komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami

5

1 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami dýchacích ciest

G. Kuriplachová, A. Hudáková

Východiskové vedomosti

Poznať anatómiu a fyziológiu dýchacieho systému.

Orientovať sa v príznakoch a vyšetrovacích metódach v pneumológii.

Identifikovať úlohy sestry v diagnostickom procese.

Ovládať metódy sesterského posúdenia.

Ovládať ošetrovateľské teórie a modely, vedieť ich aplikovať v ošetrovateľskom

procese.

Ciele

Poznať príčiny vzniku ochorení dýchacích ciest.

Poznať vyšetrovacie metódy používané v pneumológii.

Poznať psychosomatickú prípravu pacienta/klienta na jednotlivé vyšetrenia.

Charakterizovať komplexnú ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s:

- bronchopneumóniou,

- chronickou obštrukčnou chorobou pľúc,

- pľúcnou embolizáciou,

- respiračnou insuficienciou,

- bronchiálnou astmou,

- pľúcnou tuberkulózou.

Identifikovať špecifické postupy sesterského posúdenia pri ochoreniach dýchacieho

systému.

Analyzovať získané informácie a formulovať ošetrovateľské diagnózy pri vybraných

chorobách dýchacieho systému.

Stanoviť priority a naplánovať ošetrovateľskú starostlivosť o pacienta s ochoreniami

dýchacieho systému.

Zdôvodniť vhodnosť a efektívnosť sesterských intervencií.

Vyhodnotiť účinnosť individuálneho ošetrovateľského plánu.

6

Anatomicko – fyziologické minimum respiračného systému

Pľúca – pulmo, pulmones sú párový orgán uložený v hrudníkovej dutine. Pľúca

zabezpečujú dôležitú výmenu dýchacích plynov medzi atmosférou a krvou (vonkajšie

dýchanie = ventilácia). Ventiláciu umožňujú dýchacie pohyby hrudníka, pri ktorých sa vzduch

nasáva (inspirácia) a vypudzuje (exspirácia). Prevod dýchacích plynov medzi vnútorným

povrchom pľúc a bunkami tkanív zabezpečuje v organizme predovšetkým krv.

Základnú funkčnú jednotku pľúcneho tkaniva tvorí pľúcny lalôčik, zložený

z respiračných bronchiolov (priedušničky), celým systémom pľúcnych mechúrikov a ciev.

Pľúca obsahujú veľké množstvo väzivového tkaniva, ktoré spája jednotlivé vetvy

prieduškového kmeňa, čím tak vzniká pružný a elastický pľúcny skelet, ako nosná štruktúra

pre krvné a lymfatické cievy. Pružné väzivo podporuje dýchacie pohyby pľúc, nevyhnutné pre

inspírium a exspírium.

Na povrchu pľúc je jemná blana, tzv. popľúcnica (pleura), ktorá zrastá s väzivom

vnútri pľúc. Do pľúcnych hílov (systém priedušiek, ciev a nervov) vstupujú pľúcne tepny,

ktoré privádzajú odkysličenú krv z pravej srdcovej komory. V pľúcach sa tieto tepny vetvia

pozdĺž bronchov a rozkonárujú do siete kapilár, ktoré obklopujú pľúcne mechúriky. Zo siete

alveolárnych kapilár sa tvoria žily, ktoré prebiehajú vo väzivových priehradkách medzi

segmentmi. Pľúcne žily odvádzajú z pľúc okysličenú krv do ľavej predsiene srdca, odkiaľ sa

krv obohatená o kyslík prečerpáva ľavou srdcovou komorou do celého telového obehu. Tento

opísaný pľúcny obeh (malý krvný obeh) tvorí funkčný obeh pľúc. Preto poruchy jedného

systému, napr. obehové systému narušia funkciu druhého systému – dýchacieho systému

(Mellová a kol., 2011; Plank, Hanáček, 2007).

Bronchy sa po vstupe do pľúc delia na lalokové bronchy, ktoré sa ďalej rozvetvujú na

segmentové bronchy. Segmentové bronchy sa ďalej vetvia na respiračné bronchy, ktorými sa

začínajú vlastné dýchacie časti pľúc, v ktorých sa uskutočňuje výmena plynov. Vrcholky pľúc,

ktoré siahajú nad horné okraje kľúčnych kostí, nazývame pľúcne hroty a mierne prehĺbené

plochy, ktorými pľúca dosahujú na bránicu, tvoria bázu pľúc. Pravé pľúca sú z anatomického

pohľadu rozdelené na tri laloky a ľavé pľúca na dva laloky. Na dýchaní sa zúčastňuje celý rad

fyzikálnych a chemických procesov, ktoré však prekračujú obsahový rámec tejto publikácie,

preto z tohto dôvodu sa nebudeme bližšie venovať tejto problematike.

7

1. 1 Vyšetrovacie metódy pri ochoreniach dýchacieho systému

Databáza sú všetky základné informácie o pacientovi/klientovi (p/k), t.j. sesterská

anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, lekárska anamnéza, výsledky laboratórnych a diagnostických

testov a iné materiály o pacientovom zdravotnom stave, ktoré používajú sestry na zhodnotenie

zdravotného stavu a stanovenie pacientových problémov. Metódou rozhovoru, resp. dotazníka

sa získavajú informácie od pacienta a jeho príbuzných, sprevádzajúcej osoby alebo priateľov,

spolupracovníkov alebo lekára prvého kontaktu (Kozierová a kol., 1995).

Pri kontakte s p/k sa od sestier požadujú dobré komunikačné zručnosti, empatia,

asertivita, správne naplánovanie rozhovoru (miesto, čas, dĺžka rozhovoru) v závislosti od

pacientovho zdravotného stavu a zabezpečenia prevádzky oddelenia. Sestra by sa pri

rozhovore s pacientom nemala ponáhľať a pôsobiť nervózne, pretože takáto reakcia sestry by

mohla u pacienta vytvoriť možné obavy a nezáujem o jeho zdravotné ťažkosti. Dôvera

a vzájomná spolupráca sú základom úspešnej interpersonálnej komunikácie (Kristová a kol.,

2002).

Podľa Kaščáka (2005) anamnéza obsahuje:

- základné osobné údaje p/k (identifikačné údaje, rodinný stav, príslušnosť,

náboženstvo, rasa);

- stručný zápis ochorenia p/k ťažkostí, s ktorými prišiel, t.j. kašeľ, dýchavičnosť

(inspiračná alebo exspiračná), bolesť na hrudníku a jej charakter, farba a konzistencia

spúta, hemoptoe (prímes krvi v spúte) alebo hemoptýza (vykašliavanie krvi), váhový

úbytok (o koľko a za ako dlho);

- osobnú anamnézu (prekonané ochorenia od detského veku až po súčasnosť, infekčné

ochorenia dýchacej sústavy, alergické ochorenia, nádory, úrazy, operácie);

- rodinnú anamnézu (významné ochorenia prekonané u rodinných príslušníkov, napr.

alergie, TBC, nádorové ochorenia pľúc, autoimunitné ochorenia a pod.);

- pracovnú anamnézu (inhalačné, alergické a toxické látky pracovného prostredia);

- sociálnu anamnézu (sociálne zabezpečenie p/k, finančná situácia, bytové

zabezpečenie);

- životný štýl (fajčenie – ako dlho a koľko cigariet denne, požívanie alkoholu

a návykových látok).

8

Fyzikálne vyšetrovacie metódy: fyzikálne vyšetrenie vykonáva sestra za účelom

stanovenia diagnózy. Využívajú sa pritom tieto zmysly (zrak, sluch, čuch a hmat) a základné

vyšetrovacie pomôcky (fonendoskop, tlakomer, ústna lopatka, svietiace pero = baterka,

páskový meter, vatová štetôčka a rukavice).

Cieľom fyzikálneho vyšetrenia je zistiť poklepom a posluchom:

- veľkosť pľúc a srdca;

- vzdušnosť pľúc a lokalizáciu chorobných zmien v pľúcach a v pohrudnicovej dutine.

Poklepom hrudníka (perkusia) sestra zisťuje (Nejedlá, 2006):

- plný jasný poklep (nad normálnym pľúcnym tkanivom);

- skrátený až temný poklep (nevzdušné pľúca, nádor, zápal, pľúcny infarkt, prítomný

výpotok v pohrudnicovej dutine);

- hypersonórny poklep (zvýšená vzdušnosť pľúc, príčina: pľúcny emfyzém, astma, TBC

alebo pneumothorax v pohrudnicovej dutine).

Posluchom hrudníka (auskultácia) sestra zisťuje tieto typy dýchania:

- vezikulárne dýchanie (nad zdravým pľúcnym tkanivom);

- oslabené dýchanie (pri emfyzéme, atelektáze, bolesti na hrudníku);

- trubicové dýchanie (fyziologické dýchanie nad tracheou, patologické pri vyplnení

alveolov exudátom, krvou, príp. nádorom);

- stridor = hvízdavé dýchanie (vyvolané zúžením hrtana, trachey alebo bronchov).

Nejedlá (2006) uvádza tieto vedľajšie dychové fenomény:

- chropky (suché – piskoty, vrzgoty prítomné pri astme alebo chronickej bronchitíde;

vlhké – bublanie, prízvučné a neprízvučné chropky prítomné pri bronchitíde,

bronchopneumónii, edému pľúc a bronchiektáziach);

- krepitácie (prítomné v inspíriu a pri pneumóniach);

- pleurálny trecí šelest (viaže sa na dýchacie pohyby, pri suchej pleuritíde vzniká

vzájomným trením listov pleury o seba).

Odbery biologického materiálu: krvi, moču, stolice, spúta, výtery, časti tkanív

- biochemické vyšetrenie (základný biochemický súbor, ABR, C-reaktívny proteín -CRP,

ASLO, zvýšené hladiny IgE pri alergii a bronchiálnej astme);

9

- hematologické vyšetrenie (FW, KO a diferenciál, zvýšené hladiny eozinofilov pri

alergii, imunohematologické vyšetrenie);

- mikrobiologické vyšetrenie (výtery z hrdla, nosa, odbery spúta, moča pri diagnostike

TBC, výpotok hrudnej punkcie, bronchiálny sekrét získaný bronchoalveolárnou

lavážou, priamy dôkaz najmä týchto baktérii - Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae a pod.);

- sérologické vyšetrenie (dôkaz protilátok v krvnom sére proti respiračným vírusom,

napr. Respiračný syncyciálny vírus - RSV, a proti baktériám, napr. Chlamydia

pneumoniae alebo mykobaktérie vyvolávajúce TBC). Detekcia antigénov využíva

špecifické monoklonálne protilátky proti elementárnym telieskam Chlamydie

pneumoniae v imunofluorescenčnom teste alebo dôkaz lipopolysacharidového antigénu

v teste ELISA.

Zobrazovacie vyšetrovacie metódy:

- röntgenové vyšetrenia (skiagrafia – Rtg pľúc, skiaskopia, bronchografia – kombinácia

bronchoskopie a Rtg kontrastného vyšetrenia, tomografia pľúc, bronchiálna

artériografia, pľúcna angiografia – Rtg kontrastné vyšetrenie pri diagnostike pľúcnej

embólie, CT),

- magnetická rezonancia (MR),

- rádioizotopové metódy (scintigrafia pľúc – pomocou i.v. značkovaného technécia

99Tc, gamagrafia pľúc).

Endoskopické metódy:

- Bronchoskopia je minimálne invazívna vyšetrovacia a liečebná metóda, ktorá

umožňuje za pomoci flexibilného bronchoskopu vyšetriť zrakom dutiny a orgány

dýchacích ciest, umožňuje diagnostické a terapeutické výkony. Používa sa na extrakciu

cudzích telies, biopsiu pľúcneho tkaniva, kefkové stery zo sliznice bronchov,

zavádzanie endobronchiálnych protéz, vykonanie bronchoalveolárnej laváže, podanie

rôznych liekov, kryoterapiu, elektrokoaguláciu, intrabronchiálne ožarovanie,

fotodynamickú liečbu a laserterapiu (Navrátil a kol., 2008).

Príprava p/k na vyšetrenie: Keďže sa vyšetrenie vykonáva v celkovej alebo lokálnej

anestézii, od p/k sa vyžaduje, aby bol ráno nalačno, nič nepil, nefajčil a vybral si zubnú

protézu. Podľa ordinácie lekára sestra podáva sedatíva (napr. Diazepam, Dolsin)

a lieky tlmiace kašeľ (antitusiká). Je dôležité, aby bol p/k vopred oboznámený

10

s výkonom a možnými komplikáciami (napr. kašeľ, bolesť, krvácanie z poranenej

sliznice). Pred vyšetrením sa zisťuje krvná zrážavosť a krvná skupina, Rtg vyšetrenie

pľúc, vitálne funkcie (P, D, TK) a prítomnosť alergie.

Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Po vyšetrení p/k nesmie 2 – 4 hodiny nič piť a

jesť, aby sa zamedzilo aspirácii. Sleduje sa celkový stav p/k, jeho vitálne funkcie

a komplikácie, ako bolesť v oblasti priedušnice alebo prímes krvi v spúte, či masívne

krvácanie. Akékoľvek zmeny sestra hlási lekárovi. Pri bolestiach v krku sestra prikladá

na túto oblasť studený obklad.

- Mediastinoskopia je endoskopická vyšetrovacia metóda vyšetrenia mediastina

a pľúcnych hílov, biopsie mediastinálnych uzlín alebo iných patologických útvarov.

- Videotorakoskopia metóda vyšetrenia pohrudnicovej dutiny, hrudnej steny a bránice

za pomoci endoskopu. Podmienkou vyšetrenia je umelé vytvorenie pneumothoraxu, čo

predstavuje pre pacienta isté riziko (Šafránková a kol., 2006).

Príprava p/k na vyšetrenie: Príprava spočíva v lokálnej anestézii kože, podkožia až

pohrudnice, pričom je p/k vopred oboznámený o výkone a možných komplikáciách.

Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Pacient má po výkone zavedenú hrudnú

drenáž a je sledovaný na JIS príslušného pľúcneho oddelenia.

Bioptické metódy:

- perkutánna biopsia je odobratie vzorky patologického tkaniva cez hrudnú stenu

u inoperabilných chorých pred začatím rádioterapie a chemoterapie.

Hrudná punkcia:

- je vyšetrenie, ktoré má diagnostický alebo terapeutický zámer. Ide o odčerpanie krvi,

vzduchu alebo výpotku z pohrudnicovej alebo pleurálnej dutiny.

Príprava p/k na vyšetrenie: Pred vyšetrením sestra podá p/k antitusiká a upozorní na to,

aby počas výkonu nekašľal a nerozprával (riziko nabodnutia pľúc). Zabezpečí mu

ortopnoickú polohu chrbtom k lekárovi alebo v ľahu na boku s rukou za hlavou.

Ošetrovateľská starostlivosť po výkone: Sestra uloží p/k do Fowlerovej polohy, sleduje

vitálne funkcie (TK, P, D), celkový stav p/k a miesto vpichu.

11

Cytologické metódy:

- cytologické vyšetrenie buniek je mikroskopické vyšetrenie buniek v spúte a buniek

výpotku získaných lavážou, punkciou uzlín a patologických útvarov. Pri zápale,

najčastejšie bakteriálnom, býva zvýšený počet leukocytov, pri tuberkulóze (TBC)

zvýšený počet lymfocytov, pri alergii zvýšený počet eozinofilov. Pri nádorovom

ochorení bývajú prítomné nádorové bunky.

Pohrudnicový výpotok možno podľa prímesi označiť ako:

- fluidotorax – prítomnosť tekutiny v pohrudnicovej dutine (exsudát – zápalový

výpotok so špecifickou hmotnosťou > 1015, transudát – nezápalový výpotok so

špecifickou hmotnosťou < 1015, hemoragický výpotok pri TBC a nádorov);

- haemothorax – prítomnosť krvi v pohrudnicovej dutine;

- empyém – prítomnosť hnisu v pohrudnicovej dutine;

- chylothorax – prítomnosť lymfy v pleurálnej dutine (Šafránková a kol., 2006).

