Helsesøsters erfaring: Små barns søvn. Konkrete råd og tiltak.

Helsesøster/førstelektor Nina Misvær, HiOA

Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn – vårseminar 12. juni 2017

SØVNBROSJYRER

FORELDREBØKER

M FAGBØKER

REFERANSER Ahlborg T, Misvær N & Møller A (2009). Perception of Marital Quality by Parents with Small Children: A Follow-up Study

When the Firstborn Is 4 Years Old. J of Fam Nurs15 (2) 237-263

Andenæs R, Helseth S, Misvær N, Småstuen M & Ribu L (2016). Psychosocial factors are strongly associated with insomnia in users and nonusers of prescribed sleep medication: evidence from the HUNT3 study. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2016:9 547–555

Galland, B. C. & Mitchell, E. A. (2010). Helping children sleep. Arch Dis Child, 95(10), 850- 853doi:10.1136/adc.2009.162974

Hiscock, H., Cook, F., Bayer, J., Mensah, F., Cann, W., Symon, B. & St James-Roberts, I. (2014). Preventing Early Infant Sleep and Crying Problems and Postnatal Depression: A Randomized Trial. Pediatrics, 133(2), 346-354. doi: 10.1542/peds.2013-1886.

Helsedirektoratet (2017). Helsestasjonsprogrammet 0 – 5 år. https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet%200-5%20%C3%A5r.pdf

Hysing M, Harvey AG, Torgersen L, Ystrøm E, Reichborn-Kjennerud T & Sivertsen B (2014). Trajectories and Predictors of Noctunal Awakenings and Sleep Durations in Infants. J Dev Behav Pediatr 35:309-316.

Hysing M, Sivertsen B, Garthus-Niegel & Eberhardt-Gran M (2016). Pediatric sleep problems and social-emotional problems. A Population-bases study. Infant Behavior & Development 42: 111-118

Karraker KH & Young M (2007). Night waking in 6-months-old infants and maternal depressive symptoms. Journal of Applied Developmental Psychology 28 (2007) 493 – 498

Mindell JA, Telofski LS, Wiegand B & Kurtz ES (2009). A Nightly Bedtime Routine: Impact on Sleep in Young Children and Maternal Mood. SLEEP, 32 (5) 599-606

https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdf

Fortsettelse: REFERANSER

Misvær N (2014). Sove hele natten. En håndbok for foreldre om barn og søvn. Oslo: Cappelen Damm

Misvær N (2013). Søvn. I: Misvær N & Lagerløv P (red.): Håndbok for helsestasjoner 0 – 5 år. Oslo: Kommuneforlaget

Moore BA, Friman PC, Fruzetti AE & MacAleese K (2007). Brief report: Evaluating the Bedtime Pass Program for Child Resistance to Bedtime – A Randomized Controlled Trial. Journal of Pediatric Psychology 32 (3): 283 - 287

Owens J. A. Chervin R. D. & Hoppin A. G. (2017). Behavioral sleep problem in children. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/behavioral-sleep-problems-in-children?source=preview&search=%2Fcontents%2Fsearch&anchor=H25#H25

Owens JA & Dalzell V (2005). Use of the ‘BEARS’ sleep screening tool in a pediatric residents’ continuity clinic: a pilot study. SLEEP Med 2005: 6:63

Sivertsen B, Hysing M, Dørheim SK & Eberhardt-Gran M (2015a) Trajectories of maternal sleep problems before and after childbirth: a longitudinalpopulation-based study. BMC Pregnancy and Childbirth (2015) 15:129

Sivertsen B, Harvey AG, Reichborn-Kjennerud T, Torgersen L, Ystrøm E & Hysing M (2015b). Later Emotional and Behavioral Problems Associatede With Sleep Problems in Toddlers. A Longitudial Study. JAMA Pediatr 169(6): 575-582

St James-Roberts I (2012). The Origins, Prevention and Treatment of Infant Crying and Sleeping Problems. London: Routledge

Tikotzky L & Sadeh A (2010). The role of cognitive-behavioral in behavioral childhood insomnia. Sleep Medicine, 11. 686 – 691 (Review)

Tikotzky, L., Sadeh, A., Volkovich, E., Manber, R., Meiri, G. & Shahar, G. (2015). Infant sleep development from 3 to 6 months postpartum: links with maternal sleep and paternal involvement. Monographs of the Society for Research in Child Development, 80(1), 107-124. doi: 10.1111/mono.12147

Ursin R (1996): Søvn. En lærebok om søvnfysiologi og søvnsykdommer. Oslo: Cappelen Akademisk

Trajectories and Predictors of Nocturnal Awakenings and Sleep Duration in Infants (Hysing et al 2014)

Nattlige oppvåkninger var hyppig blant seks måneder gamle barn. Selv om det var en

samlet reduksjon i både søvnlengde og nattlige oppvåkninger fra 6 til 18 måneder, var

opprettholdte søvnproblemer høy og påvirket av tidligere søvnatferd og soveplass.

