kols retningslinjene - hvilke utfordringer har vi med …kols retningslinjene - hvilke utfordringer...
TRANSCRIPT
Kols retningslinjene - hvilke utfordringer har vi med retningslinjer i forhold til de 4 store kroniske ikke-smittsomme sykdommene (ncd-sykdommene)
Svein Høegh Henrichsen , seniorrådgiver
Klinisk emnekurs i legemiddelbehandling 2. November 2017
Norsk Forening for Allmennmedisins referansegruppe for astma og kols
Svein Høegh Henrichsen
Røykende kvinner lever gjennomsnittlig nesten fjorten år kortere, og menn vel seks år kortere, enn ikke-røykere fra samme kjønn.Disse resultatene fremgår av doktoravhandlingen til overlege og kardiolog Morten Grundtvig,. – At røykende kvinner tapte mer levetid enn røykende menn indikerer at røyking gjør større skade hos kvinner enn hos menn, sier Grundtvig i anledning disputasen 13. september 2012 ved Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet.http://www.dagensmedisin.no/nyheter/roykende-kvinner-mister-fjorten-ar
Norsk Forening for Allmennmedisins referansegruppe for astma og kols Svein Høegh Henrichsen320.08.2012 Svein Høegh Henrichsen
Avd primærhelsetjenester | 5
Sosial ulikhet i helse
• I 1995 gikk menn med høyere utdanning forbi kvinner med lavere utdanning når det gjelder levealder.
Kilde Statistisk sentralbyrå./http://www.fhi.no/artikler/?id=70805
Røykeavvenning er den eneste behandlingen som påvirker prognose ogdødelighet ved kols- det er og en svært kostnadseffektiv behandling
1 års røykfrihet
%
QALY
Euro
Vanlig oppfølging 1.4
Minimal intervensjon 2.6 16 900
Motiverende samtaler 6 8 200
Motiverende samtaler+
legemiddelbehandling
12.3 2 400
Systematic Review of 9 studies Hoogendoorn M, et alThorax 2010: 65:711-718
Non communicable diseases (NCD)Ikke-smittsomme kroniske sykdommerLivsstilsykdommene? Folkesykdommene?
NCD-sykdommene omfatterKols, Diabetes, Kreft og Hjerte-karsykdom
De har felles viktige årsaksfaktorer:tobakk, alkohol, usunt kosthold og fysisk inaktivitet
Årsak til 65% av all for tidlig død i Norge.De fleste lever i mange år med sykdommenKols: 25% dør før pensjonsalder
www.regjeringen.no/no/dokumenter/ncd-strategi/
Vedtak World Health Assembly 2012• Medlemslandene skal arbeide for en 25% reduksjon av for tidlig
død av de store kroniske sykdommene: hjerte- og karsykdommer, diabetes , kreft og kols innen 2025.
• Dette skal nås ved økt fokus på
forebygging, tidlig diagnose
og behandling.
|
7
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sluttet å røyke
Fortsatte å røykeKumulativ mortalitet (%)
Antall år etter hjerteinfarkt / ustabil angina136
Daly, BMJ, 1983. 498 pas.
82 %
37 %
.
.
NNT ved røykavvenning er 10 pasienter i 3 måneder for å hindre et dødsfall. Risikoen for en hjertehendelse reduseres med 50% på et halvår. (Godfrey et al 2005)
WHO 22nd March 2012 – Indicators and targets for the global monitoring framework of NCDS - draft
MÅLSETTING:
Hva er utfordringene vi har idag?