Funkčné vyšetrenia pľúc:

- spirometria je vyšetrenie, ktoré informuje o pľúcnych objemoch v pokoji. Vykonáva

sa vdychovaním a vydychovaním atmosferického vzduchu do pľúc pomocou

spirometra.

Podstata tohto vyšetrenia spočíva v meraní objemu vzduchu vydýchnutého pri

maximálnom úsilí za 1 sekundu. Pri spirometrii zisťujeme dva základné ukazovatele, a to:

objem úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV) a vitálnu kapacitu pľúc (FVC), ktorá predstavuje

celkové množstvo vzduchu pri maximálnom úsilí jeho výdychu. FEV: FEV1 sa hodnotí na

základe porovnávania so štandardnými hodnotami, pričom FEV1< 80 % predpokladanej

hodnoty sa už považuje za znak významne zníženej funkcie pľúc. FVC: FVC predstavuje

celkový objem vzduchu, ktorý dokáže p/k vydýchnuť. U zdravých osôb je asi 70-80 % VC

(vitálna kapacita) vydýchnutých počas prvej sekundy. Pri miernej CHOCHP ostáva FVC v

normálnom rozmedzí a hodnota FEV1 je redukovaná (CHOCHP, 2004).

Úroveň dýchania (ventilácia) sa posudzuje spirometriou podľa hodnôt dychových

objemov a dynamických ukazovateľov dýchania, kde výsledky sú vyjadrené v litroch

(vzduchu) alebo v % náležitej hodnoty pre daný vek a pohlavie. Grafický záznam krivky

objem - čas funkčného vyšetrenia pľúc pri norme a pri odchýlok od normy názorne

vyjadrujeme na obr. 1.1.

12

Obr. 1.1 Grafický záznam funkčného vyšetrenia pľúc (CHOCHP, 2004)

Príprava p/k na spirometrické vyšetrenie: Sestra vopred edukuje p/k o plánovanom

vyšetrení a spôsobe jeho vykonania. Vhodný je tzv. pokusný test, pri ktorom sestra alebo lekár

ukáže p/k spôsob spolupráce. Vyšetrenie sa vykonáva posediačky alebo postojačky, je

nebolestivé a nijako nezaťažuje pacienta. U starších pacientov je potrebné vybrať náhradnú

zubnú protézu.

- Bronchodilatačný test (BDT) – pri tomto vyšetrení sa po spirometrii podá p/k

inhalačnou cestou bronchodilatačná látka za účelom rozšírenia priedušiek.

Po 30 minútach sa opätovne vykoná spirometrické vyšetrenie. Počítačovým softwerom

sa porovnajú namerané hodnoty získané z oboch spirometrii a v absolútnych číslach

a percentách sa vyjadria zmeny hodnôt.

- Bronchokonstrikčný test (BKT) - je funkčné vyšetrenie pľúc, pri ktorom sa inhalačnou

cestou podáva presná dávka bronchokonstrikčnej látky zužujúcej priedušky (napr.

histamín) bezprostredne po vykonanej spirometrii. V určitých časových odstupoch sa

prevádza kontrolné spirometrické vyšetrenie. Vyšetrenie udáva zmenené hodnoty

v absolútnych číslach a percentách, ale i koncentráciu alebo dávku bronchokonstrikčnej

látky, ktorá vyvoláva zhoršenie. Po ukončení BKT sa pre normalizáciu zdravotného

stavu podáva inhalačnou cestou bronchodilatačná látka.

13

Diagnostické kožné testy:

Podstatou vyšetrenia je intradermálna aplikácia alergénov (usmrtených mikróbov a ich

produktov, prach, peľ, potravinové alergény a pod.) a alergénov pomocou náplasti. Zisťuje sa

precitlivenosť na alergény, čo sa prejaví začervenaním alebo kožnou induráciou v mieste

aplikácie. Patrí sem:

Mantouxov test I, II, III (tuberkulínový test) pri diagnostike TBC. Aplikuje sa intradermálne na

dorzálnu stranu predlaktia v množstve 0,1 ml koncentrovaného tuberkulínu. Kožnú reakciu

sestra odčíta po 72 hodinách, pričom negatívna reakcia je do 0,5 cm veľkosti vzniknutého

pupenca, postvakcinačná alergia do 0,6 – 1,0 cm a postinfekčná alergia do 1,5 cm veľkosti

pupenca. Je nevyhnutné však podotknúť, že postupne sa z diferenciálnej diagnostiky TBC

vytráca toto vyšetrenie a Mantouxov test postupne nahrádza nový nepriamy test tuberkulóznej

infekcie tzv. QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB Gold, IGRA test).

Princíp tohto testu spočíva v schopnosti lymfocytov infikovaného človeka Mycobacterium

tuberculosis po stimulácii špecifickými mykobakteriálnymi antigénmi produkovať interferón

gama. Jeho veľkou výhodou oproti tuberkulínovému testu je vyššia senzitivita a špecificita.

14

1. 2 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s bronchopneumóniou

Bronchopneumónia je zápalové ochorenie postihujúce bronchy, bronchioly a alveoly

pľúc. Infekcia a zápal zvyčajne postupujú z priedušiek na pľúcne tkanivo, odkiaľ pochádza

názov. Bronchopneumónia sa začína akútnou bronchitídou a postupne zostupuje na okolité

alveoly. Je vždy bakteriálna. Zápalové ložiská môžu byť roztrúsené (disperzné) alebo

splývavé.

Bronchopneumónia sa vyskytuje častejšie v detskom veku a starobe, môže vzniknúť

z aspiračnej pneumónie, po operácii alebo za stenózou (zúžením) bronchov.

Klinický obraz

V klinickom obraze bronchopneumónie prevláda kašeľ, vykašliavanie hlienovitého až

hnisavého spúta, zvýšená teplota až horúčka, triaška, bolesť pleurálneho charakteru, únava,

bolesti hlavy, svalov alebo kĺbov, tachykardia, cyanóza, potenie, abdominálna dystenzia.

Tento klinický obraz býva často pozmenený podľa jednotlivých typov pneumónií. Neistá

prognóza býva pri veľmi prudkej infekcii, u oslabených a starých ľudí a u novorodencov.

Akútna bronchitída (zápal priedušiek) sa prejavuje spočiatku suchým kašľom, neskôr

produktívnym kašľom zvyčajne v ranných hodinách, zvýšenou teplotou, únavou, poruchami

spánku a obmedzením denných aktivít.

Komplikáciami akútneho zápalu priedušiek sú: pneumónie a pleuritída prejavujúce sa

kašľom s prímesou krvi v spúte, pleurálnou bolesťou, horúčkou, únavou a obmedzením

denných aktivít. Komplikáciami chronického zápalu priedušiek sa budeme venovať nižšie.

Zápal pľúc (pneumónia) je akútne ochorenie charakterizované zápalovými zmenami

v pľúcnom tkanive. Najčastejšími príčinami sú baktériové a vírusové infekcie. Ochorenie však

môže vzniknúť aj druhotne u oslabených osôb.

Delenie pneumónií:

- komunitné – ochorenia pľúc vzniknuté tzv. „ambulantne“ u inak zdravých ľudí;

- nozokomiálne – vzniknuté v súvislosti s pobytom človeka v zdravotníckom zariadení

(hospitalizácia, vyšetrenie) alebo u ľudí s inými zdravotnými ťažkosťami;

15

- oportúnne – u ľudí s výrazným poklesom imunity, napr. Diabetes mellitus, AIDS,

renálna insuficiencia, imunosupresíva, kortikosteroidy, chemoterapia a pod. (Navrátil

a kol., 2008).

Najčastejšími patogénmi spomínaných typov pneumónii bývajú baktérie, vírusy, mykoplazmy

a chlamýdie. Mykotické (plesňové) pneumónie sa môžu objaviť u chorých dlhodobo liečených

antibiotikami, u pacientov po cytostatickej liečbe, diabetikov alebo u ľudí

s imunodeficienciou.

Etiopatogenéza pneumónií

Najčastejšou príčinou vzniku pneumónií, ako dôsledku akútneho zápalu priedušiek je

infekcia, ktorú vyvolávajú:

- baktérie (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Mycobacterium

tuberculosis (TBC pneumónia), Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae,

Neisserie, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, zriedkavo Legionella);

- vírusy (respiračné vírusy - Respiračný syncyciálny vírus (RSV));

- kvasinky a plesne (vyvolávajú druhotné pneumónie pri dlhodobej liečbe antibiotikami,

imunosupresívami a po liečbe chemoterapiou).

Medzi neinfekčné príčiny vzniku pneumónií patria: metabolické poruchy (pneumónia pri

nedostatočnosti obličiek); účinky žiarenia (pneumónia po ožarovaní); vdýchnutie zvratkov

alebo potravy (aspiračná pneumónia); stav po liečbe cytostatikami (polieková pneumónia).

K rozvoju pneumónií prispieva aj nedostatočná pľúcna ventilácia z dôvodu čiastočnej alebo

úplnej imobility, endotracheálna intubácia, alkoholizmus, prechladnutie a vyšší vek.

Vyšetrovacie metódy

Diagnostika bronchopneumónie vychádza z anamnestických údajov o výskyte kašľa

a charakteru vykašľaného spúta, fyzikálneho posúdenia p/k, Rtg snímky pľúc a srdca,

laboratórnych a ďalších vyšetrovacích metód.

Anamnéza

- sestra sa v anamnéze zameriava na predchádzajúce ochorenie, ťažkosti sprevádzajúce

bronchopneumóniu t.j. kašeľ a jeho časovú závislosť, charakter spúta (farba,

konzistencia, prímesi v spúte), dýchavicu, pleurálnu bolesť, zvýšenú teplotu alebo

horúčky, únavu, nechutenstvo, stratu hmotnosti, zníženú sebestačnosť.

16

Fyzikálne vyšetrenie

- pohľadom – sestra posudzuje kašeľ (suchý alebo produktívny) a charakter spúta

(hlienový alebo hlienovohnisavý), resp. vykašliavanie krvi; zisťuje prítomnosť

cyanózy sprevádzajúcu dýchavičnosť; sleduje zmeny hmotnosti, potenie, strach,

úzkosť, vyhľadávanie ortopnoickej polohy;

- posluchom – suchý, produktívny kašeľ, vedľajšie dychové fenomény, oslabené

dýchanie;

- poklepom – skrátený poklep nad zápalom.

Laboratórne vyšetrenia

- zrýchlená sedimentácia (FW);

- leukocytóza v sére;

- pozitívny C-reaktívny proteín (CRP);

- pozitívna hemokultúra;

- vyšetrenie ABR a krvných plynov (znížený paO2);

- sérologické vyšetrenie - znížené hodnoty IgG, IgM a IgA pri pneumónii a p/k s

imunodeficitom; špecifické sérologické vyšetrenie – vyšetrenie protilátok proti

chrípkovým vírusom;

- odber spúta na mikrobiologické vyšetrenie, pozitívny dôkaz baktérií;

- bronchoskopia, resp. biopsia pľúcneho tkaniva.

Ďalšie vyšetrovacie metódy

- EKG – na vylúčenie kardiologického ochorenia.

Komplexná liečba

Cieľom komplexnej liečby bronchopneumónie je zabránenie zhoršenia príznakov

ochorenia farmakologickou a nefarmakologickou liečbou. Vzhľadom na priebeh ochorenia

a potenciálne komplikácie je p/k prijatý na interné oddelenie.

Farmakologická liečba

- antibiotiká (ATB) – podľa kultivácie a citlivosti;

- antitusiká – lieky pri suchom, dráždivom kašli;

- mukolytiká – lieky znižujúce viskozitu hlienov;

17

- bronchodilatanciá – lieky rozširujúce priedušky;

- antipyretiká – lieky znižujúce horúčku;

- analgetiká – lieky na tlmenie pleurálnej bolesti.

Nefarmakologická liečba – dôležitú úlohu zohrávajú režimové opatrenia, pokoj na lôžku,

podporná oxygenoterapia, starostlivosť o príjem tekutín, ľahko stráviteľnú stravu, starostlivosť

o vyprázdňovanie a duševnú pohodu p/k.

Prevencia

Medzi základné preventívne opatrenia opakovaného výskytu bronchopneumónií

a pneumónií patria: vyhýbanie sa veľkým komunitám v čase zvýšeného výskytu respiračných

ochorení, napr. v nákupných centrách; ochrana pred prechladnutím, nepodceňovanie

prechladnutia, pravidelné otužovanie; nefajčenie, resp. vyhýbanie sa priestorom pre fajčiarov;

dostatočné prijímanie tekutín, vitamínov a minerálov v strave.

Ošetrovateľský manažment u pacienta s bronchopneumóniou

Najčastejšie ošetrovateľské problémy:

- obmedzená priechodnosť dýchacích ciest v súvislosti so zvýšenou tvorbou sekrétov;

- porucha výmeny plynov v pľúcach vzhľadom na obmedzenú činnosť pľúc;

- kašeľ vznikajúci dráždením nahromadeného sekrétu;

- znížená telesná výkonnosť;

- poruchy výživy v súvislosti s nechutenstvom;

- bolesť na hrudníku následkom pleurálneho dráždenia;

- zvýšená telesná teplota v spojitosti so zápalovým procesom;

- potenciálny vznik imobilizačného syndrómu z dlhodobej imobility.

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti:

- zmierniť problémy pri obmedzenej priechodnosti dýchacích ciest;

- zamedziť vzniku komplikácií;

- zlepšiť psychickú pohodu p/k.

