KELAINAN KELENJAR LIMFE

1. PENGERTIAN LIMFE 

Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi

mengalirkan limfa atau getah bening di dalam tubuh. Limfa (bukan limpa) berasal dari

plasma darah yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya. Cairan

ini kemudian dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam kelenjar

limfa dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi. 

Sistem limfatik adalah suatu sistem sirkulasi sekunder yang berfungsi

mengalirkan limfa atau getah bening di dalam tubuh. Limfa (bukan limpa) berasal dari

plasma darah.. yang keluar dari sistem kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya.

Cairan ini kemudian dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam

kelenjar limfa dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi Susunan limfe : Mirip plasma,

kadar protein lebih kecil, penambahan oleh kelenjar limfe menjadikan kadar limfosit

tinggi Komponen sistem yang lain : saluran limfe dan kelenjar limfe (nodus limfe)

Bersama organ limpa, hati dan sumsum tulang membentuk Retikulo-Endotelial Sistem

(RES)          

2. STRUKTUR LIMFE

Limfe mirip dengan plasma tetapi dengan kadar protein yang lebih kecil.

Kelenjar-kelenjar limfe menambahkan limfosit pada limfe sehingga jumlah sel itu sangat

besar di dalam saluran limfe.

 Di dalam limfe tidak terdapat sel lain. Limfe dalam salurannya digerakkan oleh

kontraksi otot di sekitarnya dan dalam beberapa saluran limfe yang gerakannya besar itu

dibantu oleh katup.

Sistem limfatik memiliki tiga komponen :

1. Kapiler limfatik terminal yang berfungsi untuk mengabsorbsi

2. Pembuluh pengumpul yang berfungsi saluran utama untuk transport

3. Limfonodus yang berada diantara pembuluh limfe yang berfungsi menyaring

cairan limfe dan pertahanan tubuh oleh sel-sel imun.

A. PEMBULUH KAPILER LIMFATIK

Pembuluh kapiler limfatik memiliki karakteristik struktural yang khusus, dimana

memungkinkan makromolekul bahkan sel dan bakteri untuk memasuki sistem limfatik.

Pembuluh limfatik pengumpul mengalir sesui dengan pembuluh darah utama dari organ

atau ekstermitas, kemuadian melewati limfo nudus dan kemudian memasuki system vena

melalui duktus thorasikus. Beberapa dari stuktur dalam tubuh tidak memiliki system

limfatik seperti pada epidermis, kornea, system syaraf pusat, kartilago, tendon, dan otot.

Struktur pembuluh limfe serupa dengan vena kecil, tetapi memiliki lebih banyak

katup sehingga pembuluh limfe tampaknya seperti rangkaian petasan. Pembuluh limfe

yang terkecil atau kapiler limfe lebih besar dari kapiler darah dan terdiri hanya atas

selapis endotelium. Pembuluh limfe bermula sebagai jalinan halus kapiler yang sangat

kecil atau sebagai rongga-rongga limfe di dalam jaringan berbagai organ. Sejenis

pembuluh limfe khusus, disebut lacteal (khilus) dijumpai dalam vili usus kecil.

Pembuluh limfe agaknya dipertahankan dalam posisi terbuka karena jaringan

membengkak akibat sistem serabut jaringan ikattertambat pada dinding

pembuluh dinding limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut t idak

hanya a l i ran l imfe yang ber tambah, te tapi kandungan  protein dan sel dari

cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama.Sebaliknya, bertambahnya aliran

bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung

mengurangi pembengkakan jar ingan yang meradang dengan mengosongkan

sebagian dari eksudat.

Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa

oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ke tempat yang jauh dalam tubuh.

Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar .

Penyebaran ser ing dibatas i o leh  penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe

regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju ke dalam tubuh, tetapi agen

atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan

akhirnya mencapai aliran darah.

