koroner bypass cerrahi teknikleri dr. sadik eryilmaz
TRANSCRIPT
Koroner bypass cerrahi teknikleri
Prof.Dr.Sadık EryılmazAnkara üniversitesi Tıp Fakültesi
Nisan 2015
Koroner Cerrahinin Temel Amacı
Kalpte KAH ba lı geli en iskemik olayların ve buna ba lı ğ ş ğmortalite/morbiditenin onlenmesi
- MI - Iskemik aritmi, VF - Kronik Iskemik KMP
Ya am kalitesinin artırılması ( Angina = Olum Korkusu )ş
Eksik Revaskularizasyon yapılmamalı !!!
Lezyon Derecesi Tanımı
Orta dereceli koroner lezyon %50-69
Orta-ileri dereceli koroner lezyon %70-89
Ileri dereceli koroner lezyon %90 >
Tarihçe1960- KAG nin kullanıma girmesiyle birlikte modern
anlamda koroner cerrahinin ba lan ıcış ğ
1951- Vineberg ve Miller MA nın miyokarda gömülmesiİ
1954- Muray – eksperimental MA-LADİ
1956-Longmire- koroner endarterektomi
1964-Kolesov – L MA-LADİ
1967 Favaloro- Safen –LAD
Greft Seçim Kriterleri- Hastanın ya ış
- Klinik durumu
- Hedef damarların durumu
- Greft bulunabilirli iğ
- Cerrahın deneyimi önemlidir
deal Greft ??İYeterli uzunluka
ç çapı 2-3mmİ
Nativ koroner arter çapına oranı 1:1 yada 2:1
Duvar kalınlı ı 1mm altındağ
Aterom pla ı, kalsifikasyon içermeyecekğ
Mümkünse pedinküllü olmayacak
Bypass için greftlerArteriyel greftler
- L MA/R MAİ İ- Radial- Gastroepiploic- nferior epigastrik arter İ
Venöz greftler- Safena magna- Safena Parva- Sefalik venler
Venöz GreftlerAvantajları:
Kolay ula ılabilirş
Çıkarılma kolaylı ığ
Spazm olmaması
Dezavantajları:
Çap uyumsuzlu uğ
Arteryel sistem basıncına karsı zayıf kompliyans
Kapaklarının olması
lerleyen aterosklerozİ
Açık kalma oranlarının dü ük olmasış
- Kolay ula ılabilirli i ve uzun olu u nedeni ile hala en fazla tercih edilenş ğ ş
ikincil graft
- Varikozit varlı ığ
- 6-7 mm < kontrendike!!!!
- 2,5 mm >
- Geçirilmi flebitş
- Safen insizyonu iyile me problemleri % 8-40 (maliyet artırıcı etken !!!)ş
Safen ven
Safen ven
Acıklık oranları
– 1yıllık % 90 ≈ – 5yıllık % 80 ≈ – 10yıllık % 60 ≈
Genellikle LAD dı ı damarların revaskularizasyonu icin ş
Cx ,RCA
Redo CABG’de veya LIMA kotü ise LAD icin de kullanılabilir
Okklüzyon ????Cıkarılması sırasında arteriyel greftlere gosterilen ozenin
gosterilmemesi
“cekme ” “germe” “a ırı i irilmeş ş ş ” (150 mmHg<)
etkisi ile endotel devamlılı ının ve media butunlu ü ğ ğbozulur, bu bolgelerde trombosit depozitleri olu ur ş
Ba ka bir randomize calı mada safenin etraf dokusu ile beraber ş ş “no- touch” tekni i ile cıkarılıp basınclı i irme uygulanmadı ında, konvansiyonel ğ ş ş ğyontemlerle cıkartılan safenlere oranla cok daha iyi sonuclar elde edilmi . ş
Konvansiyonel No-touch
p de eriğ
Kısa Donem (18 ay) %89 %95 P<0,0025
Uzun Donem (8,5 yıl) %76
%90 P<0,005
Ertaf dokunun ven spazmını bunun da dilatasyon ihtiyacını önlemesi
- Etraf yağ dokusunun arteryel kan basıncına karşı destek sağladığı
- Vasa vasorumlarının korunduğu
- Bu dokunun NO sağladığı
Safen Ven greftiÇıkarılmasında tek uzun insizyon yapılması ile atlayarak
insizyon yapılması arasında iyile me oranları açısından şanlamlı fark yok
Safen insizyon iyile me problemi (%3-40, maliyet,morbidie? ş)
Vena Safena Parva
- Çıkarılması teknik olarak zor
- Safen vene göre daha çok dalı ve kapa ı varğ
- Sural ve posterior kutanöz sinire çok yakın
- Yapılmı çok çalı ma yok, 2 yıl %77, 6 yıllık %65ş ş
- Tüm di er greftler elde edilemiyorsa son çare olarak ğ
dü ünülebilirş
Kol Venleri : (Terk edilmi tir)ş
- Kalibrasyonu dü ükş
- Kink ve twist olasılıkları yüksek