Ošetrovateľská starostlivosť:

18

- uložiť p/k do strednej Fowlerovej polohy a vysvetliť jej význam;

- v pravidelných intervaloch sledovať fyziologické funkcie: TT, TK, D, P a

vyprázdňovanie;

- monitorovať kašeľ (suchý alebo produktívny), farbu a charakter spúta;

- monitorovať bolesť pri kašli, lokalizáciu, vedľajšie fenomény a celkový vzhľad p/k;

- starať sa o optimálnu vlhkosť vzduchu a teplotu v miestnosti p/k (okolo 20 °C)

a pravidelné vetranie;

- monitorovať príjem tekutín, pretože potením sa tekutiny strácajú, naopak dostatočný

príjem tekutín znižuje viskozitu a tým uľahčuje vykašliavanie spúta;

- edukovať p/k a jeho rodinných príslušníkov o vhodných tekutinách, t.j. odporúča sa

teplý čaj, minerálky, ovocné šťavy, nevhodné je mlieko a mliečne výrobky, ktoré

chorého viac zahlieňujú;

- zisťovať prítomnosť cyanózy sprevádzajúca dýchavicu;

- podávať p/k lieky podľa ordinácie lekára;

- podľa potreby odoberať venóznu krv na hemokultiváciu správnou odberovou

technikou, t.j. použiť jednorázové pomôcky (10 ml striekačka, 3 jednorázové ihly so

zeleným kónusom, sterilné rukavice a tampóny, sterilné hemokultivačné nádobky:

aeróbna štandardná nádobka (sivý plastový kryt), anaeróbna štandardná nádobka

(fialový kryt), FAN – aeróbna kultivačná nádobka (zelený kryt), FAN – anaeróbna

kultivačná nádobka (oranžový kryt), ďalej vysoko účinný dezinfekčný prostriedok,

detoxikovaný tampón zvlhčený sterilnou destilovanou vodou, vyplnená žiadanka 2-

krát, doplnená o údaje antibiotickej liečby pacienta. Odber krvi sa musí vykonať za

prísne aseptických podmienok a čo najskôr transportovať do laboratória na

spracovanie, pričom je nevyhnutné pacienta informovať o celom postupe a intervaloch

odoberania krvi (Krišková a kol., 2006);

- edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov, hlásiť zmeny lekárovi

a zaznamenávať ich do dokumentácie;

- edukovať p/k o nevyhnutnosti pravidelného a dlhodobého užívania liekov, spôsoboch

ich podania a dávkovaní;

- zabezpečiť primeranú výživu: konzultovať diétne stravovanie s asistentkou výživy,

podávať ľahko stráviteľnú stravu s dostatkom vitamínu C, podporovať chuť do jedla;

- v prípade potreby podávať kyslík tvárovou maskou alebo kyslíkovými okuliarmi;

- venovať pozornosť sestry starostlivosti o dýchacie cesty, t.j. edukovať p/k o správnom

vykašliavaní spúta s cieľom zabrániť prenosu infekcie, resp. odkašliavaní do zbernej

19

nádoby na vyšetrenie; v prípade potreby odsávať sekréty pomocou odsávacieho

zariadenia;

- vykonávať poklepovú drenáž na uľahčenie vykašliavania spúta;

- vysvetliť význam absolútneho nefajčenia, resp. vyhýbania sa fajčiarskym priestorom;

- zabrániť spoločenskej izolácii, t.j. vysvetliť p/k a rodinným príslušníkom pôvod

ochorenia, príznaky ochorenia, ale i nevyhnutnosť krátkych návštev pri rešpektovaní

hygienických predpisov, ktoré zamedzia výskyt zmeny nálad u p/k;

- zabezpečiť oddych na posteli s primeranou fyzickou záťažou;

- starať sa o duševnú pohodu p/k a nerušený spánok vhodnou psychohygienou;

- zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu p/k (výmena posteľnej a osobnej bielizne,

starostlivosť o kožu, vlasy a pod.) v čase zhoršeného zdravotného stavu;

- spolupracovať s fyzioterapeutom na stratégii rehabilitácie po odznení akútneho stavu,

t.j. predvádzať rehabilitačné dychové cvičenia; zabezpečiť transport p/k do liečebne

tuberkulóznych a respiračných chorôb, napr. Dolný Smokovec, Polianka na základe

odporúčania lekárom.

20

1. 3 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc

Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je obštrukcia dýchacích ciest

spôsobená chronickou bronchitídou alebo pľúcnym emfyzémom (rozdutie pľúc). Táto

obštrukcia progreduje, je čiastočne reverzibilná. Vlastný priebeh CHOCHP je

charakterizovaný progresívnym poklesom ventilačnej funkcie pľúc, vitálnej kapacity pľúc

a zdravotného stavu pacienta, ktorý býva prerušovaný rôzne častými exacerbáciami

symptómov. Zhoršenie zdravotného stavu sa klinicky prejavuje epizódami zhoršujúcej

dýchavice s väčšou produkciou spúta purulentného charakteru (Urban, 2005).

Etiopatogenéza ochorenia

Najčastejšou príčinou vzniku chronickej obštrukčnej choroby pľúc je v 90 % fajčenie.

Ďalších 10 % spôsobujú opakované respiračné infekcie a chemické látky, ako napr.

formaldehyd, oxidy síry a dusíka. V závislosti na štatistické údaje týkajúce sa zvýšeného

fajčenia u žien, pribúda chorých na CHOCHP práve u tohto pohlavia.

Výrazný vplyv na vznik a priebeh ochorenia majú rizikové faktory, medzi ktoré patria:

- aktívne a pasívne fajčenie: významný je počet vyfajčených cigariet, vek pri začatí

fajčenia, údaje o zanechaní tohto zlozvyku;

- znečistenie ovzdušia vonkajšieho a pracovného prostredia (výfukové plyny

automobilov, priemyselné procesy a pod.);

- respiračné infekcie (vírusy chrípky, parainfluenzy, koronavírusy a pod.);

- pohlavie: častejší výskyt u mužov ako u žien;

- klimatické podnebie: extrémne zmeny teplôt a vlhkosti;

- dedičnosť: deficiencia α1antitrypsínu;

- socio-ekonomické faktory: vplyv bývania, vykurovací systém;

- rasa: biela rasa má väčšiu mortalitu na CHOCHP ako u inej rasy;

- atopia a nešpecifická bronchiálna hyperreaktivita: vyššie riziko vzniku ireverzibilnej

bronchiálnej obštrukcie (Urban, 2005).

21

Klinický obraz štádií CHOCHP

CHOCHP prebieha ako chronické zhoršujúce sa (progredujúce) ochorenie. Prejavuje sa

nasledovne ako:

• chronická forma CHOCHP:

- kašeľ;

- inspiračné postavenie hrudníka;

- slabosť;

- zhoršujúca sa dýchavičnosť s postupným vývinom do ťažkej kľudovej dýchavičnosti;

- zapájanie pomocných dýchacích svalov;

- cyanóza;

• akútna exacerbácia CHOCHP:

- nastáva po infekcii respiračného systému;

- dýchavičnosť je sprevádzaná kašľom s vykašliavaním purulentného spúta;


- tachykardia;

- ďalší pokles oxygenácie a zhoršujúca sa cyanóza;

• ťažká akútna exacerbácia CHOCHP:

- zhoršený kašeľ;

- kľudová dýchavičnosť;

- zvýšená teplota nad 38,5 °C;

- tachypnoe nad 25/min;

- tachykardia nad 110/min;

- ďalšie zhoršovanie cyanózy;


- útlm vedomia;

- PEF pod 100 l/min;

• život ohrozujúca exacerbácia CHOCHP, ako pri ťažkej akútnej exacerbácii, tiež:

- zástava dýchania;

- zástava srdcovej činnosti;

- zmätenosť až kóma;

- paO2 pod 6,7 kPa;

- paCO2 nad 9,3 kPa;

- pH krvi pod 7,3 (Šafránková a kol., 2006).

22


Sestra získava informácie týkajúce sa začiatku a priebehu ochorenia, resp. pripravuje

p/k na jednotlivé diagnostické vyšetrenia.

Anamnéza

- osobná anamnéza: respiračné infekcie v detstve, výskyt alergických ochorení, ako je

ekzém, astma, potravinová alergia, alergická rinosinusitída;

- rodinná anamnéza: výskyt CHOCHP v rodine, chronická bronchitída, fajčenie v

rodine;

- expozícia rizikových faktorov: aktívne a pasívne fajčenie, znečistené ovzdušie na

pracovisku, spôsob varenia v domácnosti;

- začiatok a vývoj typických príznakov: kašeľ, vykašliavanie, námahová dýchavičnosť,

resp. kľudová dýchavičnosť, prítomnosť vedľajších fenoménov;

- prítomnosť ďalších príznakov: opuchy DK pri cor pulmonale, úbytok telesnej

hmotnosti pri nechutenstve, hemoptýza v priebehu exacerbácie alebo iného závažného

ochorenia, ako je TBC, bronchogénny karcinóm, psychické problémy, ako úzkosť,

depresia;


- vyšetrenie KO, CRP a ABR;

- vyšetrenie hemostázy a hemokoagulácie krvi – Quickov čas, Trombínový čas, APTT,

fibrinogén;


- funkčné vyšetrenie pľúc (FVP) pomocou spirometrie (pozri obr. 1.1);

- Rtg hrudníka, EKG srdca;

- echokardiografické vyšetrenie srdca;

- Dopplerovské vyšetrenie dolných končatín;

- perfúzna pľúcna scintigrafia;

- počítačová tomografia (CT) pľúc.

23

Liečba

Optimálny liečebný režim CHOCHP je založený na dlhodobom manažmente stabilnej

CHOCHP a na manažmente exacerbácií. Cieľom dlhodobého manažmentu je:

- úprava klinických symptómov;

- úprava kvality života;

- redukcia poklesu funkcie pľúc;

- prevencia a liečba komplikácií.

Nefarmakologická liečba v kombinácii s farmakologickou liečbou

Úprava životného štýlu

Prvým odporúčaním pre pacienta je zákaz fajčenia a eliminácia škodlivých faktorov

z pracovného a životného prostredia, čo vedie k spomaleniu poklesu pľúcnej funkcie

a k redukcii príznakov. Vhodná je abstinencia alkoholu, dodržiavanie pitného režimu najmä

v letnom období a pohyb na čerstvom vzduchu.

Rehabilitácia

Hlavným cieľom rehabilitácie je zmiernenie symptómov, zvýšenie kvality života,

zlepšenie fyzických a emocionálnych schopností, zvýšenie každodennej aktivity pacienta,

vrátane eliminácie intolerancie fyzickej záťaže a úbytku svalovej hmoty. Rehabilitácia

pacientov s CHOCHP predstavuje multidisciplinárny program, ktorý sa skladá z fyzioterapie,

tréningu dýchacieho svalstva, diétoterapie, psychoterapie a vzdelávania. Fyzioterapia využíva

relaxačné techniky, vydychovanie vzduchu zošpúlenými ústami, asistovaný kašeľ,

vykašliavanie a polohovanie. Tréning dýchacieho svalstva pomocou vhodne zvoleného stupňa

telesného zaťaženia alebo dýchania proti odporu výrazne prispieva k zlepšeniu kvality života.

Cieľom diétoterapie je dosiahnuť optimálnu telesnú hmotnosť pacienta, najmä u obéznych,

ktorá by mala zamedziť nadmernej tvorbe oxidu uhličitého pri nekvalitnom dýchaní.

Úlohou dychovej rehabilitácie je zlepšiť efektivitu ventilácie, zvýšiť výkonnosť

dýchacieho svalstva, starať sa o mobilizáciu a odstránenie sekrétu z dýchacích ciest, prevencia

vzniku a odstránenie atelektáz.

Metódy dychovej rehabilitácie

- aerosólová terapia: liečebný aerosól sa aplikuje mikronebulizátorom alebo

sprejovým inhalátorom.

24

Aerosólová terapia sa aplikuje:

o bez účinnej látky (hypotonický, normotonický alebo hypertonický

fyziologický roztok), cieľom je zvlhčovanie vdychovaného vzduchu,

hydratácia suchých slizníc, zlepšenie expektorácie z dolných dýchacích ciest;

o s účinnou látkou: mukolytiká, antimikrobiálne látky, bronchodilatanciá,

kortikoidy;

- distenčná terapia: jej cieľom je udržať alebo zlepšiť vzdušnosť pľúc a nahradiť

normálny hlboký vdych, čím tak možno predísť vzniku mikroatelektáz. Distenčná

terapia využíva tieto metódy:

o intermitentnú ventiláciu s pozitívnym pretlakom (ventilácia s tlakovou

podporou, manuálna ventilácia samorozpínacím vakom a pod.)

o CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) u ventilovaných

pacientov;

o nafukovanie balóna, rukavice a pod.;

o úmyselné hlboké stupňovité vdychy: pri hlbokom vdychu bránicového

typu chorý dvakrát zakašle, pričom pri prvom zakašľaní sa hlieny väčšinou

uvoľnia a pri druhom vylúčia;

o používanie nácvikových spirometrov;

o špeciálne techniky dýchania: využíva sa na to tzv. bránicové dýchanie,

čím sa docieli prehĺbená ventilácia;

- polohové a posturálne drenáže: umožňujú prevzdušnenie a odľahčenie určitých častí

pľúc. V ošetrovateľskej starostlivosti sa u pacientov s CHOCHP odporúčajú

nasledovné polohy:

o jednoduchá poloha vo vystretí: poloha na boku, DK je na podložke

vystretá, vrchná pokrčená, horné končatiny sú vo zvýšenej polohe (Obr. 1.2);

Obr. 1.2 Jednoduchá poloha vo vystretí (Egryová, 2004, s. 34)

25

o poloha na bruchu;

o poloha polmesiaca: HK je pokrčená a smeruje za hlavu, dolné končatiny

sú vystreté šikmo k osi tela, čím sa tak dosiahne rozpätie hornej časti pľúc

a umožní ich lepšie prevzdušnenie. Táto poloha je znázornená

na obr. 1.3 (Egryová, 2004);

Obr. 1.3 Poloha polmesiaca (Egryová, 2004, s. 34)

o V-poloha (Obr. 1.4 a 1.5): slúži na uvoľnenie dýchania vo zvýšenej

polohe. Pri tejto polohe použijeme dva vankúše s veľkosťou približne 30 x 90

cm, menej naplnené. Vankúše sú položené tak, že sa krížia a vytvárajú tvar

písmena V. Je nevyhnutné podotknúť, že táto poloha nie je vhodná pre

pacientov s rizikom preležanín. Počas dňa sa využíva 2-3-krát počas 30 minút

na dočasné uvoľnenie (Egryová, 2004).

šija lopatka lopatka

bok bok kostrč

Obr. 1.4 V–poloha (Egryová, 2004, s. 34) Obr. 1.5 V–poloha (Egryová, 2004, s. 34)

26

o Trendelenburgova poloha: dolné končatiny sú vo zvýšenej polohe oproti

hornej časti tela (Obr. 1.6), čím sa sekréty z dolných dýchacích ciest posúvajú

smerom gravitácie do horných dýchacích ciest, čo umožňuje ľahšie

vykašľanie hlienov (Krišková a kol., 2006).

Obr. 1.6 Posteľ v Trendelenburgovej polohe (Krišková a kol., 2006, s. 82)

o Fowlerová poloha alebo ortopnoická poloha so spustenými dolnými

končatinami z lôžka na odľahčenie dýchania a ľahšie vykašľanie spúta.

Posturálna drenáž na základe využívania sily gravitácie sa odporúča pri drenážovaní

dolných pľúcnych lalokov, keďže horné laloky sa normálne drenážujú počas denných

aktivít. Pred posturálnou drenážou sa pacientovi ordinujú bronchodilatačné lieky

alebo liečba nebulizátorom na uvoľnenie sekrétov. Vykonáva sa 2-3-krát denne

v závislosti od stupňa postihnutia pľúc a dýchacích ciest. Najvhodnejší čas je pred

raňajkami, pred obedom, neskôr popoludní a pred spánkom (Kozierová a kol., 1995).

- perkusia: je silné poklepkávanie po koži pacienta s polootvorenými rukami. Prsty rúk

a palec sú pri perkusii pri sebe, mierne zohnuté a vytvárajú akoby misku. Nad

oblasťou pľúc s nahromadenými hlienmi môže perkusia mechanicky uvoľňovať

husté hlieny smerom od bronchiálnych stien. Polootvorené ruky vyháňajú zachytený

vzduch oproti hrudníku, ten vibruje a vibrácie prechádzajú stenou hrudníka až

k sekrétom.

- vibrácia: vibračné masáže sa vykonávajú úderom do vlastnej ruky, ktorá je položená

na hrudník chorého, prípadne vibračným prístrojom. Pri vibráciách sa mení iba tlak.

Chorý leží na boku (na ľavej strane pri vibrácii pravej polovice pľúc), vibrácia

27

smeruje k pľúcnemu hílu, jedna ruka je položená na chrbte, druhá na sterne a počas

dýchacej pauzy vytvára tlak.

Pri poklepovej alebo vibračnej masáži platí zásada: poklepy sa vytvárajú päsťou, dlaňou alebo

prstami, postupujeme od periférie k stredu – pľúcnemu hílu. Masáž má trvať najmenej

5 minút, pričom možno použiť masážne roztoky, napr. mentol, gáfor a pod.

- tréning dýchacích svalov a svalových skupín horných končatín;

Pri dychovom cvičení je nevyhnutné dodržiavať určité zásady:

o vyvetráme izbu pacienta;

o odstránime tesné oblečenie;

o zvolíme vhodnú polohu, t.j. posediačky, ležmo alebo postojačky;

o ak nie je určené inak, chorý vdychuje a vydychuje nosom, ústa ostávajú

zatvorené;

o cvičenie chorý opakuje 7-krát, v závislosti od zdravotného stavu

zaraďujeme medzi cvičenia rôzne dlhé prestávky;

o cvičenie je pre každého pacienta individuálne (Egryová, 2004).

