Kronični multipli funkcionalni

sindrom

• Radi se o bolesnicima koji imaju složenije

zahtjeve od uobičajenih bolesnika i zahtijevaju

dodatne strategije.

• Imaju dugotrajne obrasce koji se predstavljaju s

različitim funkcionalnim simptomima.

• Njihovi liječnici doživljavaju da im je teško

pomoći.

Terminologija

• Izazivaju očaj, beznadnost, ljutnju, frustraciju

• “heartsink” pacijent

• “teški” pacijenti

• bolesnici s debelom dokumentacijom

• vječito se žale

• Kad bi oni to pročitali osjetili bi ljutnju,

nepovjerenje…

• Psihijatrijski – somatizacijski poremećaj

Epidemiologija

• Smatra se da svaki liječnik obiteljske

medicine ime 10-15 ovakvih bolesnika ali

su daleko češći u specijalističkoj ordinaciji

gdje iznosi 10 %

• Većinom žene

Detekcija

Često specifičnosti:

- u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima)

- podaci u anamnezi (povijest emocionalne deprivacije, seksualnog ili tjelesnog zlostavljanja u djetinjstu)

- psihijatrijska dijagnoza (povratni depresivni poremećaj, zlouporaba supstanci, poremećaj osobnosti)

Etiologija

• Različiti biološki, psihološki i socijalni čimbenici koji se meĎusobno isprepliću

• Razvoj neuroznanosti pokazuje promjenu u nervnom sistemu koja ukazuje u prilog diferenciranju poremećaja kao prvenstveno psihičkog

• Zadržati etiološku neutralnost o uzrocima

Postupanje u primarnoj praksi

1. PROCJENA

a) Detaljna obrada

- Evaluacija podataka

- Listanje dijagnoza

- Kritički osvrt na sve dijagnoze

- Podaci iz osobne anamneze

- Osvrt na postojeće obiteljske prilike

b) Zakazati dugi sastanak s ciljem

- Detaljnog uvida u tjelesne smetnje,

simptome i pritužbe

- Uvida u strahove, emocionalno stanje,

socijalnu situaciju

- Povezanost navedenog s pojavom i

načinom manifestiranja simptoma

2. POSTUPANJE

Tijekom intervjua uspostavlja se pozitivan odnos

izmeĎu bolesnika i liječnika

Ne dozvoliti da se to pretvori u prostor za raspravu

o novim simptomima

Potrebno je odrediti fiksan termin za idući susret

Ne odobravati konzultacije izvan odreĎenog

vremena

• Nakon provedenih konzulatacija ponovo

pregledajte rezultate da se ne bi potkrala

tjelesna bolest

• Razuvjeravanje bolesnika da mu nije ništa

u pravilu ne pomaže

• Tijekom pregleda bolesnici obično

nagomilaju brojne lijekove koje treba

postupno ukidati i smanjivati

• Od velike pomoći može biti izvještaj

pacijentu koji će povezati njegove

emocionalne i psihičke smetnje kao i

podatke o zlostavljanju u djetinjstvu

• Ponuditi još jedan susret gdje bi se trebala

evaluirati potreba za psihološkom pomoći

• U liječenju glavni zadatak treba biti

identifikacija onih čimbenika koji mogu biti

od najvažnijeg utjecaja u održavanju

bolesnikovih simptoma ili smetnji i

bolovanja

Koji to sve mogu biti čimbenici?

• Depresija, anksioznost ili panični poremećaj

• Kronični bračni ili obiteljski problemi

• Tjelesna neaktivnost

• Stres na poslu

• Abnormalna vjerovanja o bolesti

• Jatrogeni čimbenici

• Medikolegalna pitanja ili pitanja osiguranja

Korisni savjeti

• Prilagodite intervju na način “Čudim se da ste o tome razmišljali na taj način”

• Posjetiti bolesnika da emocionalni i tjelesni simptomi koegzistiraju

• Postavite somatske simptome u vremenski okvir i povežite ih s emocionalnim i stresnim dogaĎajima

• Adekvatno odgovorite na emocionalne reakcije napr. bijes

• Istražite najdublje strahove i vjerovanja bolesnika

Podrška za liječnike

• Liječnici bi trebali osigurati podršku sebi

koju mogu pružiti članovi tima, liječnici

obiteljske medicine ili medicinske sestre

Izvještaj psihijatrijskoj službi

• Nažalost nemaju svi liječnici vremena i

senzibiliteta da se pozabave s ovim vrlo

zahtjevnim bolesnicima.

• Pri upućivanju specijalisti treba imati u vidu da

su psihijatri vrlo često okupirani psihotičnim

bolesnicima te je potrebno izabrati one spec. koji

se bave ovakvim problemima ili uputiti “liason”-

suradnom psihijatru

Specijalistička procjena

• Ukoliko bolesnik može prihvatiti i složiti se

s početnom identifikacijom problema

dostignuta je prva faza

• Važno je uspostaviti odnos suradnje prije

nego li didaktički ili roditeljski odnos

• Pregovarati o planu uspravljanja

smetnjama

• Procjena i upravljanje idu ruku pod ruku

• Modificirati bolesnikova nerealna

očekivanja od medicinske struke i posjetiti

ga na ograničenja medicine

• Bolesnik se može razočarati kad shvati da

simptomi ne nestaju

• Razočaravajuće može biti kad se liječnik koncentrira na njegove emocionalne probleme umjesto na simptome