Samsoving var en uavhengig og gradert prediktor for nattlige oppvåkninger og kort

søvnlengde, også etter kontroll for tidligere søvn. Nattlige oppvåkninger var knyttet til

samtidig amming, men dette ble ikke negativt relatert til senere nattlige oppvåkninger.

Vurdert kronisitet av nattlig oppvåkning og sin tilknytning til samsoving, støtter våre funn

gjeldende anbefalinger om å redusere samsoving til fordel for bedre søvn blant spedbarn.

Later Emotional and Behavioral Problems Associated With Sleep Problems in Toddlers – A Longitudinal Study

(Sivertsen et al 2015b)

• Barn som våknet ofte om natten eller sov lite (≤10 timer), hadde høyere risiko for å utvikle emosjonelle el atferdsmessige vansker ved 5-årsalder.

• Barn som våknet ≥3 ganger i løpet av natten når de var 18 måneder, hadde større sannsynlighet for å utvikle angst og depresjon ved 5-årsalder.

• Barn som sov ≤10 timer per døgn eller mindre, hadde også økt risiko for senere problemer med aggresjon.

Hyppige oppvåkninger gir økt risiko for angst og depresjon, mens for lite søvn gir større risiko for både angst og depresjon, samt aggressiv adferd.

Pediatric sleep problems and social-emotional problems.

A population-based study

(Hysing et al 2016)

Gjennomsnittlig varighet av søvn for småbarn var 12 timer og 27

min; de fleste (54 %) hadde 1-2 oppvåkninger per natt, mens 10 %

av hadde innsovningstid på mer enn 30 min.

Alle søvnparametre, inkludert kort søvnlengde, nattlige

oppvåkninger og innsettende søvnproblemer, var signifikant

assosiert med sosiale og emosjonelle problemer.

(Fortsettelse: Hysing et al 2016)

For eksempel, å sove mindre enn 11 timer per natt var assosiert med en

femdobling i oddsen for sosial-emosjonelle problemer, sammenlignet med

å sove 13-14 timer per natt.

Kort søvnlengde, nattlige oppvåkninger og innsettende søvnproblemer var

alle assosiert med høyere odds på sosiale-emosjonelle problemer, selv

etter å ha kontrollert for utviklingsproblemer og demografiske faktorer.

En bred vurdering av søvn og sosial-emosjonelle problemer vil derfor være

nyttig når enten det ene eller andre forekommer.

Night waking in 6-months-old infants and maternal depressive symptoms (Karraker & Young 2007)

Forbindelse mellom spedbarns nattoppvåkning og depressive

symptomer hos mødre seks måneder etter fødsel (N=1364):

I gruppen med mødre med spedbarn som våknet om natten

var det en klinisk signifikant depresjonsskåre som var dobbelt

så stor som hos dem med barn som ikke våknet om natten.

Perception of Marital Quality by Parents with Small Children: A Follow-up Study When the Firstborn Is 4 Years Old.

(Ahlborg, Misvær & Møller 2009)

Samleiefrekvensen var gjennomsnittlig 1-2 ganger per måned –

gjaldt både når den førstefødte var 6 måneder og når den var 4 år.

Drøyt 50 % av foreldrene (likt begge kjønn) hadde siste måneden

opplevd som et problem at de hadde vært for trøtte til å ha sex

Trajectories of maternal sleep problems before and after childbirth: a longitudinal population-based study

(Sivertsen et al 2015a)

… the prevalence of insomnia remained very high at year 2 postpartum.

Forty-one percent of the women still fulfilled the DSM-IV criteria for an

insomnia diagnosis according to the BIS, which is substantially higher

than prevalence estimates among women in the same age group (12–

17 %) in the general population in Norway.

VII: Infant sleep development from 3 to 6 months postpartum: links with maternal sleep and paternal involvement

(Tikotzky et al 2015)

The results demonstrated moderate improvement in infant and maternal sleep percent

between 3 and 6 months. Maternal sleep percent at 3 months significantly predicted

infant sleep percent at 6 months. Greater paternal involvement in infant daytime and

nighttime caregiving at 3 months significantly predicted more consolidated maternal and

infant sleep at 6 months.