- zvlhčovanie vzduchu: zvlhčovače sú zariadenia, ktoré pridávajú vodné pary do

inspirovaného vzduchu. Ich cieľom je prevencia vysychania slizníc, a tým aj ich

dráždenia. Pomáhajú navodeniu efektívnejšej expektorancie. Poznáme tieto typy

zvlhčovačov: izbový, kaskádovitý, prebublávací.

Oxygenoterapia

Je to liečba kyslíkom, ktorá sa indikuje u pacientov s hypoxémiou (stav charakterizovaný

nízkym paO2 v artériovej krvi alebo zníženie saturácie hemoblobínu). Terapiu kyslíkom,

spôsob podania a prietok O2 určuje lekár na základe špecifickej koncentrácie O2 vyšetrenej

z kapilárnej krvi chorého. Na podávanie kyslíka sa najčastejšie u dospelých pacientov

používajú: kyslíková tvárová maska, kyslíkové okuliare - nazálna kanyla (Krišková a kol.,

2006).

U pacientov s ťažkou, život ohrozujúcou exacerbáciou CHOCHP sa odporúča dlhodobá

domáca kyslíková liečba (DDOT). Podľa Ferencovej (2011) je to liečba, pri ktorej sa do

vdychovaného vzduchu pridáva kyslík s prietokom 1-3 litre/min. tak, aby jeho koncentrácia vo

vdychovanej zmesi bola približne 30 %.

Cieľom tejto liečby je zmiernenie príznakov dýchavice, odstránenie hypoxémie, zmiernenie

pľúcnej hypertenzie, prevencia pľúcneho srdca (cor pulmonale), zlepšenie neuropsychických

funkcií, zvýšenie výkonnosti, kvality života a v neposlednom rade aj predĺženie života. Ako

28

zdroj kyslíka sa najčastejšie používa koncentrátor kyslíka, ktorý je vybavený zvlhčovačom,

rozvodovými hadicami umožňujúcimi inštaláciu prístroja v domácich podmienkach

a aplikátorom kyslíka, napr. kyslíkové okuliare alebo tvárová kyslíková maska.

Zásady pri inhalácii kyslíka u pacientov s DDOT (Ferencová, 2011):

- pre užívateľa platí prísny zákaz fajčenia a povinnosť dodržiavať bezpečnostno-

hygienické zásady pri manipulácii s kyslíkom;

- užívateľ inhaluje kyslík z prístroja v celkovom dennom čase 18 hodín

v nasledovnom režime:

19:00 – 7:00 hod. – 12 hodín inhalácia

7:00 – 9:00 hod. - 2 hodiny prestávka

9:00 – 11:00 hod. – 2 hodiny inhalácia

11:00 – 13:00 hod. – 2 hodiny prestávka

13:00 – 17:00 hod. – 4 hodiny inhalácia

17:00 – 19:00 hod. – 2 hodiny prestávka.

Dlhodobú domácu kyslíkovú terapiu nie je možné indikovať alebo v nej pokračovať, pokiaľ:

- pacient nespĺňa alebo prestal spĺňať kritéria pre DDOT;

- pacient fajčí;

- inteligencia a znížená sociálna úroveň pacienta a jeho okolia nedovoľujú

zabezpečiť bezchybné dodržiavanie zásad a pokynov DDOT;

- pacient nedostatočne spolupracuje.

Chirurgická liečba

Pri terminálnom pľúcnom postihnutí sa odporúča transplantácia pľúc.

Prevencia

Odvykanie od fajčenia je najdôležitejším článkom v liečbe a tiež prevencii CHOCHP.

Podľa mnohých odborných štúdii, odvykanie od fajčenia významne redukuje pokles FEV1.

Osoby s chronickými pľúcnymi chorobami sú zvláštnou rizikovou skupinou pre následky

29

chrípky, preto vakcináciou proti chrípke je možné zredukovať hospitalizáciu o 30 – 40 % na

akútne a chronické respiračné stavy (Urban, 2005).

Ošetrovateľský manažment u pacienta s chronickou obštrukčnou chorobou pľúc


- neefektívne dýchanie súvisiace s tracheobronchiálnou infekciou dýchacích ciest;


- inaktivita súvisiaca s tkanivovou hypoxiou;

- úzkosť súvisiaca s dýchavicou;

- poruchy spánku v spojitosti s nadmerným kašľom a vykašliavaním spúta;

- únava;

- zvýšená telesná teplota súvisiaca s infekciou;

- potenciálny vznik imobilizačného syndrómu z dlhodobej imobility;

- potenciálne riziko zhoršenia zdravotného stavu súvisiace s nedostatočnými

vedomosťami o chorobe a rizikových faktoroch.


- zabezpečiť efektívne vezikulárne dýchanie p/k;

- zamedziť vzniku komplikácií;

- zlepšiť psychickú pohodu p/k.


- uložiť p/k do polohy, pri ktorej je možná maximálna expanzia hrudníka (semi-

Fowlerovej, Fowlerovej alebo ortopnoickej polohy) a vysvetliť jej význam;

- podať p/k kyslík podľa aktuálnych hodnôt CO2 pomocou kyslíkovej tvárovej masky,

okuliarov, cez zvlhčovače alebo nebulizátory;

- v pravidelných intervaloch sledovať fyziologické funkcie: TT (zvýšená pri infekcii),

TK, D, P;

30

- starať sa o optimálnu vlhkosť vzduchu a teplotu v miestnosti p/k (okolo 20 °C)

a pravidelné vetranie;

- zabezpečiť hydratáciu p/k podľa aktuálnych hodnôt bilancie tekutín, pretože

dostatočný príjem tekutín znižuje viskozitu a tým uľahčuje vykašliavanie spúta;

- edukovať p/k a jeho rodinných príslušníkov o správnej technike bránicového dýchania

a vykašliavania spúta;

- vykonávať poklepovú drenáž na uľahčenie vykašliavania spúta;

- podávať p/k lieky podľa ordinácie lekára – protiinfekčnú liečbu, bronchodilatanciá,

mukolytiká, expektoranciá;

- edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov, hlásiť zmeny lekárovi

a zaznamenávať ich do dokumentácie;

- edukovať p/k o možnosti využívania dlhodobo domácej kyslíkovej liečby pri ťažkej,

život ohrozujúcej CHOCHP, o dodržiavaní hygienicko-bezpečnostných predpisov

a zásad pri manipulácii s kyslíkom v domácom prostredí;

- vysvetliť význam absolútneho nefajčenia, resp. vyhýbania sa fajčiarskym priestorom;

- edukovať p/k o chorobe, príznakoch exacerbácie (zmeny v spúte, TT, prehĺbené

dyspnoe), o nebezpečenstve fajčenia a negatívnych rizikových faktoroch prostredia

(dym, smog, chladné a teplé počasie, peľ v ovzduší a pod.);

- starať sa o duševnú pohodu p/k a nerušený spánok vhodnou psychohygienou;

- zabezpečiť oddych na posteli s primeranou fyzickou záťažou;

- zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu p/k (výmena posteľnej a osobnej bielizne,

starostlivosť o kožu, vlasy a pod.) v čase zhoršeného zdravotného stavu;

- nabádať p/k aby používal bránicové dýchanie počas aktivít, sledovať prejavy dyspnoe

pri jedení, hovorení, hygienickej starostlivosti, prípadné zmeny hlásiť lekárovi;


t.j. predvádzať rehabilitačné dychové cvičenia, spolu vypracovať plán rehabilitácie pre

pacienta;

- oboznámiť p/k o možnostiach klimatickej terapie (Horný Smokovec, Štrbské Pleso ...).

31

1. 4 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s pľúcnou embolizáciou

Embolizácia do pľúcnice je život ohrozujúce ochorenie spôsobené vniknutím embolu

do pľúcnej tepny alebo jej vetiev, čo vedie k narušeniu krvného prúdu. Pre častosť výskytu je

embolizácia do pľúcnice tretím najzávažnejším cievnym ochorením po ischemickej chorobe

srdca a hypertenzii. Iba 30 % masívnych embolizácií, ktoré vedú k smrti sú klinicky

rozpoznané.

Embolom je najčastejšie trombus – krvná zrazenina. Následkom embolizácie do

pľúcnice vzniká ischemická nekróza úseku pľúcneho tkaniva (infarkt pľúc), ktorý je závislý od

upchanej cievy. Následky pľúcnej embólie závisia od veľkosti postihnutej vetvy pľúcnej

tepny.


Najčastejším zdrojom embolov sú trombózy hĺbkového žilového systému DK,

panvových žíl po operácií, pravého srdca alebo po pôrode (viac ako 90 %).

Embólia krvnej zrazeniny ohrozuje predovšetkým chorých:

- so sklonom k trombofilným stavom;

- pri „zhustení krvi“ z dôvodu dehydratácie, resp. podávaní infúzií hypertonických

roztokov (napr. Glukóza 10 %, 40 % i. v a Rheodextran i. v.);

- dlhodobom pobyte na posteli z dôvodu čiastočnej alebo úplnej imobility;

- znehybnení dolných končatín následkom úrazu;

- srdcovom zlyhaní;

- obmedzenom odtoku krvi v oblasti dolnej dutej žily (dlhé sedenie);

- operáciách v malej panve;

- a podávaní niektorých antikoncepčných steroidov.

Trombus sa zo steny ciev uvoľňuje pri náhlej zmene polohy p/k (posadenie sa alebo

postavenie sa z postele po dlhom ležaní) alebo pri defekácii. Ak sú trombotické emboly malé,

dostávajú sa až do drobných vetiev pľúcnice na periférii pľúc, kde v pľúcach prekonávajú

určité zmeny a nakoniec sa resorbujú. Čím je trombus väčší, tým je pre organizmus

nebezpečnejší, pretože uzatvára veľké vetvy pľúcnice.

32

Klinický obraz

Podľa klinického obrazu sa rozoznávajú tri základné formy pľúcnej embólie:

1. masívna pľúcna embólia;

2. infarkt pľúc (pri stredne veľkej embolizácii);

3. pľúcna mikroembolizácia.

Masívna pľúcna embólia do pľúcnice alebo do jej hlavných vetiev spôsobuje zväčša

okamžitú smrť. Ak sa tak nestane, vznikne stav šoku alebo akútneho pľúcneho srdca (cor

pulmonale acutum), sprevádzaný náhlou zvieravou bolesťou za hrudnou kosťou (stenokardia)

z ischémie srdcového svalu, tiež dýchavicou, cyanózou, studeným potom, bledosťou p/k,

klesajúcim krvným tlakom a rýchlym nitkovitým pulzom. Chorého sa zmocňuje úzkosť

a strach zo smrti. V dôsledku nedostatočného zásobenia mozgu kyslíkom dochádza k zmenám

vedomia a psychickým poruchám.

Pri infarkte pľúc je klinický obraz menej dramatický ako pri masívnej pľúcnej

embolizácii. V klinickom obraze prevláda dýchavica, pleurálna bolesť (najmä v inspíriu),

kašeľ s prímesou krvi, nepokoj, tachykardia, zvýšená telesná teplota.

Pľúcna mikroembolizácia vzniká vtedy, ak sa ojedinelé drobné emboly, tzv.

mikroemboly dostávajú do periférnych vetvičiek pľúcnej tepny, pričom klinické príznaky

môžu byť nenápadné. Nebezpečnou sa stáva tzv. sukcesívna (postupne vznikajúca, po sebe

idúca) mikroembolizácia. Mikroemboly vnikajú do pľúc opakovane v krátkych časových

intervaloch a spôsobujú obmedzenie pľúcneho riečiska. Hlavným klinickým príznakom je

narastajúca dýchavica, resp. pleurálna bolesť.

Funkčné následky embolizácie závisia od veľkosti postihnutej oblasti. Zvyšuje sa tlak

v pľúcnici, „pred prekážkou“ v pravej srdcovej komore, v pravej predsieni a vo veľkých žilách

pred pravým srdcom (centrálny žilový tlak). Dochádza tým k zaťaženiu pravého srdca

a zníženiu jeho výkonnosti (cor pulmonale acutum). Zmenšenie prietoku krvi pľúcami

zhoršuje návrat krvi z pľúc do ľavého srdca, znižuje sa jeho výkonnosť, klesá krvný tlak.

U niektorých chorých sa vyvíja šok.

Pokles tlaku v aorte zhoršuje prietok krvi vencovitými tepnami, p/k udáva stenokardie

a na elektrokardiografii (EKG) sa vyvíjajú zmeny pripomínajúce srdcový infarkt. Preto je

niekedy ťažké rozlíšiť embóliu do pľúcnice od akútneho infarktu myokardu.

Ak je následkom embolizácie vyradená z funkcie väčšia časť pľúcneho riečiska, vznikajú

zmeny ventilácie a klesá saturácia krvi kyslíkom (hypoxémia).

33


Diagnostika pľúcnej embolizácie vychádza z anamnestických údajov o ochorení,

predisponujúcich faktoroch, fyzikálneho posúdenia p/k, laboratórnych a ďalších vyšetrovacích

metód.

Anamnéza

- sestra sa v anamnéze zameriava na ťažkosti sprevádzajúce pľúcnu embolizáciu, t.j.

pleurálnu bolesť najmä v inspíriu, kašeľ s prímesou krvi, dýchavicu, nepokoj, úzkosť,

strach zo smrti a predisponujúce faktory vzniku pľúcnej embolizácie (periférna žilová

trombóza, predchádzajúca tromboembolizácia, zlomeniny, operácie, tehotenstvo,

pôrod, ochorenie srdca, vek nad 40 rokov, obezita, čiastočná alebo úplná imobilita,

užívanie antikoncepčných steroidov).


- pohľadom – sestra zisťuje prítomnosť cyanózy, tachypnoe, vegetatívne zmeny –

úzkosť, strach, potenie;

- posluchom – zisťuje tachykardiu, krepitácie pri nádychu;


- vyšetrenie D-dimerov;

- vyšetrenie ABR;

- vyšetrenie hemostázy a hemokoagulácie krvi – Quickov čas, Trombínový čas, APTT,

fibrinogén;


• funkčné vyšetrenie pľúc (FVP) pomocou spirometrie;

• Rtg hrudníka;

• EKG srdca;

• echokardiografické vyšetrenie srdca;

• Dopplerovské vyšetrenie dolných končatín;

• pľúcna angiografia;

• intravenózna perfúzna pľúcna scintigrafia;

34

• ventilačná pľúcna scintigrafia;

• počítačová tomografia (CT) pľúc.

Komplexná liečba

Cieľom komplexnej liečby pľúcnej embolizácie je zabránenie zhoršenia príznakov

embolizácie farmakologickou, prípadne chirurgickou liečbou. Jej cieľom je zmenšiť veľkosť

embolu a uvoľniť tak pľúcny krvný obeh, zabrániť vzniku šoku, príp. liečiť vzniknutý šok,

kardiotonickou liečbou podporovať srdcovú činnosť.

Nefarmakologická liečba

Dôležitú úlohu v starostlivosti o p/k zohráva pokoj na posteli, zaujatie Fowlerovej

polohy, starostlivosť o príjem a výdaj tekutín, podporná oxygenoterapia v dávke 2-6 l/min., pri

ťažkej hypoxemickej respiračnej insuficiencii intubácia a umelá pľúcna ventilácia,

starostlivosť o duševnú pohodu p/k a pod. Sestra edukuje pacienta a rodinných príslušníkov

o význame liečby, podávaní liekov (aplikácia nízkomolekulových heparínov s.c v domácom

prostredí), vedľajších účinkoch liekov (krvácanie do kože, z nosa, močovej rúry), možnom

výskyte petechií, o režimových opatreniach, o stravovaní a príjme tekutín, dispenzarizácii

chorého (pravidelné hemokoagulačné testy) a pod.