B. KELENJAR LIMFE ATAU LIMFONODI

Limfonodi berbentuk kecil lonjong atau seperti kacang dan terdapat di sepanjang

pembuluh limfe. Kerjanya sebagai penyaring dan dijumpai di tempat-tempat

terbentuknya limfosit. Kelompok-kelompok utama terdapat di dalam leher, axial, thorax,

abdomen, dan lipat paha.

Sebuah kelenjar limfe mempunyai pinggiran cembung dan yang cekung.

Pinggiran yang cekung disebut hilum. Sebuah kelenjar terdiri dari jaringan fibrous,

jaringan otot, dan jaringan kelenjar. Di sebelah luar, jaringan limfe terbungkus oleh

kapsul fibrous. Dari sini keluar tajuk-tajuk dari jaringan otot dan fibrous, yaitu

trabekulae, masuk ke dalam kelenjar dan membentuk sekat-sekat. Ruangan diantaranya

berisi jaringan kelenjar, yang mengandung banyak sel darah putih atau limfosit.

Pembuluh limfe aferen menembus kapsul di pinggiran yang cembung dan

menuangkan isinya ke dalam kelenjar. Bahan ini bercampur dengan benda-benda kecil

daripada limfe yang banyak sekali terdapat di dalam kelenjar dan selanjutnya campuran

ini dikumpulkan pembuluh limfe eferen yang mengeluarkannya melalui hilum. Arteri dan

vena juga masuk dan keluar kelenjar melalui hilum.

C. SALURAN LIMFE

Terdapat dua batang saluran limfe utama, ductus thoracicus dan batang saluran

kanan. Ductus thoracicus bermula sebagai reseptakulum khili atau sisterna khili di depan

vertebra lumbalis. Kemudian berjalan ke atas melalui abdomen dan thorax menyimpang

ke sebelah kiri kolumna vertebralis, kemudian bersatu dengan vena-vena besar di sebelah

bawah kiri leher dan menuangkan isinya ke dalam vena-vena itu.

Ductus thoracicus mengumpulkan limfe dari semua bagian tubuh, kecuali dari

bagian yang menyalurkan limfenya ke ductus limfe kanan (batang saluran kanan).

Ductus limfe kanan ialah saluran yang jauh lebih kecil dan mengumpulkan limfe

dari sebelah kanan kepala dan leher, lengan kanan dan dada sebelah kanan, dan

menuangkan isinya ke dalam vena yang berada di sebelah bawah kanan leher.

Sewaktu suatu infeksi pembuluh limfe dan kelenjar dapat meradang, yang tampak

pada pembengkakan kelenjar yang sakit atau lipat paha dalam hal sebuah jari tangan atau

jari kaki terkena infeksi.

C. SISTEM SALURAN LIMFE

Sistem saluran limfe berhubungan erat dengan sistem sirkulasi darah. Darah

meninggalkan jantung melalui arteri dan dikembalikan melalui vena. Sebagian cairan

yang meninggalkan sirkulasi dikembalikan melalui saluran limfe, yang merembes dalam

ruang-ruang jaringan.

Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan

kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial. Beberapa pengecualian antara

lain bagian permukaan kulit, sistem saraf pusat, bagian dalam dari saraf perifer,

endomisium otot, dan tulang.

3. FUNGSI LIMFE

1.    Mengembalikan cairan dan protein dari jaringan ke dalam sirkulasi darah.

2.    Mengangkut limfosit dari kelenjar limfe ke sirkulasi darah.

3.    Untuk membawa lemak yang sudah dibuat emulsi dari usus ke sirkulasi darah.

Saluran limfe yang melaksanakan fungsi ini ialah saluran lakteal.

4.     Kelenjar limfe menyaring dan menghancurkan mikroorganisme untuk

menghindarkan penyebaran organism itu dari tempat masuknya ke dalam

jaringan, ke bagian lain tubuh.

5.     Apabila ada infeksi, kelenjar limfe menghasilkan zat anti (antibodi) untuk

melindungi tubuh terhadap kelanjutan infeksi.

