kookboekgeneeskunde wat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie? ton van...
TRANSCRIPT
Kookboekgeneeskund
e
Wat schieten behandelaar en patiënt op met evidence-based psychiatrie?
Ton van BalkomVU-MC/GGZ Buitenamstel
Amsterdam
'Let us through! We're Managers!'
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
Evidence-Based Medicine
Het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig toepassen van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen voor individuele patiënten
Offringa e.a., 2000
Informatie leidt tot klinische beslissing
Voorkeur patiënt
Gegevens uit onderzoek
Individuele gegevens
Beslissing
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
•
Obsessieve Compulsieve Stoornis
• 1 op 8 patiënten onwerkzame farmaca of werkzame farmaca in te lage doseringenDenys e.a., 2001
• 70% van 86 patiënten ineffectieve vormen van psychotherapie en/of farmacotherapieVan Balkom e.a., 1998
Depressieve episoden
15% van 9056 episoden effectief behandeld
Van 10 meest toegepaste behandelingen 3
effectief
Horvitz-Lennon e.a., 2003
Behandeling angststoornis in de praktijk
(Young et al, Arch Gen Psych 2001)
Depressie Angst Angst + Depressie
N = 883 N = 314 N = 439
Adequate behandeling
25,3 % 23,2 % 46,0 %
Leeuwendeel patiënten wordt onderbehandeld
Is dat erg?
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
Kosteneffectiviteit-I
Preval. (n) YLD (n) YLD verbeterd (%)
Affectief 797.892 194.162 35
Angst 1.086.331 201.547 49
Alcohol 479.342 40.744 34
Schizofr 39.048 28.671 22
Totaal 2.402.613 473.123 40
(Andrews e.a., Br J Psychiatry 2004)
Kosteneffectiviteit-IIPaniekstoornis (n = 68.754)
Aantal verbeterde YLD
Kosten
per patiënt
Kosten effectiviteit
(kosten per verbeterde YLD)
Huidig 2375
(1762-3063)
1188 34.389
(20.998-49.854)
Optimaal 3304
(1986-5002)
953 19.820
(13.221-28.087)
(Issakidis e.a., Psychol Med 2004)
Effectiviteit algoritmes• Voornamelijk onderzocht bij depressie• Algoritme vs. Treatment as usual (TAU)• Algoritme:–Meer behandelen met evidence-based
methoden– Effectiever dan TAU– Betere monitoring– Vooral: sneller verbetering
(Bauer; Harvard Rev Psych, 2002)
ConclusieEvidence-based treatment
vs treatment as usual
Evidence-based behandelingen: • Geven beter effect• Zijn vrijwel even duur
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
Richtlijn: Geschiedenis
Richtlijn volgens GOBSAT methode
– Traditie– Anekdotes– Een artikel– Adviezen van experts
Richtlijn: CBO methode
• Eerst literatuuronderzoek• In lay-out onderscheid tussen
‘evidence’ en ‘consensus’
CBO richtlijn paniekstoornis
Kritiek Richtlijn
• Omgaan met co-morbiditeit?• Criterium behandelsucces?• Samenwerken disciplines (1e-2e
lijn)?• Effectiviteit hele algoritme?• Effectiviteit 2e of 3e stap?• Zijn de algoritmes niet te
ingewikkeld?
Ontbrekende kennis
• Duur medicatie behandeling?• Voorspellers chroniciteit?• Preventie chroniciteit mogelijk?
Hoe denken behandelaren over de richtlijn?
• 6 angstpoli’s en zorgspecifieke teams• N=68 respons 85%• Artsen: 27%, psychologen: 68%, VP: 5%• Leeftijd: gemid 39 jaar (22-57)• Klinische ervaring: gemid 11 jaar (0-33)• Ervaring angststoornissen: gemid 9,5 jr (0-25)• Aantal angstpatiënten/week: gemid 15 (5-30)
Inhoud
• Wat is evidence-based medicine?• Hoe behandelen we onze patiënten?• Wat is gevolg van niet evidence-
based behandelen?• Hoe komt een evidence-based
richtlijn tot stand?• Hoe kan een richtlijn worden
geïmplementeerd?