These findings suggest that maternal sleep is an important predictor of infant sleep and

that increased involvement of fathers in infant caregiving responsibilities may contribute

to improvements in both maternal and infant sleep during the first 6 months postpartum.

OPPSUMMERING AV FORSKNING (Tikotzky & Sadeh 2010)

Ulike studier har vist at spedbarn som sovner ved hjelp av betydelig hjelp fra foreldre (mates, bysses eller koses med) har høyere antall oppmerksomhetskrevende nattlige oppvåkninger, sammenlignet med spedbarn som sovner av seg selv eller med minimal foreldrehjelp.

Viktig at helsesøstre tidlig påvirker foreldres kunnskap og oppfatning av barns søvn ved å fokusere på opplæring om søvnmønster og dermed forebygger søvnvansker.

Preventing Early Infant Sleep and Crying Problems and Postnatal Depression: A Randomized Trial

(Hiscock et al 2014)

The intervention including supplying information about normal infant sleep and

cry patterns, settling techniques, medical causes of crying and parent self-care,

delivered via booklet and DVD (at infant age 4 weeks), telephone consultation(8

weeks), and parent group (13 weeks) versus well-child care. Follow-up occurred

at infant age 4 and 6 months.

An education program reduces postnatal depression symptoms, as well as sleep

and cry problems in infants who are frequent feeders. The program may be best

targeted to frequent feeders.

Primærforebygging:

bidra til at alle barn utvikler gode søvnvaner (blant annet lærer å sovne selv) ved å veilede alle foreldre om søvn ved kontakt

Sekundærforebygging:

systematisk kartlegge alle barns søvnvaner ved kontakt for å oppdage risikogrupper og/eller tidlig skjevutvikling og deretter veilede individuelt, eventuelt henvise familien videre

Tertiærforebygging:

kartlegge og veilede om søvn til alle foreldre som har barn med langvarig sykdom og/eller funksjonsnedsettelse og samarbeide bredt tverrfaglig for å sikre at voksne og barn får nok søvn

ANBEFALT HELSESTASJONSPROGRAM (Helsedirektoratet 2017)

hentet fra https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet%200-5%20%C3%A5r.pdf

• 7-10 dager (hjemmebesøk)

• 4 uker (gruppekonsultasjon)

• 6 uker

• 3 måneder

• 4 måneder (gruppekonsultasjon)

• 5 måneder

• 6 måneder

• 8 måneder

• 10 måneder

• 12 måneder

• 15 måneder

• 17/18 måneder

• 2 år

• 4 år

https://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdfhttps://helsedirektoratet.no/Documents/NFR/helsestasjon-skolehelsetjenesten/Helsestasjonsprogrammet 0-5 %C3%A5r.pdf

1. SØVNBEHOV (hjembesøk + 6 uker)

Barn trenger søvn for å vokse og utvikle seg optimalt og

holde seg friske (inkludert informasjon om sovestilling,

temperatur og samsoving)

Foreldre trenger søvn for å fungere som best mulig

omsorgspersoner for barna sine

MEN den første tiden er nattevåk helt normalt og alt er

tillatt - kartlegge ev uro/kolikk

2. SØVNMØNSTER (6 uker og 3 måneder)

Ved skifte fra en søvnsyklus til neste er en kortvarig periode av nesten våkenhet/oppvåkning som oppstår mange ganger gjennom natten. Man er vanligvis ikke bevisst dette, men fortsetter å sove – noe som også gjelder barn som har lært å sovne av seg selv.

Innsovningsbetingelsene må derfor være helt like de barn opplever når de kommer i REM-søvn – hvis ikke vil de våkne og trenge hjelp av foreldrene for å sovne

Ved 2-3 måneders alder starter melatoninproduksjonen og det vil utvikle seg forskjell på dag- og nattesøvn

3. GODE SØVNVANER (3 måneder, 4/5 måneder og videre i første leveår)

Gjennomføre et fast ritual for sengetid (natt)

Unngå at barnet blir overtrett

Lær barnet å sovne av seg selv – uten hjelp

Nattmåltid – mat, ikke kos eller bleieskift

Unngå å ta barnet opp hvis det våkner (natt)

SCREENINGSPØRSMÅL ved 6 måneders alder

• Har barnet vekket deg om natten siste uke?

• Hvor mange netter siste uken?

• Hvor mange ganger hver natt våkner barnet vanligvis?

