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Krankenhausplanung und Wettbewerb
Dipl.-Gesundheitsökonom Andreas Götz
III. Interdisziplinärer Kongress Junge Wissenschaft und Praxis
Berlin, 18./19.10.2011
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Agenda
1. Krankenhausplanung Status Quo
2. Grundelemente eines liberalisierten Gesundheitssystems
3. Krankenhausplanung unter Wettbewerb
4. Ausgewählte Leistungsfelder
5. Fazit und Ausblick
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Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit stationären medizinischen Leistungen liegt bei den Ländern
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Bundesländer: Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern
Krankenhauspläne Investitionsprogramme
KHG
• Abstimmung der Krankenhausplanung bei „grenzüberschreitender“ Versorgung• Abstimmung der Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse des SGB XI• Einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten sind anzustreben
Näheres regelt Landesrecht
z.B. BayKrG
• Krankenhausplan enthält Standort, Bettenzahl, teilstationäre Plätze, Fachabteilungen sowie Versorgungsstufe
• Krankenhausplan kann Fachprogramme enthalten• Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan• Bayerischer Krankenhausplanungsausschuss
Krankenhausplanung Status Quo
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Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausplanung um eine staatliche Angebotsplanung
5E= Einwohner; KH= Krankenhaushäufigkeit; VD = Ø Verweildauer; A = Auslastung/Bettennutzungsgrad
Methodik der Krankenhausplanung
Prognose des zukünftigen Bedarfs
2007 2011 2012
Betten
Jahr
?
Hill-Burton-Formel1.
Gutachten2.
Planbetten =E x KH x VD x 100
A x 1.000 x 365
KH = Fallzahl x 1.000
Einwohner
• Expertise zur Prognose der zukünftigen Inanspruchnahme
• Berücksichtigung von Demographie, Morbidität, Verweildauerentwicklung, …
Rechtsfolgen der Aufnahme in den Krankenhausplan
KH
GKV
Ministerium
•Anspruch auf Fördermittel
• „Fingierter“ Versorgungsvertrag
Krankenhausplanung Status Quo
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Trotz dieser staatlichen Angebotsplanung finden sich im Krankenhausmarkt wettbewerbliche Elemente
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Krankenkassen Patienten
Medizin-technischer Fortschritt
sektorenübergreifend
Wettbewerb im
Krankenhaus-markt
Gesetz/Politik
• DRG-Einführung•Mindestmengenregelungen (?)• Fachprogramme• ….
• Steigendes Gesundheitsbewusstsein
• Information, Transparenz• …
Verdrängung. Verbünde, Konzentration
• „Kontrahierungszwang“•Entgeltverhandlung (Einflussnahme auf Leistungsspektrum)• ….
• Med.-techn. Innovationen z. B.• Großgeräte• Telemedizin• ….
Liberalisiertes Gesundheitssystem
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Ein wettbewerblich orientiertes Gesundheitssystem umfasst Wettbewerb auf allen Interaktionsebenen
Patienten
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Leistungserbringer
7Quelle: Darstellung in Anlehnung an Cassel
Versicherungsvertragmit Wettbewerb um
Versicherte
Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten
Versorgungs-vertrag
mit Wettbewerbum Leistungsverträge
• Dezentrale Steuerung der Interaktion der Akteure• Interaktionsordnung: Wettbewerbsordnung, Rahmen• Individualprinzip (mündiger Bürger)• Haftungsprinzip• Wettbewerb als Such- und Entdeckungsverfahren
Versorgungsvertrag
• Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern
• Keine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages („selektives Kontrahieren“)
• Vertragsinhalte in Verantwortung der Akteure
• Preis und Menge• WeiteresNeue Vergütungsmodelle?
Wie kann in einem liberalem Gesundheitssystem eine institutionelle und organisatorische Lösung aussehen, wenn infolge zu geringer Nachfrage eine stationäre Kapazitätsvorhaltung nicht (ausreichend) erfolgt?
Liberalisiertes Gesundheitssystem
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Eine Aufteilung der stat. Krankenhausleistung und individuelle Vertragsverhandlungen ermöglichen mehr Wettbewerb
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(Normative) Festlegung
Zugangsindikatoren
Quelle: Leber et al (2007), Kortevoß/ Kraft (2011), Platzköster et al (2011)
• Detailtiefe der Klassifikation der Leistungen (MDC, Basis-DRG, DRG, OPS, ICD)
• Zuordnung der Krankenhausleistungen zu einem Bereich
• „Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern“
o Entfernung in kmo Fahrtzeiten des Individualverkehrs
(PKW)o Fahrzeiten des öffentlichen
Verkehrso Demographische, soziale und
ökonomische Patientenfaktoren
„Trennung“ der stat. Krankenhausleistungen
Nicht-Notfälle• Dringlichkeit:
Keine Dringlichkeit, Wartezeit möglich
• Planbarkeit: Hohe Planbarkeit
• „Aufnahmeart“: „Normal“
• Zugangsweg: Selbständig
Notfälle
• Dringlichkeit: Keine Wartezeit möglich
• Planbarkeit: Wenig Planbarkeit
• „Aufnahmeart“: „Notfall“
• Zugangsweg:NAW, RTW, etc.