- Çok ince ve frajil duvarlı
- Açıklık oranları dü ükş
ITAEn sık kullanılan arterial greft
Sıklıkla LAD kanlandırılmasında kullanılır
Subclavian arterin dalıdır
Avantajları;
-Uzun dönem açık kalma oranları çok iyi
-Çapı koroner arter çapına uygun
-Ateroskleroza daha dirençli
-Endotelinden vazodilatatör nitrik oksit (NO) salgılanır
- Flow miktarı ile uzun donem acıklı ı arasında ğ korelasyon yok, ihtiyaca gore debisini artırma kapasitesi cok yuksek
ITAMediya tabakasında daha az duz kas hucresi icerdi inden ğ
cıkarılması esnasında di er arteriyel greftlere gore daha ğ az spazm geli ir (Harvest Spasm) ş
Ileride olu abilecek ş “steal” i onlemek icin tum proksimal dalları kliplenmelidir
Cıkarılması esnasında distal bifurkasyonun korunması ile sternumun beslenmesinin daha iyi oldu u ileri surulmekte ğ
IMA Iskeletize IMA :
Konsensus yok
Avantajları (Iddia Edilen):
- Sternal kan akımının daha iyi korundu u ğ - Daha az mediastinal enfeksiyon geli ti iş ğ - Daha uzun greft elde edildi iğ - Sequential anastomozların daha kolay yapıldı ığ - Cıkarılma esnasında olu abilen yaralanmaların gozden kacmadı ı ş ğ
Bilateral IMA (BIMA) :
Konsesnsus yok. Sternal problem geli mesi yuksek olasılıklı hastalarda onerilmiyor ş
- Insulin ba mlı Diabet - Obezite - KOAH - Renal Yetmezlik ğ
- Yaygın PAH
IMA Kontrendikasyonları- Cıkarılması esnasında yarlanması (Free greft olarak kullanılamayacak kadar)
- Ciddi hemodinamik instabilite
-Ya am beklentisi cok kısa olan hastalarş
- Yuksek doz go us duvarı radyoterapisi ğ
-Distal akım restorasyonu mumkun olmayan Leriche Sendromlu hastala
Radial arter:
- 2. sıklıkta kullanılan arteryel greft
- Daha kalın ve muskuler bir media tabakası var
- Daha fazla spazm ya anmasına neden olabilirş
- Preoperatif dola ım de erlendirme için Allen testiş ğ
- Serbest greft olarak kullanılır
Radiyal Arter
5 yıllık %98, 7 yıllık %92 acıklık oranları bildirilmekte
Proksimali direk aortaya yada IMA greftine yapılabilir
Acıklık oranlarını etkileyen faktorler:
- Intraoperatif ve postop vasodilator kullanımı - Atravmatik hazırlama tekni i ğ
* Kompetetif flow varlı ında ile spazm (string sign) ğ
* Hedef koroner arterde iddetli stenoz (>%90) da sonucları ş daha iyi
The Radial Artery Patency Study (RAPS)
SVG ile RA kar ıla tıran cok merkezli randomize ş ş
- SVG okluzyonu daha cok ♀ cinsiyet, diyabet ve ince hedef koroner
- RA okluzyonu ise daha cok proksimal koroner lezyonu %90’dan daha az olan hastalarda gorulmu ş
- %70 stenoz varlı ında SVG acıklı ı RAğ ğ ’den daha yuksek bulunmuş
Sa Gastro-Epiploik Arter (RGA) ğ
Çogunlukla RCA veya PDA
-1300 hastalık bir çalı mada 1 ay, 1 yıl, 5 yıl, ve 10 yıllık açıklık oranları %97, ş
%92, %85 ve % 66,5
-Teknik bir hata yok ise en önemli oklüzyon nedeni kompetisyondur
-Full Arteryel Revaskülarizasyon için iyi bir alternatiftif. Ancak açık kalp cerrahisi
esnasında batın açılmasını gerektirdigi için popülaritesini kaybetmistir
- Ayrıca az da olsa Diafragmatik herniyasyon, mide perforasyonu ve Damping
sendromu gibi komplikasyonları vardır
Inferiyor Epigastrik Arter (IEA)
- Ortalama kullanılabilir uzunlu u 13±1 cm, çapı2,5 ğ
mm düzeyindedir
- Çok dallı ve spazma yatkındır
- Proksimalinin IMA’ya yapıldı ında daha iyi açıklık ğ
oranları bildirilmi tir (2 yıllık %93)ş
- LIMA ve RIMA kullanıldı ise bilateral olarak
çıkarılmamalıdır (Karın Duvarı Nekrozu)
- Günümüzde sadece ba ka konduit yoklu unda tercih ş ğ
edilmektedir
En iyi greft kombinasyonu ?
