kvalitetsgranskning av omvårdnadsdokumentation i ...282282/fulltext01.pdf · kvalitetsgranskning...
TRANSCRIPT
Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Enheten för vårdvetenskap
Kvalitetsgranskning av
omvårdnadsdokumentation i datoriserad
patientjournal
Författare: Handledare:
Ann-Katrin Pettersson Annika Åhs
Jennie Hellström
Examinator:
Uppsatskurs, C, 25 % VT-HT 2009 Barbro Wadensten
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad
patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med
granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing
instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i
omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?”
Metod: Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv. En journalgranskning gjordes med
hjälp av granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Ett systematiskt urval av 100 journaler gjordes
och därefter ett slumpmässigt urval av 30 journaler. Cat-ch-Ing instrumentet består av
designade frågor som poängsätter sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet och
kvalitet, samt hur omvårdnadsprocessen som helhet följs.
Resultat: Högst poäng avseende kvantiteten fick omvårdnadsepikrisen/slutanteckning och
användandet av VIPS-sökord, medan omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden fick den
lägsta poängen. Högst poäng avseende kvaliteten i dokumentationen fick användandet av
VIPS-sökord och omvårdnadsstatus vid ankomst, medan vårdplanens omvårdnadsmål och
omvårdnadsdiagnos fick de lägsta poängen. Resultatet visade att dokumentationen på
medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla steg, då alla delar i
omvårdnadsprocessen fick poäng avseende kvantitet i Cat-ch-Ing instrumentet.
Slutsats: Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen
generellt var bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet.
Omvårdnadsprocessens alla delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns
förekom framförallt i vårdplanernas omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att
uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för all personal och uppföljning i form av
journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i omvårdnadsjournalen.
Nyckelord: Omvårdnadsdokumentation, omvårdnadsprocessen, elektronisk patientjournal,
journalgranskning instrument, Cat-ch-Ing, journalgranskning
ABSTRACT
Aim: The aim of the study was to investigate how the care of patients is documented in the
computerized patient records at a medical ward in the middle region of Sweden. The
questions asked were ”What points does the Cat-ch-Ing instrument give regarding quantity
and quality?” and ”Can the nursing process be followed up in the nursing records on the basis
of the Cat-ch-Ing instrument?
Method: The study is quantitative, descriptive and retrospective. A review of 30 journals was
done with the help of the review-instrument Cat-ch-Ing. A systematic selection of 100
journals was made, and then a random selection of 30 journals. The Cat-ch-Ing instrument
grades the documentation on the basis of quantity and quality as well as the general picture of
the nursing process as a whole.
Results: The discharge note and the usage of VIPS-keywords got the highest score regarding
quantity; while nursing status updated during care time received the lowest point. The highest
score regarding quality in the documentation was the use of VIPS-keywords and nursing
status at arrival, while the nursing goals and nursing diagnosis of the nursing care plan got the
lowest scores. The result shows that the documentation of the medical ward follows all steps
of the nursing process. Each part of the nursing process was documented in most journals, as
all parts of the nursing process got points regarding quantity in the Cat-ch-Ing instrument.
Conclusions: The result in this study indicates that the documentation on the Medical ward
was good in general, because it has received high scores with the Cat-ch-Ing instrument. All
parts of the nursing process where included in the documentation. The existing shortcomings
were above all found in nursing diagnoses and nursing goals of the nursing care plans and in
updating of nursing status. Continuous education of all members of the staff and follow-up in
the review of journals is needed to increase the quality of the nursing records.
Keywords:
Nursing documentation, Nursing process, Medical Records system, Computerized, Audit
instrument, Cat-ch-Ing, Record review
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ........................................................................................................................................... 1
1.1 Lagstiftning ............................................................................................................................. 1
1.2 VIPS och omvårdnadsprocessen ............................................................................................. 2
1.3 Journalgransknings instrument ................................................................................................ 5
1.4 Standardvårdplan ..................................................................................................................... 6
1.5 Elektronisk patientjournal ....................................................................................................... 6
1.6 Betydelsen av omvårdnadsdokumentation .............................................................................. 7
1.7 Syfte ........................................................................................................................................ 8
1.8 Frågeställningar ....................................................................................................................... 8
2. METOD................................................................................................................................................. 9
2.1 Design ............................................................................................................................................ 9
2.2 Urval .............................................................................................................................................. 9
2.3 Datainsamlingsmetod .................................................................................................................. 10
2.3.1 Hur kvantitet poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet .............................................................. 10
2.3.2 Hur kvaliteten poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet ............................................................ 11
2.3.3 Sätt att studera omvårdnadsprocessen enligt Cat-ch-Ing ...................................................... 11
2.4 Tillvägagångssätt ......................................................................................................................... 12
2.5 Forskningsetiskt övervägande ..................................................................................................... 12
2.6 Analys av data ............................................................................................................................. 12
2.7 Projektets betydelse ..................................................................................................................... 13
3. RESULTAT........................................................................................................................................... 14
3.1 Bakgrundsdata ............................................................................................................................. 14
3.2. Poäng enligt Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet ..................................... 15
3.2.1 Poängsättning av kvantitet .................................................................................................... 15
3.2.2 Poängsättning av kvalitet ...................................................................................................... 18
3.3. Dokumentation av omvårdnadsprocessen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet ............................... 21
4. DISKUSSION ....................................................................................................................................... 22
4.1 Resultatdiskussion ....................................................................................................................... 23
4.2 Metoddiskussion .......................................................................................................................... 25
4.3 Kliniska implikationer och förslag till vidare studier .................................................................. 27
4.4 Slutsats ........................................................................................................................................ 28
REFERENSLISTA ...................................................................................................................................... 29
BILAGOR ....................................................................................................................................................
Bilaga 1. .................................................................................................................................................
GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING" ..............................................................................................
Bilaga 2. .................................................................................................................................................
NYCKEL TILL GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING" ...........................................................................
1
1. INLEDNING
Omvårdnadsdokumentationens viktigaste funktion är att vara ett arbetsunderlag för
vårdpersonalen i det direkta vårdarbetet. Patientjournalen har även ett juridiskt värde och
förväntas utgöra ett dokument för uppföljning av vården som beskriver dels vilka beslut som
har tagits och vilka åtgärder som genomförts, av vem, varför och vad resultatet blev (Ehnfors,
Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 1998).
1.1 Lagstiftning
Vid vård av patienter ska det enligt patientdatalagen (SFS, 2008:355) föras patientjournal. En
patientjournal ska föras för varje patient. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand
att bidra till en god och säker vård av patienten.
Personer som är skyldiga att föra patientjournal är de som enligt lagen (SFS, 1998:531) om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens ansvarsområde har legitimation, där ibland
sjuksköterskan. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen.
En patientjournal ska alltid innehålla uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om
bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder.
Uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som
gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till förnyad medicinsk
bedömning ska finnas med. Patientjournalen ska innehålla uppgift om vem som gjort en viss
anteckning i journalen och när anteckningen gjordes (SFS, 2008:355).
Socialstyrelsens föreskrifter (2008:14) som är ett förtydligande av Patientdatalagen ställer
krav på innehållet i journalen och det gäller alla professioner inom hälso- och sjukvården.
Sjuksköterskan är bland annat skyldig att dokumentera uppgifter om patientens aktuella
hälsotillstånd, vilka omvårdnadsordinationer hon ger, lämnade samtycken, patientens egna
önskemål om vård och behandling, vårdplaneringen och en epikris/sammanfattning av
genomförd vård.
2
I Socialstyrelsens Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (2005) står bland annat att en
sjuksköterska skall dokumentera enligt gällande författningar, ta del av relevanta
journalhandlingar samt kritiskt granska sin dokumentation vad gäller innehåll, kvalitet,
saklighet, struktur och språkbruk. Det står även att hon skall hantera känsliga uppgifter
korrekt och med varsamhet samt använda informations- och kommunikationsteknologi som
stöd i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskan ska självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen
genom observation, bedömning, omvårdnadsdiagnostik, planering, omvårdnadsordination,
genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad.
1.2 VIPS och omvårdnadsprocessen
Redan på 1950-talet beskrevs omvårdnad som en process som sedan har vidareutvecklats.
Omvårdnadsprocessen är en dynamisk, systematisk problemlösningsmodell som till en början
omfattade fyra steg: bedömning, planering, genomförande och utvärdering. Det femte steget,
omvårdnadsdiagnosen ingick länge i bedömningsfasen utan tydlig avgränsning. Under 1970-
talet lades den diagnostiska fasen till i omvårdnadsprocessen. Syftet med
omvårdnadsprocessen är att vid genomförande av individualiserad god omvårdnad arbeta
målinriktat, systematiskt och metodiskt. Sjuksköterskor behöver ha kunskap och färdigheter i
problemlösning och logiskt tänkande. Stegen eller faserna i omvårdnadsprocessen används
som när andra problem i vardagen eller i yrkeslivet ska lösas. Det behövs en systematisk
insamling av information som analyseras, för att sedan kunna göra en preliminärbedömning
av vad som ska göras. I problemlösningen ingår det som kallas diagnostiskt resonemang.