4. PATOFISIOLOGI DAN STAGING

Limfadema adalah hasil dari ketidak mampuan system limfatik untuk

menyalurkan protein dan cairan dari intertisial. Stadium pertama dari limfadema,

ketidak mampuan system limfe akan menyebakan penumpukan protein dan cairan

dalam rongga intertisial sehingga pada klinis akan tampak pitting edema. Stadium

kedua akan terjadi akumulasi dari sel fibroblast, adiposity, dan makrofag yang dapat

menyebabkan inflamasi lokal. Pada stadium kedua ini edema akan terlihat semakin

jelas , edema berubah menjadi pitting edema dan meiliki kosistensi seperti spons. Hal

ini disebabkan oleh perubahan struktural karena pembentukan jaringan ikat dan

pembentukan jaringan adipose pada kulit dan subkutaneus. Pada stadium ketiga, atau

stadium akhir, jaringan yang telah berubah menjadi lebih parah oleh karena danya

infeksi yang berulang. Hal ini akan menyebabkan terjadinya fibrosis pada subkutaneus

dan scaring.

5. KLASIFIKASI LIMFADEMA

Limfadema biasanya diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder. Primer jika

tidak diketahui penyebabnya sekunder jika diketahui penyebabnya. Linfadema primer

dibagi lagi menjadi tiga klasifikasi berdasarkan umum. Limfadema primer yang terjadi

pada 1 tahun awal kehidupan, disebut congenital. Dari umur 1-35 tahun disebut

lymfadema praecox. Dan yang paling terakhir lifadema primer yang terjadi diatas usia

35 tahun, limfadema tarsa.

Penyakit limfadema merupakan penyakit yang jarang, hanya terjadi 1/10,000

individual. Dari semua itu yang paling sering ada kasusnya adalah dengan limfadema

praecox. Pada limfadema sekunder yang paling sering penyebabnya adalah filariasis,

yang lain dapat pula disebabkan oleh terapi radiasi, invasi tumor, trauma langsung, dan

proses inflamasi.

6. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Pada kebanyakan pasien dengan lifadema stadium dua atau tiga maka diagnosis

sudah mudah ditentukan dari karakteristik gejalanya. Tungkai yang mengalami edema

akan teraba padat dan keras. Tungkai tersebut juga akan kehilangan bentuk dari

perimalleolarnya dan membentuk bentukan seperti batang pohon.Bagian dorsum pedis

akan mengalami pembekakan yang akan membentuk kubah yang disebut juga buffalo

hump, dan jari-jari kaki menjadi tebal dan berbentuk kotak.Pada stadium ketiga kulit

daerah yang edema juga mengalami perubahan seperti lichenification, peau d’orange

dan hyperkeratosis. Lifedema tidak akan berespon oleh elevasi yang hanya dilakukan

dalam semalam tidak seperti pada penyakit lain.

Evaluasi dari edema ekstermitas harus dimulai dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang lengkap. Penyebab paling sering dari edema ekstermitas yang

bilateral adalah berasal dari kelainan sistemik yang paling sering adalah disebabkan

oleh cardiac failure , Renal failure, Hypoproteinemia, sirosis hepatic, nephrotic

simdrom dan malnutrisi.

Ketika penyebab sistemik telah berhasil disingkirkan, edema sekunder yang

disebabkan oleh kelainan vena dan linfatik harus dipikirkan. Kelainan pada vena

merupakan penyebab tersering dari edema tungkai unilateral. Gejala klinisnya

biasanya adanya pitting edema, yang biasanya lebih parah pada ankle dan kaki. Edema

akan berespon jika tungkai dielevasi dalam satu malam.