- Trombolytická liečba – je indikovaná u p/k s masívnou pľúcnou embolizáciou,

u ktorých nehrozí riziko krvácania. Podáva sa streptokináza, urokináza

a rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu vo vnútrožilovej aplikácii,

pretože priamo lyzujú trombus, resp. embolus. Streptokinázu možno podávať aj

priamo do pľúcnice žilovým katétrom cez hornú dutú žilu a pravé srdce. Počas

trombolytickej liečby je nevyhnutné pravidelne monitorovať trombínový čas,

fibrinogén príp. krvácanie, sledovať príznaky opakovanej embólie alebo alergickej

reakcie.

- Antikoagulačná liečba heparínom – začína hneď pri klinickom podozrení na pľúcnu

embolizáciu a svojím účinkom zabraňuje zväčšovaniu trombu, obmedzuje možnosť

ďalších embolizácií. Využívajú sa dva druhy prípravkov – vysokomolekulový

35

heparín a nízkomolekulové heparíny. V akútnej fáze ochorenia sa podáva heparín

v trvalej vnútrožilovej infúzii.

Chirurgická liečba

Spočíva v zavedení filtrov do dolnej dutej žily ako prevencia opakujúcej sa embolizácie

u p/k s:

- pľúcnou embolizáciou, u ktorých je antikoagulačná liečba kontraindikovaná;

- verifikovanou opakujúcou sa embolizáciou pri adekvátnej antikoagulačnej liečbe;

- závažnou masívnou pľúcnou embóliou s verifikovaným reziduálnym trombom vo

venóznom riečisku dolných končatín;

- kardiálnou a respiračnou insuficienciou, u ktorých by bola ďalšia embolizácia

smrteľná;

- po pľúcnej embolektómii a pod.

Prevencia

Veľmi dôležitú úlohu zohráva primárna prevencia vzniku trombov. U rizikových

jedincov sa snažíme o predchádzanie nových trombov a ich uvoľneniu do krvného riečiska.

Medzi tieto opatrenia patrí: skorá mobilizácia p/k po operačných výkonoch, rehabilitačné

cvičenia svalov DK, aeróbne cvičenia, dostatočný príjem tekutín, vysoká bandáž DK,

lymfodrenáž, zabránenie dlhému sedeniu na stoličke, v prípade obezity zníženie telesnej

hmotnosti, úprava stravovania s obmedzeným príjmom tukov v strave, zamedzenie užívania

antikoncepčných steroidov a pod.

Ošetrovateľský manažment u pacienta s pľúcnou embolizáciou




- bolesť na hrudníku v spojitosti s pleurálnym dráždením;

- zvýšená telesná teplota;

36

- potenie;

- úzkosť;

- strach zo smrti;

- deficit vedomostí v ... (špecifikuj oblasť) vzhľadom na novozistené ochorenie;

- obmedzenie plnenia pracovných, osobných a rodinných povinností v súvislosti

s hospitalizáciou.


- poučiť pacienta o pravidelnosti užívania liekov a ich dlhodobom podávaní;

- pomôcť pacientovi prekonať jeho psychické a fyzické problémy;

- edukovať pacienta o chorobe na zamedzenie pocitu menejcennosti;

- spolupracovať s rodinou na uľahčenie situácie z dôvodu plnenia osobných, pracovných

a rodinných povinností.



- monitorovať príjem tekutín;



- edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov (krvácanie do kože,

z nosa, z močovej rúry), o vzniku petechií na koži, zmeny zaznamenávať do

dokumentácie;

- monitorovať kašeľ a charakter spúta (prímes krvi);

- zisťovať prítomnosť cyanózy sprevádzajúcu dýchavičnosť;

- edukovať p/k o význame Fowlerovej polohy počas dýchavice;

- podľa potreby podávať kyslík tvárovou maskou alebo kyslíkovými okuliarmi;

- monitorovať vitálne funkcie, charakter kašľa, prítomnosť vedľajších fenoménov,

charakter spúta a celkový vzhľad p/k;


ochorenia, príznaky ochorenia, a i nevyhnutnosť návštev, ktoré zamedzia výskytu

zmeny nálady;

- starať sa o duševnú pohodu p/k a nerušený spánok;

37

- zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu p/k v období zhoršeného zdravotného stavu,

prítomnosti dýchavice;

- vysvetliť pacientovi nevyhnutnosť opakovaných vyšetrení (fyzikálne vyšetrenie,

hemokoagulačné testy a pod.);

- v prípade náhlych komplikácií choroby, ako je hemoptýza, poskytnúť chorému prvú

pomoc, t.j. posadenie p/k a jeho upokojovanie, rýchle privolanie lekára a aplikácia

heparínu, príp. diuretík pri cor pulmonale acutum. Spútum zachytávať do emitnej

misky a buničitej vaty a svojím pokojným správaním zabraňovať panike.

38

1. 5 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s respiračnou insuficienciou

Respiračná insuficiencia (nedostatočnosť) je porucha odovzdávania kyslíka do tkanív

a odstraňovania oxidu uhličitého, čo spôsobuje v krvi hypoxémiu alebo zníženie parciálneho

tlaku kyslíka v arteriálnej krvi (paO2 pod 8 kPa) a/alebo hyperkapniu alebo zvýšenie

parciálneho tlaku oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (paCO2 nad 6,0-6,6 kPa).


Najčastejšou príčinou vzniku respiračnej insuficiencie je pľúcna embólia, ťažké

záchvaty bronchiálnej astmy, ťažký astmatický stav, CHOCHP, závažné pneumónie,

a v poslednom štádiu reštrikčné poruchy pri pľúcnych fibrózach. Pri mimopľúcnej patogenéze

ide o poruchy funkcie dýchacieho centra a dýchacích svalov, edém mozgu, následky

polytráum hrudníka a brucha, stlačenie pľúcneho tkaniva pleurálnym výpotkom,

pneumothoraxom a ďalšie iné.

Rozdelenie respiračnej insuficiencie:

- podľa doby, za ktorú sa vyvinie: akútna (v priebehu minút až dní) a chronická;

- podľa hodnôt krvných plynov: parciálna (iba hypoxémia) a globálna (hypoxémia a

hyperkapnia);

- podľa pH krvi: kompenzovaná (pH 7,36-7,44) a dekompenzovaná (pH je nižšie);

- podľa pomeru paO2/paCO2: syndróm akútnej dychovej tiesne - ARDS

(hypoxémia/hypokapnia) a respiračná insuficiencia pri CHOCHP – chronická

obštrukčná choroba pľúc (hypoxémia/hyperkapnia).

Klinický obraz

Podľa príčin sa respiračná insuficiencia delí na:

- syndróm akútnej dychovej tiesne - ARDS;

- respiračná insuficiencia pri ťažkom priebehu CHOCHP;

- centrálna respiračná insuficiencia.

Syndróm akútnej dychovej tiesne spôsobuje poškodenie alveolokapilárnej membrány

v dôsledku šoku. Ochorenie má tri štádia klinických príznakov:

39

1. latentné štádium – vznikajúce v priebehu jednej hodiny až niekoľkých dní,

prejavujúce sa miernou dýchavicou a hyperventiláciou bez cyanózy;

2. manifestné štádium – vznikajúce v priebehu 3-6 dní, prejavujúce sa nepokojom p/k,

dýchavicou, poruchami hydratácie, hyperventiláciou a negatívnou metabolickou

bilanciou;

3. respiračné zlyhanie – prejavujúce sa ťažkou dýchavicou, tachypnoe, cyanózou,

nervozitou, strachom zo smrti, bolesťami hlavy, zmätenosťou, potením, oligúriou,

ktoré môže viesť k multiorgánovému zlyhaniu až smrti.

Respiračnú insuficienciu pri ťažkom priebehu CHOCHP spôsobuje obštrukcia

bronchov a deštrukcia alveolárnych septov, pričom toto ochorenie sa prejavuje

dýchavičnosťou, kašľom, hypoxiou a hyperkapniou. Prejavom hyperkapnie sú neuropsychické

symptómy, napr. bolesti hlavy, inverzia spánku, zvýšená dráždivosť, halucinácie, tremor

prstov a rúk až kŕče, tachykardia, hyperémia spojoviek a kože. Pri nekompenzovanej

respiračnej acidóze vystupuje do popredia porucha vedomia od somnolencie až po kómu

s kardiovaskulárnymi prejavmi cor pulmonale.

Centrálna respiračná insuficiencia je spôsobená alveolárnou hypoventiláciou, ktorá sa

prejavuje príznakmi podobnými respiračnej insuficiencii pri ťažkom priebehu CHOCHP.


Diagnostika respiračnej insuficiencie vychádza z anamnestických údajov o priebehu

ochorenia, fyzikálneho posúdenia p/k, laboratórnych a ďalších vyšetrovacích metód.


- vyšetrenie ABR, krvných plynov a pH krvi, t.j. paO2, paCO2, SaO2, HCO3, kde

normálne pH krvi je 7,36-7,44, znížené – acidóza a zvýšené - alkalóza; normálny

paCO2 je 4,85-5,85 kPa, znížený – hypokapnia a zvýšený - hyperkapnia; normálny

paO2 je 9,5-14,5 kPa, znížený - hypoxémia; normálny HCO3 je 24±2 mmol/l;

- vyšetrenie krvného hemoglobínu;

- odber krvi na toxikológiu pri podozrení na otravu hypnotikami, sedatívami alebo

opiátmi;

- vyšetrenie iónov v krvi: Na, K, Cl – poukazujú na poruchy zloženia extracelulárnej

a intracelulárnej tekutiny;

- stanovenie hladiny urey v krvi.

40


- Rtg hrudníka;

- EKG;

- CT pľúc.

Komplexná liečba

Cieľom komplexnej liečby respiračnej insuficiencie je zabránenie zhoršenia príznakov

ochorenia a acidobázickému rozvratu farmakologickou liečbou. Jej cieľom je zabrániť vzniku

šoku, príp. liečiť vzniknutý šok, kardiotonickou liečbou podporovať srdcovú činnosť. P/k

s akútnou dychovou nedostatočnosťou je hospitalizovaný na OAIM, s chronickou dychovou

nedostatočnosťou obvykle na internom alebo pľúcnom oddelení. Ošetrovanie chorého závisí

od štádia respiračnej insuficiencie.

Všeobecná nefarmakologická liečba – dôležitú úlohu v starostlivosti o p/k zohráva pokoj na

posteli, zaujatie Fowlerovej polohy, starostlivosť o príjem a výdaj tekutín, podporná

oxygenoterapia, rehabilitačné dychové cvičenia, pri ťažkej hypoxemickej respiračnej

insuficiencii intubácia a umelá pľúcna ventilácia a pod. Sestra edukuje pacienta a rodinných

príslušníkov o význame liečby, podávaní liekov v i.v forme počas akútnej fázy ochorenia,

neskôr v perorálnej a aerosólovej forme pomocou dávkovača, o vedľajších účinkoch liekov,

význame oxygenoterapie, režimových opatreniach, stravovaní a príjme tekutín, dispenzarizácii

chorého a pod. Dôležitú úlohu v liečbe ochorenia zohráva starostlivosť o duševnú pohodu p/k.

Špecifická farmakologická a nefarmakologická liečba

- Pri liečbe syndrómu akútnej dychovej tiesne sa vykonáva intubácia p/k s podporou

dýchania, podáva sa 100 % kyslík kyslíkovými okuliarmi alebo tvárovou kyslíkovou

maskou, glukokortikoidy, kardiotoniká (pri poruchách srdcového rytmu), antibiotiká

(pri infekcii dýchacieho systému) a heparín pri sklone k embolizácii. K úprave

acidózy sa používajú: 8,4 % roztok NaHCO3 (hydrogenkarbonát sodný)

a 4,2 % roztok NaHCO3; roztok THAM (tris-hydroxymetyl-aminometan) 3,64 %

(izotonický roztok pre úpravu vnútrobunkového pH ).

- Pri liečbe centrálnej respiračnej poruchy alebo respiračnej nedostatočnosti

spôsobenou CHOCHP je významná podporná oxygenoterapia min. 18 hod., resp.

intubácia a umelá pľúcna ventilácia, bronchodilatanciá a antibiotická liečba.

41

Ošetrovateľský manažment u pacienta s respiračnou insuficienciou


- porucha výmeny plynov v pľúcach a dýchania vzhľadom na zmeny priepustnosti

pľúcnych kapilár a zmien pomeru O2 a CO2 vo vdychovanom vzduchu;

- obmedzenie priechodnosti dýchacích ciest vzhľadom na nedostatočné dýchanie;

- úzkosť;

- strach zo smrti;

- nepokoj v spojitosti s nedostatočným dýchaním;

- stav bezmocnosti v súvislosti so zlyhávaním telesných funkcií;

- poruchy sebestačnosti v starostlivosti o seba vzhľadom na dýchavicu a únavu.


- zlepšiť dýchanie chorého;

- uľahčiť p/k vykašliavanie spúta;

- poučiť pacienta a rodinných príslušníkov o pravidelnosti užívania liekov a kyslíkovej

terapii v domácom prostredí;


- zabezpečiť základnú ošetrovateľskú starostlivosť v čase zníženej sebaobsluhy;




- v akútnom štádiu prijať pacienta na OAIM a zabezpečiť mu Fowlerovú polohu;

- zabezpečiť prívod kyslíka, resp. intubáciu a umelú pľúcnu ventiláciu;

- monitorovať vitálne funkcie p/k (P, TK, TT, D), frekvenciu, kvalitu;

- monitorovať kašeľ, charakter spúta;

- zisťovať prítomnosť cyanózy (sfarbenie kože) sprevádzajúcu dýchavičnosť;

- monitorovať celkový vzhľad p/k, vegetatívne zmeny – nepokoj, strach, úzkosť,

potenie;

- zvlhčovať vzduch a pravidelne vetrať miestnosť;

42


- odoberať krv na vyšetrenie pH krvi a krvných plynov;

- monitorovať príjem a výdaj tekutín, pretože v dôsledku zhoršenia obehových

a renálnych funkcií môže dôjsť k oligúrii;

- sledovať vyprázdňovanie stolice, pretože zvýšená plynatosť môže zhoršiť dýchacie

problémy;

- zabezpečovať výživu, ktorá nesmie zaťažovať organizmus, v prípade zhoršených

dychových funkcií môže lekár odporučiť tekutú diétu, resp. enterálnu výživu sondou;


ich podania a dávkovaní, ako sú bronchodilatanciá, heparín;

- edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov (krvácanie do kože,

z nosa, z močovej rúry), o vzniku petechií na koži, zmeny zaznamenávať do

dokumentácie;

- edukovať p/k o význame Fowlerovej polohy počas dýchavice;

- starať sa o nácvik správneho dýchania, p.p odsávať sekréty z dýchacích ciest;

- vykonávať poklepovú masáž hrudníka na uľahčenie vykašliavania hlienov a spoločne

s fyzioterapeutom sa podieľať na rehabilitačných dychových cvičeniach u p/k;

- podľa potreby podávať kyslík, resp. edukovať p/k a jeho príbuzných o oxygenoterapii

v domácom prostredí a bezpečnostných opatreniach počas podávania kyslíka;

- edukovať p/k o absolútnej nevhodnosti fajčenia a jeho následkoch na ľudský

organizmus;

- určiť stupeň sebestačnosti a podľa potreby zabezpečiť starostlivosť o osobnú hygienu

p/k v období zhoršeného zdravotného stavu, prítomnosti dýchavice;

- hodnotiť stav kože a dodržiavať opatrenia proti vzniku dekubitov;

- monitorovať miesta vpichu a starostlivosť o periférnu alebo centrálnu žilovú kanylu

z dôvodu podávania liekov i.v alebo infúzií;



ochorenia, príznaky ochorenia a nevyhnutnosť návštev, ktoré zamedzia výskyt zmeny

nálady.