Sjuksköterskan lägger märke till tecken hos patienten, sammanför dessa och gör en tolkning
som slutar med en formulering av en omvårdnadsdiagnos som kan leda till planerade åtgärder.
Efter genomförandet av åtgärderna utvärderas resultatet (Ehnfors et al., 1998).
VIPS-modellen kom 1993 och gav sjuksköterskorna ett gemensamt språk samt en mall över
hur omvårdnad systematiskt dokumenteras. Den framtagna modellen består av de fyra
övergripande målen för omvårdnaden Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. De
fyra begreppen fanns med i nästan all den omvårdnadslitteratur som granskades vid
utvecklandet av modellen. Att främja välbefinnande och hälsa är grundläggande i omvårdnad.
Vårdpersonal ska respektera patientens integritet och det kan till exempel gälla fysisk,
personlig och social integritet. Prevention i betydelsen förebyggande av sjukdom, ohälsa och
3
komplikationer. Säkerhet, att omvårdnaden bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet.
VIPS-modellen består av huvudsökord för de olika delarna i omvårdnadsprocessen samt
undersökord (Figur 1 och 2) (Ehnfors et al., 1998).
Figur1. Överensstämmelse mellan omvårdnadsprocessens faser och VIPS-modellens
huvudsökord (Ehnfors et al., 1998).
4
Figur 2. VIPS-modellen som flödesschema (Ehnfors et al., 1998).
VIPS-modellens flödesschema skall följas under hela patientens vårdtid (Figur 2). Den börjar
med allmänna uppgifter såsom uppgiftslämnare, om annan än patienten, närstående och om
hur upplysning kan lämnas ut, om vad och till vem. Samt en sammanställning av
omvårdnadsanamnesen som kortfattat beskriver patientens hälsa och livssituation före den
aktuella vårdepisoden. Sedan görs omvårdnadsstatus som beskriver patientens aktuella
situation utifrån bland annat sökorden, kommunikation, nutrition, elimination och aktivitet.
Det gäller både vid ankomst och fortlöpande under vårdtiden. Dessa data bearbetas så
kortfattat och tydligt som möjligt och leder fram till en eller flera omvårdnadsdiagnoser.
Omvårdnadsdiagnosen är en precisering av vad omvårdnaden skall fokusera på. Att arbeta
fram en omvårdnadsdiagnos innebär att försöka identifiera och beskriva de behov eller
problem som patienten har. Framförallt patienters bristande egenvårdsförmåga och symtom
där omvårdnad kan ge hjälp och lindring. Utifrån omvårdnadsdiagnosen formuleras
omvårdnadsmål överenskomna med patient/närstående, vilket är ett mål och förväntat resultat
i mätbara termer till exempel avseende patientens funktionsförmåga. För att vårdarbetet ska
vara av hög kvalitet och få avsedd effekt är det nödvändigt att precisera vilka mål som kan
vara aktuella för den enskilda patienten. Där efter planeras omvårdnadsåtgärderna.
5
Omvårdnadsåtgärderna ska beskriva vad vårdpersonalen planerar att genomföra och också
vad som blivit genomfört. Resultatet av omvårdnadsåtgärderna utvärderas kontinuerligt och
kan medföra att omvårdnadsstatus måste justeras allt efter vårdtidens gång. När vårdtiden är
över skrivs en omvårdnadsepikris eller utskrivningsanteckning, vilket är en utvärdering av
den givna vården och en information om eventuellt fortsatt vård på annan instans (Figur 1 och
2) (Ehnfors et al., 1998).
1.3 Journalgransknings instrument
Vid granskning av omvårdnadsjournaler behövs ett mätinstrument användas. I en
litteraturstudie av Saranto & Kinnunen (2009) hittades inga internationella samverkande
studier som använde samma journalgranskningsinstrument. Journalgranskningsinstrumenten
utvecklades i huvudsak för lokala syften.
Björvell, Thorell-Ekstrand & Wredling (2000) utvecklade och testade Cat-ch-Ing1
instrumentet. Cat-ch-Ing har visat sig ha hög validitet och reliabilitet i sjuksköterskans
journalföring när VIPS-modellen utgör grunden för dokumentationen. Mätinstrumentet Cat-
ch-Ing poängsätter dokumentationen, utifrån uppsatta kriterier. Bedömning görs av både
kvantitet, att varje del i omvårdnadsprocessen finns med, samt kvalitet där en bedömning görs
av innehållet i dokumentationen. En bra dokumentation ger höga poäng medan brister i
dokumentationen ger låga poäng. Interbedömarreabiliteten testades genom att jämföra de
olika granskarnas totala Cat-ch-Ing poäng för samma journal. 20 patientjournaler från tre
olika sjukhus i Stockholm användes. Interbedömarreabilitetens koefficienter var 0,98, 0,98
och 0,92 för de olika grupperna med 20 journaler.
1 Enligt Catrin Björvell kommer namnet på mätinstrumentet Cat-ch-Ing från Catrin (Björvell) och Ingrid (Thorell Ekstrand) och det
engelska ordet to catch = att fånga, fel och brister i journalen.
6
1.4 Standardvårdplan
En standardvårdplan är ett journaldokument för en enskild patient. En standardvårdplan kan
upprättas för grupper av patienter med samma medicinska diagnos eller likartade problem.
Det ska finnas med en beskrivning av problem/diagnos, undersökning eller den behandling
den avser, mål för beskrivna åtgärder samt vilka åtgärder som ska genomföras och när.
Standardvårdplanen ska baseras på en evidensbaserad kunskapsöversikt/kvalitetsnorm som
ska innehålla en aktuell sammanställning av vetenskapliga fakta och beprövad erfarenhet för
aktuell diagnos, problemområde, undersökning eller behandling. Den ska medverka till att de
som vårdar patienten följer samma planering. En standardvårdplan utesluter inte en
individuell vårdplan när så behövs (Socialstyrelsen, 2006).
Några skäl som anges för att använda standardvårdplaner är att mer tid ges för patientvård
genom att mindre tid behöver användas för dokumentation, att kravet på dokumentation av
dagliga rutinåtgärder minskar, att risken för så kallad ”dubbeldokumentation” minskar samt
att förutsättningarna för en jämn nivå med hög kvalitet på vården ökar (Forsberg & Edlund,
2003).
Dahm & Wadensten (2008) undersökte sjuksköterskors åsikter om att använda
standardiserade vårdplaner i den elektroniska patientjournalen. Resultatet visade att de flesta
höll med om att standardvårdplaner minskar tiden för dokumentation samt överflödig
information i journalen. Majoriteten av sköterskorna ansåg att standardiserade vårdplaner
ökade deras förmåga att ge samma höga kvalitet av omvårdnad för alla patienter.
1.5 Elektronisk patientjournal
Ett kommunikations- och informationsverktyg för omvårdnadsdokumentation är den
elektroniska patientjournalen EPJ. EPJ ska kunna förse information med tidsangivelse, kunna
koda data och underlätta forskning. Journalen ökar informationstillgängligheten genom att
flera kan få tillgång till information dygnet runt och samtidigt. EPJ ökar det tvärprofessionella
arbetet (Kristoffersen, Nortuedt & Skaug, 2006).
7
Användandet av elektroniska patientjournaler ökar hela tiden (Otieno, Toyama, Asonuma,
Kanai-Pak & Naitoh, 2007). Cambio Healthcare Systems levererar idag det elektroniska
journalsystemet Cambio Cosmic till flera av Sveriges Landsting (Cambio Healthcare System).
Studier visar att dokumentationen blir mer korrekt och tydlig vid användandet av elektronisk
patientjournal i förhållande till pappersjournal (Beckerman, 2005; Smith, Smith, Krugman &
Oman, 2005).
1.6 Betydelsen av omvårdnadsdokumentation
Voutilainen, Isola, & Muurinen (2004) undersökte kvaliteten på omvårdnaden baserat på
dokumentationen i sjuksköterskejournaler på äldreboenden i Finland. Enligt Voutilainen
antyder resultaten i studien att det finns ett stort behov av att se över sjuksköterskors
dokumentation, speciellt utvärdering av omvårdnaden. Det är ett allvarligt hot för individuell
och säker omvårdnad av patienten, att viktiga aspekter av omvårdnaden fortfarande inte är
dokumenterade i journalen
Florin, Ehrenberg, & Ehnfors (2005) undersökte effekterna på kvaliteten av
omvårdnadsdiagnoser dokumenterade i patientjournalen efter en intervention där man
genomförde nya former för dokumentation, samt utbildning för sjuksköterskorna i
omvårdnadsprocessen. I experiment gruppen ökade dokumenterade omvårdnadsdiagnoser
från 34 % till 69 % efter interventionen. Nivån på diagnoserna ökade och blev mer specifika.
Ingen förbättring sågs i kontrollgruppen. Författarens fynd indikerar att svenska
sjuksköterskor behöver utbildningsstöd för att utveckla kvaliteten av sina
omvårdnadsdiagnoser.