Strategieën bij implementatie (Grol & Wensing, 2001)
-informatieoverdracht
-reminders
-feedback
-ICT ondersteuning
-financiële prikkels
-wettelijke maatregelen
Er is niet één strategie die altijd werkt
(Hulscher, 2000)
Combineren geeft grootste verandering
(Bauer, 2002)
Maarten van Dijk
Désirée Oosterbaan
Marc Verbraak
Ton van Balkom
Study into the Implementation of the Guideline for the
Multidisciplinary treatment of Anxiety disorders
Doel SIGMA
• Hoe implementeer je de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen?
• Hoe toepasbaar is de multidisciplinaire richtlijn angststoornissen?
• Welke resultaten worden bereikt als richtlijn wordt toegepast?
Onderzoek naar belemmerende factoren
• Niveau van de organisatie:– “richtlijn is niet verspreid” – “geen eigen voordeur”– “versnipperd team”– “tijdsgebrek
• Niveau van de hulpverlener:– teamleden zijn slecht bekend met inhoud– richtlijn zou slechts beperkt toepasbaar zijn– teamleden zijn gehecht aan autonomie– men weet slecht van elkaar hoe de ander over de
richtlijn denkt• Niveau van de patiënt:
– “complexe gevallen”– 30 % haakt voortijdig af
Onderzoek naar bevorderende factoren
• Niveau van de organisatie:• het bestaan van een specialistisch
behandelteam angststoornissen• Niveau van de hulpverlener:• meerderheid geeft aan bestaande routines
te kunnen aanpassen• men is positief over de richtlijn• meerderheid heeft intentie richtlijn te
gebruiken• men hecht veel waarde aan mening
beroepsvereniging
Aanpassingen-I
• Gericht op het veranderen van structuur organisatie:– Afname MINI in voordeur– Behandeladviesgesprek door
behandelcoördinator
• Gericht op het niveau van de patiënt:– Folder met uitleg over behandeling– Patiënt actief betrekken bij opstellen
behandelplan
Aanpassingen-II
• Gericht op het niveau van de hulpverlener:– Informatieoverdracht door verspreiden
materiaal en trainen hulpverleners in het gebruik van de richtlijn
– Verandering attitude door locale consensusprocedures
– Feedback door• evalueren behandeling aan de hand van
aanbevelingen richtlijn• problemen die ontstaan in toepassen richtlijn in
samenspraak oplossen
De implementatie
• Continu monitoren• Bijstellen implementatieplan (plan-
do-check-act)• Inmiddels in kader van het onderzoek
zo’n 115 patiënten ingestroomd
Eerste resultaten Maken van procesindicatoren
Kernindicatoren geven aan of een bepaalde aanbevolen interventie goed is uitgevoerd (bijv. percentage patiënten bij wie cognitieve therapie geboden is).
Eerste resultaten Psychologische interventies voor en na
Indicator Score voor
start onderzoek
Score een jaar na start inclusie
Verschil
Percentage patiënten met indicatie voor cognitieve therapie
waarbij CT geboden is
56% 95% +39%
* waarbij vooraf uitleg gegeven is over toepassing CT bij
betreffende angststoornis
43% 100% +57%
* waarbij steeds consequent de bij CT
behorende huiswerkopdrachten
zijn meegegeven
20% 94% +74%
* waarbij CT tenminste voor
aanbevolen duur is volgehouden
? 87.5% ?
Eerste resultaten Medicatie voor en na
Indicator Score voor
start onderzoekScore een jaar
na start inclusie
Verschil
Percentage patiënten met indicatie voor
medicatie stap 1 uit richtlijn (*) waarbij
type medicament van eerste keuze is voorgeschreven
(85%) 95% +10%
* waarbij ook juiste middel is
voorgeschreven
100% 94% -6%
* waarbij patiënt ook op de streefdosering
is ingesteld
90% 80% -10%
* waarbij middel voldoende lang is
voorgeschreven voor effect geëvalueerd
werd
83% 73% -10%
Conclusie-I
Leeuwendeel patiënten met angststoornissen krijgt een
niet-evidence-based behandeling
Conclusie-II
Evidence-based behandelingen zijn
effectiever en even duur als treatment as usual
Conclusie-III
De Richtlijn is een eerste aanzetVeel ontbrekende kennis, o.a. effectiviteit algoritmeImplementatie veelbelovend