43

1. 6 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s bronchiálnou astmou

Priedušková astma (asthma bronchiale) je chronické zápalové ochorenie dýchacích

ciest prejavujúce sa reverzibilnou obštrukciou dýchacích ciest a ich zvýšenou reaktivitou na

rôzne špecifické aj nešpecifické chemické a fyzikálne stimuly, a to na základe chronického

zápalového procesu. Typickým pre tohto ochorenie je vždy prítomný zápal (neinfekčný zápal)

spojený so štrukturálnymi zmenami na prieduškách.

Obštrukcia priedušiek je spôsobená troma faktormi: opuchom sliznice, zvýšenou

produkciou hlienu a spazmom bronchiálneho svalstva. Obštrukcia spočiatku bráni výdychu

(expíriu), ktorý je fyziologicky pasívny. Napriek aktívnemu namáhavému predĺženému

výdychu časť vzduchu zostáva zadržaný v pľúcach a ďalší nádych (inspírium) už nemá

priestor pre vzduch s kyslíkom. Zadržanie CO2 má za následok hyperkapniu s acidózou

a neokysličená krv vyvoláva hypoxiu. Stúpa odpor v pľúcach, srdce pracuje stále viac proti

väčšiemu odporu, až pravá komora srdca nedokáže odpor prekonať a dilatuje. Pacient

v konečnom štádiu zomiera na akútne pľúcne srdce (cor pulmonale acutum).

Bronchiálna astma je najčastejším chronickým ochorením detského veku, avšak

postihuje osoby všetkých vekových kategórií. U detí je prejavom precitlivenosti (alergie)

v dolných dýchacích cestách. Prejavom alergie v horných dýchacích cestách je alergická

nádcha (rinitída), v prínosových dutinách je to alergický zápal prínosových dutín (sinusitída).

Nekontrolovaná astma má za následok obmedzenie každodenného života a niekedy i smrť

osoby. Pozitívom tejto skutočnosti je, že v súčasnosti je asthma bronchiale pomerne dobre

liečiteľná.


Určiť príčinu bronchiálnej astmy je veľmi zložité, pretože na jej vzniku sa podieľa

viacero činiteľov. Najdôležitejšími činiteľmi sú rôzne formy alergie – precitlivenosť na určité

látky, ktoré sa nazývajú alergény. Ak sa ochorenie nelieči a pretrváva, chorý sa stáva

precitliveným na čoraz väčšie množstvo alergénov. Dôležitým činiteľom pri vzniku astmy sú

aj psychické vplyvy (strach, úzkosť, emócie), kedy hovoríme o psychosomatickom ochorení.

44

Medzi najčastejšie príčiny vzniku bronchiálnej astmy patria:

- vnútorné príčiny:

- Imunologické

a) atopia je schopnosť tvoriť vo zvýšenej miere protilátky IgE proti určitému

alergénu. IgE sú viazané na membránu žírnych buniek obsahujúce histamín.

Mechanizmus zápalu sa prejaví tak, že niektoré alergény sa naviažu na IgE, čím

sa uvoľní zo žírnych buniek histamín, a ten vyvolá vazodilatáciu a následne

opuch; uvoľnenie histamínu zo žírnych buniek je alergická reakcia;

b) niektoré vírusy aktivujú žírne bunky priamo bez IgE;

c) niektoré alergény aktivujú eozinofily v dýchacích cestách a následkom ich

aktivácie sa opäť uvoľňuje histamín;

d) na zápale vyvolaným alergénmi sa zúčastňujú tiež Th2 pomocné lymfocyty,

pričom pri ich aktivácií sa uvoľňujú cytokiny (interleukin 1 a 5).

- Neimunologické

e) pohlavie – v detskom veku je vyšší výskyt astmy bronchiále u chlapcov,

v puberte sa výskyt astmy u oboch pohlaví vyrovnáva;

f) obezita ako rizikový faktor najmä u žien;

g) rasa.

- vonkajšie príčiny:

- Alergény

h) inhalačné (prach, pele, perie, roztoče, zvieracie alergény, fajčenie);

i) potravinové (čokoláda, sója, orechy, mlieko, ovocie a pod.);

j) mikrobiálne (baktérie, vírusy, plesne);

k) liekové (ATB, salicyláty).

- Psychické vplyvy - strach, úzkosť, rozrušenie

- Fyzická záťaž – námaha

- Socio-ekonomický stav rodiny a pod.

Na vzniku bronchiálnej astmy sa negatívne podieľa tzv. westernizácia spoločnosti. To

znamená, že trávime viacej času v interiéroch, kde dochádza ku veľkej koncentrácií škodlivín

vznikajúce vykurovaním, varením a uvoľňovaním chemikálií z nábytku, čistiacich

a dezinfekčných prostriedkov a pod. Celoročne sú zaznamenané veľké koncentrácie

roztočových alergénov a alergénov domácich zvierat i bytových plesní. Ako uvádzajú

45

výskumné štúdie, máme menší prirodzený kontakt s niektorými bakteriálnymi infekciami,

požívame veľké množstvo antibiotík, konzumujeme „sterilnú“ stravu, ktorá napriek všetkému

obsahuje nezdravé konzervanty, farbivá, stabilizátory, emulgátory a pod. Kašák a kol. (2009)

uvádzajú, že i racionálne potraviny obsahujú veľké množstvo alergénov.

Klinický obraz ochorenia

Podľa závažností klinických problémov možno astmu bronchiale klasifikovať do

štyroch stupňov:

1. stupeň – ľahká interminentná astma, vyskytujúca sa počas dňa ≤ 2x týždenne,

v noci ≤ 2x mesačne, PEF alebo FEV1 je nad 80%, nie je potrebná denná medikácia;

2. stupeň – ľahká pretrvávajúca (perzistujúca) astma, vyskytujúca sa počas dňa ≥ 2x

týždenne, ale menej ako 1x denne, v noci ≥ 2x mesačne, PEF alebo FEV1 je nad 80%,

potrebné sú nízke dávky inhalačných kortikosteroidov;

3. stupeň – stredne ťažká perzistujúca astma, vyskytujúca sa počas dňa každý deň, v noci

≥ 1x týždenne, PEF alebo FEV1 je 60-80%, potrebné sú nízke dávky inhalačných

kortikosteroidov a β2-mimetík s dlhodobým účinkom;

4. stupeň - ťažká perzistujúca astma, vyskytujúca sa nepretržite počas dňa a často v noci,

PRF alebo FEV1 ≤ 60%, potrebné sú vysoké dávky inhalačných kortikosteroidov

a β2-mimetík s dlhodobým účinkom.

Klasifikácia astmy bronchiale sa v priebehu času mení, striedajú sa bezproblémové

obdobia s astmatickými záchvatmi. Pri posúdení zdravotného stavu pacienta sestra vychádza

z nasledujúcich obrazov bronchiálnej astmy:

- astmatický ekvivalent – u niektorých chorých sa namiesto typického astmatického

záchvatu alebo mimo typického záchvatu objaví záchvat suchého, dráždivého kašľa

vyskytujúceho sa zvyčajne v noci, pri ktorom sú prítomné expiračné piskoty;

- astmatický záchvat - záchvatová výdychová dýchavica (predĺžené expírium, aktívne,

proti odporu) s náhlym výskytom v noci alebo počas dňa; dráždivý kašeľ, na konci

záchvatu pacient vykašliava malé množstvo väzkého spúta; zaujatie ortopnoickej

polohy s fixáciou pomocných dýchacích svalov; spomalená dychová frekvencia so

striedavým plytkým a rýchlym dýchaním v ťažkých prípadoch; pri vdychu vťahovanie

nadkľúčnych a pokľúčnych jám a medzirebrových priestorov, navreté jugulárne žily na

46

krku; hvízdavý dych - stridor; hypersonórny poklep na pľúcach, počuteľné difúzne

piskoty a vrzgoty s predĺženým výdychom; vydesený výraz tváre, úzkosť, nepokoj,

potenie a nesúvislá komunikácia; periférna cyanóza, ktorá progreduje do centrálnej;

tachykardia, paradoxný pulz; trvanie ½ - 1 hodinu;

- astmatický stav (status asthmaticus)- ak akútny astmatický záchvat pokračuje a trvá

niekoľko hodín, dní, týždňov; sprevádza ho cyanóza centrálneho typu, teplá a spotená

koža; ťažké zúženie dýchacích ciest vedie k zadržiavaniu vzduchu v pľúcach, a tým

k hypoxemii (až k hypoxii tkaniva) a hyperkapnii (hromadí sa CO2) a vzniká

respiračná acidóza (klesá pH krvi); astmatik môže zomrieť na akútnu dychovú

nedostatočnosť alebo srdcové zlyhanie v dôsledku preťaženia pravej komory (cor

pulmonale acutum).


Diagnostika bronchiálnej astmy vychádza z anamnestických údajov o výskyte

záchvatov dýchavice s premenlivou intenzitou, fyzikálneho posúdenia p/k, diagnostických

kožných testov, laboratórnych a funkčných vyšetrovacích metód.

Anamnéza

- sestra sa v anamnéze zameriava na ťažkosti sprevádzajúce astmu, t.j. kašeľ, dýchavicu,

farbu a konzistenciu spúta, časovú závislosť príznakov, provokujúce faktory vzniku

záchvatu, rizikové faktory podmieňujúce vznik ochorenia: genetická predispozícia,

pohlavie, obezita, expozícia alergénov v domácom a pracovnom prostredí, náchylnosť

na bakteriálne a vírusové ochorenia, autoimunitné ochorenia, životný štýl (fajčenie,

výskyt alergénov v potrave) a pod.


- pohľadom – sestra zisťuje prítomnosť cyanózy, vegetatívne zmeny – úzkosť, strach,

potenie, pacient zaujíma ortopnoickú polohu;

- posluchom – oslabené dýchanie s predĺženým expíriom, vedľajšie dychové

fenomény, suché piskoty a vrzgoty.

47

Diagnostické kožné testy

- podstatou vyšetrenia je intradermálna aplikácia alergénov (usmrtených mikróbov a ich

produktov, prach, peľ, potravinové alergény a pod.) a alergénov pomocou náplasti, čím

sa zisťuje precitlivenosť na alergény. Reakciou na alergény je začervenanie alebo

kožná indurácia v mieste aplikácie.


- vyšetrenie krvného diferenciálu – zvýšené eozinofily v krvi (absolútny počet viac

ako 300.109/l);

- imunoalergologické vyšetrenie krvi – zvýšené IgE (nad 60 IU/ml u detí a nad 150

IU/ml u dospelých);

- vyšetrenie ABR – znížená saturácia O2, znížený paO2, príp. znížený pCO2 (zvýšený

pCO2 len pri astmatickom stave), pri ťažkom astmatickom záchvate sa rozvíja

hyperkapnia a respiračná acidóza;

- vyšetrenie spúta – zvýšené eozinofily v spúte;

- meranie množstva oxidu dusnatého (NO) vo vydychovanom vzduchu, ktoré je 5 až

10-krát vyššie u astmatikov ako u zdravých jedincov.

Funkčné vyšetrovacie metódy

- Spirometrické vyšetrenie (spirometria) pľúc metódou prietok – objem. Týmto

vyšetrením sa posudzuje úroveň dýchania v závislosti od hodnôt dychových objemov

a dynamických ukazovateľov dýchania (viď Obr. 1.1 Grafický záznam funkčného

vyšetrenia pľúc).

- Bronchodilatačný test (BDT) – týmto vyšetrením sa vyhodnocujú zmeny hodnôt

nameranej spirometrie pred a po podaní kontrastnej látky, ktoré sú udávané

v absolútnych číslach a v percentách. Zlepšenie veličiny, ktorá je mierou obštrukcie

(hodnota FEV1 – usilovne vydýchnutý objem za prvú sekundu), najmenej o 12 %

a súčasne minimálne o 200 ml, znamená štatisticky významnú pozitivitu (BDT je

pozitívny), čo je funkčný znak typický pre astmu bronchiale. Ďalšou veličinou, ktorá

vyjadruje mieru obštrukcie je vrcholový výdychový prietok (PEF).

- Bronchokonstrikčný test (BKT) – je funkčné vyšetrenie pľúc, pri ktorom sa pomocou

bronchokonstrikčnej látky po vykonanej spirometrii zisťujú zmenené hodnoty,

koncentrácia alebo dávka bronchokonstrikčnej látky, ktorá vyvoláva zhoršenie.

48

Komplexná liečba

Cieľom liečby bronchiálnej astmy je potlačenie zápalu dýchacích ciest, dosiahnutie

čo najlepších pľúcnych funkcií, minimalizácia výskytu záchvatov a užívania liekov.

Nefarmakologická liečba – liečba sa týka najmä:

- Režimových opatrení, ktorá zlepšuje kontrolu bronchiálnej astmy a znižuje potrebu

liekov. Patrí sem: zvlhčovanie vzduchu, zníženie alebo zabránenie kontaktu so

škodlivinami v pracovnom prostredí; vyhýbanie sa kontaktu s cigaretovým dymom;

eliminácia liekov a potravín vyvolávajúce alergie; eliminácia roztočov domáceho

prachu, alergénov domácich zvierat, peľov a bytových plesní.

- Fyzioterapia – rehabilitácia (dychová gymnastika), inhalácia

- Speleoterapia – priaznivá klíma v jaskyniach

- Pobyty pri mori

- Akupunktúra

- Jóga – nácvik relaxácie a dychových cvičení

- Psychoterapia

- Otužovanie v rámci prevencie


- okamžité antiastmatiká

- rýchlo účinkujúce bronchodilatanciá: inhalačné β2-mimetiká – fenoterol (Berotec),

salbutamol (Ventolin);

- bronchodilatanciá: anticholinergiká (Atrovent), kombinované anticholinergiká s

β2-mimetikami (Berodual);

- teofyliny: aminofylin (Syntophyllin);

- mukolytiká: Mucosolvan, Broncholysin;

- systémové kortikosteroidy: metap-prednizolon (Solu-Medrol);

- oxygenoterapia: podávanie kyslíka kyslíkovou maskou alebo kyslíkovými

okuliarmi;

- kontinuálne podávanie infúzií: napr. Ringer a hydrokortizon alebo Solu-Medrol;

- preventívne antiastmatiká – podávajú sa dlhodobo, aj v období bez záchvatov

- inhalačné kortikosteroidy: beclometazon (Beclomet);

-systémové kortikosteroidy: hydrokortizon (Hydrokortizon), Prednizon,

Triamcinolon;

49

- mukolytiká: inhalácia mukolytík s cieľom ovplyvniť viskozitu spúta, čo umožňuje

jeho ľahšie vykašliavanie;

- kromony: kromoglykát sodný (Intal);

- teofyliny: Euphyllin, Aminophyllin, Spophyllin;

- bronchodilatanciá: β2-mimetika

- inhalačné: Foradil, Serevent

- perorálne: Spiropent, Volmax

- antihistaminiká: ketotifen (Zaditen), cetirizin (Zyrtec), loratadine (Claritine);

- antibiotiká: pri zápalovom ochorení dýchacieho systému;

- antacidá alebo H2 blokátory: pri vysokých dávkach kortikosteroidov.