• Utfordring 1: Pasientenes behov for koordinerte tjenester besvares ikke godt nok – fragmenterte tjenester
• Utfordring 2: Tjenestene preges av for liten innsats for å begrense og forebygge sykdom
• Utfordring 3: Demografisk utvikling med flere eldre og endring i sykdomsbildet gir utfordringer som vil kunne true samfunnets økonomiske bæreevne
St.meld. nr. 47
2014, kapittel: Temakap, Sykdomsbyrde, www.fhi.no/folkehelserapporten
Komorbiditet og dødelighet ved kolsrelaterte innleggelser i sykehus
Mort
aliy
ty(%
)
IKKE KOLS40
30
20
10
0Lunge-svikt
Lunge betennelse
Hjerte-svikt
IskemiskHjertesykdom
Høytblodtrykk
Lungekreft
Diabetes Sykdom iperifere kar
Holguin et al. CHEST 2005; 128:2005
KOLS
Komorbiditet ved kols
02.11.2017 13
Etter 70 år finner vi ofte 2-4 kroniske sykdommer hos pasientene, sykdommene har felles risikofaktorer - utfordringen er at vi mangler kunnskap og retningslinjer for å behandle mer enn en av gangen.
• Hjertekarsykdommer• Lungekreft og annen kreft
• Diabetes• Osteoporose• Luftveisinfeksjoner• Angst og depresjon
Alle med kols bør vurderes med tanke på primær-forebygging av hjerte-og karsykdom
02.11.2017 14
http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/
NY retningslinje 2017:https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom
Gift. 2 barn. Jobber full tid som hjelpepleier i sykehjem. Ca mamma i 2009, operert og strålebehandlet. Ingen tegn til residiv ved kontroll. Hun har ellers vært frisk. Ingen allergi. Ikke astma i familien. Far hadde høyt blodtrykk og hjerteproblemer.
Kommer for bronkitt. Hoste, feber, slim og tungpust. Siste året ofte følt seg trøtt, slapp og tungpusten. Går ikke like fort som jevnaldrende på flatmark.Har tidligere røykt 30-40 om dagen sluttet i 2008.
Kliniske funn: Overvekt BMI 28, litt tykke ankler, litt forlenget ekspirium, noe knatrelyder bilat. Cor ua. BT 140/85
Orienterende blodprøver og EKG upåfallende, CRP 30
Diagnose?
Anne Hansen.
Hvordan stiller du diagnosen kols?
A. Sykehistorie
B. Spirometri FEV1/FVC < 0,7
C. Spirometri FEV1 < 0,8
D. Sykehistorie og spirometri
16
Annes spirometri
17
Annes spirometri - tolkning
18
Disse verdiene trenger vi ikke bry oss omSe på FEV1 som sier noe om alvorlighetsgradSe på FEV1/FVC som sier om det er obstruksjonSe på forandring i % mellom pre og post med tanke på reversibilitet (>12%)
Legg også merke til at det her er brukt ECCS referanseverdier og ikke Langhammer eller Gulsvik som er basert på norske pasienter
59 60
50 5
ECCS
53
Respiratory Medicine (2005) 99, 493–500
Attaining a correct diagnosis of COPDin general practice C.E. Bolton et al
Results of spirometry in 125 patients previously
diagnosed as COPD on the basis of history and examination
Forverrelse av luftveissymptomer
hos kols pasient
Kolsforverrelse
Hjertesvikt Iskemiskhjertesykdom LungeemboliSlagDepresjonAtrieflimmer
PneumoniBronchiectasiLungefibrosePneumothoraxAstmaLungekreft
Anamnese: ligger du flatt om natten?Snorking? Hjertesvikt er sjelden før 60
Plutselige symptomer, mye røyking, dårlig effekt av innsatt behandling-tenk diff diagnose . 6x mer kreft
Fasit Anne
21
Aktuell spiro er obstruktiv. Hun har vært eksponert for røyk i sykehistorien. FEV1/FVC er under 0,7 (den er 0,6 eller 60%) FEV1 er 53 %. Anne har en mistenkt kols
Negativ crp, rikelig hoste og slim. Settes på Prednisolon (20-30 mg daglig i 10 dager på mistanke om kolsforverring. Får vent- og -se resept på Amoxillin.
