Korleis går det med eldre intensivpasientar?

Reidar Kvåle, NIR, 22. november 2012

“Tuesday Specials at Pere la Chez” (Judy Somerville)

RK, NIR 22.11.12

Intensivbehandling av eldre

• kven bør intensivbehandlast?• på kva måte? avgrensingar?• kor lenge?• kor lenge?• og til kva kostnader?

• kva med påførte skadar/sideverknader?

”Dersom vi ikkje intensivbehandlar denne pasienten, kjem ho til å døy”

Pubmed-søk: ”Outcome after intensive care”

Nye publikasjonar/år

RK, NIR 22.11.12

Korleis betre langtidsresultata?

• Intervensjonar som reduserer sjukehusmortaliteten kan forverre langtids-resultat – korleis?

• Ved oppfølging er det gjerne pasientgrupperne med best og dårlegast funksjon som fell ut

• Stor variasjon i• Stor variasjon i– grunnsjukdommar, livskvalitet og funksjonsevne på førehand– sjukdoms- og skadespekter– personlege ressursar og meistringsevne– andre livshendingar, ny sjukdom/skade

Det er difor svært vanskeleg å lage gode intervensjonsstudiar for å kartlegge kva faktorar som betrar langtidsresultat etter intensivbehandling

RK, NIR 22.11.12

Korleis bruke langtidsresultata?

Intensive care

Patients admitted/ ”case-mix”

Long-term outcomes

Seleksjon/prioritering?

Tidleg identifikasjon?

Betra beh.?

Aftercare

RK, NIR 22.11.12

deaths in the ICU

Seleksjon/prioritering? identifikasjon?

12

10

8

Vi intensivbehandlar dei eldre (NIR) 2010 n=14135

(Tal for 2009 og 2008 i parentes)

Median 64,2 år (64,4 63,5 )

Snitt 59,3 år

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

8

6

4

2

0

Alder ved innlegging

Rel

ativ

frek

vens

(%

) Snitt 59,3 år (59,3 58,6)

25% < 47,4 år (47,1 46,1)

50% 47,4-76 år 25% > 76,0 år (76,5 75,7 )

RK, NIR 22.11.12

Med NIR-data gjorde Laake et al ein analyse basert på “intensivprofilen” 2006-7Intensivbruk (målt som intensivdøger) i dei ulike alderskohortar vart henta ut

Denne er framskriven etter estimat for befolkningsvekst og -samansetjing i 2025 (frå SSB)

Impact of the post ‐‐‐‐World War II generation on intensive care needs in No rway

≈ 80% auke

Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 54, Issue 4, pages 479-484, 23 NOV 2009 DOI: 10.1111/j.1399-6576.2009.02170.x

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-6576.2009.02170.x/full#f3

RK, NIR 22.11.12

Nasjonal kapasitet og ressursar

16,917,6

10,311,6

12,7

10

12

14

16

18

20

Tal p

er 1

00.0

00 in

nbyg

gjar

ar

Nord 0,47 mill.

Midt 0,68 mill.

6,9

5

2,9

5,1 4,8

0

2

4

6

8

10

Senger Respiratorar

Tal p

er 1

00.0

00 in

nbyg

gjar

ar

Midt 0,68 mill.

Vest 1,02 mill.

Sør-Øst 2,72 mill.

Landet 4,89 mill (2010)

*Data samla av NIR for SHDir 10-01-11

Personellmangel trugar• Dersom intensivtilbodet skal oppretthaldast med dei demografiske endringane som

skjer, tilseier det ein 30% auke av intensivplassar fram til år 2025

• Ved uendra personalfaktor vil det også seie 30% fleire intensivsjukepleiarar

• Det er allereie i dag mangel på kvalifiserte sjukepleiarar

”There is growing evidence that in the future, the need for critical care may outstrip financial resources unless some form of rationing takes place. It is also clear from the literature that choosing how to ration critical care will be a difficult task”. (Ward NS, Rationing critical care medicine: recent studies and current trends. Curr Opin Crit Care. 2005 Dec;11(6):629-32)

Må vi snart rasjonere hardt på intensivressursar?

Er det dei eldre som i tilfelle skal ut?

Eller som ikkje skal inn?