LIMA LAD (Altın Standart) (LIMA yoksa RIMA) →
sa sistemde RA ve RGE acıklık oranları SVGĞ ’den du uk Ş
%90 > Lezyonda RCA icin arteriyel greft kullanılmamalıdır
Safen ven icin do ru cıkarma teknikleri ve postop uygun Ğ tedavi ile acıklık oranları eskisine gore daha iyi
- 60 ya altında engel yoksa sol sistem icin arteriyel greft Ş tercih
Cerrahi Strateji
Komplet Revaskularizasyon!
%50 ve uzeri lezyonu olan 1 mm den geni tum Ş koroner arterlere greft gereklidir,
Anastomoz lezyonun distaline ancak olabildi ince ğproksimal kısmına yapılmalıdır,
Anastamoz sırasında hicbir ekilde arterin ya da Şkullanılan greftin intimasına dokunma!
Cerrahi Strateji
Once proksimal mi, distal mi? konsensus yok
Once proksimal anastamozun avantajları:
- Kros klemp sonrası hemen kanlanma
- Daha iyi kardiyopleji da ılımığ
- Daha kolay greft boyu tayini
Sequential Anastamoz
Sequential avantajları
- Yüksek akım hızı nedeni ile ateroskleroz daha yavas - Greftlerin ekonomik
kullanımı
- Daha kısa operasyon süresi (tek proksimal)
Sequential dezavantajları
- Besledi i tüm sistemin tek bir proksimal inflowa ba lı kalmasığ ğ
- Side-to-side anastomoz teknik olarak daha zor
Sonuç: Eger greft problemi yoksa her bir koroner sisteme en az bir greft
^^ Bir çalımada (5 yıllık) side-to-side anastomozun açıklık oranları individual
graftten daha iyi, ancak end-to-side anastomoz açıklıgı individual graftten
daha kötü.
Distal Anastamoz
Arteriotomi Koroner çapının 1,5- 2 katından
küçük olmamalı
- Arteriotomi bifurkasyona yakın olmamalı
- Konduit a zı bu uzunluktan %10-20 daha uzun olmalığ
- Anastomoz açısı 30° en uygun≈
- Sütürler purse-string olu turmayacak sayıda olmalış
- Tabanda ve tepede daha sık sütür konmalı
Koroner Endarterektomi
-Peroperatif MI insidansı yüksek (mortalite !)
- Akut tıkanma intimal flebe ya da tromboza bağlı
-Endarterektomiden kaçınılmalı, alternatifler düşünülmeli (Distal anastomoz, Jump anastomoz, Patch anastomoz)
-Bazı yayınlarda gayet iyi acıklık oranları verilse de pratikte riskli bir uygulamadır
Koroner Endarterektomi (Sag)
- Arterotomi PDA cıkı ının hemen oncesine ş - Plak “Tapered” ekilde bitmeli ş- Kopar yada kırılırsa arteriotomi buyutulmeli
Koroner Endarterektomi (LAD)
- Açık teknikle yapılır
- Proksimale yapılmaz
- Arteriotomi insizyonu distal çap 1,5mm olana kadar ilerletilir
Anjiyoplastik Anastomoz
Ardı ık lezyonlarda jump anastomoza iyi bir alternatifş
Proksimal Anastomoz
- Greftin uç çevresi punch deli inden %20-30 daha büyük ğ
olmalı (Cobra Head)
- Punch delikleri mümkün oldu unca birbirinden uzak olmalı ğ
(diseksiyon?)
- Greft boyları iyi ayarlanmalı birbirlerinin üstünden
geçmemeli
- Aortanın içine temas edilmemeli
Off-Pump CABG (OPCAB) Amaç:
CPB’ın zararl ı etkilerinden kacınmak
- Serebral (inme, kanama, odem)- Renal (ABY, volum yukü) - Pulmoner (ARDS, daha kısa respirator deste i) ğ- Hormonal (Hiperglisemi, katekolamin salınımı) - Gastrointestinal (Pankreatit, KC hasarı)- Immunolojik (immun supresyon)
Kros klemp (Iskemi-Reperfuzyon) den kacınmak
- Azalmı perioperatif MIş - Azalmı inotropik destek ihtiyacı ş - Azalmı postoperatif aritmi ş
Daha du uk maliyet ş
- Azalmı ilaç ve malzeme kullanımış- Kısalmı respiratuvar destekş- YB dan erken cıkı ş- Hastanede yatı suresinin kısalması ş
OPCABG adayı hastalar ??
