, foreign bodies, surgery

SSK Göztepe E¤itim Hastanesi, 4. Cerrahi Klini¤i, Asist. Dr.*; Uz. Dr.**

Kolorektal yabanc› cisimler oral yoldan yutulan herhan-gi bir maddenin rektumda tak›lmas› veya anus yolu ilebir cismin rektuma itilmesi sonucunda görülmektedir(1,2). Birincisi daha çok entelektüel seviyesi geri, zihinözürlü ve yafll› kiflilerde görülmektedir. D›flar›dan itilenyabanc› cisimler ise orta yafll› erkeklerde ve s›kl›klaerotik uyar›c› olarak kullan›l›rken cismin içeri kaçmas›fleklinde ortaya ç›kmaktad›r (1,3). Kolorektal yabanc›cisimler acil cerrahi prati¤inde s›k karfl›lafl›lmayan, has-talarda saklama e¤ilimi nedeni ile akla gelmedi¤i taktir-de tan› ve tedavide güçlüklerin yaflanabilece¤i bir has-tal›k grubudur. Çal›flmam›zda, bu hasta grubundaki tan›yöntemleri ve tedavi sonuçlar›m›z de¤erlendirilmifltir.

MATERYAL ve METOD

Acil servisimize 1998 Ocak-2001 Haziran tarihleri aras›ndabaflvuran, rektumda yabanc› cisim tan›s› ile tetkik ve tedaviedilen 8 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi.

BULGULAR

Hastalar›n tamam› erkek olup, yafl ortalamalar› 50.3(30- 75) idi. Hastalardan biri yabanc› cisimin baflkalar›taraf›ndan zorla sokuldu¤unu söylerken, bir hasta ya-banc› cisim üzerine düfltü¤ünü söylemifl, befl hasta isehemoroid, konstipasyon veya pruritis ani nedeni ile ya-

banc› cisim kulland›klar›n› söylemifltir. Tesbit edilen ci-simler vibratör, tahta cisim, deodorant kutusu, penilprotez ve salatal›kt›r. ‹ki hastada baflvuru an›nda perito-neal irritasyon bulgular› saptanm›fl, 36 saat sonra bafl-vuran hasta akut bat›n tan›s› ile acil olarak operasyonaal›nm›fl, tan› intraoperatif konulmufltur. 3. saatte baflvu-ran di¤er olgu yabanc› cisime ba¤l› rektum perforasyo-nu tan›s› ile opere edilmifltir. Hastalar›n baflvuru sürele-ri ve uygulanan cerrahi yöntemler Tablo 1’de gösteril-mifltir. Hastalarda mortalite veya morbidite gözlenme-mifltir.

TARTIfiMA

Kolorektal yabanc› cisimlerin ço¤unlu¤unu çeflitliamaçlarla anüs yolu ile rektuma sokulanlar oluflturmak-tad›r. Bu gruptaki hastalar›n ço¤u orta yafll› erkeklerdir(1,2,4). Büyük bir k›sm› erotik amaçlarla ve homosek-süel kiflilerce rektuma sokulan yabanc› cisimlere, oralyolla al›nan ve rektumda kalan cisimler, komflu doku veorganlardan erezyon ve nekroz yolu ile rektuma geçen-ler, kaza sonucu sert cisimlerin üzerine düflme, sertgaitay› yumuflatma çabalar›, cinsel fliddet olaylar› vet›bbi ifllemler sonucu rastlanabilir (3,5,6). Literatürderektumda bulunan yabanc› cisimler çok çeflitlidir, vibra-törden tafla, çeflitli sebzelerden flifle veya barda¤a kadar

KL‹N‹K ARAfiTIRMA Cerrahi

Göztepe T›p Dergisi 17: 80-82, 2002

80

ISSN 1300-526X

çok çeflitli maddeler bildirilmifltir (1-8). Serimizde devibratör, tahta cisim, deodorant kutusu, penil protez vesalatal›k ç›kart›lan cisimlerdir (Resim 1).

Hastalar›n genel flikayetleri anorektal alt kar›n a¤r›s›,tenesmus ve kanamad›r. Gecikmifl olgularda perianalapse, sepsis ve flok söz konusu olabilir (9). Rektal tuflegenellikle tan› koymada yeterli olur, tuflede kan saptan-mas› mukozal yaralanman›n ifadesidir. Direkt grafileracil de¤erlendirmenin bir parças› olmal›d›r, direkt bat›ngrafisinde cam ve metal içeren parçalar görülürkenplastik gibi cisimler görülemez. Olgular›m›zdan üçündedirekt grafide cisim tesbit edilmiflken, bir olguda ileus,di¤er bir olguda da serbest hava tesbit edilmifltir. Ön-ar-ka ve yan abdominal ve pelvik filmler yabanc› cisim-lerin yer, say› ve tipini belirlemede faydal›d›r (8,9). Rek-tosigmoidoskopi cismin lokalizasyonunu, karakterini vebüyüklü¤ünü saptamada yard›mc›d›r (9). Hastan›n ken-disi taraf›ndan cismin ç›kart›lmaya çal›fl›lmas› yabanc›cismin ileri itilmesine neden olacakt›r, a¤›z yolu ile pur-gatiflerin al›nmas›, lavman uygulanmas›, ani hareket vefliddetli öksürme abdominal bas›nc› art›rarak perforas-yona neden olabilir (9).