Enligt lag SFS 2008:355 och SFS 1998:531 är sjuksköterskor skyldiga att dokumentera.
Studier visar att det finns brister i journalföringen, bland annat vad det gäller
omvårdnadsdiagnoser och utvärdering av given vård (Florin et al., 2005; Voutilainen et al.,
2004). En förutsättning för att kunna ge en bra och säker vård är att journalföringen fungerar
optimalt.
8
För att kunna följa utvecklingen och kunna förbättra dokumentationen på medicinavdelningen
är det viktigt att undersöka hur den ser ut genom att göra en journalgranskning. Genom att
analysera poängen av Cat-ch-Ing kan brister i dokumentationen tydligöras.
1.7 Syfte
Syftet med studien är att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad
patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige.
1.8 Frågeställningar
1. Vilka poäng ger Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?
2. Kan omvårdnadsprocessen följas i omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?
9
2. METOD
2.1 Design
Studien är kvantitativ, deskriptiv och retrospektiv.
2.2 Urval
Den här studien genomfördes på en medicinavdelning i mellan Sverige där dokumentationen
sker utifrån VIPS-modellen, med elektronisk patientjournal och där Cambio Cosmic används
som journalsystem. Avdelningen har infört en standardvårdplan för strokepatienter men
dokumenterar övriga omvårdnadsproblem i individuella vårdplaner.
Ett systematiskt urval gjordes genom att begära utdata rapport från Cosmic, över de första 100
patientjournaler som uppfyllde inklusions- respektive exklusionskriterierna från och med
2009-01-01 och framåt.
Inklusionskriterierna var att patienten vårdats minst 48 timmar på den medicinavdelning där
studien genomfördes. Detta för att hinna uppmärksamma patientens omvårdnadsproblem,
skriva vårdplaner, följa upp omvårdnadsåtgärderna och patientens status.
Exklusionskriterier var att vårdtiden för patienten inte var avlutad, eftersom det då inte gick
att använda hela granskningsinstrumentet.
Av dessa 100 journaler gjordes sedan ett slumpmässigt urval av 30 patientjournaler, med hjälp
av slumpningsfunktion i statistikprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social
Sciences). Journalerna granskades gemensamt av de två författarna med hjälp av
mätinstrumentet Cat-ch-Ing.
10
2.3 Datainsamlingsmetod
I studien granskades patientjournalerna utifrån syfte och frågeställningar med mätinstrumentet
Cat-ch-Ing. En modifierad version av Cat-ch-Ing instrumentet från 2008 användes vilket är
anpassat för datajournalgranskning (Bilaga 1).
Instrumentet Cat-ch-Ing består av designade frågor för att bedöma sjuksköterskans
dokumentation. Både kvantitativa och kvalitativa variabler bedöms från en skala 0-3, med en
maximal poäng på 66 (Björvell et al., 2000).
2.3.1 Hur kvantitet poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet
För att få fullpoäng (3 poäng = komplett) på kvantitet i anamnesen krävs enligt avdelningens
minimistandard att Kontaktorsak, Tidigare hälsoproblem, Pågående hälsoproblem, Socialt –
närstående, medgivande av information, boende, Normaltillstånd – fysisk aktivitet, personlig
ADL, Livsstil – alkohol, tobak och Id-kontroll, finns med som sökord. Övriga sökord används
när det är relevant. För att få fullpoäng i status krävs att följande sökord används utifrån
avdelningens standard som är Kommunikation, Nutrition, Elimination, Aktivitet, Sömn,
Smärta, Hud, Hjärta/Cirkulation och Lungor/Andning. Övriga sökord används när det är
relevant. Vid bedömning av omvårdnadsdiagnosen krävs att någon form av problem-, risk-,
eller resursformulering ska finnas för allt som föranlett en planerad åtgärd. Vid bedömning av
mål ska det finnas för varje angivet problem-, risk- eller resursformulering, antingen ett
separatmål per problem eller ett mer övergripande mål som täcker alla problem. Planerade
åtgärder ska finnas formulerade för varje angivet problem. I Genomförda åtgärder ska det
tydligt framgå att de planerade åtgärderna är genomförda. Resultatet ska finnas beskrivet
antingen som resultat eller som uppdaterat status, för varje problemområde som åtgärdats.
Om något av sökorden, saknas men minst 50 % av ovanstående finns med ger detta 2 poäng =
delvis. Mindre än 50 % av ovanstående, men dock finns en anteckning ger 1 poäng = enstaka.
Om anteckning saknas ger det 0 poäng = inte alls (Bilaga 2).
11
2.3.2 Hur kvaliteten poängsätts i Cat-ch-Ing instrumentet
För att få fullpoäng (3 poäng = mycket bra) på kvaliteten krävs att alla anteckningar är
tydliga, språkligt korrekta, koncisa utan överflödig text och, för bedömning, nödvändig
information är medtagen. Nästa steg, 2 poäng = bra, delas ut om över 50 % av
anteckningarna uppnår kriterierna för 3 poäng, dock inte alla. De innehåller eventuellt för
mycket text, eventuellt saknas information, språket är inkorrekt till exempel fragmentariska
meddelanden, ofullständiga meningar, egna förkortningar, möjlighet att misstolka finns. Sen
kommer 1 poäng = mindre bra, vilket ges om mindre än 50 % av anteckningarna är korrekta,
dock finns korrekta anteckningar. Den lägsta poängen 0 = torftigt, ges om anteckningarna
överlag är otydliga, språkligt inkorrekta och om väsentlig information saknas.
Vid poängsättning av omvårdnadsdiagnos erhålls 3 poäng endast då en analys av problemet
finns beskriven, med etiologi (”relaterat till”) och eventuellt konsekvenser för dagligt liv
(”leder till”) i korrekt sammanhang. Om försök till analys finns ges 2 poäng, om än ej optimal
analys. Om någon form av problem-, risk-, eller resursidentifiering utan analys finns
beskriven erhålls 1 poäng och om omvårdnadsdiagnos helt saknas ges 0 poäng.
Vid målformulering erhålls 3 poäng då målet är formulerat som ett tillstånd hos patienten (ej
som en åtgärd för sjuksköterskan), är realistiskt, mätbart och tidsangivet.
Resultat: Det är många gånger svårt att med säkerhet avgöra exakt vad resultatet är en effekt
av, omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder eller organismens egen läkningsförmåga. Därför
är det inte nödvändigt att resultaten är beskrivna i samband med åtgärderna, huvudsaken är att
det i journalen går att hitta effekten hos patienten, till exempel förändringar i dennes funktion.
Det kan till exempel vara beskrivet som ett uppdaterat omvårdnadsstatus (Bilaga 2).
2.3.3 Sätt att studera omvårdnadsprocessen enligt Cat-ch-Ing
Omvårdnadsprocessen kan följas i Cat-ch-Ing instrumentet genom att titta på om de
kvantitativa poängen för de olika delarna som representerar omvårdnadsprocessen finns med.
Omvårdnadsprocessens första del Bedömning återfinns i dokumentationens anamnes och
status vid ankomst. Den andra delen Diagnos - Mål återfinns i vårdplanens
12
omvårdnadsdiagnos samt i omvårdnadsmålet. Tredje och fjärde delen Planering och
Genomförande återfinns i vårdplanens åtgärder planerade och genomförda. Den sista delen
Utvärdering återfinns i omvårdnadsepikrisen samt i frågan om resultat.
2.4 Tillvägagångssätt
Kontakt togs med avdelningschef samt verksamhetschef på den aktuella medicinavdelningen.
En skriftlig ansökan lämnades tillsammans med projektplanen för detta arbete och studien
godkändes av verksamhetschefen.
2.5 Forskningsetiskt övervägande
Ingen forskningsetiskt ansökan har gjorts, enligt Lag (2003:460) om etikprövning av
forskning som avser människor. Lagen omfattar inte forskning som utförs inom ramen för
högskoleutbildning på grundnivå eller avancerad nivå.
Enligt patientdatalagen (2008:355) får personuppgifter behandlas inom hälso- och sjukvården,
om det behövs för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i
verksamheten, vilket är meningen med denna journalgranskning.
Journalgranskningen innebär att personuppgifter och andra känsliga uppgifter hanteras.
Materialet behandlades konfidentiellt. Patienterna i studien har inte varit anonyma eftersom
journalerna inte varit avidentifierade för författarna. Däremot var anonymiteten säkerställd i
presentationen av data.
2.6 Analys av data
Journalgranskningen genomfördes gemensamt av författarna och bearbetades med hjälp av
nyckeln till Cat-ch-Ing instrumentet (Bilaga 2). Om åsikterna gick isär gällande
poängsättningen, gavs den lägre poängen. Data analyserades med hjälp av
13
statistikprogrammet SPSS och poängen presenterades som medelvärde, standardavvikelse,
median och kvartiler (25 och 75 percentilen). För den totala poängen presenterades även
minimivärde samt maxvärde. De kvantitativa och kvalitativa poängen för de olika frågorna i
instrumentet presenterades även som antal journaler som fått respektive poäng samt dess
procentsats. Poängsättningen av dokumentationens kvantitet och kvalitet sker på ordinalskala
i Cat-ch-Ing instrumentet vilket bör presenteras med deskriptiv statistik. Vid presentationen
av resultatet valde vi dock att ta med medelvärde och standardavvikelse för att förtydliga
resultatet.