Edukácia pacienta o technike používania ručného dávkovacieho inhalátora:

- odstráňte kryt z náustka a tlakovú nádobku niekoľkokrát otáčaním hore-dole

potraste;

- nádobku držte hore dnom medzi ukazovákom a palcom;

- najprv normálne vydýchnite;

- potom vložte náustok do úst a pevne ho zovrite perami;

- zakloňte hlavu a stlačte vrch nádobky medzi ukazovákom a palcom; poznámka:

v súčasnosti sa na trh dostávajú plastikové dávkovače lieku skonštruované tak, aby

súčasne s nádychom došlo automaticky k uvoľneniu dávky bez ručného stlačenia;

- hlboko vdýchnite a zadržte dych približne na 10 sekúnd;

- uvoľnite tlak na nádobku a oddiaľte inhalátor od úst;

- opäť pomaly dýchajte;

- ak má pacient predpísanú viac ako jednu dávku, informujte ho o tom, aby počkal

najmenej 1 minútu a celý postup znova zopakoval;

- po aplikácii lieku by si mal pacient vypláchnuť ústnu dutinu vodou, aby

nedochádzalo k dráždeniu na kašeľ (Krišková a kol., 2006).

Edukácia pacienta o technike používania inhalačnej látky vo forme kapsuly:

- odstráňte ochranný kryt z dávkovača;

- dávkovač držte zvislo tak, aby náustok smeroval nahor;

- otvorte dávkovač a vložte kapsulu do otvoru, určeného pre kapsuly;

- dávkovač opatrne zavrite a stlačením bočných tlačidiel kapsulu prederavte;

50

- po prederavení kapsuly otočte dávkovač náustkom smerom nadol a miernym

poklepaním zaistite, aby sa prášok z kapsuly dostal z priestoru na prederavenie

do otočného priestoru;

- hlboko vydýchnite, zakloňte hlavu, náustok inhalátora vložte do úst a cez

dávkovač hlboko 3-4-krát vdýchnite; poznámka: správna technika inhalácie je

vykonaná na základe charakteristického zvuku pri prederavení kapsuly;

- dávkovač vyberte z úst, otvorte a vyprázdnenú kapsulu odstráňte;

- použitý inhalátor starostlivo očistite a pripravte na ďalšie použitie;

- po aplikácii lieku by si mal pacient vypláchnuť ústnu dutinu vodou, aby

nedochádzalo k dráždeniu na kašeľ (Krišková a kol., 2006).

Prevencia

Primárna prevencia prakticky nie je možná, sekundárna a terciárna prevencia zahŕňa

opatrenia zamedzujúce pôsobenie vyššie uvedených faktorov vzniku astmatických záchvatov.

Prevencia vzniku astmatických záchvatov spočíva vo zvlhčovaní vzduchu; pravidelnom

vetraní miestností; odstránení identifikovaných alergénov z prostredia (roztočov, domáceho

prahu, plesní, resp. peľov) vlhkým upratovaním, vysávaním pomocou špeciálnych filtrov,

pravidelnou výmenou posteľnej bielizne, vetraním antialergických matracov; vyhýbaní sa

škodlivinám pracovného prostredia; kontaktu s cigaretovým dymom; eliminácií liekov

a potravín vyvolávajúce alergie (jahody, orechy, čokoláda, citrusové plody, kiwi a podobne).

V období medzi záchvatmi sa chorý snaží o úpravu imunologických regulácií, napr.

tzv. desenzibilizáciou, podávaním autovakcíny, preventívnych imunofarmách vzniku

astmatických záchvatov (Zaditen, Intal). Dôležitú úlohu zohráva psychohygiena negatívnych

psychických vplyvov (úzkosť, strach, emócie) a primeraná telesná aktivita.

51

Ošetrovateľský manažment u pacienta s bronchiálnou astmou


- obmedzená priechodnosť dýchacích ciest v súvislosti so zvýšenou tvorbou

prieduškových sekrétov, bronchospazmom, zvýšenou únavou pri zníženej telesnej

energii;

- porucha výmeny plynov v pľúcach vzhľadom na narušený prívod kyslíka, porušenie

pľúcnych mechúrikov;

- úzkosť;

- strach zo smrti;

- znížená výkonnosť vzhľadom na nepomer medzi dodávkou a potrebou kyslíka;

- narušený spánok v súvislosti s astmatickým záchvatom;


- deficit sebaopatery v ... (špecifikuj oblasť) v súvislosti s akútnym astmatickým

záchvatom už pri minimálnej telesnej aktivite;


- zlepšiť dýchanie chorého, a tým zlepšiť aj pľúcnu ventiláciu a zásobenie tkanív

kyslíkom;

- navodiť stav psychickej pohody;

- zabezpečiť kvalitný spánok;

- predchádzať vzniku komplikácií;

- zvýšiť telesnú výkonnosť a schopnosť sebaobsluhy;

- zapájať pacienta do liečby;

- edukovať pacienta a rodinných príslušníkov o ochorení, liečbe a nevyhnutných

režimových opatreniach.


- sledovať kvalitu dýchania (frekvencia, hĺbka), prítomnosť dýchavice, resp. začínajúcu

cyanózu tkanív p/k; zaznamenávať do dokumentácie;

52

- monitorovať činnosť srdca (pulzová frekvencia), merať krvný tlak, na OAIM alebo JIS

napojiť pacientovi prístroj (pulzný oxymeter) na trvalé monitorovanie saturácie

hemoglobínu kyslíkom;

- podávať O2 tvárovou maskou alebo kyslíkovými okuliarmi (u detí kyslíkový stan)

podľa ordinácie;

- edukovať p/k a jeho rodinných príslušníkov o správnej technike používania ručného

dávkovacieho inhalátora, nebulizátora, podávania inhalačnej látky vo forme kapsuly

a zdôrazniť význam starostlivosti o ústnu hygienu po aplikácii týchto liekov;

- uložiť p/k do Fowlerovej polohy na podporenie optimálnej expanzie hrudníka;

- zaistiť žilový prístup (i.v kanyla);

- odobrať krv na vyšetrenie krvných plynov (kapilárna, arteriálna krv);

- podávať tekutiny, dbať na pomalý prísun tekutín, aby nedošlo k nadmernej hydratácií;

- sledovať stav hydratácie na základe vyšetrenia kožného turgoru a bilancie tekutín;

- posúdiť schopnosť p/k komunikovať;

- v začiatočnom štádiu astmatického záchvatu podávať p/k podľa ordinácie lekára

bronchodilatačný aerosól sympatomimetík inhalačne alebo pomocou nebulizátora;

- po inhalačnej liečbe pripraviť podľa indikácie podanie glukokortikoidov (p.o alebo

i.v);

- sledovať vedľajšie účinky liekov (poruchy srdcového rytmu, pocit slabosti, závraty,

nauzeu, vracanie, palpitácie);

- pripraviť pomôcky na intubáciu p/k v prípade pretrvávania spastického nálezu

bronchov a zvyšujúceho sa paCO2;

- monitorovať vitálne funkcie, charakter kašľa, prítomnosť piskotov, charakter spúta

a celkový vzhľad p/k;

- zabezpečiť optimálnu teplotu a vlhkosť vzduchu, dôležité je vetrané prostredie p/k;


prítomnosti dýchavice už pri minimálnej telesnej aktivite;

- starať sa o duševnú pohodu p/k počas akútneho záchvatu, prejaviť citovú oporu;

- v následnej starostlivosti poučiť p/k o správnou používaní ručných vreckových

inhalátorov a nebulizátorov;

- edukovať p/k a jeho rodinu o ochorení, príznakoch ochorenia, vyvolávajúcich faktorov

a o spôsobe prevencie vzniku astmatických záchvatov;

- zdôrazňovať potrebu neprerušovanej liečby.

53

1. 7 Ošetrovateľská starostlivosť o pacienta s tuberkulózou

Tuberkulóza (skratka TBC, tbc) je infekčná choroba zo skupiny špecifických zápalov,

ktorá postihuje ktorýkoľvek orgán, najčastejšie však pľúca. TBC je chronicky prebiehajúce

ochorenie s granulomatóznym a exudatívnym zápalom, počas ktorého sa v tkanive tvoria

granulómy s epiteloidnými bunkami a veľkým množstvom mnohojadrových buniek, ktoré

kazeifikujú, fibrotizujú a kalcifikujú, vytvárajú kaverny.

TBC je ochorenie, ktoré je stále jednou z najčastejších infekčných chorôb na svete. Podľa

údajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je až 32 % svetovej populácie infikovaných

TBC. V roku 2009 bolo vo svete hlásených 5,8 miliónov nových prípadov TBC, z čoho

2,6 milióna bolo mikroskopicky pozitívnych (Švecová, 2011).

Klasifikácia tuberkulózy

P1 – aktívna liečba TBC ½ až 1 rok;

P2 - aktívne sledovaný na oddelení tuberkulózy a pľúcnych chorôb (ďalej TaPCH)

a predvolávaný na vyšetrenie po dobu 3 rokov;

R1 – evidovaný raz ročne a predvolávaný na TaPCH na vyšetrenie. Sú to skupiny osôb

s pľúcnymi a mimopľúcnymi formami TBC s oslabeným imunitným systémom (napr.

alkoholici, drogovozávislí, liečení kortikoidmi, HIV – pozitívni, chemoprofylakticky liečení,

osoby so stavom po rozsiahlych TBC a pod.).

M1 – všetky mimopľúcne formy ako pri P1;

M2 – všetky mimopľúcne formy ako pri P2, potom preradený do R1.

Tuberkulóza sa delí podľa:

- kontaktu s mykobaktériami: primárna TBC a progresívna primárna TBC;

- lokalizácie v organizme: pľúcna (patrí sem i TBC pleuritída), hrotová (na pľúcnych

hrotoch) alebo miliárna TBC (miliárne uzlíky); mimopľúcna TBC (na obličkách,

v močových cestách, črevách, rastových zónach dlhých kostí, na mozgových obaloch).


Pôvodcom ľudskej tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis, tiež nazývaný Kochov

bacil (BK). Možno ho dokázať mikroskopickým vyšetrením, kultiváciou na špeciálnych

54

živných pôdach a pokusom na zvierati. Epidemiologicky závažné sú tie formy pľúcnej

tuberkulózy, pri ktorých sa dá pôvodca zistiť v spúte alebo vo výteroch z dýchacích ciest.

Takíto chorí sú BK – pozitívni.

Najčastejším zdrojom infekcie je človek chorý na TBC a vylučujúci BK. Prenos

nákazy je najčastejšie:

- inhalačnou cestou (kvapôčková infekcia), preto vstupnou bránou infekcie do

organizmu je dýchacie ústrojenstvo;

- tzv. inokulačný prenos (prenos kožou), najmä u zdravotníckych pracovníkov, ktorý je

však zriedkavý; BK sa tak prenáša na zdravého človeka sekrétom, spútom, hnisom

alebo močom od chorého človeka alebo u veterinárnych pracovníkov z chorého

zvieraťa na človeka;

- hematogénny prenos z matky na plod, kedy prenosom cez placentu môže vzniknúť

uterinná infekcia plodu; tento spôsob prenosu býva ojedinelý;

- alimentárny prenos z infikovaného mlieka dobytka, ktorý v našich podmienkach je tiež

veľmi ojedinelý.

Inkubačná doba TBC je 10 dní až 3 mesiace, obvykle 6-8 týždňov.

Veľký význam pre vznik a vývoj TBC má aj vplyv ďalších faktorov u oslabených

jedincov, napr. niektoré choroby znižujúce odolnosť proti nákaze TBC, ako diabetes mellitus,

vredová choroba žalúdka, hepatopatia, duševné choroby, alkoholizmus, narkománia;

nedostatočná výživa; liečba kortikoidmi a imunosupresívami. Zvýšený výskyt sa zaznamenal

u ľudí nižších sociálnych skupín, ako sú bezdomovci, nezamestnaní, Rómovia a imigranti.

Klinický obraz

Primárna tuberkulóza – je ochorenie prebiehajúce po prvom kontakte s infekciou

(obvykle v detskom veku) ako malá ohraničená ložisková pneumónia. Na primárnom zápale sa

zúčastňujú makrofágy a T-lymfocyty špecifickej imunity organizmu, ktoré vytvárajú v okolí

baktérií zhluk, tzv. granulóm. Tento špecifický zápalový infiltrát sa svojou mikroskopickou

skladbou odlišuje od ostatných zápalov. V 90 % prípadov dochádza k jeho spontánnemu

zhojeniu procesom, ktorý sa nazýva kazeifikácia (zosyrovatenie). Primárna infekcia sa ďalej

šíri do regionálnych lymfatických uzlín (tuberkulózna lymfadenopatia), čím sa vytvára

primárny tuberkulózny komplex.

55

Progresívna primárna tuberkulóza – je ochorenie, pri ktorom dochádza z nekrotického

tkaniva k šíreniu infekcie do okolia. V priebehu vytvárania primárneho komplexu

(aj o niekoľko mesiacov neskôr) sa môžu mykobaktérie ďalej šíriť krvnou cestou do nových

lokalít v pľúcach a iných orgánov (hematogénna diseminácia).

Pľúcna TBC:

- Ložiskový typ – tuberkulózne ložisko je najčastejšie v hornom laloku pľúc (hrotová

pľúcna TBC). Pacient zväčša nepociťuje zmeny, avšak na Rtg je viditeľné ložisko.

Títo pacienti nie sú väčšinou infekční.

- TBC pneumónia – postihuje zväčša celý lalok, nereaguje na bežnú liečbu. Pacient

udáva zvýšenú teplotu, produktívny kašeľ a úbytok na hmotnosti. V spúte sú

prítomné mykobaktérie, čím sa stáva pre okolie infekčným.

- Fibrokavernózna TBC – chorý má v pľúcach kaverny, vykašliava veľké množstvo

spúta. Je značne infekčný.

- Posttuberkulózna pľúcna fibróza – kaverna je zhojená, vzhľadom na poškodené

tkanivo pľúcneho tkaniva je dýchavičný pri námahe. Pacient nie je infekčný.

Mimopľúcna TBC:

- perikarditída, pleuritída (dýchavičnosť, pleurálny výpotok na Rtg);

- lymfadenitída;

- bronchitída a laryngitída vyvolaná kontaktom infekčného spúta s mykobaktériami

pri vykašliavaní, prejavujúce sa chrapotom, kašľom, deštrukciou hlasiviek;

- meningitída – meningeálny syndróm;

- nefritída spôsobujúca deštrukciu obličky;

- salpingitída (zápal vajcovodov) spôsobujúca výtok, krvácanie, bolesti v podbrušku;

- osteomyelitída (zápal kostí) spôsobujúca kyfózu a hrb;

- artritída postihujúca kĺby sprevádzaná bolesťami, obmedzením hybnosti a výpotkom

v kĺbovej dutine.

56


Diagnostika pľúcnej tuberkulózy vychádza z anamnestických údajov o výskyte kašľa

a charakteru vykašľaného spúta, fyzikálneho posúdenia p/k, kožných diagnostických testov,

laboratórnych a ďalších vyšetrovacích metód.

Základné vyšetrovacie metódy

- Rtg pľúc – týmto vyšetrením sa posudzuje výskyt tuberkulózneho ložiska na

pľúcach. Pri diagnostike TBC musí vyšetrujúci správne rozlíšiť, či ide pneumóniu,

TBC alebo pľúcnu embolizáciu.

Anamnéza

- sestra sa v anamnéze zameriava na ťažkosti sprevádzajúce pľúcnu tuberkulózu,

t.j. kašeľ, dýchavicu, pleurálnu bolesť na hrudníku, farbu a konzistenciu spúta,

subfebrility a ich časovú závislosť (v popoludňajších hodinách), nočné potenie, únavu,

nechuť do jedla, stratu hmotnosti. Je potrebné zohľadniť aj sociálny stav pacienta

a zároveň myslieť na to, že približne 20 % chorých nemá nijaké telesné ťažkosti

sprevádzajúce dané ochorenie.


- pohľadom – sestra posudzuje kašeľ (prevažne produktívny) a charakter spúta

(hlienový alebo hlienovohnisavý), resp. vykašliavanie krvi, zisťuje prítomnosť

cyanózy sprevádzajúcu dýchavičnosť, sleduje zmeny hmotnosti, potenie, strach,

úzkosť, vyhľadávanie ortopnoickej polohy;

- posluchom – kašeľ, vedľajšie dychové fenomény.