Cisimlerin ç›kart›lmas› için hastan›n gevfletilmesi ve se-dasyonu gereklidir. Lokal anestezi kullan›m› analjezi vesfinkter gevflemesi sa¤lar. Baflar›s›z kal›n›rsa genelanestezi uygulanmal›d›r. Levator ani kas›n›n üzerindekalan yabanc› cisimlerin ç›kart›lmas› prensip olarakanestezi gerektirir (8,9).

Rektum orta veya alt bölümünde (10 cm’ye dek) yeralan yabanc› cisimler ilk müdahale odas›nda transanalç›kart›labilirler. Cisimlerin ç›kart›lmas›nda Allis klemp-leri, uterine forseps, obstetrik forseps, tirbüflon veyalastik kapl› barsak klempleri, kemik klempi kullan›mla-r› ve yabanc› cisimlerin daha ileri kaymamas› ve afla¤›

çekilmesi için Foley sonda, Sengstaken- Blakemore tü-pü ve endotrakeal tüp uygulan›p balonlar›n cisiminproksimalinde fliflirilmesi tarif edilen yöntemlerdendir.Proktoskop ve daha nadir olarak kolonoskop kullan›-labilir. Anustan cismin ç›kart›lmas›ndan sonra prokto-sigmoidoskopi yap›larak perforasyon veya kanama olupolmad›¤›, gözden kaçan yabanc› cisim ihtimali araflt›r›l-mal›d›r. Mukozal laserasyonlar tedavi gerektirmez (7-9).

Rektum üst bölümlerine kaçm›fl cisim olgular›nda uy-gulanacak yöntem halen tart›flmal›d›r. Bu tip olgulardalaparotomide rektumu “sa¤ma” yöntemi ile yabanc› ci-simin rektum alt bölümüne itilmesini önerenler d›fl›ndasadece yatak istirahati ve sedasyon ile 12 saat sonra ya-banc› cismin rektum distaline göç edece¤ini ve dahasonra transanal yolla ç›kart›lmas› gerekti¤ini savununlarda vard›r. Akut bat›n veya perforasyon bulgular› varsalaparotomi flartt›r. Peritoneal reflenin alt›ndaki perforas-yonlarda travmatik yaralanma prensipleri uygulan›r.Peritoneal reflenin üzerindeki intraperitoneal yaralan-malarda, e¤er laserasyon küçük ve fekal kontaminasyons›n›rl› ise sadece rafi yeterli olabilir. Kontaminasyonvarsa rezeksiyon, reanastomoz ve sapt›r›c› kolostomi,Hartmann ifllemi, rafi gibi seçenekler de¤erlendirilir.E¤er gecikmifl ve ileus geliflmifl bir olgu ise, dokudaödem ve infeksiyon belirtileri varsa proksimal sapt›r›c›diversiyon gereklidir (7-9). Perforasyon peritoneal ref-lenin alt›nda ise periveziküler apse, perianal apse, sel-lülit, Fournier gangreni ve sepsis geliflebilir (6). Lite-ratürde distal kolonda bir cisim için laparoskopik ve en-doanal yaklafl›m kombine edilerek yabanc› cisim ç›kar-t›lmas› da bildirilmifltir (10). Kaçakç›l›k amac› ile yutul-mufl uyuflturucu paketlerinin ç›kart›lmas›nda endosko-pik yöntemler delinme ile entoksikasyon oluflturma ris-ki tafl›d›klar›ndan kontrendikedir (7,8). Kolorektal yara-lanmalarda tetanus proflaksisi yap›lmal›d›r (7). Serimiz-de iki olguda yabanc› cisim transrektal yolla, 4 olguda

Tablo 1. Hastalar›n baflvuru süreleri, ç›kart›lan cisimler ve uygulanan cerrahi yöntemler

Olgu 1Olgu 2Olgu 3Olgu 4Olgu 5Olgu 6Olgu 7Olgu 8

Baflvuruya kadar geçen süre

1 saat3 saat1 saat3 saat5 saat1 saat3 saat36 saat

Ç›kart›lan cisim

Salatal›kTahta parças›Deodorant kutusuTahta parças›VibratörPenil protezTahta parças›Çekiç sap›

Cerrahi yöntem

Anal dilatasyon+elle halasAnal dilatasyon+elle halasLaparotomi+s›vazlamaLaparotomi+s›vazlama+transvers loop kolostomiLaparotomi+s›vazlamaLaparotomi+s›vazlamaLaparotomi+primer rafi+transvers loop kolostomiLaparotomi+anterior rezeksiyon+Hartman prosedürü

E. Batmaz ve ark., Kolorektal Yabanc› Cisimler ve Tedavi Yaklafl›mlar›

81

edilemeyen olgular›n baflvurmas›na ba¤lanm›flt›r.