2.7 Projektets betydelse
Enligt lag SFS 1998:531 och SFS 2008:355 är sjuksköterskor skyldiga att dokumentera.
Studier visar att det finns brister i journalföringen, bland annat vad det gäller
omvårdnadsdiagnoser och utvärdering av given vård (Florin et al., 2005; Voutilainen et al.,
2004). En förutsättning för att kunna ge en bra och säker vård är att journalföringen fungerar
optimalt.
För att kunna följa utvecklingen är det viktigt att undersöka hur dokumentationen ser ut på
avdelningen. Mätinstrumentet Cat-ch-Ing, poängsätter dokumentationen, utifrån uppsatta
kriterier. Genom att analysera poängen kan det tydligöras var i dokumentationen bristerna
finns och på vad utbildningsinsatserna bör fokusera.
14
3. RESULTAT
3.1 Bakgrundsdata
Patienterna, vars journaler granskades, blev inskrivna på medicinavdelningen från 2009-01-01
till 2009-02-14. Vårdtiden varierade mellan 4 och 21 vårddygn. Medelvårtiden var 9 dygn.
Av de 30 journalerna som granskades tillhörde 11 journaler kvinnliga patienter mellan 65-105
år, med en medelålder på 81,9 år. De övriga 19 journalerna tillhörde manliga patienter mellan
37-87 år, med en medelålder på 71,7 år. Medelåldern på samtliga patienter var 75,4 år.
De diagnoser som patienterna behandlades för under vårdtiden var stroke, pneumoni,
hjärtsvikt, central bröstsmärta, förmaksflimmer, erysipelas, ortostatism, hypertoni, anemi,
diarré och kräkning, UVI, yrsel, AV-block II, lungtumör med metastaser, bukinfektion och
njursvikt. En del av patienterna behandlades för flera av dessa problem/diagnoser.
Av de 30 journalerna som granskades hade 7 journaler en standardvårdplan för stroke samt
eventuellt individuella vårdplaner om behov av detta fanns. I de övriga 23 journaler fanns
endast individuella vårdplaner.
Totalpoängen utifrån granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing, för de 30 journalerna, var mellan
33-61 poäng. Ingen av journalerna har uppnått de maximala 66 poängen. Medelvärdet för
totalpoängen var 51,27. Poängen för kvantitet (max 39), gav ett medelvärde på 31,53.
Poängen för kvalitet (max 27), gav 19,70 (Tabell 1).
Tabell 1. Resultat av totalpoängen för de 30 journalerna samt den totala poängen för kvantitet
och kvalitet. Poängen presenteras som medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), median,
kvartiler (25, 75 percentilen) och mini- och maxpoäng.
M Sd Median Kvartiler Min/Max
25 75
Totalpoäng (max 66) 51,27 6,878 53,00 46,00 56,00 33-61
Poäng på kvantitet (max 39) 31,53 3,875 32,50 29,50 34,25 22-38
Poäng på kvalitet (max 27) 19,70 3,485 21,00 16,00 22,00 11-25
15
3.2. Poäng enligt Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet
3.2.1 Poängsättning av kvantitet
Tabell 2. Poängen på varje fråga i Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvantitet. I tabellen
presenteras poängen med medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), median (Md), kvartiler
(25, 75 percentilen) hur många journaler (n) som har fått respektive poäng och vilken
procentsats (%) det blir av de sammanlagt 30 journalerna.
Frågeställning: M (Sd) Md Kvartiler 0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
25 75 n (%) n (%) n (%) n (%)
1. Finns omvårdnads-
anamnes?
2,30 ( ,535) 2,00 2,00 3,00 - 1 (3,3) 19 (63,3) 10 (33,3)
2. Finns omvårdnadsstatus?
– Vid ankomst 2,10 ( ,548) 2,00 2,00 2,00 - 3 (10,0) 21 (70,0) 6 (20,0)
– Uppdaterat under
vårdtiden
1,80 ( ,847) 2,00 1,00 2,00 2 (6,7) 8 (26,7) 14 (46,7) 6 (20,0)
– Uppdaterat vid
utskrivning
2,10 ( ,923) 2,00 1,75 3,00 2 (6,7) 5 (16,7) 11 (36,7) 12 (40,0)
3. Finns vårdplan?
– Omvårdnadsdiagnos 2,10 ( ,759) 2,00 1,75 3,00 - 7 (23,3) 13 (43,3) 10 (33,3)
– Mål 2,27 ( ,691) 2,00 2,00 3,00 - 4 (13,3) 14 (46,7) 12 (40,0)
– Åtgärder: - planerade 2,57 ( ,728) 3,00 2,00 3,00 - 4 (13,3) 5 (16,7) 21 (70,0)
– genomförda 2,17 ( ,699) 2,00 2,00 3,00 1 (3,3) 2 (6,7) 18 (60,0) 9 (30,0)
4. Är bakgrundsdata till
diagnosen först beskrivet i
anamnes, status eller
läkaranteckning?
2,87 ( ,434) 3,00 3,00 3,00 - 1 (3,3) 2 (6,7) 27 (90,0)
5. Finns resultat beskrivet? 2,33 ( ,758) 2,00 2,00 3,00 1 (3,3) 2 (6,7) 13 (43,3) 14 (46,7)
6. Används VIPS-sökord? 3,00 ( ,183) 3,00 3,00 3,00 - - - 30(100)
7. Finns
omvårdnadsepikris/slut-
anteckning
3,00 ( ,000) 3,00 3,00 - - - 30 (100)
8. Är anteckningarna
signerade?
2,93 ( ,254) 3,00 3,00 3,00 - - 2(6,7) 28(93,3)
16
1. Finns omvårdnadsanamnes?
Omvårdnadsanamnesen som kortfattat beskriver patientens hälsa och livssituation före den
aktuella vårdepisoden, gav höga poäng. Endast 1 journal fick 1 poäng. Sökord som oftast
saknades och gav poängavdrag var id-kontroll, tobak och personlig ADL.
2. Finns omvårdnadsstatus?
Omvårdnadsstatus beskriver patientens aktuella situation utifrån olika sökord.
– Vid ankomst: Poängen var överlag höga, 90 % av journalerna fick 2 och 3 poäng.
Poängavdragen berodde vanligen på att något enstaka sökord saknades. Vanligast var att
smärta, sömn eller hud saknades.
– Uppdaterat under vårdtiden: Poängen gav det lägsta kvantitativa medelvärdet på 1,80. Det
var 2 journaler som fick 0 poäng. De hade inga uppdateringar alls trots att status indikerade
att det fanns omvårdnadsproblem. Alla statusanteckningar som indikerat någon form av
problem skall vara uppdaterade och det ska tydligt kunna följas ”hur det går”. Mindre än 50
% av problemen var uppdaterade i 8 journaler som fick 1 poäng.
– Uppdaterat vid utskrivning: Poängen gällande kvantiteten blev högre vid utskrivningen än
vid uppdatering av status på grund av att även statusuppdateringar i epikrisen fick räknas in,
medelvärde 2,10. I 2 journaler fanns inga uppdateringar och i 5 journaler var mindre än 50 %
av omvårdnadsproblemen uppdaterade vid utskrivning.
3. Finns vårdplan?
– Omvårdnadsdiagnos: I omvårdnadsdiagnosen har sjuksköterskan identifierat och beskrivit
de problem eller behov som patienten har. Ingen journal saknade helt omvårdnadsdiagnos. De
flesta journalerna, 23 stycken, hade omvårdnadsdiagnos för mer än 50 % för allt som föranlett
en planerad åtgärd.
– Mål: Omvårdnadsmålet är ett mål och ett förväntat resultat av de omvårdnadsåtgärder som
utförts. Medelvärdet var relativt högt 2,27, då det oftast fanns något slags mål dokumenterat
till omvårdnadsdiagnosen.
– Åtgärder: - planerade: I omvårdnadsåtgärderna har sjuksköterskan planerat hur patientens
problem eller behov ska åtgärdas för att omvårdnadsmålet skall uppnås. Medelvärdet för
17
planerade åtgärder i vårdplanen var hög 2,57. Det fanns oftast planerade åtgärder till
omvårdnadsdiagnosen, då 86,7 % av journalerna fick 2 eller 3 poäng.
– Åtgärder: - genomförda: visar i dokumentationen om de planerade omvårdnadsåtgärderna
har utförts. I 18 journaler var mer än 50 % av de planerade åtgärderna dokumenterade som
genomförda. I 9 journaler var samtliga åtgärder dokumenterade som genomförda. Enligt
dokumentationen fanns det inte några genomförda åtgärder alls i 1 journal.
