Pengisian Formulir

Pengisian Formulir

I. Data UmumIdentitas PerusahaanNama dan Jenis PerusahaanAlamat PerusahaanNama PengurusAlamat Pengurus

B. Informasi KecelakaanTempat dan tanggal terjadinya kecelakaanSumber laporan menurut laporan yang diterimaTanggal diterima laporanTanggal pemeriksaanAtasan langsung atau atasan yang memberi perintah kepada korban secara organisator perusahaan Saksi

C. Lain-lainP2K3/ Ahli K3 ada atau tidakKKB/PP ada atau tidakJAMSOSTEK ada atau tidakSPSI ada atau tidakJumlah tenaga kerjaAsuransi lainnya

II. DATA KORBANJumlah korbanNama dan UmurAkibat KecelakaanKeterangan Cidera

III. FAKTA YANG DIBUATKondisi yang berbahayaCacat dan daftar semua kondisi yang tidak aman secara fisik maupun mekanis yang benar-benar mendukung terjadinya kecelakaanKondisi ini tetap menimbulkan kecelakaan walaupun tindakan berbahaya tidak ada2. Tindakan yang berbahayaInventarisir semua tindakan yang meyimpang dari prosedur

IV. URAIAN TERJADINYA KECELAKAANDiisi secara kronologis tentang terjadinya kecelakaan dengan cara mengumpukan informasi dari saksi yang ada. Bila tidak memungkinkan, pengawas mengisi kemungkinan terjadinya kecelakaan berdasarkan logika jalannya mesin dan cara kerja yang dilakukan korbanDitambahkan pula hal yang mempengaruhi korban dalam melakukan pekerjaannya. Contoh: dalam keadaan sakit

V. SUMBER KECELAKAANPilihlah benda, bahan , zat atau pemapar lain yang tidak aman dan apabila dieliminir maka kecelakaan tidak akan terjadiJika poin diatas tidak ada, pilihlah benda yang kontak langsung dengan korban.

VI. TIPE KECELAKAANBerdasarkan proses terjadinya hubungan atau kontak sumber kecelakaan dengan luka atau sakit yang diderita korban

VII. PENYEBAB KECELAKAANKondisi berbahaya yang diambil dari fakta yang didapat