Sonuç olarak; hastan›n saklama e¤ilimi göz önüne al›-narak, acil servise akut bat›n veya alt bat›n a¤r›s› ilegelen hastalarda bu patolojide düflünülmeli, tan› sonras›hastada peritonit bulgular› yoksa cisim ilk aflamada pe-rianal yoldan ç›kart›lmaya çal›fl›lmal›, bu giriflim bafla-r›s›z kal›rsa laparotomi ile yine lümen aç›lmadan ç›kar-t›lmaya çal›fl›lmal›, refle üzerinde veya akut bat›n bul-gular› olan hastalarda ise bulgulara göre tedavi tercihikullan›lmal›d›r. Cismin ç›kart›lmas› sonras›, rektosig-moidoskopi ile perforasyon, geriye kalan cisim veyakanama araflt›r›lmal› ve kontrol için hastalar en az 24saat müflahade edilmelidirler.

KAYNAKLAR

1. Coflkun ‹, Tafl R, Uzunköy A: Rektumda yabanc› cisim: Tafl.Kolon ve Rektum Hast Derg 2:194-196, 1992.2. Fry RD: Foreign bodies- Anorectal trauma and foreign bodies. In:Levien DH (ed): Anorectal Surgery-Surgical Clinics of North Ameri-ca 1994. WB Saunders Co. 74(6):1491-1505.3. Abcarian H, Lowe R: Foreign Bodies of the Colon and Rectum-Colon and Rectal Trauma. In: Ferguson JA (ed): Symposium onColon and Anorectal Surgery- Surgical Clinics of North America1978. WB Saunders Co. 58(3):519- 537. 4. Y›lmaz Z, Pekrü ‹: Rektumda yabanc› cisim: Çay Barda¤›. KolonRektum Hast Derg 3:102-103, 1993.5. Ören D, Atamanalp S, Ertafl E, Polat KY, Güney fi: Kar›niçerisinde ilginç bir yabanc› cisim: Patl›can. Kolon Rekt Hast Derg1:51- 53, 1991.6. Korkut MA, Erhan Y, Tavusbay C, Kara E, Çoker A,Osmano¤lu H: Rektum Yabanc› Cisimlerinin Tedavisi (5 OlgununRetrospektif ‹ncelemesi). Kolon Rekt Hast Derg 5:58- 61, 1995.7. Ar›kan S, Ak›nc› M, Gülen M, Dolap Ö, Ar›nç O: RektumYabanc› Cisimleri ve Tedavi. Kolon Rekt Hast Derg 8:38- 40, 1998.8. Smith LE: Traumatic ‹njuries. In: Gordon PH, Nivatvangs S (eds).Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum and Anus.2nd ed. Quality Med. Publishing, St Louis, Missouri, 1999.9. Ertem M, Tortum O, Ayan F, Alponat A, Taflp›nar AH, ErtemAD: Rektum Yabanc› Cisimlerinde Tedavi. Kolon Rektum Hast Derg2:37-39, 1992.10. Rispoli G, Esposito C, Monachase TD, et al: Removal of a for-eign body from the distal colon using a combined laparoscopic andendoanal approach: report of a case. Dis Colon Rectum 43(11):1632-4, 2000.

laparotomi ve s›vazlama yöntemi ile ç›kart›lm›fl, bu ol-gulardan birinde eksternal sfinkterlerin kesilmesi nede-ni ile transvers loop kolostomi aç›lm›flt›r. 36. saatte bafl-vuran rektum perforasyonu olan bir olguda anterior re-zeksiyon ve Hartmann ifllemi, 3. saatte baflvuran rektumperforasyonu olan bir olguda ise primer onar›m vetransvers loop kolostomi uygulanm›flt›r. Serimizde, le-vator ani alt›nda cisim ile baflvuran olgu say›s› azd›r, buda hastanemizin referans hastanesi olmas›na, hastan›nç›karamad›¤› ve 1. basamak tedavi kurumlar›nda tedavi

Resim 1. Yabanc› cisim-deodorant kutusunun direkt grafide gö-rünümü.

Göztepe T›p Dergisi 17: 80-82, 2002

82