• I gjennomsnitt, hvor lenge vil du si at barnet var oppe hver gang det våknet om natten?

• Hvor stort problem har det vært for deg at barnet våkner? (Tre svaralternativer)

(Karraker & Young 2007)

DEFINISJON PÅ SØVNVANSKER

Det er oftest foreldrenes egen opplevelse som ligger til grunn for

om barnet kan sies å ha søvnvansker (alder > seks måneder) (Misvær 2013)

Barns søvnvansker regnes som > 30 min. latenstid til innsovning

om kvelden og/el to el flere oppvåkninger om natten (Ursin 1996)

Alvorlig søvnproblem ved > 3 oppvåkninger per natt, våken > en

time per natt og total søvnlengde per døgn på < ni timer (Mindell et al 2009)

TO TYPER SØVNVANSKER Behavioral insomnia of childhood (ICSD):

• the «sleep-onset association type»: problem med å sovne ved sengetid og å sovne igjen etter å ha våknet om natten (de minste barna)

• the «limit-setting type»: barnet nekter å gå og legge seg el gå tilbake i sengen etter oppvåkning om natten og foreldre har problemer med å sette grenser for å få barnet til å sove (litt større barn) (Tikotzky & Sadeh 2010)

MOTIVASJON - EN VIKTIG FORUTSETNING!

EN FAMILIEORIENTERT INTERVENSJON (N= 33 barn i alder 6 – 23 mnd.)

Intervensjon:

• Kartlegge barns søvn + foreldres stress (aktiv lytting, støtte)

• Forme barnets soveadferd (bl. a støtte sovne-selv-evnen)

• Utdanne foreldrene (mht. til barnets karakteristika og utvikling)

Resultater:

• Nattesøvn: før 9.2 t, etter 1 uke 10.2 t, etter 2 mnd. 10.9 t.

• Nattoppvåkning: før 5.1 g, etter 1 uke 2.8 g, etter 2 mnd. 1.2 g

• Psykopatologisk stressnivå før - redusert stress hos 83 % av foreldrene etter 2 mnd.

(Skuladottir & Thome 2003; Thome & Skuladottir 2005)

ANAMNESE (fra UpToDate)

Ask the parent/child to identity the chief complaint related to sleep. Despite the many ways children may experience sleep problems, most complaints can be distilled into one (or more) of four categories:

• Difficulty initiating or maintaining sleep

• Excessive daytime sleepiness

• Snoring or other breathing problems during sleep

• Abnormal movements or behaviors before or during sleep

Use of the ‘BEARS’ sleep screening tool in a pediatric residents’ continuity clinic: a pilot study (Owens & Dalzell 2005)

YOUNG CHILDREN WITH BEHAVIORAL INSOMNIA

(fra UpToDate)

• General guidance to parents

• Specific techniques:

- Bedtime routines

- Systematic ignoring

- Bedtime fading

- Strategic napping

- Positive reinforcement

MITT RÅD - SUKSESSKRITERIER ER: 1) MOTIVASJON 2) OPPFØLGING

Brief report: Evaluating the Bedtime Pass Program for Child Resistance to Bedtime – A Randomized Controlled Trial

(Moore et al 2007)

• Passer for barn i alderen 3 – 6 år

• Barn (foreldre) lager et leggekort

• Leggekort kan byttes inn 1 gang mot dobesøk, klem eller vann.

• Aksepteres av barn og foreldre

• Resultatet varer over tid

«MADRASSMETODEN» - alternativ til samsoving?

• Passer best fra 3-4 årsalderen

• Madrass ligger klar på foreldrerom - barnet tar med dyne og pute «selv»

• Når barnet våkner om natten, får det sove videre på madrass hos foreldre

• For hver natt på madrassen (ikke i foreldresengen) får barnet et klistre-merke på et sovekort om morgenen

• Avtalt antall merker byttes inn i en hyggelig aktivitet f eks svømmehall

Psychosocial factors are strongly associated with insomnia in users and nonusers of prescribed sleep medication: evidence from the HUNT3 study

(Andenæs et al 2016)

«Our findings suggest that successful treatment for sleep problems should

take individual variation into account, such as age, sex, personality traits, and

health perception. Moreover, there is a need for more public education about

sleep and broader dissemination of evidence-based therapies for insomnia.

Such therapies should be made more easily accessible for individuals

experiencing sleep problems, eg, from web-based programs.»

DETTE GJELDER VEL OGSÅ SMÅ BARNS SØVN? TAKK FOR MEG