RK, NIR 22.11.12

All admissions Dead ICU Dead Hospital

Number 53274 4853 (9.1%) 8722 (16.4%)

Sum ICU LOS 170887 21104 32971

ICU LOS mean (median) 3,20 (1,30) days 4,3 (1,45) days 3,78 (1,64) days

% LOS 12,3 19,3

Overall ≈ 19 % of ICU resources (measured as LOS) were used on non-survivors

Alder > 80 år og > 90 år

20 %

Liggjetid intensiv, 80+

11 %

16 %

Liggjetid intensiv 90+

60 %20 %Survivors

Non-surviors ICU

Non-survivors ward73 %

11 %

Survivors

Non-surviors ICU

Non-surviovors-ward

Table 4 MedianLOS (days) of ICU nonsurvivors in subgroups

Total Finland Norway Sweden PaAge group (years)0-40 1.5 (0.4-4.3) 1.3 (0.3-5.1) 1.9 (0.6-4.8) 1.3 (0.4-3.5) 0.1740-60 1.7 (0.7-4.6) 1.4 (0.6-3.7) 2.2 (0.8-7.1) 1.7 (0.7-5.0) 0.0260-80 1.7 (0.6-5.2) 1.4 (0.5-4.7) 2.5 (0.8-7.8) 1.6 (0.6-4.3) < 0.001

RK, NIR 22.11.12

60-80 1.7 (0.6-5.2) 1.4 (0.5-4.7) 2.5 (0.8-7.8) 1.6 (0.6-4.3) < 0.001> 80 1.0 (0.3-2.6) 0.9 (0.2-2.0) 1.3 (0.4-3.1) 0.9 (0.3-2.3) 0.007

Vi overbehandlar neppe eldre når det gjeld liggjetid, mener her ein del pasientar som ikkje burde vore innlagde på intensiv?

Når døyr intensivpasientane? n=1690

400

500

600

700

<24 t24-48 t2-3 døger

82,3% <7 dagar

0

100

200

300

400

Døger

2-3 døger3-4 døger4-5 døger5-6 døger6-7 døger

Determinants of long-term survival after intensive careWilliams TA, Dobb GJ, Finn JC, Knuiman MW, Geelhoed E, Lee KY, Webb SA.

Crit Care Med. 2008 May;36(5):1523-30

Perth, Australia, 19 921 vaksne pasientar

Standardisert mortalitetsrate (SMR) – Høgare enn populasjonen i alle 15 oppfylgingsåra

RK, NIR 22.11.12

Faktorar uavhengig assosierte med overleving fyrste år:høg alderalvorleg komorbiditetdiagnostisk kategori

høg alvorsskåre tal på organ med sviktlangvarig intensivopphald

Long-term survival following intensive care: subgro up analysis and comparison with the general population .

Wright JC, Plenderleith L, Ridley SA.

Anaesthesia. 2003 Jul;58(7):637-42

Glasgow, UK , 2104 vaksne pasientar

– Intensivoverlevarane hadde 5-års mortalitet på 33,4% – Mortaliteten var høgare enn populasjonsmortaliteten dei fyrste

RK, NIR 22.11.12

– Mortaliteten var høgare enn populasjonsmortaliteten dei fyrste 4 åra

– Langtidsoverlevinga var relatert til• alder• diagnostisk kategori• alvorsgrad

SSB: Dødelighetstabeller

Kva er sjansen for at ein 20-åring blir 85 år?

46906/99389 x 100% = 47.2%

RK, NIR 22.11.12

46906/99389 x 100% = 47.2%

Kva er sjansen for at ein 80-åring blir 85 år?

46906/64497 x 100% = 72.7%

Helse-relatert livkvalitet etter intensivbehandling

Interventions to improve long-term outcomes after

critical illness.

Rubenfeld, Gordon

Current Opinion in Critical Care. 13(5):476-481, October

2007.

DOI: 10.1097/MCC.0b013e3282efdea5

RK, NIR 22.11.12

Chest. 2008 Feb;133(2):377-85. Epub 2007 Oct 9.The impact of critical illness on perceived health-related quality of

life during ICU treatment, hospital stay, and after hospital discharge: a long-term follow-up study.

Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF, Schrijvers GJ, Rommes JH, Bakker J.