Limfangioma adalah istilah yang mirip dengan hemangioma pada pembuluh

darah. Diklasifikasikan dengan dua tipe yaitu limfangioma simpe atau kapilary, dan

limfangioma kavernosa atau higroma kistik. Saat volume limfe pada tumor kista

meningkat, tumor akan bertumbuh lebih besar mengelilingi jaringan sekitar. Kebanyak

tumor adalah jinak yang ada sejak lahir atau telihat pada akhir tahun pertama

kehidupan. Limfangioma kavernosa kebanyakan terjadi di leher dan aksila dan jarang

pada retroperitoneum. Limfangioma kapilary biasanya terdapat pada daerah subkutan

di kepala, leher, dan aksila. Tatalaksana dapat dilakukan dengan bedah eksisi.

Limfangiosarkoma adalah tumor jarang yang berkembang akibat komplikasi dari

limfedema yang lama (lebih dari 10 tahun). Gejala yang timbul adalah pasien

merasakan edema akut yang memburuk dan nodul pada jaringan subkutan dengan

potensi hemorrhage dan ulserasi. Tumor ini dapat ditangani seperti sarcoma yang lain

dengan preoperative kemoterapi dan radiasi diikuti dengan bedah eksisi, dimana

biasanya dilakukan dari amputasi radikal. Semua tumor ganas memiliki prognosis

yang buruk.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis limfadema termasuk mudah jika telah memasuki stadium kedua atau

pun ketiga. Hal ini dapat sulit didiagnosis pada stadium pertama. Terhadap pasien

dengan suspek sekunder lifadema dapat dilakukan CT-Scan atau MRI untuk

mengetahui adanya tumor yang menyebabkannya. Untuk limfadema yang tidak

diketahui penyebabnya maka dapat dilakuakan limfoscintigraphy adalah pemeriksaan

penunjang pilihan. Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui adanya gannguan

pada system limfatik. Diagnosis dari limfadema primer hanya dapat dibuat jika telah

menyingkirkan kemungkinan adanya tumor melalui CT-Scan atau MRI.

Limfadenitis dan limfangitis yang sering terjadi merupakan penyebab sentripetal

dari infeksi bacteria sistem atau organ yang dilayani oleh pembuluh limfe

bersangkutan. Infeksi dari satu fokus akan menjalar sepanjang pembuluh limfe dan

menyebabkan gejala dan tanda radang akut yang nyeri. Limfangitis biasanya disertai

tanda radang akut kelenjar limfe regional.

Etiologi dapat berasal dari Streptococcus beta haemoliticus dan

Staphylococcus aureus. Gejala umum yang ditemukan adalah febris dengan sepsis,

malaise, dan tanda leukositosis. Kadang dapat terbentuk fistel terutama yang berkaitan

dengan tuberkulosa. Penyakit ini sering terjadi rekurensi.

Tatalaksana dapat dilakukan dengan melakukan istirahat pada daerah yang

bersangkutan dan pemberian antibiotic. Pasien dapat terjadi pus sehingga memerlukan

insisi dan drainase. Limfadenitis spesifik akibat jamur, tuberculosis kronik biasanya

memerlukan biopsy atau kultur.

8. Tatalaksana

Kebanyakan pasien dengan limfedema diberikan terapi kombinasi dari elevasi tungkai,

pakaian kompresi khusus, complex decongestive pump, dan pompa kompresi. Terdapat terapi

medikamentosa yang sedang digunakan yaitu dengan benzopyrones. Pembedahan dilakukan

pada pasien dengan stadium lanjut, limfedema dengan komplikasi dimana gagal dengan

pemberian tatalaksana nonoperatif.

Penilaian Tatalaksana secara Umum

Pasien dengan limfedema butuh diedukasi agar menghindari cedera atau

trauma. Pasien sebaiknya selalu diinstruksikan agar waspada pada tanda-tanda awal

infeksi karena progresivitas yang cepat dan dapat menyebabkan infeksi sistemik.

Infeksi harus ditatalaksana secara agresif dengan antibotik yang tepat terutama untuk

bakteri gram positif. Eczema yang terdapat pada telapak kaki dan jari kaki

membutuhkan terapi segera, krim yang mengandung hidrokortison. Selain itu, pasien

perlu melakukan latiha-latihan sederhana pada gerakan didaerah yang bersangkutan

untuk dapat menilai keberhasilan terapi. Kemudian pasien perlu mempertahankan

berat badan ideal dalam mencapai penyembuhan yang baik.