Ileri KOAH’lı hastalar
– FEV1/FVC oranı %75’in altında olan hastalar
• EF< % 30 olan, LAD’si tam tıkalı ve retrograt dolum gösterenler
• Diyaliz ba ımlısı hastalarğ
• Komorbit patoloji
– Abdominal aort anevrizması
– Karotis arter hastalı ığ
• 1-2 damar koroner arter hastalı ığ
• Ileri yaş
• Asandan aortası ileri derecede kalsifik hastalar (porselen aort)
Off Pump CABG Avantaj lar Dezavantajlar
Daha az yo un bakım suresi ğ Koroner arter capının > 1.5 mm olması gerekir
Daha az hastanede kalım suresi Koroner arterler arası antların gereklili i ş ğ
Daha az bobrek yetersizli i ğ Posteriyor duvar revaskularizasyonu zor
Daha az solunum komplikasyonu Tecrube
Off Pump dan en cok yarar goren hastalar
- Aterosklerotik aorta (No-touch)
- Dü ük EFş
- Ileri yaş
- Re operasyon
- Ciddi komorbidite
- Serebrovasküler hastalık
- PAH
- Ciddi KOAH
- Sirotik hasta
- Renal disfonksiyon
- Kan hastalıkları
Özel durumlarAterosklerotik Asendan Aort
Aortik Yırtı lma
- Uygunsa OPCAB
- Femoral arter kanülasyonu
- Side klemp kullanma. Proksimal anastamozlar kros klemp altında
- Proksimal anastomozlar brakiyosefalik artere yada LIMA (RIMA) ya yapılabilir
- Ileri durumda asendan aort replasmanı
- Özellikle yas lı ve bayan hastalarda ve iyatrojenik!!ş
- Lokalize yırtıklar dekomprese edilmi aortada 4/0 – 5/0 prolen ile onarılabilir (perikardiyal pledget)ş
- Daha büyük yırtıklar Dacron yama ile onarılmalı, proksimal anastomozlar bu yama üzerine yapılmalı
Off-Pump On-Pump →Konversiyon
- Ciddi aritmiler- Kontraktilitede bozulma - A ır hemodinamik etkilenmeğ- Uygun olmayan distal hedef arter- Lateral ve posterior koronerlere ula amama ş
* Acil Konversiyonda mortalite % 15 ELEKTIF →KONVERSIYON !!!!
21. Yuzyılda CABG
Geleneksel
Off pump
Minimal invaziv
Minimal insizyon
Port access
Robotic
Anastamoz Kalitesi ?
Minimal Invaziv • Küçük bir insizyon mu?
• Sternotomisiz mi?
• CPB kullanmamak mı?
• Daha az agrı mı?
• Kozmetik/psikolojik etkenler mi?
• Hastane yatı süresi ve i gücü kaybınınş ş
• Teknoloji ve endüstri provokasyonu?
Iyi kozmetik sonuçlarının ötesinde
•Daha az yara enfeksiyonuna rastlanması
•Daha az postop kanama, daha az kan ve kan ürünü ihtiyacı
•Daha kısa yogun bakım ve hastane yatı süreleri nedeniyle gündemdelerş
Sonuçlar Hastane mortalitesi %2-3
5 yıllık survey %88-90
10 yıllık survey %75-80
TA kullanımı orta ve uzun dönem sonuçları olumlu yönde etkilerİ
Mortalite için risk faktörleri
Kötü LV fonksiyonu, unstabil angina, MI sonrası hemodinamik instabilite, MI sonrası 1 hafta içinde operasyon, kardiyojenik ok ve ileri yaş ş
Mortalite için operatif risk faktörleri:
ntraoperatif inkomplet revaskülarizasyon, arteryel greft kullanılmaması, İmyokardiyal iskemi zamanı ve kardiyopulmoner bypass zamanının uzun olması
· Ven grefti 10 yıllık patensi %50-60
· TA grefti 10 yıllık patensi %90İ
· 10 yıllık reoperasyon oranı %10
· Ven greft stenozu reoperasyonların en sık sebebi
ÖnerilerKonduit seçimi:
- LAD-L MA İ - Genç hastalrda B MA (morbiditeyi artırmamakta )İ - Kompetetif flow riski yüksekse arteriyel greften kaçın!- Non LAD bypassı yapılacak hastalarda radial arter
Konduit Çıkarılması
- ‘’No- touch’’ minimal travma- iskeletize MAİ