• Keine Krankenhausplanung
• Vertragsverhandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen
• Freie Preisgestaltung
• Grundsätzliche Behandlung von Notfällen
• Definition der „Sicherstellung“
• Prüfung nach Verhandlungsrunden
Eingriff
Krankenhausplanung unter Wettbewerb
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Über Ausschreibungen kann die medizinische Versorgung mit Notfallleistungen durch die Länder sichergestellt werden
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Krankenhausplanung unter Wettbewerb
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Krankenhäuser
Verhandlung
Ministerium • Monitoring der stationären Versorgungsstrukturen• Überwachung und Kontrolle der definierten Zielgrößen
• Normative Festlegung z. B.• Erreichbarkeit der Krankenhäuser• Mindesthilfsfristen• …
Bei Unterschreitung:
Ausschreibung1
• Öffentliche Ausschreibung•Zuschlag erhält der Leistungserbringer, der die Leistung zu niedrigsten Kompensationsforderungen anbietet•Vergabe für definierten Zeitraum•Nach Ablauf, erneut „freie Verhandlung“ zwischen den Leistungserbringern
• „Fondslösung“•Sicherstellungszuschlag, der zusätzlich gewährt wird •„Subvention“, die Einfluss auf die Allokation über den Markt nimmt
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Vorgehen
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Visualisierung3
Analyse des Versorgungsangebots2
Auswahl bestimmter Krankenhausleistungen1
Varizenchirurgie:• Zuordnung der relevanten DRGs• Kurz-Analyse der § 21-Daten ausgewählter Krankenhäuser
• Analyse der Krankenhäuser in Bayern hinsichtlich des Angebotes der ausgewählten Leistungsspektren
• Krankenhausverzeichnis• Internetsuchportale• Qualitätsberichte der Krankenhäuser• …
• Überführung in Straßenkarten• Erstellung von Fahrtzeitzonen• Identifikation der Versorgungsituation
Ausgewählte Leistungsfelder
Herzchirurgie:• Nutzung der Ergebnisse des Herzberichts
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In Bayern kann innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus mit dem Angebot der Varizenchirurgie erreicht werden
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Ergebnisse
• Einordnung im DRG-Katalog:• F39A: „Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC“
• F39B: „Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC
• Fälle [2009]:• Bayern: 16.929 (0,66% aller DRG-Fälle)• Deutschland: 84.678 (0,49% aller DRG-Fälle)• Bedeutung in Krankenhäusern• Anteil am Krankenhausbudget (Casemix-Punkte) in ausgewerteten Krankenhäusern 0,07%-0,17% (Ø 0,12%)
• Anteil „Nicht-Notfälle“ 83,33%-100% (Ø 92,08%)
Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie
Region Erreichbarkeit > 20 Min
Fahrzeitenzone 20 Min.
Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern
Ausgewählte Leistungsfelder
Quelle: Eigene Recherchen, Statistisches Bundesamt (2010), Statistisches Bundesamt (2011), Microsoft MapPoint
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Die Effekte des selektiven Kontrahierens können im Rahmen einer Versorgungsforschung untersucht werden
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Selektives Kontrahieren
• Krampfaderoperationen mit hohem Potenzial der ambulanten Leistungserbringung
• In Ballungsgebieten hohe Versorgungsdichte (sowie hohe ambulante Versorgungsdichte)
• Selektives Kontrahieren und freie Preisgestaltung ermöglicht wettbewerbliche „Strukturbereinigung“
• Krankenkassen:• Attraktive Angebote für Versicherte• Nicht nur Preis- sondern auch
Qualitätswettbewerb• Hebung von Einsparpotenzial
• Krankenhäuser:• „Wettbewerbliche“ Bereinigung des
Leistungsangebots• Positionierung als ausgewählter
VertragspartnerKrankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie
Region Erreichbarkeit > 20 Min
Fahrzeitenzone 20 Min.
Ausgewählte Leistungsfelder
Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern
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Die vorliegende Versorgungsanalyse zur Herzchirurgie würde eine Evaluation der Auswirkungen ermöglichen
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Ergebnisse
• Notfalloperationen: 11,6% aller Herzoperationen• 26,1% aller Sterbefälle 2008 entfielen auf ischämische Herzkrankheiten, Klappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, angeborene Fehlbildungen
• 12 Herzchirurgische Zentren (Deutschland: 80)• „Eigenversorgungsgrad“: 94%
OperationsartenEingriffe
2009Koronarchirurgie 7.297Klappenchirurgie 3.523Thorakale Aortenchirurgie 928Korrektur/ Pallation angeborener Herzfehler
1.004
Andere kardiale Eingriffe 602Im-/ Explantation Herzunterstützungssysteme
328
Schrittmacher/ ICD 3.275weitere extrakardiale Eingriffe 4.675
Ausgewählte Leistungsfelder
Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern
Herzchirurgisches Zentrum
Region Erreichbarkeit > 60 Min
Fahrzeitenzone 60 Min.
Quelle: Eigene Recherchen, Bruckenberger (2010)
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Die skizzierte Neuordnung der Krankenhausplanung setzt mehr Freiheiten auf den anderen Vertragsebenen voraus
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Patienten
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Leistungserbringer
Versicherungsvertragmit Wettbewerb um
Versicherte
Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten
Versorgungs-vertrag
mit Wettbewerbum Leistungsverträge
1.
2. 3.
• Abschaffung der dualen Finanzierung• Geltungsbereich des Wettbewerbsrechts
• Aufhebung des Einheitsbeitragssatzes• Krankenhausindividuelle Beitragssätze• Selbstbehalttarife• Kostenerstattungstarife
• Wahlfreiheit•Möglichkeit als Selbstzahler Leistungen nachzufragen•Transparenz (Verträge, Preise, Qualität)
1.
2.
3.
Fazit und Ausblick
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!