• Ohrabriti pronalaženje vještina kopinga umjesto traženje lijeka za smetnje

• Proces zahtjeva strpljenje, kapacitet za toleranciju frustracije i neuspjeha

Izmišljeni poremećaj

• Izmišljanje tjelesnih ili psiholoških

simptoma i znakova u cilju primanja

medicinske skrbi

• Razlikuje se od funkcionalnih sindroma

• Češći kod žena koje su uključene u sustav

medicinske skrbi

• Kad se jednom prepozna bolesnika treba

konfrontirati ali zadržati suportivan stav

Simulacija

• Treba je razlikovati od izmišljenog

poremećaja

• Motivirana je nekim vanjskim razlozima na

pr. izbjegavanje zatvora, dobivanje odštete

• Simulacija je ponašanje a ne dijagnoza

Primjer kroničnog multiplog

funkcionalnog sindroma

• Bolesnica M T, 39 god, zaposlena, prodavačica, SSS, majka dvoje djece

• Javlja se prvi puta kod psihijatra upućena zbog bolova u predjelu leĎa

• Bolovi se šire prema nozi, prisutni su u predjelu cijele kralježnice, najviše u lumbalnom području

Podaci o tjelesnoj bolesti

• Smetnje s kralježnicom pred dvije godine

• Jaka bol koja je onemogućavala kretanje

• Kasnije se smanjila ali nakon dva sata

stajanja na nogama postaje neizdržljiva

• Debeli svežanj raznih pretraga i pregleda

• (CT, MR, EMG, pregledi fizijatra,

neurologa, neurokirurga, anesteziologa,

ambulanta za bol)

Podaci o tjelesnoj bolesti

• Prima redovito Zoldiar, Normabel, Ketonal

• Prije uzimala Brufen, Voltaren

• Specijalista neurokirurg navodi da nema

indikacije za operativni zahvat

• U tri navrata bila na fizikalnoj terapiji ali

bez rezultata

• U više navrata posjećuje Ambulantu za bol

Osobna anamneza

• Starije dijete u prosječnoj obitelji bez

pozitivnog psih. herediteta

• Majka prezaštitnička, dominatna, otac se

malo uključuje u odgoj djece

• Urednog je psihomotornog razvoja

• Bez osobitosti tijekom odrastanja

• Udala se u 23 god. života

Osobna anamneze

• Od početka braka živi u zajednici s svekrom, svekrvom i zaovom

• Svekar vrlo dominantan, sve mora biti po njegovom

• Ona je stalno šutjela i izbjegavala konflikte

• Suprug počinje konzumirati alkohol po dipsomanom tipu

• U dva navrata je liječen psihijatrijski zbog alkoholizma

Osobna anamneze

• Nakon prve epizode razmišlja da ga

napusti ali joj njeni ne daju podršku

• Nakon deset godina ostaje trudna s

kćerkom

• Suprug tada ponovno počinje prekomjerno

piti, nakon liječenja apstinira od alkohola

• Tada je osjećala ljutnju prema suprugu ali

ne i spremnost da ga napusti

Osobna anamneze

• Svekar i svekrva se sele na selu i tada prvi

put ostaju sami

• Javljaju se tjelesne smetnje

• Nezadovoljna je poslom, ima zahtjevnu

šeficu koja joj često prigovara i ne vjeruje

da je boli

• Odlazi na bolovanje na kojem je dvije

godine

Rizični čimbenici

Specifičnosti:

- u ličnosti (poteškoće u interpersonalnim odnosima u braku, poteškoće iskazivanja ljutnje u odnosu na supruga i njegovu obitelj, pasivnost ne mogućnost da se izbori za samostalan život)

- podaci u anamnezi (emocionalna deprivacija u odnosu na oca)

- psihijatrijska dijagnoza (depresivni poremećaj, zlouporaba psihoaktivnih sredstava)

- Nepovoljni čimbenici radnog mjesta koji otežavaju povratak na posao

Detaljna obrada

- Dijagnoza: : Lumbosakralni sindrom, prolaps

diskusa bez kompresije, Depresivni poremećaj

- Podaci iz osobne anamneze: emocionalna

deprivacija

- Osvrt na postojeće obiteljske prilike: vrlo

nepovoljne

- Profesionalne: nije motivirana za povratak na

posao (težak posao, nezadovoljavajući odnosi)

Upravljanje

• Detaljan intervju i ustanovljavanje

dijagnoze, osobne anamneze, odnosi na

radnom mjestu i obitelji

(višekratni razgovori)

• Detekcija psihijatrijskog poremećaja i

davanje antidepresivne terapije

• Ukoliko je bez uspjeha upućuje ga

psihijatru

Psihijatrijska skrb:

Medikamentozna- korekcija terapije

(uzeti u obzir depresivne i tjelesne smetnje pri izboru profila antidperesiva- duloxetin)

Psihoedukacija- informiranje o psihološkoj i emocionalnoj podlozi

savjetovanje kako razviti vještine s kojima će lakše podnositi bol

odbija povratak na posao

literatura:

Richard Mayou, Michael Sharpe and Alan

Carson. ABC of psychological medicine.

BMJ Publishing group. 2003.