Kontroll for vurdering etter 8 uker: normale lungefunn og føler seg bedre i pusten. Litt tungpusten fortsatt , mye hoste. BT 130/85 Rtg thorax vist noe forandringer hø. midtlapp, henvist HR CT. Ny spiro med reversibilitet bekrefter diagnose CAT-score 11 , således kols i gruppe C
22
Har du kols ?➢ Røyker du?➢ Er du over 35 år gammel?➢ Blir du fortere andpusten enn andre på din alder?➢ Hoster du mer enn andre ➢ Hoster du ofte opp slim?
Svarer du ja på mer enn 3 av spørsmålene bør du be legen din om å gjøre en lungefunksjonstest – det kan være kols
➢ https://www.lhl.no/lunge/kols/➢ http://www.kolskalkulator.no/
Behandling av KOLS:
Behandlingsmål:
• Røykeslutt Trening vaksinering
• Minst mulig symptomer
• Best mulig fysisk kapasitet og livskvalitet
• Unngå sykdomsprogresjon
• Forebygge og behandle komplikasjoner
og eksaserbasjoner
• Redusere dødeligheten
Ny klassifikasjon av sykdommen
Før var alvorlighetsgrad og behandling kun basert på FEV1
Retningslinjer i 2012:
Deler pasienten i 4 grupper: ABCD
Vektlegger både symptomer og risiko, basert på FEV1 og forverrelser
2017 går lenger og tar bort spirometri verdiene fra klassifikasjonen
Medfører noen utfordringer!
Må kartlegge symptomer og forverrelser systematisk
C D
A B
≥2
1
0
mMRC < 2CAT < 10CCQ < 1
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10CCQ ≥ 1
Symptomer
Forverrelser
Ny klassifisering av KOLS (2017)
C D
A B
mMRC ≥2CAT≥10CCQ≥1
Vurder symptomer først
Lite Symptomer Mye Symptomer
CAT og CCQ
• Skjemaer som ser på livskvalitet og symptomer hos pasienter
• CCQ 1 = CAT 10 = SGRQ 20
• Validerte, viser endringer som betyr noe for pasienter
• Tar relativt kort tid, pasientene fyller inn
www.kolstest.no
< 10 lite symptomer
10-20 moderate plager
> 20 mye plager
MCID = 2
Modified British Medical Research Council`s (mMRC) dyspne-gradering
0. Jeg blir tungpusten bare når jeg trener hardt.
1. Jeg får andenød nar jeg skynder meg pa flat mark eller i
slak motbakke.
2. Jeg er tregere enn de fleste pa min alder pa flat mark, eller
jeg må stoppe pa grunn av tung pust nar jeg gar i mitt eget
tempo pa flat mark.
3. Jeg ma stoppe for a fa igjen pusten etter 100 meters gange,
eller etter noen fa minutter i mitt eget tempo pa flat mark.
4. Jeg er sa tungpusten at jeg ikke kommer meg ut av huset, eller jeg
blir tungpusten ved av- og påkledning.
C D
A B
≥2
1
0
Forverrelser pr år
Vurder risiko
Lav Risiko
Høy Risiko
Hvorfor eksaserbasjoner?
• Hyppige eksaserbasjoner medfører:
• Dårligere livskvalitet
• Raskere tap av lungefunksjon
• Økt mortalitet
• Det er viktig å identifisere og behandle dennegruppen aggressivt
C D
A B
≥2
1
0
mMRC < 2CAT < 10CCQ < 1
mMRC ≥ 2CAT ≥ 10CCQ ≥ 1
Forverrelser
Lite Symptomer
MyeSymptomer
Høy risiko
Lav risiko
«Praktisk» anvendelse
Behandlingsanbefalinger ved KOLS
Grad av kols
Ikke medikamentellbehandling
Førstevalg Andrevalg
ASABA, SAMA, LAMA eller LABA
Vurder effekt eller bytt klasse
BLAMA eller LABA LAMA+LABA
CLAMA LAMA+LABA
eller ICS+LABA
D
LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA
ICS+LAMA+LABA
Infl
uen
sava
ksin
eR
øyk
esl
utt
Fysi
ote
rap
iR
ehab
ilite
rin
g
Ikke-medikamentell behandling
• Røykeslutt!!