4. Är bakgrundsdata till diagnosen först beskrivet i anamnes/status/läkaranteckning?
För att sjuksköterskan ska skriva en vårdplan ska det finns ett problem eller ett behov hos
patienten som först finns beskrivet i journalens anamnes, status eller i läkaranteckningen.
Medelvärdet var 2,87. Endast i 3 journaler saknades detta delvis.
5. Finns resultat beskrivet?
Det är många gånger svårt att med säkerhet avgöra exakt vad resultatet är en effekt av,
omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder eller organismens ”läkningsförmåga”. Därför är det
inte nödvändigt att resultaten är beskrivna i samband med åtgärderna, huvudsaken är att det i
journalen går att hitta effekten hos patienten, till exempel förändringar i dennes funktion i
uppdaterat status. Resultatet fanns fullständigt beskrivet någonstans i omvårdnadsjournalen (3
poäng) i 14 av journalerna. I 1 journal fanns inget resultat alls beskrivet.
6. Används VIPS-sökorden?
VIPS är en modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen med hjälp av sökord.
Dessa sökord användes i samtliga journaler.
7. Finns en epikris/slutanteckning?
Omvårdnadsepikrisen är en sammanfattning och en utvärdering av given vård samt en
information om eventuell fortsatt vård på annan instans. I samtliga journaler fanns en epikris.
8. Är anteckningarna signerade?
Varje anteckning som görs i en patientjournal skall vara signerad av den som skrivit
anteckningen. I 2 journaler fanns enstaka anteckningar som inte var signerade.
18
3.2.2 Poängsättning av kvalitet
Tabell 3. Poängen på varje fråga i Cat-ch-Ing instrumentet avseende kvalitet. I tabellen
presenteras medelvärde (M), standardavvikelse (Sd), median (Md), kvartiler (25, 75
percentilen), hur många journaler (n) som har fått respektive poäng och vilken procentsats
(%) det blir av sammanlagt 30 journaler.
Frågeställning: M (Sd) Md Kvartiler 0 poäng 1 poäng 2 poäng 3 poäng
25 75 n (%) n (%) n (%) n (%)
1. Finns omvårdnads-
anamnes?
2,43 ( ,568) 2,00 2,00 3,00 - 1 (3,3) 15 (50,0) 14 (46,7)
2. Finns omvårdnadsstatus?
– Vid ankomst 2,63 ( ,556) 3,00 2,00 3,00 - 1 (3,3) 9 (30,0) 20 (66,7)
– Uppdaterat under
vårdtiden
2,03 ( ,765) 2,00 2,00 2,25 2 (6,7) 2 (6,7) 19 (63,3) 7 (23,3)
– Uppdaterat vid utskrivning 2,13 ( ,766) 2,00 2,00 3,00 2 (6,7) 1 (3,33) 18 (60,0) 9 (30,0)
3. Finns vårdplan?
– Omvårdnadsdiagnos 1,90 ( ,712) 2,00 1,00 2,00 - 9 (30,0) 15 (50,0) 6 (20,0)
– Mål 1,73 ( ,691) 2,00 1,00 2,00 2 (6,7) 6 (20,0) 20 (66,7) 2 (6,7)
– Åtgärder: - planerade 2,27 ( ,691) 2,00 2,00 3,00 - 4 (13,3) 14 (46,7) 12 (40,0)
– genomförda - - - - - - - -
4. Är bakgrundsdata till
diagnosen först beskrivet i
anamnes, status eller
läkaranteckning?
- - - - - - - -
5. Finns resultat beskrivet? 2,03 ( ,615) 2,00 2,00 3,00 1 (3,3) 2 (6,7) 22 (73,3) 5 (16,7)
6. Används VIPS-sökord? 2,67 ( ,661) 3,00 2,75 3,00 - 3 (10,0) 4(13,3) 23(76,7)
7. Finns omvårdnads-
epikris / slutanteckning?
- - - - - - -
8. Är anteckningarna
signerade?
- - - - - - - -
19
1. Finns omvårdnadsanamnes?
Omvårdnadsanamnesen beskriver kortfattat patientens hälsa och livssituation före den
aktuella vårdepisoden. Endast 1 journal fick 1 poäng gällande kvaliteten, övriga journaler
96,7 % fick 2 eller 3 poäng.
2. Finns omvårdnads status?
Omvårdnadsstatus beskriver patientens aktuella situation utifrån olika sökord
– Vid ankomst: Medelvärdena på 2,63 var ett av studiens högsta avseende kvalitet, 20
journaler, 66,7 % fick 3 poäng. Endast 1 journal fick 1 poäng beroende på syftningsfel och att
möjlighet till misstolkningar fanns samt att väsentlig information saknades.
– Uppdaterat under vårdtiden: Kvaliteten på de uppdateringarna som fanns var bra 86,6 % av
journalerna fick 2 och 3 poäng, men medelvärdet drogs ner av att kvalitetspoängen blev 0 om
inte fanns någon uppdatering att bedöma.
– Uppdaterat vid utskrivning: Kvaliteten hade högre poäng än kvantiteten eftersom de
uppdateringar som fanns dokumenterades väl, 90 % av journalerna fick 2 eller 3 poäng.
3. Finns vårdplan?
– Omvårdnadsdiagnos: I omvårdnadsdiagnosen har sjuksköterskan identifierat och beskrivit
de problem eller behov som patienten har. Poängavdragen på kvaliteten sänktes på grund av
att försök till etiologin (relaterat till) ofta saknades, 9 journaler, 30 % fick 1 poäng. Diagnosen
var ofta endast en problembeskrivning.
– Mål: Omvårdnadsmålet är ett mål och ett förväntat resultat av de omvårdnadsåtgärder som
utförts. Poängen gällande kvaliteten var det som gav det sämsta medelvärdet 1,73, i hela
granskningen. Poängavdragen orsakades av att målen inte var tidsangivna, mätbara och ibland
bestod av en åtgärd (till exempel ”Behandla infektionen”).
– Åtgärder: – planerade: I omvårdnadsåtgärderna har sjuksköterskan planerat hur patientens
problem eller behov ska åtgärdas för att omvårdnadsmålet skall uppnås. Sammanlagt 26
journaler fick 2 eller 3 poäng. Det som var den vanligaste orsaken till poängavdrag var att den
planerade åtgärden dokumenterades på fel sätt, oftast som en redan utförd åtgärd.
– Åtgärder: – genomförda: Cat-ch-Ing instrumentet har ingen bedömning avseende kvalitet.
20
4. Är bakgrundsdata till diagnosen först beskrivet i anamnes/status/läkaranteckning?
Cat-ch-Ing instrumentet har ingen bedömning avseende kvalitet.
5. Finns resultat beskrivet?
Det är många gånger svårt att med säkerhet avgöra exakt vad resultatet är en effekt av,
omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder eller organismens ”läkningsförmåga”. Därför är det
inte nödvändigt att resultaten är beskrivna i samband med åtgärderna, huvudsaken är att det i
journalen går att hitta effekten hos patienten, till exempel förändringar i dennes funktion i
uppdaterat status. I 27 av journalerna var mer än 50 % av anteckningarna tydliga, språkligt
korrekta, koncisa utan överflödig text och nödvändig information var medtagen.
6. Används VIPS-sökorden?
VIPS är en modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen med hjälp av sökord. I
23 journaler fick 76,7 % 3 poäng. Sammanlagt 7 journaler, 23,3 % fick 1 eller 2 poäng.
Poängavdragen orsakades av att sökorden användes felaktigt. Dokumentationen gjordes på fel
sökord och möjlighet till misstolkning fanns.
7. Finns en epikris/slutanteckning?
Cat-ch-Ing instrumentet har ingen bedömning avseende kvalitet.
8. Är anteckningarna signerade?
Cat-ch-Ing instrumentet har ingen bedömning avseende kvalitet.
21
3.3. Dokumentation av omvårdnadsprocessen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet
I Tabell 2, som visar poäng för kvantitet, kan man se att alla delar i omvårdnadsprocessen fått
poäng. Alla delar fick ett medelvärde högre än 2. Vid 3 poäng är dokumentationen komplett,
och för att få 2 poäng måste minst 50 % av anteckningarna vara kompletta.
Omvårdnadsprocessens första del Bedömning återfinns i dokumentationens anamnes
(medelvärde 2,30) och status vid ankomst (medelvärde 2,10). Den andra delen Diagnos - Mål
återfinns i vårdplanens omvårdnadsdiagnos (medelvärde 2,10) samt omvårdnadsmålet (2,27).
Tredje och fjärde delen Planering och Genomförande återfinns i vårdplanens åtgärder
planerade (medelvärde 2.57) och genomförda (medelvärde 2,17). Den sista delen
Utvärdering återfinns i omvårdnadsepikrisen (medelvärde 3,00) samt i frågan om resultat
(medelvärde 2,33) (Tabell 2).