METHODS: • ICU for > 48 h surviving at least 6 months• SF-36-item before ICU admission (proxies), at discharge from the ICU and hospital, and

at 3 and 6 months • Reference: age-matched healthy Dutch population• Reference: age-matched healthy Dutch populationRESULTS: • 451 included patients, 252 evaluated at 6 months (40 lost to follow-up, 159 died)• Pre-ICU admission HRQOL in survivors was significantly worse compared to the healthy

population.• HRQOL gradually improving to near pre-ICU admission HRQOL at 6 months• Physical functioning (PF), general health (GH), and social functioning (SF) remained

significantly lower than pre-ICU admission values• Compared to the healthy Dutch population, ICU survivors had significantly lower HRQOL

6 months following ICU discharge (except for the bodily pain score)

RK, NIR 22.11.12

QOL in adult survivors of critical illness: a systematic review of the

literature Dowdy DW et al: ICM 2005; 31: 611-20

• SF-36 (11) n=1544 EQ-5D (4) n=769 SIP (4) n= 4733 NHP (2) n=283

RK, NIR 22.11.12

1. Intensivoverlevarar har lågare skåre for QOL i alle domene (unnateke smerte), både før opphaldet (baseline) og ved 6 mnd. – 14 år etter utskriving

2. QOL aukar med tida opp til 6-12 månader etter utskriving

3. Høg alder og auka alvorsgrad ved innlegging intensiv reduserer fysisk funksjonsevne, men ikkje QOL generelt

Prediktorar for livskvalitet

Alder �

Alvorsgrad �

Medisinsk vs kirurgisk

TraumeElektiv vsakuttkirurgi

Fysisk �� � (�) �

RK, NIR 22.11.12

Fysisk �� � (�) �

Mentalt _ _ _ �

Smerte ��

Total QOL

� � �

53 artiklar publisert 1999-2009, QOL skåra med SF-36, EuroQol-5D eller NHP12 månader etter intensivopphaldet

1. QOL er generelt lågare enn i normalpopulasjonen både før og etter intensiv(mest fysisk), men dei fleste betrar seg gradvis med tida

2. Kraftig forverraQOL: alvorlegARDS, langvarigrespiratorbehandling,

Crit Care Med. 2010 38(12):2386-4000

RK, NIR 22.11.12

2. Kraftig forverraQOL: alvorlegARDS, langvarigrespiratorbehandling, alvorleg traume (størst red. både fysisk og psykisk) , alvorleg sepsis

3. Betre eller uendra QOL: Hjartestans, pankreatitt, øsofagektomi, nyresvikt

4. Eldre aksepterer funksjonssvikt betre , redusert fysisk, men god QOL

5. Alvorleg sjukdom endrar også “set point” for livskvalitet for mange

6. Usikker effekt på livskvalitet av alder, langvarig intensivopphald, komorb.

28-bed, general ICU, university hospital 204 patients 80+ (mean 81.7+/-2.4) Follow-up 1 to 6 years (median 3.7 y) after the ICU stay:

• 178 (78%) planned surgery 57% alive at follow-up

J Am Geriatr Soc. 2008 May;56(5):816-22

• 178 (78%) planned surgery 57% alive at follow-up• 11 (5%) unplanned surgery 11% alive at follow-up• 15 (7%) medical 10% alive at follow-up

• 74.3% of the patients who lived at home before ICU remained at home at follow-up• 83% had no severe cognitive impairment• 24% had severe physical limitations (Katz ADL)• (33% had moderate, 40% had mild, and 3% had no limitations)

The perceived quality of life(EuroQol (EQ-5D) was similar to that of an age-matched general population

RK, NIR 22.11.12

Guidelines for intensive care unit admission, discharge, and triage. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:633–638

Rating System

Level 1: Convincingly justifiable on scientific evidence alone.

Level 2: Reasonably justifiable by available scientific evidence and strongly supported by expert critical care opinion.

Level 3: Adequate scientific evidence is lacking but widely supported by available data and critical care expert opinion.

RecommendationsRecommendations

1. (Level 3) The ICU should have designated medical and nursing directors who are responsible for assuring appropriate patient triage through enforcement of patient admission and discharge criteria. This triage must consider the needs of the patient and institution.

2. (Level 3) The physician and nurse directors should determine the limits of care, telemetry, mechanical ventilation, and types of intravenous medications.

3. (Level 3) ICU Committee-A multiprofessional committee should be involved in developing and implementing the admission and discharge criteria.

4. (Level 2) The provision of intensive care improves the outcome of critically ill patients.

5. (Level 2) An intensivist-led multiprofessional team improves the outcomes of critically ill patients as measured by mortality, length of stay, and resource consumption

Prioritering av potensielle intensivpasientar

Pri 1: Critically ill, unstable patients (…ventilator support, continuous vasoactive drug infusions, etc.)no limits placed on the extent of therapy

Pri 2: Require intensive monitoring and may potentially need immediate intervention. (.. chronic co-morbid conditions…. acute severe medical or surgical illness).