• Fysioterapi
• Lungerehabilitering
Medikamentell behandling
Influensavaksine• årlig. Pneumokokkvaksinehvert 10. år
Bronkodillaterende• behandling
Inflammasjonsdempende• behandling
Eksaserbasjonsbehandling•
Farmakologisk behandling:
- Forhindrer og kontrollerer symptomer- Reduserer hyppigheten og alvorligheten av
eksaserbasjoner- Gir bedre livskvalitet - Bedrer den fysiske kapasiteten
Men ingen av dagens medisiner har vist seg å kunne påvirke fallet i lungefunksjonen på sikt.
44
Rehabilitering, KOLS og medikamenter:
Reference: Modified from Casaburi et al, Chest 2005; 127:809-17.
8
Ave
rage
tim
e w
ork
(m
inu
tes)
10
14
16
24
12
18
20
22
5 1397 111 3 17 252119 2315
16%
32% 42%
* *Rehabperiod
Usual care n=44
Tiotropium n=47
Treatment weeks
n=91*p<0,05
Behandlingsanbefalinger ved KOLS
Grad av kols
Ikke medikamentellbehandling
Førstevalg Andrevalg
ASABA, SAMA, LAMA eller LABA
Vurder effekt eller bytt klasse
BLAMA eller LABA LAMA+LABA
CLAMA LAMA+LABA
eller ICS+LABA
D
LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA
ICS+LAMA+LABA
Infl
uen
sava
ksin
eR
øyk
esl
utt
Fysi
ote
rap
iR
ehab
ilite
rin
g
Korttidsvirkende Bronkodilaterende medisiner:SABA/SAMA
Kortidsvirkende• B2 – agonister (SABA)
Ventoline• ® (Salbutamol) Diskus®, spray, inh.væske
Bricanyl• ® (Terbutalin) Turbuhaler®, inh.væske
Airomir• ® (Salbutamol) Autohaler®, spray
Buventol• ® (Salbutamol) Easyhaler® pulver
Kortidsvirkende• Muskarinreseptorantagonister (SABA)
Atrovent• ® (Ipratropium) spray, inh.væske
Indikasjon• : refusjon til alle med påvist kols
Langtidsvirkende bronkodilaterende medisiner: LABA
Basisbehandling ved kols, demper symptomer
• Langtidsvirkende B2 agonister (12t)
• Serevent® (Salmeterol) Diskus®
• Oxis® (Formoterol) Turbuhaler®
• Ultra Langtidsvirkende B2 - agonister (24t)
• Onbrez® (Indakaterol) breezhaler®
• Striverdi® (Olodaterol) Respimat®
• Indikasjon: påvist KOLS.
• Refusjon: FEV1 <80%/??
Bronkodilaterende medikamenter: LAMABasisbehandling ved kols, demper symptomer
• Langtidsvirkende muskarinreseptorantagonister
• Spiriva® (Tiotropium) HandiHaler®, Respimat®
• Seebri® (Glukopyrronium) Breezhaler®
• Eklira® (Aklidinium) Genuair®
• Incruse® (Umeklidinium) Ellipta®
• Indikasjon: Påvist KOLS
• Refusjon: FEV1 <65%
Kombinasjonsbehandling med LABA og LAMA• Kombinasjon av langtidsvirkende B2 agonist og
muskarinreseptorantagonist
• Ultibro® (Indakaterol/Glukopyrronium) Breezhaler®
• Anoro® (Vilanterol/Umeklidinium) Ellipta®
• Duaklir® (Formoterol/Aklidinium) Genuair®
• Spiolto® (Olodaterol/Tiotropium) Respimat®
• Indikasjon: KOLS
• Refusjon: FEV1 <65%/??