22
4. DISKUSSION
Syftet med studien var att undersöka hur omvårdnaden dokumenteras i datoriserad
patientjournal på en medicinavdelning i mellan Sverige, genom en journalgranskning med
granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing. Frågeställningarna var ”Vilka poäng ger Cat-ch-Ing
instrumentet avseende kvantitet samt kvalitet?” och ”Kan omvårdnadsprocessen följas i
omvårdnadsjournalen utifrån Cat-ch-Ing instrumentet?”.
Totalpoängen för hela Cat-ch-Ing instrumentet var max 66 poäng. Medelvärdet för
dokumentationen på medicinavdelningen var 51,27. Poängen för kvantiteten max 39 gav ett
medelvärde på 31,53 samt kvaliteten max 27 gav 19,70.
Instrumentet ger högst 3 poäng per frågeställning. Högst poäng gällande kvantiteten fick
omvårdnadsepikris/slutanteckning (M = 3,00) och användandet av VIPS-sökord (M = 3.00).
Det innebär att det alltid fanns en sammanfattning och utvärdering av given vård samt att
omvårdnaden alltid dokumenterades med hjälp av VIPS-sökorden. Lägst poäng gällande
kvantitet fick omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden (M = 1,80). Det innebär att det
utifrån dokumentationen kan vara svårt som vårdpersonal att få en bild av patientens aktuella
situation under vårdtiden.
Högst poäng gällande kvaliteten i dokumentationen fick användandet av VIPS-sökord (M =
2,67), kvaliteten på omvårdnadsstatus vid ankomst (M = 2,63) och omvårdnadsanamnes (M =
2,43). Resultatet visar att VIPS sökorden används på rätt sätt och att kvaliteten i
omvårdnadsanamnesen samt i omvårdnadsstatusen vid ankomst till avdelningen var mycket
bra/bra. De anteckningarna var till största del tydliga, språkligt korrekta, koncisa utan
överflödig text och att nödvändig information var medtagen.
Den lägsta poängen fick Vårdplanens mål (M = 1,73) och vårdplanens omvårdnadsdiagnos
(M = 1,90). Det tyder på att det är svårt att dokumentera realistiska, mätbara och tidsbestämda
mål samt en fullständig omvårdnadsdiagnos med analys av problemet med etiologi och
eventuellt konsekvenser för dagligt liv.
Resultatet visar att dokumentationen på medicinavdelningen följer omvårdnadsprocessens alla
delar, det vill säga bedömning, diagnos/mål, planering, genomförande samt utvärdering. Varje
23
del i omvårdnadsprocessen finns med i de flesta journaler, då alla delar gällande kvantitet i
Cat-ch-Ing instrumentet fick ett medelvärde högre än 2.
4.1 Resultatdiskussion
En orsak till att dokumentationen på avdelningen fick höga totalpoäng i journalgranskningen,
kan vara att datajournaler infördes under 2004. I samband med införandet fick all personal en
omfattande utbildning i användandet av datajournalen. Studier visar att dokumentationen blir
mer strukturerad, korrekt och tydlig vid användandet av datajournaler (Beckerman, 2005;
Smith et al., 2005).
Under 2008 pågick arbete med att utveckla en standardvårdplan samt en kvalitetsnorm för
patienter med Stroke eller misstänkt Stroke. I samband med införandet i oktober 2008
utbildades all personal i hur man dokumenterar allmänt i datajournalen samt specifikt i den
nya standardvårdplanen. Det betyder att all personal relativt nyligen, innan
journalgranskningen genomfördes, fått utbildning i dokumentation. Även användandet av
standardvårdplanen kan vara en orsak till höga totalpoäng, eftersom det i standardvårdplanen
redan finns färdig formulerade omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål och
omvårdnadsåtgärder.
Den aktuella medicinavdelningen hade en dokumentationsansvarig sjuksköterska och
omvårdnadsdokumentationen diskuterades regelbundet som en stående punkt på
sjuksköterskemöten, ca en gång i månaden. Detta kan också ha bidragit till att poängen blev
höga.
Omvårdnadsanamnesen samt omvårdnadsstatus var överlag väldigt informativa och gav
nödvändig information om patienten. För att få fullpoäng på kvantitet krävdes enligt Cat-ch-
Ing instrumentet att alla sökord enligt uppsatta kriterier skulle finnas med. Vanligt var att
något sökord saknades som just för den patienten troligen inte var relevant men ändå gav
poäng avdrag enligt Cat-ch-Ing instrumentet. Till exempel om en patient hade ett mycket bra
skrivet omvårdnadsstatus men endast sökordet sömn saknades, blev bedömningen endast två
poäng. Även om inte något problem med sömnen egentligen fanns.
24
Kvalitetspoängen för omvårdnadsdiagnoserna blev låga på grunda av att de individuella
omvårdnadsdiagnoserna ofta formulerades med en enkel problemformulering (till exempel
”Andningssvårigheter”) utan någon analys till problemet och vad orsaken till problemet
kunde vara. Det är lättare att formulera rätt omvårdnadsåtgärder om sjuksköterskan vet eller
har en misstanke om orsaken till problemen. Till exempel ”Andningssvårigheter relaterat till
hjärtsvikt” leder till vissa omvårdnadsåtgärder, medan ”Andningssvårigheter relaterat till
lunginflammation” leder till andra omvårdnadsåtgärder. Resultatet tyder på brister i
sjuksköterskans kunskaper angående detta, vilket även andra studier visar. Enligt Florin et al.
(2005) finns brister i sjuksköterskornas kunskaper i att formulera omvårdnadsdiagnoser, efter
utbildning ökade nivåer på omvårdnadsdiagnoserna och de blev mer specifika.
Den lägsta poängen i denna studie fick vårdplanens mål i bedömningen av kvalitativa poäng.
Målen ska vara formulerade som ett tillstånd hos patienten, vara realistiskt, mätbart och
tidsangivet. Till exempel ” Patienten ska sköta magen inom tre dygn.” En av orsakerna till de
låga poängen kan vara att i datasystemet Cosmic blir det ibland problem om
tidsbegränsningar skrivs i målen. När tiden ”gått ut” det vill säga efter tre dygn, och
utvärdering av målet ska göras avslutas vårdplanen. Det måste då formuleras en ny
omvårdnadsdiagnos om problemet fortfarande kvarstår och patienten fortsatt behöver
omvårdnadsåtgärderna till exempel laxantia, dricka rikligt med vätska och mobiliseras. Detta
skulle leda till långa journaler vid kvarstående problem och är kanske en av anledningarna till
att sjuksköterskorna inte tidsbegränsar målen. De flesta målen i journalgranskningen saknade
tidsbegränsningar, vilket gav poängavdrag. Problemet skulle kunna lösas genom ändringar i
datasystemet där ett nytt mål skulle kunna formuleras i samma vårdplan efter att det första
målet utvärderats. Ibland formulerades målen mer som en åtgärd för vårdpersonalen än som
ett tillstånd hos patienten, till exempel ”Behandla infektionen”. Istället kanske målet kunde
ha formulerats: ”Feberfri och minskade tecken på infektion innan hemgång.”, då är målet ett
tillstånd hos patienten, realistiskt, mätbart och tidsbestämt. Sällan sågs några utvärderingar av
vårdplanens mål eller vårdplanens åtgärder vilket inte synliggörs i Cat-ch-Ing instrumentet.
Resultaten av åtgärderna gick dock ofta att finna i status eller epikris, varför poängen ändå
blev hög i bedömningen på frågan ” Finns resultat beskrivet”.
Frågan angående användandet av VIPS-sökorden fick automatiskt höga kvantitativa poäng
eftersom den som dokumenterar måste välja ett VIPS-sökord för att kunna dokumentera i
datajournalen Cambio Cosmic. De kvalitativa poängen blev något lägre då det ibland
dokumenterades under fel sökord.
25
Endast i två av journalerna fanns ett fåtal osignerade anteckningar. Enligt
Patientdatajournallagen (SFS, 2008:355) ska en journalanteckning, om det inte finns något
synnerligt hinder, signeras av den som ansvarar för uppgiften. Det höga resultatet i studien
beror troligen på att det i datasystemet Cambio Cosmic finns en funktion som gör det möjligt
att kontrollera om den som dokumenterar har några osignerade anteckningar. För att följa
lagstiftningen bör all vårdpersonal regelbundet kontrollera och signera sina anteckningar,
vilket bör vara en rutin på avdelningen.
I Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (2005), ska sjuksköterskan
självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning,
omvårdnadsdiagnostik, planering, omvårdnadsordination, genomförande och utvärdering av
patientens omvårdnad. Resultatet visar att sjuksköterskorna följer detta eftersom det tydligt
går att följa omvårdnadsprocessen i dokumentationen på avdelningen. Alla delar i
omvårdnadsprocessen fick poäng.