Elevasi dan Pakaian Kompresi

Pasien dengan limfedema pada semua stadium penyakit dapat ditangani

dengan pakaian elastic berkualitas tinggi setiap saat kecuali pada saat sedang

melakukan elevasi pada tungkai diatas jantung. Pakaian kompresi yang ideal adalah

dengan custom-fitted dan memberikan tekanan sekitar 30 – 60 mmHg. Beberapa

pakaian kompresi lain dapat memberikan perlindungan seperti pada panas, laserasi,

gigitan binatang. Pasien sebaiknya menghindari berdiri pada waktu yang lama dan

melakukan elevasi tungkai pada malam hari kurang lebih setinggi 15cm.

Complex Decongestive Physical Therapy

Tatalaksana Complex Decongestive Physical (CDP) adalah teknik pemijatan

khusus pada pasien dengan limfedema yang didesain untuk menstimulasi pembuluh

limfe yang masih berfungsi, evakuasi genangan yang mengandung cairan kaya

protein dengan memecah deposit subkutan dari jaringan fibrosa, dan menyalurkan

aliran limfe ke lokasi tubuh yang memiliki aliran limfe yang normal. Teknik ini

diinisiasi oleh sisi kontralateral tubuh yang normal, evakuasi cairan yang berlebihan

dan mempersiapkan area limfatik pada ekstremitas yang tidak terpengaruh, diikuti

oleh dareah pada area tubuh dimana tungkai yang terinfeksi, sebelum perhatian

dialihkan semuanya pada ekstremitas yang mengalami pembengkakan. Ekestremitas

yang terinfeksi dipijat dengan cara segmental dengan area proksimal dilakukan

pemijatan terlebih dahulu kemudian setelah itu baru pemijatan beralih ke bagian

distal. Teknik ini membutuhkan waktu yang lama tetapi efektif dalam mengurangi

volume tungkai yang mengalami limfedema. Setelah sesi pemijatan selesai dilakukan,

ekstremitas dibungkus dengan menggunakan bahan yang elastisitas rendah, dan

tungkai digunakan pakaian kompresi untuk mempertahankan tekanan yang telah

dihasilkan selama pemijatan berlangsung. Terapi jenis ini perlu dilakukan pada semua

pasien limfedema semua stadium.

Ketika pasien pertama di rujuk untuk terapi CDP, pasien mengikuti sesi

pemijatan setiap hari sekitar 8-12 minggu. Tungkai dilakukan elevasi dan

menggunakan stocking elastik. Setelah maksimal volume yang dapat direduksi

dicapai, pasien dikembalikan pada pemijatan setiap 2-3 minggu.

Tatalaksana Pompa Kompresi

Pompa kompresi pneumatic adalah salah satu metode efektif dalam mereduksi

volume tungkai yang mengalami limfedema dengan menggunakan prinsip yang sama

seperti terapi pemijatan. Tungkai yang limfedema diposisikan dalam suatu alat, dan

kompartemen dalam alat tersebut meningkat satu per satu sehingga dapat

mengeluarkan cairan dari ekstremitas.

Saat pasien dengan limfedema lanjut dirujuk pada terapi pertama kali, pasien

harus dievaluasi dan observasi selama 3-4 hari di rumah sakit termasuk pada elevasi

tungkai, CDP perhari, dan tatalaksana pompa kompresi untuk mendapatkan hasil yang

baik pada pasien dengan limfedema. Pasien dengan disfungsi jantung dan ginjal

dimonitor pada kelebihan cairan. Setelah masa tatalaksana intensif, pasien diberikan

pakaian kompresi kualitas tinggi untuk mempertahankan volume tungkai konstan.