Pri 3: …critically ill but have a reduced likelihood of recovery because of underlying disease or nature of their acute illness. Limits on therapeutic efforts may be set

Pri 4: Generally not appropriate for ICU admission. Admission of these patients should be on an Pri 4: Generally not appropriate for ICU admission. Admission of these patients should be on an individual basis, under unusual circumstances:

A. “Too well to benefit from ICU care”. Examples include patients with peripheral vascular surgery, hemodynamically stable diabetic ketoacidosis, mild congestive heart failure, conscious drug overdose, etc.

B. “Too sick to benefit from ICU care”. For example: severe irreversible brain damage, irreversible multiorgan system failure, metastatic cancer unresponsive to chemotherapy and/or radiation therapy, patients with decision-making capacity who decline intensive care and/or invasive monitoring , brain-dead non-organ donors, patients in a persistent vegetative state, patients who are permanently unconscious, etc.

44 klåre kriterium for intensivbehandling

30 ”uklåre” kriterium for intensivbehandling

Kven av pasientar > 80 år hamnar på intensiv? 15 franske sjukehus, 2646 pasientar >80 år, akuttmottak

1426 pasientar oppfylde eitt eller fleire av dei klåre kriteria: 441 (30,9%) tilvist intensiv, 231(16,2%) innlagde på intensiv

1041 pasientar oppfylde eitt eller fleire av dei uklåre kriteria:

Crit Care Med 2009; 37:2919-2928

1041 pasientar oppfylde eitt eller fleire av dei uklåre kriteria:181 (17,3%) tilvist intensiv, 79 (7,6%) innlagde på intensiv

Uavhengige faktorar assosierte med manglande intensivbehandling:

alderaktiv canceruklår sosialanamnese uklår innleggingsgrunnfast medikasjon med psykofarmakalåg skåre for “activity of daily living” låg “severity score”

Korleis gjekk det med dei som hamna på intensiv vs. dei som ikkje gjorde det?

Mottaks- og intensivlegar fann 12,4% (n = 329) å vere intensivkandidatar Variasjon mellom sjukehusa: 5,6-38,8% etter korreksjon for pasientfaktorar

Total sjukehusmortalitet 27,2% og ved seks månader var 50,7% døde og 15,9% av overlevarane var reduserte fysisk

“Despite this variability, we found no association between level of ICU eligibility and either in-hospital death or six-month death or functional deterioration”

“Influence of intensive care admission on patients’ outcome remains unclear”

1. Alder og sjukehusmortalitet

In-hospital mortality by age group in the Dutch National Intensive Care Evaluation database (n = 54021) [18]. de Rooij et al. Critical Care 2005 9:R307

”….several studies, using multivariate analysis, showed that age was not an independent predictor of mortality [6,16,21-23]. It appears that it is not advanced age per se but other factors associated with advanced age that determine prognosis in elderly patients.”

2. Diagnose og sjukehusmortalitet (> 80 år)

• Ein studie viste 85% sjukehusmortalitet ved infeksjon som årsak til intensivopphaldet, og 58% ved GI-årsaker

• Ein annan studie fann sjukehusmortalitet på 62% ved respiratorbehandling grunna pneumoni, og 40% ved ventilasjon på grunn av traumepneumoni, og 40% ved ventilasjon på grunn av traume

• Traumatisk hjerneskade hjå pasientar >80 år har dobbelt så høg mortalitet og førekomst av funksjonell reduksjon som pasientar under 80 år

• Data frå 1997 til 2002 i NICE-databasen i Holland viste at sjukehusmortalitet en var 16,5% ved hjartekirurgi og 46% for alle andre intensivpasientar > 80 år

3. Andre faktorar• Komorbiditet påverkar sjukehusmortalitet (Charlson index, APACHE II, III), men

forfattarane fann ikkje studiar på komorbiditet og mortalitet spesifikt hos eldre

• Funksjonell status er vist å spele ein viktig rolle. Ein studie på medisinske intensivpasientar fann at mortaliteten var 30% for dei som på førehand var avhengige av hjelp, og 7,8% for dei som ikkje var det.

• Kognitiv funksjon er like viktig – same studien viste mortalitet på 55,9% ved alvorleg kognitiv svikt vs. 8,2% for dei utan kognitiv svikt.