4.2 Metoddiskussion
Ett systematiskt urval gjordes genom att begära utdata rapport från Cambio Cosmic, över de
första 100 journalerna från 2009-01-01 och framåt för att journalerna skulle vara aktuella och
vårdtiden avslutad innan granskningen började. Av dessa 100 journaler gjordes sedan ett
slumpmässigt urval av 30 patientjournaler. Vi valde 30 journaler för att få ett tillräckligt stort
urval att göra beräkningar på, men ändå inte allt för stort material att journalgranska. Urvalet
borde vara representativt för dokumentationen på avdelningen då de flesta patienter är äldre
med relativt långa vårdtider. Avdelningen har en särskild inriktning mot Stroke och för de
patienterna användes en standardvårdplan. Av de 30 granskade journalerna innehöll 7 stycken
en standardvårdplan.
På medicinavdelningen där journalgranskningen genomfördes används VIPS-modellen.
Granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing valdes ut på grund av att det har visat sig ha hög validitet
och reliabilitet för bedömning av sjuksköterskans journalföring när VIPS-modellen utgör
grunden för dokumentationen (Björvell et al., 2000). Granskningsinstrumentet besvarar
studiens frågeställning genom att instrumentet mäter såväl kvantitet som kvalitet på skriven
text och omvårdnadsprocessen som helhet (Björvell, 2001). Ett separat bedömnings
26
instrument finns utformat för att bedöma kvantitet och kvalitet på enbart
omvårdnadsepikrisen. Instrumentet heter Cat-ch-Ing EPI© (Larsson, Björvell, Billing &
Wredling, 2004). Journalerna granskades även med detta instrument. Resultaten och
beskrivningen av instrumentet togs inte upp i denna studie på grund av att arbetet då hade
blivit för omfattande. Den delen av dokumentationen är dock mycket viktig att studera i
framtida studier, eftersom det är en sammanfattning och en utvärdering av given vård samt en
information till nästa vårdgivare.
Enligt nyckeln till granskningsmallen Cat-ch-Ing, innebär det att granska
omvårdnadsjournaler alltid ett mått av subjektivitet. Det är därför inte meningsfullt att
jämföra detaljpoäng mellan till exempel olika sjukhus, kliniker eller avdelningar om det är
olika personer som har gjort granskningen (Björvell et al., 2000).
Vi upplevde att nyckeln till Cat-ch-Ing instrumentet var svårtolkad och ibland svår att
poängsätta utifrån, framför allt i vårdplansdelen. En omvårdnadsdiagnos kunde ge 3 poäng, en
annan 1 poäng och en tredje 0 poäng, var för sig utifrån kriterierna. En totalpoäng kunde dock
bara sättas. Granskningen genomfördes gemensamt av författarna. Om åsikterna gick isär
gällande poängsättningen, gavs den lägre poängen. Leth, Hostrop & Thulstrup, (2005)
undersökte interbedömar variationen i Cat-ch-Ing instrumentet. Hon fann att skillnaderna
mellan granskarna nästan var noll när det gäller totalpoängen, men att det fanns betydande
skillnader i hur de som granskade journalerna poängsatte varje fråga. Skillnaderna i hur
poängen överensstämde var mellan 25 och 100 %.
Rischel & Slot (2008) undersökte sambanden mellan totalpoängen och kvantitativa och
kvalitativa poäng när man använder Cat-ch-Ing instrumentet och hur användbart instrumentet
är. Resultatet visar att endast höga poäng inte kan avgöra om dokumentationen är ett uttryck
för patientens behov av omvårdnad eller en rutin omkring förtryckta omvårdnadsplaner då
dessa ger mycket poäng, medan anamnes och status ger mindre poäng. Hon fann även att
resultatet av Cat-ch-Ing instrumentet inte bör jämföras eftersom innehållet i totalpoängen
primärt uttrycker kvantitet och kvalitet i vårdplanen och inte för dokumentationen generellt.
Det kan ses som ett systematiskt fel i instrumentet.
Båda dessa studier (Leth et al., 2005; Rischel et al., 2008) antyder metodiska problem vid
poängsättningen och poängsummeringen. Önskemål finns hos dessa författare om att
vidareutveckla instrumentet för att öka reabiliteten och validiteten i instrumentet.
27
4.3 Kliniska implikationer och förslag till vidare studier
Resultatet visar att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var bra, eftersom den
har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Användandet av datajournal,
standardvårdplaner och upprepade utbildningar av personalen är förmodligen bidragande
orsaker eftersom studier visar på detta (Beckerman, 2005; Smith et al., 2005; Edlund et al.,
2003; Florin et al., 2005).
De brister som fanns i dokumentationen, förekom framförallt i vårdplanernas
omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål. Florin et al. (2005) visade också på brister i
sjuksköterskornas dokumentation av omvårdnadsdiagnoser, efter en intervention med
utbildningsinsatser ökade kvaliteten på omvårdnadsdiagnoserna och blev mer specifika.
Denna studies resultat visar att även sjuksköterskorna på medicinavdelningen behöver
utbildning i bland annat omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål för att dokumentationen
på avdelningen ska förbättras. Utvecklandet av fler standardvårdplaner kan även det öka
kvaliteten i vårdplanerna på avdelningen, eftersom problem/diagnos, mål samt åtgärder redan
finns beskrivet. Kvalitetsnormen som ligger bakom en SVP är ett stort och omfattande arbete
att utveckla. Bakom varje omvårdnads åtgärd ska det finnas vetenskapliga fakta och beprövad
erfarenhet. Tillsammans med avdelningschef och verksamhetschef har ett beslut tagits om hur
personalen ska arbetar med den aktuella patientgruppen utifrån standardvårdplanen.
För att bibehålla en hög nivå på dokumentation och förbättra den är det viktigt med en god
introduktion för de nyanställda i avdelningens dokumentation. Det underlättar om det finns
nedskrivna tydliga regler på hur personalen ska dokumentera på just den här avdelningen.
Dokumentationen skiljer sig utifrån vilken typ av avdelning, vilka diagnoser som finns samt
om dokumentationen sker i standardiserade vårdplaner eller skrivs i individuella vårdplaner.
Upprepade utbildningar behövs inte enbart för nyanställd personal utan även kontinuerligt för
all personal.
För att underlätta journalgranskningar, utbildning och utvecklandet av dokumentationen, är
det bra om flera personer har dokumentation som sitt ansvarsområde.
Dokumentationsansvariga bör regelbundet journalgranska och utifrån resultaten anpassa
dokumentationsrutiner och utbildningar för övrig personal. Personalen behöver stöd för att
kunna utveckla kvaliteten på sin omvårdnadsdokumentation.
28
Förslag till vidare studier:
En ny journalgranskning med Cat-ch-Ing instrumentet efter att personalen fått mer
utbildning i att skriva vårdplaner, uppdatera status samt i att utvärdera mål och
åtgärder, för att se om interventionen har någon effekt på antalet poäng.
En granskning av omvårdnadsepikriserna med granskningsinstrumentet Cat-ch-Ing
EPI för att utveckla och förbättra dokumentationen i omvårdnadsepikrisen.
En studie för att se om införandet av standardvårdplanen för strokepatienter, har
förbättrat dokumentationen.
4.4 Slutsats
Resultatet i den här studien tyder på att dokumentationen på medicinavdelningen generellt var
bra, eftersom den har fått höga poäng i Cat-ch-Ing instrumentet. Omvårdnadsprocessens alla
delar fanns med i dokumentationen. De brister som fanns förekom framförallt i vårdplanernas
omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål samt i att uppdatera status. Kontinuerlig utbildning för
all personal och uppföljning i form av journalgranskning behövs för att öka kvaliteten i
omvårdnadsjournalen.
29
REFERENSLISTA
Beckerman, C. (2005). Historien om en datajournal 2005:6. Stockholm School of Economics.
Hämtad 2009-03-04. http://swoba.hhs.se/hastba/papers/hastba2005_006.pdf
Björvell, C. (2001). Sjuksköterskans journalföring – en praktisk handbok. Malmö:
Studentlitteratur.
Björvell, C., Thorell-Ekstrand, I., & Wredling, R. (2000). Development of an audit
instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health Care, 2000: 9, 6-13.
Cambio Healthcare System. Cambio COSMIC. Hämtad 2009-03-02.
http://www.cambio.se/document/sv-se/Cosmic%20SVE.pdf
Dahm, MF., & Wadensten, B. (2008). Nurses’ experiences of and opinions about using
standardized care plans in electronic health record – a questionnaire study. Journal of Clinical
Nursing, 17, 2137-2145.
Ehnfors, M., Ehrenberg, A., & Thorell-Ekstrand, I. (1998). VIPS-boken: Om en
forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm:
Vårdförbundet.
Florin, J., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Quality of Nursing Diagnoses: Evaluation of
an Educational Intervention. International Journal of Nursing Terminologies and
Classification, 16(2), April-Jue.
Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur.
Kristoffersen, NJ., Nortuedt, S., & Skaug, E-A. (Red. 2006). Grundläggande omvårdnad del.
4. Stockholm: Liber.
Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 2009-04-06.
http://www.notisum.se/rnp/SLS/LAG/20030460.htm
Larsson, J., Björvell, C., Billing, E., & Wredling, R. (2004). Testing of an audit instrument for
the nursing discharge note in the patient record. Scandinavian journal of caring sciences,
2004: 18, 318-324.