Kombinasjonsbehandling: ICS/LABA
Inhalasjonsteroider• , kun i kombinasjon med langtids B2
Seretide• ® (flutikason/salmeterol) Diskus®
Symbicort• ® (budesonid/formoterol) Turbuhaler® + spray
Relvar• ® (Flutikasonfluorat/Vilanterol) Ellipta®
Airflusal• Forspiro® (flutikason/salmeterol) pulver
Duoresp• Spiromax® (budesonid/formoterol) pulver
Inuxair• ® (Beklometason/formoterol) spray og pulver
Indikasjon• : Kols med eksaserbasjoner og FEV1<60/50%
Refusjon• : FEV1<60%/??
Behandlingsanbefalinger ved KOLS
Grad av kols
Ikke medikamentellbehandling
Førstevalg Andrevalg
ASABA, SAMA, LAMA eller LABA
Vurder effekt eller bytt klasse
BLAMA eller LABA LAMA+LABA
CLAMA LAMA+LABA
eller ICS+LABA
D
LAMA ellerICS+LABA eller LAMA+LABA
ICS+LAMA+LABA
Infl
uen
sava
ksin
eR
øyk
esl
utt
Fysi
ote
rap
iR
ehab
ilite
rin
g
PDE4 hemmer
• PDE4 hemmer, antiinflammatorisk ikke-steroid medikament, virker på eksaserbasjoner
• Daxas (Roflumilast)
• Indikasjon:FEV1 <50% og kronisk bronkitt
• Refusjon: FEV1 <50% og ikke samtidig inhalasjonsteroider
Kontroll og oppfølging?
• Hvor ofte kontroll?
• Hva skal vi kontrollere?
• Hvordan skal vi få gjennomført dette i praksis?
Hvor ofte?
• Avhengig av sykdommens alvorlighet
• 6-8 uker etter oppstart eller endring avbehandling
• Minst årlig ved mild til moderat kols
• Minst to ganger årlig ved stabil alvorlig kols.
• Innen fire uker etter sykehusinnleggelse
Hva?Symptomer•
CAT/CCQ• /mMRC
Eksaserbasjoner•Bruk• av medikamenter oginhalasjonsteknikk
Spirometri• - minst årlig
Hvordan• Man kan ikke vente på at pasienten tar
kontakt!
• Sett opp kontrollene
• QLQ kan fylles ut før timen begynner
• Behov for elektronisk støtteverktøy
Oppfølgning i en travel praksis
Regelmessige kontrollerSom ved andre kroniske sykdommer. Avtal kontroll time med pasientene fra gang til gang.
Mange ting vi skal huske på å sjekke!! Nye retningslinjer for kols 2013 – årskontroll der vi skal
innom 13 forskjellige ting!!Viktig å huske at vi ikke må ta alt på en konsultasjon!!
57
Hva du som pasient bør tenke på:KOLS er en sykdom som kan behandles!!
Fastlegen skal følge deg slik at du får:
Riktig diagnose
Informasjon om sykdommen
Riktig behandling (inkludert bruk av inhalator)
Oppfølging regelmessig over tid.
Du må selv ta ansvar for sykdommen din:
Kunnskap om kols, bruk av medisiner
Trening! (…..røykeslutt)
Hvordan merker jeg en forverring- egenbehandlingsplan
Telehealth£92000/
QALYTriple Therapy
£7000-£187000/QALY
Long term Oxygen Therapy £11-16000/QALY
LABA
£5-8000/QALY
Tiotropium/LAMA
£7000/QALY
Pulmonary Rehabilitation
£2000-8000/QALY
Stop Smoking Support with pharmacotherapy £2000/QALY
Flu vaccination? £1000/QALY in “at risk” population
COPD London Respiratory Team Value Pyramid
- Cost/QALY
Oppsummering• Du må lete etter og finne pasientene!
• Vurder pasientens alvorlighetsgrad ogbehandlingsbehov
• Monitorer symptomer og eksaserbasjoner
• Kontroller behandlingseffekt
• Juster behandling ved endring i sykdom
Don’t just think about it - do it!!
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-
karsykdom og http://hjerterisiko.helsedirektoratet.no/
http://www.lungeripraksis.no/
Spørsmål : [email protected]