Tatalaksana Medikamentosa

Benzopyrones berpotensi sebagai agen yang efektif dalam tatalaksana

limfedema. Obat kelas ini termasuk coumarin (1,2-benzopyrone), digunakan untuk

mengurangi limfedema dengan cara stimulasi proteolisis pada makrofag jaringan dan

stimulasi pada aksi peristaltis dan pompa dalam kelenjar limfatik. Benzopyrones tidak

memiliki aktivitas antikoagulan. Penelitian crossover trial menunjukan bahwa

coumarin lebih efektif dalam mengobati lmfedem daripada pemberian placebo.

Coumarin tidak hanya mengurangi volume, namun juga berfungsi dalam perbaikan

suhu kulit, inflamasi, turgor kulit, dan supel yang kurang.

Diuretik dapat memperbaiki limfedema stadium satu sementara, dan

menyebabkan pasien meminta terapi yang sama secara terus-menerus.

Pembedahan

95% pasien dengan limfedema dapat ditatalaksana tanpa operasi. Pembedahan

dilakukan pada pasien dengan limfedema stasium 2 dan 3 yang memiliki gangguan

fungsional yang berat, limfangitis rekuren, dan nyeri hebat walaupun telah dilakukan

terapi medikamentosa. 2 kategori operasi yang dilakukan adalah dengan rekostruktif

dan eksisi.

Operasi rekosntruktif dilakukan pada pasien dengan obstruksi proksimal pada

sirkulasi limfe ekstremitas, kelenjar limfe distal yang mengalami dilatasi akibat

obstruksi. Pada pasien seperti ini, kelenjar limfe distal yang residual dapat

dianastomosis ke vena terdekat atau ditrasfer pada hubungan limfe yang masih sehat

untuk membuat drainase yang efektif pada ekstremitas yang mengalami limfedema.

Tatalaksana ini memiliki perbaikan secara obyektif sebanyak 20-60%, dan dengan

keberhasilan reduksi rata-rata volume pada tungkai yang bermasalah sebanyak 40-

50%.

Pada pasien dengan limfedema primer yang memiliki hipoplastik atau fibrotic

pada pembuluh limfe distal, operasi rekonstruksi tidak merupakan pilihan tatalaksana.

Bagi pasien tersebut, pembedahan dengan rencana mentransfer jaringan lymphatic-

bearing (omentum yang lebih banyak) ke tungkai yang terinfeksi dapat dilakukan. Ini

dilakukan untuk menghubungkan limfe residual yang hipoplastik dari tungka yang

competen pada jaringan yang ditransfer. Selain itu, dapat juga digunakan satu segmen

ileum dapat diputuskan hubungannya dengan abdomen, dari mukosa, dan dimobilisasi

ke permukaan kelenjar ilioinguinal residual untuk memberikan jembatan bagi limfatik

mesenterika pada tungkai.

Operasi eksisi dilakukan hanya pada pasien dengan ukuran residual yang tidak

adekuat jika dilakuakan rekonstruksi operasi. Terutama dilakukan pada pasien

stadium 2 dan 3 yang berat dan jaringan kulit sekitar yang sehat. Prosedur eksisi

dilakukan dengan mengeluarkan segmen besar limfedema pada jaringan subkutan dan

kulit dibawahnya. Ini merupakan tindakan paliatif. Operasi ini diawali dengan insisi

medial dari maleolus medial ke paha tengah. Flap yang digunakan sekitar 1-2 cm

ketebalannya diatas anterior dan posterior tungkai, dan seluruh jaringan subkutan.

Setelah prosedur pertama selesai dilakukan dan jika ada jaringan limfedem yang perlu

dibuang, kemudian dilakukan operasi kedua, biasanya sekitar 3-6 bulan kemudia

dengan teknik yang sama pada lateral tungkai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Townsend, Beuchamp, et al. Sabiston Textbook of Surgery, 18th edition. USA: An

Imprint of Elsevier; 2007.

2. R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. Jakarta: EGC; 2005.