30
Leth, V., Hostrop, H., & Thulstrup, A.M. (2005). Kan auditredskabet Cat-ch-Ing anvendes til
målning av kvaliteten i sygeplejedokumentation baserat på VIPS-modellen?. Vård i Norden,
2/2005, 4-8.
Otieno, O.G., Toyama, H., Asonuma, M., Kanai-Pak, M., & Naitoh, K. (2007). Nurses´views
on the use, quality and user satisfaction with electronic medical records: questionnaire
development. Journal of Advanced Nursing, 60(2), 209-219.
Rischel, V., & Slot, A. (2008). Cat-ch-ing, what does it catch? A discussion of the audit
instrument. Klinisk sygepleje, 2008/22/1:10-9.
Saranto, K., & Kinnunen. U-M. (2009). Evaluating nursing documentation – research designs
and methods: systematic review. Journal of Advanced Nursing, 65(3), 464-476.
SFS 1998:531. Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm:
Riksdagen.
SFS 2008:355. Patientdatalagen. Stockholm: Riksdagen.
Smith, K., Smith, V., Krugman, M., & Oman, K. (2005). Evaluating the impact of
computerized clinical documentation. Computers, Informatics, Nursing, 23(3).132-138.
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Socialstyrelsen (2006) Standardvårdplaner (SVP) En kardläggning av förekomsten av SVP i
akutsjukvården (Hämtad 09-10-10)
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9677/2006-124-
4_rev_20061244.pdf
Voutilainen, P., Isola, A., & Muurinen, S. (2004). Nursing documentation in nursing homes-
state-of-the-art and implications for quality improvement, Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 18, 72.
BILAGOR
Bilaga 1.
GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING" modifierad för Karolinska Universitetssjukhuset 2008 FÖR
OMVÅRDNADSJOURNALER
Journal kod: ______________ Avd: ________ Klinik: _______________
Datum: ___________ Granskare: __________________________________
1 = se nyckel till mallen Kvantitet 1 Kvalitet 2
siffror inom parentes anger poäng komplett - (3) mycket bra - (3)
delvis - (2) bra - (2)
OBS! Läs nyckeln noga. enstaka - (1) mindre bra - (1)
inte alls - (0) torftig - (0)
Finns omv anamnes? kvantitet: ____ kvalitet: _____
Finns omv status: - vid ankomst kvantitet: ____ kvalitet: _____
– uppdaterat under vårdtiden 3 kvantitet: ____ kvalitet: _____
– uppdaterat vid utskrivning kvantitet: ____ kvalitet: _____
(ev. i epikrisen)
Finns vårdplan: - omvårdnadsdiagnos 4 kvantitet: ____ kvalitet: _____
– mål 5 kvantitet: ____ kvalitet: _____
– åtgärder: - planerade kvantitet: ____ kvalitet: _____
– genomförda kvantitet: ____
Är bakgrundsdata till diagnosen först beskrivet
i anamnes/status/läkaranteckning? 6 kvantitet: ____
Finns resultat beskrivet? 7 kvantitet: ____ kvalitet: _____
Används VIPS sökord? 8
(avser anamnes, status, åtgärder, rapportblad) kvantitet: ____kvalitet: _____
Finns en omvårdnadsepikris/slutanteckning? ja(3) ____ nej (0) _____
(epikrisen granskas med Cat-ch-Ing Epi)
Är anteckningarna signerade? kvantitet: ____
Summa kvantitet:____ Summakvalitet:___
Totalsumma:_____ (max 66)
Bilaga 2.
NYCKEL TILL GRANSKNINGSMALL "CAT-CH-ING"
modifierad för Karolinska Universitetssjukhuset 2008
Att granska omvårdnadsjournaler innebär alltid ett mått av subjektivitet. Det är därför inte
meningsfullt att jämföra detaljpoäng mellan t ex olika sjukhus, kliniker eller avdelningar om det är
olika personer som har gjort granskningen.
Referens vid användande av Cat-ch-Ing:
Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing care plans
in the patient record. Quality in Health Care 2000; 9: 6-13.
1) GRADERING KVANTITET
komplett en fullständig anteckning med eller utan VIPS-sökord
3 poäng anamnes:2 Livsstil och Pågående vård används när det är relevant, i övrigt skall alla
anamnessökorden vara med.
status:1 Följande sju sökord (alt. enligt den minimistatus avd har
angivit) skall vara med - Kommunikation, Kunskap (angivet någon gång under
vårdtiden), Nutrition, Elimination, Aktivitet, Sömn, Psykosocialt - resten används när
det är relevant avseende den enskilda patienten. För opererade patienter gäller att
ankomststatus är det första postoperativa status, om inte annat anges skall ovan sju
sökordsområden vara beskrivna samt Andning/Cirkulation, Hud och Smärta.
omvårdnadsdiagnos: någon form av problem-, risk- eller
resursformulering skall finnas för allt som föranlett en planerad åtgärd.
2 Här anges en minimistandard för vuxen-, somatisk vård med minst 48 timmars vårdtid.
Varje vårdenhet eller specialitet kan själva avgöra vad som skall gälla som minimistandard
avseende användning av VIPS-sökord. Med minimistandard avses de funktionsområden
(rubricerade med sökorden) som alltid skall vara beskrivna, resterande sökord skall
självklart också användas, men endast då det anses relevant för situationen.
mål: skall finnas för varje angivet problem-, risk- eller resursformulering,
antingen ett separat mål per problem eller ett mer övergripande mål som täcker alla
problem.
planerade åtgärder: skall vara formulerade för varje angivet problem.
genomförda åtgärder: det skall tydligt framgå att de planerade
åtgärderna är genomförda, akut insatta åtgärder som därmed inte är planerade i
förväg, bedöms inte.
resultat: skall finnas beskrivet antingen som resultat eller som
uppdaterat status, för varje problemområde som åtgärdats.
delvis minst 50 % av ovan, dock inte komplett.
2 poäng
enstaka mindre än 50 % av ovan, dock finns anteckning.
1 poäng
inte alls anteckning saknas.
0 poäng
2) GRADERING KVALITET (bedömning görs av de anteckningar som finns)
mycket bra alla anteckningar är tydliga, språkligt korrekta, koncisa utan överflödig
3 poäng text och med, för bedömning, nödvändig information medtagen. Exempel på
överflödig text är dubbeldokumentation, åtgärder beskrivna som status eller vise
versa.
bra > 50 % av anteckningarna är som ovan, dock inte alla. En del
2 poäng innehåller eventuellt för mycket text, eventuellt saknas information, språket är
inkorrekt t ex fragmentariska meddelanden, ofullständiga meningar, egna
förkortningar, möjlighet att misstolka finns.
mindre bra < 50 % av anteckningarna är korrekta, dock finns korrekta anteckningar.
1 poäng
torftig över lag otydligt, språkligt inkorrekt, väsentlig information saknas.
0 poäng
3) UPPDATERAT STATUS
Innebär beskrivning av förändringar i patientens tillstånd över tid. När en förändring skett finns detta
beskrivet under nytt datum och aktuellt sökord.
KVANTITET: Alla statusanteckningar som indikerat någon form av problem skall vara uppdaterade.
Man skall tydligt kunna följa "hur det har gått".
4) OMVÅRDNADSDIAGNOS
KVALITET: 1 poäng ges om någon form av problem-, risk- eller resursidentifiering utan analys finns
beskriven, 2 poäng ges om försök till analys finns med, om än ej optimal,
3 poäng erhålles endast då en analys av problemet finns beskriven, med etiologi (”relaterat till”) och
eventuellt konsekvenser för dagligt liv (”leder till”) i korrekt sammanhang.
5) MÅLFORMULERING
KVALITET: 3 poäng erhålles då målet är formulerat som ett tillstånd hos patienten (ej en åtgärd för
sjuksköterskan), är realistiskt, mätbart och tidsangivet.
6) BAKGRUNDSDATA TILL PROBLEM I ANAMNES/STATUS/LÄK. ANT.
Här avses att bedöma huruvida de problem, risker, resurser som finns angivna i vårdplanen, först
finns beskrivna i anamnes/status. Om problemformuleringar saknas, finns det heller ingenting här att
bedöma.
7) RESULTAT
Det är många gånger svårt att med säkerhet avgöra exakt vad resultatet är en effekt av,
omvårdnadsåtgärder, medicinska åtgärder eller organismens egen "läkningsförmåga". Därför är det
inte nödvändigt att resultaten är beskrivna i samband med åtgärderna, huvudsaken är att det i
journalen går att hitta effekten hos patienten, t ex förändringar i dennes funktion. Det kan t ex vara
beskrivet som ett uppdaterat omvårdnadsstatus.
8) ANVÄNDS VIPS-SÖKORD
KVALITET: bedöm om sökorden är korrekt använda, dvs. rätt text under rätt sökord. Se VIPS-folder av
Ehnfors, Thorell-Ekstrand, Ehrenberg.