- mikroskopický a kultivačný dôkaz pôvodcu ochorenia v spúte a v moči na BK;

- výter z hrdla a nosa na mikrobiologické vyšetrenie;.

- zrýchlená sedimentácia (FW) – stredné zvýšenie hodnôt;

- leukocytóza v sére;

- sérologické stanovenie protilátok metódou ELISA;

57

- metóda genetických sond (PCR) – metóda založená na schopnosti sond rozpoznať

v genetickom materiály mikróba sekvencie DNA pre tohto patogénna špecifického;

výhodou tohto vyšetrenia je jeho rýchlosť (výsledok do 3 hodín), nevýhodou

finančná náročnosť (Navrátil a kol., 2008).

Diagnostický kožný test

- podstatou vyšetrenia je intradermálna aplikácia alergénov (usmrtených mikróbov a ich

produktov) pomocou testu:

Mantouxov test I, II, III (tuberkulínový kožný test) pri diagnostike TBC. Aplikuje sa

intradermálne na dorzálnu stranu predlaktia v množstve 0,1 ml koncentrovaného tuberkulínu.

Reakcia sa odčítava po 72 hodinách, pričom negatívna reakcia je do 0,5 cm veľkosti

vzniknutého pupenca, postvakcinačná alergia do 0,6 – 1,0 cm a postinfekčná alergia do 1,5 cm

veľkosti pupenca. Je nevyhnutné však podotknúť, že postupne sa z diferenciálnej diagnostiky

TBC vytráca toto vyšetrenie a Mantouxov test postupne nahrádza nový nepriamy test

tuberkulóznej infekcie tzv. QuantiFERON-TB Gold (QFT-TB Gold, IGRA test). Princíp tohto

testu spočíva v schopnosti lymfocytov infikovaného človeka Mycobacterium tuberculosis po

stimulácii špecifickými mykobakteriálnymi antigénmi produkovať interferón gama. Jeho

veľkou výhodou oproti tuberkulínovému testu je vyššia senzitivita a špecificita.

Ďalšie vyšetrovacie metódy

- EKG srdca

Komplexná liečba

Cieľom komplexnej liečby pľúcnej TBC je zabránenie zhoršenia príznakov TBC

(kašeľ až hemoptoe) farmakologickou liečbou, starostlivosť o duševnú pohodu a pod.

Tuberkulóza sa vo väčšine prípadov lieči konzervatívne, len výnimočne sa vykonáva

lobektómia (odstránenie pľúcneho laloku s kavernou) alebo pneumonektómia (odstránenie

celých pľúc).

58


- antituberkulotiká

- antipyretiká

Zásadou liečby TBC je dlhodobé podávanie kombinácie antituberkulotík. Spočiatku sa

používa ich štvorkombinácia, čím sa zamedzuje riziku vzniku rezistencie na nich. Dĺžka liečby

závisí od postihnutia orgánov TBC, od vstupného bakteriologického nálezu a rýchlosti

zotavovania sa organizmu.

Dĺžka iniciálnej fázy liečby (3-4 kombinácia liekov) trvá približne dva mesiace, ktorá

prebieha v nemocnici alebo v liečebni. Liečba TBC pokračuje dvojkombináciou liekov

v ambulantnej starostlivosti po dobu štyroch mesiacov. Celková dĺžka liečby chorého s TBC je

minimálne 6 mesiacov (Navrátil a kol., 2008).

Pacienti musia byť zo zásady pre ich infekčnosť izolovaní a hospitalizovaní na

špecializovanom oddelení tuberkulózy a respiračných chorôb (TRCH). Ochorenie podlieha

povinnému hláseniam do Národného registra pacientov s tuberkulózou. Pri dlhodobej liečbe

TBC je nutné upozorniť pacienta na vedľajšie účinky liekov, ako je podráždenosť, bolesti

hlavy, závraty, poruchy zraku a sluchu, slabosť, tráviace ťažkosti, psychózy, hepatotoxické

účinky a podobne. Pacientovi sa vzhľadom na výskyt vedľajších účinkov antituberkulotík

v pravidelných intervaloch monitorujú hepatálne testy a funkcia obličiek.

Nefarmakologická liečba – spočíva v režimových opatreniach pacienta, t.j. izolácii pacienta

vzhľadom na jeho infekčnosť. Sestra edukuje pacienta a rodinných príslušníkov o význame

liečby, režimových opatreniach, o stravovaní a príjme tekutín, dispenzarizácii chorého

a prenose infekcie.

Chirurgická liečba – v súčasnosti spočíva vo vykonaní lobektómie (odstránenie pľúcneho

laloku s kavernou) alebo pneumonektómie (odstránenie celých pľúc). V chirurgickej liečbe sú

známe i tzv. kolapsové metódy na zhojenie kaverny pomocou umelo vytvoreného

pneumothoraxu. Iné chirurgické metódy liečby TBC pľúc uvádzajú i napríklad Šafránková

a kol. (2006).

59

Prevencia

- Vakcinácia (očkovanie) – sa aplikuje u pacientov HIV-pozitívnych, u ktorých sa

používa očkovacia vakcína, pripravená z Mycobacterium leprae, týmito pacientmi

lepšie znášaná. WHO v súčasnosti zaviedla nový systém očkovania proti TBC (u detí

zrušila očkovanie na Slovensku a ponechala očkovanie u rizikových skupín).

- Chemoprofylaxia – sa uskutočňuje podávaním antituberkulotík v určitých skupinách

s imunodeficienciou, napr. HIV-pozitívne osoby, chorí na diabetes mellitus,

po liečbe kortikoidmi a pod.

- Vyhľadávanie neznámych zdrojov TBC – pomocou rádiofotografie u vybraných

skupín osôb so zvýšeným rizikom výskytu TBC, pomocou Rtg a baktériologického

vyšetrenia. Rizikovými skupinami TBC sú v súčasnosti tieto krajiny: Ázia, Afrika,

Latinská Amerika, Ukrajina a Rusko.

Prevencia TBC sa týka všetkých ľudí na svete. Vzhľadom na narastajúci výskyt TBC

vo svetovej populácii boli schválené programy na globálnej, regionálnej, národnej a lokálnej

úrovni, napr. Stratégia Stop TBC, Zdravie pre všetkých do roku 2000 a na neho nadväzujúci

program Zdravie 21 – Zdravie pre všetkých v 21. storočí, Akčný plán pre kontrolu TBC

v krajinách EÚ a pod. (Švecová, 2011). Svetový deň tuberkulózy je WHO z dôvodu

mobilizácie verejnosti v boji proti TBC vyhlásený na 24. marca.

Ošetrovateľský manažment u pacienta s tuberkulózou


- obmedzená priechodnosť dýchacích ciest v súvislosti so zvýšenou tvorbou sekrétov;



- poruchy výživy v spojitosti s nechutenstvom;

- bolesť na hrudníku v súvislosti s pleurálnym dráždením;

- zvýšená telesná teplota;

- nočné potenie;

- pocity menejcennosti vzhľadom na postihnutie infekčnou chorobou;

- úzkosť;

60

- strach;


- obmedzenie plnenia pracovných, osobných a rodinných povinností v spojitosti

s dlhodobou hospitalizáciou.


- poučiť pacienta o pravidelnosti užívania liekov a ich dlhodobom podávaní;

- použiť pacienta a opatreniam zabraňujúcich prenos infekcie na zdravých jedincov;


- edukovať pacienta o chorobe na zamedzenie pocitu menejcennosti;





- zabrániť šíreniu infekcie nasledujúcimi opatreniami týkajúcimi sa p/k

a zdravotníckeho personálu: dobre vetrať miestnosť, v ktorej sa nachádza p/k; izolovať

p/k od okolia; používať ochrannú masku, rukavice a ochranný plášť pri kontakte s p/k,

dodržiavať dezinfekciu, sterilizáciu, individualizáciu pomôcok, ktoré po použití

správne zlikvidovať, poučiť p/k o nevyhnutnosti používania tvárovej masky počas

vyšetrení a vykašliavaní spúta do papierovej vreckovky alebo emitnej misky

s dezinfekčným roztokom; všetky získané vzorky (spútum, moč, krv) označiť ako

„infekčný materiál“; po každom kontakte s pacientom umývať si ruky a používať

dezinfekčný roztok;

- zabezpečiť primeranú výživu: skonzultovať diétne stravovanie s asistentkou výživy,

podávať stravu v kratších intervaloch v malých dávkach s dôrazom na výživovú

hodnotu (strava bohatá na bielkoviny, minerály, sacharidy a vitamíny), monitorovať

zmeny telesnej hmotnosti, podporovať chuť do jedla;

- monitorovať príjem tekutín;

61



- edukovať p/k o možnostiach výskytu vedľajších účinkov liekov (poruchy zraku,

sluchu, pocit slabosti, závraty, dyspeptické ťažkosti a pod.), zaznamenávať do

dokumentácie;

- monitorovať kašeľ a charakter spúta (hlienový alebo hlienovohnisavý), resp.

vykašliavanie krvi;

- zisťovať prítomnosť cyanózy sprevádzajúcu dýchavičnosť;

- edukovať p/k o význame ortopnoickej polohy počas dýchavice;

- podľa potreby podávať kyslík tvárovou kyslíkovou maskou alebo kyslíkovými

okuliarmi;

- monitorovať vitálne funkcie, charakter kašľa, prítomnosť vedľajších fenoménov,

charakter spúta a celkový vzhľad p/k;



prítomnosti dýchavice;

- vysvetliť pacientovi nevyhnutnosť opakovaných vyšetrení (fyzikálne vyšetrenie,

analýza hlienových kultúr, stanovenie hladín antituberkulotík v krvi a v moči, Rtg pľúc

a pod.);

- v prípade náhlych komplikácií choroby, ako je hemoptýza alebo hemoptoe, sestra musí

p/k poskytnúť prvú pomoc, t.j. posadiť ho a ukľudňovať, privolať lekára, na hrudník

p/k priložiť studený obklad, krv zachytávať do emitnej misky a buničitej vaty, podávať

studený nápoj po dúškach a svojím pokojným správaním zabraňovať panike;


t.j. predvádzať rehabilitačné dychové cvičenia; a na základe odporúčania lekárom

zabezpečiť transport p/k do liečebne tuberkulóznych a respiračných chorôb, napr.

Vyšné Hágy.

62

Úlohy pre študentov:

1. Popíšte prípravu pacienta/klienta na bronchoskopické vyšetrenie.

2. Vysvetlite rozdiel medzi exsudátom a transudátom.

3. Popíšte manažment intervencií ošetrovateľskej starostlivosti o pacienta

s bronchopneumóniou.

4. Vymenujte základné režimové opatrenia u pacientov s bronchiálnou astmou.

5. Edukujte pacienta o technike používania ručného dávkovacieho inhalátora.

6. Čo je najčastejšou príčinou vzniku CHOCHP?

7. Vymenujte najčastejšie ošetrovateľské problémy u pacientov s respiračnou

insuficienciou.

8. V čom spočíva prevencia TBC v populácii?

63

ZOZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZOV

DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. 2003. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha:

Grada Publishing. 2003. 2. vyd. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.

DZÚRIK, R., TRNOVEC, T. 2001. Štandardné terapeutické postupy. Martin: Osveta. 2001.

2. vyd. 791 s. ISBN 80-8063-088-7.

EGRYOVÁ, M. 2004. Dýchanie a dychová rehabilitácia. In Sestra. Tematický zošit –

Respiračné choroby. Roč. 3, č. 4, s. 33-35. 2004. ISSN 1335-9444.

FERENCOVÁ, E. 2011. Dlhodobá domáca oxygenoterapia. In Sestra a lekár v praxi.

Tematický zošit - Ošetrovateľstvo v pneumológii a ftizeológii. Roč. X, č. 1-2. s. 34-35. 2011.

ISSN 1335-9444.

GURKOVÁ, E., ŽIAKOVÁ, K., ČÁP, J. a kol. 2009. Vybrané ošetrovateľské diagnózy

v klinickej praxi. Martin: Osveta. 2009. 238 s. ISBN 978-80-8063-308-0.

CHOCHP - Chronická obštrukčná choroba pľúc – Diagnostika. 2004. Zdravie.sk [online]

[cit. 2011-01-25]. Dostupné na internete: <http://www.zdravie.sk/sz/content/461-14/chochp-

chronicka-obstrukcna-choroba-pluc-diagnostika.html>.

KAŠÁK, V. 2006. Chronická obštrukční plicní nemoc. Praha: Maxdorf Publishing. 2006.

187 s. ISBN 80-7345-082-8.

KAŠÁK, V., FEKETEOVÁ, E. 2009. Průduškové astma v dospělosti. Praha: Maxdorf. 2009.

40 s. ISBN 978-80-7345-197-4.

KOPECKÁ, K., KOPECKÝ, P. 2007. Zdravie a klinika chorôb. Martin: Osveta. 2007. 3. vyd.

696 s. ISBN 978-80-8063-243-4.

KOZIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIERIOVÁ, R. 1995. Ošetrovateľstvo I, II. Martin:

Osveta. 1995. 1457 s. ISBN 80-217-0528-0.

http://www.zdravie.sk/sz/content/461-14/chochp-chronicka-obstrukcna-choroba-pluc-diagnostika.html�

http://www.zdravie.sk/sz/content/461-14/chochp-chronicka-obstrukcna-choroba-pluc-diagnostika.html�

64

KRISTOVÁ, J., TOMAŠKOVÁ, Z. 2002. Komunikácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta.

164 s. ISBN 80-8063-107-7.

KRIŠKOVÁ, A. a kol. 2006. Ošetrovateľské techniky. Martin: Osveta. 2006. 1. vyd. 779 s.

ISBN 80-8063-202-2.

KRIŽANOVÁ, M. a kol. 2005. Farmakológia. Martin: Osveta. 2005. 261. ISBN 80-8063-

195-6.

MAREČKOVÁ, J. 2006. Ošetrovateľské diagnózy v NANDA doménach. Praha: Grada

Publishing. 2006. 263 s. 1. vyd. ISBN 80-247-1399-3.

MELLOVÁ, Y. a kol. 2011. Anatómia človeka pre nelekárske študijné programy. Martin:

Osveta. 2011. 1. vyd. 184 s. ISBN 978- 80-8063-335-6.

NAVRÁTIL, L. a kol. 2008. Vnitřní lékařství pro nelékařské zdravotnické odbory. Praha:

Grada Publishing. 2008. 418 s. ISBN 978- 80-247-2319-8.

NEJEDLÁ, M. 2006. Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing. 2006. 239 s.

ISBN 80-247-1150-8.

PLANK, L., HANÁČEK, J. a kol. 2007. Patologická anatómia a patologická fyziológia.

Martin: Osveta. 2007. 285 s. ISBN 80-8063-241-0.

ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství I. Praha: Grada Publishing.

2006. 276 s. ISBN 80-247-1148-6.

ŠVECOVÁ, J. 2011. Stratégia boja proti tuberkulóze. In Sestra a lekár v praxi. Tematický

zošit - Ošetrovateľstvo v pneumológii a ftizeológii. Roč. X, č. 1-2. s. 24-26. 2011. ISSN 1335-

9444.

TOMAGOVÁ, M., BÓRIKOVÁ, I. a kol. 2008. Potreby v ošetrovateľstve. Martin: Osveta.

2008. 196 s. 1. vyd. ISBN 80-8063-270-0.

65

URBAN, Š. 2005. Manažment exacerbácií u pacientov s chronickou obštrukčnou chorobou

pľúc a astmou. In Via practica. Roč. 2, č. 12. 2005. s. 527-531. ISSN 1336-4790.ISSN 1336-4790

komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami

Documents