• Låg BMI/underernæring er negativ prediktor

Generell intensiv, 126 vaksne pasientar med minst 4 døger ventilasjon med trakeostomi ellerminst 21 døger utan

103 (82%) overlevde sjukehusopphaldetEtter 1 år var: 11 pasientar(9%) i god form og sjølvhjulpne,11 pasientar(9%) i god form og sjølvhjulpne,33 pasientar (26%) var moderat hjelpetrengande26 pasientar var pleietrengande (21%)56 pasientar var døde (44%)

Faktorar som forverra prognosen var aukande alder og førekomst av grunnsjukdom

28-sengers, generell intensiveining på eit universitetssjukehus. Resultat for 204 pasientar 80+ 1 til 6 år etter intensivopphaldet:

• 178 (78%) etter elektiv kirurgi 57% av alle var i live ved oppfølging• 11 (5%) etter akuttkirurgi 11% av alle var i live ved oppfølging• 11 (5%) etter akuttkirurgi 11% av alle var i live ved oppfølging• 15 (7%) medisinske 10% av alle var i live ved oppfølging

• 74.3% av dei som budde heime før opphaldet, gjorde det også ved oppfølging • 83% hadde ingen alvorleg kognitiv svikt• 24% hadde alvorleg redusert fysisk funksjonsevne (Katz ADL)• 33% hadde moderat nedsett fysisk funksjonsevne, 40% lett og 3% ikkje nedsett

Pasientane rapporterte eigen livskvalitet med skåre (EuroQol (EQ-5D)tilsvarande normalpopulasjonen

299 pasientarIntensivmortalitet 46% (138/299), sjukehusmortalitet 55% (166/299), 2 år 79% Faktorar signifikant assosierte med sjukehusmortalitet:

• SAPS II (spelte ei rolle fleire månader etter intensivopphaldet)• grunnsjukdom (McCabe-skåre) • hjartesjukdom som innleggingsdiagnose• hjartesjukdom som innleggingsdiagnose

Funksjonsnivå før innlegging (Karnofsky) var ikkje assosiert med langtidsmortalitet i denne studien , men mange hadde markert redusert nivå. Fleire andre studiar viser tydeleg negativ effekt av redusert funksjonsnivå på førehand

Livskvalitet (SF-36) viste markert redusert fysisk funksjonsevne, lite affeksjon av smerte, sosial funksjonsevne og psykisk velvere.Vidare overleving etter 2 år som populasjonen elles

Kva ynskjer pasientane sjølve?• In a population of patients with limited life expectancy and aged 60 years or older, 74% stated that

they would not choose treatment if the burden of treatment were high and the anticipated outcome survival with severe functional impairment [51]. Under the same conditions, 88% of patients opted not to undergo treatment if cognitive impairment was the expected outcome.

• patients aged > 65: willingness to receive cardiopulmonary resuscitation decreased from 41% to 22% after learning the probability of survival (10–17%). Only 6% of patients aged 86 years or older opted for cardiopulmonary resuscitation under these conditions.

• Substantial differences in the willingness to receive life-sustaining treatment exist that may • Substantial differences in the willingness to receive life-sustaining treatment exist that may depend on ethnicity, religion, the role of family and other variables [53].

• Fried TR, Bradley EH, Towle VR, Allore H: Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med 2002, 346:1061-1066.

• Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, Kemp AW, Tenner S, Kreling B, Teno J: The influence of the probability of survival on patients‘ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1994, 330:545-549.

• Clarfield AM, Gordon M, Markwell H, Alibhai SM: Ethical issues in end-of-life geriatric care: the approach of three monotheistic religions-Judaism, Catholicism, and Islam. J Am Geriatr Soc 2003, 51:1149-1154.

I praksis: vi veit sjeldan slikt på førehand

Oppsummering1. Det er ein stor fordel om eldre på førehand har samtalt med sine nære litt om kva dei

ynskjer og ikkje ynskjer mot slutten av livet – generell livslyst og vurdering av livskvalitet varierer meir blant eldre enn blant yngre

2. Vi må ta vare på pasientautonomi også blant dei eldre - informasjon, samtykke etc.3. Alder i seg sjølv er ein dårleg prediktor for prognose – vi må minne kvarandre på det4. Alvorsskåre som SAPS II og organsviktskåre (SOFA) er nyttig også hos eldre

pasientarpasientar5. Tilleggsfaktorar som indikerer dårleg prognose særleg hos eldre intensivpasientar

– Symptomgjevande grunnsjukdomar– Nedsett fysisk funksjonsevne på førehand– Redusert kognitiv funksjon på førehand– Medisinsk eller akuttkirurgisk innlegging på intensiv– Hjerneskade som ein del av årsaka til intensivopphaldet– Forlenga respiratorbehandling/langvarig immobilisering– Underernæring

6. Vi bør sannsynlegvis i større grad tilby eldre intensivbehandling etter elektiv kirurgi7. Det er fare for at vi stengjer intensivporten for ein del som bør sleppe inn, og

overbehandlar fleire av dei som fyrst er innanfor